m 3.6. vodjenje astme i hobp u porodicnoj medicini · pdf fileporodična anamneza:...
TRANSCRIPT
Vođenje astme i hronične opstruktivne bolesti pluća u
ambulanti porodične medicine
doc dr Ljiljana Cvejanov Kezunović
BRONHIJALNA ASTMA
Definicija
• Astma predstavlja
- hronični inflamacijski poremećaj u
disajnim putevima;
- disajni putevi pojačano reaguju nakon izlaganjarizičnim faktorima;
- u njima dolazi do opstrukcije uz
ograničen protok vazduha.
Anamneza
• Karakterističan opis napada:– kašalj, koji se javlja osobito noću, budi iz sna,
– zviždanje u grudima,
– teško disanje,
– osjećaj tjeskobe u grudima,
– često ista osoba ima ekcem, polensku kijavicu...
Napadi se javljaju ili pogoršavaju u kontaktu sa:
– životinjama sa dlakom,
– hemikalijama u aerosolu,
– promjenom temperature,
– grinjama iz kućne prašine,
– lijekovima (aspirin, beta blokatori),
– fizičkim naprezanjem,
– polenom, respiratornim (virusnim) infekcijama,
– dimom,
– jakim emocijama.
Ranije i pridružene bolesti:
– ekcem,
– polenska kijavica,
– astma u djetinjstvu kod odraslih kod kojih se javljaju napadi.
Porodična anamneza:
– astma,
– alergijski rinitis,
– ekcem,
– druge alergijske manifestacije kod drugih članova porodice, roditelja, braće i sestara, te drugih srodnika.
Radna anamneza kod odraslih pacijenata:
– izloženost alergenima organskog (proteinskog) porijekla na radnom mjestu,
– izloženost poznatim haptenima na radom mjestu,
– izloženost respiratornim iritansima na radnom mjestu.
Podjela astme po težini:
1. Intermitentna
2. trajna
- laka,
- srednje teška i
- teška
Terapija
• da spriječi pojavu dispneje • ili oslobodi bolesnika od postojeće dispneje.
Osnovni ciljevi liječenja su :• što manje hroničnih simptoma, uključujući i noćne;• što rjeđe epizode pogoršanja;• bez potrebe za hitnim ljekarskim pregledima;• što manja potreba za beta 2 agonistima;• život bez ograničenja aktivnosti i bez napora;• varijabilnost PEF manja od 20%;• što bolji (skoro normalan) PEF;• minimalni neželjeni efekti lijekova ili bez njih...
Lijekovi za liječenje astmenekoliko grupa sa širokom mogućnošću kombinovanja:
1. Lijekovi za dugotrajnu prevenciju astme
• Antiinflamatorni lijekovi– Sistemski kortikosteroidi
– Stabilizatori mastocita
– Inhalacioni kortikosterodi– Dugodjelujući bronhodilatatori (beta 2 agonisti)
– Sporooslobađajući teofilini
2. Lijekovi za brzo otklanjanje simptoma astme– Kratkodjelujući beta 2 agonisti
– Sistemski kortikosteroidi
– Kratkodjelujući teofilini
– Antiholinergici
Preporuke za liječenje astme
I STEPEN - Intermitentna astma
• Dugotrajna prevencija:
nije potrebna.
• Za otklanjanje simptoma koriste se inhalacioni kratkodjelujući beta2 agonisti.
Preporuke za liječenje astme
II STEPEN – Blaga perzistentna astma
• Dugotrajna prevencija: Inhalacioni kortikosteroidi u niskim dozama, a ako tegobe perzistiraju :1. povećanje doze inhalacionih kortikosteroida2. dodavanje dugodjelujućih beta2 agonista
• Za otklanjanje simptoma:inhalacioni kratkodjelujući beta2 agonisti.
Preporuke za liječenje astme
III STEPEN – Srednje teška perzistentna astma
• Dugotrajna prevencija: inahalacioni kortikosteroidi u srednjim ili visokim dozama, dugodjelujući beta2 agonisti
• Za otklanjanje simptoma:
inhalacioni kratkodjelujući beta 2 agonisti.
