TEHNIKOM SMRZNUTIH HISTOLOŠKIH REZOVA“PREDAVANJE INTRAOPERATIVNE BIOPSIJE SA“

MEDICINARČASOPIS LJEKARSKE/LIJEČNIČKE KOMORESREDNJOBOSANSKOG KANTONA/KANTONA SREDIŠNJA BOSNA

MAJ 2017. IZDANJE: 15 ISSN: 1840-3697

u ovom broju:ZNAČAJ EKSPRESIJE HER 2 PROTEINA

PREMA MAKROSKOPSKOM TIPU TUMORA PO BORRMANNU U KARCINOMU ŽELUCA

ANALIZA USPJEŠNOSTI IMPLEMENTACIJE PROJEKTA PORODIČNE MEDICINE U SREDNJOBOSANSKOM KANTONU

BRONHOSKOPSKI DIJAGNOSTICIRANI MALIGNITETI PLUĆA TOKOM 2016. GODINE U BOLNICI ZA PLUĆNE BOLESTI I

TUBERKULOZU TRAVNIKEFEKTI RADONSKE MINERALNE VODE U TRETMANU

OSTEOARTRITISA KOLJENARIZIK HOSPITALNOG ŠIRENJA INFEKCIJE MORBILA

KONTINUIRANA OKSIGENOTERAPIJA ULIJEČENJU PLUĆNIH OBOLJENJA

GLAVOBOLJA KAO SIMPTOM UDIFERENCIJALANOJ DIJAGNOZI

INTRAKRANIJALNIH PROCESA KOD DJECEPrikaz slučaja 14- godišnjeg pacijenta sa

TORAKALNOM SKOLIOZOM DUPLEKS SA 70º-ANESTEZIOLOŠKI ASPEKT

LEZIJA JETRE KOD UPOTREBE CEFTRIAKSONA

7. APRIL SVJETSKI DAN ZDRAVLJA„DEPRESIJA – RAZGOVARAJMO“

STRUČNO PREDAVANJE O KOMUNICIRANJU U KRIZNIM SITUACIJIMA, PRAVNIM ASPEKTIMA NAPADA

NA LJEKARA/LIJEČNIKA I MEDICINSKOJ GREŠCI

MEDICINARČASOPIS LJEKARSKE/LIJEČNIČKE KOMORE

SREDNJOBOSANSKOG KANTONA/KANTONA SREDIŠNJA BOSNA

SADRŽAJ

TEHNIKOM SMRZNUTIH HISTOLOŠKIH REZOVA“PREDAVANJE INTRAOPERATIVNE BIOPSIJE SA“

ZNAČAJ EKSPRESIJE HER 2 PROTEINA PREMA MAKROSKOPSKOM TIPU TUMORA

PO BORRMANNU U KARCINOMU ŽELUCA

ANALIZA USPJEŠNOSTI IMPLEMENTACIJE PROJEKTA PORODIČNE MEDICINE U SREDNJOBOSANSKOM KANTONU

BRONHOSKOPSKI DIJAGNOSTICIRANI MALIGNITETI PLUĆA TOKOM 2016. GODINE U BOLNICI ZA PLUĆNE BOLESTI I

TUBERKULOZU TRAVNIKEFEKTI RADONSKE MINERALNE VODE U TRETMANU

OSTEOARTRITISA KOLJENARIZIK HOSPITALNOG ŠIRENJA

INFEKCIJE MORBILAKONTINUIRANA OKSIGENOTERAPIJA U

LIJEČENJU PLUĆNIH OBOLJENJAGLAVOBOLJA KAO SIMPTOM UDIFERENCIJALANOJ DIJAGNOZI

INTRAKRANIJALNIH PROCESA KOD DJECEPrikaz slučaja 14- godišnjeg pacijenta sa

TORAKALNOM SKOLIOZOM DUPLEKS SA 70º-ANESTEZIOLOŠKI ASPEKT

LEZIJA JETRE KODUPOTREBE CEFTRIAKSONA

7. APRIL SVJETSKI DAN ZDRAVLJA„DEPRESIJA – RAZGOVARAJMO“

STRUČNO PREDAVANJE O KOMUNICIRANJU U KRIZNIM SITUACIJIMA, PRAVNIM ASPEKTIMA NAPADA

NA LJEKARA/LIJEČNIKA I MEDICINSKOJ GREŠCI

5

11

14

19

25

29

32

34

38

40IN MEMORIAM40

41

42

Poštovane kolegice i kolege!

Nakon dužeg vremena pred vama je novi broj časopisa „Medicinar“ u izmijenjenom izdanju koji će pokrivati širok opseg medicinskih tema i na taj način popuniti prazninu u medicinskim publikacijama u našoj sredini.

Namjera nam je omogućiti liječnicima svih stručnih profila objavljivanje radova koji će doprijeti do svih liječnica i liječnika kao pomoć u stručnom i znanstvenom napredovanju. Zato vas molimo za razumijevanje i suradnju u zajedničkom nastojanju da se izborimo za kvalitetan časopis. Naravno, kvaliteta našeg časopisa će ovisiti od kvalitete kliničke i znanstvene prosudbe svih radova koji budu pristizali sa tendencijom objavljivanja.

Koristim se ovom prigodom da vam se obratim u svoje ime i u ime uredničkog odbora da sudjelujete svojim radovima, izvornim istraživanjima, preglednim člancima, prikazima bolesnika ili novih metoda liječenja i na taj način omogućite kontinuirano izlaženje našeg časopisa. Nadam se da su zadani ciljevi dostižni i zajednički svima nama.

U svoje ime i ime uredničkog odbora u tom nastojanju želim svima nama puno uspjeha u vremenu koje dolazi.

Prim. dr. sc. Željko Martinovićglavni i odgovorni urednik

Izdavač: Ljekarska/liječnička komora Srednjobosanskog kantona/Kanton Središnja Bosna

Predsjednica Ljekarske/liječničke komore SBK/KSB: dr. Marijana Rašo

Glavni i odgovorni urednik: Prim.dr.sci.med. Željko Martinović

Zamjenica glavnog urednika: Prim.mr.sci.med. Amra Mehmedbegović-Živanović

Urednički odbor:

Dr. Emir AbdulovićMr.sci.med. Sanela Halilović-ŠuškićDr. Alina FazlićMr.sci.med. Amir SpahićDr.sci.med. Ivanka Mađar-ŠimićDr. Šefika BajrićDr.sci.med. Sead KarakašDr.sci.med. Amila Kapetanović

Sekretar časopisa: dipl.iur. Mirha Čolo

Lektor: Alisa Mrkonja

„Medicinar“ Stručni časopis Ljekarske/liječničke komore Srednjobosanskog kantona/KantonSredišnja Bosna

Čabruša bb, 72270 TravnikBosna i HercegovinaTel/fax: +387 30 513 812

www.ljksbkksb.ba

e-mail: strucni.casopis.medicinar@gmail.com

Tehnički urednik:Mirsada Fuško

Štampa:

Tiraž: 500 primjerka

Sažetak

Cilj rada je bio utvrditi ekspresiju HER2 proteina kod karcinoma želuca, te nadalje odnos ekspresije HER2 proteina prema makroskopskom tipu tumora po Borrmannu kod karcinoma želuca. Metoda rada:U ovoj studiji su korišteni arhivski uzorci tkiva karcinoma želuca 60 pacijenata dobivenih nakon subtotalne ili totalne gastrektomije sa regionalnom limfadenektomijom limfnih čvorova. Uslov uključenja uzoraka u ovu studiju je da su pacijenti imali operabilan tumor sa poznatim statusom regionalnih limfnih čvorova i bez evidentne udaljene diseminacije u vrijeme postavljanja dijagnoze. Najreprezentativniji tkivni uzorci karcinomskog tkiva želuca selektirani standardnom hematoksilin-eozin metodom bojenja, su ponovno rezani na mikrotomu i imunohistohemijski tretirani antitijelom na HER2 po protokolu proizvođača, a potom evaluirani svjetlosno-mikroskopski i ocjenjivani modificiranim sistemom bodovanja HER2 pozitivnosti hirurških resektata.U obradi podataka koristila se deskriptivna statistika, neparametarski testovi signifikantosti odnosno Chi square test i One sample T-test, kao i testovi korelacije odnosno Pearson-ov test korelacije. Rezultati: Od ukupno 60 uzoraka koji su činili eksperimentalnu grupu hiperreaktivnost odnosno bazeolateralnu ili lateralnu membransku reaktivnost u ekspresiji HER2 proteina je pokazalo 7 uzoraka, odnosno 11,67% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe. Statistička analiza ekspresije HER2 proteina prema makroskopskom izgledu karcinoma želuca po Borrmann-u urađena pomoću hi-kvadrat testa ne pokazuje statistički značajnu povezanost između ove dvije varijable (x2=66,267), analiza pomoću one sample T-test ne pokazuje statistički signifikantnu razliku(t=3,080), a analiza pomoću Pearson-ovog testa korelacije pokazuje pozitivnu korelaciju koja nije statistički signifikantna(r=0,069) između ova dva ispitivana parametra.Zaključak: Ekspresija HER2 proteina je univarijantnom statističkom metodom po Perason-u pokazala zanemarivu pozitivnu korelaciju bez statističke signifikantnosti prema makroskopskom tipu karcinoma po Borrmann-u.

Ključne riječi: HER2, makroskopski tip, Borrmann, karcinom želuca

Abstract

Objective of this Scientific paper is to maintain the relation of expression of HER2 protein and macroscopic type of tumor in gastric cancer according to Borrmannn.Method: In this research archival samples of tissues of gastric cancer are used from 60 patients that have been obtained after subttotal or total Gastrectomy with a regional lymphadenectomy of lymph nodes. The most representative tissue samples of gastric cancer tissues are selected by the standard hematoxylin-eosin staining method which are cut again by using a microtome and treated by immunohistochemistrical technique with antibody on the HER2 according to the protocol of the producer and then evaluated by light-microscopic and again evaluated by a modified system of scoring the HER2 positivity of surgical resections. In the data processing, descriptive statistics and nonparametric test of significance respectively. Chi square test and One sample T-test, and also correlation tests respectively Pearson test of correlation. Results: Statistical analysis of expression of HER2 protein according to macroscopical type of gastric cancer according to Borrmannn done by chi-square test, does not show significant relation between these two variables

2(x =66,267). Analysis by using one sample T-test does not show statistical significance (t=3,080), and analysis by using Pearson test of correlation shows negative correlation that is not statistically significant (r=0,069) between these two tested parameters.Concusion: Expression of HER2 protein by using an univariate statistical method according to Pearson has shown a negligible negative correlation without statistical significance according to macroscopical type by Borrmann.

Keywords: HER2, macroscopic type, Borrmann, gastric cancer.

ORIGINALNI NAUČNI RAD

ZNAČAJ EKSPRESIJE HER 2 PROTEINA PREMA MAKROSKOPSKOM TIPU TUMORA PO BORRMANNU U KARCINOMU ŽELUCAAMIR SPAHIĆ

JU Bolnica Travnik, Služba za patologiju i citodijagnostiku, Travnik, Bosna i Hercegovina mr.sci.med.dr. Amir Spahić, Kalibunar bb, 72 270 Travnik, e-mail: amirakispahic@hotmail.com

MEDICINAR | 5

UVOD

Karcinom želuca je prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) zloćudni epite-lijalni tumor sluznice želuca sa žljezdanom difere-ncijacijom, i jedan od najčešćih tumora; te drugi vodeći uzrok smrti od raka u svijetu iako mu je učestalost u padu, posebno u razvijenim zamljama, još od polovine XX vijeka.Incidenca karcinoma želuca u mnogome ovisi o geografskom području. Posebno je čest u zemljama Dalekog Istoka, azijskim zemljama bivšeg Sovjetskog Saveza, istočnoevropskim zemljama i Južnoj Americi. Najveća svjetska incidenca ovog tumora je u Japanu gdje iznosi do 80/100.000 stanovnika godišnje sa oko 100.000 novootkrivenih bolesnika godišnje i osam do deset puta je veća nego u zapadnoj Evropi gdje iznosi 10 do 15 novooboljelih na 100.000 stanovnika godišnje 1,2. Procjena stadijuma tumora temelji se na osnovnim principima rasta i širenja tumora. U početnoj fazi rasta tumor se širi u organu u kojem je nastao, a daljim rastom može se direktno proširiti i u susjedne organe. Tokom rasta tumora, tumorske stanice ulaze u krvne i limfne žile te se šire (metastaziraju) u limfne čvorove i udaljene organe. Zbog toga su najčešći elementi koji se koriste u procjeni stadija tumora:1. smještaj tumora unutar želuca (postoji posebna shema koja se koristi u procjeni proširenosti tumora),2. dubina invazije tumora u zidu želuca,3. prisutnost tumora u limfnim čvorovima i broj zahvaćenih limfnih čvorova,4. prisutnost udaljenih metastaza.Kod analize želučanog adenokarcinoma, uz određivanje histološkog tipa po Laurenu i makroskopskog tipa po Borrmannu, potrebno je odrediti i stepen diferencijacije, te Goseki gradus. Borrmannova makroskopska podjela uznapre-dovalih želučanih karcinoma koji prave mišićnu invaziju datira još iz 1928. godine i razlikuje:I: Polipoidni,II: Gljivasti, III: Ulcerirani,IV: Infiltrativni („linitisplastica“) Tipovi I, II/III, i IV imaju tendenciju da odgovaraju tubulo/papilarnim, intestinalnim i adenokar-cinomima staničnog tipa „prstena pečatnjaka“ (linitis plastica), ali može postojati i preklapanje između kategorija. Polipoidni /ulcerirani tumori se smatraju prognostički boljim od tumora infiltra-tivnog tipa. Granice tumora mogu biti jasne ili nejasne u odnosu na okolno tkivo.

Molekularni prognostički parametriPrekomjerna ekspresija c-erbB-2 proteina u karci-nomu želuca (koja se javlja u oko 20% slučajeva karcinoma) pokazala se kao pokazatelj loše prog-noze karcinoma želuca. Međutim, takvi slučajevi karcinoma mogu povoljno reagirati na kombinirane hemoterapije i trastuzumab (ciljana terapija) 3,4.Govoreći o proteinu p53, u jednoj seriji istraživanja iz Engleske i drugoj seriji istraživanja iz Portugala, želučani karcinomi koji eksprimiraju proizvod gena

TP53 su povezani sa smanjenom stopom preži-vljavanja, ali u seriji istraživanja iz Njemačke takav odnos nije potvrđen 5-9.Također, povećani nivoi imunohistohemijske dete-kcije katepsina D su povezani sa lošijom stopom preživljavanja kod karcinoma želuca. Na isti način utvrđena visoka ekspresija katepsina B i L je povezana sa većom sklonošću za tumorske invazije i metastaze 10-1.Dokazana imunohistokemijska detekcija ciklin-ovisne kinaze p27Kip1 je pokazatelj smanjene stope preživljavanja oboljelih od karcinoma želuca. Preliminarne studije pokazuju da je gubitak FHIT proteina odnosno Bis (5-adenozil)-trifosfataze pokazatelj loše prognoze karcinoma želuca. Ekspresija T-antigena kao prekursora krvi MN sistema navodno korelira s dubinom invazije i sklonošću metastaziranja karcinoma želuca u udaljene organe. EBV-pozitivni želučani karcinomi imaju bolju prognozu, vjerojatno zbog povezanosti sa prisutnošću aktiviranog citotoksičnog T-staničnog infiltrata 12-5.HER2 je transmembranski glikoprotein neophodan u prenošenju signala faktora rasta. HER2 ekspresija je nađena i kod karcinoma debelog crijeva, mokraćnog mjehura, jajnika, endometrija, pluća, grlića maternice, regije glave i vrata, jednjaka i karcinoma želuca. Pojačana ekspresija korelira sa kliničkim ishodom, dajući slabu prognozu, a isto tako predstavlja i prediktivni faktor lošeg odgovora na hemoterapiju i endokrinu terapiju. Najveća vrijednost određivanja HER2 statusa leži u predviđanju odgovora na terapiju HerceptinomR -Trastuzumab (HERCEPTIN F.Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Švicarska i Genetech, Inc., South San Francisco, CA), u smislu da efikasnost anti-HER2 terapije korelira sa stepenom HER2 pozitivnosti, a terapija Herceptinom je izazvala revoluciju u liječenju karcinoma dojke 16-8.TNM klasifikacija je za sada najvažniji prognostički faktor za karcinom želuca. Međutim, prognoza kod različitih pacijenata s istim stadijumom bolesti nije ista. Stoga je neophodno, uz TNM klasifikaciju i klasične patološke karakteristike tumora, ident-ificirati i biološke prognostičke faktore, koji su često izvedeni iz genetskih procesa i za koje se smatra da predstavljaju ključan korak u prognozi karcinoma želuca.Postoje mišljenja da ekspresija HER2 igra ključnu ulogu u razvoju karcinoma želuca, njegovoj progr-esiji kao i metastaziranju. Međutim, malo se zna o njegovoj ekspresiji, jer je na ovu temu objavljen ograničen broj radova u svijetu 19. S obzirom da se najveći broj karcinoma želuca, u današnje vrijeme, nažalost, dijagnosticira u uznapredovalom stadiju bolesti, još uvijek je nejasno da li je ekspresija HER2 proteina kod ovog karcinoma u vezi sa nekim od dokazanih prognostičkih faktora, te da li može imati potencijalnu ulogu u prognozi bolesti i eventualno dati smjernice za terapijski tretman.Cilj rada je bio utvrditi korelaciju ekspresije HER2 proteina sa makroskopskim tipom tumora po Borrmann-u kod karcinoma želuca.

6 | MEDICINAR

MATERIJAL I METODE

Istraživanje koje je urađeno i prezentirano u ovom radu predstavlja temeljnu odnosno bazičnu vrstu istraživanja sa opservacijskim načinom dobijanja podataka koji su korišteni u studiji.

MaterijalU ovoj studiji su korišteni arhivski uzorci tkiva karcinoma želuca 60 pacijenata dobivenih nakon subtotalne ili totalne gastektomije sa regionalnom limfadenektomijom limfnih čvorova periga-stričnog masnog tkiva uz malu i veliku krivinu želuca, zatim limfnih čvorova regije tripus celija-kusa i regije hepatoduodenalnog ligamenta. Patohistološka di jagnostika svih uzoraka karcinoma želuca koji su uključeni u ovu studiju je urađena na Službi za patologiju i citodijagnostiku JU Bolnica Travnik, u periodu od početka 2010-te godine do kraja 2012-te godine. Uslov uključenja uzoraka u ovu studiju je bio da su pacijenti imali operabi lan tumor sa poznat im statusom regionalnih limfnih čvorova i bez evidentne udalj-ene diseminacije u vrijeme postavljanja dijagnoze. Isti broj, odnosno 60 uzoraka tkiva normalnog želuca se koristi kao kontrolna skupina. U prospe-ktivnom dijelu se konstruisao patohi-stološki profil HER2 amplifikantnih karcinoma želuca na osnovu retrospektivne studije koji se primijenio u selekciji patohistološki verficiranih karcinoma želuca kod kojih se uradila imuno-histohemijska detekcija HER2 proteina. Podaci o kliničko-patološkom parametru makroskopskom tipu tumora po Borrm-annu su dobiveni makro-skopskim pregledom materijala nakon subtotalne ili totalne gastre-ktomije.

MetodePatohistološka obrada biopsijskog materijala dobijenog subtotalnom ili totalnom gastre-ktomijom sa regionalnom limfadenektomijom je podrazumjevala uzimanje tkivnih uzoraka po disekcijskim pravilima, te njihova standardna histohemijska obrada i u prvom aktu bojenje standardnom hematoksilin-eozin metodom kao i specijalnom histohemijskom metodom bojenja PAS (Periodic Acid Schiff) za mucin. U daljnjem postupku, najreprezentativniji tkivni uzorci karcinomskog tkiva želuca koji su uklopljeni u parafinske blokove su ponovno rezani na mikrotomu i imunohistohemijski bojeni odnosno tretirani antitijelom na HER2 po protokolu proizvođača, a potom evaluirani svjetlosno-mikroskopski i ocjenjivani modificiranim sistemom bodovanja HER2 pozitivnosti hirurških resektata.Vodič za bodovanje Hercep Test-a kod želučanih karcinomaTestovi ispitivanja usklađenosti, odnosno validnosti rezultata između imunohistohemijskog bojenja i in situ hibridizacije pre-Toga studije su pokazali da je HER2 IHC test pogodan za bojenje stanica karcinoma želuca, ali su se pojavile razlike u odnosu na karcinom dojke, te se zahtijevalo na izmjenama u sistemu bodovanja za karcinom želuca. Pre-ToGA i ToGA (Trastuzumab for Gastric Cancer) studije su pokazale da je za uzorke gastričnog karcinoma potrebno koristiti modificirani sistem bodovanja HER2 pozitivnosti.

Statistička obrada podatakaNakon mikroskopske obrade materijala, dobivene podatke smo unijeli u MS Excel 2007. Tako pohranjene podatke smo transportovali u softverski paket SPSS 16.0 na statističku obradu. U obradi podataka koristila se deskriptivna statistika, neparametarski testovi signifikantosti odnosno Chi square test i One sample T-test, kao i testovi korelacije odnosno Pearson-ov test korelacije.

REZULTATI

Analizirajući makroskopski izgled karcinomskog tkiva uzoraka eksperimentalne grupe i koristeći Borrmann-ovu makroskopsku podjelu, dobijeni rezultati su pokazali da su 4 uzorka odnosno 6,7% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe imali makroskopski izgled polipoidne tumorske mase, dok je samo jedan uzorak imao gljivasti makroskopski izgled što je 1,7% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe. Nadalje, 41 uzorak što je 68,3% od ukupnog broja uzoraka je imao izgled ulcerozne lezije, dok je infiltrativni tip makro-skopskog izgleda tumora pokazalo ukupno 14 uzoraka što je 23,3% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe. Podaci o zastupljenosti pojedinih makroskopskih oblika karcinoma želuca po Borrmann-u su brojčano i procentualno prikazani u grafikonu 1.

