management of preeclampsia and eclampsiartcog.or.th/home/wp-content/uploads/2017/04/ob_018.pdf ·...

การดูแลภาวะครรภ์เป็นพิษ | 89

แนวทางการปฏิบัติ

ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

เรื่อง การดูแลภาวะครรภ์เป็นพิษ

RTCOG Clinical Practice Guideline

Management of Preeclampsia and Eclampsia

เอกสารหมายเลข OB018(ใช้แทนเอกสารหมายเลขOB009)

จัดท�าโดย คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ

พ.ศ.2556-2558

วันที่อนุมัติต้นฉบับ 21สิงหาคมพ.ศ.2558

ค�าน�า

ความดันโลหิตสูงขณะต้ังครรภ์มีอุบัติการณ์ร้อยละ5-10และเป็น

สาเหตุส�าคัญของการเสียชีวิตของสตรีตั้งครรภ์จากข้อมูลของส�านักนโยบาย

และยุทธศาสตร์กระทรวงสาธารณสุขในปีพ.ศ.2555พบว่าประเทศไทยมี

มารดาเสียชีวิตในระยะตั้งครรภ์ระยะคลอดและหลังคลอด141คนคิดเป็น

อัตรา17.6ต่อการเกดิมชีพี100,000คนซึง่การเสยีชีวติเกดิจากความดนัโลหติ

สูงบวมและมีโปรตีนในปัสสาวะระหว่างตั้งครรภ์ระยะคลอดและหลังคลอด

25คนเท่ากับ3.1ต่อการเกิดมีชีพ100,000คน(ส�านักนโยบายและ

ยทุธศาสตร์กระทรวงสาธารณสขุพ.ศ.2556)(1)นอกจากการเสยีชวีติแล้วสตรี

90 | แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

ตัง้ครรภ์ทีม่คีวามดนัโลหติสงูขณะต้ังครรภ์มโีอกาสเสีย่งทีจ่ะเกดิภาวะแทรกซ้อน

ที่รุนแรงเช่นรกลอกตัวก่อนก�าหนดการแข็งตัวของเลือดผิดปกติเลือดออก

ในสมองตับและไตวายทั้งยังเป็นสาเหตุที่ท�าให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในทารก

เช่นการตายคลอดการบาดเจ็บและเสยีชวิีตแรกคลอดสาเหตขุองการเกดิความ

ดนัโลหติสูงขณะตัง้ครรภ์โดยเฉพาะภาวะครรภ์เป็นพษิ(preeclampsia)ยงัไม่

ทราบแน่ชดัอย่างไรกต็ามอนัตรายต่อสตรต้ัีงครรภ์ทารกในครรภ์และแรกคลอด

จะลดความรุนแรงลงได้ด้วยการวนิจิฉยัทีร่วดเรว็การดแูลท่ีเหมาะสมและทันเวลา

วัตถุประสงค์

เพื่อลดอัตราตายและทุพพลภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารกจากภาวะ

ครรภ์เป็นพิษ

การครอบคลุม

แพทย์ที่ท�างานด้านสูติกรรม

ค�าจ�ากัดความ(2-7)

ความดนัโลหติสงูคือความดันโลหติsystolic140มลิลเิมตรปรอทหรอื

มากกว่าหรอืความดนัโลหิตdiastolic90มลิลเิมตรปรอทหรือมากกว่าโดยวดั

2ครั้งห่างกัน4ชั่วโมงหรือในกรณีที่ความดันโลหิตsystolic160มิลลิเมตร

ปรอทหรือมากกว่าหรือความดันโลหิตdiastolic110มิลลิเมตรปรอทหรือ

มากกว่าสามารถวดัซ�า้ในช่วงเวลาสัน้(นาท)ีเพือ่จะให้ยาลดความดนัโลหติเรว็ขึน้

การวัดความดันโลหิตควรวัดหลังจากผู้ป่วยพักแล้วอย่างน้อย10นาที

และวดัในท่านัง่โดยใช้cuffทีม่ขีนาดเหมาะสมโดยมคีวามยาว1.5เท่าของเส้น

รอบวงแขนหรือกว้างอย่างน้อยร้อยละ80ของแขน(ถ้าmid-armcircumference


มากกว่า33เซนติเมตรควรใช้cuffขนาดใหญ่)วัดในระดับเดียวกับหัวใจควร

วัดซ�้าหลายครั้งการวัดความดันโลหิตsystolicควรใช้KorotkoffphaseI

การวัดความดนัโลหติdiastolicควรใช้KorotkoffphaseVคอืเม่ือเสยีงหายไป

ยกเว้นกรณีที่เสียงไม่หายไปให้ใช้KorotkoffphaseIVแทนได้แนะน�าให้ใช้

เครื่องวัดความดันโลหิตแบบปรอทที่ใช้มือบีบจะมีความแม่นย�ามากกว่าถ้าจะ

ใช้เครือ่งวดัความดันโลหิตแบบอตัโนมติัจะต้องมกีารตรวจสอบความแม่นย�าก่อน

เพราะในผู้ป่วยpreeclampsiaมักจะวัดได้ต�่ากว่าเครื่องวัดความดันโลหิต

แบบปรอท

Proteinuriaคือมีprotein300มิลลิกรัมหรือมากกว่าในปัสสาวะท่ี

เก็บ24ชั่วโมงหรือprotein:creatinineratioในปัสสาวะ0.3หรือมากกว่า

หรือการสุ่มตรวจปัสสาวะโดยใช้แถบตรวจปัสสาวะ(dipstick)พบมีระดับ1+

หรือมากกว่า(ใช้เฉพาะกรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วยวิธีquantitative)

