lobal initiative for chronic bstructive ung isease goldgold goldgold linee-guida italiane modena...
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lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
GOLD
GOLD
Linee-Guida Italiane Linee-Guida Italiane Modena 11-13 Marzo 2004Modena 11-13 Marzo 2004
PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCO
PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOEnti PartecipantiEnti Partecipanti
National Heart, Lung and Blood Institute (NIH, Bethesda USA)
Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, Ginevra CH)
STRUTTURA INTERNAZIONALE STRUTTURA INTERNAZIONALE PROGETTO GOLDPROGETTO GOLD
GOLD Executive CommitteeRomain Pauwels, MD, PhD - Chair
GOLD Science Committee
Leonardo Fabbri, MD - Chair
GOLD Dissemination Committee
Peter Calverley, MD - Chair
GOLD NETWORK PARTNERSGOLD NETWORK PARTNERS
GOLD NATIONAL LEADERS
WORLD ORGANIZATION OF FAMILY PHYSICIANS (WONCA)
INTERNATIONAL COPD COALITION (Patient Organizations)
GOLD EXECUTIVE COMMITTEEGOLD EXECUTIVE COMMITTEE
R. Pauwels, Belgium–Chair J. Luna, Guatemala
S. Buist, US W. MacNee, UK
P. Calverley, UK E. Nizankowska, Poland
B. Celli, US K. Rabe, Netherlands
L. Fabbri, Italy R. Rodriguez-Roisin, Spain
Y. Fukuchi, Japan C. van Weel, Netherlands
C. Jenkins, Australia T. van der Molen, Netherlands
C. Lenfant, US N. Zhong, China
ALTANA Pharma Merck Sharp & Dohme
Andi-Ventis Mitsubishi Pharma Corp
AstraZeneca Nikken Chemicals Co., Ltd
Aventis Novartis
Bayer Pfizer
Boehringer-Ingelheim Schering-Plough International
Chiesi Group Zambon Group
GlaxoSmithKline
PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOSponsor InternazionaliSponsor Internazionali
PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOSponsor NazionaliSponsor Nazionali
http://www.goldcopd.com
Sito GOLD - ItaliaSito GOLD - Italia
http://www.goldcopd.it
GOLD Website InternazionaleGOLD Website Internazionale
STRUTTURA DEL PROGETTO STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE BPCO-ITALIAMONDIALE BPCO-ITALIA
• R. De Marco: Epidemiologia
• S. Petruzzelli: Fattori di rischio e loro riduzione
• M. Pistolesi: diagnostica non funzionale, imaging
• A. Rossi: Fisiopatologia: Office spirometry e valutazione di gravità
• L.M. Fabbri: Obiettivi del trattamento
• G. Di Maria: Trattamento farmacologico di fondo
• A. Spanevello: Trattamento delle riacutizzazioni
• A. Corrado: Trattamento dell’insufficienza respiratoria cronica riacutizzata
• F. Falcone: Ossigenoterapia e ventilazione domiciliare nella BPCO
• E. Clini: Riabilitazione ed home care
• V. Bellia: BPCO e comorbidità nell’anziano
Chairmen: G. Di Maria, L. CorbettaDelegato Nazionale: L. CorbettaResponsabili Gruppi di Studio:
STRUTTURA DEL PROGETTO STRUTTURA DEL PROGETTO MONDIALE GOLD-ITALIAMONDIALE GOLD-ITALIA
Progetto promosso da:• Fondazione UIP• Unione Italiana per la Pneumologia (UIP)• Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO)• Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER)• Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi
(FIMPST) Con invito esteso a• Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG)• Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)• Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID)• Associazione Italiana Medici di Famiglia (AIMEF)• Associazione Italiana Pazienti BPCO• Federfarma
PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCO
La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari).
Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.
MORTALITÀ IN ITALIA MORTALITÀ IN ITALIA
Le Malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia.
Le BPCO rappresentano il 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.
La mortalita’ interessa le fasce di età piu’ avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine.
MORBIDITÀ MORBIDITÀ
• La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento
dal 12 ° al 6° posto.
• In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto.
PREVALENZA NEL MONDO PREVALENZA NEL MONDO
• Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.
• E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati .
• Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.
• Aumenta con l’età.
PREVALENZA IN ITALIAPREVALENZA IN ITALIA
E’ in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
E’ sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari
standardizzati negli studi epidemiologici
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
La BPCO e` un problema non trascurabile anche in età giovanile. E` stato
evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra i 20 e i 44 anni
presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e 3,6% presenta sintomi con ostruzione
bronchiale (Stadio I-III)
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
CAUSA DI MORTECAUSA DI MORTE N x 10N x 1033 %%11 Neoplasie maligneNeoplasie maligne 13.92813.928 22,622,6
22 Malattie cerebrovascolariMalattie cerebrovascolari 13.77213.772 22,322,3
33 CardiopatieCardiopatie 10.65810.658 17,317,3
44 BPCOBPCO 8.6848.684 14,114,1
55 TraumiTraumi 3.9733.973 6,36,3
66 Patologie gastroenterichePatologie gastroenteriche 1.8651.865 3,03,0
77 Malattie metabolicheMalattie metaboliche 1.7151.715 2,82,8
88 Malattie genito-urinarieMalattie genito-urinarie 930930 1,51,5
99 Malattie psichiatricheMalattie psichiatriche 696696 1,11,1
1010 Malattie neurologicheMalattie neurologiche 583583 0,90,9
1111 Tutte le altre causeTutte le altre cause 4.9524.952 8,18,1
PRINCIPALI CAUSE PRINCIPALI CAUSE DI MORTE IN CINA 1998DI MORTE IN CINA 1998
00
0.50.5
1.51.5
1.01.0
2.02.0
2.52.5
3.03.0
1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998
-59%-59% -64%-64% -35%-35% +163%+163% -7%-7%
Coronaro-Coronaro-patiepatie
InfartoInfarto AltreAltreMalattieMalattie
CVCV
BPCOBPCO Tutte leTutte lealtre causealtre cause
Proporzione della frequenza del 1965Proporzione della frequenza del 1965
VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA VARIAZIONE PERCENTUALE DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L’ETÀ IN U.S.A.MORTALITÀ AGGIUSTATA PER L’ETÀ IN U.S.A.
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
19601960 19701970 19751975 19801980 1985198519651965 19901990 19951995 20002000
Maschi BianchiMaschi Bianchi
Maschi NeriMaschi Neri
Femmine BiancheFemmine Bianche Femmine NereFemmine Nere
Morti per 100.000Morti per 100.000
VARIAZIONE PERCENTUALEVARIAZIONE PERCENTUALEDELLE MORTI PER BPCO IN U.S.A.DELLE MORTI PER BPCO IN U.S.A.
Tra il 1985 ed il 1995 il numero di Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli visite mediche per BPCO negli
USA è aumentato da 9 a 16 milioni.USA è aumentato da 9 a 16 milioni.
Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una USA sono stati 500.000 con una
spesa sanitaria di circa 15 miliardi spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari. di dollari.
PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCO
0
2
4
6
8
10
12
14
1980 1985 1990 1995 1998
Anno
Nu
me
ro (
mili
on
i)
VISITE AMBULATORIALI PER BRONCHITE CRONICAVISITE AMBULATORIALI PER BRONCHITE CRONICA(O NON SPECIFICATA) IN U.S.A.(O NON SPECIFICATA) IN U.S.A.
Il fumo di sigaretta è la principale causa Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCOdella BPCO
Negli USA 47 milioni di persone fumano Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine)(28% dei maschi e 23% delle femmine)
L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6
miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo di vita la percentuale di fumatori sta crescendo
in modo allarmantein modo allarmante
PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCO
Sensibilizzare gli operatori sanitari, Sensibilizzare gli operatori sanitari, i politici e la popolazione generale i politici e la popolazione generale
sulla BPCOsulla BPCO
Migliorare la diagnosi, il trattamento Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzionee la prevenzione
Stimolare la ricercaStimolare la ricerca
PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOOBIETTIVIOBIETTIVI
Linee guida per la diagnosi, il Linee guida per la diagnosi, il trattamento e la prevenzionetrattamento e la prevenzione
(aggiornamento 2003)(aggiornamento 2003)
Versione ridotta delle Linee Guida Versione ridotta delle Linee Guida (Executive Summary)(Executive Summary)
(aggiornamento 2003)(aggiornamento 2003)
Guida tascabile per gli operatori Guida tascabile per gli operatori sanitarisanitari
(aggiornamento 2003)(aggiornamento 2003)
Guida per il paziente e la famigliaGuida per il paziente e la famiglia
PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCODOCUMENTIDOCUMENTI
Basate sull’evidenzaBasate sull’evidenza
Focalizzate su:Focalizzate su: diagnosidiagnositerapiaterapiaprevenzioneprevenzione
Risultati valutabiliRisultati valutabili
PROGETTO MONDIALE BPCOPROGETTO MONDIALE BPCOLINEE GUIDALINEE GUIDA
CATEGORIACATEGORIA FONTEFONTE
AA Studi randomizzati controllati:Studi randomizzati controllati:
elevato numero di studielevato numero di studi
BB Studi randomizzati controllati:Studi randomizzati controllati:
scarso numero di studiscarso numero di studi
CC Studi non randomizzati e studi Studi non randomizzati e studi osservazionaliosservazionali
DD Giudizio di un gruppo di espertiGiudizio di un gruppo di esperti
LIVELLI DI EVIDENZALIVELLI DI EVIDENZA
1.1. IntroduzioneIntroduzione
2.2. Definizione e classificazioneDefinizione e classificazione
3.3. Aspetti socio-economiciAspetti socio-economici
4.4. Fattori di rischioFattori di rischio
5.5. Patogenesi, anatomia Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologiapatologica e fisiopatologia
6.6. Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento
7.7. Ricerca futuraRicerca futura
SOMMARIOSOMMARIO
BPCO: DEFINIZIONEBPCO: DEFINIZIONE
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva ostruzione al flusso aereo,
non completamente reversibile.
Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dell’inalazione di
particelle o gas nocivi.
BPCO: DEFINIZIONEBPCO: DEFINIZIONE
Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e
questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO.
Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.
BPCO: DEFINIZIONEBPCO: DEFINIZIONE
Asma e BPCO sono due patologie Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che con caratteristiche specifiche che
le differenziano.le differenziano.
Tuttavia c’è indubbiamenteTuttavia c’è indubbiamente una una overlap tra asma e BPCOoverlap tra asma e BPCO
BPCO: DEFINIZIONEBPCO: DEFINIZIONE
C’è evidenza che forme di asma duraturo possono condurre a rimodellamento
delle vie aeree ed a ostruzione bronchiale parzialmente irreversibile.
Individui con asma esposti a inalazione di sostanze nocive possono sviluppare
una forma mista di infiammazione “asthma-like”e “COPD-like”
STADIOSTADIO CARATTERISTICHECARATTERISTICHE
0 A RISCHIO0 A RISCHIO Spirometria normaleSpirometria normale sintomi cronici (tosse, escreato)sintomi cronici (tosse, escreato)
I LIEVEI LIEVE VEMS/FCV VEMS/FCV << 70%; VEMS 70%; VEMS ≥≥ 80% del teorico con 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, escreato)o senza sintomi cronici (tosse, escreato)
II MODERATAII MODERATA
III GRAVEIII GRAVE
VEMS/FCVVEMS/FCV<< 70%; 50% 70%; 50% ≤≤ VEMS < 80% del VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse,teorico con o senza sintomi cronici (tosse,
escreato, dispnea)escreato, dispnea)
VEMS/FCV VEMS/FCV << 70%; 30% 70%; 30% ≤≤ VEMS < VEMS < 50% del 50% del
teorico con o senza sintomi cronici (tosse, teorico con o senza sintomi cronici (tosse,
escreato, dispnea)escreato, dispnea)
IV MOLTOIV MOLTO GRAVEGRAVE
VEMS/FCV VEMS/FCV << 70%; VEMS < 30% del teorico o 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza diVEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici diinsufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destroscompenso cardiaco destro
CLASSIFICAZIONE DICLASSIFICAZIONE DIGRAVITA’ DELLA BPCOGRAVITA’ DELLA BPCO
•Gravità dei sintomiGravità dei sintomi•Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorioGravità della riduzione del flusso aereo espiratorio•Frequenza e gravità delle riacutizzazioniFrequenza e gravità delle riacutizzazioni•Presenza di complicanze della malattiaPresenza di complicanze della malattia•Presenza di insufficienza respiratoriaPresenza di insufficienza respiratoria•Co-morbiditàCo-morbidità•Stato di salute generaleStato di salute generale•Numero di farmaci richiesti per controllare la malattiaNumero di farmaci richiesti per controllare la malattia
FATTORI DETERMINANTIFATTORI DETERMINANTIDELLA GRAVITA’ NELLA BPCODELLA GRAVITA’ NELLA BPCO
1.1. IntroduzioneIntroduzione
2.2. Definizione e classificazioneDefinizione e classificazione
3.3. Aspetti socio-economiciAspetti socio-economici
4.4. Fattori di rischioFattori di rischio
5.5. Patogenesi, anatomia Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologiapatologica e fisiopatologia
6.6. Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento
7.7. Ricerca futuraRicerca futura
SOMMARIOSOMMARIO
La BPCO è una malattia sottodiagnosticata La BPCO è una malattia sottodiagnosticata e la sua dimensione sul piano clinico e e la sua dimensione sul piano clinico e
sociale è sottostimatasociale è sottostimata
Prevalenza, morbidità e mortalità variano in Prevalenza, morbidità e mortalità variano in modo significativo nei vari Paesi; dove modo significativo nei vari Paesi; dove
sono disponibili dati, la BPCO rappresenta sono disponibili dati, la BPCO rappresenta in entrambi i sessi un importante problema in entrambi i sessi un importante problema
di salute pubblicadi salute pubblica
ASPETTI SOCIO-ECONOMICIASPETTI SOCIO-ECONOMICI
La dimensione globale della BPCO crescerà La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze quando si manifesteranno le conseguenze
dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppoin via di sviluppo
I costi sono elevati ed aumenteranno I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza popolazione, all’incremento della prevalenza
della BPCO ed al costo degli interventi medici della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistentie di salute pubblica già esistenti
DIMENSIONE SOCIALE EDDIMENSIONE SOCIALE EDECONOMICAECONOMICA
1.1. IntroduzioneIntroduzione
2.2. Definizione e classificazioneDefinizione e classificazione
3.3. Aspetti socio-economiciAspetti socio-economici
4.4. Fattori di rischioFattori di rischio
5.5. Patogenesi, anatomia Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologiapatologica e fisiopatologia
6.6. Diagnosi e Trattamento Diagnosi e Trattamento
7.7. Ricerca futuraRicerca futura
SOMMARIOSOMMARIO
MESSAGGI PRINCIPALIMESSAGGI PRINCIPALI
• I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.
