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Maestría en Gestión de Sistemas y
Servicios de Salud
Centro de Estudios Interdisciplinarios
Universidad Nacional de Rosario
Representaciones y prácticas del proceso de salud – enfermedad – atención en
Tuberculosis de los trabajadores del primer nivel de atención de la Subregión Norte de
la ciudad de Santa Fe. Año 2013.
Maestrando: Luciana Daniela Vidal
Director: Juan Maximiliano Herrmann
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Resumen/Abstract
El presente trabajo tuvo como objetivo describir las representaciones y prácticas de los
trabajadores del primer nivel de atención de la Subregión Norte de la ciudad de Santa Fe,
respecto del proceso salud – enfermedad – atención en la Tuberculosis (TB).
Se realizaron entrevistas semiestructuradas con los trabajadores de dicha subregión,
integrantes del equipo de trabajo del Centro de Salud “Yapeyú” y trabajadores del nivel
central pertenecientes al Programa Provincial de Control de Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias. Asimismo, se implementó un cuestionario utilizando Escala de Likert. La
estrategia aplicada es cuali-cuantitativa y el estudio es de tipo descriptivo simple.
En el proceso de s-e-a en TB el equipo de salud de nivel territorial experimenta incertidumbre
y preocupación respecto a las causas de los fracasos de los tratamientos. Actitudes de
entendimiento y empatía son las que predominan en las relaciones del equipo con los
pacientes, mientras que dentro del equipo se dan relaciones de hegemonía/subordinación.
Los trabajadores se comprometen y responsabilizan de manera heterogénea ya que hay
miembros del equipo que no se involucran y permanecen indiferentes al proceso particular de
s-e-a en TB.
Sensaciones de frustración y enojo surgieron de la relación con los pacientes, mientras que, se
valorizó como positivo el hecho de funcionar como equipo.
Finalmente existe la creencia de que los fracasos de los tratamientos dependen, en su mayoría
a cuestiones asociadas a los pacientes. Se considera además que la TB es una enfermedad de
la pobreza y que las realidades sociales que poseen los pacientes son muy complejas.
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Capítulo I: Presentación de la Situación Problemática
Aspectos relacionados con la Tuberculosis
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha hecho público que, actualmente, en
todo el mundo hay 10 millones de nuevos casos de Tuberculosis, y en Argentina cada año,
alrededor de 11.000 habitantes la desarrollan y cerca de 800 personas mueren por esta causa.
La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública que demanda, por parte del
Sistema de Salud, atención constante y diseño de estrategias innovadoras para su combate.
En Argentina, la distribución de esta enfermedad no es uniforme, es decir que estos
casos y muertes que se producen anualmente, no se dan de la misma manera ni en todo el
territorio, ni en todos los grupos de población. La enfermedad produce proporcionalmente
más casos en los hombres jóvenes que en las mujeres y la gente de mayor edad (13 hombres
enfermos por cada 10 mujeres y 53% de los casos entre 15 y 44 años); y más casos y muertes
en la población más desfavorecida social y económicamente que en los grupos de población
con mejores condiciones de vida. (Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la
Nación).
En la provincia de Santa Fe, en el año 2011 hubo 517 casos nuevos1. Las tasas de
morbilidad por TB por departamento, muestran variaciones amplias respecto de la provincial,
de 17,52 por 100.000 habitantes. De los diecinueve departamentos, cinco presentan tasas
mayores que el valor provincial: Rosario (26,8), 9 de Julio (27,5), Vera (29,3), General
Obligado (29,4) y Garay, departamento con la mayor tasa, en 30,6. (Sala de situación del
Ministerio de Salud de Santa Fe, 2011). En ese mismo año, se notificaron en el Departamento
La Capital 86 casos nuevos de tuberculosis de los cuales 65 corresponden a la ciudad de Santa
Fe. En la Subregión Norte, donde se encuentran situados Centros de Salud que, en años
anteriores dependían y conformaban el Área Programática de los Hospitales “Dr. E. Mira y
López” y “Dr. G. Sayago”, fue donde el mayor número de pacientes hicieron sus
Tratamientos Directamente Observados (45%). (Ministerio de Salud de la Provincia de Santa
Fe, 2013).
1 Casos Nuevos son aquellos sin ningún tipo de antecedentes previos, o pacientes que realizaron tratamiento,
que lo han terminado como curados y tienen una recaída. Salvadores, Bernardo. Jefe del Programa Provincial
de Control de Enfermedades respiratorias y Tuberculosis.
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Si bien se presenta una tendencia descendente (en el año 2005 hubo 236 egresos por
TB en la Provincia, de los cuales 122 fueron en el Dpto. La Capital, mientras que en 2011 se
registraron 168 en total Provincia, y 97 egresos correspondieron al Dpto. La Capital),
continúa siendo un problema de salud pública que exige redoblar el esfuerzo desde diversos
campos, como el técnico, médico, farmacológico y social para trabajar en la consolidación de
equipos multidisciplinarios que atiendan de forma efectiva la amenaza latente que representa
la tuberculosis.
Nuestro país ha adherido a la estrategia propuesta por la OMS, denominada
“Estrategia Alto a la Tuberculosis”. Ésta cuenta con una serie de componentes entre los que se
destaca el desarrollo y fortalecimiento del Tratamiento Abreviado Estrictamente Supervisado
(TAES) de la TB, como medio para curar a los enfermos y reducir la carga de fuentes de
contagio en la sociedad. 2
Según la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, en su
“Guía para el Equipo de Salud nº3” (2009), el régimen terapéutico de la TB consta de dos
partes:
Primer parte: fase inicial, intensiva o esterilizante. En esta fase los medicamentos se
administran en forma diaria.
Segunda parte: fase de consolidación. En esta segunda fase los medicamentos se
podrán administrar tanto en forma diaria como trisemanal. La administración
trisemanal de los medicamentos durante la segunda fase del tratamiento (fase de
consolidación), es posible dado el lento crecimiento del bacilo tuberculoso (entre 14-
24 hs.), y porque, con la asociación de drogas antituberculosas, la inhibición del
crecimiento del bacilo dura varios días.
Esta modalidad de tratamiento mejora la adherencia del paciente; sin embargo, debe
mencionarse que existen dos modalidades de tratamiento, el directamente observado y el
autoadministrado:
Tratamiento directamente observado o supervisado: en este caso el paciente toma los
medicamentos bajo la observación de otra persona que lo supervisa, ya sea en el centro
de salud al que concurre en forma diaria para ingerir las drogas frente al personal
sanitario, o en su domicilio o su trabajo, si alguna persona concurre a ver al paciente y
controla la toma de los medicamentos. Esta estrategia de tratamiento llamada TAES o
2 Ministerio de Salud de la Nación. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Año 2008.
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TDO (Tratamiento Directamente Observado), permite que se mejore la adherencia al
tratamiento y baje el riesgo de aparición de multiresistencia debida a la toma irregular
de los medicamentos y el abandono.
Tratamiento autoadministrado: en este caso, el paciente toma los medicamentos sin
supervisión, y es el único responsable de su correcta ingestión. Este régimen
terapéutico genera una falta de cumplimiento elevada con el consecuente aumento de
la resistencia. Para que esto no ocurra, se debe coordinar con el paciente para que
concurra al servicio de salud a recibir los medicamentos, o que, en su defecto, reciba
la medicación en su domicilio o trabajo, siendo administrado por un referente
comunitario.
En la Provincia de Santa Fe la modalidad oficialmente aceptada es la estrategia de
TAES o TDO. Se desconoce si los equipos territoriales optan por utilizar la modalidad de
Tratamiento autoadministrado.
En el caso de la modalidad directamente supervisada, el Servicio de salud debe tener
organizada la manera en la que el paciente recibirá los medicamentos y el registro de la toma
de la medicación, definiendo:
• Quién administrará la medicación.
• Quién controlará si el paciente no concurre, o no recibe la medicación.
• Quién será el encargado de localizar al paciente, en el caso de que el mismo no concurra y
qué se hará con los pacientes que no concurren a tomar la medicación.
La forma más eficiente de garantizar el tratamiento correcto de la tuberculosis es la
administración supervisada de los medicamentos por algún integrante del equipo de salud,
durante el tiempo que dure el mismo.
El riesgo del abandono de la medicación (total o parcial) para la TB, genera no solo la
persistencia de la enfermedad en el paciente, con la consiguiente posibilidad de seguir
transmitiéndola, sino que es una de las causas de aparición de resistencia de los bacilos a los
fármacos, tanto para el paciente que abandone, como para todos sus contactos.
Según la Guía antes mencionada, los servicios de salud también son responsables de
los fracasos del tratamiento por fallas en la organización de los servicios. Plantea que al
iniciar el tratamiento para la tuberculosis, el equipo de salud debe evaluar:
Aspectos clínicos del enfermo y los posibles tratamientos.
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Condiciones que puedan favorecer o interferir con el buen cumplimiento del
tratamiento.
Las familias y redes con las que cuenta el paciente, para trabajar más en aquellos
pacientes con más riesgo de abandono del tratamiento, implementando medidas de
prevención del abandono, y de rescate de dichos pacientes en forma precoz, con la
ayuda de agentes sanitarios o referentes barriales.
Evaluar en la indicación de la estrategia de tratamiento supervisado, ya sea en el
centro de salud o en el domicilio o trabajo del paciente:
- distancias que el paciente deberá recorrer para conseguir la medicación y para su
seguimiento,
- horarios de trabajo de los pacientes,
- posibilidad de contar con agente de salud o referente comunitario que administre la
medicación.
Además el equipo de salud debe:
Informar a la familia de los enfermos de tuberculosis y a la población en general sobre
el problema.
Explicar las causas y consecuencias de esta enfermedad para el paciente y su familia.
Dar una guía anticipatoria de los síntomas secundarios a los efectos adversos de la
medicación, para que el paciente se encuentre informado, y consulte precozmente.
Realizar tareas de comunicación social:
- Informar a la población sobre la importancia de la consulta temprana en aquellos
pacientes que presentan tos y/o expectoración.
- Promover actividades educativas para informar sobre la importancia de la consulta
por síntomas respiratorios, de completar el tratamiento en aquellos pacientes
enfermos y de controlar los contactos.
Tareas de notificación:
- Ante casos de tuberculosis se debe completar la Planilla de notificación
correspondiente.
En relación a los antecedentes del tema
Considerando lo previamente expuesto, respecto a las actividades que debe realizar el
equipo de salud en relación al proceso de salud-enfermedad-atención (en adelante “proceso de
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s-e-a”) en TB, es oportuno mencionar que se han realizado numerosos estudios e
investigaciones relacionadas con ella. Algunos han buscado conocer las representaciones que
poseen los pacientes con TB respecto a su proceso de s-e-a; otros indagaron respecto a las
causas, factores y determinantes de la no adherencia al tratamiento. Dado el enfoque que se
pretende dar al presente trabajo, resulta valioso mencionar algunos de ellos.
En el trabajo “Percepciones y prácticas relacionadas con la tuberculosis y la
adherencia al tratamiento en Chiapas, México” (Álvarez Gordillo, Dorantes Jiménez y
Halperín Frisch, 2000), se planteó como objetivo conocer las percepciones y prácticas que los
enfermos de tuberculosis tienen sobre la enfermedad y la adherencia al tratamiento. El mismo
se realizó utilizando una metodología cualitativa cuyo instrumento fueron entrevistas grupales
a pacientes con Tuberculosis de diferentes localidades de Chiapas. Se concluyó que el
desconocimiento sobre la enfermedad propició la elección de diferentes alternativas para su
atención. Los servicios de salud y la inadecuada relación médico-paciente, influyeron en el
retardo del diagnóstico y la falta de adherencia al tratamiento. Así mismo, este estudio planteó
que, en materia de investigación, sería importante generar información sobre las percepciones
y prácticas del personal de salud acerca de la tuberculosis, de los enfermos y la calidad de
atención que se ofrece, sin excluir a los médicos particulares pertenecientes al sector privado,
a los que acuden una gran mayoría de pacientes.
Por otro lado, la investigación titulada “Proceso Salud-Enfermedad construido en
torno a la tuberculosis: un caso en Bogotá (Colombia)” (Muñoz Sánchez y Rubiano Mesa,
2011), describe la categoría proceso salud-enfermedad (PSE) que emergió desde el punto de
vista de los portadores de tuberculosis. Mediante un enfoque cualitativo, se entrevistaron a
sujetos que habían sido portadores de Tuberculosis y que habían concluido su tratamiento con
éxito. Los resultados evidenciaron que la Tuberculosos significaba sentimientos de miedo y
dolor; siendo percibida como una enfermedad de “la pobreza”. El estigma permeó las
categorías anteriores, manifestándose en todas las esferas de la vida de los portadores y se
convirtió en un factor limitante para la búsqueda oportuna de atención médica y de las
acciones definidas en la estrategia supervisada para el control de la tuberculosis. “A pesar que
el estudio solo trae a colación el punto de vista de aquellos que fueron portadores y lograron
concluir con éxito el tratamiento, permite evidenciar como el proceso salud-enfermedad se
convierte en un aspecto que puede favorecer o limitar la adhesión al tratamiento
antituberculoso. En ese sentido, para este estudio llamó la atención el estigma social, familiar
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y de los mismos portadores como un factor limitante. La discriminación por parte de los
trabajadores hospitalarios, profesionales y no profesionales se configura como una barrera
importante para la adherencia al tratamiento; y un factor que causa dolor en el transcurso del
padecimiento.”
El estudio “Adherencia al tratamiento antituberculoso: Voces de los implicados”
(Muñoz Sánchez, Rubiano Mesa y Laza Vásquez, 2011), tuvo como objeto analizar, a través
de la literatura científica, los significados acerca de la adherencia al tratamiento de la
tuberculosis de los implicados en esta problemática: portadores y profesionales involucrados
en el control de la enfermedad. Para esto, se tomaron estudios de corte cualitativo realizados a
nivel mundial. La investigación en el campo de los significados evidenció que, tanto para
profesionales y portadores, existe una mutua preocupación por la adherencia al tratamiento y
la curación de la enfermedad. Sin embargo, ésta asume diferentes condiciones: para los
primeros, desde el conocimiento científico y con las ventajas que brinda la tecnología, se
adjudica al tratamiento el camino válido para el control de la enfermedad. Para los portadores,
el tratamiento representa la anhelada "curación", pero a la vez, implica un cambio drástico en
sus vidas que muchas veces no les permiten elegir y lo llevan al abandono. En este sentido, la
TB y la adhesión al tratamiento implican visualizar este problema de salud más a allá de lo
biológico e individual; y como un complejo que implicaría un cambio en la atención desde la
perspectiva del modelo biomédico hegemónico. Esto, pensando en otro modelo que, por un
lado, permitiera una actuación menos burocratizada del sistema sanitario; y por otro, la
inclusión de la mirada y participación de los portadores, sus familias y comunidades como
actores activos.
Por último, en la investigación titulada “Determinantes clave de los servicios de salud
y de la comunidad asociados a la accesibilidad y a la adherencia al tratamiento y control de
la tuberculosis” (Bossio, J. C.; Arias, S.; Herrero, M.B.; Sirtautas, S.; Stoeffel, C.; Ramirez
Lijo, S., 2007) se planteó como objetivo describir las características de los servicios de salud
y de los pacientes asociadas, respectivamente, al cumplimiento o no del TAES y a la
adherencia o no al tratamiento de la enfermedad. En sus resultados hallaron un mayor riesgo
de abandono en sistemas con una atención centralizada, donde se evidenciaron dificultades
ligadas a la organización de los hospitales de mayor complejidad (alta demanda, poco
personal, largas esperas, atención menos personalizada, entre otros aspectos). A su vez, ha
sido observada una mejor adherencia en aquellos lugares donde el tratamiento está
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descentralizado en el primer nivel de atención, donde confluyen distintos factores como la
menor distancia entre el domicilio del paciente y el centro de salud, un vínculo más
personalizado entre los pacientes y los servicios, como así también horarios de atención más
accesibles para retirar la medicación. Esto demuestra que además de la accesibilidad
geográfica, la calidad de la atención y el vínculo establecido en la relación médico-paciente
también son factores que influyen en la adherencia, como lo destacan Sosa Pineda, N. I.;
Pereira, S. M. y Barreto, M. L. (2005), para quienes el tener un concepto negativo sobre la
calidad de la atención ha sido un factor significativamente relevante en las conductas de
abandono del tratamiento.
Necesidad de la presente investigación
A partir de las investigaciones, datos y experiencias expuestas, se puede vislumbrar la
necesidad de ahondar en cuestiones relacionadas a la mirada del “otro actor” que participa del
proceso s-e-a de TB. Según Menéndez (1997), “recuperar el significado producido por los
diferentes actores, debería expresarse a través de la descripción y análisis de todos los actores
que están interviniendo significativamente en una determinada situación. Sin embargo, hay
evidencias que demuestran que en la mayoría de los trabajos analizados se describe y/o habla
desde el punto de vista de uno de los actores. La recuperación de todos los puntos de vista que
operan dentro de un grupo puede poner de manifiesto la existencia de situaciones conflictivas,
limitativas y/o de dominación interna”.
