meld. st. 26 (2014–2015) - regjeringen.no · den sosiale situasjonen folk lever i, har stor...

Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet

Bestilling av publikasjoner

Meld. St. 26(2014–2015)

Melding til Stortinget

Meld

. St. 26

(20

14

–20

15

)Frem

tidens primæ

rhelsetjeneste – nærhet og helhet

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Omslagsillustrasjon: Linda Astor/Grafisk Form AS

Trykk: 07 Aurskog AS – 05/2015

MILJØMERKET

241 Trykksak 379

Innhold

Del I Innledning, utfordringsbilde og sammendrag ........................... 7

1 Hvorfor en melding om fremtidens primær-helsetjeneste? .............................. 9

2 Brukernes innspill ..................... 10

3 Kommunens samfunnsoppdrag 12

4 Samlet utfordringsbilde ............ 14

5 Sammendrag ................................ 19

Del II Bakgrunn, historie, status og utviklingstrekk ............................ 25

6 Fra Alma Ata til norske kommuner .................................... 27

7 Den kommunale helse- og omsorgstjenestens utvikling .... 28

8 Samhandlingsreformen ............. 33

9 Hva skjer i andre land? ............ 36

10 Norge sammenliknet med andre land .................................... 38

11 Tall og fakta om helse- og omsorgstjenesten ........................ 40

Del III Fremtidens primær-helsetjeneste: Generelle tiltak 43

12 Sammen med pasient, bruker og pårørende ................................ 45

12.1 Brukermedvirkning på alle nivå ... 4612.2 Pårørende og frivillige ................... 47

13 Team – tilgjengelighet, tverrfaglighet og koordinering . 50

13.1 Samlokalisering av tjenester ......... 5013.2 Primærhelseteam ........................... 5013.3 Team for særlige brukergrupper –

oppfølgingsteam ............................. 54

14 Finansiering av team, forebygging og nye arbeids-former ............................................ 56

15 Kompetanse .................................. 5815.1 Status og utfordringer .................... 5815.2 Kompetanseløft 2020 ...................... 5915.3 Utdanning, kompetansekrav og

kompetanseutvikling ...................... 5915.4 Forskning og innovasjon ............... 66

16 Ledelse ........................................... 7116.1 Status og utfordringer .................... 7116.2 Vurdering og veien videre ............. 74

17 Kvalitet, pasient- og brukersikkerhet ........................... 77

17.1 Status og utfordringer .................... 7717.2 Vurdering og veien videre ............. 78

18 Digitale verktøy i helse- og omsorgstjenesten ........................ 83

18.1 Status og utfordringer .................... 8318.2 Digitale tjenester til innbyggerne . 8418.3 Helsepersonells digitale verktøy .. 8518.4 Velferdsteknologi og m-helse ....... 8618.5 Sterkere nasjonal IKT-styring og

prioritering ...................................... 87

19 Kommunalt helse- og omsorgstjenesteregister ............ 89

19.1 Status og utfordringer .................... 8919.2 Formål og nytteverdi ...................... 9019.3 Krav til etablering av helseregistre 9119.4 Trinnvis utvikling ........................... 92

Del IV Fremtidens primær-helsetjeneste: Tiltak innenfor enkelte tjenesteområder ........... 93

20 Tjenester til barn og unge ......... 9520.1 Status ............................................... 9520.2 Utfordringer .................................... 9720.3 Vurdering og veien videre ............. 101

21 Habilitering og rehabilitering .. 10421.1 Status og utfordringer .................... 10421.2 Ansvarsdeling mellom kommuner

og spesialisthelsetjenesten ............ 10721.3 Hvordan sikre et godt

habiliterings- og rehabiliterings-tilbud? .............................................. 107

21.4 Pasient- og pårørendeopplæring ... 10921.5 Bedre utnyttelse av fysioterapi-

ressursene ....................................... 109

22 Tjenester til personer med psykisk helse- og rus-problemer ..................................... 111

22.1 Mål .................................................. 11122.2 Status ............................................... 11222.3 Utfordringer ................................... 11422.4 Rekruttering av flere psykologer

i kommunene ................................. 11722.5 Innføring av betalingsplikt for

utskrivningsklare pasienter .......... 11822.6 Øyeblikkelig hjelp døgntilbud ...... 11822.7 Andre tiltak ..................................... 119

23 Tjenester til personer med kronisk sykdom .......................... 122

23.1 Mål .................................................. 12223.2 Utfordringer ................................... 12323.3 Vurdering og veien videre ............ 123

24 Tjenester til brukere med store og sammensatte behov ... 126

24.1 Status og utfordringer ................... 12624.2 Utfordringer knyttet til særlige

grupper med sammensatte behov 12924.3 Vurdering og veien videre ............ 131

25 Tjenestenes arbeid for å bekjempe vold og seksuelle overgrep ........................................ 136

25.1 Status og utfordringer ................... 13725.2 Vurdering og veien videre ............ 138

26 Nye og forsterkede tiltak i Omsorg 2020 ........................... 142

26.1 Forsøk med statlig finansiering av omsorgstjenestene .................... 142

26.2 Lovfestet rett til heldøgns pleie og omsorg ....................................... 142

26.3 Investeringstilskudd til heldøgns omsorgsplasser .............................. 143

26.4 Forebyggende hjemmebesøk for eldre ........................................... 143

26.5 Kvalitetsutvikling og kvalitets-indikatorer ....................................... 144

27 Tannhelsetjenester ...................... 146

28 Tjenester til den samiske befolkningen ................................. 147

28.1 Status og utfordringer .................... 147

29 Tjenester til innvandrere .......... 15029.1 Status og utfordringer .................... 15029.2 Bruk av fastleger og legevakt ....... 15129.3 Kommunikasjon og språk-

barrierer .......................................... 151

30 Tjenester til innsatte i fengsel . 15330.1 Status og utfordringer .................... 15330.2 Vurdering ........................................ 154

31 Øyeblikkelig hjelp ....................... 15531.1 Status og utfordringer .................... 15531.2 Vurdering og veien videre ............. 158

32 Økonomiske og administrative konsekvenser ............................... 161

Litteratur ......................................................... 162

Meld. St. 26(2014–2015)



Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet 7. mai 2015, godkjent i statsråd samme dag.

(Regjeringen Solberg)

Del IInnledning, utfordringsbilde og sammendrag

2014–2015 Meld. St. 26 9Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet

1 Hvorfor en melding om fremtidens primærhelsetjeneste?

Regjeringens politiske plattform gir tydeliguttrykk for den politiske viljen til å forbedre denkommunale helse- og omsorgstjenesten. De kom-munale tjenestene er viktige, og blir i årene frem-over stadig viktigere for å møte de samlede utfor-dringene og befolkningens behov for helse- ogomsorgstjenester.

Regjeringen vil skape pasientens helsetje-neste. Pasientenes behov skal settes i sentrum forutvikling og endring av helse- og omsorgstje-nesten. «Ingen beslutninger om meg, tas utenmeg.» For å oppnå dette kreves endringer. Kom-munene må gjøres i stand til å oppfylle samhand-lingsreformens intensjoner om koordinerte oghelhetlige pasientforløp, mer forebygging og tid-lig innsats, flere tjenester nær der brukerne bor,og at en større andel av tjenestene leveres i kom-munene. Samhandlingsreformens utfordrings- ogmålbilde er bredt forankret i Stortinget. Medreformen har kommunene fått en viktigere rolle iå sørge for nødvendige helse- og omsorgstje-nester til befolkningen. Denne rollen krever enannen kommunestruktur enn vi har i dag. En nykommunestruktur, der kommunene blir større ogmer kompetente, vil gjøre kommunene bedre istand til å levere helse- og omsorgstjenester avhøy kvalitet i tråd med dagens og fremtidensbehov. Overføring av ansvaret for tannhelsetje-nester fra fylkeskommunene til kommunene vilogså legge til rette for en helhetlig tjeneste i kom-munene. Denne meldingen må derfor ses i sam-menheng med meldingen om kommunereformen.

Å møte samhandlingsreformens utfordrings-og målbilde krever endringer også innad i den

kommunale helse- og omsorgstjenesten. Disse tje-nestene har en god standard i internasjonal sam-menheng, men det er utfordringer. Regjeringspar-tiene påpekte utfordringene bl.a. ved Stortingetsbehandling av Stortingsmelding nr. 47 Samhand-lingsreformen (Innst. 212 S. 2009–2010). Regje-ringsplattformen reflekterer samme budskap. Deter mange år siden hele den kommunale helse- ogomsorgstjenesten er blitt vurdert i en melding tilStortinget. Omsorgsfeltet er nylig bredt beskreveti Meld. St. 29 (2012–2013), Morgendagensomsorg. Av den grunn er tyngdepunktet i dennemeldingen på helsetjenestene i kommunen. Deter imidlertid behov for å vurdere innholdet i ogsamspillet mellom alle deltjenestene, beskrive nypolitikk også på omsorgsfeltet og gi tydelige oglangsiktige politiske føringer for en helhetlig poli-tikk for den kommunale helse- og omsorgstje-nesten.

En gjennomgang av den kommunale helse- ogomsorgstjenesten er viktig for arbeidet med dennasjonale helse- og sykehusplanen. De kommu-nale helse- og omsorgstjenestene er grunnmureni helse- og omsorgstjenesten. Disse tjenesteneskvalitet og yteevne er avgjørende for hvilken syke-husstruktur vi kan ha, og for det fremtidige kapa-sitetsbehovet i spesialisthelsetjenesten.

Meldingen må også ses i sammenheng medmeldingen til Stortinget om folkehelsen. Helse- ogomsorgstjenesten må bidra i det helsefremmendeog forebyggende arbeidet. Ofte legges grunnlagetfor en god folkehelse i andre sektorer. Dettebeskrives i folkehelsemeldingen.

10 Meld. St. 26 2014–2015Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet

2 Brukernes innspill

I arbeidet med meldingen er det lagt stor vekt pådialog med og innspill fra pasienter og brukere.Det er avholdt to større innspillsmøter underveis.Ulike bruker- og interesseorganisasjoner ble invi-tert til å holde innlegg om følgende problemstillin-ger:– Hva er de største utfordringene i primærhelse-

tjenesten sett fra deres ståsted, og hvordan kanvi møte disse utfordringene?

– Hvilke tre tiltak bør kommunene iverksette forå ivareta pasientene/brukerne av primærhel-setjenesten på en bedre måte?

De som ble invitert til å holde innlegg var: Barne-ombudet, Unge funksjonshemmede, Mentalhelse, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon,Kontaktforum for brukere av helse- og omsorgs-tjenester, Norsk pensjonistforbund, Statens seni-orråd, Pårørende innen psykisk helse, Nasjonaltsenter for erfaringskompetanse innen psykiskhelse, Norsk pasientforening, Helse-, sosial- ogeldreombudet i Oslo kommune, Statens helsetil-syn og Ressurssenter for omstilling i kommunene.

Innspillsmøtene ga et tydelig budskap fra bru-kerne om hva som er de største utfordringene iprimærhelsetjenesten:– Kvaliteten i tjenestene.– Tjenestene oppleves som fragmenterte og søy-

leorganiserte. Det er for lite koordinering mel-lom tjenestene.

– Det er for lite brukerinvolvering.– Fastlegene er for dårlig integrert i resten av

den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

De tok opp at pasienter vil bli tatt på alvor og blibehandlet med respekt. De er opptatt av å føletrygghet og tillit. Tjenesten må gi hjelp når det erbehov for det. Pasientene må få delta selv og fåopplæring i egenbehandling. Tjenesten må tilpas-ses den enkelte bruker, ikke bare den enkeltediagnose. Den sosiale situasjonen folk lever i, harstor betydning for følgene av sykdom og evnen tilå medvirke i behandlingen og mestre sykdom.Det er for liten tid til en helhetsvurdering i møtetmed fastlegen. Endring og forverring av helsetil-standen hos eldre oppdages ikke tidlig nok, og tas

ikke alvorlig nok. Det er i for mange tilfeller symp-tomene som behandles, ikke årsaken til sympto-mene.

Videre ble det tatt til orde for at tjenestetilbu-det til mennesker med omfattende hjelpebehovkan bli bedre, både med tanke på omfang, innholdog kvalitet. Det er fortsatt mangelfull samhand-ling mellom den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten og spesialisthelsetjenesten. Kvalitetsa-beidet foregår søylebasert og ikke på tverrfagligog overordnet nivå. Det er for lite bruk av sjekklis-ter og serviceerklæringer, og det mangler en mel-deordning for uønskede hendelser i kommunalehelse- og omsorgstjenester. Ordningene medkoordinatorer og individuell plan fungerer ikkesom de skal.

Brukerne ga mange innspill til tiltak for å møteutfordringene. De hyppigst nevnte var:– Flere lavterskeltiltak og bedre tilgjengelighet– Mer brukerstyrte tjenester– Kompetanseheving i tjenesten– Tettere oppfølging av pasienter

Forslag til tiltak ble utdypet nærmere gjennominnspill i møtene:– I dialog med pasienten må tjenesteytere vur-

dere mulighetene for reduksjon av medika-mentell behandling og vurdere medisinfribehandling.

– Tjenesten må i dialog med pasienten leggestørre vekt på å involvere familie og venner.

– Tjenesten må fokusere mer på det friske hosmennesker med sykdom, og hva den enkelteklarer og ønsker.

– Det må etableres flere lokale tilbud om opplæ-ring og mestring for pasienter og pårørende.

– Frivillig sektor må gis mulighet til å bidra i tje-nesten, og det må legges mer vekt på trivsel itjenestetilbudet til eldre.

– De som yter tjenester, må se forbi diagnosen ogse hele mennesket. Kommunikasjonen mellomhelsetjenesten og pasient må bli bedre, bådemed hensyn til språk og forståelse av pasien-tens situasjon og muligheter.

– Tjenesteytere må skape forståelse for pasien-tens situasjon og sammen med den som tren-


ger hjelp komme fram til hvordan de kanbehanddles og hjelpes til å mestre eget liv medsykdom.

– Pasienter må gis mulighet til å velge og til åvelge bort ulike former for tiltak og hjelp. Tje-nesten må tørre og tåle å la pasienten visevei.Tjenesten må i større grad lytte til erfarin-ger fra både pasienter, pårørende og annet net-terk omkring dem som mottar tjenester.

– Det må bygges opp en primærhelsetjenesteder tverrfaglighet er det bærende prinsipp, ogdet må etableres flere tverrfaglige team.

– Relevante og tilgjengelige tjenester må gis tilrett tid. Tjenestene må innrettes mer etter prin-sippet om tidlig innsats.

– Kompetansen innen eldremedisin må utnyttesbedre i kommunene og kompetansen må hevesbåde i fastlegekontorene og i omsorgstje-nesten.

– Tjenestene må organiseres slik at den somregistrerer begynnende funksjonssvikt taransvar for at det blir fulgt opp.

– Det må etableres bedre rutiner i tjenesten for åsikre god informasjon til pasienter og pårø-rende. Pasienter bør få kopi av henvisninger ogalle prøvesvar bør følges opp skriftlig.

– Det må etableres rutiner i kommunene for åinnhente bruker- og pårørendeerfaringer iarbeidet med å utvikle tjenestene. Det må sti-muleres til flere samarbeidsprosjekter der bru-kerorganisasjoner deltar.

Innspillsmøtene har gitt et tydelig bilde av deutfordringene vi står overfor. De ulike bruker- oginteresseorganisasjoner hadde også til dels over-lappende forslag til tiltak. Likevel fremgikk det atulike brukere har ulike behov. Utfordringer ogforslag til tiltak var i samsvar med de inntrykk ogerfaringer som tilsynsmyndigheter og pasient- ogbrukerombud formidlet.

Det har ved flere anledninger vært gitt uttrykkfor ønske om skriftlige innspill til arbeidet medmeldingen. Innspill er mottatt fra alle nivå i helse-og omsorgstjenesten, organisasjoner og enkelt-

personer. Alle innspill som har kommet inn viserat det et stort engasjement for å utvikle den kom-munale helse- og omsorgstjenesten og bred enig-het overordnet sett om i hvilken retning utviklin-gen bør gå.

Boks 2.1 Brukernes utsagn

Enkelte utsagn fra innspillsmøtene sa mye omutfordringsbildet og behovene sett fra bruker-nes ståsted:– «Silotenkningen kan ikke fortsette. Det er

behov for en tverrfaglig tilnærming.»– «Tverrfaglighet må være det bærende prin-

sipp.»– «Samarbeid må være et krav.»– «Vi må ha mer fokus på ressurser og det

friske, det å leve med sykdom, og mindrepå symptomer og det å fjerne disse.»

– «Tjenesten er for sykdomsorientert. Få ten-ker på helse.»

– «Psykisk syke kan ha behov for et avbrekkfra hjemmesituasjonen. Det kan være for-målet med en seng.»

– «Ikke alle trenger BUP. Barn ønsker oppføl-ging der de bor.»

– «Lavterskel innebærer å få hjelp hjemme –ikke måtte oppsøke noen.»Helsepersonellmå spørre: Hva er viktig for deg, i ditt liv,akkurat nå og fremover?»

– «Noen må ha samfunnet på lista! » «Helse-tjenesten overbehandler alder og overser/underbehandler sykdom.»

– «Det er et stort overforbruk av medisiner.»– «Husk at det å bo alene har betydning.»– «Mangelfull kunnskap og uhensiktsmessig

organisering er årsaken til at så mangeeldre er på sykehus.»

– «Man overser alle varslene før det er forsent og behandler symptomer i stedet forårsak.»


3 Kommunens samfunnsoppdrag

Tanken om kommunalt selvstyre har dype røtter iNorge. Begrunnelsen for den kommunale autono-mien, er ideen om at frihet til lokale prioriteringervil gi høyere tjenestekvalitet, riktigere prioriterin-ger og mer effektiv bruk av ressursene. Lokalde-mokratiet har også en verdi i seg selv, ved at men-nesker gis mulighet til å påvirke egne livsvilkår istørre grad enn ved sentraliserte beslutninger.Statens mulighet til å styre innholdet i de kommu-nale helse- og omsorgstjenestene og sikre likhet itilbud og tjenesteutøvelse, er derfor langt mindreenn innen spesialisthelsetjenesten, som er statligeid. Staten legger likevel viktige rammer for kom-munenes ansvar og oppgaver, slik det fremgår avlov om kommunale helse- og omsorgstjenesterm.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Samfunns-oppdraget formes også av andre faktorer, og deter i stadig endring. Endringer skjer som følge avden faglige og teknologiske utviklingen som for-skyver oppgaver mellom nivåene, endringer ibefolkningens sammensetning og sykdomsmøn-ster, og som følge av politiske målsettinger og til-tak, bl.a. samhandlingsreformen. Det er et mål aten større del av de samlede tjenestene skal ytes ikommunene, og at folkehelsearbeidet og de fore-byggende tjenestene skal styrkes. Som beskreveti avsnittet om utviklingstrekk, er dette internasjo-nale trender. Forskning viser at det er et potensi-ale for å øke både kvaliteten og kostnadseffektivi-teten ved å investere i tjenestene på primærnivået.

For å sikre en fremtidsrettet og pasientorien-tert tjeneste må samfunnsoppdraget i sterkeregrad enn i dag legge vekt på brukermedvirkning,forebygging, proaktiv oppfølging og gode forløp.Fra å ha et perspektiv der tjenesten bare respon-derer på individuell etterspørsel, må tjenesteneforutsettes også å ha et aktivt forhold til den popu-lasjonen de har ansvar for. Målet er å nå personersom i for liten grad etterspør tjenester, og retteressursene mot dem med de største behovene, ogmot grupper der sykdomsutvikling og sykehus-innleggelser kan forhindres gjennom forebyg-ging, tettere, strukturert oppfølging, opplæring ogrehabilitering. Det er også et mål at psykisk helseog rus løftes tydeligere frem. Dette vil kreve oms-tillinger i tjenestene

De offentlige helse- og omsorgstjenestene harvært i kontinuerlig vekst i flere tiår. Med sikte påde demografiske utfordringer som venter oss forfullt om 10–15 år, bør tjenestene organiseres slikat de støtter opp under og utløser alle de ressursersom ligger hos brukerne selv, deres familie ogsosiale nettverk, i nærmiljøet og lokalsamfunnet, iideelle virksomheter og i næringslivet. Dette er itråd med budskapet i Meld. St. 29 (2012–2013)Morgendagens omsorg, som legger vekt på åutvikle helse- og omsorgstjenestens samspill medsamfunnets samlede ressurser gjennom et pro-gram for en aktiv pårørendepolitikk, utarbeidelseav en egen frivillighetsstrategi og et utvidet samar-beid både med ideelle organisasjoner og nærings-liv.

Ansvarsdelingen mellom de kommunale helse-og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenestener avgjørende for avgrensningen av kommunenessamfunnsoppdrag. På flere områder, fremfor altinnenfor psykisk helse, rus, pasientopplæring ogrehabilitering er det i dag for uklart hva som for-ventes av kommunene. Større og mer kompetentekommuner vil ha mulighet til å gjøre mer enndagens kommuner. Hvilke oppgaver det forventesat kommunene skal ivareta og ev. overta, erbeskrevet i Meld. St. 14 (2014–2015) Kommune-reformen – nye oppgaver til større kommuner.Regjeringen vil gjennom kommunereformenbidra til større og mer robuste kommuner og styr-ket lokaldemokrati. Større og mer robuste kom-muner er en forutsetning for å realisere samhand-lingsreformens ambisjon om at mer av helse- ogomsorgstjenestene skal ytes i kommunene. I mel-dingen omtales tannhelsetjenester, rehabiliteringog helsetjenester til psykisk syke som områderder kommunene bør få et større ansvar. Dette vilbli omtalt nærmere under de ulike kapitlene her idenne meldingen.

Endringene i samfunnsoppdrag påvirker tje-nesteyterne i kommunene. Det er de som måendre arbeidsformer og arbeidsdeling, samhandlemer og møte brukerne på en ny måte. For å få tildette er det behov for en felles oppfatning av hvasamfunnsoppdraget er, og dette må gjenspeilesbl.a. i veiledningsmateriell og retningslinjer.


Et viktig formål med meldingen vil derforvære å søke en felles forståelse av hva samfunns-oppdraget er, og hva det bør være i fremtiden.Endringer i lovverket er bare ett virkemiddel for åtydeliggjøre oppdraget. Alle virkemidler statenbruker, både organisatoriske, finansielle, juridiske

og pedagogiske, og de politiske budskap som for-midles gjennom meldinger, strategier og planer,har betydning. Derfor er også meldingen om fol-kehelsearbeidet og den kommende Nasjonalhelse- og sykehusplan av betydning for kommune-nes samlede samfunnsoppdrag.


4 Samlet utfordringsbilde

Utfordringene i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten er mange og av ulik karakter.De er knyttet til brukerorientering, ledelse, rekrut-tering, kompetanse, organisering og arbeidsfor-mer, tilgjengelighet, finansieringsordninger, rollerog ansvar gitt de ulike yrkesgruppene gjennomutdanning og regelverk. Det er også utfordringerknyttet til endringer i demografi, med flere eldreog flere innvandrere, og i selve sykdomsbildet. Itillegg kommer mangelfulle IKT-systemer og forlite data som kan benyttes til styring, tjenesteut-vikling, kvalitetsarbeid og forskning. På noenområder er det kapasitetsutfordringer og for dår-lig tilgjengelighet. Personellresurssene utnyttesikke optimalt. Det legges ikke nok vekt på fore-bygging. Tjenestene er ikke tilstrekkelig proak-tive og har ikke med populasjonsperspektivet iplanleggingen. Det gis for lite opplæring i mest-ring i samarbeid med pasient og pårørende. Tje-nestene er siloorganisert og ses ikke i sammen-heng som en nødvendig helhet, og med behov fortett koordinering. Det er også store bærekraftut-fordringer. Dagens tjeneste er i for liten gradutformet til å møte dagens og morgendagensbehov. Veksten i behov for tjenester kan overgåmuligheten for å utdanne og rekruttere personellog samfunnets evne til å betale. De samlede res-sursene i hele samfunnet må utnyttes bedre. Øktinternasjonalisering av markedet for personell, tje-nestetilbydere, pasienter og brukere stiller storekrav til innovasjon og endring i tjenestene i årenefremover. Fremtidens tjenester må derfor ha nød-vendig fleksibilitet og omstillingsevne. Utfordrin-gene beskrives kort i dette kapittelet, samtidigsom de utdypes i det enkelte kapittel. Utfordrin-gene for sykehjem og hjemmetjenestene er merdetaljert omtalt i Meld. St. 29 (2012–2013) Mor-gendagens omsorg.

Samtidig er det viktig å påpeke at helse- ogomsorgstjenesten ikke bare er en utgiftspost ioffentlige budsjetter. Sektoren bidrar vesentlig tilverdiskapning i tillegg til befolkningens helse ogvelferd.

Flere brukere med mer komplekse behov

Kompleksiteten og bredden i de oppgavene kom-munene skal ivareta har økt gradvis over tid. Pri-mærhelsetjenesten ble bygd opp i en tid hvorbekjempelse av smittsomme sykdommer stodsentralt, og hvor liggetiden i sykehus eller anneninstitusjon var lang. Arbeidsdelingen mellom spe-sialisthelsetjenesten og de kommunale helse- ogsosialtjenestene, som gradvis vokste frem i årenefrem til kommunehelsetjenesteloven trådte i krafti 1984, var svært annerledes enn idag. Personersom før bodde i institusjoner skal nå få hovedpar-ten av sine tjenester i kommunene der de bor. Deter et resultat bl.a. av HVPU- reformen, ønsketomstilling innen psykisk helsevern og kraftigreduserte liggetider i spesialisthelsetjenestengenerelt med overgang til mer poliklinikk og dag-behandling. Når det gjelder sykdomsbyrde, er detnå de ikke-smittsomme sykdommene som kols,diabetes, kreft, hjerte-karsykdommer og muskel-skjelettplager, psykiske helseplager, rusproble-mer og demens som utgjør hovedutfordringene.Da er det behov for en annen type og flerfagligoppfølging over tid, mens personen bor hjemme.

Utviklingen stiller økte krav både til kapasitetog kompetanse i de kommunale helse- ogomsorgstjenestene. Det er ikke bare behov forpersonell med mer kompetanse, men delvis ogsåmed en annen kompetanse. Utviklingen stillerstørre krav til samarbeid, og det er behov for inno-vasjon og utvikling av tjenestene i tråd medendrede behov. Det er oftere og oftere ikke lengerslik at en tjenesteyter alene kan levere de tjenes-tene brukerne trenger. Mange brukere har behovfor flere tjenester samtidig og over lang tid. Det erderfor behov for mer teambasert tjenesteyting ogen flerfaglig tilnærming for å skape helhet og kon-tinuitet. Et viktig eksempel på dette er at brukereav hjemmetjenester i dag har mer krevende til-stander enn tidligere. De har derfor behov for merhelsetjenester og mer avanserte helsetjenesterenn før. Det er ikke lenger tilstrekkelig med hjem-mesykepleie for mange av brukerne. De harbehov for mer legetjenester, mer fysioterapi ogofte også annen helse- og sosialfaglig kompetanse


i tillegg til sykepleie. Dette utfordrer det etablerteskillet mellom helse- og omsorgstjenester i kom-munene. Disse tjenestene må arbeide annerledes,de må samarbeide bedre, og det er behov for nyeorganisatoriske løsninger som bedre reflektererdagens utfordringer.

Bærekraftutfordringer – personellressurser og prioritering

Veksten i behov for tjenester i kommunene skaperbærekraftutfordringer. Det vil bli problemer medå rekruttere nok helse- og sosialpersonell. Detvil også bli kostbart. Dette gjør det nødvendig åutnytte de samlede ressursene bedre. Helsetje-nestene i kommunene i dag er i for stor grad inn-rettet for å møte behovene til brukere med enkletilstander, de som selv oppsøker hjelp, som kankomme til legekontoret/instituttet og som selvstår på og følger opp. Disse skal fortsatt ha et godttilbud. God tilgjengelighet og lav terskel, slik at til-stander kan forebygges og oppdages tidlig, er enviktig egenskap ved en god førstelinjetjeneste. Forflere brukergrupper er det viktig at ventetiderreduseres og tilgjengeligheten bedres. Dette gjel-der bl.a. brukere med lette og moderate psykiskelidelser og brukere med behov for rehabilitering.Fremtidig oppgavedeling og ressursutnyttelse måsikre at tjenestene har et godt tilbud, både til desom selv oppsøker hjelp, og de som har store ogsammensatte behov.

Forenklet kan man dele brukerne av helse- ogomsorgstjenestene inn i tre grupper: 1. Brukeresom er friske og brukere som har en enkelt, ikkekompleks sykdom/tilstand, 2. Brukere med enkompleks sykdom/tilstand eller flere samtidigelidelser/problemer, men som er selvhjulpne ogoftest i arbeid, og 3. De med med de mest sam-mensatte og komplekse behovene, oftest brukereav hjemmetjenester/beboere i omsorgsbolig ellerinstitusjon. Allerede i dag brukes størstedelen avressursene til sistnevnte gruppe, på tross av at deprosentmessig utgjør en liten andel av befolknin-gen. Likevel får mange av dem ikke den helsemes-sige oppfølgingen de har behov for. De får for litelegetjenester, ofte oppfølging av ufaglært perso-nell og andre med utilstrekkelig kompetanse ogde får lite rehabilitering. For å møte behovene tildisse brukerne, må grensen mellom helse- ogomsorgstjenester brytes ned, samhandlingenbedres, og fastlegeressurser må frigjøres slik atde kan bruke mer tid på de som trenger legetje-nester mest. Kompetansen i hjemmesykepleienmå økes slik at sykepleierne tidligere kan fange

opp funksjonssvikt. Det må settes mer ressurserinn på å forebygge funksjonssvikt gjennom hver-dagsrehabilitering. Da kan sykehusinnleggelserforhindres.

Også brukere med flere samtidige lidelser/problemer trenger bedre tjenester enn i dag. Detrenger tettere oppfølging i tråd med faglige ret-ningslinjer og bedre opplæring slik at de kan mes-tre livet med sykdom og hindre forverring. Detrenger også at tjenestene deres koordineresbedre. Denne koordineringen bør skje i kommu-nene, der de fleste av tjenestene skal mottas. Fast-legene har ansvar for koordinering av den medi-sinske oppfølgingen. For denne gruppen børdenne koordineringen styrkes.

Tjenestene må ivareta alle. Også de med lavrisiko. Brukere med lav risiko vil i mange sam-menhenger kunne benytte enklere tilbud enn tra-disjonelle konsultasjoner for å avklare sine pro-blemstillinger, som pasientportaler (hel-senorge.no), sosiale media og liknende. De vilofte kunne få sin behandling og veiledning av ensykepleier i stedet for hos lege eller psykolog. Etteksempel er utvidet rekvisisjonsrett for helsesøs-tre og jordmødre til å skrive ut all type prevensjontil alle kvinner over 16 år uavhengig av tjeneste-sted. Nødvendig samordning kan skje ved elektro-nisk informasjonsutveksling mellom tjenestey-tere.

Ved en riktigere bruk av personellressurseneblir det mulig å bedre tilgjengeligheten for alle.God tilgjengelighet er viktig og nødvendig for atførstelinjetjenesten skal fylle sin rolle. Det skapertrygghet, bidrar til at problemer forebygges elleravklares tidlig og reduserer unødvendig bruk avmer spesialiserte tjenester. På tross av genereltøkt tilgjengelighet over tid, er den fortsatt ikkegod nok. Befolkningens forventninger til tilgjen-gelighet har økt. Sammenliknet med andre land erdet flere som må vente på time hos fastlege. Deter også lange ventetider for fysioterapi mange ste-der. Ungdom opplever for dårlig tilgjengelighetbl.a. til sin fastlege og til skolehelsetjenesten.

For å skape bærekraft er det ikke bare nødven-dig å bruke personellressursene annerledes, menogså å samarbeide på nye måter med frivillige,ideelle organisasjoner og pårørende. I fremtidenvil det bli knapphet også på de frivillige tjeneste-yterne. De samlede ressursene i lokalsamfunnetmå derfor ivaretas og benyttes bedre. Bruker-kompetansen kan og bør trekkes inn i mye størregrad gjennom likemannsarbeid. Ikke minst måbrukeren selv myndiggjøres, mobiliseres til å taansvar og samtidig settes i stand til det.


Brukerrollen

I Norge har det i lang tid vært arbeidet med åendre brukerrollen og å sette pasienten i sen-trum. NOU 1997: 2, om ledelse og organisering isykehus, hadde tittelen Pasienten først! Man erlikevel ikke kommet langt nok. Meld. St. 10(2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester,beskriver og angir tiltak for en mer aktiv pasient-og brukerrolle. Arbeidet med å følge opp dettepågår. Denne regjeringen har enda høyere ambi-sjoner på dette området. Det er fortsatt slik at formange beslutninger innen helse- og omsorgstje-nesten tas uten at pasienten har fått anledning til åha innflytelse. Dette gjelder alt fra beslutningerom tjenestenes utforming og innretning, til depasientnære beslutningene som direkte berørerden enkeltes liv. Hadde man systematisk innhen-tet brukernes mening, ville mye trolig sett anner-ledes ut.

Opplæring

En ny brukerrolle, der brukeren deltar i beslut-ninger og følger opp, krever at brukerne får til-strekkelig informasjon, veiledning og opplæring.Dette skjer i alt for liten grad i dag. Fastlegene harikke tid til dette innenfor sine korte konsultasjo-ner, og det vil i mange tilfeller være mer riktig atannet helsepersonell står for denne veiledningenog opplæringen, som ofte kan skje i grupper.Kommunene har i liten grad etablert slike tilbud.Mange kommuner har etter hvert etablertfrisklivstilbud, men få kommuner har etablertopplæringstilbud for de store brukergruppenemed kronisk sykdom.

Organisatorisk fragmentering

Inntil 1960-årene besto primærhelsetjenestenmange steder bare av en distriktslege og en helse-søster. Fra 1970- og fremfor alt 1980-årene harkommunenes ansvar og oppgaver økt. Tradisjo-nen har vært at kommunene har organisert hverny tjeneste som separate og uavhengige tjenester:helsestasjons- og skolehelsetjeneste, fastlegekon-tor, fysikalsk institutt, sykehjem osv. Særlig vek-sten i pleieog omsorgsoppgaver har økt, og dissetjenestene har i de fleste kommuner blitt organi-sert i egne avdelinger. Denne utvikingen synes åfortsette. Også nye tjenester etableres atskilt fraeksisterende tjenester: frisklivssentraler, interme-diæravdelinger, kommunalt øyeblikkelig hjelpdøgntilbud. Dette gjør dagens helse- og omsorgs-

tjeneste organisatorisk fragmentert. Fragmente-ringen forsterkes av at tjenestene gjerne holder tilfysisk atskilt i hver sine bygg, med få eller ingenformelle møtearenaer. Interkommunale løsningerfor noen av tjenestene kompliserer bildet ytterli-gere. Som i spesialisthelsetjenesten er majoritetenav pasientene et felles ansvar for flere deltjenester,men de har separate journalsystemer og kan der-for ikke dele informasjon. I tillegg er finansier-ingsordningene utformet ulikt for de ulike tjenes-teyterne.

Fragmenteringen rammer de mest utsattepasientgruppene, de med sammensatte og storeproblemer, brukere med psykiske plager, rus-/avhengighetsproblemer, psykisk utviklingshem-mede og de skrøpelige eldste med flere sykdom-mer. Den rammer også alle med kroniske syk-dommer som har behov for oppfølging av flere.Mange av de sistnevnte blir sittende med ansvaretfor å koordinere selv. For brukerne med behov forlangvarige og koordinerte tjenester, har kommu-nen en plikt til å tilby koordinator i tillegg til atdisse brukerne har en lovfestet rett til individuellplan. Mange kommuner (og sykehus) strevermed å innfri den lovpålagte retten til individuellplan (IP).

Innovasjon og teknologi

Utviklingen innen informasjonsteknologien girnye muligheter som ikke er tatt i bruk i tilstrekke-lig grad. De ulike deltjenestene i kommunenekommuniserer i for liten grad elektronisk medhverandre og med spesialisthelsetjenesten. Funk-sjonaliteten i journalsystemene er for dårlig. Deter mange grunner til dette, men en viktig årsak erat det ikke finnes beslutningsregimer for å sikreet samordnet og funksjonelt IKT-system i helse-og omsorgstjenesten. Følgene av dette er mange.Kort oppsummert har det betydning for samhand-ling, pasientsikkerhet, kvalitet og effektivitet.

IKT-utfordringene er medvirkende til at det idag mangler data fra store deler av helse- ogomsorgstjenesten. Data fra tjenestene er nødven-dig for forvaltning, styring og tjenesteutvikling.Data er også viktig for lokalt kvalitetsarbeid, kvali-tetsmåling og forskning. Mangel på data har der-for store konsekvenser.

Det er utfordringer knyttet til spredning ogopptak av innovasjoner i tjenesten. Videre man-gler indikatorer for og data om den totale innova-sjonsaktiviteten. HelseOmsorg21-strategien beskri-ver store forsknings- og innovasjonsutfordringer iden kommunale helse- og omsorgstjenesten.


Ledelsesutfordringer

Det er mange tegn på at ledelsen i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten i dag ikke er godnok. Helsetilsynet har gjentatte ganger sagt atderes tilsynsfunn tyder på mangelfull kvalitetssik-ring og kontroll, og at arbeidet med kvalitet ogpasientsikkerhet er for dårlig forankret i ledelsen.Det er mange årsaker til ledelsesutfordringene.Den kommunale helse- og omsorgstjenesten harmed årene blitt en stor og kompleks virksomhet.For å ivareta det lovpålagte ansvaret og de kravsom stilles til styringssystemer i form av intern-kontroll og kontinuerlig kvalitets- og pasientsik-kerhetsarbeid, kreves kompetente ledere på allenivåer. Det er lav ledertetthet i sektoren og lavlederkompetanse hos for mange av lederne.

Den organisatoriske fragmenteringen er i segselv en lederutfordring. God faglig kvalitet i tje-nestene og god pasientsikkerhet krever at alledeltjeneste har gode samarbeidsrutiner og ogsåsamarbeider godt med spesialisthelsetjenesten. Itillegg til lederkompetanse, kreves tilgang på godhelse- og sosialfaglig kunnskap. Mange kommu-ner har imidlertid valgt en struktur som inne-bærer at de bare har en økonomisk administrativledelse på rådmanns-/administrasjonssjefnivå, ogingen felles faglig ledelse.

En annen stor lederutfordring er avtale-systemet for leger og fysioterapeuter. De individu-elle avtalene motvirker intern ledelse på detenkelte legekontor/fysikalsk institutt, fordi denenkelte er ansvarlig for sine tjenester. Viktigere erat de vanskeliggjør styring og ledelse fra kommu-nens side, siden avtalene er livslange og tjenes-tene i stor grad reguleres av rammeavtaler inngåttmellom KS og fagforeningene og finansieres avstaten. Mye tyder på at kommunene i variendegrad har oppfattet det som sitt ansvar å styre virk-somheten. Ansvaret er imidlertid tydelig plassert ikommunen, også for disse tjenestene.

Utfordringer i tjenestene til spesielle brukergrupper

I tillegg til de tverrgående utfordringene knyttettil organisatorisk fragmentering, ledelse og kom-petanse, er det utfordringer knyttet til tjenestetil-budet til ulike brukergrupper.

På flere tjenesteområder, fremfor alt innenforpsykisk helse, rus, pasientopplæring og rehabili-tering, er det i dag uklart hva som forventes avkommunene. Samtidig er det på de samme områ-dene forventninger om at kommunene i årenefremover skal ivareta en større del av de samledeoppgavene. Det er behov for å tydeliggjøre

arbeidsdelingen med spesialisthelsetjenesten oggjøre kommunene bedre i stand til å ivareta sittansvar.

For psykisk helse og rus er det bred politiskog faglig enighet om at de kommunale tjenesteneikke er tilstrekkelig utbygd. Det gjelder både deforebyggende tjenestene til barn og unge og tilbu-det til personer med lettere og moderate plager.Det gjelder også den helhetlige oppfølgingen avpersoner med mer alvorlig psykiske lidelser ellerrusproblemer. Det er også mangler ved det akutt-medisinske tilbudet til personer med psykiskelidelser og rusproblemer på kveld og natt, bl.a.fordi få distriktspsykiatriske sentre (DPS) ogambulante akutteam har døgnberedskap. Under-søkelser viser at mange barn og unge oppleverstress og psykisk ubehag som hemmer dem ihverdagen. Mange av dem som sliter tyngst, fin-ner ikke veien til riktig hjelp. Urovekkende mangeav dem som faller fra i videregående skole, oppgirpsykiske og sosiale vansker som hovedårsak. Psy-kisk uhelse og rusproblemer er viktige årsaker tilen stor andel av sykefravær og uførepensjoner.WHO rangerer depresjon på fjerdeplass over syk-dommer som medfører størst tap av livskvalitet ogleveår. Samfunnsøkonomisk er depresjon denklart mest kostnadskrevende av de psykiske lidel-sene. Omkostningene for den enkelte som ram-mes er store, og kan ikke måles.

