malattia peptica fisiopatologia ed helicobacter pylori malattia peptica fisiopatologia ed...
TRANSCRIPT
MALATTIA PEPTICAMALATTIA PEPTICAFisiopatologia ed Fisiopatologia ed Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISAFacoltà di Medicina e Chirurgia
La mucosa gastrica normale
Piloro Produzione di ormoni(gastrina) che stimolano
la produzione di HCl
CardiasCellule secernenti muco
Fondo (corpo) Cellule parietali: acidoCellule principali: pepsinogeno, il quale è attivato dall’HCl e scinde le proteine
Funzione dello stomaco
• Serbatoio del cibo ingerito• Demolizione dei materiali residui, (peristalsi)• Inizio della digestione (proteine)• Difesa contro microorganismi ingeriti• Favorire l’assorbimento più a valle di alcune
sostanze (vitamina B12, ferro)• Assorbimento di acqua, alcuni ioni e
composti liposolubili (alcool, l'acido acetilsalicilico, caffeina)
.
La elevata acidità necessita di un sistema molto efficiente per evitare l’autodigestione: muco, tampone
bicarbonato, integrità dell’epitelio
Meccanismi di difesa Prima linea: muco e bicarbonato Lo strato di muco adeso impedisce l’azione della pepsina La produzione di bicarbonato crea un gradiente di pH stabilizzato dallo strato di muco
Seconda linea: meccanismi epiteliali Lo strato di cellule epiteliali fornisce la seconda linea di difesa attraverso vari fattori quali la produzione di muco, il trasporto ionico delle cellule epiteliali che mantiene il pH intracellulare e la produzione di bicarbonato.
Terza linea: flusso ematico mucoso Un elaborato sistema microvascolare all’interno dello strato sottomucoso è lacomponente fondamentale di questo sistema di difesa/riparazione. Un ricco letto circolatorio sottomucoso fornisce i bicarbonati che neutralizzano l’acidità generata dalla secrezione di HCL delle cellule parietali. Inoltre questo letto microcircolatorio fornisce un adeguato supporto di micronutrienti e di ossigeno e rimuove i prodotti metabolici tossici.
Laddove tali elementi difensivi vengano sopraffatti, i meccanismi riparativi intrinseci dell'epitelio consentono di ripristinare la suddetta integrità mucosa.
Le malattie dello stomaco
PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE
GASTRITI ACUTE
Erosiva emorragicaDa disordini alimentari e/o da allergiaCorrosivaDa ustioneFlemmonosa
GASTRITI CRONICHE
Da corpi estraneiTubercolareLueticaActinomicotica o funginaEosinofilaSarcoidosicaDa morbo di CrohnLinite plasticaGastrite cronica aspecificaGastrite alcalinaGastriti iperplastiche
TUMORI MALIGNI• Carcinomi• Carcinoidi• Linfomi• Sarcomi
TUMORI BENIGNI• Polipi adematosi• Leiomiomi• Leiomioblastoma gastrico• Angiodisplasia gastrica
Trattamento:•Enucleazione•Resezione limitata
Le malattie dello stomaco
PATOLOGIE NEOPLASTICHE
Con il termine di ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICA si indica una perdita di sostanza della parete dello stomaco o del duodeno, che si approfonda oltre la muscularis mucosae e guarisce con cicatrice, a differenza dell'EROSIONEEROSIONE, lesione che interessa gli strati più superficiali.
