masterproef radiotherapie bij borstreconstructies met...
TRANSCRIPT
FACULTEIT GENEESKUNDE EN
GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 - 2011
MASTERPROEF
Radiotherapie bij borstreconstructies
met behulp van implantaten
Eva VAN DER MEULEN
Promotor: Prof. Dr. M. Hamdi
Co-promotor: Dr. B. Vermeulen
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.” 24/03/2011 (handtekening student) (handtekening promotor)
Eva Van der Meulen Prof. Dr. M. Hamdi
1 Voorwoord
Met het schrijven van een masterproef beëindig je meestal je studie. Maar ook al is onze studie nog
niet afgerond, voelt het toch ook aan als het slot van een aantal soms moeilijke, maar ook zeer leuke
jaren. Na deze zomer starten de stagejaren, iets waar ik vol verwachting naar uitkijk.
Graag wil ik bij deze gelegenheid enkele mensen bedanken. In de eerste plaats mijn promotor Prof. Dr.
Moustapha Hamdi en mijn co-promotor Dr. Bob Vermeulen, voor hun begeleiding en deskundige raad
ondanks hun drukke tijdsschema. Ook Evelien Vervaet, secretaresse op de dienst Plastische Heelkunde
heeft mij vooruitgeholpen door het regelen van afspraken met mijn promotor en co-promotor en het
zorgen voor het bijwonen van een operatie in kader van mijn masterproef.
Verder ben ik ook Prof. Nadine Van Roy dankbaar voor haar waardevolle adviezen. Ook mijn ouders
en mijn lieve zus wil ik bedanken omdat ze me de kans geven deze studie te doen en mij motiveren als
het eens wat moeilijker gaat. Verder nog een dikke merci aan mijn mama voor het nalezen en
bespreken van mijn tekst.
Tenslotte wil ik ook mijn dichtste vrienden bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun en
vriendschap.
2 Inhoudstafel
1 Voorwoord .......................................................................................................................... 1
2 Inhoudstafel ......................................................................................................................... 1
3 Abstract ............................................................................................................................... 1
4 Inleiding .............................................................................................................................. 3
5 Methodologie ...................................................................................................................... 5
6 Resultaten ............................................................................................................................ 6
6.1 Borstreconstructie .................................................................................................................... 6
6.1.1 Immediate reconstructie vs. delayed reconstructie .......................................................... 6
6.1.2 Implantaten vs. autoloog weefsel .................................................................................... 7
6.1.2.1 Implantaten .................................................................................................................. 7
6.1.2.2 Autoloog weefsel ....................................................................................................... 10
6.2 Postmastectomie radiotherapie (PMRT) ............................................................................... 10
6.2.1 Wat houdt PMRT in en wie komt hiervoor in aanmerking? ......................................... 10
6.2.2 Bijwerkingen ................................................................................................................. 11
6.3 Invloed van PMRT na immediate reconstructie met implantaten ......................................... 12
6.4 Invloed van immediate reconstructie op PMRT .................................................................... 15
6.5 Invloed van PMRT voor of tijdens gefaseerde reconstructie met implantaten...................... 16
6.6 Invloed van PMRT bij delayed-immediate reconstructie met implantaten ........................... 19
7 Discussie ........................................................................................................................... 24
8 Conclusie ........................................................................................................................... 31
9 Referentielijst .................................................................................................................... 32
1
3 Abstract
Achtergrond:
Borstkanker is de meest frequent voorkomende kanker bij vrouwen wereldwijd. De behandeling
bestaat uit een borstsparende operatie of een mastectomie, mogelijks aangevuld met chemotherapie
en/of radiotherapie. Voornamelijk door het meer en meer toepassen van borstsparende behandeling, is
het belang van postmastectomie radiotherapie (PMRT) aanzienlijk gegroeid. Hierdoor is ook de
interesse voor het effect van PMRT op borstreconstructiemethodes gestegen. De juiste timing van
borstreconstructie met name immediate, delayed of delayed-immediate reconstructie is een
veelbesproken onderwerp. Borstreconstructies kan men uitvoeren met implantaten, met autoloog
weefsel of met een combinatie van beide. In deze scriptie onderzochten we het effect van PMRT op
borstreconstructies door middel van implantaten en willen we bepalen op welke manier deze best kan
worden uitgevoerd.
Methodologie:
Uitgaande van een recente review werd de Pubmed database geraadpleegd voor studies i.v.m. PMRT
en borstreconstructie met implantaten. Hiernaast werd ook de site van World Health Organisation
(WHO) geraadpleegd, een cursus gynaecologie, de patiëntenfolder van de afdeling radiologie van het
Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent en het multidisciplinair oncologisch handboek van het UZ Gent.
Resultaten:
Er zijn door de jaren heen steeds nieuwe technieken ontwikkeld voor wat betreft implantaten (qua
textuur, vorm en vulling) en radiotherapie. Dit is een continu proces van onderzoek. De resultaten van
reconstructies met implantaten bij patiënten die PMRT moeten ondergaan blijven ondanks deze
nieuwere methodes slechter dan die bij patiënten zonder bestraling, waarbij meer complicaties zoals
o.a. kapselvorming en een esthetische slechtere beoordeling worden vastgesteld. Qua timing zijn er
voor borstreconstructie verschillende opties, namelijk immediate, delayed of delayed-immediate.
PMRT bij immediate reconstructie geeft de slechtste resultaten, met een complicatiepercentage van 40
tot 100%. Indien men reconstructies gefaseerd uitvoert, immediate of delayed, kan men betere
resultaten bekomen. Indien men aan het implantaat een autologe flap toevoegt zijn de resultaten zelfs
vergelijkbaar met de resultaten bij de niet-bestraalde patiëntengroep. Een nog betere oplossing echter
is de delayed-immediate reconstructie. Deze techniek biedt vele voordelen, deels door de huidsparende
mastectomie die wordt gebruikt. Hierdoor hoeft de huid minder uitgerekt worden en komen ook hoog
risico patiënten (die anders enkel implantaten als optie hebben) in aanmerking voor autoloog weefsel.
Positief is ook dat indien men achteraf geen PMRT blijkt nodig te hebben, deze patiënten dan binnen
2
de 2 weken een reconstructie kunnen krijgen en hierbij vergelijkbare resultaten worden bekomen als
deze van een immediate reconstructie zonder PMRT.
Conclusie:
Voor patiënten die mogelijks PMRT moeten ondergaan komt delayed-immediate reconstructie als
beste optie uit dit onderzoek naar voor. Indien patiënten vroeger al borstsparende behandeling of
mastectomie ondergingen en pas achteraf beslissen tot reconstructie, is een gefaseerde delayed
reconstructie met implantaten een goede optie. Toevoeging van een autologe flap, indien mogelijk,
biedt in vele gevallen een meerwaarde.
3
4 Inleiding
Borstkanker omvat wereldwijd 16% van alle vrouwelijke kankers en is hiermee de meest
voorkomende kanker bij vrouwen. [1] Verschillende risicofactoren zijn beschreven i.v.m. deze kanker,
zoals een positieve familiale anamnese, een aantal erfelijke mutaties (o.a. BRCA1, BRCA2),
verlengde blootstelling aan endogene oestrogenen (o.a. vroege menarche, late menopauze,…) en
exogene oestrogenen (o.a. orale anticontraceptiva). Het overgrote deel van de tumoren is echter
idiopathisch van aard.[2]
Afhankelijk van het stadium van de tumor bestaat de behandeling uit een totale mastectomie of een
borstsparende behandeling, al dan niet in combinatie met radiotherapie, chemotherapie en/of
hormonale therapie.[3, 4] Door de wetenschappelijke vooruitgang op vlak van detectie en behandeling
zijn de overlevingscijfers voor borstkanker gestegen. Hierdoor is ook het belang van
borstreconstructie, die de psychologische last van de patiënt vermindert, gestegen. [5]
Er zijn verschillende methodes voor borstreconstructie beschikbaar. Men maakt een onderscheid
tussen „immediate‟ reconstructie of onmiddelijke reconstructie en „delayed‟ reconstructie of
uitgestelde reconstructie. Bij de eerste zal men gelijktijdig een -eventueel partiële- mastectomie en
reconstructie uitvoeren. Bij de tweede zal men de reconstructie uitstellen naar een later tijdstip. Recent
maakt er ook een derde methode opgang, met name de „delayed-immediate‟ reconstructie waarbij men
tijdens de mastectomie de latere reconstructie al „voorbereidt‟ door een expander te plaatsen.[6, 7]
Een volgende aandachtspunt bij een borstreconstructie is de keuze tussen implantaten en autoloog
weefsel. Een implantaat is een interne synthetische borstprothese, gevuld met siliconegel of een
zoutoplossing. Deze wordt onder de huid en het eventueel nog aanwezige klier- of spierweefsel
geplaatst. Bij de keuze voor autoloog weefsel wordt gebruik gemaakt van weefsel van de patiënt zelf
dat geplooid of getransplanteerd wordt naar de borst.[8]
De laatste jaren heeft postmastectomie radiotherapie (PMRT) een hele opmars gemaakt, voornamelijk
sinds de invoering van de borstsparende behandeling.[9, 10] Verschillende klinische trials hebben
immers vastgesteld dat al naargelang de stadiëring van de tumor PMRT significant betere cijfers geeft
voor locoregionale recidieven dan een operatie alleen.[10, 11] Door deze stijgende incidentie van
4
PMRT bij borstkankerpatiënten die vaak ook borstreconstructie willen ondergaan is het belangrijk een
duidelijk zicht te krijgen op de impact van radiotherapie op de verschillende vormen van reconstructie,
met name immediate/delayed en implantaten/autoloog weefsel. Het onderzoeken van deze impact bij
borstreconstructies met implantaten vormt het onderwerp van deze literatuurstudie.
5
5 Methodologie
Voor het verzamelen van de literatuur voor dit onderzoek werd als uitgangspunt gebruik gemaakt van
een wetenschappelijke review, ter beschikking gesteld door de promotor [12]. Via de referentielijst
werden via snowball-effect meerdere wetenschappelijke publicaties opgezocht op de
wetenschappelijke database-site Pubmed.
Er werd gebruik gemaakt van de Mesh-termen „breast neoplasms‟, „epidemiology‟, „mammaplasty‟,
„breast implants‟, „silicone gels‟, „mastectomy‟, „radiotherapy‟, „saline‟, „implant capsular
contracture‟, „mastectomy subcuntaneous‟, „mastectomy segmental‟, „intensity modulated
radiotherapy‟, „prone position‟ of combinaties hiervan om de verzamelde literatuur verder aan te
vullen. Hiernaast werden om de selectie te vervolledigen ook volgende zoektermen ingevoerd:
„tumorectomy‟, „breast reconstruction‟, „side-effects‟, „postmastectomy radiotherapy‟, „breast
augmentation‟, „anatomic shaped‟, „textured‟, „staged‟.
Om een algemeen overzicht te krijgen heb ik me eerst gebaseerd op reviews. Betreffende de
epidemiologie werd ook de site van de WHO geconsulteerd. Hiernaast werd ook de site van het WHO
geraadpleegd, een cursus gynaecologie, een patiëntenfolder van de afdeling radiologie van het UZ
Gent en het multidisciplinair oncologisch handboek van het UZ Gent.
De bibliografie werd opgesteld met behulp van het programma Endnote.
