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Documento domês sobreamamentação

nº 04/99

maternity by Picasso

AMAMENTAÇÃO, VÍNCULOAFETIVO E HUMANIZAÇÃO DA

ASSISTÊNCIA PERINATAL

A formação do vínculo não é um acontecimento imediato, vai-se construindopor meio de interações sucessivas. Por isso, quanto mais oportunidades deinteração ocorrerem entre mãe e bebê mais apropriado será o vínculo e,conseqüentemente, melhor a resposta materna às necessidades do filho, menosprobabilidade de negligência, maus tratos e abandono.Em um Hospital Amigo da Criança, o alojamento conjunto e a atenção apropriadaao nascimento permitem que mães e bebês a termo saudáveis permaneçam juntosdesde a sala de partos até a alta hospitalar. A humanização da assistência aoprematuro implica redução das intervenções médicas ao estritamente necessárioe adoção do Método Mãe-Canguru.

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Unicef

Fundo das Nações Unidas para a Infância

Apoio:Realização:

SECRETARIA DEESTADO DA SAÚDE

WABAIBFAN

Tradução: Trajano Ribeiro Filho eTereza Setsuko Toma

Revisão: Marina Ferreira ReaEditoração: Nelson Fco. Brandão

Neste documento apresentamos 3 textos que discutem a importância denão separar mãe e filho e como humanizar a atenção ao recém-nascido.

1. Iniciativa Cuidado Neonatal Humanizado. Levin A. Acta Paediatr 1999;88:353-5.

2. Recomendações para a implementação do Cuidado Mãe Canguru parabebês de baixo peso ao nascer. A. Cattaneo et al. Acta Paediatr 1998;87:440-5.

3. Vínculo afetivo: observações recentes que alteram o cuidado perinatal.Kennell JH & Klaus MH. Pediatrics in Review, 1998; 19(1):4-12.

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Ponto de VistaIniciativa Cuidado Neonatal Humanizado

A LevinTallin Children’s Hospital, Tallin, Estonia

Levin A. Humane Neonatal Care Initiative. Acta Paediatr 1999; 88: 353-5. Stockholm. ISSN 0803-5253

O autor trabalhou durante muitos anos em departamentos experimentais do antigo sistema de saúde soviético.Atualmente, com a integração no sistema de saúde ocidental, muitos questionamentos estão sendo feitossobre a medicina neonatal de alta tecnologia e se isto é suficientemente humanizado. O movimento IniciativaHospital Amigo da Criança (IHAC) é bem conhecido em todo o mundo, mas infelizmente só se aplica acrianças saudáveis em maternidades. Criou-se uma situação paradoxal: as rotinas das maternidades cumpremcom a IHAC enquanto a unidade de cuidado intensivo neonatal no mesmo hospital pode não responder àsexigências da IHAC. A IHAC trata principalmente da amamentação nas maternidades. A Iniciativa CuidadoNeonatal Humanizado inclui terapia agressiva mínima, contato mínimo entre recém-nascidos doentes eequipe médica e contato máximo com suas mães; o número de testes e exames deve ser reduzido ao mínimo.Apresentam-se onze passos para o aperfeiçoamento do cuidado médico e psicossocial em unidades de recém-nascidos doentes. Este artigo pretende provocar um discussão séria. Iniciativa Hospital Amigo da Criança,Iniciativa Cuidado Neonatal HumanizadoA Levin, Tervise 28, EE0034 Tallin Estonia (tel. +372 2 525948 e + 372 6 570606, fax. +372 2 525 948 e+372 6 570 606)

No final dos anos 80 e início dos 90, o Fundo das NaçõesUnidas para a Infância (UNICEF), a Organização Mundialde Saúde (OMS) e várias outras organizações iniciaram omovimento chamado Iniciativa Hospital Amigo da Criança(IHAC) (1). A Iniciativa se espalhou ao redor do mundo etodo mês novos hospitais recebem o título de Amigo daCriança. O que significa a IHAC? É apenas mais umacampanha ou foi criada para perdurar? Acredito que estaúltima seja a resposta verdadeira.

Em muitos países as mães começaram a compreender aimportância da amamentação. Elas se juntaram em gruposmais tarde chamados de grupos de apoio e passaram a insistirque as maternidades devem fazer mudanças no cuidado aorecém-nascido. As mães se preocupavam com o fato dosbebês serem separados delas ao invés de colocados em seupeito.

Muitos médicos e cientistas realizaram pesquisas epublicaram artigos nos quais se apontava a necessidade dereorganizar o sistema de trabalho nas maternidades. Deespecial influência foi o conceito de vínculo introduzido porKlaus e Kennell (2), mais tarde reconhecido em todo omundo. A IHAC tem por objetivo equilibrar o uso da altatecnologia que substitui muitos processos naturais pelo usode aparelhos e artefatos. A amamentação começou a cair noesquecimento e cada vez mais se utilizava substitutos do leitematerno.

Como pediatra neonatologista, considero estemovimento como um todo positivo uma vez que ajuda osbebês a se sentirem confortáveis dentro dos hospitais.Entretanto, me preocupa a situação daqueles recém-nascidosdoentes e pré-termos que precisam permanecer em unidadespara bebês doentes e, particularmente, em unidades decuidado intensivo neonatal. Eles são privados do contatoconstante com suas mães e são alimentados, na melhor dashipóteses, com leite humano de banco. É uma visão freqüente

que bebês em respiradores não podem ser amamentados, oque está correto apenas até certo ponto, já que a maioria dascrianças e aqueles bebês que não necessitam ser ventiladosartificialmente podem receber leite de peito fresco de suaspróprias mães. Criou-se uma situação paradoxal: as rotinasdas maternidades estão de acordo com a IHAC enquanto umaunidade de cuidado intensivo neonatal no mesmo hospitalnão responde às mesmas exigências.

Em diferentes países, 5-7% das crianças podem estardoentes e é natural que para elas a amamentação seja maisimportante ou pelo menos tão importante quanto para criançassadias. Este tópico foi levantado em um seminário em SãoPetersburgo em agosto/setembro de 1993 quando se apontouque a amamentação também é possível para bebês de baixopeso ao nascer e recém-nascidos doentes e que isto seria omelhor para estes bebês. Em unidades para recém-nascidosdoentes os bebês com freqüência continuam privados não sóda amamentação como também de outros fatores naturais talcomo o contato constante com suas mães. Em alguns casos,indústrias produtoras de fórmulas infantis apoiam pesquisaspseudo-científicas cujo principal objetivo é provar que osleites artificiais são melhores que o leite materno.

Infelizmente, o atual Código Internacional funciona bemsomente nas áreas de maternidade e não nas unidadesneonatais, onde ocorrem as violações.

Um outro grande problema é que o conceito da IHACnão corresponde totalmente ao seu nome. Os hospitaisprecisam responder a todas as exigências de amamentaçãopara os bebês saudáveis na área de maternidade, porém oconceito de um hospital amigo da criança deveria incluiroutros aspectos além da amamentação.

E com relação às condições que foram criadas para osrecém-nascidos doentes? Nós estamos prestando atenção seeles se sentem confortáveis? É óbvio que os bebês gravementedoentes que precisam ser mantidos com respiradores não se

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sentem bem. Bebês em incubadoras sob observação demonitores sentem-se sozinhos, embora rodeados deenfermeiras altamente qualificadas.

Existe hoje uma tendência crescente para a humanizaçãoda medicina de alta tecnologia. Por exemplo, na Suécia,construiram-se colchões de água quente (3) e tem-se aplicadoo contato pele-a-pele entre mãe e bebê (4): as mães tentamusar o “método canguru” (5, 6) quando visitam seus bebês.Entretanto, há muito o que fazer. O contato constante mãe-bebê favorece a saúde biológica e psicológica de uma criançano período neonatal tardio (de 7 a 28 dias) e é muito melhorque o contato com a equipe médica que muda freqüentemente(7, 8).

Nossa pesquisa, realizada nos anos 90 e publicadasomente na Rússia, indicou que no período neonatal tardioexistem cordões umbilicais tanto biológicos quantopsicológicos. Isto cria uma “incubadora biológica” favorávelpara a criança, desta forma promovendo seu posteriordesenvolvimento biológico, físico e psicológico (9, 10).

Na moderna atenção neonatal os bebês são sujeitos avários exames e testes laboratoriais que podem causar anemiae levar a uma situação de estresse (11, 12). Por isso o númerode testes e exames deve ser reduzido ao mínimo.

Deve-se prestar atenção ao problema da terapia agressiva.Atualmente, há uma tendência à redução da quantidade dedrogas usadas, mas este processo ainda está nos estágiosiniciais.

Em resumo, na minha opinião o conceito de um hospitalamigo da criança envolve muito mais do que a amamentaçãode bebês sadios. Os Dez Passos da IHAC são inadequadospara recém-nascidos doentes e prematuros. A partir de minhaexperiência sugerimos a aplicação dos seguintes 11 passospara a melhoria do cuidado médico e psicossocial nasunidades para recém-nascidos doentes (13).

1. Deve-se propiciar que a mãe permaneça com seu bebêdoente 24 horas/dia

2. Cada membro da equipe deve dar atenção a mães e bebêse deve ser capaz de lidar com aspectos psicológicos

3. A equipe deve promover a amamentação para todas asmães e ensinar as técnicas de retirada do leite de peito

4. Deve-se reduzir o estresse psicológico da mãe durantetodo o período de tratamento

5. Não se deve dar ao recém-nascido qualquer outroalimento além do leite materno, a não ser queclinicamente indicado

6. Se o bebê não pode sugar, o leite materno deve ser dadopor sonda e de preferência pela mãe

7. O número de testes e exames deve ser reduzido aomínimo

8. O contato entre mãe e bebê, pele-a-pele e olho-no-olho,deve ser usado tão logo quanto possível e deve-se reduziro uso de equipamentos médicos no cuidado infantil

9. A terapia agressiva deve ser reduzida ao mínimo10. Mãe e bebê devem ser considerados como um estreito

sistema psicossomático. As visitas diárias da equipedevem ser voltadas não somente para o bebê comotambém para as necessidades da mãe (inclui umginecologista e outros especialistas)

11. Durante uma permanência hospitalar prolongada deve-se permitir a visita de familiares sadios (pai, avós, outrosque ajudam) à mãe e ao bebê

Parece-me que unidades para recém-nascidos doentesdevem ter uma denominação ampla: Iniciativa CuidadoNeonatal Humanizado (14).

Depois que introduzimos a política de mãespermanecerem com seus bebês doentes e pré-termos em 1994,conseguiu-se aumentar o nível de amamentação neste grupopara 75-80%. Além disso, está muito claro que as mães têmuma participação mais ativa no cuidado de seus bebês quandose aplicam estes princípios.

