Guía de Práctica ClínicaManejo de la vía aérea del paciente pediátrico con estómago ocupado para la prevención de

broncoaspiración

Miembros del Equipo Técnico a cargo del desarrollo de la guía: Dr. Ignacio Contini. Residente de cuarto año del Servicio de Anestesiología - Dr. Julio Zabala. Jefe del Servicio de Anestesiología.

Redactor: Dr. Ignacio Contini

Coordinación: Dr. Molini Walter Juan - Metodología en elaboración de Guías de Práctica Clínica - Comité Docencia e Investigación.

Servicio de Anestesiología.Residencia Anestesiología.

2010Hospital Provincial NeuquénDr. Eduardo Castro RendónProvincia de Neuquén

Índice de Contenidos

Ca

Introducción…………………………………………………….3

Metodología…………………………………………………….4

Niveles de Evidencia…………………………………………..7

Tabla de Preguntas clínicas…………………………………..9

Tabla de Recomendaciones…………………………………10

Alcance...……………………………………………………….11

Planteamiento del problema………………………………….12

Síntesis de la Evidencia.......................................................18

Referencias Bibliográficas.……………………………………25 Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clínico del personal sanitario.

Introducción La aspiración pulmonar de contenido gástrico es una temida complicación de los procedimientos anestésicos. El primer caso documentado de muerte por aspiración de contenido alimenticio durante un acto anestésico tuvo lugar en 1862, sin embargo recién en 1946 Mendelson describió la fisiopatología, las complicaciones y los factores de riesgo de la aspiración pulmonar. Desde entonces se ha convertido en una consideración extremadamente importante para la práctica anestésica. Desafortunadamente la ausencia de una definición estricta y consensuada de aspiración pulmonar ha aportado resultados poco exactos y diferencias entre las distintas series con resultados que oscilan entre 2,3-10,2 por 10,000 actos anestésicos. Así mismo la incidencia de aspiración clínicamente relevante en pacientes con riesgo oscila entre 11.2-22.8/10,000 casos alcanzando valores del 38% en pacientes politraumatizados. El estómago lleno es una condición clínica que se presenta frecuentemente en la práctica anestésica pediátrica y constituye una potencial causa de aspiración pulmonar con sus temidas y lesivas consecuencias. Como el estómago lleno es una condición frecuente, se necesita estandarizar y establecer principios de manejo basados en la evidencia científica.

Metodología: Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos por la Colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen: la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explícita de las recomendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia editorial. 1. Conformación de un grupo multidisciplinario y definición del alcance de la Guía El proceso se inició con la conformación de un Equipo técnico integrado por profesionales potenciales usuarios de la Guía. Dicho grupo definió el alcance de la GPC, para lo cual se describieron: el objetivo general de la guía; el planteo de la cuestión a abordar, incluyendo la descripción de la epidemiología de la enfermedad; la población diana a considerar; los ámbitos y aspectos de la atención (diagnóstico y tratamiento); las intervenciones (procedimientos empleados para el diagnóstico y tratamiento) que se incluirían y excluirían y los beneficios sanitarios esperados. A continuación se realizó la identificación y elaboración de las preguntas clínicas relevantes, utilizando el esquema Paciente/Problema, Intervención, Comparación, Outcome/ Resultado y tipo de estudio. 2. Formulación de las Preguntas Clínicas (PC) A partir de las preguntas se desarrolló y aplicó una estrategia de búsqueda de GPC y Revisiones Sistemáticas (RS) en MEDLINE, buscadores genéricos y en los sitios Web de GPC. La búsqueda de GPC se complementó con la de RS, con objeto de evaluar el grado de actualización de las recomendaciones contenidas en las guías seleccionadas para el proceso de adaptación e incorporar evidencia reciente y relevante a dicho proceso (en caso de que la misma no estuviere contemplada en dichas guías).

3. Búsqueda Sistemática de GPC y Revisiones Sistemáticas (RS) La búsqueda de GPC se organizó en 3 componentes: a) Bases de Datos Genéricas y Metabuscadores; b) Registros o Compiladores; c)Organismos Productores. En todos los casos, se aplicó una estrategia de búsqueda sistemática teniendo en cuenta las características de cada componente ( Tabla 1). La búsqueda de RS se realizó en las siguientes bases de datos: Medline – Lilacs – Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboración Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de búsqueda específica. Se elaboró una estrategia de búsqueda sensible, de manera de identificar el mayor número posible de revisiones sobre el tema. Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie de criterios de inclusión y exclusión (Tabla 2). Búsqueda de la Evidencia: (Tabla 1) El resultado de la búsqueda bibliográfica fue revisado de manera independiente por dos de los coordinadores del programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente más relevantes para la formulación de una propuesta metodológica para la adaptación de GPC. Tabla 1. Estrategia y resultados de la búsqueda sistemática de trabajos sobre Manejo de vía aérea en pacientes pediátricos con estomago ocupado Guideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health planning guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTHPLANNING- GUIDELINES[Text Word]) OR Consensus+Development+Conference[Publication Type] AND Termino introducido para la especificidad temática. Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión de GPC Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes para la inclusión de la GPC). a) Documentos que contengan recomendaciones explícitas para manejo de vía aérea de paciente pediátrico con estomago ocupado. b) Documentos que en su título o resumen contengan al menos uno de los siguientes términos: “Guía”, “Guía de Práctica Clínica”, “Recomendaciones”, “Consenso” para los documentos en castellano y “Guideline”, “Clinical Practice Guideline”, “Recommendations”, “Consensus” para los documentos en inglés. c) Documentos cuya fecha de elaboración sea igual o mayor al año 2001.

