CASO CLINICO

CASO CLINICOPresentado por: Albaro Flores DATOS DE FILIACION:Nombre : M.H.V.NEdad : 81 aossexo : FemeninoLugar de nacimiento :CandaraveEstado Civil : Viudo Servicio : MedicinaFecha de ingreso : 17/01/2015

HISTORIA DE LA ENFERMEDADTE: +/- 4 dasFI: InsidiosoCurso de la Enfermedad: ProgresivoSignos y Sintomas Principales: DisneaTosHiporexia Oliguria

RELATO CRONOLOGICOFamiliar refiere que desde hace 10 aos aproximadamente presenta episodios de tos no productiva, que al inicio remitan espontneamente y que hace varios meses (no refiere cantidad exacta) no ha cesado. No se tiene datos precisos del ltimo episodio por lo que se obtienen datos de la historia clnica de emergencia donde se indica que familiares del paciente refieren que inicia cuadro actual desde hace cuatro das presentando tos exigente, con expectoracin blanquecina, a la que se agrega disnea a moderados esfuerzos que progresa a reposo y ortopnea. Concomitantemente oliguria e hiporexia, se agregan al cuadro sensacin de alza trmica no cuantificada. Por lo que es llevado al C.S. Leoncio Prado y luego referido al Servicio de Medicina del Hospital Hiplito Unanue de Tacna. A la ampliacin de historia clnica familiares refieren que paciente vive solo desde hace 4 meses, y que en sus visitas espordicas solo notaron disnea a medianos esfuerzos. AntecedentesOsteoartrosis: Dx hace 6 meses Tratamiento Con diclofenaco y dexametasona.Niega Dm, Niega HTA, Niega AsmaAntecedentes familiaresPadre y Madre fallecidos hace 75 aos en accidente. Hermano (1) aparentemente sanoHijos (8): Aparentemente sanosEsposa: fallecida hace 8 aos por IAM

EXAMEN FISICO DE INGRESO: P.A.: 110/60 mmHg F.C.: 104 X' F.R.: 22 X' T: 36.6C SATO2: 94% (fio2: 0.21) Paciente en mal estado general, mal estado de nutricin, mal estado de hidratacin, piel tibia al tacto, lesiones costrosas en rostro y trax, conjuntivas palpebrales rosadas, mucosas orales secas. Trax y pulmonares: murmullo vesicular pasa disminuido en bases de ambos campos pulmonares y se auscultan crepitantes bilaterales. Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos hipofonticos taquicrdicos, no soplos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroareos presentes. Genito-urinario: sondaje vesical permeable, diuresis de 350 cc, orina amarilla clara. Neurolgico: despierto, alerta, conversacin letrgica con palabras sencillas, pupilas isocricas, foto-reactivas, sin presencia de signos de focalizacin y menngeos.

DIAGNOSTICOS EN EMERGENCIA Sindrome parenquimatoso pulmonar:Neumonia pulmonarD/C NM pulmonar complicadoInsuficiencia respiratoria oxigenatoria complicada por 1 HPBERC III x 3 Anemia crnica leveOsteoartritisVarices en MIs

UCI 17/01/15Paciente luego de 6 hrs de observacin en el Ambiente Shock trauma de emergencia es trasladado a la Unida de cuidados intensivos, previa interconsulta.Ingresa con los sgtes diagnosticos :Shock sptico de foco pulmonarSindrome de disfuncin multiorgnica-injuria pulmonar Aguda SeveraDisfuncin hematologicaTAB: Acidosis MetablicaHipokalemia

UCI17/01/15Paciente es Intubado y conectado a Ventilador mecanico. (SIMV) Es colocado CVC sin complicaciones.Se incia ATB con : Ceftazidima Ciprofloxacino Vancomicina

21//01/15Paciente con los problemas planteados conectado a VM con infusin de norepinefrina, clnicamente estable. PA: 98/60, FC: 80x, Sat 96 %AMEG25/01/15Paciente con infeccion pulmonar, conectados a VM (SIMV)Sedado MEG BEH MEN , no edemas, CV: Ruidos cardiacos ritmicos, Pulmones: crepitos bibasales a predoinio de HTI, Abdomen: Blando Depresible HA PresentesNeurologico: bajo sedoanalgesiaSe programa toracocentesis, que se realiza 26/01/15, se solicita (ADA y Citolgico)27/02/15Se inicia destete de VM , se retira sedoanalgesia. Paciente es mantenido 11 das con ventilacin mecnica