• Il fattore individuale che è meglio documentato è un raro deficit ereditario di alfa-1 antitripsina. Altri geni potenzialmente candidati nella patogenesi della BPCO sono stati identificati.
• I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, da polveri in ambiente professionale, da sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) e dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.
FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:• geni (ad esempio, deficit di geni (ad esempio, deficit di 11 antitripsina) antitripsina)• iperreattività bronchialeiperreattività bronchiale• crescita del polmonecrescita del polmone
FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:• fumo di sigarettafumo di sigaretta• fattori professionalifattori professionali• inquinamento esterno e domesticoinquinamento esterno e domestico• infezioniinfezioni• stato socio-economicostato socio-economico
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Prevalenza (%) di fumatori in Italia:Prevalenza (%) di fumatori in Italia:anni 1993-1999, soggetti > 14 anni.anni 1993-1999, soggetti > 14 anni.
Fonte: Indagine Multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” 1999. ISTAT 2000
27.2 12.5 32.4 17.11999
29.0 14.1 32.2 17.31998
27.5 13.6 33.1 17.31997
26.9 12.2 34.9 17.91996
27.4 13.1 33.9 17.21995
26.6 13.0 34.1 16.71994
26.5 12.4 35.1 16.4 1993
ex fumatori
maschi femmine
fumatori
maschi femmine
anni
PREVALENZA DI BPCO IN PREVALENZA DI BPCO IN FUMATORIFUMATORI
Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO
Circa il 30% di fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una
limitazione al flusso aereo
Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645Fletcher C, Peto R BMJ 1977 1: 1645Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554Jaen Diaz Ji Bronchopneumol 2003: 39: 554
Zielinski J. Zielinski J. Chest 2001 Mar;119 (3): 731Chest 2001 Mar;119 (3): 731
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi
respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati.
Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 e Stadio 1.
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
1.1. IntroduzioneIntroduzione
2.2. Definizione e classificazioneDefinizione e classificazione
3.3. Aspetti socio-economiciAspetti socio-economici
4.4. Fattori di rischioFattori di rischio
5.5. Patogenesi, anatomia Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologiapatologica e fisiopatologia
6.6. Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento
7.7. Ricerca futuraRicerca futura
SOMMARIOSOMMARIO
AGENTI NOCIVIAGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, (fumo di sigaretta, inquinanti,
agenti professionali)agenti professionali)
BPCOBPCO
Fattori geneticiFattori geneticiInfezioni respiratorieInfezioni respiratorieAltri fattoriAltri fattori
PATOGENESIPATOGENESI
Particelle e gas Particelle e gas nocivinocivi
Infiammazione polmonare
BPCO
Stress ossidativo Proteasi
Fattori legati all’ospite
Anti-ossidantiAnti-ossidanti Anti-proteasiAnti-proteasi
Meccanismi diMeccanismi diriparazioneriparazione
INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE
RIDUZIONE DEL RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREOFLUSSO AEREO
Patologia piccole vie aereePatologia piccole vie aereeInfiammazione bronchialeInfiammazione bronchiale
Rimodellamento bronchialeRimodellamento bronchiale
Distruzione parenchimaleDistruzione parenchimalePerdita attacchi alveolariPerdita attacchi alveolariRiduzione tono elasticoRiduzione tono elastico
PATOGENESIPATOGENESI
ASMAASMAAllergeniAllergeni
BPCOBPCOFumo di sigarettaFumo di sigaretta
Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD4+Linfociti T CD4+
EosinofiliEosinofili
Infiammazione bronchialeInfiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofiliMacrofagi, neutrofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOAEREO ESPIRATORIO
COMPLETAMENTECOMPLETAMENTEREVERSIBILEREVERSIBILE
COMPLETAMENTECOMPLETAMENTEIRREVERSIBILEIRREVERSIBILE
IrreversibiliIrreversibili
• fibrosi ed ostruzione bronchialefibrosi ed ostruzione bronchiale
• riduzione del ritorno elasticoriduzione del ritorno elastico
• distruzione del supporto alveolaredistruzione del supporto alveolare
CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOCAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOAEREO NELLA BPCOAEREO NELLA BPCO
ReversibiliReversibili
• aaccumulo bronchiale di cellule ccumulo bronchiale di cellule infiammatorie, muco ed essudatoinfiammatorie, muco ed essudato
• contrazione della muscolatura liscia nei contrazione della muscolatura liscia nei bronchi perifericibronchi periferici
• iperinsufflazione dinamica durante iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisicol’esercizio fisico
CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOCAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSOAEREO NELLA BPCOAEREO NELLA BPCO
1.1. IntroduzioneIntroduzione
2.2. Definizione e classificazioneDefinizione e classificazione
3.3. Aspetti socio-economiciAspetti socio-economici
4.4. Fattori di rischioFattori di rischio
5.5. Patogenesi, anatomia Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologiapatologica e fisiopatologia
6.6. Diagnosi e TrattamentoDiagnosi e Trattamento
7.7. Ricerca futuraRicerca futura
SOMMARIOSOMMARIO
Prevenire la progressione della malattiaPrevenire la progressione della malattia
Migliorare i sintomi Migliorare i sintomi
Migliorare la tolleranza allo sforzoMigliorare la tolleranza allo sforzo
Migliorare lo stato di saluteMigliorare lo stato di salute
Prevenire e curare le riacutizzazioniPrevenire e curare le riacutizzazioni
Prevenire e trattare le complicanzePrevenire e trattare le complicanze
Ridurre la mortalitàRidurre la mortalità
Minimizzare gli effetti collaterali della terapiaMinimizzare gli effetti collaterali della terapia
TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOObiettiviObiettivi
1.1. Valutazione e monitoraggioValutazione e monitoraggio
2.2. Riduzione dei fattori di rischioRiduzione dei fattori di rischio
3.3. Trattamento della BPCO Trattamento della BPCO
stabilizzata:stabilizzata:
educazionaleeducazionale
farmacologicofarmacologico
non farmacologiconon farmacologico
4.4. Trattamento delle Trattamento delle
riacutizzazioni e della riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria
Le 4 fasi del trattamento della BPCOLe 4 fasi del trattamento della BPCO
La diagnosi di BPCO si basa La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di esposizione a fattori di sull’anamnesi di esposizione a fattori di
rischio e sulla presenza di ostruzione rischio e sulla presenza di ostruzione bronchiale non completamente reversibile, bronchiale non completamente reversibile,
in presenza o meno di sintomi.in presenza o meno di sintomi.