Grafikon 1. Struktura zastupljenosti makroskopskih oblika karcinoma želuca uzoraka eksperimentalne grupe prema Borrmann-ovoj podjeli

Nakon obrade i analize karakteristika makro-skopskog tipa tumora po Borrmannu uzoraka karcinoma ispitivane grupe pacijenata, provodi se imunohistohemijsko bojenje i analiza svih uzoraka eksperimentalne i kontrolne grupe uzoraka.Provedenom imunohistohemijskom analizom aplikacije Herceptest-a nad eksperimentalnom grupom biopsijskih uzoraka karcinoma želuca dobiveni su rezultati koji pokazuju da najveći broj karcinoma želuca pokazuje HER2 negativnu imuno-reaktivnost, odnosno da najveći broj karcinoma želuca nije pokazivao imunoreaktivnost u ekspresiji HER2 proteina, i to od ukupno 60 uzoraka koji su činili eksperimentalnu grupu, njih 36

MEDICINAR | 7

odnosno 60% je pokazalo HER2 negativnu imunoreaktivnost (slika 1.). Nadalje, slabu ili jedva vidljivu membransku aktivnost, od kojih su pojedine samo u dijelovima staničnih membrana karcino-mskih stanica, pokazuje ukupno 9 uzoraka, odnosno 15% od ukupnog broja uzoraka eksperi-mentalne grupe (slika 2.).

Slika 1.Negativna reaktivnost na HER2 protein (0) (40x)

Slika 2. Slaba HER 2 ekspresija (+) (40x) Dvosmislenu membransku aktivnost je pokazalo 8 uzoraka eksperimentalne grupe, odnosno 13,33% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe (slika 3.), i ti uzorci u daljnjem radu bi se morali podvrgnuti retestiranju metodom in situ hibridi-zacije u svjetlosno-mikroskopskom polju (CISH).

Slika 3. Dvosmislena HER2 pozitivnost (++)(40x

I na kraju, ono što je najvažnije i zbog čega je istraživanje i rađeno, hiperreaktivnost odnosno bazeolateralnu ili lateralnu membransku reakti-vnost u ekspresiji HER2 proteina je pokazalo 7 uzoraka, odnosno 11,67% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe (slika 4.).)

Slika 4. Snažna ekspresi ja HER2 proteina odnosno hiperreaktivnost u ekspresiji HER2 proteina (40x)

Jedan uzorak je pokazao apikalnu membransku aktivnost, bez evidentne bazeolateralne ili lateralne membranske aktivnosti u ekspresiji HER2 proteina, i taj uzorak se smatra kao uzorak sa HER2 negativnom imunoreaktivnošću.Svi uzorci kontrolne grupe uzoraka koji su pred-stavljali uzorci histološki regularnih želudaca su pokazali HER2 negativnu imunoreaktivnost.Ispitujući odnos Borrmann-ove podjele makro-skopskih izgleda karcinoma želuca i membranske imunoreaktivnost u ekspresiji HER2 proteina došlo se do rezultata da čak 6 uzoraka sa hiprreaktivnošću u ekspresiji HER2 proteina odnosno 10% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe, ima makroskopski izgled ulcerozne lezije, dok je 1 uzorak sa hiperreakti-vnošću što je 1,7% od ukupnog broja uzoraka imao izgled difuzne infiltrativne lezije po Borrmann-u. Dvosmislenu membransku aktiv-nost je pokazalo 5 uzoraka, odnosno 8,3% od ukupnog broja uzoraka sa izgledom ulcerozne lezije i 3 uzorka ,odnosno 5% od ukupnog broja uzoraka sa izgledom difuzne infiltrativne lezije. Karcinomske lezije želuca sa izgledom polipozne i gljivaste lezije nisu pokazivali niti hiperreaktivnost niti dvosmislenu membransku aktivnost u ekspresiji HER2 proteina, što je brojčano i procentualno prikazano u grafikonu 2.Uzorci kontrolne grupe nisu pokazali imunoreakti-vnost u ekspresiji HER2 proteina, i nemaju definisan makroskopski izgled po Borrmann-u.

8 | MEDICINAR

Statistička analiza ekspresije HER2 proteina prema makroskopskom izgledu karcinoma želuca po Borrmann-u urađena pomoću hi-kvadrat testa ne pokazuje statistički značajnu povezanost između ove dvije varijable (x2=66,267; statistički značajna povezanost je ukoliko je p<0,05), analiza pomoću one sample T-testa ne pokazuje statistički signifikantnu razliku (t=3,080; razlika nije statistički značajna ukoliko je p>0,05), a analiza pomoću Pearson-ovog testa korelacije pokazuje pozitivnu korelaciju koja nije statistički signifikantna (r=0,069) između ova dva ispitivana parametra.

DISKUSIJA

Istraživanje koje je urađeno imalo je za cilj kvalitativno i kvantitativno određivanje eventualne ekspresije HER2 proteina u karcinomu želuca, te ispitivanje korelacije ekspresije HER2 proteina sa ispitivanim kliničko-patološkim parametrom karcinoma želuca, odnosno makroskopskim tipom tumora po Borrmann-u.Prije diskusije o glavnim ciljevima ovog istraživanja, imamo potrebu prodiskutovati osnovne kara-kteristike, odnosno kliničko-patološki parametar eksperimentalne grupe istraživanja.Analizirajući makroskopski izgled karcinoma uzoraka eksperimentalne grupe istraživanja koristeći Borrmann-ovu makroskopsku podjelu iz 1928.godine, dobili smo rezultate koji su pokazali da su 4 uzorka odnosno 6,7% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe imali makro-skopski izgled polipoidne tumorske mase, dok je samo jedan uzorak imao gljivasti makroskopski izgled što je 1,7% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe. Nadalje, 41 uzorak što je 68,3% od ukupnog broja uzoraka je imao izgled ulcerozne lezije, dok je infiltrativni tip makro-skopskog izgleda tumora pokazalo ukupno 14 uzoraka što je 23,3% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe.Ispitujući odnos Borrmann-ove podjele makro-skopskih izgleda karcinoma želuca i membranske imunoreaktivnosti u ekspresiji HER2 proteina, došlo se do rezultata da čak 6 uzoraka sa hiprre-aktivnošću u ekspresiji HER2 proteina odnosno 10% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe ima makroskopski izgled ulcerozne lezije, dok je 1 uzorak sa hiperreaktivnošću što je 1,7% od ukupnog broja uzoraka imao izgled difuzne infiltrativne lezije po Borrmann-u. Dvosmislenu membransku akti-vnost je pokazalo 5 uzoraka odnosno 8,3% od ukupnog broja uzoraka sa izgledom ulcerozne lezije i 3 uzorka odnosno 5% od ukupnog broja uzoraka sa izgledom difuzne infiltrativne lezije. Karcinomske lezije želuca sa izgledom polipozne i gljivaste lezije nisu pokazivali niti hiperreaktivnost niti dvosmi-slenu membransku aktivnost u ekspresiji HER2 proteina. Slabu membransku aktivnost u ekspresiji HER2 proteina je pokazao po 1 uzoraka karcinoma želuca sa izgledima polipozne, zatim gljivolike i difuzne infiltrativne lezije što je po 1,7% od ukupnog broja uzoraka, te 6 uzoraka karcinoma sa makroskopskim izgledom ulcerozne lezije što je tačno 10% od ukupnog broja uzoraka eksperime-ntalne grupe. Negativnu HER2 imunoreaktivnost su pokazala 3 uzorka karcinoma polipoznog izgleda

što je tačno 5% od ukupnog broja uzoraka, zatim 24 uzorka karcinoma izgleda ulcerozne lezije što je tačno 40% od ukupnog broja uzoraka i 9 uzoraka karcinoma difuznog infiltrativnog izgleda što je tačno 15% od ukupnog broja uzoraka eksperimentalne grupe. Uzorci kontrolne grupe nisu pokazali imuno-reaktivnost u ekspresiji HER2 proteina, i nemaju definisan makroskopski izgled po Borrmann-u. Statistička analiza ekspresije HER2 proteina prema makroskopskom izgledu karcinoma želuca po Borrmann-u urađena pomoću hi-kvadrat testa ne pokazuje statistički značajnu povezanost između ove dvije varijable (x2=66,267; statistički značajna povezanost je ukoliko je p<0,05), analiza pomoću one sample T-testa ne pokazuje statistički signifikantnu razliku (t=3,080; razlika nije statistički značajna ukoliko je p>0,05), a analiza pomoću Pearson-ovog testa korelacije pokazuje pozitivnu korelaciju koja nije statistički signifikantna (r=0,069) između ova dva ispitivana parametra.Frekvencije ekspresije HER2 proteina kroz obja-vljene studije enormno variraju od 8% do 91%. Jedna od prvih studija na ovu temu urađena je 2000. godine kada su Allgayer et al. ispitujući frekventnost ekspresije HER2 proteina kod gastričnog karcinoma dobili izuzetno visoku ekspresiju od 91%. Međutim, kako u ovoj, tako i u ostalim prvobitno urađenim studijama na ovu temu zanemarena je tumorska heterogenost koja je izuzetno izražena kod karcin-oma želuca u odnosu na karcinom dojke (4,80% :1,40%), a primjenjivani sistem bodovanja malignih stanica bio je za karcinom dojke. Ovi se podaci mogu uzeti kao razlog ovako visokog procenta HER2

20pozitivnih karcinoma želuca . Novije studije koje su rađene nakon pre-ToGa i velike multicentrične ToGa studije, uvažavale su hetero-genost karcinoma želuca, kao i modificirani sistem bodovanja tumorskih stanica prilagođen za karci-nom želuca. I u našoj studiji su uvažavana ova dva parametra i dobili smo 11,67% HER2 pozitivnih karcinoma što je slično, a i različito nalazima prethodnih studija: velike multicentrične ToGa (Trastuzumab for GAstric Cancer) studije u kojoj ih je bilo 22,10%, rezultatima kineske studije koju su radili Guan Zhen Yu et al. koji su imali prekomjernu ekspresiju HER2 proteina u 28% ispitivanih primarnih adenokarcinoma želuca, kao i rezultatima najveće do sada urađene, najnovije, studije na 924 pacijenta u kojoj je bilo 7% HER2 pozitivnih

21karcinoma . U našoj studiji, zanemariva pozitivna korelacija bez statističke signifikantnosti ekspresije HER2 proteina je univarijatnom statističkom metodom dokazana kod makroskopskog izgleda karcinoma želuca po Borrmann-u gdje je čak 85,71% od svih uzoraka sa hiperekspesijom HER2 proteina imalo makroskopski izgled ulcerozne lezije.Prije nego što se došlo do saznanja o postojanju prognostičkih faktora na molekularnom nivou, kliničko-patološki parametri su bili jedini do tada poznati prediktivni i prognostički faktori. U donedavno dokazane prognostičke varijable spadaju stadij tumora, histološki gradus, veličina tumora, lokalizacija,postojanje limfovaskularne invazije, dob i spol pacijenta, te molekularni tumor

MEDICINAR | 9

markeri p53, E-cadherin, CD-34, c-ErbB2, CA 72–4, CEA koji su nedavno stekli popularnost kao potencijalni prognostički pokazatelji za predviđanje

22ponašanja tumora .

LITERATURA

1. K e l l e y J R , D u g g a n J M . G a s t r i c ca n c e r epidemiology and risk factors. J Clin Epidemiol 2003; 56:1-9.2. Troskot B, Gamulin M. Gastric Adenocarcinoma. Medicus 2006;15, 73 – 87.3. Jorgensen JT. Targeted HER2 treatment in advanced gastric cancer. Oncology 2010; 78: 26-33. 4. Hofmann M, Stoss O, Shi D, Buttner R, Kim W, Ochiai A, et al. Assessment of a HER2 scoring system for gastric cancer: results from a validation study. Histopathology 2008; 52: 797-805.5. Gabbert HE, Müller W, Schneiders A, Meier S, Hommel G. The relationship of p53 expression to the prognosis of 418 patients with gastric carcinoma. Cancer 1995; 76: 720-6. 6. Allgayer H, Babic R, Grützner KU, Beyer BC, Tarabichi A, Schildberg FW, et al. An immunohistochemical assessment of cathepsin D in gastric carcinoma: its impact on clinical prognosis. Cancer 1997; 80: 179-87. 7. Dohchin A, Suzuki J, Seki H, Masutani M, Shiroto H, Kawakami Y. Immunostained cathepsins B and L correlate with depth of invasion and different metastatic pathways in early stage gastric carcinoma. Cancer 2000; 89: 482-7. 8. Sgambato A, Migaldi M, Leocata P, Ventura L, Criscuolo M, DiGiacomo C, et al. Loss of p27 KIP1 expression is a strong independent prognostic factor of reduced survival in N0 gastric carcinomas. Cancer 2000; 89: 2247-57. 9. Capuzzi D, Santoro E, Hauck WW, Kovatich AJ, Rosato FE, Baffa R, et al. A fhit expression in gastric adenocarcinoma: correlation with disease stage and survival. Cancer 2000; 88: 24-34. 10. Chung YS, Yamashita Y, Kato Y, Nakata B, Sawada T, Sowa M. Prognostic significance of T antigen expression in patients with gastric carcinoma. Cancer 1996; 77: 1768-73. 11. Song HJ, Noh JH, Joo M, Jang KT, Park CK, Kim KM. The type of host inflammatory immune response predicts survival in EBV-associated gastric carcinomas: a multivariate analyses of 109 cases. Lab Invest 2009; 89(Suppl 1): 148A. 12. VanBeek J, Snel SN, Berkhof J, Kranenbarg EK, Middeldorp JM, Meijer CJ, et al. Morphological evidence of an activated cytotoxic T-cell infiltrate in EBV-positive gastric carcinoma preventing lymph node metastases. Am J Surg Pathol 2006; 30: 59-65.13. Akiyama T, Sudo C, Ogawara H. The product of the human c-erbB–2 gene: a 185-kilo-Dalton glycoprotein with tyrosine kinase activity 1986; 232: 1644–6.14. Gullick WJ. Update on HER-2 as a target for cancer therapy: alternative strategies for targeting the epidermal growth factor system in cancer. Breast Cancer Res 2001; 3: 390-4.15. Coussens L, Yang-Feng TL, Liao YC. Tyrosine kinase receptor with extensive homology to EGF

receptor shares chromosomal location with neu oncogene 1985; 230: 1132–9.16. Hetzel DJ, Wilson TO, Keeney GL. HER-2/neu expression: a major prognostic factor in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1992; 47: 179–85.17. Hirashima N, Takahashi W, Yoshii S. Protein overexpression and gene amplification of c-erb B-2 in pulmonary carc inomas: a comparat ive immunohistochemical and fluorescence in situ hybridization study. Mod Pathol 2001; 14: 556–662.18. D o u g l a s s J r H O , N a v a H R . G a s t r i c adenocarcinoma. Management of the primary disease. Semin Oncol 1985; 12: 32-45. 19. Gravalos C, Jimeno A. HER2 in gastric cancer: a new prognostic factor and a novel therapeutic target. Annals of Oncology 2008;19(9): 1523–9.20. Heike G, Shivan S, Sally G, Helmut E. Gabbert and Wolfram Müller HER2 expression in gastric cancer: Rare, heterogeneous and of no prognostic value – conclusions from 924 cases of two independent series. Cellular Oncology 2010; 32: 57–65. 21. Guan ZY, Ying C, Jie JW. Overexpression of Grb2/HER2 signaling in Chinese gastric cancer: their relationship with clinicopathological parameters and prognostic signifcance. J Cancer Res Clin Oncol, 2009; 135: 1331–9.22. Siewert JR, Bottcher K, Stein HJ. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg. 1998;228: 449–61.

10 | MEDICINAR

SAŽETAKUVODReforma primarne zdravstvene zaštite provodi se na području Bosne i Hercegovine kroz projekat jačanja zdravstvenog sektora (HSEP), a odnosi se na implementaciju porodične medicine, edukaciju iz zdravstvenog menadžmenta i jačanje kapaciteta za planiranje i analizu podataka.Projekat jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) usmjeren je ka reformi primarne zdravstvene zaštite kroz uvođenje porodične medicine, edukacije iz zdravstvenog menadžmenta i jačanje kapaciteta za prikupljanje i analizu podataka. METODOLOGIJAEvaluaciju reforme PZZ na prostoru Federacije BiH proveo je Federalni zavod za javno zdravstvo, a u radu su prikazani podaci za Srednjobosanski kanton.Istraživanje je provedeno kao presječna studija. Timovi porodične medicine izabrani su na bazi probabilističkog, stratificiranog uzorka sa zamjenom, sa kantonima kao osnovnim geografskim stratumima posmatranim po tipu naseljenih mjesta (gradska i vangradska sredina)Za potrebe izrade ovog rada korišteni su podaci anketnih upitnika za doktore medicine, medicinske sestre i pacijente sa područja Srednjobosanskog kantona. Ukupno je anketirano 58 timova porodične medicine i 260 pacijenata koji su se u trenutku anketiranja zadesili u ambulantama porodične medicine. REZULTATIImplementacija porodične medicine nije rezultirala reorganizacijom domova zdravlja. Najveći uspjesi postigniti su u rekonstrukciji i opremanju ambulanti porodične medicine, te u edukaciji zdravstvenih radnika. Izražen je nedostatak odgovarajućih zakonskih i podzakonskih akata na ovom kantonu, razlike u implementaciji između gradskih i vangradskih područja, kao i velika fluktuacija educiranih kadrova.ZAKLJUČAKImplementacija porodične medicine treba i mora biti prioritet zdravstvene politike zbog benefita koje donosi.

Ključne riječi: reforma primarne zdravstvene zaštite, obiteljska medicina

ABSTRACT

IntroductionPrimary health care reform is implemented in the territory of Bosnia and Herzegovina through the Health Sector Enhancement Project (HSEP) which is directed to the implementation of family medicine training in health management and capacity building for planning and data analysis. Health Sector Enhancement Project (HSEP) is focused to reform primary health care through the introduction of family medicine, education, health management and capacity building for data collection and analysis.MethodsEvaluation of PHC reform is survey conducted by the Federal Office of Public Health, and we have presented data for the Central Bosnia Canton. The study was conducted as a cross-sectional study. Family medicine teams that were chosen are based on probabilistic, stratified sampling with replacement, with the cantons as a basic geographic strata observed by type of settlements (urban and rural communities). For the purpose of this paper are used data questionnaires for physicians, nurses and patients in the area of Central Bosnia Canton. A total of 58 teams of family physicians and 260 patients who were at the time of the survey attended in family medicine clinics.ResultsThe implementation of family medicine has resulted in a gradual reorganization of health centers. The greatest successes were achieved in the reconstruction and furnishing outpatient family medicine, and education of health employees. Expressed a lack of appropriate laws and bylaws in this canton, differences in implementation between urban and rural areas, as well as the high turnover of trained employees.ConclusionThe implementation offamily medicineshould and mustbe a priority forhealth policyforthe benefitsit brings.

Key word: sreformof primary health care, family medicine

STRUČNI RAD

ANALIZA USPJEŠNOSTI IMPLEMENTACIJE PROJEKTA PORODIČNE MEDICINE U SREDNJOBOSANSKOM KANTONUAmra Mehmedbegović-Živanović

Zavod za javno zdravstvo SBK/KSB Bolnička 1 72270 Travnik Prim. mr. sci. dr. Amra Mehmedbegović-Živanović, e-mail: amra641@yahoo.com

MEDICINAR | 11

UVOD

Prema Deklaraciji iz Alma Ate primarna zdrav-stvena zaštita definiše se kao osnovna zdravstvena zaštita zasnovana na praktičnim, naučno ispravnim i društveno prihvatljivim metodama i tehno-logijama, koja treba biti pristupačna pojedincima i porodicama uz njihovo puno učešće (1). Kvalitetan sistem PZZ usko je povezan sa pobo-ljšanjem zdravlja stanovništva, smanjenjem prerane smrtnosti od kardiovaskularnih i respiratornih bolesti, te povećanim zadovoljstvom korisnika i smanjenim izdvajanjem za zdravstvenu zaštitu. Projekat jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) usmjeren je ka reformi primarne zdravstvene zaštite kroz uvođenje porodične medicine, eduka-cije iz zdravstvenog menadžmenta i jačanje kapaci-teta za prikupljanje i analizu podataka. Projekat se implementira od 1996. godine, a sastoji se od rekonstrukcije ambulanti, nabavke i insta-lacije opreme, edukacije zdravstvenih radnika i razvoju informatičke podrške (2). Evaluacija reforme primarne zdravstvene zaštite, provedena od strane Federalnog zavoda za javno zdravstvo,imala je za cilj analizu implementacije porodične medicine u odnosu na postavljene strateške ciljeve, te analizu efekata uvođenja modela porodične medicine kroz praćenje kontinuiteta zdravstvene zaštite, učinkovitosti, pristupu stanovništva, zadovoljstvo korisnika i davalaca usluga (3).

CILJ

Osnovni cilj ovog rada bio je odrediti stepen uspješnosti implementacije porodične medicine u Srednjobosanskom kantonu u odnosu na pokazatelje za nivo Federacije BiH, odrediti priori-tetne probleme, te definisati najkritičnije tačke u procesu imple-mentacije i dati prijedloge rješenja.

METODOLOGIJA

Istraživanje je provedeno kao presječna studija. Timovi porodične medicine izabrani su na bazi probabilističkog, stratificiranog uzorka sa zamje-nom, sa kantonima kao osnovnim geografskim stratumima posmatranim po tipu naseljenih mjesta (gradska i vangradska sredina). Za potrebe izrade ovog rada korišteni su podaci anketnih upitnika za doktore medicine i pacijente sa područja Srednje-bosanskog kantona. U Srednjobosanskom kantonu anketirano je 58 timova porodične medicine i 260 pacijenata, koji su se u trenutku anketiranja zadesili u ambulantama porodične medicine.

REZULTATI RADA

Od 58 anketiranih doktora porodične medicine, 13 (22,4%) doktora ima završenu specijalizaciju porodične medicine u trajanju od 3 godine. U Federaciji BiH broj specijalista (2 ili 3 godine specijalizacije) iznosi 51,1% svih doktora porodične

medicine.

