medicina urgentna pedijatrija u vanbolnickim uslovima

PRIRUČNIK ZA LEKAREPRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

1

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIČKIM USLOVIMAP R I R U Č N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R A V S T V E N E Z A Š T I T E

URGENTNA PEDIJATRIJA U VANBOLNIÅKIM USLOVIMAP R I R U Å N I K Z A L E K A R E P R I M A R N E Z D R A V S T V E N E Z A Ã T I T E

Izdaje:UNICEF Beograd

Za izdavaåa:Jean-Michel Delmotte, ãef Beogradske kancelarije UNICEF-a

Dizajn, ilustracija na koricama i prelom:Konstantin Petroviñ

Ilustracije u knjizi:Milutin Dragojloviñ

Lektura:Aleksandar Milenkoviñ

Ãtampa:Publikum Beograd

Tiraæ:2000

Ãtampano:Decembar 2001.

CIP – Katalogizacija u publikaciji

Narodna biblioteka Srbije, Beograd

616 – 053.2 – 083.98(035)

URGENTNA pedijatrija u vanbolniåkimuslovima : priruånik za lekare primarnezdravstvene zaãtite / [Erceg Mladen ... etal. ]. – Beograd : UNICEF, 2002 (Beograd: Publikum). – 188 str. : ilustr. ; 24 cm

Podatak o autorima preuzet sa prelim. –Tiraæ 2 000. – Str. 7–8: Predgovor / BorivojMarjanoviñ. – Bibliografija uz svakopoglavlje. – Registar.

ISBN 86 – 82471– 32 – 91. Erceg, Mladen

a) Pedijatrija – Urgentna stawa –

Priruånici

COBISS – ID 96350732

Urednici: Borisav JankovićAleksandar MilenkovićDušan Milovanović

Redakcioni odbor: Dragana Lozanović-MiladinovićDragoslav PopovićIvan MilovićOliver PetrovićPredrag MinićZorica Gujanica

Recenzent: Borivoj Marjanović

Autori:

Erceg dr Mladenspecijalista anesteziolog

Đorđević dr Majaspecijalista pedijatar

Janković dr Borisavspecijalista pedijatar, vanredni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu

Janković dr Ivankaspecijalista anesteziolog, primarijus

Jevtić dr Draganaspecijalista pedijatar

Kafka dr Dejanspecijalista dečiji hirurg

Kaluđerović dr Milošspecijalista anesteziolog

Kravljanac dr Đorđespecijalista dečiji hirurg

Kravljanac dr Ružicaspecijalista pedijatar


Lozanović-Miladinović dr Draganaspecijalista socijalne medicine, primarijus

Milenković dr Aleksandarspecijalista anesteziolog, magistar med. nauka, primarijus

Milovanović dr Dušanspecijalista dečiji hirurg

Milović dr Ivanspecijalista dečiji hirurg, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu

Minić dr Aleksandraspecijalista pedijatar, magistar med. nauka

Minić dr Predragspecijalista pedijatar, docent Medicinskog fakulteta u Beogradu

Pištignjat dr Borisspecijalista dečiji hirurg

Rosić dr Radoslavspecijalista anesteziolog

Savić dr Đorđespecijalista dečiji hirurg, magistar med. nauka

Simić dr Radojespecijalista dečiji hirurg, magistar med. nauka,

asistent Medicinskog fakulteta u Beogradu


IOPŠTI DEO

1. Urgentna stanja u strukturi morbiditeta i mortaliteta dece i adolescenata . . . . . . . . .11

2. Somatske, fiziološke i psihološke osobenosti dece i adolescenata . . . . . . . . . . . . . .16

3. Klinički pregled teško obolelog ili povređenog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

4. Prepoznavanje teško obolelog deteta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

5. Postupak na mestu događaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

6. Osnovni principi transporta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

IIAKUTNO OBOLELO DETE

7. Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško obolelog deteta . . . . . . . . .41

8. Opstrukcija disajnih puteva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

9. Anafilaksija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

10. Neurološki poremećaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

11. Povišena telesna temperatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

12. Trovanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

13. Gastrointestinalno krvavljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

14. Bol u trbuhu i povraćanje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Sadržaj

5


IIIPOVREĐENO DETE

15. Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško povređenog deteta . . . . . .77

16. Povrede glave i kičme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

17. Povrede grudnog koša i abdomena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

18. Povrede lokomotornog sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

19. Praktični postupci u osnovnom zbrinjavanju povreda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

20. Opekotine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

21. Utopljenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

22. Zlostavljano dete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

23. Terapija bola u vanbolničkim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

24. Prevencija povređivanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

IVOSNOVNA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA

25. Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

26. Praktični aspekti osnovne (bazične) kardiopulmonalne reanimacije . . . . . . . . . . . .143

VDODATAK

27. Primena lekova u urgentnim stanjima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

Sadržaj

6


Razvojem moderne medicine i boljim poznavanjem patofizioloških zbivanja uljudskom organizmu, kao i novim metodama dijagostike i intenzivnog praćenja

vitalnih funkcija, znatno su poboljšani uslovi za lečenje životno ugroženih bolesnika.To se naročito odnosi na decu, kojoj je, zahvaljući centralizovanim odeljenjima in-tenzivne nege, pružena mogućnost da prežive teška oboljenja i povrede ranije sma-trane neizlečivim. Na odeljenjima intenzivne terapije, sprovođenjem intenzivne ne-ge i intenzivnog medikamentnog lečenja, omogućeno je održavanje vitalnih funkci-ja koje su u manjem ili većem stepenu ugrožene uzrocima i poremećajima različiteprirode. Zahvaljujući modernoj tehnologiji, intenzivnim terapeutima su danas na ras-polaganju medicinski aparati za reanimaciju i održavanje vitalnih funkcija koji su pri-lagođeni dečjem organizmu, uključujući i novorođeno dete. Novi modeli respiratora,monitora za praćenje srčanog rada i respiracija i perkutanog određivanja parcijanihpritisaka kiseonika i ugljen dioksida, infuzionih pumpi za precizno doziranje lekova itečnosti i mnoge druge pogodnosti poslednih godina predstavljaju snažno oružje uborbi za život deteta.

Istovremeno, stvarani su timovi intenzivnih terapeuta, osposobljenih da odgo-vore zahtevima ove visokospecijalizovane grane medicine. Ne treba posebno istica-ti koliko je za uspešan rad ovih odeljenja neophodan tim medicinskih sestara viso-ke stručnosti.

Dečiji lekari primarne zdravstvene zaštite, koji svoju delatnost obavljaju u van-bolničkoj sredini, često u nepovoljnim uslovima, takođe se suočavaju s urgentnimstanjima nastalim usled različitih oboljenja ili povreda što ugrožavaju život deteta, aponekad i sa detetom bez vitalnih funkcija. U takvoj situaciji, često lišeni svih pogod-nosti koje pruža savremena medicinska tehnologija, oni su prinuđeni da na najboljii najbrži način pomognu ugroženom detetu.

U udžbeniku „Urgentna pedijatrija u vanbolničkim uslovima“, koji je zbog oči-gledne skromnosti urednika nazvan priručnikom, sistematično i sažeto su iznetedoktrine, zasnovane na prihvaćenim i modernim gledištima medicinske nauke, ozbrinjavanju i lečenju urgentnih pedijatrijskih bolesnika. Ono što odmah pada u očipri čitanju ove knjige jeste jasan i detaljan opis postupaka dostupan i koristan svimlekarima. Sve je objašnjeno precizno, što uz veoma jasnu ilustraciju odgovarajućihmera medicinske pomoći omogućava njihovo lako izvođenje.

Materija je razvrstana u pet poglavlja, u kojima su složeni problemi pedijatrij-ske urgentne medicine, zahvaljujući dobroj stručnoj obaveštenosti autora i njihovombogatom kliničkom iskustvu, prikazani na jednostavan i razumljiv način.

Predgovor

7


U opštem delu udžbenika posebno su značajna poglavlja o prepoznavanju ikliničkom pregledu teško obolelog deteta, kao i o postupcima na mestu događaja.Drugo poglavlje posvećeno je akutno obolelom detetu, a obuhvata najčešća urgent-na stanja u pedijatriji koja se odnose na respiratorne poremećaje, anafilaksiju, viso-ku febrilnost i akutna neurološka stanja.

Povredama dece, koje su prikazane u trećem poglavlju, dat je znatan prostor.U ovom poglavlju prikazani su organizovan pristup i praktični postupci u vanbolnič-kom zbrinjavanju dece sa povredama glave, grudnog koša, abdomena i drugih de-lova tela, a takođe i mere prehospitalne pomoći u slučaju opekotina i trovanja. Če-tvrto poglavlje predstavlja pravi primer kako treba izložiti složenu materiju, a istovre-meno i najbolju demonstraciju postupaka (i crtežom prikazanih) koji se sprovode uokviru kardiopulmonalne reanimacije. Posebno je korisno i peto poglavlje knjige,označeno kao „Dodatak“, koje se odnosi na primenu lekova u urgentnim stanjima.

„Urgentna pedijatrija u vanbolničkim uslovima“ je još jedan rezultat višegodi-šnje plodne saradnje Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vu-kan Čupić“ i UNICEF-a.

Daleko od svake konvencionalnosti, želim da istaknem da će ovaj udžbenik si-gurno zauzeti značajno mesto u našoj medicinskoj liteteraturi. To neće biti „knjigabez odjeka“, već nezaobilazno stručno štivo neophodno pedijatrima i velikom brojulekara raznih specijalnosti, koji se bave pored ostalog i pedijatrijskom medicinom unjihovom svakodnevnom radu.

U Beogradu, 15. X 2001.

Dr Borivoj Marjanović ScD

Predgovor

8


I

OPŠTI DEO

9


10


1.

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA

DECE I ADOLESCENATADragana Lozanović – Miladinović

Ukupno posmatrano, samo kod malog broja dece i adolescenata u odmakloj, terminalnoj fazineizlečivih oboljenja smrt je očekivani, predvidljiv događaj. Većina dece sa oboljenjima koja

imaju potencijalno letalni ishod, kao što su kompleksne kongenitalne srčane mane, urođeni po-remećaji metabolizma ili cistična fibroza, podvrgavaju se lečenju ili operaciji, dijeti, transplanta-ciji ili, odskora, čak i genskoj terapiji. Pristup ovoj deci se sastoji u energičnom lečenju sekun-darnog oboljenja (kao što su respiratorne infekcije), čemu su mnogi skloni. Zbog toga neka de-ca koja dolaze u bolnicu zbog kritičnih akutnih oboljenja imaju i osnovnu hroničnu bolest.

Znači, u dečjem uzrastu, kao i kod ostale populacije, smrtni ishod nastaje: 1. Kod zdrave dece kao posledica akutnog oboljenja ili povrede2. Kod hronično obolele dece:

– zbog izostanka povoljnog odgovora na terapiju (primer su neoplazme rezistentne na lečenje)

– pri potencijalno izlečivim oboljenjima u toku kojih letalni ishod nastaje usled sekundarnih komplikacija

AKUTNA OBOLJENJA KAO UZROK SMRTI DECE

Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je definisala indikatore za merenje zdravstvenogstanja. U uže pokazatelje zdravstvenog stanja stanovništva, kao tzv. indikatore „negativnogzdravlja”, svrstane su i stope smrtnosti u različitim delovima populacije. SZO i UNICEF koristesmrtnost novorođenčadi, odojčadi i dece do 5 godina kao veoma značajne indikatore za proce-nu zdravstvenog stanja celokupne populacije, ali i kao pokazatelje osnovnog, opšteg razvoja po-jedinog regiona ili zemlje u celini.

Kao i u većini drugih zemalja, i kod nas je najviša stopa smrtnosti tokom prve godine ži-vota (uključujući i period novorođenčeta), sa prevagom muškog pola. Prema podacima zdrav-stvene statistike najčešća oboljenja koja dovode do smrti novorođenčadi su „respiratorna ugro-ženost“ sa učešćem od 24,6% „bakterijska sepsa“ koja je zastupljena sa 12.5%, a potom slede„intrauterina hipoksija i porođajna asfiksija“ sa 12,4%, „poremećaji vezani za trajanje trudnoće irast ploda“ sa 10,2% i „hemoragični i hematološki poremećaji ploda i novorođenčeta“ sa 9,7%.

11


U periodu odojčeta, pre svega od 4. do 52. nedelje života, u strukturi mortaliteta se kaovodeći uzroci javljaju akutne infekcije respiratornih i gastrointestinalnih organa („pneumonija“ sazastupljenošću od 20,6% i „dijareja i gastroenteritis“ sa18,0%). Značajno mesto takođe imaju i„bakterijske sepse“ sa 7,3%, dok se sa učestalošću od 5,9% u ovom životnom periodu kao uzroksmrti beleži i „sindrom iznenadne smrti“.

Za uzrast između prve i četvrte godine značajno je da povrede i trovanja postepeno izbi-jaju na treće mesto po učestalosti uzroka smrti (zastupljenost od 14,2%), a trend porasta zastu-pljenosti povreda u strukturi mortaliteta raste uporedo sa uzrasnim kategorijama.

POVREDE U DEČJEM UZRASTU

Povrede predstavljaju veliki zdravstveni problem u svakom društvu, posebno u sredinamau kojima je postignut značajan stepen kontrole zaraznih bolesti. Povrede kao uzrok mortaliteta,morbiditeta i invalidnosti imaju relativno veći značaj u prvoj polovini životnog veka pojedinca, anaročito u detinjstvu i adolescenciji. Kako je mortalitet uzrokovan infekcijama smanjen, nenamer-ne i namerne povrede, zajedno sa maternalnim mortalitetom, predstavljaju primarne uzroke smr-ti u drugoj deceniji života.

Podele povreda

Povrede se mogu podeliti prema nameri nastanka na:Nenamerne – nesrećne slučajeve ili akcidente koji se dalje dele, prema sredstvu što ih je

izazvalo, na: trovanja, opekotine, utopljenja, ugušenja, padove.Namerne povrede uključuju ubistva i interpersonalno nasilje, ratove i druge forme masov-

nih nasilja, kao i samoubistva i druge forme samopovređivanja.Termin nesrećan slučaj ili akcident označava neželjeni, nenamerni i neočekivani događaj

koji nije mogao biti sprečen. To ostavlja pogrešan utisak da je u pitanju bila viša sila na koju senije moglo uticati. Zato je mnogo bolje koristiti termin nenamerno povređivanje umesto nesrećanslučaj.

William Haddon, koji je prvi istakao značaj povreda kao javno-zdravstvenog problema, de-finisao je povređivanje kao interaktivni proces u kome fizičko oštećenje domaćina nastaje kaoposledica prenošenja energije opasnog agensa – sredstva (hemijska, mehanička, termička i dr.)na osetljivog domaćina (grafikon 1.1) u pogodnom okruženju (fizičkom i socijalnom).

Definicija

Povređivanje dece, nesrećan slučaj i akcident su najčešće korišćeni sinoni-mi koji opisuju neki događaj što ne nastaje kao posledica medicinske intervencije,već je nezavisan od volje čoveka, uzrokovan brzodejstvujućim spoljnim silama ko-je se manifestuju kao mentalne ili telesne povrede.

Povrede u dečjem uzrastu su posebno osetljiv pokazatelj u zdravstvenoj za-štiti dece, kao i zdravlja nacije i njenog napretka. Razvoj društva se može meritipreduzimanjem i efektima mera zaštite dece i građana od povređivanja.

I Opšti deo

12


Grafikon 1.1.

Za razumevanje uzroka i prirode povreda potrebno je izdvajanje sledećih faktora:

Povređena osoba (domaćin): hronološka starost (uzrast), stepen razvoja i pol su veo-ma značajni faktori rizika.Uzročnik – sredstvo (direktan uzrok): predmeti koji se nalaze u okruženju domaćina,kao što su igračke i kućni aparati, mogu biti uzrok povreda, pa čak i smrti.Okruženje (mesto i vreme nastanka): fizičko okruženje, odnosno potencijalno mestopovređivanja (kuće koje nisu sigurne, dvorišta, vozila, ulice, parkinzi, reke i jezera)jeste potencijalno mesto povreda. Vodeći uzročnik smrti kod dece i u razvijenim i u ne-razvijenim zemljama su saobraćajne nesreće i davljenje.Nepovoljna socijalna sredina najčešće podrazumeva mnogočlane siromašne porodice,prinudni, neadekvatni smeštaj, loženje vatre, nebezbedno čuvanje hemijskih sredsta-va i lekova u domaćinstvu, i drugo. Psihosocijalni faktori, kao što je stres, povećavaju mogućnost nastanka povreda. Da bi se sprečilo povređivanje, neophodno je praćenje ravnoteže između agenasa do-maćina i sredine.

POVREDE KAO UZROK SMRTI DECE

Smrt zbog povreda može da nastupi po tri osnovna mehanizma:

NEPOSREDNA (TRENUTNA) SMRT zbog opsega i/ili lokalizacije povrede, koji su nespo-jivi sa preživljavanjem. U tom slučaju dete će izdahnuti za nekoliko minuta, ma šta da se predu-zme.

ODLOŽENA SMRT zbog progresivne respiratorne disfunkcije, nedovoljne cirkulacije ilipovećanog intrakranijalnog pritiska, kao sekundarnih posledica povrede. Tada smrt nastupa u to-ku nekoliko sati ukoliko izostanu odgovarajući terapijski postupci.

KASNA SMRT usled povećanog intrakranijalnog pritiska, infekcije ili prestanka rada ne-kih organa.

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA

13


INTERAKTIVNI MODEL AKCIDENATA KOD DECE

Uzročnik

Žrtva

Ljudsko okruženje Fizičko okruženje

Pravovremeno i stručno sprovedene mere reanimacije, urgentne i intenzivne te-rapije mogu potpuno prevenirati odloženu i kasnu smrt usled povređivanja

Često se koristi termin - smrt kao posledica „spoljnih uzroka“. To je usklađeno sa termino-logijom Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB), koja se koristi za klasifikaciju smrti prema uzro-ku, i generički je termin što pokriva mortalitet od povreda, trovanja i nasilja bez obzira na name-ru iz koje je proistekao.

Ukupno gledano, učešće grupe uzroka označene kao „povrede i trovanja“ (XIX grupa po10. reviziji MKB-a) u strukturi mortaliteta dece od 0 do 18 godina jeste 14,0%. Međutim, izmeđupojedinih dobnih grupa postoje značajne razlike, tako da je XIX grupa u strukturi umrle dece mla-đe od godinu dana zastupljena sa 1,0%, u strukturi umrle dece do 6. godine raste na 18,0% i za-uzima 3. mesto na listi uzroka smrti, a potom, od 7. do 18. godine dostiže skoro polovinu svihuzroka smrti (46,0%). Kao i kod ostalih uzroka smrti, muški pol je češće zastupljen: među umr-lom decom dobne grupe od 0 do 18 godina dečaci su zastupljeni sa 72,0%, od 1 do 6 godina,sa 68,0% i od 7 do 18 godina sa 73,0%.

U slučaju letalnog ishoda usled povređivanja, do navršene 18. godine kao neposredniuzrok smrti na prvom mestu, sa učestalošću od 54% (svaki drugi slučaj), nalaze se povrede gla-ve, vrata, grudnog koša i trbuha.

Nevezano za lokalizaciju, povrede približno čine jednu petinu od ukupnih uzroka smrti de-ce do 18 godina.

Analizirajući smrtnost dece starosti 0 – 18 godina, nastalu usled povređivanja u odnosuna spoljnji uzrok koji je doveo do nesreće (tabela 1.1), utvrdili smo da je u Srbiji, kao i u ostalimzemljama u razvoju i u razvijenim zemljama, najčešći uzrok smrti saobraćajni udes, sa zastuplje-nošću od 42,0%. Svi ostali spoljni uzroci su na drugom mestu sa dvostruko manjom zastuplje-nošću (21,3%). Samopovrede su na 3. mestu sa 17,1%. Nasilje kao uzrok smrti sa dva puta ma-njom zastupljenošću (8,7%) je na 4. mestu, 5. mesto pripada slučajnom i namernom davljenjusa 6,3%. Slučajna trovanja otrovnim supstancama, izlaganje dimu, vatri i plamenu kao i padovizastupljeni su sa manje od 4,5%.

Saobraćajne povrede su uzrok smrti svakog drugog umrlog lica starog od 5 do 14 godina,dok se u uzrastu od 1 do 4 i od 15 do 18 godina javlja kao uzrok u više od 1/3 umrlih.

Samopovrede su karakteristične za uzrast 15 - 18 godina (više od 1/4 umrlih), a znatnosu ređe kod dece od 5 do 14 godina (5,9%).

Ostali spoljni uzroci su najzastupljeniji kod odojčadi (42,9%), i njihova zastupljenost sesmanjuje sa uzrastom umrle dece od 1 do 4 godine (36,8%), od 5 do 14 godina (17,6%) i 19%u grupi od 15 do 18 godina.

Ubistvo kao uzrok smrti evidentirano je u malom broju umrlih – 33 osobe uzrasta od 0 do18 godina. Najveći broj osoba pripada uzrasnoj grupi od 15 do 18 godina (22), koja je na 4. me-stu po učestalosti u okviru te grupe sa 10,5%. Prema ovim statističkim podacima, nasilje je kaouzrok smrti utvrđeno u 2 slučaja u uzrasnoj grupi od 0 do 1 i od 2 do 4 godine, dok je u grupi od5 do 14 godina registrovano kod 7 umrlih.

POVREDE U DEČIJEM UZRASTU KAO UZROK HOSPITALIZACIJE

Za razliku od podataka o mortalitetu po pojedinim dijagnozama iz grupe povreda i trova-nja, podaci o morbiditetu od povređivanja, registrovani kao uzrok hospitalizacije, nisu dovoljni dabi se sagledala razmera problema u određenoj populaciji. Stvarni broj povreda je mnogo veći odbroja koji se može sagledati uvidom u registar u vanbolničkoj i bolničkoj zdravstvenoj zaštiti. Naj-

I Opšti deo

14


veći deo povreda biva tretiran van zdravstvenih ustanova. Prijem u bolnice zbog povreda nijeobjektivni pokazatelj učestalosti povreda, jer se rutinski podaci o posetama zdravstvenoj službizbog njih veoma razlikuju u zavisnosti od mogućnosti službi, primene i razvoja sistema eviden-tiranja. Takođe, sam broj povreda nije validan pokazatelj težine stanja povređenih i mogućihkomplikacija po zdravlje i život. Samo na osnovu broja povreda ne treba praviti poređenja. Ta-mo gde su takvi podaci dostupni, veoma je teško interpretirati varijacije u dijagnostičkoj i prime-njenoj praksi: prijem zbog određene povrede ne mora uvek biti istog stepena ozbiljnosti. Pore-đenje razlika u broju prijema nije objektivan pokazatelj učestalosti povreda.

Prema podacima iz 1997. godine u Republici Srbiji hospitalizovano je zbog povreda i tro-vanja (XIX grupa) 14.390 dece, od toga 63,0% muškog pola. S obzirom da je prosečna hospita-lizacija ove dece iznosila 21 dan, lako je izračunati da je ukupan broj bolesničkih dana zbog po-vređivanja u dečijem uzrastu premašivao 300.000. Ovaj podatak se skoro u potpunosti poduda-ra sa proračunom navedenim u publikaciji „Emergency medical Services for Children“, prema ko-me svaki slučaj smrti u dečijem uzrastu prati hospitalizacija 42 akutno obolela ili povređena de-teta, odnosno 1.200 poseta „urgentnim ambulantama“. Sledeći ovu analogiju, godišnje se u sre-dišnjoj Srbiji može očekivati skoro 400.000 „urgentnih pregleda“ u dečijem uzrastu. To praktičnoznači da će od ukupno blizu 1.500.000 dece i adolescenata iz navedene teritorijalne celine, višeod četvrtine barem jednom godišnje zatražiti neodložnu medicinsku pomoć. Inače, u istoj, 1997.godini u Beogradu je sa dijagnozama iz XIX grupe hospitalizovano 9.428 dece i to pretežno mu-škog pola (58%), sa prosečnom dužinom lečenja od 18 dana. Deca ženskog pola su lečena uproseku 4 dana duže (20 dana) od dece muškog pola (16 dana), što govori o težini povreda kodženske dece. Shodno ovim podacima, od ukupnog broja sa teritorije središnje Srbije, u Beogra-du se očekuje približno 2/3 svih slučajeva povreda i trovanja.

Tabela 1.1. Struktura grupe „spoljni uzroci nasilne smrti“ po dobnim grupama i polu u Republici Srbiji u 1997. godini

Izvor: Statistički godišnjak Jugoslavije o narodnom zdravlju i zdravstvenoj zaštiti – 1998, 1999.

URGENTNA STANJA U STRUKTURI MORBIDITETA I MORTALITETA DECE I ADOLESCENATA

15


161(42) 3 (21) 14 (37) 63 (53) 81(38.6)

81 (21) 6 (43) 14 (37) 21 (18) 40 (19)

65 (17) 0 (0) 0 (0) 7 (6) 58 (28)

33 (9) 2 (14) 2 (5) 7 (6) 22 (10.5)

24 (6) 0 (0) 4 (10.5) 14 (12) 6 (3)

7 (2) 2 (14) 2 (5) 2 (1.7) 1 (0.5)

6 (1.6) 1 (7) 2 (5) 2 (1.7) 1 (0.5)

4 (1) 0 (0) 0 (0) 3 (2.5) 1 (0.5)

381 (100) 14 (100) 38 (100) 119 (100) 210 (100)

Ukupno (%) 0-1. g. (%) 1-4. g. (%) 5-14 g. (%) 15-18. g.(%)

Saobraćajne povrede

Ostali spoljni uzroci

Samopovrede

Nasilje (ubistvo)

Slučajno i namerno davljenje

Slučajna trovanja otrovnim supstancama

Izlaganje dimu, vatri i plamenu

Padovi

Ukupno

2.

SOMATSKE, FIZIOLOŠKE I PSIHOLOŠKE OSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA

Borisav Janković

Ni sa medicinskog aspekta dete nije odrasla osoba u malom. Osim kvalitativnih razlika u od-nosu na spektar oboljenja, pedijatrijsku od adultne medicine razlikuje i različito ispoljavanje

i drugačiji dijagnostičko-terapijski pristup u istovetnim patološkim stanjima. To posebno važi zaurgentna stanja, kada se procena stepena poremećaja vitalnih funkcija zasniva na različitim fizi-ološkim kriterijumima, a terapijski pristup umnogome zavisi od uzrasta, telesne mase i određe-nih anatomskih osobenosti dečjeg uzrasta. I u oblasti urgentne pedijatrije posebnu pažnju zaslu-žuje psihologija obolelog ili povređenog deteta.

Telesna masa

S obzirom da se doziranje lekova u pedijatriji skoro bez izuzetka izračunava u odnosu natelesnu masu (TM), neophodno je podsetiti da tokom detinjstva dolazi do veoma brzih promenatelesnih proporcija.

Za brzu, orijentacionu procenu TM od koristi su podaci da ona na rođenju ima prosečanraspon od 3.000 do 3.500 gr, da se sa šest meseci udvostručuje, a sa godinu dana dete možeutrostručiti svoju porođajnu TM.

Od druge do desete godine života TM se orijentaciono može izračunati po sledećoj formuli:

U pedijatrijskoj praksi, posebno posle dojenačkog perioda, u cilju proračuna unosa tečno-sti i doziranja lekova primenjuju se različiti, jednostavni nomogrami za očitavanje telesne povr-šine na osnovu TM i telesne dužine.

TM (kg) = 2 (uzrast u godinama + 4)

I Opšti deo

16


Razvojne osobenosti

Osim brzog rasta, dečiji uzrast karakteriše i razvoj svih organa i organskih sistema, kadase ispoljavaju određene anatomske osobenosti. Sa aspekta urgentnog zbrinjavanja posebnu pa-žnju zaslužuju disajni organi i kardiovaskularni sistem.

Disajni organi

Anatomija i položaj disajnih organa zavise i od položaja i građe struktura koje ih okružu-ju. Primera radi, srazmerno velika glava i kratak vrat odojčeta potenciraju fleksiju vrata. U ovomuzrastu lice je malo, zubi nedostaju ili se prilikom različitih manipulacija lako oštećuju sve do is-padanja. Prolaznost disajnih puteva otežavaju mala donja vilica, a poseban problem može na-stati usled zapadanja velikog jezika.

Osim toga, takođe treba voditi računa da do 6. meseca života deca dišu isključivo kroznos i da srazmerno mala količina sekreta može dodatno, ili čak potpuno onemogućiti prolaz va-zduha kroz ionako sužene nosne hodnike. Kod dece uzrasta 3-8 godina ponekad je problem uadenotonzilarnoj hipertrofiji. Pri pokušaju uvođenja endotrahealnog tubusa posebne teškoćemogu proisteći usled retropozicije potkovičastog epiglotisa. Postavljen unazad sa uglom od 45stepeni, epiglotis delimično zatvara visoko postavljen ulaz u larinks (nalazi se u visini drugog ilitrećeg vratnog pršljena, za razliku od položaja u nivou C5-C6 kod odraslih osoba).

Traheja je kratka i mekana, tako da prekomerna ekstenzija vrata može dovesti do njenekompresije. Usled male dužine traheje i simetrične karine, strano telo sa približnom verovatno-ćom zapada u oba glavna bronha.

Nezrelost pluća u ranom životnom dobu vezuje se i za smanjene dimenzije disajnih pute-va i broja alveola. Suženje disajnih puteva predisponira dojenčad i malu decu mnogo bržem na-stanku i težem ispoljavanju bronhoopstrukcije.

Mehanika disanja kod odojčadi se uglavnom oslanja na dijafragmu, a zamor i iscrpljenjedisajne muskulature nastaju znatno brže nego u kasnijem životnom dobu. U prvoj godini životarebra su pretežno hrskavičave građe, tako da i znatnija trauma ne dovodi do njihovog preloma.Zato odsustvo frakture rebara kod traume grudnog koša ne isključuje i teže povrede pleure iplućnog parenhima.

Kardiovaskularni sistem

Novorođenče ima srčane komore podjednake veličine, a tokom prve godine započinjepredominacija leve nad desnom komorom. Elektrokardiografski se ove promene ispoljavaju ja-snom dominacijom desne komore sve do 4-6. meseca života, kada se nalaz menja u obratnomsmislu. EKG nalaz tokom detinjstva obeležava i povećanje P talasa, QRS kompleksa, kao i pro-duženje P-R intervala i trajanja QRS kompleksa.

Mada je volumen krvi novorođenčadi i odojčadi proporcionalno veći nego u kasnijem uz-rastu i kod odraslih osoba (70-80 ml/kg TM), ukupna količina krvi je mala i, u zavisnosti od uz-rasta, čak i gubitak od nekoliko desetina mililitara može dovesti do teške anemije i/ili znakova is-krvarenja.

SOMATSKE, FIZIOLOŠKE I PSIHOLOŠKEOSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA

17


Tabela 1.2. Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta

Fiziološke osobenosti

Disanje

Potrošnja kiseonika i intenzitet energetskog metabolizma su u obrnutoj srazmeri sa uzra-stom. S obzirom da je volumen pojedinačnog disajnog ciklusa (disajni-tidal volumen) istovetankao i kod odraslih osoba (5-7 ml/kg TM), povećanje minutnog volumena u cilju zadovoljenja me-taboličkih zahteva postiže se ubrzanjem frekvencije disanja (tabela 2.2).

Tabela 2.2. Frekvencija disanja prema uzrastu

Elastičnost zida grudnog koša dovodi do izrazitog uvlačenja mekih tkiva (međurebarniprostori, natključne jame, donji deo grudne kosti) kod opstrukcije disajnih puteva ili smanjenogelasticiteta (komplijanse) samih pluća.

Cirkulacija

Srčana frekvencija opada, a usled povećanja sistemskog vaskularnog otpora arterijskikrvni pritisak se povećava u odnosu na uzrast deteta (tabela 3.2).

I Opšti deo

18


UZRAST VOLUMEN KRVI (L)

6 meseci

1 godina

2-3 godine

4-5 godina

6-9 godina

10-11 godina

12-13 godina

0,5

0,7

1,0

1,3

1,7-2,0

2,5

3,2

UZRAST FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU)

odojče

predškolsko dete

školsko dete

adolescent

30-40

25-30

20-25

15-20

Tabela 3.2. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu

Tokom prve dve godine života prilikom svake kontrakcije komora izbacuje se konstantnakoličina krvi (udarni volumen je fiksiran). Zato, za razliku od dece starijeg uzrasta i odraslih oso-ba, nadoknada gubitka krvi i/ili tečnosti dovodi do ograničenog povećanja udarnog volumena.Jednostavnije rečeno, tokom prve dve godine primena tečnosti u reanimaciji imaće slabiji efe-kat. Kasnije, intravenski „bolusi“ tečnosti povećavaju minutni volumen na račun porasta udarnogvolumena i bez znatnijeg ubrzanja srčane frekvencije. Na taj način miokard postepeno dobijafunkcionalne odlike adultnog perioda.

Psihološke osobenosti

Urgentno zbrinjavanje obolelog ili povređenog deteta u znatnoj meri mogu otežati proble-mi u uspostavljanju komunikacije i osećanje straha.

Komunikacija

Odojčad i mala deca ne poseduju ili tek razvijaju sposobnost verbalne komunikacije.Usled toga iskrsavaju problemi, posebno kada treba lokalizovati i opisati intenzitet bola. Tada seprocena donosi na osnovu izraza lica i/ili položaja deteta. U tu svrhu, ali pre svega u bolničkojsredini koriste se i različite shematizovane skale za procenu stepena bola (v. poglavlje 23 Tera-pija bola u vanbolničkim uslovima).

Strah

Svaki poremećaj zdravlja dovodi do veoma izraženog osećanja straha sa povećanjem in-tenziteta stresa kod deteta i njegovih roditelja. Strah povećava frekvenciju disanja i pulsa i timedodatno otežava kliničku procenu.

Strah je poseban problem u predškolskom uzrastu, kada su deca sklona da bolest ili po-vredu pripisuju mističnim silama, dok kasnije, kod školske dece i adolescenata, osećanje strahapotenciraju saznanja dobijena gledanjem televizije, čitanjem stripova ili prisutvom razgovorimaodraslih osoba.

Ublažavanje ili otklanjanje osećanja straha može se postići pažljivim pristupom pri pregle-du, odgovarajućim objašnjenjima, korišćenjem igračaka (auskultacija grudnog koša, stavljanjeflastera ili zavoja na lutku i sl.). Od presudnog značaja je stalno prisustvo roditelja, koje treba an-gažovati pri zbrinjavanju deteta u skladu sa situacijom i na odgovarajući način.

SOMATSKE, FIZIOLOŠKE I PSIHOLOŠKEOSOBENOSTI DECE I ADOLESCENATA

19


UZRAST Srčana frekvencija(otkucaji u minutu)

Sistolni krvnipritisak (mmHg)

odojče

predškolsko dete

školsko dete

adolescent

110-160 (≈140)

95-140 (≈120)

80-120 (≈100)

60-100 (≈80)

70-90

80-100

90-110

100-120

3.

KLINIČKI PREGLED TEŠKO OBOLELOG ILI POVREĐENOG DETETA

Borisav Janković

Procena opšteg stanja

Uz određenu obuku i iskustvo procena opšteg stanja deteta pažljivom inspekcijom dopu-šta sasvim prihvatljiv uvid u prirodu oboljenja, odnosno povrede, stepen poremećaja (ugroženo-sti) vitalnih funkcija, i istovremeno može olakšati odlučivanje o nejneophodnijim medicinskim in-tervencijama. Primera radi, prethodno zdravo šestomesečno odojče izrazito blede kože, kojeopušteno, mlitavo i bez spontanih pokreta leži u naručju majke, sigurno ima prednost u odnosuna visoko febrilnog, rumenog vršnjaka zainteresovanog za kontakt sa osobama (pre svega rodi-teljima) i predmetima iz okoline (raznobojni predmeti i/ili igračke).

Mada postoje razlike vezane za uzrast deteta, u najvećem broju slučajeva, posebno kadase radi o odojčadi i deci do školskog uzrasta, važi pravilo da se mnogo korisnije informacije mo-gu dobiti jednostavnim, pažljivim posmatranjem, nego pokušajima da se po svaku cenu izvršipotpuni klinički pregled.

U novije vreme postoji tendecija da se izmena opšteg stanja kvantifikuje na osnovu pro-cene ponašanja i izgleda deteta (tabela 1.3).

Tabela 1.3. Opservacioni skor za akutno obolelo dete

I Opšti deo

20


1 53

PLAČ

KONTAKT S RODITELJIMA

SPAVANJE / BUDNOST

BOJA KOŽE

HIDRACIJA

IZRAZ LICA

SNAŽANMOTIVISAN

PRESTANAK PLAČAZADOVOLJNO

BRZO SE BUDIOSTAJE BUDNO

RUŽIČASTA

NORMALNA

MOTIVISANOGRIMASIRANJE

OSMEH

JECAV

RAZDRAŽLJIVOPLAČE U NARUČJU

TEŠKO SE BUDIBRZO TONE U SAN

BLEDILO ILI CIJANOZAOKRAJAKA

EKSTREMITETA

SUVE SLUZNICE

NEZADOVOLJANBEZ OSMEHA

OSLABLJENVRISKAV

STENJANJE

BEZ REAKCIJA

NE BUDI SE ILI NE SPAVA

DIFUZNO BLEDILOGENERALIZOVANA

CIJANOZAMARMORIZACIJA

SNIŽEN TURGORHALONIRANE OČI

NEMOTIVISANOGRIMASIRANJE

BOLAN

OCENA

Pojedinačnom ocenom jedan označeni su elementi neizmenjenog opšteg stanja, ocenatri označava znake umereno teško, a ocena pet veoma teško izmenjenog opšteg stanja. Ukoli-ko dete ima zbirnu ocenu (opservacioni skor) jednaku ili nižu od 10, verovatnoća ozbiljnog pore-mećaja zdravstvenog stanja ne prelazi 2%, dok se u slučaju skora većeg od 10, rizik desetostru-ko uvećava.

Klinički pregled

Iako način pristupa bolesnom detetu značajno zavisi od uzrasta, postoje dva osnovna pra-vila koja treba poštovati da bi se dobili pouzdani podaci za dalju procenu zdravstvenog stanja iorganizovanje terapijskih postupaka. Prvo, uvek kada okolnosti dopuštaju, dete treba da bude uistoj visini sa osobom koja vrši pregled. Stajanje, odnosno nadnošenje iznad bolesnika deluje za-strašujuće, posebno na malu i predškolsku decu. Osim toga, bezuslovno treba uložiti napor dase, bez obzira na okolnosti, klinički pregled obavi sa punim strpljenjem, pažnjom, i uz obavezanosmeh na licu.

Poštujući navedena pravila, u cilju postizanja optimalne dijagnostičko-terapijske efikasno-sti, savremena urgentna pedijatrija je konvencionalnu kliničku dijagnostiku „ukalupila“ u sistemABCD (A = airway – disajni putevi; B = breathing – disanje; C = circulation – cirkulacija; D = di-sabillity – disfunkcija CNS-a). Uprkos jezičke neusaglašenosti, ova skraćenica je prihvaćena nesamo zbog mnemoničkih pogodnosti, već i zbog svoje pune medicinske, patofiziološke i klinič-ke opravdanosti. Pregled i zbrinjavanje akutno obolelog ili povređenog deteta po sistemu ABCDdetaljno su opisani u poglavljima 4, 7 i 15 (Prepoznavanje teško obolelog deteta; Organizovanipristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško obolelog deteta; Organizovani pristup u vanbolničkomzbrinjavanju teško povređenog deteta).

Pregled odojčeta

Prva godina života je uzrast u kome se procena zdravstvenog stanja u znatnoj meri osla-nja na inspekciju. Tada se posebna pažnja posvećuje frekvenciji i načinu disanja, boji kože i re-akciji deteta na osobe i/ili predmete iz okoline. Detaljniji klinički pregled je često veoma otežanpojavom plača pri približavanju nepoznate osobe. Većina dece ovog uzrasta postaje uznemire-na čak do zacenjivanja prilikom skidanja odeće i/ili prislanjanja stetoskopa na telo (posebno akoje zvono hladno). Štaviše, izostanak plača, odnosno uznemirenosti, treba da pobudi sumnju naozbiljniji poremećaj zdravstvenog stanja.

Ukoliko se radi o bolesnicima starijim od 6 meseci, uvek kada je to moguće – pregled tre-ba obaviti dok dete leži u naručju ili sedi na kolenima roditelja. Mada u tom položaju pregled po-jedinih delova tela, posebno abdomena, može biti otežan, ukupan uvid je mnogo pouzdaniji ne-go u slučaju krajnje uznemirenosti i razdražljivosti deteta usled odvajanja, odnosno gubitka kon-takta deteta sa roditeljima (uglavnom majkom). Takođe, osim u slučaju hiperpireksije i/ili pretoplja-vanja, treba izbegavati istovremeno potpuno skidanje deteta, već odeću otklanjati deo po deo.

Pregled malog i predškolskog deteta

Uz prethodno istaknute, kod dece ovog uzrasta se javljaju i problemi karakteristični za pe-riod intenzivnog doživljavanja sopstvene ličnosti. Prvo, dolazi do vidnog ispoljavanja nepovere-nja i straha od nepoznatih osoba i postupaka, što može dovesti do upornog, neretko i agresiv-nog odbijanja pregleda. Mada ovakvo ponašanje sa velikom verovatnoćom isključuje ozbiljnijiporemećaj zdravstvenog stanja, potpuno zaključivanje je moguće tek posle detaljnijeg kliničkog

KLINIČKI PREGLED TEŠKO OBOLELOG ILI POVREĐENOG DETETA

21


pregleda. To će sa većom verovatnoćom omogućiti pažljiv, strpljiv pristup, uz puno poštovanjeličnosti deteta. Neophodno je da se pre pregleda, na način prilagođen uzrastu, uspostavi verbal-ni kontakt sa detetom. Tokom samog pregleda veoma je korisno da oči deteta i ispitivača buduu istoj ravni. Za uspeh ovih postupaka presudni značaj može da ima saradnja, odnosno učešćeroditelja. Čak i u situacijama krajnje uznemirenosti deteta, ispitivač mora da očuva strpljenje i dauz umirujuće reči i postupke (dati detetu stetoskop) pokuša da obavi pregled. Ponekad i uz mak-simalne napore to nije moguće i tada se bez insistiranja na detaljnom kliničkom pregledu trebaosloniti na procenu opšteg stanja inspekcijom. Ovakav pristup neizbežan je u situacijama kadase pretpostavlja da uznemirenost deteta može pogoršati poremećaje prouzrokovane osnovnimoboljenjem. Kao dobar i uobičajeni primer navodi se rizik potpune opstrukcije disajnih putevausled uznemirenosti kod epiglotitisa. Zato se u slučaju udruženosti povišene telesne temperatu-re i stridora ne preporučuje insistiranje na pregledu ždrela.

Pregled školskog deteta i adolescenta

U grupi školske dece sa razlogom se može očekivati veći stepen razumevanja i saradnjetokom pregleda i medicinskih intervencija. Neretko, međutim, stresna situacija dovodi do regre-sije u ponašanju. Tada je i ove bolesnike moguće pregledati jedino u roditeljskom krilu. Kod škol-ske dece, a i kasnije, anksioznost podstiču prethodna saznanja o rizicima koje nosi bolest, kaoi ranija iskustva sa bolnim medicinskim postupcima. U slučaju povređivanja negativne emocijepotencira i osećanje krivice.

U očekivanju da se sa adolescentima komunikacija uspostavlja na istovetan način kao isa odraslim osobama može se pogrešiti ukoliko se ne uzme u obzir da se ipak radi o nedovolj-no emotivno zrelim bolesnicima. Većina adolescenata će ipak biti smirena i kooperativna tokompregleda, mada uvek treba računati na pojavu razumljivog straha od mogućeg invaliditeta ili ose-ćanja životne ugroženosti. I za ovu grupu bolesnika u svim urgentnim stanjima važi pravilo str-pljivog i ohrabrujućeg pristupa.

U izvesnim situacijama stres pojačava mogućnost sukoba sa roditeljima zbog načina iliokolnosti povređivanja (pokušaj samoubistva, izazivanje saobraćajnog udesa, uzimanje alkoho-la ili droge i sl.). U svim navedenim slučajevima, čak i kada ne postoje znaci težih poremećajazdravstvenog stanja, preporučuje se transport u bolnicu gde će se, pored ostalog, obaviti i psi-hološko ispitivanje. Prilikom pregleda adolescenta nikako ne treba smetnuti sa uma i činjenicuda se često radi i o veoma stidljivim osobama.

I Opšti deo

22


Podsetnik opštih principa postupanja sa bolesnim ili povređenim detetom

1. Decu nikada ne lagati. Uz uvažavanje uzrasta, svaki bolni postupak treba na od-govarajući način predočiti i objasniti detetu. Prva neistina stvoriće trajno nepove-renje i prema svim budućim medicinskim intervencijama. Ovako stvoren strah mo-že se održavati i tokom zrelog doba. Laž treba izbegavati po svaku cenu.

2. Uvek uključiti roditelje. Za decu iz svih uzrasnih grupa fizički kontakt ili prisustvoroditelja po sebi deluje umirujuće i ohrabrujuće. Time se pregled i ostali neophod-ni postupci znatno olakšavaju, a roditeljsko prisustvo i angažovanje umanjuje nji-hovu bojazan za sudbinu deteta i ublažava često prisutno osećanje krivice, kojese može projektovati kao agresivan stav prema medicinskom osoblju i/ili samomdetetu.

3. Nikada ne razdvajati dete od roditelja. Dete ne može da shvati razloge za raz-dvajanje od roditelja. Zato ovaj čin po pravilu pojačava postojeći stres prouzroko-van bolešću ili povredom. Ukoliko se odvoji od roditelja, bolesno, odnosno povre-đeno dete često ima osećaj da ih više nikada neće videti.

4. Nikada ne ispoljavati ljutnju u odnosu na bolesno ili povređeno dete. Bezobzira na ponašanje deteta i/ili njegovih roditelja, medicinsko osoblje mora da po-kaže puno razumevanje, strpljenje i saosećanje. Ljutnja će samo potencirati od-bojan stav i otežati objektivnu procenu stanja deteta i odlučivanje o neophodnimpostupcima.

5. Uvek uskladiti sve postupke sa Konvencijom o pravima deteta.

KLINIČKI PREGLED TEŠKO OBOLELOG ILIPOVREĐENOG DETETA

23


4.

PREPOZNAVANJE TEŠKO OBOLELOG DETETADragana Jevtić

Razmatranja u poglavlju o osnovnoj kardiopulmonalnoj reanimaciji upućuju na to da je prog-noza srčanog zastoja u dečijem uzrastu nepovoljna. Uzimajući u obzir etiologiju kardiorespi-

ratornog aresta, smanjenje mortaliteta i sekundarnog morbiditeta u velikoj meri zavisi od pravo-vremenog prepoznavanja i zbrinjavanja preteće respiratorne i cirkulatorne insuficijencije, kao iodređenih poremećaja funkcije centralnog nervnog sistema (CNS).

PREPOZNAVANJE PRETEĆE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE

Povećanje disajnog rada

Povećanje disajnog rada je rani, klinički najuočljiviji odraz respiratorne nedovoljnosti. Is-poljava se povećanjem frekvencije disanja, uvlačenjem međurebarnih prostora i grudne kosti,zvučnim fenomenima (stridor, zviždanje, stenjanje), upotrebom pomoćne disajne muskulature ilepršanjem nozdrva.

Frekvencija disanja

Tahipneja u miru ukazuje na neophodnost povećanja ventilacije usled bolesti disajnih pu-teva i pluća ili metaboličke acidoze. Normalna disajna frekvencija zavisi od uzrasta deteta i pri-kazana je u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fiziološke i psihološke osobenosti dece i adolescena-ta i Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja).

Nevezano za uzrast, frekvencija disanja > 60 respiracija/min. je uvek patološkinalaz.

Uvlačenje mekih tkiva grudnog koša i sternuma

Interkostalno, supkostalno i sternalno uvlačenje viđaju se tokom inspiracijske faze disaj-nog ciklusa kao odraz povećanog disajnog rada i respiratornog napora. Ovaj znak se lakšeuočava kod mlađe dece, čiji torakalni zid ima veću elastičnost (komplijansu). Kada je prisutankod starije dece (posle 6-7 godina), ukazuje na teže poremećaje disanja. Izraženost retrakcijepomenutih delova grudnog koša po pravilu odgovara stepenu respiratorne insuficijencije.