VALUTAZIONE E MONITORAGGIOVALUTAZIONE E MONITORAGGIO
I pazienti con tosse cronica ed espettorato I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di esposizione a fattori di con una storia di esposizione a fattori di
rischio dovrebbero essere testati per valutare rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche la presenza di ostruzione bronchiale, anche
in assenza di dispnea.in assenza di dispnea.
VALUTAZIONE E MONITORAGGIOVALUTAZIONE E MONITORAGGIO
La spirometria rappresenta lo strumento La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standardgold standard nella diagnosi e nella nella diagnosi e nella valutazionevalutazione della BPCO della BPCO
Gli operatori sanitari che trattano pazienti Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.eseguire una spirometria senza difficoltà.
VALUTAZIONE E MONITORAGGIOVALUTAZIONE E MONITORAGGIO
MISURA DELLA RIDUZIONE DELMISURA DELLA RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO FLUSSO AEREO ESPIRATORIO
(Spirometria)(Spirometria)
Dovrebbero essere sottoposti a spirometria tutti quei pazienti in cui si
sospetta BPCO. La spirometria contribuisce ad identificare i pazienti che soffrono della malattia ad uno
stadio precoce. Dovrebbe inoltre essere eseguita in tutti quei pazienti che
presentano tosse cronica ed escreato, anche se non lamentano dispnea.
SPIROMETRIASPIROMETRIA
Si raccomanda la spirometria nella popolazione generale come valutazione generale dell’ individuo e l’ esecuzione
della spirometria a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati i criteri di
esecuzione del test
Tutti i pazienti con un valore di VEMS Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni inferiore al 40% del teorico o con segni clinici di insufficienza respiratoria o di clinici di insufficienza respiratoria o di
scompenso cardiaco destro dovrebbero scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi essere sottoposti ad emogasanalisi
arteriosa per determinare la pressione arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangueparziale dei gas nel sangue
VALUTAZIONE E MONITORAGGIOVALUTAZIONE E MONITORAGGIO
SINTOMISINTOMITosseTosse
EscreatoEscreatoDispneaDispnea
ESPOSIZIONE A ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
TabaccoTabaccoAgenti occupazionaliAgenti occupazionali
Inquinamento indoor/outdoorInquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIASPIROMETRIA
DIAGNOSI DI BPCODIAGNOSI DI BPCO
55
00
11
22
33
44
11 22 33 44 55 66
FVCFVC
FVCFVC
BPCO di grado II,BPCO di grado II,moderatomoderato
NORMALENORMALE
secondisecondi
LitriLitri
FEV1FEV1 FVCFVC FEV1/VCFEV1/VC
NormaleNormale 4.1504.150 5.2005.200 80%80%
BPCOBPCO 2.3502.350 3.9003.900 60%60%
SPIROMETRIA:SPIROMETRIA:NORMALE E BPCONORMALE E BPCO
ALTRI ESAMI 1ALTRI ESAMI 11. Misurazione Volumi Statici : Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità
Funzionale Residua, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale.
2. Test di reversibilità con risposta al broncodilatatore
3. Test della diffusione del CO per valutazione letto vascolare
4. Pulsossimetria ed Emogasanalisi arteriosa nei pazienti con VEMS < 40% del valore teorico o con segni di insufficienza respiratoria
5. Esame emocromo per valutare la presenza di poliglobulia
6. Rx torace per diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie e di altri organi toraco-mediastinici
7. Tc ad alta risoluzione (HRCT) per valutazione bolle polmonari (opzionale)
ALTRI ESAMI 2ALTRI ESAMI 2
8. ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione cuore polmonare
9. Test del cammino o test da sforzo al cicloergometro per valutazione disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria
10. Test di valutazione muscoli respiratori: PiMax, Pressione transdiaframmatica ecc.
11. Polisonnografia per valutazione ipossiemia notturna e sindrome delle apnee del sonno (overlap sindrome)
DIAGNOSI DI BPCODIAGNOSI DI BPCO
ESAMI RADIOLOGICI ESAMI RADIOLOGICI
La radiografia del torace è raramente di rilevanza diagnostica nella BPCO, a meno che
non sia presente una patologia bollosa.
Per tale motivo, la diagnosi di BPCO non si può basare solo sulla radiografia del torace.
La tomografia computerizzata del torace non è consigliata quale indagine di routine.
DIAGNOSI DI BPCODIAGNOSI DI BPCO
ESAMI RADIOLOGICI ESAMI RADIOLOGICI
La radiografia del torace non mostra in genere alterazioni finché l’ostruzione delle
vie aeree non è moderatamente avanzata. A questo stadio possono
essere presenti alterazioni delle pareti bronchiali e dei vasi polmonari e aumento
dei volumi polmonari.