Classification(7)

แบ่งความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ออกเป็น4กลุ่มดังนี้

1. Preeclampsiaและeclampsia

2. Chronichypertension(จากสาเหตุใดก็ตาม)

3. Chronichypertensionและมีภาวะ superimposed

preeclampsia

4. Gestationalhypertension


ตารางที่1การวินิจฉัยความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์(7)

Preeclampsia • ความดันโลหิตsystolic140มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าหรือ ความดนัโลหติdiastolic90มลิลเิมตรปรอทหรอืมากกว่าเมือ่อายุ ครรภ์เกิน20สัปดาห์ขึ้นไปในสตรีที่เคยมีความดันโลหิตปกติ และ • Proteinuriaตามค�าจ�ากัดความที่กล่าวแล้ว • หรือในกรณีที่ไม่มีproteinuriaแต่ตรวจพบความดันโลหิตสูง ในสตรีท่ีความดันโลหิตปกติมาก่อน(new-onset)ร่วมกับการ ตรวจพบnew-onsetของกรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้ • Thrombocytopenia:เกล็ดเลือดต�่ากว่า100,000/ลูกบาศก์ มิลลิเมตร • Renal insufficiency:ค่าserumcreatinineมากกว่า 1.1มิลลิกรัม/เดซิลิตรหรือเพิ่มขึ้นเป็น2เท่าของserum creatinineเดิมในกรณีที่ไม่ได้มีโรคไตอื่น • Impairedliverfunction:มีการเพิ่มขึ้นของค่าlivertrans- aminaseเป็น2เท่าของค่าปกติ • Pulmonaryedema • Cerebralหรือvisualsymptoms

Eclampsia • การชักในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษโดยการชักนั้นไม่ได้ เกิดจากสาเหตุอื่น

Chronichypertension • ความดันโลหิตสูงที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์หรือให้การวินิจฉัย ก่อนอายุครรภ์20สัปดาห์ • ความดนัโลหติสงูท่ีให้การวนิจิฉยัหลงัอายคุรรภ์20สปัดาห์และยงั

คงสูงอยู่หลังคลอดเกิน12สัปดาห์


Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia

• Chronichypertensionร่วมกับpreeclampsia

Gestationalhypertension

• ความดันโลหิตsystolic140มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าหรือ

ความดันโลหิตdiastolic90มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าเม่ือ

อายุครรภ์เกิน20สัปดาห์ขึ้นไปในสตรีที่เคยมีความดันโลหิตปกต ิ

และไม่มีsystemicfindingตามที่กล่าวแล้ว

• ไม่มีproteinuria

• ความดันโลหิตกลับสู่ค่าปกติภายใน12สัปดาห์หลังคลอด

• การวินิจฉัยจะท�าได้หลังคลอดแล้วเท่านั้น

การประเมินความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพิษ(2,3,7) เมื่อให้การ

วินิจฉัยว่าเป็นpreeclampsiaแล้วควรประเมินความรุนแรงของโรคว่ามี

severefeaturesข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้หรือไม่(3)

• ความดันโลหิตsystolic160มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าหรือ

ความดันโลหติdiastolic110มลิลเิมตรปรอทหรือมากกว่าเมื่อวัด

2ครั้งห่างกันอย่างน้อย4ชั่วโมงเมื่อผู้ป่วยนอนพักแล้ว(ยกเว้น

ต้องการเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตก่อนครบเวลาที่ก�าหนด)

• Thrombocytopenia:เกลด็เลอืดต�า่กว่า100,000/ลกูบาศก์มลิลเิมตร

• Impairedliverfunction:มกีารเพิม่ขึน้ของค่าlivertransaminase

เป็น2เท่าของค่าปกติหรือมีอาการปวดบรเิวณใต้ชายโครงขวาหรอื

ใต้ลิน้ป่ีอย่างรนุแรงและอาการปวดไม่หายไป(severepersistence)

ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและไม่ใช่เกิดจากการวินิจฉัยอ่ืน

หรือทั้ง2กรณี


• Progressiverenalinsufficiency:ค่าserumcreatinineมากกว่า

1.1มิลลิกรัม/เดซิลิตรหรือเพิ่มขึ้นเป็น2เท่าของserumcreati-

nineเดิมโดยไม่ได้มีโรคไตอื่น

• Pulmonaryedema

• อาการทางสมองหรือตาที่เกิดขึ้นใหม่(new-onset)

ในรายที่พบลักษณะดังกล่าวข้อใดข้อหนึ่งให้การวินิจฉัยว่าsevere

preeclampsiaส่วนรายทีไ่ม่พบลกัษณะดังกล่าวให้วนิิจฉยัว่า“preeclampsia

withoutseverefeatures”แทนค�าว่า“mildpreeclampsia”(ซึง่ไม่แนะน�า

ให้ใช้แล้ว)เน่ืองจากpreeclampsiaเป็นdynamicprocessมแีนวโน้มรนุแรง

มากขึ้นไปเป็นseverepreeclampsiaได้จ�าเป็นต้องได้รับการประเมินและ

ดูแลอย่างใกล้ชิด

การดูแลรักษา(7)

