LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KANKER REKTAL

oleh Puspa Astriana, 0906629580

A. Definisi

Kanker usus besar dan rektum (colorectal) adalah salah satu dari kanker pada

sistem gastrointestinal yang umum terjadi (Black & Hawk, 2009). Insidensnya

meningkat seuai dengan usia, dimana kebanyakan terjadi pada pasien yang

berusia lebih dari 55 tahun dan makin tinggi pada individu dengan riwauat

keluarga mengalami kanker kolon, penyakit usus inflamasi kronis, atau polip

(Smeltzer & Bare, 2002). Kanker colorectal merupakan jenis kanker ketiga

terbanyak di Indonesia, dengan jumlah kasus 1,8 / 100.000 penduduk (Depkes,

2006, dalam RS. Dharmais Pusat Kanker Nasional, 2009) dan jumlah ini

diperkirakan akan semakin meningkat seiring dengan perubahan pola hidup

penduduk Indonesia.

Karsinoma kolorektal sebagian besar menghasilkan adenokarsinoma (terdiri

atas epitel dan kelenjar). Biasanya tumor ini tumbuh tidak terdeteksi sampai

gejala-gejala muncul secara perlahan dan tampak membahayakan. Tumor

dapat menyebar melalui infiltrasi langsung ke struktur yang berdekatan,

seperti ke dalam kandung kemih; melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe

perikolon dan mesokolon; dan melalui aliran darah, biasanya ke hati karena

kolon mengalirkan darah ke sistem portal (Price & Wilson, 2006).

1. Kanker Rektal

Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas

saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu

pemicu kanker rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga.

Rektum adalah bagian 15 cm terakhir dari usus besar dan terletak di dalam

rongga panggul ditengah tulang pinggul. Ini merupakan daerah yang

sangat kecil sehingga jarak antara kanker dan organ normal sekitarnya

sangat pendek. Oleh karena itu, kemungkinan kanker menyebar ke organ

sekitarnya dalam di panggul cukup siknifikan.  

Gambar 1.0 Anatomi Kolon dan Rektum

B. Etiologi

Etiologi keganasan pada rektum hingga saat ini belum diketahui secara pasti.

Namun terdapat beberapa faktor yang diperkirakan berperan secara bersamaan

dalam menimbulkan keganasan tersebut, termasuk diataranya faktor

lingkungan dan faktor genetik.

Hampir 75% keganasan pada kolorektal terjadi secara sporadik, atau terjadi

pada orang-orang tanpa faktor resiko yang jelas sedangkan 25% lainnya

terjadi pada kelompok individu dengan faktor resiko yang jelas. Kebanyakan

(15-20%) kasus terjadi pada individu dengan riwayat penyakit yang sama

dalam keluarga berupa karsinoma kolorektal ataupun bentul polip. Sisanya 4-

7% dengan riwayat hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC), 1%

pada riwayat familial adenomatous polyposis (FAP) serta 1% pada individu

dengan riwayat inflammatory bowel disease (IBD).

Beberapa faktor lingkungan yang berperan dalam menimbulkan terjadinya

keganasan pada rektum yaitu pola makan, riwayat konsumsi alkohol, merokok

serta gangguan pada sekresi empedu. Pola makan yang berperan dalam

menimbulkan terjadinya keganasan rektum yaitu pola makan dengan tinggi

lemak, rendah serat, konsumsi daging dalam waktu lama serta penggunaan

lemak tak jenuh dalam waktu lama. Insidens kanker rektum meningkat pada

individu yang tinggal di daerah perkotaan, negara industri, dan pada individu

yang mengalami obesitas serta memiliki sedentary lifestyle (Black & Hawk,

2009).

