management of copd

Real life practice in COPD

รศ.พญ. เบญจมาศ ช่�วยช่�สาขาว�ช่าโรคระบบการหายใจและว�ณโรค

ภาคว�ช่าอาย�รศาสตร! คณะแพทยศาสตร!ศ�ร�ราช่พยาบาล มหาว�ทยาล�ยมห�ดล

19 July 2013

http://www.si.mahidol.ac.th/metc/dept_countdownload.asp?dl_id=9&dept_id=27

ห�วข$อ • การว�นิ�จฉั�ยโรค• การประเม�นิผู้�$ป)วย• การร�กษา


นิ�ยามโรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�ง• เป.นิโรคท/0สามารถป2องก�นิและร�กษาได$ท/0พบ

บ�อย ล�กษณะส4าค�ญของโรคค,อม/การอ�ดก�+นิของหลอดลมอย��ตลอดเวลาและม�กเป.นิมากข5+นิเร,0อยๆ ซึ่50งเก/0ยวข$องก�บการอ�กเสบเร,+อร�งท/0เพ�0มข5+นิมากกว�าปกต�ในิหลอดลมและเนิ,+อปอดจากการกระต�$นิของอนิ�ภาคหร,อก8าซึ่ท/0เป.นิอ�นิตราย

• ภาวะก4าเร�บของโรคหร,อโรคร�วมม/ผู้ลต�อความร�นิแรงของโรค

ดั�ดัแปลงมาจาก 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Barnes PJ and Celli BR. Eur Respir J 2009; 33: 1165–1185

Systemic effects and comorbidities of COPD

โรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�งไม�ได$เป.นิโรคท/0เก�ดป9ญหาเฉัพาะในิปอดเพ/ยงอย�างเด/ยว

Definition

• “Systemic effects” extrapulmonary manifestations which is the consequence of COPD

• “Comorbidities” highly prevalent diseases in COPD (e.g. cardiovascular, metabolic, muscular, and bone disorders) in aged patients represent the co-ocurrence.

Alvar Agustı´ A and Faner R. Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 2, pp 43–46, May 1, 2012


Aging

• Almost one-half of people aged > 65 years have > 3 chronic medical conditions, and one-fifth have five or more

• Aging itself is associated with a chronic low-grade inflammatory status and the theory that systemic inflammation is the common driver of chronic diseases would explain the high prevalence of chronic diseases with increasing age

• This so-called “inflamm-aging” seems to be the consequence of lifelong antigenic exposure leading to genetic modifications

Nussbaumer-Ochsner Y and Rabe KF. Chest 2011;139;165-173


การว�นิ�จฉั�ยโรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�ง

คณะแพทยศาสตร!ศ�ร�ราช่พยาบาล มหาว�ทยาล�ยมห�ดลFaculty of Medicine Siriraj Hospital,

Mahidol University


ม/อาการเหนิ,0อยไอเร,+อร�งม/เสมหะ (อาจไม�ม/ก:ได$)

เหนิ,0อยไอเร,+อร�งม/เสมหะ (อาจไม�ม/ก:ได$)

ส�มผู้�สป9จจ�ยเส/0ยง

ส�บบ�หร/0ส�มผู้�สมลภาวะภายในิหร,อภายนิอกอาคาร

ส�บบ�หร/0ส�มผู้�สมลภาวะภายในิหร,อภายนิอกอาคาร

การว�นิ�จฉั�ยโรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�งการว�นิ�จฉั�ยโรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�ง

การว�นิ�จฉั�ยจ4าเป.นิต$องม/ผู้ลการตรวจสไปโรเมตร/ย! (spirometry) โดยม/ FEV1/FVC < 0.7 หล�งได$ยาขยายหลอดลม

ดั�ดัแปลงจาก GOLD 2013

Spirometry (pre and post bronchodilator)


Pre-Rx Pred % pred Post-Rx % pred % change

FVC 2.04 2.55 80.0 2.05 80.4 5

FEV1 0.78 2.17 36 0.85 39.2 9

FEV1/FVC 38 85 45 41 48

FEF25-75% 0.31 3.37 9 0.31 9

PEF 177 388 46 219 56

Spirometry

ช่ายไทย อาย� 70 ป; เหนิ,0อยมา 3 ป; ส�บบ�หร/0 20 ซึ่อง- ป; ไม�เคยเป.นิโรคห,ด

Post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70

ข$อแตกต�างระหว�าง COPD และ Asthmaล�กษณะทางคล�นิ�ก โรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�ง (COPD) โรคห,ด (Asthma)

อาย�ท/0เร�0มเป.นิ ส�วนิใหญ�อาย�มากกว�า 40 ป; ส�วนิใหญ� < 35 ป; แต�เก�ดได$ท�กอาย�ประว�ต�การส�บบ�หร/0 ส�วนิใหญ�ส�บบ�หร/0 ( > 10 ซึ่อง-ป;) ส�วนิใหญ�ไม�ส�บบ�หร/0 แต�อาจส�บบ�หร/0ได$ Atopy ไม�ค�อยพบ พบได$บ�อยประว�ต�ครอบคร�ว ไม�ม/ ม�กม/ประว�ต�โรคภ�ม�แพ$หร,อโรคห,ด