ตามแผนภูมิที่1หรือ2

กรณีที่เป็นPreeclampsiawithoutseverefeaturesหรือmild

gestationalhypertension

1. กรณีอายุครรภ์370/7สัปดาห์หรือมากกว่าควรให้คลอด

2. กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า370/7สัปดาห์แนะน�าให้expectant

managementโดยเฝ้าตรวจติดตามอาการของมารดาและทารกในครรภ์

พจิารณาให้การรกัษาแบบผูป่้วยนอกหรอืรบัไว้ในโรงพยาบาลตามความเหมาะสม

โดยให้การดูแลดังนี้

- Strictbedrestไม่พบว่ามีประโยชน์

- ประเมนิอาการของมารดาและทารกเป็นระยะๆ และนบัลกูดิน้

ทุกวัน

- ไม่จ�าเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิต


- วัดความดันโลหิต2ครั้งต่อสัปดาห์

- ในกรณีgestationalhypertensionให้ตรวจหาproteinuria

ที่โรงพยาบาลสัปดาห์ละครั้ง

- ไม่แนะน�าการให้magnesiumsulfate(MgSO4)universally

เพื่อป้องกันeclampsia

- ตรวจนับเกล็ดเลือดและliverenzymeทุกสัปดาห์

- ในกรณีpreeclampsiawithoutseverefeaturesให้ตรวจ

คลื่นเสียงความถี่สูงติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์

ทุก2-4สัปดาห์และควรตรวจประเมินสุขภาพทารกในครรภ์

อย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง

- กรณทีีม่ีfetalgrowthrestrictionควรประเมนิสขุภาพทารก

ในครรภ์โดยใช้umbilicalarteryDopplervelocimetry

ร่วมด้วย

3. ในระยะหลังคลอด

- เฝ้าระวังความดันโลหิตต่ออย่างน้อย72ช่ัวโมงหลังคลอดใน

โรงพยาบาลและวัดซ�้า7-10วันหลังคลอดในกรณีที่ผู้ป่วย

มีอาการผิดปกติควรนัดเร็วกว่านั้น

- แนะน�าให้ยาลดความดันโลหิตในกรณีความดันโลหิตยังคงสูง

หลังคลอด

· ความดันโลหิตsystolic150มิลลิเมตรปรอทหรือ

มากกว่าหรอืความดันโลหติdiastolic100มลิลเิมตร

ปรอทหรือมากกว่าและยังคงสูงอยู่เม่ือวัดอย่างน้อย

2ครั้งห่างกันอย่างน้อย4-6ชั่วโมง

· ความดันโลหิตsystolic160มิลลิเมตรปรอทหรือ

มากกว่าหรอืความดันโลหติdiastolic110มลิลิเมตร

ปรอทหรือมากกว่าและยังคงสูงอยู่เมื่อวัดซ�้าควร

ให้การรักษาภายใน1ชั่วโมง


- ถ้ามีnew-onsethypertensionร่วมกบัอาการปวดศรีษะหรอื ตาพร่ามวัหรือpreeclampsiaร่วมกบัseverehypertension แนะน�าให้parenteralMgSO

4

กรณีที่เป็นSeverepreeclampsia - ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล - ให้stabilizeมารดาด้วยMgSO

4

- แนะน�าให้ยาลดความดันโลหิตในรายที่ความดันโลหิตยังคงสูง (ความดันโลหิตsystolic160มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าหรือ ความดันโลหิตdiastolic110มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า) - ประเมินภาวะของมารดาและทารกในครรภ์หากไม่ stable พิจารณาให้คลอดทันทีโดยไม่ค�านึงถึงอายุครรภ์ - ในกรณีที่ภาวะของมารดาและทารกในครรภ์stableพิจารณา ให้การรักษาโดย 1. กรณีอายคุรรภ์340/7สปัดาห์หรือมากกว่าควรให้คลอดหลงัจาก stabilizeมารดาแล้ว 2. กรณีอายุครรภ์240/7สัปดาห์หรือน้อยกว่า(previable)ให ้ คลอดหลงัจากstabilizeมารดาแล้วไม่แนะน�าให้expectant management 3. กรณีอายุครรภ์อยู่ระหว่าง241/7ถึง336/7สัปดาห์ · แนะน�าให้corticosteroidและให้ตัง้ครรภ์ต่อ(expectant management) โดยควรท�าในสถานที่ที่สามารถ ให้การดูแลมารดาและทารกแบบintensivecare ได้เท่านั้นโดยเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงภาวะของ มารดาและทารกในครรภ์และภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ถ้าไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงใดๆในทางที่แย่ลงให้หยุด MgSO

4เมื่อครบ48ชั่วโมง


· แนะน�าให้corticosteroidและรอ48ชั่วโมงจึงให ้

คลอด ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนข้อใดข้อหนึ่ง

ดังต่อไปนี้

·Pretermprematureruptureofmembranes

·เจ็บครรภ์คลอด

·เกลด็เลอืดต�า่(ต�า่กว่า100,000/ลกูบาศก์มลิลเิมตร)

·Hepaticenzymesผิดปกติ(2เท่าของค่าปกต ิ

หรือมากกว่า)