Grafikon 1. Završena edukacija u oblasti porodične medicine

Registracija stanovništva u 55% timova SB kantona nije ni započela, a samo 6,9% timova ima završenu registraciju. U Federaciji BiH 64,6% timova je već završilo registraciju, dok 7,3% nije ni započelo, od čega je 70% svih timova na području SBK.Sistem zakazivanja je uspostavljen kod 33 tima (56,9%), dok u Federaciji 89% timova zakazuje posjete. Preko 50% ispitanih su nezadovoljni sistemom zakazivanja, te su ga ocijenili sa vrlo loše i loše, a samo 14% timova je zadovoljno ovakvim načinom rada. U Federaciji ,37% doktora je zadovo-ljno, a 43,7% je sistem ocijenilo ocjenom 3 (dobar). 21,5% pacijenata u SBK nije zadovoljno sistemom zakazivanja, a 36,9% nema određen stav po ovom pitanju. U Federaciji je 54% pacijenata zadovoljno ovim sistemom. Grafikon 2. Zadovoljstvo sistemom zakazivanja posjeta

Doktori porodične medicine, i u SBK i u Federaciji, u oko 60% slučajeva rade i u drugim službama, ali u većini slučajeva (60%) smatraju da im to ne utiče na kvalitet rada. Također smatraju da njihov rad u drugoj službi ne utiče negativno na zadovoljstvo pacijenata (60%), dok je osjećaj ličnog zadovoljstva podijeljen.Preventivne aktivnosti (savjetovanje o prestanku pušenja, zdravoj ishrani, fizičkoj aktivnosti, potrebi obavljanja preventivnih pregleda) obavljaju gotovo svi timovi. Međutim skoro 40% timova u SBK i 27,7% u FBiH ne vodi evidenciju o savjetovanju. Najviše se evidentiraju savjetovanja o potrebi preventivnih pregleda (78,9% u SBK i 74,7% u FBiH). Prema izjavama pacijenata u SBK najveći broj preventivnih usluga su dobili od doktora medicine i to vezano za zdravu ishranu (53,8%) i prestanak pušenja (49,2%). Na nivou Federacije doktori su savjetovali pacijente o zdravoj ishrani (72,1%) i tjelesnoj aktivnosti (60,9%). Korištenje standardne opreme u ambulantama (EKG, otoskop, oftalmoskop) je zadovoljavajuće, 80% timova koristi navedenu opremu. Najviše se koriste EKG (u SBK 87,9%, u FBiH 96,5%) i otoskop (oko 90%). Na pitanje da li im je ljekar ikada uradio pretrage navedenom opremom, u SBK je 64,6% a u FBiH 53,5% pacijenata potvrdilo je da im je rađen nalaz EKG. Pregled otoskopom potvrdilo je 33% pacijenata u SBK i 22% u FBiH. Pregled oftalmoskopom potvrdilo je 35% pacijenata u SBK i 15% u FBiH.

12 | MEDICINAR

Najveći broj timova (u SBK 84,5%, u FBiH 51,5%) izjavili su da pacijenta mogu, i kada nije hitno, primiti isti dan. U toku dan ili dva, pacijente u SBK može primiti 15,5% timova, a u Federaciji 39,4% timova.U slučajevima kada je potrebno da ih pacijent hitno posjeti, svi timovi su izjavili da ga mogu primiti isti dan.Većina pacijenata je izjavila da kada je hitno mogu doktora posjetiti isti dan. Kada imaju potrebu da posjete doktora 88,5% pacijenta u SBK to može učiniti isti ili naredni dan, a u Federaciji to može 74,7% pacijenata. Pri zakazanom pregledu, prema izjavama doktora medicine u SBK 58% pacijenata provede u čekaonici do 30 minuta, a u Federaciji 87,3% pacijenata. Duže od jednog sata u SBK čeka 19,3% pacijenata, dok u Federaciji ih čeka samo 8,3%. Najveći broj pacijenata u SBK (43%) reklo je da na zakazani pregled čeka između 30 minuta i jednog sata, dok u Federaciji 81% čeka do 30 minuta. Doktori medicine u SBK u 69% slučajeva smatraju da pacijenti manje traže zdravstvene usluge, jer su skupe. Nasuprot tome, u Federaciji cijena ne utiče na broj posjeta (59,4%). 61% pacijenata u SBK izjavilo je da odustaju od zdravstvenih usluga zbog njihove skupoće , dok u Federaciji zbog toga odustaje samo 23,5% pacijenata.Većina ispitanika je završila edukaciju iz zdrav-stvenog menadžmenta, te su upoznati sa Strategijom razvoja PZZ i Projektom unapređenja zdravstvenog sektora.Ipak, 95,5% timova u SBK ne koristi kliničke puteve ili druge pisane procedure. Ovi timovi čine jednu trećinu svih timova u Federaciji koji ne koriste ove pomoćne alate u svom svakodnevnom radu. Istraživanje je obuhvatilo 14 stavki vezanih za zadovoljstvo postignutim reformskim promjenama u timu porodične medicine (broj timova OM u domu zdravlja, edukacija iz promocije i prevencije, kontinuirana medicinska edukacija, prostor, oprema, timski rad, saradnja sa specijalistima u domu zdravlja i bolnici, postojeće mehanizme finansiranja, racionalna upotreba lijekova, pošt-ivanje prava pacijenata, postojeća informatizacija, mjesečna primanja, saradnja sa lokalnom zajednicom). U SBK timovi su najveće zadovoljstvo iskazali u stavkama: timski rad (65,5%), poštivanje prava pacijenata (61%) i saradnja sa specijalistima u domu zdravlja (50%). Najveće nezadovoljstvo izazivaju: postojeća informatizacija (87,9%), nedovoljna mjesečna primanja (85,5%) i saradnja sa lokalnom zajednicom (82,5%). Timovi su vrlo nezadovoljni i brojem timova OM u domovima zdravlja, mehanizmima finansiranja te kontun-uiranom medicinskom edukacijom. Nasuprot tome, timovi u Federaciji su najnezadovoljniji informa-tizacijom (82,8%), mjesečnim primanjima (62,6%) i mehanizmima finan-siranja 51,1%, dok su svim ostalim stavkama prosječno ili vrlo zadovoljni.Oko 30% ispitanih doktora medicine bi, da imaju mogućnost promijenili specijalizaciju, odnosno napustili TOM.

DISKUSIJA

Iako se projekat implementacije porodične medicine na prostoru Srednjobosanskog kantona provodi još od 2006. godine, on na ovom prostoru

još uvijek nije zaživio u potpunosti.Rezultati ovog istraživanja, ali i praćenja implementacije na terenu, ukazuju na nedostatak legislative koja bi bila prilagođena razvoju porodične medicine. U Srednjo-bosanskom kantonu na snazi je dokumentaciona osnova za izradu i provođenje primarne zdravstvene zaštite u kojoj termin porodična medicina ne postoji. Kanton nema strategiju razvoja zdravstva, a nedostaje i pravilnik o registraciji stanovništva. Uvođenje porodične medicine dovelo je do unapređenja zdravstvene zaštite, i većina ispitanika zadovoljna je postignutim. Adaptacija i opremanje ambulanti porodične medicine je gotovo završena i većina ispitanika je zadovoljna urađenim. Od standardne opreme najviše se koristi EKG i otoskop, dok oftalmoskop nemaju svi timovi. Ipak, oko 60% ispitanih pacijenata je izjavilo da im doktor nikada nije uradio pregled otoskopom ili oftalmoskopom.Edukacija timova obavlja se prema planu i programu za dodatnu edukaciju. Međutim, najveći broj doktora medicine ima završenu PAT obuku, dok je broj specijalista vrlo mali. Razlog za to je i dalje velika zainteresovanost doktora za kliničke specijalizacije, "neatraktivnost" porodične medicine, kao i nedo-statak stimulacije za one koji rade u ovoj djelatnosti. Izražena je velika fluktuacija kadra,jer značajan broj doktora sa završenom PAT obukom, dobiva kliničke specijalizacije i odlazi iz domova zdravlja. Oko 50% svih timova u SBK i oko 70% timova u Federaciji provodi preventivne aktivnosti koje evidentira. Najveća razlika u odgovorima doktora i pacijenata je vezana za savjetovanje o potrebi provođenja preventivnih pregleda. Dok 79% doktora medicine kaže da ovu aktivnost obavlja i evidentira, samo 31% pacijenata tvrdi da su im savjetovane ove pretrage. Jedan od mogućih razloga za ovu diskrepancu je da pacijenti nisu razumjeli šta im je ljekar savjetovao. Reorganizacija domova zdravlja nije završena, a timovi i dalje rade u više službi. Iako smatraju da to ne utiče na zadovoljstvo pacijenata i kvalitet usluge, osjećaju lično nezadovoljstvo koje je pojačano nezadovoljstvom zbog malih plata i nedostatka stimulacije. Odnos sa pacijentom je, na osnovu rezultata, poboljšan. Pacijenti mogu dobiti zdravstvenu uslugu isti dan u slučaju hitnosti ili u toku dan-dva u ostalim slučajevima. Pravo privatnosti pacijenata se poštuje, a većina ispitanika smatra da im je posvećeno dovoljno pažnje prilikom posjete. Još uvijek nije razvijena saradnja TOM-a sa specijalističko-konsultativnim i bolničkim službama u smislu zakazivanja pregleda ili hospitalizacije, iako su timovi zadovoljni saradnjom sa specijalistima u bolnicama i domovima zdravlja. Saradnja sa lokalnom zajednicom, uglavnom ne postoji. Najveće razlike između stanja u Federaciji i SBK uočene su u broju specijalista porodične medicine (na jednog specijalistu u SBK dolaze 24 specijalista u Federaciji), završenoj registraciji stanovništva, i nezadovoljstvu sistemom zakazivanja pregleda.

MEDICINAR | 13

Sažetak

Uvod/Cilj: Maligno oboljenje pluća može nastati u bilo kojem dijelu pluća, ali 90% -95% istih nastaje iz epitelnih ćelija sluznice većih i manjih disajnih puteva (bronhija i bronhiola), te se iz tog razloga maligna oboljenja pluća nazivaju i malignim oboljenjima bronha.Maligno oboljenje raste polagano i podmuklo, često bez simptoma, brzo se širi na druge organe. Javlja se pretežno kod muškaraca (zastupljenost muškog i ženskog pola je u razmeru 5:1). U pogledu uzrasta, tumor se može javiti u bilo kojem životnom dobu, mada najčešće obolijevaju osobe starije od 40 godina. Stope preživljavanja od raka pluća su uglavnom niže od onih za većinu vrsta raka, s ukupnim petogodišnjim preživljenjem od oko 16%. Cilj ovog istraživanja je da se utvrdi učestalost pojedinih tipova karcinoma pluća kao i polnu i starosnu strukturu pacijenata, koji su u Bolnici za plućne bolesti i TBC prošli dijagnostiku fleksibilne bronhoskopije.Metode i ispitanici: Radi se o retrospektivnoj komparativnoj studiji koja je obuhvatila 68 bronhološki dijagnosticiranih slučajeva karcinoma pluća od ukupno 201 bronhoskopije tokom 2016. godine u Bolnici za plućne bolesti i TBC Travnik.Rezultati: U Bolnici za plućne bolesti i TBC Travnik je u periodu od 1. januara 2016. do 31. decembra 2016. godine, 201 pacijent je prošao bronhološku dijagnostičku obradu, od toga je kod 68 slučajeva dijagnostikovan karcinom pluća odnosno 32.5%. U ukupnom broju pacijenata sa karcinomom pluća dominiraju muškarci i to 79.41% dok je žena bilo 20.59%. U odnosu na geografsku distribuciju unutar SBK, FBiH, najveći broj pacijenata je sa područja Travnika i to 13 pacijenata (20.31%). Najzastupljeniji tip raka pluća je bio planocelularni sa učestalošću 43,75%. Rezultati su pokazali da je 51 pacijent (75%) sa karcinomom pluća bio stariji od 60 godina.Zaključak: U perodu od 1. januara 2016. godine pa do 31. decembra 2016. godine u Bolnici za plućne bolesti i TBC Travnik je metodom fleksibilne bronhoskopije dijagnostikovano 68 slučajeva karcinoma pluća, a od toga najzastupljeniji tip je planocelularni, dijagnostikovan kod 25 pacijenata.

Ključne riječi: karcinom pluća, bronhoskopija, planocelularni.

BRONHOSKOPSKI DIJAGNOSTICIRANI MALIGNITETI PLUĆA TOKOM 2016. GODINE U BOLNICI ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU TRAVNIKAbdulović E., Agović E., Dr. Allouch G., Kurtović E., Pašalić L., Peco-Jukić A., Abdulović I.*

J.U. Bolnica za plućne bolesti i tuberkulozu Travnik

ZAKLJUČAK

Da bi se porodična medicina u potpunosti implementirala, neophodno je da lokalne vlasti i menadžment zdravstvenih ustanova pod hitno preuzmu aktivnosti potrebne da se ovaj prosces završi. To se prije svega odnosi na donošenje zakonskih i podzakonskih akata i drugih neopho-dnih dokumenata. Implementacija treba i mora biti prioritet zdravstvene politike zbog benefita koje donosi. Menadžment mora pristupiti reorganizaciji domova zdravlja u skladu sa Strategijom razvoja primarne zdravstvene zaštite, i preuzeti ulogu upravljanja i uspostavljanja saradnje sa ostalim strukturama. Menadžement treba biti svjestan odgovornosti koju snosi u implementaciji porodične medicine.Prioritetan problem je i kašnjenje reforme finan-siranja a trenutni način je najveća prijetnja imple-mentaciji porodične medicine.Potrebno je osigurati dobijanje specijalizacije iz porodične medicine odmah po polaganju stručnog ispita, kako bi se osigurao dovoljan broj doktora medicine i smanjila fluktuacija kadra koja je izraže-na kod doktora sa PAT obukom.Nastavak kontinurane edukacije osiguraće potreb-na znanja i vještine zaposlenika, a primjena kliničk-ih vodilja osiguraće uspostavu kvaliteta u pružanju

zdravstvenih usluga.Informatizacija zdravstvenog sistema omogućit će kvalitetan monitoring i evaluaciju zdravstvene zaštite.Potrebno je nastaviti sa istraživanjima kako bi se otkrili uzroci nezadovoljstva svih učesnika u implementaciji.

LITERATURA

1. Strategija razvoja primarne zdravstvene zaštite u Federaciji. Federalno ministarstvo zdravstva, Sarajevo, 2006.2. Strateški plan razvoja zdravstva u Federaciji Bosne i Hercegovine, u periodu od 2008. do 2018. godine. Federalno ministarstvo zdravstva, Sarajevo, 2008. 3. Evaluacija reforme u odabranim oblastima sektora primarne zdravstvene zaštite u Federaciji BiH-završni izvještaj. Zavod za javno zdravstvo FBiH, Sarajevo, 2010.4. Evaluation of Reform in selected Areas of Primary Health care Sector in Bosnia and Herzegovina. Euro health Group, 2009. 5. Concept and Measures of Continuity of Health Care, Canadian

STRUČNI RAD

14 | MEDICINAR

UVOD

Normalno tijelo održava sisteme provjera i ravno-teže rasta ćelija, tako da se ćelije dijele samo kada je to potrebno. Poremećaj tog sistema, provj-ere i ravnoteže na rast ćelije, rezultira nekontrolisanim dijeljenjem ili proliferacijom ćelija koje s vremenom stvore masu koja se zove tumor (1). Karcinom pluća može nastati u bilo kojem dijelu pluća, ali 90% -95% karcinoma pluća nastaje iz epitelnih ćelija sluznice većih i manjih disajnih puteva, te se iz tog razloga rak pluća naziva i rak bronha (2). U rizične faktore koji pogoduju nastanku raka pluća spadaju pušenje cigareta, izloženost azbestu, hromu, niklu, ugljiko-vodonicima, zagadjenost atmosfere, zračenje, ma-njak vitamina A, C i E, stres i genetska predispo-zicija. Na osnovu dostupnih podataka procijenjeno je da je karcinom bronha danas na 8. mjestu uzroka smrti u svijetu i da uzrokuje oko 1 milion smrtnih ishoda godišnje, a da će 2020. godine biti na petom mjestu uzroka smrti. Javlja se pretežno kod muška-raca (zastupljenost muškog i ženskog pola je u razmjeru 5:1) i najčešće obolijevaju osobe starije od 40 godina (3). U Evropi, incidenca je blizu 200000 novootkrivenih za godinu dana, također u zemljama EU u strukturi karcinoma učestalost kod muškaraca iznosi 21%, a čini čak 29% svih smrtnih ishoda od malignih neoplazmi. Incidenca karcinoma bronha za životno doba 75 godina povećava se 30 puta kod žena, a kod muškaraca 90 puta u odnosu na životno doba 35 godina. Stope preživljavanja od raka pluća su uglavnom niže od onih za većinu vrsta karci-noma, s ukup-nim petogodišnjim preživljenjem od oko 16% (4). U početnom stadiju raka kada se tumorski proces može hirurški ukloniti u cijelosti, petogodišnje preživljenje je 75%. Cjelokupno gleda-jući, prognoza karcinoma pluća je loša, ali hemo-terapija sama ili u kombinaciji sa hiruškim tretma-nom i radioterapijom može vrijeme preživljenja produžiti od četiri do pet puta (5).

Definicija problemaPostavlja se pitanje koja je učestalost , starosna i polna zastupljenost, kao i koji su oblici karcinoma zastupljeni kod pacijenata koji su tokom 2016. godine bronhoskopski dijagnostikovani u Bolnici za plućne bolesti i TBC Travnik, te da li je komparirajući broj dijagnostikovanih karcinoma pluća unazad šest godina došlo do pada ili porasta istih.

CILJEVI ISTRAŽIVANJA

1. Utvrditi brojnu i polnu zastupljenost slučajeva karcinoma pluća u periodu od 1. januara do 31.

decembra 2016. godine u Bolnici za plućne bolesti i TBC Travnik.2. Utvrditi broj slučajeva karcinoma pluća u odnosu na starosnu dob kod dvije kategorije pacijenata. 3. Prikazati zastupljenost pojedinih tipova karcinoma pluća. 4. Prikazati geografsku distribuciju pacijenata sa karcinomom pluća unutar SBK kantona FBIH.5. Komparirati broj otkrivenih karcinoma pluća u 2016. godini sa brojem otkrivenih tokom prethodnih šest godina.

ISPITANICI I METODE

Uzorak istraživanjaUkupni uzorak u ovom istraživanju čine 68 ispitanika sa rakom pluća, svi primljeni i dijagnostikovani u Bolnici za plućne bolesti i TBC Travnik u periodu od 1. januara 2016. do 31. decembra 2016. godine.Kriterij za uključivanjeSvima je na osnovu anamneze, kliničke slike, lab. obrade, RTG snimka pluća, bronhoskopije, patohi-stološke dijagnostike i citološke analize uzorka postavljena dijagnoza raka pluća.Vrsta istraživanjaRetrospektivni pregled, metod komparacije.Lokacija istraživanjaIstraživanje je provedeno u Bolnici za plućne bolesti i TBC Travnik.Izvori podatakaOsnovni izvor podataka u ovom istraživanju bila su otpusna pisma i bronhoskopski protokoli Bolnice za plućne bolesti i TBC Travnik. Varijable koje su prać-ene: broj slučajeva raka pluća, pol, starosna dob, vrsta raka pluća, geografska distribucija raka pluća.

REZULTATI

U periodu od 1.1.2016. godine do 31.12.2016. godine u Bolnici za plućne bolesti i TBC Travnik je bron-hološki je obrađen 201 pacijent. Od toga kod 68 pacijenta je bronhološki potvrdjen karcinom pluća, odnosno 33.83% od ukupnog broja bronhološki tretiranih slučajeva.Istraživanje obuhvata starosnu i polnu zastupljenost pacijenata sa potvrdjenom dijagnozom karcinoma pluća, podatke o tipu raka pluća, te podatke o terito-rijalnoj distribuciji u kantonu SBK FBIH.Rezultati ovog istraživanja su predstavljeni tabe-lama i grafikonima na sljedeći način.

5.1. Učestalost potvrđenih slučajeva raka pluća u odnosu na ukupan broj bronhoskopski tretiranih pacijenata za posmatrani period:

MEDICINAR | 15

5.2. Polna zastupljenost pacijenata sa dijagnostikovanim karcinom pluća za posmatrani period:

5.3. Učestalost pojednih tipova karcinoma pluća kod bronhološki dijagnostikovanih pacijenata u Bolnici za plućne bolesti i tbc Travnik za posmatrani period:

5.4. Starosna struktura slučajeva karcinoma pluća bronhoskopski dijagnostikovanih pacijenata za posmatrani period:

5.5. Geografska distribucija unutar SBK-FBiH, pacijenata sa dijagnostikovanim karcinom pluća:

16 | MEDICINAR

5.7. Komparacija otkrivenih karcinoma pluća u 2016. godini sa brojem otkrivenih po godinama unazad prethodnih šest godina u Bolnici za plućne bolesti i tbc Travnik

5.6. Komparacija otkrivenih karcinoma pluća u 2016. godini sa brojem otkrivenih po godinama unazad prethodnih šest godina u odnosu na ukupan broj bronhoskopija za navedene godine, procentualno izražena

MEDICINAR | 17

DISKUSIJA

U bolnici za plućne bolesti i TBC Travnik je u periodu od 1. januara 2016. do 31. decembra 2016.godine bronhološku dijagnostičku obradu prošao 201 pacijent,od toga je kod 68 (32.5%) slučajeva dijagnostikovan rak pluća.U ukupnom broju pacijenata dominiraju muškarci i to 54 (79.41%), dok je žena bilo 14 (20.58%). Odnos muškog i ženskog pola je >3:1. Dobiveni rezultati pokazuju znatno odstupanje u odnosu na rezultate koje su proveli autori iz Evrope. Naime, u njihovom istraživanju se zastupljenost muškog i ženskog pola je u omjeru 5:1 (4).U Bolnici za plućne bolesti i TBC Travnik dijagnosti-kovani slučajevi raka pluća su iz cijelog Srednjo-bosanskog kantona Federacije Bosne i Herce-govine, međutim kada su analizirani podaci iz ovog istraživanja u odnosu na geografsku distribuciju, došlo se do sljedećih rezultata. Naime, za posma-trani period najveći broj pacijenata je sa područja Travnika i to 13 pacijenata (19.11%), iz Bugojna 10 pacijenata (14.70%), Kiseljaka 7 pacijenata (10.29%), N. Travnika 6 pacijenata (8.82%) potom iz D. Vakufa 7 pacijenata (10.29%), Fojnice 3 pacijenta (4.41%), G. Vakufa 4 pacijenta (5,88%), iz Viteza 4 pacijenta (6,25%), Jajca 9 pacijenata (13.23%), iz Busovače 2 pacijenta (2.94%), Kreševa 2 pacijenta (2.94%) te iz drugog kantona je bio 1 pacijent (1.47%). Navedeni podaci su u korelaciji sa veličinama općina.U odnosu na tip carcinoma pluća došlo se do sljedećih rezultata, naime najzastupljeniji tip raka pluća je bio planocelularni sa učestalošću 43,75% ,potom adenokarcinom za zastupljenošću od 32.35%, mikrocelularni karcinom 14.70% i skupina nediferenciranih tumora gdje se patolog nije mogao izjasniti na osnovu uzorka o kojem tipu tumora se radi sa zatupljenošču od 16.17%. Upoređujući sa rezultatima studija u svijetu gdje je najzastupljeniji tip planocelularni sa zastupljenošću od 40% i sa daljim trendom rasta, potom adenokarcinom sa 30% i mikrocelularni sa 20% dolazimo do zaključka da su objavljeni rezultati slični rezultatima u ovoj studiji (6).U odnosu na starosnu dob pacijenata, u ovom istraživanju su podijeljeni u dvije grupe i to na grupu starosne dobi preko 60 godina i grupu pacijenata starosne dobi mladje od 60 godina. Dobiveni rezultati su pokazali da je 51 pacijent (75%) sa karcinomom pluća bio stariji od 60 godina, a 17 pacijenata (25%) su bili mlađi od 60 godina. Dobiveni rezultati o starosnoj dobi ne pokazuju znatna odstupanja u odnosu na podatke dostupne iz istraživanja u Hrvatskoj, gdje su gotovo 65% ljudi sa karcinomom pluća stariji od 65 godina. (7)Na kraju je kompariran broj otkrivenih karcinoma pluća iz 2016. godine sa brojem otkrivenih unazad sest godina i može se zaključiti da je došlo do procentualnog porasta broja karcinoma pluća u 2016. godini. Naime, rezultati su pokazali da je u 2016. godini bilo 68 pacijenata sa postavljenom dijagnozom u našoj Bolnici sa karcinomom pluća i pokazuje porast u odnosu na ranije godine gdje je 2010. godine bilo 43 dijagnostikovana slučaja karcinoma pluća, što je porast za oko 25%. Rezultati sličnih istraživanja u regionu pokazuju također

porast incidence tumora pluća za posmatrani period od 10 godina za 20% (8).

