La migraine

M BOULIN

IFSI

Septembre 2019

� Le diaporama a été construit à partir des recommandations les plus « récentes » sur la prise en charge des patients migraineux publiés dans la Revue Neurologique en 2013 (révision ANAES en 2002 et 2012) Disponible en libre accès sur http://www.sf-

neuro.org/sites/sfn.prod/files/files/Recommandations%20sur%20la%20prise%20en%20charge%20diagn

ostique%20et%20th%C3%A9rapeutique%20de%20la%20migraine%20chez%20l%2527adulte%20et%2

0chez%20l%2527enfant%20%281%29.pdf

� Livre de Pharmacie Clinique et Thérapeutique, 5ème éd, chapitre Migraine

� Moisset et al. Prise en charge d’une céphalée en urgence. Rev Neurol 2018

� Que prendre au moment des crises ?

40% des migraineux n’ont jamais consulté

(Rev Neurol 2013)

� Sans être médecin, vous devez quand même lui poser quelques questions pour différencier céphalées classiques (qui requiert paracétamol) des céphalées migraineuses (qui ne requiert pas/peu paracétamol ni antalgiques purs qui risquent d’induire des céphalées par abus d’antalgiques….

• Les traitements recommandés de la crise migraineuse

sont :

– Les AINS type ketoprofène et ibuprofène et acide

acétylsalicylique+métoclopramide MIGPRIV ont une AMM dans

le traitement de la crise avec ou sans aura // naproxène

Apranax®, diclofénac Voltarène® ont prouvé leur efficacité

– Les triptans (spécifiques) type almo- ALMOGRAN, ele- RELPAX,

frova- TIGREAT, nara-NARAMIG, riza- MAXALT, suma-

IMIGRANE, zomitriptan ZOMIG

Rappel : les antalgiques sont à limiter voire éviter en raison notamment du risque de céphalées induites par abus

� La patiente n’avait jamais consulté. Elle est donc allé voir son généraliste qui diagnostiquant des migraines sans aura d’intensité non négligeables a prescrit :� Almogran® (almotriptan) 12,5 mg cp : 1 cp dès la

survenue de la céphalée (maximum 2/j)� Profémigr® (ketoprofène) 150 mg : 1/2 cp dès

survenue de la céphalée sans dépasser 150 mg/j � À prendre en alternance en cas de crise

� Le traitement prescrit vous paraît il adéquat (juste classe) ?

Cas patiente

� Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

-si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la céphalée ne revienne

-si l’AINS a moyennement marché il est possible de renouveler la prise à 4h

-si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre l’autre médicament à 2h

Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

� si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la céphalée ne revienne Faux

� si l’AINS a moyennement marché il est possible de renouveler la prise à 4h Vrai aspirine (6h ibuprofène, 12h kétoprofène ssi75 mg)

� Si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre l’autre médicament à 2h Vrai

� Il est recommandé de « tester » 3 fois un AINS avant de tester 3 fois un triptan, puis potentiellement de changer de triptan…

� Les AINS contrairement aux triptans peuvent être pris dès aura dans le but de réduire la céphalée post-aura

� En cas d’echec de monothérapie, il peut être associé un AINS + un triptan

Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance ?

� Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne peut éviter certaines situations provoquant des crises (règles, altitude…)

� Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il ne sert plus à rien de prendre le médicament

� Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h

Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance ?

� Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne peut éviter certaines situations provoquant des crises (règles, altitude…) FauxJamais en prévention

� Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il ne sert plus à rien de prendre le médicament Faux marche moins mais essayer

� Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h Vrai

� Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

- Il est possible que si Almogran® n’a pas marché à une crise, Tigreat® pourrait marcher et être prescrit lors d’une nouvelle consultation

- Lors de la crise, la patiente pourrait prendre avec Almogran® un autre triptan (pas de délai de 2h à attendre) ou de la DHE/ergotamine

� Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance

- Il est possible que si Almogran® n’a pas marché à une crise, Tigreat® pourrait marcher et être prescrit lors d’une nouvelle consultation Vrai

- Lors de la crise, la patiente pourrait prendre avec Almogran® un autre triptan (pas de délai de 2h à attendre) ou de la DHE Faux STRICTEMENT CI

� Il faut absolument respecter un délai minimum de 2-3-4h (dépend molécule) entre deux prises de triptan (que ce soit le même ou un autre!); risque majeur d’HTA +++, vasospasme, accident gravissime

� Quelles sont les contre indications à l’utilisation des triptans ?

