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MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DE SAÚDE PÚBLICA DA ATSDR - 1

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Capítulo 1: Introdução Os cientistas que avaliam os perigos para a saúde pública e utilizam o processo de avaliação de saúde pública da Agência para Registro de Substâncias Tóxicas e Doenças (ATSDR) devem realizar várias tarefas, inclusive encontrar e avaliar uma ampla gama de dados de saúde e dados ambientais, atender às preocupações da comunidade e recomendar ações com base nas conclusões da avaliação científica dos dados de saúde e dos dados ambientais. O presente manual de orientação foi redigido no intuito de ajudar os avaliadores de saúde na execução dessas tarefas, proporcionando-lhes abordagens, métodos e recursos específicos que podem ser utilizados para:

Avaliar exposições ambientais associadas a um local que contenha resíduos perigosos.

Avaliar o potencial de efeitos adversos à saúde decorrente de exposições ambientais em um determinado local.

Obter a participação da comunidade e atender às suas preocupações de saúde.

Organizar e redigir um documento de avaliação de saúde pública. A fim de proporcionar uma base sólida para o presente manual, este capítulo introdutório discute:

Por quê a ATSDR realiza avaliações de saúde pública (Seção 1.1).

Os principais elementos do processo de avaliação de saúde pública (Seção 1.2).

O propósito geral e metas do presente manual de orientação (Seção 1.3).

Como o manual está organizado (Seção 1.4). 1.1 Mandato e Missão da ATSDR O Congresso dos Estados Unidos criou a ATSDR em 1980 no âmbito da Lei Abrangente de Resposta, Indenização e Responsabilidade Ambiental (Comprehensive Environmental Response, Compensation, and Liability Act - CERCLA), conhecida também como a Lei do Superfundo (Superfund Law). Essa lei instituiu um fundo destinado a identificar e despoluir os locais ou as áreas de resíduos perigosos dos EUA. A Agência de Proteção Ambiental dos EUA (Environmental Protection Agency - EPA) e os estados, individualmente, regulam a investigação e a descontaminação relacionadas a tais locais. Nos termos da Lei do Superfundo, a ATSDR é responsável por avaliar a presença e a natureza de perigos para a saúde das comunidades que moram nas proximidades dos locais beneficiados pelo Superfundo, ajudando a prevenir ou a reduzir exposições nocivas e ampliando a base de conhecimento acerca dos efeitos sobre a saúde decorrente da exposição a substâncias perigosas. Em 1984, emendas introduzidas à Lei de Conservação e Recuperação de Recursos de 1976 (Resource Conservation and Recovery Act - RCRA) — que dispõe sobre o gerenciamento de instalações de armazenamento, tratamento e descarte de resíduos perigosos — autorizou a ATSDR a realizar avaliações de saúde pública nesses locais,



por solicitação da EPA, de estados, de tribos ou de pessoas físicas. A ATSDR também recebeu autorização para auxiliar a EPA na determinação de quais substâncias deveriam ser reguladas e os níveis em que as substâncias podem representar uma ameaça à saúde humana. A aprovação da Lei de Emendas ao Superfundo e Reautorização (Superfund Amendments and Reauthorization Act - SARA), de 1986, ampliou as responsabilidades da ATSDR nas áreas de avaliações de saúde pública, estabelecimento emanutenção de bancos de dados toxicológicos, divulgação de informações e educação médica. A ATSDR também realiza avaliações de saúde pública quando solicitada, mediante petição, pelos membros das comunidades interessadas, médicos, órgãos estaduais, federais ou governos tribais. A Lei CERCLA, conforme emendada pela Lei SARA (104 [i][6][f]), exige que a ATSDR considere, no mínimo, os cinco fatores a seguir em suas avaliações de saúde pública:

A natureza e o alcance da contaminação em um local.

Os aspectos demográficos (tamanho e susceptibilidade) da população do local.

As rotas de exposição (até que ponto as pessoas têm contato com os contaminantes do local).

As implicações para a saúde pública decorrente da contaminação do local.

Dados de saúde (comparação de dados de mortalidade e de morbidade).

Desde seus primórdios, a ATSDR tem aperfeiçoado continuamente sua abordagem à avaliação de perigos para a saúde pública à luz do conhecimento científico em constante evolução. A agência aperfeiçoou sua missão e suas metas de modo a desenvolver seu trabalho com respaldo científico e atender às necessidades das comunidades dos locais. A missão e as metas atuais da ATSDR são expressas a seguir.

Missão da ATSDR

Atender ao público usando os melhores conhecimentos científicos, adotando ações de saúde pública em resposta às necessidades e fornecendo informações de saúde

confiáveis a fim de prevenir exposições nocivas e doenças relacionadas a substâncias tóxicas.

Metas da ATSDR

Avaliar os riscos para a saúde humana decorrente de locais tóxicos e emissões de contaminantes e empreender prontamente ações de saúde pública.

Determinar a relação existente entre exposição a substâncias tóxicas e doença.

Desenvolver e fornecer informações confiáveis e compreensíveis às comunidades e tribos afetadas e às demais partes interessadas. Construir e aperfeiçoar parcerias

efetivas. Fomentar um ambiente de trabalho de qualidade na ATSDR.

1.2 O Processo de Avaliação de Saúde Pública da ATSDR A ATSDR desenvolveu um método para avaliar as implicações, para a saúde pública, de exposições à contaminação ambiental, denominado processo de avaliação de saúde pública. O processo de avaliação de saúde pública funciona como um mecanismo de triagem com vistas à identificação das ações de saúde pública adequadas a comunidades específicas. O propósito do processo é descobrir se as pessoas foram ou estão sendo expostas a substâncias perigosas e, em caso afirmativo, se tal exposição é nociva, ou potencialmente nociva, e, portanto, deve ser interrompida ou reduzida. O processo também serve como mecanismo mediante o qual a agência responde às preocupações de saúde específicas da comunidade. A Figura 1-1 ilustra o processo, sucintamente resumido a seguir.



Figura 1 -1 . Com ponent es Básicos do Processo de Avaliação de Saúde Pública.

O processo de avaliação de saúde pública envolve duas avaliações científicas básicas — a avaliação de exposição e a avaliação dos efeitos sobre a saúde. Essas avaliações fundamentam-se nos dados ambientais disponíveis, dados de exposição e dados de efeitos sobre a saúde, além das próprias preocupações de saúde da comunidade.

Avaliação de Exposição: A avaliação de exposição é a marca registrada do processo de avaliação de saúde pública. Os cientistas da ATSDR analisam dados ambientais a fim de determinar onde existe contaminação e em que quantidade, e como as pessoas podem entrar em contato com essa contaminação. De um modo geral, a ATSDR não coleta seus próprios dados de amostragem ambiental, porém, analisa informações fornecidas por órgãos do governo federal e estadual e/ou suas contratadas, por empresas e pelo público. Nos casos em que não existem informações ambientais ou informações de exposição adequadas para se avaliar a exposição, a ATSDR informa que tipo de amostragem ambiental suplementar pode ser necessário e poderá, quando assim entender apropriado, coletar amostras ambientais e biológicas.

Avaliação dos Efeitos sobre a Saúde: Se a avaliação de exposição demonstrar que as pessoas tiveram contato ou poderiam vir a ter contato com substâncias perigosas, os cientistas da ATSDR avaliam se esse contato pode acarretar efeitos nocivos. A ATSDR utiliza as informações científicas existente, que pode incluir resultados de estudos médicos, toxicológicos e epidemiológicos, bem como dados coletados em registros de doenças, a fim de determinar os efeitos para a saúde que podem ser decorrentes das exposições. A ATSDR reconhece que crianças, em virtude de suas atividades recreativas e pelo fato de estarem em fase de crescimento corporal, podem ser particularmente vulneráveis a exposições relacionadas a um determinado local. Fetos em desenvolvimento também podem se mostrar mais vulneráveis a tais exposições. Assim, o impacto para as crianças é considerado em primeiro lugar quando se avalia a ameaça para a saúde de uma comunidade. Os impactos na saúde sobre outros grupos potencialmente de alto risco dentro da comunidade (tais como os idosos, pessoas cronicamente doentes e pessoas

Dados Ambientais

Dados de Exposição

Dados de Efeitos

sobre a Saúde

Preocupações da

comunidade

Avaliação da Exposição

Avaliação dos

Efeitos sobre a

Saúde

Conclusões e Recomendações

de Saúde

Pública

Ações de Saúde Pública



que tenham um potencial de exposição mais elevado) também recebem atenção especial durante a avaliação.