Et annet område med utfordringer er habilite-ring/rehabilitering. Det er ulike oppfatninger avhva rehabilitering er, uklarheter knyttet tilansvarsforhold mellom nivåene og for lav kapasi-tet og kompetanse i tjenestene. Mange brukeremottar ikke et godt nok tilbud. Et svært viktig ele-ment i et rehabiliteringsforløp er opplæring foregenmestring. Med et mer målrettet og intensivttilbud i kommunene ville mange brukere blitt merselvhjulpne og fått et bedre liv. Mange kommunerser dette, men rapporterer problemer med å jus-tere innholdet i tjenestene sine i takt medendringer i innholdet i tjenestene som tilbys avspesialisthelsetjenesten. Et problem de påpeker idenne sammenhengen er utfordringen med åpåvirke innholdet i og prioriteringene til den avta-lebaserte fysioterapitjenesten.

På tross av at barn i Norge relativt sett har godhelse, er det også utfordringer knyttet til barn ogunge. Nyere rapporter viser en bekymringsfullutvikling av barn og unges psykiske helse. Det erhøyt frafall i videregående skole, noe som har storbetydning både for den enkelte og for samfunnet.Mange barn lever med omsorgssvikt, vold ogovergrep. Dette avdekkes ofte for sent, og mangefår ikke den hjelpen de har krav på, på tross av at


de fleste barn går i barnehage, i skole og har jevn-lig kontakt av helsetjenesten fra fødselen av. Mob-bing og utenforskap er også utfordringer fordenne gruppa. Mange av utfordringene trengeren tverrsektoriell innsats for å møtes.

Tjenestene må tilpasse seg endringer i befolk-ningen som følge av innvandring. Innvandrereutgjorde 13 pst. av folkemengden i Norge per 1.januar 2015, mens norskfødte med innvandrerfor-eldre utgjorde 2,6 pst. av alle bosatte i landet(SSB). Disse har bakgrunn fra 222 ulike land ogselvstyrte områder. Det bor innvandrere i alle lan-dets kommuner, men det er flest i Oslo, der deutgjør 31 pst. av befolkningen. Drammen ogLørenskog følger etter med henholdsvis 26 og 24pst. Nasjonal strategi om innvandreres helse2013–2017 beskriver særlige helseutfordringer ogkulturelle og språklige utfordringer som oppstår imøte mellom enkelte pasienter med innvandrer-bakgrunn og helse- og omsorgstjenesten. Det ermangelfull kunnskap om ulike innvandrergrup-pers helse og bruk av helsetjenester. Enkelte syk-dommer ser imidlertid ut til å ha en betydelig høy-ere forekomst i deler av innvandrerbefolkningenenn i befolkningen for øvrig. Dette gjelder bl.a.diabetes og psykiske plager. Sykeligheten er i defleste tilfelle større for kvinner enn for menn. Viser også tegn på at enkelte innvandrergrupperbruker tjenestene annerledes enn majoritetsbe-folkningen. Det er store utfordringer knyttet tilbruk av tolk i tjenestene, selv om god kommunika-sjon er en forutsetning for trygge tjenester. Regje-ringen er opptatt av at ulikheter i helse ikke skalvære et resultat av systematisk under- eller feilbe-handling av grupper i befolkningen og vil for-

sterke arbeidet med å utvikle en pasientrettet hel-setjeneste som tar høyde for de særskilte behov tilenkelte innvandrergrupper. Den kommunalehelse- og omsorgstjenesten spiller en særlig viktigrolle for å nå målet.

Den kommunale helse- og omsorgstjenestenskal ikke bare yte helsetjenester i tradisjonell for-stand, men også fremme sosial trygghet, bedrelevevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverdog likestilling og forebygge sosiale problemer ogsikre at den enkelte får mulighet til å leve og boselvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt til-værelse i fellesskap med andre. Også på detteområdet er det utfordringer. Ikke alle med behovfor det mottar tilbud om aktivitet som skapermening i hverdagen og dekker psykososialebehov.

I arbeidet med å skape pasientens helsetje-neste er det også fortsatt utfordringer knyttet tilkjønn. Både biologiske, fysiologiske, sosiale ogkulturelle forhold påvirker kvinners og mennshelse og bruk av helsetjenester og skaper ulikeutfordringer. For unge kvinner ser man en uhel-dig uvikling med økning i psykisk uhelse, utmat-telsestilstander, smertelidelser og utfordringerknyttet til svangerskap og fødsler. I den voksnebefolkningen ser man at kvinner er oftere syke-meldt enn menn. Samtidig skårer menn dårligereenn kvinner på overlevelse for mange av de soma-tiske sykdommene, slik som kreft og hjerte/karlidelser og diabetes. Det er behov for bedre kunn-skap for å møte disse kjønnsforskjellene. Samtidiger det viktig at de tjenestene som møter folk først,dvs. den kommunale helse- og omsorgstjenesten,evner å innrette seg i tråd med bredden i behov.


5 Sammendrag

Med denne meldingen tar regjeringen et viktigskritt for å skape pasientens helsetjeneste. Regje-ringen vil legge grunnlaget for en fremtidsrettetkommunal helse- og omsorgstjeneste. Tjenestenskal fungere godt, både for de med god helse medbehov for enkle konsultasjoner, for de med kro-niske sykdommer og behov for mer oppfølgingover tid, samt tjenester til de med sammensattebehov og nedsatt funksjon, som har behov for spe-sielt tilrettelagte tjenester. En fremtidsrettet tje-neste er en tjeneste som tar beslutninger i samrådmed brukerne, som er opptatt av hva som erderes mål, behov og ønsker for eget liv, og somlegger dette til grunn for hvilke tjenester somleveres og hvordan de er utformet. En fremtids-rettet kommunal helse- og omsorgstjeneste hargod tilgjengelighet, slik at problemer kan forebyg-ges og avklares før de vokser seg større. Det er entjeneste som bidrar til mestring gjennom god opp-læring og systematisk oppfølging i samråd medbrukerne og basert på faglige retningslinjer. Slikkan også dem som lever med sykdom være aktivedeltakere i skole og arbeid og annen aktivitet definner meningsfylt. En fremtidsrettet helse- ogomsorgstjeneste er innrettet i tråd med utviklin-gen i sykdomsforekomst, fag, teknologi og sam-funnsutviklingen for øvrig. Den tar innover seg atflere brukere enn før har flere sykdommer samti-dig, og at mer av oppfølgingen skjer i kommu-nene, slik at oppgavene i kommunene er blitt merkomplekse. Da må tjenestene organiseres anner-ledes, og det må jobbes annerledes. Dette kreverendret kompetanse og god ledelse.

Regjeringen vil iverksette en rekke tiltak, noenmed effekt på kort sikt, andre mer på lang sikt,som skal bidra til de nødvendige endringene.Samlet peker tiltakene tydelig ut retningen regje-ringen vil utvikle de kommunale helse- ogomsorgstjenestene i årene fremover. De størsteendringene er det behov for innen organisering,arbeidsdeling, arbeidsformer, kompetanse ogledelse. Retningen som pekes ut er i samsvar medsamhandlingsreformens målsettinger, og tardenne videre. Veien fremover må ses i sammen-heng med kommunereformen, som gir nye mulig-

heter for de kommunale helse- og omsorgstje-nestene.

Regjeringen kommer tilbake til de ulike tilta-kene i det enkelte års statsbudsjett. Det tas forbe-hold om at tiltakene vil bli gjennomført når det erbudsjettmessig inndekning.

Team

Regjeringen vil legge til rette for en mer teamba-sert helse- og omsorgstjeneste. I dag er tjenestenefor fragmenterte, bl.a. som følge av siloorganise-ring. Samlokalisering av tjenester er et godt førstesteg for bedre samhandling og samordning påtvers av dagens deltjenester. Regjeringen vil der-for stimulere til samlokalisering. Men samlokali-sering alene skaper ikke team. Regjeringenønsker særlig å legge til rette for to typer team,primærhelseteam og oppfølgingsteam for brukeremed store og sammensatte behov.

Primærhelseteam er team med ansvar forgrunnleggende helsetjenester til hele befolknin-gen. En teambasert førstelinjetjeneste muliggjøret bredere og mer samordnet tilbud, bedre tilgjen-gelighet og riktigere bruk av personellressursene.Fastlegene vil få bedre tid til å ta seg av brukeremed store og sammensatte behov og kompleksemedisinske problemstillinger. Samtidig vil bru-kere med langvarige eller kroniske tilstander, somfortsatt er selvhjulpne, få et bedre tilbud. Det erdenne gruppen som særlig vil ha glede av primær-helseteam. Teamene vil, gjennom brukermed-virkning, oversikt over egen populasjons behov oggod arbeidsdeling, kunne utvikle et tilbud sominnebærer god opplæring, tett oppfølging og godtilgjengelighet over tid. Det skaper trygghet ogkvalitet. Regjeringen vil legge til rette for primær-helseteam gjennom endringer i regelverk fororganisering og finansiering. Slike endringer skalutredes.

Brukerne med de mest sammensatte beho-vene får i dag ikke gode nok tjenester. De får oftefor lite legetjenester og rehabilitering, og episodermed funksjonsfall oppdages ofte så sent at innleg-gelse ikke kan unngås. Etablering av team er vik-tig for å bedre dette. Mange slike team finnes alle-


rede i dag. Dagens team er imidlertid ofte knyttettil diagnoser. I den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten, der brukerne har sammensatte behovog relativt få har samme diagnose, er diagnosetil-knytningen alene verken faglig riktig eller bære-kraftig. Regjeringen ønsker en mer strukturert til-nærming til grupper av brukere, basert på funk-sjon og behov, uavhengig av diagnose. En stuktu-rert tilnærming innebærer bl.a. en koordinator,bruk av kunnskapsbaserte prosedyrer og sjekklis-ter, en individuell plan utformet i samråd med bru-keren og en systematisk oppfølging og evalueringfor å nå målene fastsatt i planen. Koordinatorenleder et team som samarbeider med flere, gjernepå tvers av nivåene, og samordner tilbudet. Regje-ringen vil legge til rette for slike team til brukeremed store og sammensatte behov gjennom fleretiltak, bl.a. ved å videreføre læringsnettverk, kom-petansetiltak og faglig veiledning.

Nye arbeidsformer – proaktivitet og forebygging

Etablering av team gjør det mulig å arbeide anner-ledes enn før. For å møte behovene til hele befolk-ningen er det ikke lenger nok at tjenestene følgeropp når behov oppstår og folk selv oppsøkerbehandlere. Det er nødvendig med en mer aktiv,befolkningsrettet tilnærming, oversikt over behovog en systematisk tilnærming for å fordele ressur-ser i tråd med behovene. Hele tjenesten måarbeide mer forebyggende, tilby oppfølging, giopplæring som bidrar til mestring og lage behand-lingplaner i samråd med brukerne. Slike innholds-messige endringer kan ta tid. Det krever end-ringer i kompetanse, kultur og holdninger, og der-for i utdanninger, og de må etterspørres av lederepå alle nivåer. Regjeringen fremmer en rekke til-tak for å få til dette. Det skal tydeliggjøres i lovenat kommunene må tilby pasienter og brukere opp-læring. Det skal utformes veiledere og nasjonalefaglige retningslinjer. Læringsnettverk som bidrartil forbedringsarbeid skal videreføres. Det innfø-res en plikt til faglig dialog mellom fastleger/pri-mærhelseteam og spesialisthelsetjenesten. Infra-struktur som moderne informasjons- og kommu-nikasjonsteknologi, må støtte en slik utvikling.

Bedre tilgjengelighet

Nye måter å jobbe på vil øke tilgjengeligheten tiltjenester for dem som i utgangspunktet har godhelse, men får en helsemessig utfordring. Detvanligste er muskel-skjelettplager og lettere psy-kiske helseutfordringer. Da er det avgjørende åkomme raskt til, slik at problemet ikke får utvikle

seg. En kort intervensjon, f.eks. i form av noen fåkonsultasjoner med en behandler, kan være nok.Det kan forebygge både plager og arbeidsutfør-het. Primærhelseteam vil bedre tilgjengelighetenfor alle. I tillegg vil regjeringen vurdere å innføredirekte tilgang til fysioterapi uten henvisning fralege eller annen instans, og stille krav om at allekommuner skal ha psykologkompetanse. Frem tilkravet trer i kraft, vil regjeringen innføre en nyfinansieringsordning for psykologer i kommu-nene for å få på plass kompetansen.

Mer og bredere kompetanse

Flere brukere med større og faglig sett mer kom-plekse behov har betydning for kompetansebeho-vet i hele den kommunale helse- og omsorgstje-nesten. Det er behov for flere med helse- og sosi-alfaglig kompetanse, flere med høyere helsefagligkompetanse, og ikke minst en større tverrfagligbredde enn før, tilpasset de utfordringer brukernehar. Det er behov for ledere med mer kompetansebåde om ledelse og om de tjenestene de skal lede.Videre er det et stort behov for opplæring av per-sonell uten fagutdanning, rekruttering til yrkesut-danning i helse- og sosialfag og etter- og videreut-danning.

Regjeringen har tidligere varslet at det skalutarbeides en handlingsplan for rekruttering,kompetanse og fagutvikling i omsorgstjenestene,Kompetanseløft 2020. Regjeringen foreslår meddette at arbeidet utvides til å omfatte langsiktigestrategier og konkrete tiltak for kompetansehe-ving og fagutvikling i hele den kommunale helse-og omsorgssektoren. Målet er å bidra til en fagligsterk helse- og omsorgstjeneste og sikre at sekto-ren har tilstrekkelig og kompetent bemanning.Det tas sikte på å legge fram planen i forslag tilstatsbudsjett for 2016.

Regjeringen vil innføre kompetansekrav ihelse- og omsorgstjenesteloven.

Ledelse

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten erblitt en stor og kompleks virksomhet som leggerbeslag på en stor del av samfunnets ressurser. Deter et stort behov for innovasjon og utvikling iårene fremover. Det stiller store krav til ledelse ogtil lederne. Tjenesten trenger et lederløft. Det erbehov for å styrke ledelsen på alle nivåer. Det erbehov for flere ledere, men fremfor alt for lederemed god lederkompetanse og tilgang på solidhelse- og sosialfaglig kompetanse. Regjeringen vilbidra til dette på flere måter, bl.a. ved å tydelig-


gjøre kommunens plikt til internkontroll og ved åøke tilgangen til relevante lederutdanninger. Denvil bl.a. etablere et samarbeid med spesialisthelse-tjenesten om et topplederutdanningstilbud. Regje-ringen vil også utarbeide en veileder for kommu-nens styring av private aktører med driftsavtale.Viktig er også at regjeringen, gjennom meldingen,peker ut en endret innretning av tjenestene medflere og tydeligere lederroller. Det gir muligheterbåde for kommunene og for helse- og sosialperso-nell med visjoner og vilje til å være med å utviklefremtidens tjenester.

Data for forvaltning og tjenesteutvikling

God ledelse, styring, forvaltning og utvikling avde kommunale helse- og omsorgstjenestene påalle nivåer, fra departement via kommunestyrer tiladministrasjonssjefer og virksomhetsledere, for-utsetter data om tjenestenes innhold, aktivitet ogresultater. I dag mangler i betydelig grad slike datafor deler av de kommunale helse- og omsorgstje-nestene. For å legge til rette for en kunnskapsba-sert utvikling fremover, vil regjeringen etablere etkommunalt helse- og omsorgsregister. Registeretvil også legge til rette for lokalt kvalitetsarbeid ogforskning på og i disse tjenestene.

Mer forskning på og i de kommunale helse- ogomsorgstjenestene er viktig for bedre ledelse, sty-ring, forvaltning og utvikling av tjenestene. Det erogså viktig for kompetanse og kvalitet i tjenes-tene. Regjeringen vil legge til rette for styrketforskning gjennom oppfølgingen av Helse-Omsorg21.

Ny teknologi

Teknologi vil bli en av bærebjelkene i fremtidenshelse- og omsorgstjeneste. Informasjonstekno-logi (IKT) kan bidra til bedre kvalitet og pasient-sikkerhet i kommunal helse- og omsorgstjeneste.Nye digitale tjenester på nett vil i større grad bidratil at innbyggerne og pasientene kan ta aktive valgrundt egen helse og gi dem bedre mulighet til åpåvirke eget helsetilbud. Tilgang til egne helse-opplysninger og selvbetjening kan gi pasienten enenklere hverdag og reell medvirkning i egenbehandling. Det må arbeides videre for at denkommunale helse- og omsorgstjenesten har denødvendige IKT-verktøyene som understøtterderes arbeidsoppgaver på en god måte. Regjerin-gen vil modernisere IKT-plattformen slik at nød-vendige helseopplysninger kan følge pasientengjennom hele pasientforløpet. Kommunene ogspesialisthelsetjenesten arbeider nå sammen med

Helsedirektoratet om en rekke utviklingstiltaksom på ulike måter legger til rette for bedre elek-tronisk samhandling.

Mange av tiltakene i meldingen vil ha betydningpå tvers av deltjenester og brukergrupper. Detgjelder bl.a. tiltak knyttet til kompetanse, ledelse,organisering, arbeidsdeling og arbeidsformer. Itillegg fremmer regjeringen tiltak rettet spesifiktmot enkelte deltjenester.

Barn og unge

For barn og unge er lett tilgjengelighet til tjenes-tene viktig. Problemer hos barn og unge måavdekkes tidlig for at problemene ikke skal utvikleseg videre. Til tross for at barn og unge i Norgehar en god helse sett i internasjonal sammenheng,vet vi at mange har psykiske helseutfordringer.For å avdekke og hjelpe barna, ungdommene ogderes familier raskt, må mange aktører samar-beide og opptre koordinert. Regjeringen har alle-rede startet arbeidet for at barn i Norge skal fåenda bedre oppvekstvilkår og møtes av kompe-tente og koordinerte tjenester med tilstrekkeligkapasitet. Tiltak for å ta dette arbeidet viderebeskrives i meldingen. Regjeringen vil videreførearbeidet med å styrke helsestasjons- og skolehel-setjenesten og tilpasse innhold og arbeidsformertil dagens utfordringer. Det skal utformes en ung-domshelsestrategi og en ny strategi for seksuellhelse. Regjeringen vil bekjempe barnefattigdom.Det skal i løpet av våren 2015 legges frem en bar-nefattigdomsstrategi. Det skal også legges fremen plan for regjeringens arbeid overfor barn ogunge høsten 2015. Det interdepartementale sam-arbeidet om utsatte barn og unge mellom 0–24fortsettes. Arbeidet skal har bl.a. som mål å økegjennomføringen i videregående opplæring samtmotvirke utenforskap.

Psykisk helse og rus

Regjeringen vil styrke tjenestetilbudet til personermed rusproblemer og med psykiske helseutfor-dringer. Meldingen beskriver hvordan regjerin-gen vil følge opp løftet om å bruke lov, plan ogfinansiering for å få på plass et lavterskel psykiskhelsetilbud, herunder flere psykologer i kommu-nene. Gjennom å innføre krav om psykologkom-petanse i de kommunale helse- og omsorgstje-nestene, vil regjeringen bidra til en nødvendigkompetanseheving i kommunenes psykisk helse-og rustjenester og samtidig gi kommunene et vik-tig verktøy i folkehelsearbeidet. I meldingen


beskrives veien videre når det gjelder krav omøyeblikkelig hjelp døgntilbud og kommunal beta-lingsplikt for utskrivingsklare pasienter i psykiskhelsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehand-ling. Samhandlingsreformen legger til grunn atkommunene skal ta et større ansvar for behand-ling og oppfølging av pasienter, også innen psy-kisk helse og rus. Regjeringen vil tydeliggjørekommunenes ansvar for å gi verdige og forsvar-lige tjenester til mennesker med psykisk sykdomog rusproblematikk. Regjerningen vil innførebetalingsplikt for utskrivningsklare pasienterinnen psykisk helsevern samt tverrfaglig spesiali-sert rusbehandling og klargjøre at den kommu-nale plikten til øyeblikkelig hjelp døgntilbud ogsåomfatter brukere med psykisk helse- og ruspro-blemer. Gjennom arbeidet med kommunerefor-men vil regjeringen skape kommuner som harkapasitet og kompetanse til å levere et brederespekter av tjenester, noe som også vil kommemennesker med psykisk sykdom og rusproble-mer til gode.

Brukerne med psykiske helseutfordringer harbehov for oppfølging der også deres somatiskeproblemer ivaretas på god måte, og for opplæringog hjelp til å endre livsstil, mestre livet og følgeopp egne helseutfordringer. Primærhelseteam ogbedre opplæringstilbud vil derfor ha stor betyd-ning for dem. For de med store og sammensattebehov som følge av psykisk sykdom og/eller rus-problemer er imidlertid ikke primærhelseteam til-strekkelig. De har dokumentert nytte av oppsø-kende behandlingsteam. Regjeringen vil legge tilrette for flere slike team gjennom å vurdere en nyog varig finaniseringsordning.

Opplæring og rehabilitering

Mange får i dag ikke den rehabiliteringen de harbehov for. Ofte kartlegges og vurderes ikke beho-vet for rehabilitering. Dette har med kompetanse,ledelse, holdninger og kultur i tjenesten å gjøre.Når brukere blir spurt om hva som var viktig fordem, er svaret ofte å mestre daglige gjøremål.Oppfølgingen må reflektere dette. Derfor harregjeringen varslet en opptrappingsplan. I dennemeldingen foreslår regjeringen å tydeliggjørekommunenes plikt til opplæring av pasienter ogpårørende. Opplæring er et sentralt element i etrehabiliteringstilbud og helt nødvendig for åskape mestring. Videre foreslår regjeringen tiltakfor riktigere bruk av fysioterapiressursene og forå styrke kommunenes mulighet til å styre innhol-det i deres tjenester. I tillegg foreslår regjeringenå utrede nærmere hvordan en overføring av

ansvar for habilitering og rehabilitering fra spesia-listhelsetjenesten til kommunene kan gjennomfø-res som en del av det videre arbeidet med kom-munereformen. Viktig er også tiltakene knyttet tilkompetanse og ledelse. Rehabilitering er en tan-kegang som må gjennomsyre alle ledd og deltje-nester i de kommunale helse- og omsorgstje-nestene.

Øyeblikkelig hjelp

God tilgang til øyeblikkelig hjelp er av stor betyd-ning for folks trygghet. Legevakt har over lang tidvært pekt ut som et svakt ledd i den akuttmedisin-ske kjeden. Regjeringen har derfor revidert akutt-medisinforskriften. Virkningene av denne vil føl-ges nøye. Mange kommuner, særlig i distriktenehar utfordringer knyttet til å skaffe nødvendigkompetanse i denne tjenesten. Gode løsninger for-utsetter et nært samarbeid mellom helseforetakog kommunene regionalt og lokalt. Regjeringenvil bidra til lokalt samarbeid gjennom sin styringav de regionale helseforetakene og ved å gi kom-munene rammevilkår for gode løsninger. Kommu-nereformen er et viktig bidrag til å bedre ramme-vilkårene. I tillegg vil regjeringen bidra til en fag-lig styrket hjemmebasert helse- og omsorgstje-neste. Dette kan være et viktig supplement tillegevakt og øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Vedgodt samarbeid mellom tjenestene kan det etable-res alternativ til innleggelse i sykehus eller etkommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud.

Vold og overgrep

Vold og seksuelle overgrep er et alvorlig folkehel-seproblem. Altfor ofte lever barn og voksne i åre-vis med vold uten at dette avdekkes. Å avdekkevold og seksuelle overgrep er et ansvar for alle,men personell som jobber med og møter barndaglig har et særlig ansvar. Det gjelder bl.a. helse-personell i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten. Regjeringen vil derfor forsterke arbeidetfor å utvikle tjenestene på dette området, tydelig-gjøre ansvar i lov, øke kompetansen og gjøre dekommunale helse- og omsorgstjenestene, inklu-dert fastleger og legevakt, bedre i stand tilavdekke og bekjempe slike overgrep. Fra 2016 vilspesialisthelsetjenesten få hovedansvar for tilbudtil barn og voksne utsatt for seksuelle overgrep,samtidig som eksisterende, robuste kommunaleovergrepsmottak videreføres. Legevakttjenestenvil fortsatt ta hånd om de fleste personer utsatt forvold i nære relasjoner.


Omsorg

I meldingen beskrives regjeringens nye tiltak for åstyrke kapasitet, kvalitet og kompetanse i syke-hjem, hjemmetjenester og dagaktivitetstilbud.Regjeringen har allerede styrket investeringstil-skuddet til heldøgns omsorgsplasser og bevilgetøkte midler til kompetanseutvikling. I tillegg vilregjeringen i samarbeid med KS utarbeide en plansom bygger på en forutsetning om netto tilvekstav heldøgns plasser i sykehjem og omsorgsboli-ger, etablere en forsøksordning med statlig finan-siering av omsorgstjenestene, bidra til spredningav forebyggende hjemmebesøk for eldre, lovfesterett til heldøgns pleie og omsorg, utarbeide en nyDemensplan 2020 sammen med brukere og pårø-rende og etablere et kvalitetsutviklingsarbeid forsykehjem.

For å gi et helhetlig bilde legges Omsorg 2020,regjeringens plan for omsorgsfeltet 2015–2020,fram samtidig med denne meldingen. Omsorg2020 omfatter allerede vedtatt politikk for å styrkekapasitet, kvalitet og kompetanse i sykehjem,

hjemmetjenester og dagaktivitetstilbud, og følgeropp Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagensomsorg, som fikk bred politisk tilslutning gjen-nom Stortingets behandling, jf. Innst. 447 (2012–2103).

En helhetlig tjeneste – pasientens helsetjeneste

Enkelttiltak er viktig, men viktigere er at meldin-gen legger til rette for å se virkemidler for heleden kommunale helse- og omsorgstjenesten isammenheng. I årene fremover er det nødvendigå bygge ned organisatoriske og andre skiller mel-lom ulike typer helsetjenester og mellom helse-og omsorgstjenester i kommunene. Skillenereflekterer ikke brukernes behov. Som beskrevetbåde her og i meldingen om kommunereformen,vil helse- og omsorgstjenestene om noen år ogsåomfatte tannhelsetjenester. Det gir mulighet for åbygge en helhetlig og fremtidsrettet kommunalhelse- og omsorgstjeneste som fyller funksjonensom grunnmuren i pasientens helsetjeneste.

Del IIBakgrunn, historie, status og utviklingstrekk


6 Fra Alma Ata til norske kommuner

Verdens helseorganisasjon (WHO) formulerte i1977 sitt ambisiøse mål om Helse for alle i år 2000.Året etter, i 1978, arrangerte WHO en stor konfe-ranse i Alma Ata, Kazaksthan (den gang USSR).Delegasjoner fra 134 land og 67 internasjonaleorganisasjoner møttes. Gjennom den berømtedeklarasjonen som kom ut av møtet, ble det slåttfast at tilgang til primærhelsetjenester er det vik-tigste for å nå målet om helse for alle (Declarationof Alma Ata 1978).

Primærhelsetjenester forstås i erklæringensom universelt tilgjengelige essensielle helsetje-nester som er folks første kontaktpunkt med hel-setjenesten. I primærhelsetjenesten adresseresalle de viktige helseproblemer i et lokalsamfunn.Følgende tjenester skal inngå: opplæring for åforebygge og håndtere helsemessige problemer,helsefremmende arbeid, mor-barn-helse (inkl.familieplanlegging og vaksinasjon), forebygging,behandling, rehabilitering og viktige legemidler. Ierklæringen erkjennes at grunnlaget for godhelse ikke oppnås uten tiltak også fra mangeandre samfunnssektorer. Betydningen av lokal-samfunnet og godt samarbeid mellom de ulikesektorene fremheves.

Tankesettet og ideologien Alma Ata-erklærin-gen reflekterer, preget norsk helsepolitikk på1970-tallet. Ideene fikk stor betydning for mangeviktige endringer ved inngangen til 1980-tallet,fremfor alt den nye kommunehelsetjenesteloven.Loven innebar en stor desentraliseringsreform.Desentralisering var både et mål og et virkemid-del. Loven hadde som formål å samordne helse-og sosialtjenester på lokalplanet, styrke disse tje-nestene i forhold til spesialisthelsetjenesten,styrke det forebyggende arbeidet, bedre res-sursutnyttelsen og bedre fordelingen av personell.En annen viktig endring som tydelig var et barnav samme ideologi, var etableringen av spesialite-tene i allmenn- og samfunnsmedisin. Det var ikkelenger bare sykehusmedisin som hadde status.

I 2013 ble det markert at det var 35 år sidenAlma Ata-erkæringen ved en ny konferanse i byensom nå heter Almaty. I konferansen ble diskutertytterligere tiltak for å møte dagens globale utfor-dringer. Disse beskrives som fortsatt ulikheter i

helse, demografiske endringer, den økte byrdenav kronisk sykdom, samtidig som smittsommesykdommer fortsatt er et problem i mange land,og at stadig flere har flere lidelser samtidig/sam-mensatte problemer (multimorbiditet).

I uttalelsen fra konferansen fremheves at disseutfordringene krever innovative tilnærminger, deltansvar, forsterket lederskap og nye ideer for åmobilisere tilstrekkelig ressurser.1 Betydningen avog rollen til primærhelsetjenesten må revurderesfor å møte utfordringene. Det trekkes særlig fremat tradisjonelle reaktive og fragmenterte, sykdoms-spesifikke intervensjoner ikke lenger er hensikts-messig. Det må legges til rette for interprofesjo-nelle primærhelseteam med hensiktsmessig ogoppdatert kompetanse til å møte utfordringene påen omfattende, koordinert og integrert måte gjen-nom hele livsløpet. Behovet for tiltak innen utdan-ning for å legge til rette for riktig kompetanse gismye oppmerksomhet i erklæringen. Det sammegjelder ledelse. Å sikre inkluderende og transfor-mativ ledelse som bidrar til innovasjon i arbeidskul-tur og samarbeidsformer trekkes frem. Det frem-heves også et behov for å gi helsepersonellet kom-petanse innen ledelse i tillegg til klinisk kunnskap,slik at de kan lede kvalitetsforbedringsarbeid. I til-legg påpekes betydningen av å ta i bruk informa-sjons- og kommunikasjonsteknologi og utviklegode ehelsetjenester. På nytt fremheves også at ensterk primærhelsetjeneste som yter tjenester gjen-nom hele livsløpet og er koordinert rundt denenkeltes behov ikke kan oppnås av helsetjenestenalene. Det er behov for en felles innsats med andresektorer og nye typer samarbeid som inkludererhele samfunnet.

Som på 1970- og 80-tallet er uttalelsen fraAlmaty relevant for norsk helsetjeneste. Iuttalelsen påpekes de utfordringer som ogsånorsk helsetjeneste opplever, og de tiltak sombeskrives for å møte disse er i stor grad aktuellefor og sammenfallende med de tiltak som beskri-ves i denne meldingen.

1 International anniversary conference marking 35 years ofthe WHO and UNICEF Declaration of Alma-Ata on primaryhealth care, Almaty, Kazakhstan, 6–7 November 2013


7 Den kommunale helse- og omsorgstjenestens utvikling

Helse- og omsorgstjenesten, slik vi kjenner den idag, er et resultat av komplekse prosesser gjen-nom mer enn 150 år der politiske beslutninger,den allmenne samfunnsutviklingen og helsefag-lige faktorer har spilt sammen. Utviklingen av dekommunale tjenestene har fulgt et noe annet sporenn spesialisthelsetjenesten. Forenklet kan man siat de kommunale tjenestene er tydelig påvirket avtrekk ved den allmenne samfunnsutviklingen ogstøttet av politiske vedtak, mens spesialisthelsetje-nestens utvikling i større grad er preget av medi-sin og helsefag.

Det kommunale helsefremmende og forebyggende arbeidet

Det allmenne grunnlaget for kommunenes ansvarog myndighet ble lagt gjennom formannskapslo-vene fra 1837 (Lov av 14. januar 1837 om formann-skaper i kjøpstedene og lov av 14. januar 1837 omformannskaper på landet). Men allerede i 1831 bledet gjennom kongelige resolusjoner og instrukserbestemt at det skulle opprettes provisoriske sunn-hetskommisjoner (senere kalt helseråd) på lokaltnivå som beredskap mot kolera (Mykland 2010).Sunnhetskommisjonenes arbeid ble lovpålagt somkommunal oppgave, og de fikk et betydelig utvi-det mandat gjennom sunnhetsloven av 1860 (Lovav 16. mai 1860 om sunnhetskommisjoner og omforanstaltninger i anledning av epidemiske ogsmittsomme sykdommer ).

Opprinnelig var det en viss forskjell på de opp-gavene som disse kommisjonene hadde i byeneog i landkommunene (herredene). I herredeneskulle kommisjonene: have deres Opmærksom-hed henvendt paa, hvad der kan tjene til Sund-hedstilstandens Fremme og Fjernelse af deOmstændigheder, som især befordre Udvikling afSygelighed og Udbredelse af Sygdom (Storesund2005). Oppgavene i byene var atskillig mer detal-jerte og i stor grad samsvarende med de somkommunene i dag har etter folkehelseloven.

Da sunnhetsloven ble vedtatt hadde den ettydelig grupperettet perspektiv. Etter hvert somman i siste halvdel av 1800-tallet fikk økt kunn-skap om årsakene til smittsomme sykdommer,

fikk forebyggingsarbeidet også et tydeligere pregav tiltak rettet inn mot enkeltpersoner med syk-dom eller økt sykdomsrisiko. Dette ses tydelig nårdet gjelder innsatsen for å bekjempe tuberkulose.

Kommunene har således hatt et ganske omfat-tende og kontinuerlig ansvar for lokalt helsefrem-mende og forebyggende arbeid i over 150 år. Imange år omfattet kommunenes ansvar på disseområdene også arbeid som i dag er overtatt avstatlige myndigheter, som f.eks. Arbeidstilsynetog Mattilsynet. I tråd med datidens kunnskap, varforebyggingsarbeidet i begynnelsen konsentrertom beskyttelse mot skadelige faktorer. Dette per-spektivet er ennå framtredende, f.eks. i bestem-melsene om miljørettet helsevern i folkehelselo-ven.

Vår tids lovgivning legger imidlertid til grunnat det offentlige har et betydelig ansvar for å leggetil rette for at innbyggerne ikke bare skal værevernet mot skadelige faktorer, men også hafysiske og sosiale rammer som gir dem mulighetfor utvikling og gode liv. Slik sett framstår det sombåde politisk og faglig fornuftig at kommunene,som lokal planmyndighet, fremdeles har etvesentlig ansvar for det helsefremmende arbeidet.Det tverrfaglige og tverretatlige perspektivet erogså langt tydeligere i dag enn tidligere. Da vardet legen og den medisinske fagkunnskapen somstilte alle premisser for dette arbeidet. Dette komf.eks. til uttrykk ved at det var distriktslegen somvar sunnhetskommisjonens (helserådets) ordfø-rer.

Ut over pliktene til å iverksette smitteverntil-tak, hadde sunnhetsloven ingen krav til kommu-nene om å etablere systemer for ytelse av helsetje-nester til befolkningen. Det skulle ennå gå over100 år før det ble fart i diskusjonene om hvilketansvar det lokale politiske nivået skulle ha for åskaffe hjelp til personer med behov for helsehjelp.Rett nok fikk man allerede i 1810 et reglement omjordmorvesenet, men ordningen med distrikt-sjordmødre var statlig administrert like fram tilkommunehelsetjenesteloven trådte i kraft i 1984.Fram til samme år var også distriktslegene statligansatt, til tross for at arbeidet deres alltid haddenær tilknytning til kommunenes oppgaver.


Økonomisk og praktisk bistand ved behov for helse- og omsorgstjenester

Selv om kommunene ikke hadde plikt til å eta-blere egne helse- og omsorgstjenester, fikk byeneallerede i 1845 og herredene i 1863 et betydeligansvar for å sikre økonomisk og materiell støtte tilfattige gjennom virksomheten til fattigkommisjo-nene (jf. diverse lover om fattigvesenet fra 1845,1863 og 1900). Dette gav mange menneskergrunnlag for å søke helsehjelp i kritiske situasjo-ner når de selv eller familien ikke var i stand til åtrå støttende til. Fattigkommisjonene sørget ogsåfor botilbud til dem som ikke maktet å skaffe detteselv.

Likevel var hovedprinsippet fra 1800-tallet tillangt innpå 1900-tallet at det var den enkelte ogdennes familie som selv måtte sørge for hjelp nårdet var behov for helse- og omsorgstjenester. Motslutten av 1800-tallet oppstod det over hele Nord-Europa politiske strømninger som la grunnlagetfor et sterkere offentlig engasjement for etable-ring av ulike velferdsordninger, ikke minst ulyk-kesforsikringer, pensjonsordninger og økonomiskstøtte til helsehjelp. I Norge, som i de fleste andreland, bar disse preg av forsikringsordninger derlovgivningen og ulike avtaler i arbeidslivet lagrunnlaget for omfanget av ytelsene.

I mellomkrigstiden meldte det seg et behovfor å se de ulike ordningene mer i sammenhengog for å utvide dem. Dette arbeidet fikk en betyde-lig styrking etter andre verdenskrig. Fra 1956 bleden statlige syketrygden utvidet til å gjelde alle,og året etter falt behovsprøvingen av alderstryg-den bort. Utviklingen i Norden og Storbritanniaskilte seg da noe fra landene lenger sør. Hos ossble staten og kommunesektoren pålagt oppgaverfor både finansiering og drift av velferdsordnin-gene i langt større grad enn ellers i Europa, derman fortsatte utviklingen basert på et samspillmellom obligatoriske, ofte lovregulerte, for-sikringsordninger og private tjenesteytere av ide-ell eller kommersiell art.

Sosialomsorgsloven som trådte i kraft i 1964og folketrygdloven som fikk virkning fra 1967,representerte på mange måter et oppgjør med etveldedighetspreget omsorgssystem. Det ble star-ten på den rettighetsbaserte lovgivningen vi kjen-ner i dag (lov av lov 5. juni 1964 nr. 2 om sosialomsorg (sosialomsorgsloven)) og lov av 17. juni1966 nr. 12 om folketrygd (folketrygdloven). Fol-ketrygdloven la det økonomiske ansvaret forfinansieringen av de fleste helsetjenestene på sta-ten, mens sosialomsorgsloven sikret et økono-misk grunnlag for dem som falt utenfor andre

ytelser og gav grunnlaget for en faglig oppgrade-ring av det sosiale arbeidet i kommunene. Sosial-omsorgsloven ble fra 1992 erstattet av sosialtje-nesteloven som skjerpet kravene til kommunenessosialfaglige arbeid.

I dag er de økonomiske virkemidlene regulertav lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferds-forvaltningen. De omsorgstiltakene som tidligerevar hjemlet i sosialtjenesteloven, er nå for en stordel hjemlet i lov om kommunale helse- ogomsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstje-nesteloven). Ideene fra lovreformen på 1960-talletom en helhetlig sosialtjeneste der økonomiske ogsosialfaglige virkemidler er koplet sammen, er idag erstattet av en noe mer pragmatisk lovgivningder de kommunale og statlige, økonomisk pre-gede virkemidlene blir forvaltet gjennom NAV.Helse- og omsorgstjenester, inkludert tiltak forrusmiddelmisbrukere, er regulert av helse- ogomsorgstjenesteloven og forvaltes av kommu-nene.

De kommunale tilbudene innenfor helse- og omsorgstjenester

Selv om kommunene inntil midten av 1970-talletikke hadde lovpålagte forpliktelser til å etablerehelse- og omsorgstjenester, finnes det mangeeksempler på at både store og små kommunerdrev slike. Et typisk eksempel på dette var at kom-munene på egen hånd eller i samarbeid med frivil-lige organisasjoner hadde en rekke aldershjem.Noen kommuner drev også egne sykehus aleneeller sammen med andre kommuner. Slike tilbudble dels finansiert av refusjoner fra staten (f.eks.folketrygden), dels gjennom egenbetaling frapasientene og dels ved kommunale tilskudd.

Hjelpetilbudet til syke som bodde hjemme, bleenten ivaretatt av familien eller ved hjelp av syke-pleiere eller andre som var ansatt av frivilligeorganisasjoner i lokalsamfunnet. Norske kvinnerssanitetsforening, Nasjonalforeningen for folkehel-sen og en rekke diakonale virksomheter stod sen-tralt i dette arbeidet. Til en viss grad ble slike til-tak støttet økonomisk av kommunene.

