m. verkerk doorbehandelen of doodbehandelen
DESCRIPTION
Gerionne 2013, M Verkerk, PDFTRANSCRIPT
Doorbehandelen of doodbehandelen?
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
• Prof. dr Marian Verkerk (UMCG)
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Mevrouw Ten Hove was tot voor kort redelijk gezond voor haar leeEijd van 83 jaar. Ze woonde nog steeds zelfstandig. Haar man was een aantal jaar geleden gestorven maar ze had toch de draad redelijk weten op te pakken. Eens per week zong ze in een koor en vrijdagmiddag sprak ze al0jd af met twee vriendinnen om wat te winkelen in de stad. Het was wel zo dat ze graag de dingen precies had en dat ze weinig flexibel was. Jaren terug had ze ook aan een depressie geleden. Zolang ze zich rus0g hield, en niet te veel hooi op haar vork nam, ging het geestelijk goed met haar. De laatste 0jd kreeg ze echter last van haar darmen. Haar huisarts stuurde haar door naar de internist. Na een aantal onderzoeken en scans wordt er uitgezaaide coloncarcinoom vastgesteld. Genezing is niet meer mogelijk, maar de oncoloog verzekert haar dat ze nog wel de nodige behandelingen kunnen doen, om haar leven nog wat te rekken. Mevrouw zelf ziet het eigenlijk niet zo ziRen, maar haar dochter en de oncoloog wel. Mevrouw Ten Hove laat zich overtuigen tot het ondergaan van een opera0e met aansluitend een aantal chemokuren. Mevrouw wordt geopereerd maar daarna gaat het mis. Ze is psychisch erg in de war. De kuren kunnen eigenlijk niet meer gegeven worden. Ze zou het psychisch niet meer kunnen opbrengen. Terug naar huis kan evenmin. En haar dochter woont te ver af om iets voor haar te kunnen betekenen. Mevrouw zegt huilend: “Zie je nou, ik wilde dit ook eigenlijk allemaal niet”.
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Wat achtergrond
Voorheen: in dubio abstine
Thans: activisme (vanzelfsprekendheid van behandelen)
• Opsporing en bestrijding van ziekte zijn goed omdat ze
kunnen leiden tot genezing en verhelpen van klachten
• Behoud van het menselijk leven is een goed
• Anticiperende beslissingsspijt
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
De keerzijde van de vanzelfsprekendheid van het behandelen
• Sommige behandelingen baten noch schaden
• Behandelen leidt niet altijd tot ’passende zorg’
• Het bestrijden van de dood is niet altijd nastrevenswaardig
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
De geneeskunde zich niet af in het luchtledige:
• Wat we onder ‘ziekte’ verstaan onderhevig aan sociale en
culturele ontwikkelingen en ook vaak antwoord op nieuwe
medisch-wetenschappelijke ontwikkelingen.
• De toenemende mogelijkheden van diagnostiek betekent ook
een technologische imperatief. Als je het kunt onderzoeken, dan
zul je dat ook moeten doen.
• ‘Klinische evidentie’ is gelijk aan ‘medisch zinvol’, is gelijk aan
‘recht op’.
Over wat wordt beslist?
Wie beslist?
Hoe wordt beslist?
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Het wat?
Wanneer is een behandeling nog zinvol?
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Proportionaliteit van de behandeling
• Algemene kennis toegepast op individueel geval
• Oordeel baten en lasten
• Gezamenlijk oordeel van patient en team
Zinloze of zinvolle behandeling
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Futility
When physicians conclude (either through personal experience,
experience shared with colleagues, or consideration or reported
empirical data) that in the last one hundred cases a medical
treatment has been useless, they should regard that treatment as
futile ( Schneiderman, 1996)
In judging futility, physicians must distinguish between an effect,
which is limited to some part of a patient’s body, and a benefit,
which improves the person as a whole
Schneiderman et.al. Annals of Internal Medicine, 1990, 112: 949-954
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Het hoe
Het hoe?
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Triomf van autonomie in gezondheidsethiek
• “Indisputably….patient autonomy had become the most powerful principle in ethical decision making in medicine” Paul Wolpe, 1998
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Ideaal van autonomie
Recht op autonomie
Toestand van autonomie
Vermogen tot autonomie
wilsbekwaamheid
Autonomie?
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Autonomie als zelfbeschikking
• “Mensen beslissen zelf over de inrichting van hun leven en dus ook over hun eigen behandeling en zorg”
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Recht op zelfbeschikking
• Recht op keuzevrijheid en controle in de zorg
• Neerslag in patiëntenwetgeving
• Wet Geneeskundige
BehandelingsOvereenkomst (WGBO)
• Recht op privacy, recht op relevante
informatie, recht op inzage dossier, recht op
weigering van behandeling
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Patients are often caught between refusing the indicated treatment out of fear or deciding they really have no choice other than to accept the recommendations (Schenck, 2002)
….Anticiperende beslissingsspijt.
Problematic nature of ‘autonomy’
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Paren&alis&c Informa&ef Interpreta&ef Delibera&ef
Type Goed ‘ouderschap’
Wetenschappelijk
Counselor Vriend
Doel Bestwil van de pa0ënt
Relevante informa0e verschaffen
Verhelderen van de vraag
Ar0culeren en uitspreken van wenselijke waarden
Rol van dokter
Beschermer Technisch expert
Adviseur Vriend
Vier modellen van arts-‐patiëntrelatie vrij naar: Emanuel/Emanuel 1992
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Gezamenlijke besluitvorming
Narra0ef van de pa0ënt Samenwerking
Con0nuïteit van zorg
-‐ Wat zijn iemands kernwaarden
-‐ Familie in de pa0ënt/pa0ënt in de familie
-‐ Familie -‐ hulpverleners
Zorg brengt ook al0jd nwe zorg vragen met zich mee
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Shared decision-‐making • Het is niet altijd bij voorbaat duidelijk wat iemand’s
kernwaarden zijn in het leven, ook niet voor de hulpverleners
• Behandelingen kunnen verschillen in baten en kosten die op hun beurt door patienten verschillend gewaardeerd kunnen worden
• Er is niet een enkel juist antwoord voor iedereen.
• Ook klinische informatie is inherent onzeker
• Communicatie gaat ook over ‘vertrouwen scheppen’ en is veelal non-verbaal
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Logica van de zorg
• Wat heeft de patient nodig en welk doel wordt
nagestreefd?
• Welke behandeling is effectief?
• Expertise van de dokter: welke behandeling is
passend bij deze patient?
6 no
vem
ber 2
013
6e N
atio
nale
Sym
posi
um K
anke
r en
Oud
eren
Wie?
Wie beslist?
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Verschillende spelers
De pa0ent
De dokter
Poli0ek
De wetenschap
Verzekeraar
De medisch zinvolle behandeling
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Tot nu toe twee strategieën gevolgd:
• ofwel de politiek stelt grenzen aan wat collectief
gegarandeerd wordt aan zorg
• ofwel de dokter zorgt ervoor dat in zijn spreekkamer geen
onnodige zorg meer geleverd wordt.
Zuinige en zinnig zorg is echter ook een zaak van ons
allen…. Ook van bewuste burgers en patienten…. Ook
daar zou patientenparticipatie over moeten gaan.
Tenslotte……
6 no
vembe
r 2013
6e Na0
onale Sympo
sium Kanker
en Oud
eren
Het onvermijdelijke is niet al0jd op te lossen