Dirençli Epilepsilerde

Medikal Tedavi

Dr.Şenay HaspolatAkdeniz Üniversitesi

Bir insan ismi son kez anıldığında

ölür…

Dünya üzerinde yaklaşık yetmiş milyon insan epilepsi ile yaşamaktadır.

Nöbet kontrolünün sağlanması

En az 1 yıl süreyle nöbetsiz kalmak veya

nöbet araları çok açık olan hastalarda

nöbetlerin arasındaki en uzun sürenin üç katı

kadar süre nöbetsiz kalmak olarak

tanımlanmaktadır.

Kwan Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Hauser WA, Mathern G,Mosh SL, Perucca E, WiebeS, French J. (2010) Definition of drugresistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of theILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia, 51(6):1069–1077, 2010

İlaca Dirençli Epilepsi

İki uygun anti-epileptik ilacın birlikte veya

mono-terapi olarak

uygun dozlarda kullanılmasına karşın

nöbet kontrolünün sağlanamaması durumudur

Kwan Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Hauser WA, Mathern G,Mosh SL, Perucca E, Wiebe S, French J. (2010) Definition of drugresistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of theILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia, 51(6):1069–1077, 2010

• Epilepsi vakalarının %30 ‘u ilaca dirençli olarak bildirilmektedir.

İlaca Dirençli Epilepsi

İlaca Dirençli Epilepsi??

Gerçekten epilepsi mi?

Doğru ilaç mı?

Dozu yeterli mi?

İlaç alımında sorun var mı?

Tetikleyiciler ?

Dirençli epilepsi

İlaç yan etkisi

Kognitifproblemler

Yaşam kalitesinde bozulma

Duygu durum

bozuklukları

Nörokimyasaldeğişiklikler

Artmış mortalite

Farmakokinetikhipotez

Gen farklılığı hipotezi

Hedef hipotezi

Taşıyıcı hipotezi

İntrinsekağırlık hipotezi

Nöral ağ hipotezi

Dirençli

Epilepsi

İlaca dirençli epilepsi öngörülebilir mi?

• Erken dönemde nöbet sayısı

• Semptomatik epilepsi

• Epileptik sendrom sınıflaması

• Entellektüel yetersizlik eşlik etmesi

• Nöbet başlangıcının 1 yaşın altında olması

Ramos-Lizana J, Aguilera-López P, Aguirre-Rodríguez J,Cassinello-García E. Response to sequential treatment schedules in childhood epilepsy: risk for development of refractory epilepsy. Seizure. 2009;18:620— Sillanpää M, Schmidt D. Early seizure frequency and aetiologypredict long-term medical outcome in childhood-onset epilepsy.Brain. 2009;132:989—98.

• İlk 6 ayda nöbet kontrolü

• Klinik seyir dalgalanmalar gösterebilir

• İlaç kesildikten sonra bile dirençli klinik ile geri

gelebilir

• Uzun süreli takiplerde çocukluk çağı

epilepsilerinde iyileşme oranı yüksek (%90)

• Yapısal lezyon en önemli etken

İlaca dirençli epilepsi öngörülebilir mi?

Epilepsi tanısı

Absans

Myoklonik

JTK

Geniş spektrumlu AELEV,LTG,VPA,PER,CLB,PBTPM,RFN,PRM,ZNS,FBM,CLN

Jeneralize, multifokal başlangıç

Tonik,atonik

Spazm

Atipik absansJTK

ACTHvigabatrin

Dar spektrumlu AELCM, CBZ,OXC,VGB,PGN,EZG,GBP,ESL,TGB,PHT

Nöbet tipini sınıfla

Basit parsiyelKompleks parsiyelJTK

VPARFNCLBLTG

Fokal nöbetJeneralize,Bihemisferik

nöbetler

Emin değil

Etosuksimid

Sulthiame

Yeni AEİ beklentileri

Çoklu/güçlü etki mekanizması

Güvenlik /minimal yan etki

Kognitif olumsuz etki olmamalı ***

Doz uygulama sayısı az

İlaç etkileşimi az / yok

Nöroprotektif etki

Antiepileptojenik etki

Yeni Antiepileptikler ??