ZAKLJUČCI

U Bolnici za plućne bolesti i TBC Travnik je u periodu od 1. januara 2016. do 31. decembra 2016. godine bronhološku dijagnostičku obradu prošao 201 pacij-ent, od toga, kod 68 slučajeva (32.5%) dijagnosti-kovan je karcinom pluća. U ukupnom broju pacijenata dominiraju muškarci i to 54 (79.41%) ,dok je žena bilo 14 (20.59%). U odnosu na geografsku distribuciju unutar SBK, FBiH, došlo se do zaključka da je najveći broj pacijenata sa područja Travnika i to 13 pacijenata (19.11%), iz Bugojna 10 pacijenata (14.70%), Kiseljaka 7 pacijenata (10.29%), N. Travnika 6 pacij-enata (8.82%) potom iz D. Vakufa 7 pacijenata (10.29%), Fojnice 3 pacijenta (4.41%), G. Vakufa 4 pacijenta (5,88%), iz Viteza 4 pacijenta (6,25%), Jajca 9 pacijenata (13.23%), iz Busovače 2 pacijenta (2.94%), Kreševa 2 pacijenta (2.94%) te iz drugog kantona 1 pacijent (1.47%). Razlike u broju otkrivenih po općinama su u direktnoj proporciji sa veličinom općine. Najzastupljeniji tip karcinoma pluća je bio plano-celularni sa učestalošću 43,75%, potom adeno-karcinom za zastupljenošću od 32.35%, mikrocelu-larni karcinom 14.70% i skupina nediferenciranih tumora gjde se patolog nije mogao izjasniti na osno-vu uzorka o kojem tipu tumora se radi sa zatuplje-nošću od 16.17%. Dobiveni rezultati su pokazali da je 51 pacijent (75%) sa karcinomom pluća bio stariji od 60 godina, a 17 pacijenata (25%) su bila mlađi od 60 godina. Posmatrajući broj otkrivenih slučajeva karcinoma pluća u toku jedne kalendarske godine primjetno je da je došlo do povećanja incidence obolijevanja od karcinoma pluća.

LITERATURA

1. Srboljub S. Plućne bolesti. Beograd. Elit Medica. 2001.2. Ljubomir H. Interna medicin. Niš. 2000.3. Joseph L. Harrison´s pulmonary and critical care medicine.USA. Medical.2010.4. Skuladottir H.,Olsen J. H., Epidemiology of lung cancer in Spiro S.G. Lung Cancer. European Respiratory Monograph. 2001.5. Anica J. Palijativna medicina. Medicus. 2001. 10 ( 2) : 247-2526. Hrvatska liga protiv raka.Rak pluća. [Internet] Dostupno na :http://hlpr.hr/rak/vijest/rak-pluca7. Cybermed (2016). Što je rak pluća? [Internet] Dostupno na : http://www.cybermed.hr/centri_a_z/rak_pluca/sto_je_rak_pluca [pristupljeno feb 2017].8. Mojlekar (2016). Bronhogeni karcinom. [Internet] Dostupno na : http://dijagnostika.mojlekar.net/pulmologija/bronhogeni-karcinom [pristupljeno feb 2017].

18 | MEDICINAR

SAŽETAK

Cilj: Cilj ovoga istraživanja bio je prikazati efekte radonske mineralne vode na bol i funkcionalnu sposobnost osoba s osteoartritisom koljena. Metode: Ukupno 60 osoba s osteoartritisom koljena, starosne dobi od 59 do 70 godina, bilo je uključeno u ovo istraživanje. Formirane su dvije grupe – ispitivana i kontrolna. Osobe iz ispitivane grupe bile su uključene u desetodnevni rehabilitacijski program koji se sastojao iz elektroterapije, kineziterapije i kupanja u radonskoj mineralnoj vodi, a iz kontrolne grupe u desetodnevni rehabilitacijski program koji se sastojao iz elektroterapije i kineziterapije. Osobe iz kontrolne grupe nisu provodile kupanje u radonskoj mineralnoj vodi. Procjena intenziteta bola i funkcionalne sposobnosti izvršena je na početku istraživanja i nakon 40 dana. Za procjenu intenziteta bola korištena je razlika prosječnih skorova Western Ontario Mc Master Universities Osteoarthritis Index (Womac index) bolne subskale za donje ekstremitete na početku i na kraju istraživanja, a za procjenu funkcionalne sposobnosti razlika prosječnih skorova ukupanog Womax indexa na početku i na kraju istraživanja.Rezultati: Pokazala se statistički značajna razlika između ispitivane i kontrolne grupe u razlikama prosječnih vrijednosti intenziteta bola na početku i na kraju istraživanja (p=0,0001) i u razlikama prosječnih vrijednosti ukupnog skora Womax indexa na početku i na kraju istraživanja (p=0,0001). Zaključci: Kupanje u radonskoj mineralnoj vodi dovodi do redukcije bola i povećanja funkcionalne sposobnosti pacijenata s osteoartritisom koljena.

Ključne riječi: radonska voda, osteoartritis koljena, bol, funcionalna sposobnost

ABSTRACT

Objective: The objective of this study was to demonstrate the effects of radon mineral water on pain and functional ability of people with knee osteoarthritis.Methods: A total of 60 people with knee osteoarthritis aged 59-70 years, were included in this study. Two groups were formed - examination and control. Individuals from the examination group were included into ten - days rehabilitation program, which consisted of electrotherapy, kinesiotherapy and bathing in radon mineral water, while the control group had ten - days rehabilitation program consisting of electrotherapy and kinesiotherapy, without bathing in radon mineral water. The severity of the pain and functional ability was assessed at beginning of the research and after 40 days. Difference in the average scores of Western Ontario Mc Master Universities Osteoarthritis Index (WOMAC index) pain subscales for lower extremities at the beginning and the end of the study was used for the assessment of pain intensity, while the difference in average total scores of WOMAC index at the beginning and the end of the study was used to assess the functional ability of the patients.Results: Statistically significant difference between the examination and control group was shown in differences of the average values of pain intensity at the beginning and end of the study (p = 0.0001) and the difference of the average values of the total score Womax index at the beginning and end of the study (p = 0, 0001). Conclusions: Bathing in radon mineral water leads to a reduction of pain and increase in functional ability of patients with knee osteoarthritis. Keywords: radon water, knee osteoarthritis, pain, functional ability

STRUČNI RAD

EFEKTI RADONSKE MINERALNE VODE U TRETMANU OSTEOARTRITISA KOLJENA

11 1Amila Kapetanović , Samiha Hodžić , Maida Mujčinović

JU za medicinsku rehabilitaciju i banjsko liječenje – Lječilište Reumal Fojnica Amila Kapetanović Ejuba Ademovića 31 71 000 Sarajevo Email: nermin1a@bih.net.ba

MEDICINAR | 19

UVOD

Osteoartritis je heterogena skupina stanja koja uzrokuje simptome i znakove povezana s oštećenjem integriteta zglobne hrskavice, a dodatno i s promjenama subhondralne kosti i zglobne okoline (1). Radi se o kompleksnom poremećaju zgloba koji se prezentira fokalnim gubitkom hrskavice, formiranjem nove kosti i promjenama na svim tkivima u području zgloba (2).Patohistološke promjene koje se nađu u zglobu zahvaćenom osteoartritisom uključuju razgradnju zglobne hrskavice, koja počinje na površini zgloba i napreduje do pune debljine, zadebljanje subho-ndralne kosti s akumulacijom slabo mine-raliziranog matriksa, stvaranje osteofita na rubu zglobnih površina, sklerozu i stvaranje koštanih cisti, degenerativne promjene ligamenata i meniska (npr. u koljenu), uz eventualne rupture ligamenata i ekstruziju meniska, kao i različit stepen sinovijalne upale s ograničenim stvaranjem panusa (3). Patogeneza osteoartritisa koljena je kompleksna i još uvijek nedovoljno razjašnjena. Složeni degenerativni, upalni, imuni i reparatorni procesi uključeni su u nastanak i progresiju bolesti.Tipični simptomi osteoartritisa koljena su bol, nestabilnost, blaga jutarnja ili s inaktivitetom povezana ukočenost i oštećenje funkcije zgloba (2). Bol je primarni simptom osteoartritisa koljena i rezultat je kompleksne interakcije između struktu-ralnih promjena, fizičkog oštećenja i psihičkih faktora (4). Jutarnja ukočenost ili s inaktivitetom povezana ukočenost kraća od 30 minuta je jedan od kliničkih znakova osteoartritisa koljena. Osteo- artritis koljena može rezultirati i ograničenom pokretljivošću zgloba, slabošću muskulature, mišićnim disbalansom, oštećenjem propriocepcije, deformacijom zgloba, poreme-ćajem hoda i mobilnosti. Ozbiljnost kliničke slike varira. Bolest je obično sporo napredujuća, a u poodmaklom stadiju dovodi do značajno smanjene funkcionalne sposo-bnosti i participacije na porodičnom, profesio-nalnom i društvenom nivou.Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih simp-toma i znakova, radiološkog i laboratorijskog nalaza uz praćenje dijagnostičkih kriterija posta-vljenih od strane The American College of Rheuma-tology (ACR) i The European League Against Rheu-matism (EULAR).Trenutno ne stoji na raspologanju etiološka terapija za osteoartritis koljena. Menadžment osteoartritisa koljena uključuje farmakološke i nefarmakološke mjere koje su usmjerene na redukciju bola, poboljšanje funkcije, redukciju daljnjeg oštećenja i poboljšanje kvaliteta života oboljelih. Balneo-terapijske procedure (ljekovite mineralne vode, ljekovita blata i gasovi) našle su primjenu u tretmanu osteoartritisa koljena, međutim njihovo djelovanje nije u potpunosti istraženo te ostaju još brojna pitanja na koje treba dati odgovore bazirano na naučnim dokazima. Ljekovite mineralne vode obuhvataju podzemne vode koje, zahvaljujući općoj mineralizaciji, jonskom sastavu, sadržaju gasova, prisustvu terapijski aktivnih komponenti, radioaktivnih elemenata, alkalnosti ili kiselosti i povišenoj temperaturi, imaju blagotvorno dejstvo na čovjekov organizam (5). Što se tiče terapijske primjene mineralnih voda

najviše kontraverzi vezano je za radonske vode iz razloga što su izvor jonizirajućeg zračenja (6). Radon je nosilac radioaktivnosti mineralnih voda. Tri izotopa radona (²²²Rn, ²¹⁹Rn, ²²⁰Rn) nastaju u prirodi sukcesevnim radioaktivnim raspadom ���U, ²³⁵U, ²³²Th. Izotop radona ²²²Rn s vremenom poluraspada od 3,82 dana nastaje u uran - radijevom radioaktiv-nom nizu i odgovoran je za prirodnu radioaktivnost u mineralnim vodama pošto izotopi ²¹⁹Rn i ²²⁰Rn imaju kratko vrijeme poluraspada (4 sekunde i 55 sekundi). Biološko dejstvo radona zasniva se na nadražajnom jonizirajućem djelovanju alfa čestica koje emitira tokom svog radioaktivnog raspada (7). „Hormesis“ teorija (pozitivni efekti malih doza jedne u većim dozama otrovne supstance) predstavlja najbolje objašnjenje za pozitivne biološke efekte niskih doza jonizirajućeg zračenja (6). Na bazi dokaza (epidemio-loških i eksperimentalnih) utvrđeno je da je radija-cioni hormesis široko razmatran i prihvaćen feno-men (8). Male doze radijacije mogu inducirati adaptivni odgovor organizma. Radon značajno utiče na repara-ciju DNA, antioksidantnu funkciju (trans-formacija slobodnih kiseonikovih radikala), imunološke procese te na redukciju bola i inflamacije (6,9,10,11). Pokazalo se da niske doze radijacije (²²² Rn) imaju stimulatorni efekt na reparaciju DNA (12). Istraži-vanja pokazuju da radon povećava aktivnost antioksidantnih enzima - superoksid dismutaze (SOD) i katalaze (CAT), koji vrše transformaciju slobodnih kiseonikovih radikala (10,13). Slobodni kiseonikovi radikali učestvuju u upalnom procesu, mijenjaju propusnost membrana, oštećuju strukturu i funkciju ćelije. Sami ili u kombinaciji s primarnim etiološkim faktorom slobodni radikali su uključeni u patogenezu više od stotinu bolesti (14). Rezultati povećane aktivnosti antioksidantnih enzima su smanjenje inflamacije, sniženje bola, inhibicija oštećenja. Terapija radonom dovodi do povećanje CD4+ ćelija, sniženje CD8+ ćelija, povećanog lučenja glukokortikoida, stimulacije oslobađanja antiinf-lamatornih citokina TGF-β, IL10 koji su antagonisti proinflamatornih citokina TNF-α, IL12, povećanja beta endorfina, što sugerira na njihovu ulogu u imunoj supresiji te na njihovu antiinflamatornu i analgetsku efikasnost (15).U terapijske svrhe radon se obično aplicira kupanjem u trajanju od 20 minuta u vodi s koncentracijom radona od 0,3–3 kBq/l ili zadržavanjem u trajanju od jednog sata u pećinama ili galerijama s radon koncentracijama od oko 30–160 kBq/m³, dok su inhalacija para radonske vode i pijenje vode s visokom koncentracijom radona rijetki (16). Cilj ovoga istraživanja bio je prikazati efekte radonske mineralne vode na bol i funkcionalnu sposobnost osoba s osteoartritisom koljena.

METODE RADA

U ovo prospektivno, kliničko, kontrolirano istraži-vanje bilo je uključeno ukupno 60 osoba s osteoartritisom koljena, starosne dobi od 59 do 70 godina, koji su bili na rehabilitaciji u JU za medicinsku rehabilitaciju i banjsko liječenje – Lječilište Reumal, Fojnica. Istraživanje je provedeno u periodu od početka januara do kraja decembra 2014. godine

20 | MEDICINAR

Za potrebe istraživanja formirane su dvije grupe – ispitivana i kontrolna. Osobe iz ispitivane grupe bile su uključene u desetodnevni rehabilitacijski pro-gram koji se sastojao iz elektroterapije, kinezi-terapije i kupanja u radonskoj mineralnoj vodi, a iz kontrolne grupe u desetodnevni rehabilitacijski program koji se sastojao iz elektroterapije i kinezi-terapije. Osobe iz kontrolne grupe nisu u sklopu tretmana osteoartritisa koljena provodile kupanje u radonskoj mineralnoj vodi. Kriteriji za uključenje u istraživanje bili su: starosna dob od 55 do 70 godina, osobe s osteoartritisom koljena, osobe kod kojih nisu bile kontraindicirane elektroterapija i kinezi-terapija, osobe kod kojih nije bilo kontraindicirano kupanje u radonskoj mineralnoj vodi, osobe kod kojih je bilo kontraindicirano kupanje u radonskoj mineralnoj vodi, osobe kod kojih nije bilo indicirano operativno liječenje. Kriteriji za isključenje iz istraživanja bili su: osobe mlađe od 55 godina i starije od 70 godina, osobe kod kojih nije bio dijagnosticiran osteoartritis koljena, osobe kod kojih je bila kontraindicirana primjena elektro-terapije i kineziterapije, osobe kod kojih nije bilo indicirano operativno liječenje. Procjena intenziteta bola i funkcionalne sposobnosti izvršena je prije uključenja u rehabilitacijski program (na početku istraživanja) i 40 dana nakon toka (na kraju istraživanja).Za procjenu stanja pacijenata korišten je Western Ontario Mc Master Universities Osteoarthritis Index (Womac index) – za procjenu intenziteta bola korištena je razlika prosječnih skorova Womac index bolne subskale za donje ekstremitete na početku i na kraju istraživanja, a za procjenu

funkcionalne sposobnosti razlika prosječnih skorova ukupnog Womax indexa na početku i na kraju istraživanja.Rezultati su prikazani tabelarno i grafički putem broja slučajeva, procenta, aritmetičke sredine sa standardnom devijacijom i rasponom vrijednosti. Testiranje razlika između promatranih skupina izvršeno je korištenjem hi-kvadrat i Studentovog t-testa na nivou značajnosti od p<0,05. Analiza je izvršena korištenjem statističkog paketa za biomedicinska istraživanja MedCalc v12.7.

REZULTATI RADA

U ovo prospektivno kliničko kontrolirano istra-živanje bilo je uključeno ukupno 60 osoba s osteoartritisom koljena. Formirane su dvije grupe – ispitivana (n=30) i kontrolna (n=30).Nije bilo statistički značajne razlike između ispitivane i kontrolne grupe niti prema spolu, χ2=0,000; p=1 (Tab. 1.) niti prema starosnoj dobi, t=0,453; p=0,652 (Tab. 2.).

Tab. 1. Spolna struktura u ispitivanoj i kontrolnoj grupi

Tab. 2. Starosna struktura u ispitivanoj i kontrolnoj grupi

Tab. 2. Na početku istraživanja nije bilo statistički signifikantne razlike između ispitivane i kontrolne grupe niti u prosječnim vrijednostima intenziteta bola, t=0,487; p=0,628 (Tab. 3.) niti u prosječnim vrijednostima ukupnog skora Womax indexa, t=0,209; p=0,835 (Tab. 4.).

Tab. 3. Komparacija prosječnih vrijednosti intenziteta bola na početku istraživanja između ispitivane i kontrolne gruperosna struktura u ispitivanoj i kontrolnoj grupi

MEDICINAR | 21

Tab. 4. Komparacija prosječnih vrijednosti ukupnog skora Womax indexa na početku istraživanja između ispitivane i kontrolne grupe.

Nađena je statistički signifikantna razlika između prosječnih vrijednosti intenziteta bola na početku i na kraju istraživanja u ispitivanog grupi, t=7,327; p=0,0001 (Tab. 5.). Također je nađena statistički signifikantna razlika između prosječnih vrijednosti ukupnog skora Womac indeksa na početku i na kraju istraživanja, t=9,642; p=0,0001 (Tab. 6.). U kontrolnoj grupi nije se pokazala statistički signifikantna razlika između prosječnih vrijednosti intenziteta bola na početku i na kraju istraživanja, t=0,507; p=0,074 (Tab. 7.). Nije nađena ni statistički signifikantna razlika između prosječnih vrijednosti ukupnog skora Womac indeksa na početku i na kraju istraživanja, t=2,478; p=0,0572 (Tab. 8.).

Tab. 5. Komparacija prosječnih vrijednosti intenziteta bola na početku i na kraju istraživanja u ispitivanoj grupi

Tab. 6. Komparacija prosječnih vrijednosti ukupnog skora Womax indexa na početku i na kraju istraživanja u ispitivanoj grupi

Tab. 7. Komparacija prosječnih vrijednosti intenziteta bola na početku i na kraju istraživanja u kontrolnoj grupi

Tab. 8. Komparacija prosječnih vrijednosti ukupnog skora Womax indexa na početku i na kraju istraživanja u kontrolnoj grupi

Komparacija razlika prosječnih vrijednosti intenziteta bola na početku i na kraju istraživanja između ispitivane i kontrolne grupe pokazala je da postoji statistički značajna razlika između grupa, t=11,002; p=0,0001 (Tab. 9.). U ispitivanoj grupi redukcija bola bila je veća (Grafikon 1.). Komparacija razlika prosječnih vrijednosti ukupnog skora Womax indexa na početku i na kraju istraživanja između ispitivane i kontrolne grupe pokazala je da postoji statistički značajna razlika između grupa, t=7,444; p=0,0001 (Tab. 10.). U ispitivanoj grupi poboljšanje funkcionalnih sposobnosti bilo je veće (Grafikon 2.).

Tab. 9. Komparacija razlika prosječnih vrijednosti intenziteta bola na početku i na kraju istraživanja između ispitivane i kontrolne grupe

22 | MEDICINAR

Grafikon 1. Razlika prosječnih vrijednosti intenziteta bola na početku i na kraju istraživanja u ispitivanoj i u kontrolnoj grupi

Tab. 10. Komparacija razlika prosječnih vrijednosti ukupnog skora Womax indexa na početku i na kraju istraživanja između ispitivane i kontrolne grupe

Grafikon 2. Razlike prosječnih vrijednosti ukupnog skora Womax indexa na početku i na kraju istraživanja u ispitivanoj i u kontrolnoj grupi

DISKUSIJA

Dosadašnja istraživanja sugeriraju pozitivne efekte balneoterapije u tretmanu reumatskih oboljenja, ali još uvijek je nedovoljan broj dokaza kako bi se donijeli konačni zaključci, te je neophodno provo-đenje daljnjih istraživanja koja će identificirati klinički značaj ove terapijske intervencije.Bender T. i saradnici smatraju da balneoterapija ima pozitivne efekte na antioksidantni status, meta-boličke i inflamatorne parametre, te da se efikasno primjenjuje u liječenju lumbalnog bolnog sindroma kao i osteoartritisa koljena i šaka (17). Cilj studije Kuciel-Lewandowska J. i Paprocka-Borowicz M. bio je ispitati efekte balneoterapije (ljekovita mineralna voda i blato) na percepciju bola kod pacijenata s degenerativnim bolestima zglobova i kičme. Pokazalo se da balneoterapija reducira bol kod ovih pacijenata (18). U istraživanju Forestier R. i sar. banjski tretman (kupke s toplom mineralnom vodom, terapija ljekovitim blatom, topli tuš,

masaža, supervizirane vježbe u vodi) pokazao se uspješnim u redukciji bola i poboljšanju funk-cionalnih sposobnosti kod pacijenata s osteo-artritisom koljena. Poboljšanje se pokazalo klinički relevantno u trajanju od tri do šest mjeseci, a u pojedinim slučajevima i do devet mjeseci. U vezi sa poboljšanjem kvaliteta života i potrošnje medikame-nata rezultati analiziranih studija bili su oprečni (19).Tenti S. i sar. pokazali su da rezultati kliničkih randomiziranih studija podržavaju efikasnost balne-oterapije u redukciji bola, povećanju funkcionalnih sposobnosti i poboljšanju kvaliteta života kod osoba s osteoartritisom koljena. Pozitivni efekti se poka-zuje tokom šest do devet mjeseci nakon tretmana. Autori navode da mehanizmi, preko kojih kupanje u mineralnoj ili termalnoj vodi ili aplikacija ljekovitog blata olakšavaju tegobe kod osoba koje pate od osteoartritisa koljena ,nisu u potpunosti poznati. Korisni efekti su vjerovatno rezultat kombinacije faktora od kojih su najprominentniji mehanički, termalni i hemijski (20).

