los sistemas de comunicaciÓn de incidentes en anestesia. antonio bartolomé ruibal hospital...
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LOS SISTEMAS DE LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES EN INCIDENTES EN ANESTESIA.ANESTESIA.
Antonio Bartolomé RuibalHospital Universitario Fundación Alcorcón
Granada, 21 de mayo de 2010
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Seguridad del pacienteSeguridad del paciente
El proceso por el que una organización hace que el cuidado
del paciente sea más seguro. Este proceso debe incluir una
evaluación del riesgo; la identificación y gestión de los
riesgos relacionados con el paciente; la comunicación y
análisis de incidentes; y la capacidad de aprender de los
incidentes y de poner en práctica soluciones que
minimicen el riesgo de su reaparición.
Seven steps to patient safetyNational Patient Safety Agency, 2004
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Seven steps to patient safetySeven steps to patient safety
1. Construir una cultura de seguridad.
2. Dirigir y apoyar al personal.
3. Integrar la gestión del riesgo.
4. Estimular la comunicación.
5. Involucrar pacientes y público.
6. Aprender y compartir lecciones.
7. Prevenir daños.
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ASA Closed Claims
Atención paciente
Judiciales
AHRQOCDE
HMPSENEAS
Cómo aprender de lo que va malCómo aprender de lo que va mal
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Comunicación de Comunicación de incidentesincidentes
Sistema de información en seguridad.
Notificaciones realizadas por profesionales de primera línea.
Errores, cuestiones de seguridad, efectos adversos e incidentes.
Situaciones habituales de trabajo.
Qual Saf Health Care 2009; 18: 11-21
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Definición de incidenteDefinición de incidente
Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26
Anaesth Int Care 1993; 21: 520-528
Un incidente es toda situación en la que se reduce, o puede reducirse, el margen de seguridad del paciente. Sea cual sea el resultado. Sea o no debido a un error.
Un incidente es un evento o circunstancia que produce, o puede producir, un daño innecesario a un paciente.
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Frecuencia
Sev
erid
adMuerte
1
Daño severo
10 s
Daño leve-moderado
100 s
Incidentes sin daño
1000 s
¿Por qué estudiar incidentes?¿Por qué estudiar incidentes?
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Battles JB, Stevens DP (AHRQ)Qual Saf Health Care 2009; 18: 2
… la detección y comunicación de incidentes son parte esencial de los sistemas sanitarios más seguros…
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Ciclo de la comunicaciónCiclo de la comunicación
Incidente
Comunicación
Análisis
Medidas
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Australian Incident Monitoring Australian Incident Monitoring StudyStudy
Primer estudio nacional sobre monitorización de incidentes
Cerca de 10.000 incidentes Análisis de datos agregados:
1. Cultura de comunicación de incidentes
2. Monitorización de uso obligatorio durante la anestesia
3. Protocolos validados de actuación frente a crisis
Newsletter AIMS August 2008. Disponible en http://www.apsf.net.au/dbfiles/Newsletter_2008_8.pdf
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Otros estudiosOtros estudios
Departamento de Anestesia (Basilea) Comunicación incidentes Recurso docente www.medana.unibas.ch/cirs/
Thai AIMS Royal College Anesthesiologists Thailand 2007: Réplica del sistema australiano 51 hospitales /2500 incidentes / 6 meses
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A web-based incident reporting system A web-based incident reporting system and multidisciplinary collaborative and multidisciplinary collaborative projects for patient safety in a Japanese projects for patient safety in a Japanese hospitalhospital
VENTAJAS DE WEB
Para el comunicador
Acceso fácil
Anonimato mejor
preservado
Tiempo reducido (9
minutos)
Entrada datos estructurados
Para el analizador
Legibilidad
Información rápida y
compartida
Seguridad de acceso
No trabajo adicional
Qual Saf Health Care 2005; 14: 123-129
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““Involving users in the design of a Involving users in the design of a system for sharing lessons from adverse system for sharing lessons from adverse incidents in anaesthesia”incidents in anaesthesia”
Dos sistemasPapelNo retroalimentaciónNo discusión
Complementario Informatizado y simpleRetroalimentaciónCompartido en parte
Anaesthesia 2006; 61: 350-354
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Por qué los hospitales no Por qué los hospitales no aprenden de sus errores Iaprenden de sus errores IClima interpersonal:
◦Impide decir lo que se piensa.◦La cultura médica rechaza admitir un
error.