Yeni Antiepileptikler ??

1795 Hasta

30 yıllık takip

%45.7 ilk ilaç, % 11.6 ikinci ilaç, %4.35

üçüncü ilaç, % 1.17 dördüncü ilaç, % 0,56

beşinci ilaç % 0.33 altıncı ilaç

Treatment Outcomes inPatients With Newly Diagnosed Epilepsy Treated With Established and NewAntiepileptic Drugs A 30-Year Longitudinal Cohort StudyZhibin Chen, JAMA Neurol. 2018;75(3):279-286.

Ekleme İlaç Etkinliği

Meta-analiz, 55 çalışma;

11.106 erişkin ve çocuk

1/17 nöbetsiz

1/5 %50 azalma

Beyenburg S: et al. Epilepsia, 51(1):7–26, 2010

Antiepileptik İlaçlarDPH CPZ OXCPZVLP FLB LTG TOPZNS RUF LAC

TOP,PRM

LEV

FLB

GBP pregabalin

VGB

TGB

BZDFLB TOPZNS PB

Eksitatör sinaps

İnhibitör sinaps

İlaç Etki Mekanizmaları Sodyum kanalı blokerleri

a. Hızlı inaktive edici dönem; Fenitoin,karbamazepin,lamotrjin,oksikarbazepin,eslikarbazepin

b. Yavaş inaktive edici dönem; Lakozamid

Kalsiyum kanalı blokerleri

a. Düşük voltaj aktiviteli kanal -Etosüksimid

b. Yüksek voltaj aktiviteli kanal- Gabapentin, pregabalin

GABA reseptörü üzerinden etkili ilaçlar

a. Klor kanalı açılımını uzatanlar; Barbitüratlar

b. Klor kanalı açılımı sıklığını arttıranlar-Benzodiazepinler

c. GABA transaminaz inhibitörleri; Vigabatrin

d. Sinaptik GABA geri alım inhibitörleri; Tiagabin

Sinaptik vezikül protein 2A modülatörleri; Levetirasetam, brivirasetam

Glutamat reseptör (AMPA) inhibitörü; Perampanel

Çoklu farmakolojik özellik gösteren.; Valproate, topiramat,zonisamid,rufinamid,felbamat

Çoklu İlaç Kullanımı

Artmış yan etkiler

İlaç-ilaç etkileşimleri

Hasta direnci

Artmış mortalite riski (SUDEP)

1+1=3 Akılcı poli-terapi

Sinerjistik etkisi olan ilaç kombinasyonları

tercih edilmeli.(Doz azaltma sağlanabilir)

Yan etki azaltılmalı. (Aynı mekanizmayla çalışan

ilaçların kombinasyonundan kaçınılmalı !)

Kognitif yan etkileri göz önüne alınmalı. (Okul çağında !)