I Opšti deo

24


Inspiratorni i ekspiratorni zvuci

Tokom disajnog ciklusa mogu se čuti stridor, zviždanje i/ili ekspiratorno ječanje.

Stridor se uglavnom javlja tokom inspirijuma i ukazuje na laringealnu ili trahealnu opstruk-ciju. Kod opstrukcije teškog stepena stridor može biti i ekspiratorni, ali je inspiratorna komponen-ta izraženija.

Zviždanje (vizing) odražava suženje distalnih disajnih puteva i zato se čuje tokom (pro-duženog) ekspirijuma.

Ekspiratorno ječanje nastaje kada vazduh prolazi kroz delimično zatvoren glotis. Timese čini pokušaj stvaranja pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (prirodni positive end-expiratorypressure) u cilju preveniranja kolapsa disajnih puteva i alveola kod dece sa „krutim“ (nekompli-jantnim) plućima. Ekspiratorno ječanje je znak težeg respiratornog poremećaja („respiratornogdistresa“) i posebno je karakteristično za decu u prvoj godini života.

Upotreba pomoćne disajne muskulature

I kod dece, kao kod odraslih osoba, sternokleidomastoidni mišić može biti korišćen kaopomoć u slučaju povećanog disajnog rada. Kod odojčadi to dovodi do klimanja glavom pri sva-kom udahu, čime se povećava potrošnja energije i ubrzava nastanak „disajnog zamora”.

Lepršanje nozdrva

Može se videti uglavnom kod novorođenčadi i odojčadi sa respiratornim distresom.

U slučaju ovih izuzetaka respiratorna insuficijencija se može prepoznati na osnovu klinič-kih znakova i simptoma od strane drugih organa i organskih sistema. Osim toga, danas postojii mogućnost pulsne oksimetrije.

Pulsna oksimetrija je metoda merenja saturacije arterijske krvi kiseonikom, čija primenazbog jednostavnosti (i srazmerno male cene) dolazi u obzir i u vanbolničkim uslovima. Sniženjesaturacije (< 90% kod udisanja vazduha; < 94% pri udisanju kiseonika) znak je odmaklije fazerespiratorne nedovoljnosti. Inače, pulsna oksimetrija je manje pouzdana kada je saturacija nižaod 70%, kao i u prisustvu karboksihemoglobina. Takođe, primena oksimetrije (elektroda se po-stavlja na okrajke ekstremiteta) po sebi relativizuje rezultate kada usled cirkulatorne insuficijen-cije i/ili hipotermije postoji periferijska vazokonstrikcija.

Uprkos razvijenoj respiratornoj nedovoljnosti, znaci povišenog disajnog radaizostaju u sledećim situacijama:

Kod odojčadi i male dece sa disajnim zamorom usled dugotrajnog respiratornog distresaKod dece sa depresijom CNS-a zbog povišenog intrakranijalnog pritiska, trovanja ili encefalopatijeKod dece sa primarnom mišićnom slabošću (neuromišićne bolesti)

PREPOZNAVANJE TEŠKO OBOLELOG DETETA

25


Respiratorna insuficijencija i drugi organi

Srce

Inicijalni odgovor na hipoksiju kod odojčeta i malog deteta je ubrzanje srčane frekvencije.Međutim, dugotrajna hipoksija dovodi do bradikardije, čija pojava spada u znake preterminalnerespiratorne insuficijencije. Pri proceni srčane frekvencije uvek treba uzeti u obzir postojanje uz-nemirenosti i/ili povišene telesne temperature. U tim stanjima tahikardija je nespecifičan znak.

Koža

Hipoksija dovodi do vazokonstrikcije i bledila kože. Cijanoza je kasni i preterminalni znakhipoksije. Kod bolesnika sa plućnim oboljenjima izražena centralna cijanoza (cijanoza usana, je-zika, bukalne sluzokože) predskazuje skori prestanak disanja. Nasuprot tome, u slučaju srčanihmana sa desno-levim šantom, održavanje centralne cijanoze je mnogo manje dramatičan nalaz.Orijentaciono razlikovanje plućnih od kardiogenih uzroka cijanoze moguće je na osnovu testa hi-peroksije. Naime, udisanje čistog kiseonika kod plućnih oboljenja umanjuje ili otklanja cijanozu,dok ovakav odgovor izostaje u slučaju cijanogenih urođenih srčanih mana (negativan test hipe-roksije).

U slučaju izražene anemije cijanoza izostaje čak i u stanju izražene hipoksije.

CNS

Dete sa hipoksemijom i hiperkapnijom je uznemireno i/ili pospano. Pospanost može daprogredira sve do gubitka svesti. Ove značajne simptome teže je uočiti kod manje dece. Rodi-telji često kažu da dete „ne liči na sebe”. U preverbalnom periodu procena stanja budnosti dete-ta zasniva se na mogućnosti vizuelnog kontakta, kao i načinu reagovanja na glas. Izostanak od-govora na navedne postupke opravdava da se procena stanja svesti izvrši i primenom bolnihdraži. Hipoksičnu depresiju CNS-a po pravilu prati različit stepen mišićne hipotonije.

PREPOZNAVANJE PRETEĆE CIRKULATORNE INSUFICIJENCIJE (ŠOKA)

Srčana frekvencija

Kao inicijalni odgovor na sniženje volumena krvi, dolazi do pojačanog izlučivanja kateho-lamina i porasta srčane frekvencije. Frekvencija srčanih udara, posebno kod mlađe dece, možebiti izuzetno visoka (do 220/min). Normalne uzrasne varijacije srčane frekvencije i sistolnog pri-tiska prikazane su u poglavljima 2 i 25 (Somatske, fiziološke i psihološke osobenostu dece i ado-lescenata i Uzroci i prevencija respiratornog i srčanog zastoja).

Dugotrajna hipoksija i/ili acidoza usporavaju srčani rad.

Bradikardija je preterminalni znak i u slučaju izostanka neodložnih terapijskihpostupaka neposredno prethodi asistoliji i srčanom zastoju.

I Opšti deo

26


Kvalitet (punjenost) pulsa

S obzirom na kompenzacijske mehanizme, „zadovoljavajući“ arterijski krvni pritisak semože održavati i do odmaklijih faza šoka. Zato se u proceni cirkulatornog statusa uvek vrši i pal-patorna procena kvaliteta (punjenosti) periferijskog i centralnog pulsa. Odsutan periferijski i ne-dovoljno punjen centralni puls su znaci uznapredovale faze šoka i upozoravaju na neposrednirazvoj cirkulatorne dekompenzacije i arterijske hipotenzije.

Kapilarno punjenje

Kapilarno punjenje se procenjuje pritiskom na kožu čela ili grudnog koša u trajanju do petsekundi. U odsustvu cirkulatorne insuficijencije nakon dve sekunde se vraća normalna (ružiča-sta) boja kože. Sporije kapilarno punjenje odražava nedovoljnu prokrvljenost kože i, pod odre-đenim okolnostima, predstavlja jednostavan način za pravovremeno prepoznavanje cirkulatorneinsuficijencije, posebno u septičnom šoku. Međutim, adekvatna procena kapilarnog punjenjazahteva osvetljen i zagrejan ambijent, što je ponekad teško obezbediti u vanbolničkim uslovima.Praktični značaj se takođe umanjuje ukoliko se umesto na koži čela ili grudnog koša, kapilarnopunjenje ispituje pritiskom nokatnih ploča (periferija ekstremiteta se brže rashlađuje).

Krvni pritisak

Hipotenzija je kasni, preterminalni znak cirkulatorne insuficijencije koji prethodi srčanomzastoju. Očekivane vrednosti sistolnog krvnog pritiska prema uzrastu prikazane su u tabeli 3.2,a u nedostatku ovih podataka može se primeniti sledeća formula:

Procena cirkulatornog statusa na osnovu merenja krvnog pritiska kod dece veoma je ote-žana u vanbolničkim uslovima. Potrebno je poznavati normalne vrednosti krvnog pritiska za uz-rast, meriti pritisak dok je dete mirno i koristiti tačno određenu veličinu manžetne (najveća man-žetna koja može nesmetano da se postavi oko nadlaktice deteta). S obzirom na inače nizak di-jastolni pritisak, merenje, a time i procena stanja cirkukulacije na osnovu tog pokazatelja nisu sa-svim pouzdani. Palpatorna procena kvaliteta pulsa je u ambulantim kolima u pokretu takođe ne-dovoljan oslonac za prepoznavanje cirkulatornog šoka. U poodmaklim stadijumima šoka, i bezposebnog iskustva, hipotenzija se može pretpostaviti na osnovu ubrzanja srčane frekvencije iusporenog kapilarnog punjenja.

Cirkulatorna insuficijencija i drugi organi

Pluća

Cirkulatorna insuficijencija je praćena ubrzanim disanjem usled metaboličke acidoze i ta-da, po pravilu, izostaju drugi klinički znaci povećanog disajnog rada (pre svega retrakcija mekihtkiva grudnog koša).

Krvni pritisak (mmHg) = 80 +(uzrast u godinama x 2) / 7,5*(*deljenjem sa 7,5 dobija se iznos krvnog pritiska u kPa)


27


Koža

Zbog slabe perfuzije koža perifernih delova tela je marmorizirana, hladna i bleda, a sa na-predovanjem cirkulatorne insuficijencije sve veća površina kože poprima navedene karakteristike.

CNS

Uznapredovali šok prati nedovoljna cerebralna perfuzija sa uobičajenom progresijom po-remećaja stanja svesti - od uznemirenosti, preko somnolencije, do kome.

PREPOZNAVANJE DISFUNKCIJE CNS-a

Neurološka procena ima za cilj da ispitivanje i osnovno zbrinjavanje po sistemu ABC (A =airway – disajni putevi; B = breathing – disanje; C = circulation – cirkulacija) dopuni prepozna-vanjem eventualne disfunkcije CNS-a (D).

Neurološki problemi nikada nemaju prioritet u odnosu na ABC pristup

Respiratornu i cirkulatornu insuficijencija često će pratiti znaci zahvaćenosti CNS-a i obr-nuto, neurološki deficit, prouzrokovan povišenim intrakranijalnim pritiskom zbog infekcije, trau-me glave, epileptičkog statusa i drugih poremećaja, može imati nepovoljan uticaj na respirator-nu funkciju i cirkulatorni status.

Osnovni postupci neurološke procene

Stanje svesti

U urgentnim situacijama procena stanja svesti se svodi na postupke koji bolesnika mogusvrstati u jednu od sledećih grupa:

A. komunikativno – prisebno – zainteresovano – BUDNOB. reaguje na GLASC. reaguje na BOLD. BEZ REAKCIJAReakcija na bol procenjuje se pritiskom prsta (ruke ili noge) ili čupkanjem kose na potilj-

ku, kao i na osnovu reakcije tokom uvođenja intravenske kanile. U slučaju odgovora samo nabolne draži dete je soporozno, dok odsustvo reakcija ukazuje na razvoj kome. U ovim slučajevi-ma zbirna ocena po Glasgow koma skali biće manja od 8.

Položaj

Nevezano za osnovni uzrok, kod većine teško obolele dece postoji različit stepen hipoto-nije mišića. Ukočen vrat i položaj opistotonusa ukazuju na meningealnu iritaciju usled zapaljenjamoždanica. Međutim, kod novorođene dece i odojčadi klasični meningealni znaci većinom izo-staju i u odmaklom stadijumu bolesti. Dekortikacioni položaj (flektirani gornji, ispruženi donji eks-

I Opšti deo

28


tremiteti), kao i decerebracioni položaj (ekstenzija i unutrašnja rotacija ruku i ekstenzija nogu)ukazuju na ozbiljnu disfunkciju CNS-a. Dekortikacioni ili decerebracioni položaj mogu biti spon-tani, ili provocirani bolnim dražima.

Zenice i bulbusi

Veličina i reakcija zenica na svetlost mogu biti izmenjeni u brojnim patološkim stanjima,kao i usled dejstva brojnih lekova i otrova. Pri pregledu treba tragati za nejednakošću, dilataci-jom i neadekvatnom reakcijom zenica na svetlost i akomodaciju. Prisutvo navedenih poremeća-ja odražava teži neurološki poremećaj. Ukoliko zenica postane fiksirana i/ili dilatirana, veoma jevažno da se odmah notira strana na kojoj je došlo do ove promene. Fiksirane i dilatirane zeniceukazuju na kompresiju III kranijalnog nerva usled uklještenja temoralnog režnja kroz incizuru ten-torijuma (tentorijalna hernijacija). Tada se dilatacija zenice skoro uvek dešava na strani lezije.

Na neurološki deficit takođe ukazuju nekonjugovani pokreti bulbusa, a odsustvo pokreta-nja očnih jabučica pri horizontalnom pomeranju glave (negativan fenomen „lutkinih očiju“) spa-da u kliničke znake moždane smrti.

Neurološki poremećaji i respiratorni sistem

Povišeni intrakranijalni pritisak mogu pratiti različiti respiratorni poremećaji, najčešće pred-stavljeni iregularnim respiracijama, Cheyn–Stokes-ovim disanjem, sve do apnoje i prestanka di-sanja.

Neurološki poremećaji i cirkulacija

Sistemska hipertenzija i sinusna bradikardija kod bolesnika sa izraženim neurološkim de-ficitom jesu preterminalna posledica povišenja intrakranijalnog pritiska. Javljaju se pri kompresi-ji produžene moždine uzrokovane hernijacijom tonzila maloga mozga kroz foramen magnum(tzv. centralna hernijacija).

Značaj ponavljane kliničke procene

Osim procene kliničkog stanja u određenom trenutku, prepoznavanje teško obolelog de-teta se takođe oslanja na praćenje dinamike respiratornih, cirkulatornih i/ili poremećaja od stra-ne CNS-a. Takav pristup omogućava uočavanje eventualnog napredovanja poremećaja, kao iprocenu ispravnosti i svrsishodnosti preduzetih terapijskih mera.


29


5.

POSTUPAK NA MESTU DOGAĐAJABorisav Janković

Obuka za vanbolničko zbrinjavanje urgentnih stanja u pedijatriji kao jedan od prvenstvenih ci-ljeva ima ovladavanje sistematičnim pristupom po redosledu osnovnih postupaka usklađe-

nih sa pravilom ABCD. Međutim, povreda ili pojava akutnih ispoljavanja van zdravstvene usta-nove često nastaju u složenim, ponekada i veoma neuobičajenim okolnostima. Dovoljno je sa-mo podsetiti da svaka objektivno ozbiljna situacija uvek dobija dodatnu dramatizaciju kada sudeca u pitanju. Emocije zamagljuju profesionalno rasuđivanje, otežavaju odgovarajuće mere po-moći i ponekad dovode u opasnost medicinsko osoblje i/ili druge prisutne osobe. Zato vanbol-nička medicinska pomoć kao prioritetni zadatak podrazumeva sistematski pristup sa sledećim ci-ljevima: uspostavljanje kontrole, procena okolnosti, komunikacija sa najbližom zdravstvenomustanovom koja može da obezbedi odgovarajuće lečenje, trijaža i organizacija transporta. Po-sebno delikatnu situaciju predstavlja postupak u slučaju verovatne ili utvrđene smrti deteta namestu događaja.

Uspostavljanje kontrole na mestu događaja je složen zadatak, čije ispunjenje podrazu-meva sposobnost brzog odlučivanja, simultanog delovanja i autoritetnog, profesionalnog nastu-pa. Neretko, ukazivanje bilo kakve pomoći povređenom ili obolelom detetu ili adolescentu zah-teva da se odstrane sve osobe koje svojim ponašanjem otežavaju taj zadatak (adolescenti poddejstvom alkohola ili droge, uspaničeni vaspitači ili nastavnici, nametljivi radoznalci i sl.).

U prirodnoj želji da se odgovarajuća pomoć pruži u najkraćem roku nikako ne treba zabo-raviti ličnu, kao ni bezbednost samog mesta događaja. Lična sigurnost se prvenstveno postižeodgovarajućom zaštitnom odećom (plastične ili gumene rukavice, zaštitne naočare i dr.). Madase navodi da je potrebno da odeća obezbeđuje zaštitu od dejstva vatre i hemijskih sredstava,ovakav zahtev se, osim u posebnim okolnostima, rutinski ne ispunjava ni u sredinama sa viso-kim stepenom organizovanosti prehospitalnog urgentnog zbrinjavanja. Međutim, potpuno jeopravdano da se pri pružanju pomoći na otvorenom putu obezbedi posebno, fluorescentnooznačavanje odeće.

Ukoliko medicinska ekipa stigne na mesto događaja pre policije, obavezno je da se pre-duzmu sve mere za očuvanje zatečenog stanja, ali samo ako se time ni na koji način ne uspo-rava ili ne otežava medicinsko zbrinjavanje.

Procena okolnosti podrazumeva pažljivo sagledavanje samog mesta događaja i priku-pljanje podataka relevantnih za neodložnu pomoć i dalje postupke. Uz određeno iskustvo već i„na prvi pogled“ moguća je orijentacija o uzrocima povređivanja ili razboljevanja deteta. Među-tim, to ne umanjuje obavezu obraćanja pažnje i na prividne „sitnice“ koje mogu ukazati na neu-običajeno i/ili teško povređivanje deteta (zlostavljanje, saobraćajna povreda i dr.). Primera radi,bočica sa cuclom na praznom zadnjem sedištu prevrnutog automobila mora da uputi na ispada-nje odojčeta ili malog deteta prilikom udesa (tada se po pravilu radi o veoma teškim povreda-ma). Prikupljanje anamnestičkih podataka je takođe apsolutno obavezan postupak čije mesto

I Opšti deo

30


(po redosledu i obimu) zavisi od procene o prisustvu i stepenu ugroženosti životnih funkcija, od-nosno od potrebe preduzimanja drugih, prioritetnijih postupaka. Detaljnija ili dopunjena anamne-za je moguća i tokom transporta.

U najvećem broju slučajeva kompromitovanje vitalnih funkcija sa smrtnim ishodom u de-tinjstvu nastaje kao posledica nesrećnih slučajeva ili različitih, najčešće prethodnih oboljenja ipatoloških stanja. Međutim, u slučaju nagle smrti u vanbolničkim uslovima ne može se odbacitimogućnost uzroka iz domena policijske istrage (zlostavljanje, ubistvo). Zato obavezno treba no-tirati sve neuobičajene pojave ili zapažanja.

Uspostavljanje komunikacije sa zdravstvenom ustanovom u kojoj je moguće dopunskoili potpuno lečenje povređenog, odnosno obolelog deteta, uprkos opštedostupnim tehničkim mo-gućnostima (stacionarna ili mobilna telefonija, radio-veza i sl.), često izostaje, čime se ponekadmože dovesti u pitanje krajnji ishod. Prethodni ili dogovor tokom transporta preduprediće nepri-jatne i po bolesnika opasne situacije dovoženja u bolnicu koja nije na rasporedu za prijem, kojauopšte ili trenutno ne raspolaže odgovarajućom opremom (najčešće respirator) i/ili nema drugihdijagnostičko-terapijskih mogućnosti (posebno treba voditi računa o zbrinjavanju bolesnika sapostojećim ili suspektnim kraniocerebralnim povredama i trovanjima). Takođe nije dovoljna ni„kurtoazna najava“ bolesnika, već se pri komunikaciji treba držati standardne, koncizne forme sasledećim podacima:

. uzrast deteta

. pol

. kratka anamnezautvrđena ili sumnjiva povreda / oboljenje aktuelno stanje vitalnih funkcija očekivano trajanje i način transporta

Ukoliko transport zahteva duži vremenski period, veoma je korisna svaka naknadna do-puna vezana za eventualnu izmenu opšteg stanja, odnosno vitalnih funkcija.

Trijaža je postupak određivanja prioriteta u pružanju medicinske pomoći pri povređivanjuili oboljevanju dve i više osoba. Može se vršiti na osnovu vrste i izgleda povrede, što je u pedi-jatrijskoj praksi manje pouzdan pristup. Naime, umesto ovog „anatomskog“ u dečjem uzrastu sepreporučuje „fiziološki princip“, kada se odluka donosi na osnovu prisustva i stepena poremeća-ja vitalnih funkcija. Principi i praktični aspekti trijaže i organizacije transporta posebno su obra-đeni u poglavljima Principi transporta i Organizovani pristup teško povređenom detetu.

Postupak u slučaju smrti deteta

Ishod kardiopulmonalne reanimacije, posebno u vanbolničkim uslovima, kod dece je uvekneizvestan. Zato se sve medicinsko osoblje, koje može doći u situaciju da urgentno zbrine teškoobolelo ili povređeno dete ili adolescenata, mora unapred pripremiti za postupanje u slučajusmrtnog ishoda.

Načelno, roditelji mogu, ukoliko izraze želju, prisustvovati kardiopulmonalnoj reanimaciji.U idealnim bolničkim uslovima ova stresna situacija za osoblje koje učestvuje u reanimaciji pre-vazilazi se zahvaljujući prisustvu, odnosno intervenciji psihologa. Van bolnice, međutim, takvuprofesionalnu pomoć nije moguće očekivati, ali dobar oslonac ponekad mogu da budu drugi smi-reni, prisebni članovi porodice, prisutni poznanici ili susedi.

Ukoliko postoje teške, mutilantne povrede, roditeljima se sugeriše da ne vide dete. Među-tim, uvek treba poštovati njihovu kategoričnu suprotnu želju.

POSTUPAK NA MESTU DOGAĐAJA

31


Osim kada postoje nesumnjivi znaci smrti (mrtvačka ukočenost), u vanbolničkim uslovimauvek treba pokušati kardiopulmonalnu reanimaciju i organizovati transport u bolnicu. To naroči-to važi kada utvrđivanje smrti, odnosno odluku o reanimaciji, ne donosi lekar. Kada je započeta,kardiopulmonalna reanimacija se nastavlja i tokom transporta. Ako su tokom transporta prisutniroditelji, komunikacija se ostvaruje biranim rečima uz obavezno korišćenje imena deteta. U od-sustvu jednog ili oba roditelja, preporučuje se pratnja nekog bliskog rođaka ili prijatelja.

U slučaju pouzdano utvrđene smrti, preporučuje se da se na pažljiv, ali jasan i nedvosmi-slen način to bez odlaganja saopšti roditeljima. Treba imati na umu da u takvoj situaciji od po-moći može da bude i odgovarajući fizički kontakt (blago držanje za ruku ili obgrljivanje oko ra-mena). Ukoliko ne postoje sudskomedicinski razlozi za drugačiji postupak, i u slučaju utvrđenesmrti, dete se može transportovati u bolnicu. U ovom slučaju postoji posebna obaveza prethod-ne najave.

I Opšti deo

32


6.

OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTARadoslav Rosić

Transport je bitna, za krajnji ishod često odlučujuća komponenta složene organizacije zbrinja-vanja teško obolelog ili povređenog deteta. Opšti principi transporta bolesnika u pedijatrijskoj

praksi se prilagođavaju somatskim i fiziološkim osobenostima dečjeg uzrasta, a sve u težnji po-stizanja osnovnog cilja:

Stanje obolelog deteta ne bi smelo da se pogorša tokom transporta.

Sa praktičnog, organizacionog i medicinskog aspekta postoje dva osnovna tipa transporta:

1. prehospitalni (primarni) transport2. interhospitalni (sekundarni) transport

U prvom slučaju podrazumeva se transport od mesta događaja do stacionarne zdravstve-ne ustanove, a u drugom prevoz obolelih ili povređenih od jedne do druge bolnice (shema 1.6).

Shema 1.6. Mogućnosti transporta teško obolele ili povređene dece

A. Prehospitalni transportB. Interhospitalni transport

33


PREHOSPITALNI TRANSPORT

Sa organizacionog aspekta, u skladu sa shematskim prikazom, prehospitalni transport seu zavisnosti od okolnosti može obaviti na tri načina:

1. od mesta događaja do opšte ili regionalne bolnice2. od mesta događaja do specijalizovanog kliničkog (pedijatrijskog) centra3. od mesta događaja do doma zdravlja, a potom do bolničke ustanove opšteg ili specija-

lizovanog tipaPrehospitalni transport je u domenu službe hitne pomoći, mada se neretko obavlja i im-

provizovano, nenamenskim prevoznim sredstvima zatečenim na mestu događaja. Dalja razma-tranja odnosiće se na postupke kod profesionalno organizovanog prehospitalnog transporta.

U medicinskom smislu opisuju se dva pristupa prehospitalnom transportu. Prvi se ozna-čava kao „pokupi i vozi”, a karakterističan je za nedovoljno razvijenu zdravstvenu službu sa od-sustvom organizovane obuke za prehospitalnu urgentnu pedijatriju. Nasuprot tome, ukoliko jepostignut zadovoljavajući stepen obučenosti medicinskog osoblja (lekara i medicinskih tehniča-ra), može se desiti paradoksalna situacija neopravdanog odlaganja primarnog transporta usledtežnje da se na licu mesta, ili u vanbolničkoj zdravstvenoj ustanovi, pruži više od najneophodni-je pomoći (pristup nazvan „stay and play“). Naime, sve veće mogućnosti prehospitalnog zbrinja-vanja nose rizik pogrešnog osećanja obaveze da kritično obolelo ili povređeno dete može da seponese sa mesta događaja tek po potpunoj stabilizaciji vitalnih funkcija. U sredinama sa veomarazvijenim sistemom prehospitalnog zbrinjavanja sve češće se skreće pažnja na mogućnost obr-nute srazmere „potpune pomoći“ na mestu događaja i krajnjeg ishoda.

Potpuno zbrinjavanje kritično obolelog ili povređenog deteta moguće je samou bolničkim uslovima !!!Dilemu kako pomiriti krajnosti „pokupi i vozi“ i „stay and play“ razrešava si-stem organizovanog pristupa prehospitalnom zbrinjavanju.

Organizovani pristup prehospitalnom zbrinjavanju svodi se na pet elemenata prikazanih utabeli 1.6. (problematika organizovanog prehospitalnog pristupa akutno obolelom, odnosno po-vređenom detetu detaljno je razmotrena u poglavljima 7 i 15).

Tabela 1.6. Organizovani pristupi prehospitalnom transportu

Prvom (primarnom) procenom dobija se uvid u stanje disajnih puteva, disanja i cirkula-cije i na samom mestu događaja se prepoznaju poremećaji koji mogu ugroziti, ili već neposred-no ugrožavaju život. U tom cilju primenjuje se pristup po sistemu ABC, uz obaveznu procenu sta-nja svesti.

Reanimacija / osnovno zbrinjavanje se na mestu događaja svodi na obezbeđenje pro-laznosti disajnih puteva, započinjanje veštačkog disanja i spoljašnje masaže srca. Svi ostali po-stupci (uspostavljanje intravenskog ili intraosalnog puta) mogu se sprovesti tokom transporta.

prva (primarna) procenareanimacija / osnovno zbrinjavanjedruga (dodatna) procenaurgentna (neodložna) terapijakomunikacija sa prijemnom ustanovom

I Opšti deo

34


Pomoć na mestu događaja podrazumeva i mere prevencije „sekundarnog povređivanja“ kod su-spektne traume kičmenog stuba.

Dopunska (sekundarna) procena dolazi u obzir tokom transporta i to kada postoji pot-puna stabilnost vitalnih funkcija i kada nema rizika od dodatnog stresa za dete. Svrha sekundar-ne procene je bliža orijentacija o prirodi oboljenja/povrede sa ciljem valjane odluke o krajnjemodredištu transporta. Pri odlučivanju o tome treba poštovati dva pravila:

1. uvek razmotriti potrebu neodložne hirurške intervencije2. ukoliko postoji dilema u odnosu na prvenstvo dijagnostičkih ili terapijskih postupaka,

prednost ima urgentna terapijaPrimera radi, bolesnika u komi i/ili sa epileptičnim statusom treba transportovati u najbli-

žu ustanovu koja može da obezbedi neophodnu pomoć, nevezano za raspoloživost savremeneneuroradiološke dijagnostike (kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca).

Urgentna terapija u transportnom sredstvu uglavnom se ograničava na uspostavljanjeparenteralnog puta za nadoknadu tečnosti i primenu lekova intravenskim ili intraosalnim putem.Za povoljan krajnji ishod dragocene su srazmerno jednostavne mere očuvanja termičke stabil-nosti bolesnika (deca, posebno kada su bolesna ili povređena, ispoljavaju izraženu sklonost karashlađenju). Naročitu pažnju zbog rizika od aspiracije želudačnog sadržaja zahtevaju bolesnicisa neurološkim problemima (konvulzije, koma).

Tokom transporta (i u drugim vanbolničkim uslovima) procenu o potrebi reanimacije i ur-gentne terapije značajno olakšava mogućnost istovremenog, kontinuiranog monitoringa frekven-cije pulsa i saturacije hemoglobina kiseonikom jednostavnom, neinvazivnom i ekonomičnom me-todom pulsne oksimetrije. Osim toga, transportno vozilo i tim treba da raspolažu i odgovaraju-ćom opremom i lekovima prikazanim u tabeli 2.6.

Tabela 2.6. Neophodna oprema i lekovi za prehospitalni transport

* Doze i način primene lekova prikazani su u poglavlju Primena lekova u urgentnim stanjima.

OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA

35


OPREMA LEKOVI *

rastvori kristaloida 0,9% NaCl5%, 10% i 50% glukozaRinger laktat8,4% NaHCO3

lekovi za kardiopulmonalnu reanimacijuadrenalinatropinlidokain

antikonvulzividiazepam (ili midazolam)fenobarbiton

analgetici i sedativi

antihistaminici

bronhodilatatori

disajni putevi orofaringealni tubusi: 000,00,0,1,2,endotrahealni tubusi: 2,5 - 7,5 mmlaringoskop sa ravnim i zakrivljenim špatulama (provera baterije i sijalice!!!) aparat za sukciju sekreta

oprema za manuelnu ventilacijusamonaduvajući („Ambu“ ) baloni od250, 500 i 1500 ml.maske za odojčad (kružne) 0, 1, 2maske za stariju decu (anatomske) 2 - 5

pouzdana (ispravna) i dovoljno napunje-na boca kiseonika (obavezno proveriti!!!)

intravenske kanile (18 - 25 G)

igle za intraosalnu infuziju (16 - 18 G)

setovi za urgentu pleuralnu drenažu i krikoidotomiju

pulsni oksimetar

Komunikacija sa prijemnom bolnicom

Značaj pravovremenog uspostavljanja kontakta sa odredišnom bolnicom istaknut je u pret-hodnom poglavlju (v. poglavlje Postupak na mestu događaja). Ipak treba ponoviti da je usposta-vljanje (i održavanje) komunikacije integralni deo ukupnog sistema urgentnog zbrinjavanja teškoobolelog ili povređenog deteta. Kako je već rečeno, najneophodnije informacije podrazumevajuuzrast i pol deteta, vrstu utvrđene ili suspektne povrede / oboljenja, stanje vitalnih funkcija, vrstuzapočete terapije i trajanje transporta, odnosno očekivano vreme dolaska u bolnicu.

INTERHOSPITALNI TRANSPORT

Potreba složenijeg lečenja obolele i povređene dece, koja prevazilazi stručne, tehničke iorganizacione mogućnosti dečjeg odeljenja (i/ili drugih delova opšte ili regionalne bolnice), izi-skuje prevođenje u specijalizovane pedijatrijske centre. Interhospitalni i prehospitalni transport,mada delovi istovetnog sistema, ispoljavaju značajne međusobne razlike u više organizacionih imedicinskih elemenata.

Interhospitalni transport se može obaviti po sledećim sistemima:

„Od sebe“, kada transportno sredstvo i tim obezbeđuje zdravstvena ustanova kojašalje bolesnika.

„K sebi“, što podrazumeva obezbeđenje transporta od strane prijemne bolnice. Tako-đe postoje i različite kombinacije ovih sistema.

Nevezano za sistem po kome se obavlja, interhospitalni transport za osnovnu pret-postavku ima postizanje i očuvanje potpune stabilnosti vitalnih funkcija obolelog ili povre-đenog deteta.

To podrazumeva osiguranu prolaznost disajnih puteva (po potrebi i endotra-healnom intubacijom), kao i uspostavljenu pouzdanu vensku liniju za odgovaraju-ću, parenteralnu primenu tečnosti i ostale urgentne terapije.

ZA NAJAVU I DOGOVOR O PRIJEMU U INSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU MAJKE I DETETA SRBIJE „DR VUKAN ČUPIĆ“ MOGU SE KORISTITI TELEFONI:

011-3108-152 Prijemna služba Hirurške klinike

011-3108-129 Služba za anesteziju i intenzivnu terapiju Hirurške klinike011-600-556

011-3108-161 Prijemna služba Pedijatrijske klinike

011-3108-168 Služba za intenzivnu negu i lečenje Pedijatrijske klinike 011-606-886

I Opšti deo

36


Pre transporta treba izvršiti i ostale neophodne intervencije (drenaža pneumotoraksa i sl.).Tokom transporta posebna pažnja se obraća na položaj tubusa, intravenskih ili arterijskih kani-la. Transportu mora da prethodi dopunska klinička procena potkrepljena osnovnim hematolo-škim i biohemijskim analizama. U slučaju traume, ili ako to zahteva priroda poremećaja, pre tran-sporta je poželjno i osnovno rendgenografsko ispitivanje (snimci grudnog koša, dugih kostiju, lo-banje i sl.).

Komunikacija između bolnica mora da bude uspostavljena na način koji će obezbediti pot-pune informacije o stanju deteta i dogovor o načinu transporta, odnosno mogućnosti pri-jema. Ova obaveza postoji uprkos fiksiranom rasporedu „prijemnih dana“ pojedinih specijalizo-vanih ustanova. Ne samo da je moguće, već se i srazmerno često dešava da „dežurna“ bolnicaiz brojnih razloga, a uglavnom usled nedostatka mesta ili opreme, nije u stanju da na odgovara-jući način zbrine obolelo ili povređeno dete. Osim toga, samo u neposrednom kontaktu može sesa prihvatljivom pouzdanošću proceniti eventualni rizik za bolesnika i doneti odluka o neophod-nim merama pre i/ili tokom samog transporta. Komunikaciju uspostavljaju i sve odluke donoseisključivo lekari specijalisti pedijatrije, dečije hirurgije i/ili anesteziologije.

Pored sve opreme i lekova navedenih za prehospitalni transport, tokom prevođenja bole-snika iz jedne u drugu bolnicu u slučaju potrebe treba obezbediti arteficijelnu potporu disanjaventilatorom, defibrilaciju, pleuralnu drenažu, kao i analgosedaciju. Osim toga, zahteva se i opre-ma za sukciju disajnih puteva (opstrukcija endotrahealnog tubusa sekretom često ugrožava ži-vot deteta tokom neadekvatnog transporta).

Preporučuje se ograničavanje optimalne razdaljine automobilskog transporta u zavisnostiod prirode oboljenja ili povrede na 20-100 km, dok se interhospitalni transport na većoj udalje-nosti može obaviti helikopterom ili avionom.

Svi postupci koji prethode ili se preduzimaju tokom transporta moraju se pi-smeno dokumentovati.

Sva raspoloživa medicinska dokumentacija (rezultati laboratorijskih analiza,posebno Rtg snimci !!!) jeste „vlasništvo“ bolesnika i ostavljaja se na trajniuvid ekipi prijemne bolnice.

Nevezano za etapu (pre- ili interhospitalni transport), prema stavovima izprethodnog poglavlja, transport deteta mogu neposredno ili u drugom vozi-lu da prate roditelji, a u slučaju posebnih okolnosti drugi rođaci ili prijatelji.U svakom slučaju broj pratilaca treba ograničiti na dve, najviše tri osobe.

OSNOVNI PRINCIPI TRANSPORTA

37


Dopunska literatura:

Advanced Life Support Group. Pre-hospital Paediatric Life Support. BMJ Books, 1999.

Britto J, De Munter C, Habibi P. Specialized Pediatric Interhospital Transfer. In: Tibboel D,Van der Voort E eds. Intensive care in Childhood: A Challenge to the Future. Springer-Ver-lag, Berlin, Heidelberg, New York,1996.

Committee on Pediatric Emergency Medical Services for Children. Emergency MedicalServices for Children. Institute of Medicine, Washington DC, 1993.

Flores G, Weinstock DJ: The preparedness of pediatricians for emergencies in the office.Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 249-60.

IPA/WHO/UNICEF/APSSEAR/ACP/CAPFA Workshop Summary. Preamble, emergingthemes and recommendations. International Child Health 1991; II (3): 41-44.

Jaineorich D, Vidyassagar D. Transport medicine. Pediatr Clin North Am. 1993; 49:241-457.

Jewkes F. Prehospital emergency care for children. Arch Dis Child. 2001; 84: 103-5.Perla D, Santos O. Childhood Injury: A Global Problem. International Child Health 1991;II (3); 42-48.

Savezni zavod za zaštitu i unapređenje zdravlja. Statistički godišnjak, 1998 o narodnomzdravlju i zdravstvenoj zaštiti u SR Jugoslaviji. Beograd, 1999.

The Seventh Asian Congress of Paediatrics. Pre-Congress Workshop. Childhood Injury:A Regional Threat to child Survival. Perth, Western Australia, 1991.

Vimpani G. Preventing Unintentional Injuries: Time for A Re-Think? International ChildHealth 1991; II (3); 9-24.

Literatura

38


II DEO

AKUTNO OBOLELO DETE

39


40


7.

ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOMZBRINJAVANJU TEŠKO OBOLELOG DETETA

Predrag Minić

Brojne postupke u zbrinjavanju teško obolelog deteta nije lako na siguran način provesti u pre-hospitalnim uslovima, pa zato ovu decu što pre treba transportovati u bolnicu. Za svaku in-

tervenciju koja dovodi do odlaganja ovog transporta mora postojati dobar razlog.

Za efikasno prehospitalno zbrinjavanje bolesnika važno je poznavanje nekoliko faktora:

1. Potreba za definitivnim zbrinjavanjem. Teško obolelo dete ne može da bude de-finitivno zbrinuto u prehospitalnim uslovima. Cilj prehospitalnog zbrinjavanja je dadete u bolnicu stigne što pre, bez dodatnih oštećenja, stabilizovano i, ako je mogu-će, u boljem stanju nego na početku transporta.

2. Udaljenost (prostorna i vremenska) od bolnice. Pre bilo koje intervencije morase prosuditi da li je rizik odlaganja transporta u bolnicu manji od koristi od planira-nog zahvata. Na primer, ako je za transport deteta koje ne diše do bolnice potreb-no dva minuta, nije opravdano trošiti deset minuta za pokušaj endotrahealne intu-bacije, ukoliko se ventilacija može adekvatno održavati i balonom sa maskom. Me-đutim, ako je za transport takvog deteta do bolnice potreban, na primer, 1,5 sat, en-dotrahealna intubacija je moguća, bez obzira na dobru ventilaciju balonom sa ma-skom, imajući u vidu da se ovaj oblik potpore disanja posle dužeg vremena možekomplikovati aspiracijom gastričkog sadržaja u disajne puteve.

3. Raspoloživa oprema. Nivo opremljenosti u različitim prehospitalnim institucijamajeste različit, i niži je nego u bolnicama. Izbor opreme za zbrinjavanje dece je, popravilu, manji nego za odrasle.

4. Obučenost osoblja u prehospitalnoj zdravstvenoj zaštiti. Ova obučenost je raz-ličita i u zavisnosti je od načina obuke i učestalosti izvođenja postupaka.

Vreme potrebno da se obolelo dete dopremi u bolnicu trebalo bi da bude što kraće,ali ne po cenu pogoršanja opšteg stanja deteta.

41


OSNOVNI PRINCIPI URGENTNOG ZBRINJAVANJA

Organizacija pristupa u lečenju teško obolelog deteta uključuje:1. prvu procenu2. reanimaciju / osnovno zbrinjavanje3. drugu (dopunsku) procenu4. urgentno lečenje5. definitivno zbrinjavanjePrva procena, reanimacija i osnovno zbrinjavanje podrazumevaju orijentacioni uvid u

stanje, odnosno stabilizaciju vitalnih funkcija (uspostavljanje i održavanje prohodnosti disajnihputeva, disanja i cirkulacije), kao i procenu oštećenja funkcije CNS-a.

Drugoj, dopunskoj proceni i urgentnom lečenju pristupa se kada su vitalne funkcijepacijenta stabilne. Ako se stanje deteta posle urgentnog lečenja pogoršava, treba se vratiti naprvu procenu i provesti postupke reanimacije.

Definitivno zbrinjavanje uvek spada u domen bolničkih ustanova.

PRVA PROCENA I REANIMACIJA

Kod teško obolelog deteta najpre je potrebno učiniti brzu procenu vitalnih funkcija premaprincipima ABCD pristupa.

A: Disajni put

Prva procena

Procena prohodnosti disajnog puta se mora učiniti odmah. Ne sme se zaboraviti da me-tod za ovu procenu „Gledaj, slušaj, oseti!“ vredi samo kada postoji spontana ventilacija.

Ako dete može da govori ili da plače, disajni put je prolazan.

Reanimacija i osnovno zbrinjavanjeKada se disajni pokreti ne uočavaju, potrebno je učiniti manevar podizanja brade i pome-

ranja donje vilice unapred. Ako i pored toga nema disajnih pokreta, čini se manevar otvaranjausta i počinje se sa veštačkim disanjem (v. poglavlje Praktični aspekti kardiopulmonalne reani-macije). Ukoliko se prohodnost disajnog puta može uspostaviti manevrom podizanja brade i po-meranja donje vilice unapred, onda se održavanje te prohodnosti postiže postavljanjem orofarin-ksnog tubusa - „erveja“.

B: Disanje

Prva procena

Sama prohodnost disajnog puta ne osigurava i dovoljnu ventilaciju. Za to su potrebni: oču-van cenar za disanje u CNS-u, očuvani struktura i funkcija disajnih puteva i pluća, kao i uskla-đenost pokreta dijafragme, pomoćne disajne muskulature i zida grudnog koša.

Procena disanja se može učiniti na osnovu parametara prikazanih u tabeli 1.7.

II deo

42


Tabela 1.7. Parametri za procenu dovoljnosti disanja

Rasponi normalnih vrednosti frekvencije disanja prema uzrastu prikazani su u tabeli 2.7.

Tabela 2.7. Frekvencija disanja prema uzrastu

Reanimacija i osnovno zbrinjavanje

Svakom detetu sa izrazito otežanim disanjem treba dati da udiše kiseonik pod visokimprotokom. Oksigenoterapija je takođe neophodna ukoliko postoje klinički znaci koji ukazuju nahipoksemiju, odnosno kada je moguće da se pulsnom oksimetrijom utvrdi sniženje saturacije he-moglobina kiseonikom ispod 90% pri udisanju sobnog vazduha, ili kada je saturacija manja od94% pri udisanju kiseonika.

Detetu koje nije intubirano kiseonik treba davati preko maske sa otvorima, vezane za re-zervoar kiseonika. Ukoliko postoje znaci nedovoljnosti ventilacije, disanje treba podržati balo-nom sa maskom (v. poglavlje Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije).

ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOMZBRINJAVANJU TEŠKO OBOLELOG DETETA

43


Disajni rad

Uvlačenje mekih tkiva grudnog košaFrekvencija disanjaČujnost inspirijuma i ekspirijumaStenjanjeUpotreba pomoćne disajne muskulatureLepršanje nozdrva

Efikasnost ventilacije

Disajni zvuciŠirenje grudnog košaAbdominalno disanje

Efikasnost razmene gasova

Srčana frekvencijaBoja kožeStanje svesti

UZRAST FREKVENCIJA (UDAHA U MINUTU)

odojče

predškolsko dete

školsko dete

adolescent

30-40

25-30

20-25

15-20

C: Cirkulacija

Prva procena

U zavisnosti od okolnosti, pri prvoj proceni cirkulatornog statusa treba izmeriti frekvencijusrčanog rada, proceniti punjenost pulsa i ispitati kapilarno punjenje. Uvek kada stanje bolesnikadaje vremensku mogućnost, treba izmeriti krvni pritisak. Takođe treba obratiti pažnju na mogu-ću udruženost cirkulatorne nedovoljnosti i poremećaja funkcije drugih organa i organskih siste-ma (v. poglavlje Prepoznavanje teško obolelog deteta).

Normalne vrednosti parametara cirkulacije prikazani su u tabeli 3.7. Srčanu frekvenciju iispunjenost pulsa treba meriti i proceniti i na periferijskim i na centralnim krvnim sudovima. Vre-me kapilarnog punjenja normalno treba da bude kraće od dve sekunde, a najpouzdanije je ispi-tivanje na koži čela ili nad sternumom.

Tabela 3.7. Frekvencija rada srca i sistolni pritisak prema uzrastu

Krvni pritisak ne treba meriti ako se time bitno odlažu osnovno zbrinjavanje,početak transporta deteta do bolnice i/ili urgentna terapija.

Reanimacija i osnovno zbrinjavanje dece sa različitim oblicima cirkulatorne nedovoljnostidetaljno su opisani u poglavljima 25 i 26 (Uzroci i prevencija srčanog zastoja i Praktični aspektiosnovne kardiopulmonalne reanimacije).

D: Disfunkcija CNS-a

Pre nego što se zaključi da je disfunkcija CNS-a nastala usled primarno neu-rološkog poremećaja, kao moguće razloge treba isključiti neprohodnost di-sajnog puta, nedovoljnost disanja i/ili nedovoljnost cirkulacije.

Ostale pojedinosti koje se odnose na prvu procenu i osnovne postupke zbrinjavanja u slu-čaju disfunkcije CNS-a razmotrene su u poglavljima Prepoznavanje teško obolelog deteta i Ne-urološki poremećaji.

II deo

44


UZRAST Srčana frekvencija(otkucaji u minutu)

Sistolni krvnipritisak (mmHg)

odojče

predškolsko dete

školsko dete

adolescent

110-160 (≈140)

95-140 (≈120)

80-120 (≈100)

60-100 (≈80)

70-90

80-100

90-110

100-120

DRUGA PROCENA I URGENTNO LEČENJE

Druga, dopunska procena vrši se posle inicijalnog uvida u stanje vitalnih funkcija i otkla-njanja poremećaja koji neposredno ugrožavaju život bolesnika. U ovoj fazi započinje se i urgent-no lečenje određenih patoloških stanja (na primer vizinga) ili procesa (povišenje intrakranijalnogpritiska). Postavljanje krajnje dijagnoze i potpuna terapija po pravilu spadaju u domen hospital-nog zbrinjavanja.

Druga procena nema za cilj dovršenje dijagnostičkog procesa, već prepozna-vanje stanja koja zahtevaju dopunsko urgentno lečenje.

Orijentacija o osnovnom uzroku prisutnih poremećaja i započinjanje ispravnog urgentnoglečenja u znatnoj meri zavise od anamneznih podataka. Ove podatke najčešće daju roditelji upratnji, a kada je moguće, to čine deca sama. Osoblje koje je zbrinulo dete u prehospitalnimuslovima takođe mora biti spremno da pruži informaciju o početnom stanju deteta i njegovom re-agovanju na lečenje u toku transporta. Za dalje lečenje deteta mogu biti korisni i podaci o psiho-motornom razvoju, imunizaciji i socijalnim prilikama. Osim toga, treba registrovati lekove koje jedete uzimalo ili trenutno uzima, a zbog mogućnosti trovanja od značaja su podaci o dostupnimlekovima, odnosno drugim potencijalno toksičnim materijama.

U daljem tekstu sledi pregled simptoma i kliničkih znakova od strane pojedinih organskihsistema čije prepoznavanje pri drugoj, dopunskoj proceni zahteva mere urgentnog lečenja.

Poremećaji sistema za disanje

Druga (dopunska) procena

U tabeli 4.7. prikazani su znaci i simptomi poremećaja respiratornog sistema, kao i pre-dlog ispitivanja koja bi u urgentnim poremećajima ovog sistema trebalo učiniti.

Tabela 4.7. Druga procena: respiratorni sistem

ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TEŠKO OBOLELOG DETETA

45


Simptomi Znaci

Otežano disanjeKašaljSekrecija, promuklostNemogućnost pijenja zbog bolaBol u trbuhuBol u grudnom košuOtežano hranjenje

IspitivanjeVršni ekspirijumski protok ako sesumnja na astmu

ApnejaCijanozaStridorLepršanje nozdrva, stenjanjeTahipnejaUvlačenje mekih tkiva pri disanjuDislokacija trahejePromena perkutornog zvukaVizingTahikardija, bradikardijaAgitacija, letargija

Poremećaji kardiovaskularnog sistema (cirkulacija)


U tabeli 5.7. prikazani su simptomi i znaci češćih poremećaja kardiovaskularnog sistema.