Entender e responder às preocupações de saúde da comunidade específicas do local é uma parte importante do processo de avaliação de saúde pública. A ATSDR precisa saber o que as pessoas na área conhecem sobre o local e sobre exposições relacionadas ao local, bem como quais preocupações elas possam ter acerca de seu impacto sobre sua saúde. Desde o início do processo de avaliação, portanto, a ATSDR coleta ativamente informações e comentários das pessoas que vivem ou que trabalham nas proximidades do local, inclusive residentes da área, lideranças da sociedade, profissionais de saúde e grupos comunitários. Ao longo de todo o processo de avaliação de saúde pública, a agência comunica ao público o propósito, a abordagem e os resultados de suas atividades de saúde pública. O processo de avaliação de saúde pública é iterativo e dinâmico e pode levar a vários produtos ou ações de saúde pública. Os achados podem ser comunicados em documentos de avaliação de saúde pública ou de consulta em saúde pública, que servem como instrumento auxiliar para o desenvolvimento de ações adicionais de saúde pública. O público-alvo desses produtos muitas vezes inclui órgãos ambientais e de saúde pública, comunidades e a própria ATSDR. Durante o processo de avaliação de saúde pública, a ATSDR pode identificar a necessidade de prevenir, ou melhor, definir exposições ou agravos e doenças em uma comunidade. A resposta da ATSDR a tal necessidade pode se fazer mediante a emissão de um alerta de saúde pública (caso haja um perigo iminente à saúde); o início de uma investigação de exposição (a fim de definir melhor a exposição no local); a recomendação de um estudo de saúde (a fim de identificar taxas elevadas de incidência de doenças ou agravos em uma comunidade local); ou a promoção de iniciativas de educação em saúde (voltadas para a comunidade ou para profissionais de saúde da comunidade). O processo de avaliação de saúde pública serve como mecanismo de triagem, permitindo a ATSDR priorizar e identificar medidas adicionais necessárias para responder adequadamente às questões de saúde pública. A saúde ambiental ainda é uma ciência em desenvolvimento e, por vezes, a informação sobre os efeitos sobre a saúde decorrente de certas substâncias não está disponível. Quando isso acontece e determinadas questões não podem ser respondidas, a ATSDR sugere quais estudos e pesquisas e/ou serviços de educação em saúde complementar são necessários. As avaliações de saúde pública são realizadas pelos avaliadores de saúde da agência, muitas vezes com o apoio de uma equipe de cientistas multidisciplinar, especialistas em comunicação em saúde, educadores de saúde e/ou profissionais médicos. A ATSDR solicita e avalia informações de órgãos locais, estaduais ou tribais e outros órgãos federais; de partes responsáveis pela operação e despoluição de um local; e da comunidade em geral. Todas essas partes interessadas desempenham um papel integral no processo de avaliação de saúde pública. A ATSDR promove uma abordagem de equipe a fim de assegurar que as informações utilizadas na avaliação sejam precisas e atualizadas, além de garantir que sejam identificados e atendidos as preocupações da comunidade e fomentar esforços de cooperação com vistas à implementação das recomendações e atividades de saúde pública.



O Capítulo 2 do presente manual de orientação apresenta uma descrição mais pormenorizada dos vários elementos e produtos do processo de avaliação de saúde pública. 1.3 Propósito deste Manual de Orientação O presente manual tem por objetivo servir basicamente como um guia prático de ―como fazer‖ para o profissional de saúde e outros integrantes da equipe designada para trabalhar no local. Por esta razão, as recomendações e sugestões ao longo de todo este manual são dirigidas a estes profissionais que são denominados, neste manual, como avaliador de saúde. O manual também poderá se mostrar útil ao público e a outros usuários finais de produtos da ATSDR. O manual oferece orientação sobre como obter, compilar e interpretar efetivamente dados de saúde ambiental e como contextualizar essa informação de modo significativo. Apresenta os métodos e as ferramentas que os avaliadores de saúde podem utilizar para responder à seguinte pergunta crucial: Estão ocorrendo exposições e, em caso afirmativo, é provável que elas resultem em efeitos adversos à saúde nas condições específicas do local? Especificamente, o manual apresenta abordagens para ajudar o avaliador a entender se - e em que medida - as pessoas estão sendo expostas à contaminação química e radiológica relacionada a um dado local, bem como até que ponto os perigos físicos representam uma ameaça. O manual também reiteradamente estimula esforços de cooperação entre equipes multidisciplinares na avaliação de dados, elaboração de conclusões de saúde pública, bem como estabelecimento e manutenção de uma boa comunicação bilateral com a comunidade. Cada capítulo oferece dicas e/ou exemplos sobre como comunicar eficazmente informações científicas, achados significativos e outras informações adquiridas mediante o processo de avaliação. A orientação, quando possível, é de natureza prescritiva, mas também apresenta ferramentas e enfoques de avaliação flexíveis que permitirão ao avaliador de saúde abordar circunstâncias singulares que poderão ser encontradas em locais específicos. É preciso enfatizar que os locais são diferentes. Portanto, nem todos os elementos do processo de avaliação de saúde pública descrita neste manual aplicam-se a todos os locais. Os recursos necessários e o nível de avaliação variarão. Alguns locais são mais complexos e poderão exigir uma coleta de dados e uma avaliação ampla para várias substâncias químicas e rotas de exposição. Outros, por sua vez, poderão exigir apenas um estudo centrado em uma única rota com pouca contaminação. O juízo profissional, conforme frisado ao longo de todo o manual, desempenha um importantíssimo papel no sentido de orientar as avaliações de saúde pública. Uma vez que o juízo profissional depende da quantidade, da qualidade e do tipo de experiência que uma pessoa possui, além de fatores pessoais, as conclusões podem diferir acentuadamente de uma pessoa para outra. Entretanto, a aplicação das abordagens descritas neste manual, o uso de equipes multidisciplinares e o estudo interno e externo de todos os documentos de avaliação de saúde pública fomentam o desenvolvimento de produtos e resultados consistentes e cientificamente defensáveis como válidos. Este manual é apenas um dos muitos recursos disponíveis aos avaliadores de saúde, mas pode servir como base a partir da qual o avaliador construirá suas avaliações. A experiência e a consulta a pares ser-lhe-ão igualmente de grande valia na realização das avaliações.



1.4 Organização do Manual de Orientação O manual está organizado conforme a descrição abaixo. Inicialmente, é apresentada uma visão geral do processo (Capítulo 2). Em seguida, o manual fornece orientação sobre como coletar dados relevantes (Capítulo 3) e como obter a participação da comunidade e comunicar-se eficazmente (Capítulo 4); ambas as atividades são realizadas por meio do processo de avaliação de saúde pública. Orientação sobre os componentes das duas avaliações científicas básicas que integram uma avaliação de saúde pública, a saber, a avaliação de exposição e a avaliação dos efeitos sobre a saúde, é apresentada nos Capítulos 5 a 9. Por fim, o Capítulo 10 apresenta orientação sobre como extrair conclusões e formular recomendações. Os apêndices contêm orientação suplementar e vários exemplos. Visão Geral O Capítulo 2 (Visão Geral da Avaliação de Saúde Pública) destaca os vários componentes do processo de avaliação de saúde pública. Fornece as informações necessárias à compreensão do processo como um todo em termos de por quê ele existe, como se realiza uma avaliação e como são comunicados os achados. O Capítulo 2 também explica as diferenças mais marcantes entre o processo de avaliação de saúde pública da ATSDR e o processo de ―avaliação de risco‖ quantitativa utilizada por agências reguladoras. Coleta de Dados e Envolvimento da Comunidade O Capítulo 3 (Obtenção de Informações sobre o Local) descreve as fontes e os tipos de informação geralmente necessários para apoiar avaliações de saúde pública, responder a questões de saúde pública e elaborar os respectivos documentos de avaliação. O Capítulo 4 (Envolvimento e Comunicação com a Comunidade) concentra-se em como obter a participação de uma comunidade local no processo de avaliação de saúde pública e descreve meios eficazes de se comunicarem às conclusões de saúde pública, inclusive resposta específica às preocupações de saúde expressa pela comunidade. Avaliação de Exposição O Capítulo 5 (Avaliação da Contaminação Ambiental) descreve como avaliar se os dados ambientais disponíveis são de qualidade suficiente para se avaliarem as exposições e se os dados caracterizam adequadamente a extensão espacial e temporal da contaminação ambiental. O Capítulo 6 (Avaliação de Rotas de Exposição) explica os critérios utilizados para se determinar se as pessoas estão sendo expostas a contaminantes relacionados a um local e para se entender quem está sendo exposto, por quanto tempo e em quais condições. A aquisição desse conhecimento direcionará a avaliação sobre os efeitos sobre a saúde. Avaliação dos Efeitos sobre a Saúde O Capítulo 7 (Análise Preliminar) descreve os métodos de análise preliminar (screening) usados para avaliar inicialmente quais rotas de exposição e substâncias detectadas específicas de um local precisam ser mais estudadas. O capítulo introduz



a base para os valores comparativos de saúde da ATSDR e sua utilização, bem como outros valores de referência apropriados. O capítulo também explica como estimar doses de exposição específicas para um local. O Capítulo 8 (Análise de Ponderação de Evidências) explica quando e como a ATSDR realiza avaliações em maior profundidade e específicas, de um local e de uma substância química, no tocante às rotas e às substâncias identificadas na análise preliminar que requerem uma avaliação suplementar. Especificamente, o capítulo descreve como os avaliadores de saúde ponderam dados de exposição, dados toxicológicos e epidemiológicos, dados de saúde e dados médicos ao avaliarem os perigos em potencial para a saúde pública. Conclusões e Recomendações O Capítulo 9 (Determinação de Conclusões e Recomendações) descreve os critérios usados para formular conclusões de saúde pública, elaborar recomendações e esboçar ações de saúde pública específicas que podem ter ocorrido, podem estar em andamento ou que poderão vir a ser planejadas.



