lp & askep - chf
DESCRIPTION
tugas individu tentang chf serta penatalaksanaanyaTRANSCRIPT
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Defenisi
1. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa
tidak enak atau sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami
kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada
(heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia
(Mansjoer A edisi III, 2000 hal : 488).
2. Dispepsia adalah keluhan atau kumpulan gejala yang terdiri dari nyeri atau
rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang,
rasa perut penuh, sendawa, regurgitasi dan rasa panas yang menjalar di dada
(Corwin Elizabeth, 2009). Batasan dispepsia terbagi atas dua yaitu:
a. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
penyebabnya
b. Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus
(DNU), bila tidak jelas penyebabnya.
B. Etiologi
1. Perubahan pola makan
2. Pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam waktu yang
lama
3. Alkohol dan nikotin rokok
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 3
4. Stres
5. Tumor atau kanker saluran pencernaan
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 4
C. Insiden
Berdasarkan penelitian pada populasi umum didapatkan bahwa 15-30 %
orang dewasa mengalami hal ini dalam beberapa hari. Di inggris dan skandinavia
dilaporkan angka prevalensinya berkisar 7 - 41% tetapi hanya 10-20 % yang
mencari pertolongan medis. Insiden dispepsia pertahun diperkirakan antara 1-8 %
(Suryono S, et all, 2001 hal 154). Dispepsia cukup banyak dijumpai. Menurut
Sigi, di negara barat prevalensi yang dilaporkan antara 23 dan 41 %. Sekitar 4 %
penderita berkunjung ke dokter umumnya mempunyai keluhan dispepsia.
Didaerah asia pasifik, dispepsia juga merupakan keluhan yang banyak dijumpai,
prevalensinya sekitar 10 – 20 % (Kusmobroto H, 2003).
D. Manifestasi Klinis
1. Nyeri perut (abdominal discomfort)
2. Rasa perih di ulu hati
3. Mual, kadang-kadang sampai muntah
4. Nafsu makan berkurang
5. Rasa lekas kenyang
6. Perut kembung
7. Rasa panas di dada dan perut
8. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba)
E. Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-
zat seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 5
makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung
dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding
lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang
akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di
medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik
makanan maupun cairan.
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 6
(Corwin,. J. Elizabeth, 2009)
F. Pencegahan
Pola makan yang normal dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan
kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi
makanan yang berkadar asam tinggi, cabai, alkohol, dan pantang rokok, bila harus
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 7
makan obat karena sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara
wajar dan tidak mengganggu fungsi lambung.
G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan non farmakologis
a. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
b. Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda, obat-
obatan yang berlebihan, nikotin rokok, dan stres
c. Atur pola makan
2. Penatalaksanaan farmakologis yaitu
Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan
terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti karena
pross patofisiologinya pun masih belum jelas. Dilaporkan bahwa sampai 70 %
kasus DF reponsif terhadap placebo.
Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid (menetralkan asam
lambung) golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran asam lambung)
dan prokinetik (mencegah terjadinya muntah)
H. Pemeriksaan Penunjang
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti halnya
pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan kumpulan gejala
dan penyakit disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk
memastikan penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain
pengamatan jasmani, juga perlu diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi,
USG, dan lain-lain.
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 8
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak ditekankan untuk
menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis kronik, diabets
mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil laboratorium
dalam batas normal.
2. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di saluran
makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis terhadap
saluran makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.
3. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)
Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional, gambaran
endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.
4. USG (ultrasonografi)
Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin banyak
dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit,
apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat
dan pada kondisi klien yang beratpun dapat dimanfaatkan
5. Waktu Pengosongan Lambung
Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan pellet radioopak. Pada
dispepsia fungsional terdapat pengosongan lambung pada 30 – 40 % kasus.
I. Konsep asuhan keperawatan
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 9
Proses keperawatan adalah dimana suatu konsepbditerapkan dalam praktik
keperawatan. Hal inibdisebut sebagai suatu pendekatan problem solving yang
memerlukan ilmu, tehnik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk
memenuhi kebutuhan pasien baik sebagai individu, keluarga maupun mayarakat
(Nursalam, 2001).
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang
dilakukan yaitu : Mengumpulkan data, mengelompokkan data dan menganalisa
data. Data fokus yang berhubungan dengan dispepsia meliputi adanya nyeri perut,
rasa pedih di ulu hati, mual kadang-kadang muntah, nafsu makan berkurang, rasa
lekas kenyang, perut kembung, rasa panas di dada dan perut, regurgitasi (keluar
cairan dari lambung secar tiba-tiba). (Mansjoer A, 2000, Hal. 488). Dispepsia
merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom) yang terdiri dari rasa tidak
enak/sakit diperut bagian atas yang dapat pula disertai dengan keluhan lain,
perasaan panas di dada daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung, perut
terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah, dan beberapa
keluhan lainnya (Warpadji Sarwono, et all, 1996, hal. 26)
Untuk membantu klien dalam mengutarakan masalah atau keluhannya
secara lengkap, maka perawat dianjurkan menggunakan analisa symptom PQRST.
Analisa simtom penguraiannya sebagai berikut:
P : Provokatif atau Paliatif (Apakah yang menyebabkan gejala? Apa saja yang
mengurangi atau memperbera)
Q : Kualitas atau Kuantitas (Bagaimana gejala dirasakan nampak atau
terdengar? Sejauh mana anda merasakannya)
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 10
R : Regional atau Area Radiasi (Dimana gejala terasa? Apakah menyebar?)
S : Severe (Skala keparahan) (Seberapa keparahan dirasakan dengan skala 1
sampai 10)
T : Timing (waktu) Kapan gejala mulai timbul? Seberapa sering gejala terasa?
Apakah tiba-tiba atau bertahap?
Berikut ini adalah pengkajian yang dilakukan pada klien Dispepsia menurut
Gordon, (2000) :
1. Sirkulasi
Tanda: Hipotensi, takikardi, diseritma, kelemahan/ nadi perifer melemah,
pengisian kapler lambat/ perlahan warna kulit pucat, sianosis
2. Aktivitas istirahat
Tanda: Takikardi, takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)
Gejala: kelemahan
3. Eliminasi
Tanda: Nyeri tekan abdomen
Gejala: Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan
gastrointestinal atau masalah yang berhubungan dengan gastrointestinal
misalnya luka peptik/gaster, gastritis badan gaster, iradiasi daerah gaster.
