low flow eas - anest flow eas.pdfyvo2 – hapniku tarbimine yfio2 – hapniku fraktsioon...

7/1/2010

1

Madala pealevoolu anesteesia

Juri KarjaginTartu Ülikool

Tartu Ülikooli Kliinikum

Madala pealevoolu anesteesia

EAS seminar 2010 Tallinn1 JuKar10

Terminid ja lühendidFGF – värske gaasi pealevoolMV – minutiventilatsioonVO2 – hapniku tarbimineFiO2 – hapniku fraktsioon sissehingatavas õhus

EAS seminar 2010 TallinnJuKar102

7/1/2010

2

Kontuuridest

Tehnilise kontseptsiooni aluselTaaskasutamiseta non‐rebreathingTaaskasutusega rebreathing

Funktsionaalsete kriteeriumite aluselKinnised (FGF = tarbimine)P l ki i d (FGF MV)Pool‐kinnised (FGF < MV)Pool‐avatud (FGF ≥ MV) avatud

EAS seminar 2010 Tallinn3 JuKar10

Kontuurid


7/1/2010

3

Veidike ajalugu...Esimene taaskasutamisega süsteem – 1727 a. S.HalesEsimesed taaskasutusega süsteemid anesteesias – J. Snow poolt 1850 aastalEsimene to‐and‐fro (edasi‐tagasi) süsteem kliinilises praktikas J. Coleman1924 a R M Waters suletud süsteemi kliiniline


1924 a. R.M. Waters suletud süsteemi kliiniline kasutamine

Hales 1727 a.

JuKar106 EAS seminar 2010 Tallinn

7/1/2010

4

Coleman


Waters 1924 a.


7/1/2010

5

R. M. WatersTaaskasutusega süsteemi eelisedAnesteetiliste ainete kokkuhoidVäliskeskkonna saastamise vähendaminePlahvatuseohu vähendamineSooja‐ ja niiskuskadude vähendamine

Taaskasutusega süsteemi puudusedVajadus CO2 absorbeerimiseks

JuKar109

Hapnikupuuduse ohtVõimalus manustada kõrgeid CO2 kontsentratsioone märkamatult

EAS seminar 2010 Tallinn

JuKar1010

Baum J. 2001


7/1/2010

6

Anesteesiaaegsed vajadused

HapnikHapnikAnesteetik


HapnikuvajadusBrody valem

VO2 = 10 × kehakaal3/4VO2 10 kehakaalAnesteesia käigus hapnikuvajadus langeb 15‐30%. Anesteesia ajal sõltub hapnikuvajadus

kehaT (↓ 10% iga 1°C)pH (↓ 6% iga 0.1)relaksatsioonist

JuKar1012

relaksatsioonistverekaotusestJt. faktoritest


7/1/2010

7

80 kg

VO2 = 10 × 803/4 = 10 × 27 = 270 mlO2

Anesteesia ajal 189 – 230 ml


FiO2 25% ja FGF

JuKa1014 EAS seminar 2010 Tallinn

7/1/2010

8

FiO2 ja FGF ja VO2


Anesteetik

NaerugaasNaerugaasInhalatsioonanesteetikumid


7/1/2010

9

NaerugaasNaerugaasi tarbimine

V = 1000 x t‐1/2 [mL/min]VN2O = 1000 x t / [mL/min]


Inhalatsioonanesteetikumid

Lowe valem

Westenkow’i mudel


7/1/2010

10

Westenkow’i mudel


Inhalatsioonanesteetikumid

Lowe valem

Westenkow’i mudelKahe‐kambriline mudel

Lin’i mudel

JuKar1020

VAN = Fi × MV × uptake fraction


7/1/2010

11

Tarbimise kokkuvõtteksHapniku ja anesteetikumide tarbimine on individuaalneInduktsioonifaasis anesteetikumide tarbimine on suur ja peegeldab süsteemi (narkoosiaparaat + inimene) täitmist komponentidegaInduktsioonifaasist edasi anesteetikumide tarbimine on suhteliselt konstantne ja vajadus on minimaalne

JuKar1021

Hapniku tarbimine on suhteliselt konstantne sõltumata faasist


JuKar1022

Baum J. 2001


7/1/2010

12

AjakonstantAjamõõt, mille jooksul muutused FGF kooseisus kajastuvad süsteemisNäitab protsessi kiirust (uinumine/ärkamine)T = Vs / (Vf ‐ Vu), kus Vs – süsteemi maht, Vf – FGF, Vu –gaaside tarbimine1T – 63%, 2T – 86%, 3T – 95% muutustSüsteemimaht 7.5l, tarbimine 0.35 l/min

JuKar1023

FGF 8.0 l/min – 39.2 sFGF 1.0 l/min – 11.5 minFGF 0.5 l/min – 50 min


Läbiviimine

Tehnilised nõudedKolme faasiline protsess: induktsioon, säilitamine, lõpetamineNaerugaasiga või naerugaasita