อาการไอ ไอเร,+อร�งและม�กม/เสมหะร�วมด$วยอาจไอเฉัพาะช่�วงเช่$า

ไม�ม/ไอเร,+อร�ง อาจไอมากตอนิกลางค,นิ ช่�วงเช่$าม,ดขณะม/อาการหร,อหล�งออกก4าล�ง

อาการเหนิ,0อย อาการเหนิ,0อยจะย�งคงม/อย��ระด�บหนิ50งไม�หายไปและค�อยๆเพ�0มข5+นิ

ม/ช่�วงปลอดอาการเหนิ,0อย อาจต,0นิกลางด5กเพราะแนิ�นิหนิ$าอก เหนิ,0อย หร,อ ม/เส/ยงว/+ด

ความแปรปรวนิของอาการในิช่�วงว�นิหร,อแต�ละว�นิ ไม�ค�อยพบ พบได$บ�อย

สมรรถภาพปอด ต$องม/ airflow obstruction (ถ,อเป.นิ hallmark ของ COPD)

ปกต�ได$ แต�ในิรายท/0ม/อาการขณะตรวจอาจพบ airflow obstruction

Airflow obstruction not fully reversible (FEV1/FVC หล�งได$ยาขยายหลอดลม < 0.7)

reversible (characteristic ของ asthma) (FEV1 เพ�0มข5+นิหล�งได$ยาขยายหลอดลม > 12% และ > 200 มล.

Peak flow variability < 20% > 20% (characteristic ของ asthma)

Diffusing capacity (DLCO)

ลดลง ในิ emphysema ปกต�

ต4าแหนิ�งของโรค airways และ parenchyma airways

เซึ่ลล!อ�กเสบ neutrophil, CD8+T cell eosinophil, CD4+T cell

การตอบสนิองต�อยาสเต/ยรอยด! steroid resistance steroid sensitive

* ซอง-ป� หมายถึ�ง จ�านวนบุ�หรี่��ที่��สู�บุเป นซองต่"อว�น x จ�านวนป�ที่��สู�บุ เช่"นสู�บุบุ�หรี่�� 10 มวน (1/2 ซอง ) ต่"อว�น นาน 20 ป� เที่"าก�บุ 10 ซอง-ป�

ป9ญหา ผู้�$ป)วยอาย�มากกว�า 40 ป;

FEV1/FVC < 0.7 หล�งได$ร�บยาขยายหลอดลม• ส�บบ�หร/0 ม/ประว�ต�ภ�ม�แพ$ หร,อเคยเป.นิโรคห,ด หร,อครอบคร�วเป.นิโรคห,ด• ส�บบ�หร/0 อาการหอบม�กเป.นิกลางค,นิ ม/เส/ยงว/+ด มา

ห$องฉั�กเฉั�นิบ�อย นิอนิโรงพยาบาลไม�นิานิ• ไม�ส�บบ�หร/0 แต� FEV1/FVC < 0.7 หล�งได$ร�บยาขยายหลอดลม


At age 61 yr.• Reversible airflow obstruction

% change of FEV1 > 12% และ > 200 mL (0.2L) ---- 32% , 240 mL


At age 65 yr.


Effect of Emphysema on Compliance and Diffusing Capacity (DLco)

http://www.netterimages.com/image/1000.htm


ป9ญหา

• ผู้�$ป)วยอาย�มากกว�า 40 ป; ส�บบ�หร/0 อาการเข$าได$ก�บCOPD แต� FEV1/FVC > 0.7 จะว�นิ�จฉั�ยว�าเป.นิCOPD หร,อไม�?


นิ�ยามโรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�ง• เป.นิโรคท/0สามารถป2องก�นิและร�กษาได$ท/0พบ

บ�อย ล�กษณะส4าค�ญของโรคค,อม/การอ�ดก�+นิของหลอดลมอย��ตลอดเวลาและม�กเป.นิมากข5+นิเร,0อยๆ ซึ่50งเก/0ยวข$องก�บการอ�กเสบเร,+อร�งท/0เพ�0มข5+นิมากกว�าปกต�ในิหลอดลมและเนิ,+อปอดจากการกระต�$นิของอนิ�ภาคหร,อก8าซึ่ท/0เป.นิอ�นิตราย

• ภาวะก4าเร�บของโรคหร,อโรคร�วมม/ผู้ลต�อความร�นิแรงของโรค

ดั�ดัแปลงมาจาก 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


ป9ญหา

• ผู้�$ป)วยอาย�มากกว�า 40 ป; ส�บบ�หร/0 อาการเข$าได$ก�บ COPD แต�

FEV1/FVC > 0.7 จะว�นิ�จฉั�ยว�า เป.นิ COPD หร,อไม�?