Nossa experiência de quase 20 anos de trabalho com mãesnos provou que o futuro desenvolvimento da medicinaneonatal não pode ser apenas de alta tecnologia devendoincluir também fatores humanos. É um direito humano eindividual do bebê hospitalizado não somente estar rodeadode aparelhos muito bons e equipe altamente qualificada comoestar com sua mãe e, de forma ideal, também com seu pai.

Ao final do século 20 e início do próximo, em analogia àIHAC nas maternidades, deve-se dar aos bebês o direito deviver sob a Iniciativa Cuidado Neonatal Humanizado. Àfrente do movimento devem estar não apenas mães eorganizações internacionais mas também equipes médicas ede enfermagem de unidades neonatais.As questões e problemas levantados neste artigo precisamde discussão séria e cuidadosa.

Referências

1. Wolf H, Charrondiere R, Helsing E. First “baby-friendly”hospital in Europe. Lancet 1993; 341: 440

2. Klaus HM, Kennell JH. Parent-infant bonding. 2nd ed. StLouis: CV Mosby, 1982

3. Tunell R, Sarman J, Holmer I, Elnas S. The evolution ofdifferent methods to provide to newborn babies by theuse of a baby thermal manikin. Proceedings of 3rd

International Conference on Fetal and NeonatalPsychological measurements. Malmö: Ronneby Brunn,1988

4. Ludington-Hoe SM, Hadood A, Anderson GC.Psychologic responses to skin-to-skin contact inhospitalized premature infants. J Perinatal 1991; 11: 19-24

5. Charpac N, Ruiz-Pelaez JG, Charpac Y. Rey-Martinezkangaroo mother program: na alternative way of caringfor low birth weight infants? One year mortality in twocohort study. Pediatrics 1994; 94: 804-10

6. Charpac N, Figueiro Z, Ruiz JG. Kangaroo mother care.Lancet 1998; 352: 914

7. Levin A. Aspects of social-biological and medical-psychological factors and contact of infants with theirmothers in neonatal care unit. Doctor degree thesis,Moscow, 1991

8. Levin A, Potapova A. Rattasep E, Krooni ND,Donchenko MR. Biocentosis in preterm and sick full-term newborns. J Pediatr Moscow, 1988; 8: 14-8

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9. Levin A. What future course do you take, neonatalmedicine? Int Child health: A Digest of CurrentInformation 1995; 6: 41-4

10. Levin A. Where are you going, neonatal medicine?(Letter to the Editor). News and views from Estonia.Initiative Crit Care Nurs 1995; 11: 49-52

11. Levin A. The Mother-Infant Unit at Tallinn Children’sHospital, Estonia: a truly baby-friendly unit. Birth 1994;21: 39-44

12. Harrison L, Klaus HM. Commentary: a lesson fromEastern Europe. Birth 1994; 1: 45-6

13. Levin A. Monography: Hospital for newborn babies inRussia. Leningrad: Medicina, 1989: 101

14. Levin A, Listopad T. Humanistic neonatal medicine inpaediatric hospital, sharing tools for personal/globalharmony. First Annual Conference on Conflictresolution, St Petersburg, 1994: 65-8

Recebido em 5 de agosto de 1998.Aceito na forma revisada em 19 de janeiro de 1999.

Tradução: Trajano Ribeiro Filho e Tereza Setsuko TomaRevisão: Marina Ferreira ReaEditoração: Nelson Francisco Brandão

Unicef

Fundo das Nações Unidas para a Infância

Realização:

SECRETARIA DEESTADO DA SAÚDE

WABAIBFAN

Apoio:

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Recomendações para a implementação do CuidadoMãe Canguru para bebês de baixo peso ao nascer

A Cattaneo, R Davanzo, F Uxa and G Tamburlini for the International Network on Kangaroo Mother CareBureau for International Health, Istituto per l’Infanzia, Trieste, Italy

Cattaneo A, Davanzo R, Uxa F, Tamburlini G. Recommendations for the implementation of KangarooMother Care for low birthweight infants. Acta Paediatr 1998; 87: 440-5. Stockholm. ISSN 0803-5253

A boa qualidade da atenção ao recém-nascido de baixo peso pode reduzir a mortalidade neonatal empaíses de baixa renda, mas as tecnologias usadas nos países ricos são inapropriadas. O Cuidado MãeCanguru não necessita de equipamentos caros e sofisticados e por sua simplicidade pode ser aplicado emquase todos os lugares, incluindo maternidades periféricas de países muito pobres. O Cuidado Mãe Canguru(CMC) também pode contribuir para a humanização da assistência neonatal e um melhor vínculo entremãe e bebê tanto em países pobres quanto ricos. Um grupo de profissionais de saúde com experiência emCMC reuniu-se para discutir a efetividade, segurança, aplicabilidade e aceitabilidade deste tipo de atençãoem diferentes localidades: desde unidades hospitalares de primeiro e segundo níveis em locais com recursosmuito limitados, unidades de segundo e terceiro níveis em locais de recursos limitados até hospitais desegundo e terceiro níveis em locais com amplos recursos e taxa de mortalidade infantil < 15/1000. Esteartigo resume as recomendações deste grupo de profissionais para a implementação do CMC nestasvárias localidades assim como sugestões para prioridades de pesquisa.

A Cattaneo, Bureau for International Health, Istituto per l’Infanzia, 34137 Trieste, Itália

O Cuidado Mãe Canguru (CMC) é definido comocontato pele-a-pele precoce, prolongado e contínuo(conforme as circunstâncias permitam) entre uma mãe e seurecém-nascido de baixo peso (RNBP), no hospital e mantidoapós alta precoce (dependendo das circunstâncias) até pelomenos 40 semanas de idade gestacional pós-natal, de formaideal com amamentação exclusiva e acompanhamentoadequado. Desde sua primeira descrição em 1983 (1), o CMCtem sido extensamente estudado mas são raros osexperimentos randomizados. Dois experimentos publicadosde países industrializados (2, 3), embora realizados com umpequeno número de sujeitos e contato pele-a-pele limitado a1-3 hs/dia, mostraram que o CMC é seguro em termos deresposta fisiológica e oferece alguns benefícios com relaçãoa prevalência e duração do aleitamento materno, redução nahospitalização e no choro aos 6 meses. Dois experimentosde países em desenvolvimento, o primeiro randomizado (4)e o segundo um estudo de duas coortes (5), mostraram que oCMC utilizado após a estabilização inicial é seguro quanto a

mortalidade e pode reduzir a morbidade severa, com menosreinternações. O CMC oferece outros benefícios: (i) reduz anecessidade de equipamentos caros e sofisticados,freqüentemente inadequados para países de baixa renda –sua simplicidade implica na possibilidade de ser aplicadoem quase todo lugar, inclusive em maternidades muitoperiféricas; (ii) reduz a necessidade de pessoal qualificado econcentra a atenção dos profissionais de saúde disponíveispara componentes essenciais do cuidado neonatal tais comocontrole térmico, contato precoce mãe-bebê e amamentação;(iii) contribui para a humanização do cuidado neonatal e paraum melhor vínculo entre a mãe e seu RNBP; e (iv) permiteque a mãe se torne competente e confiante no cuidado dobebê tanto no hospital quanto em casa.

Devido a estas características e o potencial paracontenção de custos, O CMC está sendo praticado em muitospaíses desenvolvidos e em desenvolvimento. Este artigoresume as recomendações de um grupo de 36 profissionaisde saúde de 15 países da África, Ásia, Europa e Américas doNorte e do Sul, os quais participaram de um Semináriorealizado em Trieste, Itália, de 24 a 26 de outubro de 1996(ver Lista de participantes). Depois da apresentação ediscussão de resultados preliminares de vários estudos, deresumos de resultados de estudos completos e já publicados,e das experiências de diferentes locais, os participantes sedividiram em três grupos para chegar a um consenso sobre aimplementação do CMC em três diferentes localidades:(i) maternidades de primeiro e segundo níveis em locais

de recursos muito limitados: geralmente são hospitaisrurais ou unidades de saúde em países de baixa renda,sem equipamentos e suprimentos para a atenção doRNBP, sem médicos pós-graduados ou até mesmo semmédicos, com freqüência contando apenas com um

Lista de participantes do Workshop on Kangaroo Mother care for LowBirthweight Infants, Trieste, Itália, 24-26 de Outubro de 1996GC Anderson (Cleveland, EUA), N Bergman (Cidade do Cabo, África doSul), HM Bosse, C Fischer, D Sontheimer, M Sperandio (Heilderbeg,Alemanha), A Cattaneo, R Davanzo, S Quintero Romero, G Tamburlini,F Uxa (Trieste, Itália), N Charpac, Z Figueiroa de Calume, JG Ruiz (Bogotá,Colômbia), K Christensson (Estocolmo, Suécia), B Dalla Barba (Padova,Itália), M Echeverria Eguiluz (Merida, México), O Girard (Meaux, França),A Gomez Papi, A Nieto Jurado (Tarragona, Espanha), LW Leon Camacho(Quito, Equador), G Lima (Recife, Brasil), O Lincetto (Veneza, Itália),SM Ludington (Baltimore, EUA), F Montilla Perez (Barcelona, Espanha),B Persson (Helsinborg, Suécia), M Ferreira Rea (São Paulo, Brasil), CRichelli (Verona, Itália), DK Setyowireni, A Surjono (Yojacarta,Indonésia), MV Sola (Pordenone, Itália), J Swinth (Richland, EUA), BSyfrett (Toledo, EUA), SN Vani (Ahmedabad, India), B Worku (AdisAbeba, Etiópia) e J Zupan (OMS, Genebra, Suiça).

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pequeno número de enfermeiras ou parteirashabilitadas. Nestes serviços os recém-nascidos emgeral são deixados com suas mães e recebem altaprecoce. A amamentação exclusiva é a regra.

(ii) maternidades de segundo e terceiro níveis em locaisde recursos limitados: este grupo inclui a maioria doshospitais distritais e provinciais de vários países masapenas um pequeno número de hospitais urbanos deatenção terciária de países de baixa renda, com onúmero de partos anuais variando de algumas centenasa poucos milhares. Uma característica comum é adisponibilidade de pessoal habilitado (enfermeiras eparteiras especializadas, pediatras, obstetras ou pelomenos médicos com muita experiência) e deequipamentos e suprimentos básicos para o cuidadodo RNBP (incubadoras, aquecedores radiantes,oxigenioterapia, drogas, CPAP e, às vezes,ventiladores). Entretanto, a equipe e os equipamentosnão são suficientes para responder às necessidades.Os equipamentos são sujeitos a quebras freqüentes,falta de energia e de manutenção ou reposição de peças;a presença de médicos competentes pode estar restritaa poucas horas por dia. O resultado é uma atençãoabaixo da ideal: mais de um bebê por incubadora,higiene precária, controle térmico inadequado,supervisão clínica e acompanhamento insuficientes.Nestes locais, os RNBP com freqüência são colocadosem berçários e têm pouco contato com suas mães. Apromoção do aleitamento materno exclusivo éinsuficiente, sendo comum a alimentação com fórmulainfantil por meio de mamadeira ou sonda gástrica.