4. Makanan/cairan
Tanda: Muntah warna kopi gelap atau cerah atau bekuan darah
Gejala: Anorexia, mual/muntah (muntah memanjang diduga obstruksi pilork
bagian luar sehubungan dengan luka deudenal). Nyeri ulu hati, sendawa asam,
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 11
mual/muntah, tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas,
cokelat, diet khusus penyakit ulkus sebelumnya
5. Keamanan
Tanda: Peningkatan suhu tubuh
Gejala: Alergi terhadap obat
Setelah pengumpulan data, langkah selanjutnya dalam pengkajian adalah
pengelompokkan data yang terdiri dari data fisiologis, data sosial dan data
spiritual. Pengelompokan masalah akan mempermudah perawat dalam
menegakkan diagnosa keperawatan untuk klien. Untuk membantu klien dalam
mengutarakan masalah atau keluhannya secara lengkap (Doenges, E. Marilynn
dan MF. Moorhouse, 2001).
J. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan menurut Herdman T.Heather, Nanda Internasional
Diagnosis Keperawatan definisi dan klasifikasi, 2009-2011 yakni :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Hipertermi berhubungan dengan proses terhadap penyakit
3. Insomnia berhubungan dengan terkait gejala penyakit
4. Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko kehilangan cairan aktif
K. NOC dan NIC
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 12
Adapun tujuan keperawatan dan rencana keperawatan menurut Maas, Morhead,
Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC) & Docterman dan Bullechek.
Nursing Invention Classifications (NIC), 2004 adalah :
1. Nyeri akut
NO Dx TUJUAN KEPERAWATAN
(NOC)RENCANA TINDAKAN
(NIC)
2 Kontrol Nyeri
Indikator :
1. TTV dalam rentang normal2. Mengenal faktor penyebab3. Mengenal reaksi serangan
nyeri4. Mengenali gejala nyeri5. Melaporkan nyeri terkontrol6. Tidak ada nyeri
Pain Management
Aktivity :
1. Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik, dan onset,durasi,frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi
2. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menguragi nyeri (relaksasi, distraksi)
4. Perhatikan tipe dan sumber nyeri
5. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri
6. Kalaborasi untuk pemberian obat
2. Hipertermi
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 13
No Dx
TUJUAN KEPERAWATAN(NOC)
RENCANA TINDAKAN(NIC)
3 ThermoregulationKriteria Hasil :
1. TTv dalam rentang normal2. Tidak lelah3. Suhu tubuh dalam rentang
normal4. Nadi dan RR dalam rentang
normal5. Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
Fever treatmentAktivity :1. Monitor suhu sesering mungkin2. Monitor IWL3. Monitor warna dan suhu kulit4. Monitor tekanan darah, nadi dan
RR5. Monitor penurunan tingkat
kesadaran6. Monitor WBC, Hb, dan Hct7. Monitor intake dan output8. Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila9. Kalaborasi untuk pemberian obat
3. Insomnia
NO Dx
TUJUAN KEPERAWATAN(NOC)
RENCANA TINDAKAN(NIC)
4 Sleep
Indicator :
1. TTV dalam rentang normal2. Pola tidur baik3. Kualitas tidur baik4. Perasaan puas dalam
istirahat/tidur5. Tidur teratur
SLEEP ENHANCEMENTAKTIVITY :
1. Monitor TTV2. Monitor pola tidur dan catat
adanya gangguan fisik dan fisiologis ketidak nyamanan tidur
3. Atur lingkungan untuk meningkatkan tidur
4. Anjurkan untuk menghindari makanan sebelum tidur
5. Kalaborasi/konsul untuk penggunaan obat tidur
4. Resiko kekurangan volume cairan
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 14
NO Dx
TUJUAN KEPERAWATAN(NOC)
RENCANA TINDAKAN(NIC)
1 Fluid balance
Indikator :
1. TTV dalam rentang normal2. Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
3. Tidak merasa lelah4. Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal5. Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid managementAktivity :
1. Monitor TTV2. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
4. Monitor vital sign5. Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian6. Kolaborasikan pemberian cairan IV7. Monitor status nutrisi8. Dorong masukan oral9. Kolaborasi untuk pemberian obat
DAFTAR PUSTAKA
Bare & Suzanne, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, (Edisi 8), EGC, Jakarta
Corwin, J. Elizabeth, 2009, Patofisiologi, EGC, Jakarta
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Doenges, E. Marilynn dan MF. Moorhouse, 2001, Rencana Asuhan Keperawatan, (Edisi III), EGC, Jakarta.
FKUI, 1979, Patologi, FKUI, Jakarta
Herdman T.Heather, Nanda Internasional Diagnosis Keperawatan definis i dan klasifikasi, Penerbit buku EGC Tahun 2009-2011 : Jakarta
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 15
Hinchliff, 1999, Kamus Keperawatan, EGC, Jakarta
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Mansjoer, Arif dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid 1, Jakarta: Media Aesculapios FKUI, 2000
Price, S. A dan Wilson, L. M, 1995, Patofisiologi, EGC, Jakarta
Sherwood, 2001 Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, (edisi 21), EGC, Jakarta
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 16
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY PDENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPEPSIA
DI RUANG FLAMBOYAN 3RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
Tgl.Masuk : 09 Maret 2015Jam : 09: 15 WIBNo. RM : 16.15.29.45.08Tgl.Pengkjian : 10 Maret 2015Jam : 08:15 WIB
A.
PENGKAJIAN
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 18
IDENTITAS PASIENNama Ny P Pendidika
nSMA
Umur 24 tahun Pekerjaan Ibu Rumah TanggaStatus Menikah Alamat Sidomukti Salatiga
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIENNama Tn. S Pekerjaan SwastaUmur 26 tahun Alamat Sidomukti SalatigaStatus MenikahPendidikan
SMA Hub.dg.Ps Suami pasien
Pasien mengatakan “Nyeri pada perut bagian atas”
b. Riwayat kesehatan sekarang
Waktu terjadinya sakit
Pasien mengatakan “pada tanggal 09 maret 2015, tepatnya pukul
08:00 pasien mengeluh sakit perut bagian atas, muntah dan merasa
lemas.
Proses terjadinya sakit
Pasien mengatakan “pada tanggal 09 maret 2015, tepatnya pukul
08:00 secara tiba-tiba mengeluh sakit perut bagian atas, muntah
kurang lebih 5 kali, kemudian langsung dibawa ke RSUD Kota
Salatiga, tepatnya di UGD pasien disarankan oleh dokter jaga untuk
rawat inap. Pada tanggal 09 maret 2015 pukul 11: 51 pasien dibawa ke
ruang flamboyan 3 untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut”
Upaya yang telah di lakukan
Keluarga pasien mengatakan “sebelum dibawa ke rumah sakit klien
hanya diberikan minyak kayu putih pada area perut” apabila tidak ada
perubahan segera ke rumah sakit untuk memeriksakan diri.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Penyakit dahulu
Pasien mengatakan “memiliki riwayat sakit maagh“
Perlukaan
Pasien mengatakan “tidak ada riwayat tentang luka yang sulit untuk
sembuhnya”.
Dirawat di RS
Pasien mengatakan “belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya, ini baru pertama kali.”