EtàEtà2020 7070
EtàEtà2020 7070
EtàEtà2020 7070
EtàEtà2020 7070
††
AA BB
CC DD
ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCODI PAZIENTI CON BPCO
1.1. Valutazione e monitoraggioValutazione e monitoraggio
2.2. Riduzione dei fattori di rischioRiduzione dei fattori di rischio
3.3. Trattamento della BPCO Trattamento della BPCO
stabilizzata:stabilizzata:
educazionaleeducazionale
farmacologicofarmacologico
non farmacologiconon farmacologico
4.4. Trattamento delle Trattamento delle
riacutizzazioni e della riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria
LE 4 FASI DEL TRATTAMENTOLE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCO DELLA BPCO
Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione l’evoluzione della BPCO sono la riduzione
dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, alle polveri in ambito professionale,
all’inquinamento degli ambienti interni ed esterniall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni
La sospensione dell’abitudine tabagica è La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la
BPCO ed arrestarne la progressione BPCO ed arrestarne la progressione (A)(A)
TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCO
Un breve trattamento per la dipendenza Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore essere almeno proposto ad ogni fumatore (A)(A)
Tre tipi di interventi sono risultati Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il particolarmente efficaci: i consigli pratici, il
sostegno sociale come parte del trattamento sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A)(A)
TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCO
Sono disponibili diverse terapie Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (farmacologiche efficaci (AA), ed almeno una di ), ed almeno una di
queste dovrebbe essere somministrata in queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed aggiunta ai consigli pratici se necessario ed
in assenza di controindicazioni in assenza di controindicazioni
L’evoluzione di molti disturbi respiratori che L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale possono insorgono in ambito professionale possono essere limitati o controllati avvalendosi di essere limitati o controllati avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di varie strategie volte a ridurre la quantità di
particelle o gas inalati particelle o gas inalati ((BB))
TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCO
TERAPIAGomma (48 trials n=16706)Cerotto (31 trials, n=15777)Spray (4 trials, n=887Inalatore (4 trials, n=976)Microcompressa
(2 trials, n=488)
Totale
ODDS RATIO (95% CI)1.63 (1.49-1.79)1.75 (1.57-1.94)2.27 (1.61-3.20)2.08 (1.43-3.04)1.73 (1.07-2.80)
1.71 (1.60-1.83)
EFFICACIA DELLA TERAPIA DI SOSTITUZIONE EFFICACIA DELLA TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA SULLA CESSAZIONE DEL NICOTINICA SULLA CESSAZIONE DEL
FUMO DI SIGARETTAFUMO DI SIGARETTA
(Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: (Lancaster T et al. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321;355-358)findings from the Cochrane Library, BMJ 2000;321;355-358)
TASSI DI CESSAZIONE (%) A 1,2 E 6 MESI CON TASSI DI CESSAZIONE (%) A 1,2 E 6 MESI CON TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA (CEROTTO 22 TERAPIA DI SOSTITUZIONE NICOTINICA (CEROTTO 22
mg) A SECONDA DEL TIPO DI COUNSELINGmg) A SECONDA DEL TIPO DI COUNSELING
(Jorenby DE et al. Jama 1995; 274: 1347-1352)(Jorenby DE et al. Jama 1995; 274: 1347-1352)
80
70
60
50
40
30
20
10
0 1 mese 2 mesi 6 mesi
minimo
individuale
gruppo
Fumatori correnti
Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente
Cessazione definitiva del fumo
2.92.82.72.62.52.42.32.22.12
A
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VE
MS
(L
itri
)
Anno
Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study
B
Anno
Fumatori correnti
Cessazione definitiva del fumo
Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente
VE
MS
% d
el p
rede
tto
85
80
75
70
65
60
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675-679)(Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675-679)
CHIEDERECHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i : identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visitafumatori ad ogni visita
INFORMAREINFORMARE: è urgente per tutti i fumatori : è urgente per tutti i fumatori smetteresmettere di fumare di fumare
VALUTAREVALUTARE: determinare il desiderio di compiere : determinare il desiderio di compiere un tentativo per smettereun tentativo per smettere di fumare di fumare
ASSISTEREASSISTERE: aiutare il paziente a smettere: aiutare il paziente a smettere di di fumarefumare
PREPARAREPREPARARE: organizzare un follow-up: organizzare un follow-up
STRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTESTRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTEA SMETTERE DI FUMAREA SMETTERE DI FUMARE
RACCOMANDAZIONI PER LO RACCOMANDAZIONI PER LO SPECIALISTASPECIALISTA
1.1. Valutazione e monitoraggioValutazione e monitoraggio
2.2. Riduzione dei fattori di rischioRiduzione dei fattori di rischio
3.3. Trattamento della BPCO Trattamento della BPCO
stabilizzata:stabilizzata:
educazionaleeducazionale
farmacologicofarmacologico
non farmacologiconon farmacologico
4.4. Trattamento delle Trattamento delle
riacutizzazioni e della riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria
LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCODELLA BPCO
• Operatori sanitari
• Politici ed amministratori
• Popolazione generale
• Pazienti e familiari
A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO DI EDUCAZIONEDI EDUCAZIONE
• Il ruolo specifico dell’educazione nella BPCO è stato poco studiato
• L’educazione da sola non migliora i dati funzionali
• La cessazione dal fumo è efficace (A)
• L’educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni
EVIDENZE SULLA EDUCAZIONE EVIDENZE SULLA EDUCAZIONE DEL PAZIENTEDEL PAZIENTE
• Caratteristiche della malattiaCaratteristiche della malattia
• Identificazione e controllo dei fattori di Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamentorischio e di aggravamento
• Obiettivi della terapiaObiettivi della terapia
• Monitoraggio della malattiaMonitoraggio della malattia
• Utilizzo dei farmaciUtilizzo dei farmaci
• Piano terapeutico scrittoPiano terapeutico scritto
CONTENUTI DEL PROGRAMMACONTENUTI DEL PROGRAMMADI EDUCAZIONE 1DI EDUCAZIONE 1
• OssigenoterapiaOssigenoterapia
• VentiloterapiaVentiloterapia
• Gestione delle attivitàGestione delle attività quotidianequotidiane
• Esplicitazione della preferenzeEsplicitazione della preferenze e delle aspettativee delle aspettative
• Contratto educativoContratto educativo
CONTENUTI DEL PROGRAMMACONTENUTI DEL PROGRAMMADI EDUCAZIONE 2DI EDUCAZIONE 2
• Identificazione dei problemi delleIdentificazione dei problemi delle
richieste e delle aspettative;richieste e delle aspettative;
• Definizione e condivisione degli Definizione e condivisione degli
obiettivi; obiettivi;
• Valutazione dei risultati.Valutazione dei risultati.
CONTRATTO EDUCATIVOCONTRATTO EDUCATIVOAD PERSONAMAD PERSONAM
interventi individuali o di interventi individuali o di gruppogruppo
+/-+/-sussidi visivi o audiovisivisussidi visivi o audiovisivi
+/-+/-materiale scrittomateriale scritto
+/-+/-InternetInternet
METODI EDUCATIVIMETODI EDUCATIVI
Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo essere caratterizzato da un progressivo
incremento della terapia in relazione alla gravità incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.della malattia.
L’educazione sanitaria del paziente affetto da L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la
malattia. E’ inoltre utile per raggiungere altri malattia. E’ inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine
tabagicatabagica ((AA).).
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATA
Nessuno dei farmaci attualmente impiegati Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato nel trattamento della BPCO si è dimostrato
efficace nel modificare il progressivo efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, peggioramento della funzione ventilatoria,
caratteristico della malattia (caratteristico della malattia (AA). ).
La terapia farmacologica regolare è La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e/o ridurre importante per migliorare i sintomi e/o ridurre
le riacutizzazioni (le riacutizzazioni (AA) della malattia, e può ) della malattia, e può aumentare la sopravvivenza.aumentare la sopravvivenza.
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATA
Obiettivi del trattamento:Obiettivi del trattamento:
1.1. Migliorare le alterazioni funzionali Migliorare le alterazioni funzionali ((ostruzione, ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosigassosi))
2.2. Migliorare i sintomiMigliorare i sintomi
3.3. Aumentare la tolleranza allo sforzoAumentare la tolleranza allo sforzo
4.4. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioniRidurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
5.5. Migliorare la qualità della vitaMigliorare la qualità della vita
6.6. Aumentare la sopravvivenzaAumentare la sopravvivenza
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATA
Categorie di farmaci utilizzati:Categorie di farmaci utilizzati:- Beta-Beta-22 agonisti e anticolinergici agonisti e anticolinergici ((AA))- Corticosteroidi inalatoriCorticosteroidi inalatori ((AA))- Vaccino anti-influenzaleVaccino anti-influenzale ((AA))
-TeofillinaTeofillina ((BB))
--ImmunomodulatoriImmunomodulatori ((BB))
-Antiossidanti (Antiossidanti (BB))-Mucolitici (Mucolitici (DD))
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATA
I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO.della BPCO.
La via di somministrazione raccomandata è quella La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria.inalatoria.