FEV1/FVC < 5 percentile of predicted value

ไม�


การด�แลร�กษาผู้�$ป)วยโรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�ง

Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status

Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortality

ลดัอาการี่

ลดัป%จจ�ยเสู��ยง

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

เป2าหมายในิการด�แลร�กษาผู้�$ป)วยโรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�งระยะสงบ (Stable COPD)


Assessment of COPD

Assess symptoms

Assess degree of airflow limitation using spirometry

Assess risk of exacerbations

Assess comorbidities



Use the COPD Assessment Test(CAT)

or

mMRC Breathlessness scale

or

Clinical COPD Questionnaire (CCQ)


Assess symptoms


http://www.catestonline.org/english/index_Thai.htm

เกณฑ์!การให$คะแนินิ ภาวะหายใจล4าบาก (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale;

mMRC)

แนวปฏิ'บุ�ต่'บุรี่'การี่สูาธารี่ณสู�ข โรี่คปอดัอ�ดัก�-นเรี่.-อรี่�ง พ.ศ. 2553

Assessment of COPD

Assess symptoms






Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD*

In patients with FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Mild FEV1> 80% predicted

GOLD 2: Moderate 50% < FEV1< 80% predicted

GOLD 3: Severe 30% < FEV1< 50% predicted

GOLD 4: Very Severe FEV1< 30% predicted

*Based on Post-Bronchodilator FEV1



Assessment of COPD

Assess symptoms






น'ยามของภาวะก�าเรี่'บุเฉี�ยบุพล�น (COPD exacerbation)

GOLD

“An event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient’s baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.”

Clinical diagnosis

Chest 2000;117;398S-401S

Bach PB. et al. Ann Intern Med. 2001;134:600-620.

Exacerbations• Respiratory symptoms were classified as

– “major” symptoms (dyspnea, sputum purulence, sputum amount)

– “minor” symptoms (wheeze, sore throat, cough, and symptoms of a common cold which were nasal congestion /discharge)

• Exacerbations were defined as the presence for at least two consecutive days of increase in – any two “major” symptoms or – increase in one “major” and one “minor” symptom

according to criteria modified from Anthonisen and colleagues

• The first of the two consecutive days was taken as the day of onset of exacerbation.

Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 1608–1613, 2000


Severity of exacerbations

• Moderate : treatment with systemic corticosteroids or antibiotics or both

• Severe: Hospitalization


Hansel TT and Barnes PJ, Lancet 2009; 374: 744–55

Physiology of exacerbations in a hypothetical regular smoker with COPD by stage of severity

Cardiovascularcomorbidity

Exacerbationsymptoms

Dynamichyperinflation

Expiratory flowlimitation

BronchoconstrictionOedema, mucus

Systemicinflammation

Greater airway inflammation

Inflamed COPD airway

TRIGGERS

EFFECTS

Trigger of COPD exacerbations and associated pathophysiological changes leading to increased exacerbation symptoms

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796. Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796. Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

Risk of exacerbations

> 2 exacerbations within the last yearor

FEV1 < 50 % of predicted



Frequent exacerbators represent stable COPD phenotype - independent of severity

ECLIPSE 3 year data

492

296210

409

117

63778

7923

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Year 1 Year 2 Year 3

≥2 Exacerb./Yr 1 Exacerb./Yr 0 Exacerb./Yr

• Proportion of subjects experiencing ≥2 exacerbations/year increases year-on-year

• Stable population provides potential to understand the cause(s) of the phenotype

Hurst et al. N Engl J Med 2010

The ‘frequent exacerbator phenotype’: Frequency/severity by GOLD Category

7

18

33

22

33

47

0

10

20

30

40

50

GOLD II(N=945)

GOLD III(N=900)

GOLD IV(N=293)

% o

f p

ati

en

ts

p<0.01

Hospitalised for exacerbation in yr 1 Frequent exacerbations (2 or more)

ECLIPSE 1 year data Hurst et al. N Engl J Med 2010


Assessment of COPD

Assess symptoms






Alvar Agustı´ A and Faner R. Proc Am Thorac Soc Vol 9, Iss. 2, pp 43–46, May 1, 2012


Combined Assessment of COPD

Risk

(GO

LD C

lass

ifica

tion

of A

irflow

Lim

itatio

n)

Risk

(Exa

cerb

ation

his

tory

)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC>2CAT >10

Symptoms(mMRC or CAT score))


Exac

erba

tions

/ye

ar> 2

1

0

mMRC 0-1CAT < 10

GOLD 4

mMRC >2CAT >10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prnor

SABA prn

LABA or

LAMA

ICS + LABAor

LAMA

Manage Stable COPD: PharmacologicTherapy

FIRST CHOICE

A B

DCICS + LABA

orLAMA

Manage Stable COPD: Non-pharmacologic

PatientGroup

Essential Recommended Depending on local guidelines

A Smoking cessation Physical activityFlu vaccinationPneumococcal

vaccination

B, C, D Smoking cessationPulmonary rehabilitation Physical activity

Flu vaccinationPneumococcal

vaccination

© 2013A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Mackay AJ, Hurst JR. Med Clin N Am 96 (2012) 789–809

Interventions to reduce COPD exacerbations

Michael Rudolf

COPD

Stable Exacerbation

• Pharmacologic Rx• Bronchodilator• Corticosteroid• Vaccination

• Non-pharmacologic Rx• Stop smoking• Pulmonary rehabilitation• Oxygen therapy• Surgical treatment

• Bronchodilator• Systemic corticosteroid• Oxygen • Antibiotics• Ventilatory support• Pulmonary rehabilitation