Korisni efekti su vjerovatno rezultat kombinacije faktora od kojih su najprominentniji mehanički, ter-malni i hemijski (20).Najviše kontraverznih stavova o upotrebi mineralne vode u terapijske svrhe vez-ano je za radonske (radioaktivne) vode s obzirom da su one izvor jonizirajućeg zračenja (6). U svjetlu „hormesis“ teorije i zbog kratkog biološkog polu-života radona opasnost pri primjeni radona u terapijske svrhe za pacijente nije vjerovatna (21). Pozitivni efekti radonske mineralne vode u tret-manu osteoartititisa koljena pokazani su u studiji Udartsev E. i sar. Kupanje u radonskoj mineralnoj vodi dovelo je do sniženja titra antinukleusnih antitijela u sinovijalnim ćelijama i broja hromo-zomskih aberacija u njihovom nukleusnom aparatu. Ove promjene bile su praćene povećanjem mitoti-čke aktivnosti sinovijalnih ćelija, stimulacijom sinteze proteina i proliferativnim procesima (22).U studiji Annegret F. i Thomas F. ispitivani su efekti radonske terapije u tretmanu reumatskih bolesti (uključujući i osteoartritis koljena). Mjerenja su vršena na kraju tretmana, a potom još tri puta u tromjesječnom vremenskom razmaku. Pokazani su pozitivni efekti u smislu redukcije bola, poboljšanja funkcionalnog kapaciteta, smanjenja korištenja analgetika. Statistički signifikantno poboljšanje kvaliteta života nije nađeno. Kod osteoartritisa koljena statistički signifikantno poboljšanje funkcionalnog kapaciteta bilo je prisutno do šest mjeseci od kraja tretmana (23). Studija koju su uradili Razumov A.N. i sar. demonstrirala je visoku efikasnost kombinovane aplikacije radonskih kupki i terapije udarnim valom (shock-wave terapija) u tretmanu osteoartritisa koljena što je bilo vidljivo kroz znatno smanjenje bola, povećanje obima pokreta u zglobu koljena i poboljšanje kvaliteta živ-ota. Pozitivni efekti zadržali su se kroz period od šest mjeseci (24).Iako tačni mehanizmi efekta radona na ljudsko tijelo nisu u potpunosti razjašnjeni napredak u radiobiologiji pruža nove uvide u biohemijske procese, koji se dešavaju pri izlaganju organizma jonizirajućem zračenju (25). Neophodna su daljnja istraživanja kako bi se na temelju dokaza determinirala primjena radonske mineralne vode u kliničkoj praksi.U ovome istraživanju ispitivao se uticaj mineralne radonske vode na intenzitet bola i funkcionalnu sposobnost kod osoba s osteoartritisom koljena. Rezultati istraživanja pokazali su da kupanje u radonskoj mineralnoj vodi doprinosi redukciji bola i povećanju funkcionalne sposobnosti kod osoba s osteoartritisom koljena.

ZAKLJUČCI

Primjena radonske mineralne vode pokazala je pozitivne efekte u tretmanu osteoartritisa koljena. Kupanje u radonskoj mineralnoj vodi dovelo je do redukcije bola i povećanja funkcionalne sposo-bnosti pacijenata s osteoartritisom koljena.

LITERATURA

1. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole D, Borenstein K, Brandt K. et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.

Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1986;29:1039–49.2. Zhang W, Doherty M, Peat G, Bierma-Zeinstra SMA, Arden NK, Bresnihan B. et al. EULAR evidence based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis, Mar 2010; 69: 483 – 489.3. Kosor S, Grazio S. Patogeneza osteoartritisa. Med Jad 2013;43(1-2):33-45.4. Bennell KL, Ahamed Y, Bryant C, Jull G, Hunt MA, Kenardy J. et al. A physiotherapist-delivered integrated exercise and pain coping skills training intervention for individuals with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial protocol, BMC Musculoskelet Disord.,2012 Jul 24;13:129. 5. Dragišić V. Opšta hidrogeologija. Rudarsko-geološki fakultet Univerziteta u Beogradu, 1997.6. Zdrojewicz Z, Belowska-Bien K. Radon and ionizing radiation in the human body. Postepy Hig Med Dosw. 2004 Mar 8;58:150-7. 7. Jovanović T. i sur. Balneoklimatologija. CIBIF – Medicinski fakultet, Beograd, 1996.8. Kant K. Radiation Hormesis in Humans Exposed to Low Level Ionizing Radiation. Asian Journal of Chemistry Vol. 21, No. 10 (2009), S188-194.9. Yamaoka K, Mitsunobu F, Kojima S, Shibakura M, Kataoka T, Hanamoto K, Tanizaki Y. The elevation of p53 protein level and SOD activity in the resident blood of the Misasa radon hot spring district. J. Radiat. Res. 2005; 46:21–24.10. Kataoka T. Study of antioxidative effects and anti-inflammatory effects in mice due to low-dose X-irradiation or radon inhalation. J Radiat Res. 2013 Jul 1;54(4):587-96.11. Kanzaki N, Kataoka T, Etani R, Yamaoka K. Recent studies on anti-inflammatory effects of radon Inhalation in mice. Inflammation & Cell Signaling 2015; 2: e601.12. Tuschl H, Altmann H, Kovac R, Topaloglou A, Egg D, Günther R. Effects of Low-Dose Radiation on Repair Processes in Human Lymphocytes. Radiation Research: January 1980, Vol. 81, No. 1, pp. 1-9.13. Mitsunobu F, Yamaoka K, Hanamoto K, Kojima S, Hosaki Y, Ashida K, Sugita K, Tanizaki Y. Elevation of Antioxidant Enzymes in the Clinical Effects of Radon and Thermal Therapy for Bronchial Asthma. J. Radiat. Res. 2003; 44, 95–99.14. Đorđević VB. Free radicals in cell biology. Int Rev Cytol 2004;237:57-89. 15. Yamaoka K, Mitsunobu F, Hanamoto K, Shibuya K, Mori S, Tanizaki Y, Sugita K. Biochemical comparison between radon effects and thermal effects on humans in radon hot spring therapy. J Radiat Res. 2004 Mar;45(1):83-8.16. Falkenbach A, Kovacs J, Franke A, Jörgens K, Ammer K. Radon therapy for the treatment of rheumatic diseases - review and meta-analysis of controlled clinical trials. Rheumatology International April 2005, Volume 25, Issue 3, pp 205-210. 17. Bender T, Bálint G, Prohászka Z, Géher P, Tefner IK. Evidence-based hydro- and balneotherapy in Hungary--a systematic review and meta-analysis. Int J Biometeorol. 2014 Apr;58(3):311-23.18. Kuciel-Lewandowska J, Paprocka-Borowicz M. The impact of the spa therapy on reduction of the perception of pain intensity in patients with degenerative joints and disc disease.

24 | MEDICINAR

Pomeranian J Life Sci. 2015;61(3):257-62.19. Forestier R, Forestier EFB, Francon A. Spa therapy and knee osteoarthritis: A systematic 20. Tenti S, Cheleschi S, Galeazzi M, Fioravanti A. Spa therapy: can be a valid option for treating knee o s t e o a r t h r i t i s ? I n t J B i o m e t e o r o l . 2 0 1 5 Aug;59(8):1133-43. 21. Fialka- Moser V. et al. Hydrotherapie und Balneotherapie. Pflaum, 2009.22. Udartsev E, Il'inskikh NN, Raspopova EA, Il'inskikh IN, Semenov AG. Therapeutic effect of mineral water of the Belokurikha spa resort on the level of antinuclear antibodies and chromosomal aberrations in synovial cells of patients with

osteoarthrosis. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2009 Sep-Oct;(5):23-6.23. Annegret F, Thomas F. Long-term benefits of radon spa therapy in rheumatic diseases: results of the randomised, multi-centre IMuRa trial. Rheumatol Int.2013 Nov;33(11):2839-50.24. Razumov AN, Puriga AO, Yurova OV. The results of the combined application of extracorporeal shock-wave therapy and radon baths during the rehabilitative treatment of the patients presenting with gonarthrosis]. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2015 Sep-Oct;92(5):35-9.25. Zdrojewicz Z, Zdrojewicz J. Radon treatment controversy. Dose-Response 2006; 4(2):106–118.

SAŽETAK

Cilj rada: Ukazati na potrebu ranog prepoznavanja oboljelih od Morbila, upućivanje istih u adekvatnu ustanovu koja pruža usluge liječenja istih, te sprečavanje širenja infekcije na druge pacijente. Ispitanici i metode: Studija je retrospektivna. Tokom izrade korištena je medicinska dokumentacija Pedijatrijskog odjela Bolnice Travnik (istorije bolesti, nalazi ambulantno pregledanih pacijenata). Obrađeni su svi hospitalizirani pacijenti kao i ambulantni pacijenti kod kojih je postavljena dijagnoza Morbilli.Rezultati: U period od početka februara do kraja juna 2014., kada je primjećen povećan broj oboljelog stanovništva od Morbila, na Pedijatrijskom odjelu Bonice Travnik kod 17 hospitaliziranih pacijenata je postavljena dijagnoza Morbili. Razlog hospitalizacije je nerazvijena klinička slika (rana faza bolesti) i netipični simptomi koji prekrivaju tipičnu kliničku sliku. Svi ovi pacijenti su odmah po postavljanju dijagnoze Morbilli upućeni na kućno liječenje ili upućeni u ustanovu koja može pružati uslugu liječenja ovih pacijenata. Svi oboljeli su bili nevakcinisani. U radu je prikazan i vakcinalni status ovih pacijenata.Zaključak: Morbili su veoma kontaginozno oboljenje. Posebno su ugroženi pacijenti mlađi od 12 mjeseci i pacijenti koji boluju od teških hroničnih bolesti. Iako su poduzete sve mjere rane dijagnoze i adekvatnog zbrinjavanja ovih pacijenata, uvijek postoji rizik hospitalnog širenja infekcije na druge pacijete, koji se liječe pod drugim dijagnozama. U konačnici, najbolja prevencija jeste vakcinacija, odnosno postići nivo vakcinisane djece iznad 95% čime se postiže kolektivna imunost.

Ključne riječi: Morbilli, hospitalno širenje infekcije, kolektivna imunost.

ABSTRACT

Aim: To point out the need to identify the people suffering from measles at the early stage, then to put them into the adequate health-care facility and to stop spreading of the disease.Subjects and methods: This study is retrospective. Medical documentation was taken from the Paediatrics ward of the General hospital in Travnik ( histories of the disease, medical findings of the clinically examined patients). All the hospitalized patients were processed, as well as the clinically examined patients with the diagnosis of measles.Results: In the period of the beginning of February to the end of June 2014, there was an increasein the number of the patients suffering from measles on the Pediatrics ward of the General hospital in Travnik where 17 hospitalized patients had the diagnosis of measles. The reason for their hospitalization was undeveloped clinical picture (early stage of the desease) and atypica symptomps which concealed the typical blood picture. After the diagnosis, all the patients were sent to home treatment or sent to an adequate health-care facility. All the patients were unvaccinated. This paper also shows their vaccination status.Conclusion: Measles are highly contageous desease. People with the highest risk are small children to the age of 12 and patients suffering from a serious chronical desease. Even with early diagnosis and adequte care, there still exists a risk of spreading to other hospitalized patients with other diagnosis. Therefore, the best prevention is vaccination, i.e. 95% percent or more of vaccinated children which leads to collective immunization.

Keywords: measles, spreding of the desease, collective immunization

STRUČNI RAD

RIZIK HOSPITALNOG ŠIRENJA INFEKCIJE MORBILAI.MRKONJA, E.HADŽIMUJIĆ, I.ABDULOVIĆ, M.MUJIČIĆ-GRABUS, A.MRKONJIĆ JU Bolnica Travnik dr. Ismir Mrkonja Ul Fatmić C1 F3, Travnik, E-mail.: imrkonja@gmail.com

MEDICINAR | 25

UVOD Kontrola infekcije je vitalni dio pedijatrije. Kontrolisanje infekcije zahtijeva aktivan sistem javnog zdravstva, univerzalne imunizacije, optimalnu ishranu i korištenje specifičnih metoda sprečavanja transmisije infekcije sa djeteta na dijete, djeteta na odraslog i sa odraslog na dijete. Kontrola infekci je je odgovornost svakog zdravstvenog radnika. (1)Nozokomijalne infekcije su infekcije stečene tokom hospitalizacije. Približno 3-5% djece primljene u bolnicu dobiju nozokomijalnu infekciju. Stope su mnogo veće u jedinicama intenzivne njege. Infekcije se također mogu dobiti i u odjelima hitne pomoći, ambulantama i ustanovama dugotrajne njege. Medicinska sredina se sve više koristi u kućnim uslovima i ona također zahtijeva odgovarajuće tehnike kontrole infekcije. Edukacija kućnih njegov-atelja kao i porodice je neophodna. (2) Determinante infekcije uključuju faktore domaćina, ranije invazivne procedure, upotreba katetera, upotreba antibiotika i izlaganje pacijenata drugim pacijentima, posjetiocima ili zdravstvenim radnicima sa zaraznom bolešću. Faktori domaćina koji povećavaju rizik od infekcije uključuju anatomske abnormalnosti (npr. dermoidni sinusi, nesraslo nepce, opstruktivna uropatija), oštećenja kože, organsku disfunkciju, malnutriciju, već postojeće bolesti ili komorbiditet. Bolesti i terapije koje mijenjaju imunost imaju veću vjerovatnoću za predispoziciju za infekciju. Ranije procedure mogu uvesti patogene i oštetiti anatomsku odbranu domaćina. Intravenski i drugi kateteri zaobilaze odbranu domaćina i obezbjeđuju direktan pristup sterilnim mjestima, obezbejeđuje mjesto adhezije mikrobima i mogu okludirati normalna ušća kao što su Eustahijeve tube. Antibiotici često mijenjaju normalnu crijevnu floru i pospješuju kolonizaciju rezistentne flore i mogu suprimovati hematopoezu. (1)Transmisija infektivnih agensa dešava se preko različitih puteva, ali najčešći i najznačajni je preko ruku. Djeca konstantno stavljaju svoje prste u nos, oči i usta, stoga je dijete- dijete razmjena sekreta kad god su djeca zajedno. Medicinska oprema, igračke, bolnički i ambulantni namještaj mogu biti kontaminiran,i te stoga imaju ulogu u transmisiji potencijalnih patogena. Neki agensi se diseminiraju aerogenom transmisijom, kao što je varičela virus, morbili i mikobakterijum tuberkuloze. Hrana i voda mogu biti kontaminirana i učestvovali su u izbijanju bolničkih infekcija. Česti uzročnici nozokomijalnih infekcija kod djece su sezonski virusi, stafilokoki i gram negativni bacili.Gljivice i rezistentne bakterije su česti uzročnici infekcija kod imunokompro-mitova - ne djece i kod onih koji trebaju intenzivnu njegu i prolongiranu hospitalizaciju. Česta mjesta infekcije su respiratorni trakt, ga- strointestinalni trakt, krvotok, koža i urinarni trakt.(3)Nozokomijalne infekcije izazivaju značajan morbi-ditet i povremeni mortalitet, infekcije prolongiraju ostanak u bolnici i povećavaju troškove zdravstvene zaštite. Nadzor infekcije je prvi korak u indenti-fikaciji nozokomijalnih infekcija i predlaganja metoda prevencije. U okviru bolnica, nadzor je odgovornost Komiteta kontrole infekci je ,

multidisciplinarne grupe koja prikuplja i pregleda podatke nadzora, uspostavlja polise ponašanja i ispituje izbijanja infekcije. Lokalni, federalni i državni zdravstveni odjeli igraju važnu ulogu u indentifikaciji i kontrolisanju izbijanja infekcija i u uspostavljanju polisa javnog zdravstva. Osnovni cilj je prevencija javljanja nozokomijalnih infekcija. On podrazumjeva niz mjera kojih se potrebno pridržavati. Te osnovne mjere su:ź · Higijena ruku – najvažnija mjera u bilo kom

programu kontrole infekcije. Iako se mnogo paž-nje poklanja vrsti sapuna koji se koristi, važna komponenta pranja ruku je postavljanje ruku ispod vode i korištenje trenja sa ili bez sapuna. (3)

ź · Standardne mjere opreza – obuhvataju upotrebu barijera – rukavice, ogrtači, maske, naočale i štitnici za lice.

ź · Izolacija – izolacija pacijenata inficiranih određe-nim patogenima smanjuje rizik od nozokomijalne infekcije. Tip izolacije zavisi od infektivnog agensa i puta prenošenja. (4)

ź · Dodatne mjere – Druge preventivne mjere obuhvataju aseptične tehnike, brigu o kateterima, mudru upotrebu antibiotika, čišćenje okoline, dezinfekcija i sterilizacija medicinske opreme, prijavljivanje.

CILJ RADA

Ukazati na rizik intrahospitalnog širenja infekcije Morbilla, te potrebu ranog prepoznavanja oboljelih, upućivanje istih u adekvatnu ustanovu koja pruža usluge liječenja istih, te sprečavanje širenja infekcije na druge pacijente.

26 | MEDICINAR

REZULTATI RADA

Počekom 2014. godine primjećeno je pojačano obolijevanje od morbila te su date preporuke za potrebu ranog otkrivanja oboljelih i sprečavanje širenja bolesti na druge pacijente. U periodu od početka februara do kraja juna 2014. godine na Pedijatrijskom odjelu Bolnice Travnik pregledano je ukupno 2245 pacijenata. Od toga 821 pacijent liječen je bolnički, dok je 1424 pacijent pregledan ambulantno i vraćen na kućno liječenje.Kod 60 pacijenata je postavljena dijagnoza Morbili ,što predstavlja 2.67% pregledanih pacijenata. Kod 43 pacijenta je postavljena dijagnoza na prijemu i ti pacijenti su upućeni na kućno liječenje ili u ustanovu specijaliziranu za liječenje tih pacijenata. Nažalost,17 pacijenata je primljeno na odjel pod drugom dijagnozom i tek kasnije je potvrđena dijagnoza morbili.Nakon toga smo krenuli u analizu, šta je bio uzrok primanja tih pacijenata na odjel i došli smo do sljedećih rezultata:

Slika 1: starost ambulantno liječenih pacijenata.

Slika 2: starost hospitalno liječenih pacijenata.

Najmlađi pacijent bio je starosti 3 mjeseca, a najstariji 15 godina. Posebno je interesantan podatak da je 50 % pacijenata bilo starosti ispod 1 godine, 17 % starosti od 1-2 godine, 14 % starosti od 2-4 godine, 8 % od 2-7 godna, a ostalih 11 % od 8-15 godina. Ukoliko pogledamo starosnu strukturu pacijenata liječenih ambulantno i onih koji su primljeni na Odjel Pedijatrije vidjet ćemo sljedeću strukturu (slika 1 i slika 2).

Slika 3: starost ambulantno liječenih pacijenata.

Slika 4: starost hospitalno liječenih pacijenata.

Srednja dob hospitaliziranih pacijenata je 2.00 godine, dok je srednja dob ambulantno liječenih pacijenata 3.05 godina. Prema tome možemo reći da su primljeni pacijenti bili mlađe životne dobi (slika 3 i slika 4).Sljedeća stavka koju smo analizirali su simptomi bolesti i analizirali smo pet simptoma kara-kteristični za morbile. Dobili smo sljedeće rezultate:Kod ambulantnih pacijenata dominantan simptom je povišena temperatura kod 95% pacijenata, morbiliformni osip kod 93% pacijenata, „plačna maska“ kod 86% pacijenata, kašalj kod 77% pacijenata, dok je Koplik bio pozitivan kod 56 % pacijenata (slika 5) .

Slika 5: simptomi kod ambulantno liječenih pacijenata

Kod pacijenata koji su primljeni na odjel dominantan simptom je također povišena temperatura koja je bila prisutna kod svih pacijenata (100%), kašalj je bio prisutan kod 47 % pacijenata, dok su ostali simptomi patognomonični za morbile bili slabije izraženi: Osip nejasne etiologije kod 12 % pacijenata, „plačna maska“ također kod 12% pacijenata, a Koplik nije nađen ni kod jednog pacijenta (0%) (slika 6).

Slika 6: simptomi kod hospitalno liječenih pacijenata na prijemu.

MEDICINAR | 27

Slika 7: simptomi kod hospitalno liječenih pacijenata na otpusti.

Razvojem kliničke slike javljaju se tipčni simptomi te je postavljena konačna dijagnoza i pacijenti su otpušteni sa odjela. Morbiliformni osip je prisutan kod svih ovih pacijenata, Koplik je pozitivan kod 76 % pacijenata, plačna maska kod 65% pacijenata, povišena temperatura kod 53% pacijenata, te kašalj kod 47 % pacijenata (slika 7).

Tabela 1: simptomi kod hospitalno liječenih pacijenata na prijemu

Posebnu teškoću pri postavljanju dijagnoze kod pacijenata primljenih na odjel su predstavljali dodatni simptomi. Naime, 4 pacijenta su imala izraženo otežano disanje po tipu bronchitisa, tri pacijeta su imala simptome povraćanja i proljeva, dva pacijenta su imala konvulzivni napad (tabela 1).Kod 7 pacijenata se razvila klinička slika morbila nakon rehospitalizacije koja je trajala koliko traje inkubacioni period. Za ove pacijente može se reći da su infekciju morbila dobili u bolnici tokom prvog liječenja (slika 8).

lika 8: Rehospitalizacije

Posebno značajno je da je 8 pacijenata imalo neku hroničnu bolest, te je kod njih infekcija morbila dodatno otežala liječenje. Te dijagnoze su: Anemia syderopenika, Hemophillia A, Sy Down, VCC, Chelioschisis, Sy. Cerebrale, RPM.Na kraju, od primljenih pacijenata kod kojih se razvila klinička slika morbila, 9 nije vakcinisano, za 7 je nepoznat podatak o primljenoj vakcini, dok je jedan pacijent vakcinisan protiv morbila (slika 9).