31/01/15Paciente con las IDXSepsis de foco pulmonarInjuria Pulmonar AgudaD/C NM PulmonarDespierto, MEG MEN REH, sin edemas, Neurologico Moviliza 4 Extremidades, Ventilacin espontanea, Crepitantes bilaterales, CV: RC regulares No SoplosPaciente es extubado y se solicita su pase al servicio de medicina. Hospitalizacin en medicina01/02/15MEDICINA01/02/15Paciente ingresa al servicio de medicina a las 23:30 horas , referido de UCI , en Camilla, Acompaado de personal de enfermeria.Paciente poco colaborador al examen e interrogatorio, no cuenta con familiares.Examen Fisico de Ingreso a MedicinamEG , MEN, MEH, piel tibia al tacto, lesiones cotrosas en cara y torax, CP Rosadas, MO secas Typ: MV pasa disminuido en bases de ACP, crepitantes bilaterales, CV: RCR Hipofoneticos, no soplos, ABD: B/D no doloroso RHA (+) GU : Uso de sonda vesical permeable, Diuresis 350 cc de orina amarillo claro. Neurologico: despierto sin Signos Meningeos Ni focalizacin. Funciones Biologicas

Apetito AumentadoSed: AumentadaOrina: Sin Alteraciones Deposiciones : 1 vez al da Sueo : alterado por disnea

EVOLUCIONESEvolucion: 02/02/15paciente actualmente dormido , presenta episodios de tos con movilizacion de secreciones, no dolor abdominal , no disnea, no ortopnea. Al examen: MEG, MEN, MEH mucosas orales humedas, piel tibia al tacto con lesiones costrosa puntiforme en cara, TyP: subcrepitos en ambas bases, CV, RC ritmicos no soplos. Abdomen: globuloso B/D no dolorabilidad RHA (+) GU PPL(-) PRU(-). Neurologico , despierto , pupilas iscoricar, normoreactivas, no signos de focalizacion ni meningeos. Plan : TAC Torax sin y con S/C05/02/15Paciente que esta realizando picos febriles 38.8 C y 38.3 C, se encuentra ms taquipneico, ha recibido 6 das de antibioticoterapia con Ceftazidima, Ciprofloxacino, vancomicina, por lo que se indica rotar ATB: Imipenem 500 mg c/6 horas, previa toma de hemocultivo. 07/02/15Paciente en su 8vo dia de hospitalizacion con los siguientes problemas:

Sepsis de foco pulmonar: NIHD/C NM PulmonarDemencia SenilArtrosisITU Intrahospitalaria13/02/15Paciente varn de 69 aos de edad en su 4 Dh, con las impresiones Dx:Sepsis Foco pulmonar: NIH Foco urinario: ITU IntraHospitalariaAtelectasia masiva total HTI secundario a masa pulmonarD/C NM PulomarD/C TBC pulmonarHBP IVArtrosisDemencia SenilPaciente en decubito dorsal activo, realiza diuresis, no diaforesis.Al examen Fisico: MEG, MEH, REN, mucosas orales humedas Ty P: crepitos diseminados en todo HTI, MV disminuido en 1/3 inferior de ACPResto sin particularidades.

17/02/15Paciente presenta hipereosinofilia (3104 28% ) D/C RAM D/C origen neoplsico Sepsis de foco pulmonar y urinarioPaciente despierto, desorientado en espacio y tiempo.01/03/15Paciente en su 29 dia de hospitalizacion en medicina, con los sgtes problemasSepsis de foco pulmonar. NIH Foco Urinario: D/C ITU IntrahospitalariaITU por candidaSD parenquimal Pulmonar: atelectasia VS proceso NeoformativoSD Hipereosinofilia en remisionCelulitis en antebrazo inquierdoUlcera por presin grado I03/02/15Paciente hemodinamicamente estable, niega molestas , presenta al examen tos seca, poco colaborador al examen realiza diruresis o realiza deposiciones.Al examen: TyP: MV pasa en ACP, se auscultan crpitos 2/3 inferiores de HTI, MV disminuido en 1/3 inferior de HTI.Se inician trmites para transferencia a un hospital de mayor complejidad,.06/03/15Oficina de SIS da pase a paciente para su transferencia a Hospital Honorio Delgado de Arequipa.Se habla con familiares de paciente, quienes indican despues de la informacion sobre el estado del paciente, su evolucion torpida y posibles complicaciones durante el viaje no autorizan tranferencia a mencionado Hospital, a pesar de que se les explica la necesidad de la transferencia para fines diagnosticos y terapeuticos. INTERCONSULTASCardiologa: 11/02/15Taquicardia sinusal secundaria (neumopatia) Sugerencias: Observacin.PsiquiatriaDx: transtorno psicorgnicoSugerencias, risperidona,Haloperidol, midazolam (Condicionales a exitacion psicomotriz) EXAMENES AUXILIARES

Examen completo de orina (13.02.15): Color: amarillo Aspecto: turbio Densidad: 1015 pH:5 Leu: +100 x cpo Hem: 2 3 x cpo Cel. epiteliales: Regular cantidad Grmenes: 1+

Examen completo de orina (02.03.15): Color: amarillo Aspecto: turbio Densidad: 1015 pH:6Leu: 10-15 x cpo Hem: 68 x cpo Cel. epiteliales: Regular cantidad. Grmenes: no hay

Sedimento Urinario: (05.03.15): Leucocitos: 8 10 x CPO Hemates: 6 8 x CPO Cels. Epiteliales en escasa cantidad cilindros granulosos: 3 4 x CPO cilindros hialinos 0 1 x CPO.