Alergi obat / makanan
Pasien mengatakan “tidak ada alergi terhadap obat-obatan dan
maknan”
Obat-obatan sekarang :
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 19
Infus Ranger Laktat 20 tpm, Omeprazole 1 amp, Ondansetron 1 amp.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan “keluarga ada yang menderita penyakit maagh yaitu
ibu”.
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 20
e. Genogram
Klien Laki-lakiKlien Wanita Laki-lak
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 21
dupWanita hidupTinggal serumah
3. Pola fungsi kesehatana. Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan
Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
Pasien mengatakan “sepengetahuan pasien sakitnya hanya sakit perut
biasa”.
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 23
Pasien mengatakan “saat dirumah hanya diberi minyak kayu putih
pada daerah perut, tetapi jika tidak kunjung hilang, segera
memeriksakan diri ke rumah sakit“.
Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
Pasien mengatakan “sering sekali terlambat makan.”
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 24
b. Pola aktivitas dan latihan
AktivitasSebelum sakit Sesudah sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Mandi √ √Berpakaian √ √Eliminasi √ √Mobilisasi T. Tidur √ √Berpindah √ √Ambulansi √ √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan / tidak mampu
c. Pola istirahat tidur
Sebelum SesudahPasien mengatakan “tidur secara teratur, biasanya tidur malam pada jam 21:00 dan terbangun pada pukul 05:00, kurang lebih saya tidur 8 jam setiap harinya, tidur terasa puas dan tidak ada gangguan saat tidur”
Pasien mengatakan “susah tidur karena nyeri yang dirasakan pada perut serta badan terasa demam, kalau tidur sering terbangun pada malam hari karena merasa nyeri, sehingga tidak puas tidurnya, biasanya siang tidur jika tidak ada tetangga dan keluarga menjenguk. Kira-kira tidur 10 jam per hari”
d. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum SesudahPasien mengatakan “makan seperti biasa, 3 kali sehari, makan porsi sedang dengan komposisi didalamnya terdiri dari nasi, tahu tempe, sayur dan terkadang daging, makan selalu habis jika dirumah”
Pasien mengatakan saat dirumah sakit makan 3 kali sehari, hanya habis setengah porsi yang disediakan dari rumah sakit karena tidak napsu makan.
Pasien mengatakan minum kisaran 4-5 gelas belimbing per hari
Pasien mengatakan minum kisaran antara 2 – 3 gelas belimbing perhari
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 25
e. Pola eliminasi
Sebelum SesudahPasien mengatakan “BAB 1 hari 1 kali saat pagi terkadang saat sore hari, dengan konsistensi lembek tidak cair dan berwarna kuning kecoklatan ”
Pasien mengatakan “BAB 1 hari 1 kali saat pagi terka dang saat sore hari, dengan konsistensi lembek tidak cair dan berwarna kuning kecoklatan ”
Pasien mengatakan BAK tidak pasti, kadang jika minum banyak BAK banyak, biasanya dalam sehari BAK 3-4 kali dalam sehari.
Pasien mengatakan dalam sehari BAK 3-4 kali .
f. Pola kognitif dan perceptual
Sebelum SesudahPasien mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan berespon dengan baik kepada orang-orang disekitar.
Pasien mengatakan masih mampu mengerti apa yang dibicarakan berespon dengan baik, mampu menjawab semua pertanyaan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, baik perawat maupun dokter.
g. Pola konsep diri
Gambaran diri
Pasien mengatakan “saya senang dengan anggota tubuh saya”.
Identitas diri
Pasien mengatakan “saya bersyukur diciptakan sebagai perempuan
dan saya bangga pada diri saya”.
Peran diri
Pasien mengatakan “di rumah saya berperan sebagai ibu rumah tangga
dan ibu untuk anak saya serta istri bagi suami”.
Ideal diri
Pasien mengatakan “berharap segera sembuh dan pulang agar dapat
merawat anak, serta suami”.
Harga diri
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 26
Pasien mengatakan “senang semua keluarga mendukung saya dan
memperhatikan saya”.
h. Pola hubungan peran
Sebelum sesudahPasien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga, hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja.
Pasien mengatakan “berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga dan berhubungan baik dengan suami”.
i. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sesudahPasien mengatakan “beragama islam dan beribadah 5 waktu dirumah”
Pasien mengatakan “hanya bias berdoa agar cepat sembuh dari penyakit yang dialami”
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampakan umum saat sekarang
Keadaan umum Compos Mentis
GCS Eye : 4 Verbal: 5 Motorik : 6, Total = 15Berat badan 50 kg TB : 165 cm IMT : 50/(165/100)2 = 18.38TD: 110/60 mmHg Suhu : 38.50C RR : 24 x/mnt Nadi : 96 x/mnt
Sakit/ nyeri : Berat Sedang Ringan Skala nyeri :…………………................
P : ketika duduk, bergerak, tidurQ : terasa nyeri dan panasR : pada daerah perut bagian atas (ulu hati)S : 6 (1-10)T :Status gizi : Gemuk Normal Kurus
Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
Personal hygiene : Bersih, Kotor, Lain-lain : Sedikit kotor
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 27
√
√
√
√
2. Data sistematika. Sistem Persepsi Sensor
Pendengaran : Normal Kerusakan Ka/Ki Tuli ka/ki Alat bantu dengar Tinitus.
Penglihatan : Normal Kaca mata Lensa kontak Konjungtiva : pink, Sklera : putih, kerusakan ka/ki -, kebutaan ka/ki -, katarak ka/ki.
Pengecap/ pengidu: normal gangguan indra pengecap gangguan indra pengidu
Peraba : normal gangguan indra peraba
b. Sistem PernafasanFrekuensi : 24 x/ menit, kualitas : normal, dangkal, cepat,
Sianosis,
retraksi dada
Suara nafas : bersih ronchi wheezing, sumbatan jalan nafas, sputum (warna__________,purulen : ya tidak) lendir darah ludah
Sesak nafas : ya tidak, ortopnea, Paroksimal nocturnal dispnea
Batuk : ya tidak Berdahak Kering
c. Sistem cardio vaskuler :Tekanan darah : 110/60 mmHg
Denyut nadi : 96x/menit, irama : teratur tidak teratur, aritmia
Suara jantung : S1, S2, S3, S4, murmur
Kekuatan nadi : kuat lemah, akral : hangat dingin,
Pengisian kapiler : < 3 detik, > 3 detik, edema : tidak ada di........................., ↑ JVP
Nyeri dada : ya tidak (lokasi penyebaran.........................................),
kelelahan, palpitasi
d. Sistem saraf pusat :Kesadaran : CM apatis somnolen soporus Coma, GCS :
15Professi Ners Stikes Madani Yogyakarta
Askep Dyspepsia | 28
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√
√
√
√
Bicara : normal tak jelas kacau afasia
Pupil : isochor unisochor
Parese: kanan kiri Plegi: kanan kiri Paraplegi: atas bawah afasia amnesia tremor nyeri kepala vertigo kejang gelisah
Orientasi waktu : baik, buruk, orientasi tempat : baik buruk
Orientasi orang : baik, buruk,
e. Sistem gastrointesnital : Nafsu makan : normal meningkat baik, menurun
mual muntah
Status gizi : perubahan BB progresif dalam 6 bulan.mual. BB: ____kg. Postur: kurus sedang gemuk, IMT :___
Mulut dan tenggorokan : normal lesi
Kemampuan mengunyah: normal kesulitan
Kemampuan menelan : normal nyeri tekan
Perut : normal hiperperistaltik tidak ada bising usus kembung asites nyeri tekan kuadran ……………….........….. / bagian …………………….......
