Artritis Bakterialis Nongonokokal

Nella1

NIM : 102011185

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pendahuluan

Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat untuk bergerak. Oleh karena itu jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu.

Dan dalam makalah ini akan dibahas mengenai penyakit artritis bacterialis nongonokokal. Penyakit ini merupakan penyakit infeksi pada tulang dan sendi. Artritis septik akut disebabkan oleh infeksi non-mikrobacterial yang menyebabkan masalah serius baik di negara berkembang maupun di negara maju. Pada penyakit ini pasien akan mengalami bengkak sendi, nyeri sendi, kaku dan gangguan fungsi disamping itu ditemukan gejala sistemik yang lain berupa demam dan kelemahan umum. Sendi lutut sering dikenai dan biasanya bersifat indokent monoartritis. Diharapkan dengan adanya pembahasan lebih lanjut tentang artritis bakterial nongonokokal akan menambah pengetahuan kita tentang penyakit infeksi ini sehingga kita dapat menangani serta mencegah dengan sebaik mungkin.

Alamat Korespondensi:

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

Telephone: (021) 5694-2061 (hunting),

Fax: (021) 563-1731

Email: pricillanella@gmail.com

1

Pembahasan

A. Anamnesis

Anamnesis merupakan salah satu cara untuk diagnosis suatu penyakit. Secara umum anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara yang dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamanesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis).1 Pada scenario, kasus yang didapat mengenai seorang laki-laki dengan keluhan nyeri pada lutut dan paha atas kirinya sejak satu minggu yang lalu. Saat ini membengkak dan semakin sakit. Pasien juga mulai mengalami demam sejak empat hari yang lalu. Pasien sebelumnya belum berobat hanya minum obat tulang diwarung, namun belum ada kemajuan. Kronologi dan dampak gejala pada pasien harus diketahui. Keluhan utama biasanya berhubungan dengan sendi atau area sekitar sendi seperti nyeri, kaku, deformitas, dan penurunan fungsi. Gejala ini bisa timbul dari sendi atau struktur periartikular. Tanda-tanda radang, derajat nyeri dan durasi kaku perlu diselidiki dengan teliti. Pada anamnesis perlu ditanyakan beberapa hal seperti:

1. Sendi mana yang terkena

2. Adakah rasa nyeri? Jika iya tanyakan kapan dan di mana.

3. Adakah kaku, bengkak atau deformitas? Apa akibat fungsionalnya? Apa yang tidak lagi bisa dilakukan pasien.

4. Adakah tanda sistemik seperti malaise, penurunan berat badan, atau gejala anemia.

5. Adakah sistem lain yang terkena? Adakah gejala anemia, bengkak pada pergelangan kaki (sindrom nefrotik), sesak napas (fibrosis paru).

6. Riwayat penyakit terdahulu

Bagaimana pola penyakit ? Sendi mana yang terkena? Bagaimana aktivitas peradangan? Pengobatan apa yang didapat pasien? Pernahkah pasien menjalani bedah penggantian sendi, fisioterapi atau bantuan

lain? Adakah riwayat gangguan autoimun lain?

7. Obat-obatan

Obat apa yang pernah diterima pasien dan efek sampingnya. Obat apa yang sedang dikonsumsi pasien saat ini. Apakah pasien memiliki alergi, intoleransi, atau efek samping obat.

8. Riwayat keluarga dan sosial

2

Adakah riwayat penyakit autoimun dalam keluarga Bagaimana pengaruh penyakit pada pekerjaan, keluarga, pasangan, atau anak. Pernahkah melakukan adaptasi untuk memperbaiki mobilitas.2

B. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Tekanan DarahNormal : 120/80 mmHg

b. Heart Rate Normal : 70-75 kali/menit.

c. SuhuNormal : 37 C/98,6 F.

d. PernafasanNormal : 15-20 kali/menit.3

2. Inspeksi

Melihat perilaku bagaimana posisi sendi bagian yang terkena. Pembengkakan, deformitas, atau asimetris, pengecilan otot di sekitar sendi, kemerahan kulit di atasnya. Tentukan pola penyakit sendi, seperti sendi kecil atau besar, simetris atau asimetris. Timbulnya pola khas dari keterlibatan sendi pada artritis utama.2

