Dr. A. Feyyaz URAL

İstanbul Üniversitesi

İstanbul Tıp Fakültesi

Üroloji AD

GİRİŞ

• Böbrek transplantasyonu SDBY olan

hastalarda en etkin tedavi seçeneğidir.

• İmmünsüpresif tedaviler, artmış cerrahi

tecrübe ve beceri, daha iyi postoperatif bakım

akut rejeksiyon ve cerrahi komplikasyonların

görülme oranlarını düşürmüştür.

GİRİŞ

• Postoperatif vasküler problemlere ek olarak

ürolojik komplikasyonlar tx sonrası 2. major

advers olay olarak görülmektedir.(%2,5-14,1)

• Erken dönem(<3 ay):

- Üreterin iskemik değişikliğine bağlı nekrozu – idrar

kaçağı ve fistüle neden olabilir

• Geç dönem(>3 ay):

- VUR

- Üreter stenozu ve striktürüKronik iskemik üreter hasarına bağlı

GİRİŞ

• Kronik üreteral iskemi nedenleri:

- Donör eksplantasyonu, organ hazırlığı veya

yeni UV anostomoz yapımındaki teknik

hatalar

- %70 hastada distal kısımda nekroz

oluşmaktadır

GİRİŞ

- Donör ve alıcı yaşı

- Renal hastalıklar

- Tip 2 DM

- Uzamış soğuk iskemi süresi

gibi faktörler üriner komplikasyonların oluşmasında önemsiz risk faktörleridir.

- Donör üreter rekonstrüksiyonu

- Gecikmiş greft fonksiyonu

- Alıcı yaşı<18 olması

Üreteral komplikasyonlar için bağımsız risk faktörleridir.

GİRİŞ

• Tedavi seçenekleri:

- Üreteral reimplantasyon (UNS)

- Nativ pyeloüreterostomi

- Nativ üreteroüreterostomi

Bu çalışmanın amacı renal tx sonrası üreterkomplikasyon insidansını ve girişimsel (nefrostomi/stent takılması) yada cerrahi olarak tedavisinin sonuçlarını tek merkezli çalışma olarak ortaya koymaktır.

HASTALAR VE METODLAR

(Donör ve alıcı özellikleri)

Preoperatif İntraoperatif ve postoperatif Ek veriler

Donör:

- Yaş

- Cinsiyet

- BMI

- CMV serolojisi

- Canlı veya kadavra

Alıcı:

- Yaş

- Cinsiyet

- BMI

- Primer hastalık

- Tx öncesi dializ süresi

- Bekleme süresi

- Tx sayısı

- Soğuk iskemi süresi

- Sekonder cerrahi veya girişim

için endikasyon(striktür, VUR,

nekroz)

- Immünsüpresif tedavi

- Acil tedavi

- Tx’den sekonder cerrahiye

kadar geçen sure

- Operasyon süresi

- Sekonder cerrahi sonrası

hospitalizasyon süresi

- Cerrahi sonuç

- Greft ve hasta ömrü

- Serum kreatinin ve üre düzeyleri

- USG

MATERYAL VE METOD

(Operatif teknik)

• Böbrek Transplantasyonu:

- Renal allogreft iliak fossaya yerleştirildi

- Erişkin hastalarda vasküler anostomoz iliakdamarlara yapıldı

- Çocuk hastalarda böbrek retroperitonealyerleştirilmiş olup vasküler anostomoz kaval venve aorta yapıldı

- Üreteroneosistostomi(Lich-Gregoir yöntemi)

- DJS rutin olarak yerleştirildi ve postop 14. günde alındı

- Sekonder operasyon sırasında alıcının ipsilateralüreteri kullanıldı

MATERYAL VE METOD

(Operatif teknik)

• NPUS ve NUU:

- İntraperitoneal yaklaşım

- Nativ üreterin kanlanmasına ve gerilme

olmamasına dikkat edilmeli

- Üretere 3cm insizyonu takiben 6-0

monofilaman sütür ile anostomoz yapıldı

- NPUS:end-to-side ; NUU:end-to-end

- DJS yerleştirildi ve 4-6 hafta sonra alındı

MATERYAL VE METOD

(Operatif teknik)

• UNS

- Lich-Gregoir tekniği

- Side-to-side anostomoz

- DJS yerleştirildi(4-6 hafta)

İmmünsüpresyon:

- Kalsinörin inhibitörleri

- Rapamisin inhibitörleri

- Mycophenolate mofetil (MMF)

- Steroid

- İL-2 reseptör antagonistleri

SONUÇLAR

• 1994 – 2012: 780 renal tx (kadavra:690 ; canlı:90)

• Üreter komplikasyonu: 50 hasta(%6.4)