B.A.B. : normal konstipasi …….. hari diare ….x/…. jam inkontinesia melena hematomosis
f. Sistem musculocelatalRentang tegak : penuh terbatas
Keseimbangan dan cara jalan : tegap tidak tegap
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: mandiri dibantu sebagian dibantu sepenuhnya menggunakan alat bantu berupa ……………………………………………………………
Genggaman tangan : sama kuat lemah kanan/ kiri
Otot kaki : sama kuat, lemah kanan/ kiri.
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 29
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
g. Sistem integumenWarna kulit : normal pucat sianosis ikterik
Turgor : baik buruk,
Luka : tidak ada ada pada:……………………..............................
Edema : tidak ada ada di ..............................................................
Memar : Tidak ada ada pada ………….…….,
Kemerahan : Tidak ada ada di ………………… ...................................
h. Sistem perkemihan Frekwensi BAK : 4-5 x/hari (sebelum sakit), warna: kuning
hematuria pyuria
Pola BAK : spontan kateter: jenis_________, sejak_____ urostomy nefrostomy
Output urine : ± 700 cc/ hari
Keluhan dalam BAK : Dysuria: Ya Tidak, Inkontinnensia: Ya Tidak, Urgensi: Ya Tidak, Nokturia
: Ya Tidak,
Vesika urinaria : Penuh Kosong Nyeri tekan retensi urine
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 30
√
√
√
√
√
√
√
√ √√ √
√
3. Kepala dan leher
a. Rambut
Inspeksi
Rambut lurus, warna hitam, tidak rontok, dan tidak ada ketombe.
Palpasi
Rambut lembab, tipis dan kuat
b. Mata
Inspeksi
Bentuk kiri dan kanan sama (bulat), sclera berwarna putih, pupil
isokor, konjungtiva merah.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.
c. Telinga
Inspeksi
Bentuk telinga kiri dan kanan simetris, warna serasi dengan anggota
tubuh yang lainnya, tidak ada lesi, sedikit kotor di lubang telinga
bagian dalam.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada tragus dan prosesus mastoideus yang
menjalar ke kepala.
d. Hidung
Inspeksi
Bentuk agak mengembang, serasi dengan warna kulit lainnya (kuning
langsat), tidak ada pendarahan dan tidak terdapat lender/ secret, dan
terpasang oksigen menggunakan kanul nasal 3 liter / menit.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada hidung, tidak ada teraba secreet/lendir.
e. Mulut
Inspeksi
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 31
Bibir pucat, tidak sumbing, tidak ada lesi dan tidak ada stomatitis dan
tonsillitis juga tidak ada, lidah berwarna agak pink dan tidak ada lesi,
gigi tidak lengkap.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah pipi, tidak ada teraba
pembengkakan pada dasar mulut, tidak ada nyeri tekan pada lidah.
f. Leher
Inspeksi
Warna sama dengan warna anggota tubuh lainnya, tidak ada lesi,
gerakan flexi dan rotasi rentang baik (normal) terlihat pembesaran
vena juguralis sepanjang 7 cm.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan (vena juguralis).
g. Dada
Inspeksi
Bentuk simetris, menggunakan otot tambahan ketika bernafas, warna
sama dengan anggota tubuh lainnya, tidak ada benjolan dan tidak ada
lesi.
Palpasi
Tidak ada teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada dada,
pengembangan dada pada saat inspirasi dan ekspirasi simetris.
Perkusi
Terdengar bunyi sonor pada dada dan pada daerah jantung perkusi
redup
Auskultasi
Terdengar bunyi vesikuler.
h. Jantung
Inspeksi
Tidak terlihat ictus cordis di intracosta ke 5 mid clavicula sinistra.
Palpasi
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 32
Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis di intracosta ke 5 mid
clavicula sinistra.
Perkusi
Terdengar bunyi redup atau pekak pada daerah ictus cordis, ada
pembesaran pada jantung
Auskultasi
Terdengar sura jantung tambahan S3 dan ada suara tambahan murmur
i. Abdomen
Inspeksi
Abdomen tidak buncit ,tidak ada lesi, tidak ada benjolan, warna sama
dengan anggota tubuh lainnya.
Auskultasi
Peristaltic usus 20 x per menit
Perkusi
Terdengar bunyi timpani dan tidak ada penumpukan cairan.
Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen
bawah serta pada daerah kudran kanan bawah.
j. Inguinal dan genetalia
Inpeksi
Tidak ada lessi, tidak ada luka, terpasang kateter no 18
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada scrotum, tidak ada massa
k. Ekstrimitas
Inspeksi
Tidak ada luka dan tidak ada edema pada ekstrimitas bawah dan atas,
simetris kanan dan kiri, tidak ada patah tulang pada ektrimitas, warna
kulit sawo matang terpasang infuse pada lengan kiri.
Palpasi
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 33
Akral dingin, denyut nadi perifer lemah, tidak ada nyeri tekan pada
kedua tangan dan kedua kaki tes kapilari refill positif (+) lebih dari 3
detik.
