Triger TOFSeorang bayi usia 1 bulan, dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak nafas, mulut jari tangan dan kaki kebiruan dan sesak terjadi sejak 2 hari yang lalu. Bayi menetek hanya sebentar-sebentar dan gelisah. Keadaan umum : Bayi tampak lemah, kebiruan pada mulut, ujung jari kaki dan tangan. HR : 146X/mnt, RR: 63x/mnt, reguler, Suhu: 36,9 derajat celsius, CRT > 3 dtk dan akral dingin, BB 1800 gram. Pemeriksaan jantung :Ictus cordis tidak terlihat, teraba di ICS 4 MCL sinistra, murmur grade III terdengar di ICS II dan III sinistra. Orang tua banyak bertanya kenapa anaknya sesak sampai biru2 dan penyakit apa yang diderita oleh anaknya. Orang tua juga mengatakan dikeluarga mereka belum pernah ada yang mengalami seperti anaknya ini . Riwayat kelahiran: Anak pertama, Bayi lahir cukup bulan, langsung menangis tapi lemah, BB lahir 2000 gram. Hasil EKG : Hipertrofi ventrikel kanan. Hasil Foto Thorak: Gambaran jantung seperti sepatu boot, apeks jantung terangkat, dan segmen pulmonal terlihat cekung. Hasil ECG: PDA, VSD besar, Aorta overriding, PS infundibular.A. PENGKAJIAN KEPERAWATANA. IdentitasklienNama:An. XUsia:1 bulanSumberInformasi: Ibu anak

B. Status kesehatansaatini1. Keluhanutama: Sesak nafas, mulut jaritangan dan kaki kebiruan2. Lama keluhan: Sesak terjadi sejak 2 hari yang lalu3. Faktorpencetus: Kelainan kongenital4. Faktorpemberat: BB lahiran ak rendah5. Upaya yang telahdilakukan:-6. Diagnosa media: PenyakitToF (Tetralogy of Fallot)

C. RiwayatKesehatanSaatIniIbuklienmengatakanbayinyamengalamisesaknafas, mulutjaritangandan kaki kebiruandansesakterjadisejak 2 hari yang lalu.Bayimenetekhanyasebentar-sebentardangelisah.

D. RiwayatKelahiranAnakpertama, Bayilahircukupbulan, langsungmenangistapilemah, BB lahir 2000 gram.

E. PemeriksaanFisik1. KeadaanUmum: Bayitampaklemah Kesadaran: Kompos mentis Tanda-tanda vital: Nadi: 146 x / menit Suhu: 36,9 oC RR: 63 x / menit BB:1800 kg 2. Kepala&Lehera. Mulut: Kebiruanpadamulut3. Thorakdan Dada Jantung: Inspeksi: Ictus cordistidakterlihat Palpasi: Teraba di ICS 4 MCL sinistra Auskultasi: Murmur grade III terdengar di ICS II dan III sinistra4. Ekstermitas Atas: Kebiruandandinginpadaujungjaritangan Bawah: Kebiruandandinginpadaujungjarikaki5. Kulitdan Kuku Kuku: CRT > 3 dtk

F. HasilPemeriksaanPenunjang Hasil EKG : Hipertrofiventrikelkanan, PDA, VSD besar, Aorta overriding, PS infundibular. HasilFotoThorak: Gambaranjantungsepertisepatu boot, apeksjantungterangkat, dansegmenpulmonalterlihatcekung.

B. ANALISA DATANoDataEtiologiMasalahkeperawatan

1. Ds : Sesaknafassejak 2 hari yang laluDo : RR : 63x/menit HR 146x/menitTerpapar faktor endogen &eksogen pada kehamilan trisemester I dan II

Gangguan proses embriologi pada janin

Trunkus arteriosus dan konus tidak sempurna

Stenosis pulmonal

Obstruksi lebih berat

Hipertrofiventrikelkanan

Right to left shunt

Darahoksigenasidandeoksigenasibercampur

PaO2 dalam darah menurun

Merangsang kemoreseptor perifer

Hiperventilasi

Dispnea

Ketidakefektifanpolanafas

Ketidakefektifanpolanafas

2.DS: mulutjaritangandan kaki klienkebiruan

DO: Bayitampaklemah, kebiruanpadamulut, ujungjarikaki dantangan. HR: 146X/mnt RR: 63x/mnt CRT >3 dtkdanakraldingin

Terpaparfaktor endogen &eksogenpadakehamilantrisemester I dan II

Gangguan proses embriologipadajanin

Trunkusarteriosusdankonustidaksempurna

Stenosis pulmonary

Suplai darah kepulmonal menurun

Paru kekurangan suplai O2

RR meningkat, HR meningkat

penurunan Volume sekuncup

Penurunan curah jantung

Suplai darah keseluruh tubuh menurun

Pengisian perifer terganggu

Hipoksia

Sianosis

Ketidak efektifan perfusi jaringan periferKetidakefektifan perfusi jaringan perifer