Tabela 5.7. Druga procena: kardiovaskularni sistem

Urgentna terapija

„Vlažni“ zvuci pri auskultaciji ukazuju na prisustvo sekreta i potrebu čišćenja disajnihputeva aspiracijom.Stridor praćen lavežnim kašljem i znacima teške respiratorne ugroženosti ukazuje nanaglu opstrukciju gornjih disajnih puteva usled teže forme akutnog subglotisnog larin-gitisa. Potrebno je neodložno transportovati dete u bolnicu, u kojoj sve mora bitispremno za prihvat ovakvog bolesnika.Tihi stridor kod naizgled teško bolesnog deteta je verovatno posledica epiglotitisa. Ta-da se disajni put ne sme pregledati špatulom zbog mogućnosti refleksnog laringospa-zma. Obolelo dete treba hitno transportovati u bolnicu, u kojoj ekipa za prihvat morabiti unapred obaveštena o dolasku bolesnika.Naglo gušenje uz podatak o mogućoj prethodnoj aspiraciji stranog tela ukazuje da seono zaustavilo u larinksu ili u traheji. Dete treba odmah transportovati u bolnicu, bezprethodnog izlaganja neprijatnim procedurama pregleda disajnih puteva. Međutim,ako je došlo do apneje i život deteta je ugrožen, u zavisnosti od uzrasta vrše se po-stupci opisani u poglavlju Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije. Ponekad jepotrebna direktna laringoskopija i uklanjanje stranog tela iz larinksa Magilovim forcep-som.Stridor koji je nastao posle ingestije ili inhalacije alergena ukazuje na moguću anafi-laktičku reakciju. Ovoj deci treba odmah dati adrenalin supkutano (10 mcg/kg).Vizing praćen otežanim disanjem, smanjenje očekivanih vrednosti vršnog ekspirijum-skog protoka i znaci hipoksemije kod deteta koje boluje od astme zahtevaju urgentnuprimenu inhalacije beta-2 agonistima (na primer, salbutamol 2,5-5mg u fiziološkomrastvoru NaCl), poželjno raspršenog čistim kiseonikom.

II deo

46


Simptomi Znaci

GušenjePreznojavanjeTeškoće u hranjenjuLetargijaMlitavostPalpitacijeGubitak cirkulišućeg volumena

Nenormalna boja kože i perfuzijaNenormalni punjenost pulsa i ritamTahikardija ili bradikardijaPeriferijski edemi / dehidracijaHipotenzija / hipertenzijaPovećanje pritiska u jugularnim venamaŠum na srcuHepatomegalijaPoremećaj frekvencije i dubine disanjaPoremećaj svesti / hipotonija

Urgentno lečenje kardiovaskularnih poremećaja (sa izuzetkom nastavka suzbijanja cir-kulatornog šoka) uglavnom spada u domen hospitalnog zbrinjavanja (terapija srčane insuficijen-cije, lečenje aritmija i dr.).

Druga (dopunska) procena i urgentno lečenje neuroloških poremećaja detaljno su opi-sani u odgovarajućem poglavlju (v. poglavlje Neurološki poremećaji).

Koža i vidljive sluznice

Druga procena

Pojedina oboljenja koja zahtevaju urgentno zbrinjavanje mogu biti praćena sledećim pro-menama:

petehije ili purpuraurtikarijaoticanje usana ili jezikapovišena temperatura

U slučaju istovremene pojave cirkulacijskih i neuroloških poremećaja kod de-teta sa petehijama ili purpurom uvek treba pretpostaviti meningokokusnusepsu.

Poremećaji cirkulacije i disanja kod deteta sa urtikarijom ili angioedemomukazuju na anafilaksu.

Gastrointestinalni poremećaji

Urgentna stanja vezana za poremećaje gastrintestinalnog sistema ispoljavaju se kao cir-kulacijski šok nastao najčešće zbog gubitka tečnosti, a ređe zbog krvarenja. U posebnim poglav-ljima ovog priručnika obrađena je problematika gastrointestinalnog krvarenja, bola u trbuhu i po-vraćanja (v. poglavlja 13 i 14).

ORGANIZOVANI PRISTUP U PREHOSPITALNOM ZBRINJAVANJU TEŠKO OBOLELOG DETETA

47


8.

OPSTRUKCIJA DISAJNIH PUTEVA

Predrag Minić

Akutni poremećaji respiratornog sistema kod dece, posebno one mlađe od godinu dana, je-dan su od najčešćih razloga za hospitalizaciju.

Nedovoljnost funkcije respiracijskog sistema u dece nastaje lakše zbog:Veće sklonosti ka infekcijama za koje odrasli imaju formiran efikasan imunski odgovor.Srazmerno manjeg promera disajnih puteva, usled čega lakše nastaje opstrukcijasekretom, otokom ili stranim telom.Manje čvrstine grudnog koša, pa zbog toga, kada postoji opstrukcija disajnih pute-va, dolazi do uvlačenja mekih tkiva grudnog koša pri disanju.Nedovoljne efikasnosti disajne muskulature, posebno tokom prve dve godine živo-ta, kada su pomoćni mišići za disanje manje angažovani. Tada dijafragma obavljanajveći deo disajnog rada. Zato se zamor disajnih mišića i nedovoljnost respiracij-ske funkcije mogu razviti znatno brže nego u kasnijem životnom dobu.

U vanbolničkim uslovima poremećaji vezani za respiracijski sistem mogu se podeliti na:1. opstrukciju gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis i strano telo)2. poremećaje donjih disajnih puteva (astma, bronhiolitis i pneumonija)

OPSTRUKCIJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA

Uzroci

Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva prikazani su u tabeli 1.8.

Tabela 1.8. Uzroci opstrukcije gornjih disajnih puteva

II deo

48


Učestalost Dijagnoza

Vrlo čest

Čest

Ređi

Akutni (virusni) subglotisni laringitis

Akutni (recidivni, spazmodički) laringitis

Strano teloEpiglotitisBakterijski laringotraheobronhitisUdisanje vrelih gasovaAngioneurotski edemTraumaInfektivna mononukleozaRetrofarinksni apscesDifterija

Akutni subglotisni laringitis

Akutni subglotisni laringitis (ASL) je najčešći uzrok opstrukcije gornjih disajnih puteva koddece. Dva do tri dana posle, obično manjeg, povišenja telesne temperature i curenja iz nosa bo-lest se ispoljava bifaznim inspiracijskim stridorom, lavežnim kašljem i različitim stepenom respi-racijske ugroženosti. Akutni subglotisni laringitis je najčešće izazvan virusom parainfluence, bo-lest obično ima relativno laka klinička ispoljavanja, tako da se kod manje od 2% ovih bolesnikajavlja potreba za endotrahealnom intubacijom.

Tabela 2.8. Klinička procena težine opstrukcije u akutnom subglotisnom laringitisu

Skor Lečiti0 – 4 ambulantski5 – 7 bolnički> 7 u odeljenju intenzivne nege

Deci sa blagom formom ASL-a terapija nije potrebna ili je dovoljno dati inhalaciju 3-4 ml0,9% NaCl preko inhalatora. Deca sa umereno teškom formom ASL-a, stridorom u miru ipovećanim disajnim radom treba da dobiju inhalacije adrenalinom: 0,5 ml/kg TM, maksimalno 5ml rastvora 1:10.000, a u teškoj formi ASL-a se može primenjivati i rastvor 1:1000 (takođe 0,5ml/kg, maksimalno 5 ml). Osim toga, deci sa umereno teškom i teškom formom ASL-a potrebnoje dati i deksametazon, 0,4 mg / kg TM, maksimalno 4 mg, u jednoj dozi, intramuskularno.

Akutni epiglotitis (supraglotitis)

Akutni epiglotitis se može javiti u bilo kom životnom dobu, ali je učestalost najveća kod de-ce uzrasta od dve do šest godina. Opstrukcija disajnih puteva nastaje usled zapaljenskog ede-ma epiglotisa, ariepiglotisnih nabora, valekule i piriformnih sinusa, dok glotis i subglotis nisu za-hvaćeni otokom.

Najčešći prouzrokovač epiglotitisa je Haemophilus infulenzae tip b. Ređi izazivači suStaphylococcus aureus, beta hemolizni streptokok, Streptococcus pneumoniae i, vrlo retko, re-spiratorni virusi.


49


0 21

STRIDOR

KAŠALJ

ULAZAK VAZDUHA

LEPRŠANJENOZDRVA /RETRAKCIJE

BOJA KOŽE ISLUZNICA

bez

bez

normalan

bez

normalna

inspiratorni

promukao

smanjen

lepršanjeretrakcijajuguluma

cijanoza nasobnom vazduhu

bifazni

lavežni

znatno smanjen

jugularne,interkostalnei supkostalne

cijanoza priudisanju 40% O2

SIMPTOM

Kod prethodno zdravog deteta bolest počinje naglo, visokom telesnom temperaturom, gu-šoboljom i otežanim gutanjem. Dete je intoksicirano, razdražljivo, sedi nagnuto napred, isturenebrade i otvorenih usta iz kojih curi pljuvačka. Glas je prigušen i ispred usta je čujan “šuštav” in-spirijumski stridor, a kašalj obično ne postoji. Zapaža se retrakcija mekih tkiva pri inspirijumu, ateška opstrukcija gornjih disajnih puteva praćena je cijanozom i tahikardijom, koje su posledicahipoksemije.

Direktan pregled usne duplje je zabranjen jer pritisak na jezik dovodi do spuštanja uveća-nog epiglotisa i zatvaranja ulaska u larinks.

Kada se posumnja na epiglotitis, dete treba što je moguće manje uznemiravati (ne vaditikrv ili davati intravenske infuzije), dati prvu dozu antimikrobne terapije (ceftriakson ili hloramfe-nikol) i hitno organizovati transport u ustanovu u kojoj postoji mogućnost timskog zbrinjavanjadeteta (anesteziolog, otorinolaringolog i pedijatar).

Transport treba da bude u sedećem položaju, uz primenu oksigenoterapije preko maske.Poželjno je da dete bude transportovano u pratnji anesteziologa koji raspolaže balonom sa ma-skom i priborom za endotrahealnu intubaciju.

Osnovno zbrinjavanje i urgentna terapija

Glavni cilj u prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa znacima opstrukcije gornjih disajnihputeva jeste da se u toku transporta u bolnicu ne izazove pogoršanje stanja ili provocira respi-ratorni zastoj. Dete se ne sme uznemiravati, a pregled usne duplje špatulom treba izbegavati.Postavljanje intravenske linije i uzimanje analiza treba odložiti do stizanja u bolnicu. Klinički pre-gled treba da bude minimalan i ograničen samo na postupke koje dete dopušta. Plač dovodi dopovećanja potrebe za kiseonikom i pogoršanja otoka larinksa. Detetu treba dopustiti da odabe-re položaj u kom će sedeti, ako želi i u krilu roditelja, sa omiljenom igračkom koju izabere da po-nese od kuće. Roditelji su u ovoj fazi oslonac zbrinjavanja, pošto njima najlakše polazi za rukomda umire svoje dete. Kiseonik treba primenjivati preko maske koja, ako je dete ne podnosi na li-cu, može biti i lako odmaknuta od njega.

Inhalacije rastvora adrenalina (5 ml rastvora 1:1000) u prehospitalnim uslovima poželjnoje da primenjuju članovi tima za zbrinjavanje koji u tome imaju iskustva. U slučajevima teškogstridora ove inhalacije će umanjiti smetnje u toku 30-60 minuta. Iako primena ovog načina leče-nja ne utiče na konačni ishod bolesti, ona može da bude korisna u “kupovini vremena” do dola-ska u bolnicu. Sa druge strane, treba znati da postupak inhalacije može uznemiriti dete, kao i daprimena adrenalina u uslovima hipoksije miokarda može dovesti do aritmije.

Ako dete kod koga se sumnja na aspiraciju stranog tela može nesmetano da diše, nesmeju se činiti pokušaji vađenja jer oni mogu dovesti do pomeranja stranog tela i potpune op-strukcije disajnog puta. Ako, ipak, dođe do respiratornog zastoja, treba primeniti postupke opi-sane u poglavlju Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije (v. poglavlje 26).

Endotrahealna intubacija kod dece sa stridorom može biti vrlo otežana, i često je mogućasamo endotrahealnim tubusom manjih dimenzija od onih predviđenih za uzrast deteta. Kod bo-lesnika sa epiglotitisom intubacija je ponekad nemoguća zbog stepena opstrukcije disajnog pu-ta, pa je uspostavljanje veštačkog disajnog puta najbolje odložiti do dolaska u bolnicu. Tim zazbrinjavanje u bolnici mora biti spreman da ovakvog bolesnika zbrine. Dete sa epiglotitisom jenajbolje intubirati u hirurškoj sali uz prisustvo otorinolaringologa, zbog moguće potrebe za trahe-otomijom.

Dokle god je moguća ventilacija balonom i maskom, ne treba pokušavatiintubaciju kod deteta sa stridorom!

II deo

50


OPSTRUKCIJA DONJIH DISAJNIH PUTEVA

Opstrukcija donjih (periferijskih) disajnih puteva kod dece nastaje ili zbog napada astmeili usled infekcija, češće virusnih nego bakterijskih. Akutna pogoršanja astme su najčešći razlogza prijem dece u bolnicu u većini zemalja.

Lečenje opstrukcije donjih disajnih puteva se organizuje prema uobičajenom postupku(ABCD). U prehospitalnom zbrinjavanju deteta sa astmom mora se sprečiti nastanak hipoksemi-je i lečiti bronhokonstrikcija. Daje se stopostotni kiseonik preko maske sa otvorima, a obično jeza to potrebna i saradnja, odnosno neposredna pomoć roditelja. Stalno se prate frekvencija di-sanja, srčana frekvencija i stanje svesti, a ako postoji mogućnost, i saturacija hemoglobina kise-onikom uz pomoć pulsnog oksimetra.

Bronhokonstrikcija se leči bronhodilatatorima (β2-agonistima) u obliku inhalacija. Daje sesalbutamol (2,5 mg ili 0,5 ml 0,5% rastvora pomešan sa 2,5 - 3 ml 0,9% NaCl) preko inhalatoraili, kada je moguće, raspršen kiseonikom pod protokom od oko 6 l/min. Inhalacija se može po-noviti posle jednog sata. Ako je dete obučeno da koristi mernodozni raspršivač („pumpicu“) sakomorom, u prvom satu lečenja napada astme može da dobije 6 udaha (svakih 20 minuta po 2udaha) salbutamola. Ukoliko je dete i ranije imalo teške napade, već u kući se može dati pred-nison per os (1 mg/kg telesne mase, maksimalno 40 mg). Dete sa teškim napadom astme trebaodmah transportovati u bolnicu. U tabeli 3.8. prikazani su neki znaci i simptomi koji su važni zaprocenu težine napada astme. U shemi 1.8. prikazan je postupak sa detetom u napadu astme,a u tabeli 4.8. nabrojane su indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim laringiti-som i napadom astme.

Tabela 3.8. Procena težine napada astme


51


BLAGA TEŠKA PRETEĆI RESP.ZASTOJUMERENA

Bez daha kada

Govori u

Frekvencijadisanja

Korišćenjepomoćne muskula-ture, retrakcije

Vizing

Puls/min.

Pulsus paradoxus

PEF (posle bronhodilatora)

Pa02 (na sobnomvazduhu)Pac02

Sat02 (na sobnomvazduhu)

Hoda

Može da leži

Rečenicama

Povećana

Bez

Umeren, na krajuekspirijuma

<100

Bez(<10mmHg)

>80%

Normalan

<45 mmHg

>95%

GovoriMalo dete - plač jetiši i isprekidanRadije sedi

Frazama

Povećana

Uobičajeno

Glasan

100-120

Ponekad(10-25mmHg)

60-80%

>60 mmHg

<45 mmHg

91-95%

U miruMalo dete prestajeda jedeNaginje se napred

Rečima

Često > 30/min

Uobičajeno

Obično glasan

>120

Često(20-40mmHg)

<60%odgovor traje < 2h

<60 mmHg

>45 mmHg

<90%

Paradoksno disanje

Bez

Bradikardija

Odsustvo = respiratorni zamor

Shema 1.8. Postupak sa detetom u napadu astme

R – frekvencija disanjaPEF („Peak Expiratory Flow“) – vršni ekspirijumski protok

Tabela 4.8. Indikacije za hospitalizaciju deteta sa akutnim subglotisnim laringitisom i akutnim napadom astme

II deo

52


Dete sa akutnim subglotisnimlaringitisom Dete sa akutnim napadom astme

Stridor u miru

Nepotpun odgovor ili ponovnopogoršanje posle terapije adrenalinom

Teška respiratorna ugroženost priprijemu

Postojanje anatomske abnormalnostilarinksa

Anamneza o prethodnim teškim ASL

Nedovoljan odgovor na inicijalnuterapiju posle 1-2 h

Perzistentna teška bronhoopstrukcija(PEF < 50%)

Prethodna hospitalizacija zbog teškognapada

Dugo trajanje simptoma pre napada

Velika udaljenost mesta stanovanjabolesnika od zdravstvene ustanove

Psihosocijalni faktori

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE U BOLNICU

9.

ANAFILAKSIJA

Aleksandra Minić

Anafilaksija je alergijska reakcija rane preosetljivosti, u kojoj se razvija generalizovani odgo-vor brojnih organskih sistema, sa mogućim smrtnim ishodom.

Antigen je strani molekul koji nakon ulaska u organizam može da izazove imunski odgo-vor i stvaranje specifičnih antitela. Do anafilaksije dolazi kada se antigen veže za dva ili više mo-lekula IgE antitela koji se nalaze na površini mastocita i bazofila. To dovodi do oslobađanja me-dijatora od kojih je najznačajniji histamin. Najčešći pokretači anafilaksije su lekovi, kontrastnasredstva koje se koriste u radilogiji, ubod insekta i hrana (koštunjavo voće, školjke i dr.). Od le-kova anafilaksiju najčešće prouzrokuju antibiotici, i to penicilin, cefalosporini i vankomicin.

U tabeli 1.9 prikazani su simptomi i znaci anafilaksije.

Tabela 1.9. Simptomi i znaci anafilaksije

53


SIMPTOMI ZNACI

Laki

Umereno izraženi

Teški

Svrab i peckanjeOsećaj toploteCurenje iz nosaMučninaBol u trbuhu

Kašalj / vizingGrčenje crevaZnojenjeIritabilnost

Otežano disanjeKolapsPovraćanjeNekontrolisana defekacija

UrtikarijaAngioedemKonjunktivitis

BronhospazamTahikardijaBledilo

Teški bronhospazamEdem larinksaŠokPrestanak disanjaSrčani zastoj

Osnovno zbrinjavanje

Osnovna i prva mera lečenja je najhitnije prekidanje izloženosti potencijal-nom alergenu.

Cirukulacijski šok u anafilaksiji je distributivnog tipa. Nastaje zbog nagle vazodilatacije ipovećane propustljivosti kapilara, što dovodi do gubitka intravaskularnog volumena tečnosti.

Prema principima ABCD pristupa, treba odmah proceniti stanje disajnog puta, disanje i cir-kulaciju, i dati detetu da udiše kiseonik pod visokim protokom. Po potrebi se primenjuju i ostalemere (veštačka ventilacija, nadoknada tečnosti) opisane u poglavljima Uzroci i prevencija respi-ratornog i srčanog zastoja i Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije.

Osnovno zbrinjavanje podrazumeva i primenu adrenalina kada postoje znaci cirkulatornenedovoljnosti. Uz bolus kristaloidne ili koloidne tečnosti u količini od 20 ml/kg, adrenalin treba da-ti u dozi od 10 mcg/kg supkutano. Doza adrenalina može da se ponavlja svakih 15 minuta uko-liko je to potrebno.

Ako su na raspolaganju, mogu se dati i preparati prometazina (Phenergan) i hidrokortizo-na (v. poglavlje 27 – Primena lekova u urgentnim stanjima).

Uz stalnu kontrolu vitalnih funkcija dete se neodložno transportuje u bolnicu.

II deo

54


10.

NEUROLOŠKI POREMEĆAJI

Ružica Kravljanac

KONVULZIJE

Konvulzije nastaju usled abnormalnih paroksizmalnih pražnjenja moždanih neurona.

Febrilne konvulzije označavaju konvulzivne napade udružene sa povišenom temperatu-rom kod dece uzrasta od 6 meseci do 5 godina, a u odsustvu intrakranijalne infekcije, neurolo-ških abnormalnosti ili nekog drugog poznatog uzroka.

Tipične ili jednostavne febrilne konvulzije imaju sledeće kliničke karakteristike: javljaju seu vidu generalizovanih napada, traju do 15 minuta, ne ponavljaju se u toku 24 h. Zastupljene sukod oko 80% dece sa febrilnim konvulzijama.

Atipične ili kompleksne febrilne konvulzije se karakterišu parcijalnim ili fokalnim napadima,trajanjem preko 15 minuta, ponavljanjem dva ili više puta u toku 24 h. Javljaju se kod oko 20%dece sa febrilnim konvulzijama.

Epileptični status vremenski traje dovoljno dugo ili se dovoljno učestalo ponavlja, tako dadovodi do održavanja dugotrajnog konvulzivnog napada.

Generalizovani konvulzivni status se definiše kao epileptični napad koji traje 30 ili više mi-nuta, ili kao više napada u trajanju od 30 ili više minuta koji se ponavljaju u kratkim vremenskimintervalima, tokom kojih bolesnik ne dolazi svesti.

Refrakterni epileptični status označava epileptični status koji, uprkos optimalnoj terapiji,traje duže od 60 minuta.

Najčešća forma epileptičnog statusa je tonično–klonični status i javlja se u 1-5% obolelihod epilepsije. Učestalost febrilnog epileptičnog statusa među decom sa febrilnim konvulzijamaiznosi oko 5%. Tonično-klonični epileptični status ima visoku stopu smrtnosti, koja dostiže 10%.Do smrtnog ishoda dolazi zbog komplikacija izazvanih konvulzijama, kao što su opstrukcija di-sajnih puteva nastala usled aspiracije povraćanog sadržaja, predoziranja lekova ili zbog osnov-ne bolesti u sklopu koje se javio epileptični status. Približno 2/3 dece koja su doživela epileptič-ni status u trajanju dužem od 60 minuta imaće ireverzibilna neurološka oštećenja.

Najčešći uzroci epileptičnog statusa kod dece prikazani su u tabeli 1.10.

55


II deo

56


Tabela 1.10. Najčešći uzroci epileptičnog statusa kod dece

Febrilni epileptični statusNaglo smanjenje doze ili ukidanje antiepileptičnih lekova Povrede glaveIdiopatski epileptički statusInfekcije centralnog nervnog sistemaEncefalopatije (uključujući Reye-ov sindrom)TrovanjaHipoksično-ishemična encefalopatijaIntrakranijalno krvarenje


Osnovno zbrinjavanje deteta sa napadom konvulzija u vanbolničkim uslovima ima dvaosnovna cilja: održavanje vitalnih funkcija po sistemu ABCD (v. poglavlja Uzroci i prevencija re-spiratornog i srčanog zastoja i Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije).

Prekidanje napada konvulzija treba započeti pre ili u toku transporta do bolnice primenomdiazepama u dozi 0,5 mg/kg rektalno ili midazolama 0,15-0,2 mg/kg im. Ukoliko konvulzijene prestanu, ista doza se ponavlja posle 5 minuta.

Transport u bolnicu ne treba odlagati iako se dete oseća ili izgleda oporavljeno.

Ako dete ima povišenu telesnu temperaturu, u cilju rashlađenja treba skinuti odeću. Uko-liko se nastave konvulzije, treba obavestiti bolnicu o dolasku pacijenta sa navedenim tegobama.Ako febrilne konvulzije prestanu pre dolaska u bolnicu, neophodno je da dete bude pregledanood strane lekara da bi se ustanovio uzrok povišene telesne temperature. Obično su roditelji ve-oma uplašeni, tako da je opravdan prijem deteta u bolnicu (hospitalizacija se može svesti i nanekoliko sati opservacije).

K O M A

Stanje svesti može biti izmenjeno usled različitih oboljenja infektivne ili neinfektivne etio-logije, povrede ili intoksikacije. Stepen poremećaja može biti u rasponu od pospanosti do potpu-nog gubitka svesti. S obzirom na razlike u definisanju termina koji se koriste u opisivanju stepe-na kome, u cilju olakšavanja komunikacije medu lekarima primenjuju se koma-skale kao semi-kvantitativne mere za procenu poremećaja svesti. Opšte je poznato da se kod odraslih prime-njuje Glasgow koma skala (GCS). Međutim, kod dece je mnogo veći problem napraviti adekvat-nu procenu stepena kome ocenjivanjem određenih funkcija. Zbog toga postoji više modifikacijaGlasgow koma skale koje su prilagođene dečjem uzrastu, a čini se najprihvatljivijom skala prika-zana na tabeli 2.10.

Tabela 2.10. Modifikovana Glasgow koma skala za decu*

* NapomeneOdgovor na bol se ispituje pritiskom vrha olovke na koren nokta.Izostavljeno je procenjivanje grimasiranja koje se primenjuje kod intubirane dece umesto procene

verbalnog odgovora.Brojevi uz skraćenice označavaju bodove za odgovarajući odgovor. Maksimalan broj bodova je 15.

Procena poremećaja svesti pomoću navedene skale se ne primenjuje na decu koja su poddejstvom sedativa ili ako je od primene lekova za sedaciju prošlo manje od 2 h.

Glasgow koma skor ≤ 8 i/ili progresivno sniženje ukazuju na lošu prognozu.

Patofiziologija i etiologija

Koma je znak značajne moždane insuficijencije i zahteva urgentno lečenje da bi se pre-veniralo ili smanjilo dalje oštećenje CNS-a. U pedijatrijskoj praksi koma je kod 95% bolesnikauzrokovana difuznim metaboličkim insultom kada, kao uzrok i/ili posledica, postoje hipoksija i is-hemija CNS-a. Samo u preostalih 5% slučajeva radi se o strukturnim lezijama mozga. Metabo-lički poremećaji mogu da se ispolje u vidu difuznih, nekompletnih i asimetričnih neuroloških is-pada. Rani znaci mogu da budu neupadljivi, u vidu redukovane pažnje ili poremećaja afekta.Najčešći uzroci kome su prikazani u tabeli 3.10.


57


Uzrast preko 5 godina Uzrast do 5 godina

E 4 spontanoE 3 na pozivE 2 na bolE 1 ne otvara oči na bol

E 4 spontanoE 3 na pozivE 2 na bolE 1 ne otvara oči na bol

OTVARANJE OČIJU (E)

VERBALNI ODGOVOR (V)

MOTORNI ODGOVOR (M)

V 5 orijentisanV 4 konfuzan oskudan govorV 3 neadekvatni odgovori na pitanjaV 2 neartikulisani glasoviV 1 nema odgovora na bol

V 5 reči i rečenice, prema uzrastu, gučeV 4 spontan iritabilan plačV 3 plače na bolne dražiV 2 ječi, stenje na bolne dražiV 1 nema odgovora na bol

M 6 izvršava nalogeM 5 lokalizuje bolne dražiM 4 otklanja, brani se od bolaM 3 abnormalna fleksija na bolM 2 abnormalna ekstenzija na bolM 1 nema odgovora na bol

M 6 normalna spontana pokretljivostM 5 lokalizuje bolne dražiM 4 otklanja, brani se od bolaM 3 abnormalna fleksija na bolM 2 abnormalna ekstenzija na bolM 1 nema odgovora na bol

Tabela 3.10. Najčešći uzroci kome kod dece


Najvažniji inicijalni postupci kod deteta sa poremećajem svesti usmereni su ka održava-nju prohodnosti disajnih puteva, disanja i cirkulacije, po istim pravilima i postupcima opisanim udelu o konvulzijama.

„Lečiti izlečivo“ kod komatoznog bolesnika sa stabilizovanom kardiorespiratornom funkci-jom znači da već tokom transporta treba preduzeti specifične mere lečenja kod sumnje na sle-deća patoloških stanja:

1. Hipoglikemija – primena 10% rastvora glukoze 5 ml/kg (terapija se primenjuje i uko-liko nema mogućnosti za laboratorijsko određivanje glikemije)

2. Trovanje opijatima – nalokson3. Trovanje organofosfatima – atropin4. Meningokokna sepsa – kristalni penicilin 100.000 ij/kg i.v. (ili ceftriakson 50 mg/kg)

uz mere suzbijanja septičnog šoka (v. cirkulatornu insuficijenciju)

Način davanja i doze naloksona i atropina navedenih lekova nalaze se u poglavlju 27 (Pri-mena lekova u urgentnim stanjima).

Potrebno je napraviti brzu procenu poremećaja stanja svesti i ispitati reakciju zenica. De-ca koja ne reaguju ili odgovaraju samo na bol imaju težak stepen kome, sa ocenom nižom od 8po Glasgow koma skoru.

Pri dopunskom uzimanju anamneznih podataka treba insistirati na podacima o traumi, epi-lepsiji, ingestiji otrova, hroničnim bolestima, putovanjima u inostranstvo, a sve relevantne podat-ke treba zapisati.

Način transporta bolesnika sa poremećajem svesti zavisi od stepena poremećaja i priro-de osnovnog poremećaja. Ako se radi o blažem poremećaju svesti netraumatske etiologije, bo-lesnik se postavlja u tzv. koma-položaj: leži na desnom boku sa ekstenzijom desne ruke i noge,sa fleksijom leve ruke u laktu i leve noge u kuku i kolenu, ispod kojih bi trebalo postaviti meka-nu podlogu (jastuk i sl.). Ispružena desna ruka se može postaviti ispod glave, ili iza leđa bole-

II deo

58


Hipoksija – ishemija (kod respiratorne ili cirkulatorne insuficijencije)Epileptični napadiTrauma (intrakranijalna hemoragija, edem mozga)Infekcije (meningitis, encefalitis)TrovanjaMetabolički poremećaji(hipo-, hiperglikemija, renalna, hepatična insuficijencija, Reye-ov sindrom)Vaskularne lezije(krvavljenje, AV malformacije, arterijske i venske tromboze)Hipertenzivna encefalopatija

snika, čime se sprečava njegovo vraćanje u centralni položaj. Uz postavljanje orofaringealnogtubusa, opisanim položajem se otklanja rizik aspiracije povraćenog sadržaja iz želuca. Na isto-vetan način se transportuju i bolesnici sa konvulzijama (v. slike 25 i 26 u poglavlju 26).

Ukoliko postoji teži poremećaj svesti (MGCS<7), uz obezbeđenje prolaznosti disajnog pu-ta, glava i telo bolesnika se postavljaju u centralni položaj. Ako uzrok kome nije trauma, glava igornji deo grudnog koša se mogu uzdići do 300.

Do prijema u bolnicu treba obratiti pažnju na mogućnost produbljivanja kome sa pojavomznakova koji ukazuju na nepovoljan tok, odnosno upozoravaju na rizik kardiorespiratornog za-stoja (tabela 4.10).

Tabela 4.10. Nepovoljni znaci kod dece u komi


59


Glasgow koma skor ≤ 8Smanivanje Glasgow koma skora Razvoj anizokorijePovišenje krvnog pritiska praćeno usporenjem pulsa

11.

POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA

Aleksandra Minić

Povišena telesna temperatura je centralno regulisani fenomen, koji nastaje kao posledica dej-stva patoloških stimulusa na termoregulacioni centar. On se nalazi u preoptičkom regionu

prednjeg hipotalamusa i određuje raspon normalne telesne temperature, stepen produkcije i gu-bitka telesne toplote.

Povišenje telesne temperature je posledica direktnog dejstva takozvanih endogenih piro-gena na preoptički region prednjeg hipotalamusa. Endogeni pirogeni su proteini male molekulskemase koje produkuju fagocitne ćelije (polimorfonukleari i makrofagi). Danas se smatra da citoki-ni, kao što su interleukin – 1 (IL-1), interleukin – 6 (IL-6) i faktor nekroze tumora (TNF) imaju ulo-gu endogenih pirogena. Ove supstance su posrednici između egzogenih pirogena (bakterijski en-dotoksini, virusi, gljivice, spirohete, lekovi itd.) i centra za regulaciju telesne temperature.

Deca imaju nešto višu telesnu temepraturu nego odrasli. Telesna temperatura ima cirka-dijalne varijacije i najniža je u jutarnjim satima, a viša u popodnevnim satima, posle obroka ili po-sle fizičke aktivnosti.

Gornja granica normalne telesne temperature izmerene aksilarno jeste 37,50C.Kod novorođene dece febrilnost postoji ako je rektalna temperatura 380C i više.

Telesnu temperaturu treba meriti živinim termometrom. Kod dece je najpogodnije meriti ak-silarnu temperaturu. Toplomer treba držati u aksili ne manje od tri i ne duže od pet minuta. Kodnovorođene dece temperaturu treba meriti rektalno, ali ukoliko osoba koja meri temperaturu ne-ma dovoljno iskustva sa ovim načinom merenja, onda je i kod novorođenčeta bolje meriti aksilar-nu temperaturu. U tom slučaju, gornja granica normalne telesne temperature je takođe 37,50 C.

U prve tri godine života povišena telesna temperatura je jedan od najčešćih razloga zapreglede u pedijatrijskim ambulantama. Sa aspekta praktičnog postupanja u primarnoj zdrav-stvenoj zaštiti, korisan je pristup koji se oslanja na uzrast deteta unutar pomenute grupe do na-vršenih 36 meseci života.

POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA KOD DECE U PRVA DVA MESECA ŽIVOTA

Kod dece mlađe od dva meseca povišenje telesne temperature može da bude jedini znakbakterijske infakcije. Učestalost bakterijemije kod febrilne dece u prva dva meseca života je iz-među 2 i 3%.

U ovom uzrastu postoji nedovoljna imunska kompetentnost - u odnosu na stariju decu ma-nji su opsonizacija, aktivnost makrofaga i neutrofila, kao i produkcija IgG antitela za inkapsuliranebakterije. Uzročnici bakterijemije u ovom uzrastu: (beta hemolitički streptokoki grupe B, gram ne-gativne crevne bakterije i Listeria monocytogenes) retko se viđaju posle drugog meseca života.

II deo

60


Odluku o dijagnostičkim i posebno terapijskim postupcima kod febrilne dece tokom prvadva meseca života u znatnoj meri otežava „dobar“ izgled u ranom stadijumu bakterijskih infekci-ja. Zato u početku bolesti, kao moguće uzroke povišenja telesne temperature, često nije mogu-će razlikovati bakterijske od infekcija virusne etiologije. Prema tome, dobro opšte stanje detetau ovom uzrastu ne znači obavezno i odsustvo bakterijske infekcije. Osim toga, kod dece u naj-ranijem životnom dobu i brojni virusi mogu prouzrokovati infekcije sa veoma teškim tokom i ne-povoljnim ishodom.

S obzirom na navedene osobenosti, postupak sa febrilnim detetom u prva dva meseca ži-vota razlikuje se od postupanja u slučaju povišene telesne temperature kod dece starijih uzra-snih grupa.

Postupak sa febrilnim novorođenim detetom

Novorođenče je febrilno ukoliko je rektalno izmerena telesna temperatura 380 C i više (fe-brilnost postoji i ako aksilarna temperatura prevazilazi 37,50). S obzirom na podložnost telesnetemperature spoljnim uticajima, u cilju pouzdanog utvrđivanja febrilnosti predlaže se ponavljanjemerenja posle 30 minuta.

Sva febrilna deca uzrasta do 30 dana treba da budu hospitalizovana.

Dete treba hospitalizovati u uslovima koji omogućavaju sprovođenje kompletnog dijagno-stičkog postupka i lečenje, a prema potrebi i intenzivnu negu i terapiju.

Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 30 do 60 dana

Kod sve febrilne dece uzrasta od 30 do 60 dana treba učiniti detaljno kliničko ilaboratorijsko ispitivanje moguće bakterijske infekcije.

Posle detaljne anamneze i kliničkog pregleda u vanbolničkim uslovima obavezno labora-torijsko ispitivanje mora da obuhvati:

kompletnu krvnu sliku rutinski pregled urina urinokultururendgenski snimak pluća (ukoliko postoje klinički znaci plućne bolesti)koprokulturu (ukoliko postoji dijareja)

Na osnovu kliničkog pregleda i rezultata učinjenih laboratorijskih analiza moguće je u ovojgrupi dece izdvojiti decu sa malim rizikom za postojanje bakterijske infekcije (tabela 1.11).

Tabela 1.11. Kriterijumi za decu sa malim rizikom za razvoj bakterijske infekcije


61


Dete dobrog opšteg stanja, bez respiratornih, cirkulatornih i neuroloških poremećaja(nije intoksicirano)Kliničkim pregledom se ne utvrđuje lokalizacija infekcijeNema imunodeficijencijuBroj leukocita u periferijskoj krvi do 15x109/lU sedimentu urina <10 LeRtg snimak pluća bez patoloških promena

Ukoliko su zadovoljeni svi navedeni kriterijumi, onda se može smatrati da kod febrilnogdeteta uzrasta od 30 do 60 dana postoji mali rizik bakterijske infekcije. U tom slučaju dete nemora biti obavezno hospitalizovano.

Dalje praćenje deteta može da se nastavi ambulantno, a do prve kontrole (zakazuje senajkasnije posle 24 h) dolazi u obzir intramuskularna primena jedne doze ceftriaksona (50 mg/kgTM). U slučaju ovakvog pristupa obavezno se pre primene antibiotika mora uzeti urin za bakte-riološki pregled (urinokultura). Odluka o ambulantnom praćenju zavisi i od procene spremnostiroditelja za punu saradnju.

Ukoliko kod febrilnog deteta iz ove uzrasne grupe nije zadovoljen bilo koji od navedenihkriterijuma za decu sa niskim rizikom, onda je obavezna hospitalizacija sa istovetnim dijagnostič-kim i terapijskim postupcima kao i kod novorođenčeta sa povišenom telesnom temperaturom.

SHEMA POSTUPKA SA FEBRILNIM DETETOM UZRASTA 30 DO 60 DANA

II deo

62


POVIŠENA TELESNA TEMPERATURA KOD DETETA OD 3 DO 36 MESECI

Pored čestih virusnih infekcija, za ovaj uzrast deteta je karakteristično da povišenu tele-snu temperaturu može da prouzrokuje okultna bakterijemija.

Okultna bakterijemija podrazumeva izolaciju bakterijskog uzročnika iz krvi prethodno zdra-vog febrilnog deteta koje nema kliničke znake sepse (intoksiciranost, šok, purpura itd.), uz od-sustvo jasne lokalizacije infekcije posle kliničkog pregleda (osim nalaza zapaljenja srednjeguva). Incidencija okultne bakterijemije kod dece sa telesnom temperaturom višom od 390C izno-si 2-3%, a unutar prvih 36 meseci u najvećem riziku su deca tokom druge godine života. Najče-šći prouzrokovač okultne bakterijemije je Streptococcus pneumoniae, a dolaze u obzir i Hae-mophilus influenzae, Salmonella i Neisseria meningitidis.

Najveći broj epizoda okultnih bakterijemija prolazi spontano, ali se mogu komplikovati i na-stankom teških bakterijskih infekcija kao što su pneumonija, septični artritis, osteomijelitis i me-ningitis. U približno 3-6% pneumokoknih bakterijemija dolazi do razvoja meningitisa sa značaj-nim rizikom teških sekvela ili smrtnog ishoda. Okultna meningokokna bakterijemija je retka, ali jenjen značaj veliki zbog visoke stope morbiditeta i mortaliteta. Među decom sa dokazanom me-ningokoknom infekcijom 25 do 50% je na početku febrilnosti imalo okultnu bolest i kontrolisanoje ambulantno.

Klinički pregled

Senzitivnost kliničkog pregleda u razlikovanju febrilne dece uzrasta od 3 do 36 meseci saili bez bakterijemije je mala. Ono što treba proceniti jeste da li je dete intoksicirano ili ne. Intok-sicirano odojče ili dete ispoljava kliničku sliku tzv. septičnog sindroma (letargija, slaba perfuzijaperiferijskih delova ekstremiteta sa usporenim kapilarnim punjenjem, hipo- ili hiperventilacija, ci-janoza).

Sva febrilna intoksicirana deca uzrasta do 36 meseci treba da budu hospitali-zovana radi ispitivanja i lečenja moguće sepse ili meningitisa.

Kliničkim pregledom mogu se utvrditi i najčešće „očigledne“ virusne infekcije koje su raz-log za povišenu temperaturu, kao što su varicela, laringitis, gingivostomatitis i bronhiolitis. Vero-vatnoća za postojanje okultne bakterijemije kod dece sa ovim infekcijama veoma je mala (ma-nja od 1%). Izuzetak od ovog pravila predstavlja bakterijemija izazvana beta-hemolitičkim strep-tokokusom grupe A, koja se ponekad udružuje sa varicelom. Ova bakterijemija najčešće nijeokultna, no ipak deca sa varicelom, koja imaju dugotrajnu ili ponovnu pojavu febrilnosti posle pe-tog dana bolesti, zaslužuju posebnu pažnju.

Značajno je istaći da kod dece sa zapaljenjem srednjeg uha ili pneumonijom može da po-stoji istovremeno i okultna bakterijemija.

Povišena telesna temperatura je osnovni uslov za razmatranje mogućnosti okultne bakte-rijemije. Kod dece čija telesna temepratura ne prelazi 38,90C rizik od okultne bakterijemije veo-ma je mali, ali se uvećava sa porastom telesne temperature preko 390C.

Hiperpireksija (telesna temperatura > 410C) značajno povećava rizik od okultnebakterijemije i predstavlja indikaciju za bolničko lečenje.


63


Postupak sa febrilnim detetom uzrasta od 3 do 36 meseci

Kada se kod febrilnog deteta uzrasta od 3 do 36 meseci kliničkim pregledom utvrdi da ni-je intoksicirano i da nema lokalizovanu infekciju, da telesna temperatura ne prelazi 38,90C, a daje broj leukocita niži od 15x109/l, hospitalizacija i antimikrobna terapija nisu indikovane. Treba sa-vetovati terapiju paracetamolom u dozi od 15 mg/kg pro dosi na svaka 4 h kada se održava po-višena temperatura, a ponovni pregled je obavezan ukoliko temperatura traje duže od 24 h, od-nosno u slučaju bilo kakvog pogoršanja opšteg stanja.

Povišena telesna temperatura praćena ospom

Pojava petehijalne ospe (promene na koži koje se ne gube na pritisak) kod febrilnog de-teta uvek treba da pobudi sumnju na sepsu koju najčešće izaziva Neisseria meningitidis. Udru-ženost povišene telesne temperature i samo jedne petehijalne promene dovoljna je da se neo-dložno (čak i bez prethodne bakteriološke „obrade“) započne antimikrobna terapija jednom do-zom kristalnog penicilina (100.000 ij/kg TM i.v.), ili ceftriaksona (50 mg/kg TM i.v. ili i.m.), i da sebolesnik na najbrži raspoloživi način transportuje u ustanovu sa svim mogućnostima intenzivneterapije (arteficijelna respiratorna i cirkulatorna potpora, kompletna laboratorijska dijagnostika,neinvazivni i invazivni hemodinamski monitoring i dr.).

I u slučaju bilo kakve ospe lekar sa manje iskustva može da uputi febrilno dete na konsul-tativni pregled.

II deo

64


* apsolutni broj neutrofila

*

12.

TROVANJA

Maja Đorđević

Trovanja kod dece su česta i mogu da nastanu na više načina, digestivnim putem, udisanjem,preko kože i sluznica i dr. Veliki broj preparata koji se koriste u domaćinstvu sadrži veoma ja-

ke otrove, kao što su natrijum hidroksid, kalijum hidroksid, natrijum hipohlorit, metil alkohol i dru-go. Primera radi, Rer, Sanitar, Varikina i prašak za mašinsko pranje sudova imaju korozivno dej-stvo, čistač za staklo sadrži metil alkohol, otrov za glodare izaziva poremećaj hemostaze, čistačnameštaja i parketa sadrži destilirane hidrokarbonate, u kozmetičkim preparatima se nalazi etilalkohol, a u hemikalijama za zaštitu biljaka organofosfati.

Akcidentalna trovanja su uglavnom karakteristična za decu uzrasta od dve do tri godi-ne. Ona se javljaju kada deca ostanu bez kontrole makar i vrlo kratko vreme. To se najčešće de-šava kada u kući postoji novorođenče, u toku selidbe ili ako je majka depresivna. Paracetamol idrugi antipiretici, analgetici, antibiotici i oralni kontraceptivi, kao i korozivna sredstva koja se ko-riste u domaćinstvu, najčešće bivaju ingestirani od dece ovog uzrasta. Proizvodnja specijalnihpakovanja za lekove odnosno preparate namenjene kućnoj upotrebi smanjila je broj akcidental-nih trovanja.

Pokušaj suicida i zloupotreba alkohola su najčešći vid trovanja kod adolescenata. Otro-vani se moraju odmah odvesti u bolnicu, gde im se pored toksikološke potpore može pružiti psi-hijatrijska i socijalna pomoć.

Jatrogeno trovanje nije retko. Jedan od primera je prekoračenje doze digoksina koji imamalu terapijsku širinu.

Namerna (nasilna) trovanja od strane odraslih osoba uglavnom su moguća kod manjedece. U postavljanju dijagnoze postoje teškoće s obzirom da, kao i kod drugih oblika zlostavlja-nja, nedostaju heteroanamnestički podaci.

Klinička slika i dijagnoza

U većini slučajeva dijagnoza se postavlja na osnovu anamneznih podataka. Dobro uzetaanamneza, podaci o konzumiranoj hrani u toku proteklog dana i okolnosti pod kojima je bolesniknađen od velikog su značaja za postavljanje dijagnoze. Prilikom uzimanja anamneznih podata-ka značajno je utvrditi vreme kada je došlo do trovanja. Ukoliko anamneza nedostaje, na akut-no trovanje treba misliti kada se naglo nastala klinička slika ne može objasniti drugim uzrocima.

Najznačajniji nespecifični simptomi i znaci koji upućuju na trovanje su:pospanost ili komakonvulzijetahipnejatahikardija ili uznemirenost


65


srčane aritmije ili hipotenzijaneuobičajeno ponašanjeobostrane promene dimenzija pupila

Ako se utvrdi da je ingestija tableta dovela do trovanja, važno je da se utvrdi broj popije-nih tableta, odnosno koliko se zaostalih nalazi u originalnom pakovanju preparata. Lekar uvektreba da se ponaša kao da je dete uzelo najveću moguću dozu. Ukoliko postoje uslovi, uzorakpovraćanog sadržaja se donosi u bolnicu na toksikološku analizu. Pored povraćanog sardžaja iuzorak mokraće može biti od značaja.

Već smo naveli opšte simptome i znake koji mogu ukazivati na trovanje, a u tabeli 1.12.prikazani su specifični simptomi i znaci koji su karakteristični za određenu vrstu trovanja.

Tabela 1.12. Klinička ispoljavanja najčešćih trovanja

II deo

66


Acetaminofen (paracet)

Alkohol

Antiholinergici

Barbiturati i trankilizatori

Opijati

Organofosfati i neke gljive

Reglan, haloperidol, fenotijazini

Salicilati

Triciklični antidepresivi

Teški metali

Hepatotoksični otrovi

Povraćanje, pospanost, konfuzija, hipotenzija, žutica,akutna insuficijencija jetre i / ili bubrega

Muka, povraćanje, smanjenje inhibicije, euforija,agresivnost, slabljenje vida i koordinacije pokreta,dizartrija, agitiranost, različit stepen poremećajasvesti, obostrani Babinski

Midrijaza, suva usta, halucinacije, agitiranost, žeđ,ataksija, tahikardija, mišićni grčevi, konvulzije, koma

Nerazumljiv govor, nistagmus, bledilo, cijanoza, ataksija, respiratorna paraliza, šok, koma

Euforija, mioza, ataksija, respiratorna paraliza, koma

SLUD sindrom (salivacija, lakrimacija, uriniranje, dijareja), mioza, plućna kongestija,konvulzije, fibrilacije, bradikardija, koma

Tetanička rigidnost muskulature, okulogirne krize, hipotenzija, ataksija, poremećaj vida (neuroleptičkisindrom)

Hiperventilacija, glavobolja, tinitus, poremećaj vida,povraćanje, tahikardija, povišena temperatura, šok,koma

Nejasan vid, tahikardija, aritmija, halucinacije, horeoatetoza, konvulzije, koma

Ataksija, horeiformni pokreti, koma

Žutica, koma

Reanimacija i osnovno zbrinjavanje

Kada se kod suspektnog ili dokazanog trovanja po sistemu ABCD utvrdi poremećaj odno-sno zatajivanje vitalnih funkcija, pristupa se reanimaciji postupcima opisanim u poglavlju 26(Praktični aspekti kardiopulmonalne reanimacije).