Capítulo 2: Visão Geral da Avaliação de Saúde Pública

Este capítulo apresenta o processo de avaliação de saúde pública e serve como roteiro para as demais partes do presente manual. O capítulo apresenta uma visão geral das várias etapas do processo, introduz a abordagem de equipe multidisciplinar a ser utilizada na maioria das avaliações de saúde pública e descreve o papel específico do avaliador de saúde e do líder da equipe e como vários integrantes da equipe se inserem no processo. Este capítulo abrange: O que é uma avaliação de saúde pública? (Seção 2.1)

Quando se realiza uma avaliação de saúde pública? (Seção 2.2)

Quem realiza avaliações de saúde pública? (Seção 2.3)

Qual é o papel da comunidade local? (Seção 2.4)

Quais são as etapas do processo de avaliação de saúde pública? (Seção 2.5)

Quais produtos e ações de saúde pública resultam do processo de avaliação? (Seção 2.6)

Quais são os requisitos para os documentos de avaliação de saúde pública? (Seção 2.7)

2.1 O que é uma Avaliação de Saúde Pública? 2.1.1 Definição e Propósito Uma avaliação em Saúde Pública define-se formalmente como: A avaliação de dados e informações sobre a liberação de substâncias perigosas no meio

ambiente a fim de avaliar qualquer impacto [passado], presente ou futuro sobre a saúde pública, elaborar orientações de saúde ou outras recomendações e identificar

estudos ou ações necessários à avaliação e à mitigação ou prevenção de efeitos para a saúde humana (42 Código de Regulações Federais, Parte 90, publicado em 55 Registros

Federal 51x36, de 13 de fevereiro de 1990).

Uma avaliação de saúde pública é realizada a fim de se determinar e até que ponto as pessoas foram, estão sendo ou podem ser expostas a substâncias perigosas associadas a um local de resíduos perigosos e, em caso afirmativo, se tal exposição é nociva e deveria ser interrompida ou reduzida. O processo de avaliação de saúde publica permite que a ATSDR priorize e identifique medidas adicionais necessárias para responder adequadamente às questões de saúde pública e também define atividades de acompanhamento necessárias à proteção da saúde pública. De um modo geral, as metas de uma avaliação de saúde pública consistem em:

Avaliar as condições do local e determinar a natureza e a extensão da

contaminação ambiental.

Definir potenciais rotas de exposição humana relacionada a contaminantes ambientais do local.

Identificar quem pode estar ou pode ter sido exposto à contaminação ambiental associadas a um determinado local.

Considerar as implicações para a saúde pública de exposições relacionadas a um local, mediante a análise de dados ambientais, toxicológicos e de saúde.



Tratar essas implicações mediante a recomendação de ações de saúde pública relevantes a fim de prevenir exposições nocivas.

Identificar e responder às preocupações de saúde da comunidade e comunicar claramente os resultados da avaliação.

2.1.2 Elementos Necessários de uma Avaliação de Saúde Pública Por lei, cabe a ATSDR avaliar certos fatores quando da avaliação de possíveis perigos à saúde pública. Especificamente, a Lei Geral sobre Resposta, Indenização e Responsabilidade Ambiental (Comprehensive Environmental Response, Compensation, and Liability Act – CERCLA), conforme emendada pela Lei de Emendas e Reautorização do Superfundo (Superfund Amendments and Reathorization Act – SARA) (104 [i][6][f]) exige que as avaliações em saúde pública considerem, no mínimo, os cinco fatores abaixo. Este manual descreve uma abordagem para a realização de avaliações de saúde pública que incorpora cada um deles, a saber: Natureza e extensão da contaminação – Qual é a extensão espacial e

temporal da contaminação relacionada ao local? Os contaminantes migraram para fora do local? Quais meios foram e/ou continuam sendo afetados (água, solo, ar, cadeia alimentar [biota], p.ex.)?

Aspectos demográficos (tamanho e suscetibilidade da população) – Quem está sendo exposto? Alguma população especial precisa ser considerada (crianças, idosos, p.ex.)?

Vias de exposição humana (passadas, atuais e futuras) – como as pessoas podem ser expostas à contaminação relacionada ao local (bebendo água, respirando o ar, contato cutâneo direto, p. ex.)? Quais são as condições de exposição específica do local (duração, freqüência e taxas de exposição, p. ex.)?

Implicações para a saúde pública (potenciais perigos à saúde) – Dada as condições de exposição do local (i.e., duração, freqüência e magnitude das exposições) quais são os resultados de saúde que se pode esperar?

Comparação de dados de morbidade e mortalidade (se apropriada) – Foram identificados resultados de saúde plausíveis? Em caso afirmativo, existem dados de registros/ bancos de dados de doenças para permitir o estudo das tendências de doenças específicas do local?

2.1.3 Como uma Avaliação de Saúde Pública Difere de uma Avaliação de Risco? As avaliações de saúde pública da ATSDR diferem das avaliações de risco mais quantitativas realizadas por agências reguladoras, tais como a EPA. Ambos os tipos de avaliação procuram tratar dos potenciais efeitos para a saúde humana decorrentes de baixo nível de exposições ambientais, porém eles são abordados de modo diferente e utilizados para fins diferentes. É preciso compreender essas diferenças para saber como interpretar e integrar a informação gerada com base em cada uma dessas avaliações.

A avaliação de risco quantitativa é utilizada pelos reguladores como parte

das investigações de remediação de um local a fim de determinar até que ponto se faz necessária uma ação corretiva no local (descontaminação, p.ex.). A avaliação de risco proporciona uma estimativa do risco ou do perigo teórico, pressupondo que não ocorra a descontaminação. Concentra-se, como tal, nas



exposições atuais e nas possíveis exposições futuras e considera todos os meios contaminados, independentemente de as exposições estarem ocorrendo ou da probabilidade de ocorrerem. Por natureza, a avaliação de risco quantitativa adota pressupostos de exposição conservadores, que muitas vezes sobreestimam os riscos para a saúde a fim de assegurar que as ações corretivas protejam amplamente à saúde.

A avaliação de saúde pública é utilizada pela ATSDR para identificar possíveis exposições nocivas e recomenda as ações necessárias à proteção da saúde pública. Ao examinar de perto as condições de exposição específicas do local, a avaliação de saúde pública proporciona uma avaliação menos teórica dos possíveis perigos para a saúde pública; considera as exposições passadas, bem como as exposições atuais e as potenciais exposições futuras; procura responder à seguinte questão qualitativamente: As pessoas provavelmente virão a adoecer em decorrência das condições passadas, atuais ou futuras associadas a um determinado local e, em caso afirmativo, quais as ações podem ser adotadas a fim de se reduzir esse perigo?

As etapas gerais nos dois processos são semelhantes (coleta de dados, avaliação da exposição, avaliação toxicológica, p.ex.), porém, a avaliação de saúde pública vai um passo adiante – proporciona uma perspectiva de saúde pública adicional ao avaliar dados de exposição e dados toxicológicos no contexto das condições específicas do local e das preocupações de saúde de uma comunidade em particular. A avaliação de saúde pública da ATSDR também avalia dados de resultado em saúde, quando disponíveis, a fim de identificar se os índices de morbidade e de mortalidade aumentaram em uma dada comunidade, principalmente se a comunidade expressa preocupação sobre um determinado efeito (câncer, p.ex.).

A ATSDR reconhece que planos de remediação com base em uma avaliação de risco quantitativa representam uma abordagem prudente em saúde pública, a saber, a abordagem preventiva. Entretanto, as avaliações de risco quantitativas utilizadas para fins de regulação, por sua própria natureza, não proporcionam discernimento acerca do que significam as estimativas de risco no contexto da comunidade do local, ao passo que a avaliação de saúde pública o faz. O processo de avaliação de saúde pública identifica e explica se é provável que as exposições efetivamente se tornem nocivas nas condições específicas do local. Conforme descrito no Capítulo 7 do presente manual, o processo de avaliação de saúde pública pode utilizar métodos de avaliação de risco quantitativos (isto é, geração de ―estimativas de risco‖ quantitativas ou comparação de doses frente a valores de referência com base na saúde) como uma ferramenta de análise e/ou um modo de se entenderem as preocupações de natureza regulatória, Entretanto, caso as exposições em um dado local excedam uma ou mais dessas estimativas de risco quantitativas, a avaliação de saúde pública procede a uma avaliação mais profunda dos perigos para a saúde (conforme descrito no Capítulo 8), o que, em última instância, ajuda a ATSDR a responder adequadamente a questões de saúde pública e a recomendar as ações de saúde pública necessárias. As diferenças entre uma avaliação de saúde pública e uma avaliação de risco quantitativa são descrita mais pormenorizadamente no quadro que consta da próxima página. 2.2 Quando se realiza uma Avaliação de Saúde Pública? Duas situações podem desencadear uma avaliação de saúde pública:



Um local é proposto para inclusão na Lista de Prioridades Nacionais (National Priorities List – NPL) da EPA. Por lei, incumbe à ATSDR realizar uma avaliação de saúde pública em todos os locais propostos para inclusão ou já incluídos na lista NPL da EPA.

A ATDSR recebe uma ―petição‖ para avaliação de um local ou de uma liberação. Tanto a lei CERCLA, conforme emendada pela Lei SARA, quanto a Lei de Conservação e Recuperação de Recursos (Resource X Conservation and Recovery Act – RCRA), conforme emendada pelas Emendas sobre Resíduos Sólidos Perigosos (hazardous Solid Waste Amendments) de 1984, permitem que partes individuais e interessadas (membros da comunidade, médicos, órgãos estaduais ou federais ou governos tribais, p. ex.) enviem uma petição à ATSDR solicitando a realização de avaliações de saúde pública. A ATSDR promulgou regulações que descrevem o processo de avaliação de saúde pública mediante petição (42 Código de Regulações Federais, Parte 90, publicadas em 55 Registro Federal 5136, de 13 de fevereiro de 1990). Após a coleta inicial de informações, a ATSDR decide se uma avaliação de saúde pública deve ser realizada ou não. Nem todas as petições resultam em uma avaliação de saúde pública.