(iii) maternidades e unidades de atenção neonatal desegundo e terceiro níveis em locais de recursos amplose taxas de mortalidade infantil < 15/1000: incluemserviços com recursos humanos, materiais efinanceiros adequados para uma atenção neonatalbastante sofisticada. Raramente se encontra este tipode hospital nos países em desenvolvimento, mas sãocomuns em países industrializados. A disponibilidadede tecnologia cara e atenção neonatal sofisticadaresulta em baixos níveis de mortalidade, mesmo deRN de muito baixo peso, mas em geral não há umahumanização do cuidado. Isto implica freqüentementeem pouco contato entre mães e bebês, muitas vezespor longos períodos, alimentação com fórmula emmamadeira ou por sonda gástrica, nutrição parenterale uma dificuldade de manter a amamentação próximoà alta.

Recomendações

CMC em maternidades de primeiro e segundo níveis emlocais de recursos muito limitados:

Para a atenção de RNBP nestes locais parece útilestabelecer diferentes pontos de corte para peso ao nascer:>=1800g, entre 1200 - 1799g, <1200g. Se não houver umabalança disponível, pode-se estimar o peso ao nascermediante uso de outras alternativas (por exemplo,circunferência do tórax) ou simplesmente agrupar os RNBP

em três categorias (grande, pequeno e muito pequeno) deacordo com sua aparência. Os problemas, o tipo de cuidado,o papel e possíveis benefícios do CMC diferemconsideravelmente para estes três grupos.

RNBP grande ou de peso ao nascer entre 1800 e2499g. Neste grupo, problemas relacionados à prematuridadetais como a síndrome de angústia respiratória (SAR) sãoincomuns e a maioria das mortes são decorrentes de asfixiaou infecções, sendo importantes a hipotermia e ahipoglicemia. O CMC aumenta o vínculo (6), promove aamamentação (3) e facilita o controle térmico (7), podendoajudar na redução dos altos níveis de morbidade e mortalidadeneonatal observados neste grupo. Isto se aplicaparticularmente aos locais onde é comum a hipotermianeonatal, o que é muito mais freqüente do que se imaginava(9, 10). Nestas circunstâncias, o CMC também pode ser usadopara reaquecer recém-nascidos pouco ou moderadamentehipotérmicos (11); é também o melhor método de transportedisponível (dentro do próprio serviço, de um serviço paraoutro e entre serviços de saúde e domicílio) quando necessário(12). O CMC pode resultar em considerável economia e usomais eficiente da equipe para supervisão regular do bebê eapoio às mães, assim como pode ajudar no desempenho deuma abordagem mais humana de atenção ao nascimento.Devido ao seu efeito sobre a amamentação e confiança dasmães em lidar com bebês pequenos o CMC permite uma altamais precoce e mais segura e melhora a perspectiva desobrevivência e crescimento.

RNBP pequeno ou de peso ao nascer entre 1200 e1799g. Neste grupo, o tamanho e importância dos problemasrelacionados à prematuridade e, em particular da SAR,dependem da relação Prematuro - Pequeno para a IdadeGestacional (PIG) existente em cada população específica e,em geral, são muito maiores do que no grupo anterior. Éprovável que o potencial do CMC em reduzir mortalidade emorbidade seja ótimo em recém-nascidos >=32 semanas deidade gestacional. É necessário uma reavaliação regular, pormeio de equipe treinada, de como estes bebês respiram, sealimentam e mantém sua temperatura. Quando se observaque os recém-nascidos fazem bem estas funções, o CMCpode ser implementado e mantido da mesma maneira quepara os bebês maiores e com as mesmas vantagens. Não háevidência de que o CMC sozinho aumente a sobrevivênciaou reduza a mortalidade em recém-nascidos com problemasrespiratórios ou de alimentação. Se possível, estes recém-nascidos devem ser transferidos para um serviço com maiornível de atenção, onde uma equipe mais habilitada eequipamentos melhores (incubadora e CPAP) estejamdisponíveis. Se a referência não for possível, por motivoscomo custo, distância, recusa dos pais ou nenhuma garantiade nível mais elevado de atenção, estes bebês podem seratendidos com o uso do CMC no serviço de atenção primária.Entretanto, não há evidências que sugiram aumento dasobrevivência ou redução da morbidade neste subgrupo derecém-nascidos com problemas respiratórios ou dealimentação apenas com o uso do CMC.

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RNBP muito pequeno ou de peso ao nascer < 1200g.Neste grupo, a morbi-mortalidade é extremamente elevada eas principais causas de morte são os problemas relacionadosà prematuridade. Embora existam alguns relatos de bonsresultados (8), não há evidências de que o CMC aonascimento em serviços deste nível de atenção possa reduzirmortalidade e morbidade. Por isso, estes recém-nascidosdevem ser transferidos para hospitais de segundo e terceironíveis com atenção especializada. Se possível, isto deveocorrer ainda com o bebê intra-útero. Se for impossível areferência ou se o hospital de referência não dispõe de cuidadoespecializado, estes RNBP terão que ser mantidos no serviçode atenção primária. Embora alguns destes bebês possamsobreviver não há evidências de aumento com o uso do CMC.Muitos destes recém-nascidos morrerão se mantidos nestenível, independentemente do método de atenção. Pesquisasoperacionais sobre a aceitabilidade do CMC nestes casosdevem ser realizadas em qualquer sociedade, antes doestabelecimento de guias. As crianças sobreviventesprogressivamente passarão ao dois grupos anteriores.

CMC em maternidades de segundo e terceiro níveis emlocais de recursos limitados:

Nestas localidades, apesar da disponibilidade derecursos humanos e materiais, a mortalidade neonatal podeser alta mesmo em recém-nascidos relativamente maduros(>=1800g), devido à superlotação, controle térmicoinadequado (13), infecções hospitalares, quebra ou usoinadequado dos equipamentos, vigilância e seguimentoinsuficientes. A prática de separação entre mãe e bebêdificulta o vínculo e a amamentação, desta forma diminuindoas chances de sobrevivência após a alta. Apesar danecessidade de mais evidências científicas sobre tópicosespecíficos este é o grupo para o qual se dispõe de mais dados(4, 5, 14). Estes dados mostram que o CMC pode diminuir amorbidade e melhorar o bem estar do RNBP, durante suapermanência no hospital e após a alta, por prevenir hipotermiae infecções, promover o estabelecimento precoce emanutenção do aleitamento e aumentar substancialmente ahabilidade e auto-confiança da mãe em cuidar de seu bebê.O CMC é bem aceito por mães e profissionais e pode reduziro custo do cuidado hospitalar ao RNBP. A extensão na qualo CMC é aplicável varia de acordo com o peso e idadegestacional, porém nestes locais ele é indicado para todos osrecém-nascidos com 32 semanas ou mais de idadegestacional.

Bebês menores de 32 semanas podem iniciar o PMCapós estabilização das funções vitais, em geral com 1 a 5dias de vida, na dependência de equipe habilitada ecompetente e da disponibilidade de equipamentos. Oscritérios para elegibilidade podem ser bem amplos. Todosos RNBP podem ser colocados em CMC quando estiveremlivres de doenças graves ou malformações, forem capazesde respirar por conta própria, a mãe ou outro parente estiverdisponível (alerta, sem doença grave, no hospital, com desejode colaborar e apoiada pela família).

CMC em maternidades de segundo e terceiro níveis emlocais de recursos amplos:

Nestes locais o CMC promove a amamentação(3,15), proporciona controle térmico efetivo (2,16), não temefeitos adversos sobre gasto energético (17), aumenta ocrescimento físico (15), permite adaptação mais rápida à vidaextra-uterina (18) e contribui para a humanização daassistência neonatal. Além disso aumenta a competência econfiança maternas (19, 20) e incentiva a adaptação eevolução da família de um recém-nascido pré-termo.Finalmente, o CMC pode resultar em grande economia derecursos de alta tecnologia em unidades de terapia intensivaneonatal, um importante benefício em tempos de recursoslimitados e racionamento na área de saúde (21). Neste locaiso CMC pode ser aplicado a RNBP desde 28 semanas de idadepós–concepcional, de qualquer idade gestacional, de qualquerpeso (tão pequeno quanto 600 g), e até mesmo para bebêsdoentes desde que tolerado pela díade mãe-bebê, pela famíliae sistema de saúde (3, 22-26). O CMC deve ser oferecidopara todas as mães de RNBP e é provável que seja departicular benefício para mães adolescentes e para aquelascom fatores de risco sociais. Ele pode ser aplicado em todasas fases de hospitalização (27): durante o período deestabilização que pode ser encurtado, durante o período detransição quando o bebê está crescendo e pouco antes da alta;pode também ser continuado em casa. O contato pele-a-peledeve durar o máximo possível; quando não pode ser contínuo,o contato deve ser tão freqüente quanto possívelpossibilitando uma duração mínima de 60 minutos para evitaro excesso de manipulação. As contra-indicações do CMCincluem: instabilidade das funções vitais (neste caso o RNBPpode ser progressivamente “desmamado” para o CMCenquanto suas funções vitais se estabilizam), extremo baixopeso (neste caso o CMC pode ser iniciado depois da primeirasemana de vida), fase crítica de doença aguda ou exacerbaçãode uma doença (neste caso o tratamento específico deve terprioridade sobre o CMC). Outras possíveis contraindicaçõesincluem a enterocolite necrotizante, tubos torácicos,hipertensão pulmonar e persistência da circulação fetal,terapia com vasopressores, a fase de “desmame” do cuidadointensivo e recém-nascidos que não toleram ser colocados eretirados do CMC.

NecessidadesIndependentemente do local e da disponibilidade de

recursos, cinco requerimentos são críticos para aimplementação do CMC.

Informação e apoio às mãesA mãe deve estar disponível e querer participar. A

decisão de adotar o CMC deve ser tomada através de consensoentre mãe/familiares de um lado e médicos/enfermeiras deoutro. As mães devem ser adequadamente informadas einstruídas. Se possível, todas as gestantes, ou pelo menosaquelas sob risco de parto prematuro devem ser informadasde que esta é a política do hospital para os RNBP. É necessáriouma política hospitalar que facilite o acesso dos pais, salacom espaço adequado, uma cadeira confortável para cadamãe, facilidade para refeição completa e sanitários, algum

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tipo de recreação. A mãe pode ser substituída pelo pai, avósou amigo próximo quando necessitam se separar de seusbebês e por períodos variáveis (28). O programa CMC deveconsiderar que as mães necessitam de apoio psicológico,social e educacional não somente durante a hospitalizaçãomas também após a alta (4, 5). O longo período no hospital eos contatos repetidos após alta devem se usados pelosprofissionais de saúde para ensinar as mães e suas famíliasnão apenas a habilidade com o CMC mas também quantoaos aspectos relacionados à atenção da saúde infantil. Alémdisso, o programa CMC deve montar um sistema no qual asmães possam ter contato rápido e direto com um profissionaltreinado sempre que necessitem.