Preporuke za liječenje astmeIV STEPEN – Teška perzistentna astma
• Dugotrajna prevencija:inhalacioni kortikosteroidi u visokim dozama,dugodjelujući beta 2 agonisti, oralni kortikosteroidi (najniže doze koje omogućavaju dobru kontrolu)
• Za otklanjanje simptomainhalacioni kratkodjelujući beta 2 agonisti.
• NAPOMENA : vrlo mali broj pacijenata ima tešku perzistentnu astmu.
Kako prepoznati teški astmatski napad?
• bolesnik govori isprekidano tj. “u riječima“;• zauzima sjedeći položaj i oslanja se na ispružene ruke da
bi fiksirao mišiće ramenog pojasa (omogućava upotrebu pomoćnih disajnih mišića);
• preznojen je i uplašen;• respiratorna frekvencija > 30/min;• puls > 120/min;• obično ima glasno zviždanje u grudima ili “tiha pluća”
koja su loš prognostički znak;• Sa O2 < 90%;• PaO2 < 60 mmHg;• PaCO2 > 45 mmHg.
Potreba za upućivanjem astmatičara na viši nivo zdravstvene zaštite
kad se pojavi neki od faktora rizika za smrtni ishod u teškom pogoršanju astme:
• anamnestički podatak o ranijim teškim pogoršanjima,• prethodna intubacija zbog napada astme,• hospitalizacija zbog akutnog teškog napada astme u prethodnom
mjesecu,• upotreba mjesečno više od 2 rezervoara kratkodjelujućih beta2
agonista,• nedavna primjena sistemskih kortikosteroida ili nedavni prekid ove
terapije,• udružene bolesti (bolesti KVS, HOBP),• ozbiljna psihijatrijska bolest ili psihosocijalni problemi,• nizak socijalno ekonomski položaj,• neprihvatanje plana liječenja.
Hitno zbrinajvanje akutnog napada astme
Prva procjena: anamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1
• Početno liječenje:Bronhodilatatori; O2 prema potrebi
Dobar odgovor
Posmatranje najmanje 1 h
Ako stanje stabilno,
otpust kući
Prva procenaAnamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1
Početno lečenjeBronhodilatatori; O2 prema potrebi
Nepotpun/Loš odgovor
Dodati sistemske kortikosteroide
Dobar odgovor
Otpust kući
Loš odgovor
Prijem u bolnicu
Respiracijska insuficijencija
Prijem u OIN
Urgentno zbrinjavanje/ALGORITAMAkutni napad astme
Astme se ne treba stidjeti, sa astmom treba živjeti!
Prevencija
• Za uspješno liječenje astme mora da postoji partnerski odnos pacijenta i doktora.
• Astme se ne treba stidjeti! Mnogi obični ljudi, istaknute ličnosti, učesnici olimpijade, boluju od astme i vode uspješan život.
• Astma se može spriječiti: djeca sa porodičnom istorijom o astmi ili atopiji treba da izbjegavaju pasivno pušenje, grinje u kućnoj prašini, alergene mačke. Kod odraslih je to izbjegavanje dima, alergena i haptena na radnom mjestu.
Potrebno je edukovati pacijente, ali i dio zdravstvenih radnika...
• da se astma može liječiti i regulisati, tako da pacijenti budu bez simptoma,
• mogu da se spriječe teži napadi,
• mogu da rijetko ili nikad nemaju potrebu za lijekovima za olakšanje simptoma,
• mogu da imaju produktivan i aktivan život i normalnu plućnu funkciju.
HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUĆA
Definicija
HOBP je bolest koja se odlikuje:• smanjenjem maksimalnog ekspirijumskog
protoka vazduha kroz disajne puteve I• sporim pražnjenjem pluća.
Ove promjene polako napreduju tokom niza godinai u znatnoj mjeri su ireverzibilne.
Anamneza• Sadašnja bolest:
– kašalj,– Iskašljavanje,– dispnoa ili – dugotrajna izloženost faktorima rizika za ovu bolest.