·ทารกเจรญิเติบโตช้าในครรภ์(น้อยกว่า5เปอร์เซนไตล์)

·Severeoligohydramnios(amnioticfluid

indexน้อยกว่า5เซนติเมตร)

·Umbilical arteryDoppler studiesพบ

reversedend-diastolicflow

·New-onsetrenaldysfunctionหรือการท�างาน

ของไตผิดปกติเพิ่มมากขึ้น

· แนะน�าให้corticosteroidและควรให้คลอด(ไม่ควร

delay)หลังจากเริ่มstabilizeมารดาแล้วในกรณ ี

ที่มีภาวะแทรกซ้อนข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

·Uncontrollableseverehypertension

·Eclampsia

·Pulmonaryedema

·Abruptioplacenta

·Disseminatedintravascularcoagulation

·Evidenceofnon-reassuringfetalstatus

·Intrapartumfetaldemise


- การตัดสินใจให้คลอดไม่ขึน้กับปรมิาณของโปรตนีในปัสสาวะหรือ

การเปลี่ยนแปลงในปริมาณของโปรตีนในปัสสาวะ

- ไม่จ�าเป็นต้องผ่าตัดคลอดการเลือกวิธีการคลอดให้พิจารณา

ตามอายุครรภ์ท่าของทารกสภาวะของปากมดลูกสภาวะของ

มารดาและทารกในครรภ์

- ในรายที่ผ่าตัดคลอดแนะน�าให้parenteralMgSO4ต่อเนื่อง

ในระหว่างการผ่าตัดเพื่อป้องกันการชัก

- การระงับอาการปวดระหว่างการคลอดหรือระหว่างการผ่าตัด

คลอดถ้าสามารถรอได้แนะน�าให้ใช้neuraxialanesthesia

(spinalหรือepiduralanesthesia)

- ผู้ป่วยseverepreeclampsiaแนะน�าให้MgSO4เพื่อป้องกัน

การชักระหว่างและหลังการคลอด

- ผู้ป่วยeclampsiaแนะน�าให้parenteralMgSO4

กรณีที่เป็นHELLPsyndrome - ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล

- ให้stabilizeมารดาด้วยMgSO4

- พิจารณาให้คลอดในระยะเวลาไม่นานหลังจากstabilizeมารดา

ดังนี้

1. อายุครรภ์340/7สัปดาห์หรือมากกว่า

2. อายุครรภ์240/7สัปดาห์หรือน้อยกว่า(previable)

3. อายุครรภ์อยู่ระหว่าง241/7ถึง336/7สัปดาห์และภาวะของ

มารดาและทารกในครรภ์ไม่stable

- แนะน�าว่าควรdelayการคลอด24-48ชัว่โมงเพือ่ให้corticosteroid

ครบcourseในกรณทีีอ่ายคุรรภ์อยูร่ะหว่าง241/7ถงึ336/7สปัดาห์

และภาวะของมารดาและทารกในครรภ์stable


กรณีที่เป็นChronichypertension

- กรณีchronichypertensionที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของมารดา

และทารกในครรภ์ไม่แนะน�าให้คลอดก่อนอายคุรรภ์380/7สปัดาห์

- Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia

และไม่มีseverefeatures

1. ถ้ามารดาและทารกในครรภ์stableแนะน�าให้expectant

management และพิจารณาให ้คลอดเมื่ออายุครรภ์

370/7สัปดาห์

2. ในรายอายคุรรภ์น้อยกว่า340/7สปัดาห์แนะน�าให้corticosteroid


และมีseverefeatures

1. แนะน�าให้MgSO4

2. อายุครรภ์มากกว่า340/7สัปดาห์แนะน�าให้คลอด

3. ในรายอายุครรภ์น้อยกว่า340/7สัปดาห์แนะน�าให้corti-

costeroidและให้คลอดแต่อาจพิจารณาexpectant

managementถ้ามารดาและทารกในครรภ์stableและอยู่

ในสถาบันที่มีความพร้อมแต่ไม่ควรให้คลอดเกินอายุครรภ์

340/7สัปดาห์


หากมีภาวะแทรกซ้อนข้อใดข้อหน่ึงดังต่อไปนี้ควรให้คลอดหลงัจาก

stabilizeมารดาแล้วโดยไม่ค�านึงถึงอายุครรภ์และไม่จ�าเป็นต้อง

รอให้corticosteroidครบcourse

·Uncontrollableseverehypertension

·Eclampsia

·Pulmonaryedema


·Abruptioplacenta

·Disseminatedintravascularcoagulation

·Non-reassuringfetalstatus

แผนภูมิที่1 การดูแลรักษาPreeclampsiawithoutsevere

features

SPE=severepreeclampsia

การดูแลภาวะครรภเปนพิษ

แผนภูมิที่การดูแลรักษา

รักษาแบบ

อายุครรภ≥สัปดาห

อายุครรภ≥ สัปดาห

เปล่ียนเปน

เปล่ียนเปน

คลอด

อายุครรภสัปดาห

รับไวในโรงพยาบาลหรือติดตามแบบ

ผูปวยนอก


แผนภมูทิี่ 2 การดแูลรักษา Severe preeclampsia (SPE)