Izazivanje povraćanja je apsolutno kontraindikovano kod trovanja korozivnim materijama,a ne preporučuje se ni u brojnim drugim slučajevima, tako da ovaj postupak ne treba primenji-vati pre nego što dete dospe u bolnicu, gde se dekontaminacija digestivnog trakta vrši gastrič-nom lavažom, apsorbentnim ili purgativnim sredstvima, i gde postoje drugi uslovi za pružanje po-moći otrovanom.

Specifična terapija se u većini slučajeva, dok dete ne stigne u bolnicu, obično ne prime-njuje. Međutim, treba naglasiti da ovo opšte pravilo ima, sa aspekta prehospitalnog zbrinjavanja,dva značajna izuzetka. Prvi se odnosi na bolesnike sa ispoljenim poremećajem svesti nepozna-te etiologije, kod kojih postoji mogućnost da je trovanje izazvano opijatima. Tada treba primenitinalokson, a pošto se ovaj lek može dati i intramuskularno, nije neophodno da se obezbedi intra-venska „linija“. S obzirom na to da poluživot opijata prevazilazi poluživot naloksona, njegovo da-vanje se ponekad u toku transporta mora ponoviti. U diferencijalnoj dijagnozi opijatne intoksika-cije treba razmatrati trovanje hlorpromazinom, alkoholom i diazepamom. Prehospitalno započi-njanje specifične terapije indikovano je i kod sumnje na trovanje organofosfatima, posebno akoje prisutan SLUD sindrom (v. tabelu 1.12). Tada je indikovana, po potrebi i višekratno ponavlja-na primena atropina.

Doze naloksona i atropina nalaze se u poglavlju 27 (Primena lekova u urgent-nim stanjima).

Prva pomoć kod trovanja korozivnim sredstvima obezbeđuje se ispiranjem kože i dostup-nih sluznica. Bolesnik se hitno transportuje do bolnice uz obustavljanje peroralnog unosa.

Kod trovanja ugljen monoksidom, otrovanog treba što pre izneti iz kontaminirane prosto-rije, a u toku transporta se primenjuje oksigenoterapija čistim kiseonikom.

Uslove transporta treba prilagoditi stanju deteta. Treba imati na umu da je potpuno zbrinja-vanje moguće jedino u zdravstvenim ustanovama sa potpunim uslovima, uključujući i sve moguć-nosti intenzivne terapije. Uvek kada je to moguće, sa bolesnikom treba poneti i uzorke preosta-log sadržaja za koji se sumnja da može biti uzrok trovanja.

Sva dodatna obaveštenja mogu se dobiti u Nacionalnom centru za trovanjapri Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu.

U okviru Službe za intenzivnu negu i lečenje Instituta za zdravstvenu zaštitumajke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“ zbrinjavaju se otrovana deca i adole-scenti svakog dana tokom 24 h. Najava na telefone 011-3108-168; 011-606-886.


67


13.

KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA

Dušan Milovanović

Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta (GIT) je relativno čest problem u pedijatrijskoj popula-ciji. Srećom, najčešći uzroci su benigni patološki supstrati i obično se ne radi o masivnom

krvarenju. To pruža dovoljno vremena i lekaru u primarnoj zdravstvenoj zaštiti da, uzimajući uobzir uzrast i opšte stanje deteta, pretpostavi verovatnu dijagnozu na osnovu anamneze i sra-zmerno jednostavnih kliničkih postupaka (palpacija, perkusija trbuha, rektalni tuše). Pouzdanoutvrđivanje uzroka krvavljenja ponekad zahteva dodatne dijagnostičke postupke, pri čemu je da-nas od dragocene pomoći mogućnost endoskopskih ispitivanja u specijalizovanim ustanovama.

Sa aspekta praktičnih postupaka u vanbolničkim uslovima bitne su dve činjenice. Prvo,učestalost različitih i brojnih uzroka krvavljenja iz GIT-a u čvrstoj je korelaciji sa uzrastom dete-ta. Osim toga, odluka o potrebi i stepenu hitnosti hospitalnog zbrinjavanja u znatnoj meri zavisiod opšteg stanja deteta i lokalnog nalaza pri inspekciji i palpaciji abdomena.

U odnosu na povezanost etiologije i uzrasta korisna je podela dece sa krvavljenjem izGIT-a u četiri grupe:

1. novorođenče2. odojče3. deca uzrasta od 1 do 2 godine4. deca starija od 2 godine

Novorođenče

Krvavljenje iz gornjih delova GIT-a (proksimalno od Treitz-ovog ligamenta) ispoljava sepovraćanjem sveže krvi ili sadržaja boje crne kafe, a najčešći uzroci su:

hemoragična bolest novorođenčadiprogutana majčina krvgastritis

Hemoragična bolest novorođenčadi se ispoljava krvavljenjem iz GIT-a uglavnom usvom klasičnom obliku koji odlikuje pojava između 2. i 7. dana života. Po pravilu se javlja koddece koja nisu dobila profilaktičnu dozu vitamina K u porodilištu (prema stručno-metodološkomuputstvu svako terminsko novorođenče dobija 1 mg, a preterminsko 0,5 mg vitamina K1 intramu-skularno odmah po rođenju). Stepen gubitka krvi obično ne ugrožava bolesnika i opšte stanjevećinom nije izmenjeno. U tom slučaju dopušteno je da se terapija (1 mg vitamina K1) primeni i

II deo

68


u vanbolničkim uslovima. U slučaju krvavljenja iz GIT-a posle prve nedelje života, treba pretpo-staviti mogućnost tzv. kasnog oblika hemoragijske bolesti novorođenčeta, kada je neophodno dase dete odmah uputi u bolnicu.

Progutana krv potiče iz krvarećih ragada na majčinim bradavicama. Po pravilu se radi odeci sa urednom perinatalnom anamnezom i sasvim dobrim opštim stanjem tako da, osim op-servacije, lečenje novorođenčeta nije potrebno.

Gastritis je uglavnom posledica teže perinatalne asfiksije i to uglavnom kod prevremenorođene dece. S obzirom da se krvavljenje javlja rano, za vreme boravka deteta u porodilištu, ovajentitet samo izuzetno treba uzeti u razmatranje u vanbolničkim uslovima.

Krvavljenje iz donjih delova GIT-a (distalno od Treitz-ovog ligamenta) najčešće prouzro-kuju:

perianalna fisuranekrotizirajući enterokolitismalrotacija sa volvulusom

Perianalna fisura je najčešći uzrok pojave krvi u stolici kod novorođenčadi i odojčadi. Ka-rakteriše se pojavom sveže krvi na stolici u vidu traka ili kapi krvi na peleni, a dijagnoza se po-stavlja jednostavnim pregledom analne regije, kada se uočava uzdužni, pukotinasti kožno-slu-zokožni rascep sa spontanim ili kontaktnim krvavljenjem. Povoljni rezultati mogu se postići am-bulantnom terapijom (lokalna primena analgetskih krema, razmekšavanje stolice parafinskimuljem), a samo izuzetno je potrebna rektalna dilatacija bužiranjem. U tom slučaju dete treba upu-titi hirurgu.

Malrotacija sa volvulusom je najakutnije stanje u dečjoj hirurgiji, prouzrokovano zasto-jem u normalnoj rotaciji i fiksaciji creva. Može se javiti i po otpustu deteta iz porodilišta, a ispo-ljava se iznenadnom melenom (tamnija krv pomešana sa sluzavom stolicom) i bilijarnim povra-ćanjem. Kod prethodno naizgled zdravog deteta dolazi do naglog i progresivnog pogoršanja op-šteg stanja („septična slika“). Abdominalna distenzija je obično odsutna.

Neohodno je neodložno upućivanje u ustanovu koja ima uslove za urgentnu hiruršku in-tervenciju u ovom uzrastu.

Nekrotizirajući enterokolitis je osoben klinički entitet svojstven pre svega prevremenorođenoj deci sa težim stepenom izmene opšteg stanja usled perinatalne asfiksije i/ili sistemskihinfekcija. Dijagnoza i zbrinjavanje su u domenu neonatalne intenzivne nege.

U približno 50% novorođenčadi uzrok gastrointestinalnog krvarenja ostaje neo-tkriven.Svako novorođenče sa krvavljenjem iz GIT-a MORA da dobije 1 mg vitamina K1

parenteralno.U slučaju bilo kakve dijagnostičke dileme, krvavljenje iz GIT-a u neonatalnomperiodu opravdava dopunsku konsultaciju dečjeg hirurga i neonatologa.

Odojčad

Do navršene prve godine života najčešći uzroci krvarenja iz gornjih delova GIT-a su ezo-fagitis (uglavnom kao posledica gastroezofagusnog refluksa) i gastritis. Dijagnoza ovih entite-ta je u domenu specijalizovanih ustanova. Većinom se preporučuje konzervativna terapija, kojase može sprovesti u saradnji lekara specijalizovane i primarne zdravstvene zaštite.

Kod odojčadi (i dece do navršenih 18 meseci života) sa krvavljenjem iz donjih partija GIT-a uvek treba uzeti u obzir mogućnost intususcepcije (invaginacije). Mada etiologija ovog ozbilj-

KRVARENJE IZ GASTROINTESTINALNOG TRAKTA

69


nog poremećaja nije u potpunosti razjašnjena, usled povišenog venskog pritiska u zidu invagini-sanog dela creva dolazi do sluzavo-krvave sekrecije u samom invaginatu, a potom i do pojavestolica istovetnog izgleda (stolica se opisuje kao žele od ribizle). Neretko, međutim, boja stolicemože varirati od svetlocrvene do crne, a sluzava komponenta ponekad izostaje. Osim opisanogizgleda stolica, kliničkom slikom dominiraju napadi količnih bolova i povraćanja sa prostracijom.Na invaginaciju upućuje i nalaz „boudina“, tj. palpabilnog invaginata u vidu kobasice. Navedeniklinički znaci i simptomi obavezuju da se dalji dijagnostičko-terapijski postupci obave u ustanovisa mogućnostima visoko specijalizovanog zbrinjavanja od strane dečijeg hirurga.

Gangrena creva je najčešće posledica volvulusa bilo koje etiologije, ispoljava se rektal-nim krvarenjem (melena ili hematohezija) i znacima veoma teške izmene opšteg stanja. Zbrinja-vanje je u domenu urgentne dečje hirurgije.

Deca uzrasta od 1 do 2 godine

Čest uzrok krvarenja iz gornjeg GIT-a je peptički ulkus kao posledica teške traume (Cus-hing-ov ulkus), opekotina (Curling-ov ulkus), malignih bolesti ili sistemskih infekcija, kada se go-vori o sekundarnoj peptičkoj bolesti (primarni peptički ulkusi su veoma retki u ovom uzrastu). Poprirodi etiopatogeneze dijagnostika i lečenje su u domenu hospitalnog prostora.

Pojava krvi u stolici, odnosno krvavljenje iz donjih delova GIT-a uglavnom se pripisuju po-lipima ili Mekelovom divertikulumu.

Polipi su pretežno juvenilnog tipa i lokalizovani su na rektosigmoidnom delu kolona. Su-bjektivne tegobe obično izostaju, a na polipe ukazuje pojava traka sveže krvi u ili na površini sa-držaja stolice. Sumnja se može postaviti na osnovu digitalnog rektalnog pregleda, a krajnja di-jagnoza i lečenje zahtevaju specijalizovane hospitalne uslove.

Mekelov divertikulum je embrionalni zaostatak ductus omfaloentericusa. Može sadrža-vati ektopičnu gastričnu mukozu, podložnu nastanku krvarećeg peptičnog ilealnog ulkusa sabezbolnim, obilnim rektalnim gubitkom svetlocrvene ili hematinizirane (crne) krvi. Dijagnoza i le-čenje zahtevaju neodložni smeštaj u bolnicu.

Deca starija od 2 godine

Posle druge godine života, kod krvavljenja iz gornjih partija GIT-a, osim ranije navedenihuzroka diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir i variksi ezofagusa. Složenost dijagnostičkogpostupka, a posebno rizik naglog, veoma obilnog krvarenja sve do znakova iskrvarenja, neizo-stavno nameću potrebu hospitalizacije.

U slučaju nalaza krvi u stolici, pored polipa o kojima je bilo reči, treba takođe u bolničkimuslovima razmotriti mogućnosti akutnih ili hroničnih inflamatornih bolesti creva (ulcerozni kolitis,Crohn-ova bolest).

Kod svakog deteta sa krvarenjem iz donjih delova GIT-a mora se uzeti u obziri trauma, pre svega usled seksualnog zlostavljanja.

II deo

70


14.

BOL U TRBUHU I POVRAĆANJE

Dejan Kafka

Ove pojave su uz povišenu telesnu temperaturu najčešći razlozi traženja lekarske pomoći uprimarnoj zdravstvenoj zaštiti. Mada su u praksi barem sa podjednakom učestalošću posle-

dica „pedijatrijskih bolesti“, ovo poglavlje će imati za cilj da pruži osvrt na bol u trbuhu i povraća-nje sa aspekta mogućih patoloških stanja, čija dijagnostika, i pogotovo lečenje spadaju u domendečije hirurgije.

Kod hirurških oboljenja bol u trbuhu i povraćanje po pravilu se javljaju udruženo.

U pokušaju da se u vanbolničkim uslovima što pre pretpostavi uzrok bola u trbuhu i po-vraćanja, kada konsultacija i eventualna intervencija dečjeg hirurga postaju neophodne, od po-moći mogu biti odgovori na sledeća tri pitanja:

1. Kako pristupiti detetu koje boli trbuh i/ili koje povraća?

Odgovor se nalazi u jednostavnim pravilima pažljivo i detaljno uzete anamneze i detalj-nom kliničkom pregledu koji mora da obuhvati pregled abdomena, genitalija i rektalni tuše.Prenebregavanje ovih postupaka (nepoznavanje tehnike, otpor roditelja i/ili deteta i dr.) dopuštaozbiljne propuste u prepoznavanju osnovnog oboljenja (preponske kile, torzije testisa, i dr.).

Rektalni tuše je obavezan deo ambulantnog pregleda svakog deteta sa bolomu trbuhu i povraćanjem.

Rektalni tuše daje podatke o tome da li je anus pravilno razvijen, kakav je sadržaj ampu-le rektuma (ako ga ima), kakvi su zidovi rektuma, kakva je peritonealna refleksija, a kod devoj-čica ukazuje i na stanje unutrašnjih genitalija.

Poseban problem proističe iz poteškoća prepoznavanja bola kod dece u preverbalnomperiodu. Dijagnoza i procena stepena bola u ranom životnom periodu opisani su u poglavlju 23(Terapija bola u vanbolničkim uslovima).

2. Koja su najtipičnija stanja praćena bolom i povraćanjem u hirurškoj praksi?

S obzirom na izuzetno brojna oboljenja i patološka stanja koja su praćena bolom i povra-ćanjem, pouzdan i definitivni odgovor na ovo pitanje često je veoma teško dati. U orijentaciji, po-red postupaka o kojima je bilo reči, od pomoći su i uzrast deteta, izgled povraćanog sadržaja,prisustvo povišene telesne temperature, a posebno treba obratiti pažnju na opšte stanje deteta.

Primera radi, povraćanje penušavog, pljuvačnog sadržaja kod novorođenčeta sugerišeatreziju jednjaka, dok se povraćanje žučnog ili crevnog sadržaja može smatrati patognomonič-nim znakom za opstrukciju intestinalnog trakta novorođenčeta.

71


Povraćanje ŽUTOG ILI ŽUTOZELENOG sadržaja u periodu novorođenčetaUVEK zahteva pregled hiruga sa iskustvom u neonatalnoj hirugiji.

Srazmerno česti razlozi povraćanja u ranom životnom dobu (novorođenče ili mlađe odoj-če) jesu gastroezofagusni refluks (halazija) ili hipertrofična stenoza pilorusa.

Gastroezofagusni refluks karakterišu „bljuckanje“ i zastoj u napredovanju. Osim toga,novorođenče ili odojče može imati ponavljane respiratorne probleme po tipu bronhoopstrukcijei/ili infekcija. Usled refluksnog ezofagitisa u povraćanom sadržaju se mogu naći primese krvi (v.poglavlje o krvavljenju iz gastrointestinalnog trakta), javlja se anemija, a bol dovodi do uznemi-renosti deteta koje, po pravilu, ne napreduje.

Hipertofičnu stenozu pilorusa odlikuje tipično povraćanje u mlazu, obično sa početkomu trećoj nedelji života.

Invaginacija najčešće nastaje posle 4. meseca života, karakteriše je pojava grčevitihbolova u trbuhu koji su obično praćeni povraćanjem. Bolovi mogu biti veoma intenzivni, rekurent-ni i između bolnih faza sa vriskavim plačem nastupaju mirni intervali kada se dete može uspa-vati. Obično je palpabilan invaginat, a rektalnim tušeom se najčešće nađe krv na prstu rukavice(v. poglavlje o krvavljenju iz gastrointestinalnog trakta).

Do bolova i povraćanja kod dece svih uzrasta mogu dovesti i okluzije intestinalnog trakta,zbog inkarceracija spoljašnjih, preponskih hernija, ili znatno ređih unutrašnjih paraduodenalnih,i kila mezenterijalnih duplikatura.

U diferencijalno-dijagnostičko razmatranje uvek uzeti i TORZIJU TESTISA.

Akutni apendicitis je najčešća hirurška bolest praćena abdominalnim bolom i povraća-njem. To je i najčešći uzrok sekundarnih peritonitisa kod dece. Dijagnoza je po pravilu otežana,posebno u ranijem uzrastu, tako da je pre 5. godine života procenat perforacija veoma visok. Nadijagnozu, pored bola i povraćanja, upućuju izostanak stolice, palpatorna osetljivost ileocekalneregije, a od pomoći mogu biti leukocitoza, kao i povišenje rektalne u odnosu na aksilarno izme-renu telesnu temperaturu (> 10C).

Osim povraćanja i bola u trbuhu, ponekada izostaju ostali „klasični“ znaci akut-nog apendicitisa.U svim nejasnim slučajevima pouzdanost kliničke dijagnostike se značajnouvećava kontinuiranom opservacijom deteta i ponavljanim pregledima.

Peritonitis kao sekundarna posledica može pratiti mnogobrojna abdominalna oboljenja usvim uzrasnim grupama. Sekundarni peritonitisi najčešće prate perforaciju inflamiranog apendik-sa, a takođe komplikuju tok nekrotizirajućeg enterokolitisa, kao i hroničnih inflamatornih bolesticreva. Dijagnoza i lečenje su u domenu specijalizovanog zbrinjavanja.

Adhezivni ileusi su ponekad rane ili kasne posledice upala u peritonealnoj duplji. Karak-terisani su klasičnim trijasom znakova: bolom u trbuhu, povraćanjem i izostankom stolice. To suvrlo urgentna stanja, koja ozbiljno ugrožavaju život deteta. Za pravovremenu dijagnozu je zna-čajna anamneza o prethodnoj hirurškoj bolesti (intervenciji).

3. Kako izvršiti prehospitalno zbrinjavanje?

Odgovor na ovo pitanje zavisi od brojnih činilaca, uključujući uzrast i opšte stanje deteta,iskustvo osoblja, opremljenost, mogućnosti i trajanje transporta. Posebno treba uzeti u obzir zah-teve hitnosti zbrinjavanja pretpostavljenog poremećaja.

II deo

72


U osnovi, treba se pridržavati pravila ABCD pristupa, a ukoliko stanje deteta to dopušta,izvršiti i detaljnu dodatnu kliničku procenu. Osim toga, osnovno zbrinjavanje kod svih stanja ile-usa podrazumeva uvođenje nazogastrične sonde i aspiraciju sadržaja. Takođe, kod znakovaokluzije gastrointestinalnoga trakta, ukoliko nema krvavljenja, treba aplicirati klizmu.

Ukoliko postoji sumnja da je uzrok bola u trbuhu i/ili povraćanja hirurško oboljenje, prepo-ručuje se konsultacija, odnosno transport bolesnika u ustanovu specijalizovanu za hirurško zbri-njavanje dece i adolescenata.

BOL U TRBUHU I POVRAĆANJE

73




Baker MD. Evaluation and management of infants with fever. Pediatr Clin North Am. 1999;46: 1061-72.

Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR et al. Practice guideline for the management of infantsand children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993; 92: 1-12.

Ein SH, Stephens CA. Intussusception: 354 cases in 10 years. J Pediatr Surg.1971; 6: 16-25.

Gateche WA, Kaufman DB. Infectious Diseases. In: Siberry KG, Iannone R eds. The Har-riet Lane Handbook (The Johns Hopkins Hospital). 15 th Edition,. Mosby, St Louis, Phila-delphia, London, Sydney, Toronto, 2000; 375-406.

Grant IS, Andrews JD. ABC of intensive care. Neurological support. BMJ 1999; 319: 110-13.

Jaffe DM, Tanz RR, Davis AT et al. Antibiotic administration to treat possible occult bacte-riemia in febrile children. N Engl J Med 1987; 317: 1175-80.

Kuppermann N. Occult bacteriemia in young febrile children. Pediatr Clin North Am. 1999;46: 1073-1108.

Marjanović B., Lević Z. Febrilne konvulzije. U: Epilepsije i epileptični sindromi. Zavod zaudžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1997; 78-99.

Rončević N. Zbrinjavanje trovane dece. U: Akutna trovanja kod dece. Izdavačka knjižar-nica Zorana Stojanovića, Novi Sad, 1996, 21-3.

Stojanov Lj., Vulović D., Marjanović B., Zamurović D., Popović S. Akutno trovanje u dece.U: Marjanović B. ur. Problemi u pedijatriji, 87. Naučna knjiga, Beograd, 1988, 63-86.

Welch K, Randolph J, Ravitch M, O Neill J.Jr, Rowe M. Pediatric surgery (Fourth Edition).Year Book Medical publisher, Inc. Chicago, London, 1986.

Literatura

74


III

POVREĐENO DETE

75


76


15.

ORGANIZOVANI PRISTUP POVREĐENOMDETETU U VANBOLNIČKOM ZBRINJAVANJU

Ivan Milović

Povrede u dečjem dobu se razlikuju od povreda odraslih. Izolovane ili udružene zatvorene po-vrede dejstvom tupe sile mnogo su češće kod dece i čine oko 80 procenata svih povreda. U

oko tri četvrtine slučajeva postoje povrede glave. Pošto su unutrašnji organi dece slabije zašti-ćeni zidom grudnog koša i trbuha, češće su povrede jetre, slezine i bubrega. Iz istog razloga lak-še se povređuje i mokraćna bešika, koja se kod dece većim delom nalazi u trbuhu umesto u kar-lici. Posle povrede dete najčešće ne može da opiše ni da lokalizuje simptome.

Ciljevi pri pružanju prehospitalne pomoći povređenom detetu jesu brzo uklanjanje svihuzroka koji neposredno ugrožavaju život i što brži transport u odgovarajuću bolnicu, jer su defi-nitivna pomoć i zbrinjavanje mogući samo u bolničkim uslovima. Postupcima ne sme da se po-gorša povreda, a tokom transporta treba da se stabilizuje opšte stanje deteta.

Udaljenost od bolnice je najvažniji činilac prilikom racionalne prehospitalne pomoći.Primera radi, ukoliko povređeno dete ne diše, a nalazi se samo nekoliko minuta od bolni-

ce, ne treba trošiti vreme na intubaciju. S druge strane, ako se predviđa transport od nekolikosati, pouzdanije je da se ventilacija, umesto preko maske, obezbedi prethodnom endotraheal-nom intubacijom. Identičan primer je i pneumotoraks – ako je bolnica blizu, tokom transporta do-voljna je primena kiseonika, dok je u suprotnom neophodno stavljanje torakalnog drena.

Kao i kod teško obolelog, organizovani pristup zbrinjavanju povređenog deteta podrazu-meva sledeće:

1. prvu (inicijalnu) procenu2. reanimaciju / osnovno zbrinjavanje3. drugu (dopunsku) procenu4. urgentno i definitivno zbrinjavanje povrede

PRVA PROCENA, REANIMACIJA I OSNOVNO ZBRINJAVANJE

Cilj prve procene je da se prema poznatim principima ABCD pristupa prepoznaju poreme-ćaji koji neposredno ugrožavaju život deteta. U kratkom vremenskom intervalu treba steći uvidu stanje disajnih puteva (A), disanje (B), cirkulaciju (C), kao i eventualnu disfunkciju CNS-a (D).

77


Disajni putevi

Kod traumatizovanog deteta uvek treba uzeti u obzir mogućnost povrede kičme, posebnonjenog vratnog dela. Zato prvu procenu uvek prati istovremena imobilizacija vrata šakama oberuke. Prohodnost disajnog puta procenjuje se prema sledećim principima:

Na taj način u ustima i/ili nozdrvama mogu da se vide strana tela, povraćeni sadržaj i krv.Nadnošenjem uva nad lice deteta mogu da se čuju otežano disanje ili stridor. Postavljanjem svogobraza nad lice deteta ispitivač može da oseti strujanje vazduha (v. sliku 5 u poglavlju 26).

Plač deteta je pouzdan znak prolaznosti disajnih puteva. Ukoliko ispitivač utvrdi odsustvodisajnih pokreta, vrši se manevar podizanja brade i pomeranje donje vilice unapred bez pome-ranja glave, zbog opasnosti od povrede cervikalnog dela kičmenog stuba. Istovremeno se imo-biliše vratni deo kičme šakama, vrećicama sa peskom uz fiksaciju zavojem, flasterom ili odgo-varajućim kragnama za imobilizaciju (imobilizacija vratne kičme je detaljnije opisana u poglavlji-ma o povredama kičme i praktičnim postupcima u zbrinjavanju povreda). Osim povrede vratnekičme, u slučaju traume treba računati i sa iskrvavljenjem, tako da je od koristi poznavanje kli-ničkih elemenata za orijentacionu procenu gubitka krvi (tabela 1.15).

Tabela 1.15. Orijentaciona procena gubitka krvi

Pri inicijalnom zbrinjavanju povređenog deteta može postojati problem kontrole spolja-šnjeg krvarenja. Krvarenje iz poglavine je često vrlo obilno. Lako se zaustavlja kompresijom, alise pri tom pazi u slučaju preloma lobanje da se ne utisnu fragmenti. Metode privremene hemo-staze pri povredama ekstremiteta opisane su u odgovarajućem poglavlju (v. Povrede lokomotor-nog aparata).

U ostalim elementima, prva, inicijalna procena, reanimacija, odnosno osnovno zbrinjava-nje povređenog deteta ne razlikuju se od postupaka opisanih u poglavljima o organizovanom pri-stupu u zbrinjavanju teško obolelog deteta i praktičnim aspektima kardiopumonalne reanimacije(v. poglavlja 7 i 25).

GLEDAJ – SLUŠAJ – OSETI !

III deo

78


do 25 preko 4025-40

Srčana frekvencija

Kapilarno punjenje(normalno <od 2 sec)

Koža

Stanje svesti

Tahikardija

normalno ili maloproduženo

hladnija

uznemireno

Izražena tahikardija

produženo

hladna,marmorizovana

pospano

Bradikardija

vrlo produženo

hladna, bleda

reaguje samo na bol

Gubitak krvi u %

DRUGA (DOPUNSKA) PROCENA

Dodatni uvid sledi tek posle prve procene i stabilizacije vitalnih funkcija, odnosno pošto seuklone svi poremećaji koji neposredno ugrožavaju život. Sprovodi se tokom transporta ili u am-bulanti, ali se zbog nje transport ne odlaže. Ako se tokom ove dopunske procene pojave pore-mećaji koji neposredno ugrožavaju život, pregled se prekida i sprovodi se odgovarajuća reani-macija.

Dopunska procena oslanja se na kliničke postupke (inspekcija, pažljiva palpacija, perku-sija, auskultacija) i ima za cilj da po principu „od glave do pete“ ispita ili utvrdi:

Glavapostojanje krvnih podliva, rana, curenja likvora iz nosa i ušiju znaci impresionih preloma lobanjerefleksi zenica

Licepostojanje krvnih podliva, rana, deformacijainspekcija usnica, usne duplje i zuba

Vratotok, potkožni emfizem, krvni podlivi, rane (bez pokretanja vratne kičme)izgled i stanje velikih vena na vratu

Grudni košpokretljivost oba hemitoraksa, krvni podlivi, rane, deformitetipotkožni emfizem, paradoksalni pokreti disanjaperkusiona tmulost, timpanizamauskultacija pluća i srca

Abdomenpokretljivost prilikom disanjaotok, krvni podlivi, raneosetljivost, defansauskultacija peristaltike

Karlicadeformiteti, hematomi, rane

Kod sumnje na prelom kostiju karlice ne treba palpirati mesto preloma zbog opasnosti od krvarenja.

Ekstremitetihematomi, otok, ranebolna osetljivost (ne provocirati krepitacije na mestu preloma ili deformiteta)procena periferne cirkulacijeprocena senzibilteta

ORGANIZOVANI PRISTUP POVREĐENOMDETETU U VANBOLNIČKOM ZBRINJAVANJU

79


TRIJAŽA POVREĐENE DECE

U svim slučajevima kada broj povređenih prevazilazi mogućnost pružanja medicinske po-moći sprovodi se trijaža. ANATOMSKA TRIJAŽA (svlačenje celog deteta i pregled s ciljem da seuoče sve vidljive povrede) nije dobra: gubi se dragoceno vreme da bi onaj koji pregleda, naprimer, ustanovio da postoji rana ili prelom ekstremiteta, dok istovremeno postoji neadekvatnaventilacija. Bolji je metod FIZIOLOŠKE TRIJAŽE, kojim se procenjuju posledice traume.

Za praksu se preporučuje kombinacija fiziološke i anatomske trijaže, a u prvi red hitnostisvrstavaju se deca sa:

TM ≤ 20 KG (odojčad i mala deca)OPSTRUKCIJOM DISAJNIH PUTEVAIZRAZITO POVEĆANIM DISAJNIM RADOMZNACIMA ZAMORA (ISCRPLJENJA) DISAJNE MUSKULATUREUSPORENIM KAPILARNIM PUNJENJEM (>2 SEC)POREMEĆAJEM SVESTIZNACIMA ISKRVARENJAPENETRANTNIM RANAMAMULTIPLIM / OTVORENIM FRAKTURAMA

III deo

80


16.

POVREDE GLAVE I KIČME

Boris Pištignjat

POVREDE GLAVE

Povrede glave su najčešći pojedinačni uzrok smrti dece uzrasta od 1 do 15 godina. U mor-talitetu te uzrasne grupe učestvuju sa 15%, a kada se izdvojeno posmatraju deca uzrasta 5-15godina, povrede glave su kao uzrok smrti zastupljene sa 25%.

Povrede glave najčešće nastaju u saobraćajnim udesima. Deca su najugroženija kao pe-šaci, biciklisti i putnici u vozilima. Drugo mesto po učestalosti pripada raznim vrstama padova, au toku prve godine života glavni uzrok povreda glave je zlostavljanje deteta.

Patofiziologija

Oštećenje mozga može biti posledica primarnog ili sekundarnog efekta povrede.Primarna povreda nastaje kao posledica tupe ili penetrantne traume i uključuje:

laceraciju mozgakontuziju mozgarascep duredifuzne povrede aksona

Sekundarna povreda može biti posledica osnovne povrede mozga ili nastaje usled dej-stva povreda druge lokalizacije. Uzroci sekundarne povrede mogu biti:

hipoksija usled centralne hipoventilacije i/ili opstrukcije disajnih puteva kod povredatoraksaishemija CNS-a prouzrokovana nedovoljnom perfuzijom usled povišenog intrakrani-jalnog pritiska, hipotenzije i/ili gubitka krvihipoglikemija i drugi poremećaji metabolizmahipotermijapovišena telesna temperaturadugotrajne konvulzije

Kada se između 12. i 18. meseca života suture zatvore, lobanja deteta, kao i kod odraslihosoba, ima nepromenljivu zapreminu. Posttraumatski edem mozga i intrakranijalno krvarenjerazličite lokalizacije zato brzo dovode do porasta intrakranijalnog pritiska sa posledičnim sma-njenjem cerebralne perfuzije. Naime, cerebralni perfuzioni pritisak (CPP) jednak je razlici izmeđusrednjeg arterijskog pritiska (SAP) i intrakranijalnog pritiska (IKP).

81


CPP = SAP - IKP

Potpuno zbrinjavanje bolesnika sa znacima intrakranijalne hipertenzije je u domenu spe-cijalizovanih postupaka intenzivne terapije, a neretko zahteva i hiruršku intervenciju (evakuacijahematoma i sl.).

Na udruženost povrede glave sa lezijom mozga ukazuju:povrede nastale dejstvom jake sileteži poremećaj svestiporemećaji mišićnog tonusa i/ili motorikekonvulzijepenetrantne rane na glavi

Inače, kod povreda poglavine u prvoj godini života može doći do iskrvarenja sa hemora-gijskim šokom. Posle ovog perioda šok udružen sa povredom glave sa većom verovatnoćomukazuje na istovremeno postojanje ekstrakranijalne hemoragije.

Prva procena i osnovno zbrinjavanje

Prva, inicijalna procena vrši se po principima ABCD pristupa, sa usmeravanjem pažnje naznake intrakranijalne hipertenzije (promena frekvencije i dubine disanja, bradikardija, arterijskahipertenzija), pregled zenica i procenu stanja svesti postupcima opisanim u poglavlju o neurolo-škim poremećajima.

Prioritet kod osnovnog zbrinjavanja imaju obezbeđenje prolaznosti disajnih puteva i imo-bilizacija vratne kičme.

Osnovno zbrinjavanje svake povrede glave zahteva i imobilizaciju vratnog dela kičme.

Glavni cilj zbrinjavanja kraniocerebralnih povreda jeste prevencija sekundarnog oštećenjamozga. To se postiže uspostavljanjem normalne ventilacije i cirkulacije i sprečavanjem razvojaintrakranijalne hipertenzije.

Pogoršanje stanja svesti, uprkos obezbeđenju i održavanju odgovarajuće ventilacije i cir-kulacije, može se pripisati povišenom intrakranijalnom pritisku. Traumu glave može komplikova-ti pojava konvulzija, koje se prekidaju ranije opisanim terapijskim postupcima (v. poglavlje Neu-rološki poremećaji).


Lobanju treba pažljivo pregledati i palpirati kako bi se utvrdile eventualne laceracije pogla-vine ili impresione frakture lobanje. Simptome i znake preloma baze lobanje, kao što su hema-tomi u vidu naočara, krvarenje iz nosa, likvoreja ili likvoragija, ili hematom u predelu mastoida,ne treba očekivati u neposrednom posttraumatskom periodu.

POVREDE KIČME

Mada povrede kičme nisu česte u dečijem uzrastu, to ne umanjuje obavezu poznavanjaosnovnih principa zbrinjavanja. Time se sprečavaju moguće lezije kičmene moždine, što je ne-posredni i najozbiljniji rizik kod povrede koštanih delova kičmenog stuba.

Prehospitalni pristup svakom teško povređenom detetu podrazumeva pretpo-stavku o povredi kičme.

III deo

82


Povrede vratne kičme

Kod dece su obično povređena tri gornja pršljena, dok su kod odraslih češće povrede do-njih pršljenova vrata. Mala učestalost ovih povreda tumači se pokretljivošću dečje vratne kičme,koja apsorbuje veliku silu i raspoređuje je na veći broj segmenata.

Povrede torakalne i lumbalne kičme

Najčešće se javljaju kod politraumatizovane dece. U drugoj dekadi života 44% ovih povre-da dešava se prilikom sportskih i rekreativnih aktivnosti. Neke povrede kičme dešavaju se i bezznačajnije traume.

Usled raspoređivanja sile može doći do povrede više segmenata fleksibilne dečje kičme.Inače, izražena pokretljivost i fleksibilnost kičmenog stuba kod dece objašnjavaju mogućnost le-zije kičmene moždine i u odsustvu značajnijih skeletnih povreda.

Ako dođe do povrede kičmene moždine, deca imaju iste simptome kao i odrasli. Poredtoga, povreda zona rasta kičmenih pršljenova može dovesti do progresivnog posttraumatskogdeformiteta kičme.

Prva procena i osnovno zbrinjavanje

S obzirom da je osnovni mehanizam povrede hiperfleksija, opis načina povređivanja posebi može da izazove sumnju na traumu kičme. Dete koje je palo, ili koje je bilo izloženo dejstvujake traumatske sile i ima multiple povrede, treba neodložno imobilisati na dugačkim, ravnim no-silima.

U inicijalnom pristupu prioritet imaju obezbeđenje disanja i imobilizacija vratne kičme. Po-sebno treba voditi računa da se i tokom kompletnog pregleda deteta zaštiti kičma od eventual-ne dalje povrede. Znaci koji ukazuju na moguću povredu kičme su:

bol u leđima u mirovanju ili pri pokretimaosetljivost na palpaciju kičme ili nekog njenog deladeformitet i otokotežana pokretljivost vrata ili leđaparalizeutrnulostosećaj “bockanja”

Svako dete sa suspektnom povredom kičme treba da bude stabilno i sigurnoimobilisano dok se ne obavi detaljan neurohirurški i ortopedski pregled.

Usled straha deca su često uznemirena i ne sarađuju u toku imobilizacije kičme. Strpljivoobjašnjenje i pažnja su često dovoljni da olakšaju osnovne terapijske postupke. Čest problempredstavlja i otpor deteta pri pokušaju stavljanja imobilizacione trake preko čela i/ili imobilizacio-ne kragne. Tada je manuelna imobilizacija vratne kičme najsigurniji način da se izbegnu težaoštećenja usled forsiranog pokušaja stavljanja kragne. Imobilisanom detetu sa očuvanom sve-šću treba omogućiti da vidi i razgovara sa roditeljima i/ili zdravstvenim osobljem. Sve rizike po-stojeće ili naknadne povrede kičme treba pažljivo objasniti roditeljima, a pri proceni pažnja i str-pljenje se usredsređuju na razlikovanje uznemirenosti i straha deteta od poremećaja ponašanjaprouzrokovanog lezijom CNS-a.

Svako dete sa suspektnom povredom kičme zahteva neodložan transport u bolnicu.

POVREDE GLAVE I KIČME

83


17.

POVREDE GRUDNOG KOŠA I ABDOMENA

Đorđe Savić

POVREDE GRUDNOG KOŠA

Trauma grudnog koša, bilo izolovana ili nastala u sklopu politraume, često neposrednougrožava život i po pravilu zahteva neodložno zbrinjavanje. Značajno je skrenuti pažnju na to da,zbog elastičnosti grudnog koša dece, diskretna spoljašnja povreda ne isključuje znatna ošteće-nja intratorakalnih organa.

U 80-90% slučajeva povrede grudnog koša u dečijem uzrastu posledica su tupe mehanič-ke sile, a samo izuzetno se radi o penetrantnoj traumi. Nezavisno od mehanizma nastanka, to-rakalna trauma može dovesti do poremećaja disanja i cirkulacije, i time neposredno ugroziti ži-vot deteta. Poseban praktičan značaj ima činjenica da smrtni ishod u većini slučajeva nastajeposle prijema u bolnicu. Shodno tome, postoji mogućnost efikasne prevencije neželjenog isho-da odgovarajućim prehospitalnim dijagnostičkim i terapijskim postupcima.

Do 85% svih slučajeva torakalne traume može se efikasno inicijalno zbrinutisrazmerno jednostavnim i dostupnim postupcima.

Na povredu grudnog koša treba sumnjati kod deteta koje je bilo izloženo delovanju opse-žne, intenzivne sile povređivanja, i u tim slučajevima često postoje znaci neposredne ugroženo-sti života.

Povrede grudnog koša koje neposredno ugrožavaju život

U ovu grupu spadaju: tenzioni pneumotoraksopsežni (masivni) hematopneumotoraksotvoreni pneumotorakstorakalni kapaktamponada srca

Zajednička karakteristika navedenih povreda je neposredno ugrožavanje disanja i cirkula-cije, zbog čega je neophodno neodložno zbrinjavanje istovremeno sa prvom, inicijalnom proce-nom.

Tenzioni pneumotoraks podrazumeva nakupljanje vazduha u pleuralnom prostoru podpritiskom većim od atmosferskog. U tom slučaju razvija se mehanizam jednosmernog protokavazduha od malih disajnih puteva ili plućnog parenhima prema pleuralnom prostoru, sa progre-sivnom kompresijom plućnog parenhima, pomeranjem medijastinuma na suprotnu stranu, sma-njenim venskim prilivom u srce i nedovoljnim srčanim izbačajem.

III deo

84


Pri prvom, inicijalnom pregledu:prisutni su znaci respiratorne i cirkulatorne insuficijencijesmanjena je pokretljivost zahvaćene strane grudnog koša, uz oslabljen disajni zvuk iperkutornu hiperrezonancijupostoji nabreklost vratnih venatraheja može biti pomerena na suprotnu stranu od pneumotoraksa (kasni znak)

Osnovno zbrinjavanje podrazumeva:urgentnu oksigenoterapiju (v. poglavlja 25 i 26)hitnu dekompresiju plasiranjem torakalnog drena (i bez RTG potvrde)ukoliko se ne može trenutno staviti torakalni dren - vršenje torakocenteze debelomiglom, radi pretvaranja tenzionog pneumotoraksa u obični (v. poglavlje o praktičnimpostupcima kod traume)transport u odgovarajuću bolničku ustanovu

Masivni hematopneumotoraks se javlja pri istovremenom nakupljanju vazduha i krvi upleuralnom prostoru. Posledica je povrede intratorakalnih krvnih sudova ili interkostalne arterije,a usled prisustva vazduha dolazi do kompresije plućnog parenhima sa pomeranjem medijastinu-ma na suprotnu stranu. Respiratorna insuficijencija može biti pogoršana hipovolemičnim šokom.

Pri prvom, inicijalnom pregledu:pokretljivost zahvaćene strane je smanjena, a disajni zvuci su oslabljenipostoji perkutorna tmulostvratne vene su zaravnjeneprisutni su znaci hipoksije i hemoragijskog šoka

Osnovno zbrinjavanje podrazumeva: urgentnu oksigenoterapiju (v. poglavlja 25 i 26)nadoknadu cirkulišućeg volumena (v. poglavlja 25 i 26)postavljanje torakalnog drenahitan transport u odgovarajuću bolnicu (gde se u slučaju masivnog hemotoraksa mo-že izvršiti urgentna torakotomija)

Otvoreni pneumotoraks nastaje kada usled penetrantne povrede dođe do gubitka delatorakalnog zida i do direktne komunikacije spoljašnje sredine sa pleuralnim prostorom. Usled to-ga vazduh pri svakom disajnom ciklusu slobodno ulazi i izlazi iz pleuralnog prostora, ventilacijaistostranog plućnog krila je kompromitovana, a može doći i do pomeranja medijastinuma.

Inicijalni znaci i osnovno zbrinjavanje su istovetni kao i kod tenzionog pneumotoraksa.Razlika se odnosi na mogućnost (i potrebu) posebnog postupka pokrivanja penetrantne povre-de, sa ciljem pretvaranja otvorenog u zatvoreni pneumotoraks (v. poglavlje o praktičnim postup-cima kod traume).

Obični (zatvoreni) pneumotoraks nastaje pri tupoj traumi grudnog koša, a ispoljava sesmanjenom pokretljivošću i oslabljenim disajnim zvukom na zahvaćenoj strani. Zahteva neodlo-žnu drenažu zbog rizika nastanka ventilnog mehanizma.

Torakalni kapak je posledica serijske frakture rebara, kada deo torakalnog zida izgubikontinuitet sa ostatkom koštanog dela grudnog koša. Pokreti torakalnog kapka prate promeneintratorakalnog pritiska i ne zavise od dejstva respiratornih mišića. Tako se u inspirijumu, kadase grudni koš širi, torakalni kapak uvlači, dok u ekspirijumu, kada se grudni koš skuplja, dolazido izbočenja torakalnog kapka. Kolaps torakalnog kapka u inspirijumu dovodi do pomeranja me-dijastinuma na suprotnu stranu i kompresije kontralateralnog plućnog krila.


85


Pri prvom, inicijalnom pregledu zapažaju se asimetrični, neusklađeni pokreti zida grud-nog koša, a mogu se palpirati krepitacije i paradoksalni pokreti torakalnog kapka.

Osnovno zbrinjavanje podrazumeva:oksigenoterapijuanalgeziju (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolničkim uslovima)stavljanje dlana ili vreće sa peskom na torakalni kapak radi smanjenja nestabilnostitorakalnog zida

Tamponada srca je posledica traume koja dovodi do nagomilavanja krvi u perikardijalnojkesi. Time se smanjuju punjenje srca u dijastoli i srčani izbačaj.

Pri prvom, inicijalnom pregledu postoje znaci cirkulatornog šoka sa nabreklim vratnimvenama (nabreklost vena može izostati kod teže cirkulatorne insuficijencije). Mada po pravilu po-stoji, auskultacijska tmulost srčanih tonova se teško registruje u vanbolničkim uslovima.

Osnovne mere zbrinjavanja se ograničavaju na oksigenoterapiju i hitan transport u bol-nicu. Perikardocenteza dolazi u obzir, ali je ovaj postupak većinom izvan domena prehospital-nog zbrinjavanja.

Osim opisanih, postoje i povrede čija dijagnoza najčešće nije moguća na mestu događa-ja. U tu grupu spadaju:

kontuzija plućalaceracija plućaplućni hematompovrede traheobronhijalnog stablaruptura dijafragmeruptura jednjakaruptura aorte

Kontuzija pluća je najčešća povreda plućnog parenhima, koja može dovesti do akutnogrespiratornog distresa. Hipoksemija je posledica arteriovenskog šantovanja u nagnječenom iateletaktičnom plućnom krilu.

Terapija se sastoji u energičnoj respiratornoj potpori, bez hiperhidracije.Laceracija pluća je uglavnom posledica frakture rebara i često je udružena sa hemopne-

umotoraksom.Terapija se sastoji u oksigenoterapiji i stavljanju torakalnog drena, dok je torakotomija ret-

ko indikovana.Plućni hematom se teško razlikuje od kontuzije pluća. Hematomi ne zahtevaju operativ-

nu evakuaciju, ali nastaje rezidualni ožiljak. Retko može doći do likvefakcije hematoma, njego-ve kavitacije i apscediranja, kada je neophodna otvorena drenaža.

Povrede traheobronhijalnog stabla nastaju pri direktnoj traumi traheje i bronha. Pene-trantna trauma je često praćena povredama jednjaka i velikih krvnih sudova, zbog čega ima vr-lo visoku smrtnost. Pri pregledu dominiraju znaci delimične ili potpune opstrukcije disajnih pute-va (čujno, stridorozno ili odsutno disanje), a u slučaju lezije bronha javljaju se hemoptizije, pot-kožni emfizem i/ili znaci tenzionog pneumotoraksa. Neposredne mere zbrinjavanja pre svegapodrazumevaju održavanje prolaznosti disajnih puteva i što hitniji transport u bolnicu.

Ruptura dijafragme, ruptura jednjaka i ruptura aorte su srazmerno retke povrede. Po-vrede dijafragme i jednjaka se uglavnom dijagnostikuju i zbrinjavaju u bolničkim uslovima. Upr-kos svim terapijskim merama, smrtnost od rupture aorte prelazi 90%.

III deo

86


POVREDE ABDOMENA

Povrede abdomena kod dece su u 95% slučajeva posledica tupe traume, najčešće nasta-le u saobraćajnom udesu ili igri. Zbog slabije razvijenosti muskulatura trbušnog zida nedovoljnaje zaštita abdominalnih organa, tako da vrsta i opseg njihove povrede često nisu srazmerni ste-penu sile povređivanja. Moguće su veoma ozbiljne, potencijalno letalne povrede trbušnih orga-na i kod naizgled banalnih okolnosti povređivanja (udarac u trbuh upravljača bicikla, pad pri san-kanju i sl.). Zato pri prvom pregledu punu pažnju treba posvetiti anamnezi i svaku opravdanusumnju na povredu abdominalnih organa proveriti dopunskom dijagnostikom u hospitalnim uslo-vima. Inače, lečenje povreda abdominalnih organa, uz prethodno osnovno zbrinjavanje eventu-alnih udruženih povreda druge lokalizacije, obavezuje da se povređeno dete transportuje u od-govarajuću bolničku ustanovu.