6
6 Resultaten
6.1 Borstreconstructie
6.1.1 Immediate reconstructie vs. delayed reconstructie
Bij “immediate” of onmiddellijke reconstructie wordt tijdens eenzelfde operatie mastectomie en
reconstructie uitgevoerd. Het proces kan ook opgesplitst worden in twee operaties, namelijk
mastectomie en pas na verloop van tijd een reconstructie, de zgn. “delayed” of uitgestelde
reconstructie. De voordelen van immediate reconstructie zijn dat er een mooier esthetisch resultaat
wordt bekomen t.o.v. een delayed reconstructie, dat de kost lager ligt, dat de patiënt niet
geconfronteerd wordt met het gemis van een borst en dat de herstelperiode korter is. De voordelen van
delayed reconstructie zijn dat er meer bedenktijd is voor de patiënt om de reconstructietechniek te
kiezen, dat eventuele tekortkomingen van reconstructie beter worden aanvaard en dat patiënten die
chemotherapie nodig hebben minder kans hebben op infectie van de gereconstrueerde borst.[7, 13]
Ook de reconstructie zelf kan gefaseerd uitgevoerd worden. Hiervoor plaatst men in eerste instantie
een weefselexpander, vult men deze vervolgens in verschillende fases en in tweede instantie (en ook
een tweede operatie) vervangt men de expander door een implantaat en/of autologe flap. Er bestaan
ook expanders die definitief kunnen blijven zitten en waar men in de tweede fase de poort, die wordt
gebruikt voor opvulling, verwijdert. Uit onderzoek blijkt dat men met deze gefaseerde aanpak betere
resultaten bekomt dan met een niet-gefaseerde ingreep.[14, 15]
Naast de hoger vermelde immediate en delayed reconstructiemethodes komt sinds enige tijd ook de
„delayed-immediate‟ reconstructie steeds meer op de voorgrond. Dit is specifieke vorm van gefaseerde
reconstructie waarbij de weefselexpander wordt geplaatst tijdens de mastectomie. Hierbij wordt de
huidenveloppe wordt bewaard. Deze wordt in verschillende keren opgevuld tot een bepaalde omvang
wordt bereikt en daarna volgt een tweede operatie om een permanent implantaat te plaatsen of een
reconstructie met autoloog weefsel uit te voeren. Indien de patiënt adjuvante radiotherapie (RT) en/of
chemotherapie nodig heeft, dan wordt deze in de tussentijd uitgevoerd. [6, 7, 13] Hoe deze techniek in
de praktijk wordt toegepast wordt verder uitgediept in een volgend deel van deze scriptie.
7
6.1.2 Implantaten vs. autoloog weefsel
Bij borstreconstructie heeft men de keuze tussen implantaten en autoloog weefsel. Deze
mogelijkheden worden geïllustreerd in fig. 1. Soms worden beide ook samen gebruikt, waarbij het
autoloog weefsel het implantaat bedekt om zo o.a. een natuurlijker gevoel te creëren.
Fig. 1 Typische methodes van borstreconstructie bevatten implantaten;, weefselexpanders gevolgd door
implantaten en/of autoloog weefsel; latissimus dorsi myocutaneous flap (LD-flap); deep inferior epigastric artery perforator flap (DIEP-flap); superior gluteal artery perforator flap (SGAP-flap); upper thigh gracilis myocutaneous flap (TUG-flap) [8]
6.1.2.1 Implantaten
Borstimplantaten worden gebruikt sinds de jaren ´60. Om het gevoel van een natuurlijke borst zo goed
mogelijk te benaderen, hebben implantaten doorheen de jaren vele aanpassingen ondergaan aan zowel
vorm, omhulsel als vulling. Momenteel bestaat de keuze tussen ronde of druppelvormige, silicone of
met zoutwater gevulde implantaten met een glad of getextureerd oppervlak, die alle door meerdere
fabrikanten op de markt gebracht worden.[8, 16] .
Nadelen van implantaten zijn dat er kapselvorming kan optreden, dat er een lek in het implantaat kan
ontstaan, dat de omgeving van het implantaat geïnfecteerd kan worden waardoor het implantaat moet
verwijderd worden en dat het implantaat de huid kan perforeren zeker wanneer de huid eerst met een
expander is uitgerekt. Door het implantaat in te planten onder de spierlaag wordt het risico op
kapselvorming iets kleiner en is het gevoel van de borst natuurlijker.
8
Voordelen van reconstructie met implantaten zijn dat de ingreep relatief eenvoudiger is dan bij een
autoloog weefsel reconstructie, dat de patiënt sneller herstelt en dat de patiëntmorbiditeit laag is.
6.1.2.1.1 Implantaten - glad of getextureerd
Implantaten kunnen zowel een glad als een getextureerd oppervlak hebben. Bij deze laatste wordt een
structuur aangebracht op het oppervlak van het polymeer.
Onderzoek heeft uitgewezen dat implantaten met een getextureerd oppervlak minder kans geven tot
kapselvorming, dit voornamelijk wanneer het implantaat subglandulair wordt geplaatst. In dergelijke
omstandigheden zijn getextureerde implantaten dan ook aan te raden. Wanneer het implantaat echter
wordt geplaatst onder een spierlaag is het voordeel t.o.v. gladde implantaten niet zo groot. De keuze
voor getextureerde implantaten vertaalt zich in een iets hogere kostprijs. Deze implantaten zijn ook
meer zichtbaar- en voelbaarheid. In de praktijk wordt bijna altijd gekozen voor een getextureerd
implantaat. [17-20]
6.1.2.1.2 Implantaten – zoutwater of silicone
Zoutwatergevulde implantaten zijn gevuld met een natriumchlorideoplossing (0,9% NaCl) . Bij een
scheurtje zal de zoutoplossing uit het implantaat lekken en gewoon worden geabsorbeerd door de
omliggende weefsels. Dit maakt deze implantaten zeer veilig. Men merkt ook zeer snel wanneer er een
lek is opgetreden. Nadeel echter is dat deze implantaten niet echt natuurlijk aanvoelen en je de randen
vaak kan voelen onder de huid. Ook treedt er vaker rimpeling van de huid op bij dit soort implantaten.
[21, 22]
De eerste generaties silicone-implantaten hadden een verhoogd risico op lekkage. Er is geen bewijs dat
siliconegel op zich andere aandoeningen kan veroorzaken zoals auto-immuunziekten,
bindweefselziekten of maligniteiten. Wel kan er een lokale reactie optreden die aanleiding geeft tot
kapselvorming, granulomavorming rond de prothese en pijnlijke borsten. Daarom worden deze oudere
silicone-implantaten niet langer gebruikt.
De nieuwere generatie silicone-implantaten, met name cohesieve siliconegel implantaten, hebben een
stevigere consistentie, waardoor in geval van een scheurtje de gel niet gaat lekken, maar zoals gelatine
zijn vorm behoud (zie fig.2) Hierdoor is het gebruik van siliconegel implantaten veel veiliger
geworden. Ook kan men gemakkelijker een anatomische vorm creëren, die wordt behouden door het
implantaat. Naast het mooier esthetisch beeld, voelen deze protheses ook natuurlijker aan dan de
watergevulde. Ze zijn wel iets stugger dan de oudere silicone-implantaten. [17, 22, 23]
9
Fig. 2. Een cohesief siliconegel implantaat, opengesneden en plat gedrukt om de cohesieve natuur van de gel aan te tonen.[22]
De keuze tussen een watergevuld of siliconegevuld implantaat hangt af van de soort reconstructie die
de patiënt nodig heeft. Indien de patiënt een unilaterale borstreconstructie ondergaat wordt vaker een
watergevuld implantaat gebruikt, aangezien bij dit soort implantaten de vulling kan worden aangepast
en men zo makkelijker symmetrie met de andere borst kan bekomen desondanks het minder
natuurlijke gevoel van een dergelijk implantaat. Bij silicone-implantaten heeft men daarentegen een
meer beperkte keuze in grootte van het implantaat, aangezien deze niet meer kunnen bijgevuld worden
achteraf. Als de patiënte een bilaterale reconstructie ondergaat, verkiest men eerder silicone-
implantaten welke een zachter en natuurlijker resultaat geven.[15]
6.1.2.1.3 Implantaten - rond of druppelvormig
Op vlak van vorm kan een implantaat rond of druppelvormig zijn zoals geïllustreerd in fig. 3.
Druppelvormige, of ook wel anatomisch gevormde implantaten genoemd, geven meer volume aan het
lager gedeelte van de borst en minder opbolling of volheid van het bovendeel van de borst, waardoor
deze er natuurlijker gaat uitzien. Men zou kunnen verwachten dat dergelijke implantaten een groter
risico op rotatie-deformiteiten geven. Hierover bestaat nog controverse.[24, 25]
Fig.3. Voorbeeld van een rond en een druppelvormig implantaat [26]
10
6.1.2.2 Autoloog weefsel
Naast implantaten kan men voor borstreconstructie ook huid, vet en eventueel spierweefsel van een
ander deel van het lichaam gebruiken. Reconstructie met autoloog weefsel is geïntroduceerd in de
jaren ´70. Ook hier heeft er een hele evolutie opgetreden. Initieel gebruikte men de Latissimus Dorsi
(LD)-flap. Deze wordt ook gebruikt in combinatie met een implantaat. De Transverse Rectus
Abdominis Muscle flap (TRAM)-flap werd geïntroduceerd in de jaren ´80. Bij deze methode worden
gesteelde en niet-gesteelde flappen gebruikt, naargelang het weefsel naar de borst wordt geplooid of
getransplanteerd. Dit laatste kan als men via microchirurgie de bloedtoevoer weer herstelt op de plaats
waar het weefsel wordt ingeplant. Een verdere ontwikkeling in deze technologie is enkel huid en vet
met hun bijhorende bloedvat te transplanteren. Voorbeelden hiervan zijn de Superficial Inferior
Epigastric Artery (SIEA)-flap en de Deep Inferior Epigastric artery Perforator (DIEP)-flap uit de buik
en de Superior Gluteal Artery Perforator (SGAP)-flap uit de bilstreek. (zie fig.1)
Nadelen van reconstructie met autoloog weefsel zijn dat de bloedtoevoer van het weefsel kan
beschadigd worden met als gevolg dat het weefsel afsterft, dat de patiënt op twee plaatsen pijn moet
lijden en dat indien spierweefsel wordt weggenomen ook verzwakking kan ontstaan op die plek. Ook
komt niet iedereen in aanmerking voor reconstructie met autoloog weefsel, met name patiënten die
hiervoor te mager of obees zijn.
Voordelen zijn dat er op deze manier geen lichaamsvreemde voorwerpen in het lichaam worden
gebracht, dat men een beter esthetisch uitzicht heeft en een natuurlijker gevoel en dat er – ook na
verloop van jaren- quasi geen complicaties optreden zoals bij implantaten wel het geval kan zijn.[8]
6.2 Postmastectomie radiotherapie (PMRT)
6.2.1 Wat houdt PMRT in en wie komt hiervoor in aanmerking?
Radiotherapie is een behandeling waarbij men door middel van straling schade toebrengt aan cellen,
met als doel de kankercellen te vernietigen. Bij borstkanker wordt radiotherapie toegepast bij alle
patiënten die borstsparende chirurgie hebben ondergaan en bij een deel van de patiënten waarbij een
mastectomie werd uitgevoerd. Het doel van de bestraling is het beperken van locoregionale recidieven.