• Ranije i pridružene bolesti:– ranije bolesti (sinusits, polipi u nosu, respiratorne infekcije u djetinstvu),– atopijska konstitucija, – pridružene bolesti (bolesti srca i reumatske bolesti).
• Porodična anamnezao HOBP ili drugoj hroničnoj resp. bolesti
• Radna anamneza:– rad u uslovima izloženosti respiratornim iritansima, prašini, hemijskim
štetnostima, respiratornim alergenima,• Navike : P U Š E N J E ! ! !
Fizikalni pregled
Iako ima važnu ulogu u obradi bolesnika, fizikalni pregled se rijetko koristi za dijagnostikovanje HOBP, jer:
• fizički znaci ograničenja protoka vazduha ispoljavanju se obično samo pri težem stepenu oštećenja plućne funkcije i
• njihovo otrkivanje ima relativno malu osjetljivost i specifičnost.
Funkcionalna dijagnostika u postavljanju dijagnoze HOBP
• spirometrijom kao objektivnim mjerenjem ograničenja protoka vazduha:– FVC– FEV1– FEV1/FVC
• Kod oboljelih od HOBP uobičajeno je smanjenje i FEV1 i FVC.
• Postbronhodilatacijski FEV1 < 80% od predviđenog zajedno sa FEV1/FVC < 70% potvrđuje nepotpuno reverzibilno ograničenje protoka vazduha tj. potvrđuje dijagnozu HOBP.
Radiogrami grudnog koša i EKG:
• Radiogram grudnog koša (postero/anteriorni i lateralni snimak) je koristan u utvrđivanju drugih dijagnoza koje mogu imitirati simptome egzacerbacije.
• EKG pomaže u dijagnostici hipertrofije desnog srca, aritmijama i ishemijskim epizodama.
Laboratorijki testovi:
• Ispitivanjem krvne slike može se utvrditi policitemija (hematokrit > 55%) ili
krvavljenje. • Broj leukocita obično nije od većeg značaja.
Mikrobiološke analize:
• Pojava purulentnog sputuma u toku egzacerbacije simptoma je dovoljan pokazatatelj za otpočinjanje empirijske terapije.
• Streptococcus pneumoniae, • Haemophilus influenzae i • Moraxella catarrhalis
su naješći bakterijski uzročnici egzacerbacije HOBP.
Terapija...u skladu sa stadijumom bolesti:
Stadijum Karakteristike Preporučeno liječenje
SVI Izbjegavanje faktora rizikaVakcinacija protiv gripa
0: U riziku
• hronični kašalj,iskašljvanje Izloženost faktorima rizikaNormalna spirometrija
Izbjegavanje faktora rizikaVakcinacija protiv gripa
I: Blaga HOBP
•FEV1/FVC < 70%FEV 1 < 80% predviđenogSa ili bez simptoma
Kratkodjelujući bronhodilatatori po potrebi
II: Srednje teška HOBP
II A:FEV1/FVC < 70%50% < FEV1 < 80% Sa ili bez simptoma
•RehabilitacijaInhalacioni glikokokortikosteroidi ako je terapijski odgovor značajan (plućna funkcija)
II B: FEV1/FVC < 70%30% < FEV1 < 50%Sa ili bez simptoma
•Redovno liječenje sa jednim ili više bronhdilatatoraRehabilitacijaInhalacioni glikokortikosteroid ako je terapija i funcionalni odgovor značajan ili kod ponavljanih pogoršanja
Terapija...u skladu sa stadijumom bolesti:
III: Teška
HOBP
FEV1/FVC < 70%FEV1 < 30% predviđenog ili postojanje respiratorne insuficijencije ili slabost desnog srca
Redovno liječenje sa jednim ili više bronhodilatatoraInhalacioni GK ako su simptomi i odgovor plućne funkcije značajniLiječenje komplikacijaRehabilitacijaDugotrajna terapija kisenikom u respiratrnoj insuficijencijiRazmotriti hirurško liječenje
Terapija...u skladu sa stadijumom bolesti:
Dijagnoza Znaci koji ukazuju na bolest
HOBP Početak u srednjem životnom dobu.Spora progresija simptoma.Anamneza o dugotrajnom pušenjuDispnoja pri fizičkom naporu.Uglavnom ireverzibilno ograničenje protokavazduha
.Asthma Početak u mladosti (često u djetinstvu)
Simptomi se mijenjanju iz dana u dan, obično noćuili rano ujutro.Česta pridruženost alergije, rinitis i/ili ekcem.Pozitivna porodična anamneza za astmu.Uglavnom reverzibilno ograničenje protoka vazduha.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza
Dijagnoza Znaci koji ukazuju na bolest
HOBP Početak u srednjem životnom dobu.Spora progresija simptoma.Anamneza o dugotrajnom pušenjuDispnoja pri fizičkom naporu.Uglavnom ireverzibilno ograničenje protoka vazduha
Kongestivna Fini pukoti pri auskultaciji baza pluća.slabost srca Na radiogramima grudnog koša uvećanje
srčane siluete,Znaci edema pluća.Ispitivanje plućne funkcije ukazuje na smanjenje plućnih volumena, a ne na ograničenje protokavazduha.
