lumbalgia generalidades dr. pablo monge zeledón 2

LUMBALGIA•Generalidades

Dr. Pablo Monge Zeledón 2

Lumbalgia

Dolor, tensión muscular o rigidez localizada por debajo de la reborde costal y por encima del pliegue glúteo

inferior

•Con o sin dolor en la pierna (ciática)

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Lumbalgia

•Prevalencia durante la vida del 49 – 70%

• Incidencia anual del 5%

•La prevalencia de ciática durante la vida es del 40%• Solamente 1% con síntomas radiculares

•Edad de inicio más frecuente: 30-50 años

4Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300

Lumbalgia

• Factores de riesgo

• Ocupaciones que requieren levantamiento repetitivo

• Vibraciones de vehículos y maquinaria industrial

• Tabaquismo


Lumbalgia

•No aumentan el riesgo

•Lordosis y escoliosis <60°•Estatura •El peso es controversial•Asimetría de longitud de miembros inferiores


Lumbalgia

• El diagnóstico se centra en clasificar los pacientes

• Dolor lumbar específico o no específico

• Lumbalgia específica

•Hernia núcleo pulposo• Infección•Fractura•Espondiloartritis•Tumor

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Lumbalgia

•Clasificación

•Aguda <6 semanas

•Subaguda 6 - 12 semanas

•Crónica >12 semanas


Lumbalgia

•Mayoría de casos son autolimitados• Se resuelven con poca intervención

•Riesgo acumulado de al menos una recurrencia por año es de 73% (IC95: 59 - 88%)

•Sólo 5% de las personas con lumbalgia aguda desarrollará dolor lumbar crónico y discapacidad relacionada

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Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: a systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323-5.

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Van den Hoogen HJ, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM, DevilleW. On the course of low back pain in general practice: a one year follow up study. Ann Rheum Dis 1998;57:13-9.

Lumbalgia

•Trastorno multifactorial• Varias posibles etiologías

•Sin diagnóstico preciso en 80% de los pacientes

•En atención primaria existe 0.2% de probabilidad de que exista una causa específica y tratable

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Diagnóstico diferencial del dolor lumbar

•Lumbalgia mecánica (97%)

•Lumbalgia inespecífica ≥ 70%•Degeneración del disco o proceso facetario 10%•Hernia de disco 4% •Fractura por compresión osteoporótica 4%•Estenosis espinal 3%•Espondilolistesis 2%

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1) Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:363-70 2) Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8


•Lumbalgia no mecánica (1%)

•Neoplasia 0,70%

•Espondiloartritis 0,30%

• Infección 0,01%

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•Enfermedad visceral (2%) •Órganos pélvicos • Prostatitis, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis

•Órganos renales• Nefrolitiasis, pielonefritis

•Aneurisma aórtico •Sistema gastrointestinal • Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica

•Herpes zóster

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Banderas Rojas

•Edad > 50 años, especialmente con osteoporosis•Uso prolongado de corticoesteroides•Trauma severo•Pérdida de peso, fiebre •Antecedente de ITU•Antecedente de cáncer•Dolor nocturno•Uso de drogas IV•Déficit neurológico focal con síntomas progresivos

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Condición (prevalencia) Signos y síntomas

Lumbalgia mecánica (97%)

Lumbalgia inespecífica≥ 70%

• Dolor difuso en músculos lumbares• Alguna irradiación a las

nalgas• Empeora con el movimiento y

mejora con el reposo

Degeneración del disco o proceso facetario (10%)

• Dolor lumbar localizado•Hallazgos similares a la

distensión lumbar


Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8

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Hernia de disco4%

•Dolor en las piernas • Irradia por debajo de la rodilla frecuentemente•Peor que el dolor lumbar


1. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-82. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010.

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Hernia

Raíz

Dolor

Lasègue

Bragard

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Fractura por compresión osteoporótica4%

•Historia de trauma•Sensibilidad lumbar

Estenosis espinal3%

•Empeora de pie y caminar•Mejora con la flexión o al estar sentado•Síntomas bilaterales


1. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-82. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010.

Estudios de gabinete

• Rx simple: • Poco útil • Expone al paciente a radiación

• Muchas personas con lumbalgia no muestran anomalías

• Alteraciones radiológicas en 40 - 50% personas sin lumbalgia• Degeneración y espondilosis

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1) Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997; 22:427-34.

2) Roland M, van Tulder M. Should radiologists change the way they report plain radiography of the spine? Lancet 1998;352:348-9.

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Procedimiento Dosis media de radiación efectiva (mSv)

# Rx PA tórax con misma dosis efectiva

Rx columna lumbar(De tres vistas)

1.5 115

Mamografía 0,2 15

Tórax (PA y lat) 0,1 8

DEXA 0.04 3

Tórax (PA solamente) 0.013 1

TAC lumbar 7 538

Dosis de radiación efectiva promedio de procedimientos de imágenes médicas

Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Int Med 2002;137:586-97.

