materiału złożonego enamel plus hri function

84 Magazyn StoMatologiczny nr 12/2014

Stomatologia praktyczna

Alternatywą mającą wspaniałe perspektywy w przypadku lecze-nia zaburzeń okluzji jest stosowa-nie technik adhezyjnych z wykorzy-staniem materiału kompozytowego Enamel plus HRi Function (Mice-rium). Cechami wyróżniającymi ten materiał spośród wielu dostęp-nych na rynku są jego ścieralność i wytrzymałość na siły ściskające, które są porównywalne do szkliwa. Analizując wieloletnie doświadcze-nia związane z leczeniem pacjen-tów z dysfunkcjami narządu żucia, trzeba podkreślić, że twardość ma-

teriału i jego ścieralność mają klu-czowe znaczenie dla długoczasowe-go utrzymania się odbudowy. Ście-ralność materiału może decydować o powodzeniu lub porażce prowa-dzonego leczenia. Obecnie uważa się, iż materiał odbudowujący utra-coną okluzję powinien mieć niż-szy lub wyższy stopień ścieralno-ści w stosunku do szkliwa. Bardziej preferowany jest materiał o niższej ścieralności niż szkliwo – pacjent po wykonaniu odbudowy z upły-wem czasu będzie się powoli, de-likatnie dostosowywał do swojej

Współczesna koncepcja estetyki i okluzji Zastosowanie technik adhezyjnych z wykorzystaniem materiału złożonego Enamel plus HRi Function

Adam Romaniuk ‑Demonchaux

Modern concept of aesthet‑ics and occlusion. Application of adhesive techniques using composite material Enamel plus HRi Function

Praca recenzowana

Indywidualna Prywatna Praktyka Lekarska„Stomatologia Zdrowego Uśmiechu” w RybnikuLekarz stomatolog Adam Romaniuk ‑Demonchauxe mail: stomatologiazdrowegousmiechu @wp.pl

StreszczenieW pracy przedstawiono przypadek kliniczny leczenia zachowawczego z zastosowaniem ma-teriału złożonego Enamel plus HRi Function.

SummaryThe study describes a clinical case of con-servative treatment using the composite material Enamel plus HRi Function

Hasła indeksowe: okluzja, erozja, abra‑zja, atrycja, odbudowa kompozytowa

Key words: occlusion, erosion, abra‑sion, composite buildup

Koncepcja odbudowy utraconej okluzji za pomocą technik zachowawczych z zastosowaniem materiału złożonego jest nowym kierunkiem w rozwo-ju współczesnej stomatologii. Kompozyty są interesującą grupą materia-łów, których ranga stale rośnie i które istotnie poszerzają możliwości kli-niczne lekarza dentysty. Są to materiały syntetyczne, podlegające stałej ewolucji (neverending evolution), w których produkcji wykorzystuje się zaawansowane technologie. Ich zastosowanie w stomatologii odtwórczej umożliwia osiągnięcie znacznie więcej niż tylko estetyki wykonywanych uzupełnień. Wiadomo od dawna, że istnieją ogromne różnice w przeno-szeniu sił między odbudową a tkankami zęba. Praca protetyczna cemen-towana, np. korona metalowo ‑porcelanowa, pracuje inaczej niż ząb, po-nieważ stanowi połączenie dwóch zupełnie różnych materiałów. Stoma-tologia adhezyjna natomiast naśladuje naturę, stosowane w niej materia-ły są bowiem połączone ze sobą fizycznie i chemicznie. Ponadto, co waż-ne z perspektywy długoczasowego utrzymania się odbudowy, umożliwia pracę z zachowaniem istniejących tkanek zębów, odsuwając w czasie ko-nieczność ich nieodwracalnego szlifowania.

Magazyn StoMatologiczny nr 12/2014 85

okluzji, podobnie jak w przypadku naturalnego, postępującego z wie-kiem starcia szkliwa. Gdy materiał ma wyższy stopień ścieralności niż szkliwo, prowadzi to do powikłań klinicznych w postaci odpryśnię-cia czy złamania odbudowy albo w skrajnych przypadkach do zła-mania zęba przeciwstawnego.