MALATTIA PEPTICA: Definizione
Cardias Fondo
Corpo
Antro
Piloro
ULCERA DUODENALE:primi centimetri del duodeno
ULCERA GASTRICA:Estremo distale dell’esofago o piccola curvatura della porzione antrale
MALATTIA PEPTICA: Epidemiologia
Incidenza in diminuzione nelle ultime decadi
Il declino é peraltro rapido, come dimostrato dal fatto che in Italia tra il 1997 e il 1999, il numero delle diagnosi di ulcera documentate endoscopicamente é calato del 25%
1970-74 1975-79 1990-951980-84 1985-89
4060
100
0
80
120
20
160140
UD
2030
50
70
40
60
10
BianchiUG
Non bianchi
ULCERA PEPTICA
Epidemiologia
ULCERA GASTRICA:ULCERA GASTRICA: M/F = 1.5/1M/F = 1.5/150-60 anni50-60 anni2% della popolazione2% della popolazione
ULCERA DUODENALE:ULCERA DUODENALE: M/F = 3/1M/F = 3/140-50 anni40-50 anni4-10 volte più frequente 4-10 volte più frequente dell’ulcera gastricadell’ulcera gastrica
ULCERA DUODENALEULCERA DUODENALE
M/F = 3/1M/F = 3/1 Influenza geneticaInfluenza genetica
– familiari I gradofamiliari I grado– gemelli monozigotigemelli monozigoti– gruppo sanguigno 0gruppo sanguigno 0– ABH secretoriABH secretori– HLA-B5HLA-B5
Infezione H.P. Infezione H.P. Acidità, gastrina e n°cell. ParietaliAcidità, gastrina e n°cell. Parietali
Incidenza in riduzioneIncidenza in riduzione
ULCERA GASTRICAULCERA GASTRICA
M/F = 1.5/1M/F = 1.5/1 Non geneticaNon genetica
– gruppo sanguigno Agruppo sanguigno A
FANSFANS = / acidità e gastrina= / acidità e gastrina = n° cell. Parietali= n° cell. Parietali
Incidenza stabileIncidenza stabile
ULCERA PEPTICA: Fattori di rischio
MALATTIA PEPTICA: Caratteristiche
MALATTIA CRONICA CON TENDENZA ALLA
CICATRIZZAZIONE SPONTANEA E ALLA RECIDIVA
MALATTIA PEPTICA: Fattori coinvolti nella patogenesi
Secrezione acida
Alterazione Integrità mucosa
Fattori genetici e ambientali
Pepsina (digerisce le proteine)
Fattori aggressivi
muco e bicarbonati
flusso sanguigno intramucoso
turn-over cellulare
prostaglandine endogene (PGE2–PGI)
Helicobacter pylori
FATTORI AGGRESSIVI
ULCERA PEPTICA
FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALIFATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI
Gastrite cronica da Helicobacter PyloriFumoAlcoolCaffèFANS, corticosteroidiStressReflusso duodeno-gastricoDiminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…)Sindrome di Zollinger-Ellison, Cushing
FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALIFATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI
Gastrite cronica da Helicobacter PyloriFumoAlcoolCaffèFANS, corticosteroidiStressReflusso duodeno-gastricoDiminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…)Sindrome di Zollinger-Ellison, Cushing
MALATTIA PEPTICA: H. pylori e ulcera peptica
Nel 95% delle UD e nell’80% delle UG vi è infezione da H. pylori
Maggiore frequenza di UD nei pazienti con infezione da H. pylori
Recidiva di UP dopo eradicazione dell’infezione da H. pylori
Sintomatologia dell' ulcera duodenale
Il quadro clinico ha una caratteristica rappresentata dalla periodicità delle sue manifestazioni per cui a periodi di esacerbazione se ne alternano altri in cui la malattia è in fase di quiescenza.
Ricorrenza stagionale (primavera ed autunno).
Il dolore epigastrico è il sintomo più frequente dell'ulcera duodenale. Spesso viene descritto come sordo o urente, altre volte può essere definito fastidioso, acuto o può essere avvertito come una sensazione di pienezza addominale.
Il dolore insorge caratteristicamente a distanza dai pasti (da 90 minuti a 3 ore) e talvolta sveglia di notte il paziente.
Classicamente, la diagnosi di ulcera peptica viene considerata probabile in presenza di un dolore epigastrico urente, che compare 2-4 ore dopo il pasto e/o durante le ore notturne, risulta sensibile all'assunzione di antiacidi e/o di ciboe presenta la tendenza a un andamento periodico con ricorrenza a distanza dimesi.