– 36(%4.6) kadavra , 14(%1.8) canlıdan tx

• Üreter nekrozu/idrar kaçağı: 24 hasta

• Üreter stenozu/striktürü: 18 hasta

• VUR(tekrarlayan ÜSE ile): 8 hasta

Üreter nekrozu kadavra tx vakalarında canlıdan

renal tx’e göre daha sık görüldü.(p=0.04)

SONUÇLAR

(Girişimsel tedavi sonrası)

• 32 hasta

• 9 hasta(5 üreter stenozu ve 4 üreter nekrozu/idrar kaçağı) sonuçlar iyi: girişimden 36 ay sonra ortalama kreatinin düzeyi 208+/-22 μmol/L(2,35 +/- 0,24mg/dl)

• Operasyondan girişime kadar geçen süre

- Üreter nekrozu/idrar kaçağı: 12.5 gün(2-23)

- Üreter stenozu/striktürü: 12.7 ay(3.3-69.1)

• Girişimsel tedavi için ortalama süre

- Üreter nekrozu/idrar kaçağı: 88 gün(60-120)

- Üreter stenozu/striktürü: 241 gün(120-425)

2 hastada girişimsel tedaviden olumlu sonuç alınmadı(bu hastalar kişisel nedenlerle cerrahi tedaviyi kabul etmedi).

SONUÇLAR

(Cerrahi sonrası)

• 39 hasta: 26-NPUS/NUU; 13-UNS

• Ortalama operasyon yaşı:

- NPUS/NUU: 44.9+/-3.8 yıl

- UNS:40.1+/-6.7 yıl

• Hastaların büyük çoğunluğu erkek(%61.5)

• BMI:

- NPUS/NUU: 23.6+/-0.7 kg/m2

- UNS:22.1+/-1.6 kg/m2

SONUÇLAR

(Cerrahi sonrası)

• Tx öncesi diyaliz süresi:

- NPUS/NUU: 51.9+/-6.6 ay

- UNS:34.9+/-7.9 ay

• Demografik verilerde , ortalama bekleme

süresinde ve renal tx sayısı açısından

istatistiksel anlamlı fark yok

SONUÇLAR

(Cerrahi sonrası)

Operatif tekniklerdeki farklılıklar arasında istatistiksel anlamlı fark yoktur.

SONUÇLAR

(Cerrahi sonrası)

3 hasta sadece sirolimus monoterapisi aldı.

SONUÇLAR

(Cerrahi sonrası)• Endikasyon:

- Üreter stenozu: 12 hasta(%30.8)

- Üreter nekrozu/idrar kaçağı: 19 hasta(%48.7)

- VUR: 8 hasta(%20.5)

• Operasyona kadar geçen süre:

- Üreter stenozu: 9.8+/-4.3 ay

- Üreter nekrozu/idrar kaçağı: 15.4+/-4.3 gün

- VUR: 2.3+/-1.1 yıl

• Operasyon süresi:

- NPUS/NUU: 139.1+/-8.2 dakika

- UNS: 128.3+/-3.3 dakika

• Hospitalizasyon süresi(p=0.06):

- NPUS/NUU: 22.9+/-2.6 gün

- UNS: 38.9+/-5.3 gün

Perioperatif komplikasyonlar açısından gruplar arası anlamlı fark yoktur.

SONUÇLAR

(Cerrahi sonrası)

• 21 hastada komplikasyon gelişti:

- 10 hastada minör: 5 NPUS/NUU, 5 UNS(4 yara

yeri enfeksiyonu, 2 CMV, 4 ÜSE)

- 11 hastada majör (2 lenfosel, 1 DJS dislokasyonu, 2 kanama, 4

tekrar operasyon ihtiyacı)

SONUÇLAR

(Cerrahi sonrası)• Üreter rekonstrüksiyonu

sonrası serum kreatinin

düzeylerindeki düşüş

açısından 2 grup arasında

anlamlı fark yoktur.

(p=0.4)(36 ay sonra)

- NPUS/NPUU:171.2+/-25

μmol/L

- UNS:180+/-15.1 μmol/L

• Girişimsel tedavi yapılan

hastalar ile cerrahi tedavi

yapılan hastalar arasında da

serum kreatinin düzeylerindeki

düşüş arasında anlamlı fark

yoktur. (p=0.24-36 ay sonra)

SONUÇLAR

(Cerrahi sonrası-uzun dönem)

• Ortalama takip 11.4 yıl

• 29 hastada normal greft fonksiyonları(%74)

• 10 hastada ortalama 7.5 yıl sonra diyaliz ihtiyacı

oldu. (7 hastada primer hastalık rekürrensi, 3

hastada greft disfonksiyonu/rejeksiyonu)