Estudios de gabinete• Lumbalgia aguda no complicada y sin banderas

rojas• Condición benigna• Autolimitada

• No requiere evaluación de imágenes

• Guías clínicas recomiendan ser restrictivos en lumbalgia inespecífica.

• Sólo se indicarán en casos con bandera roja

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• TAC y MRI son igualmente precisos

• Hernia de disco• Estenosis lumbar

• MRI es más preciso para el diagnóstico de infecciones y enfermedades malignas

• La prevalencia de estas patologías específicas es baja.

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Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Int Med 2002;137:586-97.


•MRI desplazo al TAC y la mielografía como la técnica de imagen de elección en el dolor lumbar complicado

•El TAC es útil en el paciente con contraindicación de resonancia magnética.

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W.G. Bradley, Jr. ACR Appropriate criteria. Low Back Pain. Am J Neuroradiol 2007 28: 990-992

Enfoque de manejo en lumbalgia

• Los objetivos del tratamiento son

• Aliviar el dolor• Mejorar la función• Reducir el tiempo fuera del trabajo• Desarrollar estrategias de adaptación a través de

la educación.

• Optimizar el tratamiento puede minimizar el desarrollo de dolor crónico

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Primera visita

•Educación al paciente

•Tranquilizar al paciente• El pronóstico suele ser bueno• Mayoría de casos se resuelven con poca intervención

•Mantenerse activo, evitar el reposo en cama• Regresar a sus actividades normales lo más pronto posible

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Primera visita

• Iniciar prueba de AINEs o acetaminofen

•Relajante muscular basado en la intensidad del dolor

•Curso corto de con opiáceos si el dolor es severo

•Referencia para terapia física si no es el primer episodio

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Efectividad Lumbalgia aguda

Beneficioso • Mantenerse activo• AINEs

Compensación • Relajantes musculares

Probable que sea beneficioso

• Manipulación espinal• Terapia conductual• Programas de tratamiento multidisciplinario (Dolor lumbar subagudo)

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Desconocido • Analgésicos• Acupuntura• Escuela de la espalda• Infiltraciones epidurales• Soporte lumbar• Masaje• Tratamiento multidisciplinar (Lumbalgia aguda)• TENS• Tracción• Termoterapia• Biofeedback EMG

Ineficaz o perjudicial • Reposo en cama

• Kendall y colegas acuñó el término "banderas amarillas"

• Factores de riesgo psicológicos. sociales y ambientales • Discapacidad prolongada• Fracaso para volver al trabajo• Consecuencia de síntomas musculoesqueléticos

prolongados.

• Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee; 1997.

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Banderas Amarillas

Banderas Amarillas

a. Creencia que el dolor y la actividad son nocivos

b. Reducción de los niveles de actividad

c. Estado de ánimo depresivo

d. Episodios previos de dolor lumbar

e. Factores relacionados con el trabajo

f. Expectativas del paciente

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•El concepto despertó mucha atención y debate

•Adoptada en algunas guías en el manejo inicial

•Su impacto en la práctica clínica no está clara

•Los factores de riesgo psicosocial se han criticado por ser tan amplios como para tener sentido

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Banderas Amarillas

Guías EuropeasLumbalgia crónica

Diagnóstico

a.Clasificación diagnóstica para excluir patología específica y dolor radicular

b.Evaluación de las banderas amarillasc.Imágenes no se recomiendan a menos que existan fuertes sospechas de una causa específica

d.MRI es la mejor opción para síntomas radiculares, discitis, o neoplasia

e.Rx simple para deformidades estructurales

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Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:s192-300.


TratamientoRecomendado

a.Terapia conductual cognitivab.Terapia física supervisada c.Intervenciones educativas breves d.Tratamiento multidisciplinario (biopsicosocial)e.Uso de corto plazo de AINEs y opioides débiles

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TratamientoA considerar

a.Escuela de la espaldab.Cursos cortos de manipulación y movilizaciónc.Antidepresivos selectivos (ISRS) o dualesd.Relajantes muscularese.Parches de capsaicina

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TratamientoNo recomendado

a.Tratamientos pasivosUltrasonido y onda corta

b.Gabapentina. c.Tratamientos invasivos

No en lumbalgia crónica inespecífica

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Resumen

1)La mayoría de los episodios de dolor lumbar agudo tienen un pronóstico favorable, pero las recurrencias en un año son comunes

2)La clasificación diagnóstica se centra en la exclusión de patología específica y dolor radicular

3)Imágenes están indicadas sólo en pacientes con bandera roja

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Resumen

4) La evidencia favorece principalmente los tratamientos activos en comparación con los pasivos

5) Guías basadas en evidencia para el manejo de lumbalgia están disponibles en muchos países, pero su implementación necesita más esfuerzo

6) El reto principal es la identificación precoz (con base en factores de riesgo psicosocial) de pacientes con riesgo de cronicidad y, posteriormente, prevenir que ocurra

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Muchas Gracias

Dr. Pablo Monge Zeledón 43

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