Allerede på 1950-tallet ble det klart at dette varsårbare løsninger som i det lange løp ikke gav til-fredsstillende hjelp til alle dem som trengte det.Sosialdepartementet oppnevnte i 1953 en komitésom bl.a. skulle utrede spørsmål knyttet til bolig-forholdene og omsorgstilbudet til gamle. Dennekomitéen, som avla sin rapport i 1955, påpekte atman hadde behov for en ny type institusjoner. Denforeslo betegnelsen sykehjem for den type institu-sjoner som tar seg av pasienter som ikke bare


trenger pleie, men også har behov for mer aktivetiltak som øvelsesbehandling og arbeidsterapi(Ot.prp. nr. 36 (1967–68). Det er interessant ålegge merke til at man allerede da hadde sett atdet var behov for et tjenestetilbud med sterkt hel-sefaglig preg mellom de mer spesialiserte syke-husene og botilbudet i eget hjem eller institusjon.

Det var likevel først gjennom vedtaket om lovom sykehus i 1969 at sykehjemmene fikk sin plas-sering fastsatt. De første årene var disse organisa-torisk tett knyttet til spesialisthelsetjenesten vedat de, slik som sykehusene, var finansiert av fyl-keskommunene. Faglig sett ble de nok aldri såpreget av aktiv behandling og rehabilitering somopprinnelig tiltenkt.

I 1988 ble ansvaret for sykehjemmene overførttil kommunene. Det ble etter hvert ganske tydeligat sykehjemmene faglig sett stod nærmere arbei-det i hjemmesykepleien enn tjenestene som bleytt av sykehusene. Den offensive faglige holdnin-gen som lå bak etableringen av sykehjemmene forover 40 år siden, kan sies å komme fram igjengjennom etableringen av et heldøgns, øyeblikke-lig hjelp-tilbud i kommunene i vår tid.

Allerede i 1959 ga Departementet for familie-og forbrukersaker de første retningslinjene fordrift av husmorvikarordninger og hjemmesyke-pleie (Braut 2005). Med grunnlag i disse fagligekravene gav staten tilskudd til de kommunenesom på frivillig grunnlag etablerte eller støttetslike ordninger. Men det var først midt på 1970-tal-let at hjemmesykepleieordningen ble gjort til etkommunalt ansvar. I stortingsdebatten om lovfes-tingen av denne ordningen ble det presisert athjemmesykepleien måtte bygge på et tydelig syke-pleiefaglig grunnlag (se f.eks. Stortingstidende5. mars 1974).

Ønsket om å ha en kontinuerlig tiltakskjedefra de lokale tjenestene til de høyt spesialiserte til-budene kommer tydelig fram både i stortingsmel-dingen om helsetjenesten utenfor sykehus og istortingsmeldingen om sykehusutbyggingen i etregionalisert helsevesen (St.meld. nr. 85 (1970–71) og St.meld. nr. 9 (1974–75)). Disse to meldin-gene er på mange måter de historiske forløpernetil dagens samhandlingsreform. Særlig St.meld.nr. 9 (1974–75) la stor vekt på at tjenestetilbudeneskulle gis på det laveste effektive omsorgsnivå(LEON-prinsippet), altså på det nivået nærmestpasienten som kunne gi et forsvarlig tilbud.

Kommunehelsetjenestens koordinerende rolleblir også påpekt: Distriktshelsetjenesten bør istørst mulig utstrekning beholde det primæreansvar for pasienten gjennom alle behandlingsfa-ser, mens spesialinstitusjonene bør ha et sekun-

dært spesialistansvar (St.meld. nr. 9 (1974–75)).Videre blir spesialisthelsetjenestens bistands- ogrådgivningsansvar allerede da presisert. Det erogså verdt å merke seg at behovet for tverrfagligarbeid innenfor helsetjenesten og mellom helse-tjenesten og andre sektorer blir trukket fram somen nødvendig forutsetning.

Kommunens sentrale rolle i det samlede helse-arbeidet ble bekreftet av Nyhusutvalgets arbeid i1979 (NOU 1979: 28). I etterkant av dette arbeidetble det først presentert et forslag om en samletsosial- og helsetjenestelov, men dette oppnåddeikke tilstrekkelig politisk støtte. Etter hvert bledet dog enighet om en kommunehelsetjenestelovsom samlet all primærhelsetjeneste under detkommunale ansvaret. Tannhelsetjenesten blegjennom lov om tannhelsetjenesten lagt under fyl-keskommunen.

Allmennlegetjenesten ble formelt sett også etkommunalt ansvar i 1984. Det ble opp til denenkelte kommune å bestemme om den ville satsepå fastlønnede leger, eller leger med driftsavtalemed kommunen. Kommunene fikk et lovpålagtansvar for døgnkontinuerlige legevaktsordninger.I den grad slike hadde eksistert tidligere, haddede dels vært drevet av legene selv som kollegialeordninger, dels organisert av kommunene på fri-villig grunnlag.

Kommunehelsetjenesteloven dannet også etsamlet lovgrunnlag for primærhelsetjenester somfør hadde hatt en særlig lovforankring eller værtuklart forankret, f. eks. helsestasjons- og skolehel-setjeneste og annen helsesøstervirksomhet, samtfysioterapitjenester. Etter hvert ble også jordmor-tjenester omfattet av denne loven. Mulighetenefor leger og fysioterapeuter til fortsatt å drive pri-vat praksis med oppgjør gjennom folketrygdenble videreført, rett nok under forutsetning av atman hadde driftsavtale med kommunen.

På 1970- og 1980-tallet ble det både i media og ifaglige miljøer økt oppmerksomhet omkring for-holdene for mennesker med utviklingshemmingsom bodde i institusjon. De tiltakene som for enstor del var blitt etablert under Helsevernet forpsykisk utviklingshemmede rett etter Den andreverdenskrigen, var på ingen som helst måte til-fredsstillende lenger. Lossiusutvalget påviste uak-septable forhold, særlig ved sentralinstitusjonene,i så stort omfang at endringer var påtrengendenødvendig (NOU 1985: 34 og St.meld. nr. 67(1986–87)). Stortinget vedtok i 1990 at omsorgs-ansvaret for utviklingshemmede skulle overførestil kommunene, og sentralinstitusjonene ble grad-vis avviklet. Dette var på mange måter startsigna-let for en kraftig utvikling i retning av hjemmeba-


serte omsorgs- og behandlingstiltak ikke bare forutviklingshemmede, men også for andre medulike former for fysiske og psykiske funksjons-hemninger. I dag er de kommunale omsorgstje-nestene langt mer enn «eldreomsorg». I stor gradhandler det nå også om både omsorgstiltak ogdels også ganske omfattende medisinsk behand-ling av syke og funksjonshemmede i alle alders-grupper i eget hjem.

Ved århundreskiftet var det en kraftig debattom rusmiddelmisbrukeres helseproblemer. Denspesialiserte rusbehandlingen ble da overført frasosialtjenesten til spesialisthelsetjenesten ogansvaret tillagt de regionale helseforetakene i2003. Rusmiddelmisbrukernes tidligere klientsta-tus ble da endret til pasientstatus, med tilhørendeindividuelle rettigheter. Denne reformen har utvil-somt ført til et bedre helsetjenestetilbud for rus-middelmisbrukere. Behandlingskapasiteten harogså økt betydelig. Men det er også blitt stiltspørsmål ved om endringene har medført en øktmedikalisering av rusbehandlingen, og om detteisolert sett har vært faglig fornuftig.

Med Handlingsplan for eldreomsorgen(St.meld. nr. 50 (1996–97)) ble halvparten av nor-ske sykehjem skiftet ut eller modernisert, og detble bygd et stort antall omsorgsboliger og syke-hjemsplasser, mens flersengsrom og aldershjemble faset ut. Samtidig ble sektoren tilført over12 000 nye årsverk i løpet av en fireårsperiode.Omsorgsplan 2015 videreførte dette arbeidet,samtidig med et Kompetanseløft og en Demens-plan som har satt sitt tydelige preg på utformin-gen av det fremtidige tjenestetilbudet. Hovedtrek-kene i utviklingen de to siste tiårene er beskrevetslik i Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagensomsorg:– Fra eldreomsorg til omsorg for alle. Omsorgs-

tjenestene dekker nå hele livsløpet.– Det er tallet på yngre tjenestemottakere som

har vokst.– Omsorgssektoren har vokst fra 20 000 til

130 000 årsverk på 40 år.– Hjemmetjenestene har nå flere årsverk enn

sykehjemmene.– Utviklingen har gått fra aldershjem til syke-

hjem og omsorgsboliger, og fra hjemmehjelpog husmorvikar til hjemmesykepleie.

Hjemmetjenestemottakerne under 67 år er tre-doblet i løpet av vel 20 år. Denne utviklingen star-tet med reformen for mennesker med utviklings-hemming i 1991, og fortsatte med opptrappings-plan for psykisk helse og til sist samhandlingsre-formen. Helsemessig består de yngre hjemmetje-

nestemottakerne nå av to større og to mindregrupper (Romøren 2007). Den største gruppen ermennesker med ulike somatiske lidelser, der nev-rologiske tiltander som MS, Parkinson, hjerne-slag, hodeskader mv dominerer. Psykiske lidelserer den andre store gruppen. De to mindre grup-pene er mennesker med utviklingshemming ogpersoner med rusproblemer. Dette har i stor gradskapt de nye omsorgstjenestene, og vært dri-vende for utbyggingen av omsorgsboliger oghjemmetjenestetilbud med en rekke ulike fag-grupper, samt brukerstyrt personlig assistanse.Svært mye av de nye ressursene som er tilført tje-nestene er også brukt til å møte disse nye utfor-dringene.

Etter fastlegereformen i 2001 har allmennle-gene fått et tydeligere forhold både til pasientenepå egen liste og til kommunene. Det er likevelsvært varierende i hvor stor grad de ser på segselv som ytere av kommunale tjenester. Likeledeser det også ganske varierende i hvor stor gradkommunene betrakter fastlegene som viktige inn-satsfaktorer i den kommunale tjenesteytelsen. Demålene som bl.a. Nyhusutvalget skisserte rundt1980 om å få til en sterk, tverrfaglig basert ogsamordnet kommunal sosialog helsetjeneste,kan knapt sies å være oppfylt når det gjelder all-mennlegenes deltakelse.

Innenfor de relativt vide rammene som lovgiv-ningen gir, har kommunene både etter den gjel-dende helse- og omsorgstjenesteloven og den tid-ligere kommunehelsetjenesteloven stor frihet til åorganisere og utvikle sine egne tjenestetilbud.Dette er i samsvar med de signaler som er gitt avlovgivende myndigheter de siste 30–40 årene.Likevel kan det hevdes at det de siste 20 årene harvært en økt oppmerksomhet, ikke minst blantpasienter og pårørende og i media, omkring beho-vene for nasjonal likhet (Heløe 2013). Dagens lov-givning gir hjemmel til overordnede statligemyndigheter til bl.a. å fastsette nasjonale retnings-linjer og veiledere for de kommunale tjenestene(§ 12-5 i helse- og omsorgstjenesteloven ). Selv omdette ikke nødvendigvis er bindende krav, er detutvilsomt virkemidler som kan benyttes for åbeskrive nivået for de forventningene som befolk-ningen med rimelighet kan ha til de kommunaletjenestene.

Fremdeles de samme utfordringene og sterk tro på de samme løsningene?

Nødvendigheten av tverrfaglig og tverretatlig inn-sats over flere forvaltningsnivåer for å sikre for-svarlige tjenester med grunnlag i fornuftig res-


sursbruk har således vært erkjent og trukketfram i ulike forvaltningsdokumenter i over 40 år.Dette kommer ikke minst sterkt fram i utrednin-gen fra 2004 fra Berntutvalget (NOU 2004: 18).Likevel er det mye som tyder på at man ikke harlykkes i å få dette helt til. Fra forskningshold erdet påpekt at styringen av helse- og omsorgstje-nestene i Norge er delt mellom ulike forvalt-ningsnivåer med sprikende styringsregimer(Heløe 2013). Noe av forklaringen på behovet forstadige justeringer finnes der.

Like fullt er det viktig å merke seg at de pro-blemene vi identifiserer i Norge har mange lik-hetstrekk med de utfordringene som man finnerellers i Europa, uansett organisering av tjenestetil-budet. Dette tilsier at det ikke bare er endringer ilovgivningen og den overordnete organiseringensom må til for å forandre tjenestetilbudet i taktmed endrede behov.

Hjemmesykepleien som ble utviklet til enkommunal tjeneste midt på 1970-tallet kan tjenesom et eksempel på det. I St.meld. nr. 9 (1974–75)ble det antatt at behovet for hjemmesykepleie somhovedregel ville være 1 pleier per 1500 innbyg-gere. Dagens situasjon viser noe ganske annet,både på grunn av økte behov og forventningerblant eldre, og på grunn av at hjemmetjenestene idag ikke bare er omsorgstjenester til eldre. Ord-ningen ble lovfestet uten krav til minimumsbe-manning. Dette har gjort at ordningen har vært istand til å utvikle seg etter hvert som behovenehar blitt endret.

Både kommunene og helseforetakene (spesia-listhelsetjenesten) har i følge lovgivningen stor fri-het til selv å velge egen organisering. Formåletmed dette har vært å sikre at kommunene selvkan utforme tjenestene slik at de passer best medde lokale behovene. Det kan stilles spørsmål vedom dette har virket etter sin hensikt fordi det gjen-nom flere tiår stadig er blitt påvist at innholdet itjenestetilbudet mange steder er utformet slik atdet ikke tilfredsstiller lovgivningens krav til for-svarlighet og kvalitet (jf. f.eks. tilsynsrapporter frafylkesmennene og Statens helsetilsyn). Forskjel-lene i tjenestetilbudet mellom ulike kommunerkan slett ikke alltid forklares med variasjoner iressurstilgangen, og man må da kunne stillespørsmål ved om den valgte organiseringen ogledelsen av tjenestene kan være viktige forklarin-ger på variasjonene i tjenesteytingen.

Kommunene har hatt stadige endringer i orga-niseringen, men en påfallende stor stabilitet iarbeidsmetodene. Spesialisthelsetjenesten har idet alt vesentlige fremdeles en spesialitetsorien-tert organisering, til tross for at det i løpet av gan-ske få tiår har vært en enorm endring i arbeidsme-todene.

Med de store utfordringene som helse- ogomsorgstjenesten står overfor i årene som kom-mer, er det grunn til å peke på at erfaringenebeskrevet ovenfor tyder på at endringer i lovgiv-ningen, tydelige politiske mål med samsvarendefaglige krav er viktig for å oppnå nødvendige ogønskede endringer i tjenesteytingen. Utviklingenav hjemmesykepleien i nyere tid og fattigvesenet itidligere tider er eksempel som viser dette.

Utviklingen mot pasient- og brukerrettigheter

Helsetjenesten var tidligere bygd på en behand-lingsmodell, og samfunnet har satset store ressur-ser på oppbyggingen av en offentlig helsetjeneste.Leger og annet helsepersonell fikk kompetanse tilå bestemme hvordan helsetjenestene skulle forde-les og utformes, mens borgerne ikke hadde indivi-duelle lovfestede rettigheter overfor helsetje-nesten. På dette området skjedde det en endringpå slutten av forrige århundre. Professor dr. jurisAsbjørn Kjønstad kalte 1980-årene for «pasientret-tighetenes blomstringstid». Høyesterett spilte enviktig rolle i rettsutviklingen av pasient- og bru-kerrettighetene. I Rt. 1977 s. 1035 ble en pasientgitt rett til innsyn i egen sykejournal; dermed fikkpasientene tilgang til det store lukkede systemetsom helsevesenet hadde utgjort. Etter Kjønstadsmening er pasientområdet blant de rettsområdenehvor domstolene har hatt størst betydning forrettsutviklingen etter andre verdenskrig, jf. Helse-prioriteringer og pasientrettigheter, Asbjørn Kjøn-stad og Aslak Syse (red.) (1992). Ved årtusenskif-tet ble det vedtatt syv meget viktige helselover iløpet av to år (1999 og 2001). Det var lovene omspesialisthelsetjenester, psykisk helsevern, pasi-entrettigheter, helsepersonell, helseregistre, pasi-entskadeerstatning og helseforetak. Det har såle-des skjedd en omfattende rettsliggjøring av helse-sektoren, og med etablering av en rekke viktigepasient- og brukerrettigheter som det sentralekjennetegnet ved rettsutviklingen.


8 Samhandlingsreformen

Det var og er bred politisk enighet om utfor-dringsbildet som ligger til grunn for samhand-lingsreformen. Mer konkret pekes det på trehovedutfordringer:– Pasienter og brukeres behov for koordinerte

tjenester besvares ikke godt nok. Tvert i motopplever brukerne tjenestene som fragmen-terte og usammenhengende. I særlig grad gjel-der dette brukere med behov for tverrfagligeog sammensatte tjenester fra flere nivåer.

– Tjenestene preges av at de tradisjonelt har hattstort fokus på behandling av sykdommer og imindre grad satset på forebyggende arbeid ogtidlig intervensjon for å forebygge sykdomsut-vikling.

– Demografisk utvikling og endring i syk-domsbildet gir utfordringer som vil kunne truesamfunnets økonomiske bæreevne.

Virkemidlene i samhandlingsreformen har derforhatt som mål å bidra til en mer helhetlig tjeneste,økt fokus på forebygging, og at mer skal gjøres ikommunene når dette gir bedre kvalitet og kost-nadseffektitet.

For å sikre helhetlige og koordinerte tjenesterer kommuner og sykehus gjennom lov pålagt åinngå samarbeidsavtaler. Samarbeidsavtalene eret sentralt verktøy for å bidra til at tjenestene blirmer samordnet, mer likeverdighet mellom par-tene og til utvikling av en samhandlingskultur.Avtalene skal konkretisere oppgave- ogansvarsplasseringen mellom avtalepartene, eta-blere gode samarbeidsrutiner på sentrale sam-handlingsområder som f.eks. innleggelse ogutskrivning, beredskap og prehospitale akuttme-disinske tjenester. Samarbeidsavtalene pekes påav mange som et av de viktigste virkemidlene forå realisere målene i samhandlingsreformen. Etviktig suksesskriterie er at avtalene ikke opplevesfor omfattende og detaljerte, men likevel tilstrek-kelig konkrete. Samarbeidsavtalene kom på plassinnen gitte tidsfrister og stort sett gjennom godeprosesser, men det er fortsatt et betydelig arbeidsom gjenstår før avtalene er implementert heltned på det utøvende nivået i virksomhetene.

En utfordring som ble pekt på i St.meld. nr. 47(2008–2009) Samhandlingsreformen, er at mangepasienter er blitt definert som utskrivningsklare,men har blitt liggende i spesialisthelsetjenesten ipåvente av et kommunalt tilbud. Dette til tross forat kommunene har hatt en plikt til å ta i motutskrivningsklare pasienter. Med samhandlings-reformen fikk kommunene en betalingsplikt forutskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetje-nesten. Ordningen skal fungere som et insitamentfor å bygge opp kommunale tilbud slik at kommu-nene kan ta i mot pasienter som er utskriv-ningsklare. Kommunene fikk overført 560 mill.kroner i 2012, som skulle svare til kostnadene forde utskrivningsklare pasientene.

Det ble i 2012 innført kommunal medfinansieringav utgifter til spesialisthelsetjenesten for pasientermed somatiske sykdommer. I regjeringserklærin-gen står det at man skal følge opp enigheten mel-lom partiene under Stortingets behandling avsamhandlingsreformen, herunder reversere kom-munal medfinansiering. Kommunal medfinansier-ing ble derfor avviklet 1. januar 2015.

Kommunenes nye plikt til å ha et øyeblikkelighjelp døgnopphold skal tre i kraft i 2016, men erinnen somatikk gradvis innfaset fra 2012. Pliktenvil også omfatte brukere med psykiske helsepro-blemer og/eller rusproblemer, men først fra 2017for å gi kommunene tid til å etablere nødvendigetilbud. Formålet med oppbyggingen av et kommu-nalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp er å unngåinnleggelser i sykehus når dette ikke er ønskeligeller nødvendig ut i fra en medisinskfaglig vurde-ring. Se kapittel 22 for mer detaljert omtale av inn-føring av kommunal plikt til øyeblikkelig hjelpdøgnopphold til brukere med psykiske helseutford-ringer og/eller rusproblemer.

Departementet har i regi av Norgesforskningsråd igangsatt en forskningsbasert føl-geevaluering av samhandlingsreformen som dek-ker første del av implementeringsfasen for refor-men (2012–2015). Tre større tverrfaglige evalue-ringsprosjekter ble startet opp i 2012, og ytterli-gere tre prosjekter ble igangsatt i 2013. Evaluerin-gen omfatter prosjekter om pasientforløp ogsamarbeidet mellom den kommunale helse- og


omsorgstjenesten og helseforetakene, styringsvir-kemidler og kommunale innovasjoner, effekter påhelse, helsetjenester og samfunnsøkonomi, kon-sekvenser for eldre og deres pårørende, kommu-nenes arbeid med helsefremmende og sykdoms-forebyggende arbeid, samt informasjonsutveks-ling og IKT-løsninger. De første endelige resulta-tene av prosjektene vil foreligge våren 2015. Detskal arrangeres en konferanse i september 2015der de endelige resultatene fremlegges. Det skalutarbeides en samlet evalueringsrapport etter atalle prosjektene er ferdigstilt ved utgangen av2015 (Norges forskningsråd 2014).

Status

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementetutgir Helsedirektoratet årlig en samhandlingssta-tistikkrapport. Rapporten fra januar 2015 viser atutviklingen er i tråd med reformens intensjoner.Tre år etter at reformen startet, ser vi at det harvært en noe sterkere ressursvekst i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten enn i spesialist-helsetjenesten. Årsverkstallene viser en dreiningmot høyere kvalifisert personell i de kommunaletjenestene. Veksten er sterkest for sykepleieremed spesialisering, en økning fra 12 til 17 pst.Antallet leger i primærhelsetjenesten har økt med7,4 pst. Utviklingen i kostnader og årsverk følgerimidlertid samme utviklingstakt og retning som iårene før reformen startet. For aktivitetsutviklin-gen i de kommunale helse- og omsorgstjenesteneer det imidlertid et tydelig skifte fra 2012 i retningav økt antall mottakere av korttidsopphold oghjemmetjenester. Tallet på liggedøgn for utskriv-ningsklare pasienter er kraftig redusert.

Det har vært påpekt at reformen har ført tilmer oppstykkede pasientforløp, noe som er særliguheldig for eldre, skrøpelige pasienter (Grimsmo2013). Pasientene som skrives ut til kommunaletjenester oppfattes som sykere, og det er en vissøkning i antallet reinnleggelser. Dette kan skyldesat noen pasienter skrives ut for tidlig, at den helse-

faglige kompetansen i kommunene ikke er til-strekkelig og/eller at oppfølgingen ved utskrivingikke er god nok.

Samarbeidet mellom kommuner og sykehusom helhetlige og gode behandlingsforløp og kom-petanseutveksling er en vesentlig faktor for å lyk-kes med samhandlingsreformen. I tillegg til deobligatoriske samarbeidsavtalene mellom kom-munen og helseforetaket, er spesialisthelsetje-nestens lovpålagte veiledningsplikt overfor dekommunale helse- og omsorgstjenestene et viktigvirkemiddel.

Fokus i samhandlingsreformen har i stor gradhandlet om samhandling mellom kommunale tje-nester og spesialisthelsetjenester, og i mindregrad om manglende helhet og tverrfaglighetinnad i de kommunale helse- og omsorgstje-nestene (De Maeseneer m.fl. 2008). Som følge avreformen skal flere behandles nær der de bor.Dette krever økt kompetanse og kvalitet i de kom-munale helse- og omsorgstjenestene. Økte utfor-dringer knytter seg særlig til brukere med sam-mensatte behov og tjenester innen psykisk helse,rus og rehabilitering. Denne meldingen omtalerutviklingsbehovene innenfor disse områdene sær-skilt.

I St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsre-formen ble det påpekt at fastlegene spiller en nøk-kelrolle for å nå reformens målsettinger, men atde er for dårlig integrert i de øvrige helse- ogomsorgstjenestene, og at kommunene manglerstyringsmuligheter. For å møte disse og andreutfordringer ble fastlegeforskriften revidert i2013. I revidert forskrift, som trådde i kraft 1.januar 2013, stilles tydeligere krav både til fastle-gene og kommunene. Bl.a. stilles nasjonale funk-sjons- og kvalitetskrav til fastlegenes virksomhet.

Helsedirektoratet har gjennomført en evalue-ring av effekten av forskriften. Konklusjonen er atforskriften har virket i for kort tid til å trekke sikrekonklusjoner. Men det foreløpige bildet kan tydepå at både kommuner og fastleger fortsetter somfør.


Boks 8.1 Dagens fastlegeordning

Fastlegeordningen, innført i 2001, innebar opp-rettelse av et listesystem med plassering avansvar for enkeltinnbyggere hos en bestemtlege. Fastlegeordningen er regulert på firenivåer: helse- og omsorgstjenesteloven, for-skrift om fastlegeordning i kommunene, sentraltavtaleverk mellom staten, KS/Oslo kommuneog Legeforeningen og individuelle avtaler mel-lom kommunen og den enkelte fastlege.

Kommunen har anvar for å sørge for nødven-dige helse- og omsorgstjenester, herunder fast-legeordning. Det innebærer bl.a. å sikre tilstrek-kelige legeressurser gjennom inngåelse av indi-viduelle fastlegeavtaler og å følge opp disse avta-lene i samarbeid med legene. Kommunen kanogså ansette leger med fastlegeavtale på fastlønn.

Fastlegen har ansvar for alle allmennlege-oppgaver innen somatikk, psykisk helse og rusfor innbyggerne på listen. Fastlegen skal priori-tere innbyggere på listen framfor andre, bortsettfra ved øyeblikkelig hjelp.

Innbyggernes rettigheter i fastlegeordnin-gen innebærer en rett til å stå på liste hos enfastlege og rett til å bytte fastlege inntil to gan-ger per kalenderår, forutsatt at det er ledig kapa-sitet på den listen man ønsker å bytte til. I tilleggkommer rett til ny vurdering hos annen fastlege,forutsatt samtykke til at journalnotat sendesegen fastlege.

Om lag 95 pst. av fastlegene er selvstendignæringsdrivende. Deres inntekt er basert på trekilder: et basistilskudd (per capitatilskudd) frakommunen for hver innbygger på listen, trygde-refusjoner fra staten/Helfo og egenandeler frapasientene.

De allmennlegeoppgavene som ikke inngår ilisteansvaret, dvs. medisinsk legearbeid utført isykehjem, helsestasjon og ved andre kommu-nale institusjoner (inkl. fengsel) må kommu-nene avtale individuelt med fastlegene. De kanpålegges inntil 7,5 timer annet allmennlegear-beid. Dette utføres oftest som ansatt i deltidsstil-ling og finansieres i sin helhet av kommunen.

De fleste fastlegene arbeider i dag i kontor-fellesskap eller praksisfellesskap med andrefastleger. I følge data fremskaffet i 2011 antas atom lag 10 pst. av fastlegene arbeider i soloprak-sis og resten i grupper med to eller flere leger.Det vanligste er at 2–5 fastleger arbeidersammen, men med hver sin liste. Det er åpnet iregelverket for felleslister innen en praksis. Førinnføringen av fastlegeordningen i 2001 arbeidet18 pst. av allmennlegene i solopraksis. Det fin-nes ingen oversikt over hvilke andre typer per-sonell som er ansatt i fastlegepraksis, men detantas at helsesekretær er den dominerendeyrkesgruppen.


9 Hva skjer i andre land?

Mange land iverksetter tiltak for å etablere merintegrerte, koordinerte og tverrfaglige primær-helsetjenester, helhetlige pasientforløp, tettere ogmer kompetent oppfølging av brukere med kro-niske og sammensatte sykdommer, samt tiltak forå utnytte personell og kompetanse i tjenesten påen ny og bedre måte. Et overordnet mål er å bedrekvaliteten og samtidig unngå unødvendige syke-husinnleggelser. I tillegg er det mye oppmerk-somhet rundt en endret pasient- og brukerrolle.

Pasient- og brukerrollen

Over tid har det vært en utvikling fra en paterna-listisk helsetjeneste, som forteller pasientene hvil-ken behandling de skal få, til et mer likeverdig for-hold mellom bruker og behandler, også med merinnflytelse for brukere på utforming av tjenestenepå systemnivå. Dette må ses i sammenheng medbl.a. generell demokratisering i samfunnet, øktutdanningsnivå i befolkningen, mer og bedre til-gjengelig informasjon for brukere, og mer åpent-het og diskusjon omkring kvalitet i tjenestene.Når personer lever med en sykdom gjennommange år, er det viktig at deres mål for eget liv lig-ger til grunn for behandling og oppfølging. Beslut-ninger må derfor tas i samråd med brukeren.Behandlerne blir da rådgiver og tilretteleggere,og må endre sin kommunikasjon med brukerne.For at brukerne skal kunne ta en slik rolle og etstørre ansvar, må de settes istand til dette ved å fåtilstrekkelig informasjon og opplæring.

Fra individ til populasjon – fra reaktiv til proaktiv

Målene for helse- og omsorgstjenestene er i end-ring. Økte utgifter til helse- og omsorgstjenestergenerelt og spesialiserte tjenester spesielt, gjør atmange land har som mål å redusere kostands-veksten ved å styrke primærhelsetjenestene. Vedå bygge ut tilbudet og jobbe annerledes skal flereskal få dekket sine behov på et lavere nivå. Sen-tralt i en slik målendring er at man skal jobbe pro-aktivt ut fra et populasjonsansvar og ikke baresvare på etterspørsel fra enkeltindivider. Det inne-bærer å ha oversikt over behov i den populasjonen

man har ansvar for, tilby forebyggende tjenesterog oppfølging til personer som underforbrukertjenester, samt lage oppfølgingsplaner i samrådmed pasienten basert på faglige retningslinjer.

Primærhelseteam og Patient Centered Medical Homes

I mange land har det i en årrekke vært arbeidetmed å etablere primærhelseteam som utgår fraallmennlegepraksisen. Mens legene tidligere job-bet alene, først i solopraksiser, senere i gruppe-praksiser, innebærer primærhelseteamene atlegene jobber sammen med annet helsepersonellfor å levere sine tjenester. Kjerneteamet består avlege og sykepleier, men kan være et større tverr-faglig team (WHO b) Regional Office for Europa).Teamene leverer de primærhelsetjenester befolk-ningen de har ansvar for, har behov for. Kjenne-tegn ved gode primærhelsetjenester er at de erførstelinje, tilgjengelige, kontinuerlige, dekkeralle typer tjenester og er koordinerte.

Etablering av primærhelseteam følges ofte avnye arbeidsmåter og ny arbeidsdeling. I USA erdenne utviklingen gjort systematisk, og man snak-ker om etablering av Patient Centered MedicalHomes (PCMH), (U.S. Department of Health andHuman Services 2014). Disse hviler på fem pilla-rer: 1) en pasientsentrert tilnærming, 2) en omfat-tende og teambasert tjeneste som ivaretar bådefysiske og psykiske behov og yter helsefrem-mende og forebyggende tilbud i tillegg til akuttje-nester og oppfølging av kronisk sykdom, 3) koor-dinerte tjenester som dekker både de ulike nivåerog typer helsetjenester, men også sosiale og andretjenester/ressurser i lokalsamfunnet, 4) lavter-skel/god tilgjengelighet både i form av åpningsti-der og kontakt elektronisk og per telefon, og 5) ensystematisk tilnærming til kvalitet og pasientsik-kerhet. Det vektlegges at etableringen av PCMHmå understøttes av informasjonsteknologi ogreformer i finansieringsordninger.

Tverrfaglige team for særlige brukergrupper

Noe som får mye internasjonal oppmerksomhet,er nye måter å organisere tjenestene til personer


med store og sammensatte behov. Dette er bru-kere som ofte opplever lav kvalitet som følge avsvikt i koordinering og oppfølging. En tilnærmingsom prøves ut i ulike former, er etablering avteam. Slike team, ofte ledet av sykepleiere, fåransvar for å koordinere alle tjenestene personentrenger og å yte deler av tjenestene, avhengig avteamets sammensetning. Det tas utgangspunkt ibrukerens individuelle mål og behov og lages enskreddersydd oppfølging. Sammensetningen ogden organisatoriske forankringen av teamene kanvariere, både ut fra hvordan helse- og omsorgstje-nestene lokalt er organisert, og ut fra hvilke bru-kergrupper teamet har ansvar for.

Hospital at home

Modellen der sykehustjenester leveres i pasien-tens hjem er utviklet siden midt på 1990-tallet.Opprinnelig var dette en modell for å levere syke-hustjenester til akutt syke eldre i deres eget hjem(Leff m.fl. 1999). Modellen er senere utviklet slikat pasienter med vanlige tilstander som ellers villepåkrevd sykehusinnleggelse, i stedet for å innleg-ges i sykehus kan motta behandling i hjemmet.Oppfølging skjer fra primærhelsetjenesten. Detbenyttes behandlingsprotokoller og telemedisinsketjenester (Se f.eks.: http://clinicallyhome.com/about_us.html).

Ny arbeidsdeling

Flere land har etablert nye og utvidede roller forsykepleiere og andre personellgrupper. Familynurses/nurse practitioners (NP) brukes til mangeav oppgavene fastlegene i Norge utfører. I tilleggbidrar de til at det ytes tjenester som i dag man-gler i kommunene. De gjennomfører forebyg-gende konsultasjoner, koordinerer oppfølging avpasienter med sammensatte behov, påser at proto-koller følges i oppfølging av brukere med kronisksykdom og driver (gruppebasert) pasientopplæ-ring. USA er det land som i lengst tid har bruktsykepleiere i slike roller. Der har NP rett til selv-stendig praksis på linje med legene. Evalueringer

viser at sykepleierne leverer tjenester med likehøy kvalitet som legene og ofte høyere pasienttil-fredshet. Flere OECD-land, f.eks. Frankrike ogSlovenia, yter nå statlige tilskudd for å stimulereansettelse av sykepleiere ved private og offentligelege-/helsesentra.

Finansiering – verdi-/resultatbasert finansiering og risikodeling

Mange land endrer finaniseringsformer. De flestegår bort fra aktivitetsbasert stykkpris. Nye model-ler som etableres er rammefinansiering, ofte iform av risikojustert per capita-tilskudd. En fastramme kombineres ofte med at en viss andel avfinansieringen gjøres avhengig av dokumenterteresultater. I tillegg brukes «bundled payment»,dvs. at tjenesteytere på primærnivået får ansvarfor å finansiere alle tjenester/hele forløp til enk-telte pasientgrupper, f.eks. diabetespasienter ellerbredere grupper av pasienter. Formålet er å skyveden økonomiske risikoen lengre ut i behandlings-kjeden. Det gir økonomisk insentiv til å utviklegode og kostnadseffektive tjenester tidlig, og deri-gjennom redusere behovet for og bruken av merspesialiserte tjenester.

IKT, data og indikatorer

Utvikling av elektroniske verktøy for kommunika-sjon og pasientjournalsystemer står sentralt bådefor å bedre tilgjengeligheten (timebestilling, e-konsultasjon osv.), bedre og sikrere informasjons-utveksling mellom aktører og dermed koordine-ring av tjenester, og for å gjøre tjenesten mer bru-kerstyrt. Etablering av kvalitets- og helseregistrefor kvalitetsarbeid lokalt, offentliggjøring av kvali-tetsmål, forskning, tjenesteutvikling og styringforutsetter også standariserte elektroniske pasi-entjournaler (EPJ), slik at data kan hentes ut auto-matisk. I tillegg er det en forutsetning for å eta-blere en kunnskapsbasert praksis at elektroniskbeslutningsstøtte er tilgjengelig for helsepersonellog ledere.


10 Norge sammenliknet med andre land

Norge har generelt gode helse- og omsorgstje-nester sett i forhold til andre land. Universell til-gjengelighet og gjennomgående høy kvalitet vilnok de fleste trekke frem som positive egenska-per, hvis de ble spurt. Spør man brukerne får manogså generelt gode resultater, både i spesialist- ogi den kommunale helse- og omsorgstjenesten.86 pst. av pasientene som var innlagt på sykehussvarte at de i stor eller svært stor grad var tilfredsmed pleie og behandling på sykehuset (Skudal ogHolmboe 2012). Spesielt fastlegene scorer godt iden årlige innbyggerundersøkelsen.

Det er gjennom robuste målinger, og helstsammenlikninger med andre land, at man kan fået riktig bilde av helsetjenestens kvalitet og ytelse.For den kommunale helse- og omsorgstjenestener utfordringen at vi generelt mangler gode data.De fleste internasjonale undersøkelser gjøres der-for på spesialisthelsetjenesten, men det er enkelteunntak. Nedenfor refereres funn fra to sentralekilder til informasjon om hvordan norsk helsetje-neste måler seg med andre vestlige land. Det erde årlige Commonwealth Fund-undersøkelsene,som er basert på data fra årlige surveyer, ogOECDs kontinuerlige arbeid basert på data somrapporteres til OECD. I 2014 fikk Norge i tilleggrapporten Norway 2014 – Raising standards.Undersøkelsen inngår i OECD sine særlige Qua-lity Reviews, som er gjennomført i flere land. Ihver av rapportene inngår et generelt kapittel omkvalitet og deretter tre kapitler der landene harvalgt tema i dialog med OECD. Rapporten omNorge har, i tillegg til kvalitet, temaene primær-helsetjenesten, mental helse og utfordringeneknyttet til samhandling og integrasjon, både mel-lom tjenestenivåene og blant de kommunalehelse- og omsorgstjenestene.

Commonwealth Fund-undersøkelsene erbrede i tematikken og inkluderer viktige områdersom pasientsikkerhet, brukererfaringer, tilgjenge-lighet og samhandling. I undersøkelsene vurdereshelsesystemet som helhet, samt viktige enkelttje-nester som sykehus, spesialister og allmennleger.Populasjonen som inngår i undersøkelsene varie-rer mellom årene etter et fast system (befolknin-gen, allmennleger, pasientgrupper med kronisk

sykdom), noe som sikrer en helhetlig og kontinu-erlig evaluering av norsk helsesystem og spesi-fikke helsetjenester.

Undersøkelsen i 2009, gjennomført blant fast-leger, viste at Norge skåret lavere enn gjennom-snittet av de andre landene på alle seks hovedin-dekser i undersøkelsen, dvs. koordinering, kvali-tetsmåling og kvalitetsvurdering, generering avlister fra elektronisk pasientjournal for å få over-sikt over tjenestebehovene til innbyggerne pålisten, insentiver og tilgjengelighet og elektroniskfunksjonalitet. Undersøkelsen viste at bare én avfire norske fastleger hadde rutiner for å motta oggjennomgå data om kliniske resultater, langtlavere enn snittet av de andre landene. På sammemåte oppga bare fem pst. av de norske fastlegeneat de hadde rutiner for å motta og gjennomgå dataom pasientenes erfaringer og tilfredshet medbehandlingen, mot 50 pst. i resten av Europa og80 pst. i Sverige.

Undersøkelsen viste for øvrig at norske fastle-ger i hovedsak var mer fornøyd med helsetje-nester og egen arbeidssituasjon enn kollegene ide andre landene.

Hovedbildet fra undersøkelsen i 2010 blantvoksenbefolkningen, er at det er svært få områderder Norge gjør det spesielt godt. På de flesteområdene skårer Norge middels, og på en delområder er Norges resultater dårligere enn gjen-nomsnittet. Norge skårte dårligere enn gjennom-snittet på tre områder: 1) vurderinger av de inter-vjuedes faste lege, både når det gjelder kommuni-kasjon, medbestemmelse, og om den faste legentar seg nok tid i konsultasjonene, 2) omfanget avbrukeropplevde medisinske feil og 3) vurderingerav sykehusene ved utskrivning, både informasjonom medisiner, avtale om oppfølging hos en legeeller annet helsepersonell, skriftlig informasjonom hva man skulle gjøre når man kom hjem, oghvilke symptomer man skulle være oppmerksompå.

Norge skåret bedre enn gjennomsnittet på toområder: 1) tilgang på helsehjelp på kveldstid, ihelger og helligdager, som knyttes til legevakttje-nesten og 2) andel som oppgir at de har fast lege,noe som knyttes til fastlegereformen.


Undersøkelsen i 2011 blant utvalgte befolk-ningsgrupper viste også at norske respondenterrapporterer dårligere erfaringer med helsetje-nestene enn snittet av pasientene i de ti andre lan-dene. Samlet sett skårte Norge relativt dårlig pådisse områdene: 1) generelt syn på helsevesenetog kvaliteten på legetjenester, 2) kommunikasjonmellom helsepersonell og pasient, 3) informasjon-soverføring mellom helsepersonell og ulike nivåeri helsetjenesten, 4) omfanget av brukeropplevdemedisinske feil, 5) oppfølging og forebyggendeundersøkelser av kronisk syke, og informasjonom symptomer man skal være oppmerksom på ognår man skal kontakte helsepersonell og 6) pasi-entinvolvering og utarbeidelse av behandlingspla-ner.