2.3 Quem Realiza as Avaliações de Saúde Pública?

O quadro funcional da ATSDR e seus parceiros governamentais (i.e., secretarias estaduais de saúde, organizações do governo tribal e outros órgãos governamentais que receberam financiamento mediante o programa de convênio de cooperação da ATSDR) são responsáveis pela realização das avaliações de saúde pública, pela comunicação dos achados de suas avaliações ao público, pela obtenção da participação da comunidade e por responder às preocupações de saúde da comunidade. O processo pode exigir a articulação e esforços de cooperação da Divisão de Avaliação e Consulta em Saúde (Division of Health Assessment and Consultation – DHAC) da ATSDR com outras instâncias e divisões da ATSDR, outros órgãos governamentais municipais, estaduais e federais, tribos e a comunidade.

Comparação entre Avaliações de Risco Quantitativas e Avaliações de Saúde Pública

Avaliação de Risco Quantitativa

No contexto das avaliações de locais resíduos perigosos, as avaliações de risco são utilizadas pelos reguladores a fim de respaldar as decisões de gerenciamento do risco e definir ações de remediação. O processo de avaliação de risco caracteriza riscos teóricos para a saúde pública decorrentes de exposições atuais e futuras. Realiza-se uma avaliação de risco independentemente de existir uma rota de exposição completa ou potencial. O processo avalia tanto o potencial de câncer quando os efeitos não cancerígenos. Esta avaliação envolve a estimativa da dose de exposição com base em valores de exposição padrão assumidos (ou default) e na aplicação de valores de toxicidade para predizer riscos à saúde. No que se refere a efeitos cancerígenos, os riscos são expressos como probabilidades. Para efeitos não-cancerígenos, são comparados os níveis de exposição frente a níveis pré-estabelecidos considerados seguros. Entretanto, as estimativas de risco quantitativas não se destinam a predizer a incidência de uma doença. Uma avaliação de risco pode, por exemplo, revelar a probabilidade de câncer da ordem de ―um em um milhão‖ em razão de exposição aos contaminantes do local. Essas predições não significam necessariamente que existe um risco efetivo e baseia-se em modelos estatísticos e biológicos que incluem uma série de pressupostos, a título de proteção, a respeito da exposição e da toxicidade. Por natureza, trata-se de previsões conservadoras que geralmente sobreestimam o risco. Por esta razão, são



muito úteis na tomada de decisão acerca de até que um determinado local precisa ser descontaminado, e até quais níveis, com vistas à proteção adequada da saúde pública.

Avaliação de Saúde Pública

As avaliações de saúde pública têm por objetivo identificar exposições nocivas (passadas, atuais e futuras) associadas a locais de resíduos perigosos ou outras emissões ambientais e determinar as ações de saúde pública necessárias à proteção da saúde pública. A avaliação de saúde pública estuda exposições específicas de um local, conhecidas ou em potencial, e os problemas de saúde que tais exposições podem causar. Dados e informações fornecidos pela comunidade muitas vezes é uma contribuição indispensável para o processo. O objetivo do processo é contextualizar as exposições específicas do local de modo que a comunidade possa compreender melhor se foi exposto a substâncias perigosas e em caso afirmativo, o que isso realmente significa em termos de possíveis efeitos sobre a saúde e o que precisa ser feito para se prevenir ou estudar suplementarmente essas exposições (alternativas de abastecimento d’água, educação em saúde, monitoramento biológico, p. ex.). A avaliação de saúde pública pode utilizar técnicas semelhantes àquelas da avaliação de risco quantitativa, porém, basicamente, como ferramenta para se descartar claramente a existência de perigos para a saúde pública. Quando são excedidos os valores de referência de saúde pré-estabelecidos, o passo seguinte consiste em examinar atentamente as condições de exposição específicas do local e as características específica da(s) substância(s) a fim de avaliar se uma dada doença é de fato plausível na comunidade daquele local. Uma seqüência de eventos em última análise determina se as exposições causarão uma doença. A avaliação de saúde pública examina fatores de exposição específicos do local, tais como magnitude, freqüência e duração da exposição, bem como vários fatores fisiológicos e toxicológicos (absorção, metabolismo, p.ex.) que podem influenciar a possibilidade de ocorrerem efeitos adversos. Quando possível, são estudados os dados de saúde a fim de se avaliar a incidência de uma doença na comunidade do local.

No início do processo, o líder da equipe — geralmente o avaliador de saúde — forma uma equipe composta de indivíduos que contribuem para as técnicas específicas de comunicação do local. A experiência tem demonstrado que um trabalho em equipe é muito efetivo, principalmente em locais mais complexos. A composição da equipe dependerá da natureza e da complexidade das questões do local e poderá se modificar durante a avaliação, à medida que mais informações se tornarem disponíveis. A equipe poderá ser integrada por cientistas (engenheiros, cientistas ambientais ou de saúde pública, geólogos, toxicólogos, epidemiologistas, físicos especializados em saúde, p.ex.), especialistas em comunicação, educadores em saúde e/ou profissionais médicos. As pessoas que apoiarão a avaliação certamente variarão segundo o local. Representantes da Seção de Operações Regionais (Office of Regional Operations – ORO) da Agência devem ser incluídos nas equipes locais. O representante regional é um elo indispensável entre a ATSDR, os parceiros federais, estaduais e tribais e a comunidade. Em muitos locais, a equipe poderá precisar de um especialista em comunicação em saúde para assegurar que se estabeleçam mecanismos adequados de envolvimento e interação com a comunidade. Nos casos em que forem identificadas questões tribais, ou em sendo necessária assistência na identificação de preocupações tribais, a Seção de Assuntos Tribais (Office of Tribal Affairs – OTA) da ATSDR poderá ser contatada. Nos casos em que houver preocupações de justiça ambiental, a Seção de Assuntos Urbanos (Office of Urban Affairs – OUA) da ATSDR poderá participar do processo. Além disso, as atividades e recomendações durante todo o processo de avaliação em saúde pública podem exigir insumos e apoio de outras divisões da ATSDR, tais como a Divisão de Educação e Promoção da Saúde, a Divisão de Estudos da Saúde e a Divisão de Toxicologia.



A Figura 2-1 – Ilustra as pessoas e os grupos que podem desempenhar um papel no processo de avaliação em saúde pública.

Figura 2-1: Integrantes do Quadro de Pessoal da ATSDR e Parceiros Externos que podem participar apoiando uma Avaliação de Saúde Pública

2.4 Qual é o Papel da Comunidade Local?

As comunidades com freqüência desempenham um papel importante no processo de avaliação de saúde pública. Em um dado local, a comunidade geralmente é composta de pessoas que vivem e trabalham no local ou em seu entorno. Na comunidade podem se incluir, por exemplo, residentes, trabalhadores do local ou das instalações nele situadas, representantes de grupos de atuação local, funcionários de governos locais, governos tribais, profissionais de saúde e representantes dos meios de comunicação locais.

Os membros da comunidade são ao mesmo tempo um recurso para o processo de avaliação de saúde pública e o principal público alvo e beneficiário do processo. Eles podem fornecer informações e idéias importantes que, por sua vez, podem se mostrar insumos de grande valia para a avaliação de saúde pública. Muitas vezes eles podem, Por exemplo, fornecer informações específicas sobre o local que, de outro modo, não poderiam ser documentadas. À medida que se realiza a avaliação, os membros da comunidade também poderão querer saber em que consiste o processo, o que podem e não podem esperar dele, quais conclusões foram alcançadas e, de modo geral, como a ATSDR e o processo de avaliação de saúde pública podem ajudar a superar preocupações. A relação que o avaliador construir com a comunidade por meio de suas atividades de participação pública e comunicação com o público influenciará até que ponto os membros da comunidade confiarão em sua pessoa e,

Líder da Equipe

Comunidade LocalComunidade Local

Divisão de Assuntos

Tribais da ATSDR

(para locais que

envolvem questões

tribais)


Tribais da ATSDR

(para locais que

envolvem questões

tribais)


Urbanos da ATSDR

(para locais com

questões de justiça

ambiental)


Urbanos da ATSDR

(para locais com

questões de justiça

ambiental)

Divisão de Toxicologia

da ATSDR

Divisão de Toxicologia

da ATSDR

Divisão de Estudos de

Saúde da ATSDR

Divisão de Estudos de

Saúde da ATSDR

Divisão de Operações

Regionais da ATSDR

Divisão de Operações

Regionais da ATSDR

• EPA

• Outros Órgãos

Federais

• Órgãos Estaduais e

Municipais

• EPA

• Outros Órgãos

Federais


Municipais

Divisão de Educação e

Promoção da Saúde

da ATSDR

Divisão de Educação e

Promoção da Saúde

da ATSDR

• EPA

• Outros Órgãos

Federais


Municipais

• EPA

• Outros Órgãos

Federais


Municipais

Avaliação dos Perigos à Saúde

Pública e Recomendação de

Ações da Saúde Pública

Avaliação dos Perigos à Saúde

Pública e Recomendação de

Ações da Saúde Pública

Possíveis Integrantes da

Equipe

• Toxicólogo

• Epidemiologista

• Hidrogeólogos

• Físico Especializado em

Saúde

• Educador em Saúde

• Especialista em

Comunicação em Saúde



assim, em última instância, também influenciará como eles reagirão às mensagens e recomendações de saúde pública por elas emitidas. Por todas as razões descritas anteriormente, o envolvimento e a comunicação efetiva com a comunidade são importantes ao longo de todo o processo de avaliação de saúde pública.