Home management

Hospital management

Dyspnea Cough Sputum

Co-morbid diseases

• Bronchodilator• Corticosteroid• Antibiotics• Pulmonary rehabilitation

แผู้นิการร�กษาผู้�$ป)วยโรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�งตามระด�บความร�นิแรงของโรค

แนวปฏิ'บุ�ต่'บุรี่'การี่สูาธารี่ณสู�ข โรี่คปอดัอ�ดัก�-นเรี่.-อรี่�ง พ.ศ. 2553Exa

cerb

atio

ns

per

yea

r

> 2

1

0

mMRC 0-1CAT < 10

GOLD 4

mMRC >2CAT >10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prnor

SABA prn

LABA or

LAMA

ICS + LABAor

LAMA

A B

DCICS + LABA

orLAMA

0Less symptoms

Low risk More symptoms

Low risk

Less symptomsHigh risk

A B

DC

More symptomsHigh risk

ช่นิ�ดของยาขยายหลอดลมกลไกการออกฤทธิ์�@

ระยะเวลาในิการออกฤทธิ์�@ ว�ธิ์/บร�หารยา ต�วอย�างยา

2-agonists

ส�+นิ - 46(ช่�0วโมง)*

ส�ด , ร�บประทานิ , ฉั/ด

Salbutamol, terbutaline, fenoterol

ยาว 12(>ช่�0วโมง)

ส�ดSalmeterolFormoterol*

Anticholinergics

ส�+นิ - 68

ช่�0วโมง)ส�ด Ipratropium

bromide

ยาว 24ช่�0วโมง)

ส�ด Tiotropium

Methylxanthines

ไม�แนิ�นิอนิ อาจ > 24 ช่�0วโมง

ในิsustained release

ร�บประทานิ , ฉั/ดTheophylline,aminophylline

* Rapid onset 2-agonist

Post-dose (hours)

Ch

an

ge in

FEV

1

(%)

Ipratropium + Albuterol Albuterol Ipratropium

COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest. 1994;105:1411-1419. Reproduced with permission from American College of Chest Physicians.

Short-acting Bronchodilators: Onset and Duration of Action

P<0.001 for the combination versus each agent aloneN=534

Potential Side Effects of COPD Therapy:2-Agonists

Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.

• Side effects include:– Palpitations– Ventricular arrhythmias (rare)– Sleep disturbance/poor sleep

quality– Tremor– Hypokalaemia

Potential Side Effects of COPD Therapy: Anticholinergic Agents

• Side effects are less common versus systemic agents (e.g., atropine)

• Dry mouth is most commonly reported adverse event

• Urinary retention may be a problem for patients with bladder outlet disease


Sustained-release theophylline• Narrow safety margin (10 -20 g/ml)(monitoring of theophylline blood level may be necessary)• 400 g/day (low dose 200 g/day) • Side effects

– CNS : seizures– CVS : hypotension, arrhythmia– GI : Nausea & vomiting

Theodur® , Nuelin SR®

ห�กครี่��งไดั4ห4ามบุดัห4ามเค�-ยว


Proposed mechanism of corticosteroid resistance in COPD patients.

Barnes P J Chest 2006;129:151-155

©2006 by American College of Chest Physicians

Side effect: corticosteroids

• Oral candidiasis• Esophageal

candidiasis• Hoarseness

Oxygen therapy

• Three ways of administration– Longterm continuous therapy– During exercise– Relieve acute dyspnea

• Primary goal – Increase PaO2 > 60 mmHg,

SaO2 > 90%

90

ข$อบ�งช่/+ในิการให$ Long-term oxygen therapy (> 15 hrs/day)

• PaO2 < 55 mm Hg หรี่.อ SaO2 < 88%

• 55 mmHg < PaO2 < 60 mm Hg หรี่.อ SaO2 of 88% ที่��ม�ภาวะที่��บุ"งช่�-ว"าม� chronic hypoxemia ไดั4แก" – pulmonary hypertension

– peripheral edema suggesting congestive cardiac failure

– polycythemia (hematocrit > 55%)

LTOT จะให4ใน stable COPD ที่��ม� chronic hypoxemia ต่ามเกณฑ์7ดั�งกล"าวข4างต่4น กรี่ณ�ที่��ผู้�4ป9วยม�อาการี่ก�าเรี่'บุเฉี�ยบุพล�นและม� hypoxemia อาจให4ออกซ'เจน

เป นการี่ช่��วครี่าว ถึ4าหากย�งม�ภาวะ hypoxemia หล�งจาก 3 เดั.อน จ�งม�ข4อบุ"งช่�- สู�าหรี่�บุ LTOT

Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute Respiratory Illness in Patients With COPD and the Effectiveness of Influenza Vaccination:A Randomized Controlled Study. CHEST 2004; 125:2011–2020

ว�คซึ่/นิไข$หว�ดใหญ�• เป นเช่.-อไวรี่�สูไข4หว�ดัใหญ่"ที่��ต่ายแล4ว

(Inactivated (killed) vaccine) • ฉี�ดัป�ละครี่�-ง• ฉี�ดัไดั4ต่ลอดัป� ที่��ดั�ที่��สู�ดัก"อนเข4าฤดั�

ฝน ( – ม'ถึ�นายน ต่�ลาคม) • รี่"างกายจะสูรี่4างภ�ม'ค�4มก�นถึ�งรี่ะดั�บุที่��

ป=องก�นไข4หว�ดัใหญ่" หล�งจากฉี�ดั ว�คซ�นไปแล4ว 2 สู�ปดัาห7

• ใช่4เพ.�อป=องก�นไข4หว�ดัใหญ่" แต่"ไม"ไดั4ป=องก�นไข4หว�ดัที่��เก'ดัจากไวรี่�สูต่�วอ.�น

ขนาดั 15 mcg (0.5 ซ�ซ�) ฉี�ดัเข4ากล4ามเน.-อ (IM) หรี่.อ ขนาดั 15 mcg ฉี�ดัเข4าในผู้'วหน�ง (ID) in aged > 60 ป� ขนาดั 9 microgram ID in aged < 60 ป�

http://mecechem.en.alibaba.com/product/50085750/50395624/Vaccines/Split_Influenza_Virus_Vaccine.html

Pulmonary rehabilitation

Evidence A

• Improves exercise capacity

• Reduces the perceived intensity of breathlessness

• Improves health-related quality of life

• Reduces the number of hospitalizations and days in the hospital

• Improve recovery after hospitalization for an exacerbation

• Reduces anxiety and depression associated with COPD

Evidence B

• Strength and endurance training of the upper limbs improves arm function

• Benefits extend well beyond the immediate period of training

• Improves survival

• Enhances the effect of long-acting bronchodilators

Evidence C

• Respiratory muscle training can be beneficial, especially when combined with general exercise training

GOLD 2013


Components of pulmonary rehabilitation

• Patient assessment

• Exercise training (strongest level of evidence for benefit)

• Education

• Nutritional intervention

• Psychosocial support

Ries AL et al. Chest. 2007;131:4S-42S.


Establishing pulmonary rehabilitation program

Funding and promotion• Where possible, dedicated funding should be

sought to establish a PRP• Costing estimates vary depending upon the

health-care system, existing infrastructure and equipment, staffing and duration of the program

• Low cost programs in existing facilities have been shown to be effective

• Lack of resources ought not to deter clinicians from seeking to establish a PRP

Jenkins S. Respirology.2010;15:1157–73


Conclusions I

• Spirometry is required to make diagnosis of COPD: post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7

• Assessment of COPD: – symptoms: CAT, mMRC scale, CCQ– degree of airflow limitation: post-bronchodilator

FEV1 % pred (stage 1-4)– risk of exacerbations: previous exacerbation,

severe COPD– Comorbidities: cardiovascular disease,

osteoporosis, anxiety/depression, DM


Conclusions II

• Combined assessment of symptoms and risk of exacerbations is the basis for non-pharmacologic and pharmacologic management of COPD– Smoking cessation– Influenza vaccination – Pulmonary rehabilitation– Bronchodilators + Inhaled corticosteroids


Thank you


Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Assessment of COPD

Assess symptoms




GOLD revised 2011


COPD Assessment Test (CAT)

Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC scale)


Assessment of COPD: assess symptoms

GOLD revised 2011


http://www.catestonline.org/english/index_Thai.htm

เกณฑ์!การให$คะแนินิ ภาวะหายใจล4าบาก (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale; mMRC)

แนวปฏิ'บุ�ต่'บุรี่'การี่สูาธารี่ณสู�ข โรี่คปอดัอ�ดัก�-นเรี่.-อรี่�ง พ.ศ. 2553


Assessment of COPD

Assess symptoms




GOLD revised 2011



Classification of Severity of Airflow Limitation in COPD*

In patients with FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Mild FEV1> 80% predicted

GOLD 2: Moderate 50% < FEV1< 80% predicted

GOLD 3: Severe 30% < FEV1< 50% predicted

GOLD 4: Very Severe FEV1< 30% predicted

*Based on Post-Bronchodilator FEV1

GOLD revised 2011



Assessment of COPD

Assess symptoms




GOLD revised 2011



Assess Risk of Exacerbations

High risk of exacerbations

> 2 exacerbations within the last year or

FEV1 < 50 % of predicted value

GOLD revised 2011


Frequent exacerbators represent stable COPD phenotype - independent of severity

ECLIPSE 3 year data

492

296210

409

117

63778

7923

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Year 1 Year 2 Year 3

≥2 Exacerb./Yr 1 Exacerb./Yr 0 Exacerb./Yr

• Proportion of subjects experiencing ≥2 exacerbations/year increases year-on-year

• Stable population provides potential to understand the cause(s) of the phenotype

Hurst et al. N Engl J Med 2010

The ‘frequent exacerbator phenotype’:

Frequency/severity by GOLD Category (1)

7

18

33

22

33

47

0

10

20

30

40

50

GOLD II(N=945)

GOLD III(N=900)

GOLD IV(N=293)

% o

f p

ati

en

ts

p<0.01

Hospitalised for exacerbation in yr 1 Frequent exacerbations (2 or more)

