makalah sistim imun dan hematologi ii
DESCRIPTION
okeTRANSCRIPT
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sistem imun atau system kekebalan tubuh merupakan semua
mekanisme tubuh untuk mempertahankan diri dari serangan benda asing
yang masuk ke dalam tubuh. Keberadaan system imun dalam tubuh
manusia sangat penting, hal itu dikarenakan system imun akan menyerang
antigen yang masuk kedalam tubuh sehingga kita terhindar dari berbagai
penyakit.
Selain sebagai benteng pertahanan dari berbagai antigen, system
imun juga berperan dalam peremajaan sel-sel yang telah mengalami
kerusakan dan kematian serta berperan dalam membersihkan sisa-sisa sel
buangan. Bagi orang-orang yang mempunyai kelainan terhadap system
imun, mereka akan memiliki gangguan-gangguan yang disebabkan oleh
system imun mereka sendiri.
Tubuh manusia secara terus menerus terancam berbagai benda
asing, agen infeksi atau sel-sel abnormal. Tubuh memiliki mekanisme
pertahanan tubuh baik secara non spesifik maupun spesifik Respon non
spesifik → kulit, air mata bersin, pagositosis oleh lekosit. Respon spesifik
→ imunitas humoral dan imunitas cell- mediated Sistem imunitas tidak
memiliki kemampuan → penurunan kemampuan berespon → infeksi
berat, immunodeficiency.
Sehingga penting bagi perawat pengetahuan fungsi dan respon
dari system immunitas sehinga dapat dilakukknnya pencegahan –
peningkatan homeostatis dan membantu klien mempertahankan tingkat
kesehatan secara optimal dan dapat mengantisipasi kemungkinan masalah
yang kompleks yang berhubungan degan fungsi imun.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa sajakah diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien
dengan gangguan system imun ?
2. Apa rencana keperawatan pada pasien pada gangguan system imun?
3. Bagaimana implementasi keperawatan pada pasien pada gangguan
system imun ?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas
pembuatan makalah mata kuliah sistem imundanhematologi II
dengan judul “Diagnosa Keperawatan, Intervesi Dan Implementasi
Pada Pasien Dengan Gagnguan Pada Sistem Imun “ sehingga
mahasiswa mengetahui diagnosa yang sering muncul pada pasien
dengan gangguan system imun beseta dengan rencana
keperawatannya.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk diagnosa yang muncul pada pasien dengan gangguan pada
system imun.
2. Untuk mengetahui rencana keperawatan pada pasien dengan
gangguan pada system imun.
3. Untuk mengetahui implementasi pada pasien dengan gangguan
pada sistem imun.
BAB 2
PEMBAHASAN
2.1. Definisi Diagnosa
Menurut gordon, diagnosis keperawatan adalah diagnosis yang
dibuat oleh perawat professional yang menggambarkan tanda dan gejala
yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana
perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien.
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
merupakan klasifikasi diagnosis keperawatan pertama pada tahun 1973
dan diakui sebagai klasifikasi keperawatan pertama. Diagnosa
keperawatan merupakan dasar dalam menetukan intervensi keperawatan
untuk mencapai hasil yang diharapkan dan dapat dipertanggungjawabkan
oleh perawat.
2.2. Tipe Diagnosa
Ada tiga tipe diagnosa keperawatan menurut nanda yaitu :
1. Diagnosa keperawatan aktual yaitu respon manusia saat ini terhadap
kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh
sekelompok batasan karakteristik (tanda dan gejala) dan termasuk
faktor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi
terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan
2. Diagnosa keperawatan resiko yaitu menunjukkan respon manusia yang
dapat timbul pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang
dengan faktor resiko yang memberi kontribusi pada peningkatan
kerentanan
3. Diagnosa keperawatan kesejahteraan yaitu menguraikan respon
manusia terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang
mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan lebih tinggi
2.3. Komponen Diagnosa
1. Problem (masalah atau kebutuhan)
Problem (P) adalah suatu pernyataan klien terhadap masalah
kesehatannya baik itu aktual maupun potensial.
2. Etiologi (penyebab)
Etiologi (E) adalah penyebab atau alasan yang diperkirakan
menjadi penyebab respon yang telah diidentifikasi. Etiologi merupakan
bagian kedua dari format pes yang dapat digunakan sebagai
pertimbangan dari suatu diagnosa keperawatan yang dirasa emergensi.
Etiologi juga dapat diungkapkan sebagai “berhubungan dengan” atau
faktor pendukung yang menyebabkan masalah utama timbul. Diagnosa
keperawatan sering diikuti oleh beberapa etiologi yang meliputi
psikologis, biologis, hubungan, lingkungan, situasi, perkembangan atau
sosiokultural.