Desde 1990, a ATSDR adotou a filosofia de aperfeiçoamento contínuo e de maior atenção à participação da comunidade e a iniciativas voltadas para a educação em saúde, o que inclui a identificação e comunicação como público em questão; informação e educação; promoção da interação e do diálogo; envolvimento das comunidades no planejamento, na implementação e na tomada de decisões; criação de oportunidades para comentários e contribuições; e colaboração no desenvolvimento de parcerias significativas.

O Capítulo 4 oferece sobre como planejar e realizar atividades propícias à participação da comunidade. Mediante a leitura do Capítulo 4 antes dos capítulos subseqüentes, que oferecem orientação quanto aos aspectos técnicos do processo de avaliação de saúde pública, o avaliador estará mais apto a envolver a comunidade e incorporar princípios básicos de comunicação em todas as atividades que realizar nos locais em avaliação.

2.5 Como se realiza uma Avaliação de Saúde Pública?

O processo de avaliação de saúde pública envolve várias etapas, mas consistem em dois componentes técnicos principais – a avaliação da exposição e a avaliação dos efeitos sobre a saúde. Estes dois componentes levam à elaboração de conclusões e recomendações e à identificação de ações de saúde pública específicas e adequada para fins de prevenção de exposições nocivas.

Um levantamento efetivo de fatos e uma avaliação científica são partes integrantes de todo o processo. Identificar e compreender as preocupações de saúde pública da comunidade local — bem como o envolvimento e a efetiva comunicação com o público — é outro componente importante do processo. Uma boa comunicação entre a ATSDR, outros órgãos e a comunidade são indispensáveis ao longo de todo o processo de avaliação de saúde pública.

A avaliação da exposição envolve o estudo de dados ambientais e uma compreensão de se, e em quais condições, as pessoas podem entrar em contato com meios contaminados (água, solo, ar, cadeia alimentar [biota], p.ex.). As informações compiladas na avaliação da exposição são usadas para respaldar a avaliação dos efeitos para a saúde, que inclui um componente de análise preliminar, uma análise mais pormenorizada das condições específicas do local e das substâncias químicas, bem como uma avaliação dos dados de saúde.

As etapas específicas do processo aparecem resumidas abaixo e são apresentadas mais detalhadamente nos Capítulos 3 a 9. A Figura 2-2 mapeia o processo geral de avaliação de saúde pública.

A avaliação é um processo iterativo e dinâmico que considera todos os dados disponíveis de diferentes pontos de vista. O processo nem sempre é linear. Na realidade, muitas atividades podem ocorrer simultaneamente e/ou exigir esforços reiterados. Além disso, uma vez que os locais diferem um do outro, nem todos os elementos do processo de avaliação de saúde pública descritos neste manual serão aplicáveis a todos os locais.



Outro aspecto muito importante a se ter presente acerca do processo é que as equipes de avaliação de saúde pública não devem esperar que se conclua todo o processo de avaliação passo a passo para então recomendarem uma avaliação destinada a superar um perigo à saúde pública. Em vez disso, a equipe deve imediatamente centrar seus esforços no perigo à saúde pública, consultar todas as partes interessadas e coordenar e implementar ações adequadas para minimizar as exposições e proteger a saúde pública.

O processo de avaliação de saúde pública muitas vezes exige a consideração de vários conjuntos de dados. Cabe ao avaliador de saúde examinar e selecionar essas informações e identificar as informações mais importantes que ajudarão a determinar se

as pessoas estão sendo expostas a contaminantes relacionados ao local em níveis suficientes para resultar em efeitos adversos à saúde. Ao fazê-lo, o avaliador deverá identificar lacunas e limitações dos dados, tal como a necessidade de mais amostras ambientais, por exemplo. 2.5.1 Início do Trabalho

Uma vez designado um local para avaliação, o primeiro passo a ser dado pelo avaliador de saúde consiste em estabelecer um entendimento geral do local e começar a identificar as questões mais relevantes. É preciso adquirir, rapidamente, certas informações de base sobre o local. Uma vez iniciada a construção de sua base de informação, o avaliador pode recomeçar a desenvolver uma estratégia para se realizar a avaliação de saúde pública. A fim de assegurar uma abordagem consistente de um local para outro, deverão ser seguidos os seguintes passos:

Figura 2-2: Visão Geral do Processo de Avaliação de Saúde Pública



Identificar as informações básicas sobre o local. Realizar uma análise inicial dos arquivos e das fontes gerais de informação sobre o local (relatórios síntese, cartas de petição, matérias publicadas nos meios de comunicação, resumos da EPA disponíveis na Internet, p.ex.). Identificar quaisquer atividades realizadas pela ATSDR ou por parceiros da ATSDR. O pessoal regional da ATSDR é um importante contato para obtenção de informações sobre o local nesta etapa inicial. As principais iniciativas no sentido de identificar as informações básicas do local ajudarão o avaliador a identificar o tipo de informação sobre preocupações ambientais, exposição e saúde da comunidade que será preciso obter. Caberá ao avaliador identificar-se e comunicar-se com os contatos locais (órgãos estaduais, representantes das instalações /unidades produtivas, p. ex.) de modo a tomar conhecimento das condições ambientais locais, do atual estágio das investigações em andamento no local e do envolvimento de outras partes interessadas.

Durante esta etapa inicial também será determinada à necessidade de uma visita ao local para se observarem as condições do local e dialogar com representantes locais, membros da comunidade, etc.

Definir os papéis e as responsabilidades dos integrantes da equipe (internos e externos). Caberá ao avaliador identificar os principais integrantes da equipe o mais prontamente possível. Conforme descrito na Seção 2.3, a composição da equipe e a responsabilidade de cada integrante dependerá das questões de interesse do local. A formação da equipe desde o início promoverá uma melhor comunicação ao longo do processo.

Estabelecer mecanismos de comunicação (internos e externos). Recomenda-se que o avaliador estabeleça contatos com a agência governamental, as pessoas do local, a comunidade e outras partes interessadas já desde o início do processo. Sugere-se que sejam elaborados programas de reuniões da equipe e que se comece a pensar sobre como serão apresentados os achados da avaliação, bem como que sejam desenvolvidas estratégias de comunicação em saúde. Isso exige uma compreensão das necessidades de informação do público alvo da avaliação.

Desenvolver uma estratégia para o local. À medida o avaliador avançar em seu trabalho, é preciso ter presente às várias etapas do processo de avaliação de saúde pública (ver Figura 2-2) e desenvolver uma estratégia com vistas à consecução dessas tarefas. Cada uma das etapas é resumida nas seções abaixo e detalhada nos capítulos subseqüentes deste manual. Durante as etapas de planejamento, será preciso começar a identificar as ferramentas e os recursos que poderão se fazer necessários à avaliação do local, à comunicação de seus achados e à implementação de ações de saúde pública. Um planejamento criterioso proporcionará uma sólida base para todas as atividades subseqüentes.

Com base nas informações obtidas durante a etapa inicial de identificação das informações básicas do local, recomenda-se que seja desenvolvida uma abordagem que centre a atenção nas questões de saúde pública mais pertinentes. O avaliador deve identificar as prioridades do local tanto em termos das exposições em potencial quanto em termos das preocupações de saúde da comunidade. Deve, igualmente, estabelecer prazos ambiciosos, porém realistas, para os vários componentes da avaliação específica do local. Observe-se que a estratégia poderá mudar ao longo do tempo e que o processo de avaliação de saúde pública é iterativo. A informação que se obtiver à medida que for realizada a avaliação de saúde pública poderá gerar



novas informações e pontos de vista que, por sua vez, poderão levar o avaliador a revisar sua estratégia.

Figura 2-3: Informações necessárias à Avaliação de Exposições e de Efeitos sobre à Saúde

2.5.2 Coleta de Informações Necessárias Ao longo do processo de avaliação de saúde publica, o avaliador e outros integrantes da equipe coletarão informações sobre o local. A Figura 2-3 ilustra o tipo de informação que respalda a avaliação. A coleta de informações geralmente ocorre ao longo de todo o processo de avaliação de saúde pública, mas a coleta inicial de informações é tipicamente a mais intensa. Nas fases iniciais da coleta de informação descritas pormenorizadamente no Capítulo 3, o avaliador estará construindo a base de informações e de dados específicos do local que servirão para as demais atividades a serem realizadas no local. Conforme mencionado acima, serão coletadas informações sobre as preocupações de saúde da comunidade, as vias de exposição e contaminação ambiental, bem como serão identificados quaisquer dados de saúde específicos do local. As fontes de informação tipicamente incluem entrevistas (pessoalmente ou por telefone); relatórios de investigação específicos do local elaborados pela EPA, outros órgãos federais e secretarias de meio ambiente e de saúde estaduais e locais; além de visitas ao local. A coleta de informações pertinentes sobre um local exige uma série de passos iterativos, inclusive aquisição de um conhecimento básico do local, identificação de dados e fontes de informações necessárias, realização de uma visita ao local, comunicação com os membros da comunidade e outras partes interessadas, análise crítica de documentação do local, identificação de lacunas nos dados, bem como compilação e organização de dados relevantes com os quais respaldar a avaliação.