3.DS : Pasientampaksesaksejak 2 hari yang lalu Pasientampakgelisah

DO : Pasientampaklemah Mulut, ujungjari kaki dantanganpasientampakkebiruan HR = 146 x/menit CRT>3 detik Ictus cordistidakterlihat, teraba di ICS 4 MCL sinistra, murmur grade III terdengar di ICS II dan III sinistra HasilEKG :Hipertrofiventrikelkanan, PDA, VSD besar, Aorta overriding, PS infundibular. HasilFotoThorak: Gambaranjantungsepertisepatu boot, apeksjantungterangkat, dansegmenpulmonalterlihatcekung.Terpaparfaktor endogen &eksogenpadakehamilantrisemester I dan IIGangguan proses embriologipadajaninPenebalan endocardium tidakSempurnaVSDMalformasijantungTerdapatrongga /lubang di sekatantaraventrikelkanandankiriTekananventrikelkirilebihbesardariventrikelkananDarahdariventrikelkirimengalirkeventrikelkananPenurunancurahjantungPenurunancurahjantung

4.DS : Keluargapasienmengatakanpasienmenetekhanyasebentar-sebentardangelisah.DO : Pasientampaklemah HR : 146X/mnt RR: 63x/mnt, regulerTerpaparfaktor endogen &eksogenpadakehamilantrisemester I dan II

Gangguan proses embriologipadajanin

Penebalan endokardium tidak sempurna dan trunkusarteriosusdankonustidaksempurna

Stenosis pulmonary, VSD, hipertrofi ventrikel kanan, overiding aorta

Tetralogy of Fallot

Hipoksemia

HipoksiaKelemahan tubuh (bayi tidak kuat menyusu, beraktivitas)

Perubahan status kesehatan

AnsietasAnsietas

5.DS : Ibuklienmengatakananaknyahanyameneteksebentar-sebentar. DO : Bayitampaklemah Dispnea (RR= 63 x/menit)\ HR = 146 x/menit Hasil EKG :Hipertrofiventrikelkanan,PDA, VSD besar, Aorta overriding, PS infundibularTerpaparfaktor endogen &eksogenpadakehamilantrisemester I dan IIGangguan proses embriologipadajaninPenebalan endocardium tidaksempurnaTrunkusarteriosusdankonustidaksempurnaVSD, Stenosis pulmonal, danventrikel overridingKelainanjantungkongenitalsianosis: Tetralogy of FallotHipoksemia (PaO2 menurun)HipoksiaKelemahantubuh (bayitidakkuatmenyusu)Ketidakseimbangannutrisi: kurangdarikebutuhanIntoleranaktivitasIntoleranaktivitas

6.DS : Bayihanyameneteksebentar-sebentardangelisah. BB lahir 2000 gr

DO : Bayitampaklemah BB = 1800 gramStenosis VSDpulmonary

Obstruksilebih Right to left berat shunt

AlirandarahO2 bercampurparuturundengan CO2

Hipoksemia

Suplai O2 dannutrisiolehdarahkejaringanmenurun

Kelemahantubuh (bayimeneteksebentar-sebentardangelisah)

Penurunan BB (dari 2000 gr menjadi 1800 gr)

KetidakseimbangannutrisikurangdarikebutuhanKetidakseimbangannutrisikurangdarikebutuhan

7DS : Orang tua banyak bertanya kenapa anaknya sesak sampai biru2 dan penyakit apa yang diderita oleh anaknya Riwayatkelahiran : Anak pertama, Bayilahircukupbulan, langsungmenangistapilemah, BB lahir 2000 gram Bayi di bawa ke RS dengan keluhan sesak nafas, mulut jari tangan dan kaki kebiruan dan sesak terjadi sejak 2 hari yang laluDO : Bayi tampak lemah, kebiruanpadamulut, ujungjari kaki dantangan, akraldinginTTV bayi : HR: 146X/mnt, RR: 63x/mnt, reguler, Suhu: 36,9 derajat celsius, CRT > 3 dtkStenosis hipertrofipulmonary ventrikel kanan

Suplai darah Right to left kepulmonal shuntmenurun

ParuO2 bercampurkekurangan dengan CO2 suplai O2

RRPaO2 dalamHR darah menurun

penurunan merangsangvolume kemoreseptorSekuncup perifer

Penurunan hiperventilascurah jantung

Suplai darah dispneakeseluruh tubuh menurun

Pengisian perifer terganggu

Hipoksia

Pengungkapan masalah pada anaknya yang mengalami sesak dan kebiruan / sianosis

Kurang pajanan informasi mengenai penyakit anaknya

Defisit pengetahuanDefisit pengetahuan

C. DaftarPrioritasDiagnosaKeperawatan1. Penurunancurahjantungberhubungandenganmalformasijantungditandaidenganadanyaperubahan EKG danpeningkatannadi.2. Ketidakefektifanpolanafasberhubungandenganhiperventilasiditandaidengantakipnea3. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai oksigen berkurang ditandai dengan adanya CRT lebih dari 2 detik dan akral dingin