แผนภูมิที่การดูแลรักษา

อายุครรภ≤สัปดาห อายุครรภ สัปดาห อายุครรภ≥สัปดาห

ชักนําการคลอด

มารดาแลวใหคลอดไมควร

ใหยากันชักตอจนครบชั่วโมงหลังคลอดหรือหลังชักครั้งสดุทายควบคุมมมปรอท เฝาระวังการชักหลังคลอด

ยุติการตั้งครรภ

ใหรอชั่วโมงแลวใหคลอด ผาตัดคลอด

ใหสารน้ําทางหลอดเลือดดําบันทึกสัญญาณชีพทุกชั่วโมงคาสายสวนปสสาวะบันทึกปริมาณสารน้ําเขาออกและความเขมขนของปสสาวะทกุชั่วโมงใหและเฝาระวังการชักใหยาลดความดนัโลหติเม่ือ≥มมปรอทหรือ≥มมปรอทไมควรใหยาขับปสสาวะยกเวนเกิดบันทึกเสียงหัวใจทารกอยางสมํ่าเสมอ

ยุติการตั้งครรภ

ยุติการตั้งครรภเม่ืออายุครรภสัปดาหมารดาหรือทารกอยูในภาวะเสี่ยง

คลอด

ปากมดลูกพรอม

ปากมดลูกไมพรอม

มีขอบงชี้อ่ืนๆทางสูตศิาสตร

รพที่ใหการดูแลมารดาและทารกแบบไดใหและใหตัง้ครรภตอหยุดเม่ือครบชั่วโมง


การรักษาeclampsia

ตามแผนภูมิที่3

เมื่อเกิดการชักควรให้คลอดภายใน12ชั่วโมงหลังจากการชักครั้งแรก

แผนภูมิที่3การดูแลรักษาEclampsia


การรักษาตามแผนภูมิที่

เม่ือเกิดการชักควรใหคลอดภายในชั่วโมงหลังจากการชักครั้งแรกแผนภูมิที่การดูแลรักษา

ปากมดลูกไมพรอม

ใหยากันชักตอจนครบชั่วโมงหลังคลอดหรือหลังชักครัง้สุดทายควบคุมความดันโลหติใหมมปรอทเฝาระวังการชักหลังคลอด

ผูปวย

ใหยากันชักใหยาลดความดนัโลหติตามขอบงชี้ใหในกรณีอายุครรภสัปดาห สงตรวจทางหองปฏิบัติการ

ปากมดลูกพรอม ขอบงชี้ทางสูตศิาสตร

ชักนําการคลอด ผาตัดคลอด

ใหสารน้ําทางหลอดเลือดดําบันทึกสัญญาณชีพทุกนาทีคาสายสวนปสสาวะบันทึกปริมาณสารน้ําเขาออกทุกชั่วโมงเฝาระวังภาวะแทรกซอนจากการชักบันทึกเสียงหัวใจทารกอยางสมํ่าเสมอ

คลอด


การส่งต่อผู้ป่วยSeverepreeclampsia/eclampsia(8-10)

ก่อนส่งต่อผู้ป่วยควรปฏิบัติดังนี้

1. ป้องกันการชักหรือการชักซ�้าโดยให้MgSO4 (รายละเอียด

ดังแสดงในภาคผนวก)

1.1แนะน�าให้ใช้IMregimenโดยให้

- Initialdose10%MgSO4ขนาด4-6กรัมทาง

หลอดเลือดด�าให้ช้าๆอัตราช้ากว่า1กรัม/นาทีและ

50%MgSO4ขนาด10กรัมฉีดเข้ากล้ามเนื้อแบ่งฉีด

ที่สะโพกข้างละ5กรัม

- Maintenancedoseกรณีท่ีระยะเวลาในการเดินทาง

เกิน4ชั่วโมงควรเตรียม50%MgSO4ขนาด5กรัม

ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก4ชั่วโมง

1.2กรณทีีใ่ช้IVregimenควรใช้infusionpumpเพือ่ป้องกนั

การให้MgSO4เกินขนาด

1.3เตรียม10%MgSO4ขนาด2กรัมเพื่อฉีดเข้าทางหลอด

เลือดด�ากรณีที่เกิดการชักซ�้าระหว่างเดินทาง

2. ให้ยาลดความดันโลหิต ในกรณีที่ความดันโลหิต systolic

≥160มิลลิเมตรปรอทหรือความดันโลหิตdiastolic≥110มิลลิเมตรปรอท

3. ให้สารน�า้ทางหลอดเลอืดด�าแนะน�าLRSอตัราไม่เกนิ80มลิลลิิตร/

ชั่วโมง

4. คาสายสวนปัสสาวะ

5. สรปุประวตัิการตรวจร่างกายสภาวะของทารกในครรภ์ผลการ

ตรวจทางห้องปฏิบัติการรวมท้ังการรักษาที่ให้เพื่อแพทย์ผู้ดูแลต่อได้ข้อมูล

ที่ส�าคัญครบถ้วน


6. เตรยีมอปุกรณ์อืน่ๆทีอ่าจจะต้องใช้น�าไปพร้อมในการส่งต่อผูป่้วย

เช่นendotrachealtube,ambubag,calciumgluconateชุดเครื่องมือ

ท�าคลอดพร้อมอุปกรณ์ช่วยชีวิตทารก

การป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษ(7)