Iz praktičnog aspekta mogu se, uzimajući u obzir učestalost, klinička ispoljavanja i priori-tete u zbrinjavanju, izdvojeno razmatrati povrede slezine i jetre, šupljih abdominalnih organa,pankreasa i duodenuma, kao i trauma dijafragme.

Povrede slezine i jetre

Povrede slezine spadaju u najčešće, a povrede jetre u znatno ređe posledice traume ab-domena. Inače, izolovano ili u sklopu politraume, povrede po pravilu nastaju pri saobraćajnimudesima ili tokom igre, i sa etiološkog aspekta predstavljaju „prototipove“ abdominalne traume.

Pri prvom pregledu mogu se registrovati bolna osetljivost i lokalni defans ispod levog (po-vrede slezine) ili desnog (povrede jetre) rebarnog luka. Ponekad, posebno kod drastičnih okol-nosti povređivanja, već pri inicijalnom pregledu postoje znaci teškog hemoragijskog šoka.

Neposredno po povređivanju mogu u potpunosti izostati znaci lezije slezinei/ili jetre.

Konačna i pouzdana dijagnoza neretko zahteva složenije postupke, uključujući pregledeabdomena ultrazvukom, kompjuterizovanom tomografijom, a ponekad i scintigrafiju tehneciju-mom.

Osnovne mere zbrinjavanja u vanbolničkoj sredini svode se na nadoknadu cirkulišućegvolumena i neodložan transport u odgovarajuću bolnicu.

Povrede šupljih abdominalnih organa

U ovu grupu spadaju povrede želuca, tankog creva, kolona i rektuma. Najčešće se radi olaceraciji ili rupturi zida nastaloj usled tupe ili penetrantne traume. U odnosu na etiologiju, trebaimati u vidu i mogućnost jatrogeneze (barijumske klizme, rektalno merenje telesne temperature),a kod povreda anorektalne regije dolazi u obzir i seksualno zlostavljanje.

Pri prvom pregledu povrede šupljih organa mogu dati oskudan nalaz sa eventualnom bol-nom osetljivošću, uvećanjem obima trbuha i znacima krvarenja iz gornjih ili donjih delova gastro-intestinalnog trakta (v. poglavlje o krvarenju iz gastrointestinalnog trakta). Već pri samoj sumnjiindikovan je transport u bolnicu, koja omogućava potpunu dijagnostiku i zbrinjavanje.

U izvesnom smislu zaseban entitet je intramuralni duodenalni hematom, retka komplika-cija tupe povrede abdomena ili naglog prekida kretanja tela (pad sa velike visine, sudar vozila isl.), pri čemu dolazi do pritiska duodenuma na kičmeni stub. Intramuralni hematom se ispoljavasimptomima visoke intestinalne opstrukcije. Lečenje je konzervativno nazogastričnom sukcijom,infuzijom, pareneteralnom ishranom i antibiotskom profilaksom. Do spontane sanacije dolazi uroku od tri nedelje.


87


Povrede pankreasa i duodenuma

Pankreas i duodenum su retroperitonealni organi koji su unekoliko podložni traumatskimlezijama usled fiksirane transferzije preko kičmenog stuba.

Povrede ovih organa nisu česte, a mogu biti prouzrokovane uglavnom tupom traumom(saobraćajni udesi, naglo usporenje kretanja, upravljač bicikla, udar pesnicom i dr.). Dijagnoza ilečenje su u domenu specijalizovanog, hospitalnog zbrinjavanja.

Povrede dijafragme

Uglavnom nastaju snažnom tupom, ređe penetrantnom traumom abdomena ili donjeg de-la toraksa.

U morfološkom smislu podrazumevaju spektar od kontuzije do potpune laceracije dijafrag-me, sa evisceracijom abdominalnih organa u trbušnu duplju. U kliničkoj slici može dominirati re-spiratorna simptomatologija, kada je indikovan neodložan transport u bolnicu sa ciljem pouzda-ne dijagnoze i urgentne hirurške intervencije.

III deo

88


18.

POVREDE LOKOMOTORNOG APARATA

Boris Pištignjat

Povrede lokomotornog sistema spadaju u najčešće oblike traumatizma u dečjem uzrastu sakojim se lekar sreće u vanbolničkim uslovima. Osim poznavanja principa opše prevencije,

uvek treba imati u vidu da, pored otklanjanja neposredne životne opasnosti, postupci osnovnogzbrinjavanja ove vrste povreda mogu u znatnoj meri doprineti sprečavanju kasnih komplikacija,odnosno što potpunijoj anatomskoj i funkcionalnoj restituciji ekstremiteta.

Kod povreda lokomotornog sistema direktna i neposredna opasnost po život postoji pri po-vredama velikih krvnih sudova i sledstvenih masivnih krvavljenja, koja nastaju i kod ne tako če-stih traumatskih amputacija ekstremiteta, odnosno višestrukih kominutivnih i otvorenih preloma.Znatno su češće odložene komplikacije, koje mogu nastati i kao posledica neodgovarajućeg ini-cijalnog, prehospitalnog zbrinjavanja primarnih povreda.

Povrede lokomotornog aparata podrazumevaju udružene ili izolovane lezije: mekih tkiva (koža, mišići, neurovaskularna, tetivna i druga meka potkožna tkiva) koštano-zglobnih elemenata

POVREDE MEKIH TKIVA

Povrede mekih tkiva mogu biti zatvorene, kontuzione, bez prekida kontinuiteta kože, iliotvorene, kada postoji defekt kože (i potkožnih struktura).

Zatvorene povrede ispoljavaju se hematomima različite veličine i bolovima uglavnomumerenog intenziteta. Pokretljivost ekstremiteta obično je normalna ili lako ograničena. Osim pri-mene leda i elevacije ekstremiteta najčešće nije potrebno drugo lečenje. Izuzetak predstavljajupovrede nastale dejstvom snažne sile (gaženje točkom vozila i sl.), kada i bez prekida kontinui-teta kože može doći do ozbiljnih povreda dubljih struktura. To se odnosi i na povrede u predeluskočnog zgloba (kod dece često nastaju usled zapadanja noge u točak bicikla). Tada, poredznatnih oštećenja potkožnih mekih tkiva, često dolazi i do preloma kostiju potkolenice.

Otvorene povrede mekih tkiva (rane) prouzrokuje tupa ili oštra mehanička sila, dovode-ći do prekida kontinuiteta kože i do, u manjoj ili većoj meri, povreda dubljih struktura (potkožnomasno tkivo, fascije, mišići, tetivni i neurovaskularni elementi).

U primarnoj obradi neophodno je učiniti sledeće:zaustaviti krvavljenje koje može da ugrozi život povređenogsprečiti dalju kontaminaciju ranezaštititi sebe (raditi u rukavicama)

Zaustavljanje krvavljenja je prva mera koju treba primeniti kod rane koja jače krvavi. Bla-govremeno i efikasno zaustavljenje krvavljenja spada u mere neposrednog spasavanja života isprečavanja, odnosno započinjanja lečenja traumatskog šoka.

89


U cilju olakšanja procene gubitaka u tabeli 1.18. prikazan je orijentacioni volumen krvi koddece raznog uzrasta.

Tabela 1.18 Orijentacioni volumen krvi u zavisnosti od uzrasta

U zavisnosti od vrste povređenog krvnog suda krvavljenje može biti:Arterijsko – krv je svetlocrvena, izbija u mlazu sinhrono sa srčanom radnjom i to obično

iz srcu bližeg, proksimalnog dela krvnog suda. Međutim, kod razvijene kolateralne cirkulacije kr-vavljenje može poticati i iz distalnog dela krvnog suda.

Vensko – krv je tamnocrvena, ističe lagano, ravnomerno i to pretežno iz distalnog delakrvnog suda.

Kapilarno – iz bezbrojnih malih, kapilarnih krvnih sudova. Obično se radi o tačkastom kr-vavljenju koje kod povreda lokomotornog sistema po pravilu nema klinički značaj.

Mešovito – kada postoji kombinacija prethodno navedenih oblika.

Metode privremenog zaustavljanja krvavljenja

Pre nego što se dete uputi u ustanovu gde će povreda biti definitivno zbrinuta, primenju-ju se sledeće metode mehaničkog, privremenog zaustavljanja krvavljenja:

Fiksacija ekstremiteta u prinudnom položaju – dolazi u obzir kod povrede a. axillaris(nadlaktica se fiksira za leđa), kao i u slučaju povrede a. femoralis (natkolenica flektirana prematrbuhu).

Digitalna kompresija – postiže se pritiskom iznad (kod arterijskog krvavljenja) ili ispodmesta povrede (kod venskog krvavljenja). Postupak se može primeniti kod povrede svakog do-stupnog krvnog suda, a vremenski je ograničen zamorom prstiju.

Kompresivni zavoj – preko sterilno previjene rane zavojem se čvrsto fiksira deblji slojsmotane gaze i vate. Pri postavljanju kompresivnog zavoja pritisak se ograničava samo na krv-ni sud koji krvavi. Ako ekstremitet pomodri ili je hladan, treba popustiti ili popraviti zavoj.

Kompresivni zavoj je metoda izbora za hemostazu u vanbolničkim uslovima.

Elastična poveska – koristi se kod povreda velikih perifernih krvnih sudova sa obilnim ar-terijskim krvavljenjem. Metoda podrazumeva postavljanje pneumatske (najbolja mogućnost) iliimprovizovane elastične poveske neposredno iznad povređenog krvnog suda, uz prethodnu ele-vaciju ekstremiteta.

III deo

90


uzrast volumen krvi (l)

6 meseci

1 godina

2-3 godine

4-5 godina

6-9 godina

10-11 godina

12-13 godina

0,5

0,7

1,0

1,3

1,7-2,0

2,5

3,2

Poveska se nikada ne postavlja neposredno na kožu.

Pri postavljanju poveske postoji rizik sledećih propusta: – postavljanje bez prave indikacije– oštećenje kože i potkožnih tkiva– nedovoljna zategnutost sa održavanjem krvavljenja i razvojem venske staze– distalna ishemija

Kod odgovarajućeg postavljanja poveske:ekstremitet je bledkrvavljenje je prestalonema bolova

Kod nepravilno postavljene poveske:ekstremitet je modar održava se krvavljenjeodržavaju se (ili se javljaju) jaki bolovi

Ekstremitet sa poveskom treba imobilisati. Posle dva sata poveska se za kratko popušta,što se nadalje za kratko vrši svakih pola sata. Povesku uvek popuštati polako, zbog opasnostiod šoka pri naglom skidanju.

POVREDE KOSTIJU I ZGLOBOVA

Razlike između skeleta odraslih i nezrelog koštanog sistema dece imaju značajan uticaj ina različit inicijalni pristup i na konačni ishod lečenja. Istovetan pristup povređenoj odrasloj oso-bi i detetu može dovesti do dijagnostičkih i terapijskih propusta. Iz praktičnog aspekta najvažni-je razlike odnose se na postojanje zone rasta odnosno fiza, kao i na samu strukturu kosti. Nai-me, povreda zone rasta može da uzrokuje kompletan ili parcijalni zastoj u rastu povređenog seg-menta, što dovodi do stvaranja i progresije deformiteta. Osim toga, zbog veće elastičnosti kosti,kod dece se mogu javiti posebni tipovi preloma. Iz istog razloga dečja kost može da podnese ve-ću silu pre nego što dođe do preloma, tako da oštećenja mekih tkiva mogu da budu opsežnijaod očekivanih. Takođe treba uzeti u obzir i činjenicu da kosti u fazi rasta zarastaju brže nego kododraslih osoba. Zato postoji mogućnost remodeliranja kostiju, što dozvoljava tolerantniji pristupu odnosu na položaj fragmenata prelomljene kosti.

Povrede ekstremiteta ograničene na prelome kostiju obično ne ugrožavaju život čak i po-litraumatizovane dece. U prvom pregledu i osnovnom zbrinjavanju prvenstvo zato imajuudružene, potencijalno letalne povrede drugih lokalizacija. Izuzetak predstavljaju traumatskeamputacije ekstremiteta, multipli, posebno otvoreni prelomi velikih kostiju, kao i prelomi karlice(ova vrsta povrede je srazmerno retka u dečjem uzrastu). U svim navedenim slučajevima posto-ji, odnosno može nastati hipovolemički šok (čak i izolovani otvoreni prelom femura dovodi do gu-bitka 40% cirkulirajućeg volumena krvi). Zato se osnovne mere zbrinjavanja svode na opisanepostupke zaustavljanja krvavljenja, analgeziju (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolničkin uslovi-ma) i neodložan transport u odgovarajuću bolnicu.

Pri drugom, naknadnom pregledu deteta koje je svesno dijagnoza preloma ekstremite-ta postavlja se na osnovu:

anamneze (podaci o povredi)prisustva lokalnog otokapalpatorne osetljivosti na mestu preloma


91


deformiteta ekstremiteta (angulacija, skraćenje)patološke pokretljivosti (neretko izostaje)krepitacije prelomljenih fragmenata

Na detaljnom kliničkom pregledu ne treba insistirati zbog rizika produbljivanja šoka ili stra-ha i odbojnosti deteta.

Očuvanje vitalnosti povređenog ekstremiteta

Trajna oštećenja ekstremiteta mogu se očekivati kod traumatske amputacije, udruženihvaskularnih povreda, „kompartment“ sindroma i otvorenih preloma.

Traumatske amputacije mogu biti delimične ili kompletne, a zaslužuju poseban osvrt izdva razloga. Prvo, treba istaći da su delimične amputacije praćene obilnijim krvarenjem (za raz-liku od potpuno presečenih, kod parcijalno lediranih krvnih sudova izostaje refleksni spazam).Neophodno je što pre zaustaviti krvavljenje kompresijom ili poveskom. Povređenog treba tran-sportovati u bolnicu što hitnije, po mogućstvu u centar za replantacionu hirurgiju. Osim toga, iz-uzetan značaj ima činjenica da amputirana tkiva ostaju vitalna do 8 h na sobnoj temperaturi, ačak 18 h ukoliko su izložena hlađenju. Zato amputirani deo ekstremiteta treba nakon toalete ste-rilno spakovati i u kontejneru sa izlomljenim ledom i vodom transportovati istovremeno sa povre-đenim detetom (led ne sme da bude u direktnom kontaktu sa tkivom, nego preko tkanine).

Vaskularne povrede se pored vidljivog krvavljenja mogu prepoznati i na osnovu naglogpovećanja otoka, bledila ekstremiteta, gubitka senzibiliteta i/ili odsustva perifernog pulsa.

Povrede vaskularnih elemenata najčešće komplikuju suprakondilarne prelome nadlaktice,prelome femura u nivou spoja srednje i donje trećine (Hunterov kanal), kao i prelome potkolenice.

„Kompartment“ sindrom nastaje kada tkivni pritisak u interfascijalnim prostorima nadra-ste kapilarni pritisak, usled čega dolazi do lokalne ishemije muskulature. Ako se ovo stanje neprepozna, može doći do Folkmanove ishemične kontrakture, što je ozbiljna, trajna komplikacijavaskularnih povreda ekstremiteta. Ovaj sindrom se obično razvija nekoliko časova posle prelo-ma, obično kod velike dislokacije, mada se njegova pojava ne isključuje i kod najbanalnijih frak-tura bez dislokacije.

Na „kompartment“ sindrom ukazuju: bol koji se pojačava pri pasivnoj ekstenziji zahvaće-nih mišića, smanjen površni i duboki senzibilitet, pojava otoka, kao i odsustvo distalnog pulsa(kasni znak poremećaja arterijske cirkulacije i mogućih ireverzibilnih tkivnih lezija).

Ukoliko se posumnja na „kompartment“ sindrom, važno je smanjiti hemostaznu i/ili imobi-lizacionu kompresiju esktremiteta i po cenu remećenje položaja fragmenata.

Otvoreni prelomi se definišu prisustvom svake rane u neposrednoj blizini preloma.Osnovno zbrinjavanje podrazumeva toaletu rane, postavljanje kompresivnog zavoja u slučaju kr-vavljenja i, po mogućstvu, imobilizaciju sa što optimalnijom korekcijom međusobnog odnosa pre-lomljenih delova kosti.

Vaskularne povrede su često udružene sa povredama okolnih nerava.

Prisustvo pulsa NE ISKLJUČUJE povredu krvnih sudova.

ODSUSTVO PULSA SE NIKAKO NE SME PRIPISATI SPAZMU!!!

III deo

92


Svaka fraktura sa izraženom angulacijom treba da bude „ispravljena“, odnosno kosti tre-ba da budu približno dovedene u pravac koji čine kod nepovređenog ekstremiteta, ukoliko pos-toje znaci kompromitovane cirkulacije. To se postiže nežnom trakcijom povređenog ekstremite-ta, pre privremene imobilizacije. Imobilizacija treba da obuhvati dva susedna zgloba. Perfuzijaekstremiteta, što znači puls, boja kože, lokalna temperatura i neurološki status, moraju da seprocene pre i posle bilo kakve manipulacije povređenim ekstremitetom. Svako odsustvo pulsa,hladne, poplavele prste, odsustvo senzibiliteta i bol pri pasivnoj ekstenziji prstiju treba obaveznonotirati i u propratnom izveštaju upozoriti lekara kome se dete šalje na dalji ili konačan tretman.To je izuzetno važno da bi se odgovarajuće mere preduzele što ranije i da bi se tačno znao pe-riod ishemije.


93


19.

PRAKTIČNI POSTUPCI U OSNOVNOM ZBRINJAVANJU POVREDA

Boris Pištignjat

Osnovno zbrinjavanje povređenog deteta neretko počinje brzim uklanjanjem sa mestapovređivanja. To je indikovano kada mesto gde se povreda dogodila na bilo koji na-

čin rizikuje dalju traumu za dete i/ili pružaoca pomoći, zatim kada neophodne intervencije usme-rene ka spasavanju života nisu izvodljive na licu mesta, ili ako povređeni svojim položajem spre-čava pristup drugim osobama u životnoj opasnosti. Za bezbedno uklanjanje povređenog sa me-sta povrede potrebno je više ljudi, pri čemu je neophodno poštovanje svih mera bezbednog po-kretanja i prenošenja povređenog, o kojima je već bilo reči. Na slikama 1.19. i 2.19. prikazano jekako povređenog treba izneti iz automobila i postaviti na adekvatnu podlogu za kičmu.

Slika 1.19. Iznošenje povređenog iz vozila

III deo

94


Slika 2.19. Postavljanje povređenog na adekvatnu podlogu za kičmu

Srazmerno čest vid saobraćajnog traumatizma kod školske dece i adolescenata jeste pad,ili drugi incident vezan za vožnju bicikla ili motorcikla. Ukoliko povređeni nosi zaštitnu kacigu,njeno uklanjanje treba izvršiti bez bilo kakvih nepotrebnih pokreta vratne kičme. Za to su potreb-ne najmanje dve osobe. Pošto se uzmu podaci o načinu povređivanja i objasni roditeljima pro-cedura, posle kratkog, orijentacionog neurološkog pregleda, jedan od spasilaca obezbeđuje po-ložaj glave i vrata „u liniji“, a drugi otkopčava i širi kacigu skidajući je od nazad prema napredpreko potiljka povređenog (slike 3.19. i 4.19). Posle toga se vrat imobiliše jednim od postupakaopisanim u daljem tekstu.

Slike 3.19. i 4.19. Uklanjanje zaštitne kacige


95


Optimalno osnovno zbrinjavanje većine povreda u dečijem uzrastu uglavnom podrazu-meva praktično ovladavanje postupcima usmerenim ka otklanjanju neposrednih i/ili odloženihposledica traume grudnog koša i kičme (tabela 1.19).

Tabela 1.19. Osnovno zbrinjavanje povreda grudnog koša i kičme

OTVORENE POVREDE GRUDNOG KOŠA

Otvorena rana na grudnom košu po pravilu je praćena ventilnim pneumotoraksom koji ne-posredno ugrožava život, tako da zahteva zbrinjavanje odmah posle obezbeđenja prohodnostidisajnog puta. Cilj je da se otvorena rana na grudnom košu zatvori, da se višak vazduha evaku-iše i da se ne dozvoli ulaz novog vazduha u grudni koš.

Zatvaranje ventilnog pneumotoraksa

Uobičajeno je da se rana sa ventilnim pneumotoraksom zatvara upotrebom plastičnog po-krivača zalepljenog sa tri strane, tako da vazduh može da izlazi kroz stranu koja nije zalepljenaza kožu, ali da ne može da ulazi. U novije vreme se koriste i posebni sistemi sa ventilima koji jošuvek nisu u upotrebi u našoj sredini. Bitno je da se, bez obzira na upotrebljenu metodu, postig-ne progresivni oporavak opšteg stanja, posebno disanja i cirkulatornog statusa.

Torakocenteza iglom (dekompresija grudnog koša)

Torakocenteza iglom može spasti život jer se izvodi brzo i sa minimumom opreme. Indi-kovana je kod tenzionog (ventilnog) pneumotoraksa.

Minimum neophodne opreme:gaze natopljene alkoholomvelika kanila (G 16) sa iglomšpric od 20 mltraka za fiksaciju

Opis postupka:1. Identifikujte drugi međurebarni prostor u srednjoj klavikularnoj liniji ili četvrti međure-

barni prostor u prednjoj aksilarnoj liniji na strani suspektnog ili dokazanog pneumoto-raksa.

2. Očistite mesto uboda odgovarajućim dezinfekcionim rastvorom i alkoholom.3. Povežite špric sa kanilom.

zatvaranje ventilnog pneumotoraksatorakocenteza iglompostavljanje cervikalne kragnepostavljanje jastučića i trake za imobilizaciju vrataokretanje pacijenta po sistemu „kao klada“postavljenja pacijenta na nosila-dasku za imobilizaciju kičme

III deo

96


4. Ubacite iglu u grudni koš tačno iznad gornje ivice rebra aspirirajući sve vreme.5. Kad je vazduh evakuisan, izvadite iglu ostavljajući kanilu u grudnom košu i pričvrsti-

te je trakom.

Ako je učinjena torakocenteza iglom u odsustvu tenzionog pneumotoraksa, rizik njegovogjatrogenog nastanka je 10-20%. Torakocenteza iglom u bolnici se posle rendgenografije zame-njuje torakalnim drenom.

Postupak torakocenteze iglom prikazan je na slici 5.19.

Slika 5.19. Torakocenteza iglom

POSTUPCI KOD SUMNJE NA POVREDU KIČME

Imobilizacija vratne kičme

Iako najveći broj povređenih nema lezije vratne kičme, isključenje takve povrede nije mo-guće na samom mestu povređivanja. Zato se savetuje da se svako povređeno dete inicijalnozbrine kao da ima povredu vratne kičme. Imobilizacija vrata se zadržava sve dok se odgovara-jućim kliničkim (neurološkim, ortopedskim) i dopunskim ispitivanjem sa apsolutnom pouzdano-šću ne isključi povreda ove lokalizacije.

U vanbolničkim uslovima nikada se ne može sa sigurnošću isključiti povredavratne kičme.

Manuelna stabilizacija „u liniji“, pokazana na slici 6.19. treba da se primeni dok se neobezbedi odgovarajuća kragna ili druga vrsta imobilizacije. Glava deteta treba da se dovede uravnu liniju sa telom, u neutralnom položaju, sa licem okrenutim nagore, i takav transport je mno-go bolji i bezbedniji nego transport sa glavom okrenutom ili nagnutom na jednu stranu (slika 6.19). Postavljanje glave u neutralan položaj omogućiće i postavljanje imobilizacione kragne. Sva-ki pokušaj da se glava deteta dovede u neutralan položaj treba prekinuti ukoliko:


97


– postoji otpor pri pokretanju glave– pokreti izazivaju bol– pri pokušaju ispravljanja glave dolazi do pojave bilo kakvog neurološkog deficita

Slika 6.19. Imobilizacija vratne kičme “u liniji”

Važno je da se pri manuelnom postavljanju glave u neutralan položaj šakama ne pokrijuuši pacijenta, jer to otežava komunikaciju i plaši povređeno dete.

Treba znati da deca, pogotovo mlađa od 12 godina, imaju srazmerno veći potiljačni deolobanje i time izraženiju tendenciju ka fleksiji vrata. Mali jastuk postavljen ispod ramena će po-moći da glava ostane u neutralnom položaju.

Ako dovođenje glave „u liniju“ sa telom nije moguće, manuelna imobilizacija se čini u po-ložaju u kome su se glava i vrat zatekli, uz korišćenje improvizovanih sredstava kao što su pe-škiri ili ćebad.

Postavljanje cervikalne kragne podrazumeva određenu opremu, odnosno izbor poseb-no izrađenih kragni razne veličine. Uspeh u postavljanju kragne najviše zavisi od izbora odgova-rajuće veličine. Same za sebe cervikalne kragne ne imobilišu glavu u potpunosti.

Opis postupka:1. Obezbedite da se glava nalazi u neutralnom položaju „u liniji“ uz pomoć druge osobe.2. Odredite tačno veličinu kragne.3. Potpuno razvijte kragnu.4. Bez pokreta vrata i glave zadnji deo kragne provucite iza vrata.5. Prednji, savijeni deo kragne savijte i postavite ispod obraza.6. Povežite prednji i zadnji deo kragne trakama ugrađenim na samoj kragni.7. Proverite da li kragna stabilno stoji.8. Ako je kragna postavljena pravilno i glava je „u liniji“, imobilizacija se učvršćuje bočnim

jastucima i trakom.

III deo

98


Postavljenje jastučića i trakeNeophodna oprema je prikazana na sl. 7.19:1. dva ćebeta ili jastuka2. jaka uzana traka za vezivanje

Slika 7.19. Oprema za imobilizaciju vratne kičme

Opis postupka:1. Obezbedite da glava bude pravilno postavljena („u liniji“).2. Postavite ćebad ili jastuke sa obe strane glave.3. Traku za vezivanje postavite preko čela i pričvrstite za nosila ili spinalnu dasku na ko-

joj povređeni leži (slika 8.19).4. Postavite traku i kroz deo ispod obraza na cervikalnoj kragni i nju takođe pričvrstite za

spinalnu dasku.

Slika 8.19. Način imobilizacije vratne kičme jastucima i trakom


99


Izuzetak od pravila su uplašena, nekooperativna, kao i deca sa znacima hipoksije sa pa-radoksalno pojačanim pokretima vratne kičme koji se javljaju kada se postave jastuci i traka. Uovim slučajevima se postavlja samo cervikalna kragna.

Vrećice sa peskom, koje se u bolnicama koriste za imobilizaciju vrata i glave, ne koristese pri transportnoj imobilizaciji jer izazivaju jaču traumu vrata pri transportu.

Pedijatrijska spinalna nosila (daske) su različito konstruisana pomagala namenjenaimobilizaciji kičme. Ona omogućavaju lakšu i bolju imobilizaciju, mada su u njihovom nedostat-ku dobra i sva druga priručna sredstva. Treba znati da pokušaj nasilnog fiksiranja deteta koje jeuznemireno i koje se brani može doneti više štete nego koristi.

Ukoliko se povređeno dete nalazi u dečjem sedištu u automobilu, nekad je bolje imobili-sati ga jastucima u samom sedištu i u njemu ga odneti u bolnicu.

Okretanje povređenog po sistemu „kao klada“ na najmanju meru svodi opasnost odpogoršanja neprepoznate povrede kičmene moždine. Zbog toga se pacijent okreće ili postavljana ravna nosila i daske „kao klada“, održavajući na taj način u svakom trenutku pravac kičme isprečavajući rotaciju pršljenova. Ovaj postupak zahteva dovoljan broj lica uključenih u pružanjepomoći. Kod veće dece potrebne su četiri, kod manje dece dovoljne su i tri osobe. Kod manjedece jedna osoba drži glavu „u liniji“, druga grudni koš, a treća karlicu i noge, dok kod veće de-ce treća osoba drži karlicu, a četvrta noge. Potrebno ja da svaka osoba tačno zna šta je njen za-datak i šta se od njih očekuje.

Osoba koja drži glavu prihvata je sa obe strane i stalno održava pravac prema telu u svakojfazi okretanja. Ta osoba takođe komanduje kada će okretanje da počne i kada će da se završi.

Osoba koja drži grudni koš to čini takođe sa obe ruke i okreće ga u isto vreme i paralelnosa glavom.

Osoba koja drži karlicu postavlja šake na obe ilijačne kosti. Ako je dete malo, ista osobahvata detetove noge između svojih podlaktica i pokreće ih zajedno prateći pokrete grudnog ko-ša i glave. Ako je dete veće, četvrta osoba hvata noge i prati pokrete drugih delova tela (slike 9.19. i 10.19).

Slika 9.19. Okretanje povređenog

III deo

100


Slika 10.19. Postavljanje povređenog na podlogu za kičmu

Potom sledi postavljanje na odgovarajuću podlogu (dasku) za kičmu prema sledećempostupku:

1. Glavu postaviti u neutralan položaj.2. Okrenuti pacijenta kako je malopre opisano.3. Postaviti nosila za imobilizaciju kičme pored povređenog – ili na zemlju, ili pod uglom, ili

direktno uz leđa povređenog koga držimo podignutog i okrenutog na bok (slika 11.19).Ovaj način nosi najmanju opasnost od suvišnih pokreta kičme, ali zahteva više asistenata.

4. Postaviti povređenog na sredinu nosila.5. Postaviti ruke povređenog pored tela.6. Imobilisati povređenog poveskama.7. Imobilisati glavu i vrat kako je ranije opisano.

PRAKTIČNI POSTUPCI U OSNOVNOMZBRINJAVANJU POVREDA

101


Slika 11.19. Drugi način postavljanja povređenog na podlogu za kičmu

Neizostavan elemenat u postupku zbrinjavanja povređenog deteta je i analgezija. Opštiprincipi terapije bola u vanbolničkim uslovima opisani su u poglavlju 23 (Terapija bola u vanbol-ničkim uslovima).

IMOBILIZACIJA NAJČEŠĆIH PRELOMA EKSTREMITETA

U prehospitalnom zbrinjavanju najčešćih preloma ekstremiteta dolaze u obzir sledeći po-stupci: ključna kost i rame imobilišu se zavojem u vidu „osmice“, trouglom maramom, Kramero-vom šinom (slike 12.19, 13.19. i 14.19).

Slika 12.19. Imobilizacija klavikule ramena „osmicom“

III deo

102


Slika 13.19. Imobilizacija trouglom maramom

Nadlaktica i podlaktica imobilišu se Kramerovom šinom ili priručnim sredstvima (slika 15.19).

Slika 14.19. Imobilizacija Slika 15.19. Imobilizacija priručnimKramerovom šinom sredstvima

Donji ekstremiteti imobilišu se Kramerovom šinom, Tomasovom udlagom, pneumatskim iliplastičnim udlagama, priručnim sredstvima (slike 16.19, 17.19, i 18.19, 19.19. i 20.19).


103


Slika 16.19. Imobilizacija natkolenice priručnim sredstvima

Slika 17.19. Imobilizacija potkolenice daščicama i vatom

Slika 18.19. Imobilizacija potkolenice gotovom plastičnom udlagom

III deo

104


Slika 19.19. Imobilizacija potkolenice pneumatskom udlagom

Slika 20.19. Imobilizacija skočnog zgloba jastučetom

Imobilizacija treba da bude postavljena tako da ne izaziva bol niti da kompromituje cirku-laciju, uvek u najudobnijem položaju za pacijenta. Pri tome prsti treba da budu slobodni radi pra-ćenja periferne cirkulacije.


105


20.

OPEKOTINE

Radoje Simić

Opekotina predstavlja oštećenje kože (i drugih tkiva) prouzrokovano dejstvom toplote, elek-triciteta, hemikalija ili zračenja (ultravioletno i radioaktivno).

Prema većini studija, oštećenja vrelim tečnostima (oparotine) se javljaju u 85% slučajeva,opekotine plamenom i vrelim predmetom u 13%, dok je do 2% lezija prouzrokovano hemijskim,odnosno dejstvom strujnog udara. Posebnu grupu predstavljaju opekotine kod zlostavljanog de-teta. One su netipične po izgledu i lokalizaciji i mogu se prepoznati na osnovu elemenata opisa-nih u odgovarajućem poglavlju (v. poglavlje o zlostavljanju dece).

U našoj sredini oparotine su najčešće u uzrastu od jedne do pet godina (period prohoda-vanja i velikog interesovanja za okolinu) i izazvane su prolivanjem tečnosti (voda, čaj, kafa) izposude sa šporeta i stola (povlačenjem stolnjaka), ili sedanjem u sud sa vrelom vodom. Starijadeca zadobijaju oparotine pri inhalaciji ili samostalnom kupanju. Dodirom vrelog predmeta (rer-na, ringla, pegla, valjak za peglanje) najčešće se povređuju mala deca (tek prohodala). Od pla-mena stradaju starija deca koja se „igraju vatrom“. Deca svih uzrasta se mogu opeći u zapalje-nom stanu ili kući.

Za pubertetski period, posebno muškarce, karakteristično je povređivanje udarom strujevisokog napona (penjanje na vagon sa električnim pogonom, na dalekovode, igranje oko tran-sformatora). Mala deca se povređuju stavljanjem metalnih predmeta u utičnice u zidu. Previšeradoznala, najčešće hiperaktivna deca sklona su da u kuhinji ili kupatilu popiju ili proliju po sebirazličita sredstva za pranje i izbeljavanje. U praksi, posebno kod dece u dojenačkom uzrastu,mogu se sresti i vrlo neobični primeri povređivanja. Tako opekotine mogu nastati pri zagrevanjudeteta pretoplim termoforom, pokušaju otklanjanja pireksije stavljanjem čarapa ispunjenih pepe-lom i alkoholom, nepažljivim ostavljanjem zapaljene cigarete u dečji krevetac i dr.

Sa epidemiološkog i kliničkog aspekta značajna je česta povezanost između opekotina udečijem uzrastu i nepovoljnog porodičnog socioekonomskog statusa.

Patofiziologija

Za nastanak i dubinu opekotine značajni su visina temperature i dužina delovanja termič-kog agensa. Temperatura do 45oC narušava funkciju ćelija, dok povišenje iznad 45oC (50oC) ko-aguliše proteine i dovodi do nekroze ćelija. Tako će duboku opekotinu izazvati voda temperatu-re 50oC u trajanju od 2 minuta, 55oC za 20 sekundi, i 60oC za 5 sekundi.

Oparotinu, i to za kraće od četiri sekunde, najčešće izaziva voda (čak i kada nije dostig-nuta tačka ključanja). Oparotinu takođe mogu prouzrokovati i druge pregrejane tečnosti (jestivoulje ili mast). Inače, ove povrede češće nastaju i imaju teži stepen ukoliko dete nije u mogućno-sti da skrati vreme kontakta (mala i/ili hendikepirana deca).

Opekotine plamenom po sebi podrazumevaju produženo delovanje visoke temperature izato se, po pravilu, radi o teškim povredama.

III deo

106


Do smrtnog ishoda u prvim satima nakon povređivanja najčešće dolazi kod inhalacionihopekotina.

PRVA PROCENA I OSNOVNO ZBRINJAVANJE

Osnovno zbrinjavanje opekotina oslanja se na preporuke koje važe pored medicinskogosoblja i za laike koji se zateknu na mestu povređivanja. Naime, opšti principi postupanja su uni-verzalni, dok su specifičnosti vezane za pojedine uzroke i okolnosti povređivanja, kao i za opsegi dubinu opekotine, odnosno opšte stanje povređenog deteta.

Redosled osnovnog zbrinjavanja opekotina

Uklanjanje uzroka povređivanja (izvora toplote):Opečenu osobu treba izvući iz zatvorenog prostora.Kod paljenja odeće dete treba položiti na podlogu i pokriti velikim pokrivačem (kaput).Lice treba da je okrenuto ka podlozi (izbegavanje nastajanja opekotine lica i inhalator-nih povreda).Odmah treba izvući dete iz posude sa vrelom tečnošću.Kod povrede električnom strujom, na najsigurniji način po spasioca treba odvojiti po-vređenog od kontakta sa žicom, predmetom sa neprovodnim svojstvima (suvo drvo isl.) ili prekidanjem strujnog kola.

Procena prema pravilu ABCD (E)

A: DISAJNI PUT I VRATNA KIČMADisajni put može biti kompromitovan kod inhalacionih povreda ili teških opekotina lica.

Opekotina lica je klinički jasna, a otežano disanje kod inhalacionih lezija se razvija postepeno.Svaka sumnja na inhalacionu leziju i otežano disanje zahteva neodložan transport u ustanovu ukojoj je moguća endotrahealna intubacija povređenog.

U tabeli 1.20. prikazani su elementi koji ukazuju na inhalacionu termičku povredu.

Tabela 1.20. Znaci inhalacione termičke povrede

Ako postoji sumnja na povredu vratne kičme, primenjuju se odgovarajuće mere opisane upoglavlju 19.

B: DISANJEOsim kod inhalacionih, poremećaji disanja mogu biti posebno izraženi i kod dubokih ope-

kotina većeg dela zida grudnog koša, kada kao oklop mehanički ograničavaju disajne pokrete.Svi povređeni sa teškim opekotinama, a posebno sa inhalacionim, u inicijalnom zbrinjava-

nju zahtevaju oksigenoterapiju.

Anamneza o izloženosti plamenu – dimu u zatvorenom prostoruMrke naslage oko usta i nosaMrko prebojen sputumPromuklost i stridor

OPEKOTINE

107


C: CIRKULACIJAU prvim satima nakon zadobijanja opekotine ne razvijaju se znaci hipovolemijskog šoka.

Ako oni postoje, u tom periodu treba posumnjati na unutrašnje krvarenje.Venska linija se uvek uspostavlja na neopečenoj površini, a samo izuzetno dolazi u obzir

da se u tu svrhu koristi i opečena regija.D: DISFUNKCIJA CNS-aPoremećaj svesti kod opečenih može biti posledica hipoksije (kod inhalacionih povreda),

edema mozga, povrede glave i/ili hipovolemije.E: IZLOŽENOST SPOLJAŠNJOJ SREDINIOpečene osobe, posebno mala deca sklona gubitku telesne temperature, moraju biti što

kraće izložene spoljnoj sredini. I jednostavnim pokrivanjem čistim čaršavom istovremeno se po-stiže zaštita od rashlađenja i infekcije.

Kardiopulmonalna reanimacija vrši se postupcima opisanim u poglavlju 25.Postojanje udruženih povreda (spoljašnje i unutrašnje krvavljenje, povrede glave, kič-me i/ili lokomotornog aparata): povrede prioritetnog reda hitnosti u odnosu na opeko-tine rešavaju se ranije.Skida se nezapaljena, ili odeća natopljena hemikalijama.Hladi se opečena površina.

Manje površine je moguće hladiti ledom (uz oprez da ne dođe do smrzotine) i hladnom vo-dom. U drugom slučaju dolazi u obzir polivanje ili potapanje opečenog dela tela u vodu, odno-sno stavljanje vlažnih obloga. Primenjuje se voda iz vodovoda (izvora, bunara), temperature 8oC– 23oC u trajanju od 30 do 60 minuta od povređivanja ili do trenutka kada, po prestanku hlađe-nja, izostaje ponovni osećaj bola. Hlađenjem se uklanja višak toplote, snižava temperatura po-vređenog tkiva, smanjuje bol i produkcija medijatora zapaljenja.

Primena vode u inicijalnom zbrinjavanju opekotina zahteva poštovanje sledećih pravila: Zbog rizika hipotermije odojčad i malu decu sa opsežnim opekotinama ne treba po-tapati u hladnu vodu, niti hladiti na drugi način.Velike opečene površine ne treba hladiti duže od 5 minuta.Hemijske opekotine treba ispirati vodom 15-30 minuta (smanjuje se koncentracija he-mikalije i neutrališe stvorena toplota u hemijskoj reakciji).Povreda oka hemikalijama ispira se vodom 30 minuta (od medijalne ka lateralnoj strani).

Ostali postupci osnovnog zbrinjavanja

Uklanjanje garderobe i nakita (prstenje, lančići, obuća) koji mogu usled razvoja ede-ma da dovedu do konstriktivnog efekta.Pokrivanje opekotine čistim platnom (peškir, čaršav). Tako se smanjuje kontaminaci-ja bakterijama i bol usled izloženosti vazduhu.Postavljanje opečenog deteta u ležeći položaj sa imobilizacijom i elevacijom opeče-nih ekstremiteta i glave. Transport povređenog deteta do najbliže zdravstvene ustanove (ambulanta, domzdravlja, bolnica). U toku transporta treba voditi računa o mogućnosti razvoja šoka,hipotermije i bola, a dolazi u obzir peroralno davanje malih količina mlakih bistrih teč-nosti (čaj) i analgetika (paracetamol). Kod intenzivnijih bolova dolazi u obzir i prime-na snažnijih analgetika (v. poglavlje o terapiji bola u vanbolničkim uslovima).

Osobenosti osnovnog zbrinjavanja opečene dece ogledaju se i u potrebi prehospitalnog za-počinjanja intravenske nadoknade tečnosti, ukoliko je zahvaćeno više od 10% telesne površine.Tada treba primeniti kristaloidne rasvore (Ringer laktat), a za orijentacioni proračun dvadesetče-tvoročasovnih potreba može se primeniti Parklandova formula, po kojoj količina Ringer laktata (uml) iznosi:

III deo

108


DOPUNSKA PROCENA I URGENTNO ZBRINJAVANJE

Cilj dopunske procene je pre svega utvrđivanje težine opekotine na osnovu njenog opse-ga, dubine i/ili lokalizacije. Na osnovu toga donosi se odluka o mestu (vanhospitalno ili hospital-no) i načinu zbrinjavanja.

Opseg odnosno površina opekotine se određuje prema procentualnoj zastupljenosti u od-nosu na celokupnu površinu tela. U određivanju površine računaju se samo opekotine II i III ste-pena (eritem kod I stepena ne dovodi do cirkulatornih poremećaja, osim kod zahvaćenosti eks-tremno velikih površina).

Pri određivanju procentualne zastupljenosti pojedinih delova tela u celokupnoj telesnoj po-vršini, za školsku decu i pogotovo adolescente, kao i kod odraslih osoba, može da posluži Wal-las-ovo pravilo “devetke”. U tom slučaju računa se da pojedini delovi tela imaju procentualnu po-vršinu koja se množi sa 9, tako da glava i vrat imaju 9%, prednja i zadnja strana trupa po 18%,ruka 9%, noga 18% i genitoperinealna regija 1% od ukupne telesne površine. Međutim, zbogsrazmerno veće površine glave u odnosu na ekstremitete, kod dece mlađeg uzrasta pogodnijaje i pouzdanija procena po Lund-Browder-ovoj shemi, koja prikazuje površinu tela u zavisnostiod uzrasta. Za brzu orijentaciju shema se može modifikovati, tako da kod proračuna glava odoj-četa čini 19%, a jedna noga 13% ukupne površine tela. Sa svakom godinom površina glave i vra-ta se smanjuju za 1%, a noge uvećava za 0,5%. Tako dete sa 10 godina dostiže relativne raz-mere odraslog (slika 1.20. i tabela 2.20).

Slika 1.20. Površina tela prema uzrastu po Lund-Browder-u

4 X TM (kg) X % opečene površinePolovina izračunate količine daje se u prvih 8 h

OPEKOTINE

109


Tabela 2.20. Površina pojedinih telesnih regija u odnosu na uzrast

U proceni površine manjih opekotina može se koristiti pravilo da veličina dlana povređe-nog deteta sa ispruženim i skupljenim (adukovanim) prstima iznosi do 1% ukupne površine tela.

U zavisnosti od zahvaćene površine opekotine se orijentaciono dele na: male (do 5%),srednje (5-15%) i velike (preko 15% opečene površine).

Prema dubini do koje postoji zahvaćenost kože i drugih tkiva, opekotine se dele na tri ste-pena. Procena dubine opekotine je nepouzdana odmah nakon povređivanja, osim u jasno povr-šnim (I stepen) i evidentno dubokim (bela ili mrka – karbonifikovana koža) opekotinama. Najsi-gurnija je procena oko trećeg dana nakon povređivanja.

U proceni dubine koriste se razne tehnike: izazivanje bola ubodom igle (kod površnijihopekotina postoji, dok je kod dubokih odsutan osećaj bola), termografija (merenje temperaturekože), bojenje nekrotičnog tkiva, primena Doppler metode tokom ultrasonografskog pregleda idr. Međutim, za svakodnevni rad je dovoljno poznavanje elemenata za kliničku procenu. U tomslučaju glavni kriterijum je procena izgleda opečene površine (boja, postojanje bula i dr.).

Opekotina I stepena je crvena, edematozna, bolna. Mogu da postoje sitne vezikule. Pri-mer je opekotina nastala dugim izlaganjem sunčevim zracima.

Opekotina površnog drugog stepena (IIo – A) je sa crvenom ili ružičastom, edematoznom,vlažnom i bolnom kožom. Karakteriše je i postojanje intaktnih ili prsnutih bula. Na pritisak se ja-vlja bledilo opečene površine.

Opekotina dubokog drugog stepena (IIo – B) je tamnoružičasta do sivkasto-beličasta, vla-žna, najčešće bez bula i umereno bolna. Na pritisak ne bledi.

Opekotina III stepena je žuto-smeđa, bela, mrka ili crna (karbonifikacija), suva i bezbolna.Mogu se videti trombozirane potkožne vene.

Opekotine prvog i drugog A stepena svrstavaju se u površne, drugog B stepena su gra-nične, a kod trećeg stepena se radi o dubokim opekotinama.

Prema lokalizaciji, zbog neizvesnosti funkcionalnog i estetskog ishoda, potrebe složenijihmetoda lečenja i/ili bolnosti, izdvajaju se kao teže opekotine glave, vrata, šaka, stopala, genito-perinealne regije i zglobova.

Za način urgentnog zbrinjavanja takođe je značajno vreme proteklo od povređivanja, i utom pogledu opekotine su sveže (čiste) (povređivanja nastalo < 48 h), ili stare (najčešće inficira-ne) (povređivanje nastalo > 48 h). Osim toga, opekotine mogu biti izolovane (nekomplikovaneopekotine), ili udružene sa povredama različite prirode i lokalizacije (komplikovane opekotine).

Uzimajući u obzir sve prethodno navedene elemente, opekotine mogu biti:

III deo

110


REGIJA TELA UZRAST (u godinama)

A = 1/2 glave

B = 1/2 natkolenice

C = 1/2 potkolenice

odrasli

3 1/2

4 3/4

3 1/2

0

9 1/2

2 3/4

2 1/2

1

8 1/2

31/4

2 1/2

5

6 1/2

4

2 3/4

10

5 1/2

4 1/4

3

15

4 1/2

4 1/2

3 1/4

1. Male (lake), u koje spadaju sveže opekotine, sa zahvaćenošću do 5% površine, uko-liko po dubini ne prelaze drugi stepen i nisu prouzrokovane električnim udarom ili he-mijskim sredstvima. Uslov za svrstavanje u lake opekotine je i odsustvo zahvaćeno-sti funkcionalnih (neurogenih) regija. Mogu se lečiti u ambulantnim uslovima.

2. Srednje teške jesu sveže, nekomplikovane opekotine na 5-15% telesne površine (zo-na duboke opečenosti ne sme da prelazi 5%), odnosno kada su i na manjoj površinizahvaćene neurogene ili funkcionalne zone. Po pravilu zahtevaju hospitalizaciju.

3. Teške – opekotine na više od 15% telesne površine (ili ako duboka opečenost prela-zi 5% telesne površine, opekotine usled strujnog udara bez obzira na opseg - dok sene isključe sistemski poremećaji usled udara struje), opekotine komplikovane drugim,udruženim povredama, odnosno nastale kod prethodno bolesne dece, kao i sve ope-kotine na više od 5% telesne površine kod dece do navršene prve godine života.Uvek zahtevaju hospitalizaciju.

U pedijatrijskim ambulantama lečenje malih opekotina podrazumeva previjanje (na 2 – 3dana) neadherentnom gazom (vazelinska, stanicid, balsam ili silikonska gaza) preko koje se sta-vlja gaza natopljena antiseptičnim (povidon jodid), ili fiziološkim rastvorom natrijum – hlorida. Uambulatnim uslovima, kod opekotina IIb i III stepena čiji opseg ne prelazi 2 – 2,5 cm dolazi u ob-zir primena enzimskih masti (Fibrolan) u razmacima od 8 h i srebrosulfodiazin (Sanaderm) svakidan.