Avaliação da Avaliação da

ExposiçãoExposição

Avaliação dos Avaliação dos

Efeitos sobre à Efeitos sobre à

SaúdeSaúde

Dados de SaúdeDados de Saúde

Dados MédicosDados Médicos

Dados

Demográficos e

de Exposição

Dados

Demográficos e

de Exposição

Dados sobre

Destino e

Dispersão

Dados sobre

Destino e

Dispersão

História do

Local

História do

Local

Dados de

Amostragem

Ambiental

Dados de

Amostragem

Ambiental

Preocupações

de Saúde da

Comunidade

Preocupações

de Saúde da

Comunidade

Dados

Toxicológicos

Dados

Toxicológicos



2.5.3 Avaliação da Exposição: Avaliação de Dados de Contaminação Ambiental A avaliação das exposições é indispensável para o processo de avaliação de saúde pública. Um componente desta avaliação consiste em compreender a natureza da contaminação ambiental no local e em seu entorno. Durante esta etapa, descrita pormenorizadamente no Capítulo 5, são avaliados os dados de contaminação ambiental obtidos a fim de determinar a quais contaminantes as pessoas podem estar expostas e em quais concentrações. Como parte desta avaliação, será avaliada a qualidade e a representatividades dos dados de monitoramento ambiental disponíveis e determinadas às concentrações do ponto de exposição. Esta é uma forma importante de se assegurar que quaisquer conclusões e recomendações de saúde pública para o local sejam fundamentadas em dados adequados e confiáveis. Em alguns casos, poderá ser recomendada uma amostragem ambiental suplementar a fim de preencher uma lacuna crítica de dados. Embora sejam preferíveis dados de amostragem para fins de avaliação de saúde pública, às vezes são empregadas técnicas de modelagem matemática para se estimarem os níveis de concentração ambiental, quer temporalmente, quer espacialmente. A avaliação de dados de contaminação ambiental normalmente ocorre de modo simultâneo à avaliação das rotas de exposição. 2.5.4 Avaliação da Exposição: Identificação de Rotas de Exposição Durante a avaliação das vias de exposição, descrita pormenorizadamente no Capítulo 6, caberá ao avaliador considerar quem pode estar ou esteve exposto aos contaminantes do local, por quanto tempo e em quais condições. Serão consideradas condições de exposição passadas, presentes e futuras, o que requer a identificação e o estudo dos seguintes cinco componentes de uma rota de exposição ―completa‖: Uma fonte de contaminação.

Um mecanismo de liberação para a água, o solo, o ar, a cadeia alimentar (biota) ou de transferência entre meios (i.e., o destino e o transporte da contaminação ambiental).

Um ponto ou área de exposição (poço de água potável, quintal residencial, p.ex.).

Uma via de exposição (ingestão, contato dérmico, inalação, p. ex.).

Uma população potencialmente exposta (residentes, crianças, trabalhadores, p. ex.).

O objetivo precípuo da avaliação é compreender como as pessoas podem vir a ser exposta a contaminantes do local (via consumo de água afetada ou por estarem em contato com solo contaminado, p.ex.) e identificar e caracterizar o tamanho e a suscetibilidade das populações potencialmente expostas. Se forem identificados todos os elementos descritos acima, existe uma rota completa. Se um ou mais componentes estiverem ausentes ou forem incertos, poderá existir uma rota de exposição potencial. Para vias de exposição completas ou em potencial, serão avaliadas a magnitude, freqüência e duração das exposições. À medida que forem avaliadas as vias de exposição, o avaliador constantemente deverá se lembrar de que: se não forem identificadas rotas de exposições completas ou potencialmente completas, não existirão quaisquer perigos para a saúde pública. Se, em decorrência de sua avaliação, o avaliador concluir que não há vias de exposição, então não será necessário realizar uma avaliação científica adicional.



Entretanto, será necessário explicar a justificativa para se excluir cada via de exposição. Preocupações adicionais da comunidade não-relacionadas às vias de exposição plausíveis poderão ser tratadas na seção sobre preocupações da comunidade ou no plano de ação de saúde pública (ver Seção 2.7). Nos casos em que faltarem dados ambientais ou biológicos completos para um determinado local será possível determinar que uma investigação de exposição é necessária para melhor avaliar os possíveis impactos sobre a saúde pública. Tais investigações de exposição, muitas vezes realizadas pela ATSDR ou por parceiros de convênios de cooperação, poderão incluir amostragem ambiental, medidas de exposição humana atual (monitoramento biológico, p. ex.), e/ou utilização de vários modelos de destino e transporte vinculados a sistemas de informação geográfica a fim de estimar as concentrações de exposição passadas (reconstrução de dose) ou predizer concentrações de exposição futuras. Os resultados de uma investigação são usados para respaldar o processo de avaliação em saúde pública. 2.5.5 Avaliação e dos Efeitos para a Saúde: Realização de Análises Preliminares A análise preliminar é o primeiro passo para se entender se são nocivas as concentrações detectadas às quais as pessoas podem estar expostas. A análise preliminar, descrita mais pormenorizadamente no Capítulo 7, é um processo em grande medida padronizado que a ATSDR desenvolveu para auxiliar os avaliadores de saúde a examinar e triar os conjuntos de dados ambientais — não raro volumosos — dos locais em avaliação. A análise preliminar permite ao avaliador descartar com segurança substâncias que não estão presentes em níveis que representem uma preocupação para a saúde e identificar substâncias e rotas que precisam ser examinadas mais atentamente. Para as rotas de exposição completas ou em potencial identificadas na avaliação de vias de exposição, a análise preliminar poderá envolver: Comparação das concentrações nos meios em pontos de exposição frente a

valores de referência (com base na adoção de valores de exposição padrões conservadores, a fim de assegurar proteção à saúde pública).

Estimativa de doses de exposição com base nas condições de exposição específicas do local. As doses estimadas, em seguida, serão comparadas às diretrizes de saúde a fim de se identificarem substâncias que exigem uma avaliação suplementar.

2.5.6 Avaliação dos Efeitos para a Saúde: Realização de Análises de Ponderação de Evidências. Para as rotas de exposição e substâncias identificadas na análise preliminar, que exigem uma consideração mais cuidadosa, o avaliador e os integrantes da equipe designada para o local examinarão uma série de fatores que contribuirão para determinar se as exposições específicas do local resultarão em alguma doença. É o que se conhece como análise de ponderação de evidências (weight-of-evidence analysis). Em uma análise de ponderação de evidências, descrita pormenorizadamente no Capítulo 8, as exposições são estudadas em conjunto com dados toxicológicos, médicos e epidemiológicos específicos de uma substância. Mediante esta análise, o avaliador estará respondendo à seguinte pergunta: Com base nos dados disponíveis de exposição, dados toxicológicos, epidemiológicos, médicos e dados de saúde específicos do local, é de se esperar efeitos adversos para a saúde na comunidade? Como parte da análise de ponderação de evidências, o avaliador considerará não só os possíveis impactos para a saúde da comunidade em geral, mas



também o impacto de exposições no local sobre qualquer população da comunidade particularmente vulnerável (p.ex., crianças, idosos). 2.5.7 Formulação de Conclusões e Recomendações e Desenvolvimento de um Plano de Ação de Saúde Pública Após concluir as avaliações da exposição e dos efeitos à saúde, o avaliador extrairá conclusões referentes ao grau de perigo apresentado por um determinado local (descrito detalhadamente no Capítulo 9) — isto é, o avaliador concluirá que o local não representa um perigo à saúde pública, ou que o local representa um perigo à saúde pública, ou que não existem dados suficientes para determinar se existem quaisquer perigos para a saúde pública. O processo também envolve a atribuição de uma ―categoria de perigo‖ para um local ou para uma via de exposição específica. Após alcançar conclusões (o que ocorre ao longo do processo de avaliação de saúde pública), o avaliador formulará recomendações de ações, se for o caso, destinadas a prevenir exposições nocivas, a obter mais informações, ou realizará outras ações de saúde pública. Essas ações serão detalhadas em um Plano de Ação de Saúde Pública, que, em última instância, fará parte do documento de avaliação em saúde pública (ou, possivelmente, de consultas em saúde pública) que o avaliador elaborará para o local, conforme descrito na Seção 2.6. Observe-se que algumas ações de saúde pública podem ser recomendadas mais cedo no processo (ver Seção 2.6). 2.6 Quais Produtos e Ações Resultam do Processo de Avaliação de Saúde Pública? 2.6.1 Produtos O avaliador poderá desenvolver vários materiais durante o processo de avaliação de saúde pública para comunicar informações sobre a avaliação em andamento. A equipe poderá desenvolver, por exemplo, materiais de extensão, conforme descrito no Capítulo 4, a fim de comunicar a situação atual e os resultados da avaliação à comunidade do local. Se o avaliador identificar perigos à saúde iminentes durante o processo de avaliação, ele poderá emitir um alerta de saúde que advirta o público e os funcionários competentes acerca da existência de uma ameaça à saúde pública e identifique medidas ou ações que deveriam ser adotadas imediatamente a fim de se eliminar a ameaça à saúde. Fica a critério da equipe do local e de seus gestores decidir se, e quando, produzir esses materiais ou alertas. Ao final do processo de avaliação, o avaliador redigirá um relatório que resume sua abordagem de trabalho, os resultados, as conclusões e recomendações. Esse relatório poderá ser ou um documento de avaliação de saúde pública (public health assessment document – PHA) ou uma consulta em saúde pública (public health consultation – PHC).

