l’urgenza medica tra pronto soccorso e reparto€¦ · · 2014-10-27crisi ipertensiva...
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L’urgenza medica tra pronto soccorso e repartoL’urgenza medica tra pronto soccorso e repartoVarese 25 ottobre 2014Varese 25 ottobre 2014
Quando e come trattare l’ipertensione arteriosa Quando e come trattare l’ipertensione arteriosa nell’urgenza?nell’urgenza?
Crisi ipertensivaCrisi ipertensiva
A.M. Maresca
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi dell’Insubria, Varese.
Centro per la Diagnosi e Terapia dell’Ipertensione ArteriosaAzienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese
Crisi ipertensivaDefinizioni
URGENZE IPERTENSIVE:
Valori pressori severamente elevati, insorti acutamente o meno, senza presenza di danno d’organo acuto che richiedono la sollecita attuazione di un’efficace terapia antipertensiva (ore-giorni)di un’efficace terapia antipertensiva (ore-giorni)
EMERGENZE IPERTENSIVE:
Improvviso innalzamento della PA con associato danno d’organo (SNC, Cuore, Rene,Vasi) acuto o incipiente che richiedono la normalizzazione immediata della pressione arteriosa. (minuti-ore)
N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1177
URGENZA IPERTENSIVAURGENZA IPERTENSIVA
Severo e acuto rialzo della pressione arteriosa
senza evidenza di danno acuto d’organo.
JNC- 5 1993PAD≥120 mmHg
JNC-7 (USA) : non
propone valori soglia
necessari per la
diagnosi
PA > 160/100
ESH (Europa)¹:
propone come cut-off
pressorio
PAS ≥ 180 mmHg e/o
PAD ≥ 120 mmHg.
¹ Agabiti Rosei E. et al. J Hypertens 2006; 24:2482-2485.
1500
2000n=1634
Epidemiologia
Zampaglione Zampaglione etet al al HypertensionHypertension.. 1996;27:1441996;27:144--147147
0
500
1000
n=449 (27.5%)
Totale Emerg/Urg
Emerg/Urg Ipertensive
300
400 n=341 (76%)
Epidemiologia
Zampaglione et al Zampaglione et al Hypertension.Hypertension. 1996;27:1441996;27:144--147147
0
100
200n=108 (24%)
Urgenze Ipertensive
Emergenze Ipertensive
FdRFdR per crisi ipertensivaper crisi ipertensivaNon aderenza al trattamentoNon aderenza al trattamento
Am J Hypert 2010
FdRFdR per crisi ipertensivaper crisi ipertensivadonne, obesità, CHD e HHDdonne, obesità, CHD e HHD
Am J Hypert 2010
Crisi ipertensivaCrisi ipertensivaCaratteristiche clinicheCaratteristiche cliniche
UI EI
N. 452 273 179
Età 53.7±17.8 49.9±18.6 59.6±14.8*
M/F 203/249 104/169 99/80
PAS 191.6±26.5 191±26.9 192.6±26
PAD 127.6±13.6 126.6±14.4 129.1±12.0**
Ipertensione non nota % 18.2 19.8 15.6
Fumo 23.7 22 26.4
Diabete 19.6 15.4 26.4**
*p<0.001 **p< 0.05
F. Vilela Martin (2004)
Urgenze ipertensive
Emergenze
ipertensive
N. 449 341 108
Età 64±15 60±14 67±16*
Crisi ipertensivaCrisi ipertensivaCaratteristiche clinicheCaratteristiche cliniche
Età 64±15 60±14 67±16*
Maschi/Femmine 190/259 137/204 53/55
PAS 210±30 210±27 210±32
PAD 128±12 126±10 130±15**
Ipertensione non nota % 23 28 8
*p<0.001 **p< 0.02 B. Zampaglione (1996)
Crisi ipertensivaCrisi ipertensivaSintomiSintomi
>>
>>
>>
>>
>>
>>
Zampaglione Zampaglione etet al al HypertensionHypertension.. 1996;27:1441996;27:144--147147
Emergenze ipertensiveEmergenze ipertensive
Zampaglione Zampaglione etet al al HypertensionHypertension.. 1996;27:1441996;27:144--147147
Emergenze ipertensiveEmergenze ipertensive
39
85 4
172
25
IS = Ischemic Stroke HS = Emorragic Stroke
SH = Subarachnoid Hemorrage APE = Acute Pulmunary Edema
AMI = Acute Myocardial Infarction UA = Unstable Angina
Eclampsia
F Vilela Martin (2004)
EMERGENZE IPERTENSIVEEMERGENZE IPERTENSIVE
I pazienti affetti da emergenza ipertensiva
necessitano di ospedalizzazione immediata e di
una immediata riduzione dei valori pressori
mediante farmaci somministrati per via mediante farmaci somministrati per via parenterale a breve durata d’azione, facilmente titolabili per prevenire la progressione del danno
d’organo.
VALUTAZIONE INIZIALEVALUTAZIONE INIZIALE
E’ fondamentale (ma non sempre facile) differenziare tra :
• Emergenze ipertensive
• Urgenze ipertensive
• Pseudourgenze ipertensive• Pseudourgenze ipertensive
– attacchi di panico / reazioni di allarme con stato
iperadrenergico
– sindrome da astinenza alcolica
– tumori cerebrali
– ematomi sottodurali
– convulsioni di altra natura
Valutazione clinica della crisi ipertensivaValutazione clinica della crisi ipertensiva
• Misurazione PA ad entrambe le braccia con bracciale adeguato
• ECG/ecocardiogramma• ECG/ecocardiogramma
• Analisi urine e parametri ematochimici
• Rx torace/TC torace
• Esame fundoscopico oculare
• TC encefalo
Gestione nel DEA/PSGestione nel DEA/PS
Il controllo ottimale delle EI/UI prevede il bilancio tra benefici legati all’immediata riduzione della PA ed i rischi legati alla
diminuita perfusione d’organo
• Valutazione accurata della crisi ipertensiva• Corretta classificazione• Determinazione dell’aggressività e del timing della terapia
“TREAT THE PATIENT AND NOT THE NUMBER”
PAZIENTI E METODI PAZIENTI E METODI -- 11
• Urgenza ipertensiva : PAS ≥ 180 mmHg e/o
PAD ≥ 120 mmHg, senza evidenza di danno
acuto d’organo.