MALATTIA PEPTICA: Sintomi
- da 1 a 3 ore dopo i pasti
- spesso notturno
- attenuato dal cibo e dagli antiacidi
DOLORE EPIGASTRICO
NAUSEA, VOMITO, DISPEPSIA
NESSUN SINTOMO
Prevalenza %
Ulcere in assenza di sintomi 10-40%
ULCERA DUODENALE
ULCERA GASTRICA
DISPEPSIA
Epigastralgie - notturne - episodiche - allev. cibo - appetito + - appetito –
70
50-80 50-60 20-65 10-30 25-40
70
30-45 10-20 5-50 5-10 40-60
30-60
25-35 30-40 5-30 10-30 25-40
Meteorismo/ eruttazioni
30-65 30-70 40-80
MALATTIA PEPTICA: Sintomi
MALATTIA PEPTICA: Diagnosi
ENDOSCOPIA + BIOPSIEENDOSCOPIA + BIOPSIE
RX TRATTO DIGESTIVO SUPERIORERX TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
SCARSA UTILITA’ DELL’ESAME OBIETTIVO E DEI TEST DI LABORATORIO
ULCERE GASTRICHEULCERE GASTRICHE
ULCERE DUODENALIULCERE DUODENALI
ULCERA PEPTICA: Complicanze
EMORRAGIAEMORRAGIABASSO FLUSSO (anemia microcitica sideropenica, RSO+)
ALTO FLUSSO (melena, talora ematemesi)
PERFORAZIONEPERFORAZIONE Peritonite chimica batterica
PENETRAZIONEPENETRAZIONE Testa pancreas, vie biliari
STENOSISTENOSI Scompenso gastrico
15-20%15-20%
2%2%
Ogni ulcera gastrica, fino a prova contraria, deve essere considerata un carcinoma gastrico
COMPLICANZE 1. PERFORAZIONE2. PENETRAZIONE ORGANI
ADIACENTI3. STENOSI4. EMORRAGIA5. CARCINOMA
1. PERFORAZIONE
•PROGREDISCE RAPIDAMENTE•SE SITUATA PARETE ANTERIORE GASTRICA O DUODENALE
PERITONITE ACUTA •DIFFUSA O •CIRCOSCRITTA
SE SEDE POSTERIORE:ASCESSO SUBFRENICO
PERFORAZIONE COPERTA:QUANDO LA PERFORAZIONE è PRECEDUTA DA ADERENZE INFIAMMATORIE A ORGANO VICINONO VERSAMENTO DEL CONTENUTO GASTRICO IN CAVITA’ PERITONEALE
PROGREDIRE DEL PROCESSO:
ULCERA PENETRANTE IN ORGANO ADIACENTE(pancreas; fegato; t. adiposo piccoloomento; colon trasverso)
ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICA
ENDOSCOPIA: importante la d.d. con ulcera carcinomatosa
ULCERA PEPTICAForma ovoidale<2 cmMargini nettiConvergenza delle pliche mucoseVallo rilevato, soffice ed elastico
ULCERA CARCINOMATOSAForma irregolareMaggiori dimensioniIrregolarità delle pliche mucoseVallo rigido e anaelastico
ULCERE SANGUINANTIULCERE SANGUINANTI
ALTO FLUSSO BASSO FLUSSO
L’infezione da Helicobacter pylori
NO ACID NO ULCER !!
Warren e Marshal – PREMIO NOBEL MEDICINA 2005
- Batterio Gram negativo, spiraliforme e flagellato.- lunghezza 2,5-4 m e larghezza 0,5-1 m. - 4-6 flagelli unipolari: garantisce motilità - Glicocalice: facilita la colonizzazione della mucosa gastrica.- Richiede un’atmosfera di microaerofilia, con pressione
parziale di ossigeno ottimale del 5%: ciò è uno dei fattori limitanti l’allestimento delle colture.
- Forma coccoide: viene assunta in condizioni ambientali sfavorevoli alla sopravvivenza.
HELICOBACTER PYLORIMicrobiologia
STRUTTURA FUNZIONE PROTEINA PURIFICATA
UreasiNeutralizzazione acido,
Effetto citotossico
Subunità piccola (26,5 Kda)Subunità grande (61 Kda)
Flagello MotilitàFlagelli principali (53 Kda)
Flagelli minori (54 Kda)
Adesine Legame cellule epitaliali Emoagglutinina fribillare (20,5 Kda)
HELICOBACTER PYLORIMicrobiologia
Epidemiologia: prevalenza dell’infezione
HELICOBACTER PYLORI
- PANENDEMICA- 10% ANNUO TRA 2-8 ANNI- ELEVATA % DI ASINTOMATICI
Rara nell’infanzia20% < 40 anni 50 % > 60 anni
Basso livello socio-economico predittivo di infezione HPImmigrazione responsabile di isolate aree di alta prevalenza0
20
40
60
80
100
% d
i in
fett
i
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Età
Paesi industrializzati Paesi in via di sviluppo
- PANENDEMICA- 10% ANNUO TRA 2-8 ANNI- ELEVATA % DI ASINTOMATICI
Rara nell’infanzia20% < 40 anni 50 % > 60 anni
Basso livello socio-economico predittivo di infezione HPImmigrazione responsabile di isolate aree di alta prevalenza
Elevato numero di fratelli
Condivisione del letto nell’infanzia
Frequentare una scuola in zone popolari
Occupazione manuale del padre
Basso reddito del capofamiglia
Classe sociale bassa
Membro della famiglia infetto
Basso livello di istruzione
Fattori di rischio di acquisizione
HELICOBACTER PYLORI
RESERVOIR ANIMALE
OSPITE PRIMARIO
sospetto
provato
contaminazioneoro -fecale
contaminazioneoro -fecale
Assunzione divegetali crudi
Ingestione di acque superficiali (piscine, ...)