• 5 nonfonksiyone organı olan hastada tx

nefrektomu ihtiyacı oldu(NPUS/NUU:1 ; UNS:4)

(graft disfonksiyonu/rejeksiyonu:3{NPUS/NUU:1;

UNS:2} ; primer hastalık rekürrensi:2{UNS:2})

SONUÇLAR

(Cerrahi sonrası-uzun dönem)

• 4 hasta ex oldu(NPUS/NUU:3, UNS:1): üreterrekonstrüksiyonu sonrası ortalama 8.5 yıl sonra-pnömoni:2, tümör:2(AC ve jinekolojik)

• 8 VUR vakasının 3’ü tekrarlayan ateşli ÜSE epizodları yaşamaya devam etti (NPUS/NUU:1, UNS:2 ; p=0.2)

• 5 hastada rekürren stenoz gelişti (NPUS/NUU:3(%11), UNS:2(%15) ; p=0.5) – bu hastalar endolüminal lazer terapi ile birlikte stentyerleştirme ile başarılı bir şekilde tedavi edildi.

• 3 hastada nativ böbrekte semptomatik HN görüldü ve nefrektomi yapıldı.

TARTIŞMA

• Üreter stenozu, nekrozu ve VUR renal tx sonrası görülen majör ürolojik komplikasyonlardır.

(%2.5 - %14.1)

• Tedavi seçenekleri: UNS, NPUS/NUU

• UNS için çok merkezde Lich-Gregoir tekniği Leadbetter-Politano tekniğine tercih edilmektedir.

• NPUS/NUU operasyonları; renal tx sonrasında üreter komplikasyonları (kısa ve iskemik allogreftüreter gibi) ve rekürren pyelonefrit öyküsü olan hastalarda kullanılmaktadır.

TARTIŞMA

• DJS için farklı görüşler mevcut:

–Üreteral DJS yerleştirilmesi erken dönemde

postoperatif üreteral komplikasyonları önlemekte ve

uzun dönemde operasyon ihtiyacını azaltmaktadır.

–Üreteral DJS yerleştirilmesi postoperatif üreter

komplikasyonunu önlememektedir. Tam tersi

kırılması, yer değiştirmesi nedeniyle ekstra

komplikasyonlara(kalsifikasyona bağlı), ÜSE neden

olmaktadır.

TARTIŞMA

• İdrar kaçağı renal tx sonrası erken dönemde

görülür(%0 - %8.9)

• En sık nedenler nekroz ve devaskülarizasyona

neden olan sütur hatası ve uzamış soğuk iskemi

• Diğer nedenler arasında alıcı yaşı, böbrek arter

sayısı ve arter anostomoz tarafı, mesane

problemleri, immünsüpresif tedaviler yer

almaktadır.

TARTIŞMA

- Minör idrar kaçakları DJS, uzun süreli

kateterizasyon veya nefrostomi ile tedavi

edilebilirken büyük miktarda olan kaçaklarda

sekonder operasyon ihtiyacı olmaktadır(bu

çalışmada 4 hastada girişim, 19 hastada

operasyon gerekti)

TARTIŞMA

• Üreterovezikal anostomoz stenozu/striktürü

renal tx’in geç görülen komplikasyonudur.

• Renal tx’ten 1 yıl sonra %4,6; 5 yıl sonra %9,7

oranında görülür. Bu çalışmada görülme oranı

%2.3

TARTIŞMA

• Tedavi seçenekleri: stent ve cerrahi revizyon

• Kısa segment stenozda stent ilk tercihtir(txsonrası 2-4 hafta arası).

• Buna ek olarak DJS yerleştirmeli veya yerleştirmeden balon dilatasyonun 1 yıllık takipte stenozu %30-%80 oranında önlediği görülmüştür(tx sonrası 4-8 hafta).

• Acil tedavi seçeneği olarak nefrostomiyerleştirilmesi ve üzerinden DJS konulmasının başarılı olduğu görülmüştür.

TARTIŞMA

• Bu çalışmada ilk 3 ayda stent ilk tercih tedavi

olup, tekrarlayan vakalarda cerrahi tercih

edilmiştir

• 5 hastada stent konuldu

• 12 hastada cerrahi prosedür gerekti(5 UNS, 7

NUU/NPUS)

• Uzun dönem sonuçlarda restenoz/striktür

UNS:2 , NPUS/NUU:3 hastada görüldü.

TARTIŞMA

• Renal tx sonrası VUR görülme oranı: %3-

%50-%79(görüntüleme yöntemine , cerrahi

implantasyon tekniği, mesane duvar kalitesine

bağlı değişiklik gösteren oranlar mevcut)

• Lehmann ve ark. Yaptığı çalışmada renal tx

sonrası VUR tedavisinde NPUS’un UNS’ye

üstün olduğu gösterilmiş.