Treinamento do pessoal de saúdeO número e o tipo de equipe disponível não afetam a

possibilidade de implementar o CMC, desde que hajaconcordância mútua entre o pessoal envolvido e entre eles eas mães e desde que se disponha de um adequado programade educação e treinamento. Idealmente, deve-se ter umapolítica hospitalar (ou nacional) escrita e guias sobre o PMC.Toda a equipe do hospital deve se treinada e o curso repetidopara cada novo funcionário. A equipe tem que ser capaz demonitorar ou avaliar regularmente as condições clínicas doRNBP, em particular, respiração, alimentação, temperaturae urina; a equipe tem que ser capaz de oferecer o apoionecessário às mães. Em todos os hospitais que cuidam deRNBP deve-se realizar o treinamento em serviço dosprofissionais com relação ao CMC, amamentação e controletérmico. Além disso, a equipe deve ter bom conhecimentosobre desenvolvimento infantil e cuidado dos pais e comoincentivar e dar apoio. A informação sobre as vantagens doCMC e sobre seu uso no hospital também deve transmitidaao restante da equipe, em particular àqueles envolvidos emsaúde materno-infantil e atenção pré-natal. Tão logo quantopossível, as escolas médicas e de enfermagem devem incluiro CMC em seus currículos. Além do curso inicial é necessáriomanter uma educação continuada.

Contato pele-a-pele e controle térmicoDeve-se assegurar contato pele-a-pele contínuo e

prolongado entre mãe e bebê pelo maior tempo possíveldurante dia e noite. O bebê deve ser mantido em posiçãovertical ou semi-oblíqua entre as mamas com um contatoventral seguro. O bebê deve estar vestido somente com fralda,touca e meias quando a temperatura da sala é > 20º C e cobertocom camiseta de algodão quando a temperatura da sala caipara menos de 20º C. A sala deve estar aquecida até pelomenos 20º C se a temperatura ambiente for baixa. Quandonecessário devem ser usados métodos complementares decontrole térmico, tais como uma sala aquecida.

Aleitamento maternoA promoção do aleitamento materno é parte essencial

do programa CMC. A amamentação deve ser incluída napolítica geral do hospital e deve ser promovida para todas asmães. A equipe do hospital deve garantir que toda mãeparticipante do CMC seja capaz de retirar e estocar o leite dopeito, amamentar seu RNBP, manter amamentação exclusiva

(sempre que possível e segura) a intervalos regulares dia enoite, alimentar adequadamente o bebê com xícara, colherou contagotas, se necessário. A amamentação exclusiva é aregra, mas depende de avaliação regular dos ganhos de pesoe comprimento durante o seguimento, tanto no hospitalquanto após a alta. Nos casos de ganho insuficiente de peso(< 10-15g/kg/d) depois de terem sido afastadas outras causasdeve-se dar fórmula para pré-termo, se disponível, por meiode xícara ou colher para obter uma adequada nutrição. Apromoção da amamentação é crucial para o cuidado neonatal,em particular quando se trata de bebês doentes e/ou frágeis,mas atingir um ganho de peso adequado deve ter prioridadesobre a regra de ouro de manter amamentação exclusiva.Quando o bebê ainda não desenvolveu uma adequadahabilidade de sucção deve-se usar o leite materno ordenhado;colocar o recém-nascido em CMC durante a alimentação porsonda com a boca próxima ao mamilo da mãe facilitará alactação, o reflexo de ejeção e a habilidade da criança demamar. Os bebês que ainda são incapazes de mamar tambémpodem iniciar o CMC, uma vez que isto estimulará suahabilidade de sucção e propiciará um início mais precoce daamamentação. Bebês que não podem ser alimentados, comopor exemplo aqueles em ventilação, inicialmente serãoalimentados com leite materno ordenhado por meio de ummétodo considerado apropriado (xícara, colher, contagotas,seringa, sonda), nunca a mamadeira; a amamentação seiniciará progressivamente tão logo o bebê demonstrehabilidade de sugar. A equipe deve receber treinamentotambém sobre amamentação de RNBP, em particular comrelação ao estímulo do aleitamento, ordenha e conservaçãodo leite materno, modo de administração do leite ordenhadoe monitoramento diário do crescimento. A amamentação àdemanda é inadequada para o RNBP e a equipe deve sabercomo implementar um programa de aleitamento materno queleve em consideração as necessidades nutricionais de cadabebê. A equipe deve também ter conhecimentos e habilidadespara decidir quando e como suplementar a amamentação comfórmula para pré-termo ou um outro tipo de suplemento(vitaminas, micronutrientes, ) se estiverem disponíveis.

Alta hospitalarUm RNBP em CMC pode receber alta hospitalar de

acordo com os seguintes critérios: o bebê é capaz de sugar opeito e deglutir adequadamente, está crescendo e ganhandopeso (e pelo menos recuperou o peso de nascimento), mantémtemperatura estável em posição canguru, a mãe é capaz decuidar do bebê em casa e de comparecer ao ambulatório paraseguimento. Se a mãe não pode assegurar seguimentoadequado, o peso de alta deve ser de pelo menos 1500 g. Seestes critérios são preenchidos, o bebê pode sair de alta emCMC com a recomendação de usar, touca e meias. A mãedeve ser orientada a dormir em posição elevada durante oCMC. O seguimento deve ser feito em hospital e deveproporcionar a melhor atenção pediátrica disponívellocalmente até a idade pós-concepcional de pelo menos 40semanas. Depois disso, o bebê poderá participar normalmentedo programa para recém-nascidos de alto risco. A organizaçãode um seguimento adequado é parte do programa CMC edeve ser integrado em toda política desenvolvida localmente,

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com clínicas que dão prioridade a visitas agendadas aosRNBP. Uma estrutura de apoio na comunidade composta deenfermeiras experientes e mães que participaram do programaCMC seria um importante colaborador.

Necessidades de pesquisaMais estudos são necessários sobre a efetividade e

segurança do CMC como meio de estabilizar RNBP eprematuros logo após o nascimento. Também são necessáriasalgumas pesquisas em sistemas de saúde sobre aaplicabilidade do CMC em diferentes localidades (porexemplo, sobre barreiras culturais e gerenciais que possamdificultar sua implementação). Mas os dois tópicos maisimportantes para pesquisar referem-se ao CMC aonascimento para recém-nascidos de muito baixo peso emmaternidades de primeiro e segundo níveis de locais comrecursos muito limitados e CMC em partos domiciliares nãoassistidos por pessoal treinado. Embora haja evidências deque o CMC é benéfico para bebês de baixo peso nascidos eatendidos em hospital, não há evidência científica clara deque isto também se aplica àqueles nascidos em casa. Estudossobre CMC para cuidado domiciliar de RNBP nascidos emcasa e que não podem ser levados ao hospital são bem-vindos,levando em conta as culturas locais e as atuais atividadespara melhorar a atenção ao nascimento domiciliar. Parecenecessário dispor de mais evidências com relação àsvantagens do CMC sobre outros métodos na atenção aoRNBP <30 semanas de idade pós-concepcional, <32 semanasde idade gestacional, <1000g de peso ao nascer e em criançascriticamente doentes. Também são necessários estudos sobremétodos de amamentação e uso de suplementos em RNBP<32 semanas de idade gestacional, sobre controle térmicoproporcionado por contato pele-a-pele entre RNBP e ummembro masculino da família ou uma mulher que não tevebebê recentemente, uma vez que foram relatados episódiosde hipertermia nestes casos (28), sobre o efeito de combinarCMC, oxigênio aquecido umidificado e sucção não-nutritivaem RNBP com roncos e/ou taquipnéia, e sobre relação custo/benefício do CMC, incluindo custos diretos e indiretos ebenefícios intangíveis.

ConclusõesOs resultados dos estudos apresentados durante o

Seminário em conjunto com estudos anteriores mostram queo CMC pode reduzir a morbidade e melhorar o bem estar doRNBP mediante a prevenção de hipotermia e infecções,promoção do estabelecimento precoce e continuidade daamamentação e aumento substancial da habilidade e auto-confiança das mães em cuidar de seus bebês. Seimplementado de forma ampla o CMC tem o potencial demelhorar a saúde e a sobrevivência de RNBP, particularmentenaqueles locais de recursos limitados; porém, benefícios tantopara mães quanto para bebês também podem ser obtidos noslocais onde se dispõe da cara tecnologia utilizada na atençãoconvencional. Embora os RNBP e prematuros tenham sidoo foco deste Seminário, não se exclui o uso do CMC pararecém-nascidos de termo; o CMC beneficiará também essasmães, bebês e suas famílias. Shiau (comunicação pessoal)acaba de obter dados sobre os benefícios do CMC em 58

binômios mãe-bebê a termo taiwaneses: melhor qualidadedo contato mãe-bebê, menor ansiedade materna, menosingurgitamento mamário segundo relato das mães e medidada circunferência torácica, melhor situação da amamentaçãoe uma tendência à maturação mais rápida do leite materno.

Os participantes do seminário concordaram que aatenção das autoridades de saúde nacional e internacionaldeveria se voltar para estes potenciais benefícios do CMC.Para este propósito, decidiu-se estabelecer uma rede – a RedeInternacional sobre CMC (INK – International Network onKMC) – cujo objetivo é promover o uso do CMC em paísesdesenvolvidos e em desenvolvimento, e em um contexto maisamplo de abordagem humanística e baseada em evidênciascientíficas para a atenção ao nascimento e ao recém-nascido.Os objetivos da INK incluem a disseminação deconhecimentos, a defesa e o apoio a programas deimplementação e a troca de informação entre ospesquisadores. A INK também fornecerá apoio técnico ematerial de treinamento a instituições, associaçõesprofissionais, organizações não governamentais, agênciasnacionais e internacionais e associações leigas. As instituiçõese indivíduos participantes do seminário formarão o núcleoinicial desta rede, mas novos parceiros são bem-vindos.

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Tradução: Tereza Setsuko TomaEditoração: Nelson FranciscoBrandão

Unicef

Fundo das Nações Unidas para a Infância

Realização:

SECRETARIA DEESTADO DA SAÚDE

WABAIBFAN

Apoio:

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* Professor de pediatria da UniversidadeCase Western Reserve, Cleveland, OH.