3. Palpasi

Merasakan adanya panas dan tentukan apakah ada pembengkakan berupa tulang (nodus osteoartritis), cairan (efusi,sinovitis), jaringan. Lokasi nyeri maksimum yang ditunjukkan dengan tekanan langsung ringan/sedang memungkinkan menentukan struktur mana yang terkena.2

4. Pergerakan (Move)

Pada pergerakan sendi dikenal dua istilah pergerakan yang aktif merupakan pergerakan sendi yang dilakukan oleh penderita sendiri dan pergerakan pasif yaitu pergerakan sendi dengan bantuan pemeriksa. Pada pergerakan dapat diperoleh informasi mengenai:

a. Evaluasi gerakan sendi secara aktif dan pasif Apakah gerakan ini menimbulkan rasa sakit Apakah gerakan ini disertai dengan adanya krepitasi

b. Stabilitas sendi Terutama ditentukan oleh integritas kedua permukaan sendi dan keadaan ligamen yang mempertahankan sendi. Pemeriksaan stabilitas

3

sendi dapat dilakukan dengan memberikan tekanan pada ligamen dan gerakan sendi diamati.

c. Pemeriksaan ROM (Range of Join Movement)

Pemeriksaan batas gerakan sendi harus dicatat pada setiap pemeriksaan ortopedi yang meliputi batas gerakan aktif dan batas gerakan pasif. Setiap sendi mempunyai nilai batas gerakan normal yang merupakan patokan untuk gerakan abnormal dari sendi. Dikenal beberapa macam gerakan pada sendi, yaitu : abduksi, adduksi, ekstensi, fleksi, rotasi eksterna, rotasi interna, pronasi, supinasi, fleksi lateral, dorso fleksi, plantar fleksi, inversi dan eversi.2

5. Auskultasi

Pemeriksaan auskultasi pada bidang bedah ortopedi jarang dilakukan dan biasanya dilakukan bila ada krepitasi misalnya pada fraktur atau mendengar bising fistula arteriovenosa.2

C. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah rutin dapat menunjukkan adanya peningkatan leukosit dan laju endap darah. Jika terdapat kecurigaan kearah AS akut, maka perlu dilakukan segera aspirasi dengan jarum pada sendi yang terkena sebagai langkah diagnostik dan juga untuk mengetahui bakteri apa yang menginfeksi supaya penanganannya tepat. Penemuan leukosit lebih dari 100.000/ml  dengan >90% netrofil pada aspirasi jarum merupakan karakteristik terjadinya AS akut. Pemeriksaan  foto rontgen dan ultrasonografi pada minggu pertama dapat menunjukkan terjadinya pembengkakan.4

2. Pemeriksaan cairan sendi

Aspirasi cairan sendi harus dilakukan segera bila kecurigaan terhadap artritis septik, bila sulit dijangkau seperti pada sendi panggul dan bahu maka gunakan alat pemandu radiologi. Cairan sendi tampak keruh, atau purulen, leukosit cairan sendi lebih dari 50.000 sel/mm3 predominan PMN, sering mencapai 75%-80%. Pada penderita dengan malignansi, mendapatkan terapi kortikosteroid, dan pemakai obat suntik sering dengan leukosit kurang dari 30.000 sel/mm3. Leukosit cairan sendi yang lebih dari 50.000 sel/mm3 juga terjadi pada inflamasi akibat penumpukan kristal atau inflamasi lainnya seperti artritis rheumatoid. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan cairan sendi dengan menggunakan mikroskop cahaya terpolarisasi untuk mencari adanya kristal. Ditemukannya kristal pada cairan sendi juga tidak menyingkirkan adanya septik artritis yang terjadi bersamaan.