Zastosowany w opisanym niżej przypadku materiał Enamel plus HRi Function to system kompozy-towy do odtwarzania funkcji zę-bów, respektujący system nerwowo mięśniowy przy jednoczesnym za-chowaniu estetyki. Jest to materiał o właściwościach mechanicznych zbliżonych do złota, który właściwie stosowany gwarantuje stabilność okluzji przy ścieralności podobnej do ludzkiego szkliwa. Jest przezna-czony do wykonywania bezpośred-nich wypełnień w zębach bocz-nych i prac pośrednich typu inlay, onlay, overlay oraz koron. Materiał jest szczególnie polecany do pod-noszenia zwarcia. Co istotne, guzki odbudowuje się tym kompozytem, używając mas imitujących szkli-wo, w przeciwieństwie do techni-ki modelowania innymi kompozy-tami, w których szkliwo to przezro-czysta bardzo cienka warstwa. Wła-śnie wymienione właściwości zde-cydowały o wyborze tego materia-łu w opisywanym niżej przypadku klinicznym.

Opis przypadkuDo gabinetu autora zgłosił się pa-cjent, podając jako główną przyczy-nę dolegliwości wynikające z nagry-zania podniebienia przez zęby siecz-ne dolne. Przeprowadzono rutynowe badanie podmiotowe i przedmioto-we. W wywiadzie pacjent podał wie-loletnie problemy związane z refluk-

sem żołądkowym oraz upodobanie do kwaśniej diety. Badanie klinicz-ne potwierdziło skargi pacjenta, po-nadto ujawniło rozległe zniszczenie koron wielu zębów. Stan ten utrzy-mywał się od lat, lecz ostatnio zaczął sprawiać pacjentowi coraz większe dolegliwości. Dodatkowo podczas badania zaobserwowano zwiększo-ne napięcie mięśni twarzy, barków oraz obecność, szczególnie w mię-śniu żwaczu, bolesnych punktów spustowych. Zarejestrowano sto-pień destrukcji zębów, wykonując zdjęcia fotograficzne (ryc. 1 3). Po-rady udzielane pacjentowi podczas wizyt w innych gabinetach stomato-logicznych w ostatnich kilku latach obejmowały korektę długości zębów siecznych dolnych! oraz propozy-cje odbudowy zniszczonych zębów i występujących braków zębowych za pomocą konstrukcji opartych na koronach i mostach, na co pacjent stanowczo nie wyraził zgody.

W celu zaplanowania lecze-nia pobrano wyciski masą algina-tową wraz z rejestratem zwarcio-wym w celu wykonania modeli dia-gnostycznych (ryc. 4 6). Problemy zwarciowe dostrzegane przez pa-cjenta były związane z utratą tka-nek twardych zęba w wyniku dzia-łania czynników fizycznych i che-

micznych. Z pewnością u tego pa-cjenta przyczynami ubytków tka-nek twardych zęba były występu-jące w różnym stopniu i w różnych okresach:

• Erozja (erosio dentinum) – utra-ta tkanek twardych zębów na skutek oddziaływania czynników chemicz-nych na powierzchnie zęba pozba-wione płytki nazębnej, bez udzia-łu bakterii.

• Abrazja (abrasio dentinum) – mechaniczne starcie tkanek twar-dych zębów pod wpływem kontak-tów z ciałem obcym lub substancją obcą, np. szczoteczką.

• Atrycja (attritio dentinum) – ścieranie się zębów na skutek kon-taktu ząb – ząb lub ząb z różnego rodzaju wypełnieniami w obrębie jamy ustnej.

Ryc. 2 Stan wyjściowy – zwarcie. Ryc. 3. Stan wyjściowy.

Ryc. 1. Rysy twarzy pacjenta.



• W niewielkim stopniu również próchnica zębów (1, 2, 3).

Morfologia i stopień zawansowa-nia ubytków wskazywały na wystę-powanie w głównej mierze zjawiska erozji w związku z wieloletnim prze-biegiem choroby refluksowej. Zde-mineralizowane na skutek działania kwasów szkliwo wykazywało mniej-szą odporność na działanie czynni-ków mechanicznych, co wyjaśnia wy-

stępowanie u tego pacjenta również ubytków abrazyjnych i atrycyjnych.

W porozumieniu z pacjentem przy-jęto następujący plan postępowania:

Zmiana nawyków żywieniowych 1. – konsultacja z dietetykiem.Konsultacja gastrologiczna.2. Wykonanie szyny relaksacyjnej/ 3. /dystansującej.Odbudowa ubytków materiałem 4. kompozytowym.