3. Signs and symptoms (tanda dan gejala)
Yaitu manifestasi yang diidentifikasi dalam pengkajian yang
menyokong diagnosa keperawatan. Sign and symptoms (S) biasanya
didefinisikan sebagai karakteristik klien yang dapat diobservasi,
pengukuran respon klien terhadap masalah kesehatan yang ada. Yang
dimaksudkan dengan karakteristik tersebut adalah yang mengikuti
setiap diagnosa keperawatan, setiap pernyataan masalh dan etiologi
yang biasanya memerlukan penjelasan yang lebih spesifik agar dapat
memberi gambaran kebutuhan klien secara jelas.
2.4. Definisi Perencanaan
Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan
yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Perencanaan keperawatan
meliputi perumusan tujuan, tindakan dan penilaian rangkaian asuhan
keperawatan pada klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah
kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi
2.5. Tujuan Perencanaan
1. Tujuan administratif
- Mengidentifikasikan fokus keperawatan kepada klien
- Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan klien
- Menyediakan suatu kriteria guna evaluasi keperawatan
2. Tujuan klinik
- Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
- Mengkomunikasikan dengan staf perawat
- Menyediakan kriteria hasil sebagai evaluasi
- Rencana tindakan yang spesifik
2.6. Langkah-langkah Perencanaan
1. Menentukan prioritas
2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa sedikitnya mempunyai satu kriteria hasil. Kriteria hasil
dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencermikan
masalah klien dan dapat menghubungkan antara jangka panjang dan
jangka pendek.
Kriteria hasil dapat diukur dengan mengunakan SMART yaitu
Spesifik (yang tak bermakna ganda), Measurable (dapat diukur,
diraba, didengar, lihat dan rasa), Achievable (dapat dicapai),
Reasonable (dapat dipertanggungjawabkan) dan Time (waktu).
Sedangkan Komponen dalam tujuan yaitu menggunakan KAPP
(Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan Perubahan fungsi).
3. Rencana tindakan
a. Karakteristik rencana tindakan
- Konsisten
- Berdasar prinsip
- Berdasar situasi individu klien
- Digunakan untuk mencapai suatu situasi yang aman dan terapeutik
- Menetapkan suatu situasi pengajaran
b. Penyusunan rencana tindakan
- Hipotesa
Untuk memprediksi alternatif tertentu yang sesuai untuk mencapai
kriteria hasil
- Brainstorming
Teknik mengumpulkan ide lebih dari 1 orang
c. Hal-hal yang harus diperhatikan
- Waktu : harus diberi waktu (bisa jangka panjang, jangka pendek)
- Menggunakan kata kerja
- Fokus pertanyaan 5W + 1H
d. Prinsip rencana tindakan
- O : Observasi meliputi kaji, evaluasi, observasi, monitor, ukur dll
- N : Ners meliputi tindakan perawat seperti relaksasi, mobilisasi, atur
posisi, dll
- E : Education yaitu pendidikan kesehatan meliputi ajarkan, beritahu,
jelaskan dll
- C : Colaboration meliputi berikan obat, dll
4. Pencatatan / dokumentasi
a. Tujuan
- Perawatan individu
- Perawatan yang kontinyu
- Komunikasi
- Evaluasi
b. Karakteristik
- Ditulis oleh perawat
- Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dengan klien
- Diletakkan di tempat yang mudah dijangkau oleh perawat
- Informasi baru (harus selalu diperbaharui)
2.7. Implementasi
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana
tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Tahap implementasi
Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
Tahap 2 : intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan
dan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan
fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan :
independen,dependen,dan interdependen.
Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan
yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.
2.8. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat
dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana
proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan
membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan
sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang
telah di rumuskan sebelumnya. Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
1. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah
disusun.
2. Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang
telah di rumuskan dalam rencana evaluasi.
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
1. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan
sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara
maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal
ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah
terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang
tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau penurunan
granulosit (respons inflamasi tertekan).
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna
makanan/absorpsi nutrient yangdiperlukan untuk pembentukan sel darah
merah.
3.2. RencanaKeperawatan
N
oTujuan/ KH Intervensi Rasional
Tt
d
1. Setelah dilakukan
tindakan
keperaawatan
selama 1x24
jam, pasien dapat
aktivtas, dg KH:
1. Px melaporkan
peningkatan
toleransi
aktivitas.
2. TTV normal:
- TD:
110mmHg
- RR: 16-24x/
1. Kaji kemampuan
ADL pasien
2. Kaji kehilangan atau
gangguankeseimban
gan, gaya jalan dan
kelemahan otot.