Kekuatan otot
C. DATA PENUNJANG
Hasil Rontgen : Kardiomegali dan edema pulmonal
Hasil EKG : Sinus Takikardi, HR 107,
Hasil Laboratorium
Tanggal 19 Juli 2012 (Darah)
Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHemoglobin 9,4 12 – 16,8Leukosit 7600 4600 – 10.000 / mm3
Hematokrit 24 40 – 54%Eritrosit 2,9 3,9 – 5,9 jt /mm3
Trombosit 258.000 150.000 – 400.000 /mm3
MCV 84 82,0 – 95,0 flMCH 32,5 27,0 – 31,0 pgMCHC 38,5 32,0 – 36 g/d
Tanggal 19 Juli 2012 (Kimia Darah)
Pemeriksaan Hasil Nilai NormalGulaDarahSewaktu 116 <200 mg/dlSGOT 42 L<37 U/L, W<31 U/LSGPT 52 L<41 U/L, W<31 U/LUreum 89 15 – 45 mg/dlCreatinin 1,11 L 0,6 – 1,2 mg/dl, W 0,5 – 0,9
mg/dl
Terapi Obat
Tanggal 19 Juli 2012
- Injeksi Furosemid 3x2 ampul via IV
Tanggal 20 Juli 2012
- Injeksi Furosemid 3x2 ampul via IV
- Glurenorm 30 mg tab 1x1 via oral
- Isosorbide dinitrate 5 mg 2x1 via oral
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 34
- Alupurinol 100 mg 2x1 via oral
- Hemafort 1x1 via oral
Tanggal 21 Juli 2012
- Injeksi Furosemid 3x2 ampul via IV
- Glurenorm 30 mg 1x1 via oral
- Interpol 1x1 tab via oral
- Isosorbide dinitrate 5 mg 2x1 via oral
- Alupurinol 100 mg 2x1 via oral- Hemafort 1x1 tab via oral
D. DATA FOKUS
Data subyektif Data obyektif Pasien mengatakan “saya sesak
nafas” Pasien merasa sesak nafas
semenjak 3 hari yang lalu puncaknya tadi pagi hingga sekarang ketika saya beraktivitas sesaknya seperti tertekan benda berat pada dada saya, sesaknya terus datang baik itu pada pagi, siang dan malam.
beraktifitas apapun saya juga merasa sesak nafas. Sesak bertambah jika saya tidak segera berhenti aktivitas”.
Pasien mengatakan “saya tidur tidak nyenyak karena sesak nafas dan karena batuk, ketika sesak saya segera duduk untuk mengatur nafas saya tidur hanya sekitar 3 jam saja”
Pasien mengatakan “dalam satu hari ini saya makan 3x sehari tetapi makan tidak habis setengah porsi saja yang saya habiskan.
Dispnea TD 150/80 mmHg, Nadi 107 x/menit (nadi lemah) RR 28 x/menit, Konjungtiva pucat Bibir pucat Terlihat pembesaran vena juguralis
sepanjang 7 cm. Menggunakan otot tambahan ketika
bernafas Tes kapilari refill positif (+) lebih dari
3 detik. Akral dingin Kekuatan otot
Ada suara tambahan (murmur) Ada suara tambahan suara jantung
(S3) Perkusi jantung menunjukkan ada
pembesran jantung Hasil Rontgen : kardiomegali dan
edema pulmonal Hemoglobin 9,4 Hasil EKG sinus takikardi Aktivitas makan, mandi, berpakaian,
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 35
4 4
4 4
eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, berjalan, ambulansi dan naik tangga perlu di bantu orang lain dan peralatan
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 36
E. ANALISA DATA
Symtom Etiologi ProblemDS : Pasien merasa sesak
nafas semenjak 3 hari yang lalu puncaknya tadi pagi hingga sekarang ketika saya beraktivitas sesaknya seperti tertekan benda berat pada dada saya, sesaknya terus datang baik itu pada pagi, siang dan malam.
beraktifitas apapun saya juga merasa sesak nafas. Sesak bertambah jika saya tidak segera berhenti aktivitas”.
DO: TD 150/80 mmHg, Nadi 107 x/menit
(nadi lemah), RR 28 x/menit suara tambahan
(murmur) Terlihat pembesaran
vena juguralis sepanjang 7 cm.
Ada suara tambahan suara jantung (S3)
Perkusi jantung menunjukkan ada pembesran jantung
Hasil Rontgen : edema pulmonal
Hasil EKG sinus takikardi
HB 9,4 Tes kapilari refill
positif (+) lebih dari 3 detik.
Akral dingin
Perubahan volume sekuncup
(kardiomegali)
Beban tekanan berlebihan
Beban sistole meningkat
Kontraktilitas menurun
Hambatan pengosongan ventrikel
COP menurun
Beban jantung meningkat
Penurunan curah jantung
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 37
DS : Pasien mengatakan
“saya sesak nafas” Pasien merasa sesak
nafas semenjak 3 hari yang lalu puncaknya tadi pagi hingga sekarang ketika saya beraktivitas sesaknya seperti tertekan benda berat pada dada saya, sesaknya terus datang baik itu pada pagi, siang dan malam.
Beraktifitas apapun saya juga merasa sesak nafas. Sesak bertambah jika saya tidak segera berhenti aktivitas”.
DO : Nadi 107 x/menit RR 28 x/menit menggunakan otot
tambahan ketika bernafas
Terlihat pembesaran vena juguralis sepanjang 7 cm.
Hasil EKG Sinus takikardi
Pasien dispnea Hasil Rontgen :
edema pulmonal
Hiperventilasi(edema pulmo)
Gagal pompa ventrikel kanan
Tekanan disatol meningkat
Bendungan atrium kanan
Bendungan vena sistemik
Lien Hepar
Spleno Hepatomegalimegali
mendesak diafragma
sesak nafas
Ketidak efektifan pola nafas
DS :Aktivitas makan, mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, berjalan, ambulansi dan naik tangga perlu di bantu orang lain dan peralatanDO : Nadi 107 x/menit
Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen dalam tubuh
Gagal pompa jantung
Suplai darah ke jaringan
Metabolisme anaerob
Intoleransi aktifitas
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 38
(nadi lemah), TD 150/80 mmHg Tes kapilari refill
positif (+) lebih dari 3 detik.