Criterios de Exclusión (sólo uno de estos criterios era considerado razón suficiente para excluir la GPC): d) Documentos no disponibles en idioma español, inglés o portugués. e) Documentos cuya versión completa no pueda ser recuperada. f) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados por uno o más autores, estudios de prevalencia, observacionales o experimentales Criterios de inclusión y exclusión de RS Criterios de Inclusión (todos los criterios debían estar presentes para la inclusión de la RS). a. RS que hubieran evaluado ensayos clínicos realizados sobre el evento de interés. b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clínicos en la población blanco definida en el alcance de la Guía en elaboración. c. RS elaboradas en los últimos 10 años. d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluación de los tipos de intervención definidos en el alcance de la GPC en elaboración (por ej. diagnóstico y tratamiento), abarcando cualquier manifestación clínica asociada, comparada con otra intervención y/o placebo. Criterios de exclusión (sólo uno de estos criterios era considerado razón suficiente para excluir la RS). a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios no aleatorizados. b. Revisiones narrativas. c. Documentos de consenso. d. Revisiones en que la búsqueda bibliográfica sea manifiestamente incompleta o no esté especificada. e. Documentos no disponibles en idioma español, inglés, francés, italiano o portugués.

La calidad de las GPC se evaluó por medio del Instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe) mientras que la de las RS con los criterios de evaluación propuestos por el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Tabla 3.

Sólo las GPC y RS que cumplieron con mínimos estándares de calidad fueron utilizadas como insumos para el proceso de adaptación.

Tabla 3 Niveles de evidencia y grados de recomendación adaptada de SIGN

1 ++

Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con muy poco riesgo de sesgo.

1 +

Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

2 ++

Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.

2 +

Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

3

Estudios no analíticos, como informe de casos y serie de casos.

4

Opinión de expertos.

Grados de Recomendación

A

� Al menos 1 metanálisis, revisión sistemáticas o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B

� Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.

C

� Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++

D

� Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

I

� Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervención(*)

V � Consenso del equipo redactor(#)

Nota: Tomado del SIGN 50; Tomado de las categorías de la Task Force USA. 12(#) Tomado del documento de OSTEBA6.

Tabla de Preguntas Clínicas En base a la aplicación de los Criterios de Adaptación a cada Pregunta Clínica (PC), según el análisis de la evidencia y recomendaciones efectuado mediante la Tabla de Guías/RS, se efectuó la siguiente categorización de las Preguntas.

Nº Pregunta clínica

1 ¿En pacientes pediátricos permitir ingerir líquidos hasta 120 minutos antes de la cirugía no aumenta el riesgo de broncoaspiración?

¿En pacientes pediátricos con estomago ocupado el uso de medidas farmacológicas disminuye el riesgo de broncoaspiración?

2

¿En pacientes pediátricos con estomago ocupado realizar la presión cricoidea durante la inducción anestésica disminuye el riesgo de broncoaspiración?

3

¿ En pacientes pediátricos con estomago ocupado la inducción intravenosa comparada con la inducción inhalatoria tiene menor riesgo de broncoaspiración?

4

¿ En pacientes pediátricos con estomago ocupado el manejo de la vía aérea con tubo endotraqueal disminuye el riesgo de aspiración pulmonar comparado con máscara laríngea?

5

¿ En pacientes pediátricos con estomago ocupado el manejo de la vía aérea con tubo endotraqueal con balón disminuye el riesgo de aspiración pulmonar comparado con el tubo endotraqueal sin

6

balón?

Tabla de Recomendaciones:

Nº RECOMENDACIONES Fuerza de recomendación

1

Es conveniente la ingesta de líquidos claros durante 2 horas o más antes de los procedimientos que requieren anestesia general, anestesia regional o sedación. El volumen de líquido ingerido es menos importante que el tipo de líquido ingerido.

A

2

Si bien es posible demostrar que la ranitidina y el omeprazol aumentan el pH gástrico y reducen el volumen gástrico, no hay pruebas para apoyar su uso rutinario debido a la frecuente incidencia de aspiración y la multiplicidad de factores que están asociados con esta complicación.

I

3

Aunque no hay una evidencia sólida, se recomienda utilizar la maniobra de Sellick. Considere hacerlo.

D

4

En el paciente pediátrico con estómago lleno, la inducción de secuencia rápida es la técnica de elección para el abordaje rápido y seguro de la vía aérea.

D

5

El dispositivo de elección para el abordaje seguro de la vía aérea en el paciente pediátrico con estómago lleno es el tubo endotraqueal.