* * Professor adjunto de pediatria daUniversidade da Califórnia, São Francisco,CA.

Este trabalho foi apoiado em parte por fundosda Maternal and Child Health Bureau eNICHD Grant HD 16915.

Por quase três décadas, tem havidoespecial interesse sobre o vínculo entrepais e filhos na esperança de que umamelhor compreensão desterelacionamento pudesse resultar emaperfeiçoamento das rotinas de atençãoperinatal e redução da incidência dedesordens familiares tais como abusoinfantil, negligência, falha de crescimentoe abandono. Achados recentes depesquisa fornecem fortes evidências paraa necessidade de importantes mudançasnas práticas perinatais relacionadas aoprocesso de vínculo afetivo.

DefiniçõesO termo vínculo refere-se à ligação

emocional dos pais em relação ao filho,apego em geral é usado para a ligação dacriança aos pais. Um vínculo pode serdefinido como um relacionamento únicoentre duas pessoas que é específico epersiste ao longo do tempo. As ligações

dos pais ao bebê podem persistir durantelongos períodos de separação e dedistância, ainda que sinais evidentes desua existência não estejam aparentes.Abandono neste artigo refere-se àrenúncia daquele que cuida, geralmente amãe, da responsabilidade e do cuidado dacriança desde as primeiras horas após onascimento, deixando o bebê no hospitale desaparecendo. Uma doula é umamulher com experiência em nascimento ecapaz de dar contínuo apoio físico eemocional à mãe durante e imediatamenteapós o parto.

Os pesquisadores têm indagado seum período de contato pais-bebê nosprimeiros minutos, horas ou dias de vidapode alterar o comportamento posteriordos pais com aquela criança. Na esferabiológica, estes momentos são chamadosde períodos sensitivos. Por exemplo, umamãe recebeu medicação analgésica 1 horaantes do parto e adormeceu quando acriança nasceu. Quando ela acordoupensava que seu bebê era um menino,então ficou aborrecida quando aenfermeira lhe trouxe uma menina. Elalevou 12 dias para aceitar que tivera umamenina. Esta confusão possivelmentepoderia ter sido evitada se ela não tivesserecebido medicação e seu bebê lhe fosse

entregue imediatamente. Numa recenteconsulta a seu pediatra, ela disse em tomde brincadeira, “Ainda me admiro que elaseja minha filha”.

Em biologia, um período críticorefere-se a um período circunscritodurante o qual um acontecimentoembriológico (p.ex. o efeito datalidomida) ou um comportamento sedesenvolve. Se este período passa semque ocorra um certo evento, tal como ocontato de uma fêmea com sua cria, oesperado vínculo pais-filhote não ocorreráe em geral não pode ser recuperadoposteriormente. (Esta não é umaterminologia apropriada para o vínculopais-bebês humanos; a separação precocenão impossibilita a formação de umvínculo estreito e intenso).

Embora as primeiras horas possamser vitais para a interação entre mãe efilho, não se deve esperar a produção desentimento amoroso instantâneo dos paispela criança. Quando MacFarlaneperguntou a 97 mães “Quando vocêsentiu amor por seu bebê pela primeiravez?” 41% responderam que foi durante agravidez e 24% disseram ter sido aonascimento, mas 27% responderam queisto ocorreu durante a primeira semana e8% após a primeira semana. Em umapesquisa controlada e aleatória sobre oapoio de doula na África do Sul, asmulheres do grupo que recebeu apoiocontínuo levaram 2.9 dias para sentir queo bebê era delas comparado com 9.8 diaspara as mães que não receberam esteapoio no trabalho de parto. O sentimentode amor das mães por seu bebê não éinstantâneo, mas a primeira hora pareceser um período especialmente valioso noprocesso da criação do vínculo.

O apego ou vínculo dos pais com obebê começa durante a gravidez eaumenta um pouco após o nascimento. Ovínculo daqueles que cuidam, geralmentemãe e pai, com a criança é crucial parasua sobrevivência e desenvolvimento. Opoder deste apego é tão grande que obrigamãe e pai a fazerem todos os sacrifíciosnecessários para cuidar de seu bebê –atender ao choro, protegê-lo do perigo ealimentá-lo no meio da noite, apesar desua própria necessidade desesperada dedormir.

Pontos importantes

1. O apoio contínuo de uma mulher experiente resulta em trabalho de partomais curto, levando a uma redução de mais de 50% na necessidade deintervenções obstétricas que podem interferir com a interação e contatoprecoces mãe-bebê.

2. O apoio contínuo à mãe durante o trabalho de parto resulta em aumento naincidência e duração da amamentação, contato mais afetivo mãe-bebê ebenefícios psicológicos.

3. A habilidade de engatinhar do recém-nascido, a sensibilidade dos mamilos, anotável diminuição do choro quando o bebê está em contato pele-a-pele coma mãe e a capacidade de aquecimento do tórax materno são fenômenosadaptativos.

4. Quando o bebê suga o peito, ocorre uma efusão de 19 diferentes hormôniosgastrointestinais tanto na mãe quanto no bebê, incluindo colecistoquinina egastrina, os quais estimulam o crescimento das vilosidades intestinais deambos, aumentando a superfície e a absorção de calorias a cada mamada.

5. Proporcionar o contato mãe-bebê desde o nascimento e o alojamentoconjunto podem aumentar significativamente a amamentação e diminuir aincidência de falha de crescimento, abuso, negligência e abandono nainfância.

Vínculo afetivo: observações recentes que alteram o cuidado perinatalJohn H. Kennell, MD* e Marshall H. Klaus, PhD**

Kennell JH, Klaus MH. Bonding: recent observations that alter perinatal care. Pediatrics in Review, 1998; 19(1): 4-12.

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Medindo o vínculoUma compreensão do vínculo, assim

como a pesquisa sobre este tópico, temsido dificultada pela falta de qualquermedida simples de sua intensidade. Apresença do vínculo da mãe para o filhotem sido avaliada por meio da medição dealguns aspectos do comportamento ou docuidado materno.

O pediatra cauteloso terá em menteque o comportamento da mãe com seubebê é influenciado por muitos fatores.Um exemplo de fator cultural é apreocupação de algumas mães do sudesteasiático de que o “mau olhado”prejudicará seus bebês se elasdemonstrarem admiração e amor, entãoelas não os olham “na face” mantendo-osao pé de suas camas envoltos em velhasroupas desgrenhadas. O poderoso efeitoda própria experiência anterior da mãe édemonstrado por George Engel em seuestudo de longo prazo sobre Mônica,*que tinha atrofia de esôfago e necessitoude gastrostomia para se alimentar duranteseu primeiro ano de vida. Ela alimentavasuas bonecas e mais tarde seus quatrofilhos do mesmo modo que havia sidoalimentada, deitando-os horizontalmenteao seu lado (Fig.1).

As práticas culturais do meio emque vive, seu relacionamento com oparceiro, o quanto de apoio este lheproporciona e seu estado emocional (p.ex. auto-estima positiva ou depressão)podem influenciar o comportamento damãe com sua nova criança. Comoexemplo, mães que tiveram apoioconstante de uma doula durante otrabalho de parto e o parto mostraramuma interação mais afetiva com seusbebês após deixarem a sala de parto do

que aquelas que não receberam esteapoio. Elas foram menos propensas adeixar seus bebês sozinhos e relataramsegurá-los com mais freqüência quandochoravam. Maior porcentagem de mãesque receberam apoio não só consideravaseu bebê bonito, esperto, saudável e fácilde lidar como acreditava que ele choravamenos do que outros bebês. De fato,muitas das mães que receberam apoioacreditavam que seusbebês eram “melhores”quando comparados a umbebê padrão. Aocontrário, mães que nãoreceberam apoiopercebiam seus bebêscomo “quase tão bomquanto” ou “não tão bomcomo” o bebê padrão.Além disso, setepesquisas randomizadasrevelaram que mulheresque receberam apoiocontínuo de uma douladurante o trabalho departo apresentaram umaredução de 25% naduração deste trabalho,redução maior do que 50% de partoscesáreos e necessitaram menos ocitocina,medicação e partos vaginais cirúrgicos.

Embora seja útil examinar ocomportamento de pais e mães com seusbebês, isto pode levar a equívocos. Emum estudo intrahospitalar realizado nosEstados Unidos, que testou critérios paramães com comportamento potencial paraabuso, 30% das novas mães foramidentificadas como tendo talcomportamento, mas o seguimento destasmulheres e seus recém-nascidos nãorevelou qualquer evidência de umadesordem dos pais. Ao ser observada,uma mãe usuária de drogas pode parecerter grande amor por seu recém-nascido,mas no minuto seguinte pode deixá-losem cuidado sobre a mesa. Não se dispõede nenhum teste simples e confiável paradistinguir pais que cometerão abuso oumaus tratos.

Intervenções precoces e contatoadicional mãe-bebê

Uma área especial de estudossobre vínculo tem focalizado o aumentodo tempo de mãe e bebê juntos medianteuma intervenção simples e de baixo custonas primeiras horas e dias após onascimento.

Um dos achados maissignificativos neste período inicialrelaciona-se à amamentação. Seis de noveestudos revelaram que quando se permite

contato precoce com o bebê eoportunidade para mamar na primeirahora de vida e depois permanência emalojamento conjunto, uma mulher quedeseja amamentar é mais bem sucedidado que aquelas que não passam por estaexperiência. Elas são bem sucedidas eminiciar a amamentação e conseguemamamentar por um período mais longo doque mães que não tem contato precoce ealojamento conjunto com seus bebês(Fig.2)

Além disso, estudos de Brazeltone outros apontaram que se as enfermeirasgastam apenas 10 minutos ajudando asmães a descobrir algumas das habilidadesde seus recém-nascidos, tais como virar-se para a voz da mãe, seguir sua face ouimitá-la e as ajudam com sugestões sobrecomo acalmar seus bebês, as mães passama interagir de forma mais apropriada facea face com seus bebês e durante aamamentação aos 3-4 meses de idade.

O’Connor e colaboradoresrealizaram uma pesquisa randomizadacom 277 mães em um hospital que tinhauma alta incidência de desajustesfamiliares. Um grupo de mãespermaneceu com seus bebês por seishoras adicionais no primeiro e segundodias porém sem nenhum contato precoce.O grupo que recebeu o cuidado de rotinacomeçou a ver seus bebês no mesmoperíodo mas somente por vinte minutosnas mamadas a cada 4 horas, o que eracostume por todos os Estados Unidos

* Há mais de 40 anos, um grupo depesquisadores do Departamento dePsiquiatria da Universidade de Rochestercomeçou o mais longo estudo contínuo dodesenvolvimento de um indivíduodocumentado em filme e fita de video. Oestudo de Mônica, uma criança que nasceucom atresia de esôfago e foi alimentadaatravés de uma fístula gástrica até os doisanos de idade, é um clássico da literaturamédica. Em 3 horas de cenasconstrangedoras e, às vezes, encantadoras,George L. Engel narra o evoluir desteestudo único, o qual inclui Mônica e seusavós, pais, irmãos e crianças. As 3 fitas queresumem os trinta anos da vida de Mônicaestão disponíveis para venda a profissionaisqualificados. Para mais informação contatar:George L. Engel, MD, University ofRochester School of Medicine, 300Crittenden Blvd, Rochester, NY, 14642,Estados Unidos, Fone 716-275-3585.