3. Observasi tanda-
tanda vital sebelum
1. Mempengaruhi
pilihan
intervensi/bant
uan
2. Menunjukkan
perubahan
neurology
karena
defisiensi
vitamin B12
dpt
mempengaruhi
keamanan
pasien/risiko
mnt
- T: 36-37,5 C
- NADI: 60-
100X/MNT
dansesudah aktivitas.
4. Berikan lingkungan
tenang, batasi
pengunjung, dan
kurangi suara bising,
pertahankan tirah
baring bila di
indikasikan.
5. Gunakan teknik
menghemat energi,
anjurkan pasien
istirahat bilaterjadi
kelelahan dan
kelemahan, anjurkan
pasien melakukan
aktivitas
semampunya.
cedera
3. Manifestasi
kardiopulmonal
dari upaya
jantung dan
paru untuk
membawa
jumlah oksigen
adekuat ke
jaringan
4. Mengoptimalka
n istirahat
untuk
menurunkan
kebutuhan
oksigen tubuh
dan
menurunkan
regangan
jantung dan
paru
5. Meningkatkan
aktivitas secara
bertahap
sampai normal
dan
memperbaiki
tonus
otot/stamina
tanpa
kelemahan.
2.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24 jam,
pasienmenunjuka
ntanda-tanda
infeksi tidak
terjadi,
denganKH:
1. Tidak terjadi
infeksi
2. TTV normal:
- TD:
110mmHg
- RR: 16-24x/
mnt
- T: 36-37,5 C
- NADI: 60-
100X/MNT
1. Ajarkan cara cuci
tangan yang baik
pdpasien.
2. Berikan perawatan
kulit, perianal
danoral dengan
cermat
3. Pantau/batasi
pengunjung. Berikan
isolasi bila
memungkinkan.
4. Pantau suhu tubuh.
Catat adanya
menggigil dan
takikardia dengan
atau tanpa demam.
5. Berikan antiseptic
topical ; antibiotic
sistemik (kolaborasi)
1. mencegah
kontaminasi
silang/kolonisasi
bacterial.
2. menurunkan risiko
kerusakan
kulit/jaringan dan
infeksi
3. membatasi
pemajanan pada
bakteri/infeksi.
Perlindungan isolasi
dibutuhkan pada
anemia aplastik, bila
respons imun sangat
terganggu.
4. Adanya proses
inflamasi/infeksi
membutuhkan
evaluasi/pengobatan
5. Mungkin digunakan
secara propilaktik
untuk menurunkan
kolonisasi atau
untuk pengobatan
proses infeksi local.
3. Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1X24
jam px
menunjukkan
tanda2
kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
dengan
KH:
- P
asienmenu
nujukkan
peningkata
n/mempert
ahankan
berat
badan
dengan
nilai
laboratoriu
m normal.
- Tidak
mengalami
tanda mal
nutrisi.
- Menununju
1. Kaji riwayat
nutrisi, termasuk
makan yang
disukai.
2. Observasi dan
catat masukkan
makanan
3. Timbang berat
badan setiap
hari.
4. Berikan makan
sedikit dengan
frekuensi sering
dan atau makan
diantara waktu
makan.
5. Observasi dan
catat kejadian
mual/muntah,
flatus dan dan
gejala lain yang
berhubungan.
6. Berikan dan
1. Mengidentifikasi
defisiensi,
memudahkan
intervensi.
2. Mengawasi
masukkan kalori
atau kualitas
kekurangan
konsumsi makanan.
3. Mengawasi
penurunan berat
badan atau
efektivitas intervensi
4. Menurunkan
kelemahan,
meningkatkan
pemasukkan dan
mencegah distensi
gaster.
5. Gejala GI dapat
menunjukkan efek
anemia (hipoksia)
pada organ.
6. Meningkatkan nafsu
makan dan
pemasukkan oral.
Menurunkan
pertumbuhan
bakteri,
meminimalkan
kkan
perilaku,
perubahan
pola hidup
untuk
meningkat
kan dan
atau
mempertah
ankan BB
yang
sesuai.
Bantu hygiene
mulut yang
baik ; sebelum
dan sesudah
makan, gunakan
sikat gigi halus
untuk
penyikatan yang
lembut. Berikan
pencuci mulut
yang di
encerkan bila
mukosa oral
luka.
7. Kolaborasi pada
ahli gizi untuk
rencana diet.
8. Kolaborasi ;
berikan obat
sesuai indikasi.
kemungkinan
infeksi. Teknik
perawatan mulut
khusus mungkin
diperlukan bila
jaringan
rapuh/luka/perdarah
an dan nyeri berat.
7. membantu dalam
rencana diet untuk
memenuhi
kebutuhan
individual.