4

Pengecatan gram cairan sinovial harus dilakukan, dan menunjukkan hasil positif pada 75% kasus arthritis positif kultur stafilokokus dan 50% pada artritis positif kultur basil gram negatif. Pengecatan gram ini dapat menuntun dalam terapi antibiotika awal sambil menunggu hasil kultur dan tes sensitivitas. Kultur cairan sendi dilakukan terhadap kuman aerobik, anaerobik, dan bila ada indikasi untuk jamur dan mikobakterium. Kultur cairan sinovial positif pada 90% pada artritis septic nongonokokal.5

D. Diagnosis

Arthritis bacterialis nongonokokal disebabkan infeksi micobacterial. Pasien akan mengalami bengkak sendi, nyeri sendi, kaku dan gangguan fungsi disamping itu ditemukan gejala sistemik yang lain berupa demam dan kelemahan umum. Sendi lutut sering dikenai dan biasanya bersifat indokent monoartritis. Bacteri yang masuk ke dalam rongga sendi dan sebagian akan mati akibat difagositosis oleh synovial lining cells dan membentuk abses di dalam membrane synovial. Staphylococcus merupakan bacteri yang paling sering menjadi oenyebab penyakit ini. Gambaran klini, penyakit ini ditandai nyeri dan pembengkakan sendi akut teutama pada sendi lutut. Pada pasien akan mengalami demam tetapi jarang disertai mengigil. Analisis kultur cairan sendi merupakan prosedur diagnosis yang penting untuk mendiagnosis arthritis bacterial.6

E. Diagnosis Differential

1. Osteomylitis

Infeksi pada tulang yang biasanya menyerang metafisis tulang panjang dan banyak terdapat pada anak-anak. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. Bakteri mencapai tulang dapat secara langsung dari aliran darah. Streptococcus dan Stapilococcus aureus terutama menyerang anak dan dewasa. Gejala yang timbul pada fase akut adalah demam, gangguan fungsi anggota gerak yang terkena, dan nyeri pada tempat yang terinfeksi; bengkak, nyeri tekan, nyeri panas, kemerahan, kadang-kadang dapat terlihat cairan. Gejala yang timbul pada fase kronik biasanya rasa sakit yang tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Pada anak-anak, mulai timbul osteomielitis setelah penyebaran hematogen bakteri dan dapat terjadi mendadak. Sedangkan pada orang dewasa tampilnya mungkin lebih tersembunyi, kadang-kadang osteomielitis berlangsung kronik/lama. Tetapi gambaran klinik osteomielitis sangat luas dan perbedaan antara bentuk akut dan kronik tidak jelas baik secara klinik maupun pada pemeriksaan marfologi jaringan.6

2. Arthritis pseudogout

5

Pseudogout merupakan sinovitis mikrokristalin yang dipicu oleg penimbunan calcium phosfat. Ditandai denga gambaran radiologis berupa kalsifikasi rawan sendi dimana sendi lutut dan sendi besar merupakan sredileksi untuk terkena radang. Gambaran klinis pasien dengan gejala radang sendi yang nyata. Pseudogout member seranagan akut atau subakut, episodic dan dapat menyerupai gout, dimana inflamasi sinovium merupakan gejala yang khas. Pada serangan akut didapatkan adanya pembengkakan yang sangat nyeri, kekakuan dan panas local sekitar sendi dan disertai eritemia. Pada pemeriksaan darah tidak ada yang spesifik, laju endap darah meninggi selama fase akut, leukosit PMN sedikit meninggi. Pemeriksaan cairan sinovium dengan menggunakan mikroskop cahaya biasa dapat terlihat bentuk Kristal seperti kubus atau batang pendek. Pemeriksaan radiologi memperlihatkan gambaran kondrokalsinosis berupa bintik atau garis radioopak. Pseudogout dicurigai bila adanya radang sendi bersifat rekuran, episodic, ditandai dengan sinovitis mikrostalin.7