C. Faktor Risiko

Faktor usia merupakan salah satu faktor risiko kejadian kanker rektum. Angka

kejadian kanker rektum biasanya dimulai pada individu beruasia 40-an, dan

meningkat pada usia 50-an (Black & Hawk, 2009). Faktor risiko lain dari

kanker rektum adalah riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit

keluarga, seperti adenoma atau adenokarsinoma kolorektal. Seseorang yang

memiliki riwayat mengidap adenoma atau kanker dan memiliki riwayat

keluarga dengan kanker colorectal mempunyai risiko lebih besar 3 kali lipat

untuk mengamalami kanker rektum. Individu yang memiliki pola makan

rendah serat dan tinggi protein, lemak, dan karbohidrat serta jarang melakukan

aktivitas fisik seperti olah raga juga berisiko lebih tinggi untuk mengalami

kanker rektum (RS. Dharmais Pusat Kanker Nasional, 2009).

D. Patofisiologi

95% kanker colorectal berkembang dari adenomatous polyps (adenoma).

Polip (adenoma) tumbuh perlahan, sekitar 5-10 tahun atau lebih lama untuk ia

berubah menjadi maligna (bersifat ganas). Saat polip bertumbuh menjadi

maligna, ia akan bertambah ukurannya di dalam lumen dan mulai menginvasi

dinding kolon (Black & Hawk, 2009). Smeltzer dan Bare (2002) menyatakan

kanker kolon dan rektum, terutama adenokarsinoma muncul dari lapisan epitel

usus. Pada mulanya muncul sebagai polip jinak yang berubah menjadi ganas

dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas ke dalam sturktur

sekitarnya. Sel kanker dapat terlebas dari tumor primer dan menyebar ke

bagian tubuh lainnya.

Gambar 1.1 Patofisiologis Terjadinya Kanker Rectum

1. Derajat Keganasan Kanker Rektum

Derajat keganasan kanker pada rektum biasanya menggunakan derajat

atau klasifikasi TNM (tumor node metastasis). Namun, klasifikasi

sistem lainnya seperti The Dukes classification juga dapat digunakan

untuk menentukan derajat keganasan pada kanker rektum. Tujuan dari

Kurangnya aktivitas fisik:

olahraga teratur dan terukur

Diet tinggi lemak, protein hewani, daging

Kurang asupan buah dan sayuran

(↓serat)

Riwayat polip

↑ feses tertahan

↓ motilitas usus

Polip menja

di ganas

Merusak jaringan normal

dan meluas

↓ zat antioksida

n

↓ perlindunga

n sel dari efek

karsinogen

Mengubah flora menjadi bakteri

Clostridia & Bakteriodes

Ekskresi enzim 7-alfa

dehidrosilaseMencerna asam

menjadi asam yang memiliki efek

karsiogenik

↑ kadar lemak dalam

feses

Mendorong toksin dalam tinja untuk

mencetuskan kanker

Pertumbuhan sel abnormal pada kolon dan atau rektum

Sel kanker melakukan metastase

Penyebaran langsung ke organ

terdekat

Penyebaran limfogen

Penyebaran hematogen

Metastase ke vesica urinaria, uterus, vagina,

prostat

Metastase melalui kelenjar

parailiaka, mesentrium dan

para aorta

Metastase melalui

pembuluh darah hepatikum dan intra abdominal

penentuan stadium penyakit ini ialah untuk mengetahui perluasan dan

lokasi tumor untuk menentukan terapi yang tepat dan menentukan

prognosis. Stadium penyait pada kanker rektal hampir mirip dengan

stadium pada kanker kolon.

Pada perkembangan selanjutnya, The American Joint Committee on

Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system, yang

menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV).

Tabel 1.0 Derajat Keganasan Kanker Rektum

Stadium Keterangan

0

Kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam

rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga

carcinoma in situ.

I

Kanker telah menyebar menembus mukosa sampai

lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam

dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian

terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum.

Disebut juga Dukes A rectal cancer.

II

Kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan

terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi.

Disebut juga Dukes B rectal cancer.

III

Kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi

tedak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut

juga Dukes C rectal cancer.

IV

Kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti

hati, paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D

rectal cancer.