Edmondson AC. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9.
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Trends in healthcare incident reportingTrends in healthcare incident reporting
Las tasas altas de comunicación indican
hospitales más seguros.
Qual Saf Health Care 2009; 18: 5-10
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Por qué los hospitales no Por qué los hospitales no aprenden de sus errores IIaprenden de sus errores IIDiseño de trabajo:
◦Solución temporal, reparación rápida (apaño).
◦No soluciones sistematizadas.
Edmondson AC. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9.
No evita
recurrencias
Crea otros
problemas
7 %93 %
Evita
recurrencias
Soluciona los
problemas
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National Reporting Learning SystemNational Reporting Learning System
NPSA, 2001
7 millones €
www.npsa.nhs.uk/nrls/reporting/
2004-2006: 550.000 incidentes
Anestesia: 12.606
Comunicación
Enfermería
Calidad datos
Sistema genérico nacional
Sistema caro
15 € / incidente
No información contextual
Sistema genérico nacional
Pérdida de propiedad
Pérdida de oportunidad
Respuesta local
Retroalimentación
Beneficios de combinar ambos
Anaesthesia 2008; 63: 340-346 Anaesthesia 2008; 63: 337-339
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Context is everythingContext is everythingor How could I have been that stupid?or How could I have been that stupid?
Croskerry P. Healthcare Quarterly 2009; 12: e171-e177
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“…the lack of detail inherent in generic data fields prohibits translation of these results into robust arguments for inmediate change in clinical practice…”
Catchpole K. Anaesthesia 2008; 63: 340-6.
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Safe Anaesthesia Liaison GroupSafe Anaesthesia Liaison Group
Alianza formada por: Royal College of Anaesthetists Association of Anaesthetists in Great Britain
and Ireland (AAGBI) National Patient Safety Agency (NPSA)
Portal único para anestesia en UK. Incidentes analizados por expertos y
con respuesta diligente.
Smith AF, Mahajan RP. Br J Anaesth 2009; 103: 623-5.
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DESIGNED BY ANAESTHETISTS
FOR ANAESTHETISTS
ANALYSED BY ANAESTHETISTS
FEEDBACK TO ANAESTHETISTS
REPORTED BY ANAESTHETIC TEAMS
Safe Anaesthesia Liaison GroupSafe Anaesthesia Liaison Group
Tomado de Safe Anaesthesia Liaison Group
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¿Adoptar una innovación?¿Adoptar una innovación?
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Curva de RogerCurva de Roger(difusión de una innovación)(difusión de una innovación)
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Fallo torniquete
ReparaciónIncidente
Comunicación
Comunicación aotros hospitales
Aprendizaje
AnálisisMantenimiento
preventivo
Formación
Medidas
Reparación
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Comunicación web
Voluntaria
Anónima
Base de datos
Asignación
Cribado
Seguimiento
Almacenamiento
RetroalimentaciónSesionesBoletinesAlertas
Ejecución
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¿Qué? ¿Cómo? ¿Porqué?
ANÁLISIS
Lug
ar d
e tr
abaj
o
ErroractivoIncidente
Org
aniz
ació
n
Pac
ient
e
Tar
ea
Equ
ipo
hum
ano
Indi
vidu
o
El error es consecuenciaEl error es consecuencia
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Sistemas
antigravedad
Jeringas precargadasde adrenalina21.000 €/año
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BarrerasBarreras
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