Mama y su patología Maligna

Universidad Cristiana Autónoma de NicaraguaFacultad de Ciencias Médicas

Definición

El cáncer de mama, también llamado carcinoma, es el resultado de la proliferación incontrolada y desordenada de células que poseen genes mutados, los cuales actúan suprimiendo o estimulando el ciclo celular en el tejido mamario.

Factores de riesgo

• Factores importantes en poblaciones– Edad de menarca y menopausia– Paridad– Edad al primer parto– Lactancia materna– Uso de hormona exógena o exposición– Consumo de alcohol

• Factores importantes en pacientes individuales:– Género (Mujer:hombre = 100:1)– Edad (aumenta con la edad)– Historia familiar (madres, hermanas, hijas)– Historia de cáncer de mama previo (no invasivo,

ipsilateral, contralateral)

• Factores de riesgo histológicos– Enfermedad proliferativa de la mama– Hiperplasia ductal atípica– Hiperplasia lobular atípica– Carcinoma lobular in situ (CLIS)

Epidemiología e Historia Natural

• 1ra causa de muerte (≈20) en mujeres 40 – 44 años

• 33% de todos los carcinomas en mujeres• Estudio de 250 pacientes:– Tasa de supervivencia a 5 y 10 años: 18 y 3.6%– 0.8% sobrevivió hasta 15 años– 75% presentó ulceración– 95% murió de causas relacionadas al carcinoma

• 20% de las muertes por cáncer en la mujer• La incidencia ha aumentado continuamente• En la actualidad, 1 de c/9 mujeres en USA

puede desarrollar carcinoma de mama durante su vida

• La incidencia máxima ocurre en menopausia o después de ella

Genética

• Factores genéticos causan 5 – 10% de todos los casos de cáncer, pero se encuentran en 25% de los casos >30 años

• BRCA1 (1994) se encuentra en el 40% de los cánceres de tipo familiar. Es un gen supresor de tumor

• Mutaciones peligrosas de los BRCA, son raros en la población general

• Las mutaciones del BRCA1 ó 2 también aumentan el riesgo de Ca de ovario

• La penetrancia (capacidad de desarrollar el cáncer) de los pacientes con BRCA1 y BRCA2 es de hasta el 56%

• Mutación del BRCA1 es de peor pronóstico: se asocia a alto grado, con receptor hormonal negativo

Examen Físico

• Masa en mama: 33%• Aumento tamaño mamario o asimetría• Cambios en el pezón, retracción o descargas• Ulceración o eritema• Masa axilar• Discomfort músculo – esquelético• 50% no tienen hallazgos físicos

Imagenología

• Mamografía:– Tamizaje ó Diagnóstica– Hallazgos:• Masa sólida• Engrosamiento asimétrico• Microcalcificaciones agrupadas

– 50% de hallazgos en cánceres no palpables– Guías NCCN (USA):• >20 años: c/3 años• >40 años: anual

• Mamografía diagnóstica:– Antecedente personal de cáncer.– Masa o tumor palpable.– Secreción sanguinolenta por el pezón.– Cambios en la piel del pezón o de la areola.– Mama densa.– Densidad asimétrica.– Distorsión de la arquitectura.– Microcalcificaciones sospechosas.– Ectasia ductal asimétrica

• BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System)– Estandariza la terminología y la sistemática del

informe mamográfico– Categoriza las lesiones estableciendo el grado de

sospecha de malignidad– Asigna una recomendación sobre la actitud a tomar

en cada caso– Permite realizar un control de calidad y una

monitorización de los resultados

Clasificación BI-RADS de lesiones mamográficas

BI-RADS Descripción Probabilidad de Malignidad

Seguimiento

0 Necesita evaluación adicional

- Mamograma diagnóstico, USG

1 Mamograma normal 0 Tamizaje anual

2 Lesión benigna 0 Tamizaje anual

3 Probablemente lesión benigna

<2 Seguimiento a corto intervalo

4* Sospechoso para malignidad

20 Biopsia

5 Altamente sospechoso para malignidad

90 Biopsia

6 Malignidad demostrada por biopsia

100 Tratamiento

*El Colegio Americano de Radiología recomienda dividir en 4 categorías: 4a, baja sospecha; 4b sospecha intermedia; 4c sospecha moderada pero no clásico para malignidad

Morfología benigna

Sospecha de baja a alta malignidad

• Ultrasonografía:– 2do en frecuencia– Aborda hallazgos mamográficos equívocos– Define masas quísticas– Demuestra cualidades ecogénicas de lesiones

sólidas– Otros usos:• BAAF guiada• Punción guiada

Biopsias

• Masas no palpables:– Guiadas por imagenología– Mamografía + Punción guiada con USG + BAAF ó

Biopsia central con aguja gruesa: casi 100% certeza diagnóstica

• Masas palpables:– BAAF ó Biopsia central con aguja gruesa– Si por Clx y mamografía hay lesión sospechosa:

casi 100% de certeza diagnóstica

Algoritmo para tumoraciónmamaria palpable

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. México: McGrawHill 2006.

Tecnica del Dx triple

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. México: McGrawHill 2006.

Algoritmo de Tx en el quiste de mama

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. México: McGrawHill 2006.

Consideraciones frente a anormalidades en la mamografía

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. México: McGrawHill 2006.