Betreffende de groep mastectomie-patiënten is er een consensus dat patiënten met een invasieve tumor
van stadium T3 of T4 en/of patiënten met 4 of meer positieve lymfeknopen PMRT moeten krijgen om
het risico op het optreden van recidieven te verminderen. De toepassing van PMRT bij patiënten met
een kleiner aantal positieve lymfeknopen (1-3) of kleinere invasieve tumoren (<5cm doorsnede) is
echter controversieel. Hier moet PMRT overwogen worden. [27-32]
11
Daarentegen kan PMRT wel worden weggelaten in een aantal gevallen, zoals bijvoorbeeld een
laaggradige DCIS (ductaal carcinoma in situ) of laaggradige invasieve tumoren (<2cm doorsnede)
zonder positieve lymfeknopen. Daarenboven is PMRT niet nodig indien de patiënt preventief een
mastectomie ondergaat wegens bijvoorbeeld genetische voorbeschiktheid, een LCIS (lobair carcinoma
in situ) of contralaterale tumor. [33, 34]
Het probleem is dat het stadium van de tumor niet altijd op voorhand kan worden bepaald. Het is
namelijk onmogelijk om preoperatief met zekerheid nodale metastasen uit te sluiten bij een patiënte
met klinisch negatieve lymfeklieren.[35] Via de sentinel-methode kan men tijdens de operatie
betrouwbaar macrometastasen detecteren. Hierbij wordt vooraf een radioactieve stof ingespoten rond
de tumor, deze wordt afgevoerd via de lymfebanen en komt in eerstvolgende afvoerende
lymfeklier(en) terecht. Net voor de biopsie spuit de chirurg een blauwe kleurstof op dezelfde manier in
en kijkt welke klieren aankleuren. Bij deze aangekleurde lymfeklieren kijkt de chirurg bij welke klier
hij de radioactieve stof kan detecteren. Deze klier (of klieren) is de sentinel klier en wordt chirurgisch
verwijderd voor onmiddellijk onderzoek tijdens de operatie). Daarentegen kan men micrometastasen
pas met zekerheid visualiseren na het postoperatief anatomopathologisch onderzoek op paraffine
coupes. Voor definitieve stadiëring moet men dus wachten tot men het verslag van dit onderzoek
krijgt.[36-38]
De radiotherapie wordt toegediend in een bepaalde dosis en fractionering. Met fractionering wordt
bedoeld dat men de totale dosis opdeelt in verschillende stukjes (fracties) om zo een compromis te
krijgen tussen een hoog gehalte aan lokale controle en een klein risico op acute en langdurige toxische
effecten op de normale, gezonde weefsels. De typische fractionering bij borstkanker omvat een dosis
van 50 Gy toegediend in 25 fracties van 2 Gy. Wanneer ook de oksel bestraald moet worden, worden
gelijktijdig de oksel en de supraclaviculaire klieren bestraald. De klassieke dosis hiervoor bedraagt
meestal 46 Gy in 23 fracties van 2 Gy. Indien er borstsparende chirurgie werd uitgevoerd, wordt er
meestal een bijkomende boost gegeven van 10 Gy in 5 fracties van 2 Gy. [33, 34]
6.2.2 Bijwerkingen
Radiotherapie heeft, zoals de meeste behandelingen, bijwerkingen. Deze worden veroorzaakt door de
straling die naast het gewenste doel ook de omgevende weefsels treft. Bij borstbestraling kunnen hart,
longen en de contralaterale borst zo laattijdige reacties vertonen. Ook treedt vaak een pijnlijke
roodheid en eventueel wat uitslag op de huid op, voornamelijk door effect van de stralen zelf ter
hoogte van de huid, soms ook afkomstig van de markeringen die worden aangebracht op de huid om
12
de juiste plaatsing van de patiënte ten opzichte van het stralingstoestel te garanderen. Deze reactie
verschijnt pas een drietal weken na de start van de behandeling en bereikt zijn maximum op het einde
van de bestraling of in de week erna. De mogelijke effecten op hart en longen worden pas jaren later
zichtbaar.
De getroffen gezonde weefsels hebben tijd en energie nodig om te herstellen tussen en na de
behandelingssessie waardoor de patiënt een gevoel van moeheid of futloosheid kan ervaren.
Om minder omliggende weefsels te treffen, zijn een aantal nieuwere technieken ontwikkeld,
waaronder hieronder enkele worden beschreven.
Een eerste voorbeeld is de „Intensity Modulated Radiation Therapy‟ (IMRT), een techniek die toelaat
het bestralingsveld intenser te focussen op de tumor, d.m.v. een variërende intensiteit per
stralingsbundel. Op deze manier verkrijgt men een grotere dosishomogeniteit binnen het doelvolume
en krijgen de omgevende weefsels een lagere dosis en minder neveneffecten.
Een tweede voorbeeld om meer straling te richten op de tumor en de omgeving te vermijden is de 2D
en 3D techniek. Hierbij maakt men gebruik van loden afschermblokken of van een „Multi Leaf
Collimator‟ (MLC), een systeem waar de stralingsbundel wordt begrensd door lamellen, die per
bundel een andere vorm aannemen. Men past dus de vorm van de stralingsbundel aan aan de vorm van
de tumor.[39-42]
Een derde voorbeeld is de mogelijke houding van de patiënt. Men heeft vastgesteld dat een „prone-
lateral position‟, met name waarbij de patiënte op haar buik en lichtjes op haar zij ligt in plaats van op
haar rug („supine position‟), positieve resultaten geeft. Door een hangende borst te bestralen wordt een
betere dosishomogeniteit bekomen en is er minder straling die naar hart, longen en contralaterale
borst gaat. Dit is het meest uitgesproken bij grotere en hangende borsten, omdat deze in ruglig platter
over de thorax liggen en zo ook een concave holte creëren voor hart en longen.[43-45]
Door deze vernieuwingen worden hart en longen zoveel mogelijk gespaard en worden klinische
relevante problemen i.v.m. longen en hart in de praktijk veel minder gezien. Men blijft echter
voortdurend verder zoeken naar nieuwe methodes om de neveneffecten maximaal te vermijden.
6.3 Invloed van PMRT na immediate reconstructie met
implantaten
Radiotherapie zorgt voor een verhoogd risico op complicaties zoals kapsel- en contractuurvorming bij
borstreconstructies met implantaten. De etiologie van kapselvorming is waarschijnlijk multifactorieel
en wordt onder meer beïnvloed door de positie van het implantaat, de elastomeertextuur (m.b.t.
13
omhulsel), het type vulling, de patiëntgevoeligheid ten opzichte van inflammatiereactie, een
mogelijke bacteriële infectie en de leeftijd van de patiënt.[46]
Vandeweyer et al. onderzochten het effect van radiotherapie op implantaten in een groep van 124
patiënten die mastectomie en immediate reconstructie met implantaten hadden ondergaan, waarvan 6
bleken PMRT nodig te hebben. Deze werden vergeleken met de overige 118. Na een gemiddelde
opvolgperiode van 5 jaar bleek bij de bestraalde groep dat alle patiënten ernstige contractuurvorming
hadden (graad III tot IV, schaal van Baker, zie fig. 4 ) tegenover 3,4% in de controle groep. In de
controle groep werd bij 23% van de patiënten lichtere contractuurvorming vastgesteld. Zij
concludeerden dat voor een esthetisch goed resultaat, immediate reconstructie met implantaten geen
goede optie is indien PMRT noodzakelijk is.[47]
Fig. 4. Baker-classificatie, vertaald [48].
Een gelijkaardige studie werd uitgevoerd door Behranwala et al. Zij onderzochten het effect van
radiotherapie op kapselvorming en esthetisch resultaat bij immediate reconstructies met eenzelfde type
permanent expander anatomisch implantaat. Bij ongeveer de helft van de reconstructies werd tevens
een LD-flap toegevoegd. De groep patiënten bestond uit 114 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van
45 jaar, waarvan er 44 PMRT nodig hadden. De PMRT-groep kreeg een mediane dosis van 50,4 (50-
60) Gy gericht op de gereconstrueerde borst en de borstwand. Het aantal fracties werd niet
gerapporteerd. Na 4 jaar opvolging werd kapselvorming geregistreerd volgens de Baker-classificatie
bij 14% van de groep patiënten zonder PMRT en bij 39% van de groep met PMRT. Enkel in de
PMRT-groep werd er ernstige kapselvorming geregistreerd en dit bij 5 van de 44 bestraalde borsten.
Esthetisch gaf de kapselvorming voornamelijk aanleiding tot verschillen in het verticale vlak, zoals
sternum tot tepel afstand en midclaviculaire lijn tot tepel afstand.[49]
14
Benediktsson et al. onderzochten de kapselvorming bij 107 patiënten die een huidsparende
mastectomie en een immediate reconstructie met watergevulde, getextureerde implantaten
ondergingen. Er werden willekeurig 2 soorten implantaten gebruikt met een verschillende
poriegrootte. In het eerstvolgende jaar na reconstructie ondergingen 24 patiënten PMRT. Alle
patiënten werden gedurende 2 jaar opgevolgd. Na 5 jaar werden 87 onder hen nogmaals onderzocht.
Er werd een significant verschil gevonden wat betreft contractuurvorming (Baker-classificatie graad
III of IV): 41.7% bij de bestraalde groep en 14.5% bij de niet-bestraalde groep. Implantaten met
grotere poriën bleken hierbij iets meer kapselvorming te geven. Bij 16 van de in totaal 22 patiënten
met kapselvorming werd vervolgens een capsulotomie uitgevoerd. Deze patiënten bleken bij de
verdere opvolging geen kapselvorming meer te vertonen.[50]
Cordeiro et al. kwamen tot andere vaststellingen. Zij volgden een studiepopulatie van 687 patiënten
die een immediate reconstructie ondergingen met weefselexpanders (m.a.w. gefaseerd). Hiervan
kregen er 145 patiënten PMRT, echter altijd nadat de reconstructie beëindigd was. Hun algoritme voor
deze patiënten is weergegeven in fig. 5. Bij de bestraling werd een dosis van 50 Gy gebruikt, in 25 tot
28 fracties. Het bestralingsveld betrof de borstwand met gereconstrueerde borst en de supraclaviculaire
fossa. Van de 145 patiënten volgden er 81 daadwerkelijk het algoritme, hiervan kon men er 68
opvolgen en deze personen vormden de studiegroep. Hun gemiddelde leeftijd was 48,5 jaar en de
gemiddelde opvolgperiode was 33 maand. Deze gemiddelden waren gelijkaardig in de controlegroep.
Bij de bestraalde groep werd bij 27,9% contractuurvorming graad II, 33,8% graad III en 5,9% graad
IV vastgesteld, ten opzichte van respectievelijk 29,3%, 9,3% en 1,3% in de controlegroep. Enkel het
verschil in graad III kapselvorming was opmerkelijk. Het verschil in graad IV was niet significant.