Bronhiektazije Iskašljavanje velikih količina purulentnog sputuma.Česta udruženost sa bakterijskim infekcijama.Grubi pukoti pri auskultaciji / maljičasti prsti.Na radiogramima grudnog koša i CT-u vide seproširenja bronha, zadebljanje zidova bronha.
Diferencijalna dijagnoza
Dijagnoza Znaci koji ukazuju na bolest
HOBP Početak u srednjem životnom dobu.Spora progresija simptoma.Anamneza o dugotrajnom pušenjuDispnoja pri fizičkom naporu.Uglavnom ireverzibilno ograničenje protoka vazduha
Tuberkuloza Početak u svakom životnom dobu.Na radiogramima grudnog koša se vide infiltrativne promjene u plućima. Mikrobiološka potvrda.Visoka prevalencija tuberkuloze na lokalnom području.
Diferencijalna dijagnoza
Dijagnoza Znaci koji ukazuju na bolest
HOBP Početak u srednjem životnom dobu.Spora progresija simptoma.Anamneza o dugotrajnom pušenjuDispnoja pri fizičkom naporu.Uglavnom ireverzibilno ograničenje protoka vazduha
Prevencija
• PRESTANAK PUŠENJA !!!• Edukacija pacijenata• Napraviti plan zbrinjavanja HOBP koji treba da
uključi četiri komponente:1. procjena i praćenje bolesti, 2. smanjenje faktora rizika, 3. zbrinjavanje stabilne HOBP i 4. zbrinjavanje egzacerbacija.
Uvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapijuRazmotriti primenu antibiotika
Pratiti nekoliko sati
Poboljšanje Bez poboljšanja
Nastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroideKorak niže – stabilno stanje
Pratiti nekoliko sati
Nastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakovau stabilnom stanju
Hospitalizacija
Algoritam za liječenje egzacerbacije HOBP u kućnim
uslovima
Potreba za upućivanjem na više nivoe zdravstvene zaštite
Rizik od smrti od akutne agzacerbacije HOBP je tijesno povezan sa:
• razvojem respiratorne acidoze, • postojanjem pridruženih bolesti i • potrebe za ventilacionom podrškom.
Bolesnici kod kojih nedostaju ovi faktori nemaju visok rizik od smrti, ali bolesnici sa teškom HOBP, u svakom slučaju zahtijevaju često bolničko liječenje.
Indikacije za hospitalno liječenje
Značajno pogoršanje intenziteta simptoma, kao što je nagli razvoj dispnoje u mirovanju
Prethodno teška HOBP
Pojava cijanoze, perifernih edema
Bez odgovora na inicijalno liječenje pogoršanja
Pridružene bolesti
Srčane aritmije
Neadekvatna kućna njega
Potreban hitan prijem u jedinicu intezivne njege
• zbog obezbjeđivanje kontrolisane terapije kiseonikom i
• zbog utvrđivanja da li egazebacija ugrožava život.
• Ako je život ugrožen, bolesnika treba primiti u JIL.
HVALA ZA VAŠU PAŽNJU