İlaç eklerken… Temel ilacın dozunu ayarlanmalı,

Etki mekanizmaları farklı ilaçları kullanılmalı,

Aynı mekanizmayla etki eden ilaçların

kullanılmasından kaçınılmalı,

Yeni ilaç yavaş ve kademeli arttırılmalı,

Çoklu ilaç kullanımında en etkisiz olduğu

düşünülen ilaç azaltılmalı,

Önce ikili kombinasyonlar denenmeli, sonra

üçüncü ilaç eklenmeli

Sulthiame

25 antiepileptik2’li kombinasyon 3003’lü kombinasyon 2300

Nöbet tipi İlk basamak AEİ

EklemeAEİ

Üçüncü basamakta düşünülebilecek AEİ

Nöbeti kötüleştirebilecekler

JENERALİZETONİK-KLONİK

KARB, LTG, OXC, VA

CLB,LTG,LEV,VA,TPM

TONİK, ATONİK VA LTG RFD,TPM KARB,GBP,OXC,PGB,TGB,VGB

ABSANS ETX,LTG,VA ETX,LTG,VA CLB,CLN,LEV,TPM,ZNS

KARB,GBP,OXC,PHT,PGB,TGB,VGB

MİYOKLONİK LEV,VA,TPM LEV,VA,TPM CLB,CLN,PCM,ZNS KARB,GBP,OXC,PHT,PGB,TGB,VGB

FOKAL KARB,LTG,LEV,OXC,VA

KARB,CLBZ,GB,PLTG,LEV,OXC,VA,TPM

LCZ,ESL,PB,PGB,TGB,VGB,ZNS

National Institute for Health and ClinicalExcellence. The epilepsies: the diagnosisand management of the epilepsies inadults and children in primary and secondarycare: pharmacological update of clinicalguideline 20. London, Royal College ofPhysicians (UK): National ClinicalGuideline Centre; 2012.Review

CBZ OXC PHT PGB LTG VGB TGB BZD

Absans

Miyokloni

JME

LGS

ESES

Dravet

Drug-resistant epilepsy: Definition and treatmentAlternatives .F.J. López González Neurología. 2015;30 (7):439—446

Kombinasyon Uygunluk NedenFenitoin veya karbamazepin

Lamotrijin - EİAE LTG düzeyini düşürüyor, NTE

Okskarbazepin - EİAE OXC düzeyini düşürüyor, OXC CYP2C19 inhibitörü PHT , NTE

Topiramat - EİAE TPM düşürüyor, TPMCYP2C19 inhibitörü PHT , artmış NTE

Levetirasetam + Olası sinerjistik etki

Valproate

Fenitoine - PHT , NTE, olası sinerjistik etki

Levetirasetam ++ Olası sinerjistik etki

Lamotrijin +/- Kontrollü çalışmalarda artmış etkinlik, döküntü riski

Topiramat +/- Valproat’ın kilo etkisini sınırlayabilir, NTE

Zonizamid + Olası sinerjistik etki

Okskarbazepin veya Lamotrijin

Levetirasetam ++ Olası sinerjistik etki

Topiramat + Olası sinerjistik etki

Zonisamid +/- Olası addiktif etki,

Current Neuropharmacology, 2009, 7, 96-105 Truly “Rational” Polytherapy: Maximizing Efficacy and Minimizing DrugInteractions, Drug Load, and Adverse Effects

1. OLGU• A.D.Ö 11,5 Y Eİlk başvuru 9/2010 4 yaş Nöbet geçirmeJTK nöbet geçirerek acil servise başvuruyor, NM:Normal Öyküde : YD döneminde İKK (sağ kaudo-talamik bölgede)YD yatışı, 2 hafta tetkikleri normal (LP,TORCH,Metabolik tarama, tromboz paneli)4 yaşında ç.psikiyatrisi tarafından konuşmada gecikme nedeniyle görülmüş. Aile öyküsü normal Akrb yok, 1G1ÇEEG 2010 Eylül; Sağ hemisfer frontal bölgesinden kaynaklanan fokal epilepsi Tedavi: OkskarbazepinMRG: Sağ talamus sekel ensefalomalazi, sol frontal lobda gliotik alanAralıklı JTK nöbet devam ediyor (1-2/ay) EEG 2010 Aralık ; Yavaş dalga uykusunda elektriksel status epileptikus (ESES),Tedavi; Valproate, Levetirasetam,Lamotrijin ve klobazam olarak sırayla ayarlanıyor. Levetirasetam ile

hastanın aralıklı JTK nöbetleri kontrol altına alınıyor. EEG’de ESES devam ettiği için klobazamekleniyor. Tedavi levetirasetam ve klobazam olarak ayarlanıyor.

EEG’lerinde tüm çekim ESES ile uyumlu devam ettiği için kortikosteroid başlanıyor.1 ay sonraki uyku EEG’si sol temporal epileptik aktivite , 4 ay sonraki EEG normal uyku EEGsi olarak

raporlanıyor. Beş ay kortikosteroid alan hastada pollaküri ve puberte prekoz saptanması nedeni ile endokrin bölümü takibine alıyor. Kortikosteroid kesiliyor.