3. Arthritis bacterialis gonococal

DGI merupakan infeksi sendi terbanyak pada beberapa daerah urban. Umumnya pasien arthritis DGI berusia muda, sehat dan kehidupan seksual aktif. Secara klinis timbul dalam bentuk poliartritis, poliartalgia, dermatitis dan tenovinositis. Selain itu juga disertai ptekie, papula, pustule, bula hemoragik atau lesi nekrotik. Kultur darah dan cairan sendri biasanya negative karena gonokok sangat sensitive terhadap kekeringan. Specimen harus diambil bedside dari semua orifises dan lesi pada kulit selain dari cairan sendi dan darah, langsung ditanam pada media. Gejala klinis pada DGI, poliatralgia yang berpindah selain arthritis pada sendi yang terinfeksi merupakan tanda awal sebagian besar pasien dan sering timbul 3-5 hari sebelum diagnosis klinis ditegakkan. Gejala klinis lainya adalah demam,mengigil, tenivinisitis, dan kelainan kulit, tenosinovitas umumnya didaptkan pada dorsum manus, pergelangan tangan, pergelangan kaki atau lutut. Hitung leukosit sendi berkisar anatra 35.000-70.00/ml cairan sendi. Kultur mikroorganisme bila positif sangat mendukung diagnosis.6

4. Arthritis gout

Gout yang juga disebut pirai ini merupakan kelainan metabolisme purin bawaan yang ditandai dengan peningkatan kadar asam urat serum dengan akibat penimbunan kristal asam urat di sendi yang menimbulkan artritis urika akut. Penyakit ini sering menyerang sendi perifer kaki dan tangan, dan tersering mengenai persendian metatarsofalangeal ibu jari kaki dan bersifat ,onoartikular. Serangan unilateral pada sendi MTP 1 dan tarsal. Gejala klinis biasanya ditemukan keluhan sendi kemerahan disertai nyeri akut seringkali pada ibu jari kaki. Rasa sakit pada sendi dengan permulaan eksplosif dan khas menyerang

6

sendi-sendi kecil terutama jari-jari kaki. Rasa sakit biasanya selalu berulang-ulang dengan sendi yang terkena bengkak, panas, kemerahan dan sakit, sering dijumpai thopi. Pada penderita seringkali terdapat batu ginjal. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan kadar asam urat meningkat, ditemukannya Kristal-kristal asam urat dalam cairan synovial sendi yang terserang.8

Stadium awal berupa serangan monoartikuler yang ditandai dengan nyeri sendi hebat karena artritis akut. Biasanya terdapat kemerahan, pembengkakan tidak simetris di antara sendi, nyeri tekan lokal dan sendi tidak dapat digerakkan. Artritis akut ini disertai demam dan leukositosis serta gambaran gejala selulitis dan artritis septik akut. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hari. Umumnya serangan berakhir dalam beberapa hari, akan tetapi serangan yang berat dapat menetap untuk beberapa minggu. Setelah beberapa tahun, 50% akan berkembang menjadi pirai bertophus. Tophus adalah nodul kecil yang terdiri dari kristal asam urat.Artritis pirai kronik, ditandai dengan adanya pembengkakan dan kekakuan sendi. Pada stadium lanjut yang kronik ini serangan akut dapat terjadi. Pada foto rontgen, timbunan kristal asam urat murni memberi gambaran radiolusen sedangkan timbunan kalsium tampak radioopak. Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan hiperurisemia dan pada 50% penderita ditemukan kristal urat pada cairan sinovial atau tophus. Dikatan positif arthritis gout jika memenuhi 6 dari 12 fenomena klinis, laboris dan radiologis.8

5. Rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis (RA) ini merupakan penyakit autoimun, yaitu reaksi sistem imun terhadap jaringan tubuh sendiri karena terjadi gangguan pada fungsi normal dari sistem imun. Hal ini menyebabkan sistem imun menyerang jaringan sehat yang mengarah ke reaksi jaringan dan kerusakan yang dapat menghasilkan, menyebarkan tanda-tanda dan gejala sistemik. Rheumatoid arthritis adalah penyakit peradangan kronis, terutama yang melibatkan sendi perifer (sendi jari, pergelangan tangan, jari kaki dan lutut) dan sekitarnya otot, tendon, ligamen dan pembuluh darah. Gejala klinis utama adalah simetris dan poliartritis yang mengakibatkan terjadinya kerusakan sendi dan tulang sekitar. Peradangan ini menyebabkan degenerasi jaringan penyambung. Jaringan penyambung yang pertama kali mengalami kerusakan adalah membran sinovial yang melapisi sendi. Pada artritis reumatoid ini, inflamasi tidak berkurang dan menyebar ke struktur sendi di sekitarnya termasuk kartilago artikular dan kapsul sendi fibrosa. Maka ligamen dan tendon mengalami inflamasi yang ditandai oleh akumulasi sel darah putih, aktivasi komplemen, fagositosis ekstensif, dan pembentukan jaringan parut. Peradangan sendi merupakan ciri khas. RA yang bisa berakibat pada hilangnya bentuk dan fungsi sendi yang mengarah pada kerusakan fungsi sendi secara permanen. Penderita tidak dapat bebas bergerak karena menderita kaku dan nyeri

7

pada sendi. Pada kasus berat, RA dapat menyerang organ-organ penting, seperti mata, paru-paru, dan pembuluh darah. Gejala penyakit ini biasanya bertahap, dimulai nyeri dan kaku sendi pada jari tangan, dan kemudian sering disertai kemerahan pada sendi. Selanjutnya terjadi pembengkakan sendi seperti pada tangan, leher, bahu, siku, pinggul, lutu, dan jari kaki. 9

F. Etiologi

Staphylococcus Aureus merupakan patogen tersering pada bakterial arthritis pada usia anak-anak diatas usia 2 tahun dan dewasa, sedangkan penyebab tersering ( 80%) infeksi sendi yang dipicu oleh rheumatoid arthritis adalah spesies Streptococcal seperti Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, dan streptococci group B. Bakteri gram negatif dapat menjadi penyebab 20- 25% dan terjadi penderita yang sangat muda atau sangat tua yang mana terjadi gangguan fungsi imunitas, atau pengguna obat-obat suntikan terlarang. Pada pasien yang menggunakan sendi buatan / prosthetic joint dapat juga terjadi septic arthritis, yang berdasarkan waktunya dibagi menjadi tiga jenis infeksi yaitu: 1. early, infeksi terjadi pada awal 3 bulan sejak implantasi, biasanya disebabkan oleh S aureus. 2. delayed, terjadi 3-24 bulan sejak implantasi, kuman tersering coagulase-negative Staphylococcus aureus dan gram negatif. Kedua jenis ini didapat dari kuman di kamar operasi. 3. late, terjadi sekunder dari penyebaran hematogen dari berbagai jenis kuman.6

G. Epidemiologi

Insidensi tahunan sangat bervariasi berkaitan dengan prevalansi dari keadaan yang mendasari. Penyakit ini juga telah menjadi masalah di negara berkembang maupun negara-negara maju. Arthritis septic biasanya merupakan penyakit pada usia yang sangat muda, usia lanjut atau pada pasien yang menderita kerusakan sendi. Artritis septik sangat terkait erat dengan infeksi sistemik karena sulit jika kuman langsung masuk secara intraartikuler jika tidak melalui penyebaran kuman hematogen atau inokulasi langsung akibat injeksi intraartikuler. Infeksi sistemik berasal dari luka di sekitar sendi atau infeksi di organ lain. Sebagian besar Artritis septik disebabkan oleh infeksi bakterial. Sumber infeksi utama adalah infeksi pada jaringan sekitar sendi, bakteremia yang berasal dari infeksi pada saluran nafas, gastrointestinal dan traktus urinarius.1

H. Predisposisi

1. Pasien RA

2. Pasien DM

8

3. Pasien HIV dan deffisiensi imunologi primer

4. Terapi glukokortikoid

5. Pasien keganasan

6. Pecandu alkoholik

7. Sendi prostetik

8. Unjeksi intraartikular

9. Infeksi kulit kulit kronik sekitar sendi.10

I. Patofisiologi

Infeksi dapat mencapai sendi melalui tiga cara yaitu melalui aliran darah, inokulasi langsung dan kontaminasi langsung.