Wykonanie szyny ochronnej.5. Konsultacja i leczenie ortodon6. tyczne.Uzupełnienie braków zębowych 7. z zastosowaniem mostów adhe-zyjnych – po ustaleniu relacji okluzyjnej.Na czas wykonania szyny re-

laksacyjnej pacjenta zaopatrzono w Aqualizer (Jumar Corp.). Szyna ta składa się z dwóch silikonowych poduszek wypełnionych roztwo-rem fizjologicznym soli, połączo-nych ze sobą łącznikiem z kanałem wyrównującym. Idea działania szy-ny polega na dostosowaniu jej gru-bości po prawej i lewej stronie na-gryzania na zęby boczne – a przez to jej indywidualnym dostosowa-niu. Niestety pacjent przegryzł szy-nę w pierwszej dobie użytkowania (ryc. 7), uniemożliwiając jej stoso-wanie. W związku z tym wykona-no szynę z płytki akrylowej o gru-bości 2 mm (ryc. 8). Użytkowanie jej przebiegało bez problemów, a pod-czas wizyty kontrolnej pacjent po-twierdził wzrastający komfort i po-czucie relaksacji.

Po trzech tygodniach przystąpio-no do odbudowy koron zębów dol-nych. Stan wyjściowy przed zabie-giem zarejestrowano, wykonując zdjęcia fotograficzne (ryc. 9, 10). Rozległe zniszczenia powierzchni koron zębów doprowadziły do utra-ty prawidłowych kontaktów oklu-zyjnych i w konsekwencji do obni-żenia zwarcia. Ze względów prak-tycznych zastosowano uproszczo-ny model okluzyjny (ang. simpli-fied occlusal design), który ułatwił procedurę kliniczną. Wedle tej zasa-dy wystarczy jeden punkt kontaktu na każdym zębie, aby zapewnić sta-bilną okluzję i utrzymanie pionowe-go wymiaru zwarcia (4). Odbudowę koron zębów przeprowadzono pod Ryc. 9. Stan zębów bezpośrednio przed zabiegiem.Ryc. 8. Akrylowa szyna relaksacyjna.

Ryc. 5. Model gipsowy – szczęka.Ryc. 4. Model gipsowy – żuchwa.

Ryc. 7. Uszkodzona szyna relaksacyjna Aqualizer.Ryc. 6. Modele w zwarciu.



osłoną koferdamu. Ubytki próchni-cowe opracowywano wedle obowią-zujących zasad stomatologii mini-malnie inwazyjnej. Niepodparte pry-zmaty szkliwne usunięto za pomo-cą brązowej gumki abrazyjnej (Mi-cerium). Ze względu na przewagę

ubytków pochodzenia niepróchnico-wego przed odbudową kompozytem przeprowadzono ich piaskowanie. W tym celu zastosowano piaskarkę Dento Prep (Ronvig) i proszek tlen-ku glinu o rozmiarze cząsteczki 50 μm (ryc. 11). Powierzchnię tkanek

piaskowano przez 10 s z odległości 5 cm (ryc. 12, 13). Zastosowano na-stępnie technikę wytrawiania szkli-wa i zębiny 36% kwasem ortofosfo-rowym, odpowiednio przez 35 s dla szkliwa i przez 1 minutę dla zębiny sklerotycznej zgodnie z zaleceniami producenta (ryc. 14).

Po dokładnym wypłukaniu wytra-wiacza i delikatnym osuszeniu przy-stąpiono do aplikacji systemu łączą-cego. Zastosowano EnaBond (Mice-rium), który dwukrotnie nałożono cienką warstwą na przygotowane po-wierzchnie zębiny i szkliwa, delikat-nie wcierając go i pokrywając krawę-dzie preparacji. Obie warstwy utwar-dzono przez 40 s z zastosowaniem diodowej lampy polimeryzacyjnej (Mini L.E.D Advantage Satelec). Na-stępnie techniką warstwową odbu-dowano koronę zęba (ryc. 15). Nano-szono, a następnie utwardzano przez 40 s warstwy o grubości do 1,5 mm, trzymając końcówkę lampy bardzo blisko odbudowy. Materiałami użyty-mi do odbudowy koron były nakłada-ne techniką warstwową kompozyty: zębina uniwersalna Enamel plus HRi UD3,5 oraz materiał szkliwny Ena-mel HRi Function w kolorach EF1, EF2, FF3 (Micerium) (ryc. 16). Pod-czas modelowania przestrzegano za-sady, wedle której materiał szkliwny powinien mieć minimalną grubość 0,5 mm po dostosowaniu w zgryzie. Ostatnią warstwę wstępnie utwar-dzono, a następnie dokończono po-limeryzację pod płaszczem glicery-nowym w celu zablokowania dostę-pu powietrza, co gwarantowało pełne utwardzenie kompozytu. Ostatecz-ne polerowanie odbudowy przepro-wadzono z użyciem zestawu Enamel Shiny (Micerium). W skład tego ze-stawu wchodzą pasty diamentowe A i B nakładane szczoteczkami z wło-sia koziego oraz pasta C na bazie tlen-

Ryc. 15. Warstwowa aplikacja kompozytu.Ryc. 14. Trawienie ubytku zęba.