1. OLGU

• Hastanın takipte EEG’leri tekrar ESES ile uyumlu bulunuyor. Hastaya sulthiam başlanıyor ve 4 ay sonraki EEG’sinde ESES paterni kayboluyor, sağ frontal epileptik aktivite görülüyor, Hastanın tedavisi sulthiam, levetirasetam ve klobazam olarak düzenleniyor,Hastanın 4 yıldır takip EEG’lerinde bozulma gözlenmiyor. Hasta 4 yıldır Sulthiam ve levetirasetam tedavisine devam ediyor.

• ZB;71,59,65

• 2014 yılında tedaviye Ritalin ekleniyor

• Kaynaştırma öğrencisi olarak eğitim alıyor.

ESES’de Tedavi

Sodyum valproat

Lamotrijin

Levetirasetam

Steroidler

Benzodiazepinler

Sulthiam

Kortikosteroidler

• İnfantil spazm

• Lennox-Gastaut sendromu

• Atonik nöbetler

• EEG’de ESES paterni

• Non-konvülzif status

• Limbik ensefalit

Sulthiam• Sulthiam-Levetirasetam BECT eşit etkili

44 hasta, 6 tanesinde etkisiz

İki gruptada SWI azalma saptanmış

Kognitif değişiklik yok

• Cochrane çalışması West sendromunda B6 ile

birlikte nöbet azaltabilir ??? (çok tartışmalı)

• Diğer epilepsiler için yeterli veri yok

Eur J Paediatr Neurol. 2016 Nov;20(6):874-879, Seizure 56 (2018) 115–120,

Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 28;(10):CD009472.

2.Olgu S.K.Ş 8 Y E

İlk başvurusu 1.5 yaşında

Yakınma: Baş düşürme atakları

Öyküsünde; 1 yaşında kafa travması öyküsü mevcut

Aile öyküsünde özellik yok.

. NM:Normal

MRG:Normal Metabolik tarama-genetik tarama;Normal

IQ: Orta düzeyde ZE EEG;jeneralize diken, yavaş diken, çoklu diken

(jeneralize epilepsi ,epileptik ensefalopati)

Atonik nöbet; Sodyum valproat,klonazepam,vigabatrine,topiramatkullanıyor. Nöbetleri kontrol altına alınamıyor.

Synacthene ve levetirasetam ile nöbetleri artıyor.

3 yaşında irkilme nöbetleri ekleniyor.

Myoklonik nöbetleri için tedaviye lamotrijin ve klobazam ekleniyor. Sodyum Valproat-lamotrijin-klobazam ile nöbetleri azalıyor ama durmuyor.

2.Olgu

• Tekrar synacthene kullanıyor. • Dört yaşında sabah uyanınca kollarında kasılma

şeklinde tonik nöbetleri başlıyor.• Atonik-myoklonik-tonik nöbetleri, • EEG ‘lerinde jeneralize diken, yavaş diken, çoklu

diken gözlenen hasta Lennox-Gastaut tanısı alıyor. • 4 yaşında rufinamid başlanıyor.• Nöbetleri duruyor. • Hasta 4 yıldır nöbetsiz, rufinamid+lamotrijin

kullanıyor.

Rufinamid

Klinik;

Başlangıç 3-5 yaşlarında

İlk nöbet tipi atonik nöbetler

EEG;

- Yavaş diken dalga kompleksleri

- Çoklu diken dalga

- Uykuda jeneralize hızlı ritim

Lennox-Gastaut Sendromu

Semptomatik

(HİE, SSS malformasyonu,TS, Down sendromu)

Kriptojenik

% 10-25 olguda West sendromu öyküsü (+)

Lennox-Gastaut Sendromu

Tonik nöbetler

Atipik absanslar

Atonik nöbetler

Myoklonik nöbetler

JTK nöbetler

Lennox-Gastaut Sendromu

Tedavi;

BDZ (CLB; CZP; LZP)