Ook was er geen significant verschil in graad van rimpeling tussen de twee groepen en eveneens geen
significant resultaat wat betreft tevredenheid van het esthetisch resultaat. De onderzoekers schrijven
hun goed resultaat toe aan het belang van goede timing van de bestraling.[51]
15
Fig.5. Algoritme voor behandeling van onderzoek Cordeiro et al., vertaald [51]
Dezelfde onderzoeksgroep beschreef een jaar later een aansluitend onderzoek. Het
behandelingsalgoritme was hetzelfde als het vorige onderzoek (zie fig. 5). Ze volgden hier echter 12
patiënten met bilaterale weefselexpander reconstructie die unilaterale PMRT moesten ondergaan. De
controlegroep was hier de contralaterale borst. De bestralingsdosis was ook 50 Gy in 28 fracties en het
bestralingsveld was ook de borstwand met gereconstrueerde borst en de supraclaviculaire fossa. Na
een gemiddelde opvolgperiode van 23 maanden was er bij 40% geen opmerkelijk verschil in
contractuurvorming, bij 50% was er een verschil van een graad (Baker-classificatie) en bij 10% was er
een verschil van twee graden (graad III t.o.v. graad I). Algemene symmetrie, esthetisch resultaat en
patiënt-tevredenheid scoorden hoog bij beide patiëntengroepen.[52]
Er zijn bij deze twee laatste artikels echter ook een aantal bedenkingen te formuleren. Hiervoor wordt
verwezen naar het discussiegedeelte van deze scriptie.
6.4 Invloed van immediate reconstructie op PMRT
Uit onderzoek van Schechter et al, Motwani et al. en Buchholz et al. blijkt dat er ook een omgekeerde
invloed bestaat, namelijk dat immediate reconstructie een effect kan hebben op PMRT, meer bepaald
een limiterend effect op het design van het bestralingsveld. Het bestralingsbereik van de borstwand en
de regio van de interne mammaire nodi wordt beperkt als men tegelijkertijd wil vermijden dat er
16
overbestraling van hart en longen optreedt, zoals zichtbaar in fig. 6. Het effect van dit verband op
locoregionaal recidief is echter nog onderwerp van onderzoek.[53-55]
Fig. 6. Een axiaal CT-beeld dat de bestralingsvelden toont die gebruikt worden in het M.D.
Anderson Cancer Center om de borstwand te behandelen na mastectomie (A) en na mastectomie met onmiddelijke reconstructie (B). De mediale grijze velden stellen een anterieur elektronenbundelveld voor dat geometrisch is aangepast aan de witte fotonenvelden die gebruikt worden om de laterale borstwand te behandelen. Het elektronenbundelveld heeft een snel dosisverval om de dosis te minimaliseren t.o.v. de onderliggende long. De grijze pijlen tonen de oriëntatie van de stralingsbundels. De witte pijlen tonen de driehoeken van weefsel in de mediale borstwand die een lagere stralingsdosis krijgen ter hoogte van de kruising van de velden. Zoals zichtbaar op de CT is de driehoek groter wanneer er een weefselexpander aanwezig is. (figuur en vertaald bijschrift uit artikel van Buchholz et al. [55])
In een recente studie onderzochten Koutcher et al. eveneens het effect van immediate reconstructie op
PMRT en vonden ze een ander resultaat. Volgens hen is immediate reconstructie combineerbaar met
PMRT en geeft het een uitstekende locale controle met een aanvaardbare dosis naar hart en
longen.[56]
Deze verschillen worden besproken in het deel „Discussie‟ verderop.
6.5 Invloed van PMRT voor of tijdens gefaseerde reconstructie
met implantaten.
Onderzoek wijst uit dat men met een gefaseerde reconstructie, met name het initieel plaatsen van een
weefselexpander die later wordt vervangen door een implantaat, betere esthetische resultaten bekomt
dan een niet-gefaseerde reconstructie (m.a.w. het direct plaatsen van implantaat).[14, 15] In de
volgende onderzoeken werd het effect van PMRT op deze vorm van reconstructie onderzocht. De
bestraling vond bij beide onderzoeken plaats, ofwel voor de start van de reconstructie, ofwel voor de
17
vervollediging van de reconstructie (m.a.w. voor het verwisselen van de expander door een definitief
implantaat).
Spear en Onyewu [57] deden een retrospectief onderzoek naar vrouwen die door Spear behandeld
waren met een gefaseerde (expander/watergevuld implantaat) borstreconstructie tussen 1990 en 1998
en die ook bestraling hadden ondergaan. Ze vonden 40 dossiers die aan deze beschrijving voldeden.
Deze 40 werden onderverdeeld in 4 groepen. Groep 1 bestond uit 7 patiënten die eerder al
radiotherapie hadden gehad in associatie met een borstsparende operatie. Zij ondergingen nu
mastectomie en daaropvolgend reconstructie met behulp van een expander. Groep 2 bestond uit 9
patiënten die bestraald waren na mastectomie maar voor enige poging tot reconstructie. Groep 3 was
de grootste en snelst groeiende groep en bestond uit 19 patiënten die tijdens de mastectomie-operatie
een expander hadden gekregen en waren bestraald gedurende de reconstructie met de
weefselexpanders in de borst. Groep 4 was de kleinste groep en bestond uit 5 patiënten die bestraald
waren na vervolledigen van de reconstructie. De bestralingsdosis die de patiënten ontvingen varieerde
van 5 tot 11,7 Gy. Als controle groep werden 40 andere gefaseerde (expander/watergevuld implantaat)
borstreconstructies at random gekozen vanuit dezelfde periode die geen PMRT hadden ondergaan.
Van de 40 patiënten die bestraald werden hadden er uiteindelijk 19 (47,5%) nood aan toevoeging van
of vervanging van het implantaat door een autologe flap. Dit was significant verschillend in
vergelijking met de controlegroep: bij 10% van deze patiënten werd een autologe flap toegevoegd,
maar in geen enkel geval diende deze als vervanging voor het implantaat. Bij beide groepen vonden er
in 50% of meer van de gevallen contralaterale chirurgie plaats. De volledige reconstructie gebeurde bij
23 van de 40 patiënten in twee stappen, zoals gepland, bij 12 patiënten gebeurde het in 3 drie stappen
en 5 patiënten hadden vier of meer stappen nodig. Bij de controle groep gebeurde de reconstructie bij
30 van de 40 patiënten in twee stappen en 10 patiënten hadden 3 stappen nodig.
Het voorkomen van complicaties was significant hoger in de bestraalde groep (52,5% in de bestraalde
groep t.o.v. 10% in de controlegroep). Vorming van een kapsel bleek hierbij het meest opvallend en
kwam voor bij 32,5% van de patiënten die bestraald waren. Daarentegen werd bij geen enkele patiënt
in de controlegroep kapselvorming vastgesteld.
Spear en Onyewu bestudeerden ook het cosmetisch resultaat. Zij maakten hierbij gebruik van een
panel van 5 onafhankelijke personen die een score gaven van maximum 4. De totale bestraalde groep
kregen een score van gemiddeld 2,98. De controlegroep scoorde beter, met een gemiddelde van 3,28.
In de bestraalde groep kregen de reconstructies met implantaten en autoloog weefsel een hogere score
dan de reconstructies met implantaten alleen. Het voordeel van een implantaat met toevoeging van een
autologe flap was het meest opvallend in groep 3 (de grote groep die bestraalde werd tijdens expansie),
de patiënten uit deze groep die de reconstructie vervolledigden zonder extra flap kregen een score van
gemiddeld 2,45 terwijl diegenen die wel een extra flap nodig hadden een score kregen van gemiddeld
3,475. Hiermee behalen deze laatsten een score die overeenkomt met score van de controle groep. De
18
onderzoekers besloten dat met watergevulde implantaten, eventueel met aanvulling van autoloog
weefsel gemiddeld goede resultaten kunnen bekomen, zelfs in die gevallen waar bestraling nodig was.
De controlegroep werd wel beter beoordeeld, maar er was geen belangrijk verschil. Ze merkten ook op
dat autoloog weefsel een zeer goede oplossing is voor postradiatie-contractuurvorming, die kan
voorkomen gedurende weefselexpansie. Gebruik van autoloog weefsel voor de radiatie wordt echter
afgeraden, tenzij PMRT zeer onwaarschijnlijk is. [57]
Ascherman et al. [58] voerden een retrospectief onderzoek uit bij patiënten die bij dezelfde chirurg
weefselexpansie en borstreconstructie ondergingen na mastectomie tussen 1996 en 2003. Zij
vergeleken de complicaties en het esthetisch resultaat tussen patiënten die bestraling hadden
ondergaan voor definitieve reconstructie en patiënten die geen bestraling hadden gekregen. De
borstreconstructies werden allemaal in twee fasen uitgevoerd. Eerst werd een getextureerde
anatomische weefselexpander geplaatst, welke vervolgens na voldoende expansie werd verwisseld.
Twee soorten expanders werden gebruikt. Ofwel werd een expander geplaatst, die achteraf werd
vervangen door een implantaat (gevuld met zoutwater of silicone). In het andere geval werd een ander
type expander gebruikt, dat als definitieve implantaat kan fungeren na weghalen van de poort. De
weefselexpansie begon 1 maand na de operatie en duurde 2 à 3 weken. In geval van radiotherapie was
de expansie beëindigd voor de therapie of werd deze stilgelegd tijdens de expansie. Bij alle patiënten
was de RT afgerond voor de laatste chirurgische ingreep, dus ofwel voor verwisseling van implantaat
ofwel voor verwijdering van de poort. Deze chirurgie gebeurde 1 à 2 maand na het vervolledigen van
de expansie. Ze onderzochten in het totaal 104 patiënten waarvan 27 radiotherapie voor behandeling
van borstkanker hadden gekregen, 8 voor en 19 na de mastectomie. De eerste 8 hadden allemaal
voordien borstsparende behandeling en radiotherapie ondergaan en werden nu behandeld met
mastectomie en reconstructie omwille van recidief. Bij de 19 anderen was de mastectomie + PMRT de
primaire behandeling. Bij 15 patiënten werd de radiotherapie beëindigd voor de expansie afgerond
was, bij 4 patiënten was de expansie voor de bestraling afgrond, maar was de definitieve implantaat-
verwisseling of poort-verwijdering nog niet uitgevoerd.
Algemeen gezien bleken er significant minder complicaties op te treden bij de niet-bestraalde groep
(40,7% ten opzichte van 16,7%). De onderzoekers vergeleken ook de verschillende vormen van
complicaties: deze die leidden tot verwijdering of vervanging van implantaat/expander (infectie,
extrusie, malfunctie van de poort van de weefselexpander, graad IV capsulaire contractuurvorming,
erge pijn en ernsitge rimpeling) en deze die niet leidden tot verwijdering of vervanging. Bij de eerste
groep complicaties was er enkel bij extrusie een significant resultaat, 14,8% bij bestraalde groep, in
tegenstelling tot 0% bij de niet-bestraalde. In de tweede groep werden geen significante verschillen
vastgesteld.
Naast het voorkomen van complicaties werd ook de symmetrie van de reconstructie en de
tevredenheid van de patiënt met het resultaat onderzocht. Symmetrie bleek significant beter te zijn in
19
de niet-bestraalde groep. Ook lag de patiëntentevredenheid in deze groep lichtjes hoger, maar het
verschil was niet significant.
De onderzoekers stelden geen significante verschillen vast tussen de patiëntengroepen die RT kregen
voor mastectomie en deze waar RT werd toegepast tijdens of na weefselexpansie. Ook de soort
expander dat werd gebruikt had geen significante invloed op het resultaat bij beide groepen.