B

6

El tubo endotraqueal con balón es el dispositivo más seguro para el abordaje de la vía aérea del paciente pediátrico con estómago lleno.

C

Alcance Justificación: La elevada prevalencia de pacientes pediátricos con estomago ocupado con potencial riesgo de bronco aspiración que son intervenidos quirúrgicamente y la variabilidad observable en su manejo preventivo en los distintos niveles de complejidad hospitalaria, son condiciones que justifican la elaboración de una Guía de Práctica Clínica (GPC). En el estudio de la anestesiología pediátrica, se observa un déficit en la estructuración de la información y del conocimiento en cuanto al manejo anestésico del paciente pediátrico que presenta la condición clínica de estómago lleno; las conductas son diferentes de acuerdo con la formación académica, el perfil de actualización o la experiencia personal de cada uno de los anestesiólogos.

Propósito y Objetivo General de la Guía: Esta guía tiene como propósito sistematizar la práctica del manejo de los pacientes pediátricos con estomago lleno sometidos a intervenciones quirúrgicas, en hospitales de mediana y alta complejidad del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén, con la finalidad de prevenir el síndrome de bronco aspiración. Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad, orientadas a disminuir la variabilidad en el uso de alternativas en la prevención de esta grave entidad.

Población diana La población diana está constituida por pacientes pediátricos de 0 a 16 años, internados en salas de pediatría, unidades de terapia intensiva pediátrica o guardias de emergencia, próximos a ser intervenidos quirúrgicamente en hospitales de mediana y alta complejidad, que presenten sospecha de estomago ocupado. Consideramos estómago ocupado a la condición clínica caracterizada por un aumento en el volumen gástrico mayor a 0,4 cc/kg de peso y asociada a un pH menor de 2,5 que pone en riesgo la vía aérea para un episodio potencial de aspiración que ocurre o puede ocurrir cuando se tiene uno o más de los siguientes factores de riesgo: - Procedimiento quirúrgico o anestésico urgente. - Ayuno fuera de las recomendaciones establecidas. - Incertidumbre sobre la hora de la última ingesta. - Paciente traumatizado: en caso de trauma leve si no cumple las condiciones de ayuno, en caso de trauma moderado o grave aun cumpliendo el tiempo de ayuno.

- Incompetencia del esfínter esofágico inferior (reflujo gastroesofágico, trastorno de motilidad esofágica, hernia hiatal, enfermedad ácido-péptica). - Aumento de la presión intrabdominnal (íleo paralítico u obstructivo). -Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos por depresión del estado de conciencia (farmacológica, traumática, metabólica, tóxica, neurológica). Población de usuarios El uso de esta guía está dirigida principalmente a profesionales con actividad asistencial en hospitales de mediana (nivel IV, VI) y alta complejidad (nivel VIII) del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén: médicos pediatras, terapistas infantiles, médicos generales, cirujanos infantiles, anestesiólogos.

Planteamiento del problema

¿Qué es aspiración pulmonar de contenido gástrico? Es un incidente que se caracteriza por el paso del contenido gástrico sólido o líquido al árbol traqueobronquial, que se presenta con mayor frecuencia en el paciente con estómago lleno, que puede ser sintomática o no y con complicaciones derivadas como la neumonía y la neumonitis aspirativa. Los estudios de la Clínica Mayo indican que la incidencia de aspiración es similar en adultos (3,1 por 10000) (1) y niños (3,8 por 10.000) (2), aunque otro estudio de los Estados Unidos sugirió que la incidencia de aspiración en los niños es más frecuente (10,2 por 10.000) (3). En un estudio australiano de control de incidentes, la tasa de mortalidad en los pacientes que aspiró fue de 3,8% (4); mientras que en la Clínica Mayo de 1985 a 1991, la tasa de mortalidad en adultos fue de 4,5% (1). Existe riesgo de neumonía por aspiración si hay un mínimo de volumen gástrico de 0,4 ml / kg y el pH del contenido gástrico es de 2,5. FISIOPATOLOGÍA DE LA ASPIRACIÓN Las consecuencias pulmonares de la aspiración de contenido gástrico se pueden dividir en tres grupos(5): 1) Relacionadas con las partículas aspiradas: El material sólido puede producir una obstrucción que conduzca a la insuficiencia respiratoria, a la hipoxemia y a la muerte inmediata. 2) Relacionadas con el ácido: Los efectos perjudiciales del ácido aspirado se observan en dos fases. En primer lugar se produce una quemadura química que determina la descamación de las células ciliadas y no ciliadas superficiales a las 6 horas.