Figura 1. Mônica que nasceu com atresia congênita de esôfago foialimentada via fístula gástrica em horários fixos, na posição horizontal,e nunca foi mantida nos braços pela pessoa que cuidava (acima). Areparação cirúrgica da atresia ocorreu aos dois anos. Mais tarde, Mônicaalimentava sua boneca horizontalmente (abaixo à esquerda) e não apegava nos braços. Ela fez o mesmo com sua primeira filha (abaixo àdireita) e outras três subseqüentes. Reproduzido com permissão de GeorgeEngel.

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naquela época. Em estudos deseguimento, 10 crianças do grupo decuidado de rotina experimentaramdesajustes familiares, que incluiam maustratos, falha de crescimento, abandono enegligência durante os primeiros 17meses de vida contra dois casos no grupoque recebeu 12 horas adicionais decontato mãe-bebê. Estudo similar naCarolina do Norte com 202 mães duranteo primeiro ano de vida não encontrouuma diferença estatística significante nafreqüência de desajuste dos pais; 10crianças do grupo controle apresentaramfalha de crescimento, estavam desnutridasou haviam sofrido maus tratos contra seteno grupo que havia tido contatoprolongado. Quando se combinam osresultados destes dois estudos em umametanálise, estes parecem indicar quemedidas simples tais como aumentar otempo de contato precoce entre mãe ebebê e a permanência em alojamentoconjunto podem levar a uma significativaredução no mau trato à criança. Contudo,é necessário estudo mais amplo paraconfirmar e validar estes estudosrelativamente pequenos.

A publicação destes estudosestimulou um animado debate no inícioda década de 80 sobre o significado dosachados. Michael Lamb, o principalcrítico, publicou algumas objeçõessimilares quase simultaneamente noPediatrics e no The Journal of Pediatrics.Ele expressou preocupação sobre adificuldade de replicar os achados bemcomo problemas metodológicos e sugeriuque “embora o contato precoce possa termodestos mas benéficos efeitos a curtoprazo em algumas circunstâncias , não sedemonstrou nenhum efeito positivo delongo prazo”. As múltiplas imprecisõesde sua revisão resultaram em confusão emal entendido entre aqueles que nãoestavam familiarizados com este campode estudos e também em inabilidade paracompatibilizar as diferenças encontradasao avaliar e interpretar cada estudo. DianeEyer, autora de Vínculo Mãe-Bebê - UmaFicção científica, e Lamb foramparticularmente críticos da prática deaceitar estudos sobre vínculo familiar emseres humanos a partir de observações emfêmeas de outros animais. Comomencionado anteriormente, estas não sedestinavam a explicar o comportamentohumano mas a proporcionar uma visãodos seres humanos dentro do contexto dedesenvolvimento evolutivo. A abordagemfoi usada de maneira cautelosa, citandoSchneirla: “Embora... a analogia tenha umpapel importante na teoria científica, suautilidade deve ser consideradaintrodutória a um estudo comparativo no

qual se possam descobrirdiferenças querequeiram umareinterpretação dassemelhançasanteriormenteobservadas.” Para outradiscussão destacontrovérsia, ver as duasrevisões de Lamb e duaspequenas refutações deAnisfeld e associados eKlaus e Kennell (verSugestões de leitura).

Pesquisas recentesNos 14 anos

desde a conclusão destamanifesta controvérsia, vários estudossobre fisiologia e comportamento de mãese bebês trouxeram informações novas ecríticas. Tanto a mãe como o bebê trazemuma riqueza de recursos internos paraseus primeiros momentos de relação.

PRIMEIRA MAMADA

Talvez o exemplo mais reveladorseja a habilidade do recém-nascido,quando deixado tranqüilamente sobre oabdomen da mãe após o nascimento, de searrastar gradualmente em direção ao tóraxmaterno, encontrar o mamilo e iniciar amamada (Fig.3). Na mãe que não recebeuqualquer medicação analgésica durante otrabalho de parto e o parto, se o bebê bemseco for posto em seu abdomen e mantidoaquecido com o calor do próprio corpo damãe e da manta, não sendo retiradodurante os próximos 60 minutos, o bebêinicia uma seqüência de cinco etapas queculmina com uma pega adequada damama. Nos primeiros 20 minutos orecém-nascido repousa e olhaperiodicamente para a mãe. Em 30 a 45minutos iniciam-se movimentos da bocacom a língua passando pelos lábios e obebê começa a salivar. O bebê começaentão a mover-se vagarosamente parafrente, a virar a cabeça de um lado paraoutro e abre amplamente a boca sobre omamilo que está próximo. Após diversastentativas, os lábios envolvem a aréola,não o mamilo. O odor do mamilo pareceguiar o recém-nascido ao peito. Quando amama direita é lavada, o bebê dirige-se àmama esquerda.

Em um grupo de mães que nãorecebeu nenhuma medicação analgésica,cujos bebês não foram separados duranteas primeiras horas de vida para banho,nem houve a administração de vitamina Kou de medicamento nos olhos,observaram-se 15/16 bebês fazer este

percurso e iniciar efetivamente a sucção.Estas e outras observações nos levam aquestionar nossa atual rotina de colocarbebês no peito imediatamente após onascimento. Este processo recentementedescoberto sugere que o recém-nascido,após se recuperar do estresse donascimento, começa a sugar e está prontoa se alimentar em período maisapropriado.

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DOCONTATO PRECOCE MÃE-BEBÊ

Pesquisadores suecos mostraramque o bebê normal, seco, sem roupa,posto sobre o tórax materno e cobertocom uma manta, mantém a temperaturacorporal tão bem quanto os sofisticadosequipamentos de alta tecnologia usadosem bebês separados das mães. Os mesmospesquisadores descobriram que bebês emcontato pele-a-pele com suas mães nosprimeiros 90 minutos após o nascimentochoram forte quando comparados combebês secos, enrolados em toalha ecolocados em berço de vime (Fig.4).Parece provável que cada uma destascaracterísticas – habilidade do bebê deengatinhar, diminuição do choro quandopróximo à mãe e capacidade do peitomaterno de aquecer – são adaptativas eevoluíram geneticamente há mais de400.000 anos atrás para ajudar a preservara vida do bebê.

Quando o bebê suga o peito, háuma efusão de 19 diferentes hormôniosgastrointestinais tanto na mãe quanto nobebê, incluindo colecistoquinina egastrina que estimulam o crescimento dasvilosidades intestinais de ambos eaumentam a superfície e a absorção decalorias a cada mamada. Os estímulospara esta liberação são o toque dosmamilos da mãe e do interior da boca dobebê (Fig.5). Estas respostas foramessenciais para a sobrevivência há

Figura 2. Mães que tiveram 45 minutos de contato pele-a-pele com seus bebês,oportunidade de amamentar com privacidade após deixar a sala de parto ealojamento conjunto (experimental) apresentaram maior duração doaleitamento do que as controles. Reproduzido com permissão de Ciba

Fundation Symposium #45: Breastfeeding in the Mother, 1976.

Meses pós parto Experimental ControleHospital de Seguridade SocialN=40

Por

cent

agem

meses pós-parto

15

milhares de anos atrás quando os períodosde fome eram mais comuns antes dodesenvolvimento da moderna agriculturae da estocagem de grãos.

Estes novos achados de pesquisaexplicam alguns dos processosfisiológicos subjacentes e proporcionamapoio adicional para a importância de doisdos Dez Passos para atenção ao recém-nascido que o Fundo das Nações Unidaspara a Infância (UNICEF) vempromovendo como parte da IniciativaHospital Amigo da Criança paraincrementar a amamentação: 1. Contatoprecoce mãe-bebê, com oportunidade dobebê mamar na primeira hora (Passo 4) e2. Alojamento conjunto mãe-bebê durantea permanência no hospital (Passo 7).

CONTATO PRECOCE EABANDONO

Após a introdução da IniciativaHospital Amigo da Criança emmaternidades de países de todo o mundo,ocorreu uma inesperada observação. NaTailândia, em um hospital onde uminquietante número de bebês eraabandonado por suas mães, o uso dealojamento conjunto e de contato eamamentação precoces reduziusignificativamente a freqüência deabandono de 33/10.000 para 1/10.000nascidos ao ano. Observaçõessemelhantes foram feitas na Rússia,Filipinas e Costa Rica quando seestabeleceram contato precoce ealojamento conjunto.

Estes relatos também sugerem

que eventos queocorrem nasprimeiras horas edias após onascimento têmsignificado especiale são evidênciasadicionais de que asprimeiras horas edias de vida são umperíodo sensívelpara a mãe. Istopode ser devido emparte ao especialinteresse que asmães têmimediatamente apóso parto de que seusbebês olhem paraelas e docomportamentointerativo do bebê naprimeira hora devida durante o prolongado estado detranqüila vigília. Assim, existe uma bonitatroca de olhares neste breve tempo deprocura do bebê pela mãe e suahabilidade para interagir olho-no-olho.

Uma possível chave paraentender o que acontece do ponto de vistafisiológico nos primeiros minutos e horasvem de pesquisadores que notaram que seos lábios do bebê tocam o mamilo da mãena primeira hora de vida, esta mãedecidirá manter seu bebê por mais 100minutos em seu quarto todos os diasdurante sua permanência no hospital,comparando-se com outra mãe que tevecontato com o bebê só mais tarde.

LIBERAÇÃO DE OCITOCINA

Em ovelhas, a dilatação do canalcervical durante o parto libera ocitocinaintracerebral que, agindo sobre os sítiosreceptores, parece ser importante para ocomportamento materno e para afacilitação do vínculo mãe-filhote. Emseres humanos, existe uma barreira nosangue cerebral para a ocitocina e apenasuma pequena quantidade alcança océrebro via corrente sanguínea.Entretanto, múltiplos receptores cerebraisde ocitocina são supridos pela produçãodo cérebro. Níveis aumentados deocitocina no cérebro resultam em levesonolência, euforia, limiar à dor

Figura 3. Com menos de 1 hora de vida, este menino se arrasta sobre ocorpo da mãe (A) e se prepara para abocanhar a mama (B, C) sem ajuda.Reproduzido com permissão de Lennart Righard.