En relación al conocimiento existente respecto al proceso de s-e-a en TB, a la
situación local y regional que presenta nuestra provincia y, considerando que “el punto de
vista del actor: paciente” ha sido ampliamente estudiado y además, por una cuestión de
acceso, en términos de viabilidad y factibilidad para el abordaje por parte del investigador, es
que se decide investigar cuáles son las representaciones y prácticas que poseen los
trabajadores de salud del primer nivel de atención de la subregión Norte de la ciudad de
Santa Fe, en relación al proceso de s-e-a en Tuberculosis.
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Capítulo II: Justificación y Objetivos
El abordaje de esta temática resulta relevante y de utilidad para los diferentes niveles
de gestión sanitaria en el ámbito público y para la salud pública en general.
Desde el punto de vista de la macro gestión, el cumplimiento de los objetivos trazados
para el control de la Tuberculosis, recibirá un insumo de información y conocimiento
generado a partir de este estudio, que le posibilitará a dicho nivel, fortalecer las políticas
sanitarias que fomentan la integralidad de la atención, el trabajo en equipo, la creación de
nuevas intervenciones para el logro de dichos objetivos y el desarrollo de la gestión de los
niveles locales. Asimismo, se obtendrá una mirada que permitirá reflexionar en este nivel,
respecto de la eficiencia, equidad, sostenibilidad y calidad de la atención sanitaria y el control,
precisamente, de la Tuberculosis.
Por otro lado, al poner de relieve la perspectiva de los trabajadores sobre este proceso
de atención, este estudio pondrá de manifiesto la importancia que se le otorga a éste en la
gestión de los servicios de salud, abriendo la posibilidad de introducir nuevas estrategias de
organización y trabajo en el territorio, posibilitando a los servicios de salud, repensar sus
prácticas.
Dada la orientación de la investigación, se plantea como objetivo principal:
Describir las representaciones y prácticas que poseen los trabajadores del
primer nivel de atención de la Subregión Norte de la ciudad de Santa Fe,
respecto del proceso salud – enfermedad – atención en Tuberculosis.
Para ello será necesario responder a los siguientes objetivos específicos:
Identificar los valores, manifestados a través de las creencias y actitudes, que
poseen los trabajadores del primer nivel de atención de la Subregión Norte de
la ciudad de Santa Fe en relación al proceso s-e-a en Tuberculosis.
Determinar las prácticas que desarrollan los trabajadores del primer nivel de
atención de la Subregión Norte de la ciudad de Santa Fe en el proceso s-e-a en
Tuberculosis.
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Capítulo III: Conceptos y Operacionalización de Términos
Considerando que el objeto de estudio de la presente investigación son las
Representaciones que poseen los trabajadores de salud respecto del “Proceso Salud-
Enfermedad-Atención en Tuberculosis”, se pretende realizar un acercamiento, desde el punto
de vista teórico, hacia algunos conceptos que servirán de eje para su abordaje.
“Hacia finales del siglo XX, dentro del campo de la salud se desarrollaron corrientes
teóricas que pusieron en discusión las definiciones tradicionales que consideraban a la salud
como mera ausencia de enfermedad.
Una de estas principales corrientes fue la Medicina Social Latinoamericana, que
introdujo el concepto proceso salud-enfermedad-atención, incluyendo así a la enfermedad
dentro de procesos más amplios, en donde intervienen elementos sociales, políticos,
culturales, económicos y subjetivos, todos ellos interactuando en un contexto histórico
determinado.
[…] En el contexto actual, la complejidad del proceso salud-enfermedad-atención, se
manifiesta en las prácticas cotidianas de salud de una forma muy evidente, y muchos
profesionales de la salud se preguntan cómo intervenir teniendo en cuenta todos estos
elementos para buscar una mejor calidad de vida de nuestra población” (Paulino y Thouyaret,
2006).
“Así, el proceso s-e-a es una construcción individual y social, y la percepción de este
complejo proceso es personal y subjetiva y solo puede comprenderse contextualizada en el
universo de creencias, valores y comportamientos del medio sociocultural de cada persona,
así como de las condiciones materiales de vida. Es por esto que, cada sociedad y cada grupo
familiar resuelven cotidianamente cómo cuidar la salud y cómo recuperarla cuando se ha
deteriorado, siendo éste un proceso dinámico no sólo desde la propia experiencia personal
sino también en relación al contexto que la determina” (Sacchi, Hausberger y Pereyra, 2007).
Sobre esta base conceptual se tomará como categoría de análisis el concepto de
Representación Social (RS).
Denise Jodelet (citado en Rodríguez Salazar, T., 2003), propone la siguiente
definición de Representación Social (RS): “designa una forma de conocimiento específico, el
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saber del sentido común, cuyos contenidos manifiestan la operación de procesos generativos y
funcionalmente caracterizados. En el sentido más amplio designa una forma de pensamiento
social”.
“Las representaciones sociales pueden adoptar distintas formas, imágenes que
condensan un conjunto de significados, sistemas de referencia para interpretar lo que nos
sucede, categorías para clasificar las circunstancias, fenómenos e individuos con quienes
debemos tratar, teorías para establecer hechos sobre ellos, etc.”
Según la misma autora, “las representaciones sociales constituyen modalidades de
pensamiento práctico orientados hacia la comunicación, la comprensión y el dominio del
entorno social, material e ideal. En tanto que tales, presentan características específicas a nivel
de organización de los contenidos, las operaciones mentales y la lógica.
La caracterización social de los contenidos o de los procesos de representación han de
referirse a las condiciones y a los contextos en los que surgen las representaciones, a las
comunicaciones mediante las que circulan y a las funciones a las que sirven dentro de la
interacción con el mundo y los demás.
La representación social se define por su contenido (informaciones, imágenes,
opiniones, actitudes, etc.). Dicho contenido se relaciona con un fin, un trabajo a realizar por
ejemplo. Pero también se define como una relación entre sujetos: es la representación que se
forma un sujeto de otro sujeto. La representación social no es un duplicado de lo real o de lo
ideal, ni la parte subjetiva del objeto, ni la parte objetiva del sujeto: es la relación del hombre
con las cosas y los demás hombres.”
Según Jodelet, la RS tiene cinco características fundamentales, que es posible
sintetizar de la siguiente manera:
1. Siempre es la representación de un objeto, persona, acontecimiento, idea, etc. Para
eso se llama representación.
2. Tiene un carácter de imagen y la propiedad de poder intercambiar lo sensible y la
idea, la percepción y el concepto. La forma de representarnos el objeto, la persona,
etc., es mediante una imagen de ella.
3. Tiene un carácter simbólico y significante. La representación como imagen,
concepto, etc., no es una mera reproducción del objeto ausente, sino que es una
construcción, donde el sujeto aporta algo creativo. Es decir:
4. Tiene un carácter constructivo.
5. Tiene un carácter autónomo y creativo.
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Las categorías que estructuran y expresan las representaciones sociales son categorías
del lenguaje.
En tanto, citado textualmente por Duveen, “Para Moscovici, una representación social
tradicionalmente es comprendida como un sistema de valores, ideas y prácticas con una doble
función: primero establecer un orden que permita a los individuos orientarse ellos mismos y
manejar su mundo material y social; y segundo, permitir que tenga lugar la comunicación
entre los miembros de una comunidad, proveyéndoles un código para nombrar y clasificar los
diversos aspectos de su mundo y de su historia individual y grupal.”
De acuerdo con Moscovici, las RS cumplen dos roles principales:
a) ”Hacer convencionales los objetos, personas y eventos que encontramos. Les otorga
una forma definitiva, las localizan en una categoría y gradualmente las establecen
como modelos de cierto tipo, distinto y compartido por un grupo de personas.
b) Prescribir, en el sentido de que “se nos impone una fuerza irresistible. Esta fuerza es
una combinación de una estructura que se nos presenta antes de que empecemos a
pensar y sobre una tradición que nos marca qué debemos pensar”.
Para explicar los procesos que intervienen en la construcción de una RS, Moscovici
señaló la existencia de dos procesos que anteceden la génesis de la representación social: la
objetivación y el anclaje, los cuales explican cómo lo social transforma un conocimiento en
representación y cómo esta representación transforma lo social:
La objetivación consiste en hacer concreto y accesible a la realidad una idea y objeto
abstracto, se trata de materializar el objeto, permite dar una textura material a las ideas
y dar cuerpo a esquemas conceptuales.
El anclaje va encaminado a integrar lo novedoso, a darle sentido e interpretarlo a
través de esquemas preestablecidos que poseen los sujetos, así los conocimientos
recién adquiridos se reelaboran para ajustarse a la categoría preexistente. Sin embargo,
esta reelaboración no solo está mediada por los esquemas de pensamientos ya
constituidos, sino que también por la posición social que ocupan los grupos e
individuos. Cuando hablamos de anclaje nos referimos al enraizamiento social de la
representación y de su objeto.3
3 Hasta aquí, citado en Rodríguez Salazar, T. (2003)
14
Finalmente, siguiendo a Doise (citado en Moñivas 1994) desde el punto de vista de las
intervenciones, las RS permiten captar lo singular de un individuo, grupo o situación (aspecto
ideográfico) antes de intervenir con un modelo o teoría (aspecto nomotético), permitiendo
adaptarlo a dicho contexto.
“Estas ideas, conocimientos y creencias, muchas veces fundados en la experiencia de
los grupos, coordinan toda una gama de prácticas sociales que van desde las formas de nacer,
crecer, aparearse o estar en pareja, producir en la economía familiar, enfermar y curarse,
envejecer y morir, presentándose a través de diversos comportamientos humanos. Por su
capacidad para organizar la vida de las personas, estas creencias se transmiten de generación
en generación” (Tessio y Juárez, 2011).
Definición de las sub-categorías para abordar la investigación
Según las definiciones propuestas por la RAE (Real Academia Española), los
VALORES son aptitudes o cualidades de una persona, cosa, acción, palabra o frase, por lo
cual son estimables, pudiendo ser positivos o negativos, superiores o inferiores4. Analizando
un poco más esta idea, se trata de principios que nos permiten orientar nuestro
comportamiento en función de realizarnos como personas; es decir, son creencias
fundamentales que nos ayudan a preferir, apreciar y elegir unas cosas en lugar de otras, o un
comportamiento en lugar de otro. Los mismos nos proporcionan una pauta para formular
metas y propósitos, personales o colectivos, reflejando nuestros intereses, sentimientos y
convicciones más importantes; traduciéndose en pensamientos, conceptos o ideas, pero lo que
más apreciamos es el comportamiento, lo que hacen las personas (Jiménez, J.C., 2010).
Por otra parte, la ACTITUD muestra las disposiciones positivas o negativas que tienen
las personas ante un objeto representacional, en ella se estructuran elementos afectivos y
valorativos que implican al sujeto emocionalmente, expresando así la orientación evaluativa
ante este objeto. Este componente afectivo, que tiene mucha relación con la dimensión
evaluativa de la representación, es uno de los elementos centrales que la distingue de las
meras cogniciones sociales. Por lo tanto, la actitud es más bien una motivación social antes
que una motivación biológica, ya que se aprenden a partir de la experiencia, donde las
personas adquieren una cierta predisposición que les permite responder ante los estímulos
(León, I. y Knapp, E., 1997).
4 http://lema.rae.es/drae/?val=valor
15
Diversos autores conceptualizaron el término Actitud a través del tiempo, pero como
dijo Allport (1935): “Se pueden medir las actitudes mejor de lo que se las puede definir”.
Sin embargo, a pesar de dicha dificultad, en el Cuadro 1 elaborado por Perdomo, V.
(2011), se puede apreciar de modo sintético un análisis conceptual sobre actitudes.
Cuadro 1. Análisis conceptual sobre Actitudes
Año Autores Definición Concepción General
1918 Thomas y Znaniecki
Una tendencia a la acción Acción
1935 Allport Un grado de afecto a favor o en contra de un objeto o un valor
Efecto
1948 Krech y
Krutchfield
Un sistema estable de evaluación positivas o negativas, sentimientos, emociones y tendencias de acción favorable o desvaforable respecto a objetos sociales
Emociones
1957 Kleck y
Weaton
Sistema positivo o negativo de valoraciones positivas o negativas, de estados emotivos y de tendencias a actuar en pro o en contra de un objeto social
Tendencias
1959 Katz y
Stottland Es la tendencia o predisposición a evaluar Tendencia
1959 Newcomb Forma de ver algo con agrado o desagrado Percepción
1960 Sarnoff Disposición a reaccionar de forma favorable o desvaforable
Disposición
1965 Sherif y Sherif
Posiciones que la persona adopta y aprueba respecto a objetos, asunto controvertidos, personas, grupos o instituciones.
Posiciones
1967
Wukmir
Manifestación de la postura vital.
Postura
1975 Fishbein y
Alzen Oskamp
Predisposición aprendida para responder de manera positiva o negativa ante un objeto de sus símbolos.
Predisposición
1978 Rodríguez
Organización duradera de creencias y cogniciones en general, dotadas de carga efectiva a favor o en contra de un objeto social definido, que predispone a una acción coherente con las cogniciones y efectos relativos a dicho objeto.
Predisposiciones
1984 Gordon W.
Allport
Estado de disposición nerviosa y mental organizado mediante la experiencia que ejerce un influjo dinámico u orientador sobre las respuestas que un individuo da a todos los objetos y situaciones con los que guarda relación.
Disposición
1994 Fasio y
Roskos -Ewoldsen
Asociaciones entre objetos actitudinales (prácticamente cualquier espectro del mundo social) y las evaluaciones de estos objetos.
Asociaciones y evaluaciones
Fuente: Perdomo, V. (2011)
16
Por otro lado, cuando hablamos de “Prácticas de Salud” nos referimos a un “proceso
que combina conocimientos y acciones en torno a la asistencia, la promoción y la prevención
de la salud y no exclusivamente a las acciones que llevan adelante los profesionales de la
salud; las cuales no sólo incluyen conocimientos técnicos específicos sino que también
incluyen pensamientos, hábitos, creencias, valoraciones, sentimientos y comportamientos.
En el primer nivel de atención, el amor y el compromiso por la tarea, como la escucha
activa, son condiciones básicas necesarias para poder contener a las personas, conocer sus
sufrimientos y necesidades. Muchas veces, el equipo desde lo académico/científico no puede
dar respuesta a todos los padecimientos, y claro está, que hay habilidades que se desarrollan
por la propia experiencia y por la participación y el enriquecimiento mutuo dentro del equipo.
Todas las actividades extramuros son también prácticas de atención. Así como las reuniones
de equipo en las que se trabajan problemas de salud individuales, familiares o comunitarios”
(Jiménez, J.C., 2010).
Cabe destacar que, valores, actitudes y prácticas están estrechamente relacionados. En
esta investigación se pretende dar estudio a dichos términos como modo de operacionalizar
las Representaciones de los trabajadores.
17
Capítulo IV: Abordaje Metodológico
De acuerdo al alcance y a los objetivos que se plantea, el presente estudio es del tipo
descriptivo, tratándose de una investigación de corte transversal, ya que las variables han sido
abordadas como se presentaron en el momento de la investigación, haciendo un corte en el
tiempo para cada una de ellas. No han sido manipuladas como se hacen en otro tipo de
diseños y se optó por una investigación de tipo descriptiva ya que se ocupa de establecer:
“(...) Las condiciones o relaciones que existen; las prácticas que prevalecen; las creencias, puntos de vista o actitudes que se mantienen; los procesos en marcha; los efectos que se sienten o las tendencias que se desarrollan. A veces, la investigación descriptiva se preocupa de cómo lo que es o lo que existe se relaciona con algún hecho precedente que ha influido o afectado a un suceso o condición presentes” (Best, 1970 citado en Cohen y Manion, 1990).
Para la validación de los datos recogidos, se efectuó una triangulación metodológica,
dado que se utilizó una técnica de tipo cualitativa y, en forma complementaria, una
cuantitativa. Con esta estrategia se intentó abordar de manera más completa la compleja trama
del fenómeno en estudio.
El método utilizado fue por Encuesta y las técnicas implementadas fueron:
Entrevistas semiestructuradas (Ver Anexo, pp. 52 y 53). Estas fueron grabadas
y posteriormente se transcribió el audio, realizando un análisis de contenido de
estas conversaciones, identificando conceptos y palabras claves a partir de un
conjunto de códigos identificados en las principales investigaciones en este
tema. Estas entrevistas fueron dirigidas a dos grupos:
o Trabajadores de salud que desempeñan funciones en el “Programa
Nacional de Control de Enfermedades Respiratorias y Tuberculosis”
(Nivel Central), con el objetivo de conocer cuál era la mirada, desde
este nivel de la gestión, respecto al proceso de s-e-a en TB a nivel
territorial, y
o Trabajadores de salud encargados de la ejecución de las actividades
para la detección, tratamiento y seguimiento de la TB (Nivel
Territorial) del Centro de Salud “Yapeyú”.