Slika 9: Vakcinalni status kod hospitalno liječenih pacijenata.

DISKUSIJA I ZAKLJUČAK

Ovim radom željeli smo ukazati da i virusi mogu biti uzročnici intrahospitalnih infekcija, te rizik koji nosi širenje ove infekcije na druge pacijente, naročito ako se radi o dojenčadima i teškim hroničnim bolesnicima. Morbili su veoma kontagiozno oboljenje koje se veoma brzo širi. One uzrokuju značajan stepen mortaliteta i morbiliteta, iz tog razloga potrebno je primijeniti sve mjere potrebne za sprječavanje širenja infekcije. To podrazumijeva i prepoznavanje oboljelih u ranoj fazi bolesti. Teškoću pri postavljanju dijagnoze predstavlja nerazvijena klinička slika, pacijenti u prodro-malnom stadiju bolesti, te prisustvo drugih simptoma, simptoma koji nisu vezani za kliničku sliku morbila, kao što su: povraćanja, proljev, febrilne kovulzije... Nedostatak dijagnostičkih pretraga za rano otkrivanje oboljelih također predstavlja problem. Uprkos primijenjenim svim mjerama rane detekcije morbila i ranog otpuštanja istih, te mjere izolacije sumnjivih pacijenata, ipak je primijećen izvjesni broj oboljelih za koje se može reći da su infekciju dobili na odjelu.Na kraju, najbolja prevencija jeste vakcinacija, odnosno postići nivo vakcinisane djece iznad 95% čime se postiže kolektivna imunost (zaštita cijele zajednice što podrazumijeva i osobe koje iz nekog razloga ne smiju primiti vakcinu).

LITERATURA

1. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson: Nelson udžbenik pedijatrije, 17. Izdanje, 2008; 1184-1187.2. Muhamed Teftedarija, Dragan Đorđević: Opšta i specijalna infektologija 1990; 54-56.3. Centers for Disease Control and Prevention: Guideline for hand hygiene in helthcare setings. MMWR 2002; 1-56.4. American Academi of Pediatrics, Committee on Infectious Disease Committee on Hospital Care: The revised CDC guidelines for isolation precautions in hospitals: Implicatins for pediatrics. Pediatrics 1998; 101E3.

28 | MEDICINAR

SAŽETAK

Kontinuirana oksigenoterapija se definira kao terapeutsko korištenje kisika duže od 15 sati dnevno u cilju smanjenja mortaliteta i morbiditeta pacijenata, sa hroničnom opstruktivnom plućnom bolešću i respiratornim zatajenjem. Hronična hipoksemija doprinosi razvoju nepovoljnih posljedica hroničnih plućnih oboljenja, kao što su: plućna hipertenzija, sekundarna policitemija, disfunkcija skeletnih mišića, narušene kognitivne sposobnosti i emocionalno stanje. Prema američkom torakalnom društvu odgovarajući kandidat za kontinuiranu oksigenoterapiju je pacijent koji je stabilan na potpunom farmakološkom režimu liječenja, s parcijalnim pritiskom kisika (PaO2) manjim od 7.3KPa (55 mmHg), odnosno sa zasićenjem krvi kisikom od 88% ili manje, te pacijenti koji imaju PaO2 između 7.3-7.8kPa (55-59 mmHg), što je nivo zasićenja kisikom od 89%, a pokazuju znakove hipoksije tkiva sa stanjima plućne hipertenzije, plućnog srca, edema nastalih kao posljedica desnostranog zatajenja srca, u stanju sekundarne policitemije ili u slučaju narušenog psihičkog stanja. Kontinuirana oksigenoterapija poboljšava kvalitetu života i preživljavanje kod pacijenata sa ispunjenim kriterijima za njeno uključenje. Međutim, njegova uloga kod pacijenata s umjerenom hipoksemijom ostaje nejasna.

SUMMARY

Long-term oxygen therapy is defined as the therapeutic use of oxygen for more than 15 h/day to reduce mortality and morbidity in group of patients in chronic obstructive pulmonary disease patients with chronic respiratory failure. Chronic hypoxemia is associated with the development of adverse sequelae of chronic pulmonary disease, including pulmonary hypertension, secondary polycythemia, skeletal muscle dysfunction, impaired cognitive function and emotional status. According to the American Thoracic Society, appropriate candidates for long-term oxygen therapy include patients who are stable on a full medical regimen, with a partial pressure of oxygen (PaO2) as measured by arterial blood gases of less than 7.3KPa (55 mmHg), and an oxygen saturation level of 88% or less and patients who have a PaO2 of 7.3–7.8kPa (55-59 mmHg), an oxygen saturation level of 89%, and who show signs of tissue hypoxemia such as pulmonary hypertension, cor pulmonale, edema from right-sided heart failure, polycythemia or impaired mental status. Long-term oxygen therapy has been shown to improve quality of life and survival in selected patients with hypoxemia. However, the treatment for patients with moderate hypoxemia remains uncertain.

PREGLEDNI ČLANAK

KONTINUIRANA OKSIGENOTERAPIJA U LIJEČENJUPLUĆNIH OBOLJENJALeko- Hadžalić Samra, Nikšić Mersiha, Agović Ermin, Peco-Jukić Arnela

J.U. Bolnica za plućne bolesti i TBC, Travnik

UVOD

Kontinuirana oksigenoterapija se definira kao terapeutsko korištenje kisika duže od 15 sati dnevno u cilju smanjenja mortaliteta i morbiditeta pacijenata sa hroničnom opstruktivnom plućnom bolešću i respiratornim zatajenjem (1,2,3). Oksigenoterapija je drevna terapija, ali i dalje jedna od najvažnijih mjera u liječenju bolesnika s naprednim stadijima hroničnih plućnih oboljenja. Osnovni cilj terapije kisikom je ispravljanje ozbiljne hipoksemije koja je česta kod pacijenata u napre-dnim stadijima bolesti, što u konačnici dovodi do poboljšanja oksigenacije tkiva (1).Prva terapijska primjena kisika pripisuje se Chaussier-u koji ga 1780. primjenjuje kod dispnoičnih i cijanotičnih novorođenčadi ženskog spola. Godine 1887., dr Holzapple koristi kisik za liječenje mladića koji boluje od upale pluća. Međutim, tek osamdesetih godina dvadesetog stoljeća studije pokazuju benefite primjene kontinuirane oksigenoterapije kod hroničnih plućnih oboljenja (4). Glavna funkci ja respiratornog sistema je održavanje optimalne plućne razmjene fizioloških gasova. Za procjenu plućne funkcije određuje se parcijalni pritisak kisika u arterijskoj krvi (PaO2). Normalne vrijednosti PaO2 u odraslih neznatno se

mijenjaju s godinama između 13.6kPa i 12.8kPa ( 1 0 0 m m H g i 9 6 m m H g ) o d d v a d e s e t e d o sedamdesete godine života. Najšire prihvaćena defincija hipoksemije podrazumijeva smanjenje PaO2 ispod fizioloških granica, što u kliničkoj praksi znači da arterijska hipoksemije postoji kada je PaO2 je niži od 10.7kPa (80mmHg). Za mjerenje hipoksemije najčešće se koristi pulsna oksimetrija kao alternativna tehnika, pri kojoj zasićenje krvi sa manje od 90% arterijskog oksihemoglobina (SpO2) je prihvaćen kao pokazatelj zatajenja disanja (1).

Efekti hipoksemijeHipoksemija ima nekoliko fizioloških posljedica. Kod pada PaO2 ispod 55mmHg dolazi do primjetnog povećanja minutne ventilacije, dok njen uticaj pri vrijednostima PaO2 iznad 60mmHg nema značajnu ulogu na promjenu iste. Hipoksemija izaziva perifernu vaskularnu dilataciju, čime se pobuđuje akompenzatorna tahikardija i naknadno povećanje minutnog srčanog volumena kako bi se poboljšala dostava kisika. Regionalna plućna vazokonstrikcija javlja se kao odgovor na alveolarnu hipoksiju u nastojanju da se osigura odgovarajuća ventilacija i perfuzija. Povećava se sekrecija eritropoetina uzrokujući eritrocitozu sa ciljem povećanja nosivosti kisika. Ovi kompenzatorni mehanizmi izazvaju štetne dugoročne učinke u organizmu kao što su:

MEDICINAR | 29

sekundarna policitemija, plućna hipertenzija ,te popuštanje desnog srca. Na ćelijskom nivou, mitohondrijska funkcija opada, anaerobna glikoliza se pojačava, a omjer laktata i piruvata se povećava. Pacijenti se tada očituju sa progresivnim gubitkom kognitivnih i motoričkih funkcija, te na kraju gubitkom svijesti. Ostali nespecifični simptomi hipoksemije uključuju glavobolju, otežano disanje, ubrzan rad srca, bol u prsima, nemir i tremor (5).

Kriteriji za uključenje kontinuirane oksigenoterapijeNije svakom pacijentu s hroničnim plućnim oboljenjem potrebna dugoročna terapija kisikom. P r e m a a m e r i č k o m t o ra k a l n o m d r u š t v u odgovarajući kandidat za kontinuiranu oksigeno-terapiju je pacijent koji je stabilan na potpunom farmakološkom režimu liječenja, s parcijalnim pritiskom kisika (PaO2) manjim od 7.3KPa (55 mmHg), odnosno sazasićenjem krvi kisikomod 88% ili manje, te pacijenti koji imaju PaO2 između 7.3-7.8kPa (55-59 mmHg), što je nivo zasićenja kisikom od 89%, a koji pokazuju znakove hipoksije tkiva sa stanjima plućne hipertenzije, plućnog srca, edema nastalih kao posljedica desnostranog zatajenja srca, u stanju sekundarne policitemije ili u slučaju narušenog psihičkog stanja (6).Korekcija hipoksemije je jedan od najvažnijih ciljeva kod liječenja hroničnih plućnih oboljenja, posebno tokom i nakon egzacerbacija istih. Istraživanja su pokazala da ponekad korekcija hipoksemije može biti učinjena bez korištenja kontinuirane oksigenoterapije, jer adekvatna primjena lijekova u sklopu liječenja takvih oboljena može dovesti do poboljšanja parcijalnog kiska u krvi u toj mjeri da oni više ne ispunjavaju kriterije za primjenu kontinuirane oksigenoterapije. Tokom početne procjene za kontinuiranu oksigenoterapiju, prvenstveno se mora osigurati optimalno liječenje za fazu bolesti u kojoj se pacijent nalazi. To uključuje posebnu pažnju na farmakološki režim liječenj, te prisutnost drugih oboljenja koja mogu pogoršati stanje pacijenta. Ako je farmakološki režim liječenja zadovoljen, ali pacijent ispunjava kriterije za kontinuiranu oksigenoterapiju, preporučuje se njeno uključenje, ali sa ponovnom procjenom pacijenta u periodu od jednog mjeseca do tri, kako bi se utvrdilo da li je kontinuirana oksienoterapija i dalje potrebna (7).

Benefit kontinuirane oksigenoterapijeDugotrajna i kontinuirana terapija kisikom u trajno hipoksičnih pacijenata, uz adekvatnu i maksimalnu farmakološku terapiju i uz prestanak pušenja, pokazala se korisnom i uspješnom u nizu randomiziranih i kontroliranih kliničkih studija i danas se smatra standardnom terapijom. Dugotrajna terapija kisikom produžava život, smanjuje sekundarnu policitemiju, povoljno utiče na plućnu hemodinamiku zbog smanjenja vaskularnog otpora, smanjuje plućnu hipertenziju tokom prve dvije godine primjene, a kasnije tokom dužeg vremena plućna hipertenzija ostaje stabilna (8).Ostale prednosti oksigenoterapije uključuju poboljšanje sna, poboljšanje kognitivnih funkcija te poboljšanje emocionalnog stanja (9).Randomizirane, kontrolirane studije su procijenile učinak kontinuirane terapije kisikom na smrtnost kod bolesnika s hroničnim plućnim oboljenjem. NOTT i MRC studija pokazale su poboljšano

preživljavanje kod pacijenata koji su bili na kontinuiranoj oksigenoterapiji. Za razliku od toga, druge studije nisu pokazale pozitivan učinak k o n t i n u i ra n e o k s i g e n o t e ra p i j e n a s t o p u preživljavanja. Razlika između ove dvije studije bili su kriteriji za uključenje kontinuirane oksige-noterapije. NOTT i MRC su se vodile kriterijima za uključenje kontinuirane oksigenoterapije koje je objavilo američko torakalno društvo, dok su druge studije uključile pacijente kod kojih je parcijalni pritisak kisika u krvi bio veći od 7.3KPa (55 mmHg) (10).Karin D.C. i saradnici (11) su u svojoj perspektivnoj kohortnoj studiji ispitivali faktor predikcije na stopu jednogodišnjeg preživljavanja pacijenata sa kontinuiranom oksigenoterapijom. Studija je pokazala da je intenzitet dispneje faktor prediktor prve godine preživljavanja kod bolesnika sa teškom hipoksijom na kontinuiranoj oksigenoterapiji. Kontinuirana oksigenoterapija je jedini tretman koji se pokazao učinkovit u povećanju preživljavanja kod pacijenata s hroničnom hipoksemijom. Ipak, stopa jednogodišnjeg preživljavanja kod pacijenata teškom hipoksemijom i pored kontinuirane oksigenoterapije je loša i u rasponu od 70% do 82,8%, iako je daleko manje loša u odnosu stopa petogo-dišnjeg preživljavanja koja varira od 19,1% do 41,5%. U doba prije primjene kontinuirane oksigenoterapije prisutnost plućne hipertenzija davala je izrazito lošu prognozu kod hroničnih plućnih oboljenja. Međutim, primjenom kontinuirane oksigenoterapije, plućna hipetenzija se može stabilizirati i produžiti preživljavanje kod pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjima, ali je i dalje loš prediktivni faktor.Novije studije ukazuju da sekundarna policitemija predstavlja manji problem u menadžmentu pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjima, te da je niska prevalenca sekundarne pol ic i temije uzrokovana primjenom kontinuirane oksigeno-terapije (12).Već smo spomenuli da hronična hipoksemija može uzrokovati smanjenje kognitivnih sposobnosti i motoričkih funkcija. Kod pacijenata sa hroničnom hipoksemijom nakon šestomjesečne primjene kontinuirane oksigenoterapije utvrđeno je pobo-ljšanje budnosti i motorike te pozitivan efekat na emocionalno stanje i kvalitet života (13).Juliet G. i saradnici (14) su u svojoj studiji istražili stavove i iskustva pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjem koji su bili na kontinuiranoj oksigeno-terapiji. U studiju je uključeno 16 pacijenata. Pacijenti su izvijestili prednosti ove terapije u smislu povećane društvene aktivnosti, poboljšanog zdravstvenog stanja i boljeg samoupravljanja u rutinskim svakodnevnim aktivnostima.Međutim, kod pacijenata sa umjerenom hipokse-mijom istraživanja su pokazala da kontinuirana oksigenoterapija uzrokuje pogoršanje disanja, što utiče na pogoršanje kliničke slike i smanjuje kvalitet života takvih pacijenata (15).

30 | MEDICINAR

ZAKLJUČAK

Povećano očekivano trajanje života u općoj populaciji vodi ka povećanju preživljavanja u broju pacijenata iznad dobi od 70 godina s hroničnim plućnim oboljenjima. Smanjenje morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata s uznapredovalom bolešću pluća ima veliki značaj. Kontinuirana oksigenoterapija je jedna od intervencija koja poboljšava preživljavanje pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjem, ali se naširoko koristi i u drugim kliničkim stanjima povezanim s hipokse-mijom (13).Hronična hipoksemija doprinosi razvoju nepovo-ljnih posljedica hroničnih plućnih oboljenja, kao što su plućna hipertenzija, sekundarna policitemija, disfunkcija skeletnih mišića, narušene kognitivne sposobnosti i emocionalno stanje (9,12).Ovi komorbiditeti smanjuju kvalitetu života takvih pacijenata, te povećavaju rizik od smrti (12).Kontinuirana oksigenoterapija poboljšava poslje-dice hronične hipoksemije, u prvom redu plućnu hipertenziju, potom, sekundarnu policitemiju, funkciju skeletnih mišića, kognitivne sposobnosti te emocionalno stanje, pa samim tim poboljšava i kvalitetu života i preživljavanje kod pacijenata sa ispunjenim kriterijima za njeno uključenje. Međutim, njegova uloga kod pacijenata sa umje-renom hipoksemijom ostaje nejasna i ostavlja prostor za dalja istraživanja.

LITERATURA

1. Francisco O.R., Salvador D. L., Juan B., Galdiz I., Francisco G.R., Rosa G.R. et all. Continuous Home Oxygen Therapy. Arch Bronconeumol. 2014;50:185-200.2. Ma Rosa G. R. Long-term oxygen therapy: Are we prescribing appropriately? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008.3(2): 231–237.3. Stewart A.G.,Howard P. Indications for Long-Term Oxygen Therapy. Respiration 1992;59:8–13.4. Cranston J.M., Crockett A., Moss J., Alpers J.H. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev, 2005;4.5. Victor K., Joshua O. B.,Robert A. W., Amir S. Oxygen Therapy in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.ATS Jurnal. 2008;5:4.6. The American Thoracic Society. Home Oxygen Therapy: Appropriate Candidates for Long-Term Oxygen Therapy. 2013.7. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: A clinical trial. Nocturnal oxygen therapy trial group. Ann Intern Med. 1980;93(3):391-8.8. Blaženka B.,Marko J. Dugotrajna terapija kisikom. Medix:specijalizirani medicinski dvomjesečnik. 2014; 20:109.9. Shawn P.E., Wei Z., Yong-Fang K., Gulshan S. Oxygen Therapy Use in Older Adults with Chronic O b s t r u c t i v e P u l m o n a r y D i s e a s e . P l o s One.2015;10:3.10. Brian L.T.,Rick C. Long-term supplemental oxygen therapy.UpToDate. 2016.11. Karina D. C., Liciana V.A., Daniela F.L., Eva A.R.,

Ilda G, Irma G. Predictors of first-year survival in patients with advanced COPD treated using long-term oxygen therapy. Respiratory medicine. 2008; 102(4): 512–518.12. Brian D. K.,Patrick D. M., Walter T. M. Hypoxemia in patients with COPD: cause, effects, and disease progression. International Journal of COPD.2011;6: 199–208.13. Corrado A., Renda T., Bertini S.Long-Term Oxygen Therapy in COPD: evidences and open questions of current indications. Monaldi - Archives for Chest Disease. 2010;73:1.14. Juliet G.,Abebaw Y., Ryan W., Sue C. 'It is not going to change his life but it has picked him up': A qualitative study of perspectives on long term oxygen therapy for people with chronic obstructive pulmonary disease. Health and Quality of Life Outcomes. 2013;11(1):124 15. Magnus E. Clinical Usefulness of Long-Term Oxygen Therapy in Adults. N Engl J Med 2016; 375:1683-1684

MEDICINAR | 31

SAŽETAK

Glavobolja je jedna od češćih tegoba kod djece, koja se javlja u kasnoj predškolskoj i ranoj školskoj dobi. Može biti simptom različitih organskih bolesti, a povremeno može ukazivati na neki teški osnovni poremećaj (npr. tumor mozga), pa je zato pažljiva evaluacija djece sa rekurentnim teškim ili nekonvencionalnim glavoboljama obavezna. Glavobolja može biti najraniji simptom povišenog ICP, a nastaje zbog tenzije ili trakcije cerebralnih krvnih sudova. U početku se može javiti sporadično, najčeće u ranim jutarnjim satima ubrzo nakon ustajanja pacijenta. Kako se ICP povećava dijete postaje letargično i iritabilno, glavabolja postaje konstantna uz povraćanje rano ujutro. Uzroci organskih glavobolja kod djece uključju tumore mozga, naročito onih lokaliziranih u stražnjoj lobanjskoj jami, meningitis, hidrocefalus, encefalitis, cerebralni absce, subduralni hematom AV malformacije, trovanja olovom, moždani udar.

Ključne riječi: Glavobolja, ICP, Tumor mozga, absces.

ABSTRACT

Headaches are the most common diseases in preschool and school-age children. It can be a simptom of various typs of dieases and sometimes it can indicate on some other initial condition for example a brain tumor,for that reason it is of great importance that we treat recurating or unconventional headaches with kind gloves. Headaches can also be the earliest sign of ICP which in an result of fractio or tension of the cerebral blood vessels, in thebegining it can occur sporadically mostly in the early morning right after getting up out of bed.With the increase of ICP the child begin to be more irritable and lethargic, headachs and trowing up in the morning become a constant struggle. Causes of headachs in children include brain tumors especially those located in the back part of the cranial pit, meningitis, hidrocefalia, encephalitis, cerebral abscess, subdural hematom AV malformed, lead poisoning, stroke.

Keywords:Headache,ICP,Brain tumors,Stroke.

GLAVOBOLJA KAO SIMPTOM U DIFERENCIJALNOJDIJAGNOZI INTRAKRANIJALNIH PROCESA KOD DJECEE.HADŽIMUJIĆ, E. ZUKIĆ, I.MRKONJA, S. AGIĆ

JU Bolnica Travnik dr. Ediba Hadžimujuć Lukačka 10, Travnik, E-mail.: ediba.hadzimujic70@gmail.com

PRIKAZ SLUČAJA

UVOD

Diferencijalana dijagnoza glavobolje mora isključiti organsku glavobolju,koja se manifestira sa javljanjem drugih neuroloških simptoma.(1) U pretrage treba uključiti oftalmološki pregled i elek-troencefalogram, premda neke elektroence-falografske abnormalnosti mogu ponekad dovesti više do zabuna nego nego do razrješenja.(2) Simp-tomi povišenog intrakranijalnog tlaka ovise o tome da li je nastupio naglo ili postupno, a potrebno je racionalno razmotriti indikaciju za kompjuterizira-nu tomografiju.(3)

PRIKAZ SLUČAJA 1

Dječak u dobi od 8 godina upućen iz regionalnog Doma zdravlja zbog glavobolje koja je trajala tri sedmice, imao je povišenu tjelesnu temperaturu, tretiran antibioticima od nadležnog ljekara i bio je bolje. Nakon toga, ponovno se žalio na opću slabost uz curenje nosa, te jaku glavobolju koja je sada lokalizirana u lijevoj frontalnoj regiji.Roditelji negiraju traumu, prethodno je dječak bio uglavnom zdrav.Na prijemu, dječak afebrilan, zapušenog nosa, žali se na glavobolju. Po navodu roditelja nije povraćao, niti gubio svijest. Glava pravilne konfiguracije bez

znakova svježe traume, auskultatorni nalaz nad plućima je uredan. Cor: akcija ritmična, tonvi jasni, puls 70/min TA: 100/60 mmHg, saturacija O2 95%. Nema znakova meningealne iritacije svijesti. Opći utisak lakšeg bolesnika. Svijest: svjestan, GCS 15. Na insistiranje roditelja zbog predstojećeih novogodišnjih praznika, te glavo-bolju koja je postala intezivnija uradi se CT glave koji pokaže veliku sumnju na ekspanzivni proces lijeve cerebralne hemisfere. Odmah se uputi na Kliniku za Neuhirohirurgiju radi dodatne dijagnostike i tret-mana.