การให้รับประทานแอสไพรินขนาดต�่า(60-80มิลลิกรัมต่อวัน)เริ่มใน

ช่วงปลายไตรมาสแรกอาจมีประโยชน์ช่วยป้องกันภาวะครรภ์เป็นพิษได้เล็ก

น้อยเฉพาะในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษเช่น

1. มีประวัติearly-onsetpreeclampsiaที่ต้องให้คลอดก่อนอายุ

ครรภ์34สัปดาห์หรือ

2. มีประวัติเป็นpreeclampsiaมาแล้ว2ท้องหรือมากกว่า

สรุป

การดูแลรักษาภาวะครรภ์เป็นพิษประกอบด้วยการวินิจฉัยท่ีถูกต้อง

และรวดเร็วให้การรักษาอย่างเหมาะสมตามความสามารถของสถานพยาบาล

รวมทั้งการส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่พร้อมมากกว่าโดยค�านึงถึงความ

ปลอดภัยของทั้งมารดาและทารกในครรภ์เพื่อให้ผลการคลอดดีและเกิดภาวะ

แทรกซ้อนน้อย


ภาคผนวก

ตารางที่2ยากันชัก(Anticonvulsantdrugs)(2,3,4,9,10)


ภาคผนวก

ตารางที่ยากันชัก

ยา ยาแกฤทธ์ิ การเฝาระวังพิษของยา

กรณีชักซ้ํา

กรัมฉีดชาๆอัตรา≤กรัมนาทีหรือผสมในสารน้ํามิลลิลิตรใหนานนาที

กรัมผสมในมิลลิลิตรอัตรากรัมชั่วโมง

มิลลิลิตรฉีดเขาหลอดเลือดดํานานกวานาที

ประเมินอาการแสดงของเปนระยะอยางนอยชั่วโมงละครั้งคือกขปสสาวะ≤มิลลิลิตรชั่วโมงหรือ≤มิลลิลิตรชั่วโมงคหายใจ≤คร้ังนาทีในสถานบริการที่สามารถทําไดอาจตรวจระดับในเลือดท่ีชั่วโมงหลังใหยาและตรวจติดตามเปนระยะระดับท่ีเหมาะสมคือมิลลิกรัมเดซิลิตรหรือและควรทําในรายที่≥มิลลิกรัมเดซิลิตร

ใหกรัมฉีดทางหลอดเลือดดําชาๆอัตรา≤กรัมนาทีตรวจระดับในเลือด

กรัมฉีดทางหลอดเลือดดําชาๆอัตรา≤กรัมนาทีกรัมฉีดเขากลามเนื้อแบงฉีดท่ีสะโพกบริเวณขางละกรัมใชเข็มเบอรยาวน้ิวผสมมิลลิลิตรเพื่อลดความปวด

กรัมฉีดเขากลามเนื้อทุกชั่วโมง


ข้อพึงระวัง

· กรณีที่ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อถ้าพบว่าไม่มีpatellarreflexหรือ

ปัสสาวะออกน้อยกว่า100มิลลิลิตร/4ชั่วโมงหรือ25มิลลิลิตร/

ชัว่โมงหรอืหายใจน้อยกว่า14ครัง้/นาทีให้หยดุยาส�าหรบัdoseนัน้

แล้วประเมินข้อก.ข.และค.ใหม่ทุก30นาทีจนกว่าจะให้ยาได้

ในกรณีให้ยาทางหลอดเลือดด�าให้ลดขนาดยาลงและตรวจระดับ

Mgในเลือดให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม

· กรณีที่ค่าcreatinine≥1.3มิลลิกรัม/เดซิลิตรถ้าให้โดยการฉีด

เข้ากล้ามเนื้อให้ลดmaintenancedoseลงร้อยละ50ส่วนการ

ให้ทางหลอดเลือดด�าให้อัตรา1กรัม/ชั่วโมงและตรวจติดตาม

ระดับMg

· ระดับMg

Effect mg/dL* mEq/L#

Therapeuticlevel 4.8-8.4 4-7

Lossofpatellarreflex 8-10 10

Respiratoryparalysis 12-25 15

Cardiacarrest 25-30 >25

*เอกสารอ้างอิง2#เอกสารอ้างอิง3

ถ้าใช้maintenance1กรัม/ชั่วโมงไม่จ�าเป็นต้องตรวจMglevel

· กรณีที่ชักซ�้าขณะที่ให้MgSO4อยู่แล้วให้bolusMgSO

42กรัม

ทางหลอดเลอืดด�าช้าๆ และเพิม่rateของinfusionเป็น1.5กรมั/

ชั่วโมงแล้วตรวจติดตามอาการต่อถ้ายังคงชักหลังให้bolusแล้ว


2ครัง้ควรให้ยากนัชกัชนดิอืน่ทีเ่ป็นconventionalanticonvulsant

เช่นphenytoin125มิลลิกรัมฉีดเข้าหลอดเลือดด�า(เพิ่มได้ถึง

250มิลลิกรัมฉีดนาน3-5นาที)หรือdiazepam5มิลลิกรัม

ฉีดเข้าหลอดเลือดด�าเจาะเลือดตรวจระดับMgและหาสาเหตุอื่น

ของการชักพิจารณาท�าcranialimagingscanเมื่อstabilize

ผู้ป่วยแล้ว

ยาลดความดันโลหิตที่ใช้ในระยะคลอดและหลังคลอด(5)