UOMO
Trasmissione
HELICOBACTER PYLORI
Bambini Hppositivi: 40%
Partner Hppositivo: 60%
Genitore Hp negativo
Bambini Hppositivi: 3 %
Partner Hppositivo: 9 %
Genitore Hp positivo
Relazione tra infezione da H. pylori dei genitori e di altri membri della famiglia
ENDOSCOPI E SONDE per pH-METRIA (Katoh - Jpn J Cancer Res 1993)
PLACCA DENTARIA(Desai - Scand J Gastroenterol 1991)
SALIVA(Ferguson - J Clin Microbiol 1993)
Trasmissione oro-orale
HELICOBACTER PYLORI
Patogenesi
HELICOBACTER PYLORI
InfiammazioneInfiammazione della mucosa gastrica (spesso asintomatica)
InfezioneInfezioneL’infiammazione della mucosa
può portare alla ulceraulcera gastrica (o duodenale).
Infezione H. pylori
Gastrite antrale o di tipo B
Alterata funzione cellule D/G
↑↑ GASTRINA
↑ ↑ massa cellule parietali
↑↑ secr. ACIDO
? GENETICA ?? GENETICA ?
METAPLASIA GASTRICA in DUODENO
Migrazione H.pylori in duodeno
DUODENITE ULCERA DUODENALE
Patogenesi
HELICOBACTER PYLORI
Helicobacter pylori
GASTRITE 100%
ULCERA CARCINOMA LINFOMA D.N.U. ASINTOMATICA
ULCERA DUODENALEMarshall WCG Los Angeles 1994
92% Hp
5% FANS
1% altro2% K
ULCERA GASTRICAMarshall WCG Los Angeles 1994
70% Hp
25% FANS
2% altro3% K
Diagnosi dell’infezione da H. Pylori
INVASIVE NON INVASIVE’
Esame istologico
Esame citologico
Tests rapidi all’ureasi
Coltura
Dosaggio ammonio gastrico
PCR su biopsie ed aspirato
Coltura e PCR su feci
IgG sieriche - ELISA
Western Blot su siero
IgG sangue capillare
IgA salivari
IgG nelle urine
14 C Urea Breath Test
Pepsinogeno e gastrina
Antigeni Hp nelle feci
13 C Urea Breath Test
H. pylori - Sierologia
• Non invasivo• Poco costoso• Buona sensibilità (88-99%) • Buona specificità (86-95%)
Caratteristiche
Ricerca di Ac. anti-H.pylori di classe Ig G e Ig A
- Metodica ELISA- Western Immunoblot
Limiti
• Livelli di Anticorpi non dosabili in fase precoce• Importanza della funzionalità del sistema immunitario• Mancanza di informazioni morfologiche
13CO2 nel respiro
13CO2
Urea 13C
13 C=O
NH2
NH2
13CO2 + NH3
Ureasi di Hp
UREA BREATH TEST
13CO2
UBT - Metodica standard europea
T-1’ Campione basale (1°) T0 100 mg Urea-C13 + ac. citrico + 50 ml acqua T5’ Positivo per flora batterica cavo orale T30’ Raccolta 2° campioneT60’-100’ Positività per flora batterica intestinale
TEST INVASIVI
Il test invasivo si definisce tale in quanto per essere allestito necessita di due metodiche necessariamente invasive
E.G.D.S. BIOPSIA
TEST RAPIDO ALL’UREASI
ESAME ISTOLOGICO
ESAME COLTURALE+
ANTIBIOGRAMMA(solo per accertata resistenza
antibiotici)
TEST RAPIDO ALL’UREASI
Viene allestito durante l’esame endoscopico ed è in grado di dare una risposta precoce dopo solo 20-40 minuti e quindi consente di impostare immediatamente l’eventuale terapia eradicante.