Osnovno zbrinjavanje opekotina podrazumeva i razmatranje potrebe antitetanu-sne zaštite.

Indikacije za hospitalizaciju opečene dece prikazane su u tabeli 3.20.

Tabela 3.20. Indikacije za hospitalizaciju dece sa opekotinama

Srednje teške i teške opekotineOpekotine II0i III0 neurogenih i funkcionalnih regija bez obzira na opseg(glava, vrat, šake, stopala, genitalije, perineum, veliki zglobovi)Opekotine izazvane električnom strujom ili hemijskim sredstvimaInhalacione opekotineKomplikovane opekotineOpekotine kod prethodno hronično teže obolele, odnosno dece iz nepo-voljne socijalne sredineVelike opekotine I0 (opekotine usled izlaganja suncu)

OPEKOTINE

111


21.

UTOPLJENJE

Borisav Janković

Utopljenje dovodi do smrti usled asfiksije prouzrokovane prisustvom tečnosti u plućima. U me-dicinskoj literaturi anglosaksonskog porekla koristi se termin izbegnuto utopljenje, koji pod-

razumeva makar i prolazni oporavak kod davljenika.Incidencija izbegnutog utoljenja kod nas nije pouzdano utvrđena, ali u SAD utopljenje za-

uzima treće mesto na listi uzroka nasilne smrti kod dece i adolescenata (posle saobraćajnih ude-sa i opekotina).

Patofiziologija

Odmah posle potapanja disajnih puteva u tečnost dolazi do refleksnog zadržavanja disa-nja praćenog tahikardijom, a potom i hipertenzijom sa razvojem acidoze. U intervalu od 20 se-kundi do najkasnije 2,5 minuta posle „primarne apneje“ nastaje snažan udah sa dospevanjemtečnosti u velike disajne puteve, što provocira kratkotrajni, refleksni spazam glotisa. Ta „sekun-darna apneja“ snažno i brzo stimuliše disajne pokrete u tečnoj sredini i voda, često sa različitimotpacima (mulj, trava, sadržaj septičkih jama i dr.) ispunjava disajne puteve i alveole. Slede bra-dikardija i aritmija, neposredno predskazujući srčani zastoj i smrt.

Deca koja prežive zahvaljujući prekidanju opisanog lanca patofizioloških zbivanja ne sa-mo da, po pravilu, zahtevaju kardiopulmonalnu reanimaciju, već i otklanjanje često prisutne hi-potermije, elektrolitnih poremećaja i povreda (posebno vratne kičme).

Prva procena i reanimacija

Uvek, a posebno kada postoji podatak o skoku u vodu i/ili ronjenju, treba pretpostaviti po-vredu vratnog dela kičme i izvršiti, odnosno zadržati, imobilizaciju vrata do isključenja ove vrstetraume.

Kod utopljenika se takođe preduzimaju sve mere za sprečavanje naknadne aspiracije teč-nosti iz želuca.

Stepen respiratorne i cirkulatorne nedovoljnosti procenjuje se sistemom ABCD, a po po-trebi se preduzimaju mere kardiopulmonalne reanimacije (v. poglavlja 25 i 26).

Što pre treba izmeriti centralnu (rektalnu) temperaturu. U uslovima hipotermije (T<300C)češće se javljaju refrakterni poremećaji srčanog ritma. Reanimaciju sa postupcima zagrevanjatreba sprovoditi sve do postizanja centralne temperature od najmanje 320C.

Zagrevanje se obično postiže jednostavnijim postupcima ukoliko je početna centralnatemperatura viša od 320C. Prilikom zagrevanja treba voditi računa o mogućnosti “toplotnog šo-ka” usled nagle periferijske vazodilatacije. Inače, u vanbolničkim uslovima zagrevanje se posti-že uklanjanjem vlažne odeće, uvijanjem deteta u toplu ćebad, a dolazi u obzir i intravenska pri-mena tečnosti zagrejane do normalne telesne temperature (370C).

III deo

112


Tokom transporta obavezan je kontinuirani monitoring srčanog rada.

U hipotermiji težeg stepena povoljan efekat se može postići u bolnici nizom složenijih te-rapijskih mera (gastrična lavaža fiziološkim rastvorom zagrejanim do 420C, peritoneumska dija-liza zagrejanim rastvorima, ekstrakorporalno zagrevanje krvi).


Po stabilizaciji vitalnih funkcija, u zagrejanoj prostoriji (ili ambulantnim kolima) podrazume-va se potpuni detaljan dopunski pregled sa posebnom pažnjom usmerenom ka eventualnimudruženim povredama.

Kod utopljenika se mogu očekivati najrazličitije, a posebno povrede vratnogdela kičme!

Prognostički pokazatelji i krajnji ishod

Za neposredan i udaljeni ishod posebno je značajno trajanje utopljenja i u većini slučaje-va sa nepovoljnim, smrtnim ishodom, taj interval je bio duži od 3 do 8 minuta.

Povoljan prognostički znak je pojava prvih spontanih respiracija najkasnije 3 minuta po za-počinjanju reanimacije. Ukoliko se disanje ne uspostavi ni posle 40 minuta potpune kardiopul-monalne reanimacije, verovatnoća preživljavanja se svodi na teorijski minimum (izuzetak je de-presija CNS-a usled istovremenog trovanja barbituratima ili alkoholom). U nepovoljne progno-stičke pokazatelje ubrajaju se i inicijalna rektalna temperatura niža od 320C, kao i održavanje du-bljeg poremećaja svesti po uspostavljanju disanja i srčanog rada. Inače, ishod se ne razlikujekod utopljenja u slatkoj i morskoj vodi.

Ukoliko se na licu mesta sprovedu osnovne mere kardiopulmonalne reanimacije, povoljanishod se očekuje kod 70% utopljenika. Odlaganje reanimacije do prijema u bolnicu smanjuje sto-pu preživljavanja na 40%. Približno 70% dece preživljava bez neuroloških sekvela, do 25% pre-živelih će imati blaži, a preostalih 5% teži neurološki deficit. Međutim, po analogiji sa neposred-nim ishodom i udaljena prognoza neposredno zavisi od brzine započinjanja profesionalneosnovne kardiopulmonalne reanimacije.

UTOPLJENJE

113


22.

ZLOSTAVLJANJE DECE

Maja Đorđević, Đorđe Savić

Zlostavljanje i zanemarivanje dece je problem koji postoji u svakom društvu. Još u najranijim civi-lizacijama deca su korišćena za različite teške fizičke poslove i neretko bila fizički maltretirana.

Problem zlostavljanja se posmatra iz aspekta fizičkog zlostavljanja i iz aspekta zanemarivanja. Zanemarivanje postoji kada je dete nezaštićeno od mnogih spoljnih uticaja, kao što su

hladnoća ili glad. Ovakav stav prema detetu dovodi do poremećaja u njegovom fizičkom i mental-nom razvoju. Emocionalno zlostavljanje je posledica. Fizičko zlostavljanje podrazumeva fizičko iili seksualno nasilje nad decom, koje deci može naneti teške fizičke povrede, a emocionalni po-remećaj je gotovo uvek prisutan. U većini slučajeva fizičko zlostavljanje je proces koji traje, a ret-ko kada se zasniva na jednom činu bilo kakvog fizičkog razračunavanja sa detetom. Upravo je utome dilema da li se svaki fizički akt nad detetom može nazvati zlostavljanjem. Najčešće zlosta-vljana deca su mentalno retardirana, prevremeno rođena i deca iz loših socijalnih sredina. Majkei očevi alkoholičari i narkomani neretko zlostavljaju svoju decu. Poseban entitet predstavlja Min-hauzenov sindrom koji najčešće čine roditelji ili stratelji, a koji je poznat u literaturi kao „Müncha-usen’s syndrome by proxy“. U ovom slučaju, za razliku od Minhauzenovog sindroma svojstvenogza decu i odrasle koji simuliraju bolest, starije osobe na različite načine izazivaju bolest kod dece(trovanjem, simulirajući bolesti traže hirurške intervencije, smišljaju simptome i traže medikamen-te za decu koja su zdrava), a sve u cilju lične koristi (uglavnom novčane nadoknade).

U našoj zemlji stvarna incidenca nije poznata. Kriterijumi da bi se neko dete smatralo fi-zički zlostavljanim razlikuju se zavisno od sredine. Smatra se da je kod nas prosečno oko 3-5%traumatizovane dece zlostavljano. Dete je uglavnom povređeno od strane nekog ko mu je blizakili poznat, a to su najčešće roditelji, staratelji (karakteristično je zlostavljanje od strane očuha) ilidrugi članovi uže porodice.

Dijagnozu zlostavljanja je teško postaviti. Heteroanamnestički podaci su u većini slučaje-va lažni ili nepotpuni, deca su nekooperativna i uplašena. U svim slučajevima kada postoji dis-krepanca između kliničkog nalaza i objašnjenja roditelja, neadekvatna reakcija roditelja, zaka-snelo dovođenje deteta na pregled, higijenski i nutritivno zanemareno dete, ili prisustvo starih po-vreda koje se ne napominju u anamnezi - treba misliti na zlostavljanje tog deteta.

Seksualno zlostavljana deca mogu biti različitog uzrasta i pola. Veliki broj dece ne pružaotpor ovakvom vidu seksualne aktivnosti i nisu svesni šta se zapravo dešava, i nekada smatra-ju da je to prirodni vid ponašanja. Seksualno zlostavljanje može imati različite forme i oblike. Mo-že se ispoljavati samo dodirivanjem genitalija i grudi, masturbacijom deteta koju izaziva odraslaosoba ili obrnuto (masturbacija odrasle osobe na koju se primorava dete), telesni kontakt sa ge-nitalijama odraslog, seksualni čin sa odraslom osobom, bilo da je u pitanju hetero- ili homosek-sulani odnos, što podrazumeva vaginalnu, analnu ili oralnu penetraciju, egzibicionizam i uključi-vanje dece u pornografiju i prostituciju. U velikom broju slučajeva deca osećaju krivicu za sve štoim se dešava, a najveći broj njih dugo svoje probleme nikome ne govori i do istine se dolazi tekkada neko posumnja u mogućnost seksualnog zlostavljanja.

III deo

114


Najčešće manifestacije fizičkog zlostavljanja jesu:

1. Povrede mekih tkiva nanete šakom, nogom, kaišem, električnim ili telefonskim ka-blovima. Povrede su obično lokalizovane u predelu glave i lica (obraza i usana), stra-žnjice, genitalija, butina i trupa. Ova trauma se manifestuje krvnim podlivima, ekhimo-zama i oguljotinama, obično u različitim fazama razvoja i zalečenja, često u kombi-naciji sa koštanim povredama. Često postoje mesta hiperpigmentacije i ožiljci, kaoposledica starih povreda. Neretke su i povrede sluzokože usana i usne duplje, kao ipovrede zuba.U povrede mekih tkiva spadaju i kontaktne opekotine, nanete upaljenom cigaretomili, ređe, vrelim metalnim predmetom ili vrelom tečnošću.

2. Povrede koštanog sistema su obično udružene sa svežim i starim mekotkivnim po-vredama. Frakture su često multiple i u različitim fazama zalečenja. Prelomi su loka-lizovani uglavnom na dugim kostima, ređe na ključnjači, lopatici, kostima lobanje, re-brima i pršljenovima. Prelomi nastaju kao posledica uvrtanja, jakog tresenja ili povla-čenja ekstremiteta, ređe direktnog udarca.Pri ovoj traumi dolazi do koštanih povreda, najčešće u vidu epifizioliza, fraktura me-tafiza ili subperiostalnih hemoragija dugih kostiju. Obično se pri rendgen-dijagnosticisveže frakture mogu naći periostalne reakcije, kalusi i deformiteti kao posledica rani-jeg zlostavljanja deteta. Prisustvo multiplih, svežih i starih, koštanih povreda, u kom-binaciji sa mekotkivnim povredama i bez adekvatnog roditeljskog objašnjenja snažnoukazuje na zlostavljanje deteta.

3. Povrede centralnog nervnog sistema ponekad dovode i do smrtnog ishoda, amnogo češće do psihomotorne retardacije. Povrede su posledica tupe traume, a naj-češće se radi o udarcu šakom ili pesnicom po glavi. Neretko postoje udružene, sve-že ili stare, mekotkivne ili skeletne povrede glave ili trupa.Povrede CNS-a variraju od subgalealnih i ekstraduralnih hematoma, preko akutnih ilihroničnih subduralnih hematoma, do intracerebralnih krvarenja.Sem simptoma akutne povrede CNS-a, česti su simptomi hroničnog subduralnog he-matoma izraženi u vidu razdražljivosti ili letargije deteta, otežane ishrane, zastoja unapredovanju, sve do mentalne retardacije.

4. Povrede unutrašnjih organa (torakalni ili abdominalni organi) viđaju se kod oko15% zlostavljane dece. Zbog zanemarivanja ili pokušaja skrivanja povreda od javno-sti, deca sa visceralnim povredama često ne stignu do bolnice, pa je mortalitet ovihbolesnika oko 50%. Obično je uzrok tupa trauma. Najčešće su ledirani parenhimato-zni abdominalni organi (jetra, slezina i bubrezi), tako da, uz znake peritonealne irita-cije, dominiraju znaci hipovolemije i anemije. Torakalne povrede se manifestuju kon-tuzijom i krvarenjem u plućnom tkivu i obično su praćene hemato- ili pneumotorak-som.

U okviru sindroma zlostavljanog deteta javljaju se i smrzotine, trovanja i davljenja.Kod svakog povređenog deteta, kada postoji neslaganje između kliničkog nalaza i anam-

nestičkog ili heteroanamnestičkog podatka i ako postoje tragovi starih povreda koji se vide go-lim okom ili rendgenografskim pregledom, neophodno je posumnjati na zlostavljanje. U takvimsituacijama potrebno je obratiti se nadležnom centru za socijalni rad ili dete uputiti u ustanovukoja se bavi problemima zlostavljanja ili zanemarivanja dece.

U cilju efikasnijeg zbrinjavanja, odnosno pouzdane dijagnostike i terapije, u In-stitutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije je osnovan tim stručnjaka(pedijatar, dečiji hirurg, rendgenolog, psiholog, socijalni radnik).

ZLOSTAVLJANJE DECE

115


23.

TERAPIJA BOLA U VANBOLNIČKIM USLOVIMA

Miloš Kaluđerović

Bol kod dece, naročito u ranom životnom periodu, često nije dovoljno ozbiljno shvaćen i efi-kasno rešavan problem. Deca uglavnom ne mogu i/ili ne umeju da saopšte osećaj, preciznu

lokalizaciju, kao ni karakteristike bola. Njihovo izražavanje bola je dobrim delom neverbalno, i uizvesnoj meri je pomešano sa izmenjenim ponašanjem drugog porekla (zbunjenost, strah, pani-ka, tuga, ljutnja, inat i sl.). Znajući za različite faze u psihičkom razvoju deteta i tumačeći njego-vo ponašanje na prvi pogled jasnim uzrocima te vrste, često zaboravljamo da pomislimo na bol,ili ga potcenjujemo. Osim toga, borba protiv bola je kod dece mnogo komplikovanija i teža negokod odraslih.

Sve navedene poteškoće su izraženije u vanbolničkim uslovima, uglavnom usled nepot-punih saznanja o značaju i mogućnostima analgezije u prehospitalnom zbrinjavanju obolelog, anaročito povređenog deteta. Problemi mogu biti vezani i za nedostatak lekova (nabavka i čuva-nje opioida!) i opreme, kao i za nedovoljnu obučenost (npr. uspostavljanje intravenskog puta).Razloge za određenu odbojnost prema analgeziji u osnovnoj pedijatrijskoj zdravstvenoj zaštititreba potražiti i u bojazni od „maskiranja“ važnih simptoma i kliničkih znakova (npr. poremećajsvesti, stanje šoka, povrede torako-abdominalnih organa i sl.). Mada uglavnom neopravdan, mo-že postojati strah od neželjenih dejstava analgetika, posebno kod nepoznavanja pravilnog dozi-ranja i načina davanja određenih lekova u dečijem uzrastu.

Neodgovarajuća analgezija ne znači „samo“ perzistiranje, pa čak i povećavanje subjektiv-ne patnje ugroženog deteta, već ga i dodatno objektivno ugrožava. Bol, preko raznih patofizio-loških mehanizama, pogoršava stanja koja su ga izazvala, pa može, po principu pozitivne po-vratne sprege, pacijenta uvesti u opasan začarani krug (circulus vitiosus). To znači da terapijabola u ovakvim situacijama nije „samo“ stvar humanosti, već i važan element borbe za preživlja-vanje pacijenta i smanjenje trajnih posledica osnovnog oboljenja, odnosno patološkog stanja.

PREPOZNAVANJE I PROCENA BOLA

Bol se kod deteta može prepoznati na četiri glavna načina:izjava i opis koje daju dete ili roditeljpromene u ponašanju (plač, zaštita povređenog dela tela, grimase, itd.)fiziološke promene (bledilo, tahikardija, tahipnea, itd.)pretpostavka da postoji bol u skladu sa konkretnim patološkim stanjem (fraktura, ope-kotina, rana, itd.)

Osim samog postojanja bola, njegove karakteristike, a naročito lokalizacija, jesu dragocendijagnostički putokaz. Pošto mala deca nedovoljno precizno lokalizuju bol, opasno je previše se

III deo

116


oslanjati na taj pokazatelj. Da se ne bi previdele pojedine povrede, neophodno je uvek, osim naprvi pogled očiglednih, aktivno potražiti i eventualne udružene povrede. Uvek se mora posebnoproveriti vratna kičma.

Praktičan cilj procene intenziteta bola je utvrđivanje potrebnog nivoa analgezije. Pomoć-no sredstvo za tu procenu su skale, kao što je ona prikazana na slici 1.23. Njihova upotrebnavrednost je veća u bolničkim nego u vanbolničkim uslovima, pa ih treba koristiti kao jedan od ele-menata u izgradnji „najpribližnije pretpostavke“.

Slika 1.23. „Lestvica“ bola, koja uključuje i skalu lica, pogodna za sve uzraste

TERAPIJA BOLA

Nefarmakološki metodi

Okolina

Bol može biti pogoršan strahom, a na njega može snažno uticati okolina u kojoj se detenalazi. Iako je ta okolina „nametnuta“, a ne izabrana, treba se maksimalno potruditi da se sma-nje njeni negativni uticaji. Osnovno je malog pacijenta zaštititi od strašnih prizora i od manifesta-cija histerije. Roditeljima ili osobama bliskim detetu treba objasniti da će mu najbolje pomoći akoostanu smireni i pružaju mu osećaj sigurnosti. Pošto prisutni posmatrači mogu dete dodatno daplaše, ne samo onim što kažu već i samim intenzivnim posmatranjem, treba ih ukloniti ako nepomažu na neki konkretan način. Kada se dete nađe u nekom „medicinskom“ prostoru (npr. sa-nitetskom vozilu), razne invazivne instrumente (npr. igle) treba što više držati van njegovog vid-nog polja, a rane koliko god je moguće pokrivati.


117


Psihofizički metodi

1. Odvraćanje pažnje. Ako se može obezbediti, vrlo je važno prisustvo roditelja. Rodi-teljima treba objasniti da će najviše pomoći time što će biti uz dete, na njega delovatiumirujuće i pružati mu osećaj sigurnosti. Oni će tako, osim što mu i objektivno poma-žu, imati osećaj „da nešto rade za svoje dete“ u trenutku kad žele da učine sve da mupomognu, a istovremeno se osećaju krajnje bespomoćno. Treba dozvoliti i podsticatidodir (npr. držanje za ruku) i omogućiti prisustvo roditelja u detinjem vidnom polju (npr.naginjanje nad imobilisano dete). Dragoceno je učešće roditelja i u raznim „lukavstvi-ma“ za odvraćanje pažnje, kao što su zajedničko razgledanje knjige ili igračke.

2. Zadaci. Razni jednostavni zadaci, kao što je držanje maske, ne samo što će efikasnookupirati i skoncentrisati detinju pažnju, već će mu omogućiti i osećaj „kontrole nad si-tuacijom“. S druge strane, ovo može olakšati praćenje promena, na prvom mestu sta-nja svesti. I u ovom segmentu korisno je i poželjno aktivno učešće prisutnih roditelja.

3. Smirivanje i pružanje osećaja sigurnosti. Kao što je već rečeno, strah pogoršavabol. U situaciji u kojoj se našlo, dete se može plašiti zbog mnogih različitih stvari.Osim objektivno zasnovanih, za dete mogu biti podjednako realni i krajnje iracional-ni strahovi za koje je odraslima ponekad teško da pretpostave da postoje. Treba de-lovati umirujuće u odnosu na izrečene strahove, kao i pokušati da se anticipiraju jošneverbalizovani. Pošto su neizvesnost, neznanje i zbunjenost moćni generatori stra-ha, detetu treba blagovremeno i prilagođeno objašnjavati situaciju i naše aktivnosti.Poverenje je od neprocenjive vrednosti. Ono se teško zadobija, a vrlo lako i nepovrat-no gubi. Zato se dete ne sme nikada slagati, naročito ako moramo da mu uradimonešto bolno. Jedini izuzetak od ovog pravila je ukoliko dete pita da li će uskoro umre-ti. Veoma je važno i kod takvog pitanja zadržati pozitivan stav, delovati umirujuće ipružati osećaj sigurnosti.

4. Imobilizacija. Kao i kod odraslih, imobilizacija delova tela (kod fraktura, dislokacija,itd.) može vrlo efikasno ublažiti bol. Ako je prisutno obučeno osoblje, prethodno semogu izvesti i neke repozicije. Pošto takva manipulacija može biti kratkotrajno bolna,ne sme se zaboraviti na obavezu da se to detetu najavi i objasni.

Farmakološki metodi

Od neprocenjive vrednosti su podaci o eventualnim alergijama. Treba ih, ako je moguće,pribaviti pre primene bilo kog leka. Ni u bolničkim, a naročito u vanbolničkim uslovima ne smese dati lek za koji smo mogli da znamo da će izazvati alergijske reakcije.

Lokalni anestetici

Površinska anestezija i infiltrativna lokalna anestezija, kao i blokovi perifernih ne-rava, veoma su efikasne metode analgezije.

Površinska anestezija. EMLA krem (mešavina lidokaina i prilokaina) i Ametop gel (tetra-kain) se aplikuju na kožu na mestu gde se planira punkcija periferne vene. Neophodnost da stojena koži bar 20 minuta do ispoljavanja punog dejstva im ograničava upotrebu u hitnim vanbolničkimuslovima. Njihova vanbolnička primena na mestu punkcije, koja će se izvršiti po stizanju u bolnicu,mogla bi da uštedi deo vremena potrebnog za definitivno zbrinjavanje. Površinska anestezija kodnas nije šire primenjivana uglavnom zbog poteškoća pri nabavci navedenih preparata.

Infiltrativna lokalna anestezija i blokovi perifernih nerava. Kao i druge vrste regio-nalne anestezije, i ove vrlo složene i potencijalno rizične intervencije na prvi pogled izgledaju jed-

III deo

118


nostavne. Za njihovo izvođenje su neophodni određeni uslovi (na prvom mestu je obavezanaseptičan rad), zbog trajanja procedura mogu prouzrokovati odlaganje transporta, za neke jeneophodna saradnja pacijenta, a efikasno i bezbedno ih mogu sprovoditi samo usko specijalizo-vani kadrovi. Sve ovo im znatno ograničava primenu u hitnim vanbolničkim uslovima. Ipak, akoje prisutno odgovarajuće obučeno osoblje i uz ispunjavanje osnovnih uslova, njihova efikasnostbi im primenu svakako učinila opravdanom. Najizrazitiji primer je blok femoralnog nerva u sluča-ju preloma butne kosti.

Neopioidni analgetici

Paracetamol, ibuprofen i diklofenak imaju blaži, dok ketorolak ispoljava nešto snažnijianalgetski efekat. Njegova prednost se ogleda i u mogućnosti parenteralne, intramuskularne iliintravenske primene sa znatno bržim ispoljavanjem dejstva. Svi navedeni lekovi su vrlo bezbed-ni u preporučenim dozama. Pored peroralnog puta, paracetamol i diklofenak se mogu primenitii per rectum. Doze i način primene navedenih lekova prikazani su u tabeli 1.23.

Opioidni analgetici

Ovo je grupa najmoćnijih, ali potencijalno i najopasnijih analgetika. Njihova sporedna dej-stva ne zavise samo od primenjene doze, nego i od opšteg stanja pacijenta i od raznih poseb-nih faktora (među kojima je čak i jačina bola, jer su bol i opioidi međusobni antagonisti, pa se uslučaju naglog prestanka bola mogu ispoljiti znaci predoziranja dotle dobro doziranog analgeti-ka). U ta dejstva (različito izražena kod raznih predstavnika grupe) spadaju: mučnina, povraća-nje, hipotenzija, bradikardija, mioza, sedacija, euforija, inhibicija refleksa kašlja, bronhokonstrik-cija, rigiditet torakalne muskulature, spazam Odijevog sfinktera, a najopasnija i u manjoj ili većojmeri skoro redovno prisutna je respiratorna depresija. Zbog toga ove lekove sme da primenjujesamo medicinsko osoblje kompetentno za procenu dečijeg vazdušnog puta i disanja, kao i za re-šavanje eventualno nastalih poremećaja. Ove lekove parenteralno treba davati samo intraven-ski ili intraosalno. Resorpcija intramuskularno datog leka je neizvesna (naročito kod pacijenta ušoku), pa posle popravljanja cirkulacije može doći do naglog i izraženog predoziranja. Ne prak-tikuje se rutinsko davanje antiemetika uz opioide, jer je kod male dece prateće povraćanje ređenego kod odraslih. Za primenu opioida je neophodna stalna dostupnost njihovog specifičnog an-tagonista - naloksona*.

Sedativi

Mada neposredno ne deluju na bol, primena lekova iz ove grupe kod povređenog detetaima opravdanja s obzirom na to da umanjenje straha i uznemirenosti po sebi povećavaju efika-snost nefarmakoloških i farmakoloških postupaka analgezije.

Od više lekova iz ove grupe, većinom se primenjuju benzodiazepini. U novije vreme pred-nost se daje midazolamu, što se objašnjava bezbednim postizanjem sedacije sa istovremenomamnezijom. Iako poseduje relativno veliku terapijsku širinu, midazolam nije lišen mogućnosti ne-željenih efekata (respiratorna depresija, hipotenzija, itd.). Lek se može dati peroralno, intraven-ski i intramuskularno, a dolazi u obzir i intranazalni, kao i rektalni način primene. Pojedinačna do-za midazolama iznosi 0,5 mg/kg. Bezbednost primene midazolama znatno povećava dostupnostspecifičnog antagonista – flumazenila.

* Lek za sada nije registrovan u našoj zemlji.


119


Opšti anestetici

Iako su neki od njih vrlo efikasni analgetici, smatramo da za sada kod nas ne postoje uslo-vi za njihovu masovnu bezbednu primenu u vanbolničkim uslovima.

Tabela 1.23. Analgetici za vanbolničku primenu

PO = peroralno; PR = rektalno; IV = intravenski; IM = intramuskularno; IN = nazalno

Izbor analgetika

Pri izboru analgetika u hitnim vanbolničkim uslovima treba potražiti odgovore i na slede-ća pitanja:

Koliko je jak bol? Proceniti prema datim uputstvima.Koji analgetik je dostupan? Razlikuje se od situacije do situacije. Ne sme se zaboraviti

da su jednostavni, nefarmakološki metodi borbe protiv bola svima dostupni. Treba uzeti u obzirnačin primene, sporedna dejstva, dostupnost antidota i obučenost i iskustvo prisutnog osoblja.

Da li se analgetik mora primeniti po cenu odlaganja transporta? Primenu nefarmako-loških metoda, kao deo standardnog zbrinjavanja, treba započeti odmah po stizanju na lice me-sta. Indikacije za farmakološke procedure su znatno uže, i ne smeju da prouzrokuju odlaganjetransporta. Samo se zbog intervencija iz neposrednih vitalnih indikacija sme odlagati transport.Izuzetak (i to u ograničenom trajanju) su samo neophodno uspostavljanje venskog puta i situa-cije kada je transport bez analgezije nedopustivo bolan. Procedure se mogu i samo započeti nalicu mesta, a definitivna analgezija sprovesti u toku puta do bolnice.

III deo

120


Analgetik Jačina bola Doza

Paracetamol

Ibuprofen

Diklofenak

Ketorolak

Morfin

Fentanil

Alfentanil

Butorfanol

Petidin

Tramadol

blag

blag

blag

umeren

jak

jak

jak

umeren/jak

jak

umeren

15 mg/kg PO, (PR 30 mg/kg)

5 mg/kg PO

1 mg/kg PO, PR

0,5-2 mg/kg PO0,4-1 mg/kg IV, IM

3 mes.–1 god. 0,05-0,1 mg/kgIV >1god 0,1-0,2 mg/kg IV

2-5 mcg/kg IV5-15 mcg/kg PO

10-150 mcg/kg IV

0,01-0,04 mg/kg IV

0,5-1 mg/kg IV

1-2 mg/kg IV, PO, PR.

Da li će analgezija otežati monitoring i dijagnostiku? Ne sme se dozvoliti ni da detepati radi lakše procene njegovog stanja, a ni da nam primenjeni analgetici maskiraju kliničku sli-ku, izazovu previd neke od udruženih povreda ili onemoguće blagovremeno uočavanje bitnihpromena. Moramo uzeti u obzir uticaje izabranog leka, najintenzivnije moguće sprovesti neop-hodan nadzor, i ostale učesnike u zbrinjavanju i lečenju obavestiti o primenjenom leku, kao i ozapažanjima pre njegove primene.

Možemo li već na licu mesta sprovesti pripremu bolničkog tretmana? U najmanju ru-ku, detetu se može već u transportu objasniti šta će se dešavati u bolnici, što će mu umanjitistrah od nepoznatog. Svoje mesto u ovakvoj pripremi mogu naći i neki od farmakoloških meto-da (npr. EMLA krem).

Svaka konkretna situacija u praksi se mora sagledati i razrešiti na njoj primeren, najboljimogući način. Pri tome ne treba zaboraviti sledeće činjenice:

Borba protiv bola je kod dece važna bar isto toliko kao kod odraslih.Nefarmakološki metodi su svima dostupni i treba da su standardni deo zbrinjavanjaugroženog deteta.Primena farmakoloških metoda će zavisiti od konkretne situacije.Kvalitetno vanbolničko zbrinjavanje anticipira bolničko, koje predstavlja logičan na-stavak procesa započetog od prvog kontakta sa ugroženim detetom.


121


24.

PREVENCIJA POVREĐIVANJA

Dragana Lozanović-Miladinović

Povređivanje je javno-zdravstveni problem, posebno zbog toga što su najčešće žrtve deca. Zarazliku od odraslih osoba, povrede u ranom životnom periodu mogu prouzrokovati poreme-

ćaje rasta i razvoja, a time i dugotrajnije i izraženije anatomske, funkcionalne i estetske posledi-ce praćene brojnim psihosomatskim i emocionalnim problemima.

Najčešći uzrok povređivanja dece i u razvijenim i u zemljama u razvoju jeste saobraćajniudes. Prevencija dečjeg traumatizma značajna je zbog toga što:

povrede su najčešći uzrok smrti u uzrastu od 5 do 18 godina kod nas, dok su u raz-vijenim zemljama u uzrastu od 1 do 14 godinapovrede uzrokuju polovinu smrtnih ishoda u uzrastu od 15. do 18. godine i 1/3 smrt-nih ishoda u uzrastu od 5. do 14. godine u Srbijiod ukupnog broja hospitalizovane dece u 1/5 slučajeva radi se o povredama, a trau-matizam u istovetnoj srazmeri učestvuje u strukturi dece koja zahtevaju intenzivnunegu i terapijuznačajan broj dece ostaju doživotni invalidi svake godine

Uprkos ovim zabrinjavajućim podacima, nesrećni slučajevi često mogu da se preveniraju.Oni nisu nepredvidljivi, često su tesno vezani uz ličnost, okruženje i razvoj deteta. Postoje merekoje u potpunosti mogu da spreče akcident ili da eliminišu ili smanje njegove posledice.

Faktori rizika za nastanak povreda

Pol: Dečaci se češće povređuju nego devojčice, razlika se naročito ispoljava posle 2. go-dine. Pored toga što su dečaci aktivniji, moguće je da kod devojčica ranije sazrevaju sposobno-sti percepcije i koordinacije.

Uzrast: Povređivanje je u neposrednoj vezi sa stepenom (fazom) psihosomatskog razvojadeteta. Primeri radi, pad novorođenčeta sa visine dolazi u obzir samo u slučaju ispuštanja ili isto-vremenog pada osobe koja nosi bebu. Odojče poseduje sposobnost okretanja, tako da se nepaž-njom roditelja (ili druge osobe koja čuva dete) rizikuje pad sa kreveta ili stočića za povijanje, doku fazi puzanja može doći do raznovrsnog povređivanja. U kasnijem uzrastu do povređivanja do-lazi i usled padova sa veće visine (prozor, terasa, drvo i sl.). Uzrast deteta je povezan i sa me-stom povređivanja. Tako se deca do pet godina obično povređuju kod kuće, dok kod školske de-ce dominiraju saobraćajne, kao i povrede nastale u školi tokom igre ili sportskih aktivnosti.

Socijalne razlike i socijalna sredina: U svetu postoje istraživanja koja ukazuju da su de-ca iz viših socijalnih struktura manje sklona povređivanju. Kod nas takve analize nisu rađene isvaki zaključak u tom smislu bi, bez pravih pokazatelja, bio proizvoljan.

III deo

122


Urbane ili seoske lokacije mogu imati uticaj na pojavu povreda delom kroz različitu izlo-ženost riziku (npr. pristup pesticidima, što može imati veze sa samoubistvom ili nenamernim tro-vanjem, veći je u seoskim područjima; protok saobraćaja može biti znatno manji u seoskim pod-ručjima, ali brzina kojom vozila prolaze kroz delove na kojima se igraju deca može biti veća).

MERE PREVENCIJE

Deca imaju pravo na sigurno okruženje bez prisustva opasnosti koje mogu izazvati smrtili ozbiljnu povredu. Problem socijalnih bolesti ne može se rešiti izolovanom terapijskom aktivno-šću zdravstvene službe. Za to je potrebno, pored medicinskih, niz drugih, različitih mera koje kaointegrisan sistem čine intervenciju usmerenu u pravcu suzbijanja ili eradikacije vodećih faktorarizika. Intervencije treba da doprinose smanjenju morbiditeta i mortaliteta.

Kao i drugi neželjeni događaji vezani za zdravlje ljudi, tako i povređivanje može biti spre-čeno merama primarne, sekundarne i tercijarne prevencije.

Primarna prevencija

Veoma mali broj povreda je u potpunosti posledica slučajnosti. Najčešće postoje očigled-ni uzroci koji su mogli biti izbegnuti. Primeri za to su neoprezni vozači, neobezbeđene mašine,nedovoljna pažnja u prisustvu deteta, plivališta bez organizovanog spasavanja, dečja igralištakroz koja prolazi prometna saobraćajnica ili se na njemu nalaze neobezbeđene mašine, lekovikoji se svuda ostavljaju, korišćenje opasnih nestabilnih lampi na kerozin itd.

Primarna prevencija podrazumeva onemogućavanje da dođe do neželjenog dejstva štetnogagensa na ljude. To praktično znači potpuno sprečavanje merama unapređenja i očuvanja zdravljai suzbijanja oboljenja: zaštita okoline, izbegavanje rizičnog ponašanja, obrazovanje, viši lični i dru-štveni standard, stil života, zdravstveno vaspitanje, intervencije za smanjenje povređivanja.

Mogući primeri jesu ugradnja posebnih detektora dima ili akcija čuvara koji sprečava pristupvatri u slučaju požara, čime se onemogućava situacija koja bi mogla dovesti do povređivanja.

Na sledećoj tabeli date su rizične situacije i tipični nesrećni slučajevi, karakteristični za od-ređene uzraste dece, koji mogu biti sprečeni običnim merama primarne prevencije (tabela 1.24.)


123


Tabela 1.24. Prevencija nesrećnog slučaja u različitim uzrasnim grupama

III deo

124


Razvojnekarakteristike Preventivne mereTipične vrste

povredaUzrast

1. GODINA

2. GODINA

2 DO 4GODINE

5 DO 9 GODINA

10 DO 14GODINA

Nakon nekoliko meseci detemože da se prevrće i kotrlja,puzi i podiže se.Stavlja u usta različite pred-mete iz okruženja.

Bespomoćno je u vodi.

Sposobno da istražuje u us-pravnom položaju.

Penje se i silazi niz stepenice.Veoma je radoznalo.Stavlja u usta različite pred-mete iz okruženja.Bespomoćno je u vodi.

Može da otvara vrata.Trči i penje se.Može da vozi tricikl.Istražuje ormane i fioke.Igra se sa mehaničkim napra-vama.Može da baci loptu i drugepredmete.

Smelo i željno avantura.Kontrola nad dugim mišićimakoji su razvijeniji od kratkih.

Povećano interesovanje za grup-ne igre, lojalnost grupi sa sprem-nošću da sledi sugestije vođe.

Potreba za napornijim fizičkimaktivnostima.

Igra na opasnim mestima (ulica, reka, železnička pruga)uprkos obezbeđenim objekti-ma za adekvatnu rekreaciju.

Potreba za potvrđivanjem vodismelosti ili opasnim podvizima.

PadoviUnošenje stranihpredmeta

TrovanjaOpekotineUtopljenje

PadoviUtopljenjeSaobraćajni udesTrovanjaOpekotine

PadoviUtopljenjeSaobraćajni udesTrovanjaOpekotine

Saobraćajni udes:posebno vožnja bi-ciklaUtopljenjeOpekotineVatreno oružje

Saobraćajni udesUtopljenjeOpekotineVatreno oružjePadoviVožnja bicikla

Ne ostavljajte dete samo na stolu i sl.Držite podignute stranice kreveca.Držite van domašaja deteta sitne pred-mete i opasne supstance.

Ne ostavljajte dete u kadi sa vodom bezstalnog nadzora.

Držite prozore zatvorene.Postavite vrata na vrhu stepenica.Pokrijte električne prekidače, a električneinstalacije držite van domašaja deteta.Smestite dete u ograđeni prostor kada jenapolju ili kada nema odraslih u blizini. Ne unosite dete u kuhinju.Izbegavajte sintetičku odeću.Držite lekove, otrovne supstance, oštrepredmete, ručke lonaca i tiganja na špo-retu van domašaja deteta, a posude savrelim jelima dalje od ivice stola.U kadi ili bazenu zaštitite dete od vode.

Držite oružje zaključano.Postavite zaštitnu ogradu na prozore.Učite dete osnovnim pravilima zaštite naulici.Držite noževe i električne sprave van do-mašaja deteta.Upozoravajte dete na opasnosti od oštrihpredmeta i istrčavanja za loptom na ulicu.

Učite dete pravilnoj tehnici vožnje biciklai saobraćajnim pravilima.

Podstičite veštinu plivanja.

Držite oružje zaključano, a dete stalnoupozoravajte na rizike povređivanja.

Učite dete pravilima za bezbednost pe-šaka, tehnici vožnje bicikla i saobraćaj-nim pravilima.

Mada vatreno oružje treba da bude za-ključano, dopuštene su osnovne instruk-cije za rukovanje.

Obezbedite sigurne i prihvatljive objekteza rekreaciju i društvene aktivnosti.

Pripremite dete za upravljanje automo-bilom dobrim primerom o dužnostiodraslih i stalnim nadgledanjem.

Sekundarna prevencija

Podrazumeva rano otkrivanje i blagovremeno i adekvatno pružanje pomoći, kao i lečenjesa ciljem sprečavanja razvoja oboljenja i posledica – invaliditeta i/ili umiranja. Primer: inoviranjeznanja medicinskih neprofesionalaca za ukazivanje prve pomoći (vaspitači, nastavnici, vozači,policajci i dr.), odnosno dopunska edukacija zdravstvenih radnika za stručnu pomoć u prehospi-talnim i hospitalnim uslovima, transport povređenog i slično.

Najzad, tercijarna prevencija označava blagovremenu pravilnu rehabilitaciju.

PRAKTIČNI ASPEKTI PREVENCIJE

Postoje tri osnovna pristupa prevenciji: 1. Edukacija, sa dobrim informisanjem o problemu i rešenjima, promenom pristupa i

navika, organizovanim vladinim programima za sprečavanja povređivanja dece –bezbednost u kući.

2. Tehnička bezbednost podrazumeva izradu i korišćenje bezbednih proizvoda koji nemogu da povrede dete, na primer bezbedne igračke, nameštaj itd.

3. Zakonska regulativa za poštovanje određenih standarda zaštite stanovništva – bez-bednost u saobraćaju, u industriji lekova, izgradnji, sportskim aktivnostima, proizvod-nji bezbednih proizvoda.

Intervencije za smanjenje povređivanja

U cilju smanjenja povređivanja neophodno je stalno prilagođavanje modela preventivnestrategije, što pretpostavlja upoznavanje sa načinima sprečavanja akcidenata, deskriptivna ieksperimentalna epidemiološka istraživanja, a sve u cilju donošenja nacionalnih programa uskladu sa programima prevencije akcidenata SZO. Poseban značaj ima i povezivanje sa nevla-dinim i vladinim organizacijama za bezbedost i sigurnost lokalne zajednice (Integrated NationalInjury Prevention Programe – NIPP, WHO 1990-91).

Razni načini kojima lekari i drugo zdravstveno osoblje mogu uticati na smanjenje trauma-tizma uglavnom se svode na kontrolu sredine i uticanje na navike i ponašanja ljudi. U tom smi-slu preporučujemo Haddon-ov model strategije (tabela 2.24).

Pedijatri i udruženje pedijatara treba da se uključe u kontrolu povređivanja dece kroz nekeod sledećih aktivnosti: prikupljanje informacija za formiranje baze podataka; planiranje mera kon-trole; primena i jačanje mera kontrole; evaluacija efektivnosti i primene kontrolnih mera; zalaga-nje za prevenciju povređivanja i kontrolu (glavni cilj treba da bude osigurati da kontrola povređi-vanja postane jedna od osnovnih briga društva u celini); podsticanje interdisciplinarne saradnjezainteresovanih za kontrolu povreda, uz obrazovanje Nacionalnog saveta za bezbednost ili ne-kog sličnog tela koje bi koordiniralo aktivnosti na prevenciji povreda i izradi programa posebnihfondova; konkretno zalaganje pedijatara; potrebu za bazom podataka; potrebu za naučnim pristu-pom; koristi od sigurne izgradnje objekata; obuku lica koja rade na prevenciji povreda. Uz to jeneophodno edukovanje zdravstvenih radnika, roditelja i lica koja profesionalno dolaze u kontaktsa decom različitog uzrasta, kako bi se primarno sprečio nastanak neželjenih posledica, kao iedukacija o prvoj pomoći. Zdravstvene radnike treba obučiti za urgentnu, neodložnu pomoć.


125


Tabela 2.24. Haddon-ov model strategije

III deo

126


Vid intervencije PrimerPostupak

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Sprečiti nastanak opasnosti

Smanjiti broj postojećih opa-snosti

Sprečiti pristup

Modifikovati stepen prostornedistribucije oslobođene opa-snosti iz njenog izvora

Prostorno odvojiti potencijalneizvore opasnosti

Omogućiti odgovarajuću zašti-tu od opasnosti

Umanjiti dejstvo potencijalnoguzroka povrede

Povećati otpornost na povrede

Edukovati o zbrinjavanju po-vreda

Stabilizovati, oporaviti i rehabi-litovati povređene osobe

Zabraniti opasne sportove, npr. boks;sprečiti odigravanje određenih opasnihaktivnosti

Ograničiti brzinu kojom se vozilo pokreće;smanjiti težinu predmeta koje može danosi pojedinac

Zaključavanjem sprečiti mogućnost pristu-pa vatrenom oružju, obezbediti sigurno-sna pakovanja lekova i drugih hemikalija

Sprečiti određene oblike sportskih aktiv-nosti u kojima može doći do povreda, npr.staviti zabranu na neke vrste udaraca ufudbalu koji mogu dovesti do povrede

Odvojiti deo za pešake od dela za vozila,npr. postavljanjem ivičnjaka ili mostovapreko puteva; odrediti sigurne oblasti gdeljudi mogu da plivaju i ograditi opasnamesta; postaviti ograde oko bazena

Obavezati motorcikliste i bicikliste da no-se zaštitne kacige; omogućiti da se rutin-ski koriste vazdušni jastuci i za vozača iza putnike; obezbediti sigurnosne pojase-ve za mesta gde se ljudi kupaju

Održavati temperaturu tople vode u bojle-rima ispod one koja izaziva teže opekoti-ne

Rekreativno ili aktivno bavljenje sportom,povećanje fizičke kondicije, učenje pravil-ne tehnike plivanja

Promovisati novine u prvoj pomoći, preho-spitalnoj nezi, hitnom transportu i zdrav-stvenom sistemu

Poboljšati kvalitet medicinske i rehabilita-cione nege omogućene povređenim oso-bama



Baljozović A. Hirurgija – praktična nastava. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Be-ograd, 1986.

Committee on Trauma. American College of Surgeons: Advanced Trauma Liffe Support.Dallas, TX, American Heart Association, 1997.

Herndon ND, Pierre Je. Treatment of burns. In: O,Neill Aj, Rose IM, Grosfeld LJ, Fonkal-srud WE, Coran GA eds. Pediatric Surgery. Mosby, St Louis, New York, Toronto, Sydney,1998, 343-58.

IPA/WHO/UNICEF/APSSEAR/ACP/CAPFA Workshop Summary. Preamble, emergingthemes and recommendations. International Child Health 1991; II (3): 41-44.

Janković I., Milenković A., Pavlović P. Bol i analgezija u dece. U: Marjanović B. ur. Proble-mi u pedijatriji ‘94, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beograd, 1995; 45-58.

Latarjet J. A simple guide to burn treatment. Burns. 1995; 21: 221-5.

Marinković O., Simić R. Uloga pedijatra u lečenju opekotina dece. U: Marjanović B. ur.Problemi u pedijatriji ‘93. Medicinska knjiga, Beograd; 213-9.

Neweberger E. Child physical abuse. Primary care. 1993; 20: 317.

Sharard WJW. Paediatric Orthopedic and Fractures. Blackwell Scientific Publications.London, 1976.

Simić R. Opekotinska bolest. Bilten Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije.1999; 15/16: 43-4.

Vimpani G. Preventing Unintentional Injuries: Time for A Re-Think? International Child He-alth 1991; II (3); 9-24.

Literatura

127


128


IV

OSNOVNAKARDIOPULMONALNA

REANIMACIJA

129


130


25.

UZROCI I PREVENCIJA RESPIRATORNOG I SRČANOG ZASTOJA

Ivanka Janković, Aleksandar Milenković

DEFINICIJA

Srčani zastoj kod dece podrazumeva prestanak srčane radnje najčešće udružen sa pret-hodnim, odnosno istovremenim izostankom disajnih pokreta. Usled nedostatka kiseonika nasta-ju brzi poremećaji funkcije moždanih ćelija i klinička smrt, kada pored odsustva cirkulacije i di-sajnih pokreta dolazi i do gubitka svesti.

Ireverzibilne promene u CNS-u započinju 3,5-5 minuta od prestanka srčane radnje, odno-sno prekida cirkulacije i dotoka kiseonika. Krajnji ishod ovih procesa je biološka smrt. Zato jeneophodno da se tokom prvih minuta od prestanka srčane radnje sprovedu veštačko disanje iveštačka cirkulacija.

Terapijski postupci, čiji je neposredni cilj uspostavljanje spontane srčane radnje, a zatim ipovratak svih funkcija nakon kliničke smrti, označavaju se kao kardiopulmonalna reanimacija(KPR) i u prvom redu obuhvataju veštačko disanje i spoljašnju srčanu masažu.

Osnovna ili bazična KPR se izvodi bez specijalne opreme i za neposredan cilj ima da douspostavljanja spontane srčane radnje zaštiti mozak od ireverzibilnih hipoksično-ishemičnihoštećenja, održavajući cirkulaciju i razmenu gasova spoljašnjom srčanom masažom, odnosnoveštačkom ventilacijom.

Specijalizovana ili proširena KPR podrazumeva korišćenje dodatne opreme uz medika-mentoznu i elektroterapiju (defibrilaciju).