Cultivos y exmenes de secreciones

Cultivo de Punta de tubo endotraqueal (20.01.15): NegativoCultivo de Punta de catter vesical (28.01.15): NegativoHemocultivo (09.02.15): NegativoCultivo de Aspirado bronquial (16.02.15): Staphylococcus aureus sensible a vancominicina.

Citolgico de Aspirado bronquial (30.01.15): Clulas epiteliales en moderada cantidad con componente inflamatorio agudo y crnico moderado. Negativo para clulas neoplsicas.

Citolgico de Aspirado bronquial (11.02.15): Clulas epiteliales en moderada cantidad con componente inflamatorio agudo y crnico moderado. Negativo para clulas neoplsicas.

Citolgico de Esputo (11.02.15): Clulas descamativas, algunas del tracto respiratorio con metaplasia escamosa. Negativo para clulas neoplsicas.

BRONCOSCOPA:

Trquea: cilndrica, centra, mucosa congestiva, friable, leve sangrado al mnimo roce con broncoscopio.

Arbol bronquial: derecho con mucosa congestiva, friable, a predominio de lbulo superior, con secrecin mucopurulenta en escaza cantidad. No masas. No se hace cepillado por peligro de sangrado al estar con la mucosa friable.

TORACOCENTESIS:

- Lquido Pleural (16.02.15): Material proteinaceo con linfocitos y clulas mesoteliales reactivas ocasionales. Negativo para clulas neoplsicas.- Adenosin deaminasa (11.02.15): 31.84 U/L (VN: 0 35 U/L)- Hematocrito en lquido pleural (11.02.15): 5%0% VN1-20%CA, TEP, trauma>20% Hemotrax

TAC DE TRAX(04 02 15)

Hallazgos que sugieren foco de consolidacin en lbulo superior de pulmn izquierdo, sin embargo, no se descarta probable proceso de neo-proliferacin bronquio-alveolar, por lo que se sugiere correlacionar con estudios previos, clnica y analtica del paciente, y/o control evolutivo.Derrame pleural bilateral a predominio derecho.

Tratamiento antibiticoUCICeftazidima 17/01/15 30/01/15Ciprofloxacino 17/01/15 - 30/01/15Vancomicina 17/01/15 - 30/01/15MEDICINAImipenem 05/02/15 - 18/02/15Amikacina: 10/02/15 - 18/02/15Vancomicina 18/02/15 - Ceftazidima: 25/02/15 -

INDICACIONESDieta lquida amplia a tolerancia.Dextrosa 5% 1000 ml solucin acuosa ms NaCl 20% 20 ml ms KCl 20% 10 ml ms Vi-syneral 01 ampolla.Ceftazidima 1 g: 01 ampolla EV cada 08 horasVancomicina 1g: 01 ampolla EV cada 24 horasOmeprazol 40 mg: 01 ampolla ms 100 ml de NaCl 0.9% EV cada 24 horasMetoclopramida 10 mg: ampolla EV cada 08 horasHeparina sdica 5000 UI SC cada 12 horas.N-acetil cistena 300 mg: ampolla EV cada 08 horasNebulizacin con Fenoterol 05 gotas + 5 ml de suero fisiolgico cada 08 horasFisioterapia respiratoria post nebulizacinBromuro de ipatropio 2 puff cada 08 horas con aerocmara

Metamizol 1g: 01 ampolla EV Condicional a temperatura > 38.5CBajar temperatura por medios fsicosCambio de posicin cada 02 horasPosicin semisentadaColchn antiescarasControl de funciones vitales cada 06 horasBalance hdrico estricto.

IMGENES RADIOGRAFICAS17/01/2015

17/01/201528/01/2015

27/02/2015

05/03/2015

09/03/2015 IMPRESIN DIAGNSTICA ACTUAL:

Sepsisfoco pulmonar: NIHSindrome parenquimal pulmonar: Absceso pulmonar vs Proceso NeoproliferativoSndrome Hiper-eosinoflico en remisinCelulitis en antebrazo izquierdo en resolucinlcera de presin II Grado