La segunda fase se caracteriza por la inducción de una respuesta inflamatoria local con liberación de citokinas, factores de necrosis tumoral e interleuquinas que puede abocar a una respuesta inflamatoria sistémica con un fracaso cardiopulmonar agudo. La clínica de este proceso se caracterizará por la presencia de taquicardia, taquipnea, hipotensión y en la gasometría arterial destacará la presencia de hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. 3) Complicaciones relacionadas con las bacterias: El contenido gástrico no es material estéril por lo que su paso a los pulmones puede favorecer infecciones por anaerobios o flora mixta. FACTORES QUE PREDISPONEN A LA NEUMONITIS POR ASPIRACIÓN El cuerpo posee estructuras anatómicas y mecanismos fisiológicos que previenen la regurgitación y aspiración: El esfínter esofágico inferior, esfínter esofágico superior y los reflejos laríngeos. La integridad de estos mecanismos minimizará los riesgos de una aspiración. Contenido gástrico: Está ampliamente aceptado que el riesgo de neumonitis por aspiración se incrementa con volúmenes gástricos mayores de 0.4 ml/kg y al disminuir su pH por debajo de 2.5 (5). Estudios posteriores sugirieron que el volumen gástrico regurgitado mínimo para producir neumonitis había de ser mayor de 0.8 ml/kg. Sin embargo, sí parece existir una relación directa entre la acidez del contenido y la severidad de la neumonitis(6). SITUACIONES FISIOPATOLÓGICAS CON MAYOR RIESGO DE ASPIRACIÓN Existen una serie de situaciones especiales en las cuales el riesgo de aspiración esta aumentado -Incumplimiento del ayuno, embarazo, pacientes en tratamiento con opiáceos, enfermedades neurológicas, enfermedades musculares y neuromusculares, hernia de hiato, alimentación enteral, cirugía esofágica, neurocirugía en fosa posterior y del tronco, hemorragia digestiva alta, hemorragia otorrinolaringológica, presencia de sonda nasogástrica, pacientes diabéticos que asocian neuropatía autonómica(7), pacientes con insuficiencia renal crónica y pacientes con patología digestiva. -En las pacientes obstétricas los cambios fisiológicos habituales en el embarazo hacen que el vaciamiento gástrico esté retrasado durante el parto, por lo que una vez comenzado éste no debe permitirse la ingesta de sólidos ni líquidos y si se precisa una anestesia general han de ser consideradas pacientes de alto riesgo y llevar a cabo una intubación de secuencia rápida.

MEDIDAS PROFILÁCTICAS DE LA BRONCOASPIRACIÓN Pautas de ayuno preoperatorio para pacientes sin factores de riesgo de aspiración. En los niños sanos dando líquidos claros hasta 2 h antes de la operación, el volumen gástrico y el pH no difieren significativamente de los valores de control de los pacientes que ayunan por períodos más largos (9-10). Los estudios fueron la base de la declaración en las directrices de la ASA (11) que es conveniente que los líquidos se permitan hasta 2 h antes de la operación Los líquidos incluyen el agua, jugos de fruta sin pulpa , té claro y café negro. Sobre el tema de la leche, la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), apoya un período de ayuno de cuatro horas para la leche materna, y seis horas para los preparados para lactantes y la leche no humana (11). Reducción de la acidez gástrica. Los fármacos más empleados son los inhibidores de los receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones: • Inhibidores de los receptores H2: Ranitidina y famotidina. El primero de ellos aumenta el pH por encima de 2.5 y reduce discretamente el volumen gástrico. Su inicio de acción se produce a los 60-90 minutos y tiene una duración de 8-10 horas(12). • Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol,rabeprazol. Si se administra una sola dosis de omeprazol (40 mg) como profilaxis de la aspiración, ha de ser administrado la noche previa a la cirugía. Es destacable el hecho de que una única dosis de ranitidina es tan efectiva como dos dosis de omeprazol en pacientes sanos, por lo que el índice coste/beneficio es más favorable para los antagonistas de los receptores H2 (4). En cambio en los pacientes con antecedentes de úlcera péptica o esofagitis y/o en tratamiento crónico con inhibidores de los receptores H2 se ha demostrado mayor beneficio con los inhibidores de la bomba de protones(13). Los antiácidos son otro grupo de fármacos que neutralizan la acidez del jugo gástrico y aumentan el pH del contenido al proporcionar una base que reacciona con los iones hidrógeno para formar agua. Los más destacados son: Carbonato, bicarbonato, citrato o trisilicato. Tiene un efecto inmediato pero tienen como inconveniente que incrementan el volumen intragástrico. Han de ser administrados 30-60 minutos previamente a la intervención. Inducción de secuencia rápida (ISR) La indicación de este tipo de inducción es la protección de la vía aérea cuando existe riesgo de aspiración traqueal reduciendo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida.