SENSIBILITA’ 92% SPECIFICITA’ 100%
FASE LIQUIDA O SEMISOLIDA + UREA +INDICATORE pH
NEGATIVO
POSITIVO
TEST INVASIVI
Terapia
Modificazioni dello stile di vita
Fare 3-4 pasti al giornoEvitare pasti abbondantiEvitare i cibi che accentuano la sintomatologiaNon esistono diete “utili”Evitare i farmaci gastrolesivi (es. aspirina, FANS) e, se indispensabili, assumerli a stomaco pieno e associare farmaci gastroprotettoriRidurre l’assunzione di alcoolici, specie a digiunoSmettere di fumare (il fumo rallenta la guarigione e favorisce la recidiva)
Ulcera peptica - Terapia
Antiacidi– Idrossido di Al + idrossido di Mg (es. Maalox®) + Na alginato
(Gaviscon®) da assumere 1-3 ore dopo i pasti, prima di coricarsi e/o in caso di sintomi. Utilizzati soprattutto come terapia sintomatica, di supporto.
– Ricordare che riducono l’assorbimento di anti-H2 e IPP.
Altri farmaci– Sucralfato 1 g un’ora prima dei pasti: svolge un ruolo di protezione
della mucosa gastrica.– Misoprostolo (derivato sintetico della prostaglandina E) 200 g per os x
4/dì, può aiutare a prevenire gastrolesività da FANS.
Terapia
Ulcera peptica – Terapia
Anti-H2
– Es. ranitidina 150 mg x 2/dì. Miglioramento nel 60% dei casi (oggi poco utilizzati).
IPP – Inibitori della pompa protonica– Omeprazolo 20 mg/dì per os, rabeprazolo 20 mg/dì,
lansoprazolo 30 mg/dì, esomeprazolo 40 mg, ecc. (sono più efficaci di anti-H2) per 4-6 settimane (nota 48).
– Dosaggio può essere raddoppiato, se inefficace (es. omeprazolo 20 mg x 2/dì).
– L’uso parenterale deve essere riservato al trattamento delle complicanze o dei pazienti che non possono assumere farmaci per os.
Terapia chirurgica– Riservata al trattamento delle complicanze
Terapia
Ulcera peptica – Terapia Hp
L’eradicazione è raccomandata in tutti i pazienti con ulcera peptica HP+
Farmaci utilizzati per l’eradicazione
– antisecretori (IPP) in associazione ad uno o più antibiotici (quali amoxicillina, claritromicina, tetraciclina, metronidazolo) ed eventualmente bismuto per 1-2 settimane
Terapia
Ulcera peptica – Terapia Hp
Primo ciclo terapeutico
– IPP a dose standard 1 cp x 2/dì per 7 giorni
– Claritromicina 500 mg 1 cp x 2/dì per 7 giorni
– Amoxicillina 1 g 1 cp x 2/dì per 7 giorni o Nitroimidazolico (metronidazolo o tinidazolo) 500 mg 1 cp x 2/dì per 7 giorni
seguito da trattamento con IPP a dose standard 1 cp/dì per altre 4 settimane, se è presente ulcera peptica
Ciclo terapeutico in caso di mancata eradicazione (per almeno 7 gg)
– IPP a dose standard 1 cp x 2/dì
– Bismuto 120 mg 1 cp x 4/dì
– Metronidazolo o tinidazolo 500 mg 1 cp x 3/dì
– Tetraciclina 500 mg 1 cp x 4/dì
Terapia
Ulcera peptica – Terapia
Nei pazienti con ulcera HP positiva– Vedi schema terapia eradicante
Nei pazienti con ulcera HP negativa– Ulcera gastrica: IPP a dose standard per 8-12 settimane– Ulcera duodenale: IPP a dose standard per 4-8 settimane
Nei pazienti con ulcere in corso di trattamento con farmaci gastrolesivi– Se possibile sospendere farmaci gastrolesivi– Eradicare HP se presente– Ulcera gastrica: IPP a dose standard per 8-12 settimane– Ulcera duodenale: IPP a dose standard per 4-8 settimane
Terapia