Hasil EKG sinus takikardi
Hemoglobin 9,4 Konjungtiva pucat Bibir pucat
Asidosis metabolik
Penimbunan asam laktat
keletihan
Intoleransi aktifitas
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan volume sekuncup
(kardiomegali)
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi (edema pulmo)
3. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen dalam tubuh
4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor
bologis (terjadi mual dan tidak nafsu makan karena sesak nafas dan pusing)
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan
6. Defisiensi / Kurang pengetahuan b/d tidak familier dengan sumber informasi
G. PERENCANAAN NIC DAN NOC
HrTgl
JamNodx
NOC / tujuan NIC / intervensi Ttd
19 Juli2012
14.30 WIB
1 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam penurunan curah jantung dapat lebih baik dari sebelumnya dengan kriteria :Cardiopulmonali Status: Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolic Denyut nari perifer Frekuensi apek jantung Irama jantung Frekuensi pernafasan Irama pernafasan
Cardiac Care : Kaji secara
komprehensif nilai dari sirkulasi perifer (cek nadi perifer, edema, capilari refill, warna dan temperature ekstrimitas)
Catat adanya disritmia jantung
Catat tanda dan gejala penurunan curah
Grandis
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 39
Kedalaman inspirasi Out put urin
Skala :5 : Rentang normal4 : ada deviasi tingkat ringan dari rentang normal3 : ada deviasi tingkat sedang dari rentang normal2 : ada deviasi tingkat berat dari rentang normal1 : ada deviasi tingkat sangat berat dari rentang normal
Intoleransi aktivitas Pucat Sianosis Distensi vena leher Edema paru Sesak saat istirahat
Skala:5 : Normal/tidak ada4 : ada tingkat ringan3 : ada tingkat sedang2 : ada tingkat berat1 : ada tingkat sangat berat
jantung Monitor tanda-tanda
vital secara berkala Monitor status
kardiovaskular Monitor disritmia
jantung termasuk gangguan irama dan konduksi
Monitor status pernafasan untuk tanda gagal jantung
Monitor keseimbangan cairan (intake dan output, berat badan harian)
Monitor nilai hasil laboratorium (enzim jantung, level elektrolit)
Berikan terapi antiaritmia sesuai dengan kebijakan unit yang berlaku (obat antiaritmia, cardioversi atau defibrilasi)
Monitor respon pasien terhadap obat antiaritmia
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk membatasi aktivitas
Atur aktivitas dan periode istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas klien
Monitor sesak, kelelahan, takipnea, dan
Ortopnea19 Juli
2012
14.30WIB
2 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien dengan
Airway Management1. Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin
Rbn
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 40
ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil :Respiratory status :1. Frekwensi pernafasan2. Irama pernafasan3. Kedalaman inspirasi4. Auskultasi suara
penfasan
Skala:1: Rentang normal2: ada deviuasi tingkat ringan dari rentang normal3: ada deviasi tingkat sedang dari rentang normal4: ada deviasi tingkat berat dari rentang normal5: ada deviasi tingkat sangat berat dari rentang normal
1. Penggunaan otot bantu pernafasan
2. Sianosis3. Sesak saat istirahat4. Kelemahan5. Suara nafas tambahan6. Gangguan ekspirasi7. Terengah-engah8. Batuk
Skala:1: tidak ada2: ada tingkat ringan3: ada tingkat sedang4: ada tingkat berat5: ada tingkat sangat berat
lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Berika bronkodilator bial perlu
7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
8. Berikan terapi oksigen9. Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory Monitoring
1. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
2. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
3. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 41
5. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
6. Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
19Juli
2012
14.30 WIB
3 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien dengan intoleransi aktifitas dapat teratasi dengan kriteria hasil:Self Care : ADLsEnergy Conservation :1. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR.
2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
NIC :Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk
Asrul
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 42
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
4. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
5. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
6. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
7. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 43
H. IMPLEMENTASI
Hari/tgl
JamNo Dx
Tindakan Respon Paraf
Kamis19Juli2012
09.10WIB
09.15WIB
09.20WIB
09.35WIB
10.00WIB
11.40WIB
1
1
1
2
2
3
Menanyakan keluhan pasien (memonitor sesak nafas pasien)
Mengukur vital sign (TD, Nadi, Suhu, RR)
Memonitor hasil EKG dari UGD
Mengkaji secara komprehensif nilai dari sirkulasi perifer (cek nadi perifer, edema, capilari refill, warna dan temperature ekstrimitas)
Memposisikan pasien semi fowler
Memberikan oksigen Mengauskultasi dada
untuk mendengarkan suara jantung
Mengajarkan pasien pernafasan dalam
Menganjurkan pasien
S: pasien mengatakan saya lemas dan sesak nafas.O: TD 150/80 mmHg, nadi 100, suhu 36,5°C, RR 28x/m
S : tidak adaO : hasil EKG menunjukkan sinus takikardi
S: Pasien mengatakan lemasO:- Nadi perifer teraba lemah
104 x / menit- Tidaka ada edema di
ekstrimitas- Tes capilari reffil +- Tempratur ekstrimitas
dingin
S: Pasien mengatakan masih terasa sesak nafasO:- oksigen terpasang 3 liter
menggunakan kanul nasal
- terdengar suara tambahan murmur dan S3
- RR 28 x/menit
S : pasien mengatakan lebih lega rasanyaO : pasien tampak mengulang-ulang apa yang telah diajarkan
Grand
Robin
Grand
Robin
Robin
Grand
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 44
12.40WIB
13.00WIB
14.00WIB
16.00WIB
17.30WIB
3
2
1
1
1
untuk menghabiskan makannya
Menyarankan pasien untuk istirahat tenang dan bedrest total
Menganjurkan pasien untuk tenang tidak stress dengan kondisinya saat ini
Menghitung respirasi nafas pasien
Memonitor urin output
Menganjurkan pasien untuk istirahat
Menanyakan kepada pasien apakah masih sesak nafas
Memberikan obat furosemid via IV
Mengukur vital sign pasien
S: pasien mengatakan saya akan menghabiskan makanan saya dan saya akan istirahatO: makan sisa sedikit, pasien belum bisa tenang istirahat
S: pasien mengatakan “ya saya akan tenang mas”O: pasien terlihat belum tenang
S: pasien mengatakan saya masih sesakO: pasien bernafas menggunakan bantuan otot dada dan respirasi 25x/menitA : masalah belum teratasi pada diagnose 1, 2 & 3P : Lanjutkan intervensi- Cardiac Care :- Airway Management- Respiratory Monitoring- Energy Management- Activity Therapy
S: pasien mengatakan “iya mas saya akan istirahat”O: pasien terlihat tidak bisa tidur, urin output 200 cc selama 5 jam
S : Pasien mengatakan saya masih sedikit sesak nafasO: pasien terlihat terengah-engah,obat furosemid via iv masuk
Robin
Asrul
Asrul
Asrul
Asrul
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 45
Jumat20 Juli
2012
18.00WIB
21.00WIB
05.30WIB
06.00WIB
08.00WIB
09.15
3
3
1&3
3
3
1
Menganjurkan pasien makan sesuai dengan diit (bubur, ikan, sayuran) dan obat oral (hemafort, ISDN 5 mg)
Memberikan obat alupurinol 100 gr, interprol dan menganjurkan pasien untuk segera tidur
Menanyakan tidur pasien semalam
Mengukur Vital sign
Menganjurkan pasien untuk makan sesuai diit dan segera minum obat (asam folat,ISDN, Alopurinol,glurenor)
Memberikan obat furosemid via IV
S: pasien menanyakan tekanan darahnya berapa dan mengucapkan terima kasihO: TD 110/60 mmHgNadi 96x/menitSuhu 36,6°CR 26x/menit
S: pasien mengatakan akan segera makan dan minum obatO: makanan sisa sedikit dan obat masuk via oral
S: pasien mengucapkan terima kasihO: obat telah diminum pasienA: Masalah belum teratasi untuk diagnose 1, 2 & 3P: Lanjutkan intervensi- Cardiac Care :- Airway Management- Respiratory Monitoring- Energy Management- Activity Therapy
S: pasien mengatakan tidur puas tetapi terkadang terbangun malam.O: TD : 110/60, N : 96, S : 36°C, R : 26
S: pasien mengatakan terima kasih dan akan segera makan nasiO: klien mulai makan di suapi oleh istri pasien dan makan tersisa sedikit,obat
Yusuf
Sadam
Sadam
Asrul
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 46
WIB
10.00WIB
11.35WIB
12.40WIB
13.00WIB
14.00WIB
16.00WIB
3
1&3
3
1
1
all
Menanyakan kepada pasien apakah masih sesak nafas
Membantu pasien beraktifitas sesuai kemampuan pasien
Mengukur vital sign Menganjurkan pasien
untuk segera makan
Menyarankan pasien untuk istirahat tidur
Menghitung respirasi nafas pasien
Memonitor urin output
oral juga sudah diminum
S: pasien mengatakan masih terasa sedikit sesakO: obat furosemid masuk via IV
S: pasien mengatakan saya sudah tidak sesak lagi seperti tertindih beban beratO: klien tampak tenang dan respirasi 20x/menit dan sudah tidak terpasang oksigen lagi.