ECLIPSE 1 year data Hurst et al. N Engl J Med 2010



Assessment of COPD

Assess symptoms




GOLD revised 2011



Assess COPD Comorbidities

COPD patients are at increased risk for:

• Cardiovascular diseases• Osteoporosis• Respiratory infections• Anxiety and Depression• Diabetes• Lung cancer

These comorbid conditions may influence mortality and hospitalizations and should be

looked for routinely, and treated appropriately.GOLD revised 2011


Michael Rudolf



Reducesymptoms

Reducerisk


Manage Stable COPD: Goals of Therapy


Avoidance of risk factors

- smoking cessation

- reduction of indoor pollution

- reduction of occupational exposure

Influenza vaccination


Manage Stable COPD: All COPD Patients



Combined Assessment of COPD

Ris

k(G

OLD

Cla

ssifi

catio

n of

Air

flo

w L

imit

atio

n)

Ris

k(E

xace

rbat

ion

hist

ory)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC>2CAT >10

Symptoms(mMRC or CAT score))


Exa

cerb

atio

ns p

er y

ear

> 2

1

0

mMRC 0-1CAT < 10

GOLD 4

mMRC >2CAT >10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prnor

SABA prn

LABA or

LAMA

ICS + LABAor

LAMA



FIRST CHOICE

A B

DCICS + LABA

orLAMA



(Medications in each box are mentioned in alphabetical order, and therefore not necessarily in order of preference.)

Patient First choice Second choice Alternative Choices

ASAMA prn

orSABA prn

LAMAor

LABA or

SABA and SAMA

Theophylline

BLAMA or

LABALAMA and LABA SABA and/or SAMA

Theophylline

C

ICS +LABAor

LAMA LAMA and LABAPDE4-inh.

SABA and/or SAMATheophylline

D

ICS + LABAor

LAMA

ICS andLAMA orICS + LABA and LAMA or

ICS+LABA and PDE4-inh.orLAMA and LABA or

LAMA and PDE4-inh.

CarbocysteineSABA and/or SAMA

Theophylline

แผู้นิการร�กษาผู้�$ป)วยโรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�งตามระด�บความร�นิแรงของโรค

แนวปฏิ'บุ�ต่'บุรี่'การี่สูาธารี่ณสู�ข โรี่คปอดัอ�ดัก�-นเรี่.-อรี่�ง พ.ศ. 2553Exa

cerb

atio

ns

per

yea

r

> 2

1

0

mMRC 0-1CAT < 10

GOLD 4

mMRC >2CAT >10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prnor

SABA prn

LABA or

LAMA

ICS + LABAor

LAMA

A B

DCICS + LABA

orLAMA

0Less symptoms

Low risk More symptoms

Low risk


A B

DC


ช่นิ�ดของยาขยายหลอดลมกลไกการออกฤทธิ์�@

ระยะเวลาในิการออกฤทธิ์�@ ว�ธิ์/บร�หารยา ต�วอย�างยา

2-agonists

ส�+นิ - 46(ช่�0วโมง)*

ส�ด , ร�บประทานิ , ฉั/ด

Salbutamol, terbutaline, fenoterol

ยาว 12(>ช่�0วโมง)

ส�ดSalmeterolFormoterol*

Anticholinergics

ส�+นิ - 68

ช่�0วโมง)ส�ด Ipratropium

bromide

ยาว 24ช่�0วโมง)

ส�ด Tiotropium

Methylxanthines

ไม�แนิ�นิอนิ อาจ > 24 ช่�0วโมง

ในิsustained release

ร�บประทานิ , ฉั/ดTheophylline,aminophylline

* Rapid onset 2-agonist

Post-dose (hours)

Ch

an

ge in

FEV

1

(%)

Ipratropium + Albuterol Albuterol Ipratropium

COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest. 1994;105:1411-1419. Reproduced with permission from American College of Chest Physicians.

Short-acting Bronchodilators: Onset and Duration of Action

P<0.001 for the combination versus each agent aloneN=534

Potential Side Effects of COPD Therapy:2-Agonists


• Side effects include:– Palpitations– Ventricular arrhythmias (rare)– Sleep disturbance/poor sleep

quality– Tremor– Hypokalaemia

Potential Side Effects of COPD Therapy: Anticholinergic Agents

• Side effects are less common versus systemic agents (e.g., atropine)

• Dry mouth is most commonly reported adverse event

• Urinary retention may be a problem for patients with bladder outlet disease


Sustained-release theophylline• Narrow safety margin (10 -20 g/ml)(monitoring of theophylline blood level may be necessary)• 400 g/day (low dose 200 g/day) • Side effects

– CNS : seizures– CVS : hypotension, arrhythmia– GI : Nausea & vomiting

Theodur® , Nuelin SR®

ห�กครี่��งไดั4ห4ามบุดัห4ามเค�-ยว


Proposed mechanism of corticosteroid resistance in COPD patients.