Norge skåret bedre enn snittet på andel medfast lege, tilgjengelighet til helsehjelp utenom kon-tortid, og tilgjengelighet til primærlege sammedag.

Undersøkelsene i 2010 og 2011 viser at norskehelsetjenester har et forbedringspotensial på bru-kerorientering, sammenlignet med andre land.Nasjonale brukererfaringsundersøkelser viserogså flere tilsvarende forbedringsområder, f.eks.når det gjelder informasjon til pasienter, medbe-stemmelse og organisering.

Det samme bildet fremkommer i undersøkel-sene i 2012, 2013 og 2014. Når CommonwealthFund sammenstiller sine funn i årene 2010–2013med data fra OECD og WHO i 2011 i rapportenMirror Mirror, er konklusjonen at Norge brukernest mest penger per capita på helsetjenester(34 000 kroner), bare overgått av USA (51 048kroner) (Haugum m.fl. 2013). Til tross for dettefår vi relativt sett dårligst karakter på 4 av 11 para-metere, og kun middelskarakter på de resterende7 parameterne. Norge skåret dårligst av alle land iundersøkelsen på tre dimensjoner for kvalitet(effektivitet, sikkerhet og brukerorientering).Totalt kom Norge ut som nr. 7 av 11.

Norge gjør det godt på de kvalitetsindikato-rene som OECD måler årlig som gjelder kvalitet iprimærhelsetjenesten. I Health at a glance 2014fremgår at Norge har færre innleggelser enn gjen-nomsnittet i EU-landene for voksne med astma ogdiabetes, men flere enn gjennomsnittet for voksne

med kols. Det tilsier at innleggelser for kolskunne vært unngått ved bedre kommunale helse-og omsorgstjenester. Det gjelder til en viss gradogså for astma og diabetes, da det er land som lig-ger lavere enn oss. Når det gjelder forskrivning avantibiotika, ligger Norge godt an, dvs. at norskeallmennleger forskriver mindre enn mange avsine kolleger i EU-land. Det gjelder særlig for denyere og bredspektrede antibiotikatypene. Samti-dig har f.eks. Nederland lavere forskrivning avantibiotika enn vi har i Norge.

Også i sin Quality Review tegner OECD etpositivt bilde av norsk helsetjeneste. Helse-systemet sikrer lik tilgjengelighet og tjenester avgod kvalitet. Befolkningen har generelt god helse.Norske helsemyndigheter søker stadig forbe-dring. Dette vurderes som meget positivt. Struk-turer som støtter arbeid med kvalitet og pasient-sikkerhet er hovedsakelig på plass (lovverk, kvali-tetsstrategier mv.), men det er mangler i primær-helsetjenesten. Primærhelsetjenesten beskrivessom high performing. Rapporten påpeker at sam-handlingsreformen bidrar til en strategisk visjon iprimærhelsetjenesten, men det pekes på at detogså gjenstår utfordringer. OECD mener at en avutfordringene til primærhelsetjenesten er frag-mentert ledelse. Dette har bl.a. betydning forarbeidet med pasientsikkerhet. OECD påpekerogså at tilbudet til pasienter med kroniske lidelserpreges av manglende koordinering. Videre påpe-kes at Norge mangler et monitoreringssystem avtjenestene, dvs. at Norge ikke har data om hvasom skjer i tjenestene og IKT- utfordringer.OECD mener norske myndigheter bør forbedreinformasjonsutvekslingen og transparensen i pri-mærhelsetjenesten. I rapporten påpekes også atfastlegen er dårlig integrert i de øvrige tjenestene,at personellet kan og bør utnyttes bedre. Mangelpå insentivbaserte finansieringsmekanismer somfremmer forebygging og samhandling trekkesogså frem.

Når det gjelder psykisk helse konkluderer rap-porten med at Norge generelt tilbyr gode tjenes-ter. OECD påpeker likevel at Norge mangler godedata over befolkningens psykiske helsetilstand.Kompetansen i primærhelsetjenesten kan styrkes.


11 Tall og fakta om helse- og omsorgstjenesten

I dette kapittelet presenteres kort fakta om helse-tilstanden i befolkningen, finansiering, aktivitet ogressurser i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten.

Norge har 428 kommuner med store variasjo-ner og forskjeller knyttet til geografi, innbygger-tall og demografi, areal og sentralitet. Detmediane innbyggertallet er om lag 4700. Dettebidrar til ulike utfordringsbilder og ulik utformingav tjenestetilbudet i kommunene. I følge Statistisksentralbyrå (SSB) sine framskrivinger for 2040 vilbefolkningen vokse i landsdelssentrene. Vekstenser ut til å bli enda større i kommunene som lig-ger rundt de store byene.

Helsetilstand og demografisk utvikling

Helsetilstanden i den norske befolkningen er god.Forventet levealder er økt mer eller mindre konti-nuerlig siden 1800-tallet. I 2013 var forventet leve-alder 83,6 år for kvinner og 79,9 år for menn. Prog-noser tyder på at levealderen vil fortsette å øke ide kommende tiårene både blant kvinner ogmenn. Mye tyder på at de sosiale forskjellene ilevealder, som har vært økende siden 1960-tallet,er i ferd med å flate ut.

Når det gjelder trivsel og velferd, rangeresNorge fremst i internasjonale sammenlikninger,men de sosiale forskjellene i helse er fremdelesbetydelige. Psykiske plager og sykdommer er enstor folkehelseutfordring, og sykdommer som del-vis henger sammen med livsstil og levevaner erblant de viktigste årsakene til tapte leveår. Ressur-sene for å mestre sykdom er også ulikt fordelt.Sykdomsbildet preges av ikke-smittsomme syk-dommer som hjerte- og karsykdommer, diabetes,kols og kreft. Disse sykdommene er definert avWHO som non-communicable diseases (NCD).Norge har forpliktet seg til å slutte opp om WHOsitt mål om 25 pst. reduksjon i for tidlig død forår-saket av NCD innen 2025. I 2012 sto NCD for omlag 87 pst. av dødsfallene i Norge. Hjerte- og kar-sykdommer var den hyppigste dødsårsaken med33 pst., etterfulgt av kreft med 27 pst. Diabetes ogkols sto for henholdsvis to og seks pst. av døds-fallene. Andre ledende årsaker til helsetap er

korsryggsmerter, alvorlig depresjon, angst, nak-kesmerter og fallulykker. Det er kjønnsforskjelleri befolkningens helsetilstand. Sykdommer ram-mer ulikt og bruken av helse- og omsorgstje-nester varierer.

Kombinasjonen av at vi lever lengre og storefødselskull, spesielt etter andre verdenskrig, med-fører at vi vil få en større andel eldre de kom-mende årene. Befolkningssammensetningenendrer derfor karakter. Det er i dag om lag 1,1million mennesker over 60 år i Norge. Andelenpersoner over 60 år er i 2013 høyere enn andelenunder 15 år, og i 2050 vil det være dobbelt såmange eldre som barn og unge. Antall personerover 80 år vil sannsynligvis øke med 6 til 7 pst.årlig i perioden 2025–2029, noe som vil innebæreen firedobling av antall 80–89-åringer innenutgangen av dette århundret. Antall over 90 år vilvokse spesielt raskt.

I henhold til SSBs framskrivninger vil folketal-let i Norge være om lag 6 millioner rundt år 2027.I utviklingen til nå er det innvandringen som i før-ste rekke forårsaker den sterke befolkningsøknin-gen. Innvandringen kommer i første rekke fraEØS-området. Det er derfor knyttet sterk usikker-het til prognosene, da innvandringen i stor gradpåvirkes av utviklingen i økonomien og arbeids-markedet i Norge, og utviklingen sammenlignetmed andre land i EØS-området.

SSB har siden 2005 gjort framskrivinger påinnvandrerbefolkningen. Ifølge det såkaltehovedalternativet som ble presentert i 2012, vilantall innvandrere vokse fra 0,55 millioner i 2012til 1,3 millioner i 2050. Dersom vi tar med barn avinnvandrere, vil antallet vokse fra 0,66 millioner i2012 til 2,03 millioner i 2050.

Resultater fra studier i Sverige, England, USAog Norge tyder på at eldre generelt er friskere,mer funksjonsdyktige, og har bedre hukommelseenn tidligere. Selv om vi får flere friske eldre,betyr flere eldre generelt et økt antall eldre medsykdom og skader. Nasjonalt folkehelseinstituttanslår at det vil bli en betydelig økning i antalleldre framover med kroniske sykdommer. Flerevil leve med kreft. Færre vil dø av hjertesykdom,og flere vil få demens. Det er anslått at om lag


70 000 personer i Norge har demens. Mange hjer-neslagpasienter får nedsatt funksjonsevne og tren-ger hjelp i hverdagen. Forekomsten av brudd iNorge er blant de høyeste i verden. Hoftebruddhar størst konsekvenser. Om lag 70 pst. av allehoftebrudd skjer hos kvinner. Mange brudd skyl-des redusert benmasse (osteoporose) kombinertmed et fall.

For nærmere informasjon vises til Helsedirek-toratets publikasjon Nøkkeltall for helse- ogomsorgssektoren 2015.

Finansiering

Kommunenes utgifter til helse- og omsorgstje-nester er dels finansiert gjennom kommunenesfrie inntekter og øremerkede tilskudd, og delsgjennom statlige trygderefusjoner til bl.a. all-mennlegetjenester og fysioterapi. Det betalesegenandeler både for helse- og omsorgstjenester.I følge tall fra OECD for 2013 dekker det offent-lige om lag 85 pst. av de samlede utgiftene tilhelse- og omsorgstjenester, de resterende 15 pst.er egenbetaling.

Tall fra SSB viser at de totale kommunaledriftsutgiftene til helse- og omsorgstjenester var114 mrd. kroner i 2013, 5 pst. mer enn i 2012. Fol-ketrygdens utgifter kommer i tillegg og utgjorde6,3 mrd. kroner i 2013. Til sammenlikning varutgiftene til spesialisthelsetjenesten 112 mrd. kro-ner. I de kommunale utgiftene inngår bl.a. om lag5,3 mrd. kroner til kommunal medfinansiering avsomatiske tjenester i spesialisthelsetjenesten i2013.

I 2013 ble det brukt i underkant av 14 mrd.kroner på kommunehelsetjenester, en økning på6,6 pst. fra 2012. SSB benytter begrepet kom-munehelsetjenester som utgjør allmennlegetje-nesten-, fysioterapi-, jordmor- og helsestasjons- ogskolehelsetjenesten. Det meste av utgiftene gikkmed til diagnostisering, behandling, habiliteringog rehabilitering ute i kommunene. De kommu-nale utgiftene til annet forebyggende helsearbeidvar om lag 1,2 mrd. kroner i 2013 og har økt med10,7 pst. fra 2012.

Personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Det vises til rapporter fra Helsedirektoratet (2015)om Nasjonalt personellbilde og nøkkeltall. Helse-og omsorgstjenesten i kommunene har mangeansatte. I tillegg har kommunene inngått avtalermed private næringsdrivende tjenesteytere, i førsterekke fastleger og fysioterapeuter.

I 2013 var det om lag 140 000 årsverk i kommu-nale helse- og omsorgstjenester. Dette inkludererikke private tjenesteytere. Om lag 95 pst. av fast-legene og 60 pst. av fysioterapeutene er private tje-nesteytere. Det er anslått at om lag 7 pst. avårsverkene innenfor pleie og omsorg besto av pri-vate tjenesteytere.

Antall fastleger ved utgangen av 2009 var 4 049og i 2013 var det 4 387. Dette er en økning på 8,3pst. Ved utgangen av 2014 var antall fastleger4 512.

Samlet årsverk i helsestasjons- og skolehelse-tjenesten utgjorde i 2013 i overkant av 4 217, enøkning på 20 pst. fra 2009. Dette omfatter alletyper personell som er tilknyttet helsestasjons- ogskolehelsetjenesten.

Årsverk for fysioterapeuter utgjorde om lag4 500, en oppgang på i overkant av 7 pst. fra 2009. Isamme periode økte antall årsverk for ergotera-peuter fra 1 380 til over 1 700. Mange avtalefysio-terapeuter har over tid hatt deltidshjemler. I 2013var fortsatt 51 pst. av avtalehjemlene deltidshjem-ler. Etter omlegging av finansieringen i 2009–2010har kommunene løftet en rekke av deltidshjem-lene. Utviklingen går i retning av større hjemler.

I 2014 var antall årsverk for psykologer i kom-munene 324,5, en oppgang på 46 pst. siden 2009.

Det foreligger ikke eksakte tall over samletantall årsverk sykepleiere i den kommunale helse-og omsorgstjenesten. Basert på personelloversik-ter fra omsorgstjenesten og helsestasjons- og sko-lehelsetjenesten kan det anslås et samlet antallsykepleierårsverk på om lag 30 000 i 2013. Tilsammenligning var det om lag 35 000 sykepleier-årsverk i spesialisthelsetjenesten i 2013.

I 2013 var det 132 694 årsverk i omsorgstje-nestene, fordelt på om lag 46 000 årsverk helse-fagarbeidere, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere,22 000 sykepleierårsverk uten spesialisering/vide-reutdanning, 1500 årsverk psykiatriske sykeplei-ere, 1700 årsverk geriatriske sykepleiere, 2700årsverk sykepleiere med annen spesialiseringeller videreutdanning, 7000 årsverk vernepleiere,3200 årsverk miljøterapeuter, 1300 årsverk aktivi-tører, 1200 sosionomårsverk, 1000 årsverk barne-og ungdomsarbeider, 900 ergoterapeutårsverk,400 fysioterapeutårsverk, 300 legeårsverk, mv.Dette inkluderer også 32 861 årsverk personelluten helse- og sosialfaglig utdanning.

Sammenlignet med andre nordiske land er deti Norge høy tetthet av både leger, sykepleiere ogfysioterapeuter per 100 000 innbyggere.


Bruk av tjenester

Per 31. desember 2013 deltok nesten 100 pst. avbefolkningen i fastlegeordningen ved at de står påen liste hos en fastlege. Tall for 2013 viser at 68pst. av befolkningen i alle aldersgrupper benytterseg av fastlegen. I 2013 hadde hver innbyggergjennomsnittlig 2,6 konsultasjoner hos fastlegenog 0,26 konsultasjoner hos legevakt. Fastlegenbrukes oftest i aldersgruppen 67–89 år, hvor over8 av 10 var i kontakt med fastlegen i 2013. Brukenav legevakt er høyest i aldersgruppen 0–5 år, hvornesten 1 av 3 var i kontakt. Antall gjennomsnittligekonsultasjoner øker fra aldersgruppen 6–15 år ogopp til 80–89 år. For gruppen 90 år og eldre erantall gjennomsnittlige konsultasjoner noe mindregrunnet færre hjemmeboende pasienter. Perso-ner som bor i institusjon benytter i hovedsak ikkefastlegen, men institusjonslegen. Kvinner brukerfastlegen mer enn menn, men ikke når man kon-trollerer for kontakter som følge av svangerskapog gynekologiske tilstander. Enkelte innvandrer-grupper har færre konsultasjoner hos fastlegenenn i den øvrige befolkningen (se kapittel 29).

Det er fremdeles slik at de aller fleste barna iNorge fullfører helsekontroller ved helsestasjo-nene i kommunene etter programmet til helse-

myndighetene. Det kan dessuten se ut til at tren-den de senere årene, med en liten reduksjon iandel barn som har fullført helseundersøkelse,har snudd for alle aldersgrupper. Tendensen til atandel barn som har fullført undersøkelse, er høy-est for spedbarn og går entydig ned med stigendealder, fortsetter i 2013. I 2013 var det 98 pst. avspedbarn som gjennomførte kontrollen innen denåttende leveuken, mens andelen var 91 pst. blantdem som fullførte kontrollen innen utgangen avførste skoletrinn. Andelen nyfødte som har hatthjemmebesøk innen to uker etter at de kom hjem,har økt fra 79 pst. i 2012 til 81 pst. i 2013.

Det var 447 347 brukere hos avtalefysiotera-peuter i 2013 eksklusiv brukere som ivaretas avfast ansatte fysioterapeuter i kommunen.

Ifølge Iplos-registeret var det i overkant av271 000 personer som mottok kommunale omsorgs-tjenester ved utgangen av 2013 (tverrsnittstall).Av disse mottakerne hadde om lag 43 000 perso-ner opphold i institusjon, og om lag 180 000 perso-ner mottok hjemmesykepleie og/eller praktiskbistand i eget hjem. Vel 48 500 personer mottokandre typer tjenester som avlastning, omsorgs-lønn, støttekontakt mv. I løpet av 2013 mottok345 000 personer omsorgstjenester.

Del IIIFremtidens primærhelsetjeneste:

Generelle tiltak


12 Sammen med pasient, bruker og pårørende

Fremtidens helse- og omsorgstjeneste skal værepasientens og brukerens tjeneste der hovedrege-len er at ingen beslutninger om meg som pasient,skal tas uten meg.

Fremtidens tjenester skal utvikles sammenmed pasienter, brukere og deres pårørende. Bru-kerne skal få større innflytelse over egen hverdag,gjennom mer valgfrihet og et større mangfold avtilbud. Målet er å skape tjenester som bidrar til athver enkelt tjenestemottaker får ivaretatt sinegrunnleggende behov og mulighet til å leve etaktivt og godt liv i fellesskap med andre. Detteinnebærer å ta i bruk brukernes ressurser på nyemåter, med økt fokus på mestring og den enkelteserfaringskompetanse som grunnlag for utviklingav tjenestene.

Dette prinsippet er allerede nedfelt i pasient-og brukerrettighetsloven. Derfor handler ikkedette om å gjøre lovendringer, men om å styrepraksis slik at dette blir etterlevd. Pasienter, bru-kere og pårørende skal være like viktige som fag-folk og politikere i endringsarbeidet vi nå stårforan. Pasientene og brukernes behov skal inngå igrunnlaget for utviklingen av tjenestene, og kvali-teten på tjenestene skal vurderes fra pasientenesperspektiv. Pasientene kan på denne måten værehelse- og omsorgstjenestens viktigste endringsa-genter.

Med dette utgangspunktet står tjenesteneoverfor betydelige utfordringer:– Dårlig tilrettelagt eller manglende informasjon.

Det er dette de fleste klager på i brukerunder-søkelser

– For dårlig kommunikasjon preget av ulikhet ispråk, makt og roller eller tidsnød

– Mangelfull tilgjengelighet, enten det gjelder åkomme gjennom på telefon, lang ventetid for åfå time, kø og ventetid ved legekontor eller pro-blemer med å få helsehjelp i eget hjem

– Større valgfrihet og selvbestemmelse børomfatte flere forhold

– Utforming og tilrettelegging av helse- ogomsorgstjenestens lokaler og bygg ville gan-

ske sikkert vært annerledes om pasienteneselv hadde deltatt i utformingen

Samtidig ligger det store muligheter ved å ta ibruk ny teknologi og nye arbeidsmetoder:– IKT som kan gi helt andre muligheter både til

å bestille tjenester, kommunisere med tje-nesten, monitorere egen sykdom, skaffe seginformasjon og få tilgang til egne journalopp-lysninger

– Telemedisin som gir muligheter til å få behand-ling/oppfølging hjemme eller lokalt, i stedet forå reise langt for å komme på legekontor ellersykehus

– Gruppearbeid og likemannsarbeid vil styrkebrukerinnflytelse og deltakelse

Boks 12.1 Forenkle, forbedre og fornye

Regjeringen vil gi enkeltmennesket større fri-het til å styre sitt eget liv, og vil utnytte destore mulighetene som ligger i moderne infor-masjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT)for å skape et enklere møte med en døgnåpenoffentlig sektor, høyere kvalitet i tjenestene,økt verdiskaping og bedre beslutninger.Regjeringen har store ambisjoner om å for-bedre, forenkle og fornye offentlig sektor, oghar «En enklere hverdag for folk flest» som enav sine viktigste satsinger med fem innsatsom-råder for arbeidet:– Økt valgfrihet– Bedre styring og ledelse i staten– Fjerne tidstyver– Enklere regelverk– Digitalisere forvaltningen

Kilde: http://www.regjeringen.no/nb/dep/kmd.html?id=504


12.1 Brukermedvirkning på alle nivå

Pasient- og brukerinvolvering bør skje på minsttre nivå:– Individuelt når det gjelder valgfrihet og innfly-

telse over egen helse og tjenestetilbud– På gruppenivå når det gjelder å møte, bistå og

stå sammen med andre pasienter/brukere isamme situasjon

– På kommuneog samfunnsnivå gjennom bru-kerrepresentasjon

Alle tiltak i meldingen skal bidra til å bygge pasi-entenes helse- og omsorgstjeneste.

Individuell valgfrihet, mestring og innflytelse over eget pasientforløp

Den individuelle tilnærmingen handler om tiltaksom øker valgfrihet og brukerinnflytelse, bedrertilgjengelighet og styrker informasjon og kommu-nikasjon mellom pasient og behandler. Tiltakeneskal gi mulighet til å gjøre egne valg og påvirkebehandlingsforløpet, ta medansvar og være invol-vert i å gjennomføre rehabilitering og behandling.Gjensidig opplæring og veiledning basert på dia-log mellom behandler, pasient og eventuelt pårø-rende, blir viktige elementer. Det er særlig viktigå ivareta barn og unge på en måte som gjør at defår reell innflytelse i kommunikasjonen medbehandlere. Det vises til omtale av barn og ungesstemme i kapittel 20.

God sykdomsmestring forutsetter at pasienterog pårørende har tilstrekkelige kunnskap og prak-tiske ferdigheter til å endre livsstil i tråd med egnemål, vurdere forandringer i sykdomstilstanden oggjennomføre egen behandling.

Implementering av velferdsteknologi, teleme-disin og nye teknologiske løsninger for informa-sjon og kommunikasjon gir brukerne nye mulig-heter. Dagens og morgendagens pasienter hargod tilgang på informasjon og medisinsk kunn-skap gjennom internett. Helse- og sosialpersonel-lets rolle blir en annen i møte med den opplystepasient eller bruker. I stedet for å formidle infor-masjon, blir oppgaven mer å gi råd og veiledningog vurdere alternativer, slik at den enkelte får etbedre grunnlag for å ta sine egne beslutninger.

Brukerstyring er en måte å forbedre helse- ogomsorgstjenesten på som brukes for lite. Det ergod erfaring med brukerstyrte senger i psykiskhelsevern der den enkelte selv kan legge seg inn.Å vite at man får hjelp når behovet er der, økertryggheten og senker bruken.

Helse- og omsorgstjenesten kan forbedre seghele tiden ved å spørre brukerne og invitere demtil å komme med forslag til forbedringer. Imple-mentering av nye teknologiske løsninger forbestilling, informasjon og kommunikasjon vilsammen med telemedisin øke brukerinnflytelsenpå individnivå.

Ventetider er sterkt uønsket av brukerne.Bedre logistikk og bruk av ny teknologi må tas ibruk for å gi løpende informasjon og redusereventetider. Pasientens tid skal være like viktigsom behandlerens tid.

Kommunal- og moderniseringsdepartementetvil våren 2015 legge fram en ny veileder om frierebrukervalg i kommunene, og stimulere til å gibrukerne større valgfrihet både når det gjeldervalg av leverandør og tjenestenes form og innhold(når, hvor, hva og hvordan).

Gruppearbeid og likemannsarbeid

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten børav flere grunner ha tilbud hvor en bringer pasien-ter og brukere sammen og ta i bruk gruppearbeidog gruppemetodikk i forebyggende arbeid, reha-bilitering og behandling. Ved å opptre sammenstyrkes brukernes stemme i møte med profesjo-nene og inviterer til likemannsarbeid, selvhjelps-grupper og mer likeverdig kunnskapsdeling. Opp-læring- og veiledningsarbeid kan med fordelforegå i gruppebasert virksomhet, der fagperso-nell og brukere deler kunnskap og erfaringermed hverandre.

Alle som kommer inn i helse- og omsorgstje-nesten med en alvorlig eller langvarig sykdom,funksjonsnedsettelse mv. bør få tilbud om å møteen likeperson. Det kan gjøres gjennom samarbeidmed brukerorganisasjonene.

Alle skal ha tilbud om opplæring for mestringav egen sykdom. Lærings- og mestringssentre bleetablert i spesialisthelsetjenesten fra 1998. Myeopplæring for mestring kan og bør skje nær derbrukerne bor, dvs. i deres hjemkommune. Detskjer i alt for liten grad i dag.

I kommune og samfunn

På kommuneog samfunnsnivå vil både brukerre-presentasjon og forskningsbaserte brukerunder-søkelser være viktige virkemidler. De fleste inn-byggere er i større eller mindre grad brukere avden kommunale helse- og omsorgstjenesten. Defolkevalgte både lokalt og sentralt har derfor erfa-ringer som pasienter og brukere. I tillegg er bru-kerne i de fleste kommuner representert gjennom


kommunale eldreråd og råd for personer medfunksjonsnedsettelse. Enkelte kommuner harogså ungdomsråd og andre måter å organiserebrukerrepresentasjon på i kommuner, bydeler oglokalmiljø som kan ha betydning for den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten. Disse bør ogsåtrekkes inn og være representert f.eks. i byggeko-miteer og planarbeid. Mange pasient- og bruker-organisasjoner har også lokale lag og foreningersom det er naturlig å trekke inn i planlegging ogutforming av tjenestetilbud, og spille sammenmed i frivillig arbeid.

Kommunene har i dag en plikt til å sørge for atrepresentanter for pasienter og brukere blir hørtved utformingen av kommunens helse- ogomsorgstjeneste. Kommunen skal også sørge forat virksomheter som yter helse- og omsorgstje-nester, etablerer systemer for innhenting av pasi-enters og brukeres erfaringer og synspunkter.Undersøkelsene må ta høyde for endringene ibefolkningssammensetningen og være utformetpå en måte som sikrer at flest mulig brukere del-tar. I tillegg til slike brukerundersøkelser, erforskningsbaserte brukerundersøkelser et viktigvirkemiddel både for å kartlegge brukerbehov,evaluere tjenestetilbud og behandlingsforløp utfrapasientenes eget perspektiv og måle pasient- ogbrukeropplevd kvalitet. Å måle pasientrapportertkvalitet/resultat har stor oppmerksomhet interna-sjonalt. Brukerne bør være representert i slikforskning.

Privat organisering av tjenestene gir mulighe-ter for brukereide organisasjoner eller brukerre-presentasjon i styrer for selskap som inngår avta-ler med kommunene om levering av helse- ogomsorgstjenester.

For fastlegene i kommunene er det avtalefes-tet i rammeavtalen mellom KS og Legeforeningenat det skal være et lokalt samarbeidsutvalg. Detteville være et egnet sted for brukerrepresentasjon,for å øke deres innflytelse på tjenesten.

Samiske brukere bør søkes ivaretatt på allenivå i pasient- og brukermedvirkningen. Kommu-ner med samisk befolkning kan sikre at samiskebrukeres erfaringer og interesser blir hørt og iva-retatt gjennom representasjon i ulike brukerråd.Samiske brukere kan også bidra med viktige erfa-ringer i likemannsarbeid.

Brukermedvirkning bidrar til å sikre legitimi-teten til den offentlige tjenesteytelsen og til åstyrke kvaliteten. Den offentlige helseportalenwww.helsenorge.no skal bidra til en styrking avpasient- og brukerrollen og gjøre helsetjenestenmer åpen og tilgjengelig for befolkningen.

Økt pasient- og brukerinnflytelse krever kultu-rendring i helse- og omsorgstjenestene. Det kallerpå ledelse og kompetanse. Utvikling av nye verk-tøy, digitale løsninger og opplæring både av perso-nell og brukere i kommunikasjon blir viktige vir-kemidler for å endre praksis.

12.2 Pårørende og frivillige

Pårørende og frivillige skal få en større og tydeli-gere plass i helse- og omsorgstjenesten.

Pårørendeprogrammet 2020

Stortinget behandlet sommeren 2013 Program foren aktiv og fremtidsrettet pårørendepolitikk2014–2020 som en del av Meld. St. 39 (2012–2013) Morgendagens omsorg. Pårørendepro-grammet 2020 har som mål å synliggjøre, aner-kjenne og støtte pårørende og bedre samspilletmellom helse- og omsorgstjenesten, brukerne ogderes nærmeste, og har en rekke tiltak som skalgjennomføres fram mot 2020.

Pårørende som tar vare på sine nærmeste,skal bli møtt av offentlige tjenester som arbeidersammen med dem, veileder og støtter dem og giravlastning når de trenger det. For å møte fremti-dens utfordringer må helse- og omsorgstjenestenutvikle samspillet og gi større rom for frivillige,ideelle virksomheter, brukerstyrte ordninger,samvirkeløsninger og privat næringsliv. Det ernaturlig at Pårørendeprogrammet på sikt utvidestil å omfatte hele den kommunale helse- ogomsorgstjenesten. Ikke minst vil dette handle omgjensidig veiledning og faglig støtte og opplæring,der pårørende utfører vesentlige oppgaver knyttettil medisinsk behandling, rehabilitering og opptre-ning.

I 2013–14 ga Helsedirektoratet tilskudd til pro-sjekter med mål om å utvikle kommunale model-ler, som skal bidra til å forbedre pårørendes situa-sjon, synliggjøre, anerkjenne og støtte pårørendesom står i krevende omsorgsoppgaver. Direktora-tet er også i ferd med å utarbeide en overordnetpårørendeveileder for kommunene, på tvers avalle pårørendegrupper. Opplæringstiltak rettetmot spesielle målgrupper planlegges i oppfølgin-gen av veilederen.

Brukerstyrte ordninger og brukereide virk-somheter og tiltak får etter hvert større plass vedsiden av ideelle og private aktører som leverandø-rer av helse- og omsorgstjenester etter nærmereavtale med kommunene. Stortinget har vedtattendringer i pasient- og brukerrettighetsloven som


gir rett til brukerstyrt personlig assistanse (BPA)for personer under 67 år med langvarig og stortbehov for personlig assistanse.

Som ledd i arbeidet med å bedre samspilletmellom omsorg som utføres av det offentlig ogden som utføres av famile og frivillige, har Helse-direktoratet fått i oppdrag å utvikle arenaer hvorbrukere og pårørende får fremme saker, blir lyttettil og får tilgang på informasjon som gjelder tje-nestestedet, enten det er sykehjem, dagtilbudeller hjemmetjenester. Dette handler både ombrukerinnflytelse og bedre samspill med pårø-rende som ønsker å bidra med sine ressurser.Utgangspunktet bør være at dette kan organiseresuten omfattende byråkrati og på en måte som kanoppleves som overkommelig og meningsfull foralle parter. Helsedirektoratet har på denne bak-grunn satt i gang et arbeid med å identifisere bar-rierer og muligheter knyttet til et mer formalisertsamspill mellom brukere og pårørende og tjenes-televerandører.

Samtidig er arbeidet med å reformere ordnin-gene med omsorgslønn og pleiepenger for for-eldre med syke og funksjonshemmede barnigangsatt som oppfølging av NOU 2011: 17 Nårsant skal sies om pårørendeomsorg – Fra usynligtil verdsatt og inkludert.

Pårørendeutvalg

Det er etablert bruker- og pårørenderåd eller -utvalg på enkelte tjenestesteder. Andre steder erdet etablert andre kanaler for informasjon, dialogog brukermedvirkning. Det kan f.eks. være bru-ker- og pårørendeundersøkelser, åpne møter foralle pårørende, individuelle innkomstsamtaler,løpende bruker- og pårørendesamtaler, forslags-kasse og sosiale arrangementer. Det finnes ingennasjonale tall for hvor mange kommuner ellervirksomheter i omsorgtjenesten som har bruker-og pårørendeutvalg. Erfaringer viser at slikeutvalg bidrar til åpenhet, bedre felles forståelse,tettere samarbeid og forebygging av konflikter.Pårørenderepresentanter bidrar ofte med verdi-full informasjon i arbeidet med å bedre kvaliteten itjenestene og på tjenestestedet.

Brukermedvirkning er tydelig ivaretatt i loverog forskrifter. Reglene gir også rom for å utviklenye måter å organisere samspillet med pårørendei omsorgstjenesten på. Kommunen skal sørge forat virksomheter som yter tjenester etter helse- ogomsorgstjenesteloven, etablerer systemer for åinnhente pasienters og brukeres erfaringer ogsynspunkter. I sykehjemsforskriften står det atsykehjem skal legge til rette for at det velges en

talsrepresentant for beboerne. Videre står det atbeboerne skal sikres mulighet for innflytelse pådriften. Det er ofte pårørende som representererbeboerne på sykehjem. Internkontrollforskriftenhar bestemmelser om bruker- og pårørendeerfa-ringer. I kommentarene til forskriften heter det atvirksomhetene bl.a. skal gjøre bruk av erfaringerfra pasienter, tjenestemottakere og pårørende tilforbedring av virksomheten. Kommunene kangjøre dette på flere måter, f.eks. gjennom dialog ietablerte utvalg. Forutsetningen er at de som sit-ter i utvalgene, har tilgang på informasjon omhvordan pasienter og brukere opplever tjenestetil-budet. Det må legges til rette for at brukere ogpårørende blir hørt, og at det er arenaer for dialogmellom ansatte, brukere og pårørende. Det er etledelsesansvar å sørge for at ansatte får opplæ-ring, sånn at de kan dra nytte av den ressursensom aktive brukere og pårørende representerer.Kommunene bør ha et bevisst forhold til hvordande sikrer bruker- og pårørendemedvirkning ogorganiserer slik involvering. Det kan vurderes omdet er behov for for å etablere permanente pårø-rende- og brukerutvalg hvor pasienter, brukereog pårørende kan ta opp saker av felles interesse.

Forskning om pårørende

Forskning viser at involvering av pårørende kanha betydning for sentrale forhold som må tas ibetraktning når helsehjelp skal ytes, og at involve-ring av pårørende i helse- og omsorgstjenestenkan gi helsegevinst både for pasienter og pårø-rende.

Det er fortsatt et stort behov for mer kunn-skap på dette området for å forstå ulike mekanis-mer og for å gi bedre grunnlag for endret lovgiv-ning på området, samt for bedring av praksis slikat de politiske målene som nå er formulert ioffentlige dokumenter kan nås.

Forskningsmiljøet for pårørendeforskning vedUniversitetet i Stavanger tok høsten 2013 initiativtil å opprette Nettverk for pårørendeforskning.Hensikten med nettverket er å utvikle og styrkeforskning om pårørendestøtte og -involvering for åforbedre helse- og velferdstjenestene til pårø-rende. Deltakere i nettverket er forskere fra ulikeuniversiteter og høgskoler, men også praktikere,pårørende, pasienter og brukere som represente-rer offentlige- og idealistiske tjenesteorganisasjo-ner innen somatiske, psykiske og rusrelatertelidelser. Deltakernes ulike posisjoner gjør detmulig å utvikle kunnskap som er praksisnær, kanimplementeres og bidra til faglig utvikling av tje-nestetilbudet.


Frivillige, ideelle organisasjoner og næringsliv

Regjeringen vil ta i bruk alle gode krefter for åsikre brukere og pasienter tjenester av god kvali-tet, mer valgfrihet og større mangfold i tilbudet.Det er etablert et samarbeid med KS og Frivillig-het Norge for å utvikle en strategi for frivilligarbeid på helse- og omsorgsfeltet. Kunnskaps-

grunnlaget om frivillig sektor styrkes gjennomforskningsprogrammet om sivilsamfunn og frivil-lig sektor i regi av Kulturdepartementet. Regjerin-gen ønsker også å legge bedre til rette for at ide-elle organisasjoner og næringsliv blir sterkereinvolvert i den kommunale helse- og omsorgssek-toren bl a gjennom friere brukervalg, etableringav dagaktivitetstilbud og bedre tilpasning av inves-teringsordningen til sykehjem og omsorgsboligeri Husbanken.

Nasjonal strategi for frivillig arbeid på helse- og omsorgsfeltet

Om lag halvparten av befolkningen deltar i frivilligarbeid i løpet av et år, men under 10 pst. av det«ubetalte» frivillige arbeidet skjer innenfor helse-og omsorgssektoren. Erfaringene tilsier at frivilligomsorgsarbeid ikke kommer av seg selv, men kre-ver nitidig arbeid og systematisk oppfølging.Organisering, veiledning og motivasjon er viktigfor å rekruttere og beholde frivillige.

For å utnytte det potensialet som ligger i frivil-lig arbeid skal det utarbeides en strategi for frivil-lig arbeid på helse- og omsorgsfeltet. Strategienskal bidra til å ta vare på og rekruttere flere frivil-lige til helse- og omsorgsfeltet, bidra til å styrke etsystematisk samarbeid mellom frivillige organisa-sjoner og de offentlige tjenestene og til å redusereensomhet. Strategien skal bygge på de erfarin-gene som finnes på feltet og på plattformen somer utarbeidet for samhandlingen mellom kommu-nene og Frivillighet Norge. Sammen med Frivillig-het Norge og KS er Helse- og omsorgsdeparte-mentet i gang med å utarbeide strategien.

Boks 12.2 Kunnskap om pårørende

Ved Universitetet i Stavanger er forskning påpårørende et viktig satsningsfelt. Forsknin-gen på pårørende er begrenset til pårørendetil personer som har behov for eller som kanha behov for helse- og omsorgstjenester. Pårø-rende defineres vidt og er ikke avgrenset tilbestemte sykdommer eller til nærmeste pårø-rende. Det rettes også oppmerksomhet motbarn som pårørende. Forskerne har som målå undersøke de pårørendes egne behov. Deter viktig å få kunnskap om den pårørendesegen helse og sosiale tilstand og den pårøren-des betydning for pasient og brukers helse ogsosiale tilstand. Videre vil forskerne belysehjelpeapparatets strukturelle utforming ogsamarbeidslinjer mellom offentlige og privateaktører. Kunnskaper om virkemidler som tas ibruk eller kan tas i bruk for å nå målsetningerom større grad av involvering og ivaretakelseav pårørende er et annet viktig aspekt i denneforskningen.

Forskningen tar utgangspunkt i begrepersom pårørende, pårørendes roller og rettighe-ter, pårørendeinvolvering og områder somhelse- og omsorgstjenestens ansvar og privateaktørers arbeid og roller overfor pårørende.Forskningen har et nedenfra og opp perspek-tiv; et pasient- og brukerperspektiv, et pårø-rendeperspektiv og et tjeneste-perspektiv. Fol-kehelseperspektivet vil også være sentralt.Forskningen har også en flerfaglig tilnær-ming.

Boks 12.3 Regjeringen vil:

– Videreføre arbeidet med med en aktiv ogfremtidsrettet pårørendepolitikk og utvidedenne til å omfatte hele den kommunalehelse- og omsorgtjenesten

– Videreføre arbeidet med å utvikle en stra-tegi for frivillig arbeid på helse- ogomsorgsfeltet


13 Team – tilgjengelighet, tverrfaglighet og koordinering

Pasientene skal oppleve tjenestene som tilgjenge-lige, trygge, helhetlige og koordinerte. Til trossfor dette rapporterer mange brukere at tjenesteneer for lite tilgjengelige og fragmenterte. Tjeneste-yterne jobber hver for seg, ev. sammen med andrefra samme profesjon. Også brukere som oppfyllervilkårene for rett til individuell plan, hvor kommu-nen har en plikt til å tilby koordinator, opplever attjenestene ikke er tilstrekkelig samordnet. Dettereduserer brukernes mulighet til å involveres i ogvære med på å utforme et helhetlig behandlingfor-løp i tråd med egne behov og ønsker.

Behovet for en endret innretning av tjenesteneskyldes at brukernes behov har endret seg. Flerehar kroniske lidelser og psykiske plager, og det erflere med sammensatte behov. Mange av dissebrukerne kunne fått et bedre liv og færre innleg-gelser i spesialisthelsetjenesten dersom tilbudetde mottok i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten var annerledes, både i innhold og organise-ring. I tråd med dette jobbes det i mange land medå utvikle mer helhetlige og koordinerte tjenester.Det legges til rette for samlokalisering av tjenes-ter og prøves ut ulike modeller for team med ulikforankring, sammensetning og med ansvar forulike brukergrupper og oppgaver.