ควรให้ยาลดความดนัโลหติเมือ่ความดนัโลหติยงัคงสงูตดิต่อกนันาน15นาที

หรือมากกว่าอาจบริหารยาfirstlineชนิดใดชนิดหนึ่งตามแนวทางต่อไปนี้

1. First-lineTherapy

1.1Hydralazine

ขนาดบรรจุ25มิลลิกรัม/2มิลลิลิตร

Testdose1มลิลกิรมัเข้าทางหลอดเลอืดด�านานกว่า1นาที

วัดความดันโลหิตทุก5นาที

Treatmentdose5-10มิลลิกรัมทางหลอดเลือดด�านาน

2นาทีวัดความดันโลหิตใน20นาทีถ้าไม่ได้ผลให้ซ�้าอีก10มิลลิกรัม

วัดความดันโลหิตซ�้าใน20นาทีถ้าความดันโลหิตยังคงสูงให้

labetalol20มิลลิกรัมทางหลอดเลือดด�าช้าๆในเวลา2นาทีวัดความดัน

โลหิตซ�้าใน10นาทีถ้าความดันโลหิตยังคงสูงให้labetalol40มิลลิกรัมทาง

หลอดเลอืดด�าช้าๆ ในเวลา2นาทีและให้รบีปรกึษาอายรุแพทย์เพือ่พจิารณา

ให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม


1.2Labetalol

ขนาดบรรจุ25มิลลิกรัม/5มิลลิลิตร

วธิผีสมและวธิใีห้ในกรณใีห้เป็นIVbolusผสมยา4ampoules

(100มลิลกิรมั/20มลิลลิิตร)ในสารละลาย80มลิลลิติรรวมเป็น100มลิลลิติร

จะได้ความเข้มข้น1มิลลิกรัม/มิลลิลิตร

ให้ยา20มิลลิกรัมเข้าทางหลอดเลือดด�าช้าๆนาน2นาที

วัดความดันโลหิตใน10นาที ถ ้าความดันโลหิตยังไม ่ลดลงให้เพิ่มอีก

40มิลลกิรมัเข้าทางหลอดเลอืดด�าช้าๆ นาน2นาทีวดัความดนัโลหติใน10นาที

ถ้าความดนัโลหติยงัไม่ลดลงให้อกี80มลิลกิรัมเข้าทางหลอด

เลือดด�าช้าๆนาน2นาทีวัดความดันโลหิตซ�้าใน10นาทีถ้าความดันโลหิต

ยังสูงให้hydralazine10มิลลิกรัมเข้าหลอดเลือดด�าช้าๆใน2นาที

วัดความดันโลหิตใน20นาทีถ้าความดันโลหิตยังคงสูงให้รีบ

ปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม

ข้อห้ามใช้หอบหืดหัวใจวายหัวใจเต้นช้าอย่างรุนแรงheart

blockทีม่ากกว่าfirstdegree,sicksinussyndrome,Prinzmetal’sangina,

severeperipheralarterialdisease,cardiogenicshockรวมถึงภาวะที่มี

ความดันโลหิตต�่ารุนแรงและยาวนานcongestiveheartfailure

Hydralazine5-10มก.

ฉีดเข้าหลอดเลือดด�า

ใน2นาที

Labetalol40มก.


ใน2นาที

Secondlinetherapy

ถ้าความดันโลหิตลดลงน้อยกว่า160/110มิลลิเมตรปรอท

- วัดความดันโลหิตซ�้าทุก10นาทีนาน1ชั่วโมงจากนั้น



- วัดความดันโลหิตซ�้าทุก1ชั่วโมงนาน4ชั่วโมง

Hydralazine10มก.


ใน2นาที

Labetalol20มก.


ใน2นาที

10นาที

20นาที 20นาที 10นาที


1.3Nifedipineให้ในรูปแบบรับประทานเท่านั้น

ขนาด10,20มิลลิกรัม/แคปซูล

Treatmentdoseรบัประทาน10มลิลกิรมัวดัความดนัโลหติ

ในเวลา20นาทีถ้าความดันโลหิตยังสูงให้อีก20มิลลิกรัมแล้ววัดความดัน

โลหิตในเวลา20นาทีถ้าความดันโลหิตยังสูงให้อีก20มิลลิกรัม

วัดความดันโลหิตในเวลา20นาทีถ้าความดันโลหิตยังสูงให้

labetalol40มิลลิกรัมทางหลอดเลือดด�าช้าๆในเวลา2นาทีและให้รีบ

ปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม

ข้อพึงระวัง

· การใช้ร่วมกบัMgSO4เพราะจะเสริมฤทธิก์นัท�าให้ความดนัโลหติ

ลดลงมาก

· ควรให้รับประทานยาโดยไม่เจาะแคปซูลหรืออมใต้ลิ้น

Labetalol20มก.


ใน2นาที

Hydralazine10มก.


ใน2นาที

Secondlinetherapy






Labetalol40มก.


ใน2นาที

Labetalol80มก.