Um PHA pode ser elaborado para tratar das várias situações de exposição e/ou preocupações de saúde da comunidade. Esse documento poderá tratar das exposições por múltiplas substâncias químicas e múltiplas vias, ou poderá tratar de uma única via de exposição. Independentemente do enfoque do PHA, nele devem estar incluídos todos os elementos exigidos nos termos da lei CERCLA.

Uma PHC geralmente é elaborada para descrever os resultados de uma avaliação que se centra em uma questão de saúde pública em particular (p. ex., uma via de exposição, substância, condição de saúde ou interpretação técnica, específica.). Por exemplo: Os membros da comunidade serão prejudicados por beberem água de poços de propriedade particular em torno



do local? O plano de amostragem específico proposto para o local é adequado para a coleta de dados para uso em uma avaliação de saúde pública? Tais avaliações geralmente são mais críticas em termos de tempo, exigindo uma resposta mais rápida e, portanto, mais limitada do que as avaliações que resultam em um PHA. Embora algumas PHCs incluam uma apresentação de todos os elementos exigidos em um PHA (i.e., uma avaliação abrangente da via de exposição e dos efeitos para a saúde), as discussões muitas vezes se limitam a responder à questão que se apresenta.

Um PHA geralmente é produzido para todos os locais incluídos na lista NPL de prioridades nacionais. Para locais que são objeto de uma petição, é possível produzir ou um PHA ou uma PHC, dependendo das questões e das necessidades de informações específicas do local. Às vezes, uma avaliação de uma única questão em um local objeto de uma petição poderá evoluir para uma avaliação mais complexa que resulta em um PHA. Independentemente do documento elaborado, o processo de avaliação como um todo, conforme descrito neste manual, geralmente será o mesmo. Ao longo deste manual, a sigla ―PHA‖ (public health assessment – avaliação de saúde pública) será empregada exclusivamente em referência ao documento de avaliação de saúde pública (em oposição ao processo de avaliação de saúde pública, que pode resultar ou em um PHA ou em uma PHC). 2.6.2 Ações de Saúde Pública Conforme mencionado acima, durante o processo de avaliação de saúde pública o avaliador não só avaliará se um determinado local representa um perigo à saúde pública, mas também identificará as ações de saúde pública cabíveis. ―Poderão ser recomendadas ações em qualquer momento adequado durante o processo de avaliação”. Algumas ações recomendadas poderão ser iniciadas antes da conclusão do documento PHA, tais como certas atividades de educação em saúde ou iniciativas com vistas à obtenção de dados de exposição adicionais. Outras ações, por sua vez, poderão ser iniciadas durante o processo de avaliação, porém concluídas após a liberação de um PHA para um local (estudos ou pesquisas em saúde, p. ex.). O envolvimento da comunidade continua a ser um fator importante à medida que o avaliador identificar e comunicar as ações de saúde pública. Em seu papel como agência consultiva, a ATSDR pode recomendar não só ações a serem empreendidas pelo pessoal da ATSDR, mas também ações que a agência entenda adequadas para a EPA, outros órgãos federais, governos estaduais, tribais ou locais, a comunidade e outros empreenderem a fim de proteger a saúde pública de perigos do local. Idealmente, a equipe designada para o local trabalha em cooperação quando desenvolve as ações de saúde pública no sentido de julgar a utilidade e a viabilidade das ações recomendadas. As ações de saúde pública variam de local para local e poderão incluir:

Investigações de Exposição. Como parte da avaliação da exposição, o avaliador poderá determinar que faltam dados de exposição cruciais. Em tais casos, a equipe do local poderá recomendar a amostragem ambiental ou biológica a fim de melhor definir o alcance, se for o caso, de exposições nocivas (Ver Seção 6.7).

Educação em Saúde. Ao longo do processo de avaliação de saúde pública, o avaliador poderá identificar a necessidade de educação no âmbito da comunidade. A Divisão de Educação e Promoção da Saúde da ATSDR, por exemplo, pode educar profissionais de saúde a respeito de técnicas



diagnósticas especiais para possíveis doenças relacionadas a um local e identificadas durante o processo de avaliação de saúde pública.

Serviços de Saúde. As condições do local poderão identificar a necessidade de certas intervenções em saúde na comunidade, tais como o monitoramento médico ou aconselhamento em caso de estresse psicológico. Poderão ser feitos encaminhamentos a prestadores de serviços de saúde (p. ex., centros de saúde comunitários ou secretarias municipais de saúde) nos casos em que forem necessários serviços de saúde que possam melhorar a saúde geral da comunidade. A ATSDR não presta atendimento clínico direto. No entanto, a agência trabalha com outros órgãos prestadores de serviços de saúde de modo a atender às necessidades de saúde da comunidade.

Estudos de Saúde/ Vigilância em saúde. As avaliações de saúde pública não são estudos epidemiológicos ou estudos de saúde. Entretanto, durante o processo de avaliação de saúde pública, o avaliador poderá identificar uma população exposta para a qual deverá ser considerado um estudo epidemiológico ou um estudo de saúde específico para o local (estudos de prevalência de doenças e sintomas, investigações de aglomerados [cluster], p. ex.). Um epidemiologista deve participar da avaliação da necessidade e da viabilidade de tais estudos. A Divisão de Estudos de Saúde da ATSDR deverá participar do projeto, da implementação e da interpretação de qualquer estudo dessa natureza.

Pesquisa. Lacunas de conhecimento que o avaliador identificar no que se refere à toxicidade de substâncias detectadas em um local ou em uma liberação em vias de revisão poderão desencadear uma pesquisa específica de uma substância química, de toxicologias computacionais ou iniciativas mais abrangentes no sentido de se desenvolverem os perfis toxicológicos da ATSDR.

2.7 Quais são os Requisitos para Documentos de Avaliação de Saúde Pública? Esta seção descreve as diretrizes de conteúdo e formato para PHAs e PHCs. Comunicar os resultados da avaliação de forma organizada, clara e concisa é tão importante quanto realizar uma avaliação cientificamente válida. À medida que o avaliador elaborar um documento de avaliação de saúde pública, ele terá muitas escolhas a fazer acerca de como organizar o material em cada seção, Quantos detalhes apresentar, se deve usar um formato do tipo perguntas e respostas em várias seções, e assim por diante. Embora a ATSDR tenha desenvolvido os requisitos mínimos - apresentados abaixo – para se assegurar que os documentos sejam consistentes e completos, a agência estimula os avaliadores de saúde a serem flexíveis na observância desses requisitos. O avaliador deve usar a abordagem específica que seja a mais apropriada para o local, com base no conhecimento, nas expectativas e nas necessidades de informação de seu público alvo. O formato sugerido proporciona um arcabouço para a documentação dos achados da avaliação de saúde pública. Os capítulos subseqüentes oferecem mais detalhes sobre o tipo de informação que o avaliador possivelmente precisará considerar e incluir em cada seção do documento. De um modo geral, os PHAs incluem as seções e os apêndices indicados abaixo. A critério do avaliador, poderão ser incluídas seções adicionais, conforme seja adequado se a informação puder ser útil na comunicação dos resultados. O corpo principal do documento deve ser suficientemente longo para tratar plenamente das questões relevantes. As narrativas devem ser concisas e relevantes às questões discutidas.



Formato Geral do PHA Principais seções Resumo Propósito e questões de saúde Antecedentes Discussão1

Preocupações de saúde da comunidade Conclusões Recomendações Plano de ação de saúde pública Redatores do relatório Referências Tabelas Figuras Apêndices Materiais adicionais sobre antecedentes Mais discussões técnicas em profundidade Glossário (inclui resumo das categorias de perigo) Resposta aos comentários públicos

1. Em todos os PHAs, é necessária uma discussão de saúde infantil à parte.

As principais seções de um PHA são:

Resumo. Nesta seção, serão resumidas as conclusões e recomendações mais importantes do PHA. Esta seção deve ser tão simples, clara e concisa quanto possível, uma vez que será uma das seções do documento que será lida com maior freqüência. Conforme o caso, é possível incluir um breve resumo das avaliações de saúde pública do local realizada anteriormente e/ou uma breve explanação das avaliações de saúde pública futuras planejadas para o local. Não se devem incluir quaisquer informações técnicas, conclusões ou recomendações que não estejam tratadas no corpo do documento.

Propósito e Questões de Saúde. Nesta seção, o avaliador deve explicar o que o PHA discutirá e o que não discutirá. Ao levantar a(s) questão(ões) que será(ão) tratada(s) no âmbito do PHA, esta seção dá o enfoque da discussão que prevalecerá no restante do PHA. Também pode incluir uma breve visão geral das preocupações de saúde que possam ter sido expressas pela comunidade local, remetendo o leitor para uma seção posterior do PHA que trata dessas preocupações.

Antecedentes. Esta seção deve conter todas as informações e os dados ―factuais‖ necessários para contextualizar ou introduzir a seção Discussão. Tipicamente, nesta seção o avaliador apresentará a descrição do local, o histórico do local, seus dados demográficos, o uso da terra e de recursos naturais no que se refere às questões apresentadas na seção Propósito e Questões de Saúde. Não se deve incluir qualquer informação que não seja diretamente relevante para a(s) questão(ões) que está(ão) sendo discutidas no PHA (embora seja possível inserir tal informação em um apêndice, se o avaliador julgar importante que a informação esteja disponível ao leitor).