Las tres principales características de la misma son: la preoxigenación, la presión cricoidea y la no ventilación con presión positiva antes de la colocación del neumo-taponamiento. La ISR clásica propone la administración de un hipnótico asociado a un relajante para reducir al mínimo el tiempo de inducción (idealmente 60 sg), sin embargo la variedad de las circunstancias en las que está indicada la ISR determinan que no exista una única pauta ya que la elección de los fármacos, sus dosis y los tiempos no vendrán determinados únicamente por el riesgo de aspiración sino también por las particularidades de cada caso(14). Los relajantes musculares más empleados en la ISR son la succinilcolina y el rocuronio por su rápido inicio de acción. La succinilcolina presenta mayores efectos indeseables que el rocuronio pero presenta un inicio de acción y una recuperación rápidos, así como unas condiciones de intubación excelentes a los 60 sg independientemente de la profundidad anestésica y del hipnótico utilizado. El empleo de relajantes no despolarizantes como el rocuronio está plenamente aceptado si queremos evitar los efectos colaterales de la succinilcolina. El hipnótico de referencia es el propofol. A pesar de las notables variaciones encontradas en la práctica de la inducción de secuencia rápida, esta técnica permite manejar la vía aérea de una manera rápida y segura en pacientes con riesgo de aspiración gástrica, minimizando también los periodos de hipoxia. Presión sobre el cartílago cricoides: Maniobra de Sellick Esta maniobra fue introducida en la práctica anestésica por Sellick en 1961 y forma parte de la inducción de secuencia rápida en pacientes con estómago lleno para prevenir las consecuencias del vómito durante la inducción. Esta maniobra consiste en presionar sobre el cartílago cricoides con el objetivo de que su cara posterior comprima el esófago contra la columna cervical. A pesar de las notables dudas acerca de su efectividad la maniobra se sigue realizando por varias razones: la realización de estudios randomizados prospectivos no sería ético y los estudios de la incidencia de muertes maternas muestra una reducción de la aspiración en relación con su introducción en la práctica clínica si bien es cierto que la influencia de la introducción de nuevos fármacos y técnicas regionales es desconocida. La aplicación de la presión sobre el cartílago cricoides disminuye de forma refleja el tono del EEI posiblemente por la presencia de mecanorreceptores en la faringe. Sin embargo la limitación clínica más importante viene determinada por el hecho de que esta maniobra puede interferir con el manejo de la vía aérea. La magnitud de la presión aplicada es un factor fundamental ya que ha de ser lo suficientemente intensa para ocluir el esófago y prevenir la aspiración pero no tan importante como para causar obstrucción de la vía aérea.

Existen evidencias de que una presión excesiva puede provocar la deformación del cricoides, el cierre de las cuerdas vocales y dificultar la ventilación y la intubación e incluso provocar la rotura esofágica si se produce el vómito, fundamentalmente en mujeres(15,16). Por otro lado se ha demostrado que la aplicación de esta presión se vuelve inefectiva después de pocos minutos(17). En el contexto de una intubación difícil en un paciente con estómago lleno es recomendable liberar la presión cricoidea temporalmente para facilitar la ventilación y la oxigenación. CONTROL DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES CON RIESGO DE ASPIRACIÓN Actualmente la intubación traqueal es el procedimiento estándar en la protección de la vía aérea de la aspiración en los pacientes anestesiados. Hoy en día se están desarrollando nuevos tubos endotraqueales con sistemas de sellado de baja presión. El manejo de una vía aérea difícil prevista o no es un factor de riesgo más que predispone a la regurgitación, al vómito y a la aspiración. Como hemos señalado la intubación endotraqueal es el procedimiento estándar para proteger la vía aérea pero cuando no es posible es necesario conocer otras alternativas y sus consideraciones en los pacientes con riesgo de aspiración. A continuación exponemos algunas características de otros artilugios para la ventilación. La mascarilla laríngea (LMA) y mascarilla laríngea Proseal El empleo de la LMA está asociado a una reducción en la presión barrera del esfínter esofágico inferior y con una incidencia mayor de reflujo gastroesofágico detectado por la medición del pH a nivel del EEI comparado con los pacientes presión del esfínter esofágico inferior se produce de forma refleja al aumento de la presión faríngea inducida por la LMA, fenómeno similar al observado con la maniobra de Sellick. La incidencia de regurgitaciones mayores que alcanzan la orofaringe en la ventilación con mascarilla laríngea es controvertida y los diferentes estudios aportan resultados dispares(18,19). Brimacombe et al han calculado una incidencia de broncoaspiración del 2 por 10,000 pacientes frente al 1,7 por 10,000 en los que se usa la IOT(45). Pero en lo que sí hay unanimidad es que en el caso de que se produzca una regurgitación o un vómito la LMA no protege la vía aérea de forma segura. A partir de la estructura de la mascarilla se ha diseñado la Mascarilla Laríngea Proseal que incorpora algunas diferencias. Ésta cuenta con un tubo con apertura al esófago a través del manguito que proporciona un mejor sellado periepiglótico con menor fuga de volumen hacia el estómago y tubo de ventilación reforzado que incluye un dispositivo antimordedura.

El mejor sellado de la vía aérea ha demostrado que correctamente colocada impide la aspiración proveniente de estómago e incluso el drenaje por el tubo destinado a ello. • Intubación a través de la mascarilla laríngea La utilización de la mascarilla laríngea para intubación (ILMA), Fastrach, ha sido estudiada ampliamente en los últimos años para evaluar su utilidad en los pacientes con vía aérea difícil entre los que se incluyen pacientes considerados estómago lleno aunque las series no son numerosas. En los diferentes trabajos los índices de éxito oscilan en torno al 93-96%(21,22).