ใน2นาที

20นาที

10นาที 10นาที 10นาที


ในกรณีที่ให้ยาแล้วสามารถควบคุมความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ท่ีไม่เป็น

อนัตรายแล้วให้วดัความดันโลหติซ�า้ทุก10นาทเีป็นเวลา1ช่ัวโมงหลงัจากนัน้

ทกุ15นาทเีป็นเวลา1ชัว่โมงและทกุ30นาทอีีก1ช่ัวโมงจากนัน้ทุกช่ัวโมง

เป็นเวลา4ชั่วโมง

ในกรณีที่ความดันโลหิตสูงมากและการบริหารยาทางหลอดเลือดด�า

ไม่สามารถท�าได้ทันทีในเวลาอันสั้นอาจพิจารณาให้labetalol200มิลลิกรัม

รบัประทานและให้ซ�า้ได้ใน30นาทีถ้าความดันโลหติไม่ลดลงสูร่ะดบัทีต้่องการ

หรือใช้oralnifedipineตามค�าแนะน�าที่กล่าวมาแล้ว

2. Second-linetherapy

2.1Nicardipineให้ในรูปแบบinfusionpump

ขนาดบรรจุ2มลิลกิรมั/2มลิลลิติร,10มลิลกิรมั/10มลิลลิติร

วิธีผสมและวิธีให้ผสมnicardipine (10มิลลิกรัม/10

มลิลลิติร)1ampouleในNSS90มลิลลิติรรวมเป็น100มลิลลิติรจะได้ความ

เข้มข้น0.1มิลลิกรัม/มิลลิลิตรหยดเข้าหลอดเลือดด�าอัตรา25-50มิลลิลิตร/

ชั่วโมง(2.5-5มิลลิกรัม/ชั่วโมง)โดยค่อยๆtitrateเพิ่ม2.5มิลลิกรัม/ชั่วโมง

ทุก15นาทีขนาดสูงสุดไม่เกิน15มิลลิกรัม/ชั่วโมง

ข้อห้ามใช้cardiogenicshock,recentmyocardialinfarction

หรือacuteunstableangina,severeaorticstenosisแพ้ยา

Nifedipine10มก.

รับประทาน

Nifedipine20มก.


Nifedipine20มก.


Secondlinetherapy






20นาที

20นาที 20นาที 20นาที Labetalol40มก.


ใน2นาที


2.2Labetalolให้ในรูปแบบinfusionpump

วธิผีสมและวธีิให้ผสมยา20ampoules(500มลิลกิรมั/100

มลิลลิติร)ในสารละลาย400มลิลลิติรรวมเป็น500มลิลลิติรจะได้ความเข้มข้น

1มลิลกิรัม/มลิลลิติรเริม่หยดเข้าหลอดเลอืดด�าอตัรา20มลิลกิรมั/ชัว่โมงเพิม่

ได้20มิลลิกรัม/ชั่วโมงทุก30นาทีtotaldoseไม่เกิน160มิลลิกรัม/ชั่วโมง

สารละลายที่สามารถใช้ผสมได้แก่0.9%NSS,5%D/NSS,5%D/N/2,5%

D/RLS,RLS

เอกสารอ้างอิง

1. กลุม่ภารกจิด้านข้อมลูข่าวสารและสารสนเทศสขุภาพส�านกันโยบายและ

ยทุธศาสตร์กระทรวงสาธารณสขุ.สถติิสาธารณสขุอตัรามารดาตายพ.ศ.2556.

2. CunninghamFG,LevenoKJ,BloomSL,SpongCY,DasheJS,

HoffmanBL,CaseyBM,SheffieldJS.WilliamsObstetrics.24th

ed.NewYork:McGraw–Hill,2014;728-79.

3. CreasyRK,ResnikR,IamsJD,LockwoodCJ,MooreTR,Greene

MF.Creasy&Resnik’smaternal-fetalmedicine:Principlesand

practice.7thed.Philadelphia:Elsevier,2014;756-84.

4. ReportoftheNationalHighBloodPressureEducationProgram

WorkingGrouponHighBloodPressureinPregnancy.AmJ

ObstetGynecol2000;183:S1-S22.

5. AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Emergency

therapyforacute-onset,severehypertensionduringpregnancy

andthepostpartumperiod.CommitteeOpinionNo.623.

ObstetGynecol2015;125:521-5.


6. NationalHeart,Lung,ANDBloodInstitute.Theseventhreportofthe

JointNationalCommitteeonprevention,detection,evaluation,

andtreatmentofhighbloodpressure.NIHPublicationNo.

04-5230.Bethesda(MD):NHLBI;2004.Availableat:http://

www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf.Retrieved

October14,2014.

7. AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.TaskForce

onHypertensioninPregnancy.ReportoftheAmericanCollegeof

ObstetriciansandGynecologists’TaskForceonhypertensionin

pregnancyexecutivesummary.ObstetGynecol2013;122:1122.

8. InstituteofObstetriciansandGynaecologist.RoyalCollegeof

PhysiciansofIrelandandClinicalStrategyandProgrammes

Directorate,HealthServiceExecutive.ClinicalPractice

Guideline.Thediagnosisandmanagementofpre-eclampsia

andeclampsia.Version1.0.GuidelineNo.3.Dateofpublication

September2011.Revisiondate-September2013.

9. NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Hypertension

inpregnancy:themanagementofhypertensivedisorderduring

pregnancy.NICEclinicalguideline.Availableat:http://www.guideline.

gov/content.aspx?id=24122.(AccessedonJanuary11,2012)

10. WorldHealthOrganization.WHOrecommendations for

preventionandtreatmentofpre-eclampsiaandeclampsia.

2011.

management of preeclampsia and eclampsiartcog.or.th/home/wp-content/uploads/2017/04/ob_018.pdf ·...

Documents