Na prijemu urađena osnovna laboratorijska obrada KKS: WBC 8.28, RBC 5.22, Hgb 151, HCT 40.9, MCV 78.4, MCH 28.9, PLT 166, Neut 4.29, Ly 4.2 Mo 0.18, Baso 0.08, CRP 8 RTG PNS-a: Maglušasto zasjenjenje frontalnih sinusa, oba maxilarna sinusa septirana, prozračna kao I etmoidalni. (slika 1)

Slika 1: Rtg snimak paranazalnih sinusa

32 | MEDICINAR

CT mozga nativno: Pregled rađen aksijalnim skenovima od 3mm.Infratentorijalno denzitet moždane supstance se doima uredan, napominju se artefakti od strane okolne kosti.Supratentorijalno lijevo temporoparijetalno se kortikalno vidi okruglasta heterodenzna struktura, dijelom solidna, manjim dijelom u kranijalnom aspektu cistična, promjera oko 40x30x47mm. Prati je obilan perifokalni edem koji komprimira lijevu bočnu moždanu komoru i pomjera mediosagitalne strukture udesno za oko 6mm. Sulkusi u pome-nutom području zaravnjeni i plići. Desna komora je primjerenog kalibra. U ostalom prikaznom dijelu moždanog parenhima ni je bi lo upadlj iv ih patomorfoloških promjena. Na skenovima sa prozorom za kost nalaz je bio uredan. Lijevi maksilarni sinus gotovo u cjelosti ispunjen upalnim sadržejem i dio etmoidnih celula lijevo.

Zaključak CT nalaz ukazuje na Tu supstrat lijevo tempo-roparijetalno, komprimiranu lijevu bočnu moždanu komoru i pomjerene mediosagitalne strukture udesno. (slika 2)

Slika 2: CT snimak mozga

Nakon transporta na Neurohiruršku kliniku UKC Sarajevo uradi se Magnetna rezonanca.MRI neurokranijuma: Nalaz ukazuje na solitarnu ekspanzivnu cističnu leziju, lijevo temporalno uz okolni opsežni perifokalni edem koja će najvjero-vatnije odgovarati apscesu. Dječak je po dospijeću nalaza operisan, a bakte-riološkim pregledom apscesa aerobno i anaerobno izolovan je Streptoccocus spp. S Amoxycilin, Ampicilin, Claritromicin, Lincomicin, Vancomycin. Ultrazvuk srca rađen u dva navrata: Nalaz uredan.Na kontrolnom CT nalazu kranijuma:Nalaz zadovoljavajući. CT torakalnih organa: nalaz bez vidljivih patomo-rfoloških promjena.Kontrolni laboratorijski nalazi, reuma testovi (ASO 160 lU/ml; CRP<3,36 mg/l; RF<10,6 lU/ml).Pacijent je otpušten svjestan, komunikativan, orijentiran, afebrilan, eupnoičan u miru, samo-stalno pokretan. Kontrola neurohirurga za mjesec dana.Dijagnoza kod otpusta: Abscessus cerebri reg. temporalis I.sin.

PRIKAZ SLUČAJA BR. 2.

Dječak u dobi od 7 godina upućen na Pedijatrijski pregled iz Hirurske ambulante gdje je upućen

nakon pada u kući. Po navodu majke, koja nije bila očevidac, iznenada je pao ,ali nije izgubio svijest, nije imao grčeve niti kočenje cijelog tijela Dječak je posl jednj ih dvadest dana otežano hodao, „zapetljavao“ nogama, govorio otežano, slabije jeo i žalio se na glavobolju u potiljačnoj regiji, koja je bila intenzivnija u jutarnjim satima. Dva mjeseca pred prijem je pao sa bicikla, pri čemu nije gubio svijest, događaj uredno reproduciraozatim je ambulantno pregledan i kako je bio dobrog općeg stanja dalja dijagnostička obrada nije planirana. Mjesec dana p r e d p r i j e m m a j k a n a v o d i d a s e d j e č a k promijenio,bio je povučen i povremeno zamišljen. Pregledan je od strane neuropedi jatra i infektologa,zatim je planiran MRI mozga. Na prijemu je dječak bio svjestan, ali se slabije uspostavljala verbalna komunikacija. Povremeno je bio jako uznemiren, otežano hodao, eupnoičan, dehidriran, afebrilan i davao utisak teškog bolesnika. Koža blijeda, glava pravilno građena. Nad plućima auskultatorno normalan dis zvuk. Cor: akcija ritmična, tonovi jasni, patološki šum nije čujan. TA 100/60 mmHg, puls 80/min, sat O2 95%. U toku pregleda izenada gubi svijest uz tonično klonične grčeve cijelog tijela, koji su kupirani Diazepamom parenteralno. Neurološki pregled na prijemu:Neurološki nalaz: zjenice izokorične, fotoreaktibilne, bulbusi normo-ponirani, konjugovano pokretni u svim pravcima, prisutan horizontalni nistagmus pri pogledu u obje strane, lice simetrično, nervirano u miru, pri voljnim i mimičnim pokretima. Mehko nepce simetrično, nervirano u miru, pri artikulaciji i fonaciji, mehkonepčani i faringelani refleks prisutni. Na planu govora dizartija. Vrat slobodan, meningealni znaci negativni, na extremitetima MTR oslabljeni, simetrični, obostrano, negativan Babinski. U a-g položaju održava sava 4 extremiteta uredno. GMCF, tonus, trofika, uredni. Sfinktere kontroliše. U Rombergu oscilira , hod na nešto široj osnovi. Dg: St post contusionem capitis, indiciran MRI i pregled neuropedijatraRTG neurokranijuma uredan.Laboratorijski nalazi na prijemu : KKS: WBC 7.5, CRP 3.0, RBC 5.05, HGB 12.7, HCT 39.0, MCV 77.2, MCH 25.1, PLT 156, LY 55.3%, GR 41.8%, GUK 58, Ca 2.63, Na 144, K 3.7, Cl 107.Nakon prijema započeta parenteralna rehidratacija sa kristaloidom, par sati nakon prijema izrazito uznemiren i teško komunikativan, konvulzivni napad se nije ponovio, sve vrijeme svjestan. Sljedeći dan se premješta na Pedijatrijsku kliniku Sarajevo, odjel neuropedijatrije.Nakon obrade na Pedijatrijskoj klinici ponovno se prima na odjel Pedijatrije kao premještaj, Dg: Tu Fosse crani posterior. Konzilij neurohirurga, radiologa i onkologa zaključi da se radi o inoperabilnom tumoru moždanog stabla, te se predloži ponovna hopitalizacija na odjelu Pedijatrije, uz preporuku za palijativnu terapiju, te pripremu za realizaciju kontrolnog MRI mozga, koji će prikazati dinamiku rasta kada će se donijeti odluka o eventualnoj biopsiji. U toku šest mjesci dječak je u nekoliko navrata hopitaliziran na odjelu, gdje palijativno zbrinjavan. Kako je je došlo do pogoršanja općeg stanja i progresije osnovnog procesa, dolazi do smrtnog ishoda.

MEDICINAR | 33

SAŽETAK

Prikaz slučaja 14-godišnjeg pacijenta sa torakalnom skoliozom, dupleks od 70 stepeni kome je indiciran operativni zahvat . Proces je uznapredovao do 70 stepeni iskrivljenosti. Hirurškim zahvatom nastojalo se što je moguće više smanjiti stepen iskrivljenja, onemogućiti signifikantni deformitet koji bi mogao uzrokovati kardiopulmonalnu kompresiju. Oko 2% do 3% pacijenata u dobi do 16 godina imaju idiopatsku skoliozu. Manje od 0,1% pacijenata imaju kičmene krive mjerene veće od 40 stepeni, što je trenutak kada se razmatra o operativnom zahvatu. Uglavnom, djevojke su češće pogođene nego dječaci. Idiopatska skolioza najčešće se javlja u doba adolescencije. Idiopatske skolioze mogu napredovati u "growth spurt" godine, ali obično neće napredovati u odrasloj dobi.

Ključne riječi: četrnaestogodišnjak, torakalna skolioza, anesteziološki aspekti tokom operativnog zahvata.

ABSTRACT

Case 14-year-old patient with thoracic scoliosis duplex of 70 degrees, which indicated surgery. The process has advanced to 70 degrees distortions. Surgical intervention is trying to as much as possible to reduce the degree of distortion, prevent significant deformity that could cause cardiopulmonary compression. Approximately 2% to 3% of patients at age 16 have scoliosis. Less than 0.1% have spinal curves measuring greater than 40 degrees, which is the point at which surgery becomes a consideration. Overall, girls are more likely to be affected than boys. Idiopathic scoliosis is most commonly a condition of adolescence affecting those ages 10 through 16. Idiopathic scoliosis may progress during the "growth spurt" years, but usually will not progress during adulthood.

Key words: 14 years old, thoracic scoliosis, anesthetic aspects during surgery.

Prikaz slučaja 14- godišnjeg pacijenta sa TORAKALNOM SKOLIOZOM DUPLEKS SA 70O-ANESTEZIOLOŠKI ASPEKTAlina Fazlić*,¹ Amir Halilbašić,³ Aida Šoljić-Čorbeg¹, Edna Čurevac² ¹JU Bolnica Travnik, Služba anestezije i reanimacije Kalibunar bb, 72270 Travnik, Bosna i Hercegovina ²JU Dom zdravlja Travnik, Vezirska 1, 72270 Travnik, Bosna i Hercegovina³Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Klinika za ortopediju, Bolnička 25, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina

UVOD

Skolioza je lateralna (prema strani) zakrivljenost kičme u odnosu na normalno ravnu vertikalnu liniju kičme. Kada se gleda sa strane, kičma treba pokazati blagu zaobljenost u gornjem dijelu leđa i pokazuje stupanj Swayback (unutarnje zakri-vljenost) u donjem dijelu leđa. Kada se pogleda osoba s fiziološki normalnim kičmenim stubom, sa prednje ili stražnje strane, čini se da je kičmeni stub prav. Kada se pogleda osoba s skoliozom, pri pogedu sa prednje ili stražnje strane, uočava se da kičmeni stub izgleda zakrivljen. Postoji mnogo vrsta i uzroka skolioze. Klasifikacija skolioza po Cobb-u: Kongenitalna skolioza koja je uzrokovana abnormalnostima u razvoju kostiju, a koja se javlja

pri rođenju. Neuromuskularne skolioze koja nastaju kao rezultat abnormalnih mišića ili živaca. Često viđen kod osoba sa spina bifidom ili cerebralnom paralizom. Degenerativne skolioze koje mogu nastati traumom (od povrede ili bolesti), kao posljedica velikih operacija kičmenog stuba, ili osteoporoze (stanjivanje kostiju). Idiopatske skolioze su najčešći tip skolioze, koje nemaju poseban prepoznatljiv uzrok. Postoje mnoge teorije, ali nijedna nije potvrđena. Postoje, međutim, jaki dokazi koji govore da je idiopatska skolioza nasljedna, međutim, način nasljeđivanja ostaje nerazjašnjen. U zavisnosti od uzrasta u kojem se javlja idiopatska skolioza se dijeli na : Infantilne (nastaju u uzrastu od 0 do 4 godine), Juvenilne (od 4 do 10 godina), i Adolescentne (preko 10 godina)(1) . Oko 2% do 3% pacijenata u dobi do 16

PRIKAZ SLUČAJA

Zaključak Prema dostupnoj literaturi glavobolja je jedna od češćih tegoba djece, te prije ili kasnije od nje pati i 10 do 15 % djece, znatno češće u kasnoj predškolskoj i ranoj školskoj dobi.(4) Vrlo je važno na vrijeme prepoznati simptome koji su kod npr.apscesa mozga u akutnoj fazi slični simptomima menin-gitisa, a kasnijoj latentnoj fazi klinički simptomi mogu trajati mjesecima i godinama , i tada se očituju simptomima tumora koji se ponekad kombiniraju sa uplanim. Ovim radom smo prikazali dva klinička slučaja pojave intezivne glavobolje, koja je bila vodeći simptom prilikom prijema na Pedijatrijski odjel. Dijagnostika je obuhvatila multidisciplinarni pristup, a definitivna dijagnoza se dobila slikovnim metodama CT I MRI.

LITERATURA

1. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson: Nelson udžbenik pedijatrije, 17. Izdanje, 2008; 2012-1115.2. Duško Mardešić i sar.: Pedijatrija 2003; 999-1000 3. Pryse-Phillips WE, Dodick DW, Edmeads JG, et al: Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. Can Med Assoc J1997;! 56:1273..4. Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, et al: Epidemiology of tension-type headache. JAMA 1998,279:38].

34 | MEDICINAR

godina imaju idiopatsku skoliozu. Manje od 0,1% imaju kičmene krive mjerene veće od 40 stupeni, što je trenutak kada se razmatra o operativnom zahvatu. Uglavnom, djevojke su češće pogođene nego dječaci. Idiopatske skolioze najčešće pogađaju stanje adolescencije u dobi od 10 do 16 godina. Idiopatske skolioze mogu napredovati u "growth spurt" godine, ali obično neće napredovati u odrasloj dobi.(2) Iskrivljenje je najupadljivije kad se bolesnici nagnu prema naprijed. Većina iskrivljenja je konveksna u desnu stranu u torakalnom području, a u lijevu u lumbalnom području, tako da je desno rame naviše od lijevoga. RTG snimke treba učiniti u antero–posteriornoj i postraničnoj (lateralnoj) projekciji s obzirom na kičmu.Što je iskrivljenje veće, veća je vjerovatnoća da će se pojačavati nakon što koštani sistem sazrije. Iskrivljenja >10 ° se smatraju značajnima. Progno-za zavisi od mjesta i jačine iskrivljenja, te o dobi u kojoj se pojave simptomi. Značajan zahvat je potreban u <10% slučajeva. Indicirano je pravovremeno upućivanje ortopedu. Umjerena iskrivljenja (20 do 40 °) se liječe konzervativno (npr. gipsanim korzetom ili Milwau-keejskim prslukom) kako bi se spriječilo daljnje iskrivljenje. Teška iskrivljenja (>40 °) se često mogu ispraviti hirurškim zahvatom (npr. fiksiranjem kičme). Skolioza i njezino liječenje se često isprepliću sa adolescentskom slikom o sebi i samopouzdanjem. Ponekad je potrebno savjetovanje ili psiho-terapija.(2)(3) Podjela skolioza u odnosu na stepen iskrivljenosti po Cobb-u: 1. Skolioze I stepena – laka skolioza do 30O , 2. Skolioza II stepena – srednje skolioze od 30º do 50º, 3. Skolioze III stepena – teške skolioze preko 50º.(4)

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijent starosne dobi 14 godina, u pratnji roditelja, prima se na naš odjel, kome je dijagnosticirana torakalna skolioza, dupleks sa 70º i indiciran operativni zahvat.

Slika 1. PA RTG snimak prikaza torakalne skolipze

Testovi ispitivanja plućne funkcije kod pacijenta, potvrdili su narušenu funkionalnu fiziologiju pluća koju uzrokuje idiopatska torakalna skolioza. Poremećaj se manifestuje kao restriktivna plućna bolest sa smanjenjima ukupnog kapaciteta pluća (TLC). Međutim, naša ustanova ne posjeduje sredstva niti opremu za mjerenje TLCa, te koristimo nalaz spirometrije koji nam je pokazao dobru procjenu restriktivnog defekta jer je smanjenje u

FVC proporcionalan smanjenju u TLC. Nalaz pacijenta pokazuje negativnu linearnu koleraciju između veličine krive i FVC. Rezidualni volumen (RV) je u okviru predviđenih vrijednosti. Zbog relativnog smanjenja u TLC, RV/TLC omjer se povećava. Funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) je normalan i odnos FRC/TLC se povećava, uz blago padanje RV.Apsolutne vrijednosti anatomskog i alveolarnog mrtvog prostora su u fiziološkim granicama. Maksimalni inspiratorni pritisak (MIP) je smanjen (manji od 30 mm H2O) što nas upozorava na mogućnost postoperativne respiratorne insuficijen-cije tokom ekstubacije i nakon nje. Maksimalni ekspiratorni pritisak (MEP) je smanjen zbog deformiteta zida grudnog koša koji onemogućava mišićima pravilnu kontrakciju, i na taj način ne mogu generirati maksimalni pritisak.Efekti na volumen pluća koji uzrokuje idiopatska skolioza su rezultat smanjene usklađenosti grudnog koša, poremećaj rasta pluća i oštećenje respiratorne mišićne snage. Izdisajni protok je smanjen proporcionalno restri-ktivnom plućnom volumenu, dok je FEV1/FVC odnos normalan. Komplijansa respiratornog sistema je smanjena. Smanjenje komplijanse zida grudnog koša igra važnu ulogu u smanjenju plućnog volumena i korelira usko sa ozbiljnošću skolioze i smanjenju FVC. Srednja hipoksemija sa normokap-nijom nastaje zbog poremećaja ventilacijskog-perfuziskog odnosa (V/T),

Slika 2. Prikaz restriktivnog poremećaja plućne funkcije na nalazu spirometrije.

MEDICINAR | 35

ograničene difuzije i alveolarne hipoventilacije uz zadržavanje CO2. Povećanje VD/VT (mrtvi prostor/tidalni volumen) doprinosi alveolarnoj hipoventilaciji. Poremećaji disanja tokom sna sa centralnom hipopneom i pravom apneom, poveza-ne su sa desaturaciom, pogotovo u REM fazi sna. Uradili smo test „Odgovor na vježbu“ Tokom testiranja vježbe, ventilacijski odgovor kod pacijenta se pokazao nižim, kapacitet je smanjen i prisutna je dispnea, uz smanjenje oksimerije. Radna sposo-bnost pacijenta je smanjena, srčana aktivnost je povećana za radno opterećenje i ventilacijska rezerva je smanjena. Strategija disanja kod pacijenta tokom vježbanja kombinira smanjenje VT (ne povećanje) s povećanom frekven-com disanja u cilju smanjenja povećanja u radu disanja. Zbog deformiteta grudnog koša , srce ne može dopustiti povećanje udarnog volumena što je poterbno za vježbu. Ograničenja u vježbanju se prepisuju kardiopulmonalnim ograničenjima, i slabosti mišića. Kao posljedica alveolarne hipoksije zbog hipoven-tilacije i poremećaja ventilacijsko-perfuziskog odnosa, kod pacijenta je prisutna hipertrofija denog ventrikula i znakovi plućne hipertenzije.

Slika 3. Ehokardiografski prikaz hipertrofije desne komore.

Slika 4. EKG prikaz hipertrofije desne komore

Korektivni zahvati skolioze započinju opsežnom pripremom u operativnoj sali. Zbog očekivanog dugog trajanja zahvata i znatnog intraoperativnog krvarenja, pacijentu je neophodno obezbjediti nado-knadu krvi i krvnih derivata, venske puteve i adekvatan položaj koji ne ugražava organizam cijelim tokom (posebnu pažnju obratiti pri položaju pacijenta da se ne dese neurološki ispadi i očna oštećenja). Uvod započinje plasiranjem i.v. canila 14G x3, i 16G x2, startni TA iznosio je 143/88 mmHG, srćana frekvenca f=80/min, SpO2 94% spontanim disanjem. Uz blagu kiseoničku potporu (spontanim disanjem) SpO2 je iznosila 97%. Aplicira se Atropin 0,5 mg i.v., potom lagano Propofol 200mg i.v., relaksant Skolin u koncentraciji od 80 mg i.v. nakon pojave i završetka fasikulacija pristupa se intubaciji Wudbige tubosom 7. Od opoida, plasira se Fentanil startne koncentracije od 0,20 mg. Oblik mehaničke

ventilacije koji smo koristili je IPPV. Propofol je kontinurinao na perfuzor išao 8ml/h. Vitalni parametri nakon uvoda u anesteziju bili su TA=100/63 mmHG, f-78/min., SpO₂=100%.

Slika 5. Položaj na stomak pacijenta za operativni zahvat torakalne skolioze.

Zbog očekivanog krvarenja, obavezna je upotreba „skretnica“ da bi nadoknada bila što intenzivnija.

Slika 6. i.v. canile sa skretnicama

Od inhalcionih anestetika, koristili smo sevoran sa MAC od 1,8, kao i N2O:O2 je 50:50 L/min.Od otopina smo koristili Ringer Lactat. Tokom operativnog zahvata, vitalni parametri su bili zadovoljavajući, vrijednost TA nije prelazila 100/60 mmHg, srčana frekvenca je bila u rasponu od 73 do 80/ min., SpO2 konstantno 100% Startna diureza je iznosila 200ml, koja je tokom cijelog operativnog zahvata pratila unos, koja nam je pokazala zadovoljavajuću bubrežnu funkciju kod pacijenta. Nadoknada krvi i krvnih derivata je tekla postepeno i pratila gubitke, tj nije bilo iznenadnih i naglih gubitaka, sve u sklopu očekivanog. Ukupna količina date krvi iznosila je 1,225 ml, plazme 335 ml. Operativni zahvat je izuzetno bolan i zahtijeva dobru anelgeziju koju smo nastojali obezbjediti Fentanilom. Što se tiče relaksanata, osim Skolina na uvodu u anesteziju, nisu se dalje u zahvatu koristili relaksanti zbog neophodnosti neuromonitorniga i njegovog praćenja.