1. Aliran darah, yaitu penyebaran hematogen. Merupakan cara paling sering menyebabkan infeksi pada neonatus.

2. Inokulasi langsung, misalnya menusuk luka saat tindakan invasive. Cara ini biasa terjadi pada anak-anak yang lebih besar dan orang dewasa.

3. Kontaminasi langsung dari infeksi jaringan terdekat, misalnya osteomyelitis, selulitis.Sinovium merupakan struktur yang kaya dengan vaskular yang kurang dibatasi

oleh membrane basal, memungkinkan mudah masuknya bakteri secara hematogen. Di dalam ruang sendi, lingkungannya sangat avaskular (karena banyaknya fraksi kartilago hyalin) dengan aliran cairan sendi yang lambat, sehingga suasana yang baik bagi bakteri berdiam dan berproliferasi. Patogenesis septik arthritis merupakan multifaktorial dan tergantung pada interaksi pathogen bakteri dan respon imun hospes. Proses yang terjadi pada sendi alami dapat dibagi pada tiga tahap yaitu kolonisasi bakteri, terjadinya infeksi, dan induksi respon inflamasi hospes.6

1. Kolonisasi bakteri

Sifat tropisme jaringan merupakan hal yang sangat penting untuk terjadinya infeksi sendi. S. aureus memiliki reseptor bervariasi (adhesin) yang memediasi perlengketan efektif pada jaringan sendi yang bervariasi. Adhesin ini diatur secara ketat oleh faktor genetik, termasuk regulator gen asesori (agr), regulator asesori stafilokokus (sar), dan sortase A.

2. Faktor virulensi bakteri

9

Selain adhesin, bahan lain dari dinding sel bakteri adalah peptidoglikan dan mikrokapsul polisakarida yang berperan mengatur virulensi S. aureus melalui pengaruh terhadap opsonisasi dan fagositosis. Mikrokapsul (kapsul tipis) penting pada awal kolonisasi bakteri pada ruang sendi yang memungkinkan faktor adhesin stafilokokus berikatan dengan protein hospes dan selanjutnya produksi kapsul akan ditingkatkan membentuk kapsul yang lebih tebal yang lebih resisten terhadap pembersihan imun hospes. Jadi peran mikrokapsul disini adalah resisten terhadap fagositosis dan opsonisasi serta memungkinkan bakteri bertahan hidup intraseluler.

3. Respon imun hospes

Sekali kolonisasi dalam ruang sendi, bakteri secara cepat berproliferasi dan mengaktifkan respon inflamasi akut. Awalnya sel sinovial melepaskan sitokin proinflamasi termasuk IL-1β, dan IL-6. Sitokin ini mengaktifkan pelepasan protein fase akut dari hepar dan juga mengaktifkan sistem komplemen.

Demikian juga terjadi masuknya sel polymorphonuclear (PMN) ke dalam ruang sendi. Tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan sitokin inflamasi lainnya penting dalam mengaktifkan PMN agar terjadi fogistosis bakteri yang efektif. Kelebihan sitokin seperti TNF-α, IL-1β, IL-6, dan IL-8 dan macrophage colony-stimulating factor dalam ruang sendi menyebabkan kerusakan rawan sendi dan tulang yang cepat. Sel-sel fagosit mononoklear seperti monosit dan makrofag migrasi ke ruang sendi segera setelah PMN, tetapi perannya belum jelas. Komponen lain yang penting pada imun hospes pada infeksi stafilokokus adalah sel natural killer (NK), dan nitric oxide (NO). Sedangkan peran dari limfosit T dan B dan respon imun didapat pada septik artritis tidak jelas.6