• Sono stati arruolati retrospettivamente 580• Sono stati arruolati retrospettivamente 580
(0.53%) pazienti, valutati presso il DEA
dell’Ospedale di Circolo di Varese nel periodo
compreso tra gennaio 2010 e giugno 2011.
PAZIENTI E METODI PAZIENTI E METODI -- 11
• Sono stati raccolti i dati riguardanti:
� Età, sesso, parametri antropometrici, fattori di rischiocardiovascolare e comorbilità
� Sintomatologia� Sintomatologia
� Terapia antipertensiva in atto
� Valori pressori rilevati al triage, in sala visita e alla dimissione
� Terapia praticata nel DEA
� Accertamenti eseguiti
� Modalità di dimissione
� Consigli terapeutici
PAZIENTI E METODI PAZIENTI E METODI -- 22
Il follow-up clinico è stato di 3.5 anni.
Sono stati contattati pazienti valutati per urgenze
ipertensive nel periodo tra gennaio e settembre 2010. Il
gruppo di controllo era costituito da 204 pazienti affetti
da ipertensione arteriosa in stadio II-III (160 <PAS ≥da ipertensione arteriosa in stadio II-III (160 <PAS ≥
180 mmHg e/o 100<PAD ≥ 120 mmHg).
Le informazioni ottenute riguardavano:
• Successivi accessi in un DEA per rialzi pressori
acuti
• Modifica terapia antipertensiva
• Qualità del controllo pressorio
• Insorgenza di eventi cardiovascolari
RISULTATI RISULTATI -- 11
Caratteristiche demografiche e cliniche, fattori di rischio cardiovascolare e
comorbilità del campione analizzato (n=580)
Età (anni) 66 ± 14 anni
Sesso femminile, n (%) 396 (68.3)
Storia di ipertensione arteriosa, n (%) 449 (77.4)
Terapia antipertensiva in atto, n (%) 404 (89.9)
Fumo attivo, n (%) 68 (26.9)
Pregressi ictus/TIA, n (%) 57 (17.9)
Cardiopatia ischemica, n(%) 78 (23.6)
Diabete mellito, n(%) 86 (18.8)
Ipercolesterolemia, n (%) 213 (65.3)
Distribuzione per età degli accessi per urgenza Distribuzione per età degli accessi per urgenza ipertensiva.ipertensiva.
40,0%
50,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
20-49 50-69 >69
età
Distribuzione temporale degli accessi per urgenza Distribuzione temporale degli accessi per urgenza ipertensiva.ipertensiva.
RISULTATI RISULTATI -- 5 5
Alla dimissione 237 (40.8%)
pazienti hanno ricevuto
indicazione alla modifica
della terapia antipertensiva
in atto o all’introduzione di
un farmaco.50%
60%
70%
80%
90%
un farmaco.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
RISULTATI RISULTATI -- 33
Terapia farmacologica praticata in acuto (n=518)
Furosemide e.v., n (%) 38 (7.3)
Clonidina i.m., n (%) 407 (78.6)
Nitroglicerina ev, n (%) 10 (2)Nitroglicerina ev, n (%) 10 (2)
Nifedipina s.l., n (%) 21(4.1)
Furosemide 25 mg. os, n (%) 2 (0.5)
Captopril 25 mg. os, n (%) 7 (1.4)
Amlodipina 10 mg. os, n (%) 7 (1.4)
Ramipril 5 mg. os, n (%) 1 (0.2)
Benzodiazepine os, n (%) 56 (11)
Valori pressori al triage, in sala visita e alla Valori pressori al triage, in sala visita e alla dimissionedimissione
RisultatiRisultatiFollowFollow--up ad un annoup ad un anno
Follow-up
Urgenze ipertensive
(n=181)
Controlli (n=106)
p(n=181)
(n=106)
Qualità del controllo pressorio, n (%) 134 (74) 84 (79.2) NS
Modifica della terapia antipertensiva, n (%) 108 (59.6) 55 (51.9) NS
Ulteriori accessi per rialzo pressorio, n (%) 45 (24.9) 20 (18.9) NS
Eventi acuti cardio-cerebrovascolari, n (%) 27 (14.9) 7 (6.6) 0.04
Take Home Take Home MessageMessage
• I pazienti valutati per urgenza ipertensiva sono
soprattutto donne anziane.
• Il sintomo prevalentemente associato è la cefalea.
• Nel DEA viene prescritto prevalentemente clonidina
per via im.
• I pazienti con urgenze ipertensive hanno una
prognosi peggiore rispetto a pazienti affetti da
ipertensione di stadio II-III.
Take home Take home messagemessage
• Urgenze ipertensive risolte in 24-48 h con
farmaci per via orale (ACE-inibitori,
Calcioantagonisti, Beta bloccanti)
• Dimesso dopo breve osservazione
• Follow-up clinico a 48 ore (in centri specialistici)
• Seguito nel tempo con le modifiche terapeutiche
del caso