D. RENCANA KEPERAWATAN1. Diagnosakeperawatan no. 1 : PenurunancurahjantungberhubungandenganmalformasijantungTujuan: Setelahdilakukanasuhankeperawatanselama 1 x 24 jam, keadaanklienmembaik. KriteriaHasil: Tidakadakelelahan, TTV normal, tidakadasianosis.NOC: Cardiac Pump : effectivenessNo.Indikator12345

1.Denyutnadiapical

2.Ukuranjantung

3.Suarajantung abnormal

4.Sianosis

Keterangan :1. Parah3. Sedang5. Tidakada2. Berat4. RinganNIC: Cardiac Care1) Monitor kemampuanpasienuntukberaktivitas.Rasional: mengetahuitingkatkemampuanindividudalampemenuhanaktivitassehari-hari agar tidakmempengaruhi cardiac output.2) Kajisecaraumumsirkulasiperifer (nadiperiferdanwarna).Rasional: untukmengetahuikeadekuatanpompajantungdanpenurunansaturasioksigen.3) Monitor TTV secaraberkala.Rasional: untukmemantauperubahan yang terjadipada TTV saataktivitas yang berhubungandenganfungsikardiak.4) Monitor disaritmiajantung, termasukritmedankonduksi.Rasional :untukmencatatperubahandanevaluasidarikeefektifanmedikasi.5) Catattandadangejalapenurunan cardiac output.Rasional :untukmengetahuikemampuanjantunguntukberkontraksi.6) Monitor adanyadispnue, fatigue, dantachipnue.Rasional :dispnuemenandakankerjadariparuberat, penyebabdarihipertensipulmonal.7) Pantaupasiendariansietasdandepresi.Rasional :stresdapatmemperburukkeadaanpasien.

2. DiagnosaKeperawatan no. 2: Ketidakefektifanpolanafasb.d. hiperventilasiditandaidengantakipneaTujuan: Setelahdilakukanperawatanselama1x24 jam indikatorsesak yang dialamiklienberkurangKriteriahasil: Didapatkanskor 4 pada indicator NOCNOC :Respiratory status:ventilation NoIndikator12345

1.2.3.RR dalamrentang normal 30-40 x/menitKedalamanpernafasanDipsnea

Keterangan :1. Mengancam2. Berat3. Sedang4. Ringan5. NormalIntervensi NIC : respiratory monitoring1) Monitor vital signRasional: vital sign mengindikasikan perubahan kondisi klien2) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasiRasional: mengetahui status pernafasan3) Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea dan hiperventilasiRasional: mengetahui perubahan pada pola pernafasan4) Memantaudispneadanaktivitas yang meningkatkandanmemperburukdispneaRasional: untuk mengetahui penyebab dari dispnea5) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiRasional: posisi yang tepat (semifowler/fowler) dapat membantu memaksimalkan ventilasi6) Monitor saturasi oksigen secara rutinRasional: saturasi oksigen mengindikasikan keadekuatan oksigen

IntervensiNIC :oxygen therapy1) Monitor aliranoksigenRasional: aliranoksigen yang tepatdapatmeningkatkansaturasioksigen2) PertahankanposisipasienuntukmemaksimalkanoksigenasiRasional: posisi yang tepat (semifowler/fowler) dapat membantu memaksimalkan ventilasi3) Monitor keefektivanterapioksigenRasional: mengetahuiefekterapidanefeksampingpemberianoksigen

3. Diagnosakeperawatan No.3: Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai oksigen berkurang ditandai dengan adanya CRT lebih dari 2 detik dan akral dinginTujuan:Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 2x 24 jam, ketidak efektifan jariingan perifer klien berkurangKriteriaHasil: Didapatkan skor 4 pada indikator NOCNOC: Circulation StatusNoIndikator12345

1.2.3.4.CRT < dari 2 detikHR normalPenurunan suhu kulit Warna kulit

Keterangan :1. Mengancam2. Berat3. Sedang4. Ringan5. NormalIntervensi NIC: Circulatory Care: Arterial Insufficiency1) Melakukanpenilaiankomprehensifsirkulasiperifer (CRT, warna, temperature)Rasional: mengkaji status sirkulasiperiferpasien2) Mengevaluasi denyut nadi periferRasional: memantau status perkembangan kondisi klien3) Menempatkan ekstremitas dalam posisi tergantung, jika perluRasional: melancarkan sirkulasi darah ke jantung untuk mengurangi beban jantung4) Memonitor status cairan, termasuk intake dan outputRasional: memantau status cairan pasienPeripheral Sensation Management1) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulRasional: mengetahui sirkulasi perifer2) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasiRasional: mengetahui penyebab perubahan sensasi3) Intruksikan keluarga untuk memonitor bagian tubuh klien ketika duduk berbaring atau berubah posisiRasional: mengetahui perubahan warna kulit saat aktivitas

5