Gambar 1.2 Derajat Keganasan Kanker Rektum

E. Manifestasi klinis

Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi

segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala paling menonjol adalah

perubahan defekasi akibat iritasi dan respons refleks. Namun, ada beberapa

gejala lain yang timbul, antara lain (Smeltzer & Bare, 2004):

1. Darah dalam feses.

2. Anemia, tidak diketahui penyebabnya.

3. Anoreksia.

4. Penurunan berat badan.

5. Keletihan.

6. Lesi sebelah kanan (nyeri dangkal abdomen dan melena).

7. Lesi sebelah kiri (nyeri abdomen dank ram, penipisan feses, konstipasi,

dan distensi) serta adanya darah merah segar dalam feses.

.

F. Komplikasi

Komplikasi terjadi sehubungan dengan bertambahnya pertumbuhan pada

lokasi tumor atau melalui penyebaran metastase yang termasuk (Smeltzer &

Bare, 2004):

1. Perforasi usus besar yang disebabkan peritonitis.

2. Pembentukan abses.

3. Pembentukan fistula pada urinary bladder atau vagina.

4. Hemoragi di sekitar kolon.

G. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Bedah

Pembedahan adalah tindakan primer untuk kebanyakan kanker kolon dan

rektal, pembedahan dapat bersifat kuratif atau paliatif. Kanker yang

terbatas pada satu sisi dapat diangkat dengan kolonoskop. Kolostomi

laparoskopik dengan polipektomi merupakan suatu prosedur yang baru

dikembangkan untuk meminimalkan luasnya pembedahan pada beberapa

kasus. Laparoskopi digunakan sebagai pedoman dalam membuat

keputusan dikolon, massa tumor kemudian di eksisi. Tipe pembedahan

tergantung dari lokasi dan ukuran tumor.

Prosedur pembedahan pilihan adalah sebagai berikut.

a Reseksi segmental dengan anastomosis (pengangkatan tumor dan

porsi usus pada sisi pertumbuhan, pembuluh darah dan nodus

limfatik).

b Reseksi abominoperineal dengan kolostomi sigmoid permanen

(pengangkatan tumor dan porsi sigmoid dan semua rektum serta

sfingter anal).

c Kolostomi sementara diikuti dengan reseksi segmental dan

anastomosis serta reanastomosis lanjut dari kolostomi,

d Kolostomi permanen atau iliostomi (untuk menyembuhkan lesi

obstruksi yang tidak dapat direseksi).

Gambar 1.3 Jenis Kolostomi

2. Penatalaksanaan Keperawatan

a Dukungan adaptasi dan kemandirian.

b Meningkatkan kenyamanan.

c Mempertahankan fungsi fisiologis optimal.

d Mencegah komplikasi.

e Memberikan informasi tentang proses/ kondisi penyakit,

prognosis, dan kebutuhan pengobatan.

3. Penatalaksanaan Diet

a. Cukup mengkonsumsi serat, seperti sayur-sayuran dan buah-

buahan. Serat dapat melancarkan pencemaan dan buang air besar

sehingga berfungsi menghilangkan kotoran dan zat yang tidak

berguna di usus, karena kotoran yang terlalu lama mengendap di

usus akan menjadi racun yang memicu sel kanker.

b. Menghindari makanan yang mengandung lemak jenuh dan

kolesterol tinggi terutama yang terdapat pada daging hewan.

Gambar 3. A, Kolostomi Sigmoid. B, Kolostomi Desenden. C, Kolostomi Tranversum. D, Kolostomi Asenden. E, Kolostomi Dobel Barrel

c. Menghindari makanan yang diawetkan dan pewarna sintetik,

karena hal tersebut dapat memicu sel karsinogen / sel kanker.

d. Menghindari minuman beralkohol dan rokok yang berlebihan.

e. Melaksanakan aktivitas fisik atau olahraga secara teratur.

H. Proses Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Aspek Tanda dan GejalaAktivitas dan istirahat Kelemahan atau keletihan

Sirkulasi Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja Tekanan darah berubah.

Eliminasi Perubahan pada pola defekasi Perubahan eliminasi urinarius Perubahan pada bising usus Distensi abdomen

Nutrisi dan cairan Kebiasaan diet buruk (rendah serat, tinggi lemak)

Anoreksia Mual atau muntah Intoleransi makanan Perubahan pada berat badan Berkurangnya massa otot. Perubahan pada kelembaban/turgor kulit Edema

Higiene Ketergantungan terhadap kebutuhan perawatan diri

Neurosensori Pusing

Pernapasan Merokok (hidup dengan seseorang yang merokok)

Peningkatan kerja pernapasanKeamanan Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen.