18
Cuestionario auto administrado basado en Escala Tipo Likert (Ver Anexo, pp.
54 y 55), dirigido a los trabajadores del Centro de Salud “Yapeyú”, integrante
-programáticamente- de la Subregión Norte de la Ciudad de Santa Fe.
Las Fuentes de información utilizadas han sido primarias y el muestreo – selección de
informantes fue al estilo Bola de Nieve.
Primeramente se entrevistó al equipo de salud del Programa Provincial de Control de
Enfermedades Respiratorias y Tuberculosis. Luego, se les solicitó que indicaran qué Centros
de Salud a “su” criterio, tienen mayor experiencia (dada la frecuencia de casos) respecto al
proceso s-e-a en TB. Tras lo mencionado por el equipo, como así también, por una cuestión
de acceso -dado los vínculos preexistentes y la experiencia previa de trabajo en el territorio
por parte de la investigadora- se decidió iniciar el estudio en el Centro de Salud “Yapeyú”
empleando las técnicas de recolección de datos ya mencionadas.
La presente investigación pretende profundizar en la comprensión de las
representaciones y prácticas que poseen los trabajadores del primer nivel de atención de la
Subregión Norte de la Ciudad de Santa Fe, respecto del proceso Salud – Enfermedad –
Atención de la Tuberculosis. Por este motivo se enfatiza en la información y análisis cuali-
cuantitativo, pues se trata de tener una comprensión más profunda de los significados y
definiciones de la situación tal y como los presentan los mismos trabajadores. En ese sentido,
se trata de un estudio interpretativo de las representaciones y prácticas que desarrollan los
trabajadores, en el que el investigador es responsable de dar el sentido de los hallazgos que se
ha propuesto.
Los ejes planificados de abordar en la entrevista semiestructurada fueron los
siguientes:
Rol que desempeña el entrevistado en el proceso de s-e-a en TB.
Modos de abordaje del proceso de s-e-a en TB.
o Relación con otros equipos de trabajadores en salud.
Sensaciones/sentimientos que experimentan respecto al proceso de s-e-a en TB.
Desafíos, cuestiones pendientes por superar o a fortalecer en el proceso de s-e-a en
TB.
19
Sin embargo, surgieron “Nuevos Ejes” a partir de la realización de las entrevistas y se
presentan en el Esquema 1.
Algunos de ellos aparecieron en ambos grupos de entrevistados, mientras que otros,
sólo en uno de los grupos.
Esquema 1
Ejes Pautados en Instrumento Nuevos Ejes surgidos en las entrevistas de:
Trabajadores Nivel Central Trabajadores 1er. Nivel
1. Modos de Abordaje en el proceso de s-e-a-
en TB
Trabajo en equipo y Adherencia de éste a la Estrategia
Categorización de pacientes
Parámetros para evaluar
la aplicación de la
estrategia
Marco legal y el proceso
de s-e-a- en TB
Cambios de gestión
política y su relación con
los procesos de trabajo
Tratamiento Directamente Observado - Medicación
1. Rol que desempeña el Entrevistado en el
Proceso de s-e-a en TB.
Formación /capacitaciones
3. Sensaciones/sentimientos que
experimentan respecto al proceso de s-e-a-
en TB
2.1 Relación con otros equipos de
trabajadores
4. Desafíos, cuestiones pendientes por superar
o a fortalecer en el proceso de s-e-a- en TB
Referencia y contrareferencia en el proceso de s-e-a- en TB
20
Por otro lado, el Cuestionario auto administrado basado en escala Tipo Likert, se basó
en 20 afirmaciones (positivas y negativas) relacionadas con el proceso de s-e-a en TB que
expresaban valores, creencias, actitudes y modos de prácticas en dicho proceso.
Se puntuaron las opciones de respuestas posibles de (-2) puntos a (2) puntos,
proponiendo 5 categorías como opción: “Muy en desacuerdo”, “En desacuerdo”, “Indeciso”,
“De acuerdo” y “Muy de acuerdo”.
Los resultados del cuestionario se volcaron en una planilla Excel y se hicieron los
cálculos correspondientes para establecer la medida de resumen (media aritmética) que
demostrará la información recogida para cada una de las 20 afirmaciones propuestas.
21
Capítulo V: Presentación de los Hallazgos
La exposición de los resultados de la presente investigación se organiza en dos
grandes apartados establecidos a partir de las técnicas utilizadas.
V.1 Entrevistas semiestructuradas
Se utilizaron los ejes temáticos planteados en el capítulo IV, con la intención de
identificar conceptos e ideas que refieran a las subcategorías propuestas para el estudio de las
representaciones y prácticas de los trabajadores en relación al proceso de s-e-a en TB.
Se realizaron cinco entrevistas, dos a trabajadores que pertenecían al nivel central y
tres al nivel territorial. Las primeras se llevaron a cabo en sede del Programa Provincial de
Control de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias y las segundas en el Centro de salud
“Yapeyú”.
V.1.1 Rol que desempeñaba el entrevistado en el proceso de s-e-a en TB
Cuando se indagó en relación a este eje surgieron aspectos que demostraron, no solo el
“Rol” técnico propio de su saber respecto a dicho proceso, sino las “relaciones” que se
establecen entre los sujetos miembros del equipo.
En principio, desde el equipo de nivel central se obtuvo como respuesta que se
desempeñan en tareas relacionadas a la capacitación de los equipos de trabajo (de la que se
hará mención posteriormente), distribución y provisión de insumos, medicamentos,
supervisión, vigilancia epidemiológica y el acompañamiento a los equipos de salud frente a
los problemas que puedan surgir. Esto evidencia un rol de “soporte” para el proceso de s-e-a
en TB que se desarrolla en el primer nivel de atención.
Por el lado de los trabajadores del Centro de Salud “Yapeyú” se manifestó lo
siguiente: brindar el cuidado clínico, pedido de medicamentos al finalizar la primera fase de
tratamiento, brindar el tratamiento directamente observado, hacer la toma de muestra y el
pedido de baciloscopía, controles de peso, seguimiento y búsqueda de los pacientes ante casos
de abandono de tratamiento.
En cuanto a las relaciones entre los sujetos, se observan a partir de las afirmaciones de
los entrevistados, relaciones de hegemonía/subordinación dentro del mismo equipo de salud,
22
diferenciándose el vínculo y las relaciones que se mantienen entre los mismos integrantes del
equipo y de ellos para con los pacientes con TB.
“A veces los chicos hacen cosas que por ahí, me corresponden a mí… el paciente termina
la fase y ellos lo pesan, ¿viste?… cosas que hacen porque el paciente viene en otro
horario… pero uno ya sabe más o menos cómo se le pide el catarro.” (Trabajador
Médico- TM).
“Nosotras a veces hacemos de Padre Ceschi5… por no decir “de psicólogo”. Nosotros...
y lo que es Juana6 parece que tiene un consultorio en el Centro de Salud.” (Trabajadora
Agente Sanitario-TAS).
Asimismo en el abordaje de este eje, surgió el tema de la formación y las
capacitaciones que reciben los equipos en relación a tuberculosis. Desde el nivel central se
pudo conocer el modo de planificar y el sentido que se les da a las mismas; mientras que
desde el primer nivel se evidenció el valor que le otorgan a la formación.
En cuanto al origen de las capacitaciones, los motivos son variados. Pueden surgir a
través de pedidos puntuales por necesidad de los equipos territoriales, planificadas por el
programa provincial para cada una de las regiones sanitarias o, a través de las actividades
propias de supervisión. Algunas adquieren la metodología de cursos específicos o de talleres y
los contenidos básicos son: la sospecha en el sintomático respiratorio, el pedido de
baciloscopía, el tratamiento supervisado y el control de contactos.
Los trabajadores del nivel central expusieron abordar la relación con el paciente en las
capacitaciones y el apoyo que se le debe brindar al paciente, pero reconocen no profundizar
respecto al trabajo en equipo.
Los talleres son generales para todos los trabajadores, aunque pueden realizarse en
forma separada según los integrantes del equipo. Como manifestaron los entrevistados, esto se
debe a la especificidad de los temas a abordar y por sobre todo, al rol que desempeña cada
agente dentro del proceso de s-e-a en TB.
5 Ceschi, José Ramón. Sacerdote de la Iglesia Católica de la ciudad santafesina de San Lorenzo. Aquí, al mencionar a un sacerdote se hace referencia a la paciencia y la actitud confesional de estos trabajadores, lo que en la representación aparece como “prestar la oreja” al paciente. 6 Se cambió el nombre de la persona mencionada. La entrevistada hace referencia a una Agente Sanitario.
23
En este apartado, se reconoció y dio fundamental importancia al hecho de que la
adherencia del paciente al tratamiento tiene que ver con el trato que recibe por parte del
equipo y a las estrategias que éste se propone para la resolución de los problemas que puedan
surgir.
“En las capacitaciones nosotros tenemos muy presente que la adherencia tiene que ver
con el trato, desde la llegada del paciente para convencerlo del pedido de baciloscopía, de
explicarle para qué es un pedido de baciloscopía, de cuál es el riesgo que tiene, de cuál es
el diagnóstico, de explicarle cuál es el tratamiento, todo ello depende o el resultado es la
adherencia o la no adherencia al tratamiento. Creo yo que lo actitudinal desde el punto de
vista del recurso humano es fundamental, pero bueno…, hay cosas que se pueden
modificar y cosas que no se pueden modificar, por lo tanto va desde lo conductual, desde
el carácter y de la personalidad de cada uno. Siempre hace mucho hincapié en la
tolerancia, en la paciencia, en la búsqueda del paciente, en siempre buscar un estadío de
convencimiento para poder lograr la adherencia y el fin del tratamiento para evitar la
proliferación de la tuberculosis.” (Trabajadora Enfermera -TE).
Desde el equipo territorial se valoriza positivamente la formación que reciben respecto
a la TB y la caracterizan como “continua”, reconociendo además que dicha formación tiene
impacto en las prácticas dado que “se trabaja bien porque la gente está capacitada”.
Además, se puedo conocer la forma en que el equipo percibe la elección de esta
modalidad de capacitar en forma diferenciada a los miembros del equipo. Se observó cierta
“tensión” cuando hicieron mención de que los profesionales médicos reciben las
capacitaciones solos, mientras que el resto del equipo recibe la misma en forma conjunta, es
decir, enfermeros, agentes sanitarios, asistentes sociales, etc.
Si bien los entrevistados del nivel central justifican dicha modalidad desde el punto de
vista pedagógico y organizativo, los miembros del equipo territorial, a excepción de los
profesionales médicos, demostraron cierta disconformidad con ello.
“Capacitaciones hay. Han tenido de nuevo: han tenido los médicos por su lado y hemos
tenido nosotros de nuevo.” (TE)
24
“Nosotros estuvimos con ella, con la enfermera. Con ella estuvimos ahí, en el Sayago.
Viste que a ellos no los podes juntar con nosotros… no, a los médicos no. Ellos son
rebeldes, muy rebeldes… no sé por qué se ponen así, la verdad que no sé... Porque ellos
tienen que hacerlas7 … sí o sí.” (TAS).
V.1.2 Modos de abordaje del proceso de s-e-a en TB
Este eje incluye lo expresado por los entrevistados en relación a sus procesos y modos
de trabajo. Cabe aclarar que se hará mención de lo expresado por los trabajadores del nivel
central solo en referencia a su experiencia y modo de ver lo que acontece en el primer nivel de
atención y no a sus propios procesos de trabajo en el programa provincial, a excepción de los
tres temas indicados en el Esquema 1, que se han valorizado como importantes para el
presente trabajo. Se considera sumamente válida la información recogida en este grupo ya que
se podrá establecer en sus dichos, cierta correspondencia con lo expresado por los miembros
del equipo territorial del Centro de Salud “Yapeyú”.
Según lo manifestado en el primer nivel de atención, los trabajadores se involucran de
manera comprometida con el proceso de s-e-a en TB, aunque puede observarse que la
adherencia del equipo a la estrategia no es homogénea. Consideran que la frecuencia semanal
de atención que posee cada uno de los miembros del equipo puede ser la razón de esta
diferencia.
Como prácticas se realizan la búsqueda domiciliaria ante casos de abandono, las
citaciones y entrevistas con los profesionales médicos. Se organizan reuniones de equipo
informales para buscar estrategias ante la presencia de situaciones problemáticas, se elaboran
los informes correspondientes y se pretende lograr una buena relación con el paciente.
Cuando el equipo considera que se han agotado las acciones posibles de implementar,
se busca apoyo con el equipo de referencia del Hospital Sayago y, en la mayoría de los casos,
directamente con el Programa Provincial. Éste toma intervención y se ocupa, territorialmente,
de abordar la situación, con el equipo de salud o con el paciente. Esto es valorizado
positivamente desde el primer nivel de atención.
7 En referencia a las Capacitaciones.
25
Según el equipo de nivel central se evidencia preocupación en los trabajadores, pero
también reconocen que ello depende de los equipos, de la conformación de los mismos, del
ensamble y de las relaciones humanas entre las personas que lo integran.
Fue aquí donde surgió como temática el trabajo en equipo y la adherencia de éste a
la estrategia de Tuberculosis.
“Yo he visto centros de salud donde abordan el problema en equipo, en el cual todos
conocen la problemática, todos se preocupan, está la mirada del médico, la del psicólogo,
la del asistente social, la de la enfermera, la del agente sanitario y entre todos se trabaja la
problemática. Hay otros lugares donde a lo mejor, es la enfermera solamente la que se
preocupa por el enfermo y si no está esa enfermera es como que nadie sabe nada.” (TM).
“Creo que en lugares donde hemos visto que se organizan reuniones de equipo y se tratan
los problemas en reuniones de equipo, yo creo que la cosa funciona mucho mejor.” (TM).
“Pesa muchísimo la relación interpersonal en equipo, eso es fundamental. Es muy
evidente el modo en que afectan las relaciones entre el equipo, así como hay lugares
donde las relaciones son muy buenas, hay algunos lugares donde es notorio y por lo
general siempre es una persona la que lleva la voz de mando como es el programa de
tuberculosis y eso es como que no sirve. Pensándolo desde el punto de vista de que si esa
persona no está, entonces se cae todo y el compromiso del resto no alcanza.” (TE).
En el primer nivel de atención permanece una fuerte idea de compromiso del equipo
de trabajo, aunque se reconoce que no es igual en todos los miembros y que los modos de
trabajo dependen de cómo estén conformados los grupos.
“Entre nosotros, bien. Sí, ojo que primero tuvimos que limar bien las asperezas… pero…
funcionamos bien.” (TE)
“Bueno, estamos comprometidos todos, todo el personal... Todo el personal de
enfermería, administrativos, agentes sanitarios, esta médica que te contaba también... No
la asistente social, no la psicóloga… no hemos trabajado con la psicóloga. Sabemos que
no es poco tener una psicóloga en el centro pero no, no hemos trabajado estos casos con
ella.” (TAS).
26
Una noción importante que emergió de la aplicación de la técnica fue la
categorización de los pacientes que, un grupo de los entrevistados manifestó como
preocupación mientras que el otro grupo, la expresó naturalmente en su discurso.
Por categorización se entiende el “ponerle nombre”, definir un término o expresión
clara del contenido de cada unidad analítica. Dentro de cada categoría habrá que definir tipos
específicos o subcategorías (Torres Alfonso, 1998).
Lo que manifestó una de las personas entrevistadas del nivel central es contundente
respecto a esta categorización que considera, realizan los trabajadores de los centros de salud
con los pacientes, rotulándolos como “buenos” y “malos”.
“Desde el punto de vista del personal, en la mayoría de ellos hay pacientes buenos y hay
pacientes malos, no hay pacientes en términos medios.
El bueno es el que no dice nada, el que saluda, el que espera 2 horas para que le den la
pastilla, es excelente, es el mejor paciente. Si el paciente no se queja es bueno pero, si el
paciente reclama un horario, si el paciente espera media hora y le dice:
-„porque no me dan un horario para que yo venga y no tenga que esperar‟;
-„mirá, a mi no me gusta porque está mi vecina esperando y yo vengo a tomar la
medicación‟;
-„mirá, yo no quiero venir a este centro porque acá viene mi vecino y se van a enterar que
tengo Tuberculosis y quiero ir al otro, y en el otro me sacaron carpiendo porque no es de
mi área‟;
-„mirá, yo tuve que viajar y bueno y no consideraron mis viajes porque yo tengo que
trabajar y vine, le dije entonces a la enfermera y se enojó conmigo porque yo no voy a
venir por 2 días pero le expliqué porque no vengo;
esos… entonces, esos son los pacientes malos.” (TE).