Fenobarbital

Fenitoin tonik-klonik nöbetler myoklonik

Primidone

VPA

Lamotrijin JTK,Atonik, atipik absans myoklonik

Topiramat Atonik

Felbamat

Rufinamid

Lennox-Gastaut Sendromu

Rufinamid Triazol derivesi Na kanalları üzerinden etkili Lennox-Gastaut Sendromunda tonik ve atonik

nöbetlerde etkin Mutlaka yiyecek ile alınmalı Valproate ile etkileşimi önemli (RUF ) Vakaların % 30-60 ‘ında nöbet sayısında ≥%50

azalma, % 2-9 nöbetsizlik sağladığı bildirilmiş. Diğer epileptik ensefalopatiler ve dirençli fokal

epilepsilerde de benzer sonuçlar bildirilmiş. Current role of rufinamide in the treatment ofchildhood epilepsy: Literature review andtreatment guidelinesGiangennaro Coppolaet al. European journal of p a e d i a t r i c neurology 1 8 ( 2 0 1 4 ) 6 8 5 -6 9 0

Tablo 1: Hastaların demografik ve klinik verileri

(n=35)Ortalama Yaş 10,64 (±4,61)

Cinsiyet

Kız 12 (%34)

Erkek 23(%66)

Nöbet Tipi

Fokal 3 (%9)

Jeneralize 30 (%86)

Mikst 2 (%5)

Nöbet Semiyolojisi

Tonik 5 (%14)

Miyoklonik 2 (%6)

JTK 11 (%31)

Atonik 4 (%11)

Mikst 9 (%28)

Spazm 3 (%8)

Dialeptik 1 (%2)

EEG Bulguları

Fokal 5 (%14)

Hipsaritmi 1 (%3)

Jeneralize 14 (%40)

Multifokal 3 (%9)

LGS 12 (%34)

Psikomotor Gerilik

Var 33 (%97)

Yok 1 (%3)

MRG Bulguları

Normal 10 (%31)

Anormal 22 (%69)

EEG: Elektroensefalografi, JTK: Jeneralize Tonik Klonik, LGS: Lennox-

Gastaut Sendromu, MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme

Tablo 2: Hastaların tedaviye yanıt oranları

Nöbet Kontrolü

>%90 4 (%11)

%50-90 9 (%26)

<%50 17 (%49)

Artmış 5 (%14)

Yan etki

Var 1 (%3)

Yok 34 (%97)

Takip EEG

Normal 2 (%6)

Anormal 30 (%94)

İlaç Dozu (mg/gün)

400 mg/gün 5 (%17)

600 mg/gün 1 (%3)

800 mg/gün 17 (%59)

1200 mg/gün 2 (%7)

1600 mg/gün 4 (%14)

Klobazam 1,5 benzodiazepin derivesi

Daha az sedatif yan etkisi var

Lennox-Gastaut Sendromunda atoniknöbetlerde özellikle etkin (%22 tam kontrol,%54-85 ≥ %50 nöbetlerde azalma)

Fokal ilaca dirençli epilepsilerde de benzer etkinlik bildirilmiş.

Silveira MR, Montenegro MA, Franzon RC,et al.Effectivenessof clobazam as add-ontherapy in children with refractory focal epilepsy. Arq Neuropsiquiatr 2006;64:705-10.

Marius Pernea, Alastair G. Sutcliffe clobazam and its use in pediatrics Pediatric Reports 2016; 8:6516

Frisium ile Nöbet Kontrolü Toplam:44 hasta

>%90 12 (%27)

%50-90 15 (%34)

<%50 17 (%39)

EEG

multifokal 5 (%11)

fokal 23(%52)

jeneralize 8 (%18)

hipsaritmi2 (%5)

normal 1(%2)

ensefalopatik 5 (%11)

3. Olgu • Ö.E 5 Y K• İlk başvuru 5 aylık• Yakınma: Başını tutamama• 28y annenin ilk gebeliğinden sezeryenle DA:2770 gr doğmuş, Akrabalık yok

1.çocuk• NM: BÇ:38.5 cm • Şuur açık, çevre ile ilgisiz kafa çiftleri normal, izleme yok belirgin

hipotonik, baş kontrolü yok DTR++/++, Bilateral babinski+/+• Sistem muayeneleri:Normal • MRG:Normal Genetik tarama: Kromozom analizi: 46 XX, ALDH7A1 (-),

Angelman (-) ,SCN1A (-)• MRG;Yaygın kortikal incelme,beyaz cevher volümünde azalma, kortikal-

subkortikal T2 flair intensite artışı• Hastanın takipte BÇ gelişiminin durduğu saptanması nedeniyle MECP(-),• Hastanın 1 yaşında nöbetleri başlıyor. Her gün çok sayıda JTK nöbet

geçirmeye başlayan hastanın çekilen EEG’si sol frontal fokal epilepsi olarak raporlandı.