ETIOLOGIJA

Srčani zastoj u dečjem uzrastu retko nastaje iznenada. Iz praktičnih razloga posebno tre-ba istaći da prestanku srčanog rada kod dece po pravilu prethode ekstrakardijalni, respiratornii/ili cirkulatorni poremećaji sa kraćim ili dužim periodom progresije respiratorne, odnosno cirku-latorne insuficijencije. Samo izuzetno, kod srazmerno malog broja pedijatrijskih bolesnika sa slo-ženim urođenim srčanim manama, postoji rizik od naglog srčanog zastoja, usled fibrilacije ko-mora. U tom smislu deca i adolescenti značajno se razlikuju od odraslih osoba, kod kojih je sr-čani zastoj često neočekivana, inicijalna manifestacija nagle, uglavnom ishemične disfunkcijemiokarda. Mehanizmi nastanka srčanog zastoja kod dece sa primerima osnovnih etiološkihuzroka dati su u tabeli 1.25.

131


Tabela 1.25. Srčani zastoj kod deceETIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA

Respiratorna insuficijencija (koja se klinički manifestuje kao respiratorni distres ili respi-ratorna depresija) najčešće dovodi do hipoksije i respiratorne acidoze. Ova kombinacija izazivaoštećenje i propadanje ćelija prvo u osetljivijim organima (mozak, jetra, bubrezi), a zatim i u mi-okardu, što dovodi do prestanka srčane radnje.

Cirkulatorna insuficijencija je drugi patofiziološki mehanizam koji dovodi do srčanog za-stoja. Šok zbog gubitka tečnosti ili krvi, ili zbog redistribucije tečnosti u okviru cirkulacije, u svo-joj progresiji dovodi do ishemije, i slično respiratornoj insuficijenciji do razvoja tkivne hipoksije iacidoze, što se može završiti srčanim zastojem. U stvari, oba puta koja vode ka razvoju srčanogzastoja (respiratorna i cirkulatorna insuficijencija) mogu biti posledica jedinstvenog patološkogprocesa, odnosno oboljenja. Sprečavanje razvoja hipoksije i ishemije od izuzetnog je značaja uprevenciji nastanka srčanog zastoja.

Više od 50% dece kod koje se javlja srčani zastoj mlađe je od godinu dana. Najčešći raz-lozi njegovog nastanka su oboljenja respiratornog sistema, slučajno i nasilno povređivanje, in-fekcije, u prvom redu sepsa, a u pojedinim sredinama se posebno ističe sindrom iznenadne do-jenačke smrti (SIDS). Trauma je vodeći uzrok smrti dece starije od godinu dana. Na prvom me-stu po učestalosti je saobraćajna trauma. Za njom slede trovanja, opekotine i utopljenja, a u gru-pi adolescenata ubistva i samoubistva.

Epidemiološki podaci o srčanom zastoju kod dece su nedovoljni i nepotpuni. Ipak, proce-njuje se da je incidencija 1 : 50.000 ukupne populacije. To bi značilo da godišnje u Beogradu mo-že da se očekuje 40, a u Jugoslaviji do 200 slučajeva srčanog zastoja u dečjem i adolescent-nom periodu.

IV deo

132


POREMEĆAJIRASPODELETEČNOSTI

RESPIRATORNADEPRESIJA

RESPIRATORNIDISTRES

GUBITAK TEČNOSTI

POREMEĆAJI TEČNOSTI POREMEĆAJI DISANJA

CIRKULATORNA INSUFICIJENCIJA

SRČANI ZASTOJ

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

Hemoragija

Povraćanje

Dijareja

Opekotine

Peritonitis

Septični šok

Anafilaksa

Srčana slabost

Strana tela u disajnimputevima

Krup

Astma

Konvulzije

Porastintrakranijalnog

pritiska

Trovanja

Najnovija istraživanja pokazuju da 13% dece nakon srčanog zastoja doživi otpust iz bol-nice, pri čemu 62% tih bolesnika ima povoljan neurološki ishod. I u sredinama sa razvijenom slu-žbom urgentne medicine prognoza se značajno razlikuje u zavisnosti od toga da li se srčani za-stoj dogodio u bolničkim (stopa preživljavanja do 24%) ili vanbolničkim uslovima (stopa preživlja-vanja do 8,4%). Istovremeno, uspeh KPR-a u znatnoj meri zavisi i od osnovnog uzroka srčanogzastoja. Primera radi, stopa preživljavanja se kreće u rasponu od 0,2-4% (SIDS, trauma) do 26%kod utopljenja.

Mada su izgledi za preživljavanje nakon srčanog zastoja još uvek srazmerno mali, postojepodaci koji ohrabruju i podstiču na organizovanje programa za edukaciju u ovoj oblasti. Naime,danas se samo kod 30% dece sa srčanim zastojem postiže neodložna i srazmerno efikasna KPR,sa stopom preživljavanja do 26%. Ovo govori da bi uspeh mogao da bude višestruko bolji.

Dalji prostor za očekivanje boljih rezultata jeste rano prepoznavanje pretećeg srčanog za-stoja i započinjanje kardiopulmonalne reanimacije u momentu kada sa sigurnošću može da sepredvidi neposredni prestanak vitalnih funkcija. Dobar primer za to predstavlja studija koja je po-kazala preživljavanje bez neuroloških sekvela kod 60-70% bolesnika, u slučaju kada je reanima-cija započeta zbog prestanka disanja uz, mada teško poremećen, još uvek prisutan srčani ritam.

PREVENCIJA

Istovremeno sa sticanjem znanja i veština za sprovođenje osnovne kardiopulmonalne re-animacije, jedan od ciljeva ovog kursa je usmeravanje pažnje na preventivne postupke, odno-sno rano prepoznavanje bolesti ili stanja koja neposredno prethode srčanom zastoju.

Imajući u vidu da je srčani zastoj samo izuzetno iznenadni događaj, i da kod dece gotovouvek prethodi period progresivne respiratorne i/ili cirkulatorne insuficijencije, jasno je da prevenci-ja predstavlja jednu od najznačajnijih mera u pedijatrijskoj reanimatologiji. Pod prevencijom se pod-razumeva prepoznavanje ranih znakova respiratornih i/ili kardiocirkulatornih poremećaja i sprovo-đenje hitnih terapijskih postupaka, u prvom redu oksigenacije, ventilacije i potpore cirkulacije.

Vremenski period u kome terapijski postupci mogu da preveniraju srčani zastoj veoma jekratak. Zbog toga, klinički pregled i procena funkcije respiratornog i kardiocirkulatornog sistemamoraju da budu izvedeni brzo (unutar 30 sekundi, najviše 1 minut), sa istovremenim, sinhroni-zovanim planiranjem i energičnom, neodložnom terapijskom akcijom.

Prvi kontakt sa bolesnikom omogućava da se, uz iskustvo i poznavanje principa preven-cije srčanog zastoja, prepozna „teško obolelo“ dete. Opšti utisak o stanju vitalnih funkcija dobijase kao integrisana slika koja se formira na osnovu procene funkcije respiratornog, cirkulatornogi centralnog nervnog sistema. U skladu sa stavovima iz poglavlja Prepoznavanje teško obolelogdeteta i Organizovani pristup u vanbolničkom zbrinjavanju teško obolelog deteta, posle brze „pr-ve – inicijalne“ kliničke procene slede hitni i odgovarajući terapijski postupci reanimacije. Inicijal-ni postupci kliničke dijagnostike i urgentna terapija organizuju se po principu ABCD (A = airway= disajni putevi; B = breathing = disanje, C = circulation = cirkulacija; D = disfunkcija CNS-a). Ko-risteći ovakav pristup, biće izloženi najznačajniji elementi kliničkog pregleda, osnovni kriterijumiza procenu stepena disfunkcije i hitni terapijski postupci kod izolovanih respiratornih i cirkulator-nih, kao i kompleksnih kardiopulmonalnih poremećaja.


133


RESPIRATORNI SISTEM

Klinički pregled respiratornog sistema

Klinički pregled respiratornog sistema omogućava brzu procenu respiratorne funkcije fo-kusiranjem pažnje na sledeće elemente: prolaznost disajnih puteva (A = airway), disajni rad i efi-kasnost disanja i gasne razmene (B = breathing).

1. Prolaznost disajnih puteva

Mirno disanje ukazuje na prolazne disajne puteve.Otežano, stridorozno disanje, interkostalno uvlačenje, paradoksalni disajni po-kreti ukazuju na moguću opstrukciju disajnih puteva.

2. Disajni rad

Ubrzanje frekvencije disanja je prvi znak povećanog disajnog rada, a praćeno jeuvlačenjem mekih tkiva grudnog koša, upotrebom pomoćne disajne muskulatu-re, stenjanjem i lepršanjem nozdrva (u tabeli 4.2. prikazana je normalna frekven-cija disanja, srčanog rada i sistolnog pritiska u zavisnosti od uzrasta).

Broj respiracija > 60 u minuti u svim uzrastima predstavlja tahipneju.

Tahipneja je kompenzatorni mehanizam i uvek je prisutna u respiratornom dis-tresu. I pored izražene tahipneje, moguć je snižen minutni volumen disanja uslučaju izrazitog sniženja disajnog volumena.Bradipneja i agonalno disanje su alarmantna stanja, neposredno prethode pre-stanku disanja i nameću potrebu hitnog terapijskog postupka.

3. Efikasnost disanja i gasne razmene

Na osnovu pokreta grudnog koša i auskultacije procenjuje se disajni volumen(udahnuti volumen vazduha u toku jednog inspirijuma).Obraća se pažnja na simetričnost podizanja grudnog koša.Orijentacioni auskultatorni pregled treba obaviti brzo, najbolje u aksilarnim regi-jama.Respiratorni distres je praćen bledilom.Cijanoza je kasni i nespecifični znak koji ukazuje na insuficijenciju kako respira-tornog, tako i kardiocirkulatornog sistema.Poremećaj stanja svesti prati nedovoljnost gasne razmene.Saturacija hemoglobina kiseonikom (SaO2) < 90% na sobnom vazduhu ili < 94%pri udisanju O2 = hipoksija.

IV deo

134


Tabela 2.25. Vitalni znaci

* Kod dece preko godinu dana sistolni pritisak (mmHg) = 80 + 2 x uzrast u godinamaDijastolni pritisak = 2/3 sistolnog pritiskaPulsni pritisak = sistolni – dijastolni pritisak. Suženje pulsnog pritiska (pulsni pritisak <

20 mmHg) je pored tahikardije važan znak cirkulatorne insuficijencije

Respiratorna insuficijencija

Na osnovu prve, inicijalne kliničke procene respiratorna nedovoljnost (insuficijencija) mo-že imati sledeće oblike (stepene) ispoljavanja:

1. Kompenzovana respiratorna insuficijencijaKarakteristike: znaci povećanog disajnog rada i napora sa tahipnejom, uvlače-njem mekih tkiva grudnog koša, stenjanjem, bledilom. SaO2 ne mora biti sniže-na.

2. Dekompenzovana respiratorna insuficijencijaKarakteristike: znaci nedovoljnog, neefikasnog disanja sa nedovoljnim odizanjemzida grudnog koša, oslabljenim ili nečujnim disajnim zvukom, poremećajem sve-sti i promenom boje kože (sivopepeljasta boja ili cijanoza). SaO2 snižena.

3. Agonalno disanjeNeposredno prethodi prestanku disanja, prepoznaje se po usporenim i nedovolj-nim disajnim pokretima i karakterističnim „hvatanjem vazduha“.

Terapijski postupci kod respiratorne insuficijencije

Prvi, početni terapijski postupci ne zavise od uzroka koji je doveo do respiratornih pore-mećaja. Nema dovoljno vremena, a nije ni neophodno ustanoviti uzrok. Potrebno je pružiti hitnui adekvatnu potporu disanja. Potpora zavisi od stepena poremećaja.


135


FREKVENCIJADISANJA

SISTOLNI KRVNIPRITISAK (mmHg)*

FREKVENCIJAPULSAUZRAST

ODOJČE

PREDŠKOLSKODETE

ŠKOLSKO DETE

ADOLESCENT

30-40

25-30

20-25

15-20

110-160 (≈ 140)

100-140 (≈ 120)

80-120 (≈ 100)

60-100 (≈ 80)

70-90

90-100

100-110

110-120

1. Kompenzovana respiratorna insuficijencijaTerapija kiseonikom: sprovodi se preko maske ili nazalnog katetera. Bira se na-čin koji detetu najviše odgovara i ne čini ga uznemirenim. Uznemirenost pove-ćava disajni rad i potrošnju kiseonika. Dete se smešta u udoban položaj, najbo-lje uz majku.Obustavlja se ishrana.Održava se normotermija.Neophodne su česte procene efekta terapije i dinamike osnovnog poremećaja.

2. Dekompenzovana respiratorna insuficijencijaProlazanost disajnih puteva (posebno kod somnolentnog i komatoznog bolesni-ka) održava se po principima koji su opisani u reanimaciji srčanog zastoja.Obezbeđuje se maksimalni procenat kiseonika (kiseonična maska).Ukoliko prethodne mere ne dovedu do poboljšanja, neophodno je sprovođenjeasistirane ventilacije maskom i reanimacionim balonom, vodeći računa da asisti-rani disajni ciklusi budu usklađeni sa spontanim disajnim pokretima.Monitoring: SaO2 (pulsna oksimetrija), EKG i klinički.Stalna procena kliničkog stanja i efekata terapije. Poboljšanje se manifestuje gu-bitkom bledila i cijanoze, mirnijim disanjem, poboljšanjem stanja svesti itd.Ukoliko je potreban duži transport bolesnika, neophodna je endotrahealna intu-bacija (pozvati osobu koja je vična intubaciji dece).

3. Agonalno disanjeAlarmantno stanje koje zahteva najhitnije terapijske mere.Obezbeđuje se prolaznost disajnih puteva.Manuelna ventilacija maskom i balonom sa maksimalnim procentom kiseonika.Monitoring: SaO2 (pulsna oksimetrija), EKG i klinički.Endotrahealna intubacija (pozvati osobu koja je vična intubaciji dece).Obezbeđuju se optimalni uslovi za transport bolesnika do najbližeg odeljenja in-tenzivne terapije uz prethodnu stabilizaciju stanja i telefonsku najavu.

CIRKULATORNI SISTEM

Klinički pregled cirkulatornog sistema

Brza klinička procena cirkulatorne funkcije je moguća sticanjem uvida u sledeće parame-tre cirkulacije:

1. Srčana frekvencijaTahikardija je rani, ali i nespecifičan znak šoka. (Uznemirenost, bol i povišena te-lesna temperatura mogu da budu uzrok tahikardiji. Ovi uzroci se nazivaju benig-nim razlozima tahikardije.) U ranoj fazi šoka, klinički teško prepoznatljivoj, tahikardija je prvi znak poreme-ćaja cirkulacije.Tahikardijom se smatra ritam > 180 kod deteta mlađeg od 5 godina, i ritam > 160kod deteta starijeg od 5 godina. Alarmantni znak je “normalni” srčani ritam ili bradikardija kod bolesnika koji evi-

IV deo

136


dentno ima izraženu, dekompenzovanu cirkulatornu insuficijenciju.Treba razmišljati o supraventrikularnoj tahikardiji ukoliko srčana frekvencija izno-si (bez obzira na uzrast) > 220/min.

2. Perfuzija kožeSmanjenje perfuzije perifernih organa (koža) nastaje rano u šoku kao posledicakompenzatorne periferne vazokonstrikcije, odnosno povećanja sistemske va-skularne rezistencije.Hladne šake i stopala su znak sniženog minutnog volumena srca. (Snižena tem-peratura ambijenta može da dovede do rashlađenosti. Važno je napraviti pravil-nu procenu da se rashlađenost ne proglasi šokom!)Test povratka kapilarne cirkulacije (izvodi se tako što se pritiskom na nokatnuploču deteta izazove ishemija, odnosno bledilo, a zatim se meri vreme povratkaboje). Normalno se boja vraća za manje od 2 sekunde. Produženo vreme kapi-larnog punjenja, odnosno povratka kapilarne cirkulacije, ukazuje na lošu perifer-nu perfuziju. Postoje sugestije da se ovaj test izvodi na čelu ili grudnom košu de-teta, jer su ovi delovi tela manje podložni uticaju temperature ambijenta u odno-su na prste.Boja kože: a) ružičasta (dobra perfuzija kože)b) bleda (ishemija)c) lividna (smanjena perfuzija i povećana ekstrakcija kiseonika i/ili hipoksija)

3. Kvalitet pulsaPalpacija pulsa, i procena njegovog kvaliteta, jedan je od najznačajnijih kliničkihpregleda pri proceni cirkulatorne funkcije. (Auskultacija srčanih tonova ima mini-malni značaj.)Oslabljen ili odsutan periferni puls ukazuje na snižen udarni volumen srca i/ili po-većanu sistemsku vaskularnu rezistenciju.Prvo se gubi puls nad perifernim arterijama (a. radialis, a. dorsalis pedis), u slu-čaju dalje progresije cirkulatorne insuficijencije nastaje hipotenzija, a na kraju segube pulsevi nad centralnim arterijama (a. axilaris, a. femoralis).

4. Stanje svestiNedovoljna perfuzija i dopremanje kiseonika kortikalnim strukturama CNS-a imaza posledicu poremećaj njegove funkcije, koji se klinički manifestuje kao pore-mećaj stanja svesti.Postoji paralela između stepena hipoperfuzije, odnosno disfunkcije, i kliničkogispoljavanja poremećaja svesti.Klinička gradacija poremećaja stanja svesti: 1. očuvano stanje svesti (dete je budno, odgovara na pitanja, prati pogledom)2. pospano, reaguje na poziv3. ne prepoznaje roditelje, reaguje na bol (test osetljivosti na bol se izvodi tako

što se vrhom nokta ispitivača blago pritisne koren nokta deteta)4. ne reaguje na bol

5. Arterijski pritisakNormotenzija ne isključuje šok.Hipotenzija:sistolni pritisak < 60 mmHg u 1. mesecusistolni pritisak < 70 mmHg u 1. godini sistolni pritisak < 70 mmHg + 2 x uzrast u godinama posle 1. godine


137


Cirkulatorna insuficijencija (šok)

Šok predstavlja akutnu insuficijenciju cirkulatorne funkcije. To je klinički sindrom koji na-staje kao posledica nemogućnosti da se tkivima dopremi dovoljno kiseonika za osnovne meta-boličke potrebe. Nedovoljno dopremanje kiseonika tkivima ima kao posledicu promenu ćelijskogmetabolizma, poremećaj ćelijske funkcije i strukture, i ukoliko se ne leči, ćelijsku smrt.

Patofiziološka osnova šoka je smanjenje minutnog volumena srca na koji najznačajnijeutiču: kontraktilnost miokarda, vaskularni tonus (sistemska vaskularna rezistencija) i cirkulatornivolumen.

Prema tome, šok nije isto što i hipotenzija. Cirkulatorna disfunkcija može biti izražena i uznormalne vrednosti arterijskog pritiska. Isto tako, hipotenzija može da se registruje uz normalnucirkulatornu funkciju. Tek zajednički efekti minutnog volumena srca i sistemske vaskularne rezi-stencije određuju visinu arterijskog pritiska. Drugim rečima, minutni volumen srca može biti izra-zito smanjen, ali uz snažnu perifernu vazokonstrikciju, arterijski pritisak može i dalje zadržati nor-malne vrednosti. Pad arterijskog pritiska ukazuje na veoma izražen pad minutnog volumena sr-ca, odnosno na poznu fazu šoka. Mnogo raniji pokazatelj cirkulatorne disfunkcije od pada arte-rijskog pritiska jeste povećanje sistemske vaskularne rezistencije (periferna vazokonstrikcija).

Minutni volumen srca određuje stanje cirkulatorne funkcije. Kako minutni volumen srca ni-je moguće izmeriti jednostavnim, klinički dostupnim metodama, njegova vrednost se procenjujena osnovu kvalitativne procene perfuzije: praćenjem stanja svesti (perfuzija CNS-a), prokrvljeno-sti kože (perfuzija perifernih organa), palpacijom pulsa (kvalitativno se procenjuje udarni volu-men srca, sistemska vaskularna rezistencija i meri se arterijski pritisak i srčana frekvencija). Di-ureza je veoma značajan pokazatelj perfuzije, ali u uslovima kada je potrebna brza procena sta-nja cirkulatorne funkcije, za tu vrstu procene i merenja nema dovoljno vremena.

Procena stepena cirkulatorne insuficijencije

S obzirom na etiologiju i patofiziološke razlike, šok se uobičajeno deli na: hipovolemijski,distributivni (u koji se svrstavaju septični, anafilaktični i neurogeni) i kardiogeni šok. I mada po-stoje specifičnosti u kliničkom ispoljavanju i patofiziološkoj osnovi, zajedničke kliničke karakteri-stike dozvoljavaju njegovu podelu kao dinamičnog i progresivnog procesa u dve faze:

1. Rana faza ili kompenzovani šok (refleksi simpatikusa pokušavaju da sačuvaju funkcijuvitalnih organa)

Fizikalni nalaz: tahikardija, umerena tahipnea, palpabilni pulsevi, usporeno kapi-larno punjenje, sistolni arterijski pritisak je normalan. Dijastolni pritisak je norma-lan ili nešto povišen. Blaga uznemirenost ili konfuzija. Hladna i bleda koža naekstremitetima.

2. Dekompenzovani šok (popuštanje kompenzatornih mehanizama)Fizikalni nalaz: poremećaj svesti, nepalpabilni pulsevi nad perifernim arterijama,hipotenzija, tahikardija, tahipnea, otežano disanje, hladni ekstremiteti, cijanotič-na ili bleda koža.

Najčešći klinički znaci koji ukazuju na šok-sindrom su: ubrzanje pulsaoslabljeni periferni pulsevisivopepeljasta koža (naročito oko usana)znojenjehladni ekstremitetislabost

IV deo

138


nagon na povraćanježeđubrzano disanje„hvatanje vazduha“uznemirenostporemećaj svesti

Svi ovi znaci ukazuju na cirkulatornu insuficijenciju i mogući nastanak srčanog zastoja!Pružanje prve pomoći sastoji se u:

postavljanju deteta u ležeći položaj uz korišćenje prostirke i blago podignute do-nje ekstremiteteoslobađanju dela odeće koja steže vrat, grudni koš, strukpozivanju hitne pomoći uz davanje obaveštenja o uzroku šoka, ako je on poznatpraćenju disanja i pulsa na desetak minuta, uz pripremu za eventualnu reanima-ciju

Osnovni terapijski postupci u cirkulatornoj insuficijenciji

Osnovni terapijski zadatak u cirkulatornoj insuficijenciji je da se obezbedi:

1. Ventilacija Obezbeđivanje prolaznosti disajnih putevaAsistirana ili kontrolisana ventilacija preko maske i reanimacionog balonaEndotrahealna intubacija kada je potreban transport, naročito one dece kod ko-je se ne javlja poboljšanje posle primene dva uzastopna bolusa tečnosti

2. OksigenacijaNeophodan je maksimalni procenat kiseonika u udahnutom vazduhu

3. PerfuzijaObezbeđivanje venskog pristupa (periferna vena, intraosalna infuzija) Brza infuzija kristaloidnih rastvora (Ringer laktat ili fiziološki rastvor) u ponavlja-nim bolusima od 20 ml/kg TM najvećom mogućom brzinom. Jedan bolus pred-stavlja 25% cirkulatornog volumenaStalna klinička procena efekata primenjene terapijeObezbeđivanje optimalnih uslova transporta u najbliže odeljenje intenzivne tera-pije

Primena kiseonika je od značaja u svim vrstama šok-sindroma. Kod anafilakse adrenalinje glavni lek, mada je potrebna i nadoknada cirkulatornog volumena infuzijom kristaloida. Kodkardiogenog šoka treba primeniti kiseonik, ali ne davati infuzije tečnosti, jer one mogu da pogor-šaju srčanu insuficijenciju. U vanbolničkim uslovima, infuzije tečnosti se mogu dati u hipovole-mičnom i distributivnom šoku, kada postoje jasni znaci i uzroci šoka (na primer: krvarenje, me-ningokokna purpura). Uzimajući u obzir vrstu i uzrok šoka, težinu cirkulatorne insuficijencije, la-koću uspostavljanja pristupa cirkulaciji, vreme potrebno za transport deteta do bolnice i raspolo-živost u opremi i personalu, potrebno je proceniti svaki slučaj posebno. Ne treba odlagati tran-sport radi uspostavljanja venskog puta, osim ako korist od uspostavljanja infuzije preovlada nadbrzim transportom do bolnice bez nadoknade cirkulatornog volumena. Kompenzovani septičnišok nije lako prepoznatljiv jer su ekstremiteti deteta topli, a pulsevi puni (zbog hiperdinamskog


139


stanja). Međutim, hiperpireksija, hiperventilacija, tahikardija i mentalna konfuzija ukazuju na sep-tični šok-sindrom. Svako febrilno dete sa hemoragičnom ospom treba pre transporta da dobijekristalni penicilin od 4.000.000 IJ/m2 i.v. i po mogućstvu jedan do dva bolusa tečnosti pre i za vre-me transporta do odeljenja pedijatrijske intenzivne nege. Rana agresivna nadoknada cirkulator-nog volumena je od vitalnog značaja kod ovih bolesnika.

Kardiorespiratorna insuficijencija

U prethodnom tekstu respiratorna i cirkulatorna insuficijencija su izložene kao da se radio poremećajima izolovanih sistema. Međutim, u poznim fazama kako respiratorne, tako i cirku-latorne insuficijencije dolazi do poremećaja i oksigenacije, i ventilacije, i perfuzije. Njihova me-đuzavisnost i intereakcije dovode do razvoja kliničkog sindroma koji se označava kao kardio-respiratorna insuficijencija.

Istovremeno prisustvo kliničkih znakova teške respiratorne insuficijencije i dekompenzo-vanog šoka nameće potrebu veoma brze orijentacije prema fizikalnom nalazu. Imajući u viduprogresiju ovog stanja ka terminalnim poremećajima, agonalnom disanju i bradikardiji, koji u slu-čaju izostanka hitnih terapijskih mera neizostavno dovode do prestanka disanja i srčanog rada,izuzetno je važan racionalan pristup pregledu što podrazumeva:

1. Inspekciju2. Palpaciju perifernog pulsa3. Orijentacioni auskultatorni pregled disanja4. Merenje frekvencije srčanog rada, disanja i arterijskog pritiska

Neretko, ovi pregledi se izvode istovremeno sa preduzimanjem sledećih hitnih terapijskihpostupaka:

1. Oksigenacija2. Ventilacija3. Potpora cirkulacije

Navedeni postupci su već opisani i praktični principi primene su istovetni kao u respirator-noj i cirkulatornoj insuficijenciji. Podrazumevaju primenu 100% kiseonika, obezbeđivanje prola-znih disajnih puteva, asistiranu ili kontrolisanu ventilaciju maskom i balonom, i veoma brzu na-doknadu cirkulatornog volumena kristaloidnim rastvorima (Ringer laktat ili fiziološki rastvor).Neophodna je stalna procena efekata terapije.

Ukoliko uprkos adekvatnoj terapiji perzistira težak kardiorespiratorni poremećaj,sa razvojem bradikardije (srčana frekvencija < 80 kod novorođenčeta i odojčeta,< 60 u ostalim uzrastima), što predstavlja terminalni srčani ritam, neposredno prenastanka srčanog zastoja započinje se kardiopulmonalna reanimacija.

Još jednom, u prevenciji srčanog zastoja od posebnog je značaja brza klinička procenadeteta sa disajnim tegobama.

IV deo

140


Takođe je od značaja i brza klinička procena kardiovaskularnog sistema kod sumnje nacirkulatornu insuficijenciju.


141


A) (AIRWAY) prolaznost disajnih puteva

- gledati, slušati, osećati- prisustvo inspiratornog stridora i ekspiratornog vizinga

B) (BREATHING) disanje

Disajni rad

- retrakcije grudnog koša- upotreba pomoćne disajne muskulature- frekvencija disanja (ubrzane, usporene ili plitke respiracije)- ekspiratorno ječanje- lepršanje nozdrva

Efikasnost disanja

- disajni zvuci- ekspanzije grudnog koša, ekskurzije abdomena

Dejstva poremećaja disanja na:

- srčanu frekvenciju- boju kože- mentalni status (poremećaj svesti i ponašanja)- pulsnu oksimetriju

(pri udisanju atmosferskog vazduha i pri udisanju kiseonika)

Brza klinička procena respiratornog sistema

Brza klinička procena cirkulatornog sistema

Brza klinička procena centralnog nervnog sistema

Opšti reanimacioni postupci

Brza klinička procena, adekvatna terapijska akcija i brzi transport u odgovarajuću ustano-vu predstavljaju osnovne karike u prevenciji nastanka srčanog zastoja.

IV deo

142


A) (AIRWAY) prolaznost disajnih putevaB) (BREATHING) disanjeC) (CIRCULATION) cirkulacija

Kardiovaskularni status- srčana frekvencija- punjenje (volumen) pulsa- kapilarno punjenjekrvni pritisak

Dejstvo neadekvatne cirkulacije na druge organe- frekvencija i način disanja

("acidotični uzdasi" u vidu brzog i dubokog disanja)- boja i temperatura kože (bleda ili lividna boja kože, hladna koža)- mentalni status (poremećaj svesti i ponašanja)- diureza: smanjena

Tražiti znake srčane insuficijencije- porast jugularnog venskog pritiska- galopni ritam- krepitacije na plućima pri auskultaciji- uvećana jetra- postojanje patoloških srčanih šumova

A) (AIRWAY) prolaznost disajnih putevaB) (BREATHING) disanjeC) (CIRCULATION) cirkulacijaD) CENTRALNI NERVNI SISTEM

- poremećaj svesti i ponašanja (Glasgow coma scale)- zenice (veličina, reaktivnost)- položaj deteta (dekortikacija, decerebracija, mišićni tonus)

REANIMACIJA POREMEĆAJA DISANJA- primena kiseonika- ventilacija balonom preko maske (ako za to postoji potreba)- endotrahealna intubacija

(ako je osoba koja pruža pomoć vična ovoj proceduri)REANIMACIJA POREMEĆAJA CIRKULACIJE

- primena kiseonika- uspostavljanje infuzije i primena bolusa kristaloida ili koloida- osnovna (bazična) kardiopulmonalna reanimacija u slučaju srčanog zatoja

REANIMACIJA POREMEĆAJA CNS-a- primena kiseonika- ventilacija balonom preko maske, ako za to postoji potreba- endotrahealna intubacija (ako je Glazgov koma skala < 8 i ako je

osoba koja pruža pomoć vična ovoj proceduri)- po potrebi korekcija hipoglikemije- po potrebi antikonvulzivna terapija

26.

PRAKTIČNI ASPEKTI OSNOVNE (BAZIČNE)KARDIOPULMONALNE REANIMACIJE

Aleksandar Milenković, Ivanka Janković

Najdramatičnije stanje u pedijatriji je prestanak disanja i srčanog rada. Ne samo laici, veći visoko obrazovani medicinski stručnjaci, ukoliko nisu posebno uvežbani za pružanje prve po-moći osnovnom (bazičnom) kardiopulmonalnom reanimacijom (KPR), često ispoljavaju strah dasvojim postupcima ne dovedu do pogoršanja. Usled toga dolazi do oklevanja i nepotrebnog od-laganja srazmerno jednostavnih postupaka KPR-a, čime se znatno umanjuju izgledi povoljnogishoda. Međutim, KPR je jednostavna metoda i treba da je poznaju svi koji se staraju o deci: ro-ditelji, učitelji, vaspitači, nastavnici, lekari opšte medicine i pedijatri u primarnoj zdravstvenoj za-štiti. U svojoj osnovi KPR ima dva jednostavna postupka:

Disanje „za dete“ (veštačko disanje)Pumpanje krvi, veštačka cirkulacija (spoljašnja srčana masaža)

Ova dva postupka se vrše kontinuirano sve do uspostavljanja regularne srčane aktivnostii spontanog disanja.

U zavisnosti od načina izvođenja i raspoložive opreme, razlikuju se osnovna (bazična) ispecijalizovana (proširena) KPR. Osnovna KPR, odnosno veštačko disanje i spoljašnja srčanamasaža, sprovode se odmah, na mestu gde se srčani zastoj dogodio i, po prirodi stvari, bez spe-cijalne opreme. Ovo je baza na koju se nadovezuje i bez koje nije moguće uspešno sprovođe-nje proširene kardiopulmonalne reanimacije. Uz osnovne, bazične postupke, proširena KPRpodrazumeva medikamentoznu i/ili elektroterapiju uz dodatnu opremu. U ovom delu priručnikaprikazani su praktični aspekti, odnosno objašnjenja i uputstva za postupke tokom osnovne (ba-zične) KPR.

Praktično izvođenje KPR predstavlja simultane postupke koji su vezani za utvrđivanjesrčanog zastoja, održavanje prolaznosti disajnih puteva, veštačku ventilaciju i spoljašnju srčanumasažu. U tabeli 1.26. je u vidu protokola izneta sinteza svih postupaka po hronološkom redunjihovog sprovođenja.

143


Tabela 1.26. Protokol pedijatrijske osnovne kardiopulmonalne reanimacije

IV deo

144


S.O.S.

U trenutku kada se ugleda dete koje može da bude ugroženo, pre nego što se započnesa sprovođenjem KPR-a, izuzetno je važno da se učine tri veoma bitna, a jednostavna postup-ka: da se pozove pomoć, da se izbegne eventualna opasnost i da se utvrdi stanje svesti.

S.O.S. (pomoć!) Snažnim glasom treba dozivati pomoć.Opasnost? Sagledava se da li eventualno još uvek postoji opasnost od povreda (va-tra, gas, struja, otrovne supstance). Kada je potpuno sigurno da takva opasnost nepostoji ili je uklonjena, pažljivo se pristupa detetu imajući uvek na umu da spasilac nesme da postane druga žrtva.Svest? Na prvi pogled prepoznatljiv znak kardiorespiratornog zastoja je gubitak sve-sti. Dijagnoza respiratornog i srčanog zastoja treba da bude postavljena u najkraćemvremenu (nekoliko sekundi). Sticanjem znanja i veština to može da se učini jednimpogledom i sa tri ciljana postupka:

utvrđuje se verbalnom stimulacijom postavljajući pitanje: “Da li ti je dobro?”istovremeno se utvrđuje blagom taktilnom stimulacijom (najbolje tapšanjem po obrazu)važno je izbeći snažno drmusanje kod težih povreda

Ukoliko se potvrdi da je dete bez svesti, trenutno se postavlja u položaj za reanimaciju.Znači, prvo S.O.S. (poziv za pomoć, izbegavanje “druge žrtve” i procena svesti), pa rea-

nimacija po ABC redosledu.

Postavljanje deteta u položaj za reanimaciju

Neophodno je postaviti dete na ravnu i čvrstu podlogu. Kod povređene dece (saobraćaj-ne povrede, pad sa velike visine) potrebna je posebna pažnja da glava, vrat i grudni koš ostanuu istoj ravni pri pokretanju i postavljanju u reanimacioni položaj!

Uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva

Najvažnija komponenta kardiopulmonalne reanimacije u dečjem uzrastu jeste usposta-vljanje i održavanje prolaznosti gornjih disajnih puteva. Kod osoba bez svesti dolazi do gubitkatonusa mišića orofarinksa, zapadanja jezika („faringealni blok“) i do delimične ili potpune opstruk-cije gornjih disajnih puteva. Ako je dete somnolentno ili bez svesti, usled fleksije vrata, relaksa-cije donje vilice, zapadanja jezika prema krovu usne duplje i kolapsa hipofarinksa nastaje deli-mična ili potpuna opstrukcija gornjih disajnih puteva. Na nivou farinksa, opstrukcija je najčešćeposledica zapadanja jezika, a na nivou larinksa – pomeranja epiglotisa. Gornji disajni putevi mo-gu biti opstruirani i edemom mekih tkiva, sekretom, krvlju i povraćenim sadržajem.

Kod opstrukcije gornjih disajnih puteva promena položaja glave može biti sve što je po-trebno da dete počne spontano da diše. Ako je dete svesno a otežano diše, treba zadržati polo-žaj koji je ono samo izabralo i hitno ga u tom položaju transportovati u bolnicu.

Postoje dva načina da se uspostavi prolaznost gornjih disajnih puteva:

1. Zabacivanje glave i povlačenje brade navišeStepen zabacivanja glave zavisi od uzrasta deteta. U prvoj godini života glava se po-stavlja u neutralan (ravan) položaj. Izražena ekstenzija glave se ne preporučuje kodnovorođenčeta zbog moguće opstrukcije meke hrskavice traheje. Deci preko godinudana glava se postavlja u ekstenzorni položaj („sniffing“, „položaj mirisanja“). Na sli-kama 1.26. i 2.26. prikazana su oba ova položaja.


145


Jednom rukom se zabacuje glava i vrši ekstenzija vrata. Kažiprstom druge ruke sepovlači brada, a time i mandibula naviše.Prsti za podizanje brade ne smeju da vrše pritisak na meka tkiva vrata.Ovim postupkom se mogu zatvoriti usta. Ako se to desi, palcem iste ruke blago raz-maknuti usne.Ovaj metod se ne koristi kod sumnje na povredu glave i vrata.Deci bez svesti koja spontano dišu na ovaj način se omogućava mirno disanje.

Slika 1.26. Položaj glave i podizanje brade kod novorođenčadi i odojčadi(„neutralan položaj“)

Slika 2.26. Položaj glave i podizanje brade kod dece starije od godinu dana („sniffing položaj“)

IV deo

146


2. Povlačenje donje vilice napred i navišeDisajni putevi se otvaraju podizanjem ugla mandibule. Dva ili tri prsta obe šake kori-ste se za podizanje donje vilice, dok ostali prsti usmeravaju vilicu napred i naviše (sli-ka 3.26).Povlačenje donje vilice se vrši uz blagu ekstenziju glave (ako se ne radi o povrediglave i vrata) ili bez ekstenzije glave (ako je moguća povreda vratnog dela kičme).Oslanjanjem na laktove olakšava se izvođenje ovog postupka (slika 4.26).

Slika 3.26. Slika 4.26.

Provera disanja

GLEDAJ! SLUŠAJ! OSETI!

Odsustvo disanja se potvrđuje ukoliko se:ne vide pokreti grudnog koša i/ili abdominalnog zidane čuju disajni zvuci (šumovi)ne oseća strujanje izdahnutog vazduha pri približavanju lica spasioca ustima deteta(slika 5.26). Ova provera traje do 10 sekundi.

Slika 5.26. Utvrđivanje disajne funkcije (gledaj, slušaj, oseti). Uho reanimatora sepostavlja blizu nosa deteta, obraz iznad usta deteta, a pogled se usmerava na lini-ju grudnog koša. Zabacivanje glave i povlačenje brade služe za uspostvaljanjeprolaznosti gornjih disajnih puteva.


147


Veštačko disanje

Ako postupci za uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva za 10 sekundi ne dove-du do pojave spontanih disajnih pokreta, treba započeti veštačko disanje.

Veštačko disanje „usta na usta“ i „usta na usta i nos“

U odsustvu spontanog disanja sprovodi se veštačko disanje izdahnutim vazduhom ili po-moću maske i reanimacionog balona sa ili bez dodatnog kiseonika. Najčešće se vrši metodom“pozajmljenog daha”, izdahnutim vazduhom. Postoje dva načina:

1. „Usta na usta i nos“

Koristi se kod novorođenčeta i odojčeta.Usne spasioca se postave na usta i nos deteta, glava deteta je u neutralnom položa-ju ili lako zabačena, u blagoj ekstenziji, jedna ruka se postavlja na čelo, a kažiprstomdruge se brada povlači naviše (slika 6.26).

Slika 6.26. Veštačko disanje metodom “usta na usta i nos”

2. „Usta na usta“

Koristi se kod veće dece.Prstima jedne šake se pridržava brada, a prstima druge, koja je na čelu zbog održa-vanja ekstenzije glave, zatvaraju se nozdrve (slika 7.26).

IV deo

148


Slika 7.26. Veštačko disanje metodom “usta na usta”

Veštačko disanje se započinje primenom do pet sporih udaha u pluća deteta. Nakon sop-stvenog dubokog inspirijuma, spasilac sopstveni izdahnuti vazduh udahne sporo u pluća deteta.I pre drugog udaha, ponavlja se sopstveni duboki inspirijum (time se povećava procenat kiseo-nika). Svaki udah vazduha u pluća deteta traje po 2 sekunde. U toku ovih pet sporih udaha pra-ti se podizanje grudnog koša deteta. Efikasna ventilacija se postiže samo ukoliko je vidljiva eks-panzija, podizanje grudnog koša (od 5 udaha, barem 2 moraju da imaju vidljive ekskurzije grud-nog koša). Sporiji udasi i udasi manje snage smanjuju pojavu distenzije želuca, ali moraju da bu-du dovoljno snažni da omoguće podizanje grudnog koša.

U toku veštačkog disanja može da se postavi maramica preko usta i nosa deteta. Posto-je maske sa jednosmernim ventilom preko kojih je moguća ventilacija izdahnutim vazduhom. Toje način da se izbegne direktni kontakt sa licem deteta.

Ako se palpira puls i ako njegova frekvencija odgovara uzrastu deteta, a dete ne diše, ve-štačko disanje se izvodi pomenutim metodama 20 puta u minutu, do uspostavljanja spontanogdisanja.

Ventilacija preko maske i reanimacionog balona

Smatra se da su maske i reanimacioni baloni (Ambu, Laerdal), uz bocu sa kiseonikom,aparatom za aspiraciju (električni ili mehanički), orofaringealnim tubusima, nazogastričnim son-dama, kateterima za faringealnu aspiraciju i intravenskim kanilama, obavezni sastavni deo opre-me svake pedijatrijske ambulante.

Postoje maske različitih veličina i oblika, tako da može da se pronađe maska koja se do-bro adaptira na svako lice. Postavlja se između korena nosa i udubljenja na bradi, pošto je gla-va prethodno nameštena u položaj koji omogućava prolaznost disajnih puteva. Prislonjena uz li-ce deteta, pridržava se palcem i kažiprstom, pri čemu treći (ili treći i četvrti) prst povlači koštanideo donje vilice nagore. Maska ne sme da vrši pritisak na očne jabučice.

Postoje tri veličine reanimacionih balona. Mali (250 ccm) i srednji (500 ccm), koji se kori-ste za novorođenče i odojče, dok je veći (1000 ccm) pogodan za sve ostale uzraste. Pored ven-tila, čija je funkcija ograničavanje inspiratornog pritiska na 30 – 40 cm H2O (njegovim isključiva-


149


njem iz funkcije dozvoljava se postizanje mnogo viših inspiratornih pritisaka), na reanimacionombalonu postoji mesto priključivanja dodatnog kiseonika. Reanimacioni balon se preko posebnogkiseoničnog balona ili samo preko plastične cevčice spaja sa bocom za kiseonik. Ukoliko je pro-tok kiseonika 10 – 15 l/min, ostvaruje se 100% koncentracije kiseonika ako postoji kiseonični re-zervoar, ili 50% koncentracije kiseonika ako se koristi balon bez rezervoara.

U postupku ventilacije preko maske i reanimacionog balona veoma je važan položaj gla-ve deteta. Glava se postavlja u blagu ekstenziju, dok je vrat u neutralnom položaju (slika 8.26).Pet uzastopnih i sporih pritisaka na balon treba da dovedu do ekspanzije grudnog koša. Ukoli-ko nema podizanja grudnog koša, a time i efikasne ventilacije, preduzimaju se sledeći postupci.Najpre se vrši repozicija glave, i ukoliko ova mera nije dovoljna, postavlja se orofaringealni tu-bus koji ima cilj da ukloni opstrukciju disajnih puteva mekim tkivima i jezikom. Izbor tubusa nea-dekvatne veličine može da izazove dodatnu opstrukciju. S obzirom na postojanje tubusa različi-tih dužina (od 4 do 10 cm) i oznaka (od 000 do 4), pravilno izabran tubus treba da ima veličinukoja odgovara rastojanju od ugla usne do ugla mandibule (slika 9.26). Ponekad sve prethodnemere, zamena maske ili držanje maske sa dve ruke dok druga osoba ventilira (slika 10.26), nedovode do dobre ekspanzije grudnog koša. U tom slučaju vraćanje na ventilaciju “usta na usta”ili “usta na usta i nos” može da bude bolje.

Slika 8.26. Veštačko disanje preko maske i reanimacionog balona

Slika 9.26. Izbor veličine orofaringealnog tubusa

IV deo

150


Slika 10.26. Držanje maske sa dve ruke

U toku ventilacije preko maske i reanimacionog balona obično dolazi do insuflacije želu-ca. Postavljanjem nazo-gastrične sonde i pražnjenjem želuca rešava se ovaj problem koji možedodatno da oteža ventilaciju, i da poveća rizik od regurgitacije ili povraćanja.

Izostanak podizanja grudnog koša pri udahu vazduha u pluća nameće potrebu provereprolaznosti disajnih puteva. Prvo se vrši promena položaja glave, po opisanom postupku (zaba-civanje glave i podizanje brade ili povlačenje donje vilice napred i naviše), a zatim se ponavljaudah. Ukoliko se i tada ne podiže grudni koš, vrlo je verovatno da je opstrukcija gornjih disajnihputeva uslovljena stranim telom. Zbog toga se bez odlaganja izvode postupci za njegovo ukla-njanje.

Uspostavljanje prolaznosti disajnih puteva kod opstrukcije stranim telom

Aspiracija stranog tela je najčešća u prvoj godini života, a retko se dešava posle pete go-dine. Rano prepoznavanje simptoma, uključujući dobru heteroanamnezu i pružanje prve pomo-ći, izuzetno je važno za preživljavanje. Simptomi zavise od prirode i lokalizacije stranog tela u di-sajnim putevima. Strana tela većih dimenzija (koštice voća, delovi igračaka, bombone) obično sezaustave na nivou larinksa i dovode do dramatične kliničke slike neposredno po aspiraciji. Izne-nada nastaje otežano disanje, osećaj gušenja, intenzivni kašalj, crvenilo lica i vrata u početku, akasnije nastaje cijanoza, što može da prouzrokuje cirkulatorne poremećaje i gubitak svesti. Tre-ba hrabriti dete da kašlje! Spontani kašalj je efikasniji za uklanjanje stranih tela iz gornjih disaj-nih puteva od bilo kakvog manevra.

Oslobađanje disajnih puteva od stranog sadržaja izvodi se u slučaju potpune opstrukcijekoja se manifestuje sledećim znacima:

kašalj postaje slabijiizuzetno otežano, stridorozno disanjepri veštačkoj ventilaciji izostaje podizanje grudnog košagubitak svesti

Manuelno uklanjanje bez vizualizacije stranog tela („na slepo“) se ne preporučuje, jer obič-no dovodi do potiskivanja stranog tela i teže opstrukcije. Postupak za uklanjanje stranog tela izdisajnih puteva zavisi od uzrasta deteta.


151


1. Udarci po leđima i pritisci na grudni koš kod odojčeta

Odojče se okreće licem nadole, naslonjeno na podlakticu spasioca i glavom posta-vljenom niže od trupa. Glava se pridržava čvrstim držanjem vilice.Izvodi se 5 snažnih udaraca korenom šake između lopatica (slika 11.26).Drugi deo postupka se sastoji u okretanju deteta na leđa, uz pridržavanje rukom po-tiljka i leđa (podlaktica je i dalje oslonac). Glava se postavlja u niži položaj od tela (sli-ka 12.26).Vrši se 5 uzastopnih pritisaka na grudnu kost (kao kod spoljašnje srčane masaže), alisu oni snažniji i sa sporijim ritmom (jedan pritisak svake 3 sec).Strano telo se uklanja ukoliko je vidljivo.Ukoliko veštačko disanje ne dovede do podizanja grudnog koša, postupak se pona-vlja.Udarci po leđima se mogu primeniti i kod malog deteta, tako što se ono postavi pre-ko kolena spasioca koji sedi. Glava deteta gleda prema dole i niža je u odnosu naostali deo tela (slika 13.26).Udarci po leđima i pritisci na grudni koš mogu se primeniti i kod deteta koje stoji. Tre-ba tražiti od deteta da snažno kašlje, saviti ga prema napred i primeniti do 5 udara-ca šakom između lopatica. Posle toga treba obuhvatiti grudni koš, šake postaviti nadonji deo sternuma i izvršiti pritisak na grudnu kost do 5 puta (slike 14.26. i 15.26).