Se reconoció que no todos los pacientes son “geniales” pero “hay cosas que hay que
escuchar”. Se hizo hincapié en la necesidad de lograr superar la barrera de los problemas,
intentando con estrategias y organización que éstos culminen el tratamiento. Incluso se habló
de “contemplar situaciones” y “maniobrar algunas cuestiones” para tal fin.
27
Por su parte, desde el equipo territorial el término utilizado en todos los entrevistados
fue “rebelde”, haciendo alusión a pacientes que no cumplen con las indicaciones médicas, que
no asisten a tomar la medicación, que “hacen lo que quieren”; delegando en cierta forma, la
responsabilidad de la efectividad del proceso de recuperación en el paciente. Se asoció
además la dimensión socioeconómica, exponiendo que la Tuberculosis se da en pacientes de
niveles sociales pobres pero no en forma exclusiva de ese nivel.
“Tenemos pacientes que ya son de temperamento rebelde (…) hacen lo que quieren, lo
hacen en todos lados. Es un tema suyo, ¿viste?… propio.”(TM).
“Tenemos uno en rebeldía, que no quería venir a acá al centro a hacérselo. Tuvimos un
inconveniente.” (TAS).
“Hay un chico que es rebelde, entre otras cosas… es delincuente y estuvo preso, con ese
tenemos problemas para el tratamiento.” (TE).
Dentro de este eje temático hubo tres temas que fueron mencionados únicamente por
los entrevistados del nivel central.
Hacen referencia a cuestiones propias de sus procesos de trabajo y que si bien no son
motivo de estudio del presente, se consideran interesantes mencionar para conocer el punto de
vista de la gestión en dicho nivel y contextualizar el trabajo que se realiza en el primer nivel.
Estos temas fueron:
1. Parámetros para evaluar la aplicación de la estrategia
Se consideraron como indicadores las siguientes cuestiones: números de pedidos de
baciloscopias que realiza el equipo de los centros de salud al año, los resultados de la
aplicación del tratamiento y la insistencia y búsqueda de recursos cuando el desarrollo de las
actividades no es óptimo por parte del equipo territorial.
“El primer parámetro, o el primer indicador serían los resultados, y el segundo uno lo ve
en la insistencia y en el buscar recursos siempre cuando las cosas no salen bien, digamos
el punto de conformarse, bueno „no vino el paciente, bueno no vino ya está, ya no lo voy
a ir a buscar‟, y otro es „a ver… ¿qué puedo hacer? No vino, lo fui a buscar, hablé con la
madre‟. Es decir, el hecho de buscar alternativas o de enriquecerse con el equipo, para
poder buscar soluciones.”(TE).
28
2. Marco legal y el proceso de s-e-a en TB
Se hizo mención respecto de la preocupación que les origina las limitaciones de la
legislación vigente como herramienta para el desarrollo de sus actividades dentro del proceso
de s-e-a, sobre todo lo relacionado a la responsabilidad social que tiene el equipo en este
problema de salud pública ante casos de abandono de tratamiento.
“La cuestión legal también tiene que ver con esto de hasta dónde está la responsabilidad
del equipo y hasta dónde está la responsabilidad del paciente. Hasta dónde tiene derecho
él de contagiar a su familia y a la comunidad y hasta dónde tiene la obligación de hacer
tratamiento. Entonces, es como que es un hilo muy fino, muy muy fino y que no está
escrito en ningún lado.”(TE).
3. Cambios de gestión política y su relación con los procesos de trabajo
Una de las actividades más valoradas por los entrevistados fue la Supervisión. Ellos
mencionaron que “la idea de las supervisiones no es controlar, es ver cómo se está trabajando
y cómo se puede ayudar en las dificultades que tienen los equipos de salud”. Paralelo a ello,
creen que cuando cambian las gestiones políticas sanitarias en la provincia cambian los modos
de trabajo y eso se convierte en una dificultad.
En el programa provincial se sintió un fuerte impacto en relación a esta actividad con
el último cambio de gestión sanitaria, lo que repercutió también sobre el desarrollo de otras
actividades que venían realizando.
“Dentro del mismo proceso de trabajo pueden darse modificaciones, como por ejemplo:
esta línea política, en su primer momento, a las supervisiones las habían cerrado y hoy se
han dado cuenta que, de alguna manera mediante la supervisión, utilizada como método
de medición de parámetros y de indicadores, voy a poder direccionar a dónde voy a poner
la energía y el énfasis de las capacitaciones en el transcurso del proceso.” (TE).
De igual modo, en este eje de Modos de abordaje del proceso de s-e-a en TB, emergió
el tema del Tratamiento Directamente Observado – Medicación en ambos grupos de
entrevistados.
Desde el primer nivel, el equipo explicó que posterior a una evaluación de los
pacientes en términos de responsabilidad, regularidad y cumplimiento, en ocasiones se les
entregaba a los pacientes la medicación para una semana de tratamiento. Esto fue reconocido
29
con cierto pesar/culpa por parte de los trabajadores, ya que si bien saben que hay dos
modalidades de tratamientos, en la provincia de Santa Fe se ha optado por la adhesión a la
estrategia del TDO.
Desde el equipo del nivel central se está al tanto de estas situaciones pero manifiestan
que no es lo que la norma establece.
“La medicación no la lleva el paciente sino que se manda al centro de salud, a lo sumo en
algunas situaciones el que lleva la medicación es el propio paciente por una cuestión
operativa, pero la medicación no la tiene el paciente en su casa sino que está en el centro
de salud. Si en el centro de salud, por ejemplo la enfermera dice: „fulanito es muy
confiable, vive muy lejos, no puede venir a tomar la medicación todos los días‟, por ahí la
enfermera le da la medicación que es lo que no debe hacer pero por ahí pasa, le da la
medicación para 1 semana, para 15 días y el paciente viene a buscar al centro de salud la
medicación. No es lo que se debería hacer.” (TM).
Advierten además, que esta estrategia requiere del compromiso del equipo para el
seguimiento del paciente, el conocimiento en particular del mismo, de su entorno, de sus
costumbres y hábitos.
V.1.2.1 Relación con otros equipos de trabajadores en salud
En referencia a este sub eje, planteado primariamente en el instrumento, se pudo
recolectar información básicamente de los trabajadores del primer nivel.
Estos mencionaron mantener comunicación con otros equipos territoriales en relación
a pacientes que están en tratamiento, como así también, con equipos de profesionales
médicos, especialistas neumonólogos en su gran mayoría, pertenecientes al hospital Sayago
(2do. Nivel de atención).
La relación con el equipo del programa provincial es buena y la comunicación es
fluida. Expresaron que ante la presencia de dificultades y la ausencia física de los miembros
del mismo, sus dudas e inquietudes son recepcionadas telefónicamente y siempre,
posteriormente, han recibido una respuesta.
En cuanto a lo que se ha denominado como temática Referencia y contrareferencia
de pacientes con TB, fue el equipo del nivel central quien hizo alusión a dicho proceso.
30
Ellos consideran que, no solo desde lo que establecen las normas del programa
nacional sino también desde la experiencia en el territorio, esta estrategia se basa sobre el
desarrollo de las actividades en el primer nivel de atención, no en el segundo (en este caso, los
hospitales Dr. E. Mira y López y Dr. G. Sayago). Sin embargo, lo que frecuentemente
observan es que solo la administración del tratamiento directamente observado se hace en los
centros de salud, recayendo dicha responsabilidad en el personal de enfermería y agente
sanitario únicamente. Mientras que la sospecha, el diagnóstico y control médico continúan, en
la mayoría de los casos, haciéndose en el hospital Sayago.
Cabe aclarar que este hospital fue creado para atender a pacientes con tuberculosis,
pero con el tiempo se transformó en un hospital policlínico que posee una fuerte impronta en
enfermedades respiratorias. Esto ha quedado arraigado en los equipos de trabajo que poseen
un promedio de 15 años de antigüedad de desempeño en el primer nivel.
Por otro lado, reconocieron ambos grupos de entrevistados que en el primer nivel se
cuenta con los insumos necesarios para el desarrollo de todas las actividades del proceso de s-
e-a en TB.
V.1.3 Sensaciones/sentimientos que experimentan en cuanto al proceso de s-e-a en TB
En el presente eje, el equipo del primer nivel indicó tener sensación de incertidumbre
ante el desconocimiento de cuáles son las fallas, el error en el proceso y las causas de
abandono de los tratamientos. También, manifestaron que en la práctica diaria no sienten
miedo o temor en el trato de los pacientes.
Asimismo explicaron no sentir rechazo hacia este tipo de pacientes, aunque
reconocieron dos situaciones: que quizás el paciente crea que ellos tienen esa actitud para con
ellos -a pesar de no ser así- y, por otro lado, que existen algunos miembros del equipo que no
quieren recibirlos ni atenderlos, dado que a este tipo de pacientes los tienen previamente
identificados.
De manera explícita sólo eso fue lo manifestado, sin embargo, en sus discursos se
pudieron observar otros sentimientos y sensaciones para con este proceso de s-e-a según se
muestra en el siguiente Cuadro.
31
Cuadro 2
Compañerismo “Si acá yo no voy… va Sandra, va Bruno, va Ramona,
cualquiera de los chicos, trabajamos así.” (TAS).
Enojo
Preocupación
“Tenemos un paciente… este es muy rebelde. Él se fue para
el Sayago porque se estaba haciendo tratar ahí. Yo le dije a
la madre: „mirá, decile que no es justo que tenga la
hermana‟… Porque él conmigo no quiere hablar, porque las
pocas veces que lo vi, lo re cagué a pedo y le dije de todo, y
le dije: „vos sos un egoísta‟, le dije de todo. Porque así vas a
terminar contagiando -que es lo que está pasando- a toda la
familia. „Vos no pensás en los demás‟. Ahora la hermanita,
pobre inocente que tiene un retraso, está enferma y no es
justo que él haga lo que quiera.”(TM).
No involucramiento
“La gente que está en el centro de salud es la que está con
los pacientes diarios, la que te comenta cómo va el
tratamiento.” (TM).
“A nosotros nos la complican un poco, bah… a los chicos,
porque los chicos les están diciendo: „Dale, tomate la
pastilla‟, „¿flaco, me das la pastilla? -te van a decir- porque
no quiero venir mañana a tomarla‟ o „¿me la das para esta
semana?‟ y así viste… te ponen ahí en un problema”. (TM).
Intranquilidad
“Tenemos uno en rebeldía, que no quería venir al centro a
hacérselo. Tuvimos un inconveniente. Pero, ni tampoco
yendo a la casa quería él tomar la medicación”. (TAS).
Compromiso
“Nosotros nos metemos con toda… Con todo ese tipo de
problemas.” (TAS).
“Lo que pasa es que ahora no me imagino qué decirte, qué te
hace falta, o que te estaría faltando cuando el compromiso
está y lo llevas a cabo hasta donde no te da más el
cuero.”(TAS).
Indiferencia
“Bueno, estamos comprometidos todos, todo el personal...
Todo el personal de enfermería, administrativos, agentes
sanitarios, esta médica que te contaba... No la asistente
social, no la psicóloga… no hemos trabajado con la
psicóloga. Sabemos que no es poco tener una psicóloga en el
centro pero no, no hemos trabajado estos casos con ella.”
(TAS).
Entendimiento
“Entiendo de que la gente puede cansarse de hacer un
tratamiento tan largo y de que aparte tiene que concurrir a
tomar la pastilla…porque los medicamentos dan vómitos,
dan gastritis.” (TM).
32
Empatía “Hay que poner en la balanza todo y no ponerse…viste… en
Juez del paciente.” (TM).
Frustración “Es… una lástima que no termine el tratamiento, por el
motivo que sea”. (TM).
Responsabilidad
“Hemos tenido casos de señores grandes, que… un
matrimonio, que vos los ves que son gente responsables y
que se yo, se la pegaron no sabes de donde, de andar y
bueno, y dijeron: `Y bueno, vamos a hacer el tratamiento‟.
Entonces, lo hacían. Nosotros íbamos a su casa los fines de
semana, le dejábamos las cositas. Y los viejos venían y…
Pobres! Nos decían: ʽmire que tomé las pastillita, señora‟,
ʽquédese tranquila porque nosotros la vamos a tomar‟. Así
es, nosotros nos damos cuenta, vos te das cuenta enseguida:
ʽNo, estos no la toman…‟.”(TAS).
Predisposición
“Nosotras a veces hacemos de Padre Ceschi… por no decir
“de psicólogo”. Nosotros... y lo que es Ramona (otra agente
sanitario) parece que tiene un consultorio en el centro de
salud.” (TAS).
Cuadro de elaboración propia.
Por otro lado, los trabajadores del nivel central, manifestaron sentir satisfacción con
las tareas que realizan, tanto las rutinarias administrativas como las que desarrollan en terreno
con los trabajadores del primer y segundo nivel de atención (centros de salud y hospitales).
Expresaron gran preocupación por mejorar los procesos de trabajo de los equipos de
salud territoriales y por sobre todas las cosas, de vencer las dificultades y problemáticas que
estos experimentan en el proceso de s-e-a en TB. Asimismo se preocupan por la contención
del paciente, por la calidad de trato que estos reciben y por el vínculo que este establece con
el equipo de salud del primer nivel.
V.1.4 Desafíos, cuestiones pendientes por superar, o a fortalecer en el proceso de s-e-a
en TB
En relación a esta temática, la información que proporcionaron los trabajadores del
equipo del primer nivel giró sobre dos grandes ideas.
33
Una de ellas, compartida con lo expresado por los entrevistados del nivel central, es el
tiempo de tratamiento. Valorizan positivamente la finalización de las fases por parte de los
pacientes y reconocen que es un desafío de la tecnología farmacéutica la elaboración de
productos que disminuyan dichos tiempos. De allí se desprende la cuestión de superar el
fracaso de los tratamientos. La otra, es la necesidad de que todos los miembros del equipo se
comprometan de igual modo con este proceso de s-e-a en Tuberculosis y que exista “más
relación médico-paciente”.
Cuando se indagó, respecto de lo que significaba el comprometerse para ellos,
expresaron que era conocer y tener información de todo lo relacionado con el paciente y sus
problemas de salud.
“No sé. El compromiso… sí, pienso que lo que uno querría es que se comprometan los
ʽdel más allá‟… los médicos, los médicos que se comprometan, y bueno eso…” (TAS).
“Compromiso es que sepan lo mismo que sabemos nosotros. Todo, todo, todo.”(TAS).
“Porque si yo estoy acá, y yo estoy escuchando que un paciente le está diciendo al
enfermero ʽAh porque yo tenía un problemita de…‟, y entonces yo te digo: ʽAh, vos sos
la vecina o la tía o la prima o tuviste...‟. Yo ya sé lo que pasa, donde están o las chicas (en
referencia a las enfermeras) ya saben.”(TAS).
En lo que respecta a los trabajadores del nivel central, además de la idea de
disminución de los tiempos de tratamiento, sostuvieron que es un gran desafío lograr la
distancia óptima entre los trabajadores y el paciente.
“Es lograr ese equilibrio en la relación entre el paciente y el personal, si hablamos de
distancia óptima, hablamos de: „yo no tengo por qué contarle al paciente mi vida
privada‟, pero sí tengo que dejarle claro cuál es mi responsabilidad frente a su
tratamiento. Es un límite que se transgrede desde un ámbito y desde el otro. Pero yo creo
que fundamentalmente esa distancia la debe poner el personal y a veces no sé si estamos
preparados para poner fin a esa distancia. Por eso muchas veces tenemos los problemas
que tenemos.”
“La distancia entre el paciente y el equipo tiene que ver con el rol y con la personalidad,
pero sobre todo con el rol de cada uno. Se puede observar a veces como estoy en la
34
estructura de: „yo soy el médico‟, estoy tan lejos… que nadie entendió y otras, „yo soy el
agente sanitario que voy a tu casa porque tengo que buscarte para que vengas al tomar el
tratamiento‟ y la respuesta es „¿quién sos vos para meterte en mi casa, si vos sos la mamá
de mi vecino?‟.
“Es decir, desde tan lejos no doy una respuesta y desde tan cerca puedo no tenerla”.
Así también, plantearon dos cuestiones más. Una es lograr la adherencia de los
trabajadores a la estrategia y el trabajo en equipo y otra, la descentralización de los procesos
de s-e-a en TB. Es decir, lograr que las actividades inherentes a dicho proceso se realicen en
el primer nivel de atención y no en los hospitales, según ellos, lejos de la gente y a destiempo
de los problemas que puedan surgir.