I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (più efficaci nel trattamento regolare (AA) per controllare o ) per controllare o
migliorare i sintomi e lo stato di salute.migliorare i sintomi e lo stato di salute.
I betaI beta22-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata -agonisti e gli anticolinergici a lunga durata
d’azione sono i broncodilatatori di prima sceltad’azione sono i broncodilatatori di prima scelta ((AA).).
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATABroncodilatatoriBroncodilatatori
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATABroncodilatatoriBroncodilatatori
L’aggiunta della teofillina, in L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti considerazione dei possibili effetti
collaterali e della necessità di collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo deve essere valutata nel singolo pazientepaziente in termini di rapporto in termini di rapporto
rischio/beneficio.rischio/beneficio.
La somministrazione di broncodilatatori a lunga La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, durata d’azione (formoterolo, salmeterolo,
tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azionedurata d’azione ((AA) e può migliorare la ) e può migliorare la
compliance.compliance.
L’uso di più broncodilatatori a diverso L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del meccanismo d’azione migliora l’efficacia del
trattamentotrattamento ((AA).).
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATABroncodilatatoriBroncodilatatori
Il trattamento cronico con corticosteroidi Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sistemici ha un rapporto rischio-beneficio
sfavorevolesfavorevole ((AA), quindi deve essere evitato nei ), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. pazienti con BPCO in fase di stabilità.
La risposta ad un breve trattamento con La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la corticosteroidi orali non consente di predire la
risposta ai corticosteroidi inalatoririsposta ai corticosteroidi inalatori ((AA).).
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATACorticosteroidiCorticosteroidi
L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità
della vita (della vita (AA).).
La mancata risposta spirometrica, in presenza La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo
di interruzione del trattamento.di interruzione del trattamento.
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATABroncodilatatoriBroncodilatatori
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS indicato nei pazienti con VEMS ≤≤ 50% del teorico (Stadio 50% del teorico (Stadio
III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con
corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (AA). ).
I corticosteroidi inalatori possono essere considerati I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in pazienti con BPCO di minore gravità che non anche in pazienti con BPCO di minore gravità che non
rispondono adeguatamente, in termini clinici o rispondono adeguatamente, in termini clinici o funzionali, ai broncodilatatorifunzionali, ai broncodilatatori ((DD).).
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATACorticosteroidi InalatoriCorticosteroidi Inalatori
•Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV)IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della
vita, e una riduzione del numero e della gravità delle vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (riacutizzazioni (AA). ).
•Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio Può inoltre migliorare la sopravvivenza a breve-medio termine (termine (CC). ).
•Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevatecollaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATACorticosteroidi InalatoriCorticosteroidi Inalatori
Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a Nei pazienti in cui sono indicati sia i broncodilatatori a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione somministrazione di questi farmaci in combinazione
mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (AA). ).
L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare
l'aderenza al trattamentol'aderenza al trattamento ((CC) e favorire l'efficacia del ) e favorire l'efficacia del trattamentotrattamento
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATACorticosteroidi InalatoriCorticosteroidi Inalatori
La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (comparsa di patologie gravi e la mortalità (AA). ).
Antiossidanti, immunomodulatori e vaccino Antiossidanti, immunomodulatori e vaccino antipneumococcico possono ridurre la frequenza antipneumococcico possono ridurre la frequenza
di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.evidenza per raccomandarne l’uso.
Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa.respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa.
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATAAltri TrattamentiAltri Trattamenti
RiabilitazioneRiabilitazione
Ossigenoterapia lungo termineOssigenoterapia lungo termine
Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATATerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche
• Il trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).
• Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). La opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente.
• L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
• Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annualedi Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (C).
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATATerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche
Riabilitazione (1)Riabilitazione (1)
Riabilitazione (2)Riabilitazione (2)• Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B)
• L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con più compromessa forza inspiratoria ma puo’ essere prolungato nel tempo (B)
• Il ruolo della componente educativa del paziente può riflettere positivi effetti sul “management” del paziente (B-C)
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATATerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche
•L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lo sforzo migliora sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno migliori gli effetti della riabilitazione (C).
• Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamenti (A).
•L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale del paziente ©.
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATATerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche
Riabilitazione (3)Riabilitazione (3)
PROGRAMMI RIABILITATIVIPROGRAMMI RIABILITATIVI
“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime
efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); tuttavia maggiore è la
durata del trattamento più questo risulterà efficace (Evidenza B)”
• La bullectomiaLa bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (altamente selezionati (CC) )
• La riduzione chirurgica di volume polmonareLa riduzione chirurgica di volume polmonare è è controindicata controindicata in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o in pazienti ad alto rischio (FEV1 <20% e/o DLCO <20% del teorico) (DLCO <20% del teorico) (BB)). . Tuttavia, è una terapiaTuttavia, è una terapia che che puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati puo’ aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e (con predominanza di enfisema ai lobi superiori e associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (BB).).• Il Il trapiantotrapianto polmonare per enfisema può migliorare QoL polmonare per enfisema può migliorare QoL e funzionalità in casi selezionati (e funzionalità in casi selezionati (CC), ma non migliora la ), ma non migliora la sopravvivenza a lungo terminesopravvivenza a lungo termine ((CC).).
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATATerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
• L’ossigenoterapia a lungo termine (L’ossigenoterapia a lungo termine (≥≥ 15 ore/die) 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza la sopravvivenza ((AA). ).
• E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (ore/die (AA).).
• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato.intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato.
•L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.un’ospedalizzazione del 31,2%.