13.1 Samlokalisering av tjenester

Et første skritt for å gjøre tjenestene mer helhet-lige for brukerne, er samlokalisering av tjenesterog personell. Samlokalisering bidrar til en dør innfor brukerne og legger til rette for bedre sam-handling mellom de ulike personellgruppene.Fysisk nærhet har i mange studier vist seg åbedre kommunikasjon og samhandling. Etteksempel på hvordan dette kan gjøres, er Sunn-fjord medisinske senter, der mange ulike tjenesterer lokalisert under samme tak. Senteret ble åpneti 2001, og seinere utvidet med et tilbygg somhuser Nav sine funksjoner. Når tredje byggetrinner ferdig, vil de kommunale helsetjenestene iFlorø, dvs. helsestasjon, fastleger, fysio- og ergote-rapitjenester, samt Nav, også bli samlokalisertmed spesialisttjenester, poliklinikker og ambulan-

sesentral. Senteret har også et utstrakt samarbeidmed andre deler det kommunale tjenestetilbudet,som hjemmesykepleien.

13.2 Primærhelseteam

Bedring av tjenestetilbudet til hele befolkningen iform av økt tilgjengelighet, mer proaktivitet ogbedre opplæring krever en teambasert tilnær-ming til grunnleggende helsetjenester. Internasjo-nalt omtales dette som primærhelseteam. Et pri-mærhelseteam er en flerfaglig gruppe med helse-og sosialpersonell som arbeider sammen for ålevere lokalt tilgjengelige helse- og omsorgstje-nester til en befolkning av en definert størrelseuavhengig av alder, kjønn, diagnoser mv. Primær-helseteamet er befolkningens primære kontakt-punkt med helse- og omsorgstjenesten. Primær-helseteamet er dermed en form for utvidet all-mennlegepraksis. I følge litteraturen består kjer-nen i primærhelseteamet av allmennlege, syke-pleier og administrativt personell. Ut over dettekan teamet ha en rekke andre deltakere, entensom fast deltaker eller tilknyttet. Lokale behov ogoppgaver avgjør. Jo større og mer robuste primær-helseteam, jo flere funksjoner kan disse ivareta.

Primærhelseteam har koordineringsansvar forsin populasjon. Mange steder etableres i tilleggegne team for tydelig definerte brukergruppermed særlig sammensatte og komplekse behov(f.eks. skrøpelige eldre med stort forbruk av tje-nester, personer med demens, kreft, alvorlig psy-kisk lidelse, se kapittel 13.3). Slike team for sær-lige brukergrupper er ofte ledet av sykepleiere,og har som oppgave å bidra til at ulike tjenesterbrukerne har behov for, ofte på døgnbasis, er sam-ordnet. Primærhelseteamene er en viktig samar-beidspartner for mange.

Utviklingen innenfor fastlegetjenesten går iretning av færre solopraksiser og flere gruppe-praksiser. Å samlokalisere personer med sammefagbakgrunn gir likevel ikke en teambasert tje-neste. For å få etablert primærhelseteam i Norge,må fastlegenes praksis utvides med andre perso-nellgrupper. Men heller ikke det er nok. Av inter-


nasjonal litteratur fremgår at reelle team bl.a. kre-ver felles mål, felles ansvar og felles belønning.Rammebetingelser, både i form av regelverk ogfinansiering, tilgang til informasjon, samt kvali-tetsmål/-indikatorer, bør brukes for å legge tilrette for etablering av reelle team.

Etablering av primærhelseteam vil bidra tilmer koordinerte tjenester, muliggjøre størrebredde i tjenestetilbudet og bidra til riktigerearbeidsdeling mellom personellgrupper og der-med bedre bruk av de samlede ressurser. Pådenne måten kan man utvikle et bedre tjenestetil-bud til alle innbyggere og spesielt til grupper somhar behov for forebyggende tilbud, god opplæringfor egenmestring og tettere oppfølging enn de fåri dag, inkludert flere tjenester i eget hjem. Gevin-stene kommer ved at oppgaver som i dag inngår ifastlegenes ansvar, jamfør fastlegeforskriften, mensom i varierende grad utføres, vil bli bedre ivare-tatt. Det er flere årsaker til at tjenestene i dag ikkealltid utføres. En medvirkende grunn er dagensfinansieringsordning, der enkelte oppgaver ikkeer finansiert med egne takster. Men viktigst ernok at fastleger opplever at de ikke har tid/kapasi-tet. Fastlegene rapporterer en arbeidstid på i gjen-nomsnitt 46 timer i uken og gir uttrykk for atderes kapasitet er på strekk. Dette til tross for atNorge har en høy allmennlegedekning sammen-liknet med andre OECD-land, og at norske fastle-ger i gjennomsnitt har kortere lister enn sine kol-leger i andre land. De har også færre andre helse-personell i sin praksis de kan dele oppgavenemed. I andre land utfører sykepleiere og andrepersonellgrupper mange av de oppgavene norskeallmennleger i dag utfører. Oppgaver som kan iva-retas av sykepleiere er f.eks. forebyggende kon-sultasjoner og opplæring av pasienter med kro-nisk sykdom. F.eks. kan pasienter med diabetes fåopplæring i å måle og regulere blodsukkeret ogkostveiledning. Pasienter med kols kan få opplæ-ring i bruk av spirometri, hjelp til røykslutt ogmotiveres til fysisk aktivitet. Slik opplæring kangis i form av gruppetilbud. Sykepleiere kan ogsåivareta deler av de faste konsultasjonene og øvrigekontakter med pasienter med kronisk sykdom itråd med faglige retningslinjer og ha dialog ogsamhandle med andre deler av tjenesten, slik atkoordineringen bedres. Annet helsepersonell kanogså ha ansvar for å ha oversikt over listepopula-sjons sammensetning og behov for tjenester. Dekan følge med på når pasienter utskrives fra syke-hus, vurdere behovet for oppfølging fra teametetter utskrivning og følge opp de som ikke etter-spør tjenester ved å tilby konsultasjon eller hjem-mebesøk.

Når fastlegene avlastes for oppgaver, kan de istørre grad bruke tid på mer kompliserte medisin-ske oppgaver og pasientgrupper på egen liste somi dag får for lite medisinsk oppfølging. Det gjelderf.eks. skrøpelige eldre og andre som har sammen-satte behov, som bor hjemme, psykisk utviklings-hemmede, alvorlig psykisk syke og andre motta-kere av hjemmesykepleie. Det vil i tiden fremoverogså være behov for mer medisinsk kompetansetil lindrende behandling og til annen mer avansertmedisinsk behandling i pasientenes hjem i samar-beid med spesialisthelsetjenesten og hjemmesy-kepleien. Det vil også være behov for at fastlegenei større grad bidrar med sin kompetanse i planleg-ging av tjenester og opplæring av annet personell ikommunen.

Ulike modeller for primærhelseteam

Etablering av primærhelseteam kan skje på ulikemåter som i ulik grad vil kreve endringer i dagensfastlegeordning og finansiering. Generelt forutset-tes bedre IKT-løsninger og nye arbeidsformer.

En måte å etablere primærhelseteam er vedendringer i finansieringsordningen for fastlege-ordningen eller i folketrygdloven som gir fastle-gene insentiv til å ansette annet personell i sinpraksis. En endring i størrelsen på per capitatil-skuddet vil kunne gi legene insentiv til å ansetteannet personell, men det er en endring i folke-trygdloven som best vil legge til rette for en effek-tiv arbeidsdeling fordi annet personell da vil skapeinntjening for praksisen når de utfører oppgaver.Positivt er det uansett at personellet jobber i fastle-gepraksisen og deler journaldata med legen. Enslik modell kan legge til rette for større bredde itilbudet og bedre samhandling med andre deler

Boks 13.1

I en rapport fra Europakommisjonen om effek-tive måter å investere i helse (EuropeanCommision 2014) påpekes det følgende: «End-ring i hvilke roller de ulike profesjoner har kanendre primærhelsetjenesten, samtidig må til-bydere av helsetjenester ha omfattende erfa-ring i kommunen. Praksiser med både legerog sykepleiere er den optimale måte å tilby tje-nester på, og medfører at et bredt spekter avkliniske oppgaver kan utføres i primærhelse-tjenesten. På den måten økes kvalitet, pasient-sikkerhet og kostnadseffektivitet i pasientbe-handlingen».


av tjenesten, da det nye personellet kan ivaretadeler av dette og legene avlastes. Ulempen medmodellen er at teamets medlemmer ikke vil værefelles ansvarlige for tjenestene. Det skyldes at fast-legene fortsatt vil være juridisk ansvarlige for tje-nestene til listeinnbyggerne, jamfør dagens fastle-geforskrift og deres individelle avtaler. Annet per-sonell vil være fastlegenes hjelpepersonell og ikkelikeverdige teammedlemmer.

Det kan i tillegg vurderes, slik Legeforeningenforeslår i innspill til meldingen og i sin utviklings-strategi for fastlegeordningen, å innføre avtaler påpraksisnivå i tillegg til de individuelle fastlegeavta-lene. I praksisavtalene kan det bl.a. stilles krav tiltilgjengelighet og ledelse.

En annen tilnærming er at kommunene anset-ter personell og inngår avtaler med fastleger omhvilke oppgaver personellet skal utføre og hvor-dan fastlegene og personellet skal samarbeide.Aktuelle oppgaver kan være å ha oversikt overlisteinnbyggeres behov (ev. innkalling vedbehov), forebyggende konsultasjoner og oppføl-ging av personer med kroniske lidelser. Forde-lene med modellen er at fastlegene blir avlastet foroppgaver, samtidig som det kommunalt ansattepersonellet kan utføre tjenester som i dag ikkefinansieres av folketrygden (forebygging) ogstyrke samhandlingen med andre deler av tjenes-tene. På den annen side er samarbeidende perso-nell ikke en del av praksisen. Dette kan gi merar-beid for fastlegen ved at oppgavedelingen må avta-les. Hvem som formelt står ansvarlig for tjenes-tene som leveres må avklares, jamfør at fastlegene

fortsatt formelt er ansvarlig for flere av de tjenes-tene som skal leveres. Dette er hovedulempenmed modellen. En annen part har styringsrett ogarbeidsgiveransvaret for personellet som arbeiderinnenfor fastlegenes ansvar.

En tredje løsning er at kommunene ansetterfastleger på fast lønn. Det gir kommunene størremulighet til å styre deres aktivitet, og deres sam-handling og oppgavedeling med andre personell-grupper vil i mindre grad styres av hva som girøkonomisk inntjening. Om lag 5 pst. av fastlegeneer fast ansatt, og tilbakemeldingen som gis er atsamhandling bedres. Modellen krever ingenendringer i regelverket. Ulempen med modellener at det er mer økonomisk gunstig for kommu-nene at tjenester leveres av legene (som utløserrefusjoner) og ikke av annet personell, noe somkan motvirke riktig oppgavedeling og reelt team-arbeid.

Et annet alternativ er at kommuner etablererprimærhelseteam på siden av fastlegeordningenved å ansette leger på fast lønn uten fastlegeavtaleog etablerer team rundt disse legene. Slike teamkan få ansvar for oppgaver man i dag mener tren-ger å styrkes, f.eks. tjenester til brukere medbehov for flere kommunale tjenester av lengrevarighet. Teamene vil i prinsippet være en blan-ding mellom primærhelse- og koordineringsteam,da de vil ha ansvar for utvalgte grupper eller opp-gaver. De vil utføre oppgaver som i dag liggerinnenfor fastlegenes ansvarsområde, men uten åha et listeansvar. Alle innbyggere vil i tillegg ha enfastlege. De eneste oppgavene som i dag formeltfaller utenfor fastlegenes listeansvar, er legetje-nester i helsestasjons- og skolehelsetjenesten ogtil personer som bor i kommunal institusjon, syke-hjem eller er i fengsel. Man etablerer dermed etnytt allmennlegetilbud parallelt med fastlegensansvar og oppgaver.

En fordel med modellen er at den ikke kreverendringer i regelverk og/eller finansieringsord-ninger. I prinsippet kan kommunene gjøre dette idag. Modellen legger til rette for å styrke tjenesterder det etterspørres mer legeressurser, bl.a. isykehjem. Den legger godt til rette for reelt team-arbeid, bedre samhandling med andre deler av dekommunale tjenestene og kommunal styring avteamet. Det er imidlertid to viktige ulemper. Fordet første utfordres kjernen i fastlegeordningen,dvs. kontinuitet og retten til en fast lege. Pasientermå forholde seg til flere leger. Modellen uthulerdermed fastlegeordningen og gir en lite effektivbruk av de samlede legeressurser. For det andremå kommunene betale dobbelt for tjenester. De erpliktige å ha fastleger til alle sine innbyggere. I til-

Boks 13.2 Hva bidrar til kvalitet i tjenestene fra allmennleger/

primærhelseteam?

Forskning kan oppsummeres slik:– En tydelig leder av praksisen og utvikling

av en felles visjon og samstemt praksis– Klima for arbeid i team– Tilstedeværelse av andre helsepersonell-

grupper– Behandling delegert til legens medarbei-

dere– Lengre konsultasjonstid– Større praksiser (gir bedre oppfølging av

pasienter med kronisk sykdom)– Mindre praksiser (gir bedre tilgjengelig-

het)

Kilde: Anders Grimsmo


legg vil de i denne modellen ansette og lønneleger (og andre teammedlemmer) til å utføre opp-gaver fastlegene skal utføre ifølge fastlegeforskrif-ten. Dersom man mener at fastlegeordningenikke fungerer mht. å løse prioriterte oppgaver, børordningen justeres istedet for å undergraves. Deter behov for flere legeressurser både til de opp-gaver som i dag ligger utenfor fastlegenes listean-svar, og til oppgaver som inngår i listeansvaret.Legeressursene må derfor brukes på en mestmulig rasjonell måte og annet helsepersonell børoverta oppgaver de kan utføre på en like god ellerbedre måte enn legene.

Den mest fremtidsrettede måten å etablere pri-mærhelseteam på, er gjennom endringer i regel-verk og finansiering. Da kan teamets medlemmersammen være ansvarlige for de tjenester teametskal levere. I tillegg må finansieringen gjøres uav-hengig av hvilke deler av teamet som utfører opp-gaven. Kommunen inngår da avtale med praksi-sen/teamet, ikke den enkelte lege/tjenesteyter.Teamet får ansvar for en bestemt populasjon/liste.Retten til en fastlege kan viderføres ved at befolk-ningen kan velge fastlege i praksisen, som har fel-leslister, eller de kan velge praksis. Det kan stilleskrav til sammensetning av teamet, kompetanse,ledelse og til tjenester teamet skal levere. Teamkan drives som selvstendig næringsvirksomhetslik fastlegepraksis er i dag. Kommunene kanbruke den lokale avtalen med praksisen til å til-passe teamet og innholdet i tjenesten etter lokalebehov (dvs. at kravene i forskriften er en minstes-tandard). F.eks. kan kommunene vurdere om deønsker at teamet skal ta ansvar for andre allmennelegeoppgaver, som legetjenester i sykehjem, haansvar for veiledning osv. På denne måten kankommunen sikre et tettere samarbeid mellomomsorgstjenesten og primærhelseteamet ogbedre utnyttelse av tilgjengelig kompetanse. Avta-lestruktur må utredes nærmere.

Fordelen med denne modellen er at den leg-ger til rette for effektiv bruk av samlede perso-nellressurser og for nye arbeidsformer/tjenester.Den vil i større grad enn de øvrige modellenesikre reelle team og legge til rette for en fleksibelutvikling av teamene i tråd med endringer ibefolkningens behov i årene fremover. Modellengir gode muligheter for forebyggende aktivitet,proaktivitet og koordinerte og helhetlige tjenes-ter. Modellen muliggjør kommunal styring av akti-viteten gjennom avtalen med praksisen/teamet.Denne modellen er samtidig den mest krevende åinnføre og vil fordre omfattede utredninger ogendringer både i regelverk og finansieringsord-ninger. Modellen kan kombineres med de øvrige

modeller, dvs. at man kan videreføre dagens fast-legeordning, og ev. i tillegg gjøre endringer ifinansieringsmodellen for fastlegene, slik at dissekan ansette hjelpepersonell. For alle modellersom baserer seg på selvstendig næringsvirksom-het og trygdefinansiering, som denne, er det imid-lertid et problem at folketrygdloven i dag ikkefinansierer forebyggende virksomhet. Disse opp-gavene kan derfor ikke takstfinansieres.

Ledelse av team

Team må ledes. Ledelsen av primærhelseteamenekan finnes på to nivåer. Det ene nivået er virksom-hetsledelsen, dvs. ledelse av praksisen der teamet,eventuelt flere team, arbeider. Virksomhetslede-ren vil ha ansvar for at virksomheten samlet ivare-tar sine forpliktelser etter lover, regler og avtaler. Idagens fastlegepraksiser er denne ledelsen utyde-lig fordi virksomheten ikke har noe definert sam-let ansvar. Dette vil endre seg dersom kommu-nene inngår en avtale med praksisen i tillegg tilden enkelte lege, slik Legeforeningen foreslår.Mange avtalenivåer kan likevel skape uklarheter.Disse uklarhetene unngår man med modellenbeskrevet ovenfor, der det bare inngås en praksi-savtale. I denne modellen blir det lett å plassereansvaret og ledelsen av all virksomhet i praksisen,både den faglige og den administrative. Det andrenivået gjelder den faglige virksomheten til detenkelte primærhelseteam. Teamet bør ha et fellesansvar for helheten og felles mål, selv om mangeav de daglige oppgavene løses av det enkelteteammedlem individuelt. Det krever at det etable-res rutiner og tydelig oppgavedeling og derforledelse. Ut over dette vil helsepersonellovens § 4gjelde, dvs. at helsepersonell skal utføre sittarbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlig-het og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut frahelsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karak-ter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skalinnrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner. Vedsamarbeid med annet helsepersonell, skal legenta beslutninger i medisinske spørsmål som gjelderundersøkelse og behandling av den enkelte pasi-ent.

En fast lege, koordinering og portvokterrollen

Kjernen i fastlegeordningen er retten til å ha enfast lege. Å ha en fast lege har vist seg å være enkvalitet (Starfield 2011). Det kan hevdes at denneretten utfordres dersom fastlegetjenestene skalleveres av et team. Når oppgavene deles mellomteammedlemmene, vil det ikke være slik at bruke-


ren alltid treffer sin faste lege. Teammedlemmetvil imidertid ha tilgang til journalen og dermedvære kjent med sykehistorien, og over tid vil detutvikles personlige relasjoner til flere enn legen.Det er imidlertid opplagt at man her må veie ulikehensyn, den personlige relasjonen til en lege, moten mer effektiv arbeidsdeling og bruk av perso-nellressurser, bedret tilgjengelighet og størrebredde i tilbudet. En faktor i denne sammenhenger at fastleger allerede i dag i noen grad arbeids-deler innenfor en flerlegepraksis og selv menerdette høyner kvaliteten. Det viktigste er imidlertidhva brukerne ønsker. Hva er viktigst? Svaret vilantagelig variere avhengig av alder, kjønn og hel-setilstand. For noen grupper vil rask tilgang ogmulighet for å få time utenfor arbeidstid være vik-tigere enn å møte samme lege/helsepersonellhver gang.

Teamorganisering legger til rette for bedrekoordinering av tjenestene til listeinnbyggerne.Andre tiltak i meldingen kan imidlertid svekkekoordineringsmuligheten og fastlegens/ primær-helseteamets rolle som portvokter, begge deleregenskaper som har vært tillagt stor vekt i fastle-geordningen. Det gjelder blant annet forslaget omdirekte tilgang til fysioterapi og henvisningsrettfor psykologer. Regjeringen mener dette allikeveler riktige tiltak. Målet må være å sikre reell koor-dinering av tjenestene til dem som trenger detmest, dvs. brukere med kronisk sykdom og demmed store og sammensatte behov. Bare da vil detbli kvalitet i tjenestetilbudet. I dag opplevermange av dem svikt i koordineringen og derfortjenestene som fragmenterte. Som beskrevet iavsnittet om samlet utfordringsbilde (kapittel 4),har ulike brukergrupper ulikt behov for koordine-ring. Disse tiltakene, som etablering av primær-helseteam, vil medføre mer effektiv bruk av desamlede personellressursene. Behovet for lege-konsultasjoner går ned, og ressursene i teametkan brukes mer effektivt til å følge opp og koordi-nere tjenestene til dem som virkelig har behov fordet. Brukere som generelt er friske, men har epi-soder med forbigående sykdom, har langt mindrebehov for koordinering. For dem kan lett tilgjen-gelighet være langt viktigere, slik at plagene rasktavklares og behandles og skole- eller jobbfraværreduseres. Det betyr også at selv om flere fårmulighet til å henvise, og tilgjengeligheten øker,noe som i teorien kan øke bruken av både primær-og spesialisthelsetjenester, kan tiltakene væresamfunnsøkonomisk lønnsomme. Mer moderneinformasjons- og kommunikasjonsteknologi vilgjøre utveksling av informasjon mellom tjenestey-

tere mulig, slik at tilstrekkelig koordinering kanskje uten bruk av legekonsultasjoner.

Brukere med de aller mest sammensattebehovene kan ha behov for koordinering ut overden som kan ivaretas av primærhelseteamet.Regjeringen mener imidlertid at det er et mål atde ordinære tjenestene skal fungere godt for flestmulig. Desto flere særlige team og koordinator-ordninger man etablerer for særlige brukergrup-per (f.eks. kreft, palliasjon, demens), desto merløftes kompetansen og ansvaret ut av de ordinæretjenestene, og faren for fragmentering og koordi-neringsproblemer øker. Regjeringen mener der-for at når spesialisthelsetjenesten jobber ambu-lant, som vil bli svært viktig i årene fremover, måprimærhelseteamet kobles på i tjenesteytingen.Det vil bedre koordineringen mellom nivåene,kompetanse vil overføres fra spesialisthelsetje-nesten til primærhelseteamene og mer av denmedisinske oppfølgingen vil etter hvert kunneskje i kommunene.

13.3 Team for særlige brukergrupper – oppfølgingsteam

I tillegg til primærhelseteam etableres det imange land ulike typer flerfaglige team. Teamenehar som formål å yte, koordinere og tilretteleggetjenester for en selektert og tydelig definertgruppe. Det kan være brukere med sammensatteog komplekse behov som har behov for et bredtsett med helse- og omsorgstjenester, og gjerneogså andre tjenester f.eks. skrøpelige eldre, alvor-lig psykisk lidelse. Formålet med teamene er bådekoordinering og å yte tilrettelagte, flerfaglige tje-nester. En slik teambasert tilnærming kan bidra tilat pasientene kan behandles i eget hjem i stedetfor på sykehus eller annen institusjon. Teametledes ofte av sykepleiere, ev. med tilleggsutdan-ning. I tillegg inngår ofte sosialfaglig personell ogfysio- og ergoterapeut. Sammensetningen variereravhengig av brukergruppen. Teamet kartleggerbrukernes mål og behov og tilrettelegger ogskreddersyr et tilbud ut fra dette. Teamet yter ofteselv store deler av tjenestene, i tillegg til å taansvar for å koordinere helheten gjennom å sam-arbeide med andre kommunale tjenester/sekto-rer og spesialisthelsetjenesten. Når spesialisthel-setjenesten deltar, legges det til rette for kompe-tanseoverføring til kommunene.

Slike flerfaglige team finnes i dag i mangekommuner. Det varierer om teamene er utformetmed utgangspunkt i diagnose og behov (demens-team, kreftteam, palliasjonsteam), eller om de er


diagnoseuavhengige. Team for brukere med sam-mensatte behov i kommunene bør baseres påfunksjon og behov, ikke diagnose (se også kapittel24). Slike team kan kalles oppfølgingsteam. Eta-blering av oppfølgingsteam vil bidra til å sikrekoordinering og systematisk vurdering av bruker-nes behov. På grunnlag av vurderingene etableresnødvendig strukturert oppfølging. Oppfølgings-teamet må knytte til seg og samarbeide med denkompetansen som er nødvendig for den enkeltebrukeren. Fastlegene vil alltid være en viktig sam-arbeidspartner. For mange brukere vil også per-sonell fra spesialisthelsetjenesten være viktigestøttespillere.


– Stimulere til samlokalisering av helse- ogomsorgstjenester i kommunene.

– Utrede hvordan den kan legge til rette foretablering av primærhelseteam gjennomendringer i regelverk. Det vises også tilkapittel 14 om finansiering av team, fore-bygging og nye arbeidsformer.

– Legge til rette for etablering av oppføl-gingsteam for oppfølging av brukere medstore og sammensatte behov i kommu-nene.

– Legge til rette for etablering av mer ambu-lant behandling i form av flerfaglige ambu-lante team der spesialisthelsetjenesten- ogden kommunale helse- og omsorgstje-nesten arbeider sammen på en måte somstyrker tjenestetilbudet, bedrer koordine-ringen og sikrer kompetanseoverføringmellom nivåene.


14 Finansiering av team, forebygging og nye arbeidsformer

Forebygging skjer på ulike måter og i uliktomfang i tjenestene. Det handler både om å fore-bygge risiko for og utvikling av sykdom, skade ogsosiale problemer (primær- og sekundærforebyg-ging) og å forebygge forverring hos personermed etablert sykdom og tjenestebehov (tertiær-forebygging). Mye forebygging skjer i form avbehandling og oppfølging (som f.eks. blodtrykks-behandling).

Ett av flere hovedmål for fremtidens primær-helsetjeneste er å forebygge mer på en kunn-skapsbasert og kostnadseffektiv måte. Det erønskelig at tjenestene bidrar til å redusere beho-vet for helse- og omsorgstjenester. Dette kan opp-nås ved en mer aktiv tilnærming til personer og/eller grupper som er i risikosonen for å utviklesykdom, eller som allerede har sykdom. God opp-læring av pasienter er i tillegg viktig for at pasien-ter skal unngå forverring og mestre livet med syk-dom.

Å forebygge sykdom, skade og sosiale proble-mer inngår i kommunenes ansvar (helse- ogomsorgstjenestelovens § 3-3 første ledd). Fore-bygging av sykdom er også et ansvar for fylkes-kommunen etter tannhelsetjenesteloven. Detteskal bl.a. skje ved opplysning, råd og veiledning.Det er et politisk mål å styrke disse tjenestene.Etter at ny helse- og omsorgstjenestelov trådte ikraft i 2012, er forebygging også omfattet av for-svarlighetskravet. Det betyr at det ikke bare er detenkelte tiltak som må være forsvarlig, men ogsåprioriteringen og organiseringen som skal sikre attiltak blir iverksatt på det mest effektive stadium iutviklingen av sykdom.

Ved å etablere primærhelseteam vil det leggestil rette for mer forebygging, proaktivitet og egen-mestring. Hvis disse teamene skal baseres på pri-vat næringsvirksomhet og trygdefinansiering, erdet et problem at folketrygdloven i dag ikke finan-sierer forebyggende virksomhet og heller ikkeåpner for at tjenester kan utføres av annet perso-nell enn de som idag kan utløse refusjoner.

Kommunale helse- og omsorgstjenester, her-under forebyggende aktivitet, er i dag i hovedsakfinansiert gjennom kommunens frie inntekter,dog slik at flere av tjenestene har brukerbetaling i

tillegg. En del av de kommunale helse- ogomsorgstjenestene, i hovedsak fastleger, legevaktog avtalebasert fysioterapi, finansieres i betydeliggrad over folketrygden og er basert på stykkpris-refusjon per ytelse der flere av tjenestene også haren egenandel. Av formålsbestemmelsen til kapit-tel 5 i folketrygdloven om stønad ved helsetje-nester, fremgår det at formålet er å gi hel eller del-vis kompensasjon for medlemmers nødvendigeutgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte,familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svan-gerskapsavbrudd. Det ytes kun stønad ved under-søkelse og behandling hos yrkesgrupper nevnt iloven.1 Det settes også andre vilkår for å få stø-nad. For å få stønad til dekning av utgifter til f.eks.fysioterapi må det foreligge en henvisning, ogfysioterapeuten må ha avtale med kommunen. Vil-kårene for de øvrige følger av loven eller av for-skrifter gitt i medhold av loven. Vilkårene i lovenmedfører flere utfordringer for fremtidig ønsketutvikling i tjenesten. For det første dekkes ikkeforebyggende konsultasjoner av folketrygden, jf.ovennevnte formålsbestemmelse. Dette gjelderhelsetjenester der personer innkalles, eller selvtar kontakt for samtale, råd og veiledning (og ev.undersøkelse), men der det ennå ikke foreligger(mistanke om) sykdom, skade eller lyte. Lege/fysioterapeut kan i slike tilfeller heller ikke tabetalt i form av egenbetaling fra bruker. Det antasat konsultasjonstakst benyttes i en del tilfeller dertjenesten er av (sekundær) forebyggende karak-ter. Et eksempel som illustrerer problemstillin-gen, er dagens takst for røykeavvenning. Den kanutløses først når pasienten har røkt så lenge ellermye at det har utløst sykdom. Andre utfordringermed dagens folketrygdlov, er at den setterbegrensninger for utvikling av nye arbeidsformerved at f.eks. gruppetilbud ikke dekkes. Lovenbestemmer hvilke yrkesgrupper som må utføretjenesten for at refusjon skal mottas. Dette må ses

1 Personellgruppene som nevnes er leger, tannleger, tann-pleiere, psykologer, fysioterapeuter, kiropraktorer, ortoptis-ter og jordmødre. I tillegg dekkes utgifter til undersøkelseog behandling for språk- og taledefekter hos logoped ogaudiopedagog og utgifter til legemidler, næringsmidler ogmedisinsk forbruksmateriell.


i sammenheng med at man da loven ble etablert,ble tjenester levert av en og en tjenesteyter somarbeidet alene. Slik er det ikke i dag. Dagensutforming av loven hemmer ny og mer hensikts-messig og fleksibel arbeidsdeling mellom yrkes-grupper, og derigjennom etablering av primærhel-seteam og tverrfaglig samarbeid.

Folketrygdfinansieringen gjør det relativt settbilligere for kommunene å ansette eller inngåavtale med personell som kan utløse trygderefu-sjoner, enn å ansette personell som fullfinansieresav kommunen. I sistnevnte kategori tilhører helse-søstre, jordmødre, ergoterapeuter, kliniske ernæ-ringsfysiologer, psykologer mv.

For å oppnå en økt innsats på forebyggendearbeid i helse- og omsorgstjenesten, kan en løs-ning være å finansiere forebyggende tjenester påsamme måte som konsultasjoner og behandlinger.Å utforme takster for avgrensede aktiviteter erimidlertid vanskelig. Det vil gjelde forebyggendetiltak, på lik linje med diagnostikk og behandling.Alternative løsninger og mulige endringer måutredes grundig før det tas stilling til retningsvalg.Endringer vil kunne ha betydelige økonomiskekonsekvenser. Følgende modeller kan være aktu-elle for videre utredning:– Avvikle folketrygdfinansieringen for kommu-

nale helsetjenester og samle sørge-for og finan-sieringsansvar for alle helse- og omsorgstje-nester på kommunalt nivå.

– Endre folketrygdloven slik at forebyggendeaktivitet kan finansieres av folketrygden ogendre lovbestemmelsene om hvilke yrkesgrup-per som kan utløse trygderefusjon.

– Endre folketrygdloven slik at annet personell, isamarbeid med fastleger, kan ivareta sekun-dær- og tertiærforebygging (oppfølging av per-soner med kroniske sykdommer).

Å legge finansieringsansvaret til den som er tillagtansvar og beslutningsmyndighet for en oppgave,vil være i tråd med det finansielle ansvarsprinsippog med kommunereformens mål om størreansvar og frihet for mer robuste kommuner. Alletyper tjenester vil med dette alternativet i prinsip-pet være like kostbare for kommunene. Det vil davære mer lønnsomt å satse på forebygging, pro-aktiv oppfølging og riktigere arbeidsdeling. Kom-munene vil fortsatt kunne basere seg på kjøp fraprivate. Det vil også være mulig å videreføre ettakstbasert finansieringssystem, samtidig somfinansieringsansvaret og den økonomiske risi-

koen legges til kommunene. Dette vil frigjøreeventuelle takstsystem fra folketrygdloven, og detvil da måtte være kommunene som velger omannet personell skal få (egne) refusjoner og omdet skal være takster for forebyggende aktivitet.Regjeringen mener denne løsningen forutsetterstørre og mer robuste kommuner, og derfor ikkeer aktuell før etter kommunereformen er gjen-nomført. Før en eventuell omlegging må alle siderved forslaget nøye utredes.

Gitt videreføring av folketrygdfinansiering, vilen større endring av folketrygdloven (utvidelse avformål og grupper som kan utløse refusjoner),være i tråd med en moderne innretning av tje-nesten i form av team og gi insentiv til at det eta-bleres nye tilbud i tråd med regjeringens mål. Enslik endring vil medføre vesentlig økte statligeutgifter til trygderefusjoner for tjenester kommu-nene har ansvar for. Omfanget av utgiftsvekstenkan bli vanskelig å kontrollere siden folketrygdener en overslagsbevilgning. I den grad folketryg-den overtar finanseringen av oppgaver kommu-nene i dag har ansvar for, vil det måtte vurderes åflytte penger fra kommunerammen til folketryg-den.

En mer begrenset omlegging av folketrygdfi-nansieringen vil være å gi sykepleiere som arbei-der ved fastlegekontor rett til å utløse definertetakster, f.eks. for å ivareta sekundær- og tertiær-forebygging. Dette kan skje uten å endre formål-sparagrafen og kan bidra til et bedre tilbud til pasi-enter med kronisk sykdom. Alternativet vil ikkeløse det grunnleggende problemet med at pasien-ter må bli syke før det kan utløses takster for opp-følging. Også dette alternativet vil ha økonomiskekonsekvenser for staten og krever utredning ogkonsekvensanalyser.

En omlegging av folketrygdloven må utredes.Fordeler og ulemper med ulike modeller må bely-ses og økonomiske konsekvenser kartlegges ogvurderes.


– Ta sikte på å endre folketrygdloven for ålegge til rette for primærhelseteam, fore-bygging og ny arbeidsdeling. Endringermå utredes før det tas endelig stilling til eneventuell omlegging og omfanget av denne.


15 Kompetanse

Regjeringen vil styrke kunnskapsgrunnlaget ogkompetansen i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten. De ansatte er tjenestens viktigste res-surs. De kommunale helse- og omsorgstjenesteneer personellintensive tjenester, og tjenestenes kva-litet er avhengig av personellets kvalifikasjoner,kunnskap og holdninger. God kompetanse på rik-tig nivå og sted og til riktig tid, er en forutsetningfor gode, effektive og trygge tjenester.

Regjeringen vil utvikle en egen plan for rekrut-tering, kompetanse og fagutvikling i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten, Kompetanseløft2020.

Kunnskapsbasert praksis er en forutsetningfor å kunne levere trygge og sikre helse- ogomsorgstjenester av god kvalitet. Kunnskapsba-sert praksis er en syntese av forskningsbasertkunnskap, erfaringsbasert kunnskap og bruker-kunnskap. Gode pasientforløp er kjennetegnet vedat tjenestene tar utgangspunkt i brukerens mål foreget liv, oppsummert kunnskap om hvilke tiltaksom har god effekt, og ved at tjenestene gis koor-dinert i en planlagt og mest mulig uavbrutt kjede.

Enhver kommune plikter å medvirke til under-visning og praktisk opplæring av helsepersonell igrunn-, videreog etterutdanning. Kommunenskal medvirke til og tilrettelegge for forskning iden kommunale helse- og omsorgstjenesten. Nårforskning er en integrert del av praksis, blir perso-nellet faglig oppdatert, og det gir et bedre grunn-lag for å drive kunnskapsbasert undervisning ogveiledning.

15.1 Status og utfordringer

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten ståroverfor kompetanseog personellmessige utfor-dringer som har betydning for både kapasitet ogkvalitet på tjenestetilbudet. Utfordringene dreierseg både om å få nok arbeidskraft, og at arbeids-kraften har riktig kompetanse. Å styrke kompetan-sen fordrer systematiske tiltak som gjør det attrak-tivt å jobbe i kommunene, som øker og utviklerkompetansen til eksisterende personell og bedreutnytter den kompetansen som allerede finnes.

Det trengs oppdatert informasjon om perso-nell- og kompetansebehov i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten.

Norge har en generelt høy dekning av defleste helsepersonellgrupper sammenliknet medde andre nordiske landene. I kommunale helse-og omsorgstjenester er imidlertid om lag en fire-del av årsverkene i den brukerrettede delen av tje-nestene uten helse- og sosialfaglig utdanning. Ana-lyser og framskrivninger viser at kommunene vilstå overfor utfordringer med å skaffe tilstrekkeligog kompetent bemanning i tjenestene i årene somkommer. F.eks. vil det være en betydelig under-dekning av sykepleiere og helsefagarbeidere,samt noe mangel på aktivitører, helsesøstre, jord-mødre og leger. Helsedirektoratet har påpektmangel på ernæringskompetanse i primærhelse-tjenesten. Det vises til en omfattende beskrivelseav personellog kompetanseutfordringene i syke-hjem, hjemmetjenestene og andre omsorgstje-nester i Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagensomsorg.

Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for vel-ferd påpeker at de helse- og sosialfaglige utdan-ningene ikke i tilstrekkelig grad møter behovetfor kompetanse i tjenestene. Det skyldes blantannet at utdanningene ikke er tilstrekkelig tilpas-ningsdyktige overfor utviklingstrekk ogendringer som har hatt og fortsatt vil ha konse-kvenser for kompetansebehovene. Utdannings-systemene må innrettes slik at det ikke skapesuhensiktsmessige skiller mellom ulike personell-gruppers kompetanse og dermed hvilke oppgaverde kan utføre. Behovet for samhandlingskompe-tanse, teamarbeid og flerfaglighet tilsier at grunn-og videreutdanninger bør innrettes slik at ulikeyrkesgrupper får et nødvendig felles kompetanse-grunnlag uavhengig av studieretning. Som enoppfølging av Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanningfor velferd har Universitets- og høgskolerådet fåtti oppdrag å gjennomføre prosjektet Felles inn-hold. Målet med oppdraget er å foreslå hva somskal være felles innhold og hvordan tverrprofesjo-nell samarbeidslæring kan integreres i helse- ogsosialfagutdanningene.


Omfanget av praksis og type praksisarenaer iden kommunale helse- og omsorgstjenesten varie-rer mellom ulike grunnutdanninger og innen deenkelte utdanningene. Generelt er det bare enliten del av praksisdelen som foregår i kommu-nene. Tilsvarende gjelder for tannhelsefagutdan-ningen og omfanget av praksis i fylkeskommu-nene. Det pågår et tverrdepartementalt arbeidsom oppfølging av Meld. St. 13 (2011–2012)Utdanning for velferd for at mer av praksisdelenskal skje i kommunene.

Kommunene ivaretar brukere og pasientermed stadig mer sammensatte og kompleksebehov. Mens det i tjenestene til barn og ungenesten bare jobber sykepleiere med videreutdan-ningutdanning (helsesøstre og jordmødre), erandelen sykepleiere med videreutdanning i hjem-metjenestene og sykehjem lav. Utviklingen gårimidlertid i riktig retning. Den prosentvise vek-sten i spesialsykepleiere i disse tjenestene var i2013 høyere enn veksten i sykepleiere totalt.

Også i kommuneledelsen er det behov forendret og økt kompetanse. Det er behov for kom-petanse om forvaltning, planarbeid, kvalitetsforbe-dringsarbeid, organisering av tjenestene, folkehel-searbeid og samhandling. Dette omtales nærmerei kapittel 16 om ledelse.

Samarbeid og kompetansedeling, både innad ikommunale helse- og omsorgstjenester og mel-lom disse tjenestene og spesialisthelsetjenestenforegår i dag, men ikke i tilstrekkelig grad. Man-glende samarbeid og kompetansedeling kan skyl-des en rekke forhold; rolleforståelse, kultur, man-gelfull tilrettelegging, opplevd tidspress, finansier-ingsordninger og manglende forankring i ledel-sen.

Kvinner utgjør en høy andel av ansatte i kom-munale helse- og omsorgstjenester. Barne-, like-stillings- og inkluderingsdepartementet vil i løpetav 2015 legge fram en melding til Stortinget omlikestilling mellom kvinner og menn. Denne mel-dingen vil se nærmere på det kjønnsdelte arbeids-markedet og bruk av deltid særlig innenfor kvin-nedominerte yrker.

Den kommunale helse- og omsorgstjenestener i for liten grad kunnskapsbaserte. I tråd medHelseOmsorg21-strategien er det behov for etlangsiktig løft for forskning og innovasjon, for åfrembringe mer kunnskap om bl.a. innhold, orga-nisering og kvalitet på tjenestene.

15.2 Kompetanseløft 2020

Regjeringen har i Prop. 1 S (2014–2015) varslet atdet skal utvikles en handlingsplan for rekrutte-ring, kompetanse og fagutvikling i omsorgstje-nestene, Kompetanseløft 2020. Regjeringen fore-slår at planen utvides til å omfatte hele den kom-munale helse- og omsorgssektoren.

Kompetanseløft 2020 skal inneholde langsik-tige strategier og konkrete tiltak for kompetanse-heving og fagutvikling. Målet er å bidra til en fag-lig sterk tjeneste og sikre at sektoren har tilstrek-kelig og kompetent bemanning.