Aspectos de la atención que se abordarán

Con la finalidad de optimizar el manejo de la vía aérea en los pacientes pediátricos con estomago ocupado intervenidos en quirófanos de hospitales de mediana y alta complejidad, esta guía contemplará aspectos de la prevención de bronco aspiración.

Beneficios sanitarios esperados

Una GPC para el manejo de la vía aérea del paciente pediátrico con estomago lleno basada en la mejor evidencia disponible tiene la ventaja de beneficiar tanto a los profesionales médicos que atienden población pediátrica como a sus pacientes. A los médicos, porque les orienta en el manejo óptimo de esta situación crítica, y también en la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes, porque se benefician de una atención homogénea de calidad.

Síntesis de la evidencia y recomendaciones ¿En pacientes pediátricos permitir ingerir líquidos hasta 120 minutos antes de la cirugía aumenta el riesgo de

Síntesis de la evidencia

complicaciones perioperatorias?

Cuarenta y tres comparaciones controladas aleatorias (de 23 ensayos) que incluían a 2 350 niños consideraron un riesgo normal de regurgitación o aspiración durante la anestesia. Se informó sólo una incidencia de aspiración y regurgitación.(22)

Los niños a los que se permitió ingerir líquidos hasta 120 minutos antes de la cirugía no experimentaron volúmenes gástricos mayores o valores de pH gástrico inferiores que los que ayunaron. Los niños a los que se permitió ingerir líquidos también estaban menos sedientos y hambrientos, se comportaron mejor y se sentían más cómodos que los que ayunaron.

Los líquidos claros antes de la cirugía no dieron lugar a una diferencia clínicamente importante en el volumen gástrico o el pH de los niños. Las pruebas en relación con la ingesta prequirúrgica de la leche fueron dispersas. El volumen de líquido permitido durante el período prequirúrgico no parece haber tenido repercusión sobre el volumen gástrico intraoperatorio o los contenidos de pH en los niños.

Llamamos líquidos claros a aquellos que no contienen proteínas ni grasas, como el agua, las infusiones (té, café, mate), los jugos sintéticos y de frutas coladas (crudas y cocidas),las bebidas isotónicas (Gatorade, Powerade),la gelatina y el caldo desgrasado y colado. El vaciado de líquidos claros es pasivo, no necesita de la motilidad gástrica y se completa en menos de 60 minutos. EVIDENCIA 1++

Grado Recomendación

A

La ingesta de líquidos claros durante 2 horas o más antes de los procedimientos que requieren anestesia general, anestesia regional o sedación / analgesia, no aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias.

El volumen de líquido ingerido es menos importante que el tipo de líquido ingerido.

2. ¿En pacientes pediátricos con estómago ocupado el uso de medidas farmacológicas disminuye el riesgo de broncoaspiración? Síntesis de la evidencia Se encontró una guía practica clínica publicada en American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures.

La administración de una dosis única de 150 mg de ranitidina unas horas antes de la inducción de la anestesia aumenta significativamente el pH del estómago y reduce el volumen gástrico.

La prescripción de los IPP, sin embargo, requiere el conocimiento de sus efectos farmacodinámicos en el entorno preoperatorio. Los ensayos clínicos han demostrado que rabeprazol, lansoprazol y omeprazol son más eficaces cuando se administra en dos dosis sucesivas, la noche antes y en la mañana de la anestesia(23).

Omeprazol en dosis única, sin embargo, no es eficaz si se administra en la mañana de la anestesia, se le debe dar en la noche anterior. Sin embargo, cabe señalar que una sola dosis de ranitidina es tan eficaz como dos dosis de cualquiera de los IBP en el entorno preoperatorio en pacientes sanos.

Si bien es posible demostrar que estos medicamentos aumentan el pH gástrico y reducir el volumen gástrico, no hay pruebas para apoyar su uso rutinario debido a la frecuente incidencia de aspiración y la multiplicidad de factores que están asociados con esta complicación. Si fuera posible demostrar una reducción significativa en la morbilidad y la mortalidad por aumentar el pH del contenido gástrico, el número de pacientes que tendrían que ser tratados para obtener un beneficio, en un paciente sería enorme. En efecto, la prescripción rutinaria de estos fármacos no ha sido recomendado en las directrices ASA (11). El nivel de evidencia para el uso de estos fármacos en una situación clínica es en gran parte basada en la opinión. Además, los ensayos clínicos se han realizado principalmente en pacientes sanos y no en los pacientes que se probabilidad de regurgitar y aspirar.

EVIDENCIA 4

Grado Recomendación

I

Si bien es posible demostrar que estos medicamentos aumentan el pH gástrico y reducir el volumen gástrico, no hay pruebas para apoyar su uso rutinario debido a la frecuente incidencia de aspiración y la multiplicidad de factores que están asociados con esta complicación.