8. Kebutuhan
penggantian
tergantung pada tipe
anemia dan atau
adanyan masukkan
oral yang buruk dan
defisiensi yang
diidentifikasi
3.3. Contoh Implementasi
Tgl Dx Implementasi Respon Pasien
1 1 1. Mengkaji kemampuan ADL DS : Pasien menceritakan
kebiasaannya sehari -
2/9/
2015
pasien
2. Mengkaji kehilangan atau
gangguan keseimbangan, gaya
jalan dan kelemahan otot.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah aktivitas
4. Memberikan lingkungan tenang,
batasi pengunjung, dan
mengurangi suara bising,
pertahankan tirah baring bila di
indikasikan.
5. Menggunakan teknik
menghemat energi,
menganjurkan pasien istirahat
bila terjadi kelelahan dan
kelemahan, menganjurkan
pasien melakukan aktivitas
semampunya.
hari
DO : Pasien tampak antusias
DS : -
DO : Pasien Kooperatif
DS: -
DO :
-TD: 110mmHg
- RR: 24x/ mnt
- T: 37,5 C
- NADI: 100X/MNT
DS : -
D DO : Paasien merasa
nyaman
DS : Pasien mengatakan
bersedia melakukan
anjuran dari perawat
DO : Pasien tampak antusias
2 1. Mengajarkan caracuci tangan
yang baik pada pasien.
2. Memberikan perawatan kulit,
perianal dan oral dengan cermat.
DS : Pasien mengatakan
senang dengan edukasi
yang diberikan
perawat
DO : Pasien kolaboratif
DS : Pasien mengatakan
bersedia di lakukan
3. Memantau/batasi
pengunjung. Memerikan isolasi
bila memungkinkan.
4. Memantau suhu tubuh.
Mencatat adanya menggigil dan
takikardia dengan atau tanpa
demam.
5. Memberikan antiseptic topical ;
antibiotic sistemik (kolaborasi)
tindakan
DO : Pasien kooperatif
DS : -
DO: Pasien tampak merasa
nyaman
DS :
DO : 37.5 C
DS : -
DO : Pasien kooperatif
3 1. Mengkaji riwayat nutrisi,
termasuk makan yang
disukai.
2. Mengobservasi dan
mencatat masukkan
makanan
3. Menimbang berat badan
setiap hari.
4. Memberikan makan
sedikit dengan frekuensi
sering dan atau makan
diantara waktu makan.
DS :
DO : Pasien merasa senang
DS :
DO : Pasien merasa senang
DS : Pasien mengatakan
bersedia untuk
melakukan anjuran dari
perawat
DO: Berat Badan pasien
mengalami kenaikan
dari 47 menjadi 49 kg
DS : Pasien mengatakan mau
makan sedikit tapi
sering
DO : Pasien tampak antusias
DS : -
DO : Pasien sudah tidak
mengalami mual dan
5. Mengobservasi dan
mencatat terjadinya
mual/muntah, flatus dan
dan gejala lain yang
berhubungan.
6. Memberikan dan
membantu oral hygiene
mulut yang baik ;
sebelum dan sesudah
makan, menggunakan
sikat gigi halus untuk
penyikatan yang lembut.
Berikan pencuci mulut
yang di encerkan bila
mukosa oral luka.
7. Mengkolaborasi pada ahli
gizi untuk rencana diet.
8. Mengkolaborasi ;
memberikan obat sesuai
indikasi.
muntah
DS : Pasien mengatakan
senang dengan tindakan
perawat
DO : pasien kolaboratif
DS : -
DO : Pasien Koopeatif
untuk mentaat proram
diet yang direncanakan
DS :
DO : Pasien Kooperatif
BAB 4
PENUTUP
4.1. Kesimpulan
Proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terorganisir
dengan menggunakan metode yang sistematis dalam memberikan ASKEP
kepada individu, kelompok, keluarga dan masyarakat terhadap masalah
kesehatan yang dialami.
4.2 Saran
1. Perawat harus memiliki kemampuan professional dalam melaksanakan
pengkajian, karena pengkajian data merupakan dasar utama dari
pelaksanaan proses keperawatan.
2. Pengkajian keperawatan harus dilakukan secara sistematis untuk
memperoleh data akurat.
3. Dalam menentukan diagnose harus disesuaikan dengan kebutuhan klien.
4. Data yang diperoleh harus akurat dan bukan kesimpulan perawat.
5. Perawat tidak boleh langsung membuat keputusan tentang kondisi klien.
DAFTAR PUSTAKA
Martin Tucker, Susan dkk . 2003. Standar Perawatan Pasien Proses Diagnosis
dan Evaluasi Edisi V . Jakarta: EGC
Juall Lynda Carpenito. 2003. Buku Diagnosis Keperawatan Edisi 13. Jakarta : EGC
http://iniduniakeperawatan.blogspot.co.id/2014/01/proses-keperawatan-intervensi.html diakses tanggal 28 September 2015