� Pathologie cardiaque, ischémique � IDM, vasospasme coronarien, pathologie

vasculaire périphérique

� AVC, AIT

� HTA non contrôlée

� Child C

� CI médicamenteuses : � Triptans, DHE et tous les dérivés de l’ergot de

seigle (ERGOTISME ++++)

� Ne sont pas toujours des CIs mais attention aux IRSS (syndrome sérotoninergique) et aux inh/inducteurs enzymatiques

� Le comprimé d'élétriptan doit être pris aussi précocement que possible après le début d'une crise de céphalée migraineuse, mais il est également efficace lorsqu'il est pris à un stade ultérieur.

� Il n'a pas été démontré que le comprimé d'élétriptan pris au cours de la phase d'aura prévient la crise de céphalée migraineuse. C'est pourquoi I'élétriptan ne sera pris qu'au cours de la phase céphalalgique de la crise migraineuse.

� Le comprimé d'élétriptan ne doit pas être utilisé en prophylaxie.

� L'élétriptan ne doit pas être utilisé en même temps que d'autres inhibiteurs puissants du CYP 3A4 (par ex : le kétoconazole, l'itraconazole, posaco-, vorico-, isavuco-,l'érythromycine, la clarithromycine, la josamycine) et les inhibiteurs de la protéase (ritonavir, indinavir, nelfinavir…).

� Fréquent : somnolence, céphalées, étourdissements, fourmillements ou troubles de la sensibilité, hypertonie, hypoesthésie, fatigabilité musculaire + VERTIGES

� Vasoconstriction artérielle intense produisant des signes et symptômes d'ischémie périphérique vasculaire. En cas de non-traitement une gangrène est possible. La plupart des cas d'ergotisme sont associés à une intoxication chronique et/ou un surdosage et/ou une interaction

� Accumulation d’ergotamine ou ses dérivés par non métabolisation hépatique (par inhibiteurs du cytochrome P450)

� Contre indiqué (comme triptans) avec triptans, antiprotéases, macrolides (sauf spiramycine), voriconazole et autres antifongiques azolés + nombreuses associations déconseillées + CI cardiovasculaires des triptans

Quels conseils généraux sont à donner au

patient migraineux ?

� Doses maximales à respecter pour triptans et dérivésergotés qu’ils auraient encore…

� Interactions médicamenteuses nombreuses (ergot et triptan +++)

� Eviter facteurs déclenchants si possible : stress, aliments comme chocolat, alcool, fromages, luminosité, odeurs…

� Repos en atmosphère sombre, sommeil de courte durée, application d’eau froide auraient une certaine “efficacité” durant la crise

� Relaxation

� Gynécologue, ophtalmolo, psy, neurologue, voire MT…

Traitement de fond

� Celui ci est entrepris si crises sévères, invalidantes, fréquentes (>

3/ mois) ou inefficacité du traitement des crises

� A discuter au cas par cas

� Sachant qu’il existe contraintes liés au traitement (durée =

plusieurs mois, toxicité, efficacité relative)

� β bloquants = un des traitements de 1ère intention voire le

traitement de référence avec topiramate

Après échec du traitement de fond par béta bloquant (propra

ou métoprolol +++), il est possible que le patient reçoive

topiramate ++ (3 molécules ayant prouvé leur efficacité et

avec AMM traitement de fond), un antidépresseur tricyclique

à faible dose (clomipramine, amitriptyline); ces molécules

toujours à augmenter progressivement, voire autres

molécules type Sibelium® (flunarizine), Nocertone®

(oxétorone), Sanmigran® (pizotifène), notamment….il est

même possible d’en associer certaines

Tous les antidépresseurs tricycliques sont à prendre le soir

car sédatifs (sauf si 2 prises/j)