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aumentado e sentimento de mais amorpelo bebê. Parece que durante aamamentação níveis aumentados deocitocina no sangue estão associados amaiores níveis cerebrais; mulheres queexibem uma alta concentração deocitocina no plasma são mais sonolentas.

As medidas dos níveis deocitocina plasmática em 18 mulheressaudáveis que tiveram seus bebês emcontato pele-a-pele no tóraximediatamente após o parto mostraramelevações significativas comparadas comos níveis pré-parto e apresentaram umretorno aos níveis pré-parto aos 60minutos. Para a maioria das mulheresregistrou-se um um pico de concentraçãosignificativo e espontâneo cerca de 15minutos após o parto, com a expulsão daplacenta. Muitas mães tiveram váriospicos ascendentes de ocitocina até 1 horaapós o parto. A liberação intensa deocitocina após o parto e durante aamamentação não somente pode ajudar acontrair a musculatura uterina prevenindoo sangramento, como também aumentar ovínculo da mãe com seu bebê. Estesachados podem explicar uma observaçãofeita na França no século 19 quandomuitas mães doavam seus bebês. Mãespobres que amamentavam por pelo menos8 dias raramente abandonavam seusbebês. Levantamos a hipótese de que umacascata de interações entre a mãe e o bebêocorre durante este período inicial,mantendo-os unidos e aumentando odesenvolvimento do apego. A notávelmudança no comportamento maternoapenas com o toque dos lábios do bebê

sobre o mamilo; a redução do abandonomediante o contato precoce, a sucção, oalojamento conjunto e níveis aumentadosde ocitocina materna logo após o partoem conjunção com os conhecidosmecanismos sensorial, fisiológico,imunológico e comportamentalcontribuem para a criação do vínculoentre os pais e o bebê.

PROMOÇÃO DO CONTATOPRECOCE E PROLONGADO

Embora continue o debate sobrea interpretação e importância de muitosestudos sobre efeitos do contato precoce eprolongado para o vínculo de pais e mãescom seus bebês, todos concordam que se

deve oferecer aos pais tal período decontato. Thompon e Westrich em suaextensa e recente revisão crítica sobrecuidado obstétrico e neonatal chegaram àsseguintes conclusões quanto a um períodosensitivo:

“Não conseguimos encontrarqualquer evidência que mostre querestringir a interação precoce pós-natalentre mãe e bebê, prática comum para asmulheres que dão à luz em hospitais,tenha algum efeito benéfico. Pelocontrário, as evidências disponíveissugerem que todos os efeitos destaspolíticas restritivas são indesejáveis. Osdados sugerem a hipótese plausível deque mulheres de baixo nível sócio-econômico podem ser particularmentevulneráveis aos efeitos adversos darestrição do contato.”

“Pode-se achar surpreendenteque a interrupção da interação mãe-bebêno período pós-natal imediato possa levaralgumas mulheres ao insucesso no seuintento de amamentar e ao subseqüentecomportamento alterado com relação àcriança. De fato, pediatras, psicólogos eoutros têm debatido esta questão. Esteceticismo, contudo, não serve de basepara concordar com rotinas hospitalaresque levem à separação indesejada entremães e bebês. À luz das evidências de quetais políticas podem realmente serprejudiciais, elas devem ser mudadasimediatamente.”

Outra intervenção que parecepromissora foi relatada por Anisfeld, queobservou uma baixa incidência decomportamento de apego seguro com 1ano de idade em uma população urbanapobre e estressada, onde muitas mãescolocavam suas crianças pequenas emassentos plásticos duros. Em sociedades

Seg

/5 m

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edia

nas)

minutos após o nascimento

n Pele-a-pele o Em berço, pele-a-pele n Em berço N=15 N=15 N=14

Figura 4. O clamor de angústia da separação do recém-nascido humano na ausência de contatocom o corpo da mãe. Valores médios do tempo de choro (segundos por período de 5 minutos) debebês deixados em berço próximo ao leito da mãe por 90 minutos (barras escuras), bebês queficaram os primeiros 45 minutos em berço e os 45 minutos restantes pele-a-pele sobre o tórax damãe (barras claras) e bebês que permaneceram os 90 minutos em contato pele-a-pele (barraachuriada). Adaptado de Christensson K et al. Acta Paediatr. 1992; 81: 488-493.

Figura 5. As vias para trocas metabólicas na mãe e no bebê ativadas pelo sucção damama. A sucção estimula o nervo vago na mãe (esquerda) via receptores sensoriais domamilo e no bebê (direita) via receptores da boca. Os estímulos vagais alteram os níveisde hormônios intestinais na mãe e na criança coordenando seu metabolismo. A sucçãotambém aumenta os níveis maternos de prolactina e ocitocina promovendo a produção eo fluxo do leite. Reproduzido com permissão de Uvnas- Moberg K. Scientific American.1989; 78-83

OcitocinaHipotálamo

Prolactina

Núcleomotorvagal

Medula espinhal

Para o trato gastrointestinale pâncreas

Para o trato gastrointestinale pâncreas

Nervossensoriais

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não industrializadas, onde muitos bebêssão carregados junto ao corpo da mãedurante o dia e dormem com ela à noite,as crianças choram menos. Com base naidéia de que quanto mais contato físicomaior a sensibilidade materna aos sinaisda criança e, conseqüentemente, aumentoda sua resposta a ela, Anisfeld ecolaboradores realizaram um estudoaleatório no qual um grupo de bebês foimantido junto ao corpo da mãe emcarregador de bebês macio e outro grupofoi colocado em cadeira de bebê dura eque proporcionava menos contato.Quando as crianças foram avaliadas nodomicílio aos 3 meses por observadoresneutros, as mães que usaram oscarregadores macios interagiam erespondiam mais adequadamente a seusbebês. Quando todas as criançasatingiram 13 meses de idade, aplicou-se oteste Ainsworth Strange Situation (testede Situação Estranha), 83% dos bebêslevados no carregador macio estavamapegados de maneira segura comparadosa 39% do grupo que usou assento rígido.

Os efeitos significativos dasprimeiras horas e dias são explicados emparte pelas observações feitas porWinnicott, que descreveu um especialestado mental da mãe no período perinatalenvolvendo uma sensibilidade muitoaumentada e com foco sobre asnecessidades de seu bebê. Ele mostrouque este estado de “preocupação maternalprimária” inicia-se próximo ao final dagravidez e continua por umas poucassemanas após o nascimento do bebê. Amãe necessita de apoio afetivo e ambienteprotetor para desenvolver e manter esteestado. Esta preocupação especial e aatitude de abertura da mãe para com seubebê são fatores chaves no processo decriação do vínculo. Winnicott escreveuque “somente quando uma mãe estásensibilizada da maneira como estoudescrevendo, ela pode sentir-se naposição do bebê (colocar-se no lugar dele)e assim responder às suas necessidades.”No estado de “preocupação maternalprimária” a mãe está melhor preparadapara sentir e fornecer o que seu recém-nascido sinaliza, sendo esta sua funçãoprimária. Se ela sentir as necessidades eresponder a elas de um modo sensível eoportuno, mãe e bebê estabelecerão umpadrão de interações sincronizadas emutuamente compensadoras. É nossahipótese que na medida em que o parmãe-bebê continue este padrão de dançadia após dia, o bebê tenderá a desenvolverum apego seguro, com habilidadesreforçadas por outras pessoas conhecidasque venham a cuidar dele e o desejo deexplorar e dominar o ambiente quando

estas pessoas estão presentes. Em certosentido, a criança torna-se um otimista aoinvés de um pessimista. As característicasde um apego seguro, se presentes com 1ano de idade, geralmente persistem aolongo da infância e da vida adulta.

Embora muitas mudançastenham ocorrido no ambiente de cuidadosperinatais nos últimos 10 anos, é evidentea necessidade de mudanças que incluam ainstituição do contato pele-a-pele precocee cuidado materno prolongado emalojamento conjunto para todas as mãessaudáveis. Além disso, outras pesquisasmais detalhadas são necessárias paradescobrir como se desenvolve a sincroniaentre mãe e bebê nos primeiros dias devida e se a harmonização precoce leva amãe a ser mais responsiva, atenciosa esensível aos sinais e necessidades de seupróprio bebê. Parece que este tipo decomportamento materno durante oprimeiro ano de vida levará com maisfreqüência a termos uma criança apegadade forma segura e independente, com umaconfiança bem fundamentada no mundo.

PaisNos hospitais dos Estados

Unidos espera-se dos pais que estejampresentes durante o trabalho de parto e aonascimento e uma pesquisa Gallup mostraque 80% das mães têm o companheiropresente. Nas pesquisas, as mãesexpressam uma crença de que éextremamente importante para o pai estarpresente durante o trabalho de parto e onascimento e os pais expressam o desejode estarem presentes. Isto mostra quemuitos pais estão disponíveis para ocontato precoce com o bebê. Estudosapontam que o cuidado e a interaçãoafetuosa do pai com o bebê estãoaumentados nos primeiros 3 meses se opai tiver experiência com seu bebêdespido, trocando fraldas e olhando “nosolhos” nas primeiras 3 horas de vida.Compartilhar da experiência íntima donascimento do bebê e a posteriorinteração com ele propicia aos pais ummaior sentimento de proximidade comsuas esposas. Pais adolescentesfreqüentemente são mal preparados paraestabelecer a unidade familiar devido asuas poucas habilidades paternas,imaturidade, fraco envolvimento com amãe e a criança e baixa renda. Aspesquisas mostram que se os pais derecém-nascidos de mães adolescentesacompanham as visitas de pré-natal eparticipam durante o trabalho de parto e onascimento há maior probabilidade deque façam consultas mensais ou maisfreqüentes com o filho até por volta de 2

anos de vida.

Período pós-partoOs Estados Unidos se

sobressaem nesta falta de apoio dosserviços de saúde pública governamentaise da sociedade às mães e bebês durante operíodo pós parto. Em contraste, isto éuma prática em 183 de 186 culturasrepresentativas não industriais, onde mãee bebê ficam isolados, protegidos,alimentados e orientados durante pelomenos os primeiros 7 dias, 6 semanas emmuitas culturas e de 6 meses a 1 ano emoutras. Discussões com os pais antes donascimento do bebê sobre a necessidadede apoio extra no pós-parto podemmelhorar o vínculo da mãe com seu bebêpela redução da fadiga, da irritabilidade eda depressão pós-parto.

Recém-nascidos doentes e pré-termoOs pais que têm bebês pré-termo

ou doentes geralmente apresentam duasformas diferentes de enfrentar a situação ede adaptações pessoais à tensão. Algunsse entregam ao bebê e mantém umintenso envolvimento. Outros escolhemum processo mais lento derelacionamento, confiando no cuidadoproporcionado pelos especialistas eexpressam medo, ansiedade e, algumasvezes, rejeição antes de aceitar o bebêsobrevivente. Os pais precisam reconciliarsua imagem mental idealizada do bebêesperado com o bebê real, muito pequeno,fraco e esquelético. É difícil para elesperceber que este bebê crescerátransformando-se em um jovem normal,robusto e vigoroso.