Discussão. Nesta seção, o avaliador relata os achados de suas avaliações de exposição e efeitos para a saúde e descreve o que se sabe (e o que não se sabe) acerca das exposições ambientais. Compete ao avaliador descrever claramente as condições de exposição e discutir as questões toxicológicas, epidemiológicas ou científicas pertinentes, além de discutir se é de se esperar que as condições específicas do local resultem em efeitos adversos para a saúde. Esta discussão deve corroborar e ajudar a justificar as conclusões que o avaliador apresentará na seção Conclusões subseqüentes. O avaliador deve incluir uma subseção à parte dentro da seção Discussão que discuta questões de saúde infantil.

É possível usar diferentes formatos para a seção Discussão, dependendo do local. Em alguns casos, talvez convenha discutir questões de saúde pública com base em cada via de exposição. Em outros, um formato do tipo perguntas e respostas poderá funcionar melhor. O avaliador poderá oferecer diferentes níveis de detalhamento técnico, conforme apropriado segundo o local, porém sempre deve procurar manter o texto claro e simples e usar apêndices, quando apropriado, para apresentar discussões técnicas mais pormenorizadas. Além disso, o avaliador deve usar tabelas, figuras e mapas sempre que possível a fim de facilitar a compreensão do texto escrito.

Preocupações de Saúde da Comunidade. Nesta seção, são apresentadas respostas para algumas perguntas de saúde que o público possa ter sobre o local. Um formato perguntas e respostas muitas vezes é o mais adequado. O avaliador pode incluir a seção Preocupações de Saúde da Comunidade quer como uma seção à parte no PHA, quer como uma subseção da seção Discussão, dependendo de qual seja mais adequado em termos da lógica e do fluxo ideal de leitura do documento.

Conclusões. Nesta seção, são apresentadas brevemente as conclusões do processo de avaliação de saúde pública. Se o avaliador chegar a mais de uma conclusão, talvez seja o caso de apresentar as conclusões na forma de uma lista, começando com a(s) conclusão(ões) que trata(m) diretamente das questões apresentadas na seção Propósito e Questões de Saúde. Deve ser incluída uma declaração que atribua uma categoria de perigo (verSeção 2.5.7 e Capítulo 9) ao local, um período de tempo (passado, presente ou futuro, p. ex.), ou uma rota de exposição, conforme apropriado no caso em questão. Embora não devam ser reiteradas grandes partes de seções anteriores, o avaliador deve corroborar cada conclusão com uma discussão breve, porém adequada, dos dados e das informações disponíveis. Este resumo final de fatos e argumentos deve decorrer logicamente das partes correspondentes e relevantes da seção Discussão.

Recomendações. Nesta seção, o avaliador apresentará as recomendações que a equipe do local elaborou com base nas conclusões alcançadas sobre o local, conforme descrito na seção Conclusões. Geralmente, o modo mais eficaz de se comunicarem às recomendações é organizá-las na forma de uma lista e começar cada recomendação com um verbo de ação (fornecer, monitorar, restringir, obter, informar, p. ex.). Uma vez mais, cabe ressaltar que a ATSDR publica suas recomendações de saúde pública; não toma decisões específicas de gerenciamento de risco. Idealmente, a comunicação entre a ATSDR e as partes responsáveis pela implementação das recomendações terão ocorrido ininterruptamente ao longo de todo o processo de avaliação de saúde pública. Essa comunicação ajudará a identificar as ações necessárias para que sejam implementadas as recomendações.



Plano de Ação de Saúde Pública. Todo PHA deve incluir um plano de ação de saúde pública (public health action plan - PHAP), o qual indicam as ações específicas que se fazem necessárias. O PHAP deve apresentar as ações que foram concluídas, bem como aquelas que estão em andamento ou planejadas. É preciso discutir antecipadamente com as entidades (outros órgãos, p. ex.) que, em última instância, serão responsáveis pela realização de ações específicas.

Além do texto principal do documento, o avaliador deve incluir menção aos redatores do relatório, referências e vários apêndices. Embora o texto deva ser escrito com tanta clareza e concisão quanto possível, quando se comunicam os resultados da avaliação provavelmente será inevitável o emprego de vários Termos técnicos. Recomenda-se, portanto, que o avaliador inclua um glossário de termos em todos os PHAs. O glossário em ―linguagem clara‖ elaborado pela ATSDR deve ser usado como ponto de partida (ver Apêndice A). Conforme mencionado, a título de conclusão, o avaliador precisará atribuir uma categoria de perigo ao local e às situações de exposição avaliadas. Um resumo das cinco categorias de perigo da ATSDR deve ser incluído em todos os PHAs, quer como parte do glossário, quer como lista independente. A exemplo do PHA, a PHC envolve certos requisitos mínimos estipulados pela política da agência (27 de maio de 1995). O documento da PHC deve incluir, no mínimo, as partes especificadas a seguir:

Antecedentes / Exposição das Questões

Discussão

Conclusões

Recomendações

Plano de Ação de Saúde Pública (PHAP), se for o caso

Resposta aos Comentários Públicos, se for o caso

Referências

Apêndices (conforme necessário)

Na elaboração dos PHAs e das PHCs, o texto dos documentos deve ser redigido de modo tão claro e compreensível quanto possível. O quadro abaixo contém algumas dicas para uma comunicação efetiva. Muitas dessas dicas são desenvolvidas em capítulos subseqüentes.



Dicas de Comunicação para Elaboração de PHAs e PHCs

Conte a história.

Considere seu público(s) alvo(s).

Seja conciso (não inclua algo que não acrescente informação ao relato).

Sempre que possível, use uma linguagem ―clara e direta‖ para descrever a avaliação e as conclusões.

Use a voz ativa.

Comunique claramente os seguintes conceitos:

– As avaliações de saúde pública são determinadas pela exposição. É preciso ter presente que a exposição deve ocorrer de modo a permitir o potencial de efeitos adversos à saúde.

– Simplesmente ser exposto a uma substância perigosa não configura um perigo

– A magnitude, freqüência e duração da exposição e as características de toxicidade de substâncias individuais afetam o grau de perigo, se houver.

Pense contextualmente. Contextualize os dados ambientais e os dados de saúde disponíveis de modo significativo para a comunidade.

Certifique-se de que a linguagem não seja desnecessariamente alarmante para o leitor.

Escreva um resumo simples que contenha os principais pontos e apresente conclusões práticas.

Mantenha as conclusões objetivas e certifique-se de que as recomendações são compatíveis com as conclusões.

Se não houver informações disponíveis e, em decorrência disso, não for possível extrair conclusões, simplesmente explique o fato.

Referencie todas as exposições de fatos — isto é, deixe claro o que é juízo de valor e o que é opinião.



Capítulo 3: Obtenção de Informações sobre o Local

Este capítulo descreve as informações necessárias à realização de uma avaliação de saúde pública e explica como obtê-las. A coleta de informações pertinentes sobre o local exige uma série de medidas iterativas. O processo envolve a aquisição de um conhecimento básico do local; identificação das necessidades e fontes de dados; realização de uma visita ao local; comunicação com os membros da comunidade e com outras partes interessadas; estudo crítico da documentação do local; identificação de lacunas nos dados; e compilação e organização dos dados relevantes a fim de contribuir para a avaliação. Os dados são coletados mediante o processo de avaliação de saúde pública a fim de se responder adequadamente às preocupações da comunidade (Capítulo 4), apoiar a avaliação da exposição (Capítulos 5 e 6) e a avaliação de efeitos sobre a saúde (Capítulos 7 e 8), e, em última instância, formular conclusões de saúde pública e recomendações adequadas para a prevenção de quaisquer exposições nocivas (Capítulo 9). A Figura 3-1 ilustra o processo básico de coleta de informações. As subseções abaixo detalham os principais componentes do processo:

Quais informações são necessárias? (Seção 3.1)

Como são obtidas as informações? (Seção 3.2)

Identificação de lacunas de informação (Seção 3.3)

Documentação de informações relevantes (Seção 3.4)

Reconhecimento de questões de confidencialidade e privacidade (Seção 3.5)

À medida que forem obtidas as informações, caberá ao avaliador examiná-las e selecioná-las a fim de identificar quais informações são mais relevantes para a avaliação de saúde pública. Cada nova fonte ou cada novo conjunto de informações provavelmente levará o avaliador a aperfeiçoar sua busca de informações. Além disso, o avaliador precisará identificar possíveis lacunas de informação e definir mecanismos destinados a suprir necessidades de informações indispensáveis.

3.1 Quais Informações são Necessárias?

Esta seção descreve as informações básicas que o avaliador considerará ao realizar uma avaliação de saúde pública e a razão pela qual cada informação é importante. O avaliador não coletará todas essas informações de uma única vez. Na verdade, as necessidades de informações específicas evoluirão à medida que o avaliador passar a conhecer melhor o local e conforme forem identificadas às questões que exigem mais estudo.



Em geral, serão necessárias as seguintes informações:

Informação sobre os antecedentes do lo

manual de orientaÇÃo para avaliaÇÃo de saÚde ... geral.pdfmanual de orientaÇÃo para...

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