35
V.2.1 Cuestionario autoadministrado basado en Escala Tipo Likert
Respecto a los resultados obtenidos mediante este cuestionario dirigido a los
trabajadores del Centro de Salud “Yapeyú”, se presentan los mismos a través del Cuadro 3, el
cual se expone a continuación. En él se pueden visualizar cada una de las 20 afirmaciones
propuestas en el instrumento, la o las categoría/s a la cual pertenece (por ejemplo: Actitud y
Práctica) y el valor hallado a través del cálculo de la media aritmética y la Descripción de
dicho valor.
Cabe aclarar que en el caso de las afirmaciones que se proponen como Creencias, sus
resultados están presentados con porcentajes y no con la media aritmética como medida de
resumen ya que no pueden valorizarse positiva o negativamente por intensidad sus respuestas.
En el caso de aquellas que, además de expresar una Creencia, representaba en forma conjunta
otra categoría, se expresaron los resultados en ambos modos de cuantificación según el orden
de priorización que se le asignó a las mismas.
Respondieron este instrumento un total de 18 trabajadores de los 22 que integran el
equipo de trabajo.
Cuadro 3. Presentación de Resultados en general
Afirmaciones del instrumento Categoría
Media del
Valor
Hallado/
%
Descripción
del Valor
1. Los pacientes con TB poseen realidades sociales muy complejas.
Creencia 60% 40%
De acuerdo Muy de acuerdo
2. Es sencillo entablar una buena relación con el paciente con TB.
Práctica 0,6 Indeciso-
De acuerdo
3. No me gusta tener que buscar al paciente cuando no cumple con el Tratamiento.
Actitud 0,1 Indeciso
4. La capacitación permanente en el servicio, respecto a TB, es fundamental.
Práctica 1,5 De acuerdo -
Muy de acuerdo
5. Me genera angustia cuando un paciente abandona el tratamiento.
Actitud Práctica 1,5 De acuerdo -
Muy de acuerdo
6. Me siento tranquilo con la labor que desempeño en relación al proceso de atención de los
Actitud Práctica 1,2 De acuerdo
36
pacientes con TB.
7. La mayoría de los fracasos de los tratamientos se deben a cuestiones asociadas únicamente al paciente.
Creencia Valor
(Responsabilidad)
50%
20%
20%
De acuerdo
Indeciso
En desacuerdo
0,1 Indeciso
8. El apoyo y la capacitación que nos brinda el Programa de Control de TB, es clave para la resolución de conflictos relacionados con el tratamiento de estos pacientes.
Práctica 1,2 De acuerdo
9. Es mejor que el paciente con TB sea tratado en el hospital.
Práctica Creencia
-0,1 Indeciso
50%
30%
20%
En desacuerdo Indeciso
De acuerdo
10. En el centro de salud no se cuenta con los recursos necesarios para afrontar la atención de TB.
Práctica -1 En desacuerdo
11. Los integrantes del equipo de salud no nos comprometemos de igual modo con la atención del paciente con TB.
Actitud Valor
(Compromiso) 0,8 De acuerdo
12. El paciente es el único responsable por su salud.
Creencia
50%
30%
20%
En desacuerdo
De Acuerdo
Indeciso
13. La adherencia al tratamiento depende del trato que recibe el paciente en el centro de salud.
Creencia Práctica
70%
30%
De acuerdo
Indeciso
0,7 De acuerdo
14. La TB es una enfermedad de la pobreza.
Creencia 50% 20% 20%
De acuerdo - En desacuerdo -
Muy en desacuerdo
15. Las relaciones interpersonales del equipo de salud afectan directamente la calidad del proceso de atención de pacientes con TB.
Actitud Práctica 0 Indeciso
16. Donde no hay buenas relaciones humanas es imposible establecer un vínculo de trabajo en equipo.
Práctica Creencia
1,1 De acuerdo
70% 20% 10%
De acuerdo Muy de Acuerdo
Indeciso
37
17. Pienso: "Si no se preocupan ellos por su salud, ¿por qué tengo que preocuparme yo?
Actitud -1 En desacuerdo
18. Tengo muy claro cómo proceder en caso de detectar un paciente con TB.
Práctica Actitud 0,6 De acuerdo
19. Busco todas las estrategias posibles de solución cuando se presenta alguna dificultad en el proceso de atención.
Actitud Práctica 1 De acuerdo
20. Cuando refiero un paciente al hospital no tengo información para hacer el seguimiento del proceso de atención.
Práctica -0,5 Indeciso-
En desacuerdo
Fuente: Elaboración propia.
V.2.2 Otro modo, que se consideró necesario para plantear los resultados obtenidos y sus
tendencias es agrupándolos según cada subcategoría de análisis propuesta para el
conocimiento de las Representaciones y Prácticas.
Para ello se seleccionaron las afirmaciones según el tipo y se retomó, previo a su
presentación numérica, los conceptos teóricos de cada una de ellas ya mencionados en el
Capítulo III del presente trabajo, de manera breve, para la ubicación conceptual en la lectura
de los mismos.
V.2.2.1 Afirmaciones que expresan ACTITUD
Para “actitud” se tomó la definición de León, I. y Knapp, E., 1997: “son las
disposiciones positivas o negativas que tienen las personas ante un objeto representacional, en
ella se estructuran elementos afectivos y valorativos que implican al sujeto emocionalmente,
expresando así la orientación evaluativa ante ese objeto.”
3. No me gusta tener que buscar al paciente cuando no cumple con el Tratamiento.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ Indeciso -2 -1 0 1 2
5. Me genera angustia cuando un paciente abandona el tratamiento.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo – -2 -1 0 1 2 Muy de acuerdo
38
6. Me siento tranquilo con la labor que desempeño en relación al proceso de atención de los pacientes con TB.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo -2 -1 0 1 2
11. Los integrantes del equipo de salud no nos comprometemos de igual modo con la atención del paciente con TB.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo -2 -1 0 1 2
15. Las relaciones interpersonales del equipo de salud afectan directamente la calidad del proceso de atención de pacientes con TB.
ǀ______ǀ____________ǀ______ǀ Indeciso -2 -1 0 1 2
17. Pienso: "Si no se preocupan ellos por su salud, ¿por qué tengo que preocuparme yo?
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ En desacuerdo -2 -1 0 1 2
18. Tengo muy claro cómo proceder en caso de detectar un paciente con TB.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo -2 -1 0 1 2
19. Busco todas las estrategias posibles de solución cuando se presenta alguna dificultad en el proceso de atención.
ǀ______ǀ______ǀ____________ǀ De acuerdo -2 -1 0 1 2
V.2.2.2 Afirmaciones que expresan un VALOR
En lo referente a Valores, se optó por la definición de Jiménez, J. C., 2010: “se trata de
principios que nos permiten orientar nuestro comportamiento en función de realizarnos como
personas; es decir, son creencias fundamentales que nos ayudan a preferir, apreciar y elegir
unas cosas en lugar de otras, o un comportamiento en lugar de otro.”
En función de ello, se presentan primeramente la afirmación Nº7 que refiere al valor
de la Responsabilidad y la Nº 11 al valor del Compromiso.
7. La mayoría de los fracasos de los tratamientos se deben a cuestiones asociadas únicamente al paciente.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ Indeciso -2 -1 0 1 2
11. Los integrantes del equipo de salud no nos comprometemos de igual modo con la atención del paciente con TB
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo -2 -1 0 1 2
A continuación se muestra el Gráfico Nº1 con los resultados obtenidos de Creencias,
las cuales se incluyen por definición, dentro de este apartado de Valor y por las cuales se
entiende, según la Real Academia Española “el firme asentimiento y conformidad con algo.
Una idea que se considera verdadera y se da como cierta, por conocimiento o por la
experiencia que se tiene de un suceso o cosa.”
39
Gráfico Nº 1
Fuente: Elaboración Propia
V.2.2.3 Afirmaciones que expresan PRÁCTICAS
Finalmente por prácticas nos referimos al proceso que combina conocimientos y
acciones/actividades que llevan adelante los profesionales de la salud y que no sólo incluyen a
los mismos técnicamente, sino también hábitos, valoraciones, sentimientos y
comportamientos según lo expresa el Ministerio de Salud de la Nación.
2. Es sencillo entablar una buena relación con el paciente con TB.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo -2 -1 0 1 2
4. La capacitación permanente en el servicio, respecto a TB, es fundamental.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo- -2 -1 0 1 2 Muy de acuerdo
5. Me genera angustia cuando un paciente abandona el tratamiento.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo- -2 -1 0 1 2 Muy de acuerdo
40
6. Me siento tranquilo con la labor que desempeño en relación al proceso de atención de los pacientes con TB.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo -2 -1 0 1 2
8. El apoyo y la capacitación que nos brinda el Programa de Control de TB, es clave para la resolución de conflictos relacionados con el tratamiento de estos pacientes.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo -2 -1 0 1 2
9. Es mejor que el paciente con TB sea tratado en el hospital.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ Indeciso -2 -1 0 1 2
10. En el centro de salud no se cuenta con los recursos necesarios para afrontar la atención de TB.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ En desacuerdo -2 -1 0 1 2
13. La adherencia al tratamiento depende del trato que recibe el paciente en el centro de salud.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ En desacuerdo -2 -1 0 1 2
15. Las relaciones interpersonales del equipo de salud afectan directamente la calidad del proceso de atención de pacientes con TB.
ǀ______ǀ____________ǀ______ǀ Indeciso -2 -1 0 1 2
16. Donde no hay buenas relaciones humanas es imposible establecer un vínculo de trabajo en equipo.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo -2 -1 0 1 2
18. Tengo muy claro cómo proceder en caso de detectar un paciente con TB.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ De acuerdo -2 -1 0 1 2
19. Busco todas las estrategias posibles de solución cuando se presenta alguna dificultad en el proceso de atención.
ǀ______ǀ______ǀ____________ǀ De acuerdo -2 -1 0 1 2
20. Cuando refiero un paciente al hospital no tengo información para hacer el seguimiento del proceso de atención.
ǀ______ǀ______ǀ______ǀ______ǀ Indeciso- -2 -1 0 1 2 En desacuerdo
41
Capítulo VI: Discusión y Conclusión
Diversos estudios, algunos de ellos mencionados en los antecedentes de este trabajo,
han demostrado que los pacientes perciben discriminación por parte de los trabajadores de
salud, profesionales y no profesionales. En función de lo investigado, en este caso en
particular -trabajadores del Centro de Salud “Yapeyú”-, dicha afirmación no se ajusta, en
parte, a los hallazgos de la presente, dado que quienes accedieron a participar de este estudio,
han demostrado en ambos instrumentos de medición utilizados, que no existen diferencias en
el trato durante el proceso de s-e-a, ya sea en TB o en cualquier otra enfermedad.
Asimismo se acuerda con otras investigaciones donde se establece que existe una
valoración de tipo positiva por parte de los profesionales médicos cuando los pacientes
“siguen las indicaciones, son disciplinados, constantes y puntuales”. Mientras que, son
valorizados en forma negativa cuando los pacientes “tienen educación general y educación
médica deficientes, tienen malos „hábitos personales‟”, entre otros. (Torres López, Acosta
García, Aguilar Aldrete; 2004). En los hallazgos del presente estudio se hizo referencia de la
categorización que explícitamente realizaron los trabajadores manifestando la existencia de
pacientes “rebeldes” por no cumplir las indicaciones y no asistir a las citaciones que el equipo
realiza.
En relación a ello, todos los miembros del equipo de salud, a excepción de los
profesionales médicos, expresaron que el compromiso asumido con el proceso de s-e-a- en
TB es desigual. La necesidad de conocer en forma personal a los pacientes, mantener una
relación cercana en el proceso de atención es valorizada como fundamental. Esto se condice
con los resultados del estudio “Entre médicos y pacientes buenos y malos: puntos de vista de
los actores de la relación médico-paciente” de Torres López, Acosta García, Aguilar Aldrete;
(2004) cuando los pacientes categorizan cuestiones positivas de los profesionales médicos.
Considerando que el equipo territorial reconoció estar en Desacuerdo con la
dependencia entre el “trato que recibe el paciente” y la “adherencia de éste al tratamiento”, es
llamativo que no relacionen estas ideas, ya que manifestaron, al indagarse por desafíos
pendientes, una gran preocupación por mejorar la Adherencia.
Ahora bien, se evidencia que la adherencia es considerada desde un punto de vista
exclusivamente farmacológico (se logra cumpliendo en la toma de la medicación) dejando
fuera del escenario los cambios en el estilo de vida, la situación económica, los factores
42
psicosociales. Con esta mirada acotada, lo que se consigue es alienar al paciente
considerándolo un mero receptor de instructivos para el cuidado de su salud, ignorando todos
los otros actores que interactúan de forma activa con su predisposición y compromiso con el
autocuidado.
Los trabajadores de enfermería y los agentes sanitarios fueron quienes reconocieron el
valor de establecer fuertes vínculos con los pacientes con TB. Esto podría tener su explicación
en las características del trabajo que realizan, donde existe un contacto más cercano con la
comunidad y se aborda desde un aspecto más integral.
Al mencionar las actividades rutinarias que ellos realizan, como trabajadores del
primer nivel, se valorizó como positivo el hecho de funcionar como equipo, relacionando esto
con la obtención satisfactoria de los resultados que se obtienen. Sin embargo, en la indagación
inicial del estudio y en el desarrollo de la misma, lo que se observó fue, una parte de los
trabajadores que funcionan con esta dinámica (que coincidentemente fueron los que
accedieron y participaron del mismo) que manifestaron preocupación por la temática e
involucramiento con la misma y, por otro lado, trabajadores que no se involucraron, no solo
para con esta investigación, sino también con el proceso de s-e-a en Tuberculosis, entre otros.
Quienes sí se involucran con la temática, evidenciaron actitudes de conformismo donde
primaba la aceptación de la situación de inacción respecto a la actitud tomada por el resto de
los profesionales del equipo.
Considerando que la tuberculosis es una enfermedad con una fuerte connotación
estigmatizante para el paciente, según lo demuestra el conocimiento científico vigente, resulta
relevante destacar que parte de los trabajadores que no se involucraron en esta temática, en
este caso del centro de Salud “Yapeyú”, provienen de las ciencias sociales y humanas (trabajo
social y psicología) siendo que desde estas profesiones se podrían aportar ricos elementos
para lograr un abordaje integral de esta problemática.
En cuanto a las Prácticas relacionadas con el proceso de s-e-a en TB se logró
identificar que los trabajadores consideran clave la capacitación en servicio, ésta les permite
estar actualizados y conocer que actividades deben desarrollar en cada momento del proceso y
cómo proceder ante las dificultades. Sin embargo, esta importancia otorgada a la capacitación,
no es del todo aprovechada por el nivel central para introducir otros tipos de conceptos y
conocimientos en los equipos que permitan disminuir la distancia entre éste y la comunidad.
43
El equipo de nivel central manifestó hacer hincapié, durante las capacitaciones, en
cuestiones “más duras” como al proceso de detección, tratamiento y seguimiento de la TB y a
cuestiones “más blandas” como el trato para lograr la adherencia (tan deseada en términos
clínicos) al tratamiento. Sin embargo, a pesar de reconocer que el trabajo en equipo es clave
para una buena gestión del proceso s-e-a en TB, este tema no es abordado en las
capacitaciones. Es más, la modalidad para su implementación es trabajar en las mismas, en
espacios diferenciados según el rol que les toca cumplir en el proceso de s-e-a.
Indirectamente, esto demuestra estar parado desde una perspectiva biologicista de la
TB, que debería ser reemplazado por una que dé cuenta de la integralidad de la problemática,
acentuando la mirada en lo contextual, social (para con el “afuera”), en lo interdisciplinario
(para con el “adentro”) y en lo relacional (“adentro y afuera”).
Si bien la provincia de Santa Fe, ha adherido formalmente a la estrategia del
Tratamiento Directamente Observado, tanto desde el nivel central como en el territorial, se
reconoce que en determinadas situaciones, de acuerdo a la realidad de los pacientes, es
posible realizar Tratamientos Autoadministrados. Esto, refleja en las prácticas de los
trabajadores cierta tensión, demostrando sentimientos de culpa/incomodidad “al no cumplir”
con lo establecido oficialmente; siendo que, la modalidad de Autoadministración del
tratamiento, es también reconocida por el nivel nacional como opción válida. De alguna
manera, a pesar de los intentos y esfuerzos, desde el nivel central, por impulsar una modalidad
de trabajo flexible, situacional, prevalece aún, implícitamente presente, el paradigma
normativo de la planificación de las acciones.
En lo referente a las representaciones de los trabajadores, en términos de valores,
creencias y actitudes, en función de lo arrojado por las técnicas empleadas, se puede
referenciar que:
- En el proceso de s-e-a en TB el equipo de salud de nivel territorial experimenta
incertidumbre y preocupación respecto a las causas de los fracasos de los tratamientos.