Als e colaboradoresdesenvolveram um instrumento sensívelpara avaliar as necessidades especiais debebês pré-termo. Com esta informação,pode-se criar um plano individualizado decuidados para cada bebê, levando emconta o que ele sente como umaexperiência atribulada ou destruidora.Este processo de avaliação edesenvolvimento de um plano é repetidocerca de uma vez por semana. Cadanecessidade do bebê por luz, som, posiçãode repouso e atenção especial pode ter umimpacto significativo sobre suarecuperação e progresso. Em trêspesquisas randomizadas em que usamosesta abordagem, os bebês necessitaram demenos tempo em aparelho de respiraçãoartificial, menos oxigênio e tiveram altapara casa mais cedo. Em seguida à alta,seu desenvolvimento progrediu maisnormalmente. Os pais se beneficiaram daexperiência de colaborar com asobservações e ajudar no desenvolvimentodo plano de cuidados.

18

Estudos cuidadosamenterealizados em países industrializadosmostram que bebês estáveis pesando1361g (3lb) podem ser mantidos de formasegura pele-a-pele com um adulto naunidade neonatal de cuidados intensivos.A temperatura corporal do bebê éeficientemente mantida pelo calor docorpo materno ou paterno quando o bebêusa apenas um gorro e está coberto poruma manta leve. Os níveis de PO

2 do

bebê são mais altos quando ele fica pele-a-pele com os pais por períodos acima de2 a 3 horas por dia. Após a experiênciapele-a-pele as mães se sentem maisconfiantes na enfermagem e aumenta suaretirada de leite em casa. Embora ocontato pele-a-pele seja muito útil para asmães, os dados não são suficientes pararecomendar o envio de bebês pré-termomuito pequenos para casa usando ométodo canguru.

Em vários países as mães derecém-nascidos pré-termo ficam em salaanexa à enfermaria de prematuros ou emalojamento conjunto. Este arranjo permiteà mãe cuidar do bebê mais facilmente,ajuda a manter a produção de leite, reduzo tempo necessário de cuidado pelaequipe de enfermagem e oferece à mãe avantagem de conviver com um grupo demães em circunstâncias similares e terapoio mútuo. A maioria das experiênciastem sido com mães vivendo próximo dobebê logo após o nascimento até a alta,mas também existem experiências commães convivendo e cuidando de seusbebês apenas nos 3 dias anteriores à alta.Isto dá às mães crescente confiança emelhora suas habilidades de cuidar.Nestas situações, a mãe deve serconsiderada a responsável pelos cuidadose a enfermeira deve atuar como umaconsultora.

Lidando com a morte, natimortalidadee adoção

Ajudar as famílias após umamorte neonatal ou um natimorto apresentadesafios substanciais. Os médicos quepodem expressar sua tristeza com relaçãoà perda e ouvir as observações e reaçõesda família desolada prestam benefíciosque podem ser maiores do que outroscuidados que geralmente são oferecidos.Após a perda, pais, irmãos e outrosmembros da família estão em estado deintenso turbilhão emocional; seusmecanismos normais de enfrentar asituação são temporariamenteineficientes. Olhar, tocar e segurar ocorpo do bebê alivia a aflição. Estaoportunidade não pode ser proporcionadaapós um nascido morto ou uma morteneonatal a não ser que o médico a

prepare. Alguns indivíduos enlutadospodem tentar evitar a dor da morte nãovendo ou segurando o bebê ou nãofalando sobre a perda. Estecomportamento bloqueia ao invés deajudar a resposta ao luto e os sentimentosassociados com a perda trágica podemreaparecer de alguma forma após onascimento de um bebê saudável. Ainformação do médico é útil, mas detalhesproporcionados nos estágios precoces dochoque e torpor necessitarão ser repetidosmais tarde. Muitos pacientesexperimentam graves reações, comdistúrbios de seus pensamentos e dospadrões usuais de vida durante osprimeiros 3 a 6 meses. Após o aniversáriode primeiro ano, muitos pais aindapensam no bebê perdido todos os dias,mas a preocupação já não é tão intensa.

Após uma morte perinatal sãocomuns a ansiedade e a angústia, sendo aresponsabilidade dirigida à equipe ououtros membros da família. Além disso,um ou ambos os pais podem dirigir estessentimentos contra si mesmos,manifestados como culpa. Ë freqüente ospais ficarem aflitos com experiênciassensoriais estranhas, tais como ouvir obebê morto chorando ou ver o bebêquando olham para uma parede branca.Muitos pais são surpreendidos por umturbilhão emocional associado a umareação de pesar de longa duração.Dificuldades conjugais e sexuais sãocomuns. As mães comentam sobre perdade sua auto-estima e sensação de fracasso.Estas reações de desgosto após umnatimorto mostram que a ligação dos paisà criança está presente antes donascimento. Os pais que inicialmente nãodesejam ver ou segurar o bebê mortoeventualmente podem concordar quandosão informados de que esta experiênciaajudará no luto da perda e que estecontato com o bebê não será possívelsenão após 2 ou 3 dias ou após acremação. Quase todos concordamquando se lhes dá um tempo, mantendo ocorpo do bebê na unidade e repetindo aoferta 1 ou 2 horas mais tarde. Os paisdevem ser incentivados a examinar, vestire despir seu bebê como desejarem; maistarde muitos serão extremamente gratospor esta experiência. Os pais tambémdevem ser informados sobre os benefíciosa longo prazo de tirar fotos, impressão dopé, mechas de cabelo, pulseiras dohospital e roupas de baixo comorecordações palpáveis do bebê, mas elesnunca devem ser forçados ou coagidospara qualquer destas interações. A tarefadas pessoas que cuidam é determinar oestado mental e emocional dos pais eproceder de acordo com a direção

indicada por eles. Uma obrigaçãoimportante do pediatra é ajudar os pais ase comunicar com os outros filhos vivose, em muitas situações, providenciar queuma pessoa não tão afetada pela perdaajude as crianças e responda às suasperguntas.

A mãe que dá seu bebê paraadoção também terá reações de luto eprecisa de atenção similar ouvindo seuscomentários e observando suas reações.

Princípios do vínculo humanoEstudos e observações feitas nos

últimos 30 anos levaram nosso grupo depesquisa à formulação dos princípios quepodem reger o vínculo dos pais com suascrianças. A extensão dos dados para cadaprincípio é variável, resultando depesquisas e experiência clínica.1. Monotropia. Termo de John Bowlby

para o processo de vinculação quepermite ao pai e à mãe tornarem-seapegados a somente uma criança decada vez. Com gêmeos não éincomum que inicialmente o paitorne-se mais próximo de umacriança e a mãe da outra.

2. Amor é um processo de duas vias.Durante o desenvolvimento do apegoda mãe pelo bebê, é necessário queele responda a ela por meio de algumsinal, como movimentos do corpo ouolho.

3. Para os adultos, é difícil viverprocessos simultâneos de apego edesapego, isto é, apegar-se a umapessoa quando está ameaçada deperder ou vive o luto desta ou deoutra pessoa. Quando um dos gêmeosmorre, é difícil para os pais viver oluto de uma criança e ao mesmotempo desenvolver sua ligação com ogêmeo sobrevivente.

4. Tempo para privacidade. Assimcomo os adultos necessitam de umperíodo de privacidade para o amor,os pais necessitam tempo eprivacidade para iniciar o processo deamor por seu novo bebê.

5. Quanto mais apoio físico e emocionaluma mãe recebe de seus parentespróximos e pessoas que cuidamdurante a gravidez, trabalho de partoe período pós-parto, mais atenção eamor ela pode dar à sua criança.

6. A maior parte das sociedadesproporciona forte apoio social parauma mulher durante a gravidez,trabalho de parto, parto eespecialmente nas primeiras semanasou meses subseqüentes, momentosem que as mães são alimentadas,protegidas e isoladas de tal modo quepodem iniciar a amamentação com

19

sucesso e vir a conhecer seu bebê.

Recomendações1. Durante o trabalho de parto e o parto,

toda mulher deve ter a possibilidade deapoio físico e emocional contínuos deuma mulher experiente (p.ex. doula)além de seu companheiro, comorecomendado pelo Grupo de EstudoPerinatal de Oxford, Inglaterra e pelaSociedade Canadense de Obstetrícia.

2. Sempre que possível, medicaçãoanalgésica e analgesia peridural devemser evitadas para que não haja qualquerinterferência na habilidade do bebêabocanhar a aréola e mamar comsucesso por sua própria conta.

3. Imediatamente após o nascimento euma secagem rigorosa, o bebê que teveum bom índice de Apgar e parecenormal deve ser entregue à mãe paracontato pele-a-pele, recebendo calor pormeio do corpo materno e uma mantaleve. O bebê não deve ser removidopara banho, impressão plantar,administração de vitamina K oumedicação ocular antes de decorrida aprimeira hora. Deve-se deixar o bebêdecidir quando iniciar a primeiramamada.

4.O berçário central deve ser fechado.Todos os bebês devem permanecer emalojamento conjunto com suas mãesdurante o curto período dehospitalização, a menos que isto sejaimpossibilitado por doença da mãe ouda criança. Uma pequena enfermariadeve estar disponível para as crianças emães que estejam doentes.

5. Contato precoce e contínuo entre mãe ebebê parece diminuir o abandono eaumentar o sucesso e a duração daamamentação. Todas as mães devem

Tradução: Trajano Ribeiro Filhoe Tereza Setsuko Toma

Revisão: Marina Ferreira ReaEditoração: Nelson Francisco Brandão

iniciar o aleitamento na primeira hora,amamentar com freqüência e serincentivada a amamentar pelo menosnas primeiras duas semanas de vida,mesmo que planejem voltar ao trabalho.

6. Após uma morte perinatal, umnatimorto ou quando se doa o bebê, umcomponente muito importante daatenção é que aquele que cuida devemostrar seus reais sentimentos e tertempo para ouvir as perguntas e sentiras reações dos pais. Os pais devem serincentivados a pegar seu bebê porque ocontato físico facilita o luto. Éaconselhável que o médico evite o usode medicação; esta prática muitopróximo à morte pode inibir os paisquase completamente de expressar seusmais profundos sentimentos.

7. Quando o bebê é pequeno e pré-termoou tem uma malformação, os paisnecessitam superar o processo de lutopela perda da criança perfeita queesperavam antes que possam aceitar ese apegar ao seu bebê.

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SECRETARIA DEESTADO DA SAÚDE

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