TARTIŞMA

• Albert ve ark. Üreter rekonstrüksiyonunda

UNS ve NPUS karşılaştırması yapmış

• Ürolojik komplikasyon oranı: UNS:%17 ,

üreteropyelostomi:%0

• Genel cerrahi başarı:%92

• 2 yıllık greft sağkalımı

- Ürolojik komplikasyon yok: %87,7

- Ürolojik komplikasyon mevcut:90,6

TARTIŞMA

• Bu çalışmada:

- VUR saptanan hastalarda NPUS sonrası greftpyelonefrit oranlarının UNS sonrası olan oranlardan daha düşük olduğu gözlenmiştir.

- 2 grup arası restenoz/striktür açısından fark yok.

- Sekonder cerrahi sonrası perioperatifkomplikasyon oranları tartışılabilir oranlardadır.

TARTIŞMA

• NPUS sonrası ciddi komplikasyonların

görülmüş olması uzun dönemde greft

fonksiyonunu, greft ve hasta sağkalımını

etkilememektedir.

• Buna rağmen komplikasyon oranının yüksek

olması teknik olarak zorlayıcı faktördür.

VARILAN SONUÇ

• UNS renal tx sonrası erken(idrar

kaçağı/nekroz) ve geç(stenoz/striktür)

dönemde uygulanabilir cerrahi yöntemdir.

• Uzun dönem segment nekrozunda, striktürde

ve rekürren enfeksiyonlu VUR’da bu çalışma

primer operatif tedavi olarak NPUS/NUU

tercih edilmelidir.

Kanıta Dayalı Değerlendirme

Çalışma ile ilgili veriler

• Retrospektif

• Tek merkezli çalışma

• Kohort

PICOT

• P

780 renal tx yapılan hasta

50 hastada komplikasyon gelişti:

- 36 kadavradan renal tx

- 14 canlıdan renal tx

PICOT

• I

- Girişimsel tedavi:

Nefrostomi/stent

- Cerrahi tedavi:

UNS

NPUS/NUU

PICOT

• C

UNS ve NPUS/NUU karşılaştırılması

Girişimsel tedavi ile cerrahi tedavi

karşılaştırılması

PICOT

• O

İlk tedavi seçeneği girişimsel tedaviler olmalı

VUR tedavisinde NPUS/NUU tercih edilmeli

Uzun dönem striktür/stenoz ve rekürren

vakalarda NPUS/NUU tercih edilmeli

PICOT

• T

16 yıllık takip

36 aylık gözlem dönemi

Ortalama takip süresi:11,4 yıl(1,2-19,5)

Çalışmanın zayıf yönleri

• Retrospektif data analizi cerrahi metod

randomizasyonu olmadan yapılmış.

• Cerrahi yöntem cerraha

bırakılmış:yanlılığa neden olabilir

• Canlıdan yapılan renal tx sayısı kısıtlı(2

grup arası karşılaştırma yapılmamış)

Teşekkürler…

AMAÇ

• 362 canlıdan renal tx yapılan hastalarda cerrahi

ve ürolojik komplikasyon oranlarını ortaya

koymak

MATERYAL VE METOD

• 1983-2002

• Retrospektif inceleme

• 362 canlıdan renal tx yapılan hasta

– 238(%65,74) erkek 124 (%34,26) kadın

• Ortalama alıcı yaşı 29,05 +/- 9,4 yıl

SONUÇLAR

• Toplam ürolojik ve cerrahi komplikasyon oranı: 57 hasta(%15,7)

- Ürolojik komplikasyon:29 hasta(%8,01)▪ üriner fistül:5(1 distal üreter nekrozu ile birlikte) 3 hasta UNS, 2 hasta NPUS

▪ üreter stenozu:2 (Balon dilatasyon)

▪ renal kalkül:1 (ESWL PCNL)

▪ semptomatik VUR:8 (5 hastada cerrahi)

▪ tedavi gerektiren lenfosel:13

- Cerrahi komplikasyonlar:28 hasta(%7,73)▪ vasküler:5(renal ven trombozu:1; renal arter stenozu:4)

▪ yara yeri enfeksiyonu:6

▪ cerrahi eksplorasyon gerektiren perinefritik hematom:14

▪ hızlı rejeksiyona bağlı renal allograft rüptürü:2

VARILAN SONUÇ

• Çalışmada görülen komplikasyon oranları

literatürdeki verilerle benzerlik göstermektedir.

• Eksternal iliak arterin disseke edilmemesi

lenfosel sayısını azalttı

• Üreter stentinin kullanılması üriner

komplikasyon oranlarını azalttı.