36 | MEDICINAR

Slika 7. Neuromonitoring

Osnovni princip operacijskog liječenja skolioze jeste spondilodeza u korigiranom položaju deformacije.(5) Korekcija deformacije pomoću posebnog instrumentarija obavlja se stražnjim pristupom na kičmeni stub. Koristi se stražnja instrumentacija po Harringtonu – Distrakcija, ispravljanje skoliotičkog dijela samo u frontalnoj ravni. Princip rada je u distrakciji odnosno istezanju kičmenog stuba pomoću šipke i dvije kukice, djelujući na dva krajnja pršljena te se na taj način koriguje deformacija u frontalnoj ravni. Korekcija u sagitalnoj ravni nije zadovoljavajuća, razvijaju se tzv. ravna leđa.(�)

Slika �. Distrakcija- Herringov instrumentariji

Nakon kompletnog završenog operativnog zahvata koji je trajao 10 sati i 40 minuta, pacijent se iz potrbušnog položaja vraća na položaj na leđima, uz maksimalnu sigurnost i opreznost tokom okretanja pacijenta. Buđenje pacijenta je teklo postepeno i lagano da bi se izbjegle bilo kakve komplikacije, kako sa respiratorne, tako i sa kardiološke strane na odjelu intenzivne njege. Ekstubiranje pacijenta je prozeklo bez neželjenih događaja uz uspostavljanje spontanog disanja sa SpO₂ od 97% bez kiseoničke potpore.Plućne komplikacije su glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta u periodu neposredno nakon operacije za skoliozu. Iako ne postoji direktna korelacija između preoperativne plućne funkcije pacijenta i učestalost i ozbiljnost postoperativne komplikacije, preoperativne procjene plućne funkcije, uključujući TLC i preko noći oksimetrije treba obaviti kao vodič za sprečavanje postoperativne komplikacije. Sa praktičnog stanovišta najkorisniji parametri su vitalni kapacitet i snaga respiratornih mišića. Jedan FVC manji od 40% od predviđenih normalnih i maksimalno inspiratorni i izdisajni pritiscima manjih od 30 cm H2O značajno povećava rizik da pacijent ne može biti u mogućnosti da se ekstubira.(�)(�) Zavisno o hirurškom pristupu, studije su pokazale poboljšanje, pad, ili bez efekta na plućne funkcije(�). Hirurške intervencije ispravljanja kičmene zakrivljenosti, i njihov učinak

na plućni volumen i arterijsku oksigenaciju postaje vidljiv tek nakon operacije, a poboljšanje ne može biti mjerljivo za 2 godine ili više(�)(��) Kontraverze i dalje postoje u vezi sa tim da li Harrington instrumentacija poboljšava funkciju pluća.����

ZAKLJUČAK

Idiopatska skolioza je čest iscrpljujući deformitet grudnog koša sa potencijalno ozbiljnim i trajnim oštećenjem na funkciju pluća. Te plućne mani-festacije ne mogu postati klinički vidljive dok se već ne dogode značajne ili nepovratne promjene u funkciji pluća. Rano prepoznavanje problema i redovne evaluacije sa testiranjem plućne funkcije u prvom redu imaju za cilj sprečavanje trajnih i nepopravljih oštećenja respiratornog sistema.

LITERATURA

1. Koumburlis AC: Scoliosis and the respiratory system. Paediatrs Respir Rev.2006, 7 (2): 152-160. 10.1016/j.prrv.2006.04.0092. Redding GJ,Praud J-P, Mayer OH: Pulmonary Function Testing in Children with Restrictive Chest Wall Disorders. Pediatric Allergy, Immunology and Pulmology.2011, Mary Ann Liebert, Inc, 1-6.doi:10.1089/ ped. 2011.00803. Newton PO, Wenger DR, Idiopathic scoliosis. In: Morrissy RT, Wrinstein SL, eds. Lovell and Winter“s Pediatric Orthopaedics, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006:6934. Asher MA, Burten DC, Adolescent idiopathic scoliosis: Natural history and long term treatmant effects. Scoliosis 2006; 1:25. Mielke CH, Lanstein JE, Denis F. Comparative analisis of methods for surgical treatmant of adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg 1989;71A : 1170-76. Kovač V, Pećina M. Kralježnica i zdjelica. U: Pećina M,i sur. Ortopedija. Zagreb, Naklada Ljevak, 20047. Rawilns BA, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Kubic PT, Wheeler WB, Ozolins AL: Roconstructive spnine surgery in pediatric patients with major loss in vital capacity. J Pediatr Orthop. 1996, 16 (3): 284-292. 10.1097/01241398-199605000-000028. Lonstein JE: Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet. 1994,344(8934): 1407-1412.10.1016/S014-6736 (94 )90572-X.9. Yaszay B, Jazayeri R, Lonner B: The effect of surgical approaches on pulmonary function in adolescent idiopathic scoliosis. J Spinal Disord T e c h . . 2 0 0 9 , 2 2 ( 4 ) : 2 7 8 - 2 8 3 . 1 0 . 1 0 9 7/ BSD.0b013e31816d253010. Redding GJ, Mayer OH: Structure – respiration function relationships before and after surgical treatment of early-onset scoliosis. Clin Orthop Relat Res,2011, 469 (5): 1330-1334- 10.1007/s11999-010-1621-0.11. Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, Baldus C : Analysis of pulmonary function and chest cage dimension changes after thoracoplasty in idiophatic scoliosis . Spine (Phila Pa 1976), 1995, 20 (12): 1343-1350

MEDICINAR | 37

SAŽETAK

Lezija jetre praćena skokom transaminaza uz prateći (pseduomembranozni) kolitis nakon početka intravenske terapije ceftriaksonom (ceftriaxone), bez drugih etioloških faktora rijedak je poremećaj, koji se u potpunosti sanira nakon isključenja terapije ceftriaksonom. Prikazaćemo slučaj pacijenta B.P. kod kojeg su se nakon profilaktičke terapije javile sve komplikacije navedenog poremećaja. Poslije prestanka terapije pacijent se u potpunosti oporavio. Prema podacima iz literature, ceftriaxon sodium iv dovodi do porasta transaminaza u maksimalno 3,3% slučajeva, a mehanizam nastanka poremećaja nije poznat, vjerovatno je posljedica idiosinkratskog djelovanja, metaboličkog ili imunološkog porijekla (6) . Također, uz skok transaminaza, javljaju se povišena tjelesna temperatura, te kolitis ,najvjerovatnije uzrokovan Clostridium difficile(3). Iako je lezija jetre uz prateći pseudomembranozni kolitis rijetka, neophodno je da se komplikacija terapije ceftriaksonom razmotri kod pacijenata kod kojih se iznenada jave porast transaminaza i simptomi kolitisa, a kod kojih je započeta terapija ceftriaksonom. Ovaj neželjeni događaj je blagog karaktera, a isključenjem lijeka dolazi do spontane rezolucije lezije jetre (1-4).

KLJUČNE RIJEČI: ceftriakson, lezija jetre, transaminaze.

ABSTRACT

The lesion of liver with elevated transaminases accompanied with (pseduomembranous) colitis after the start of intravenous therapy with ceftriaxone, with no other etiological factors, is a rare disorder, which is fully rehabilitated after exclusion of therapy with ceftriaxone. We will present the case of a patient BP wherein after prophylactic treatment with ceftriaxon all complications of the named disorder occurred. After stopping therapy, the patient is fully recovered. According to published data ceftriaxone sodium iv leads to elevation of transaminase in maximum 3.3% of the cases. The mechanism of the disorder is not known, it is likely the result of idiosyncratic effects, metabolic or immune origin (6). Also with an abrupt elevation of transaminases , a fever and colitis occur likely caused by Clostridium difficile(3). Although liver lesions with an accompanying pseudomembranous colitis are a rare complication of therapy with ceftriaxone, it is necessary to consider it for patients who suddenly develop rise of transaminases together with occurrence of colitis symptoms, and where therapy with ceftriaxone started. This adverse event is mild, and the exclusion of the drug leads to spontaneous resolution of lesion of the liver (1–4).

KEY WORDS: ceftriaxone, liver lesions, transaminase.

LEZIJA JETRE KOD UPOTREBE CEFTRIAKSONABoris Zrile, Ognjen Marković

Opća bolnica Jajcedr. Ismeta Šehalića bb 70101 Jajce e-mail: zribor@yahoo.com

PRIKAZ SLUČAJA

UVOD

Lezija jetre praćena porastom transaminaza,uz prateći (pseduomembranozni) kolitis nakon početka intravenske terapije ceftriaksonom, bez drugih etioloških faktora,rijedak je poremećaj koji se u potpunosti sanira nakon isključenja terapije ceftriaksonom (1–3). U literaturi je evidentiran veoma mali broj ovakvih slučajeva (1–5). Prednosti kao dug poluživot, širok spektar djelovanja, visoka stopa tkivne penetracije i dobar sigurnosni profil, utiču da ceftriakson, treća generacija cefalo-sporina, bude čest izbor u liječenju infekcija. On se izlučuje uglavnom putem bubrega, a 35%–45% lijeka izlučuje se putem žuči bez metaboliziranja (5). Prethodne studije su prikazale nekoliko slučajeva visokih aspartat aminotransferaze (ALT) i alanin aminotransferaze (AST) nivoa, zajedno sa nekoliko slučajeva hepatitisa uzrokovanih ceftriaksonom uz prateći colitis (1–4).Na prvi pogled, ovo izuzetno ozbiljno stanje izaziva zabrinutost i pacijenta i medicinskog osoblja, iako se u suštini radi o blagom neželjenom efektu terapije. Zbog svega navedenog, lezija jetre praćena kolitisom,koja se javlja kao

komplikacija antibiotske terapije,zaslužuje da se obradi u naučnoistraživačkom radu (3).

CILJ I METODE RADA

Cilj rada je da se prikaže slučaj lezije jetre kod upotrebe intravenskog preparata ceftriaksona. Za rad je korišćena anamneza pacijenta i raspoloživa medicinska dokumentacija (radiološka dijagnostika, biohemijska i serološka dijagnostika, istorija bolesti, temperaturna lista, otpusno pismo).

PRIKAZ SLUČAJA

Prikazaćemo slučaj šezdesetosmogodišnjeg pacijenta B.P., koji je liječen na odjelu Urologije Opće bolnice Jajce, u periodu od 28.11.2016. do 08.12.2016. Pacijent je primarno hospitalizovan radi operativnog tretmana adenocarcinoma prostatae. Pacijent nije imao druge komorbiditete. Pri prijemu svi klinički i laboratorijski parametri bili su uredni. Kao standardna profilaktička terapija uključen je ceftriaxon amp u dozi 2x1gr iv.

38 | MEDICINAR

Pet dana nakon uključivanja profilaktičke terapije, kod pacijenta su se javile proljevaste stolice (do deset puta dnevno), febrilnost 38,0ºC, porast vrijednosti Le 19,89; Ne: 16,29. Uključena je terapija probiotikom i loperamidom. Sedmi dan od početka profilaktičke terapije ceftriaksonom, kod pacijenta se javljaju znaci lezije jetre (ALT: 300; AST: 147; BilU: 32,4; ALP: 247; LDH: 462; GGT: 370), kao i porast parametara upale (Le: 24,93; Ne: 21,56; CRP: 152,3). Iz terapije je isključen ceftriakson, a uključen metronidazol (3x500mg), uz hepatoprotektive i dijetetske mjere. Ultrazvučno je verifikovana svijetla jetra, blago uvećana. Ostatak nalaza bio je uredan. Urinokultura: sterilna. Koprokultura: Klebsiella pneumonia. Napomena mikrobiologa: uslovno patogena, možda samo-selekcija usljed djelovanja antibiotika.Osmog dana opšte stanje pacijenta bilo je u poboljšanju, a pacijent afebrilan. Devetog dana pacijent je oporavljen, parametri upale su u padu – Le: 10,19 (Ne: 6,95); CRP: 74,5. Pacijent je otpušten na daljnje kućno liječenje, dobrog opšteg stanja, afebrilan, sa jednom do dvije proljevaste stolice. Preporučena je terapija probitoikom i hepatopro-tektivni dijetetski režim, uz nastavak korišćenja metronidazola do kontrolnog pregleda.Kontrolni pregled obavljen dvadeset pet dana od primarnog incidenta. Pacijent je bio dobrog opšteg stanja, afebrilan, uredne stolice. Laboratorijski parametri uredni. RASPRAVA: Prikazan je slučaj lezije jetre koja se javila poslije primjene ceftriaksona, a koja je udružena sa pseudomembranoznim kolitisom. Navedeni neželjeni efekat i ranije je opisivan u literaturi, ali zbog relativno rijetkog pojavljivanja izaziva velike nedoumice kod ljekara, a neočekivano pogoršanje opšteg stanja i strah kod pacijenta. Ceftriaxon sodium iv prema studijama daje porast transaminaza u maksimalno 3,3% slučajeva, nepoznatog, a vjerovatno idiosinkratskog djelovanja metaboličkog ili imunološkog porijekla (6). Također, uz skok transaminaza, javljaju se pov išena t je lesna temperatura i ko l i t is , najvjerovatnije uzrokovan Clostridium difficile(3). Nakon isključivanja ceftriaksona,u svim slučaje-vima došlo je do normalizacije nalaza za 72h do 21

dan (7). Ovi podaci su u skladu sa našim podacima. 

ZAKLJUČAK

Iako je lezija jetre uz prateći pseudomembranozni kolitis rijetka komplikacija terapije ceftriaksonom, neophodno je da se razmotri kod pacijenata kod kojih se iznenada jave porast transaminaza i simptomi kolitisa, a kod kojih je započeta terapija ceftriak-sonom. Ovaj neželjeni događaj je blagog karaktera, a isključenjem lijeka dolazi do spontane rezolucije lezije jetre.

LITERATURA

1. Hussaini SH, Farrington EA. Idiosyncratic drug-induced liver injury: an overview. Expert Opin Drug Saf. 2007;6:673–684. 2. Polson JE. Hepatotoxicity due to antibiotics. Clin Liver Dis. 2007;11:549–561.3. http://www.medscape.com/viewarticle/513823 [pristupljeno 26.12.2016]4. Peker E, Cagan E, Dogan M. Ceftriaxone-induced toxic hepatitis.World J Gastroenterol. 2009 Jun 7; 15(21): 2669–2671.5. Bell MJ, Stockwell DC, Luban NL, Shirey RS, Shaak L, Ness PM, Wong EC. Ceftriaxone-induced hemolytic anemia and hepatitis in an adolescent with hemoglobin SC disease. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:363–366.6. R e d d y K R , S c h i ff E R . H e p a t o t ox i c i t y o f antimicrobial, antifungal, and antiparasitic agents. Gastroenterol Clin North Am. 1995; 24:923–36.7. Maria VA, Victorino RM. Development and validation of a clinical scale for the diagnosis of drug-induced hepatitis. Hepatology. 1997; 26:664–9.

MEDICINAR | 39

Dana 20.04.2017.godine u organizaciji Ljekarske/liječničke komore SBK/KSB i JU Bolnica Travnik, u prostorijama amfiteatra „Zagreb“ Sveučilišta/Univerziteta „Vitez“ u Travniku održano je predavanje na temu „Intraoperativne biopsije sa tehnikom smrznutih histoloških rezova (Ex tempore biopsije)“. Predavači, dr. Adnan Šatrović sa hirurškog aspekta i mr.sci.med.dr. Amir Spahić sa patološkog aspekta, su govorili o ovoj izuzetno aktuelnoj biopsijskoj tehnici hitne patohistološke dijagnostike neočekivanih tumefakcija nađenih prilikom hirurških zahvata, te o evaluaciji istih i značaju ovakve dijagnostike za usmjerenje i radikalitet hirurških intervencija. Ovom prilikom je istaknuto da privilegiju intraoperativne patohistološke verifikacije tumorskih lezija ima mali broj zdravstvenih ustanova u našoj državi, od kojih je JU Bolnica Travnik jedna i jedina sa tom privilegijom u širem okruženju.Pored slide predavanja, oko 80 kolega ljekara, koji su prisustvovali ovom predavanju su mogli vidjeti i profesionalno urađeno video predavanje na ovu temu, koje je pratilo pacijenta od ulaska u hiruršku salu, tok hirurške intervencije, te intraoperativno patohistološko verificiranje nađene tumorske lezije tehnikom smrznutih biopsijskih rezova, kao i kolegijalnu evaluaciju optimalnog radikaliteta hirurškog zahvata,shodno patološkom verificiranju biološkog ponašanja tumorske lezije.Predavanje je završeno kratkim osvrtom na 10 godina postojanja Službe za patologiju i citodijagnostiku JU Bolnica Travnik u kojem periodu je urađeno oko 50 000 patohistoloških analiza sa oko 1500 ex tempore biopsija, te oko 450 sudsko-medicinskih i patoloških obdukcija, što je jedan od pokazatelja zdravstvenog statusa našeg društva.

PREDAVANJE INTRAOPERATIVNE BIOPSIJE SATEHNIKOM SMRZNUTIH HISTOLOŠKIH REZOVA

Amir Spahić

KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA

“ “

Dr. Beisa (Muharem) Muslimović Bašinac, specijalista pedijatrije, nakon kratke bolesti preminula-preselila na Ahiret dana 27.09.2016. godine, u 57. godini života.Rođena 24.02.1959. godine u Ključu. 25.01.1988. godine diplomirala na Medicinskom fakultetu u Sarajevu. Od 02.02.1988.-25.05.1992. godine radila u predškolskom dispanzeru u Ključu, a nakon toga od 1992-1994. godine radi u predškolskom dispanzeru i garnizonoj ambulanti u Zenici.

Od 1994. godine radila u garnizonoj ambulanti, a potom u Domu zdravlja u Travniku. 29.03.2000. godine položila specijalistički ispit iz pedijatrije, te je svoj radni vijek posvetila zaštiti zdravlja djece. Bila je kvalitetan i vrijedan radnik, dobar čovjek i prijatelj. Tiho je živjela, tiho je i otišla.

Urednički odbor

40 | MEDICINAR

Svjetski dan zdravlja, ustanovljen je od strane Svjetske zdravstvene organizacije i ima za cilj da promoviše i mobilizira akcije na neku od aktuelnih tema iz oblasti zdravstva. To su obično bolesti, pojave ili dešavanja koja po svojim karakte-ristikama oštećuju zdravlje ljudi širom svijeta, uzrokujući visoke stope obolijevanja, invalidnosti ili umiranja.Ovogodišnja tema je Depresija, koja je jedna od vodećih uzroka obolijevanja i invalidnosti. Prema najnovijim procjenama WHO, više od 300 miliona ljudi trenutno živi sa depresijom, što je povećanje više od 18% između 2005. i 2015. godine. Nedostatak podrške za osobe sa mentalnim poremećajima, uz izraženi strah od stigme, sprečavaju mnoge da pristupe liječenju koje im je neophodno da žive zdrav i produktivan život. Konačni cilj kampanje je osigurati da se svim osobama kojima je pomoć potrebna ona i omoguići.

Tim povodom Zavod za javno zdravstvo SBK/KSB je u saradnji sa Centrom za mentalno zdravlje J.U. Dom zdravlja Travnik, 6. aprila organizovao okrugli sto pod nazivom: „Depresija? Razgovarajmo!“. Cilj okruglog stola bio je da ljekare opće medicine i zaposlenike centara za mentalno zdravlje, koji su prvi u kontaktu sa osobama koje pate ili su u riziku

o d n a s t a n k a d e p r e s i j e , u p o z n a s a j a v n o zdravstvenim problemom depresije, kao i načinom prepoznavanja, pristupa, terapije i podrške.

U radu Okruglog stola učestvovali su:

- Prim.mr.sci.dr.Amra Mehmedbegović-Živanović, spec.socijalne medicine i organizacije zdravstvene zaštite, Zavod za javno zdravstvo SBK/KSB: „Depresija kao javnozdravstveni problem“;- Prim.dr. Nermin Selman, spec. neuropsihijatrije, Centar za mentalno zdravlje Travnik: „Psihijatrijski aspekti depresije“;- Sanja Đepina, psiholog, Centar za mentalno zdravlje Travnik: „Psihološki aspekti depresije“.

Naredni dan su ove dvije ustanove, na glavnom trgu u Travniku, organizovale promotivni štand sa prodaj-nom izložbom rukotvorina korisnika Centra za mentalno zdravlje. Građani su na štandu mogli dobiti informacije o depresiji i načinima liječenja, provjeriti svoj krvni pritisak, dobiti savjete o poboljšanju vlastitog zdravlja, a kupovinom rukotvorina osigurana su sredstva za nabavku novog radnog materijala za okupacionu terapiju.

7. APRIL SVJETSKI DAN ZDRAVLJA„DEPRESIJA – RAZGOVARAJMO“

DEŠAVANJA

MEDICINAR | 41

Ispred Ljekarske/liječničke Komore SBK/KSB je organizirana edukacija–predavanje 25.05.2017 god. u multimedijalnoj dvorani bolnice „Dr.Fra Mato Nikolić“ u Novoj Biloj.

Naši predavači su bili gospođa psihologinja Elvira Lakota i advokati Selma Brajić i Adin Brajić.Psihologinja je trenerica za obrazovanje odraslih i komunikaciju iz Centra za obrazovne inicijative Stepby Step Sarajevo.Odvjetnici dolaze iz Zajedničke advokatske kance-larije Brajić iz Travnika.Psihologinja je govorila o komuniciranju u kriznim situacijama, općenito o komunikaciji i komunikaciji sa pacijentom. Cilj je bio da se pokaže na koji način riješiti kriznu situaciju mirnim putem, na bezbolan način za pacijenta i liječnika. U pravnom dijelu prezentaciju je održala odvjetnica Selma Brajić na

temu .“Prve pravne pomoći kod napada na liječnika i o medicinskoj grešci“, te kada u tim situacijama potražiti savjet odvjetnika. Upozoreni smo na važnost poznavanja Zakona o zdravstvenoj zaštiti FBiH i Zakona o pravima pacijenata.Također se razgovaralo o potrebi uzimanja police osiguranja koju bi liječnici kupovali u odgovarajućim osiguravajućim kućama kao zaštitu kod mogućih greški i tužbi pacijenata, te postoje li u našoj državi osiguravajuće kuće koje se bave prodajom ovakvih polica osiguranja.Predavanje je bilo dobro posjećeno i nadam se da su kolegama bile zanimljive teme iz oblasti prava i psihologije

Predsjednica Komore SBK/KSBdr. Marijana Rašo

STRUČNO PREDAVANJE O KOMUNICIRANJU U KRIZNIM SITUACIJIMA, PRAVNIM ASPEKTIMA NAPADANA LJEKARA/LIJEČNIKA I MEDICINSKOJ GREŠCI

KONTINUIRANA MEDICINSKA EDUKACIJA

42 | MEDICINAR