Niettegenstaande een significant verschil tussen de controlegroep en de bestraalde groep werd
vastgesteld, concludeerden Ascherman et al. dat er met hun manier van werken goede resultaten
konden bekomen worden. Dit in tegenstelling tot vroegere studies. Ze schreven hun resultaat toe aan
het gebruik van nieuwere protheses, de gefaseerde techniek met initiële weefselexpansie, totale
spierbedekking van het implantaat en moderne radiotherapie richtlijnen.[58]
De patiënten van groep 2 uit het onderzoek van Spear en Onyewu [57] ondergingen een delayed
reconstructie, m.a.w. de reconstructie was helemaal losgekoppeld van de mastectomie. De
reconstructie bij de andere patiënten uit dit onderzoek en bij de patiënten uit het onderzoek van
Ascherman et al. [58] werd delayed-immediate uitgevoerd, m.a.w. de expander werd geplaatst tijdens
de mastectomie-operatie, al was de timing van de radiotherapie verschillend. Er werd niet apart
vermeld hoeveel complicaties de groep 2 uit het onderzoek van Spear en Onyewu [57] hadden ten
opzichte van de andere bestraalde patiënten.
6.6 Invloed van PMRT bij delayed-immediate reconstructie met
implantaten
Zoals hierboven beschreven, bestonden de onderzoekpopulaties van Ascherman et al.[58] en Spear en
Onyewu [57] uit of deels uit patiënten die een delayed-immediate reconstructie ondergingen. Al was er
ten opzichte van de controle groep zonder radiotherapie wel nog steeds een significant verschil op vlak
van complicaties en een esthetisch minder goed resultaat, besloten ze dat via deze techniek goede
resultaten konden bekomen worden in tegenstelling tot een immediate reconstructie.
Kronowitz et al. publiceerden in 2004 hun onderzoek over delayed-immediate reconstructie en stelden
een algemeen behandelingsalgoritme voor deze reconstructietechniek voor. Ze rekruteerden in 2002
14 patiënten met stadium II borstkanker die een verhoogd kans hadden dat PMRT nodig zou zijn.
Hieronder bevonden zich 12 patiënten met unilaterale borstkanker en 2 met bilaterale borstkanker. De
delayed-immediate reconstructie werd uitgevoerd in twee fases. Tijdens de eerste werd een
huidsparende mastectomie en een regionale lymfeklierdissectie uitgevoerd en werd een getextureerde
weefselexpander subpectoraal geplaatst. Men vulde de expander tot een hoeveelheid zo dicht mogelijk
20
bij de voorgeschreven hoeveelheid, maar zo dat de vasculaire integriteit van de huidenveloppe werd
bewaard. Om de borst te sluiten werd gebruik gemaakt van een „purse-string‟ hechting, een soort
hechting waarbij men de huid dichtrijgt. Dit is geïllustreed in fig. 7.
Fig. 7. Fase 1 van de delayed-immediate reconstruction Bovenaan: beeld van een 44-jarige vrouw met linkerzijdige borstkanker tijdens operatie. De patiënt onderging huidsparende mastectomie en insertie van een watergevulde expander van 500ml. Onderaan: „purse-string‟ hechting om de huid circumareolair te sluiten.[59]
Hierna werd aan de hand van het pathologische verslag beslist of de patiënt al dan niet radiotherapie
moest ondergaan. Wanneer PMRT niet nodig was, werd de tweede fase (de delayed reconstructie)
uitgevoerd, dit 2 weken na mastectomie zodat de elasticiteit van de huid behouden werd en de start
van de chemotherapie niet moest worden uitgesteld. Wanneer PMRT wel nodig was, werd de
reconstructie pas na de RT uitgevoerd. De expander bleef ter plaatse tijdens de chemotherapie en werd
voor het begin van de PMRT leeggelaten. Doordat de expander leeg was tijdens PMRT, konden
interne mammaire lymfeklieren bestraald worden zonder extra bestraling voor hart en longen. Na
vervelling van de huid, een effect van de bestraling, werd de expander terug gevuld, dit gebeurde in
verschillende keren. Hierna werd de uitgestelde borstreconstructie (delayed) uitgevoerd. Dit algoritme
is terug te vinden in fig. 8.
21
Fig. 8. Algoritme delayed-immediate reconstructie volgens Kronowitz et al., vertaald [59, 60]
Van de 12 patiënten ondergingen er 3 PMRT. Ten tijde van de publicatie van hun artikel was fase 2
van het behandelingsplan voor deze patiënten nog niet uitgevoerd. Over deze patiënten was er dus nog
geen resultaat beschikbaar. Kronowitz et al. konden wel besluiten dat deze techniek voor wat betreft
de patiënten die uiteindelijk geen PMRT nodig hadden geen verschil in esthetisch resultaat gaf in
vergelijking met onmiddellijke reconstructie. Plaatsing van een volledig gevulde expander zorgde
ervoor dat er geen retractie van de huid en geen verlies van borstvorm optrad.
Wat betreft complicaties hadden 2 patiënten huidnecrose tijdens fase 1, bij een patiënte moest de
expander vroegtijdig verwijderd worden. In fase 2, de delayed reconstructie waren er 4 complicaties:
een seroma in een LD-flap + implantaat reconstructie, een hematoom in een SGAP-flap reconstructie
en twee arteriële tromboses in een microvasculaire TRAM–flap reconstructie. [59]
Kronowitz et al. publiceerden in 2010 opnieuw een artikel over de delayed-immediate techniek.
Tussen 2002 en 2008 hadden ze nu al 77 patiënten met deze techniek behandeld. In fig. 9 is de tijdslijn
die de behandeling gebruikt geïllustreerd.
22
Fig. 9. Tijdslijn voor delayed-immediate techniek. Totale behandeling duurt ongeveer 8 maanden voor patiënten die neoadjuvante chemotherapie hebben ondergaan en ongeveer 14 maanden voor patiënten die adjuvante chemotherapie ondergaan. * Patiënt ondergaat neoadjuvante chemotherapie voor mastectomie+ expanderplaatsing. OF Patiënt ondergaat adjuvante chemotherpie na mastectomie + expanderplaatsing. Normaal begint adjuvante chemotherapie 1 maand na mastectomie en duurt 6 maanden en er is 1 maand interval voor de PMRT start. ¶ Het interval van 2 weken tussen het einde van de PMRT en de hervulling van de weefselexpander laat genezing toe van de huid (door RT). ‡ De expander zou moeten hervuld worden tot minstens 50% van het oorspronkelijke volume. € De hervulling met zoutwater wordt herhaald tot het oorspronkelijke volume is behaald. Meestal zijn 1 tot 2 extra vullingen noodzakelijk na de eerste vulling. (Figuur en vertaald bijschrijft, beide uit [60] )
Fase 1 verliep nog steeds zoals hierboven beschreven, al werd de „purse-string‟ sutuur wel verlaten
wegens wondgenezingsproblemen die op hun beurt zorgden voor een latere start van de PMRT. In de
plaats daarvan werd een horizontale lineaire sutuur gebruikt die deze problemen niet gaf. Fase 2 (de
delayed reconstructie) bij de patiënten die geen PMRT nodig hadden werd uitgevoerd binnen 2 weken
na de mastectomie, zodat de start van de chemotherapie niet werd uitgesteld. De onderzoekers stelden
ook een aantal voordelen vast ten opzichte van standaard immediate reconstructie. De chirurg kan
namelijk de inframammaire plooi herzien en kan necrotiserende mastectomie-huid wegnemen als deze
aanwezig is voor de plaatsing van een autologe flap (en/of implantaat). Zo wordt verlittekening van de
borsthuid en vervorming van de gereconstrueerde borst vermeden, die anders kan plaatsvinden na
onmiddellijke borstreconstructie wanneer die necrotiserende mastectomie-huid in een tweede tijd pas
geneest.
Van de 77 onderzochte patiënten had 38% PMRT nodig. In de laatste 4 jaar bleek echter dat na
pathologische evaluatie meer dan de helft PMRT nodig had. Bij de PMRT- patiënten bleef de
expander gedurende 6 weken tot 8 maanden gevuld, afhankelijk van het feit of de patiënt
respectievelijk neoadjuvante chemotherapie had ondergaan of nog adjuvante chemotherapie moest
krijgen. Hierna werd de expander leeggelaten en werd PMRT uitgevoerd. In deze tijd tussen
23
mastectomie + expanderplaatsing en het leeglaten van de expander vormde er zich een littekenkapsel
rond de expander. Dit kapsel zorgt ervoor dat na de RT de expander terug vrij gemakkelijk kan
worden heropgevuld en verminderd de kans op seroma-gerelateerde complicaties. Bij patiënten die
geen PMRT nodig bleken te hebben werd zoals eerder al beschreven maar 2 weken gewacht na de
mastectomie. Hierdoor werd er bij deze patiënten geen littekenkapsel gevormd, wat beter is voor het
esthetisch resultaat.
Na de PMRT werd na ongeveer twee weken gestart met de hervulling van de expander. Langer
wachten is niet aangewezen, aangezien er dan kans is dat de onderpool van de huidenveloppe gaat
afplatten. Het is mogelijk dat de huid van de patiënt niet toelaat de expander in een keer opnieuw te
vullen. Indien dit het geval was, werd deze in meerdere keren opgevuld. Meestal waren er 1 tot 3
vullingen nodig, met elke 3-4 weken tussen. Hierna gebeurde de huidsparende borstreconstructie.
Deze mocht niet later dan 3 maand na de PMRT gebeuren, omdat er anders een risico is dat de
expander zich gaat samentrekken en opwaarts gaat verplaatsen. Meestal was er een partiële
capsulotomie nodig voor plaatsing van autoloog weefsel en eventueel implantaat. De musculus
pectoralis major, die tijdelijk over de expander lag, werd losgemaakt van de huid en terug op de
borstwand vastgemaakt. Zo bleef de spierfunctie behouden en was er een kapselvrij oppervlak voor de
autologe flap om op vast te hechten. Bijna nooit moest de reconstructie achteraf bijgewerkt worden en
als dit het geval was, waren er geen complicaties omdat de autologe flap niet was bestraald. Ook
wondgenezing en tepelreconstructie gingen beter en ongecompliceerd. Doordat de reconstructie
huidsparend gebeurt, is er minder huid nodig van op een ander plaats van het lichaam. Zo is
bijvoorbeeld in tegenstelling tot een delayed reconstructie maar een halve laag-abdominale flap nodig
en kan de ander helft eventueel worden gebruikt voor een contralaterale reconstructie als de patiënt
profylactische mastectomie van de contralaterale borst ondergaat. Ook bij patiënten die niet in
aanmerking komen voor een abdominale flap, wegens te mager of obees, is dit een voordeel. Bij hen is
het alternatief een LD-flap met een implantaat, maar ook hier is een minder groot stuk nodig in
tegenstelling tot een klassieke delayed reconstructie. Hierdoor vermijdt men de morbiditeit en
deformatie van de donorplaats. De klassieke delayed reconstructie gaat normaal ook gepaard met veel
meer complicaties en nood tot revisie en bijgevolg een minder goed esthetisch resultaat. Door de
delayed-immediate techniek met huidsparende reconstructie toe te passen worden deze zaken
vermeden.
Na mediane opvolging van 32 maanden had slechte 3% van de patiënten een systemisch recidief en
niemand had een locoregionale recidief. Lange klinische opvolging heeft geen bewijs van
kapselvorming aangetoond, noch ter hoogte van de borsthuid, noch ter hoogte van de gereconstrueerde
borst zelf. Uit histologisch onderzoek bleek dat de huid gezonder werd naarmate de tijd vorderde en
dat het niet-bestraalde weefsel niet-bestraalde cellulaire elementen vrijstelt die kunnen leiden tot
herstel van de dermale fibrose die kan optreden na PMRT.[59, 60]
24
7 Discussie
Bij de behandeling van borstkanker kan postmastectomie radiotherapie (PMRT) een belangrijke
invloed hebben op overleving en locoregionale controle. De laatste jaren wordt PMRT meer en meer
nodig voornamelijk omdat steeds meer borstsparende borstoperaties worden uitgevoerd. Door deze
stijgende incidentie wordt ook het effect dat deze therapie heeft op borstreconstructietechnieken
belangrijker. De behandelende arts heeft verschillende opties voor de borstreconstructie. Hij kan
opteren voor autoloog weefsel, implantaten gebruiken, of beide combineren.