Barnes P J Chest 2006;129:151-155

©2006 by American College of Chest Physicians

Oxygen therapy

• Three ways of administration– Longterm continuous therapy– During exercise– Relieve acute dyspnea

• Primary goal – Increase PaO2 > 60 mmHg,

SaO2 > 90%

90

ข$อบ�งช่/+ในิการให$ Long-term oxygen therapy (> 15 hrs/day)

• PaO2 < 55 mm Hg หรี่.อ SaO2 < 88%

• 55 mmHg < PaO2 < 60 mm Hg หรี่.อ SaO2 of 88% ที่��ม�ภาวะที่��บุ"งช่�-ว"าม� chronic hypoxemia ไดั4แก" – pulmonary hypertension

– peripheral edema suggesting congestive cardiac failure

– polycythemia (hematocrit > 55%)

LTOT จะให4ใน stable COPD ที่��ม� chronic hypoxemia ต่ามเกณฑ์7ดั�งกล"าวข4างต่4น กรี่ณ�ที่��ผู้�4ป9วยม�อาการี่ก�าเรี่'บุเฉี�ยบุพล�นและม� hypoxemia อาจให4ออกซ'เจน

เป นการี่ช่��วครี่าว ถึ4าหากย�งม�ภาวะ hypoxemia หล�งจาก 3 เดั.อน จ�งม�ข4อบุ"งช่�- สู�าหรี่�บุ LTOT

Pulmonary rehabilitation

Evidence A

• Improves exercise capacity

• Reduces the perceived intensity of breathlessness

• Improves health-related quality of life

• Reduces the number of hospitalizations and days in the hospital

• Reduces anxiety and depression associated with COPD

Evidence B

• Strength and endurance training of the upper limbs improves arm function

• Benefits extend well beyond the immediate period of training

• Improves survival

• Improve recovery after hospitalization for an exacerbation

• Enhances the effect of long-acting bronchodilators

Evidence C

• Respiratory muscle training can be beneficial, especially when combined with general exercise training

GOLD revised 2011


Conclusions I

• Spirometry is required to make diagnosis of COPD: post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.7

• Assessment of COPD: – symptoms: CAT, mMRC scale– degree of airflow limitation: post-bronchodilator

FEV1 % pred (stage 1-4)– risk of exacerbations: previous exacerbation,

severe COPD– Comorbidities: cardiovascular disease,

osteoporosis, anxiety/depression, DM


Conclusions II

• Combined assessment of symptoms and risk of exacerbations is the basis for non-pharmacologic and pharmacologic management of COPD– Smoking cessation– Influenza vaccination – Pulmonary rehabilitation– Bronchodilators + Inhaled corticosteroids


Thank you


Establishing pulmonary rehabilitation program

Funding and promotion• Where possible, dedicated funding should be

sought to establish a PRP• Costing estimates vary depending upon the

health-care system, existing infrastructure and equipment, staffing and duration of the program

• Low cost programs in existing facilities have been shown to be effective

• Lack of resources ought not to deter clinicians from seeking to establish a PRP



Minimum requirement Optional

Pulse oximeter Weights machine/multigym

Polar heart rate monitor Stationary cycle

Sphygmomanometer Spirometer

Odometer (for walking test/track) Glucometer

Stopwatch Inspiratory muscle training device

Walking track/treadmill Rollator

Hand weights

Stairs/step

Portable oxygen and nasal prongs


Equipment required for a pulmonary rehabilitation program

Program setting

• Inpatient pulmonary rehabilitation

• Outpatient pulmonary rehabilitation

• Home-based rehabilitation

ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1390–413


Outpatient pulmonary rehabilitation • is the most widely available of settings and may be

hospital or community based• Potential advantages include cost-effectiveness, a safe

clinical environment, and availability of trained staff• The majority of studies describing the benefits of

pulmonary rehabilitation are derived from hospital-based outpatient programs


โรี่งพยาบุาลแม"พรี่'ก (Community based) โรี่งพยาบุาลศ'รี่'รี่าช่ (Hospital based)


Specificity of exercise training

• Lower extremity training is traditionally focused – Cycling or walking

• Upper limb exercises should also be incorporated into the training program because many daily activities involve upper extremities– e.g. arm cycle ergometer, free weights, and elastic

bands• Upper limb exercise training reduces dyspnea during

upper limb activities and reduces ventilatory requirements for arm elevation



Walking track, 6 minute walk test

Treadmill, bicycle


Endurance training

• Cycling or walking exercises is the most commonly applied

• High levels of intensity (60% maximal work rate)• Total effective training > 30 minutes• Interval training may be a reasonable alternative in case

difficult to achieve the target time or intensity• Interval training results in significantly lower symptom

scores despite high absolute training loads, thus maintaining the training effects


The recommendations of the ACSM include that the minimum duration of a session is 20 minutes effective exercise training


Strength (or resistance) training

• Improve muscle mass and strength than endurance training

• two to four sets of 6 to 12 repetitions at intensities ranging from 50 to 85% of one repetition maximum

• Strength training may also result in less dyspnea during the exercise period, thereby making this strategy easier to tolerate than aerobic training

• Combination of endurance and strength training is probably the best strategy to treat peripheral muscle dysfunction in chronic respiratory disease, because it results in combined improvements in muscle strength and whole body endurance, without unduly increasing training time