- Actitudes de entendimiento y empatía son las que predominan en las relaciones del
equipo con los pacientes, mientras que dentro del equipo se dan relaciones de
hegemonía/subordinación.
44
- Los trabajadores se comprometen y responsabilizan de manera heterogénea ya que
hay miembros del equipo que no se involucran y permanecen indiferentes al proceso
particular de s-e-a en TB.
- Sensaciones de frustración y enojo han surgido de la relación con los pacientes,
mientras que, dentro del equipo, se evidenció compañerismo.
- Existe la creencia de que los fracasos de los tratamientos dependen, en su mayoría a
cuestiones asociadas a los pacientes y que, no necesariamente es mejor, que estos sean
atendidos en el Hospital de referencia. Se considera además que la TB es una enfermedad la
pobreza y que los pacientes poseen realidades sociales muy complejas.
Aun reconociendo la complejidad de las realidades en que viven los pacientes, en el
centro de salud “Yapeyú”, si bien se expresó “conversar” informalmente (en los pasillos, en
el office de enfermería) respecto a los casos, no se dan espacios discusión y retrabajo de
manera interdisciplinaria de los proceso de s-e-a en TB, ni de otros. Trabajar
interdisciplinariamente permitiría salir del molde que los hace considerar que todos los
pacientes son iguales y en consecuencia, que deben aplicar aquellos algoritmos, protocolos o
prácticas que se tienen aprendidos; les quitaría también la carga de sentirse solos “lidiando”
con esta problemática.
Son necesarios espacios de discusión y de abordaje desde las distintas disciplinas para
enriquecer y mejorar la atención y en consecuencia la adherencia a los tratamientos.
Asimismo, cabe aclarar que éstos no se tratan de la sumatoria de saberes sino de la interacción
y reciprocidad simétrica entre quienes lo integran. Como diría Alicia Stolkiner (1999) esto
“implica numerosas renuncias, la primera es la renuncia a considerar que el saber de la propia
disciplina es suficiente para dar cuenta del problema. Reconocer su imcompletud”.
En función de ello, sería necesario dar cuenta, en términos de registración, de esta
actividad de “reunión de equipo” en estos espacios de discusión, de manera de visibilizar,
visualizar y valorizarla, como actividad de gestión. Esto significa ver los problemas y
asumirlos como responsabilidad de todo el equipo, siendo que asumirlos como
responsabilidad, implica “hacerse cargo” de ellos de manera colectiva y no fragmentada.
Se reconoce desde este estudio, que sería necesario profundizar desde el primer nivel,
las relaciones con los niveles de mayor complejidad para lograr una comunicación eficaz que
permita generar espacios de encuentro interdisciplinario para pacientes seguidos de manera
45
conjunta; como así también, capacitar a los trabajadores en estrategias de negociación para
que puedan introducir información sobre hábitos y cambios de estilos de vida a los pacientes
de manera efectiva. En relación a la temática abordada quedan aún algunas cuestiones
pendientes. Una de ellas es conocer cuáles son los factores y causas que conllevan a los
equipos de salud, a tener una mirada reduccionista del problema de la TB. Sería necesario un
estudio profundo de ello.
Por último, es imprescindible mencionar que, reconocer las representaciones y
prácticas que poseen los trabajadores del primer nivel de atención respecto al proceso de s-e-a
en TB, en este caso del Centro de Salud “Yapeyú”, refuerza la idea de que la gestión desde
este nivel de atención donde se tiene contacto directo con la comunidad, no solo es la clave
para el logro de las transformaciones de los procesos de trabajo, sino para el logro de sistemas
de salud basados en la autonomía, en la descentralización y en la conformación e integración
de redes de salud, en cuanto a modelo de atención se refiere.
46
Capítulo VII: Referencias Bibliográficas
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49
Capítulo VIII: Anexos
Anexo 1.- Guía para Entrevista Semiestructurada a Integrantes del equipo del Programa
Provincial de Control de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
Cuestiones relacionadas con el/la entrevistado/a
¿Cuánto tiempo hace que trabaja relacionado con TB?
¿Cuál es su función o cuáles son las actividades que realiza actualmente en el
Programa?
Si experimentó cambios en su modo de pensar, de trabajar, desde que comenzó en TB
a esta parte. ¿Cuáles? (si los hubo)
Relacionadas con el proceso de s/e/a de TB
1. Los miembros del equipo (médico, enfermera, administrativos, agente sanitario, otros)
tienen cada uno un tipo de contacto con el paciente con TB, ¿cómo describirías su
modo de relacionarse con él?
2. ¿De qué manera el equipo acompaña el tratamiento de los pacientes con TB?
3. De la atención de los pacientes con TB y del TDO podría identificar ¿cuáles son las
ventajas y dificultades en este proceso?
4. ¿Cuáles crees que son los desafíos, en términos relacionales, del equipo de salud para
con el paciente con TB?
5. ¿Los trabajadores, al producirse un abandono del tratamiento, como los observas?
¿Qué manifiestan?
6. ¿El trabajador expresa preocupaciones relacionadas con el trato y/o cuidados de este
tipo de pacientes?
50
Anexo 2.- Guía para Entrevista Semiestructurada a integrantes de equipo de Salud de los
Centros de Salud de la sub-región Norte de la Ciudad de Santa Fe
1. ¿Cuánto hace que trabajás en este Centro de Salud?
2. En relación al proceso de atención de los pacientes con TB, desde tu experiencia: ¿se
trabaja de igual modo en un Centro que en otro?
3. Contame cómo está conformado el equipo de salud (aquí) que interviene en el proceso
s-e-a.
4. ¿Cuál es tu rol?
5. ¿Cómo se organizan para el abordaje? ¿Cómo se dividen las tareas o quién toma qué?
6. Si tuvieras que contarme lo que te genera (desde el punto de vista más subjetivo) el
abandono del tratamiento de un paciente con TB o la atención de estos pacientes en
particular, ¿Qué me dirías?
7. ¿Por qué crees que algunos abandonan el tratamiento? ¿Dónde y cuál te parece que es
la mayor dificultad?
8. Si tuvieras que pensar en materias pendientes, desafíos de trabajo, para con este
proceso de atención, ¿Cuáles serían?
9. ¿Se relacionan con otros equipos de trabajo? ¿Cuáles y para qué?
10. Y el rol del Programa, ¿Cuál es la relación que tenés con ellos? ¿Cómo es?
51
Anexo 3.- Cuestionario para el equipo de salud
Este cuestionario forma parte de una investigación que busca conocer las representaciones que poseen los trabajadores de salud respecto al proceso de salud – enfermedad –atención de Tuberculosis. Toda información proporcionada será confidencial y se mostrará solamente en resultados globales.
Centro de Salud Yapeyú
Función que desempeña:____________________ Años de antigüedad en la misma: _______
Abajo aparecen una serie de enunciados que expresan sentimientos y actitudes. UD. debe indicar el grado de concordancia entre la actitud expresada en cada enunciado y SU opinión, como usted lo percibe. No hay respuestas buenas o malas. Recuerde que cada ítem puede tener UNA sola respuesta y deben responderse TODOS los enunciados.
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1. Los pacientes con TB poseen realidades sociales muy complejas.
2. Es sencillo entablar una buena relación con el paciente con TB.
3. No me gusta tener que buscar al paciente cuando no cumple con el Tratamiento.
4. La capacitación permanente en el servicio, respecto a TB, es fundamental.
5. Me genera angustia cuando un paciente abandona el tratamiento.
6. Me siento tranquilo con la labor que desempeño en relación al proceso de atención de los pacientes con TB.
7. La mayoría de los fracasos de los tratamientos se deben a cuestiones asociadas únicamente al paciente.
8. El apoyo y la capacitación que nos brinda el Programa de Control de TB, es clave para la resolución de conflictos relacionados con el tratamiento de estos pacientes.
9. Es mejor que el paciente con TB sea tratado en el Hospital.
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10. En el Centro de Salud no se cuenta con los recursos necesarios para afrontar la atención de TB.
11. Los integrantes del equipo de salud no nos comprometemos de igual modo con la atención del paciente con TB.
12. El paciente es el único responsable por su salud.
13. La adherencia al tratamiento depende del trato que recibe el paciente en el centro de salud.
14. La TB es una enfermedad de la pobreza.
15. Las relaciones interpersonales del equipo de salud afectan directamente la calidad del proceso de atención de pacientes con TB.
16. Donde no hay buenas relaciones humanas es imposible establecer un vínculo de trabajo en equipo.
17. Pienso: "Si no se preocupan ellos por su salud, ¿por qué tengo que preocuparme yo?
18. Tengo muy claro cómo proceder en caso de detectar un paciente con TB.
19. Busco todas las estrategias posibles de solución cuando se presenta alguna dificultad en el proceso de atención.
20. Cuando refiero un paciente al hospital no tengo información para hacer el seguimiento del proceso de atención.
Gracias por sus respuestas!
53
Anexo 4.- Transcripción de frases de los entrevistados según EJES pautados en la técnica y
NUEVOS EJES surgidos en la realización de la misma
EJE: Rol que desempeñaba el entrevistado en el proceso de s-e-a en TB
Trabajadores del Nivel central
“Como supervisora de enfermería y como enfermera en el programa mi función en sí es
básica: capacitación, distribución de insumos, medicamentos y supervisión”. (TE).
“Las funciones específicas dentro del programa, son las inherentes a la estructura. Lo
administrativo llamémosle, que es la vigilancia epidemiológica.” (TM).
“Otras funciones son la provisión de insumos, fundamentalmente lo que es
medicamentos, pero también los otros insumos necesarios como los potes, la PPD8, los
ficheros, las fichas, todo el material.” (TM).
“También lo que es la capacitación del personal de salud, médicos, enfermeras, agentes
sanitarios, pero la gente a veces se confunde y cree que es actividad propia nuestra, es el
acompañamiento a los equipos de salud en los problemas que puedan tener.” (TM).
Trabajadores del 1er. Nivel
“El cuidado clínico, pedir los medicamentos, que junto a los chicos me dicen: ”Doctora,
el paciente termino la fase, vamos a pedir los medicamentos para la segunda”… todo ese
tema”. (TM).
“A veces los chicos hacen cosas que por ahí, me corresponden a mi… el paciente termina
la fase y ellos lo pesan, viste… cosas que hacen porque el paciente viene en otro
horario… pero uno ya sabe más o menos como se le pide el catarro.” (TM).
“Nosotros damos el tratamiento. Si hay resistencia… tratamos de ver todas las
posibilidades de que lo haga, y en un caso como llega al extremo, como estos dos,
CHAU! Hacemos un informe a Salvadore9 y listo…” (TAS).
“Si acá yo no voy… va Sandra, va Bruno, va Ramona, cualquiera de los chicos,
trabajamos así.” (TAS).
8 Sigla en inglés de Derivado Proteico Purificado, es u método utilizado para el diagnóstico de la infección de Tuberculosis silenciosa. 9 Jefe del Programa Provincial de Control de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias-Santa Fe
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“Nosotras a veces hacemos de Padre Ceschi10
… por no decir “de psicólogo”. Nosotros...
y lo que es Ramona (otra agente sanitario) parece que tiene un consultorio en el Centro
de Salud.” (TAS).
Nuevo Eje: En relación a la formación y a las Capacitaciones
Trabajadores del Nivel central
“Las capacitaciones surgen de la necesidad de la gente que nos convoca a participar de
las mismas, desde otros espacios o, a veces también surgen de las supervisiones que se
hacen en servicio.” (TE).
“Otra modalidad es hacer capacitaciones por subregiones, a un grupo de gente que
muchas veces lo hacemos por separado: enfermeros, agentes sanitarios, promotores de
salud, y por otro lado al equipo médico, porque por lo general las cuestiones son por ahí
un poco más técnicos que para el enfermero, el agente sanitario que está más en lo que es
la estrategia de búsqueda de control, supervisión y demás.” (TE).
“Muchas veces cuando necesitamos hacer algo mucho más específico respecto a la TB,
para trabajadores que están como muy alejados de la realidad, es decir, que nunca han
tenido capacitación antes en la parte médica, se arman algo de los que se les llama talleres
TAES, que son un poco más armados, que tienen muchas más horas de dictado de
talleres, donde tienen una bibliografía, ejercicios y demás.” (TE).
“Se pueden hacer talleres más en general para todo el equipo o pueden también estar
separados por personal de enfermería, personal técnico y médicos.” (TM).
“Esta separación tiene que ver con los contenidos específicos, porque si no nos
ampliamos demasiado y estaríamos 8 horas dictando el taller que, para algunos no sería
enriquecedor o para ambos no sería enriquecedor. Es como que hacemos una selección de
los temas más importantes que tienen que ver con el rol, entonces es cómo menos
cansador para la gente y un poco más específico.” (TM).
“En las capacitaciones nosotros tenemos muy presente que la adherencia tiene que ver
con el trato, desde la llegada del paciente para convencerlo del pedido de baciloscopía, de
explicarle para que es un pedido de baciloscopía, de cuál es el riesgo que tiene, de cuál es
el diagnóstico, de explicarle cuál es el tratamiento, todo ello depende o el resultado es la
10 Ceschi, José Ramón. Sacerdote de la Iglesia Católica de la ciudad santafesina de San Lorenzo.
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adherencia o la no adherencia al tratamiento, o sea yo creo que lo actitudinal desde el
punto de vista del recurso humano es fundamental, pero bueno.., hay cosas que se pueden
modificar y cosas que no se pueden modificar, por lo tanto va desde lo conductual, desde
el carácter y de la personalidad de cada uno, siempre hace mucho hincapié en la
tolerancia, en la paciencia, en la búsqueda del paciente, en siempre buscar un estadío de
convencimiento para poder lograr la adherencia y el fin del tratamiento para evitar la
proliferación de la tuberculosis.” (TE).
“Nosotros organizamos Talleres, nos manejamos así, con talleres, fundamentalmente para
los equipos de salud y cada tanto algún curso que es un poco más profundo para el
manejo de diagnóstico y el tratamiento de los enfermos, y eso apunta más que nada a los
médicos, pero fundamentalmente lo que se hace son los talleres.” (TM).
“Cuando se hacen las capacitaciones se hacen en referencia al tema del tratamiento
supervisado y al apoyo que se le tiene que dar al enfermo con el tratamiento, por ahí a lo
mejor no se profundiza lo suficiente el tema de trabajo en equipo, sino que se habla más
de generalidades. “(TE).
“Los tres temas básicos de las capacitaciones son la sospecha en el sintomático
respiratorio, cuando se detecta un sintomático respiratorio pedís baciloscopía de esputo y
si se confirma con la baciloscopía de esputo el tratamiento supervisado y el control de
contacto. Con esas cuatro cosas está todo lo que es el manejo de tuberculosis.” (TM).
“La relación con el paciente siempre se toma en las capacitaciones, se trata ese tema,
porque la adherencia del paciente al tratamiento creo que comienza por su propia
enfermedad sabiendo, que si toma la medicación se va a curar de una enfermedad que le
está haciendo mal.” (TM).
Trabajadores del 1er. Nivel
“Hay una cosa que es fundamental, el tema de que el Dr. Salvadore11
se ocupa de la
formación continua.” (TM).
“En todos lados la gente tiene una capacitación o hay gente que se ha capacitado y lleva
el librito y los demás se capacitan a su vez, si es que él no va para allá”. (TM).
11 Idem 1.
56
“En general se trabaja bien porque la gente está capacitada”. (TM).
“Capacitaciones hay. Han tenido de nuevo: han tenido los médicos y hemos tenido
nosotros de nuevo.” (TE).
“Nosotros estuvimos con ella, con la enfermera. Con ella estuvimos ahí, en el Sayago.
Viste que a ellos no los podes juntar con nosotros… no, a los médicos no. Ellos son
rebeldes, muy rebeldes… no sé por qué se ponen así, la verdad que no sé... Porque ellos
tienen que hacerlas12
… si o si.” (TAS).
EJE: Modos de abordaje del proceso de s-e-a en TB
Trabajadores del Nivel central
“Se reciben todas las notificaciones, se evalúa, se cargan en el sistema, se evalúa que
estén cargadas las de las otras áreas, de los otros hospitales. Todo eso luego se cruza con
los datos del laboratorio para ver que estén todas las notificaciones, por un lado lo que es
vigilancia epidemiológica, y por otro lado queda en el sistema SNVS ya para que Nación
tenga los registros.” (TM).
“Nosotros tratamos de tener reuniones con el equipo y manejar entre todos el tratar de
encontrar cual es la mejor forma de abordar el problema. Yo lo veo como una actividad
de capacitación, pero hay gente que piensa que es parte de nuestra función pero bueno.”
(TM).
“La idea es que los equipos de salud vayan viendo y aprendiendo a cómo manejarse, y
aparte de eso la supervisión, que en la medida de lo posible tratamos de continuar
haciendo.” (TM).