Autoloog weefsel vs. implantaten: een keuze die patiëntafhankelijk is
Algemeen gezien blijkt autoloog weefsel tot een esthetisch beter resultaat te leiden en minder late
complicaties te geven. Daarom wordt op vandaag meer en meer de voorkeur gegeven aan deze manier
van borstreconstructie. Niet iedereen komt evenwel in aanmerking voor of wil reconstructie met
autoloog weefsel. Bij dergelijke gevallen kan men als alternatief implantaten gebruiken. Deze bestaan
in verschillende maten en vormen. Het is belangrijk om tot een zo goed mogelijk resultaat te bekomen
bij borstreconstructie. Hierbij moet nagegaan worden welke effecten PMRT heeft op implantaten en
hoe men implantaten best gebruikt in geval van mogelijke PMRT. Deze vragen vormden het
onderwerp van deze literatuurstudie. Het effect van PMRT op autoloog weefsel is niet het onderwerp
van deze literatuurstudie en werd dus niet specifiek verder onderzocht.
Implantaten in soorten en maten
Niettegenstaande autoloog weefsel te verkiezen is boven implantaten, mag men implantaten niet
afschrijven, aangezien niet iedereen autoloog weefsel wil of in aanmerking komt hiervoor. Ze hebben
hun voor- en nadelen, net zoals autoloog weefsel, en er bestaat een heel gamma om uit te kiezen. Zo
kan men wat de vulling betreft, kiezen tussen siliconen of zoutwater. Sinds de nieuwere en veiligere
generatie siliconenimplantaten werden geïntroduceerd, wordt weer vaker voor silicone geopteerd
aangezien deze natuurlijker aanvoelen, al hangt dit wel af van het type reconstructie. Indien er een
unilaterale borstreconstructie wordt uitgevoerd wordt eerder voor zoutwater-implantaten gekozen. Bij
deze implantaten kan je immers de vulling lichtjes aanpassen om zo een meer symmetrische resultaat
t.o.v. de andere borst te bekomen.
Op vlak van textuur kan men kiezen tussen glad of getextureerd. Uit onderzoek is gebleken dat
implantaten met een getextureerd oppervlak minder kapselvorming geven. Ze zijn echter wel wat
duurder en iets meer voelbaar dan gladde implantaten. In de praktijk worden bijna altijd getextureerde
implantaten gebruikt.
25
Als laatste is er nog de keuze op vlak van vorm, rond of druppelvormig (ook anatomisch genoemd).
Druppelvormige lijken een natuurlijker resultaat te geven, echter kunnen deze mogelijks grotere
rotatiedeformiteiten geven. Dit is nog steeds een onderwerp van discussie.
Radiotherapie heeft, zoals alle behandelingen, zijn bijwerkingen
Wanneer men een tumor bestraalt, worden er onvermijdelijk ook delen van omliggende weefsels mee
bestraald. Bij PMRT zijn dit de huid, hart, longen en contralaterale borst. Ter hoogte van de huid krijgt
men plaatselijk een pijnlijke roodheid, die drie weken na de start van de behandeling verschijnt en zijn
hoogtepunt bereikt in de laatste behandelingsweek of in de daaropvolgende week. Effecten ter hoogte
van longen en hart, komen pas later tot uiting. Tegenwoordig zijn er al veel verbeteringen en nieuwere
technieken ontwikkeld waardoor de omliggende weefsels zoveel mogelijk worden gespaard. Een
voorbeeld hiervan is IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) waarbij d.m.v. een variërende
intensiteit per stralingsbundel een grotere dosishomogeniteit verkrijgt binnen het doelvolume en de
omliggende weefsels meer worden gespaard. Hiernaast bestaan er de 2D en 3D techniek waarbij men
d.m.v. loden afschermblokken of een MLC (Multi Leaf Collimator) de vorm van de stralingbundel kan
aanpassen aan de tumor. Ook onderzoekt men hoe de positie van de patiënt effect kan hebben op de
bestraling van omliggende weefsel.
Door deze verbeteringen ziet men nog maar weinig klinisch relevante effecten op longen en hart. Het
is echter een blijvend evoluerend onderzoek om zo min mogelijk bijwerkingen en een zo goed
mogelijk effect te bekomen.
Wanneer de borst gereconstrueerd is met implantaten of autoloog weefsel zullen deze ook door de
stralen getroffen worden. Welke de effecten hiervan zijn, hangt ondermeer af van het timing van de
borstreconstructie.
Timing van de borstreconstructie
Naast materiaalkeuze kan ook de timing van de reconstructie ten opzichte van de mastectomie en de
bestraling variëren. We onderscheiden immediate reconstructie, delayed reconstructie en een
combinatie hiervan.
Immediate reconstructie met implantaten en daaropvolgende PMRT blijkt geen goede
resultaten te geven
Uit onderzoek van o.a. Vanderweyer et al.[47], Behranwala et al.[49] en Benediktsson et al.[50] blijkt
dat bij immediate reconstructie met implantaten een hoog percentage van de patiënten tot alle
patiënten na PMRT complicaties vertonen zoals kapselvorming, vervorming, pijn, etc. De
onderzoekers van Cordeiro et al.[51] en McCarthy et al.[52] (uit dezelfde onderzoeksgroep) kwam
echter tot andere resultaten. Zij maakten gebruik van een gefaseerde immediate reconstructie: ze
26
plaatsen bij de mastectomie-operatie onmiddellijk een expander en wanneer deze is opgevuld, wordt
deze in een tweede fase vervangen door een implantaat of autoloog weefsel. In de onderzoeken van
Cordeiro et al. en McCarthy et al. werd de expander vervangen door een implantaat. Dit gebeurde wel
steeds voor de aanvang van de PMRT. Deze planning (zie evt. fig. 5) kan echter niet bij elke patiënt
toegepast worden. Wanneer patiënten neoadjuvante chemotherapie ondergaan, wat tegenwoordig in
vele medische centra meer en meer het geval is, kan de vervanging van de expander door een
implantaat niet tijdig worden uitgevoerd tenzij de radiotherapie wordt uitgesteld. Het kan echter niet
de bedoeling zijn om reconstructie voorrang te geven op behandeling. Snelle reconstructie kan dan wel
een belangrijke psychische impact hebben, maar de eerste prioriteit blijft altijd de kanker te verslaan.
Immediate reconstructie hindert de technische uitvoering van de PMRT
Immediate reconstructie kan ook impact hebben op de PMRT, namelijk een limiterend effect op het
design van het bestralingsveld door de al gereconstrueerde borst of een gevulde expander, zoals blijkt
uit de bevindingen van Schechter et al.[53], Motwani et al.[54] en Buchholz et al.[55]. In een recent
artikel[56] beweert Koutcher echter het tegendeel. De verschillen tussen beide groepen auteurs zijn te
verklaren door enerzijds het feit dat de eerste groep onderzoekers de interne mammaire nodi ook als
doelregio voor PMRT bestempelen. Koutcher et al.[56] doen dit niet. Verschillende reviews en
richtlijnen [61, 62] geven aan dat bestraling van de interne mammaire nodi niet nodig is wanneer deze
niet klinisch of pathologisch positief zijn bevonden. Het al dan niet bestralen van deze klieren blijft
echter nog controversieel.
Anderzijds werd in het onderzoek van Koutcher et al. in tegenstelling tot Motwani et al. geen
controlegroep gebruikt. Deze onderzoekers trokken hun conclusies door op een kwantificerende wijze
aan te tonen dat de gebruikte dosissen aanvaardbaar waren, gebaseerd op resultaten van voorgaande
studies die het effect van stralingsdosis op hart en longen zoals myocard infarct, congestief hartfalen
en pneumonitis onderzochten. Over dit onderwerp blijft dus nog discussie bestaan.
Is immediate reconstructie ooit een optie?
Immediate reconstructie geeft over het algemeen meer voordelen dan delayed reconstructie als er geen
PMRT nodig is. Men bekomt een esthetisch beter resultaat, er is maar 1 operatie nodig, de kost ligt
lager en de patiënte hoeft het gemis van een borst niet te ondergaan.
Bij patiënten die een preventieve mastectomie ondergaan wegens genetische voorbeschiktheid of
contralaterale tumor is PMRT niet nodig. Ook bij patiënten met een carcinoma in situ (Tis) zoals een
LCIS (lobaire Tis) of een DCIS (ductale Tis) en bij een laaggradige invasieve tumor (<2cm
doorsnede) zonder positieve lymfeknopen wordt PMRT niet toegepast. In deze gevallen is immediate
reconstructie bijgevolg de te verkiezen optie.
Bij patiënten die borstsparende chirurgie hebben ondergaan of bij patiënten met tumor T3 of T4 en/of
4 of meer lymfeknopen is er consensus dat er altijd PMRT moet toegepast worden. Deze patiënten
27
zullen slechte resultaten bekomen met immediate reconstructie en overwegen beter een andere
reconstructietechniek.
Bij de overige patiënten die tussen deze twee groepen liggen (1-3 positieve lymfeknopen of kleinere
invasieve tumoren (>2cm maar <5cm doorsnede) is er nog controverse over de nood van PMRT en
moet PMRT zeker overwogen worden. Een moeilijkheid is dat het stadium van de tumor pas met
zekerheid kan bepaald worden aan de hand van het postoperatief anatomopathologisch verslag. Het is
niet mogelijk om preoperatief nodale metastasen uit te sluiten bij een borstkankerpatiënt met klinisch
negatieve klieren voor operatie. Daarbij is het moeilijk om de aanwezigheid van micrometastases te
evalueren tijdens de operatie. Dus moet men goed overwegen in welke gevallen er mogelijk PMRT
aangewezen zal zijn. Bij patiënten met T2 tumoren (>2 cm en < 5cm doorsnede) die mogelijks
positieve klieren hebben of die toch groter blijken te zijn wordt immediate reconstructie dus best niet
toegepast.
PMRT voor of tijdens gefaseerde reconstructie geeft betere resultaten dan PMRT na immediate
reconstructie
Ascherman et al.[58] onderzochten een andere vorm van reconstructie: een gefaseerde reconstructie,
waarbij eerst een weefselexpander wordt geplaatst, die vol of al grotendeels gevuld ter plekke blijft
tijdens PMRT en achteraf pas wordt vervangen door een definitief implantaat. Het verschil van deze
techniek in vergelijking met die van de onderzoeksgroep van Cordeiro et al.[51] is dat bij Ascherman
et al. de expander pas na de PMRT wordt verwisseld.
Bij de bestraalde groep waren de complicaties significant hoger en de symmetrie was significant
slechter. De patiëntentevredenheid was echter niet significant verschillend. Twee groepen van
patiënten werden gevolgd: een kleinere groep patiënten die borstsparende chirurgie en RT hadden
gehad, gevolgd door een latere mastectomie en gefaseerde reconstructie en een grotere groep die RT
onderging na de mastectomie tijdens of na de expansie. Er bleek tussen deze twee groepen geen
significant verschil in resultaat op te treden.