Intensity of exercise

• > 60% of the peak exercise capacity• A Borg score of 4 to 6 for dyspnea or fatigue is usually a

reasonable target• Alternatively, heart rate at the gas exchange threshold or

power output has also been used to target training intensity



Modified BORG scale0 ไม"เหน.�อยเลย

0.5 แที่บุไม"เหน.�อย1 เหน.�อยน4อยมาก2 เหน.�อยเล>กน4อย3 เหน.�อยปานกลาง4 เหน.�อยค"อนข4างมาก5 เหน.�อยมาก6

7 เหน.�อยมากๆ8

9 เหน.�อยมากเก.อบุที่��สู�ดั10 เหน.�อยมากที่��สู�ดัจนที่นไม"

ไหว


Lower limb endurance training – walking, cycling

• Training the muscles of ambulation is a mandatory• Walking, ground-based or utilizes a treadmill, is an

essential component as it is an important activity in daily life

• Training using a cycle ergometer is also beneficial as this modality imposes a greater specific load on the quadriceps muscles than walking

• Supervised ground-based walking training results in a significantly greater increase in walking endurance capacity compared with supervised cycle based training



Tests and measurements recommended for patient assessment

Exercise capacity - Field-based walking test*Tests most commonly used:

– six-minute walk test (6MWT)

– Incremental shuttle walk test (ISWT)

– Endurance shuttle walk test (ESWT)

• Measures recorded before a PRP should be the best of two tests

• Two 6MWTs do not appear to be required at post-program assessment

• 6MWT and ISWT can be used to prescribe initial training intensity

MID

• 6MWT: ranges from 25 to 54 m, approximately 10% of the 6MWD measured before commencing the PRP

• ISWT: approximately 48 m

• ESWT: unknown


MID = minimal important difference in patients with COPDPRP = pulmonary rehabilitation program* - Indicates that the assessment is essential


Definition of COPD

• COPD, a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases.

• Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients.




Mechanisms Underlying Airflow Limitation in COPD

Small Airways Disease•Airway inflammation•Airway fibrosis, luminal plugs•Increased airway resistance

Parenchymal Destruction•Loss of alveolar attachments•Decrease of elastic recoil

AIRFLOW LIMITATIONGOLD revised 2011



Reducesymptoms

Reducerisk

Manage Stable COPD: Goals of Therapy



Burden of COPD

Mathers CD, Loncar D. PLoS Med 3(11): e442. doi:10.1371/journal.pmed.0030442


การว�นิ�จฉั�ย

• ม/ป9จจ�ยเส/0ยงต�อการเก�ดโรคปอดอ�ดก�+นิเร,+อร�ง • ที่��สู�าค�ญ่ไดั4แก" สู�บุบุ�หรี่�� (โดัยเฉีพาะสู�บุต่�-งแต่" 10 ซอง-ป�*ข�-นไป ) สู�มผู้�สู

มลภาวะภายในและภายนอกอาคารี่ เป นต่4น • 2. ผู้�$ป)วยม/อาการ เหนิ,0อย ไอเร,+อร�ง หร,อ ม/เสมหะเร,+อร�ง ซ��งอาการี่เหน.�อยม�ก

เป นมากข�-นเรี่.�อยๆ แต่"บุางรี่ายอาจไม"ม�อาการี่โดัยเฉีพาะในรี่ะยะแรี่กของโรี่ค

• 3. ผู้ลการตรวจสมรรถภาพปอดม/ค�าของ FEV1/FVC < 0.7 หล�งได$ร�บยาขยายหลอดลม ซ��งเป นการี่ย.นย�นว"าผู้�4ป9วยย�งคงม�ภาวะหลอดัลมอ�ดัก�-นแม4ไดั4ยาขยายหลอดัลม ซ��งเป นล�กษณะสู�าค�ญ่ของโรี่คปอดัอ�ดัก�-นเรี่.-อรี่�ง ผู้�4ป9วยที่��สูงสู�ยโรี่คปอดัอ�ดัก�-นเรี่.-อรี่�งควรี่สู"งต่รี่วจสูไปโรี่เมต่รี่�ย7เพ.�อย.นย�นการี่ว'น'จฉี�ย

* ซอง-ป� หมายถึ�ง จ�านวนบุ�หรี่��ที่��สู�บุเป นซองต่"อว�น x จ�านวนป�ที่��สู�บุ เช่"นสู�บุบุ�หรี่�� 10 มวน (1/2 ซอง ) ต่"อว�น นาน 20 ป� เที่"าก�บุ 10 ซอง-ป�



Risk Factors for COPD

Lung growth and development

Gender

Age

Respiratory infections

Socioeconomic status

Asthma/Bronchial hyperreactivity

Chronic Bronchitis

Genes

Exposure to particles Tobacco smoke Occupational dusts,

organic and inorganic Indoor air pollution from

heating and cooking with biomass in poorly ventilated dwellings

Outdoor air pollution

GOLD revised 2011

Diagnosis of exacerbations• A worsening of the following two or more major symtoms for at

least 2 consecutive days• Dyspnea• Sputum volume• Sputum purulence• Or • A worsening of any 1 major symptom together with an increase in

any one of the following minor symptoms for at least 2 consecutive days

• Sore throat• Colds (nasal discharge and/or nasal congestion)• Fever without other cause• Cough • Wheeze


management of copd

Health & Medicine