Pemajanan matahari lama/berlebihan. Demam Ruam kulit

Nyeri atau kenyamanan

Nyeri derajat bervariasi

Integritas Ego Menyangkal diagnosis Perasaan tidak berdaya

Putus asa Tidak mampu Tidak bermakna Rasa bersalah Kehilangan kontrol Depresi Menyangkal Menarik diri Marah

Penyuluhan Riwayat kanker pada keluarga Riwayat pengobatan: pengobatan

sebelumnya untuk tempat kanker dan pengobatan yang diberikan

Pertimbangan rencana pemulangan:

Memerlukan bantuan dalam keuangan Pengobatan Perawatan kanker Transportasi Perawatan diri Tugas pemeliharaan

2. Diagnosa Keperawatan

a. Risiko kerusakan integritas kulit.

b. Nyeri akut.

c. Risiko kekurangan volume cairan.

d. Risiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.

3. Rencana Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan mis., muntah, diare, cairan NGT/usus, selang drainase luka perianal; keluaran ileostomi dgn volume tinggi; pembatasan masukan secara medic; gangguan absorpsi cairan mis., Kehilangan fungsi kolon; status hipermetabolik misal: inflamasi, proses penyembuhan.

Setelah pemberian asuhan keperawatan, pasien akan: Mempertahankan

volume sirkulasi adekuat yang dibuktikan dengan tanda-tanda vital dalam batas normal pasien, nadi perifer teraba, dan haluaran urin adekuat.

Mandiri

Catat haluaran urine dan berat jenis.

Kaji membran mukosa dan turgor kulit klien.

Pantau tekanan darah dan denyut jantung.

Palpasi denyut perifer.

Dorong masukan cairan oral sesuai toleransi.

Kolaborasi

Berikan cairan IV, misalnya kristaloid dan koloid sesuai indikasi.

Pantau nilai laboratorium, misalnya Ht/SDM.

Penurunan haluaran urin dan berat jenis akan menyebabkan hipovolemia.

Hipovolemia akan memperkuat tanda-tanda dehidrasi.

Pengurangan dalam sirkulasi volume cairan dapat mengurangi tekanan darah.

Denyut yang lemah, mudah hilang dapat menyebabkan hipovolemia.

Peningkatan asupan cairan membantu untuk mencegah dehidrasi.

Sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mengatasi hipovolemia relatif (vasodilatasi perifer); menggantikan kehilangan dengan meningkatkan permeabilitas kapiler.

Mengevaluasi perubahan di dalam hidrasi/viskositas darah.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

2 Nyeri berhubungan dengan faktor fisik;kerusakan kulit/jaringan(insisi/drein, biologis;aktivitas proses penyakit (kanker,trauma), faktor psikologis, mis., takut, ansietas.

Setelah pemberian asuhan keperawatan, pasien akan: Melaporkan nyeri

berkurang/terkontrol.

Menunjukkan perilaku untuk mengurangi atau mengatasi nyeri, seperti teknik relaksasi/tarik napas dalam dan kompres air hangat pada abdomen sesuai kebutuhan.

Mandiri

Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik (skala 0-10). Laporkan perubahan nyeri dengan tepat.

Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal (ekspresi wajah, meringis, dll).

Anjurkan untuk beristirahat di tempat yang tenang.

Ajarkan teknik relaksasi/napas dalam.

Berikan kompres hangat pada abdomen sesuai kebutuhan.

Kolaborasi

Berikan analgesik sesuai indikasi.

Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang sangat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.

Merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung dialami.

Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi rasa nyeri.

Mengurangi rasa nyeri.

Meningkatkan sirkulasi pada otot yang meningkatkan relaksasi dan mengurangi ketegangan.

Menghilangkan dan mengurangi nyeri.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

3 Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia lama/gangguan masukan saat praoperasi; adanya diare/gangguan absorpsi; status hipermetabolik (penyakit inflamasi praoperasi/proses penyembuhan).