7/1/2010

13

Tehnilised nõudedAnesteesiamasinmadala pealevoolu voolumõõdikud 50 – 100 ml

d i igradatsioonigaAurustid TEC5 ja hilisemat, vanemad aurustites sõltub väljavoolu kontsentratsioon pealevoolustKontuurilekke < 250 ml/min

MonitooringFiO2

hi i d õhk j / õi i i h


hingamisteede rõhk ja/või minutimahtCO2

Inhalatsioonanesteetikumide kontsentratsioon

Hingamismahu muutused


7/1/2010

14

Arteriaalse ja väljahingatava CO2 erinevus

JuKar1027

Valge – FGF 4.2 – 4.4 l/min Must – FGF 0.5 l/min


CO2 taaskasutamise fraktsioon


7/1/2010

15

Absorbendi kasutusiga



7/1/2010

16

Praktiline läbiviimineNaerugaasigaInduktsioonifaas 5 l/min: 1.5 l O2 + 3.5 N2O2 2

Kestvus 5‐15 minSevo 2.5‐3%, Iso 1.5‐2%, Des 6‐8%

Madal pealevool 1 l/min: 0.5 O2 + 0.5 N2OSevo 2.5% >>2.0%, Iso 2.0%>>1.5%, Des 8%

Minimaalne pealevool 0.3 – 0.5 l/min: O2 pealevool suurem, kui N2O

JuKar1031

Sevo 4.0%>>2.5%, Iso 3.0%, Des 9%

Lõpetamine 5 l/min O2 arvestades ajakonstanti ja süsteemimahtu


Induktsioonifaasi kestvus


7/1/2010

17


Praktiline läbiviimineNaerugaasitaInduktsioonifaas I: 5 l/min O2

Kestvus 5‐15 minKestvus 5 15 minSevo 2.5‐3%, Iso 1.5‐2%, Des 6‐8%

Induktsioonifaas II: 1 l/minKestvus 5 – 10 minSevo, Iso, Des maksimum

Madal pealevool 1 l/min: 0.5 O2 + 0.5 õhkSevo 2.5% >>2.0%, Iso 2.0%>>1.5%, Des 8%

Minimaalne pealevool 0.3 – 0.5 l/min: O2 pealevool suurem, kui õhk

JuKar1034

kui õhkSevo 4.0%>>2.5%, Iso 3.0%, Des 9%

Lõpetamine 5 l/min O2 arvestades ajakonstanti ja süsteemimahtu


7/1/2010

18

Pool‐kvantitatiivne suletud kontuur


Miks peaks kasutama madalat pealevoolu?


7/1/2010

19

Keskonna saastatuse vähenemine

TöökeskkondAtmosfäärN2O molekul elab 150 aAlla 1% on meditsiinilineHalogeniseeritud ühendid 0.1% on seotud meditsiiniga

JuKar1037

g


Gaasisegu temperatuur


7/1/2010

20

Gaasisegu temperatuur

Tavaline kontuur 0 5 l/min

Eelsoojendusega kontuur, 4 l/min

C.E.E.A. Course June 2009 TartuJuKar1039

Tavaline kontuur, 0.5 l/min

KehaT


7/1/2010

21

Niiskus


Niiskus

Tavaline kontuur, 0.5 l/min

Eelsoojendusega kontuur, 2 l/min

C.E.E.A. Course June 2009 TartuJuKar1042

7/1/2010

22

Gaaside ja inhalatsioonanesteetikumide säästlik kasutamineEfektiivsuse koefitsient Ceff = Vu / Vd

Desfluraan


Probleemid madala pealevooluga


7/1/2010

23

Gaaside kuhjumine kontuurisArgoonVesinik plahvatuse ohtVesinik – plahvatuse ohtMetaan – plahvatuse ohtLämmastikAtsetoonCO

JuKar1045

COÜhend A


Kuhjumine


7/1/2010

24

LämmastikIsegi 20 min denitrogenisatsiooni järel on halvasti perfundeeritavates kudedesKui kasutatakse sissetõmbega gaasianalüsaatorid (side‐stream) ja tagastatakse segu kontuuri –analüsaator kasutab välisõhku kalibreerimiseksIseenesest kahjulik ei oleVõimalik kontuurist eemaldada lühiaegsete kõrge

JuKar1047

pealevoolu perioodide abil


AtsetoonAtsetoon tekib vabade rasvhapete metabolismistAtsetooni kontsentratsioon üle 50 mg/l: pikenenud g/ pärkamine ja PONVKirjeldatud kuni 200 mg/l pärast pikajalist 6t anesteesiatEi ole eemaldatav lühiaegsete kõrge pealevoolu perioodide abil