Ryc. 11. Piaskarka i piasek użyte podczas zabiegu.

Ryc. 10. Stan wyjściowy zębów bezpośrednio przed zabiegiem.

Ryc. 13. Piaskowanie ubytku zęba.Ryc. 12. Izolacja koferdamem przed rozpoczęciem zabiegu.

Magazyn StoMatologiczny nr 12/2014 89

Ryc. 21. Szyna dolna ochronna.

Ryc. 27. Uśmiech pacjenta po zakończonym leczeniu odtwórczym.

Ryc. 20. Relacje okluzyjne.

Ryc. 26. Zęby sieczne przyśrodkowe po zabiegu recontouringu.

Ryc. 17. Uzyskany efekt końcowy.

Ryc. 23. Odbudowa zębów górnych – założenie koferdamu.

Ryc. 16. Kompozyt użyty w rekonstrukcji koron.

Ryc. 22. Wizyta kontrolna po tygodniu.

Ryc. 19. Odbudowane zęby dolne.

Ryc. 25. Efekt końcowy.

Ryc. 18. Odbudowane zęby.

Ryc. 24. Kolejne etapy pracy.



ku glinu nanoszona na od-budowę z użyciem koła fil-cowego. Odbudowę pozo-stałych zębów w żuchwie przeprowadzono wedle opisanej wyżej procedury. Efekt kilkugodzinnej pracy na zębach dolnych przed-stawiają ryciny 17 20. Wi-zytę zakończono pobra-niem wycisku masą algi-natową w celu wykonania szyny ochronnej (ryc. 21). Pacjenta umówiono na wi-zytę kontrolną, podczas której dokonano niewiel-kich korekt zwarcia. Pa-cjent bardzo dobrze tolero-wał wykonane odbudowy, podkreślając zmniejszenie napięcia mięśni twarzy i utrzymujący się komfort zwarcia (ryc. 22).

Odbudowę górnego łuku zębowego zaplano-wano na kolejną wizy-tę, podczas której krok po kroku odbudowano wszystkie zęby tego łuku (ryc. 23 25). Ostateczny efekt odbudowy przedsta-wia rycina 26. Na prośbę pacjenta dokonano zmia-ny kształtu górnych zę-bów siecznych przyśrod-kowych (tzw. reconto-

uring). Użyto w tym celu kompozytu Enamel plus HRi (Micerium).Wybór ta-kiej metody postępowania był podyktowany faktem, iż duża przestrzeń mię-dzy zębami siecznymi przyśrodkowymi zosta-nie w przyszłości ograni-czona w toku planowane-go leczenia ortodontycz-nego, a materiał kompo-zytowy będzie można do-wolnie modelować przez ujmowanie jego warstw bez szkody dla estetyki odbudowy.

PodsumowanieWspółczesna koncepcja estetyki kładzie przede wszystkim nacisk na funk-cjonalność wykonywa-nych prac stomatologicz-nych. Jest nierozerwalnie związana z rozwojem sto-matologii zachowawczej oraz systemów adhezyj-nych i nowych materiałów kompozytowych. W prak-tyce oznacza to stosowanie technik minimalnie inwa-zyjnych z bardzo dobrymi efektami klinicznymi.

n

Piśmiennictwo1. Bartlett D.W., Shah P.: A critical review of non ‑carious cervical (wear) le‑sions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J. Dent. Res., 2006, 85,4, 306 ‑312.2. Eisenburger M., Addy M.: Erosion and attrition of human enamel in vitro. I. Interaction effects. J.Dent., 2002,30,7 ‑8, 341 ‑347.3. Eisenburger M., Addy M.: Erosion and attrition of human enamel in vitro. II. Influence of time and loading. J. Dent., 2002, 30,7 ‑8, 349 ‑352.4. Wiskott H.W., Belser U.C.: A rationale for a simplified occlusal design in re‑storative dentistry: historical review and clinical guidelines. J. Prosthet. Dent., 1995, 73,2, 169 ‑183.

materiału złożonego enamel plus hri function

Documents