S : pasien mengatakan senang sudah bisa beraktifitas walupun masih terbatasO : pasien tampak semangat melakukan aktifitasS: pasien mengucapkan terima kasihO: TD : 140/90 mmHg, N : 68x/menit, S : 36,5°C, R : 24x/menit dan pasien segera makan
S: pasien mengatakan saya akan istirahatO: pasien mulai memejamkan matanya
S: pasien mengatakan “saya sudah tidak sesak dan mudah capek saya sedikit hilang”O: RR 20x/menit
Asrul
Asrul
Asrul
Asrul
Asrul
Yusuf
Sadam
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 47
Sabtu21Juli
2012
17.30WIB
18.00WIB
21.00WIB
05.30WIB
06.00WIB
1
3
All
All
All
Mengobservasi kecemasan pasien
Mengukur vital sign pasien
Menganjurkan pasien untuk segera makan sesuai dengan diit (bubur tempe dan sayuran sop)dan obat oral (hemafort, ISDN 5 mg)
Memberikan obat alupurinol 100 gr tablet, interprol dan menganjurkan pasien untuk segera tidur
Menanyakan tidur pasien semalam
Mengukur Vital sign (TD, Nadi, Suhu dan RR)
S: tidak adaO: urin ouput 250 cc selama 7 jamA: Masalah teratasi untuk diagnose 1 & 3P: Lanjutkan intervensi- Cardiac Care :- Energy Management- Activity Therapy
S: pasien mengatakan “saya sudah tenang mas karena sesak nafas saya sudah hilang dan saya ingin segera pulangO : raut muka pasien tampak berseri
S : Pasien mengucapkan terimakasihO: TD : 120/60 mmHg, Nadi : 84x/menit, Suhu : 36,4°C, R : 24x/menit
S: Pasien mengatakan saya akan segera makanO: makanan yang disediakan rumah sakit habis dan obat oral telah diminumA : masalah teratasi sebagian pada diagnose 2P : lanjutkan intervensi pada diagnose 1 dan 3- Cardiac Care :- Energy Management- Activity TherapyS: pasien mengatakan terima kasihO: obat alupurinol dan interprol masuk via oral
Sadam
Yusuf
Yusuf
Grand
Robin
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 48
08.00WIB
09.15WIB
11.40WIB
12.15WIB
All
3
1
All
Menganjurkan pasien untuk makan sesuai diit
Menganjurkan pasien segera minum obat setelah makan (asam folat,ISDN, Alopurinol,glurenor)
Memberikan obat furosemid via IV 10 ml
Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas yang di mampu
Membantu pasien beraktifitas sesuai kemampuan pasien
Mengukur vital sign (TD, Nadi, Suhu, Respirasi)
Menganjurkan pasien untuk segera makan siang
S: pasien mengatakan semalam tidur saya pulas dari pada hari sebelumnya sekitar 6 jam dan pasien mengucapkan terima kasihO: pasien tampak lebih segar.TD 120/60 mmHgNadi 90x/menitSuhu 36,2°CRR 24x/menit
S: pasien mengatakan saya akan segera makan dan saya akan minum obat setelah makanO : klien mulai makan di suapi oleh istri pasien dan makan tersisa sedikit,obat oral juga sudah diminumA : maslah teratasi sebagian pada diagnose 2 dan 3P : Lanjutkan intervensi pada diagnose 1- Cardiac Care :
S: pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagiO: Obat furosemid 10 ml masuk
S: pasien mengatakan iya mas saya akan cobaO: pasien hendak turun dari tempat tidur
S: pasien mengatakan lebih
Grand
Asrul
Yusuf
Sadam
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 49
14.00WIB
16.10WIB
17.15WIB
16.00WIB
17.00WIB
20.00WIB
1
All
All
1
all
all
Menganjurkan pasien untuk minum obat setelah makan
Memonitor output urine
Memberikan obat furosemid 10 ml via IV
Membantu aktivitas pasien (berjalan menuju kursi)
Menganjurkan pasien untuk meminum obat hemafort, ISDN 5mg
Memberikan obat injeksi furosemid 10 ml
Mengukur vital sign
Memberikan penkes
segarO: TD : 120/70 mmHg, Nadi 88x/menit, suhu 36,5°C dan RR 20x/menit
S : pasien mengatakan saya akan segera makan dan minum obatO : pasien tampak semangat untuk makan karena sudah mau pulangA : masalah teratasi sebagian pada diagnose 2 dan 3P : lanjutkan intervensi pada diagnose 1- Cardiac Care :
S : tidak adaO : urine output 300 cc selama 7 jam
S: pasien mengatakan terima kasihO : obat furosemid 10 ml masuk via IV
S : pasien mengatakan saya sudah tidak mudah lelah lagiO : pasien dapat rileks duduk di kursi.