3. Olgu • Hastaya fenobarbital, levetirasetam, topamax,

klobazam, tegretol, depakin farklı kombinasyonlarla denendi.

• Hastanın 3 yaşındayken yapılan tam genom taramasında GRIN2A homozigot mutasyon saptandı.

• GRIN2A C.1913C›T• GRIN2A NMDA reseptörü GluN2 A reseptörü

sub-ünitesinde mutasyona yol açmaktadır. • Hastaya NMDA antagonisiti memantin başlandı

,nöbetleri azaldı doz arttırılınca JTK nöbetleri durdu. Hasta 6 aydır memantin kullanıyor. Sadece sesle ortaya çıkan irkilme nöbetleri var.

• Ağır ZE hasta FTR alıyor.

Hedefe yönelik tedaviler

• GLUT1/SLC2A1; Ketojenik diyet

(İdyopatik jeneralize epilepsilerde %1,

erken absans epilepsilerinde %10 )

• Dravet Sendromu: Stripentol

• GRIN2 A mutasyonu: Memantin

• Tuberoz skleroz: Everolismus

Stripentol Dravet Sendromunda valproat ve klobazam ile en

etkili (%10-15, %60-70)

Malign migratuvar bebeklik epilepsisi (%17)

GABA erjik+ LDH inhibitörü

Ataksi, diplopi, kilo kaybı,trombositopeni, GGT artışı

Fenobarbital, fenition, karbamazepin, klobazam, valproat,etosüksimid, ve tiagabin seviyelerini arttırıyor

Klobazam seviyesi %50 azaltılmalı !!!Chiron C. Stiripentol. Neurotherapeutics. 2007;4:123–5. Perez J, Chiron C, Musial C, Rey E, Blehaut H, d’Athis P, et al. Stiripentol: efficacy and tolerabilityin children with epilepsy. Epilepsia. 1999;40:1618–26. 28.

Geçici Direnç Epilepsi vakalarının % 50 si geçici direnç gösterir.

Takipte %30 vaka aktif epilepsi,

%10 dirençli vaka kalır,

Eklenen yeni ilaç etkisi % 27 ,

Semptomatik epilepsi kötü prognoz.

İki yıl ve üzerinde remisyon iyi prognoz.

Road to refractory epilepsy:The Glasgow story MartinJ.Brodie Epilepsia,54(Suppl. S2):5–8, 2013

The course of childhood-onset epilepsy over the first two decades: A prospective, longitudinal study *†Anne T. Berg and ‡Karen Rychlik Epilepsia, 56(1):40–48, 2015

Course and outcome of childhood epilepsy: A 15-yearfollow-up of the Dutch Study of Epilepsy in ChildhoodAda Geerts et al.Epilepsia, 51(7):1189–1197, 2010

Unutulmamalı….. Çocukluk çağı epilepsilerinin önemli bir bölümü

zaman içinde iyileşir. Klinik gidiş dalgalanmalar gösterebilir, direnç geçici

olabilir. İlaç tedavisi sırasında ilaç yan etkileri ve

etkileşimleri dikkate alınmalıdır. Yapısal lezyonu olanlarda ilaç direnci ve iyileşme

daha düşük olacağından cerrahi seçeneği erken akla getirilmelidir.

Sendromik sınıflama ve genetik araştırma tedaviyi değiştirebilir.

Teşekkürler

Hangi anti-epileptik ???