J. Manifestasi klinik

Gejala klasik septik artritis adalah demam yang mendadak, malaise, nyeri lokal pada sendi yang terinfeksi, penurunan ROM, pembengkakan sendi, dan penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi. Sejumlah pasien hanya mengeluh demam ringan saja. Demam dilaporkan 60-80% kasus, biasanya demam ringan, dan demam tinggi terjadi pada 30-40% kasus sampai lebih dari 39oC. Nyeri pada septik artritis khasnya adalah nyeri berat dan terjadi saat istirahat maupun dengan gerakan aktif maupun pasif. Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena pada dewasa maupun anak-anak berkisar 45%-56%, diikuti oleh sendi panggul 16-38%. Septik artritis poliartikular, yang khasnya melibatkan dua atau tiga sendi terjadi pada 10%-20% kasus dan sering 49 dihubungkan dengan arthritis reumatoid. Bila terjadi demam dan flare pada artritis reumatoid maka perlu dipikirkan kemungkinan septik artritis. Evaluasi awal meliputi

10

anamnesis yang detail mencakup faktor predisposisi, mencari sumber bakterimia yang transien atau menetap (infeksi kulit, pneumonia, infeksi saluran kemih, adanya tindakan tindakan invasif, pemakai obat suntik, dan lain lain), mengidentifikasi adanya penyakit sistemik yang mengenai sendi atau adanya trauma sendi. Pada pemeriksaan fisik sendi ditemukan tanda tanda eritema, pembengkakan (90% kasus), hangat, dan nyeri tekan yang merupakan tanda penting untuk mendiaganosis infeksi. Efusi biasanya sangat jelas/banyak, dan berhubungan dengan keterbatasan ruang lingkup gerak sendi baik aktif maupun pasif. Tetapi tanda ini menjadi kurang jelas bila infeksi mengenai sendi tulang belakang, panggul, dan sendi bahu.6

K. Penatalaksaan

1. Antibiotic

Pemilihan antibiotika harus berdasarkan beberapa pertimbangan termasuk kondisi klinis, usia, pola dan resisitensi kuman setempat, dan hasil pengecatan gram cairan sendi. Modifikasi antibiotika dilakukan bila sudah ada hasil kultur dan sensitifitas bakteri. Bila cairan sendi bersifat purulen dan atau ditemukan bakteri pada pewarnaan berspektrum luas segera berikan antibiotic spectrum luas. Karena umumnya disebabkan oleh S. aureus maka pilihan yang utama antibiotic adalah penisilin G, kloksasilin, klindamisin atau netilmisin yang diberikan secara parenteral. Pilihan antibiotic yang lain adalah komplikasi ampisilin dan sulbaktam. Bila alergi penisilin, dapat diberikan vankomisin atau klindamisin. Bila pada pewarnaan didapatkan kokkus dengab gram positif, pilihan utama adalah vankomisin. Bila didapat hasil basil gram negative, terutama pasien pada daya tahan tubuh yang menurun harus diberikan aminoglikosida atau penisilin anti pseudomonas atau sefalosporin generasi ke III. Bila didapatkan bakteri gram negative pada pasien orang muda sehat, maka pilihan antibiotic adalah penisilin atau seftriakson. Pada neonates dan anak dibawah 2 tahun, antibiotic yang harus dipilih yang dapat mematikan S. aureus dan Streptokokus grup B. antibiotic yang dapat diberikan adalah penisilin antistaflokokal dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi ke III. Pada pasien usia lanjut juga harus diberikan antibiotic yang berspektrum luas dan memperhatikan fungsi berbagai alat tubuh, misalnya fungsi ginjal.6

2. Drainase cairan sendi

Drainase yang tepat dan adequat dapat dilakukan dengan berbagai metode. Teknik yang bisa dilakukan antara lain aspirasi dengan jarum, irigasi tidal, arthroskopi dan arthrotomi. Aspirasi jarum sebagai prosedur awal drainase sendi yang mudah diakses seperti sendi lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, dan sendi-sendi kecil. Drainase dilakukan sesering yang diperlukan pada kasus

11

efusi berulang. Jika dalam waktu 7 hari terapi jumlah cairan, jumlah sel dan persentase PMN menurun setiap aspirasi maka tindakan dengan aspirasi jarum tertutup dapat diteruskan sesuai kebutuhan. Tapi bila efusinya persisten selama 7 hari yang menunjukkan indeks perburukan efusi sendi atau cairan purulen tidak dapat dievakuasi maka harus dilakukan arthroskopi atau drainase terbuka harus segera dilakukan. Beberapa indicator prognostik buruk pada artritis septik sehingga memerlukan tindakan yang invasif. Indikator ini termasuk lamanya penundaan terapi dari onset penyakit, usia ekstrim, adanya penyakit sendi yang mendasari, pemakaian obat imunosupresan, serta adanya osteomyelitis ekstra artikular.6