15.3 Utdanning, kompetansekrav og kompetanseutvikling

Regjeringen vil at de helsefaglige utdanningene istørre grad må tilpasses dagens og morgenda-gens kompetansebehov. For å rekruttere, dyktig-gjøre og beholde studenter og ansatte må kommu-nene bli en mer attraktiv praksisarena og arbeids-plass. Oppfølging av studenter og ansatte må set-tes bedre i system. Regjeringen mener det bør eta-bleres ordninger for gjensidig erfaringsutvekslingmellom de ulike delene av helse- og omsorgstje-nesten.

Grunnutdanningene

Et hovedbudskap i Meld. St. 13 (2011–2012)Utdanning for velferd, er at utdanning ogforskning skal fremskaffe kunnskap og kompe-tanse som er innrettet mot befolkningens behov istørre grad enn i dag. Et bedre samspill mellomutdanningssektoren og tjenestene er nødvendigfor lykkes med dette. Som en oppfølging av Meld.St. 13 vurderer regjeringen hvordan et system forlæringsutbytte kan utformes.

Regjeringen vil ta initiativ til å vurdere utvalgtehelsefaglige grunnutdanninger. Hensikten er åbidra til at utdanningene har tilstrekkelig kvalitetog gir kandidaten god sluttkompetanse. Vurderin-gen bør fokusere på områder med dokumentertesvakheter eller risiko. For sykepleierutdanningenbør det f.eks. vurderes om søkerne har gode nokkunnskaper i basisfagene matematikk, engelsk ognorsk til å å bli uteksaminert med tilstrekkeligkunnskap. På bakgrunn av dette arbeidet vil regje-ringen vurdere endringer i opptakskrav ved årligrevurdering av opptaksforskriften.

Nasjonale deleksamener vil gi nyttig informa-sjon om studentenes kunnskapsnivå, og fagmiljø-ene kan sammenlikne seg med tilsvarende fagmil-


jøer ved andre institusjoner, slik at de har etgrunnlag for forbedringsarbeid. Nasjonalt organfor kvalitet i utdanningen (Nokut) gjennomføreret pilotprosjekt om nasjonale deleksamener forenkelte profesjonsfag. Regjeringen har sendt påhøring et forslag om å endre rammeplan for syke-pleiere slik at rammeplanen åpner for nasjonale,obligatoriske deleksamener.

Praksis i utdanningene

Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferdslår fast at studenter ved de helse- og sosialfagligeutdanningene har for lite og for dårlig praksis iden kommunale helse- og omsorgstjenesten ogfor lite praksis i den fylkeskommunale tannhelse-tjenesten.

Praksis for studenter bidrar til kunnskap,ferdigheter og holdninger og er en sentral del avutdanningene. Praksis kan også bidra til positivesynergieffekter mellom praksissted og utdan-ningsinstitusjon. Gode praksissteder kan virkerekrutterende. HelseOmsorg21-strategien påpe-ker at kommunale helse- og omsorgstjenester måstyrkes som utdanningsarenaer, for å gjøre utdan-ningene mer relevante for kommunenes behov.Teamorganisering kan gi bedre kvalitet på studen-tenes praksis og være rekrutterende. Helse- ogomsorgsdepartementet og Kunnskapsdeparte-mentet vil samarbeide om mulig lovfesting avkommunens ansvar for å sørge for praksis somledd i oppfølgingen av meldingen nevnt ovenfor.

For at praksis i kommunale helse- og omsorgs-tjenester skal bidra til bedre kvalitet i utdannin-gen, må det være god nok kvalitet på praksisstudi-ene. På oppdrag fra Kunnskapsdepartementet harUniversitets- og høgskolerådet fått ansvar for ågjennomføre et nasjonalt utviklingsprosjekt Kvali-tet i praksisstudier for å å bidra til å bedre kvalite-ten og sikre relevansen i praksisstudiene.

Videreutdanninger for helse- og sosialpersonell

Det finnes en rekke videreutdanninger av uliklengde og på ulikt nivå for helse- og sosialperso-nell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.Legene har én klinisk videreutdanning, spesialite-ten i allmennmedisin. For sykepleiere eksistererdet en rekke videreutdanninger som dekkeravgrensede fagområder.

Regjeringen vil vurdere om dagens videreut-danninger møter det reelle behovet i tjenesten. Nyorganisering av tjenestene i team vil føre til at per-sonellgrupper får nye roller og oppgaver. For åfylle disse rollene er det behov for økt klinisk

kompetanse, for noen på masternivå. Regjeringenmener at det etter modell av nurse practitioner (seboks) bør utredes etablering av nye kliniske vide-reutdanninger for sykepleiere på mastergradsnivårettet mot oppgaver i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten. På sikt kan etablering av tilsva-rende mastergradsutdanninger på minimum 120studiepoeng vurderes også for andre profesjons-grupper. Det er også ønskelig at utdanningsinsti-tusjonene selv utvikler studietilbud om brede kli-niske videreutdanninger for sykepleiere, og even-tuelt andre grupper, på mastergradsnivå.

Det er behov for mastergradsutdanninger somgir fordypning og kompetanse på bredere fagom-råder enn det som er tilfelle med mange av dagensvidereutdanninger. Det er viktig at personell medbreddekompetanse på høyt nivå kan bidra til atbrukere med sammensatte behov mottar gode ogtrygge tjenester. Regjeringen mener det er formål-stjenlig med et begrenset antall nye utdanningerpå mastergradsnivå. Få videreutdanninger vilgjøre det lettere med en enhetlig nasjonal standardpå utdanningene. Det bør vurderes om nye, avan-serte kliniske videreutdanninger på mastergrads-nivå for sykepleiere (delvis) kan baseres på alle-rede eksisterende utdanninger. Helse- og utdan-ningsmyndighetene bør definere innholdet i disseutdanningene i samarbeid med tjenesten og bru-kerne. Eventuelle nye videreutdanninger vil kunneerstatte enkelte av dagens videreutdanninger.

Boks 15.1 Nurse practitioners

Nurse practitioners har fått en utvidet rolle ihelsetjenesten i flere land. En nurse practitio-ner er definert som en autorisert sykepleiersom har tilegnet seg kunnskap på ekspertnivå,ferdigheter i kompleks beslutningstakingsamt klinisk kompetanse til en utvidet funk-sjon. Mastergrad anbefales som minstekrav(Schober og Affara 2006). Denne typen videre-utdanning hadde sitt utspring i USA i 1965 oger siden blitt innført i en rekke land.Forskning viser at pasienter ofte er mer for-nøyd med en tjeneste som er ytt av en slik kli-nisk ekspertsykepleier, enn om en lege haddeutført den. En klinisk ekspertsykepleier bru-ker ofte mer tid på den enkelte pasient. Stu-dier viser også at det ikke er funnet negativehelseeffekter av at nurse practitioners harutført oppgaven fremfor en lege (Bakerjian2008, OECD 2010, Stanik-Hutt m.fl. 2013).


En grunn til at personell i kommunene ikke tarvidereutdanning på mastergradsnivå, er at de ikkefår dekket det økonomiske tapet ved å ta studie-permisjon. Regjeringen har derfor etablert etlønnstilskudd til avansert klinisk masterutdan-ning for sykepleiere som er ansatt i kommunene.Tilskuddet gis til kommunen.

Spesialistgodkjenning

Offentlig spesialistgodkjenning gis til bestemtegrupper av helsepersonell som har gjennomførten videreutdanning på et gitt nivå, og som har ensærlig selvstendig yrkesrolle. Søkerens kompe-tanse har vært gjennom en offentlig godkjenning,slik at arbeidsgiver kan være trygg på at denansatte, eller den de har inngått avtale med, harkompetanse på et gitt nivå. Spesialistgodkjenningvil kunne heve statusen til utdanningen og bedrerekrutteringen både til utdanningen og til tje-nesten. Spesialistgodkjenning vil også gi helse-myndighetene bedre styring med innholdet iutdanningene, jf. forskrift om spesialistgodkjen-ning av helsepersonell mv., som gir departemen-tet myndighet til å fastsette nærmere regler omgjennomføring av spesialistutdanning.

Men det er også ulemper med spesialistgod-kjenninger. Det er viktig å hindre at spesialiseringgår så langt at det medfører unødvendig oppstyk-king og fragmentering av tjenestene.

Regjeringen ønsker personell med bred kli-nisk kompetanse i kommunene. Stor bredde ikompetansen hos personellet er viktig for å møtebehovene til de mange brukerne med flere ogsammensatte problemer og for å skape mer hel-hetlige tjenester. For å stimulere en utvikling idenne retningen, vil regjeringen vurdere å brukeoffentlig spesialistgodkjenning som virkemiddel.Regjeringen vil utrede om forskrift om spesialist-godkjenning av helsepersonell og turnusstillingerfor leger skal endres slik at sykepleiere med nær-mere definerte mastergradsutdanninger skal blioffentlig godkjente spesialister. Det skal også vur-deres om fysioterapeuter med videreutdanning imanuellterapi skal inkluderes. På sikt bør det vur-deres om andre helsefaglige profesjoner skal fåspesialistgodkjenning, dersom de har brede kli-niske mastergradsutdanninger på minimum 120studiepoeng. Arbeidet bør ses i sammenheng medEU-kommisjonens pågående gjennomgang avregulerte yrker i EØS-området.

Utvidede rettigheter

En klinisk videreutdanning på masternivå vil gipersonellet mulighet til å utføre nye oppgaver. Forat dette skal utnyttes på en mest mulig effektivmåte, er det nødvendig å vurdere om nye profesjo-ner skal få utvidete rettigheter. Mange oppgaverkan overføres uten endringer i regelverket. Slikoppgaveglidning skjer over tid i tjenesten. Andreoppgaver, som mulighet til å henvise, og rett til åforskrive legemidler, medisinsk forbruksmateri-ell og næringsmidler på blå resept, innebærer enformell utvidelse av rettigheter og vil kreveendringer i regelverket.

I flere land har bl.a. jordmødre, helsesøstre,farmasøyter og kliniske ernæringsfysologer fåttutvidede roller og ansvar. I Sverige gjennomførerf.eks. jordmødre gynekologiske undersøkelser oggir prevensjonsveiledning. Danmark endret regel-verket i 2010, og åpnet for at autoriserte faggrup-per kunne delegere oppgaver seg imellom, f.eks.kan en lege delegere oppgaver til andre profesjo-ner. I Finland har sykepleiere med definerte vide-reutdanninger begrenset forskrivingsrett, og dekan få utvidede ansvarsområder og oppgaver. IUSA har nurse practitioners en utvidet og selv-stendig klinisk rolle i behandling og diagnostise-ring av pasienter. I Storbritannia kan sykepleieremed videreutdanning få rett til å skrive ut medisi-ner. I Sverige har dietister forskrivningsrett forbl.a. næringsdrikker og kosttillegg. Sverige, Fin-land, Storbritannia, Australia og USA har innførtdirekte tilgang til fysioterapeut uten henvisningfra lege.

Også i Norge har det skjedd endringer. Siden2002 har helsesøstre og jordmødre hatt rett til åforeskrive korttidsvirkende hormonell prevensjontil kvinner i aldersgruppen 16 til og med 19 år. Fra1. januar 2015 fikk jordmødre og helsesøstre for-skrivningsrett på alle typer hormonell prevensjonog kobberspiral, uavhengig av tjenestested.Manuellterapeuter og kiropraktorer kan oppsøkesdirekte uten henvisning fra lege med bibehold avtrygderefusjon, henvise til spesialisthelsetje-nesten på muskel- og skjelettområdet og syk-melde i inntil 12 uker. Regjeringen har i Prop. 59 L(2014–2015) fremmet forslag om at psykologerkan henvise til behandling i spesialisthelsetje-nesten. Helse- og omsorgsdepartementet harsendt på høring et forslag om at tannleger kanhenvise til utredning og behandling i spesialisthel-setjenesten på samme vilkår som ved henvisningfra lege.

Utvidede rettigheter forutsetter god kommuni-kasjon og informasjonsutveksling om den enkelte


pasient mellom ulike tjenesteytere. Særlig er detviktig at pasientens fastlege/primærhelseteam fårinformasjon. Dersom pasienten har fått oppnevntkoordinator, er det også viktig at koordinatorenfår nødvendig informasjon.

Utvidede rettigheter kan bidra til riktigerebruk av tilgjengelig kompetanse og samlede per-sonellressurser og bedre tilgjengelighet. Regjerin-gen vil vurdere å innføre direkte tilgang til fysiote-rapeut uten henvisning fra lege eller annen henvi-sende instans når forskrift som regulerer virksom-heten er innført, se nærmere omtale i kapittel 21.

Det er i dag bare leger som har adgang til åforskrive legemidler, næringsmidler og medisinskforbruksmateriell på blå resept. Helsedirektoratethar foreslått at andre helsepersonellgrupper,f.eks. sykepleiere og kliniske ernæringsfysiolo-ger, skal få forskrivningsrett for henholdsvis medi-sinsk forbruksmateriell og næringsmidler på blåresept. Direktoratet har fått i oppdrag å utrededette forslaget i 2015.

Regjeringen vil i tillegg utrede forskrivnings-rett for enkelte legemidler for sykepleiere mednærmere definerte masterutdanninger og eventu-ell tilhørende spesialistgodkjenning. På sikt børdet vurderes om også denne rettigheten skal gistil andre profesjoner. Senere bør det vurderes omde samme gruppene skal gis begrenset rett tilhenvisning.

Kompetansekrav i lov

Helse- og omsorgstjenesteloven er i hovedsak pro-fesjonsnøytral ved at den ikke lister opp spesifikkeprofesjoner som kommunen må ha knyttet til segfor å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester.Loven inneholder imidlertid flere bestemmelsereller forskriftshjemler som forutsetter eller stillerkrav om ulike former for kompetanse eller perso-nellgrupper.

I regjeringsplattformen er det uttalt at regjerin-gen vil innføre kompetansekrav i helse- ogomsorgstjenesteloven. Regjeringen mener at rettkompetanse i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten er så grunnleggende at det bør fremgådirekte av lov. Loven bør derfor liste opp de profe-sjoner som representerer den kjernekompetansesom det forventes at enhver kommune skal ha.

En slik liste skal ikke være uttømmende nårdet gjelder hvilken kompetanse eller hvilke profe-sjoner den enkelte kommune må sørge for, menlisten skal angi hvilken kjernekompetanse enhverkommune må ha knyttet til seg. Utover dette skalkommunen stå fritt til å velge hva slags personellden vil ansette eller inngå avtale med. Det vil være

avgjørende at kommunen, utover kjernekompe-tansen, ansetter eller inngår avtale med de perso-nellgrupper som er nødvendig for at kommunenkan oppfylle sitt ansvar for å sørge for et forsvarligog nødvendig tilbud av helse- og omsorgstje-nester, slik de er forpliktet til etter loven. En opp-listing av kjernekompetanse skal slik sett ikkeendre på det tjenestetilbudet kommunen ellershar plikt til å tilby.

Behovet for økt kompetanse gjelder særligpersonell med utdanning på høgskole- eller uni-versitetsnivå. Disse kan i større grad utvikle kom-munale tjenester mot økt fokus på kvalitet, pasi-entsikkerhet, brukermedvirkning og opplæringav pasienter og pårørende. Høgskole- eller univer-sitetsutdannet personell vil gjøre kommuneneattraktive som forskningsarena og gjøre dembedre i stand til å implementere relevantforskning i tjenestetilbudet. Kompetansen er ogsånødvendig for å legge til rette for bedre og mermålrettet samhandling med spesialisthelsetje-nesten, både for tilbud til enkeltpasienter ellerpasientgrupper og for utvikling av det kommunaletjenestetilbudet. Økt kompetanse og flerfaglighetvil også gi bedre forutsetninger for å utvikle godepraksisordninger i kommunene.

Av lovens krav om fastlegeordning, legevaktog kommunelege, fremgår det allerede at kommu-nen må sørge for legekompetanse. Når det fore-slås å lovfeste en liste over de profesjoner somrepresenterer den kjernekompetansen som detforventes at enhver kommune skal ha, bør likevelkrav om lege også inngå i en slik opplisting.

I tillegg bør både sykepleier og fysioterapeutlovfestes som del av den kjernekompetansenenhver kommune må ha knyttet til seg for åkunne oppfylle sitt ansvar. Det er vanskelig å sefor seg hvordan en kommune skal kunne oppfylledette ansvaret uten å ha denne helsefagkompetan-sen. Det fremgikk da også av den tidligere kom-munehelsetjenesteloven at kommunen skulle hasykepleietjenester (herunder hjemmesykepleie)og fysioterapitjeneste.

For sykepleiere som har videreutdannet seg tiljordmor eller helsesøster, vil denne typen kompe-tanse indirekte være dekket av lovens plikt til åtilby helsetjeneste i skoler, helsestasjonstjenesteog svangerskaps- og barselomsorgstjenester. Påden annen side fremgikk det av kommunehelse-tjenesteloven at kommunen skulle ha jordmortje-neste og helsesøstertjeneste. Omfanget av kom-munens plikter til å yte helse- og omsorgstje-nester er videreført i ny lov. Helsesøster og jord-mor er sentrale for regjeringens satsing påkvinnehelse, barn og unge og for ungdomshelse-


strategien. I regjeringsplattformen er det ogsåuttalt at regjeringen vil bygge ut jordmortilbudet iden kommunale helse- og omsorgstjenesten.Både jordmor og helsesøster bør derfor inngå iopplistingen av den kjernekompetanse som kom-munene som et minimum må ha knyttet til seg.

Regjeringen vil også lovfeste psykolog som delav kjernekompetansen. Slik lovfesting vil inne-bære en utvidelse i forhold til gjeldende rett. Ikapittel 22 er det redegjort for satsingen på psyko-loger i kommunal helse- og omsorgstjeneste, her-under hvilke oppgaver psykologer særlig er tenktå skulle ivareta. Regjeringen tar sikte på at lovplik-ten om psykologkompetanse skal tre i kraft fra2020.

Som nevnt skal ikke en lovfastsatt liste overkjernekompetanse være uttømmende for hvaslags kompetanse eller hvilke fagprofesjoner denenkelte kommune må sørge for. For mange pasi-enter og brukere vil nødvendige helse- ogomsorgstjenester bestå av summen av ulike delbi-drag fra en rekke fagprofesjoner. Det kommunaleansvaret for helse- og omsorgstjenesten er omfat-tende, og sammensatt. Kommunene må ofte ha til-gang på et vidt spekter av personell med ulik kom-petanse for å kunne utøve det kommunale ansva-ret på en forsvarlig måte. Utover den kjernekom-petanse som en lovfestet liste vil innebære, måkommunen selv vurdere hva slags personell deter nødvendig å ansette eller inngå avtale med for åkunne oppfylle sitt ansvar for å sørge for et for-svarlig og nødvendig tilbud av helse- og omsorgs-tjenester.

Helse- og omsorgstjenesten er inne i en peri-ode med omstilling med sterkere vekt på rehabili-tering, aktiv omsorg, velferdsteknologi, familiebe-handling, pårørendeomsorg, gruppemetodikk ognettverksarbeid. Flere brukerundersøkelser visersærlig svikt i tilbud knyttet til aktiv omsorg somaktivitetstilbud og mulighet for fysisk aktivitet.Tjenestene har en mangfoldig brukergruppe ogdekker hele livsløpet fra barn til eldre. Tjenestenomfatter sykdommer eller lidelser bl.a. innenforrus, utviklingshemming, demens, psykiske pro-blemer eller ulike funksjonsnedsettelser. Det erderfor nødvendig at tjenesten har bred tverrfagligkompetanse.

Ergoterapikompetanse vil bl.a. være sentraltfor å tilrettelegge omgivelsene for praktisk aktivi-tet for å mestre hverdagen og representerer viktigkompetanse innen habilitering og rehabilitering.Rehabiliteringstilbudet til mennesker med funk-sjonshemminger og psykisk sykdom varierer ikommunene. For disse gruppene vil ergoterapeu-

ter og vernepleiere/spesialpedagogisk kompe-tanse være viktig.

Helse- og omsorgstjenesteloven omfattermange sosiale tjenester som før var regulert i sosi-altjenesteloven. Sosionomer/sosialfaglig kompe-tanse er viktig for flere pasient- og brukergruppersom er en del av regjeringens særlige satsinger.Kompetansen vil bl.a. være viktig for å skapetverrfaglig bredde i tjenestene og for å bistå pasi-enter, brukere og pårørende til å løse sosiale pro-blemer knyttet til blant annet rus, funksjonshem-minger og psykiske helseutfordringer. Sosiono-mer/sosialfaglig kompetanse er også viktig oppmot koordinering av kommunale og statlige tje-nester, f.eks. tjenester fra Nav og ordningen medbrukerstyrt personlig assistanse (BPA).

Når kommunene i tråd med kommunerefor-men skal få større ansvar og flere oppgaver, sær-lig innen habilitering/rehabilitering, vil ergotera-peuter, sosionomer/sosialfaglig kompetanse ogvernepleiere/spesialpedagogisk kompetanse, væreavgjørende for å klare dette.

Også helsefagarbeidere er sentrale for kom-munens ytelse av helse- og omsorgstjenester. Hel-sefagarbeiderutdanningen har siden 2008 erstat-tet hjelpepleier- og omsorgsarbeiderutdannin-gene. Helsefagarbeider, hjelpepleier og omsorgs-arbeider er personellgrupper som i dag utgjør destørste utdanningsgruppene i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten.

Av annet personell som representerer kompe-tanse som vil være viktig i de kommunale helse-og omsorgstjenestene, vil regjeringen særlignevne kliniske ernæringsfysiologer. Disse vilvære sentrale for å oppnå målene om å redusereblant annet forekomst av ikke-smittsomme syk-dommer, underernæring og andre ernæringsrela-terte sykdommer og plager. Kliniske ernærings-fysiologer vil være viktige bidragsytere i tverrfag-lige team innen pasient- og pårørendeopplæringog som ressurs for annet helsepersonell.

Kompetansekrav i forskrift

Med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven erdet fastsatt flere forskrifter som regulerer deler avden kommunale helse- og omsorgstjenesten.Noen av disse stiller konkrete kompetansekrav,mens andre i stor grad overlater til kommunensskjønn å bestemme hvilken kompetanse som ertilstrekkelig. Hovedregelen bør fortsatt være atkommunene selv avgjør hvilken kompetanse detrenger for å innfri krav i lov eller forskrift.

Regjeringen mener imidlertid at det på enkelteområder kan være nødvendig å stille klare kompe-


tansekrav eller å tydeliggjøre hvilken kompetansesom særlig vil være relevant på ulike tjenesteom-råder. Regjeringen vil derfor igangsette et arbeidmed å gjennomgå flere av sektorforskriftene ogvurdere om det skal fastsettes konkrete mini-mumskrav til kompetanse for ulike tjenester ellertjenesteområder. Forskrift om helsestasjons ogskolehelsetjeneste, sykehjemsforskriften, forskriftom sykepleietjeneste, forskrift om habilitering ogrehabilitering og revidert internkontrollforskrifter eksempler på forskrifter som det vil være natur-lig å gjennomgå. Flere av forskriftsendringene vilforutsette ytterligere utredning.

Allmennleger

Allmennleger ivaretar legeoppgaver innen mangedeltjenester i kommunen. De vanligste er fastlege-ordningen, legevakt, helsestasjons- og skolehelse-tjeneste og legetjenester i sykehjem. Det er vanligat én og samme lege deltar på flere områder. Bl.a.har fastleger plikt til å delta i legevakt, og de kanpålegges å utføre allmennlegeoppgaver utenfor lege-vakt og fastlegeordningen i inntil 7,5 time per uke.

Om lag 57 pst. av landets fastleger er spesialis-ter i allmennmedisin. De senere årene har ande-len vært synkende. Om lag 20 pst. av de øvrigefastlegene er under spesialisering. Det er merusikkert hvor høy andel spesialister i allmennme-disin det er som utfører øvrige legeårsverk i denkommunale helse- og omsorgstjenesten.

Spesialistene i allmennmedisin utgjør denmedisinskfaglige spisskompetansen i kommu-nen. En heving av kompetansen hos allmennle-gene vil bidra til økt kvalitet i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten.

Mange kommuner stiller ingen kompetanse-krav når de utlyser ledige fastlegestillinger, fordide har erfart at det er vanskelig å få søkere.Rekrutteringsproblemer gjør også at mange kom-muner har utstrakt bruk av vikarleger og turnus-leger.

Kompetansekravene til legene varierer medom tjenesten helt eller delvis er finansiert av folke-trygden. Det er ingen kommunale legeoppgaversom krever at legen skal være spesialist i allmenn-medisin. For å kunne arbeide ved et sykehjem erdet tilstrekkelig å være autorisert lege. For å harett til å utløse trygderefusjon må legen ha gjen-nomført tre år med veiledet tjeneste eller væreunder veiledning, jf. forskrift om veiledet tjeneste.Det formelle kravet til kompetanse har følgeligingen direkte sammenheng med kompleksiteten ipasientbehandlingen. Det er grunn til å tro atleger gjennom grunnutdanningen alene, ikke får

den kompetansen som er nødvendig for å sikre til-strekkelig kvalitet.

Leger som ønsker å spesialisere seg innen all-mennmedisin, må følge et strukturert videreut-danningsløp som i dag strekker seg over fem år.Ett av årene er sykehustjeneste. De øvrige fireårene består av allmennlegearbeid. Legen mågjennomføre kurs og motta veiledning gjennom ådelta i kollegagrupper. Allmennleger må videreresertifisere seg hvert femte år for å forbli spesia-list i allmennmedisin. Fastleger/legevaktslegersom er spesialister i allmennmedisin, utløser høy-ere refusjonstakster enn fastleger som ikke erspesialister.

Det å være spesialist i allmennmedisin er i dagførst og fremst et konkurransefortrinn for legersom ønsker å jobbe i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten. Det er legen selv som bestem-mer om hun/han ønsker å spesialisere seg. En til-svarende frivillighet gjelder ikke for leger i syke-hus.

Regjeringen ønsker å stille krav om at alleleger som jobber klinisk i den kommunale helse-og omsorgstjenesten, enten er spesialister i all-mennmedisin eller under spesialisering, og vilutrede konsekvensene av dette. Om det skal stil-les krav om resertifisering, som i dag, må ogsåutredes. En viktige faktor i en slik utredning vilvære konsekvensene for rekruttering av leger.Vurdering av særskilte tiltak for å sikre tilstrekke-lig legedekning i distriktene vil derfor inngå iutredningen.

Beslutningsstøtte, kunnskapsstøtte, kompetansedeling og veiledning

Kommunale helse- og omsorgstjenester er et stortog sammensatt tjenestefelt med store krav tilkompetanse og behov for beslutningsstøtte, kunn-skapsstøtte, kompetansedeling og veiledning. Vei-ledere og retningslinjer omtales nærmere i kapit-tel 17 om kvalitet og pasientsikkerhet. Elektroniskbeslutningsstøtte omtales nærmere i kapittel 18om digitale verktøy i helse- og omsorgstjenesten.

Kompetansedeling og veiledning

Veiledning og kompetansedeling bidrar til bedresamhandling og kompetansebygging. Kompetan-sedeling innebærer utveksling av kunnskap ogerfaring mellom bidragsyterne. Dette kan gjørespå ulike måter og innenfor ulike rammer. Veiled-ning er en målrettet aktivitet der veilederen har etmeransvar for kvaliteten i samtaleforløpet. Veiled-ning vil i mange tilfeller være sammenfallende


med kompetansedeling, men kompetansedelinger et videre begrep enn veiledning.

I oppdragsdokumentet for 2015 fikk de regio-nale helseforetakene i oppdrag å utvikle strategierfor kompetansedeling og kompetanseutvekslingmed samarbeidspartnere, herunder kommunene iregionen.

Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten harveiledningsplikt overfor kommunale helse- ogomsorgstjenester. Helsepersonell i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten har ingen slik vei-ledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten. Enspeiling av spesialisthelsetjenestens veilednings-plikt i lov om kommunale helse- og omsorgstje-nester ble foreslått av Wisløff-utvalget i NOU2005: 3 Fra stykkevis til helt.

Tiltaket likestiller de to nivåene i lovverket ogsynliggjør at kompetansen i kommunen verdset-tes like høyt som kompetansen i spesialisthelsetje-nesten. Den kommunale helse- og omsorgstje-nesten har kompetanse som er verdifull for spesia-listhelsetjenesten på en rekke områder. Den kom-

munale breddekompetansen blir stadig viktigere imøte med det økende antallet brukere med storeog sammensatte behov, og kommunalt helse- ogomsorgspersonell vil ofte ha kunnskap om denenkelte pasient som er avgjørende for å yte gode,individuelt tilrettelagte og ikke minst helhetligetjenester også i spesialisthelsetjenesten. Spesia-listhelsetjenesten mangler i mange tilfeller kunn-skap om tjenestetilbudet i kommunale helse- ogomsorgstjenester. Regjeringen vil på denne bak-grunn utrede en endring i helse- og omsorgstje-nesteloven, slik at kommunene får en veilednings-plikt overfor spesialisthelsetjenesten.

Erfaringsmessig er det en stor fordel forbegge nivåer dersom veiledningsplikten settes isystem og planlegges. Den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten børogså utvikle ordninger for å dele kurs og ha fellesopplæring. F.eks. har Helse Sør-Øst RHF og KS etsamarbeidsprosjekt om kunnskapsutvekslingbasert på e-læring. Prosjektet skal gi anbefalingerfor hvordan det kan legges til rette for et systema-tisk og gjensidig samarbeid om e-læring og kunn-skapsutveksling mellom kommuner og spesialist-helsetjenesten. Videre er formålet å bidra til øktkvalitet i opplæringen i helsesektoren samt bidratil en utvikling der samarbeid på tvers er en natur-lig del av opplæringspraksis.

Den silobaserte organiseringen av den kom-munale helse- og omsorgstjenesten bidrar til litenflyt av kompetanse på tvers av faggrupper. Det erkommunen på sentralt nivå som har mulighet ogmyndighet til å gjøre noe med dette. Regjeringenvil derfor vurdere en plikt for kommunene til åsørge for kompetansedeling innad og mellom dehelse- og omsorgstjenester som kommunen haransvar for. Det skal i den forbindelse vurderes ompedagogiske virkemidler kan være et egnet alter-nativ til pliktbestemmelse. Dette vil tydeliggjørekommunens ansvar for helhetlige og koordinertetjenester.

Kompetansesentre

De regionale og nasjonale kunnskaps- og kompe-tansesentrene utenfor spesialisthelsetjenestenutgjør en sentral del av nasjonale myndigheterssatsing på å styrke kompetansen i helse- ogomsorgstjenestene, barnevernet og andre sekto-rer. Det arbeides med en gjennomgang av sen-trene knyttet til samfunnsoppdrag, organiseringog finansiering. Helsedirektoratet og Barne-, ung-doms- og familiedirektoratet har utarbeidet enrapport om samfunnsoppdraget. Rapporten harvært på høring. Regjeringen vil arbeide videre

Boks 15.2 Samarbeidsavtalene, oppdragsdokumentet og spesialisthelsetjenestens

veiledningsplikt

De lovpålagte samarbeidsavtalene mellomkommune og helseforetak er et viktig virke-middel i samhandlingsreformen. Hensikten erå fremme samhandlingen mellom kommunerog helseforetak ved å konkretisere oppgave-og ansvarsfordelingen mellom dem og å eta-blere gode samarbeidsrutiner på sentraleområder. Avtalene skal bidra til at pasienter ogbrukere opplever at tjenestene er samordnetog av god kvalitet, og at det alltid er klarthvem som skal yte tjenestene.

Oppdragsdokumentene angir vilkårene forbevilgningene fra Stortinget til de regionalehelseforetakene. Spesialisthelsetjenestens vei-ledningsplikt påligger den enkelte helsearbei-der, og vil derfor først og fremst gjelde veiled-ning om helsemessige forhold for pasientereller brukere som kommunen har eller skaloverta tjenesteansvaret for. Det er også utar-beidet et rundskriv om veiledningsplikten.Plikten omfatter i prinsippet også generell vei-ledning som er påkrevet for at den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten skal kunneløse sine lovpålagte oppgaver.


med løsninger som skal sikre bedre utnytting avressursene, og som gjør det lettere for kommu-nene å henvende seg til sentrene for å søkebistand, råd og veiledning.

15.4 Forskning og innovasjon

Forskning og innovasjon skal bidra til utvikling avfremtidens helse- og omsorgstjeneste. De kom-munale helse- og omsorgstjenestene har behovfor et styrket kunnskapsgrunnlag med bedrekunnskap om både tjenesteinnhold og tjeneste-kvalitet, organisering, styring og ledelse og effek-ter av nye arbeidsformer og faglige tilnærminger.Det er også behov for kunnskap om status ogutvikling av den uformelle omsorgen fra pårø-rende og frivillige.

For å legge til rette for kunnskapsbaserte tje-nester trengs relevant og praksisnær forskning avgod kvalitet. Samarbeid på tvers av fagfelt, enhe-ter og miljøer er sentralt. I dag eksisterer det enrekke fagmiljøer/enheter rettet inn mot ulike

deler av tjenesten. Eksempler er de fire allmen-medisinske forskningsenhetene som fokuserer påallmennmedisinske problemstillinger, de fem sen-trene for omsorgsforskning som er rettet inn motomsorgstjenestene, mens det femårige program-met FYSIOPRIM forsker på problemstillingerrelatert til muskel- og sjelettsykdommer i primær-helsetjenesten. Dette viser at mange enheter errettet inn mot avgrensede områder, mens pasien-tene ofte har sammensatte behov som krever enbredere, tverrfaglig tilnærming. Enheter og mil-jøer for forskning bør i større grad være tverrfag-lige. Større tverrfaglige miljøer og enheter villegge til rette for bedre bruk av forskningsinfra-struktur og skape mer robuste forskningsmiljøer.

Kommuneledelsen har et ansvar for at den lov-pålagte plikten om medvirkning til og tilretteleg-ging for forskning faktisk blir overholdt.

Brukermedvirkning i forskning og innovasjonkan bidra til å møte brukernes behov på en bestmulig måte og gjøre tjenestene bedre. Det er der-for viktig at brukeren involveres i hele prosessen,fra idé til implementering.

Regjeringen vil legge til rette for at deler avforskningsinnsatsen i større grad rettes mot prio-riterte behov for å styrke beslutningsgrunnlaget itjenesten. Slike behov kan identifiseres gjennomsystematiske kunnskapsoppsummeringer, ved åvurdere sykdomsbyrde opp mot hvilke temaerforskningsmidlene brukes til, og gjennom innspill

Boks 15.3 De allmennmedisinske forskningsenheter

Høsten 2006 ble det opprettet fire allmennme-disinske forskningsenheter (AFE) med til-knytning til de medisinske fakultetene. Formå-let var å styrke kunnskapsgrunnlaget i prak-tisk utøvende allmennmedisin og dermed kva-liteten på allmennlegetjenestene. AFE mottardriftsmidler over statsbudsjettet. Forsknings-midler kan også søkes gjennom Norgesforskningsråd (NFR), Allmennmedisinsk forsk-ningsfond og fra Nasjonalt senter for distrikts-medisin. Forskningsprosjektene omfatter etbredt spekter av aktuelle problemstillinger.Noen av driftsmidlene er spesifikt bevilget tilforskning på tjenester til brukere med sam-mensatte behov, herunder mennesker medpsykiske lidelser og rusmiddelavhengighet.Forskningsenhetene har publisert en rekkevitenskapelige artikler i indekserte tidsskrif-ter, de driver omfattende forskningsformidlingog har forskningssamarbeid bl.a. med de regi-onale odontologiske kompetansesentrene. Defire forskningsenhetene er i gang med et åtteå-rig prosjekt, finansiert av NFR, for å etablereen nasjonal forskerskole i allmennmedisin.

Boks 15.4 Senter for omsorgsforskning

Etter Stortingets behandling av St.meld. nr. 25(2005–2006) Mestring, muligheter og mening,ble det etablert fem regionale sentra foromsorgsforskning. Sentrene er lokalisert i defem regionene Øst, Sør, Vest, Midt- og Nord-Norge, og er knyttet til høgskoler og universi-tet som har helse- og sosialfagutdanninger.Formålet har vært å styrke omsorgstjeneste-nes kunnskapsgrunnlag, drive praksisnærforskning og utvikling på feltet, forskningsfor-midling overfor kommunene, bidra til kompe-tanseheving i omsorgssektoren og samar-beide med utviklingssentrene for sykehjem oghjemmetjenester i regionen. De fem sentreneer bundet sammen i et nettverk som koordine-res fra Senter for omsorgsforskning Øst, oghar knyttet til seg et kommunepanel avomsorgsforskningskommuner.


fra tjenesten, brukere, forvaltningen og beslut-ningstakere. Helse- og omsorgsdepartementethar lagt føringer om at deler av forskningsmidlenefra departementet til Norges forskningsråd (NFR)i større grad rettes mot slike identifiserte behov.Dette følges opp ved å innføre et nytt virkemiddeli NFR, kalt behovsidentifisert forskning, som skalsupplere dagens modell for utlysning avforskningsmidler. Konkret innebærer behovsiden-tifisert forskning at en andel av midlene underprogrammene som departementet finansierer,reserveres til formålet og lyses ut etter en egenmodell. Det må derfor etableres systemer for bru-kerinvolvering, kunnskapsinnhenting, spissing avproblemstillinger, evaluering og prioritering avhvilke problemstillinger det bør forskes på. Nytteog kvalitet vil bli vurdert likt ved behandling avsøknadene.

For å bidra til kunnskapsspredning og imple-mentering av ny kunnskap og nye løsninger er detetablert utviklingssentre for sykehjem og hjem-metjenester i hvert fylke og fem sentre foromsorgsforskning tilknyttet høgskoler eller uni-versitet som utdanner helse- og sosialpersonell.De fylkesvise utviklingssentrene er pådrivere forforskning, fagutvikling og gode læringsmiljøer.Kommuner med utviklingssentre inngår i et fellesnettverk, og er knyttet opp til de regionale sen-trene for omsorgsforskning, som skal bidra til åstyrke praksisnær forskning og utvikling på feltetog drive forskningsformidling og kompetansehe-ving overfor kommunene.

HelseOmsorg21 – et kunnskapsløft for kommunene

Helse- og omsorgsdepartementet tok våren 2013initiativ til å utforme en helhetlig strategi forforskning og innovasjon innenfor helse ogomsorg, HelseOmsorg21. Målet med strategien erå bidra til en kunnskapsbasert helse- og omsorgs-tjeneste kjennetegnet av kvalitet, pasientsikkerhetog effektive tjenester. HelseOmsorg21 ble overle-vert regjeringen i juni 2014. Målbildet for strate-gien er tredelt. Den skal gjennom forskning oginnovasjon bidra til god folkehelse, grensespren-gende forskning og næringsutvikling, og nasjonal,økonomisk utvikling. Ti brede strategiske områ-der er prioritert i strategien: (i) økt brukermed-virkning, (ii) helse og omsorg som næringspoli-tisk satsingsområde, (iii) kunnskapsløft for kom-munene, (iv) helsedata som nasjonalt fortrinn, (v)bedre klinisk behandling, (vi) effektive oglærende tjenester, (vii) å møte de globale helseut-fordringene, (viii) høy kvalitet og sterkere interna-sjonalisering, (ix) utvikling av de menneskeligeressursene og (x) strategisk og kunnskapsbasertstyring.

Hver av satsingene inneholder et sett medanbefalte tiltak og forslag til hvordan disse kaniverksettes. Strategien skal bidra til å skape enmålrettet, helhetlig og koordinert tverrsektoriellnasjonal innsats for forskning, utvikling og innova-sjon innen helse og omsorg. Anbefalingene ergodt forankret hos brukere, næringsliv, tjenesten,akademia m.fl. gjennom en inkluderende innspill-sprosess. Områdene er i tråd med identifiserte

Boks 15.5 Fagutvikling av omsorgstjenester i Oslo kommune

Sykehjemsetaten i Oslo har samlet utviklings-sentrene for sykehjem og hjemmetjenestensammen med kommunens geriatriske ressurs-senter. Dette har gitt mulighet for samordningav fagutviklingen innenfor det Oslo kommunebenevner eldreomsorg og styrket koordinerin-gen av undervisning og kompetanseutvikling.Sammenslåingen har gitt en større mulighetfor forskning på området. Gjennom tilretteleg-ging av praksisnær forskning framskaffes nykunnskap for daglig praksis. Det er et viktigbidrag for å sikre en kunnskapsbasert praksisoverfor personer med omfattende helse- ogomsorgsbehov. Ambisjonene er å byggeforskningsmiljøer for forskning på internasjo-nalt nivå innen dette feltet.