Slika 11.26. Udarci po leđima, odojče Slika 12.26. Pritisci na grudni koš, odojče

Slika 13.26. Udarci po leđima, malo dete

IV deo

152


Slika 14.26. Udarci po leđima, Slika 15.26. Pritisci na grudni koš, veliko dete veliko dete

2. Hajmlihov zahvat

a) Hajmlihov zahvat, dete starije od 1 godine – koje stoji ili sedi U položaju iza deteta i sa obe ruke ispod pazuha deteta obuhvata se grudni koš, ru-ka stisnuta u pesnicu postavlja se na sredinu trbuha, malo iznad pupka, drugom ru-kom se obuhvati stisnuta pesnica.Izvodi se 5 uzastopnih pokreta nagore (slika 16.26), izbegavajući pritisak na ksifoid-ni nastavak i donju ivicu rebara.Zbog razlika u visini, odrasla osoba može da podigne dete, da klekne iza deteta ili dadete postavi na stolicu.

Slika 16.26. Hajmlihov zahvat kod deteta koje stoji


153


b) Hajmlihov zahvat – dete koje leži (bez svesti)

Dete je u položaju sa licem okrenutim nagore (slika 17.26).Spasilac opkoračuje noge deteta, koren jedne šake postavlja na trbuh deteta u srednjojliniji (iznad pupka, niže od vrha ksifoidnog nastavka i rebarnih lukova), drugu šaku po-stavlja preko prve i korenom šake izvodi 5 uzastopnih pritisaka usmerenih nagore.Manuelno se izvlači strano telo tek kada postane vidljivo.Ukoliko posle ovog manevra izostaje spontano disanje, nastavlja se veštačko disanje.Hajmlihov manevar se ponovo pokušava ukoliko veštačko disanje ne dovede do po-dizanja grudnog koša.

Slika 17.26. Hajmlihov zahvat – dete koje leži

U tabeli 2.26. dat je algoritam uklanjanja stranih tela iz gornjih disajnih puteva.

Tabela 2.26. Protokol uklanjanja stranih tela iz gornjih disajnih puteva

IV deo

154


PROVERA PULSA

Posle primene do 5 udaha, od kojih bar dva treba da dovedu do podizanja grudnog koša,pristupa se proceni cirkulacije u trajanju do 10 sekundi.

Srčani zastoj potvrđuje odsustvo pulsa nad velikim krvnim sudovima (odsustvo cen-tralne cirkulacije).Kod novorođenčeta se palpira brahijalni puls (slika 18.26). Na sredini nadlaktice pa-lac se postavi sa spoljne, a kažiprst i srednji prst sa unutrašnje strane iznad brahijal-ne arterije. Palpacija se obavlja blagim pritiskom prstiju i traje do desetak sekundi.Kod odojčeta se palpira brahijalni ili femoralni puls.Kod deteta starijeg od godinu dana palpira se karotidni puls (slika 19.26). Srednjimprstom i kažiprstom se identifikuje Adamova jabučica, zatim se sa lateralne stranevrata, povlačeći prste prema udubljenju između larinksa i mišića vrata, nalazi mestogde je karotidna arterija najdostupnija palpaciji.

Slika 18.26. Palpacija brahijalnog pulsa


155


Slika 19.26. Palpacija karotidnog pulsa

Palpiranje centralnog pulsa sprovodi se 10 sekundi. Bilo da je puls odsutan, veoma uspo-ren (< 60 kod odojčeta) ili da nismo sigurni da li palpiramo puls, započinje se spoljašnja srčanamasaža i nastavlja veštačka ventilacija.

SPOLJAŠNJA SRČANA MASAŽA

Spoljašnja srčana masaža se izvodi ritmičnim kompresijama grudnog koša sa nameromda se u odsustvu spontane srčane radnje krv veštački pumpa do vitalnih organa. Elastični grud-ni koš deteta dozvoljava direktnu kompresiju srca između sternuma i kičmenog stuba. Od pre-sudnog je značaja da se u toku prvih 3-5 minuta od prestanka srčane radnje uspostavi veštač-ka cirkulacija, uz veštačko disanje, kako bi se izbegla ireverzibilna oštećenja ćelija centralnognervnog sistema. Kao što veštačko disanje mora da bude efikasno da bi se ostvarila gasna raz-mena, isto tako od pravilnog izvođenja spoljašnje srčane masaže zavisi perfuzija i dotok kiseo-nika u vitalne organske sisteme. Pravilno izvođenje spoljašnje srčane masaže podrazumevapravilan izbor mesta, načina, dubine i brzine kompresije sternuma, kao i usklađivanje kompresi-je sa ventilacijom.

IV deo

156


Mesto kompresije sternuma

Mesto kompresije grudnog koša tokom spoljašnje srčane masaže zavisi od uzrasta.

a. Kod novorođenčetasrednja trećina sternumaneposredno ispod intermamilarne linije (slika 20.26).

Slika 20.26. Spoljna srčana masaža kod novorođenčeta

b. Kod odojčetadonja trećina sternumajedan poprečni prst ispod intermamilarne linije (slika 21.26).

Slika 21.26. Spoljna srčana masaža kod odojčeta


157


c. Kod dece starije od godinu dana i mlađe od 8 godinadonja trećina sternumajedan poprečni prst iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 22.26).

Slika 22.26. Spoljna srčana masaža kod dece od 1 do 8 godina

d. Kod dece starije od 8 godinadonja trećina sternuma dva poprečna prsta iznad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 23.26).

Slika 23.26. Spoljna srčana masaža kod dece starije od 8 godina

IV deo

158


Način kompresije sternuma

a. Spoljašnja srčana masaža kod novorođenčeta izvodi se palčevima koji se postave ta-ko da dodiruju intermamilarnu liniju i vrše kompresiju sternuma prema kičmenom stu-bu (kod novorođenčadi male telesne mase palčevi se postavljaju jedan preko dru-gog). Pri tome se šakama obuhvata grudni koš (slika 20.26). Važno je da se mimokompresije grudni koš ne steže, naročito tokom ventilacije, jer bi to moglo da ograni-čava ekspanziju grudnog koša. S obzirom da se ovako opisanom “obuhvatnom” teh-nikom postiže dobar srčani izbačaj, ovaj način spoljašnje srčane masaže treba uvekda se sprovodi kada je šakama moguće obuhvatanje grudnog koša, a to je običnokod dece do 5 kg telesne mase. Metoda se primenjuje samo kad dve osobe učestvu-ju u reanimaciji (druga vrši veštačko disanje). Ako reanimaciju vrši jedna osoba, on-da se ona vrši kažiprstom i srednjim prstom kao kod odojčadi.

b. Kompresija sternuma kod odojčeta se izvodi sa dva prsta (kažiprst i srednji prst) (sli-ka 21.26). Šaka druge ruke se postavlja ispod leđa deteta. Ovo ima dodatnu pred-nost zbog anatomskih karakteristika odojčeta. Naime, zbog velikog potiljka, zabače-na glava dovodi do podizanja ramena i grudnog koša, pa ruka postavljena pod leđapopunjava ovu prazninu i daje čvrstu podlogu za srčane kompresije. Ukoliko se rea-nimacija vrši u toku prenošenja deteta, odojče se postavlja na podlakticu, a glava sepridržava da ostane u nivou grudnog koša (slika 24.26).

Slika 24.26. Spoljašnja srčana masaža u toku prenošenja deteta

c. Spoljašnja srčana masaža kod dece starije od godinu dana i mlađe od 8 godina vršise korenom šake koja se postavlja jedan poprečni prst iznad mesta gde se rebarnilukovi spajaju sa sternumom. Druga ruka se postavlja na čelo, čime se održava eks-tenzija glave (slika 22.26).


159


d. Spoljašnja srčana masaža kod veće dece (starije od 8 godina) vrši se korenima obešake, koje se postavljaju jedna na drugu. Mesto kompresije je dva poprečna prsta iz-nad spoja rebarnih lukova sa sternumom (slika 23.26).

Dubina kompresije sternuma

Kompresije grudnog koša tokom spoljašnje srčane masaže moraju da budu snažne. Nji-hova dubina iznosi trećinu promera grudnog koša. Strah od povreda grudnog koša nije oprav-dan jer u dečjem uzrastu nisu opisane frakture rebara tokom kompresija. Preciznije preporukeza dubinu kompresije jesu: kod dece do 1 godine – 1,5 do 2,5 cm, kod dece od 1 do 8 godina2,5 do 3,5 cm, kod dece starije od 8 godina – 4 do 5 cm.

Brzina kompresije sternuma

Ciklus kompresije podrazumeva fazu kompresije i fazu dekompresije grudnog koša. Obefaze traju podjednako dugo. U fazi dekompresije ruke se ne sklanjaju sa grudnog koša, ali ne vr-še nikakav pritisak i ne ometaju ekspanziju grudnog koša.

Ciklusi kompresije kod novorođenčeta se izvode brzinom od 120 u minuti. Razumljivo jeda će efektivan broj ciklusa kompresije biti manji i iznosiće 90 u minuti, zbog repetitivnih preki-danja kompresija tokom ventilacije.

Kod dece tokom i posle prve godine brzina ciklusa kompresije iznosi 100 u minuti, a efek-tivan broj kompresionih ciklusa je 80 u minuti.

Usklađivanje ciklusa kompresije sa ventilacijom

Srčana masaža i veštačka ventilacija, odnosno kompresije sternuma izvode se naizmenično.Kod novorođenčeta se izvode tri ciklusa kompresije, a zatim jedan udah, odnosno venti-

lacija. Prema tome, odnos kompresija prema ventilaciji iznosi 3 : 1. Obično spasilac koji vrši spo-ljašnju srčanu masažu glasno broji („jedan, dva, tri“) i potom daje znak za jedan udah.

Kod odojčeta i deteta starijeg od godinu dana vrši se pet ciklusa kompresije, a zatim je-dan udah, odnosno ventilacija. Odnos između broja ciklusa kompresije i ventilacije iznosi 5 : 1.Spasilac koji vrši kompresiju grudnog koša glasno broji („jedan, dva, tri, četiri, pet“) i potom da-je znak za jedan udah.

Kod dece starije od 8 godina odnos kompresija i ventilacija iznosi 15 : 2 kad reanimacijuvrši jedna osoba, a 5 : 1 kad reanimaciju vrše dve osobe. Ima i mišljenja da se treba držati od-nosa 15 : 2 i kad reanimaciju vrše dve osobe.

Neposredno u reanimaciji učestvuju jedna ili dve osobe. Ukoliko jedna osoba sprovodi re-animaciju, ona se nalazi sa strane deteta i naizmenično izvodi kompresije i veštačko disanje.Ukoliko su prisutne dve osobe, jedna vrši spoljašnju srčanu masažu, a druga ventilaciju i kontro-lu pulsa, i nalazi se iznad glave deteta. Dobra usklađenost i koordinacija kompresija i ventilacijaodržava se i u situaciji kada, usled zamora spasilaca, treba da se zamene uloge. Spasilac kojije vršio ventilaciju, na znak o promeni uloga, udahne vazduh u pluća deteta, tokom pauze u „di-sanju“ (tokom koje spasilac koji vrši spoljašnju srčanu masažu nastavlja 3 ili 5 kompresija) priđesa strane deteta i nastavlja kompresije. Sa zamenjenim zaduženjima, sada spasilac koji je vršiokompresije nastavlja ventilacije, prethodno proveravajući puls deteta.

IV deo

160


POZIVANJE HITNE POMOĆI

Nakon 1 do 2 minuta efikasne KPR, odnosno posle desetak KPR ciklusa (jedan KPR ci-klus podrazumeva seriju kompresija i jednu ventilaciju), dete može na trenutak da se ostavi zbogtelefonskog poziva hitne pomoći. Novorođenče i odojče mogu da se nose (noseći se nastavljareanimacija) do telefona, kada se saopštava razlog poziva i mesto. Ukoliko je dete bez svesti,ali sa prisutnim disajnim pokretima, pre odlaska do telefona treba ga postaviti na stranu u „ko-ma“ ili „postanestetički“ položaj. To je položaj na boku, pri čemu se šaka gornje ruke, savijene ulaktu, postavlja ispod brade, a gornja noga, savijena u kolenu, ispred donje noge. Ovim položa-jem sprečava se opstrukcija gornjih disajnih puteva zapadnutim jezikom ili povraćenim sadrža-jem (slike 25.26 i 26.26).

Slika 25.26. Koma položaj, odojče Slika 26.26. Koma položaj, veće dete

Kontrola reanimacije

Kontrola efikasnosti reanimacije se sprovodi kontrolom pulsa velikih krvnih sudova. Vršise posle prvog minuta reanimacije i svakih par minuta kasnije. Prati se podizanje grudnog koša,pojava spontanih disajnih pokreta, boja kože i vidljivih sluzokoža i promena širine zenica.

Ciklusi kompresije i ventilacije se prekidaju kad dete počne spontano da diše i da se po-kreće.


161


Tabela 3.26. Tehnike osnovne kardiopulmonalne reanimacije

IV deo

162


A = AIRWAY = DISAJNI PUT

B = BREATHING = DISANJE

C = CIRCULATION = CIRKULACIJA

NOVOROĐENČE0-30 dana

NEUTRALAN

MALO DETE1-8 godina

EKSTENZIJA

VEĆE DETE> 8 godina

EKSTENZIJA

ODOJČE1-12 meseci

NEUTRALAN

UZRAST

POLOŽAJGLAVE

OTVARANJE GORNJIHDISAJNIH PUTEVA

DISANJE

CIRKULACIJAPROVERA PULSA

KOMPRESIJEGRUDNOG KOŠA– MESTO

– TEHNIKA

– DUBINA (cm)

– ODNOS KOMPRESIJA I VENTILACIJA

– BRZINA KOMPRESIJA(U MINUTI)

– BROJ CIKLUSAKOMPRESIJA IVENTILACIJA(U MINUTI)

– ODNOSKOMPRESIJE I DEKOMPRESIJE

- POSTAVLJANJEGLAVE U NEUTRALNIPOLOŽAJ I POVLAČENJEBRADE- POVLAČENJEDONJE VILICE

USTA NA USTA I NOSINICIJALNO DO 5SPORIH UDAHA

BRAHIJALNI ILIFEMORALNI

INTERMAMILARNALINIJA

OBUHVATNA

1 – 2

3 : 1

120

30

1 : 1

– POSTAVLJANJEGLAVE U NEUTRALNIPOLOŽAJ I POVLAČENJEBRADE- POVLAČENJEDONJE VILICE

USTA NA USTA I NOSINICIJALNO DO 5SPORIH UDAHA

BRAHIJALNI ILIFEMORALNI

POPREČNI PRSTIZNAD INTERMA-MILARNE LINIJE

OBUHVATNA ILISA DVA PRSTA

1,5 – 2,5

5 : 1

100

20

1 : 1

– ZABACIVANJEGLAVE U EKSTENZORNIPOLOŽAJ I POVLAČENJEBRADE- POVLAČENJEDONJE VILICE

USTA NA USTAINICIJALNO DO 5SPORIH UDAHA

KAROTIDNI

POPREČNI PRSTIZNAD KSIFOID-NOG NASTAVKA

JEDNA RUKA

2,5 – 3,5

5 : 1

100

20

1 : 1

– ZABACIVANJEGLAVE U EKSTENZORNIPOLOŽAJ I POVLAČENJEBRADE- POVLAČENJEDONJE VILICE

USTA NA USTAINICIJALNO DO 5SPORIH UDAHA

KAROTIDNI

DVA POPREČNAPRSTA IZNAD KSIFOIDNOGNASTAVKA

OBE RUKE

4 – 5

15 : 2 (JEDNA OSOBA)5 : 1 (DVE OSOBE)

80

16 (DVE OSOBE)4 (JEDNA OSOBA)

1 : 1

INTRAVENSKI ILI INTRAOSALNI PRISTUP CIRKULACIJI IPRIMENA LEKOVA

Uspostavljanje spontane srčane radnje uz pomoć lekova

Primena lekova u toku KPR-a predstavlja deo postupka tokom specijalizovane ili prošire-ne kardiopulmonalne reanimacije. Na ovom mestu će biti pomenuta primena najvažnijeg iz ar-senala lekova koji se koriste. Adrenalin je osnovni i po mnogima i jedini pravi lek za uspostavlja-nje spontane srčane radnje. Da bi dospeo do centralne cirkulacije, potrebno je da se kanilira pe-riferna vena od strane osobe koja ne učestvuje neposredno u ventilaciji i kompresiji grudnog ko-ša. Ovo nije jednostavan postupak kod dece, a posebno u situaciji kada su vene kolabirane i te-ško se identifikuju. Najdostupnije kanilaciji su vene dorzuma šake, kubitalne regije ili premaleo-larne vene na donjim ekstremitetima. U zavisnosti od uzrasta, koriste se venske kanile veličine20 ili 22 G.

S obzirom da je kanilacija perifernih vena u hitnim situacijama teško izvodljiva, “traženje”periferne vene treba ograničiti na tri pokušaja ili 90 sekundi, da bi se izbeglo gubljenje dragoce-nog vremena. U tom slučaju intraosalna infuzija je podjednako pouzdan i jednostavan način us-postavljanja venskog puta. Koristi se kod dece do 6 godina. Pristup nekolabirajućim intraosalnimvenskim spletovima je moguć postavljanjem metalne igle sa mandrenom (originalne, spinalne iliigle za punkciju kosne srži). Najpovoljnije mesto punkcije je antero-medijalna strana proksimal-nog dela tibije (1 do 3 cm distalno od tuberositas tibiae). Lako flektirana noga u kolenu se posta-vi na čvrst oslonac. Nakon dezinfekcije i zatezanja kože, snažnim svrdlastim pokretima plasirase igla pod uglom od 900. Gubitak otpora pri prodoru igle kroz kost je znak da se vrh igle nalazina pravom mestu, a provera položaja se vrši aspiracijom krvi nakon vađenja mandrena. Igla sefiksira lepljivom trakom, mada je mogućnost pomeranja ovako plasirane igle minimalna. Intrao-salnim putem se pored infuzionih rastvora daju i lekovi u istim dozama kao preko intravenski po-stavljene kanile.

Ima opravdanja da se u toku KPR-a adrenalin kao najsnažniji inotropni lek daje što pre,ne čekajući ekipu koja sprovodi specijalizovanu kardiopulmonalnu reanimaciju. To je jedini lekkoji ima dokazanu efikasnost u uspostavljanju spontane srčane aktivnosti. Sa druge strane, po-stoje istraživanja koja dokazuju da rano uspostavljena spontana srčana aktivnost (za manje od20 minuta i sa manje od 2 doze adrenalina) daje bolji ishod i manje neurološke sekvele. Dozaadrenalina iznosi 0,01 mg/kg TM, što odgovara količini od 0,1 ml/kg TM razblaženog leka u od-nosu 1 : 10. (Ampula adrenalina sadrži 1 mg u 1 ml.) Ova doza se ponavlja na 3 do 5 minuta.Posle ubrizgavanja leka, vena se “propere” sa par mililitara fiziološkog rastvora. Kod odojčadi idece starije od godinu dana druga i ostale ponavljane doze mogu biti deset puta veće. Telesnatežina se procenjuje, ako nije poznata, prema tabeli 4.26.


163


Tabela 4.26.

Specifičnosti KPR u zavisnosti od uzroka srčanog zastoja

Svi principi osnovne kardiopulmonalne reanimacije su jedinstveni bez obzira na uzrok ko-ji je doveo do srčanog zastoja. Kada se sprovodi reanimacija povređene dece, posebno kod te-ških, saobraćajnih povreda, treba imati na umu da su moguće povrede kičme i sa detetom tre-ba postupati kao da postoji ova povreda. To znači da glava, vrat i kičma treba pri svim pokreti-ma i postupcima da ostanu u jednoj ravni. Važno je da se ne vrši ekstenzija glave i vrata, već dase prolaznost disajnih puteva obezbeđuje povlačenjem donje vilice prema napred i gore, uz imo-bilizaciju vratnog dela kičme specijalnim ili improvizovanim čvrstim okovratnikom. Krvarenje ugornjim disajnim putevima može, uz opstrukciju koštanim ili zubnim fragmentima, da predstavljadodatni problem.

Kod žrtava utopljenja vrši se standardna KPR. Postupci za uklanjanje vode iz disajnih pu-teva nepotrebni su, jer u slučaju davljenja trenutno nastaje laringospazam, čime je prodor većekoličine vode onemogućen, a prodrla tečnost se brzo resorbuje u cirkulaciju.

Odustajanje od dalje reanimacije ili započinjanja reanimacije

Danas je opšteprihvaćen stav da treba prekinuti reanimaciju posle 30 minuta u odsustvupalpabilnog pulsa nad arterijama, popravljanja boje kože, sužavanja dilatiranih zenica i dobrogtonusa mišića. Izuzetak su deca koja su nastradala u uslovima niske spoljne temperature (hipo-termija) ili deca kod koje je do srčanog zastoja došlo usled medikamentoznog trovanja. Tada mo-že biti potrebna dugotrajnija reanimacija.

Kardiopulmonalna reanimacija se ne započinje ukoliko je srčani zastoj trajao duže od 10minuta. To naročito važi kada postoje pouzdani znaci biološke smrti: kada su pored kliničkih zna-kova srčanog zastoja i moždane smrti prisutni mrtvačka ukočenost mišića, mrtvačke mrlje i de-strukcija tkiva.

Kardiopulmonalnu reanimaciju ne treba započinjati kod dece koja su u terminalnoj fazi ne-izlečivih bolesti.

IV deo

164


Uzrast Telesna težina (kg)

6 meseci

12 meseci

> 12 meseci

telesna težina na rođenju x 2 (oko 6 kg)

telesna težina na rođenju x 3 (oko 9 kg)

(uzrast u godinama + 4) x 2

Transport deteta sa srčanim zastojem do bolnice

U sadašnjem trenutku jedini poznati faktor koji poboljšava prognozu srčanog zastoja koddece jeste brzina kojom se dete transportuje do najbliže bolnice. To naročito važi za malu decu,kod koje se na mestu događaja teško sprovode sve reanimacione mere.

Osnovna, bazična reanimacija je esencijalna i ne treba je zapostaviti radi uspostavljanjaintravenske ili intraosalne infuzije i davanja adrenalina. Osnovna reanimacija, uz primenu kiseo-nika, često je sve što se sprovodi na mestu događaja i u vreme transporta. U osnovnoj reanima-ciji uspostavljanje i održavanje prolaznosti disajnih puteva i veštačko disanje u dečjem uzrastuprioritetni su zadaci u odnosu na potporu cirkulacije.

Ako je prisutna osoba vična intubaciji, endotrahealna intubacija se može brzo izvršiti da bise osigurali disajni putevi, omogućila bolja ventilacija, zaštitila pluća od aspiracije želudačnog sa-držaja, i da se preko tubusa primeni adrenalin. Sve ovo je od posebnog značaja ako je transportdo bolnice dugotrajan.

Kada se na mestu događaja uspostave disajna i srčana radnja, dete se transportuje u bol-nicu uz kliničku kontrolu i poželjni monitoring EKG-a i pulsne oksimetrije.

Odluka o prestanku reanimacije se u praksi obično donosi posle prijema deteta u bolnicu.


165



American Heart Association. Textbook of Advanced Pediatric Life Support. Dallas: TheAssociation, 1994.

Lalević P. Kardiopulmonalno cerebralna reanimacija, Velarta, Beograd 1996.

Milenković A., Ivanišević P. Pedijatrijska kardiopulmonalna reanimacija. Halo 94, V (8)1997.

Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CRP) and emergency car-diac care (ECC). JAMA: 2251: 268, 1992.

Literatura

166


V

DODATAK

167


168


27.

PRIMENA LEKOVA U URGENTNIM STANJIMA

Borisav Janković, Mladen Erceg

U ovom poglavlju navedeni su lekovi sa indikacijama, dozama i načinom davanja predvi-đenim za VANBOLNIČKE USLOVE.

Skraćenice:P.O. = per osI.V. = intravenskiI.M. = intramuskularnoS.C. = supkutanoP.R. = per rectum

ADRENALIN (EPINEFRIN)

INDIKACIJE1. Kardiopulmonalna reanimacija

Doze – početna: 0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) I.V.; I.O. ponovljene (svakih 3-5 minuta):

1,0 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,1 mg/kg). I.V.; I.O.

U tabeli 1.27. na kraju poglavlja izračunate su pojedinačne doze adrenalina koje seu zavisnosti od uzrasta primenjuju u reanimaciji.

2. Anafilaksija

Doze: 0,1 ml/kg rastvora 1:10.000 (0,01 mg/kg) S.C.; I.V. – maksimalno 3 dozePrimedba: Posle supkutane primene može se preći na intravensko davanje.

Rastvor 1:10.000 (0,1 mg/ml adrenalina) = 1ml iz ampule originalnog pakovanja (ras-tvor 1:1.000 sa 1,0 mg/ml adrenalina) razblažiti sa 9 ml fiziološkog rastvora NaCl.

3. Inflamacijska opstrukcija gornjih disajnih puteva (akutni subglotisni laringitis, epiglotitis)

Doziranje (za inhalaciju!): srednje težak oblik: 0,5ml/kgTM rastvora 1:10.000 (maks.5ml) težak oblik: 0,5ml/kgTM rastvora 1:1.000 (maks.5ml)

* u inhalatoru se navedena doza razblažuje sa 2 ml 0,9% NaCl

Inhalacija adrenalina u slučaju hipoksije može dovesti do poremećaja srčanog ritma.

169


ATROPIN – SULFAT

INDIKACIJE1. Trovanja organofosfatima i nekim gljivama (SLUD sindrom)Doze – početna: 0,05 mg/kg I.V.; I.M. Maksimalna pojedinačna doza je 2,0 mg.

Navedene doze ponavljaju se na 3 – 5 minuta do pojave znakova pune atropinizaci-je (tahikardija, midrijaza, zažarenost kože, suve sluznice).

2. Simptomatska bradikardija, sinkopa kod Adams-Stokes sindroma ili srčanog blokaDoze: 0,01-0,02 mg/kg I.V.; I.O.; 0,02 mg/kg I.M. Minimalna pojedinačna doza iznosi 0,1 mg.

U tabeli 1.27. na kraju poglavlja izračunate su pojedinačne doze atropina koje se uzavisnosti od uzrasta primenjuju u reanimaciji.

ANALGETICI

Dodatak

170


Atropin – sulfat se nalazi u ampulama od 1 ml sa 0,5 mg ili 1,0 mg.U prvom slučaju razblaženje se vrši sa 4, a u drugom sa 9 ml fiziološkog rastvora

NaCl, čime se dobija koncentracija leka od 0,1 mg/ml.

Naziv leka Doza

Paracetamol

Ibuprofen

Diklofenak

Ketorolak

Morfin

Fentanil

Alfentanil

Butorfanol

Petidin

Tramadol

15 mg/kg P.O. (P.R. 30mg/kg)

5 mg/kg P.O.

1 mg/kg P.O.; P.R.

0,5-2 mg/kg P.O.0,4-1 mg/kg I.V.; I.M.

3 meseca - 1god. 0,05-0,1 mg/kg I.V.>1god. 0,1-0,2 mg/kg I.V.

2-5 mcg/kg I.V.5-15 mcg/kg P.O.

10-150 mcg/kg I.V.

0,01-0,04 mg/kg I.V.

0,5-1 mg/kg I.V.

1-2 mg/kg I.V.; P.O.; P.R.

ANTIBIOTICI

BENZIL- PENICILIN (CRYSTACILLIN, PENICILLIN G) INDIKACIJE: sumnja na okultnu bakterijemiju ili meningokoknu sepsuDoze: 100 000 ij/kg I.V. (jedna doza pre upućivanja u bolnicu)

CEFTRIAKSON (LONGACEPH)INDIKACIJE: sumnja na okultnu bakterijemiju, meningokoknu sepsu ili epiglotitisDoze: 50/kg I.V.; I.M. (jedna doza pre upućivanja u bolnicu)

DIAZEPAM (VALIUM)INDIKACIJE : epileptički status, konvulzije različite etiologijeDoze: 0,25-0,3 mg/kg I.V.; 0,5 mg/kg P.R. (maksimalno do 10 mg)Primedba: Ne davati kao intramuskularnu injekciju.

Upozorenje: Kada se koristi sa drugim sedativima ili ako se daje brzo intravenski, možedovesti do apneje.

FENOBARBITONINDIKACIJE : neonatalne konvulzije Doze – početna 15-20 mg/kg : I.V.; I.M. (dete odmah uputiti u bolnicu!!!)

FLUMAZENILINDIKACIJE: intoksikacija benzodiazepinima Doze – početna: 0,1 mg I.V. (može se ponavljati na 2 minuta do najviše 1 mg)

Upozorenje: Može provocirati konvulzije kod bolesnika sa epilepsijom, kao i u slučaju tro-vanja tricikličnim antidepresivima.

MIDAZOLAM (FLORMIDAL)INDIKACIJE: sedacijaDoze: 0,05 - 0,1 mg/kg I.V.; I.M.; P.O. (maksimalna pojedinačna doza 0,2 mg/kg)

Upozorenje: Postoji mogućnost respiratorne depresije.

PROMETAZIN (PHENERGAN)INDIKACIJE: alergija, anafilaksijaDoze – ukupno za 24 h: 6 mg (< 6 god.) ; 12 mg (6 – 12 god.); 24 mg (>12 god.) P.O.

NALOKSON (NARCAN)INDIKACIJE : respiratorna depresija izazvana opoidimaDoze: 0,001 – 0,1 mg/kg pojedinačno (najviše 2 mg) S.C.; I.M.; I.V. svakih 2-3 minuta.

Primedba: Dejstvo nastaje za 1-5 minuta i traje najviše do 45 minuta. Po prestanku dej-stva moguća je ponovna respiratorna depresija (indikovana ponovljena primena nalokso-na).


171


PROPRANOLOL (INDERAL)INDIKACIJE : cijanogene krize kod urođenih srčanih mana sa desno – levim šantomDoze: 0,01 - 0,2 mg/kg pojedinačno I.V. svakih 10 minuta (maksimalna doza 1 mg)

Primedba: Neophodna je istovremena oksigenoterapija.

RANITIDIN (RANISAN)INDIKACIJE : Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, prevencija stres ulkusa, refluksniezofagitisDoze: 4-6 mg/kg/24 h P.O. u 2 – 3 doze; 2-4 mg/kg/24 h I.M.; I.V. u 3-4 doze.

SALBUTAMOLINDIKACIJE : akutna bronhoopstrukcija (astma, bronhiolitis)Doze: 2,5 mg (0,5 ml) 0,5% rastvora 2,5-3 ml 0,9% NaCl preko raspršivačaPonoviti po potrebi.

Tabela 1.27. Orijentacione pojedinačne doze adrenalina za reanimaciju*

Dodatak

172


* navedene doze su već izračunate u odnosu na TM** dobija se razblaženjem 1 ml originalnog pakovanja sa 9 ml 0,9% NaCl

Uzrast TM Adrenalin(0,1 mg/ml)**

Novorođenče

3 meseca

6 meseci

1 godina

2 godine

3 godine

4 godine

6 godina

8 godina

10 godina

3,5 kg

5,0 kg

7,0 kg

10 kg

12 kg

14 kg

16 kg

20 kg

25 kg

34 kg

0,3 ml

0,5 ml

0,7 ml

1,0 ml

1,2 ml

1,4 ml

1,6 ml

2,0 ml

2,5 ml

3,5 ml

PRIMENA KISEONIKA

Za primenu kiseonika u vanbolničkim uslovima potrebna je sledeća oprema:Boca sa kiseonikomRedukcioni ventil sa manometrom i meračem protoka kiseonikaSprovodni sistem između izvora kiseonika i opreme za neposrednu primenu kiseonika

Oprema za neposrednu primenu kiseonika:Kiseonična maskaKiseonični kateterNazalna kanilaReanimacioni balonHauba

Kiseonik se nalazi u boci pod pritiskom 150-200 bara. Redukcioni ventil ima namenu dasvede pritisak kiseonika na terapijski prihvatljiv nivo. Na manometru se očitava pritisak kiseoni-ka u boci. Na osnovu očitanog pritiska i zapremine boce izračunava se aktuelna količina kiseoni-ka.

Količina O2 (l) = zapremina boce (l) x pritisak O2 (bar)

Primer: Boca zapremine 2 litra u kojoj je očitan pritisak na manometru 150 bara sadrži 300litara O2. Ukoliko je protok kiseonika 10 l/min, ova količina kiseonika će biti dovoljna za 30 min.oksigenoterapije.

Kiseonična maska omogućava primenu 35-55% O2. Inspiratorna frakcija kiseonika uudahnutom vazduhu zavisi od inspiratornog protoka i disajnog volumena. Potreban protokkiseonika je 6-10 l/min. Manjim protokom se rizikuje nastajanje retencije CO2.

Kiseonični kateter i nazalna kanila omogućavaju primenu 30-40% O2 pri protoku od 0,5-4 l/min. Veći protok se ne preporučuje jer dovodi do gastrične distenzije, sušenja sluzokože ustai nosa, a neretko do uznemirenosti zbog turbulentnog strujanja gasa u hipofarinksu.

Reanimacioni balon omogućava primenu 50% O2 pri protoku od 10-15 l/min. Ukoliko sena reanimacioni balon postavi kiseonični rezervoar, tada koncentracija kiseonika dostiže 90%.

Hauba omogućava primenu kiseonika kod dece koja ne tolerišu masku ili kanilu (odojčad).Uz protok > 10 l/min postiže se visoka inspiratorna frakcija O2 (do 90%) i smanjuje mogućnostnakupljanjanja CO2.


173


Dodatak

174


A

ABCD princip 21, 28, 40, 51, 54, 56, 67, 73, 77, 82, 107, 112, 133opekotineutopljenje

Abdomen 8, 21, 68, 71, 79, 84, 87, 88Povrede

Adrenalin 49, 50, 54, 133, 163, 165, 169, 172AnafilaksijaKPROpstrukcija gornjih disajnih puteva

Amputacija, traumatska 89

Ametop, gel 118

Anafilaksija 53, 169, 171Osnovno zbrinjavanje

Analgetici 65, 1119, 120, 121, 170NeopioidniOpioidni

Analgezija, v. terapija bola

Anestetici, lokalni v. terapija bola

Apendicitis, akutni 118, 120, 161

Arterijsko krvavljenje 90

Aspiracija stranog tela 161Protokol uklanjanja

Atropin 58, 57, 170, 172BradikardijaKPRSLUD

Indeks

175


B

Bol 28, 57, 58, 71, 72, 92, 93, 105, 108, 116, 119, 127, 136, 137Prepoznavanje / procena„lestvica“ bolaterapija

Benzil-penicilin 171

Beta dva agonisti 51

Bradikardija 26, 27, 82, 112, 119, 136, 170

Bradipneja 134

C

Ceftriakson 50, 58, 62, 64, 171

Cerebralni perfuzioni pritisak 81

Cervikalna kragna 100

Cirkulacija 18, 21, 28, 29, 44, 46, 108, 131, 133, 143, 156Prva procena

Cirkulatorna insuficijencija v. šokkožarespiratorni sistemsvestKapilarno punjenjeKrvni pritisakSrčana frekvencijaPuls

Cirkulatorni sistem 136Arterijski pritisakPerfuzija kožePregledPulsSrčana frekvencijaSvest

Dodatak

176


D

Dekompenzovani šok 138

Diazepam 56, 67, 171

Digitalna kompresija krvnog suda 90

Diklofenak 119

Disanje 18, 21, 27, 28, 29, 42, 43, 45, 48, 54, 77, 78, 86, 107, 113, 131, 133, 134, 135, 136,138, 139, 143, 146, 148, 149, 150, 151, 152, 154, 156, 159

Druga (dopunska) procenaFrekvencijaPrva procenaReanimacija / osnovno zbrinjavanjeUrgentna terapija

Disajni organi 17Anatomija

Disajni put 21, 28, 42, 78, 107, 133, 145, 147, 165Druga (dopunska) procenaopekotineOpstrukcija

Gornjih disajnih putevaDonjih disajnih puteva

Opstrukcija stranim telom v. aspiracijaPrva procenaReanimacija / osnovno zbrinjavanjeUrgentna terapija

Disajni rad 134, 136PovećanjeProcena dovoljnosti

Druga, dopunska procena 45

E

Ekspiratorno ječanje 25

Elastična poveska 90

Endotrahealna intubacija 41, 50, 107, 136, 139, 165

Epiglotitis 22, 48, 49, 50, 169, 171

Epileptični status 55, 56

Indeks

177


F

Faringealni blok 145

Febrilne konvulzije 55, 56, 74

Fenobarbiton 171

Flumazenil 119, 171

G

Gastroezofagusni refluks 69, 72

Gastrointestinalno krvarenje 47, 68, 69, 72, 73, 87, 172NovorođenčetaOdojčetaDeteta 1 do 2 god.Deteta > 2 god.

Glasgow koma skala 28, 56, 57, 58

Glava, v. povrede glave

Gledaj-slušaj-oseti 42, 147

Grudni koš, v. povrede grudnog koša

Gubitak krvi 17, 19, 68, 78, 80, 90, 91, 132Procena

H

Haddon-ov model 12, 125, 126

Hajmlihov zahvat 153, 154

Hemoragijska bolest novorođenčeta 69, 82, 85, 87

Hiperpireksija 62, 140

Hipertrofična stenoza pilorusa 72

Hipoksija 11, 26, 57, 81, 134, 137

Hipotermija 81, 164

Hlorfeniramin 54

Dodatak

178


I

Ibuprofen 119

Ileus 72, 73

Indikatori zdravstvenog stanja 11

Inspekcija 20, 21, 22, 68, 79, 140

Interhospitalni transport 33, 36, 37opekotinetrovanja

Intramuralni duodenalni hematom 87

Intraosalna infuzija 139, 163

Invaginacija 69, 70, 72

K

Kanilacija periferne vene 163

Kapilarno krvavljenje 90

Kapilarno punjenje 27, 44, 63, 80, 137, 138

Kardiopulmonalna reanimacija 8, 24, 31, 32, 42, 43, 44, 50, 54, 56, 67, 108, 112, 113, 131,133, 140, 143, 144, 145, 162, 163, 164, 166, 169

BazičnaKontrolaProtokolS.O.S.SpecijalizovanaTransport

Kardiorespiratorna insuficijencija 140PregledTerapija

Kardiovaskularni sistem 17, 46, 141Prva procena v. cirkulacijaDruga (dopunska) procena

Ketorolak 119

Klinički pregled v. pregled

Indeks

179


Ključna kost, imobilizacija 102

Kičma, v. povrede kičme

Koma 35, 56, 57, 65, 161EtiologijaOsnovno zbrinjavanjePatofiziologija

Konvulzije 35, 55, 56, 58, 59, 65, 72, 81, 82, 171Osnovno zbrinjavanjeTrauma glave

Kompartment sindrom 92

Kompenzovani šok 138, 139, 140

Kompresija sternuma 159NovorođenčetaOdojčetaDece > 1 god.< 8 god.Dece > 8 god.NačinUsklađivanje sa ventilacijom

Kompresivni zavoj 90

Komunikacija sa prijemnom bolnicom 36

Krvavljenje iz gastrointestinalnog trakta 68, 69, 70EzofagitisGangrena crevaGastritisHemoragijska bolest novorođenčetaIntususcepcijaMalrotacija crevaMekelov divertikulumNekrotični enterokolitisPeptični ulkusPerianalna fisuraPolipiProgutana krvVariksi ezofagusaVitamin K

Krvavljenje 68, 69, 78, 89, 90, 91, 92, 108TipoviZaustavljanje

Krvni pritisak 18, 27, 44Sistolni

Dodatak

180


L

Lepršanje nozdrva 25

Lokomotorni aparat v. povrede lokomotornog aparata

Lund-Browder-ova shema 109

M

Manuelna stabilizacija vrata 97

Meningokokna sepsa 47, 58, 171

Mešovito krvavljenje 90

Midazolam 56, 119, 171

Münchausen syndrom by proxy 114

N

Nalokson 58, 67, 119, 171

Neurološki poremećaji v. konvulzijecirkulacijarespiratorni sistem

Neurološka procena 28PoložajReakcija zenicaStanje svesti

Neutralan položaj 97, 98, 101, 146Noge, imobilizacija

Novorođenče 11, 17, 60, 61, 62, 65, 68, 69, 71, 72, 122, 140, 145, 148, 149, 155, 157, 159,160, 161

FebrilnoGastroezofagusni refluksHipertrofična stenoza pilorusaKrvavljenje iz GIT-aPovraćanjeVitamin K

Indeks

181


O

Okretanje povređenog 108„kao klada“

Oksigenacija 133, 139, 140

Okultna bakterijemija 63

Opekotine 8, 12, 70, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 116, 127, 132Dopunska procena / urgentno zbrinjavanjeInhalacionePodelaPrva procena / osnovno zbrinjavanjeProcena težineUdar struje

Opstrukcija donjih disajnih puteva v. disajni putevi

Opstrukcija gornjih disajnih puteva v. disajni put

Opstrukcija disajnih puteva stranim telom v. aspiracija

Osnovna kardiopulmonalna reanimacija 44, 113, 133, 144, 162, 164ProtokolProvera pulsaS.O.S.Spoljašnja srčana masažaTehnikaUspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih putevaVeštačko disanje

P

Paracetamol 64, 65, 108, 109

Parklandova formula 108

Pedijatrijska spinalna nosila 108

Peritonitis 72

Petehije ili purpura 47, 64

Pluća 17, 18, 24, 25, 26, 27, 42, 61, 79, 84, 85, 86, 112, 115, 149, 151, 160, 165KontuzijaLaceracija

Dodatak

182


Pneumotoraks 37, 77, 84, 85, 86, 96, 97, 115HematopneumotoraksOtvoreniTenzioniTorakalni kapakZatvoreni

Položaj za reanimaciju 145

Postavljanje jastučića i traka 58, 98, 99, 100, 105

Postupak na mestu događaja 8, 30, 36Procena okolnostiTrijažaUspostavljanje komunikacijeUspostavljanje kontrole

Postupak u slučaju smrti deteta 31

Povraćanje 47, 55, 66, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 119, 139, 151Adhezivni ileusAkutni apendicitisInvaginacijaKod novorođenčetaPeritonitis

Povrede 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 19, 20, 30, 31, 35, 36, 37, 56, 77, 78, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 94, 96, 97, 100, 106, 107, 108, 113, 114, 115, 116, 117,122, 125, 145, 164

DefinicijaFaktori rizikaPodelaPrevencijaUzrok hospitalizacijeUzrok smrti

Povrede abdomena 87DijafragmePankreasa i duodenumaSlezine i jetreŠupljih abdominalnih organa

Povređeno dete 31, 34, 37, 77, 87, 97, 98, 100Osnovno zbrinjavanje

Druga procenaPrva procenaTrijaža

Povrede glave 17, 59, 79, 97, 98, 99, 103, 145, 146, 148, 149, 150, 152, 159, 164Cerebralni perfuzioni pritisak

Indeks

183


Druga procenaPrimarnaPrva procenaSekundarna

Povrede grudnog koša 79, 84, 85, 96, 97, 100, 139, 145, 151, 152, 153, 156, 159Prva inicijalna procenaZbrinjavanje

Povrede kostiju i zglobova 91Zona rasta

Povrede kičme 78, 81, 82, 83, 96, 97, 100, 107, 108, 112, 113, 117, 147, 164Prva procena/osnovno zbrinjavanjeTorakalne i lumbalneVrata

Povrede lokomotornog aparata 89, 90, 108zlostavljanje

Povrede mekih tkiva 89, 115OtvoreneZatvorene

Povrede traheobronhalnog stabla 84

Pregled 20, 21, 50, 63, 133, 134, 136

Prehospitalni transport 33, 34, 35, 36, 37Dopunska procenaOprema i lekoviPrva procena/reanimacijaUrgentna terapija

Prelomi 17, 78, 79, 80, 82, 89, 91, 92, 102, 115, 119EkstremitetaOtvoreni

Prevencija povređivanja 122PrimarnaSekundarnaTercijarna

Procena opšteg stanja v. inspekcija

Provera pulsa 155Kod novorođenčetaKod starijeg deteta

Psihološke osobenosti deteta 19, 24, 26

Dodatak

184


R

Rame, imobilizacija 98, 102

Ranitidin 172

Reanimacija / osnovno zbrinjavanje 34, 42, 43, 44, 67, 77, 78, 79

Rektalni tuše 68, 71

Respiratorna insuficijencija 24, 25, 26, 85, 132, 135, 136, 140Agonalno disanjeDekompenzovanaKompenzovanaTerapijaUticaj na srčanu frekvencijuUticaj na stanje svesti

Respiratorni sistem 29, 45, 134Pregled

S

Salbutamol 51, 172

Saturacija hemoglobina v. pulsna oksimetrija 51, 134

Sedativi v. terapija bola

Septični šok sindrom 139, 140

Sistolni pritisak 19, 44, 135, 137

Skočni zglob, imobilizacija 89, 105

Spoljašnja srčana masaža 143, 156, 157, 158, 159, 160

Srčana frekvencija 18, 19, 26, 27, 51, 136, 137, 138, 140

Srčani zastoj 112, 131, 132, 133, 143, 155, 164DefinicijaEtiologijaPrevencijaTransport

Stopa smrtnosti 11NovorođenčetaOdojčetaMalog detetaUsled povređivanja

Indeks

185


Stridor 22, 24, 25, 49, 50, 78, 86

Subglotisni laringitis, akutni 48, 49, 51, 52, 169

Svest, v. neurološka procena 26, 28, 34, 51, 55, 56, 57, 58, 59, 67, 80, 82, 91, 108, 113, 114,116, 118, 131, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 145, 146, 151, 154, 161

T

Tahikardija 26, 50, 65, 112, 116, 136, 137, 138, 140, 170

Tahipneja 24, 65, 116, 134, 135, 138

Tamponada srca 84, 86

Telesna masa 16, 51, 159Procena

Telesna temperatura, povišena 60, 61, 63, 64, 81, 136MerenjeKod novoređenčetaU uzrastu 30-60 danaU uzrastu 3-36 meseci

Terapija bola 19, 71, 102, 116, 117, 118, 120, 121, 127, 161Farmakološki metodiNefarmakološki metodi

Terapija respiratorne insuficijencije 25, 26

Torakocenteza 96, 97

Transport 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 41, 44, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 67, 72, 73, 77, 79, 83, 85, 86, 87, 88, 91, 92, 97, 100, 107, 108, 113, 119, 120, 121, 125, 136,139, 140, 142, 145, 165

InterhospitalniPrehospitalni

Trbuh 14, 47, 68, 71, 72, 73, 77, 87, 90, 153, 154BolPovraćanje

Trijaža 30, 31, 80AnatomskaFiziološka

Trovanja 12, 14, 15, 31, 45, 56, 58, 65, 66, 67, 74, 113, 114, 115, 123, 132, 164, 170AkcidentalnaDijagnoza

Dodatak

186


JatrogenaKlinička slikaNamerna reanimacija / osnovno zbrinjavanjeSuicid

U

Utopljenje, izbegnuto 12, 112, 113, 132, 133, 164Druga, dopunska procenaPatofiziologijaPregledPrva procena / reanimacijaZagrevanje

V

Vaskularne povrede 92

Vensko krvavljenje 90

Ventilni pneumotoraks 96Zatvaranje

Ventilacija preko maske i reanimacionog balona 139, 149

Veštačko disanje 129, 143, 148, 149, 150, 152, 154, 156, 159, 160, 165Usta na ustaUsta na usta i nos

Vitalni znaci, tabela 135

Vizing v. zviždanje 25, 45

Volumen krvi, procena 17, 18, 26, 90, 91

Vratna kičma 78, 79, 82, 83, 95, 97, 98, 99, 100, 107, 112, 117PovredeImobilizacija

W

Wallas-ovo pravilo devetke 109

Indeks

187


Z

Zabacivanje glave i povlačenje brade naviše 145, 147, 151

Zdravstveno stanje 11, 21, 22Indikatori

Zlostavljanje deteta 30, 31, 81, 87, 114, 115FizičkoI povrede CNS-aSeksualnoZanemarivanje

Š

Šok 27, 132, 138, 140DefinicijaPodelaTerapija

Dodatak

188


Napomene

189


Dodatak

190


Napomene

191


Dodatak

192


Napomene

193


Dodatak

194


Napomene

195


Dodatak

196


Napomene

197


Dodatak

198


Napomene

199


Dodatak

200


medicina urgentna pedijatrija u vanbolnickim uslovima

Documents