Spear en Onyewu [57] deden onderzoek met vrouwen die een gefaseerde reconstructie ondergingen.
Hun onderzoekspopulatie bestond uit 4 verschillende groepen, afhankelijk van wanneer de bestraling
plaats had gevonden. Een eerste groep had RT ondergaan in associatie met een borstsparende operatie
en hadden nu terug operatie nodig, een tweede groep had RT ondergaan na mastectomie, zonder al
enige poging tot reconstructie, een derde groep onderging RT terwijl de expander ter plekke zat en een
vierde groep werd bestraald nadat de reconstructie was vervolledigd. De derde groep was de grootste
en is te vergelijken met de grootste groep in het onderzoek van Ascherman et al. Het voorkomen van
complicaties was ook hier significant groter, in eerste instantie wat betreft de kapselvorming. Het
esthetisch resultaat was ook slechter bij de bestraalde groep, al kwam het resultaat uit de derde groep,
28
indien tevens een autologe flap werd toegevoegd, dicht in de buurt van het resultaat van de niet-
bestraalde groep.
PMRT voor gefaseerde reconstructie
De patiënten van de tweede groep 2 uit het onderzoek van Spear en Onyewu [57] ondergingen een
delayed reconstructie, m.a.w. de reconstructie was helemaal losgekoppeld van de mastectomie. Er
werd niet apart vermeld hoeveel complicaties ze hadden ten opzichte van de andere bestraalde
patiënten. Buiten deze groep patiënten werden er in de literatuur geen artikels gevonden die delayed
reconstructie met behulp van implantaten beschreven. Delayed reconstructies worden voornamelijk
met autoloog weefsel uitgevoerd, of alleszins met toevoeging van een flap (zoals ook het geval was bij
bijna al deze casussen in het artikel van Spear en Onyewu). Door eventuele bestraling kan de borsthuid
immers vasthechten aan de borstwand en ook minder geschikt zijn voor uitrekking. Dit geeft
esthetisch slechtere resultaten.
De reconstructie van de andere patiënten uit het onderzoek van Spear en Onyewu [57] en van de
patiënten uit het onderzoek van Ascherman et al. [58] werd delayed-immediate uitgevoerd, m.a.w. de
expander werd geplaatst tijdens de mastectomie-operatie, al was de timing van de radiotherapie
verschillend. De kleinste groep patiënten uit het onderzoek van Ascherman et al. en de eerste groep
van het onderzoek van Spear en Onyewu hadden beiden in het verleden tumorectomie en radiotherapie
gehad en ondergingen nu mastectomie en reconstructie. De te reconstrueren huid was in dit geval dus
eveneens al bestraald geweest. De resultaten waren goed, mits evenwel significant meer complicaties
en esthetisch slechter resultaat dan de niet-bestraalde groep. Ascherman et al. schreven hun resultaat
toe aan het gebruik van nieuwere protheses, de gefaseerde techniek met initiële weefselexpansie en
totale spierbedekking van het implantaat. Het is goed te weten dat wanneer patiënten na RT toch nog
een reconstructie willen ondergaan, implantaten kunnen overwogen worden, zeker in die gevallen
waar patiënten niet in aanmerking komen voor reconstructie met autoloog weefsel.
PMRT tijdens gefaseerd reconstructie
De overige patiënten uit bovenstaande onderzoeken van Ascherman et al. [58] en Spear en Onyewu
[57], met name patiënten die na mastectomie RT nodig hebben, samenvallend met reconstructie zijn
het grootst, en dit type patiënt zal ook in de toekomst het meest voorkomen. De reconstructie werd bij
hen ook volgens het delayed-immediate principe uitgevoerd. De verschillen met de controlegroep die
geen PMRT nodig had blijven bestaan, maar in mindere mate dan de immediate techniek.
Verder blijkt dat toevoeging van een autologe flap duidelijk voordelen biedt. Deze wordt echter best
pas na de bestraling geplaatst, anders is deze verplaatste huid al nodeloos beschadigd. In het algemeen
kunnen we besluiten dat met deze techniek goed resultaten met implantaten kunnen behaald worden,
maar dat indien PMRT nodig is, het toevoegen van een autologe flap bij verwisseling van
expander/implantaat een grote meerwaarde biedt.
29
Delayed-immediate reconstructie, de oplossing voor de toekomst?
Zoals hierboven besproken, bestonden de onderzoekpopulaties van Ascherman et al.[58] en Spear en
Onyewu [57] uit of deels uit patiënten die een delayed-immediate reconstructie ondergingen. Al was er
ten opzichte van de controle groep zonder radiotherapie wel nog steeds een significant verschil op vlak
van complicaties en esthetisch minder goed resultaat, kan er via deze techniek een goed resultaat
bekomen worden in tegenstelling tot bij een immediate reconstructie.
De delayed-immediate techniek werd verder onderzocht door de onderzoeksgroep van Kronowitz et al.
[59, 60]. Zij ontwikkelden een algoritme waarmee ze over een tijdsverloop van 8 jaar 77 patiënten
behandelden en dat tegenwoordig meer en meer als gouden standaard wordt gebruikt. Hieronder
worden hun bevindingen besproken.
In 2002 begonnen Kronowitz et al.[59, 60] met het toepassen van hun algoritme met betrekking tot de
delayed-immediate reconstructie. Hun algoritme bestaat uit een huidsparende mastectomie waarbij
meteen een expander wordt geplaatst die de huidenveloppe bewaart. Er wordt dan gewacht op het
anatomopathologisch verslag om te zien of PMRT noodzakelijk is. Indien niet, wordt de reconstructie
binnen twee weken na de huidsparende mastectomie verder afgewerkt met implantaat of autoloog
weefsel. Indien wel, dan wordt gewacht met de definitieve reconstructie tot na de RT. Tijdens de
bestraling wordt de expander wel leeggelaten. (In fig. 8 en 9 is dit visueel weergegeven.) Deze
techniek blijkt een groot aantal voordelen met zich mee te brengen én een aantal oplossingen te bieden
voor bovenstaande problemen.
Een huidsparende mastectomie geeft verschillende voordelen
Door een huidsparende mastectomie uit te voeren en meteen een expander te plaatsen hoeft de huid
minder uitgerekt te worden. Ook zorgt dit voor meer en betere opties op het ogenblik van de
definitieve reconstructie. Waar men bij klassieke delayed reconstructie een volledige abdominale flap
nodig heeft, heeft men nu voldoende aan een halve. Hierdoor is er nog weefsel over indien de patiënt
contralateraal ook een reconstructie nodig heeft voor o.a. een mogelijke profylactische contralaterale
mastectomie. Ook opent dit een deur voor magere of obese patiënten, die anders niet in aanmerking
komen voor autoloog weefsel. Doordat minder huid nodig is, kunnen zij opteren voor een latissimus
dorsi flap, eventueel in combinatie met een implantaat.
Bij de delayed-immediate techniek kunnen patiënten die na anatomopathologisch onderzoek geen
PMRT nodig blijken te hebben genieten van de voordelen van huidsparende mastectomie en een
esthetisch resultaat bekomen vergelijkbaar met immediate reconstructie. Indien er wel PMRT nodig is,
kunnen patiënten een huidsparende delayed reconstructie ondergaan en zo de problemen vermijden die
anders gepaard gaan met PMRT op een immediate reconstructie. [60]
30
Als geen PMRT nodig blijkt, zijn er zelfs voordelen te halen t.o.v. immediate reconstructie
Indien blijkt uit postoperatief pathologisch verslag dat de patiënte geen PMRT nodig heeft, dan kan
men overgaan tot reconstructie zonder veel nadeel t.o.v. immediate reconstructie. Er zijn zelfs een
aantal voordelen zoals het herzien van de inframammaire plooi en het wegnemen van eventueel
aanwezige necrotiserende mastectomie-huid. Men kan, indien geen PMRT nodig is, ook nog kiezen
tussen implantaten en autoloog weefsel. Indien men autoloog weefsel bij immediate reconstructie
gebruikt en dan achteraf blijkt dat PMRT nodig is, dan geeft dit immers schade aan de verplaatste huid
of kan men deze zelfs verliezen [63-66].
Effect op de PMRT
Door tijdens de radiotherapie de expander volledig leeg te laten, is er geen probleem met het design
van de PMRT en kunnen indien nodig interne mammaire nodi bestraald worden. Het terug opvullen na
de bestraling gaat ook vrij gemakkelijk aangezien zich een kapsel vormde rondom de expander. Dit
kapsel wordt bij de definitieve reconstructie weggehaald zodat dit geen vervormingen geeft aan de
definitieve borst.
De definitieve reconstructie
Bij de definitieve reconstructie wordt de subpectoraal geplaatste expander weggehaald en wordt deze
spierlaag terug aan de borstwand vastgemaakt. Hierdoor behoudt ment de spierfunctie en creëert men
een ruimte waar geen kapselvorming is geweest tussen de borstwand en de huid. Een autologe flap kan
hier veel beter op hechten en geeft dus betere resultaten.
31
8 Conclusie
Aangezien radiotherapie een steeds belangrijkere rol gaat spelen in de behandeling van primaire
borstkanker, is het aangewezen het effect van PMRT op reconstructie met implantaten te bestuderen.
Uit de literatuur kunnen wij besluiten dat immediate reconstructie met implantaten te vermijden is
indien PMRT mogelijks noodzakelijk zal zijn. De techniek die het beste resultaat geeft is de delayed-
immediate techniek. Deze geeft esthetisch goede resultaten en minder complicaties en revisies dan de
andere technieken. Wel is toevoeging van een autologe flap zeker aan te raden, maar aangezien de
delayed-immediate techniek gebruik maakt van een huidsparende mastectomie is de drempel voor
gebruik van autoloog weefsel lager geworden, ook voor magere en obese mensen.
Indien PMRT niet nodig is geeft de delayed-immediate techniek een vergelijkbaar resultaat met
immediate reconstructie en er zijn zelfs een aantal bijkomende voordelen aan. Voor deze patiënten is
de delayed-immediate reconstructie een volwaardig alternatief voor de immediate reconstructie.
Het algoritme van Kronowitz et al [59, 60] blijkt uit onderzoek goede resultaten te geven en wordt
tegenwoordig meer en meer toegepast.
32
9 Referentielijst
1. WHO. The global burden of disease : 2004 update. 2008; Available from:
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html.
2. Lacey, J.V., Jr., et al., Breast cancer epidemiology according to recognized breast cancer risk
factors in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial
Cohort. BMC Cancer, 2009. 9: p. 84.
3. van Dongen, J.A., et al., Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving
therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer
10801 trial. J Natl Cancer Inst, 2000. 92(14): p. 1143-50.
4. Fisher, B., et al., Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy,
lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N
Engl J Med, 2002. 347(16): p. 1233-41.
5. Rawson, A.E. and W.T. McClellan, Current concepts in breast reconstruction. W V Med J,
2009. 105 Spec No: p. 16-22; quiz 23.
6. Kronowitz, S.J., et al., Delayed-immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg, 2004.
113(6): p. 1617-28.
7. Djohan, R., E. Gage, and S. Bernard, Breast reconstruction options following mastectomy.
Cleve Clin J Med, 2008. 75 Suppl 1: p. S17-23.
8. Rosson, G.D., et al., A Review of the Surgical Management of Breast Cancer: Plastic
Reconstructive Techniques and Timing Implications. Ann Surg Oncol.