Setelah pemberian asuhan keperawatan, pasien akan:Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi.

Mandiri

Kaji kemapuan klien untuk mengunyah dan menelan.

Auskultasi bising usus

Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur.

Tingkatkan kenyamanan klien termasuk sosialisasi saat makan.

KolaborasiKonsultasi dengan ahli gizi.

Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga klien harus terlindung dari aspirasi.

Bising usus membantu dalam menentukan respons untuk makan atau berkembangnya komplikasi, seperti paralitik ileus.

Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama klien saat makan.

Sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan.

Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tidak adanya sfingter stoma, karakter/aliran feses dan flatus dari stoma, pemakaian atau pengangkatan adesif tak tepat.

Setelah pemberian asuhan keperawatan, pasien akan: Mempertahankan

Integritas kulit. Mengidentifikasi

faktor resiko individu.

Menunjukkan perilaku/teknik peningkatan penyembuhan/mencegah kerusakan kulit.

Mandiri :

Lihat stoma/area kulit peristomal pada tiap penggatian kantong.

Bersihkan dengan air dan keringkan. Catat iritasi, kemerahan (warna gelap, kebiru-biruan).

Ukur stoma secara periodik, mis,, tiap perubahan kantong selama 6 minggu pertama. Kemudian sekali sebulan selama 6 bulan.

Berikan pelindung kulit yang efektif, mis., wafer stomahesive, karaya gum, Realiseal (Davol) atau produk semacamnya.

Kosongkan, irigasi dan bersihkan kantong ostomi dengan rutin.

Sokong kulit sekitar bila mengangkat kantong dengan perlahan.

Selidiki keluhan rasa

Memantau proses penyembuhan/keefektifan alat dan mengidentifikasi masalah pada area.

Mempertahankan kebersihan/mengeringkan area untuk membantu pencegahan kerusakan kulit. Identifikasi dini nekrosis stoma/iskemia atau infeksi jamur memberikan intervensi tepat waktu untuk mencegah komplikasi serius.

Sesuai dengan penyembuhan edema pascaoperasi (selama 6 minggu pertama) ukuran kantong yang dipakai harus tepat sehingga feses terkumpul sesuai aliran dari ostomi dan kontak dengan kulit dicegah.

Melindungi kulit dari perekat kantong, meningkatkan perekat kantong dan memudahkan pengangkatan kantong bila perlu.

Penggantian kantong yang sering mengiritasi kulit dan harus dihindari.

Mencegah iritasi jaringan/kerusakan sehubungan dengan “penarikan” kantong.

Indikasi kebocoran feses dengan iritasi

terbakar/gatal/melepuh disekitar stoma.

Kolaborasi :

Konsul dengan ahli terapi/enterostomal

Berikan sprei aerosol kortikosteroid dan bedak nistatin sesuai indikasi.

periostomal, atau kemungkinan infeksi kandida yang memerlukan intervensi.

Membantu pemilihan produk yang tepat untuk kebutuhan penyembuhan pasien, termasuk tipe ostomi, status fisik/mental dan sumber finansial.

Membantu penyembuhan bila terjadi iritasi peristomal/infeksi jamur.

REFERENSI

Black, J. M., dan Hawks, J. H. (2009). Medical Surgical Nursing: Clinical

Management for Positive Outcomes. 8th Ed.USA: St. Louise, Misouri.

Doenges Marilyn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien edisi III. Jakarta: EGC.

_______________. (2010). Nursing Care Plans: Guidelines for Individualizing

Client Care Across the Life Span. 8th Ed. USA: F.A. Davis Company.

Price, S. A., & Lorraine, M. W. (2006). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses

penyakit. 6th Ed. Jakarta: EGC.

RS. Dharmais Pusat Kanker Nasional. (2009). Kanker Kolorektal (Usus Besar dan

Rektum). http://www.dharmais.co.id/index.php/kanker-kolon.html (diakses

pada 2 Januari 2014, pukul 21.52).

Smeltzer, Suzanne C. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner

dan Suddarrth Volume 2 Edisi ke-8 .Jakarta: EGC.