“La idea en las supervisiones no es controlar, la idea es ver como se está trabajando, que
dificultades tienen y como uno puede aportar para ayudar en las dificultades que tienen o
corregir los errores que se están cometiendo, pero nunca controlar, sino con la idea de
mejorar lo que se está haciendo.” (TM).
“La idea es poder llegar a la gente para la solución de problemas.” (TE).
12 Idem ref. 20.
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“Cuando detectamos problemas con los llamados desde los Centros de Salud por distintas
cuestiones, y percibimos que hay necesidades, hacemos supervisiones, vemos los puntos
esenciales de los mismos y se hace capacitación allí.” (TE).
“La supervisión se hace siempre sobre indicadores básicos, por ejemplo la dirección de
detección de problemas respiratorios para el pedido de baciloscopía del sospechoso, la
confirmación diagnóstica, la puesta lo antes posible en tratamiento de ese paciente, la
adherencia al tratamiento de ese paciente con la supervisión, y bueno, el estudio de
contacto es fundamental, o sea siempre sobre la base de la atención primaria y trabajar en
terreno.” (TE).
“Cuando el equipo del centro de salud no puede abordar el problema, no puede
solucionarlo, se lo comunica a la supervisora de atención primaria o nos llaman a
nosotros para ver qué es lo que se puede hacer. Generalmente hay preocupación, pero
también depende de las personas y depende de los equipos, algunos se preocupan más y
otros se preocupan menos, algunos es como que bueno, abandonó el tratamiento, lo
comunico y chau ya cumplí con mi tarea. En cambio otros son más de perseguirlo al
paciente, de motivarlo, de preocuparse, de hacer acciones de búsqueda.” (TE).
“Cuando por nos llaman para preguntarnos qué hacemos por un paciente que hace 1
semana que no hace el tratamiento, nosotros le decimos: vayan a buscarlo, traten de
motivarlo, hablen con los familiares, se busca de acuerdo a las características del
paciente, a ver de qué forma se lo puede motivar o convencer de continuar el
tratamiento.” (TM).
“Cuando ya pasa más tiempo, 1 mes o algo así y ya se han hecho varias acciones, intentos
y no se ha logrado, ahí entonces tratamos de hacer una reunión con el equipo para ver que
se hizo, que no se hizo, que se puede hacer, como lo podemos abordar, entonces ahí ya se
empieza a manejar de otra forma, incluso ahí ya se convoca a la gente de la supervisión
de atención primaria, y ver si el paciente a estado manejado por el hospital y toma la
medicación en el centro de salud, con el médico, la gente del hospital también.” (TM).
“Cuando a vos se te han terminado las herramientas normales llamémosle, de tratar de
convencerlo, hablar con la familia, con el papá, con la mamá, con la esposa, con la
suegra, con el propio paciente un montón de veces, abordajes psicológicos, con asistente
social, motivando, cuando ya se terminó todo y encima hay menores de por medio, ahí se
le da parte al juez.” (TM).
58
“El juez lo que hace es buscarlo con la policía, traerlo al hospital y obligarlo a internarse
y ponerle un policía las 24 horas en el hospital para que el tipo no se escape, pero eso no
sirve porque de última se terminan fugando y estas personas tienen ninguna causa
judicial, no es un preso, no es un delincuente, entonces se escapan y abandonan de
nuevo.” (TM).
Trabajadores del 1er. Nivel
“La gente que está en el Centro de salud es el que está con los pacientes diarios, el que te
comenta cómo va el tratamiento.” (TM).
“A veces los cito y ni vienen, a veces los cito y vienen.” (TM).
“Tenemos un paciente… este es muy rebelde. Él se fue para el Sayago porque se estaba
haciendo tratar ahí. Yo le dije a la madre: „mirá, decile que no es justo que tenga la
hermana‟… Porque él conmigo no quiere hablar, porque las pocas veces que lo vi, lo re
cagué a pedo y le dije de todo, y le dije: „vos sos un egoísta‟, le dije de todo. Porque así
vas a terminar contagiando -que es lo que está pasando- a toda la familia. „Vos no pensás
en los demás‟. Ahora la hermanita, pobre inocente que tiene un retraso, está enferma y no
es justo que él haga lo que quiera.”(TM).
“Tenemos uno en rebeldía, que no quería venir a acá al centro a hacérselo. Tuvimos un
inconveniente. Pero, ni tampoco yendo a la casa quería él tomar la medicación.” (TAS).
“Nosotros nos metemos con toda… Con todo ese tipo de problemas. Igual que cuando
hay algún… ahora, hay varios casos de atención domiciliaria. Nosotros estamos muy
metidos con ese tema, igual que con los casos de TB, los casos de atención domiciliaria
o… hemos tenido casos de abandono, y bueno, todas esas cosas, nosotros estamos muy
metidos con eso...” (TAS).
Nuevo Eje: Trabajo en Equipo y Adherencia a la Estrategia
Trabajadores del Nivel central
“Yo he visto centros de salud donde abordan el problema en equipo, en el cual todos
conocen la problemática, todos se preocupan, esta la mirada del médico, la del psicólogo,
la del asistente social, la de la enfermera, la del agente sanitario y entre todos se trabaja la
problemática y hay otros lugares donde a lo mejor, es la enfermera solamente la que se
preocupa por el enfermo y si no está esa enfermera es como que nadie sabe nada.” (TM).
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“Yo creo que en lugares donde hemos visto que se organizan reuniones de equipo y se
tratan los problemas en reuniones de equipo, yo creo que la cosa funciona mucho mejor.”
(TM).
“Pesa muchísimo la relación interpersonal en equipo, eso es fundamental. Es muy
evidente el modo en que afectan las relaciones entre el equipo, así como hay lugares
donde las relaciones son muy buenas, hay algunos lugares donde es notorio y por lo
general siempre es una persona la que lleva la voz de mando como es el programa de
tuberculosis y eso es como que no sirve. Pensándolo desde el punto de vista de que si esa
persona no está, entonces se cae todo y el compromiso del resto no alcanza.” (TE).
“Eso suele pasar, se deslinda en una persona y cuando no esta se desvanece todo y es allí
es cuando frente al paciente no hay una estructura que pueda sostener la estrategia del
programa.” (TE).
“Se observa que no hay un proceso sostenido, que le brinde al paciente la solución de su
problema de salud y le permita tener la seguridad de que va a encontrar ahí la
respuesta.”(TE).
“El paciente debería decir, ella, la enfermera no está pero va a haber alguien que me va a
recibir.” (TE).
“Esto es lo que veo, el desmembramiento del equipo frente a la responsabilidad de
brindar un servicio de salud. Esto se da en muchos Centros de Salud.”(TE).
“Creo que la gente está como muy desmotivada con respecto a la búsqueda de estrategias
para con estos pacientes.” (TE).
“Sé que esta el que se preocupó siempre, esta aquel que preocupo un poco y el que nunca
le dio bolilla a nadie, pero hay muchísima gente responsable con respecto a eso.” (TE).
“Gran fuerza de todo esto quita al fortalecimiento del trabajo en equipo, eso más que la
motivación individual tiene que ver con esto, con la falta de fuerza en el equipo. Es como
que el más responsable está desgastado, tiene que ver mucho con el rol y la falta de
capacidad de poder ensamblar, cada rol dentro de lo que es.” (TE).
“Yo creo que dentro del equipo de salud el que más adhiere a la estrategia es en general
es la enfermera o el enfermero y el agente sanitario, pero depende de la persona.” (TM).
“Puntualmente lo observo, como supervisora desde el punto de vista de la predisposición,
de la personalidad de cada uno, pero también del ensamble que haya tenido, porque hay
60
muy buenos profesionales desde los equipos, pero a veces no tienen la capacidad de
ensamblar en el trabajo, ya se digan en un servicio, en un hospital o en un centro de salud,
entonces hay que buscarle la vuelta desde algún punto.” (TE).
“El médico es como que no lo toma como propio, incluso muchos centros de salud la
tuberculosis la maneja el hospital Sayago y bueno si sospecho tuberculosis en vez de
pedir una baciloscopía mando al paciente al hospital para que lo vean allá y lo
diagnostiquen ahí. Es como que así el problema es de otro, entonces se lo pateo al
hospital y después viene, cuando vuelve a tomar la medicación ya el problema no es del
médico sino de la enfermera que le tiene que dar la pastillita, entonces el médico zafó.”
(TM).
Trabajadores del 1er. Nivel
“La gente del equipo tiene idea de cómo está todo estipulado, pautado por el Programa, y
se hace, aparte de que las normativas son bastantes claras.” (TM).
“En cuanto al equipo te digo, hay veces que… el equipo interviene bien, el equipo
interviene bien, el tema son las realidades que tiene el que le tocó la enfermedad.” (TM).
“Todo depende de cómo están conformados los grupos de trabajo.” (TM).
“Entre nosotros, bien. Si, ojo que primero tuvimos que limar bien las asperezas… pero…
funcionamos bien.” (TAS).
“Bueno, no, todos no. Los médicos no. Nosotros acá tenemos una médica acá, que se
dedica a TODO. A la atención domiciliaria, a la atención de los casos de TB y algunos
casos, también, de abandono, de abuso.” (TAS).
“Nosotros casi todos los casos engorrosos, así como enroscados, los desenrosca
únicamente ella, la doctora.”(TE).
“El compromiso del centro de salud es TOTAL. Los que no se comprometen son los de
arriba… los que mandan acá.” (TAS).
“Bueno, estamos comprometidos todos, todo el personal... Todo el personal de
enfermería, administrativos, agentes sanitarios, esta médica que te contaba... No la
asistente social, no la psicóloga… no hemos trabajado con la psicóloga. Sabemos que no
es poco tener una psicóloga en el centro pero no, no hemos trabajado estos casos con
ella.” (TAS).
61
“Acá, tenerla a Sandrita Conde es una garantía. Por favor que no la lleven a otro lado!
Ella conoce todo porque ella vive acá. Entonces… viste, es un arma letal, como te decía,
una garantía también para todos. Porque si yo no me acuerdo, Sandrita se acuerda, y si
no, se acuerda Ramona y todas… Pero todos estamos. Y ahora lo estamos enseñando a
Bruno (nuevo enfermero en el Centro de Salud)… Entonces él ya está conociendo, él ya
sabe…” (TAS).
Nuevo Eje: Categorización de pacientes
Trabajadores del Nivel central
“Desde el punto de vista del personal en la mayoría de ellos hay pacientes buenos y hay
pacientes malos, no hay pacientes en términos medios.” (TE).
El bueno es el que no dice nada, el que saluda, el que espera 2 horas para que le den la
pastilla, es excelente, es el mejor paciente. Si el paciente no se queja es bueno, pero si el
paciente reclama un horario, si el paciente espera media hora y le dice:
-“porque no me dan un horario para que yo venga y no tenga que esperar”;
-“mirá, a mí no me gusta porque está mi vecina esperando y yo vengo a tomar la
medicación”;
-“mirá, yo no quiero venir a este centro porque acá viene mi vecino y se van a enterar que
tengo tuberculosis y quiero ir al otro, y en el otro me sacaron carpiendo porque no es de
mi área”;
-“mirá, yo tuve que viajar y bueno y no consideraron mis viajes porque yo tengo que
trabajar y vine y le dije, entonces la enfermera se enojó conmigo porque yo no voy a
venir por 2 días y le expliqué porque no vengo;
esos, entonces, esos son los pacientes malos.” (TE).
“Considero que hay pacientes buenos y pacientes malos, pero se mide con aval del
personal y a veces hay cosas que hay que escuchar, o sea yo no digo que los pacientes
sean todos geniales, porque todos tenemos problemas, pero no ayudamos a que los
problemas superen la barrera de que el paciente tiene que hacer el tratamiento más allá de
que yo puedo contemplar situaciones y que yo pueda maniobrar algunas cuestiones a fin
62
de que el paciente logre hacer el tratamiento y que no tienen que ver esfuerzos, es
estrategias, buscar, organizarte.” (TE).
Trabajadores del 1er. Nivel
“Tenemos pacientes que ya son de temperamento rebelde (…) hacen lo que quieren, lo
hacen en todos lados. Es un tema suyo, viste… propio.”(TM).
“La TB se da mucho en niveles sociales pobres, pero no es exclusiva, excluyente, no
exclusivamente de pobres. Hay lugares donde hay, barrios que son gente muy pudiente y
que hay casos de tuberculosis”. (TM).
“Tenemos uno en rebeldía, que no quería venir a acá al centro a hacérselo. Tuvimos un
inconveniente.” (TAS).
“Hay un chico que es rebelde, entre otras cosas… es delincuente y estuvo preso, con ese
tenemos problemas para el tratamiento” (TE).
Nuevo Eje: Evaluación de la aplicación de la estrategia
Trabajadores del Nivel central
“Cuando hay en un centro de salud pedido de baciloscopia habitualmente, entonces uno
dice: „esta gente sigue pensando en tuberculosis‟. Es un indicador, cuando vos tenés un
centro de salud que no pidieron una baciloscopía en un año de trabajo o pidieron una o
dos, esa gente no piensa en tuberculosis.” (TM).
“Se puede ver, se puede dilucidar cuales son los Centros de Salud que presentan más
complicaciones, y eso lo vemos en principio desde el punto de vista de los
resultados.”(TE).
“El primer parámetro, o el primer indicador serían los resultados digamos, y el segundo
uno lo ve, en la insistencia y en el buscar recursos siempre cuando las cosas no salen
bien, digamos el punto de conformarse, bueno “no vino el paciente, bueno no vino ya
está, ya no lo voy a ir a buscar”, y otro es „a ver, que puedo hacer, no vino, lo fui a
buscar, hable con la madre‟, es decir el hecho de buscar alternativas o de enriquecerse
con el equipo, para poder buscar soluciones.”(TE).
63
Nuevo Eje: Marco legal y el proceso de s-e-a en TB
Trabajadores del Nivel central
“Si bien hay legislación que dice que es un problema de salud pública y que la justicia
tiene que obligarlo, pero no hay herramientas suficientes como para meterlo preso. Por
ejemplo, en Cuba si los meten preso a estos así, hay hospitales tipo cárceles que si el tipo
no tomaba la medicación se lo mete ahí y se lo obliga y no sale de ahí hasta que no
termino el tratamiento. Vos no querés tomar la medicación no la tomes, pero te quedas
encerrado en el hospital hasta que te mueras, pero no contagias a la sociedad. Acá no, acá
no tenemos esa posibilidad.” (TM).
“Hoy en día también es mucha la cuestión legal, dentro de lo que es la responsabilidad
legal de la cuestión” (TE).
“La cuestión legal también tiene que ver con esto de hasta dónde está la responsabilidad
del equipo y hasta donde está la responsabilidad del paciente, en todo esto y hoy frente a
las demandas y de toda la cuestión y hasta donde tiene derecho él de contagiar a su
familia y a la comunidad y hasta donde tiene la obligación de hacer tratamiento, entonces
es como que es un hilo muy fino, muy muy fino y que no está escrito en ningún
lado.”(TE).
“Acá hoy en Santa Fe tenemos que pasar por esto y tenemos que de alguna manera dejar
plasmado una referencia de lo que pasa, de cómo ante esta situación nos manejamos de
esta forma para bien, para mal, pero bueno, tratando de lograr el propósito. La
problemática legal yo creo que también es algo que antes no tenía peso y ahora más que
nunca sí.” (TE).
Nuevo Eje: Cambios de Gestión política y su relación con los procesos de trabajo
Trabajadores del Nivel central
“La realidad es que cuando cambia la gestión cambian las cosas. En la gestión anterior
que teníamos era prioritario la supervisión, cambia la gestión y para ésta las supervisiones
no son una prioridad. Empezamos a hacer supervisiones nuevamente cuando con el vigía
nos piden dentro de las actividades (las supervisiones de los tratamientos), pero no las
supervisiones del tratamiento del paciente, sino las supervisiones de los centros de salud,
64
entonces ahí empezamos a hacer un poco motivados por el vigía el tema de esto, de que
había que volver a hacerlas.” (TM).
“En una época se hacían mucho más rutinariamente las supervisiones y ahora son más
esporádicas”. (TM).
“Desde el Programa hemos pasado por muchas líneas políticas que tienen que ver con
esto, con las directivas del trabajo que hoy están vigentes y que mañana no y que hay
herramientas que hoy sirven y que mañana no.” (TE).
“Dentro del mismo proceso de trabajo pueden darse modificaciones, como por ejemplo:
esta línea política, en su primer momento, a las supervisiones las habían cerrado y hoy se
han dado cuenta que, de alguna manera mediante la supervisión, utilizada como método
de medición de parámetros y de indicadores, voy a poder direccionar a dónde voy a poner
la energía y el énfasis de las capacitaciones en el transcurso del proceso.”(TE).
