long case arya
DESCRIPTION
Tentang long caseTRANSCRIPT
LONG CASE
SINUSITIS MAXILLARIS KRONIS SINISTRA
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program
Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit THT
Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung
Dokter Pembimbing :
dr. Pramono Sp.THT-KL
Disusun Oleh:
Arya Argamanda
20090310111
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
1
LONG CASE
KEPANITERAAN KLINIK STASE THT
RSUD TEMANGGUNG
1. IDENTITAS
Nama : Ny. Widiarti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Alamat : Tegalsari RT 2 RW 7 Kupen, Temanggung
Tanggal Masuk : 25 November 2014
2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 25 November 2014 di poliklinik THT
RSUD Temanggung secara autoanamnesis (pasien).
Keluhan Utama : pilek di hidung kiri yang tidak kunjung sembuh
Keluhan Tambahan : keluar cairan warna putih kekuningan seperti
nanah dan agak berbau busuk dari lubang hidung kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan pilek di hidung kiri sudah
dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan, dan keluhan dirasa memburuk 1 bulan
terakhir. Cairan yang keluar dari pilek tersebut berwarna putih kekuningan
seperti nanah dan berbau busuk. Pasien mengeluh sering merasakan nyeri
pada pipi kiri dan nyeri di atas mata kiri, terkadang nyeri dirasa menjalar
sampai ke kepala sebelah kiri. Pasien sering mengeluarkan air mata pada
mata sebelah kanan dan hidung kadang terasa tersumbat. Pasien mengatakan
keluhan biasanya memberat saat pagi hari, dan saat pasien menunduk serta
merubah posisi kepala saat tidur dan pasien merasakan badannya meriang-
2
meriang. Gangguan penhidu (+) saat hidung sedang terasa buntu, riwayat gigi
berlubang (+) kiri atas, batuk (-), keluhan keluar cairan dari telinga (-), nyeri
tenggorokan (-), nyeri telan (-), demam (-). Riwayat pengobatan sebelumnya
pasien sudah periksa ke puskesmas 1 minggu yang lalu, tetapi keluhan belum
berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat keluhan serupa disangkal sebelumnya
Riwayat demam (+) lemeng-lemeng, batuk (-), pilek (+) sejak 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit
Riwayat trauma kepala/ muka/ kemasukan benda asing disangkal
Riwayat penyakit alergi dan asma disangkal
Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).
Riwayat operasi atau mondok sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat gejala yang sama pada anggota keluarga disangkal
Riwayat asma atau alergi dalam keluarga disangkal.
Anamnesis Sistem
Sistem saraf : demam (-), pusing (-), penurunan kesadaran (-), nyeri
kepala (+)
Sistem respirasi : batuk (-), pilek (+), sesak nafas (-), cairan hidung (+)
putih kekuningan
Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (-), BAB cair (-), lendir (-),
darah (-)
Sistem urogenital: keluhan BAK (-)
Sistem muskuloskeletal: nyeri otot (-), kelemahan gerak (-)
Sistem integlumentum: gatal-gatal (-)
3. PEMERIKSAAN FISIK
3
Status Generalis :
a. Kesan umum : Cukup, kesadaran : compos mentis
b. Vital sign :
Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit, regular
Suhu : afebris
Tekanan darah: 110/70 mmHg
BB : 51 kg
KEPALA
Bentuk : mesocephal, rambut hitam, tebal, lurus, tidak mudah
dicabut
Wajah : simetris, pucat (-), edema (-)
Mata : simetris, conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/- ,
discharge -/-, pupil isokhor, reflek cahaya +/+.
Hidung :
NASAL DEXTRA NASAL SINISTRA
INSPEKSI
Deformitas - -
Deviasi septum - -
Edema - -
Kelainan kongenital - -
Jaringan parut - -
Hiperemis - -
Tumor - -
Discharge - -
PALPASI
Nyeri tekan dorsum nasi - -
Nyeri tekan frontalis - -
Krepitasi - -
4
Edema - -
Telinga :
AURICULA DEXTRA AURICULA SINISTRA
INSPEKSI
Deskuamasi - -
5
RHINOSKOPI ANTERIOR
Vestibulum
nasi
Furunkel (-) Furunkel (-)
Epidermis Merah muda, edema (-) Merah muda, edema (-)
Mucosa
cavum nasi
Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (+) di meatus
media di sekitar ostium sinus
maxilla, edema (-)
Konka Hiperemis (-), hipertrofi
(+)
Hiperemis (+), hipertrofi (+)
Meatus Media Hiperemis (-), secret (-) Hiperemis (+) disekitar
ostium sinus maxillaries,
secret mukopurulen (+)
Deviasi
Septum
Deviasi (-) Deviasi (-)
Sekret Serosa, foetor ex nasi
(-)
Mukopurulen terakumulasi
pada meatus media disekitar
ostium sinus maxillaries,
foetor ex nasi (+)
Massa Tidak ada (-) Tidak ada (-)
Kelainan yang
lain
Tidak ada (-) Tidak ada (-)
RHINOSKOPI POSTERIOR
Adenoid Pembesaran (-),
hiperemis (-)
Pembesaran(-),hiperemis (-)
Nasofaring Hiperemis (-), post
nasal drip (-)
Hiperemis (-), post nasal drip
(-)
Otore - -
Serumen + minimal + minimal
Tumor - -
Edema - -
Hiperemis - -
Kelainan kongenital - -
Benjolan pada luar telinga - -
PALPASI
Tragus pain - -
Nyeri tarik auricula - -
Pembesaran limfe retro
dan pre auricular
- -
OTOSKOPI
Laserasi meatus eksternus - -
Serumen + minimal + minimal
Discharge pada CAE - -
CAE hiperemis - -
Membran Timpani utuh utuh
Discharge - -
Cone of Light + +
Mulut : bibir sianosis (-), trismus (-), lidak kotor (-), mukosa pucat
(-), mukosa lembap (+), gusi edema (-), tanda radang (-),
nyeri (-).
Gigi-geligi : karies dentis (+), maloklusi (-), gigi berlubang (-)
Tenggorokan :
Inspeksi : Pembesaran tonsil (-/-) (T1-T1), kripte tidak melebar,
tidak hiperemis, permukaan mukosa rata, detritus (-/-), uvula terletak
di sentral, tidak hiperemis
6
Leher : kelenjar limfonodi kanan-kiri tak teraba, kelenjar tiroid
tak teraba.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi Sinus Paranasal (Rontgen/CT scan)
5. DIAGNOSA BANDING
1) Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
2) Sinusitis Ethmoidalis Kronis Sinistra
3) Sinusitis Frontalis Kronis Sinistra
6. DIAGNOSA KERJA
Sinusitis Maxillaris Kronis Sinistra
7. TERAPI :
Clavamox tab 500 mg 3x1
Norflam tab 2x1
Mefinal tab 500 mg 3x1
8. EDUKASI : konsultasi ke dokter gigi dan menjaga kebersihan mulut.
9. PROGNOSIS
dubia at bonam
7