Boks 15.6 FYSIOPRIM

Fond til etter- og videreutdanning for fysiote-rapeuter har bevilget 32 mill kroner til et femå-rig forskningsprogram for fysioterapeuterrelatert til muskel- og skjelettsykdommer i pri-mærhelsetjenesten. Programmet er utvikletmed utgangspunkt i problemstillinger som errelevante for fysioterapi i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Programmet er etsamarbeid mellom fondet og avdeling for hel-sefag ved Universitetet i Oslo. Målet med pro-grammet er å legge grunnlag for langsiktigforskning, solide forskningsmiljøer og rekrut-tering til klinisk forskning om fysioterapi i denkommunale helse- og omsorgstjenesten.


behov og politiske føringer for forsknings- og inn-ovasjonspolitikken og sektorpolitikken.

Det påpekes i strategien at kommunesektorentrenger sterke og tilgjengelige forsknings- og inn-ovasjonsmiljøer å samarbeide med, behov for til-tak for å sikre at forsknings- og innovasjonsmiljø-ene når en levedyktig størrelse, at det må utviklesgode og målrettede forskningsnettverk innenforde ulike fagområdene og tydelige arenaer forimplementering, forsøk og kunnskapsformidling.

HelseOmsorg21-strategien foreslår et kunn-skapsløft for kommunene som én av fem hoved-prioriteringer. Forslagene om et kunnskapsløft forkommunene er fordelt på tre områder: 1) et løftfor innovasjon og forskning for, i, med og på kom-munene, 2) strukturer for forsknings- ogutviklingsarbeid (FoU) – samarbeid, kompetanseog infrastruktur, 3) tydeliggjøring av det kommu-nale forskningsansvaret.

Regjeringen la høsten 2014 frem Meld. St. 7(2014–2015) Langtidsplan for forskning og høy-ere utdanning. I meldingen legges kursen for prio-ritering av forskning og høyere utdanning deneste ti årene. Målet er å styrke Norges konkur-ransekraft og innovasjonsevne, løse store sam-funnsutfordringer og utvikle fremragende fagmil-jøer. Regjeringen slår fast at de offentlige bevilg-ningene til forskning og utviklingsarbeid skal til-svare 1 pst. av BNP, og tar sikte på at målet kannås i 2019/2020. I Langtidsplanen gir Regjeringenstøtte til hovedinnretningen på HelseOmsorg21-strategien og vil høsten 2015 legge frem en egenhandlingsplan som konkretiserer hvordan regje-

ringen vil følge opp de ti satsingsområdene iHelseOmsorg21-strategien. Arbeidet koordineresmed oppfølgingen av langtidsplanen.

Innovasjon

Innovasjon er et virkemiddel for å fornye, forenkleog forbedre tjenestene. Innovasjonsbegrepetbenyttes først når løsningen i form av nye tjenes-ter og produkter er tatt i bruk. Innovasjon beteg-ner noe som er nytt, nyttig og nyttiggjort.

Innovasjonspolitikk innebærer å utvikle enlærende offentlig sektor. Samspill mellom ulikeaktører skaper grunnlag for utvikling av ny kunn-skap som kan omsettes til nye produkter, tjenestereller arbeidsmetoder. Jo bedre de offentlige aktø-rene er til å skape nettverk som gir aktørene til-

Boks 15.7 Kommunale innovasjonsverktøy fra KS

KS har utviklet to verktøy for innovasjon ikommunene, som også kan nyttes i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten, kalt N3 –Nytt, nyttig, nyttiggjort. Verktøyet viser hvor-dan man kan starte opp innovasjonsarbeidlokalt. Det gir innsikt i hva innovasjon er oghva man bør tenke på før man går i gang. Detandre verktøyet, Systematisk ledelse av inno-vasjon i kommunene (SLIK), er internettba-sert. Det viser hvordan kommuner kan brukeinnovasjon på en systematisk måte for å møteutfordringene. Hensikten er at politikere ogledelsen i kommunen kan se hvordan kommu-nen kan jobbe med innovasjon og hvordan enslik prosess kan gjennomføres.

Boks 15.8 InnoMed

InnoMed er et nasjonalt kompetansenettverkfor behovsdrevet innovasjon i helse- ogomsorgssektoren. Nettverket skal bygge oppet nasjonalt kunnskapsmiljø og iverksette til-tak for å forankre og skape engasjement forøkt satsing på behovsdrevet innovasjon ihelse- og omsorgssektoren.

InnoMed arbeider også med utprøving ogtilpasning av metoder og verktøy til støtte forbehovsdrevet innovasjonsarbeid, og formidlerkunnskap gjennom utgivelse av retningslinjerog møteplasser. De setter også i gang forpro-sjekter der målet er å identifisere viktigeområder som har potensial til å bli hovedpro-sjekter. Et eksempel er et forprosjekt om tele-medisinsk oppfølging av diabetes fotsår, derInnoMed har bidratt med midler. Målet er åundersøke om telemedisinsk oppfølging avsårtilheling ved diabetesrelaterte fotsår i kom-munen er et likeverdig alternativ til tradisjo-nell poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetje-nesten. Sykepleiere i den kommunale helsetje-nesten kan overføre bilder av såret til spesia-listhelsetjenesten for vurdering. Deretter kansykepleierene utføre sårstellet under veiled-ning fra spesialisthelsetjenesten.

Helsedirektoratet er ansvarlig for InnoMedsvirksomhet, og Innovasjon Norge er en sentralsamarbeidspartner. InnoMeds virksomhet erforankret gjennom de regionale helseforeta-kene og den kommunale helse- og omsorgstje-nesten.


gang til ulike partnere, kunnskap og kompetanse,jo større er mulighetene for å lykkes.

Kommunene er sentrale aktører i et innova-sjonssystem som skal gå på tvers av alle formelleog uformelle aktører. Innovasjonsarbeidet i helse-og omsorgstjenestene bør skje som en del av enhelhetlig innovasjonssatsing i kommunesektoren.Leverandørutvikling er en del av innovasjonsar-beidet. Det innebærer samspill mellom det offent-lige og leverandørene, hvor det offentlige tilrette-legger anskaffelsesprosesser som kan utfordre ogutvikle leverandørmarkedet. Nasjonalt programfor leverandørutvikling skal bidra til at offentligeanskaffelser i større grad stimulerer til innovasjonog verdiskaping. Programmet startet i 2010 ogvarer i fem år. Næringslivets Hovedorganisasjonog KS er initiativtakere til programmet som gjen-nomføres med et partnerskap av nasjonale innova-sjonsaktører, statlige virksomheter, større kom-muner og næringsliv.

Den kommunale helse- og omsorgstjenestenbør arbeide med innovasjon langs en vertikal ogen horisontal akse. Vertikal innovasjon beskriverinnovasjonsarbeidet som foregår innenfor et fag-område på tvers av forvaltningsnivåene, og i sam-arbeid med forskningsmiljøer og næringslivet.

For helse- og omsorgsområdet betyr det at inno-vasjon må skje på tvers av spesialisthelsetjenestenog den kommunale helse- og omsorgstjenesten,slik det er i samhandlingsreformen. Horisontaltmå det foregå i mellomrommene mellom kommu-nale deltjenester og virksomhetsområder, og mel-lom kommunen som forvaltning og kommunensom lokalsamfunn.

De viktigste grepene for å øke innovasjonsar-beid og innovasjonsevne i tjenesten handler om åforsterke de kommunale helse- og omsorgstje-nestenes forsknings- og utviklingsinfrastruktur.Arbeidet bør involvere etablerte innovasjons- ogforskningsinstitusjoner som Forskningsrådet, Inn-ovasjon Norge, Direktoratet for forvaltning ogIKT (Difi) og InnoMed og ta i bruk deres virke-midler i arbeidet med å utvikle morgendagens løs-ninger. Det er også behov for å styrke forsknings-,innovasjons- og utviklingsarbeidet i kommunene.Som en oppfølging av HelseOmsorg21 har Helse-direktoratet fått i oppdrag å utarbeide en veilederfor tjenesteinnovasjon i samarbeid med InnoMed,Norsk design- og arkitektursenter (DogA), Inno-vasjon Norge og Forskningsrådet. Regjeringen vilvurdere nye tiltak gjennom oppfølgingen avHelseOmsorg21.



– Utvikle en plan for rekruttering, kompetanse-heving og fagutvikling i de kommunale helse-og omsorgstjenesten, Kompetanseløft 2020,som skal bidra til å skape en faglig sterkhelse- og omsorgstjeneste og styrke tjenes-tens eget kunnskapsgrunnlag gjennom fagut-vikling, forskning og innovasjon.

– Utrede om utvalgte helsefaglige utdanningerholder tilstrekkelig kvalitet med hensyn tilkandidatenes sluttkompetanse. Arbeidet star-ter med grunnutdanningen for sykepleiere.

– Vurdere om innholdet i dagens videreutdan-ninger for sykepleiere møter behovet i tjenes-tene.

– Utrede etablering av en eller flere kliniskevidereutdanninger på masternivå tilpassetbehovene i kommunale helse- og omsorgstje-nester, i første omgang for sykepleiere, ogvurdere om det bør etableres offentlig spesi-alistgodkjenning for sykepleiere med slikemasterutdanninger.

– Utrede om utvalgte grupper skal gis utvidederettigheter til å forskrive legemidler, medi-sinsk forbruksmateriell og næringsmidler påblå resept og på sikt vurdere om flere grup-per skal få rett til å henvise til andre tjeneste-ytere.

– Gjennomføre et pilotprosjekt med nasjonaldeleksamen for bl.a. sykepleierutdanningen.Endringer i opptakskrav vurderes årlig vedrevisjon av opptaksforskriften

– Utrede endring av lov om kommunale helse-og omsorgstjenester (helse- og omsorgstje-nesteloven), slik at kommunen a) får en vei-ledningsplikt overfor spesialisthelsetjenestensom speiler spesialisthelsetjenestens veiled-ningsplikt overfor kommunene og b) vurdereen plikt til kompetansedeling innad i de kom-munale helse- og omsorgstjenestene. Detskal i den forbindelse vurderes om pedago-giske virkemidler kan være et egnet alternativtil pliktbestemmelse.

– At alle allmennleger i den kommunale helse-og omsorgstjenesten skal være spesialistereller under spesialisering i allmennmedisin.Regjeringen vil utrede nærmere innretningav et krav og konsekvensene av tiltaket.

– Innføre kompetansekrav i helse- og omsorgs-tjenesteloven, ved opplisting av de profesjo-ner som representerer den kompetansensom det forventes at enhver kommune skalha som et minimum.

– Igangsette et arbeid med å gjennomgå flereav sektorforskriftene og vurdere om det i for-skriftene skal fastsettes konkrete minimum-skrav til kompetanse for ulike tjenester ellertjenesteområder.

– Utarbeide en handlingsplan for regjeringensoppfølging av HelseOmsorg21-strategien.


16 Ledelse

God ledelse er avgjørende for å skape pasientenshelsetjeneste. Pasienten og brukeren skal opplevehelse- og omsorgstjenester av høy kvalitet som erhelhetlige og koordinerte, ikke som enkeltstå-ende leverandører i en oppdelt tjeneste. De skalbli lyttet til og få delta i beslutninger om dem selv.Dette stiller høye krav til ledelse og styring i enstor og stadig mer kompleks sektor. Det er ikkenok at den enkelte tjenesteyter eller deltjenesteleverer faglig gode tjenester. Det kreves godledelse på alle nivåer og tydelige ledelses- og sty-ringslinjer, fra øverste ledelse, dvs. kommunesty-ret og administrasjonssjef (rådmann), til ledere iutøvende enheter. Ledelse i kommunene er nærknyttet til lokalpolitisk ledelse. Balansen mellomnasjonale anbefalinger og lokale beslutninger ogmuligheter krever forståelse for politiske proses-ser. Samtidig er lederrollen faglig utfordrende ogkrever kunnskap om bl.a. tjenestenes innhold,brukernes behov og folkehelsekunnskap.

I sum er det store lederutfordringer i sekto-ren, og mye tyder på at mange ledere i dag ikkefår dette godt nok til. Det kan skyldes lederkom-petansen, men sektoren er også kjennetegnet vedat det er få ledere, og at det er vanskelig å rekrut-tere til lederstillinger.

Regjeringen vil bidra til bedre ledelse bådeved at krav til ledelse blir tilstrekkelig tydelig, ogved at lederkompetansen styrkes. Tiltak vilomfatte å tydeliggjøre krav til ledelse i forskrift,bedre tilgang til relevante lederutdanninger, sam-arbeid med spesialisthelsetjenesten og å utar-beide en veileder for kommunens oppfølging avprivate aktører med driftsavtale.


Det foregår mye godt arbeid i kommunene, mendet er også flere utfordringer. Helsetilsynet harflere ganger pekt på utfordringer knyttet til sty-ring og ledelse. Tilsyn tyder på at det er mangel-full kvalitetssikring og kontroll, jf. Helsetilsynetstilsynsmelding for 2013 (Helsetilsynet 2014), og atarbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet er fordårlig forankret i ledelsen. Også brukere og pårø-

rendes tilbakemeldinger tyder på svikt i styringog ledelse.

Det kan være mange grunner til en slik svikt.Svikt skjer ofte i vekslingsfeltene mellom deltje-nester og mellom tjenestenivå. Funn fra tilsyntyder på at ledelse og internkontroll i for stor grader overlatt til den enkelte virksomhet, og at det erfor få tiltak for å sikre koordinering på tvers. Funnog erfaringer fra tilsyn viser at mange kommunerarbeider med utviklings- og forbedringsarbeid forå sikre god styring, men at det gjenstår arbeidmed å omsette arbeidet i praksis. Riksrevisjonensundersøkelse av kommunenes styring og kontrollmed tjenester etter nasjonale mål (Dokument 3:7(2012–2013)), viser at alle kommunene i undersø-kelsen hadde etablert et internkontroll- og kvali-tetskontrollsystem, men de ansatte hadde varier-ende kjennskap til systemet på grunn av man-glende opplæring. Undersøkelsen viste også atkommunene har utarbeidet systemer for avviks-håndtering, men at det var en klar underrapporte-ring av avvik. Det ser ut til at utfordringen liggerbåde i å skape forståelse for plikten til å ha intern-kontroll og å gjennomføre denne plikten, som gjel-der på alle nivåer, fra kommunens sentrale ledelsetil der pasienten møter tjenesten.

Kommunens sentrale ledelse

Det er kommunen som har ansvar for å sørge fornødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstje-nester til alle som oppholder seg i kommunen.Samlet sett skal kommuneledelsen sørge for athelse- og omsorgstjenesten oppfyller kommu-nens lovpålagte plikter. Når loven legger ansvarettil kommunen, betyr det kommunestyret og admi-nistrasjonssjefen (rådmannen) som øversteansvarlige. I kommuner, som i sykehus, har lede-ren på hvert nivå ansvar for både tjenestenes kva-litet og for økonomi-/ressursstyring. I tråd meddette prinsippet ble kommuneoverlegens rolleendret fra medisinskfaglig ansvarlig til rådgiver i1995, for å presisere at det samlede ansvaret lig-ger ett sted, nemlig hos den øverste ledelsen ikommunen.


Kommunen (kommunestyret og administra-sjonssjefen) kan delegere myndighet, men ikkeansvaret de er pålagt i lov. Ansvaret innebærerblant annet å sørge for at tjenestene er godt ledetog koordinert. Kommunen står i stor grad fritt tilhvordan den organiserer tjenestene. Den stårogså fritt til om den vil ansette personell og driftetjenestene selv eller kjøpe fra private. Det betyr atlederlinjer varierer avhengig av lokale løsninger.

God ledelse handler generelt om å sette målog sørge for at man oppnår ønskede resultater.Det handler om å planlegge, gjennomføre, evalu-ere og eventuelt korrigere tiltak som får tjenes-tene til å utvikle seg på en god måte. Det handlerom personal- og organisasjonsledelse. Kommu-nen må sikre at det legges planer for kapasitet ogkompetanse i tråd med befolknings- og syk-domsutvikling i kommunen. Det må etableresrutiner for samhandling mellom deltjenester, inn-gås avtaler om samhandling med spesialisthelse-tjenesten og etableres kompetansedeling og infor-masjonsutveksling mellom deltjenester. Privatemed avtale må følges opp slik at de leverer tjenes-ter i tråd med nasjonalt fastsatte og lokalt avtaltekrav. Krav om forsvarlighet innebærer at både denenkelte deltjeneste og helheten i tjenestetilbudeter utformet for å kunne håndtere dagens og frem-tidens oppgaver. I dette inngår systematisk arbeidmed kvalitet og pasientsikkerhet, som er et ansvarfor ledere på alle nivåer i tjenesten. Kommunele-delsen har også ansvar for å sikre at helse- ogomsorgstjenestene koordineres med andre kom-munale (og fylkeskommunale) tjenester, somskole, barnehage, barnevern, tannhelse osv.Ledelsen skal legge til rette for brukermed-virkning i alle disse prosessene.

Helsetilsynets funn og brukernes opplevelsertyder på at den kommunale ledelsen av helse- ogomsorgstjenestene i dag ikke fungerer godt nok.Det kan synes som det ikke er tilstrekkelig foran-kret i kommuneledelsen at de har et samletansvar for innholdet i de tjenestene som leveres.En undersøkelse NORUT har utført for KS, viserat mange kommuner mener de ikke er ansvarligefor innholdet i fastlegenes tjenester (Gaski ogAbelsen 2013). Fastleger forteller at de har jobbeti en og samme kommune i flere tiår uten at kom-munene har tatt initiativ til dialog om innholdet ipraksisen de driver. Selv om den enkelte tjeneste-yter har et selvstendig ansvar for å yte et forsvar-lig tilbud, har kommunen det øverste ansvaret forå sørge for nødvendige og forsvarlige helse- ogomsorgstjenester til personer som oppholder seg ikommunen. Dette gjelder uavhengig av om kom-munen ansetter personell eller inngår avtaler med

private tjenesteytere. For å ivareta ansvaret måkommunen ha informasjon om at tjenestene somleveres er i tråd med de pliktene utøverne harifølge lov, forskrift og avtaler. Det krever dialog ogoppfølging. Kommuneledelsen har plikt til å ha etinternkontrollsystem, og må også sikre at de kom-munen inngår avtale med har et internkontrollsys-tem. Samtidig må kommunen legge til rette for atde private kan ivareta sitt ansvar. Det betyr at demå sikre dem rammebetingelser som gjør detmulig å yte gode tjenester, blant annet ved å eta-blere samarbeidsrutiner og informasjonsutveks-ling mellom de private med avtale og andre tjenes-teytere i kommunen og spesialisthelsetjenesten.Det er likevel noen særlige utfordringer knyttet tilledelsen av fastleger og avtalefysioterapeuter sam-menliknet med andre private leverandører.

Mange kommuner har organisert seg i formav den såkalte 2-nivåstrukturen som har vært van-lig siden 1990-tallet. Det innebærer at mange kom-muner, i motsetning til sykehusene, bare har enøkonomisk administrativ ledelse på administra-sjonssjefsnivå og ingen felles helsefaglig ledelse. Ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 andre leddskal en sykehusleder utpeke medisinskfagligerådgivere dersom kravet til forsvarlighet gjør detnødvendig. Eier og ledelse av sykehus må ogsåvurdere om kravet til forsvarlighet ivaretas gjen-nom det styringssystemet som er etablert, ellerom det er nødvendig med medisinskfaglige rådgi-vere på ulike nivåer, jf. rundskriv I-9/2002 omledelse i sykehus. Tilsvarende bør gjelde i kom-munene. Det innebærer at dersom administra-sjonssjefen ikke selv har medisinsk-/helsefagligkompetanse, må vedkommende utpeke en ellerflere faglige rådgivere. Administrasjonssjefen kanbenytte kommunelegen, som i følge kommunalhelse- og omsorgstjenestelov og folkehelselovener medisinskfaglig rådgiver i kommunen, ellerandre. Personen kan gis en formell rolle i adminis-trasjonssjefens stab, noe som vil kunne letteutøving av faglig ledelse av tjenesten på vegne avadministrasjonssjefen. Tilsvarende bør vurderespå andre ledernivåer i kommunens helse- ogomsorgstjeneste.

Praksisen med å overlate ansvaret for det fag-lige innholdet til den enkelte deltjeneste må for-stås i historisk perspektiv. Tidligere ble kvalitet ilangt større grad ivaretatt ved å sikre faglig kvali-tet hos den enkelte tjenesteyter. Slik er det ikkelenger. Ideen om den enkeltes faglige autonomiog faggruppes autonomi lever imidlertid videreog har bidratt til den organisatoriske fragmente-ringen og ledelsesutfordringene i kommunene.En annen viktig faktor er avtalesystemet for leger


og fysioterapeuter. Samtidig er det tegn på at kom-munale ledere i større grad engasjerer seg iledelse av helse- og omsorgstjenestene etter atsamhandlingsreformen ble iverksatt. Dette kanbl.a. skyldes nye oppgaver knyttet til å inngå sam-arbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten og deøkonomiske virkemidlene som ble tatt i bruk ireformen.

Ledelse av fastleger og avtalefysioterapeuter

Nesten alle fastleger og flertallet av fysioterapeu-tene i kommunene er private aktører med drifts-/fastlegeavtale. Dette er individuelle, tidsubegren-sede avtaler mellom kommunene og den enkeltetjenesteyter. De individuelle avtalene har imidler-tid normalt lite innhold. Mesteparten av regulerin-gen er gitt i en sentral rammeavtale mellom KSog Legeforeningen/Norsk Fysioterapeutforbund.Aktiviteten finansieres i stor grad av staten gjen-nom folketrygden og forhandles derfor mellomstaten, KS og fagforeningene. For fastlegene fin-nes også regulering i forskrift.

Dette avtalesystemet vanskeliggjør styring ogledelse fra kommuneledelsens side. Kommuneneopplever liten mulighet til å påvirke innholdet i tje-nestene og dreie dette i tråd med behov. De harogså svært begrensede muligheter til å si oppavtaler. Når avtalene er tidsubegrensede og derforikke reforhandles regelmessig slik som ved kjøp/anbud, er kommunene avhengige av dialog ogenighet. Dette er krevende. Det mangler ogsågode registerdata for oppfølging og styring. Samti-dig synes det som den muligheten som finnes forfaglig dialog og styring gjennom oppfølging av defastsatte nasjonale krav til innholdet i tjenestene(fastlegeforskriften) ikke er tilstrekkelig utnyttetav kommunene.

En del av fastlegene har en såkalt 8.2-avtaleom at kommunen stiller med kontor, utstyr, hjel-pepersonell mv., jf. rammeavtalens punkt 8.2.Legen driver fortsatt selvstendig næringsvirksom-het, men mottar ytelser fra kommunen mot avtaltbetaling. Ordningen gir kommunene størremulighet til innflytelse over legenes virksomhet.

Mens leger og fysioterapeuter før jobbet i sol-opraksiser, jobber de i dag normalt flere sammen igruppepraksiser/institutter. At de fortsatt harindividuelle avtaler motvirker felles ledelse av detenkelte legekontor/fysikalske institutt, fordi denenkelte er ansvarlig for sine tjenester i følge avta-ler og regelverk. Likevel samarbeider tjenestey-terne internt stadig mer. Da trengs rutiner ogledelse. At det ikke finnes ett ansvarspunkt forlegekontorets samlede virksomhet eller det fysi-

kalske instituttet gjør det mer komplisert for kom-muneledelsen å forholde seg til virksomhetene ogfor omgivelsene å samhandle med dem.

Ledelse av legevakt

Som det fremgår av kapittelet om øyeblikkelighjelp, er det store kvalitets- og bærekraftutfordrin-ger knyttet til legevakten. Utfordringene er bådeknyttet til rekruttering, kompetanse, utstyr, orga-nisering og tilgjengelighet. Legevaktarbeid er fag-lig krevende. Det er en beredskapstjeneste sommå treffe avgjørelser og handle raskt, og ofte målegen treffe beslutninger alene. På tross av dettesynes det som kommunene i for liten grad har tattinn over seg sitt ansvar for ledelse og internkon-troll av denne tjenesten. I mange kommuner fin-nes f.eks. ingen oversikt over hvilke leger som tilenhver tid ivaretar legevakt, og vikarer deltar utenopplæring i lokale forhold og rutiner. Mange ste-der ivaretas ikke kravet om samtrening med spe-sialisthelsetjenesten.

Krav til organisering og kompetanse i legevaktgår frem av akuttmedisinforskriften, som nylig errevidert. En tilfredsstillende utvikling fremoverforutsetter en langt tydeligere kommunal ledelseenn det man har sett mange steder frem til nå.

Ledelse av hjemmetjenester og sykehjem

Hjemmetjenestene og sykehjem yter tjenestermed stort personellbehov for å dekke døgnkonti-nuerlig drift. Mange ansatte arbeider deltid, oginnslaget av ufaglærte er høyt. Samtidig er detteen faglig krevende virksomhet. Brukerne harstore og sammensatte helsefaglige problemer, ogdeler av de tjenestene brukerne har behov for,bl.a. legetjenester, leveres av personell som lede-ren av hjemmetjenestene og ev. sykehjemmetikke er linjeleder for. Mange ganger levereslegetjenestene av en rekke ulike leger/fastleger,som heller ikke seg i mellom er samordnet/harfelles rutiner og prosedyrer. Likevel har lederenansvar for den faglige kvaliteten og pasientsikker-heten i tjenesten. Det er derfor behov for et godtstyringssystem i form av rutiner, faglige prosedy-rer og gode avvikssystemer. Lederen har ansvarfor å hente inn den kompetansen, f.eks. de medi-sinskfaglige råd som er nødvendig, for å utøve sinlederrolle og for å etablere de styringssystemenesom er nødvendige for å oppfylle de krav som gjel-der. Kommuneledelsen må vurdere om kravet tilforsvarlighet ivaretas gjennom det styringssys-temet som er etablert, eller om det er nødvendigmed medisinskfaglige rådgivere på ulike nivåer.


16.2 Vurdering og veien videre

Lederansvar og lederferdigheter forutsetter reellemuligheter og virkemidler til å utøve ledelse. Deter primært et ansvar for kommunen å sørge for atlederne har riktig kompetanse. Samtidig kan sta-ten bidra til å gi ledere verktøy og nødvendigadministrativ lederstøtte slik at de kan utøveledelse på en god måte.

Kompetansetiltak for ledere i kommunen

I kvalitetsavtalen mellom regjeringen og KS er ettav tiltakene å styrke lederkompetansen. Regjerin-gen vil videreføre satsningen på ledelse i kvalitets-avtalen. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å sørgefor å etablere en lederutdanning i den kommunaleog fylkeskommunale helse- og omsorgstjenesten.Som del av arbeidet har Arbeidsforskningsinstitut-tet kartlagt eksisterende lederutdanninger og settpå behovet for en ny utdanning.

Ledelse er et innsatsområde både i Kompetan-seløftet 2015 og regjeringens satsning på rus ogpsykisk helse. Som del av Kompetanseløftet 2015kan én eller flere samarbeidende kommunerbestille skreddersydd lederutdanning for helse-og omsorgssektoren. Det er Høgskolen i Hed-mark i samarbeid med Ressurssenter for omstil-ling i kommunene og Fagakademiet som står fortilbudet. Så langt er det om lag 100 kommuner,som har deltatt i opplegget som består av samlin-ger og arbeid mellom samlingene. Muligheten forskreddersøm gjør at Helsedirektoratet vurdererutdanningen som vellykket. Kommuner som hardeltatt med flere personer på tvers av tjenesteom-råder, rapporter om bedre samhandling og atkompetanseheving kommer alle deler av tjenestentil gode.

Veileder for oppfølging av fastleger og avtalefysioterapeuter

For å gi kommunen et verktøy til å lede bl.a. fast-leger og fysioterapeuter med avtale, vil regjerin-gen utarbeide en veileder for oppfølging av privateaktører med driftsavtale. Veilederen skal settekommunene bedre i stand til å utnytte de privateaktørenes ressurser. Aktuelt innhold er informa-sjon om relevant lov- og regelverk, og råd til kom-munene om hvordan private aktører med fastlege-/driftsavtale kan bli en integrert del av kommu-nale helse- og omsorgstjenester.

Faglig ledelse og veiledning av fastleger/primærhelseteam

I tillegg til den mer formelle oppfølgingen somregelverk og avtale mellom tjenesteyteren ogkommunen både gir mulighet for og forutsetter,ligger det et potensiale for kommunen for ledelsegjennom faglig dialog og veiledning.

Helsedirektoratet utgir årlig en rekke fagligeveiledere for å rådgi kommuner og tjenesteytere iden kommunale helse- og omsorgstjenesten i hvasom er god praksis og nasjonale faglige retnings-linjer for å normere praksis. Gjennom arbeid for åimplementere veiledere og retningslinjer kankommuner komme i faglig dialog med egneansatte og med private tjenesteytere. Helseperso-nell er ofte villige til å endre egen praksis hvis deser at denne avviker fra hva som anses som godpraksis og fra hva deres kolleger gjør. Bruk av fag-lige retningslinjer som verktøy for faglig oppføl-ging vil bli omtalt i ovennevnte veileder.

En annen viktig arena for å bruke faglig dialogmellom helsepersonell til å lede og utvikle tjenes-tene, er i grenseflaten mellom de kommunale tje-nestene og spesialisthelsetjenesten. Allerede i dagfinnes det ulike arenaer for denne typen samhand-ling mellom nivåene, både på individnivå og påsystemnivå. Et eksempel på det siste er de lovpå-lagte samarbeidsavtalene mellom kommuner oghelseforetakene, og den plikten spesialisthelsetje-nesten har til å gi råd og veiledning til de kommu-nale helse- og omsorgstjenestene ved behov. Detvises til nærmere omtale i kapittel 15.

Fastleger som er spesialister i allmennmedisingjennomgår et strukturert utdanningsløp overfem år. Et viktig element i dette utdanningsløpeter deltakelse i kollegagrupper med en veileder tilstede. Gjennom samtale og kunnskapsdeling mel-lom kollegaer i samme situasjon ligger det et stortpotensiale for læring, og for faglig samstemming.Kommunene kan gjennom dialog med egne fastle-ger benytte dette til faglig utvikling. Ved å etablerearenaer for samarbeid mellom kollegaer vil ube-grunnet variasjon kunne reduseres.

Regjeringen vil vurdere å forsterke og setteslike tiltak i system. Kollegagrupper der fastle-ger/medlemmer i primærhelseteam møtes tren-ger ikke være knyttet til formelle utdanningsløp.Kollegagrupper bør være en jevnlig hendelse derulike temaer tas opp, som f.eks. nye faglige ret-ningslinjer, henvisningspraksis, legemiddelfor-skrivning og behandling og oppfølging av de storepasientgruppene. Helsedirektoratet vil få i opp-drag å utarbeide forslag til hvilke temaer som kanvære gjenstand for diskusjon i slike kollegagrup-


per. Både KS og helseforetakene skal involveres iarbeidet for å sikre forankring hos berørte parter.

I tillegg vil de regionale helseforetakene få ioppdrag å utvikle arenaer for systematisk kompe-tanseoverføring mellom nivåene innen helse- ogomsorgstjenestene. KS skal involveres i dettearbeidet.

Kommunens plikt til å føre internkontroll

Kommunens plikt til internkontroll er regulert ilov og forskrift. Pedagogiske virkemidler er viktigfor bl.a. å gjøre innholdet i regelverket kjent. Deter samtidig viktig med tydelige krav til ledelse,styring og kontroll. Regjeringen vil tydeliggjørekrav til kommunens styring og kontroll av helse-og omsorgstjenestene. Det skal bl.a. skje ved årevidere dagens internkontrollforskrift. Kravenetil systematisk arbeid med kvalitetsforbedring ogpasient- og brukersikkerhet skal tydeliggjøres.

Helseanalyser som styringsverktøy

Kommunens ansvar for å ha oversikt over befolk-ningens helsetilstand og faktorer som påvirkerdenne, følger av lov om folkehelsearbeid. Helse-og omsorgstjenestene skal etter helse- ogomsorgstjenesteloven bidra i kommunens helse-arbeid, herunder til oversikten over helsetilstandog påvirkningsfaktorer. Oversikten skal dannegrunnlag for planlegging og utforming av kommu-nens tilbud innen helse- og omsorgstjenester.Oversikten skal inneholde faglige vurderinger avårsaksforhold og konsekvenser. Dette krever nød-vendig kompetanse.

Kommunal sektors arbeid med å utarbeidegode helseanalyser og bruke disse aktivt i sinledelse av den kommunale helse- og omsorgstje-nesten bør styrkes. Dette er nærmere omtalt iMeld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen –Mestring og muligheter. Kommunereformen vilkunne legge bedre til rette for gode fagmiljøer ikommunene til å foreta helseanalyser, samtidigsom det vil være et større behov for en felles ana-lyse som grunn for kommunens virksomheter.Mulighetene for å kunne gjøre helseanalyser vilbero på tilgangen til relevant statistikk og sty-ringsdata. Det vises til kapittel 19 om kommunalthelse- og omsorgstjenesteregister.

Samarbeid med spesialisthelsetjenesten

Helse- og omsorgstjenesten i kommunen harmange av de samme ledelsesutfordringene somspesialisthelsetjenesten. Samhandling forutsetter

samhandlingskompetanse og felles forståelse avutfordringene og samfunnsoppdraget. Dette inne-bærer en felles oppfatning om prioritering av pasi-enter og forståelse av hva det er behov for i kom-munen for å ivareta pasientene.

Regjeringen vil legge til rette for et samarbeidmellom kommunale helse- og omsorgstjenesterog spesialisthelsetjenesten om ledelse. KS skalinvolveres i arbeidet. For at samarbeidet skalvære mest mulig hensiktsmessig, er det viktig atsentrale parter på begge nivåer er involvert. Detvil være nyttig å dele erfaringer og konsepterinnen ledelse på tvers av ulike deler av helse- ogomsorgstjenesten. De lovpålagte samarbeidsavta-lene mellom kommuner og sykehus vil kunnevære et verktøy for felles tilnærming til ledelsesut-vikling. Det er flere prosjekter i gang som kanvære til inspirasjon. F.eks. har kommuner i Agderhatt et felles lederutviklingsprosjekt i samarbeidmed Sørlandet sykehus. Helse Sør-Øst RHF og KShar et samarbeidsprosjekt knyttet til kompetanse-utveksling basert på e-læring. E-læring er særligrelevant for den faglige kompetanseutviklingen,men kan også være et supplerende virkemiddel ien felles lederopplæring.

Siden foretaksreformen i 2002 har helseforeta-kene hatt ledelse og ledelsesutvikling som sat-singsområde. Det er lagt ned en betydelig innsatsved det enkelte sykehus, på regionalt nivå og gjen-nom Nasjonal ledelsesutvikling som drives av deregionale helseforetakene i fellesskap. Dette hargitt resultater i form av tydeligere ledelse, meransvarliggjorte ledere og en mer omforent ledel-seskultur. Dette er arbeid som den kommunalehelse- og omsorgstjenesten kan trekke lærdomfra, samtidig som spesialisthelsetjenesten kanlære av mye godt arbeid som skjer i kommunene.

Regjeringen vil legge til rette for at plasser påNasjonalt topplederprogram i regi av Nasjonalledelsesutvikling stilles til disposisjon for ledere iden kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Itrygge hender (2014–2017) gjennomfører tiltaksom bidrar til å bygge kompetanse i forbedring ogpasientsikkerhet hos helsepersonell og ledere (jf.omtale i kapittel 17).


Boks 16.1 Nasjonal ledelsesutvikling og Nasjonalt

topplederprogram

De regionale helseforetakene jobber i felles-skap for å styrke ledelse i sykehusene gjen-nom Nasjonal ledelsesutvikling (NLU). Måletfor Nasjonal ledelsesutvikling er å bidra til enhelhetlig helsetjeneste for befolkningen påtvers av regionene gjennom å utvikle lederesom deler de samme verdier og oppfyller fel-les krav til ledelse i spesialisthelsetjenesten.Nasjonal ledelsesutvikling driver programmetNasjonalt topplederprogram (NTP). Topple-derprogrammet skal bidra til verdiforankringog utvikling av et felles sett av kunnskap ogferdigheter hos fremtidige toppledere i spesia-listhelsetjenesten. I tillegg til å gjennomføreprogrammet, som går over 11 uker, støtterNasjonal ledelsesutvikling opp om sykehuse-nes oppfølging av deltakerne før under ogetter programmet. Siden starten i 2004 harover 500 personer deltatt på programmet.


– Bygge ut lederutdanningene for den kom-munale helse- og omsorgstjenesten som endel av det nye Kompetanseløft 2020.

– Arbeide videre med å styrke ledelsesfunk-sjonen i kommunene og styring og kontrolli helse- og omsorgstjenestene.

– Regjeringen vil legge til rette for regelmes-sig faglig dialog både mellom kolleger i pri-mærhelsetjenesten og primær- og spesia-listhelsetjenesten.

– Videreføre arbeidet med ledelse i kvalitets-avtalen med KS.

– Legge til rette for at plasser på Nasjonalttopplederprogram i regi av Nasjonal ledel-sesutvikling stilles til disposisjon for lederei den kommunale helse- og omsorgstje-nesten.

– Utarbeide veileder for kommunens oppføl-ging av private aktører med driftsavtale.


17 Kvalitet, pasient- og brukersikkerhet

Kommunen er gjennom helse- og omsorgstje-nesteloven pålagt å drive systematisk kvalitetsfor-bedring og arbeide systematisk med pasient- ogbrukersikkerhet. Det innebærer planlegging,iverksetting, evaluering og systematisk forbe-dringsarbeid. Kvalitetsforbedring skal være ensentral oppgave for kommuneledelsen og ledelsenved den enkelte virksomhet. Data fra tjenesten ernødvendig for systematisk kvalitetsarbeid. Et sen-tralt tiltak er derfor å etablere et register for kom-munale helse- og omsorgstjenester.

Både ledelsen og den enkelte helsearbeiderhar plikt til å involvere pasienter og brukere iutforming av tjenestene på systemnivå og valg avbehandling på individnivå. Pasientene skal opp-leve at tjenestene de mottar har god kvalitet. Kva-liteten blir ikke bedre enn det som leveres fra detsvakeste leddet i behandlingsforløpet.

Regjeringen la høsten 2014 frem den førsteårlige meldingen til Stortinget om kvalitet og pasi-entsikkerhet, Meld. St. 11 (2014–2015) Kvalitetog pasientsikkerhet 2013. Meldingen gir en over-ordnet beskrivelse av status og utfordringer forkvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgs-tjenesten for 2013. Slik det framgår av meldingen,vil regjeringen arbeide for å begrense ubegrunnetvariasjon, styrke ledelsen i sektoren og i størregrad styre ut fra kvalitetshensyn. Viktige tiltak erå legge til rette for at alle kommuner kan delta ipasientsikkerhetsprogrammet, og å etablere flerekvalitetsindikatorer og systemer som skal bidra tilbedre kvalitet. Det skal sikres tilstrekkelig kom-petanse hos personellet, lederkompetansen skalstyrkes, og krav til ledelse skal tydeliggjøres. Sekapittel 15 om kompetanse og kapittel 16 omledelse.


Det har vært økende oppmerksomhet rundt kvali-tet og pasientsikkerhet de siste årene, og det ersatt i gang flere tiltak for å styrke dette arbeidet,blant annet som ledd i oppfølgingen av Meld. St.10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester.Meldingen presenterer nasjonale tiltak på flere

områder for å støtte virksomhetenes arbeid medkvalitetsforbedring og pasientsikkerhet: 1) en meraktiv pasient- og brukerrolle, 2) strukturer somstøtter kvalitetsarbeidet, 3) kvalitetsforbedring itjenestene, 4) større åpenhet om kvalitet og pasi-entsikkerhet 5) mer systematisk utprøving av nyebehandlingsmetoder og 6) bedre kvalitet gjennomkunnskap og innovasjon.

Mange kommuner jobber systematisk og godtmed kvalitetsforbedring og utvikler gode lokaleløsninger som andre kommuner kan lære av. Deter likevel fortsatt behov for en koordinert, nasjo-nal innsats for å støtte kommunens kvalitets- ogpasientsikkerhetsarbeid.

Tilgang på nødvendige pasientopplysninger,registerdata og klinisk informasjon er viktige for-utsetninger for å sikre god kvalitet i tjenestene ogfor å drive godt utviklingsarbeid i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Det er betydeligemangler i kunnskapsgrunnlaget på disse områ-dene i dag. Rapporten OECD Reviews of HealthCare Quality: Norway 2014 påpeker at infrastruk-turer som gir beslutningstakere nødvendig infor-masjon om helse- og omsorgstjenestene, er util-strekkelige og mye svakere enn i sammenlikn-bare land, som f.eks. Danmark.