3-¿Realizar la presión cricoidea en estómago lleno durante la inducción anestésica disminuye el riesgo de broncoaspiración? Síntesis de la evidencia Se encontraron varios estudios relacionados con la maniobra de Sellick: que nos podrían dar una aproximación a la respuesta de esta pregunta clínica. En 1993, Moynihan et al. publicaron un ensayo clínico realizado en 59 pacientes de 2 a 8 años de edad (promedio de edad en meses 22,8 ± 22,8 DE), en cirugía electiva, clasificados como ASA I-IV, para medir la eficacia de la maniobra de Sellick en evitar el paso de aire de la vía aérea al estómago en pacientes pediátricos con y sin relajante neuromuscular. Ellos encontraron que la apropiada aplicación de presión cricoidea previene la insuflación gástrica de todos los niños, hasta con presiones de 40 cm de agua de presión pico de insuflación, con y sin parálisis (p< 0,05). Por otra parte, encontraron que en pacientes paralizados, el umbral de presión pico para el paso de aire al estómago es menor, lo que hace que en esos casos la maniobra de Sellick sea más necesaria(24). Este artículo fue clasificado con nivel de evidencia III (estudios de cohorte, no aleatorios, controlados, prospectivos) y la intervención se clasificó como de beneficio neto (la intervención es claramente más buena que dañina). EVIDENCIA III Grado

Recomendación

D

Aunque no hay una evidencia sólida, se recomienda utilizar la maniobra de Sellick. Considere hacerlo.

4. ¿En pacientes pediátricos con estomago ocupado la inducción intravenosa comparada con la inducción inhalatoria tiene menor riesgo de broncoaspiración? Síntesis de la evidencia En el año 2002, J. M. Sagarin et al., describieron 1.288 registros de intubaciones en el departamento de emergencias, de los cuales 156 se realizaron en pacientes pediátricos donde se describió la técnica para intubación y encontraron que la inducción de secuencia rápida fue el método de elección en 127 pacientes (81%), en 20 (13%) pacientes no se utilizaron medicamentos y en 9 (6%) se utilizaron sedantes. El éxito de intubación durante el primer intento fue mayor en los que se utilizó inducción de secuencia rápida, comparada con las otras dos técnicas (78%, 47%, 44%, respectivamente) p<0,005. No hubo diferencia en eventos adversos en las tres técnicas. Este estudio demostró que la inducción de secuencia rápida es la técnica preferida por los médicos en el abordaje urgente de la vía aérea del niño y las complicaciones son iguales con cualquiera de las técnicas (25). Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (serie de casos: pacientes incluidos en serie). Durante este mismo año, E. Marvez et al., publicaron una serie de 1.320 pacientes que requirieron intubación endotraqueal de emergencia, de los cuales 46 fueron niños menores de 10 años y a quienes se les aplicó un protocolo que consistió en preoxigenación, atropina, lidocaína, presión cricoidea, etomidato como medicamento de elección o tiopental sódico, relajante neuromuscular (succinilcolina o rocuronio). En esta serie no se presentaron reacciones adversas, por lo que se concluyó que la inducción de secuencia rápida aplicando un protocolo estricto es segura en el paciente pediátrico (26). Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (serie de casos: pacientes incluidos en serie). En 2003, A.J. Oglesby et al., publicaron una serie de casos de 1.713 pacientes obtenidos de varios centros hospitalarios, de los cuales 44 fueron niños menores de 13 años con promedio de edad de 4 años (rango de 0-12 años); 25 (57%) niños con trauma y 19 por otras causas. Se describió la técnica para el abordaje urgente de la vía aérea, realizada en su mayoría por anestesiólogos, y se encontró que a 30 (68%) pacientes se les realizó inducción de secuencia rápida, 13 (30%) sin medicación y 1 (2%) inducción inhalatoria. Este estudio muestra una vez más que la técnica de inducción de secuencia rápida es la más utilizada por los médicos para el abordaje urgente de la vía aérea (27). Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (serie de casos: pacientes compilados en serie). Durante este mismo año, C. Reíd et al., publicaron un estudio descriptivo de 208 pacientes, de los cuales 16 eran pediátricos; en el estudio se cuantificaron las complicaciones inmediatas durante la inducción de secuencia rápida, se midió la tasa de éxito de intubación y la diferencia en la efectividad de la técnica entre anestesiólogos y no anestesiólogos al abordar la vía aérea.

Las complicaciones inmediatas fueron: hipoxemia, hipotensión y arritmias. La hipoxemia fue más frecuente en pacientes con patología respiratoria previa. Se encontró mayor proporción de intubación fallida en el grupo de no anestesiólogos, comparados con anestesiólogos. El trabajo concluye que, para que la inducción de secuencia rápida sea segura, debe ser realizada por anestesiólogos o médicos entrenados para lograr más altas tasas de éxito y baja incidencia de complicaciones inmediatas (28). Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (serie de casos: pacientes incluidos en serie). La inducción inhalatoria podría ser una técnica alternativa en los pacientes con imposibilidad de acceso intravenoso, vía aérea difícil o situaciones especiales, en quienes donde se contraindique el uso de relajante neuromuscular para el abordaje de la vía aérea. Grado Recomendación

D

En el paciente pediátrico con estómago lleno, la inducción de secuencia rápida es la técnica de elección para el abordaje rápido y seguro de la vía aérea.

