Giriş

• Minimal invazif cerrahi perioperatifmorbiditeyi minimalize eden ve sürekli gelişmeye açık bir yöntem olarak öne çıkmaktadır.

• Laparaskopik donör nefrektomi dünyada yaygın bir şekilde uygulaması yapılmasına rağmen aynı durum renal transplantasyon(RT) için geçerli değil

• Hasta populasyonu frajil ve komplikasyona açık olmasına rağmen

• İlk olarak 2010 senesinde Modi ve ark. laparaskopik RT’u tanımlamış.

• Aynı dönemde Giulianotti ve ark. Robotik RT tekniği ile operasyonu gerçekleştirmişler.

• Her 2 yöntemde de soğuk iskemi uygulanmamış

• Bu yüzden renal fonksiyonun sağlanması gecikmeyle gerçekleşmiş.

Materyal-Metod

Klinik Madenta Hastanesi (Yeni Delhi, Hindistan

Cerrah Rajesh Ahlawat

• Ocak-Ekim 2013 tarihleri arasında SDBY tanısı konmuş 50 hasta

• Sadece 25 hastanın 6 aylık takibi yapılıp çalışmaya dahil edilmiş.

• Takipte primer olarak serum Kr düzeyi, eGFRve post-op diyaliz ihtiyacı değerlendirilmiş.

• Sekonder olarak operasyon ile ilgili teknik detaylar ortaya konulmuş

• Süre ( operasyon, iskemi, anastomoz)

• Graftın yüzey sıcaklığı

• Açık cerrahiye geçiş?

Teknik

GelPOINT teknolojisi 2 bölümden oluşturulmuş• 12mm’lik kamera port

• 5mm’lik diğer port

Pozisyon• Supin (Robotik RP pozisyonu)

• GelPOINT yerleştirildikten sonra litotomi pozisyonu sonrası 20 derece Trandelenburg sonrası Da Vinci monte ediliyor.

Vaskuler yatak ve mesanenin hazırlanması• Ekstraperitoneal boşluk oluşturulduktan sonra eksternal

iliyak damarlar anastomoz için hazırlanıyor

• Mesane 240cc salin ile doldurulup Lich-Gregoir UNS için detrusor flap hazırlanıyor

Donör hazırlığı• Laparaskopik

• RL ile vaskuler sistem yıkanıp buz ile doldurulmuş gaz bir kılıf olarak graft üzerine dikiliyor

Böbreğin sahaya getirilmesi ve hipotermininsağlanması

• Toomey şırıngaları ile 180-240cc buz ile pelvik yatak soğutuluyor

• Termometre probu ile greft yüzey ısısı devamlı monitorize ediliyor ( Hedef sıcaklık 18-20 derece)

Venöz anastomoz• Renal ven EIV’e uç-yan anastomoz ile bağlanıyor

• Materyal : Gore-Tex CV-6 PTFE sutur

• Anastomoz tamamlanmadan 5f üreter kateteri ile anastomoz hattı heparinize salin ile yıkanıyor.

Arteryal anastomoz• 3.6mm çapında sirkuler arteriotomi yapılıyor

• Renal arter EIA’e uç-yan anastomoz gerçekleşiyor

• Materyal : Gore-Tex CV-6 PTFE sutur

• Assesuar arter IEA’e uc-uca anastomoz yapılmış( 4 vaka)

Üreteroneosistostomi• Modifiye Lich-Gregoir tekniği

• Anastomoz 4.0 PDS

• Detrusor flapde 3.0 V-lok kullanılmış

Sonuçlar

Özet

• %64’ünde major etyoloji DM ve HT

• %88 sol donör nefrektomi

• %80 tek renal arter

• Ortalama GFR 46.7ml/dk olarak hesaplanmış.

Operasyon Verileri

• Hiçbir hastada açığa geçilmemiş

• Anastomoz kaçağına bağlı eksplorasyon yok

• Vaka sayısının çoğalmasına bağlı

– Vaskuler anastomozsüresi 30dk’dan 18dk’ya

– UNS süresi 26dk’dan 15dk’ya gerilemiş

• Taburculukta ort. Krdeğeri 1.3mg/dl

• 2 hasta eksplore edilmiş– Po3. gün intraperitoneal

hematom– Per-op Doppler sonucu

kanlanmayan böbrek(retroperitonealizasyon sonucu kink?)

• 1 hastada akut rejeksiyonsonrası steroid puşetedavisi ile renalfonksiyonun geri gelmesi sağlanmış

• 1 hasta exitus– Mortalite nedeni akut

konjestif kalp yetmezliği (Post-op 1.5 ay sonra)

Tartışma

• Böbrek naklinde medikal ve immünolojik gelişmeler süratle ilerlerken; son 50 yılda cerrahi teknik açısından gelişmeler tatmin edici gerçekleşmemekte

• Hozniak ve ark. Robotu RT uygulayan ilk ekip• Açık insizyondan graft içeri alınıyor

• Sadece anastomozda robotik kollar kullanılmış

• 2012’de Modi ve ark. Laparaskopik RT yöntemi ile 6 aylık hasta takiplerinin de bulunduğu ilk ciddi çalışma mevcut.

• Yazıda bahsedilen tekniklerin mimarları Guilianotti ve ark ile Boggi ve ark.

• Bazı teknik modifikasyonlar uygulanıyor (Lateral dekübityerine supin pozisyon

• GelPOINT teknolojisi (Pnömoperitoneum kaybı olmadan geniş bir çalışma alanı + Rejyonel hipotermisağlamadaki büyük kolaylık)

• Bu çalışma RRT’un soğuk iskemi ile yapılmasını sağlayan ilk çalışma olarak literatürde yerini almış.

• Başarılı sonuçlar elde edilmesinin arka planında büyük bir tecrübe olduğu vurgulanmış.

• 10.000 vakanın üzerinde robotik prosedür tecrübesinin yanında 2.500 adet açık RT

• Bundan sonraki hedefin öğrenme eğrisinin düşürülmesi ve açık RT ile karşılaştırmalı prospektif çalışmalar yapılacağı belirtilmiş.

Sonuç

• Tecrübeli klinikler için RRT güvenli bir prosedür olması ile beraber etkinliğinin değerlendirilmesi için konvansiyonel yöntem ile karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kanıta Dayalı Zemin (İDEAL)

• (İ) İnnovation

• (D) Development

• (E) Exploration

• (A) Assessment

• (L) Long-term study

FAZ YAZAR ÇALIŞMA DİZAYNI

1 (Fikir) Çok az; yenilikçi ürologlar Konseptin kanıtlanması

2a(Gelişme) Az; yenilikçi ve fikri benimseyen ürologlar

Konseptin gelişmesineyönelik prospektif

çalışmalar

2b(İnceleme) Çok; fikri benimseyip altyapısı olan klinikler

RKÇ geçmeden ortak klinikler arası düzenlenen Kohort çalışmaları

3(Değerlendirme) Çoğunluk Kısa dönem etkileriniinceleyen RKÇ’lar

4(Uzun dönem takip) Herkes Sürveyans çalışmaları,Uzun dönemde konseptin güvenirliliğine bakmak