“De alguna manera las metas y los lineamientos del programa nacional son los que te
abren camino. La gente de nación de alguna manera siempre ha ido tenido los mismos
objetivos de línea de trabajo, en la parte técnica sigue siendo la misma.” (TE).
Nuevo Eje: En relación al Tratamiento Directamente Observado
Trabajadores del Nivel central
“Una cosa es lo que nosotros organizamos en cuento al TDO y otra cosa es lo que se
hace en algunos centros de salud.” (TM).
“La medicación no la lleva el paciente sino que se manda al centro de salud, a lo sumo en
algunas situaciones el que lleva la medicación es el propio paciente por una cuestión
operativa, pero la medicación no la tiene el paciente en su casa sino que está en el centro
de salud. Si en el centro de salud, por ejemplo la enfermera dice, “no pero fulanito es
muy confiable, vive muy lejos, no puede venir a tomar la medicación todos los días”, por
ahí la enfermera le da la medicación que es lo que no debe hacer pero por ahí pasa, le da
la medicación para 1 semana, para 15 días y el paciente viene a buscar al centro de salud
la medicación. No es lo que se debería hacer.” (TM).
“La realidad es que en provincia de Buenos Aires y en algunas otras provincias si se
utiliza como modalidad la autoadministración de la medicación, o sea no es en todo el
65
país. En Santa Fe, se utiliza la modalidad del Tratamiento directamente observado.”
(TM).
“La estrategia TDO es una metodología que de alguna manera le exige, no sé si es la
palabra exigir o te compromete al seguimiento del paciente, o sea, vos tenés que
conocerlo, tenés que saber dónde vive, tenés que saber qué tipo de familia tiene, donde
trabaja, cuáles son sus contactos, que tipo de personalidad tiene ese paciente y todo lo
demás.” (TE).
“Tiene una amplia ventaja desde el punto de vista que si yo sé que no viene más a tomar
la medicación o que ya no vino unos cuantos días, sé que lo tengo que buscar y controlar,
es una oportunidad.”(TE).
“Para el personal conocer que hay un paciente en su comunidad con tuberculosis es una
responsabilidad, obvio que esto es si el personal lo toma como una responsabilidad.”(TE).
Trabajadores del 1er. Nivel
“A nosotros nos la complican un poco, bah… a los chicos, porque los chicos les están
diciendo: „Dale, tomate la pastilla‟, „flaco me das la pastilla-te van a decir- porque no
quiero venir mañana o tomarla‟ o „me la das para esta semana‟ y así viste… te ponen ahí
en un problema.” (TM).
“A veces hemos ido a llevarle a la casa la medicación cuando no vienen y a veces cuando
vemos que son… regulares, responsables, nos damos cuenta y le damos para la semana,
sí.” (TE).
“Hemos tenido casos de señores grandes, que… un matrimonio, que vos los ves que son
gente responsables y que se yo, se la pegaron no sabes de donde, de andar y bueno, y
dijeron: `Y bueno, vamos a hacer el tratamiento‟. Entonces, lo hacían. Nosotros íbamos a
su casa los fines de semana, le dejábamos las cositas. Y los viejos venían y… Pobres!
Nos decían: ʽmire que tomé las pastillita, señora‟, ʽquédese tranquila porque nosotros la
vamos a tomar‟. Así es, nosotros nos damos cuenta, vos te das cuenta enseguida: ʽNo,
estos no la toman…‟.”(TAS).
EJE: Relación con otros equipos de trabajadores en salud
Trabajadores del Nivel central
66
“Desde el programa siempre se trabajó con el equipo de salud, no una atención directa del
paciente, sino que siempre con capacitación y asistencia de los equipos de salud para que
se puedan abordar las problemáticas.”(TE).
“A veces cuando vamos a la supervisión, resolvemos el problema, hacemos una pequeña
reunión con el equipo, o lo charlamos directamente con cada integrante o quien tenga el
problema”. (TE).
Trabajadores del 1er. Nivel
“La relación con el programa es buena.” (TM).
“Nosotros trabajamos mucho con la gente del Sayago, lo tenemos bastante accesible acá
para el barrio, al Sayago, por lo que sea necesario ir.” (TM).
“Después secretaria de… la enfermera que trabaja con Salvadore, que no me acuerdo el
nombre… cuando uno llama le deja dicho y ella llama.” (TM).
“La comunicación es buena, a veces se ha contactado la enfermera que va con él a los
cursos porque él está en otro lugar y … se contacta ella y te habla del programa, de las
pautas, de lo que hay que hacer, así que, sí, se trabaja bien…por lo menos la respuesta la
tenés de alguna manera.” (TM).
“Nos comunicamos con el programa, directamente a él (al Dr. Salvadore), porque
siempre una cosa o la otra… Le das a la supervisora, la supervisora va hasta esa… viste
que nosotros somos de poca vuelta… Tratamos de manejarnos directamente con él”.
(TE).
“Nosotros, previo aviso a todo eso, le hacemos saber a todos ellos y a la que está
trabajando en el programa que está ahí adentro. Contactos, mejor dicho, la que está
trabajando en Contactos, Gladis Obregón -creo-. Le hacemos saber eso, que… qué es lo
que está pasando, cuál es el problema y todo eso.” (TAS).
“Ellos han venido (en relación al equipo del programa). No al caso de este chico rebelde,
porque lo han hecho ir hasta allá, pero si al caso del hombre grande. Ahí, ha venido
Salvadore a verlo, por eso él va a allá, a la casa. Él, de todos los programas, es al que mas
hemos visto…” (TAS).
Nuevo Eje: Proceso de referencia y contrareferencia de pacientes con TB
Trabajadores del Nivel central
67
“Lo ideal sería que todo el equipo se una, porque la estrategia se basa fundamentalmente
en la sospecha, el diagnóstico, el tratamiento y el control de los contactos en el centro de
salud, no en el hospital, tiene que ver con la atención primaria, el hospital es de apoyo, el
hospital es para los casos difíciles, complicados, pero lo ideal sería que todo se hiciera en
los Centros de Salud, no en el hospital.” (TM).
“En la ciudad de Santa Fe, durante muchos años…, todos los pacientes eran
diagnosticados en el hospital Sayago, para hacer luego su tratamiento supervisado en los
centros de salud. Habitualmente se hace, habitualmente todavía se sigue haciendo, son
muchos los pacientes que son diagnosticados en el hospital y enviados al centro de salud.
Sin embargo, ese paciente no es tomado desde el centro de salud para supervisar y para
control del tratamiento, es decir, para el control del tratamiento el paciente sigue
volviendo al hospital todos los meses o cada 15 días como lo mande el médico y el
especialista y esto no debería ser así desde el punto de vista de la descentralización.”
(TE).
“El paciente debe ser tomado o diagnosticado directamente en el centro de salud para el
tratamiento, no debería ni siquiera llegar al hospital.” (TE).
“Los centros de salud tienen lo que necesitan para hacer el diagnóstico, lo tienen, pero es
como que cuesta mucho incorporarlo, romper la estructura del “no lo mando al hospital”,
lo mando al especialista” (TE).
Trabajadores del 1er. Nivel
“La gente los hospitales de referencia que tienen acá los chicos son el Psiquiátrico y el
Sayago, así que… no, acá no se complica tanto la atención.”(TM).
EJE: Sensaciones/sentimientos que experimentan respecto al proceso de s-e-a en TB
Trabajadores del Nivel central
“El hecho de sentirte útil y de sentirte dentro de un equipo eso experimento. Porque por
ejemplo, este lugar a mí me dio eso, la convención de poder trabajar en equipo, que no es
imposible, que hay barreras, que hay cosas, pero que se puede trabajar en equipo y que
cada uno tiene una función, pero que se puede fundamentalmente, y con buenas
relaciones humanas, que yo creo que lo pongo en el tapete que donde no hay buenas
relaciones humanas es imposible establecer un vínculo de trabajo.” (TE).
68
Trabajadores del 1er. Nivel
“No siempre me genera la misma reacción, ni el mismo pensamiento de qué es lo que está
pasando.” (TM).
“Yo lo que pienso es que si dejan un tratamiento en algún momento va a volver la
enfermedad.” (TM).
“Es… una lástima que no termine el tratamiento, por el motivo que sea”. (TM).
“Entiendo de que la gente puede cansarse de hacer un tratamiento tan largo y de que
aparte tiene que concurrir a tomar la pastilla…porque los medicamentos dan vómitos,
dan gastritis.” (TM).
“Y viste… la persona se sienta y dice: huy! Hace 4 meses que estoy tomando estas
pastillas, todas las mañanas y …yo tengo el estómago hecho bolsa, y vomitó y Me cuesta
subir de peso y … me dicen que si no subo de peso no voy bien.” (TM).
“Hay que poner en la balanza todo y no ponerse…viste… en Juez del paciente.” (TM).
“El tema de querer abandonar o el que se sienta mal es generado porque la medicación le
hace mal. Según él, le hace mal porque lo hace vomitar, lo hace sentir débil”. (TM).
“Yo nunca tuve miedo… nunca tuve… me acuerdo de una vez que me decían „ponete el
barbijo‟, miedo no, en sí, en el sentido que cuando vos lo captás… cuando tenemos un
caso de tuberculosis, ahí me parece que se tiene que terminar un poco el miedo, porque
ya se captó. El temor que vos tenés ya… ahora se captó, y en esa familia ya se captó. O
sea, se corta la cadena de transmisión si se hacen las cosas bien.” (TM).
“A ninguno de nosotros nos da así como… un rechazo” (TAS).
“Quizás ellos sienten como que nosotros los rechazamos pero nosotros le hacemos sentir
a ellos que nosotros no hacemos ese tipo de diferencias, con ninguno. A excepción de una
médica que no quiere trabajar con ellos.” (TAS).
EJE: Desafíos, cuestiones pendientes por superar o a fortalecer en el
proceso de s-e-a en TB
Trabajadores del Nivel central
“El gran problema de la tuberculosis es que el tratamiento todavía es muy largo, 6 meses
de tratamiento es muy largo y si el paciente no toma la medicación durante los 6 meses
69
tiene muchísimas posibilidades de una recaída o de volverse baciloresistente, entonces es
fundamental que el tratamiento se complete totalmente.” (TM).
“Lograr la adherencia del personal de salud a las estrategias que es lo que más cuesta.
Entonces si se trabajara en equipo, si se adhiriera a la estrategia como forma completa,
como personal, la cosa funcionaría más. Por eso una de las mayores críticas al programa
de tuberculosis es que es muy vertical, es decir como que nosotros bajamos los
lineamientos y que la gente tiene que hacer lo que el programa dice.” (TM).
“En realidad la filosofía no es que sea vertical, es que se baja una metodología de trabajo
que debe ser adecuada al ambiente, lo que pasa es que en general el médico, o la
enfermera, o el agente sanitario, es el que se apodera del tema y lo trabaja uno solo en vez
de trabajarlo el equipo.” (TM).
“El tema de descentralizar en los centros de salud el proceso de atención, eso, es todavía
una materia pendiente.” (TM).
“La descentralización es algo que nos cuesta a nosotros desde el punto de vista de la
capacitación.” (TE).
“Capacitamos médicos, capacitamos médicos de centros de salud y los médicos del
centro de salud siguen mandando al hospital a los pacientes para diagnóstico y para
control del tratamiento.” (TE).
“El pedido de baciloscopía que es algo muy simple, tienen el laboratorio de referencia,
pueden tomar las muestras, saben cómo tomarla, tienen los insumos para hacerlo, tienen
el consultorio para tratar al paciente para hacer el tratamiento supervisado, es como que
no se puede pasar esa barrera, y es lo que realmente nos cuesta o nosotros desde el punto
de vista del programa, entender porque no podemos pasar ese paso, se trabajó bastante
porque del punto de vista de línea del generalista se han logrado cambios, pero no es lo
que se espera.” (TE).
“Desde el punto de vista de la descentralización no pasa con enfermería, enfermería la
verdad que tiene muy buena predisposición, conoce del tratamiento, hay problemas y nos
llaman, agotan las dudas, pero la enfermera sabe que si recibe un paciente lo debe recibir
con la tarjeta, sabe cuál es el tratamiento, sabe cómo se marca la tarjeta, pero con los
médicos nos cuesta mucho trabajo todavía, desde el punto de vista del seguimiento
completo, del control médico.”(TE).
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“La desventaja es que si no viene tengo que salir a buscarlo, y es un problema mío, un
problema mío desde el punto de vista que tengo una responsabilidad en el tratamiento de
ese paciente. Aunque el paciente me diga que no quiere tomarla, yo debo explicarle lo
suficiente como para que él entienda cual es el riesgo que él corre no tomando la
medicación. Requiere de un esfuerzo adicional, porque te responsabiliza y eso es un
desafío.”(TE).
“Un desafío a lograr es la distancia óptima que tiene que tener el paciente con el
personal.” (TE).
“Es lograr ese equilibrio en la relación entre el paciente y el personal, si hablamos de
distancia óptima, hablamos de: “yo no tengo por qué contarle al paciente mi vida
particular”, pero sí tengo que dejarle claro cuál es mi responsabilidad frente a su
tratamiento. Es un límite que se transgrede desde un ámbito y desde el otro. Pero yo creo
que fundamentalmente esa distancia la debe poner el personal y a veces no se si estamos
preparados para poner a esa distancia fin. Por eso muchas veces tenemos los problemas
que tenemos.” (TE).
“La distancia entre el paciente y el equipo tiene que ver con el rol y con la personalidad,
pero sobre todo con el rol de cada uno. Se puede observar a veces como estoy en la
estructura de: “yo soy el médico”, estoy tan lejos… que nadie entendió y otras, “yo soy el
agente sanitario que voy a tu casa porque tengo que buscarte para que vengas al tomar el
tratamiento” y la respuesta es “quien sos vos para meterte en mi casa, si vos sos la mamá
de mi vecino.” (TM).
“Es decir, desde tan lejos no doy una respuesta y desde tan cerca puedo no tenerla.” (TE).
Trabajadores del 1er. Nivel
“No es tan sencillo el tema de la tuberculosis, porque son tratamientos muy largos, eso es
lo que yo siempre pienso”. (TM).
“Los limitantes son la forma de ser de cada uno viste… que se adapta o no al tratamiento
que tiene que hacer, y después, las realidades sociales que son bastantes complicadas.”
(TM).
“Lo que pasa que no te da en el momento de decirte, ahora, qué te hace falta, o que te
estaría faltando cuando el compromiso está y lo llevas a cabo hasta donde no te da más el
cuero.”(TAS).
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“No sé. El compromiso… si, pienso que lo que uno querría es que se comprometan los
ʽdel más allá‟… los médicos, los médicos que se comprometan, y bueno eso…” (TAS).
“Compromiso es que sepan lo mismo que sabemos nosotros. Todo, todo, todo.”(TAS).
“Porque si yo estoy acá, y yo estoy escuchando que un paciente le está diciendo al
enfermero ʽAh porque yo tenía un problemita de…‟, y entonces yo te digo: ʽAh, vos sos
la vecina o la tía o la prima o tuviste...‟. Yo ya sé lo que pasa, donde están o las chicas (en
referencia a las enfermeras) ya saben.”(TAS).
“Cuando digo compromiso digo por el manejo de la información y de conocer cada caso,
mas relación médico-paciente…” (TAS).
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Índice
» Resumen Pág. 2
» Capítulo I: Presentación de la Situación Problemática Pág. 3
» Capítulo II: Justificación y Objetivos Pág. 10
» Capítulo III: Conceptos y Operacionalización de Términos
Proceso Salud-Enfermedad-Atención Pág. 11
Representaciones Sociales Pág. 11
Definición de las Subcategorías
Valor Pág. 14
Actitud Pág. 14
Prácticas de salud Pág. 16
» Capítulo IV: Abordaje Metodológico Pág. 17
» Capítulo V: Presentación de los Hallazgos
V.1. Hallazgos surgidos de entrevistas semiestructuradas Pág. 21
V.2. Hallazgos surgidos de cuestionario auto-administrado Pág. 35
» Capítulo VI: Discusión y Conclusión Pág. 41
» Capítulo VII: Referencias Bibliográficas Pág. 46
» Capítulo VIII: Anexos
Anexo 1.- Guía para Entrevista Semiestructurada a Integrantes
del equipo del Programa Provincial de Control de
Enfermedades Respiratorias y Tuberculosis.
Pág. 49
Anexo 2.- Guía para Entrevista Semiestructurada a integrantes
de equipo de Salud de los Centros de Salud de la sub-región
Norte de la Ciudad de Santa Fe.
Pág. 50
Anexo 3.- Cuestionario para el equipo de salud Pág. 51
Anexo 4.- Transcripción de frases de los entrevistados según
EJES pautados en la técnica y NUEVOS EJES surgidos en la
realización de la misma.
Pág. 53