Manejo de pacientes de alto riesgo

• Vigilancia cercana con examen de mama, mamografía y posiblemente IRM

• Intervenciones incluyen quimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno, ó mastectomía bilateral profiláctica

• Tamoxifeno:– Estrógeno antagonista con beneficio en el

tratamiento de los cánceres con receptores de estrógenos (+)

– Reduce el riesgo de cáncer contralateral: 47%

Clasificación del cáncer de mama

• Cánceres epiteliales no invasivos– Carcinoma lobulillar in situ– Carcinoma ductal in situ ó carcinoma intraductal

tipo papilar, cribiforme, sólido o comedo

• Cánceres invasivos epiteliales– Carcinoma lobulillar invasivo (10 15%)– Carcinoma ductal invasivo:• Carcinoma ductal invasivo (50 - 70%)

• Carcinoma tubular (2 – 3%)• Carcinoma mucinoso o coloide (2 – 3%)• Carcinoma medular (5%)• Carcinoma cribiforme invasivo (1 – 3%)• Carcinoma papilar invasivo (1 – 2%)• Carcinoma adenoide quístico (1%)• Carcinoma metaplásico (1% )

• Tumores mixtos epiteliales y conectivos– Tumor Filodes, benigno y maligno– Carcinosarcoma– Angiosarcoma

Características clínicas del Ca de mama

Dolor

Enrojecimiento

Secreción mamaria

Hundimiento del pezón

Piel de la mama rugosa

Deformidad de la mama

Tumoración

Nódulo axilar

Macro

Enfermedad de Paget del Pezón:• Es una forma de CDIS que se localiza en

grandes conductos y que se extiende hasta la piel del pezón

• En un 60% existe masa palpable• La característica histológica típica es la

afectación de la epidermis por células malignas.

Carcinoma Infiltrante

CDI1. Consistencia dura2. Monofocal3. Bien delimitado4. Unilateral5. Cel. Anillo de Sello (-)6. Estrías blanquecinas (+)7. Peor Pronóstico

CLI1. Consistencia elástica2. Multicéntrico3. Difuso4. > % de bilateralidad5. Cel. Anillo de Sello (+)6. Estrias blanquecinas (-)7. Mejor Pronóstico

Carcinoma Tubular

Se compone de túbulos celulares bien formados

Lesión menor de 1 cm. Multifocales dentro de la misma mama Bien diferenciados Metástasis en 10% de los casos Muy buen pronóstico

Carcinoma Mucinoso o Coloide

Lagunas de mucina con islotes de células neoplásicas

Muy blando y gelatinoso Bien delimitado En mujeres ancianas Crecimiento lento a lo largo de los años Buen pronóstico

Carcinoma Medular

Más o menos 5% de los Ca infiltrantes Células tumorales e infiltrado linfoplas-

mocitario Consistencia blanda, carnosa. Desproporcionada incidencia en mutaciones

del BRCA-1. Pronóstico levemente mejor que el CDI.

Carcinoma Papilar

Presentación clínica semejante a CDI. Menos de 1% de todos los Ca infiltrantes Buen pronóstico

Sarcomas

Neoplasia maligna del estroma extralobulillar. Muy raros. Sin diferencias respecto a sarcomas de otros tejidos.

• Tumor Filodes– Neoplasia mixta: epitelial y tejido conectivo– Apariencia de hoja al microscopio– Necesita ser definido: Benigno, borderline,

maligno– Hace diseminación hematógena a pulmón, hueso,

vísceras abdominales y mediastino• Tratamiento: Ressección– Filodes maligno se trata como sarcoma

• Cancer inflamatorio: Entidad clínico-patológica de progresión rápida y comporta-miento agresivo desde el inicio de la enfermedad, con eritema difuso y edema que abarca 1/3 ó más de la piel de la mama

• Supervivencia de 35 – 40% al año• De 60 a 85% de los pacientes tienen

afectación ganglionar axilar y supraclavicular, detectable al examen físico

Clasificación TNM

Estadio TNM Supervivencia a 5 años (%)

0 Tis, N0, M0 100

I T1, N0,M0 100

IIA T0,N1,M0 92

T1,N1,M0

T2,N0,M0

IIB T2,N1,M0 81

T3,N0,M0

Estadio TNM Supervivencia a 5 años (%)

IIIA T0, N2, M0 67

T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N1, M0

T3, N2, M0

IIIB T4, N0, M0 54

T4, N1, M0

T4, N2, M0

IIIC Cualquier T, N3, M0 *

IV Cualquier T, cualquier N, M0 20

Factores pronósticos

• Tamaño tumoral• Tipo histológico• Grado histológico• Infiltración de vasos linfático• Extensión del componente in situ• Compromiso de ganglios axilares

Opciones terapéuticas en elcáncer de mama

• Cirugía• Quimioterapia• Quimioterapia neoadyuvante• Quimioterapia adyuvante• Quimioterapia paliativa• Radioterapia• Radioterapia tras cirugía conservadora de la

mamas• Radioterapia tras mastectomía radical• Radioterapia paliativa

• Cirugía es tratamiento primario para estadios I y II, y muchos casos del estadio III

• En estadio IV, el tratamiento es primeramente sistémico, ya sea por quimioterapia o terapia hormonal. Cirugía es indicada para paliación o por efectos cosméticos.

Contraindicaciones para cirugía conservadora

• Enfermedad multicéntrica• Tumor >5 cm• Microcalcificaciones difusas• Tumor de localización central que requiera

extirpación del pezón• Tumor mayor al radio de la mama• 1er ó 2do trimestre del embarazo

Muchas gracias¿Preguntas?