BPCO STABILIZZATABPCO STABILIZZATATerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche
Ossigenoterapia a lungo termineOssigenoterapia a lungo termine
NPPV in aggiunta a OLT può migliorare NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, scambi respiratori, sintomi, QoL,
ma non la sopravvivenza, inma non la sopravvivenza, inpazienti ipercapnici con BPCO stabile (pazienti ipercapnici con BPCO stabile (BB))
85 - BPCO STABILIZZATA85 - BPCO STABILIZZATATerapie Non FarmacologicheTerapie Non Farmacologiche
Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine
STADIO 0:STADIO 0: A RISCHIOA RISCHIO
STADIO I:STADIO I: BPCO LIEVEBPCO LIEVE
STADIO II:STADIO II: BPCO MODERATABPCO MODERATA
STADIO III:STADIO III: BPCO GRAVEBPCO GRAVE
STADIO IV:STADIO IV: BPCO MOLTO GRAVEBPCO MOLTO GRAVE
TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOIN BASE ALLA GRAVITA’IN BASE ALLA GRAVITA’
TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCOTUTTI GLI STADITUTTI GLI STADI
• Evitare i fattori di rischio:– sospensione dell’abitudine tabagica– riduzione dell’inquinamento domestico– riduzione dell’esposizione professionale
• Vaccinazione anti-influenzale
Sintomi cronici:Sintomi cronici:• tossetosse• escreatoescreato
Spirometria normaleSpirometria normale
Caratteristiche Trattamento raccomandato
STADIO 0STADIO 0A RISCHIOA RISCHIO
VEMS/CVF VEMS/CVF ≤≤ 70% 70%
VEMS VEMS ≥ 80% ≥ 80%
Con o senza sCon o senza sintomi intomi cronici cronici
• Broncodilatatori aBroncodilatatori a
breve durata d’azionebreve durata d’azione
solo al bisognosolo al bisogno
Caratteristiche Trattamento raccomandato
STADIO ISTADIO ILIEVELIEVE
VEMS/CVF VEMS/CVF ≤≤ 70% 70%
VEMS VEMS ≥ 50% ≤≥ 50% ≤ 80% 80%
Con o senza sintomi Con o senza sintomi cronicicronici
• Broncodilatatori a breve durataBroncodilatatori a breve durata d’azione al bisognod’azione al bisogno• Trattamento regolare con uno oTrattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lungapiu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione durata d’azione (A)(A)
• Riabilitazione per un numero Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni minimo efficace di sessioni (B)(B)
Caratteristiche Trattamento raccomandato
STADIO IISTADIO IIMODERATAMODERATA
VEMS/CVF VEMS/CVF ≤≤ 70% 70%
VEMS VEMS ≥ 30% ≤≥ 30% ≤ 50% 50%
Con o senza sintomi Con o senza sintomi cronicicronici
• Broncodilatatori a breveBroncodilatatori a breve durata d’azione al bisognodurata d’azione al bisogno• Trattamento regolare con unoTrattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lungao più broncodilatatori a lunga durata d’azione durata d’azione (A)(A)
• Corticosteroidi inalatori (inCorticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacu- pazienti con ripetute riacu- tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 tizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) anni) (A)(A)• Riabilitazione per un numero Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni minimo efficace di sessioni (B)(B)
Caratteristiche Trattamento raccomandato
STADIO IIISTADIO IIIGRAVEGRAVE
VEMS/CVF VEMS/CVF ≤≤ 70% 70%
VEMS VEMS ≤≤ 30% 30%
o VEMS ≤ 50%o VEMS ≤ 50% concon insufficienza respiratoria insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco o scompenso cardiaco destrodestro
• Trattamento regolare con uno oTrattamento regolare con uno o piu’ broncodilatatori a lungapiu’ broncodilatatori a lunga durata d’azione durata d’azione (A)(A)• Corticosteroidi inalatori (inCorticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizza-pazienti con ripetute riacutizza- zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) zioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)(A)• Riabilitazione per un numero Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni minimo efficace di sessioni (B)(B)• Trattamento complicanzeTrattamento complicanze• OLT (in presenza diOLT (in presenza di insufficienza respiratoria)insufficienza respiratoria)• Considerare NPPV (inConsiderare NPPV (in grave ipercapnia)grave ipercapnia)• Considerare un trattamentoConsiderare un trattamento chirurgicochirurgico
Caratteristiche Trattamento raccomandato
STADIO IVSTADIO IVMOLTO GRAVEMOLTO GRAVE
Nuova
classificazione0:A Rischio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto grave
Caratteristiche • Sintomi cronici• Esposizione a fattori di rischio• Spirometria normale
• FEV1/CVF < 70%
• FEV1 80%• Con o senza sintomi
• FEV1/CVF < 70%• 50% > FEV1< 80%• Con o senza sintomi
• FEV1/CVF < 70%• 30% > FEV1 < 50%• Con o senza sintomi
• FEV1/CVF < 70%• FEV1 < 30% o presenza di
insufficienza respiratoria cronica o scompenso cardiaco destro
Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale
+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
+ trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione + riabilitazione
+ steroidi per via inalatoria in caso di ripetute riacutizzazioni
+ O2 terapia a lungo termine in caso di insuff. respiratoriaConsidera i trattamenti chirurgici
TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIOSTADIO
1.1. Valutazione e monitoraggioValutazione e monitoraggio
2.2. Riduzione dei fattori di rischioRiduzione dei fattori di rischio
3.3. Trattamento della BPCO Trattamento della BPCO
stabilizzata:stabilizzata:
educazionaleeducazionale
farmacologicofarmacologico
non farmacologiconon farmacologico
4.4. Trattamento delle riacutizzazioni Trattamento delle riacutizzazioni
e dell’ insufficienza respiratoriae dell’ insufficienza respiratoria
LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO LE 4 FASI DEL TRATTAMENTO DELLA BPCODELLA BPCO
Peggioramento dei sintomi
• tosse
• dispnea
• variazioni qualitative e quantitativi dell’ espettorato
(in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva)
Criteri accessori
• variazione es. obiettivo polmonare
• febbre
• edemi declivi
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIDefinizioneDefinizione
Le riacutizzazioni che richiedono Le riacutizzazioni che richiedono l’intervento del medico sono eventi clinici l’intervento del medico sono eventi clinici
importanti nella storia della BPCOimportanti nella storia della BPCO
La maggior parte delle riacutizzazioni di La maggior parte delle riacutizzazioni di BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo
significativosignificativo
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONI
ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELLA ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIORIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO
Inizio o aumento dei broncodilatatorieventuale antibiotico-terapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Continua il trattamento riducendolo quando è possibile
Rivalutare entro poche ore
Rivalutare il trattamento a lungo termine
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
Corticosteroidi per via orale
Trattamento domiciliare
(a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione)
I broncodilatatori somministrati per via I broncodilatatori somministrati per via inalatoria (inalatoria (22-agonisti e/o anticolinergici), ed i -agonisti e/o anticolinergici), ed i
glucocorticoidi sistemici, preferibilmente glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il quelli orali, sono i farmaci di scelta per il
trattamento domiciliare delle riacutizzazioni trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (della BPCO (AA))
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONI
• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo
• Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
• Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione • Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo
grave, diabete, ecc)• Aritmie di nuova insorgenza
• Dubbio diagnostico• (Età avanzata)
• Comparsa di disturbo del sensorio• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONEOSPEDALIZZAZIONE
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONI
--Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace;Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace;
- Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min;- Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min;
- Broncodilatatori:- Broncodilatatori:• aumento dose o frequenzaaumento dose o frequenza• associare Beta 2 agonisti ed anticolinergiciassociare Beta 2 agonisti ed anticolinergici• utilizzare distanziatore o nebulizzatoreutilizzare distanziatore o nebulizzatore• considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.
- Corticosteroidi orali o e.v.;- Corticosteroidi orali o e.v.;
-Antibioticoterapia (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica;-Antibioticoterapia (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica;
- Considerare NIMV;- Considerare NIMV;
In ogni caso: In ogni caso: • valutazione nutrizione e bilancio idricovalutazione nutrizione e bilancio idrico• considerare l’utilizzazione di eparina s.c.considerare l’utilizzazione di eparina s.c.• identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie)organo, aritmie)• monitorare lo stato del pazientemonitorare lo stato del paziente
Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzatoTrattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONI
I pazienti che presentano riacutizzazioni con I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (beneficio da una terapia antibiotica (BB))
I patogeni più frequentemente implicati sono: I patogeni più frequentemente implicati sono: S. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalispneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . . Nei pazienti Nei pazienti con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai
precedenti patogeni occorre considerare anche precedenti patogeni occorre considerare anche Enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)Pseudomonas aeruginosa)
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONI
La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a
livello locale.