5- ¿ En pacientes pediátricos con estomago ocupado el manejo de la vía aérea con tubo endotraqueal disminuye el riesgo de aspiración pulmonar comparado con máscara laríngea? Síntesis de la evidencia Un meta-análisis se realizó en ensayos prospectivos aleatorizados comparando la vía aérea con mascarilla laríngea (ML) con otras formas de gestión de las vías respiratorias para determinar si la LMA ofrece ninguna ventaja sobre el tubo traqueal (TT) o mascarilla (FM). De las 858 publicaciones LMA identificados a diciembre de 1994, 52 cumplieron los criterios para el análisis. La LMA tenía dos desventajas en relación con el TT y uno más de la FM. Hubo 12 temas en los que ninguno de los dispositivos tenía una ventaja. Ventajas sobre el TT incluyen: una mayor velocidad y facilidad de colocación por personal sin experiencia, mayor velocidad de colocación, por anestesistas, estabilidad hemodinámica mejora en la inducción y durante la emergencia; mínimo incremento de la presión intraocular después de la inserción, disminución de las necesidades de anestesia para la tolerancia de las vías respiratorias, menor frecuencia de tos durante la emergencia, la saturación de oxígeno mejoró durante la emergencia, y una menor incidencia de dolor de garganta en adultos. Ventajas sobre la FM fueron: facilitar la colocación por personal sin experiencia; mejorar la saturación de oxígeno, fatiga menos la mano.

Brimacombe et al han calculado una incidencia de broncoaspiración del 2 por 10,000 pacientes frente al 1,7 por 10,000 en los que se usa la IOT. Pero en lo que sí hay unanimidad es que en el caso de que se produzca una regurgitación o un vómito la LMA no protege la vía aérea de forma segura. EVIDENCIA 2++ En el mismo año, J. Brimacombe (28) publicó otro estudio definido como metaanálisis, con una recopilación sistemática de estudios descriptivos y reportes de casos de aspiración pulmonar asociados a máscara laríngea, su incidencia, la identificación de factores de riesgo y la morbilidad. En los estudios descriptivos, encontró 12.901 pacientes: 2.391 (20%) niños (<18 años), con promedio de edad de 5 años, con una incidencia global de 2,3 x 10.000, sin casos de aspiración en niños. Sin embargo, en los 18 reportes de casos de aspiración se encontraron dos pacientes pediátricos. La mayoría de los pacientes con aspiración tenían uno o más factores predisponentes: anestesia de urgencia, no ayuno, obesidad, disfunción neurológica, cirugía gástrica previa, cirugía abdominal superior electiva, posición de Trendelemburg con distensión abdominal, profundidad anestésica inadecuada, vía aérea difícil, administración de opiodes, trauma o reflujo gastroesofágico. Se presentaron tres complicaciones pulmonares, sin morbilidad a largo plazo. El trabajo concluyó que la aspiración pulmonar asociada a la máscara laríngea es rara y tiene una incidencia comparable a la del tubo endotraqueal o la máscara facial en pacientes de bajo riesgo; así mismo, los criterios de exclusión de la máscara laríngea en anestesia deben incluir los pacientes con uno o más factores de riesgo asociados a aspiración pulmonar. EVIDENCIA 2++

Grado Recomendación

B El dispositivo de elección para el abordaje seguro de la vía aérea en el paciente pediátrico con estómago lleno es el tubo endotraqueal.

¿ En pacientes pediátricos con estomago ocupado el manejo de la vía aérea con tubo endotraqueal con balón disminuye el riesgo de aspiración pulmonar comparado con el tubo endotraqueal sin balón? Síntesis de la evidencia En 1997, Henry H. Khine publicó un ensayo clínico con 488 niños, con edades entre recién nacidos a término y 8 años, promedio de edad de 3 ± 2 años (DE), para cirugía electiva, aleatorios en dos grupos para el manejo de la vía aérea con tubo endotraqueal con y sin balón.

Se utilizó la fórmula de Cole (edad/4+3) en la selección del tubo endotraqueal con balón y, Cole modificada (edad/ 4+4), sin balón. Encontró como resultado primario un mayor número de reintubaciones para situar bien el tubo endotraqueal, mayor contaminación de agentes anestésicos en la sala de cirugía y mayor flujo de gases frescos en el grupo en que se utilizó tubo endotraqueal sin balón, con igual incidencia de croup en ambos grupos. El trabajo concluyó que el uso de tubo endotraqueal con balón, utilizando la formula de Cole, en niños menores de 8 años que van a procedimientos bajo anestesia general, es mejor que utilizar tubo endotraqueal sin balón (29). Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia 2+ (estudios de cohorte, controlados, prospectivos) y la intervención, categorizada como beneficio neto (la intervención es claramente más buena que dañina). EVIDENCIA 2+ Grado Recomendación

C

El tubo endotraqueal con balón es el dispositivo más seguro para el abordaje de la vía aérea del paciente pediátrico con estómago lleno.

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