S : pasien mengatakan iya saya akan segera makan dan minum obatO : obat ISDN masuk via oral obat furosemid masuk 10 ml via IV
Asrul
Grand
Robin
Grand
Robin
Grand
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 50
20.30WIB
sebelum pasien pulang (pasien boleh pulang hari Sabtu 21 Juli 2012 pukul 20.00 WIB) memberikan penkes
mengenai pembatasan aktivitas, menganjurkan minum obat yang teratur, jangan telat makan, jika merasa tidak enak segera untuk merujukkan diri ke rumah sakit terdekat
memberikan penkes mengenai manajemen pernafasan (hal yang harus dihindari, posisi yang enak ketika sesak datang), menganjurkan minum obat yang teratur, jangan telat makan, jika merasa tidak enak dan kembali sesak nafas segera untuk merujukkan diri ke rumah sakit terdekat
Memberikan penkes mengenai aktivitas apa saja yang boleh di lakukan di rumah, jangan terlalu banyak melakukan aktivitas yang berat
Mengantar pasien pulang sampai dengan tempat parkir
S: pasien mengatakan sudah merasa segarO: TD: 120/70 mmHgNadi: 88 x / menit, suhu 360
C
S: Pasien mengatakan mengerti akan penjelasan dari perawat dan akan melaksanakannyaO: pasien bisa mengulang penjelasan dari perawat
S : pasien mengatakan terima kasih
Grand
Grand
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 51
O : pasien tampak senang ketika diantar
I. Evaluasi
Tgl / hari JamNo dx
Catatan perkembangan TTD
Sabtu21
Juli 2012
Sabtu21
Juli 2012
21.00WIB
21.00WIB
1
2
S: pasien mengatakan saya sudah tidak merasa cepat kelelahan ketika beraktivitas
O: pasien tampak senang dan tenang karena sudah mau pulang
- Respirasi 20x/menit- Tidak ada dispnea ketika
beraktifitas- masih terdengar suara murmur- Masih terdengar suara S3- Nadi 88x/menit (berdenyut kuat)- Akral hangat- Bibir tidak pucat- Pasien tampak lebih segar- TD 120/70 mmHg
A: masalah teratasi sebagian- masih terdengar suara murmur- Masih terdengar suara S3
P: Hentikan intervensi (pasien pulang hari sabtu 21 Juli 2012 pukul 20.30 WIB)
S: pasien mengatakan saya sudah tidak sesak nafas lagi
O: - RR 20x/menit- Tidak menggunakan otot tambahan
ketika bernafas- tidak ada dipsnea- berjalan, bergerak, makan,
berpakaian, tidak lagi sesak nafas- kedalaman inspirasi dan ekspirasi
dalam batas normal.
Grand
Grand
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 52
Sabtu21
Juli 2012
21.00WIB
3
A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi (pasien pulang hari sabtu 21 Juli 2012 pukul 20.30 WIB)
S: pasien mengatakan saya sudah bisa beraktifitas secara mandiri sebagian saja
O: pasien tampak bugar, ADL tidak di bantu orang lain, kekuatan semua ekstrimitas 5
A: masalah teratasiP: Hentikan intervensi (pasien pulang hari sabtu 21 Juli 2012 pukul 20.30 WIB)
Grand
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 53
Mahasiswa Keperawatan Semester IV Stikes Madani Yogyakarta
A. KESIMPULAN
Gagal jantung kongestif merupakan tahap akhir penyakit jantung yang
dapat menyebabkan meningkatnya mortalitas dan morbiditas penderita penyakit
jantung. Sangat penting untuk mengetahui gagal jantung secara klinis.
Penatalaksanaan meliputi penanganan non medikamentosa, dan obat - obatan serta
dengan menggunakan terapi invasif. Meskipun pengobatan farmakologis dan operatif
yang saat ini tersedia untuk pasien CHF dapat memperpanjang dan memperbaiki kualitas
hidup, prognosis keseluruhan dari pasien CHF masih tetap buruk. Dikarenakan
proporsi pasien usia lanjut diperkirakan akan terus meningkat dalam dekade
mendatang , CHF diperkirakan juga akan menjadi major epidemic. Jadi, untuk pasien - pasien
CHF sangat memerlukan pendekatan terapi baru yang dapat dipergunakan secara
individual, yang akan meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi beban ekonomi pada
masyarakat. Pengobatan efektif terhadap antecedentutama CHF seperti hipertensi,
ischaemic heart disease dan diabetes mungkin merupakan kunci pencegahan
terhadap perburukan penyakit tersebut.
Dari uraian dia atas dapat ditarik kesimpulan antara lain:
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 55
1. Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana
cardiac output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh), hal ini mungkin
terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau
kapasitas oksigen yang terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung
tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada berbagai organ.
2. Penyebab terjadinya Congestive Hearth Failure (CHF) pada Tn A adalah
factor keturunan, factor resiko (dahulu seorang perokok), Hipertensi dan gaya
hidup yang kuran sehat.
3. Tanda dan gejala yang ada pada Tn A yang menunjukkkan Congestive Hearth
Failure (CHF) adalah sesak nafas, batuk, mudah lelah ketika beraktivitas,
hepatomegali, anoreksia dan kelemahan umum. Tidak ada perbedaan dengan
teori yang telah di pelajari.
4. Pengobatan pada Tn A telah di laksanakan seperti teori yang telah ada dengan
memberikan obat-obatan berupa Furosemid, Glurenorm, Interpol, Isosorbide,
Alupurinol dan Hemafort.
5. Asuhan keperawatan yang dilakukan pada Tn A telah dilakukan dengan baik
dan benar ada kerja sama tim dari Dokter, perawat yang ada di ruang
Anggrek dengan praktikan STIKes madani Yogyakarta.
A. SARAN
1. Bagi mahasiswa
a. Persiapan diri sebaik mungkin sebelum melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan pada klien Congestive Hearth Failure (CHF), karena
penyakit ini sangat beresiko dan berbahaya.
b. Bagi teman-teman sejawat agar bisa berkomunikasi dan bekerjasama
dengan lebih baik lagi dengan tim medis lainnya.
c. Hendaklah jangan segan untuk bertanya kepada dosen instruktur dan CI
pembimbing lahan, perawat senior, dokter yang ada tentang hal-hal yang
belum jelas tentang penyakit Congestive Hearth Failure (CHF).
d. Bagi mahasiswa di harapkan bisa melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan sesuai dengan prosedur yang ada.
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 56
2. Bagi kampus/Dosen pembimbing
a. Mohon bimbingannya supaya kami lebih memahami tentang konsep
penyakit Congestive Hearth Failure (CHF).
b. Kami harapkan tidak bosan untuk memperhatikan dan mendengarkan
konsultasi dari mahasiswa.
3. Bagi rumah sakit
a. Lebih tingkatkan lagi mutu pelayanan pada klien Congestive Hearth
Failure (CHF).
b. Pertahankan dan lebih tingkatkan keprofesionalan dan pengetahuan dalam
melakukan tindakan suhan keperawatan pada klian Congestive Hearth
Failure (CHF).
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 57
DAFTAR PUSTAKA
Aru W. Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V. Interna Publishing. Jakarta
Corwin Elizabeth J. Buku saku pathofisiologi. Edisis 3, alih bahasa Nike Budi Subekti, Egi Komara Yuda, Jakarta: EGC, 2009.
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Guyton, Arthur C, Fisiologi Manusia dan Mekanisme Panyakit, Edisi 3, Jakarta: EGC, 1997.
Heni, Elly dan Anna, Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Edisi Pertama Jakarta: Bidang Pendidikan dan Pelatihan Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional “Harapan Kita”, 2001.
Herdman T.Heather, Nanda Internasional Diagnosis Keperawatan definis i dan klasifikasi, Penerbit buku EGC Tahun 2009-2011 : Jakarta
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Mansjoer, Arif dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid 1, Jakarta: Media Aesculapios FKUI, 2001
Nanda International. Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan klassifikasi, Jakarata: EGC, 2009.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.
Professi Ners Stikes Madani YogyakartaAskep Dyspepsia | 58