3. Rehabilitasi sendi

Pada fase akut, pasien disarankan untuk mengistirahatkan sendi yang terkena. Rehabilitasi merupakan hal yang penting untuk menjaga fungsi sendi dan mengurangi morbiditas artritis septik. Rehabilitasi seharusnya sudah dilakukan saat munculnya arthritis untuk mengurangi kehilangan fungsi. Pada fase akut, fase supuratif, pasien harus mempertahankan posisi fleksi ringan sampai sedang yang biasanya cenderung membuat kontraktur. Pemasangan bidai kadang perlu untuk mempertahankan posisi dengan fungsi optimal, sendi lutut dengan posisi ekstensi, sendi panggul seimbang posisi ekstensi dan rotasi netral, siku fleksi 900, dan pergelangan tangan posisi netral sampai sedikit ekstensi. Walaupun pada fase akut, latihan isotonik harus segera dilakukan untuk mencegah otot atropi. Pergerakan sendi baik aktif maupun pasif harus segera dilakukan tidak lebih dari 24 jam setelah keluhan membaik.6

4. Tindakan bedah

Tindakan bedah akan dipertimbangakan bila :

Infeksi koksae anak

Sendi yang sulit dilakukan joint drainage

Bersamaan dengan osteomyelitis

Infeksi berkembang ke jaringan lunak sekitar.6

L. Komplikasi

a. Osteomielitis

b. Infeksi rekuren

c. Nyeri persisten

12

d. Ankilosing

e. Penurunan mobilitas sendi.6

M. Prognosis

Infeksi group A streptococcal 70-80% pulih tanpa gejela sisa sedangkan infeksi S aureus atau batang gram negative (-) 50% masih terdapat kerusakn sendi. Prognosis pada arthritis bergabtung pada bebrapa hal :

a. Durasi berlangsungnya penyakit sebelum inisiasi terapi

b. Usia dan daya tahan tubuh

c. Virulensi dan jenis pathogen

d. Jumlah sendi yang terkena

e. Bagian sendi yang terkena.6

Daftar pustaka :

1. Jonathan G. At a glance : anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta : Erlangga;

2007. hlm. 196-7.

2. Isbagio H, Setiyihadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam : anamnesis dan pemeriksaan fisis penyakit nuskuloskeletal. Edisi ke-5. Jakarta: InternaPublishing; 2009.h.2445-55.

3. Uliyah M, Hidayat AAA. Buku saku kebutuhan dasar manusia. Edisi ke-2.

Jakarta: EGC; 2005.h.279

4. Sacher R, McPerson R. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Edisi ke-

11. Jakarta: EGC; 2004.h.630

5. Sumariyono. Buku ajar ilmu penyakit dalam : artrosentesis dan analisis cairan sendi. Edisi ke-5. Jakarta: InternaPublishing; 2009.h.2456-55.

6. Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam : infeksi tulang dan sendi. Edisi ke-5. Jakarta: InternaPublishing; 2009.h.2639-50.

7. Faridin. Buku ajar ilmu penyakit dalam : Kristal atropati selain gout. Edisi ke-5. Jakarta: InternaPublishing;2009.h.2561-4.

13

8. Tehupelory ES. Buku ajar ilmu penyakit dalam : arthritis pirai. Edisi ke-5. Jakarta: InternaPublishing; 2009.h.256-60.

9. Suarjana IN. buku ajar ilmu penyakit dalam : Artritis rheumatoid. Edisi ke-5. Jakarta: InternaPublishing; 2009.h.2495-502.

10. Davey P. At a glance medicine : arthritis yang berhungan dengan agen infeksius. Edisi ke-8. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006.h.192-3.

14