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONI
ANTIBIOTICIANTIBIOTICI
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria
TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCODA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
• Terapia Medica • Ossigenoterapia• Assistenza ventilatoria meccanica
invasiva
non invasiva (NIV) : - a pressione positiva
- a pressione negativa
TRATTAMENTO DELLA BPCOTRATTAMENTO DELLA BPCO
OSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIAIn corso di insufficienza respiratoria acutaIn corso di insufficienza respiratoria acuta
•Il target e’ mantenere una PaOIl target e’ mantenere una PaO22> 60 mmHg > 60 mmHg
senza consensualmente aumentare la PaCOsenza consensualmente aumentare la PaCO22
• I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Repartoin Reparto
• La maschera di Venturi garantisce un più La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0accurato controllo della Fi022, ma meno , ma meno
tollerata delle cannule nasali tollerata delle cannule nasali
• Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale
•Frequenza respiratoria > 25 a/m •Acidosi respiratoria pH < 7.35
Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONIIndicazioni alla NivIndicazioni alla Niv
La ventilazione meccanica non invasiva a La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva pressione positiva (NPPV)(NPPV) è la tecnica di è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella assistenza ventilatoria più utilizzata nella
modalità CPAP + Pressione di Supporto nei modalità CPAP + Pressione di Supporto nei pazienti con acidosi respiratoriapazienti con acidosi respiratoria
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONI
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva positiva (NPPV)(NPPV): :
• migliora i gas ed il pH arteriosi migliora i gas ed il pH arteriosi ((AA););• riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di
intubazione e la durata della degenza ospedaliera intubazione e la durata della degenza ospedaliera ((AA););
• favorisce lo svezzamento dal ventilatore (favorisce lo svezzamento dal ventilatore (AA))• riduce la mortalità ad un anno (riduce la mortalità ad un anno (CC).).
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONI
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONI
La ventilazione meccanica a pressione negativa in La ventilazione meccanica a pressione negativa in corso di riacutizzazione:corso di riacutizzazione:migliora i livelli dei gas ematici e il pH (B);riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (ospedaliera (BB););-è stata proposta in caso di fallimento della NPPV -è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione l`indicazione prima di prendere in considerazione l`indicazione di intubazione endotracheale (di intubazione endotracheale (CC).).
•Arresto respiratorio•Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)•Coma, paziente non collaborante•Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree•Recente chirurgia facciale o addominale•Trauma facciale – Anomalità naso faringea•Insufficienza multiorgano
(anche 1 solo criterio)
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE della NPPVCRITERI DI ESCLUSIONE della NPPV
(anche 1 solo criterio)
RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONICRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione CRITERI DI ESCLUSIONE della ventilazione a pressione
negativa non invasiva (NPV)negativa non invasiva (NPV)
• Arresto respiratorio• Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie
gravi, infarto miocardico)• Recente chirurgia addominale, pelvica e/o
toracica• Trauma toracico• Insufficienza multiorgano• Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive
Gravità Intervento
Degenza ordinaria
UMR
UTIIR
UTIR se non MOFUTI se MOF
pH > 7,35
pH 7,35 -7,30
pH <7,30; Paz. Vigile
Farmaci+Ossigeno
NIV+ Terapia Medica
NIV
IOT o NPPVo INPV
pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,
Fatica muscolare,Indicazione alla IOT,
MOF
NIV: SEDE DI APPLICAZIONENIV: SEDE DI APPLICAZIONE
Luogo di cura
UMR: Unità di Monitoraggio RespiratorioUTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia RespiratoriaUTIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria
FATTORI DETERMINANTIFATTORI DETERMINANTIIL SUCCESSO DELLA NIVIL SUCCESSO DELLA NIV
La migliore riuscita della NIV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff,
le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.
Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIV (i.e. mancato miglioramento
del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale
respiratorio gravemente compromesso)
INDICAZIONI PER L’INTUBAZIONEINDICAZIONI PER L’INTUBAZIONE
• Arresto respiratorio• Instabilità emodinamica (Ipotensione, aritmie gravi, infarto
miocardico)• Coma, paziente non collaborante• Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di
proteggere le vie aeree• Recente chirurgia facciale o addominale• Trauma facciale – Anomalità naso faringea• Insufficienza multiorgano
• FALLIMENTO NIV (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore
o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
RUOLO DELLA COMORBILITA’RUOLO DELLA COMORBILITA’
-Contribuisce a determinare l`alterazione della qualità di vita (B)
-Costituisce un fattore prognostico negativo (B)
-Determina un incremento dei costi legati alla durata di ospedalizzazione (B)
www.goldcopd.itwww.goldcopd.it
News ed eventi GOLD/BPCO;Archivio eventi; Newsletter e servizi;Archivio newsletter;Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO;Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc.Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative;Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni;Links per dare visibilità e diffusione;Webseminars ed e-learning.
www.goldcopd.itwww.goldcopd.it
Area Medici e Operatori Sanitari:
Materiale divulgativo:
Documenti Linee Guida;
Slide Kit aggiornato;
Lezioni in videostreaming;
Animazioni divulgative;
Informazioni on-line;
Forum.
Area Pazienti:Guida: -Che cos’è la BPCO
- Cosa fare in caso di BPCO
Faq sulla BPCO;Spirometria per la diagnosi della BPCO;Animazioni divulgative;Possibilità di contattare l’esperto;Forum Pubblico.
WORLD COPD DAY17 Novembre 2004
WORLD COPD DAY17 Novembre 2004
POTREBBE TRATTARSI DI BPCO?POTREBBE TRATTARSI DI BPCO?
Sai cos’è la BPCO? E’ la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.
Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1. Hai tosse frequente? SI NO
2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO
3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO
4. Hai più di 40 anni? SI NO
5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.
United StatesUnited States
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AustraliaAustraliaBrazilBrazil
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Chile
Belgium
ChinaChina
DenmarkDenmark
ColumbiaColumbia
Costa Rica
CroatiaCroatia
EgyptEgypt
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IrelandIreland
ItalyItaly
GuatemalaGuatemala
Hong Kong China
Japan
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IndiaIndia
KoreaKorea
KyrgyzstanKyrgyzstan
LatviaLatvia
LithuaniaLithuania
MexicoMexicoMoldovaMoldova
NepalNepal
Macedonia
Malta
NetherlandsNetherlands
New Zealand
PolandPoland
NorwayNorway
Portugal
Republic of GeorgiaRepublic of Georgia
RomaniaRomania
Russia
SingaporeSlovakia
Slovenia Saudi ArabiaSaudi Arabia
South AfricaSouth Africa
Tatarstan RepublicTatarstan Republic
Spain
SwedenSweden
ThailandThailand
Turkey
SwitzerlandSwitzerland
UkraineUkraine
United Arab EmiratesUnited Arab Emirates
Taiwan ROCTaiwan ROC
VenezuelaVenezuela
VietnamVietnam
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Yugoslavia
Albania
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