9. Fisher, B., et al., Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical
trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the
treatment of breast cancer. The New England journal of medicine, 1995. 333(22): p. 1456-61.
10. Ragaz, J., et al., Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal
women with breast cancer. The New England journal of medicine, 1997. 337(14): p. 956-62.
11. Clarke, M., et al., Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early
breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials.
Lancet, 2005. 366(9503): p. 2087-106.
12. Kronowitz, S.J. and G.L. Robb, Radiation therapy and breast reconstruction: a critical review
of the literature. Plastic and reconstructive surgery, 2009. 124(2): p. 395-408.
13. Greenall, M.J., Is there any argument for delayed breast reconstruction after total
mastectomy? Ann R Coll Surg Engl, 2007. 89(8): p. 754-6.
14. Spear, S.L. and A. Majidian, Immediate breast reconstruction in two stages using textured,
integrated-valve tissue expanders and breast implants: a retrospective review of 171
consecutive breast reconstructions from 1989 to 1996. Plastic and reconstructive surgery,
1998. 101(1): p. 53-63.
15. Spear, S.L. and C.V. Pelletiere, Immediate breast reconstruction in two stages using textured,
integrated-valve tissue expanders and breast implants. Plastic and reconstructive surgery,
2004. 113(7): p. 2098-103.
16. Gampper, T.J., et al., Silicone gel implants in breast augmentation and reconstruction. Ann
Plast Surg, 2007. 59(5): p. 581-90.
17. Spear, S.L., E.J. Bulan, and M.L. Venturi, Breast augmentation. Plast Reconstr Surg, 2004.
114(5): p. 73E-81E.
18. Coleman, D.J., I.T. Foo, and D.T. Sharpe, Textured or smooth implants for breast
augmentation? A prospective controlled trial. British journal of plastic surgery, 1991. 44(6):
p. 444-8.
19. Malata, C.M., et al., Textured or smooth implants for breast augmentation? Three year follow-
up of a prospective randomised controlled trial. British journal of plastic surgery, 1997. 50(2):
p. 99-105.
20. Hakelius, L. and L. Ohlsen, A clinical comparison of the tendency to capsular contracture
between smooth and textured gel-filled silicone mammary implants. Plastic and reconstructive
surgery, 1992. 90(2): p. 247-54.
33
21. Gutowski, K.A., G.T. Mesna, and B.L. Cunningham, Saline-filled breast implants: a Plastic
Surgery Educational Foundation multicenter outcomes study. Plastic and reconstructive
surgery, 1997. 100(4): p. 1019-27.
22. Brown, M.H., R. Shenker, and S.A. Silver, Cohesive silicone gel breast implants in aesthetic
and reconstructive breast surgery. Plastic and reconstructive surgery, 2005. 116(3): p. 768-79;
discussion 780-1.
23. Heden, P., J. Jernbeck, and M. Hober, Breast augmentation with anatomical cohesive gel
implants: the world's largest current experience. Clinics in plastic surgery, 2001. 28(3): p.
531-52.
24. Spear, S.L., Breast augmentation with reduced-height anatomic implants: the pros and cons.
Clinics in plastic surgery, 2001. 28(3): p. 561-5.
25. Delgado, J.F., et al., Immediate breast reconstruction with direct, anatomic, gel-cohesive,
extra-projection prosthesis: 400 cases. Plastic and reconstructive surgery, 2010. 125(6): p.
1599-605.
26. Mentor. Illustraties borstimplantaten. Online 2010. Afgehaald 6 april 2010; Available from:
http://www.mentorwwllc.com/global-nl/breast-reconstruction/breast-implants.htm.
27. Harris, J.R., et al., Consensus Statement on postmastectomy radiation therapy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys, 1999. 44(5): p. 989-90.
28. Pomahac, B., et al., New trends in breast cancer management: is the era of immediate breast
reconstruction changing? Ann Surg, 2006. 244(2): p. 282-8.
29. Sautter-Bihl, M.L., et al., DEGRO practical guidelines for radiotherapy of breast cancer I:
breast-conserving therapy. Strahlentherapie und Onkologie : Organ der Deutschen
Rontgengesellschaft ... [et al], 2007. 183(12): p. 661-6.
30. Sautter-Bihl, M.L., et al., DEGRO practical guidelines for radiotherapy of breast cancer II.
Postmastectomy radiotherapy, irradiation of regional lymphatics, and treatment of locally
advanced disease. Strahlentherapie und Onkologie : Organ der Deutschen Rontgengesellschaft
... [et al], 2008. 184(7): p. 347-53.
31. Katz, A., et al., Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based
chemotherapy: implications for postoperative irradiation. Journal of clinical oncology :
official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2000. 18(15): p. 2817-27.
32. Recht, A., et al., Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American
Society of Clinical Oncology. Journal of clinical oncology : official journal of the American
Society of Clinical Oncology, 2001. 19(5): p. 1539-69.
33. Dhont M., D.P., Gerris J., Jaquemyn Y., Vergote I., Handboek Gyneacologie. Acco Leuven /
Den Haag. 2009.
34. Gent, U.Z., Multidisciplinair oncologisch handboek - 2e editie. 2009.
35. Fisher, B., et al., The accuracy of clinical nodal staging and of limited axillary dissection as a
determinant of histologic nodal status in carcinoma of the breast. Surgery, gynecology &
obstetrics, 1981. 152(6): p. 765-72.
36. Van Diest, P.J., et al., Reliability of intraoperative frozen section and imprint cytological
investigation of sentinel lymph nodes in breast cancer. Histopathology, 1999. 35(1): p. 14-8.
37. Turner, R.R., et al., Intraoperative examination of the sentinel lymph node for breast
carcinoma staging. American journal of clinical pathology, 1999. 112(5): p. 627-34.
38. Weiser, M.R., et al., Is routine intraoperative frozen-section examination of sentinel lymph
nodes in breast cancer worthwhile? Annals of surgical oncology, 2000. 7(9): p. 651-5.
39. Ahmed, R.S., et al., An imrt technique to increase therapeutic ratio of breast irradiation in
patients with early-stage left breast cancer: limiting second malignancies. Medical dosimetry
: official journal of the American Association of Medical Dosimetrists, 2008. 33(1): p. 71-7.
40. Chang, S.X., et al., A comparison of different intensity modulation treatment techniques for
tangential breast irradiation. International journal of radiation oncology, biology, physics,
1999. 45(5): p. 1305-14.
41. Hansen, V.N., et al., Dosimetric evaluation of compensation in radiotherapy of the breast:
MLC intensity modulation and physical compensators. Radiotherapy and oncology : journal of
the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 1997. 42(3): p. 249-56.
42. Gent, U.Z., Folder Radiotherapie, Versie 2 Februari 2010.
34
43. Griem, K.L., et al., Three-dimensional photon dosimetry: a comparison of treatment of the
intact breast in the supine and prone position. International journal of radiation oncology,
biology, physics, 2003. 57(3): p. 891-9.
44. Varga, Z., et al., Individual positioning: a comparative study of adjuvant breast radiotherapy
in the prone versus supine position. International journal of radiation oncology, biology,
physics, 2009. 75(1): p. 94-100.
45. Veldeman, L., et al., Preliminary results on setup precision of prone-lateral patient
positioning for whole breast irradiation. International journal of radiation oncology, biology,
physics, 2010. 78(1): p. 111-8.
46. Siggelkow, W., et al., Histological analysis of silicone breast implant capsules and
correlation with capsular contracture. Biomaterials, 2003. 24(6): p. 1101-9.
47. Vandeweyer, E. and R. Deraemaecker, Radiation therapy after immediate breast
reconstruction with implants. Plastic and reconstructive surgery, 2000. 106(1): p. 56-8;
discussion 59-60.
48. Spear, S.L. and J.L. Baker, Jr., Classification of capsular contracture after prosthetic breast
reconstruction. Plastic and reconstructive surgery, 1995. 96(5): p. 1119-23; discussion 1124.
49. Behranwala, K.A., et al., The influence of radiotherapy on capsule formation and aesthetic
outcome after immediate breast reconstruction using biodimensional anatomical expander
implants. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS, 2006. 59(10): p.
1043-51.
50. Benediktsson, K. and L. Perbeck, Capsular contracture around saline-filled and textured
subcutaneously-placed implants in irradiated and non-irradiated breast cancer patients: five
years of monitoring of a prospective trial. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic
surgery : JPRAS, 2006. 59(1): p. 27-34.
51. Cordeiro, P.G., et al., Irradiation after immediate tissue expander/implant breast
reconstruction: outcomes, complications, aesthetic results, and satisfaction among 156
patients. Plastic and reconstructive surgery, 2004. 113(3): p. 877-81.
52. McCarthy, C.M., et al., Unilateral postoperative chest wall radiotherapy in bilateral tissue
expander/implant reconstruction patients: a prospective outcomes analysis. Plastic and
reconstructive surgery, 2005. 116(6): p. 1642-7.
53. Schechter, N.R., et al., Immediate breast reconstruction can impact postmastectomy
irradiation. American journal of clinical oncology, 2005. 28(5): p. 485-94.
54. Motwani, S.B., et al., The impact of immediate breast reconstruction on the technical delivery
of postmastectomy radiotherapy. International journal of radiation oncology, biology, physics,
2006. 66(1): p. 76-82.
55. Buchholz, T.A., et al., Controversies regarding the use of radiation after mastectomy in breast
cancer. The oncologist, 2002. 7(6): p. 539-46.
56. Koutcher, L., et al., Postmastectomy intensity modulated radiation therapy following
immediate expander-implant reconstruction. Radiotherapy and oncology : journal of the
European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 2010. 94(3): p. 319-23.
57. Spear, S.L. and C. Onyewu, Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the
irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. Plastic and reconstructive
surgery, 2000. 105(3): p. 930-42.
58. Ascherman, J.A., et al., Implant reconstruction in breast cancer patients treated with
radiation therapy. Plastic and reconstructive surgery, 2006. 117(2): p. 359-65.
59. Kronowitz, S.J., et al., Delayed-immediate breast reconstruction. Plastic and reconstructive
surgery, 2004. 113(6): p. 1617-28.
60. Kronowitz, S.J., Delayed-immediate breast reconstruction: technical and timing
considerations. Plastic and reconstructive surgery, 2010. 125(2): p. 463-74.
61. Freedman, G.M., et al., Should internal mammary lymph nodes in breast cancer be a target
for the radiation oncologist? International journal of radiation oncology, biology, physics,
2000. 46(4): p. 805-14.
62. NCCN. NCCN clinical practice guidelines in oncology. V.2.2008; Available from:
www.nccn.org.
35
63. Tran, N.V., et al., Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast
reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy. Plastic and
reconstructive surgery, 2001. 108(1): p. 78-82.
64. Rogers, N.E. and R.J. Allen, Radiation effects on breast reconstruction with the deep inferior
epigastric perforator flap. Plastic and reconstructive surgery, 2002. 109(6): p. 1919-24;
discussion 1925-6.
65. Spear, S.L., et al., The effect of radiation on pedicled TRAM flap breast reconstruction:
outcomes and implications. Plastic and reconstructive surgery, 2005. 115(1): p. 84-95.
66. Wong, J.S., et al., Incidence of major corrective surgery after post-mastectomy breast
reconstruction and radiation therapy. The breast journal, 2008. 14(1): p. 49-54.