JuKar1048

Dekompenseeritud suhkurhaiguse puhul ei soovitata pealevoolusi 1 l/min


7/1/2010

25

Etanool

Kuhjub joobe puhulEi l ld lühi kõ l lEi ole eemaldatav lühiaegsete kõrge pealevoolu perioodide abilAlkoholijoove puhul ei soovitata pealevoolusi 1 l/min


COEndogeene CO: suitsetajad, hemolüüs, aneemia, vereülekanne (doonor‐suitsetaja) ja porfüüriaEksogeene CO


7/1/2010

26

Reaktsioon

EAS seminar 2010 TallinnJuKar1051 plahvatusohtlik

CO vs anesteetikum vs absorbent


Baarium

13% niiskust normis, kui langeb 4.8%-ni CO tekke suureneb

KOH 4.8%

Naatrium (kaalium) + kaltsium

15% niiskust normis, kui langeb 1.4%-ni CO tekke suureneb

KOH 2.5%

7/1/2010

27

CO ja anesteetikumid

DES > ENF > ISO >> SEVO

Märksõna kõikides juhukirjeldustes on

KUIV ABSORBENT

Laboratoorsetes tingimustes absorberi kanistri T on tõusnud 300°C

EnnetamiseksPealevoolud alati sulgeda pärast anesteesiat, eriti nädalavahetustel >> vahetada absorbent vajadusel


>> vahetada absorbent vajaduselJälgida anesteetikumi kontsentratsiooni sissehingamiselVahetada absorbent, kui tema T on ebatavaliselt kõrgeAmsorb ja Drägersorb free ei tekita CO ja ka ühend A

Ühend ASevofluraan + absorbent


7/1/2010

28

Ühend ATekib sevofluraani degradeerumisel, reaktsiooni soodustavadBaariumi sisaldavad absorbendidT, mis tekib absorberis

Ühend A ise ei ole toksiline, toksiline on metaboliitNeerutoksilisus on näidatud loomeksperimentides rottidega



7/1/2010

29


LC50 1050‐1090 ppm 1 tunni jooksul ehk 1090 ppmhLC50 400‐420 ppm 3 tunni jooksul ehk 1200 ppmhLoomad ei surnud ekspositsiooni ajalLahangul väljendunud neerukahjustused

Uuringud... Obata R et al., 2000 30 pt., sevo vs iso, madal vs kõrge pealevool – kahjustust ei oleFukuda H et al., 2004 30 pt sevo vs iso, madal vs kõrge pealevool – kahjustust ei oleKharasch ED et al., 2000 ja 2001 128 pt., sevo (27 ppm) vs iso – kahjustust ei oleBito H et al., 1997 48 pt., sevo (20 ppm) vs iso, madal

JuKar1058

vs kõrge pealevool – kahjustust ei oleEger EI et al., 1998 vabatahtlikud (41 ppm, 8 tundi, 328 ppmh)– kahjustused on, mööduvad 4 päevaga.


7/1/2010

30

JuKar1059

Inimestel aktiivsus 20-30 korda madalam, kui rottidel


Kas siis võib või ei või?Kahjustus sõltub totaalsest doosist ehk ppmh, mida täpselt teada ei ole, arvatkse piiriks 150 ppmhVõimalikud ühend A kontsentratsioonid vahemikus 10‐60 ppm madala pealevoolu kasutamiselUSA soovitused on 2 l/min ‐Miller 2009Teisalt positiivseid uuringuid inimestel on ette näidata 2, negatiivseid oluliselt rohkemMadal pealevool ja sevofluraan ei välista üks teistEttevaatus neerukahjutustega patsientidel?


7/1/2010

31

VastunäidustusedPatsiendi seisundiga seotudSuitsu‐ või gaasintoksikatsioonMaliigne hüpertermia

Tehnilise varustusega seotudAbsorbendi probleemidHapniku monitooringu puudumine (va. 100% hapniku puhul)I h l t i t tik id it i d i

JuKar1061

Inhalatsioonanesteetikumide monitooringu puudumine (kui neid kasutatakse)


Vastunäidustused

Oht gaaside akumuleerimiseks mitte alla 1 l/minDekompenseeritud diabeetikudNälgimineKroonilised alkoholitarvitajadÄge alkohoolintoksikatsioonKõvad suitsetajad


7/1/2010

32

Kasutatud kirjandus

Baum J., Nunn G Low Flow Anaesthesia. Butterworth‐Heinemann 1996Heinemann, 1996Baum J. Low Flow Anaesthesia with Draeger Machine. 2001


Koju kaasaMadal pealevool on kasulik mitmest aspektistKokkuhoidÖkoloogiaHingamissegu niiskusHingamissegu ja kehatemperatuuri režiim

Madal pealevool on ohutu, kuiVastav monitooring

JuKar1064

Personali koolitus

Absoluutsed vastunäidustused: gaasi‐ ja suitsumürgistused, maliigne hüpertermia


low flow eas - anest flow eas.pdfyvo2 – hapniku tarbimine yfio2 – hapniku fraktsioon...

Documents