• Fokal Epilepsiler; Levetirasetam,lamotrigin,

gabapentin,topiramate,okskarbazepine ve

zonisamide

• Jeneralize Epilepsiler;Levetirasetam,topiramate,

klobazam,lamotrijin,primidon,rufinamid ve

klonazepam

• Etkinlik

• Tolerabilite

• Güvenlik

İlaç Etkileşimleri

ekle değiştirTekli tedavilerle yeterli cevap alınamadıysa

Tek ilaca cevap vermediyse

İlk tedavi kısmi kontrol sağladıysa İlk ilacın dezavantajları varsa

Beklenen ilaç etkileşimi yoksa İlaç etkileşimi bekleniyorsa

Nöbet artma riski yüksekse Nöbet artma riski yüksek değilse

Artmış yan etki riski düşükse Artmış yan etki riski var ise

İlk ilaç tolerabilitesi iyiyse İlk ilaç tolerabilitesi kötüyse

Karbamazepin

Okskarbazepin

Fenitoin

Lamotrigine

kullanılmamalı !!!!

Na+ kanalı mutasyonlarında,

Epilepsi tanısını gözden geçir ?

Epilepsi

Sendromik klasifikasyon,öykü, muayene,MRG,EEG, video monitorizasyon,otoantikorlar, genetik testler (SCN1A)

Sendroma yönelik ilaç düzenle

Cevap iyi,

takip et Cevap alınamadı, Cerrahi?

Jeneralize epilepsi

VNS;

ketojenik diyet

Corpus callosotomi

İlaç seçenekleri

Fokal epilepsi

Fokus sapta,

çıkartılabilinir mi?

fMRG,

PET,

SPECT

İnvazifEEG

WADA, psikometri

Epilepsi değil

Uygun şekilde

tedavi et

3. Olgu • M.M.E 4 Y E

İlk nöbeti yenidoğan döneminde

Hipoglisemi nedeniyle doğduğu özel hastanede YYB ünitesine yatırılıyor.Fenobarbital başlanıyor. Taburcu edildikten sonra çocuk nörolojisi ünitesine baş vuran hastanın EEG’sinde epileptik aktivite gözlenmesi nedeniyle fenobarbital tedavisi devam ediliyor.

Aile öyküsü; Anne-baba hala-dayı çocuğu Ailede epilepsi öyküsü :Yok

NM:Normal

Metabolik tarama: Normal Genetik testleri:Normal (Kromozom analizi,Angelman, Frajil-X, ALDH7A1, SCN1-A) LP:Normal (BOS şekeri)

MRG: Her iki periventriküler alan posterior

kesiminde konfluens T2 flair intensite artışı

(Sekel?)

EEG;Multi-fokal epilepsi

• 6 aylık JTK nöbet: Levetirasetam ve vitamin B6 ekleniyor. Karbamazepin ekleniyor. Fenobarbitalazaltılıyor. Nöbetleri devam ettiği için Topiramat ekleniyor.

• 1 yaş JTK nöbet:Karbamazepin 36mg/kg, Topiramat 7mg/kg , levetirasetam 55mg/kg alıyor.Klobazam eklendi. Topamax azaltma verildi.

• 1yaş 4 aylık JTK: 10-15 kez nöbet,fenitoineyükleniyor. Sodyum Valproate tedaviye eklendi.Karbamazepin yavaş azaltma verildi.

3. Olgu

• 2 Yaş 5 aylık;Bir yıl nöbetsiz kalan hastanın karbamazepin kesilmesinden 2 gün sonra 10sn-30sn süreli gözlerde kayma,JTK nöbet 15-20 kez oluyor. Fenitoin yüklendi. Levetirasetam 55mg/kg, valproate 36 mg/kg, klobazam 2mg/kg ‘dan kullanıyor. Hastaya oksikarbazepin başlanıyor. Depakin azaltma şeması veriliyor.

• Hasta 2 yıldır nöbetsiz.• Levetirasetam 46mg/kg+ Klobazam

1.6mg/kg+Oksikarbazepin 28mg/kg kullanıyor.

3. Olgu

İlaca Direnç

Geçici

Devamlı

Gecikmiş