Holdninger til pasientsikkerhet varierer. Fleresteder har kvalitets- og forbedringsarbeidet man-glet tydelig forankring i ledelsen i kommunen oger ikke blitt betraktet som en ledelsesoppgave. Ien studie om holdninger til pasientsikkerhet iden-tifiseres fire viktige forutsetninger for pasientsik-kerhetsarbeidet hos fastlegene og i legevakt (Bon-devik m.fl. 2014): samarbeidsklima, klima for sik-kerhet, tilfredshet på jobben, ledelse og arbeids-forhold. Det er utviklet spørreskjemaer som kanmåle pasientsikkerhetskultur, men det gjenstårfremdeles et arbeid på dette feltet. En måling viserat om lag 30 pst. av de spurte mener det er veldig,eller ganske sannsynlig, å bli skadet ved behand-ling utenfor sykehus (Haugum m.fl. 2014).

Forsinkelser og ansvarsglipp mellom fastlegenog spesialisthelsetjenesten i utredning og diag-nostikk er en av de vanligste årsakene til henven-delser til pasient- og brukerombudene, omtrentlikt med pasientskader og komplikasjoner. Det


viser ombudenes felles årsmeldingen for 2013.Dette kan føre til at alvorlig sykdom får utvikleseg, eller at pasienten får feil behandling. Mangepasienter og brukere får ikke tilstrekkelig infor-masjon.

Statens helsetilsyn og fylkesmennene gjen-nomførte 326 tilsyn i de kommunale helse- ogomsorgstjenesten i 2013, inkludert et landsomfat-tende tilsyn med helsestasjonstjenesten. 180 tilsynvar systemrevisjoner. Fylkesmennene fant lov-brudd i 189 av tilsynene.

Undersøkelser tyder på at det er ubegrunnetvariasjon i tjenesteutøvelsen. Dette handler omvariasjon i prosesser, praksis og utfall, det vil sibehandlinger som tilbys, prioriteringer som gjø-res og medisinske resultater. Mange løser opp-gavene godt, men ubegrunnet variasjon skal redu-seres.

Tilsynsmyndighetene har anslått at det oppret-tes 3–4 ganger flere tilsynssaker knyttet til lege-vakt enn til allmennmedisinske virksomheter forøvrig. De siste årene er det opprettet flere inter-kommunale ordninger. Tilsynsmyndighetene hari økende grad mottatt saker der det kan påvisessystemsvikt ved slike løsninger. Flere personell-grupper er involvert, og Statens helsetilsyn sersårbarhet knyttet til at kommunikasjon og sam-handling svikter. Det vises til kapittel 31 hvor lege-vakt er omtalt.

Et område med store pasientsikkerhetsutfor-dringer er legemiddelbruk. Om lag 12 pst. av pasi-entskadene skyldes feil legemiddelbruk (St.meld.nr. 18 (2004–2005) Rett kurs mot riktigere lege-middelbruk, Meld. St. 11 (2014–2015) Kvalitet ogpasientsikkerhet 2013). Eksempler på utfordrin-ger er at pasienten bruker unødvendig mangelegemidler som gir stor fare for uheldige kombi-nasjoner, eller får for høye eller for lave doser.Særlig eldre med flere sykdommer står i fare forlegemiddelproblemer som følge av forskrivningav (for) mange legemidler. Avhenging av hvilkekriterier som legges til grunn, rapporteres omfeilforskrivninger av legemidler til eldre i 10–25pst. av forskrivningene. I St.meld. nr. 18 (2004–2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbrukpoengteres at minst én av ti sykehusinnleggelserav eldre i medisinsk avdeling skyldes feil bruk avlegemidler.

Pasienter og brukere som ikke har norsk sommorsmål vil ha spesielle utfordringer i møte medhelse- og omsorgstjenesten. Dette gjør god kom-munikasjon ekstra viktig. Tidligere forskning fraet vidt spekter av helsetjenester viser at språkbar-riere mellom tjenesten og brukere utgjør en farefor pasientsikkerheten. Forskning viser også at

pasientens/brukeres forståelse av anbefalinger,instrukser og egen diagnose svekkes, at pasienteni mindre grad etterlever råd og instrukser, og atden generelle kvalitet på tjenestene går ned. Deter derfor viktig at helse- og omsorgstjenestene erbevisst på denne utfordringen og benytter kvalifi-serte tolker. NOU 2014: 8 Tolking i offentlig sek-tor omtaler manglende bruk av tolk i helse- ogomsorgstjenesten. Regjeringen vil vurdere hvor-dan utredningen skal følges opp

En utfordring som er spesielt relevant for denkommunale helse- og omsorgstjenesten, er at hel-sepersonell og pasienter ikke har oppdatert over-sikt over eller mangler tilgang til liste over pasien-tens faktiske legemiddelbruk. Helsepersonellmangler også relevant beslutningsstøtte i journal-systemet. Videre er legemiddelinformasjon i forliten grad tilpasset allmennheten med den konse-kvens at pasientene ikke forstår den informasjo-nen som er ment for dem. The CommonwealthFund undersøkelsen fra 2013 (Haugum m.fl.2013) viser at Norge kommer dårligere ut enngjennomsnittet når det gjelder feilmedisineringeller feilbehandling, samt åpenhet rundt dette.

Det forskrives også for mye antibiotika ogvanedannende legemidler. Det fører til resistens-utvikling og avhengighetsproblemer. Regjeringenhar vedtatt at det skal utarbeides en tverrsektori-ell strategi mot antibiotikaresistens våren 2015,med minst ett målbart mål for hver av sektorenehelse, landbruk, fiskeri og miljø. Videre er detbestemt at det skal utarbeides en handlingsplanfor helsevesenet i løpet av 2015 med mål om åredusere forskrivningen av antibiotika med 30 pst.innen 2020.


Regjeringen er opptatt av at kvalitets- og pasient-sikkerhetsarbeidet er tilstrekkelig forankret iledelsen på alle nivåer, fra kommunestyret, kom-muneadministrasjonen og til den enkelte virksom-het.

Kvalitet er nært knyttet til kompetanse, og dethar vært et kompetanseløft i kommunene desenere år. Samtidig vil det være behov for mer ogøkt kompetanse fremover. Rapporter viser at kom-muner som jobber strategisk med kompetanse,oppnår effekter også på andre områder enn åbeholde, utvikle og rekruttere ledere og medar-beidere.

Helsedirektoratet skal følge med, analysere ogvære faglig normerende i god dialog med aktø-rene i kommunenes helse- og omsorgstjenester


og spesialisthelsetjenesten. Ulike tiltak som vei-ledere, retningslinjer og læringsnettverk, er verk-tøy for å bedre pasientforløpene.

Avtalen mellom Regjeringen og KS om kvali-tetsutvikling i de kommunale helse- og omsorgs-tjenestene 2012–2015 er forankret i konsultasjons-ordningen mellom regjeringen og kommunesek-toren, representert ved KS. Avtalen bygger på dia-log mellom partene i konsultasjonsordingen omde generelle rammebetingelsene for kommune-sektoren. Avtalen angir mål og strategier for kvali-tetsutvikling knyttet til bærekraft og nye løsnin-ger, tjenesteutvikling, og personell og kompe-tanse. Konkrete tiltak for å nå målene utarbeidesav partene i fellesskap. Gjennom partnerskapetmed KS vil regjeringen videreføre og systemati-sere innsatsen med ulike tiltak og virkemidlersom kan støtte kommunene og fylkeskommunenei arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. Regje-ringen vil løfte fram tre hovedområder for arbei-det med kvalitet og pasientsikkerhet kommune-nen: 1) Læring, utvikling og forbedring, 2) ledelseog 3) planlegging og kvalitetsindikatorer.

Læring, utvikling og forbedring

Regjeringen vil styrke det systematiske kvalitets-forbedringsarbeidet og bidra til at virksomheteneintegrerer lærings- og forbedringsarbeid i tje-nesteutøvelsen.

Dagens lovverk gir retning, rammer og inn-hold for lokalt kvalitetsarbeid, og det er utviklet enrekke verktøy og metoder for å drive systematiskkvalitetsforbedringsarbeid i tjenestene. Det erimidlertid behov for å spre og implementeremetodene for forbedring. I tillegg er det behov forøkt åpenhet om feil og uønskede hendelser. Det erogså viktig at det etableres rutiner både for åmelde uønskede hendelser og for å gå gjennomslike hendelser på en systematisk måte slik atman kan lære av dem. Tilsynsrapporter bør bru-kes på en systematisk måte. Hendelsesanalyse eret viktig verktøy for å lære av uønskede hendelserog finne ut hvorfor noe gikk galt. Regjeringen leg-ger til grunn at ledelsen i kommunen iverksettertiltak for å sikre at kommunen tar ansvar for å kor-rigere påviste lovbrudd.

Læringsnettverk

Læringsnettverk er en arena for gjensidig læringog bidrar med faglig påfyll og verktøy for forbe-dringer. Læringsnettverk kan stimulere til spred-ning av forskning, utvikling av kunnskap og byg-ging av kompetanse og forbedring av kvalitet på

tvers av fagområder og profesjoner. Læringsnett-verk kan også bidra til bedre samhandling, og atny kunnskap og metoder tas i bruk. Nettverkenekan være av betydning ved implementering avnasjonale veiledere og retningslinjer.

Det er etablert to læringsnettverk forankret ikvalitetsavtalen. Nasjonalt læringsnettverk for hel-hetlige, koordinerte og trygge pasientforløp forpersoner med kroniske lidelser/eldre og nasjonaltlæringsnettverk for helhetlige, koordinerte ogtrygge pasientforløp for personer med psykiskhelse- og eller rusproblemer.

Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Itrygge hender brukte læringsnettverk for å imple-mentere tiltakspakkene i kampanjen. Metodikkenvidereføres i det femårige Pasientsikkerhetspro-grammet.

Etisk kompetanseheving for bedre kvalitet

Gjennom prosjektet Samarbeid for etisk kompe-tanseheving, gjennomfører over 230 kommunersystematisk etisk refleksjon for ansatte i tjenes-tene. Prosjektet er et samarbeid mellom Helse- ogomsorgsdepartementet, KS, arbeidstakerorgani-sasjonene, Senter for medisinsk etikk og Helsedi-rektoratet. Etisk refleksjon bidrar til at helse- ogomsorgstjenesten finner nye og bedre løsninger,styrker ansattes faglige bevissthet og bidrar til atvirksomhetene jobber systematisk med hold-ningsskapende arbeid. Senter for medisinsk etikkved Universitetet i Oslo er også tildelt et spesieltansvar for å sikre langsiktig oppbygging og for-ankring av etisk kompetanse, bl.a. gjennom vei-ledning, undervisning, utvikling av læremateriell,forskning og formidling.

Nasjonalt program for pasientsikkerhet – I trygge hender

Det femårige nasjonale programmet for pasient-sikkerhet I trygge hender ble lansert i februar2014. Programmet skal bidra til å bygge kompe-tanse i forbedring og pasientsikkerhet hos helse-personell og ledere. Brukerinvolvering skal ståsentralt.

Programmet viderefører arbeidet fra pasient-sikkerhetskampanjen I trygge hender, og skalbidra til at tiltakene fra denne blir forankret oggjennomført både i sykehus og helse- og omsorgs-tjenesten i kommunene. Programmet eies og dri-ves av aktørene i helse- og omsorgstjenesten, somutgjør styringsgruppen. Det er etablert et sekreta-riat i Helsedirektoratet.


Det er utviklet tiltakspakker med relevans forden kommunale helse- og omsorgstjenesten pådisse områdene: Riktig legemiddelbruk i syke-hjem, samstemming av legemiddellister, riktiglegemiddelbruk i hjemmetjenesten, forebyggingav trykksår, forebygging av urinveisinfeksjoner iforbindelse med bruk av kateter, forebygging avfall i helseinstitusjoner og ledelse av pasientsik-kerhetsarbeid.

Tiltakspakkene består av de fire til fem viktig-ste kunnskapsbaserte tiltakene for å oppnå forbe-dring på området. Det er knyttet måltall og indika-torer til alle tiltakspakkene. Måling av pasientska-der og pasientsikkerhetskultur fra kampanjen skalvidereføres i spesialisthelsetjenesten. Det jobbesmed å utvikle liknende målinger i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten, som vil bli vurdertinkludert i programmet. Kommunenes deltakelsei pasientsikkerhetskampanjen var et nybrottsar-beid i internasjonal sammenheng. Kommuneper-spektivet skal videreutvikles i det femårige pro-grammet. Regjeringen vil oppfordre og legge tilrette for at alle kommunene deltar i programmet.Programmets strategi for 2014–2017 skissererflere tiltak for å videreutvikle kommuneperspekti-vet. Pasientsikkerhetsarbeidet må forankres iledelsen, både politisk gjennom kommunestyretog faglig gjennom administrasjonssjefen/råd-mann, og ledere på lavere nivåer. Utviklingssenterfor sykehjem og hjemmetjenester skal fortsatt haen sentral rolle i spredning av innsatsområder isykehjem og hjemmetjeneste. Programmet skalfortsatt formidle kunnskap om pasientsikkerhetog forbedringsarbeid i sykehjem og hjemmetje-nester. Det vil bli tilrettelagt for pasientsikker-hetsarbeid blant fastlegene. Programmet skal sti-mulere og oppmuntre leger i spesialisering til å takurs i samstemming av legemiddellister og lege-middelgjennomgang. I samarbeid med KS skaldet gjennomføres et pilotprosjekt for å teste utpasientsikre kommuner.

Retningslinjer og veiledere

Faglige retningslinjer og veiledere er viktig for åyte kunnskapsbaserte tjenester av god kvalitet ogbidra til å redusere ubegrunnet variasjon i tje-nesteutøvelsen. Helsedirektoratet har et lovfestetansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholdenasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Hel-sedirektoratet går nå gjennom sitt arbeid med ret-ningslinjer og veiledere. Hensynet til implemente-ring i tjenestene må tillegges større vekt. Elektro-niske verktøy for beslutningsstøtte vil være et vik-tig hjelpemiddel. Det er også et stort behov forveiledere og retningslinjer for behandling og opp-følging av pasienter med flere samtidige kroniskesykdommer. Endelig bør det vurderes å lage pasi-ent- og brukerversjoner av retningslinjene.

Pilotering av meldeordning i kommunene

Det er politisk og faglig enighet om at det skalvære åpenhet om uønskede hendelser. Meldeord-ninger for uønskede hendelser er et viktig virke-middel for å bedre pasientsikkerheten. Internasjo-nal kunnskap, anbefalinger fra Europarådet, EUog retningslinjer fra Verdens helseorganisasjonanbefaler å etablere meldesystemer med læringsom formål. Sentralt i anbefalingene er at den som

Boks 17.1 Pasientsikre kommuner

Pilotprosjektet pasientsikre kommuner hand-ler om helhetlig pasientsikkerhetsarbeidet ikommunen. Det gjøres ved å involvere kom-muneledelsen, hjemmetjenesten, sykehjem,fastleger, brukere og nærmeste utviklingssen-tre for sykehjem og hjemmetjeneste. Ansvars-fordelingen mellom akatører og nivåer skalbeskrives i en egen prosjektplan. KS og Tøns-berg kommune samarbeider om prosjektet.

Boks 17.2 Pasientsikkerhets-kampanjen I trygge hender

Målet med den nasjonale pasientsikker-hetskampanjen I trygge hender 2011–2013var å redusere pasientskader, bygge varigestrukturer for pasientsikkerhet og forbedrepasientsikkerhetskulturen i helse- ogomsorgstjenesten. Dette skulle oppnås vedhjelp av målrettede tiltak på prioriterte områ-der. Kampanjen har jobbet med å styrke kom-petanse i forbedringsarbeid hos helseperso-nell og ledere og med å gjennomføre tiltaksom vil redusere skader og bedre pasientsik-kerheten på utvalgte innsatsområder.

Det ble utviklet tiltakspakker for 11 inn-satsområder. Disse ble valgt basert på kunn-skap om hva som forårsaker flest pasientska-der. I tillegg ble ledelse valgt som et tolvte inn-satsområde. Totalt 38 pst. av landets kommu-ner hadde ved utgangen av 2013 implementertett eller flere relevante innsatsområder ved etteller flere av sine sykehjem og hjemmetje-nester.


melder en hendelse, skal være trygg på at det åmelde ikke innebærer straff. Kunnskapssenteretforvalter denne typen meldeordning for spesialist-helsetjenesten. Virksomheter i spesialisthelsetje-nesten har, i henhold til spesialisthelsetjenestelo-vens § 3-3, plikt til å melde om hendelser somførte til betydelig personskade på pasient, og hen-delser som kunne ha ført til betydelig person-skade. For å sikre tilsynsmessig oppfølging av dealvorligste hendelsene, inneholder § 3-3a plikt til åvarsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser.Kommunen har ingen tilsvarende plikter. Denenkelte helsearbeider som har autorisasjon ogsom jobber i kommunen, vil derimot, etter helse-personelloven § 38 ha plikt til å gi informasjon tilfylkesmannen om forhold som kan medføre farefor pasienters sikkerhet. Helsedirektoratet ogKunnskapssenteret skal utarbeide forslag til hvor-dan dagens meldeordning for uønskede hendel-ser som gjelder for spesialisthelsetjenesten kanprøves ut i de kommunale helse- og omsorgstje-nestene i utvalgte kommuner. Videre skal de i etutvalg kommuner bidra til forsøk med lokal mel-deordning til politisk behandling i kommunen,som er tilpasset kommunen som selvstendig for-valtningsnivå. Direktoratet arbeider med å kon-kretisere oppdraget. KS og Statens helsetilsyn ertrukket med i arbeidet.

Problemstillinger knyttet til meldeordningeneer innarbeidet i mandatet for det regjeringsopp-nevnte utvalget (Arianson-utvalget) som skal vur-dere hvordan alvorlige hendelser og mistanke omlovbrudd i helse- og omsorgstjenesten bør følgesopp av samfunnet. Utvalgets innstilling og erfarin-ger fra pilotering av meldeordning for uønskedehendelser i enkelte kommuner vil være et viktigkunnskapsgrunnlag for å vurdere om og eventuelthvordan meldeplikt i kommunene skal innføres.

Ledelse og planlegging

Regjeringen vil legge til rette for at ledere i dekommunale helse- og omsorgstjenestene får øktledelseskompetanse generelt og mer kompetansei forbedringsarbeid spesielt. Det vises for øvrig tilkapittel 16 om ledelse.

Som oppfølging av samhandlingsreformen ogarbeidet med Omsorgsplan 2015 er utdanningstil-budet Helse- og omsorg i plan etablert ved fem uni-versiteter/høgskoler. Målet er å øke kompetansenpå planverk og planprosesser på kommunalt og stat-lig nivå. Prosjektet omfatter etter- og videreutdan-ningstilbud på masternivå, nettverksarbeid, kurs ogseminarer, utvikling av planleggingsverktøy ogvidereformidling av kunnskap om planlegging.

I møte med framtidens utfordringer holder detikke å utvide dagens tiltak og løsninger basert påfremskrivninger av demografi og behov. De kom-munale planprosessene må benyttes mer innova-tivt til å utrede alternativer og finne nye løsninger,ta i bruk nye metoder, ny teknologi og trekke innandre aktører. I dette arbeidet må fagfolk og politi-kere trekke inn brukere, pårørende, organisasjo-ner, bedrifter og andre lokale ressurser. Ettområde det særlig er bruk for innovasjon, er i tje-nestene til brukere med store og sammensattebehov. Det er særlig nye måter å organisere sam-arbeidet mellom fastleger/primærhelseteam oghjemmesykepleien som må utvikles gjennom inn-ovasjon.

Lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav

Det er tidligere foreslått å innføre krav om lokal-politisk behandling av kvalitetskrav gjennom end-ring i forskrift om kvalitet i pleieog omsorgstje-nestene. Det ble foreslått at kravet bare skullegjelde for de tjenester etter helse- og omsorgstje-nesteloven som i forskriften er omtalt som «pleie-og omsorgstjenester». Videre oppfølging av forsla-get bør ses i sammenheng med en mer overord-net satsing på tiltak for økt kvalitet og kompetansei den kommunale helse- og omsorgstjenesten.Regjeringen vil utrede om et krav om politiskbehandling bør rette seg mot både de prosedyrersom kommunen skal etablere for å sikre at bru-kerne får tjenester i tråd med forskriften, og inn-holdet i kvalitetskravene. Regjeringen vil ogsåutrede om et krav om politisk behandling skalgjelde for alle de tjenester kommunen er forpliktettil å tilby etter helse- og omsorgstjenesteloven.Slike endringer av kvalitetsforskriften kan bidra tilå sikre lokalpolitisk ansvarliggjøring. Dette vilogså innebære at politisk nivå i kommunene indi-rekte vil måtte vurdere om kommunen har nød-vendig kompetanse for å oppfylle pålagte kvalitets-og kompetansekrav.

Kvalitetsindikatorer

Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem skal bidra til åsikre befolkningen nødvendig og likeverdig til-gang på helsehjelp av god kvalitet gjennom pålite-lig informasjon om kvalitet og prestasjoner i helse-tjenesten. Når kvalitetsindikatorer kombineresmed pasientrapporterte effektmål og resultat avpasient- og brukerundersøkelser, gir det et merfullstendig bilde av kvaliteten i tjenestene. Helse-direktoratet skal videreutvikle brukerundersøkel-ser som metode for å få kunnskap om brukeropp-


levd kvalitet i tjenestene. Det er behov for åutvikle bedre og flere kvalitetsindikatorer for denkommunale helse- og omsorgstjenesten.

Tjenestene bør systematisk benytte brukerer-faringer, indikatorer og registerdata i kvalitetsfor-bedringsarbeidet. En metode er å sammenlikneegen praksis med kollegers. Norsk kvalitetsforbe-dring i laboratorievirksomhet utenfor syke-husene (Noklus) gjennomfører f.eks. det såkaltepraksisprofilprosjektet. Prosjektet samler innlaboratorierelevante data fra legekontorer overhele landet og gir legen tilbakemelding på egenpraksisprofil sammenliknet med andres. Et stortflertall av sykehjemmene er nå med i Noklus, ogkvaliteten på analysearbeidet er betydelig forbe-dret.

Legeforeningen arbeider med å etablere rele-vante og kunnskapsbaserte kvalitetsindikatorer,bl.a. gjennom Senter for kvalitet i legekontor(SKIL). SKIL kan gi støtte til lokalt forbedringsar-beid på legekontorer når det gjelder klinisk kvali-tet, praktisk tjenesteyting og forbedring av forløpfor kronisk syke. Ulikheter mellom legepraksisergir bakgrunn for å velge områder for forbedring.SKIL er begrenset til å omfatte legetjenester.Regjeringen mener at metoder for forbedringsar-beid bør deles på tvers av faggrenser og at kvalite-

ten i tjenesten sett fra pasientens ståsted gjelderforløp, ikke kun deltjenester.


– Oppfordre alle kommuner til å delta i pasi-entsikkerhetsprogrammet

– Etablere flere kvalitetsindikatorer fra denkommunale helse- og omsorgstjenesten

– Bidra til å styrke den etiske kompetansenblant ansatte i de kommunale helse- ogomsorgstjenestene

– Vurdere å utvide den nasjonale meldeord-ningen for uønskede hendelser til kommu-nale helse- og omsorgstjenester

– Videreutvikle beslutningsstøtte som fag-prosedyrer, retningslinjer og veiledere

– Utrede tiltak for å sikre lokalpolitiskbehandling av kvalitetskrav

– Videreføre nasjonale læringsnettverk forhelhetlige, koordinerte og trygge pasient-forløp

– Vurdere hvordan NOU 2014: 8 – Tolking ioffentlig sektor skal følges opp


18 Digitale verktøy i helse- og omsorgstjenesten

Teknologi vil bli en av bærebjelkene i fremtidenshelse- og omsorgstjeneste. Moderne IKT-løsnin-ger vil i større grad bidra til at innbyggerne ogpasientene kan ta aktive valg rundt egen helse oggi dem bedre mulighet til å påvirke eget helsetil-bud. Samtidig vil IKT som virkemiddel bidra tilbedre kvalitet og en mer effektiv kommunal helse-og omsorgstjeneste.

Kommunene og spesialisthelsetjenesten arbei-der nå sammen med Helsedirektoratet med å sepå hvordan visjonene i Meld. St. 9 (2012–2013) Éninnbygger – én journal kan realiseres. Målet er athelsepersonell skal ha enkel og sikker tilgang tilpasient- og brukeropplysninger gjennom helebehandlingsforløpet, uavhengig av hvor i landetpasienten og brukeren blir syk eller får behand-ling. Videre er det et mål at digitale tjenester pånett skal gjøre kontakten med helse- og omsorgs-tjenesten enklere, og bidra til at innbyggerne opp-lever tjenesten som tilgjengelig og helhetlig. Tje-nester på nett skal også gi grunnlag for mer del-aktighet og innbyggerne skal i større gradbestemme utforming av eget tjenestetilbud.

De siste årene har det skjedd en styrking avIKT-området i helse- og omsorgssektoren, og detpågår nasjonale prosjekter og tiltak for å nå nasjo-nale mål på digitaliseringsområdet. Bl.a. har regje-ringen styrket budsjettet i 2014 med 45 mill. kro-ner for oppfølgning av Meld. St. 9 (2012–2013). Ibudsjett for 2015 foreslås ytterligere en styrkingpå over 80 mill. kroner for til arbeidet med IKT ihelse- og omsorgstjenesten og budsjettet utgjørnå om lag 390 mill. kroner. Likevel gjenstår enrekke utfordringer med dagens IKT-systemer.


Det finnes i dag få og begrensede digitale innbyg-gertjenester, spesielt i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten. Det eksisterer f.eks. ikke elek-troniske tjenester som gir innbyggeren en helhet-lig oversikt over egne helseopplysninger, proses-ser eller planer. Pasienten må selv kontakte hverenkelt aktør for å få papirutskrift av relevante opp-lysninger. E-post tilfredsstiller ikke sikkerhets-

messige eller funksjonelle behov for å fungeresom grunnlag for en digital dialog mellom pasientog behandler.

Dagens styringsmodell gir lav gjennomfø-ringsevne med lite koordinert utvikling av IKT ihelse- og omsorgssektoren. Det mangler enenhetlig og tydelig styringsmodell til å sikre enfelles porteføljestyring på sektorovergripendeområder. Det er den enkelte kommune, legekon-tor og fysikalsk institutt sitt ansvar å sørge for inn-føring og drift av egne IKT-løsninger. Dette harresultert i mange forskjellige systemoppsett somikke støtter helhetlige pasientforløp på en god nokmåte, f.eks. at de legger for dårlig til rette for elek-tronisk samhandling på tvers av virksomheter ogtjenestenivåer.

Elektroniske pasientjournaler (EPJ) har lengevært det viktigste arbeidsverktøyet for helseper-sonell i primærhelsetjenesten. Fastlegene var tid-lig ute, og de første startet allerede på 1980-talletmed første generasjon journalsystemer. Desenere årene har også fysioterapeuter og kommu-nal pleieog omsorgstjeneste innført elektroniskeløsninger. Mange opplever systemene som godearbeidsverktøy for dokumentasjon, men det er etbetydelig etterslep på utvikling av funksjonalitetfor deling av informasjon, oppfølging av legemid-ler, beslutnings- og prosesstøtte, og rapporte-ringsmuligheter.

Helsedirektoratet og KS har våren 2014 gjen-nomført en kartlegging av status, utfordringer ogbehov knyttet til pleieog omsorgssystem i kom-munene. Undersøkelsen viser at de mest bruktesystemene mangler funksjonalitet for å under-støtte den kliniske oppfølgingen av pasientene.Dette gjelder spesielt håndtering av legemidler,henvisning, epikriser og på laboratorieområdet.Det er tungvint å få oversikt over pasienters helse-tilstand gjennom journalsystemet og å søke opphistorisk informasjon.

Dagens informasjonsdeling på tvers av virk-somhetsgrenser er basert på elektroniske meldin-ger. Fra 2008 har det pågått et nasjonalt program iregi av Helsedirektoratet, som ble overført tilNorsk Helsenett SF med virkning fra 1. januar2012, for å bedre styringen av arbeidet i sektoren


og å bidra til utbredelse av nødvendige tekniskeløsninger for meldingsutveksling. Riksrevisjonensforvaltningsrevisjon om elektronisk meldings-utsutveksling publisert i 2014 viser at meldingsut-veksling mellom helseforetak, kommuner og lege-kontor fortsatt kjennetegnes ved mye bruk avpapir. Det er særlig tre overordnede forhold Riks-revisjonen trekker frem:– nødvendige meldingsstandarder er ikke utviklet– adressering av meldinger fungerer ikke til-

fredsstillende– allerede utviklede tekniske løsninger er ikke

tatt i bruk eller benyttes ikke i tråd med nasjo-nal samhandlingsarkitektur

En analyse utført på oppdrag fra Helsedirektoratet(Gartner 2014), viser at ingen av dagens norskeog nordiske leverandører tilbyr funksjonalitet pålinje med de ledende systemene internasjonalt.Det pekes på at norske og nordiske leverandørermangler finansiell styrke og utviklingskapasitet tilå gjennomføre det løftet som er nødvendig for ålukke det funksjonelle gapet mellom dagens situa-sjon og ambisjonsnivået gitt i Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal. At sektoren harvært ukoordinert ved bestilling av ny funksjonali-tet forverrer situasjonen.

18.2 Digitale tjenester til innbyggerne

Den norske befolkningen er aktive nettbrukereog vant til å innhente informasjon og utføre tjenes-ter selv. Selv om helse- og omsorgssektoren harligget noe bak andre sektorer når det gjelder tje-nester på nettet, blir tilbudet stadig utvidet.

Tilgang til egne helseopplysninger og selv-betjening er viktige virkemidler for å gi brukerneen enklere hverdag og reell medvirkning i egenbehandling. Nye digitale tjenester gjør det muligfor pasienter og brukere å ha elektronisk dialogmed sine behandlere, og de kan finne relevantinformasjon om egen helse. Digitale tjenester tilinnbyggerne må være utformet slik at brukeremed ulike funksjonsevner kan bruke løsningeneuten komplisert tilleggsutstyr eller tjenester. Detmå vurderes hvordan informasjonen også kan til-rettelegges ved å bruke andre egnede kanaler,f.eks. via telefon eller videosamtale.

Digital dialog og selvbetjeningsløsninger via helseportalen helsenorge.no

Helsenorge.no ble etablert i 2011 og skal være enfelles inngangsport til offentlige helsetjenester på

nett. I løpet av noen få år har helsenorge.no blitten viktig informasjonskilde og kommunikasjons-kanal for pasienter og brukere. Flere tjenester erunder utvikling, herunder løsning for digital dia-log mellom pasient/innbygger og fastlege; bestilletime, elektroniske henvendelser, e-konsultasjonog fornye resepter. Uttesting av løsningen for digi-tal dialog har startet og skal fortsette våren 2015.

Portalen har i dag selvbetjeningstjenester somgir innsyn i egne pasientopplysninger, slik somresepter og kjernejournal. Deler av den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten har også tilgangtil denne informasjonen. Dette er ett viktig steg påveien mot visjonen om én innbygger – én journal.Enkelte helseforetak gir nå pasienter elektronisktilgang til egne journalopplysninger. Tilsvarendetiltak er ikke etablert i kommunene.

Stadig flere fastleger tilbyr pasienten mulighe-ter for elektronisk dialog. Hvorvidt en fastlege idag har et digitalt tilbud avhenger av om fastlegenhar kjøpt denne tjenesten av sin systemleveran-dør. De løsningene som finnes på markedet harforskjellige brukergrensesnitt, varierer i funksjo-nalitet, og få av tjenestene har pålogging på til-strekkelig høyt sikkerhetsnivå.

På helsenorge.no er det utviklet en tjenestesom tilbyr digital dialog med fastlegen uavhengigav hvilken systemleverandør fastlegen benytter.Her skal innbyggerne få mulighet til å bestilletime hos fastlege på nett, stille spørsmål til legen(e-kontakt og e-konsultasjon) og fornye resepter.Sammen med andre tjenester på helseportalen girdette en helhetlig brukeropplevelse for innbygge-ren. Digital dialog mellom pasient og fastlege skaltestes ut våren 2015.

For at innbyggere skal kunne ta vare på sindialog med helsetjenesten blir det mulig å opp-rette et personlig helsearkiv på helsenorge.no.Her kan innbyggerne laste opp og lagre egne hel-sedokumenter og det legges til rette for å deleinformasjon med helsepersonell. Det vurderesogså muligheter for å benytte det personlige hel-searkivet til å lagre data fra velferdsteknologi, per-sonlige sensorer og mobilapper.

Pasientens tilgang til kvalitetssikret kunnskap

I dag gis pasienten ofte muntlig informasjonunder konsultasjonen som i varierende grad opp-fattes, huskes og forstås. Pasienten skal kunnevære en aktiv deltager i beslutninger knyttet tilegen behandling. For å understøtte dette kan pasi-ent og bruker få hjelp av selvbetjeningsløsningersom hjelper til med å velge tilgjengelige behand-


lingsalternativ og som viser fordeler og ulemperved de ulike alternativene.

Fritt sykehusvalg og Fritt behandlingsvalg ereksempler på slike tjenester. På helsenorge.nokan man se ventetider, kvalitetsindikatorer oginformasjon om sykdom og behandling. Pasienterkan alene, eller sammen med sin fastlege, gjørevalg avhengig av om geografi, ventetid eller kvali-tet veier tyngst. Flere tjenester er også underutvikling og vil bli tilgjengelig for innbyggerneetter hvert. Dette vil bidra til at pasienten har til-gang til kvalitetssikret og tilstrekkelig kunnskap.

18.3 Helsepersonells digitale verktøy

Det er et langsiktig mål at alle helsepersonell-grupper tar i bruk digitale løsninger for samhand-ling. Det må arbeides videre for at den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten har de nødven-dige digitale verktøyene som understøtter deresarbeidsoppgaver på en god måte, og at det leggestil rette for elektronisk samhandling. Dette gjelderspesielt helsepersonellgrupper som ikke har kom-met langt nok i dette arbeidet.

Selv om fastleger, sykehus og kommuner nå ertilknyttet helsenettet, gjenstår det fortsatt grupperhelsepersonell som utfører behandling for detoffentlige som ikke er tilknyttet. Dette inkludererfysioterapeuter, manuellterapeuter og psykolo-ger. Om lag 4500 av disse er tilknyttet den offent-lige helsetjenesten utenfor institusjon, og dissesamhandler i liten grad elektronisk.

Behov for felles standarder, prosedyrer og kodeverk

Elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ) er hel-sepersonells viktigste arbeidsverktøy, blant annetfor å få tilgang til nødvendig pasientinformasjonog dokumentasjon. Helse- og omsorgssektorenhar gjort en betydelig innsats med å ta i brukinformasjonsteknologi for helsepersonell, og påutvalgte områder kommer Norge relativt godt ut iinternasjonale sammenligninger når det gjelderbasis EPJ-funksjonalitet. Det gjenstår likevel endel før systemene er gode nok.

Det må igangsettes tiltak som sikrer bruk avstandardiserte koder og termer direkte i kliniskefagsystemer for alle deler av den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Det må være mulig atdata kun registreres én gang og kan gjenbrukes/deles, f.eks. data knyttet til Iplos, registreringer ihelsestasjoner og det fremtidige Khor.

Kunnskapsgrunnlaget for styring, kvalitetsfor-bedring og forskning skal gjøres mer tilgjengelig.

Helsepersonell må kunne oppleve nytte av egenregistrering gjennom å få tilgang på oppdatertenøkkeltall og resultater. Det er også nødvendigmed bedre oversikt og enklere tilgang til data ogstatistikk, for ledere, administrativt personell, for-skere, forvaltning og myndigheter.

IKT-drift på fastlegekontor

De aller fleste fastleger driver privat praksis oghar et selvstendig ansvar for egen IKT-drift. Det erulike drifts- og forvaltningsløsninger, og denenkelte fastleges kompetanse på området varierer.Mange fastleger har inngått i kontorfellesskap,med felles drift av journalsystem, noen også medbistand fra ekstern leverandør. Det er behov foren helhetlig gjennomgang av drifts- og forvalt-ningssituasjonen på IKT-området ved legekontor.

Finansieringsordninger som understøtter nye arbeidsmåter og elektronisk kommunikasjon

Teknologi muliggjør nye måter å jobbe på og nyemåter å samarbeide på. Det ble i 2013 etablert enegen takst for e-konsultasjon mellom innbyggerog fastlege. Taksten gjelder i dag kun skriftligkommunikasjon, men i tiden fremover kan detvære ønskelig med konsultasjoner som ogsåomfatter bilde, lyd og video. Bruk av f.eks. video-kommunikasjon øker. Tall fra Norsk Helsenett SFviser at det i 2012 ble det gjennomført totalt merenn 150 000 møter og konferanser via høykvali-tetsvideo i helse- og omsorgssektoren i Norge.Dette er mer enn 200 per dag. Vi ser at video bru-kes stadig oftere, mellom sykehus, spesialist,kommuner, Nav og pasienten selv. Det kan blantannet dreie seg om oppfølging av kroniske syk-dommer, veiledning, møter, rehabilitering og syk-meldingsoppfølging (dialogmøter). I tillegg pågårdet prosjekter for utprøving av velferdsteknologifor trygghet og mestring, og for behandling ogoppfølging av konisk syke på avstand. Slik bruk avteknologi innebærer ofte forskyvning av oppgavermellom f.eks. spesialisthelsetjenesten og primær-helsetjenesten.

Dagens finansieringsordning er ikke tilrette-lagt for denne utviklingen. Finansieringsordnin-ger som understøtter og legger til rette for øktbruk av digital kommunikasjon og nye samar-beidsformer må utredes.

Samarbeid om EPJ-utvikling for legekontor

Ved forhandlingene for fastsettelse driftstilskudd,basistilskudd og refusjonstakster våren 2014 ble


staten og Den norske legeforening enige om åavsette totalt 17 mill. kroner til IKT-utvikling ilegekontorene. Halvparten av midlene tildelesover statens budsjett og lik andel ble avsatt til for-deling over Normaltariffens takster. Midlene skalbenyttes til utvikling av IKT-verktøy som bidrar tilå skape pasientens helsetjeneste og som i størregrad ivaretar pasientsikkerhet og sikrer kvalitet ipasientbehandlingen, understøtter samhandlingog informasjonsformidling mellom aktører i sek-toren samt understøtter mer effektiv ressursbruk.

18.4 Velferdsteknologi og m-helse

Ny teknologi kan bidra til bedre helse- ogomsorgstjenester og gi flere mulighet til å mestreegen hverdag. Nærmest alle kommuner snakker idag om begrep som GPS-sporing, roboter, hjem-meovervåking og aktiv bruk av videokonferanse.Flere virkemidler kan bidra til å nå målet om enmer pasient og brukerorientert helse- ogomsorgstjeneste. Som eksempler kan nevnes;selvbetjeningsløsninger, brukervennlig informa-sjon, beslutningsstøtteverktøy, og utviklingen avvelferdsteknologi. Bruk av velferdsteknologi i dekommunale helse- og omsorgstjenestene åpner etmulighetsrom på flere måter.

Det ble i 2013 etablert et Nasjonalt programfor utvikling og innføring av velferdsteknologi.Hovedmålet er at velferdsteknologi skal være enintegrert del av tjenestetilbudet i helse- ogomsorgstjenestene innen 2020. Velferdsteknologi-programmet følges opp av Helsedirektoratet. Deter gjennom Nasjonalt program for utvikling ogimplementering av velferdsteknologi gitt støtte tilprosjekter med formål å utvikle og utprøve vel-ferdsteknologiske løsninger. Helsedirektoratetinngikk i 2014 en avtale med KS om videreutvik-ling av verktøyet Veikart for velferdsteknologi ogVelferdsteknologiens ABC. Veikart for velferds-teknologi gir veiledning til kommunene i hvordanvelferdsteknologiprosjekter kan drives fram ipraksis, og skal etter planen lanseres med nyeverktøy i 2015. Velferdsteknologiens ABC vil fore-ligge i første versjon i 2015, og skal bli en praktiskopplæringspakke for kommunene. I tillegg pågåret arbeid ledet av Helsedirektoratet med å utvikleen veileder innen velferdsteknologi knyttet tilNorm for informasjonssikkerhet i helse- ogomsorgstjenesten. Helsedirektoratet har i arbei-det med å etablere åpne standarder for velferds-teknologi utredet norsk tilknytning til det interna-sjonale rammeverket Continual Health Alliance.

I tillegg til velferdsteknologi, ser vi en økendebruk av mobil helseteknologi (m-helse). I desenere årene har mobiltelefonen utviklet seg til åbli en fullverdig datamaskin. F.eks. gir helseapperpå mobiler og nettbrett muligheten til overvåkingav egen helsetilstand og innsamling av personligehelsedata i sanntid. Det må sees på hvordan helse-og omsorgssektoren kan ta i bruk mulighetene m-helse gir på en best mulig måte. Helsedirektoratethar derfor etablert et prosjekt for m-helse somstarter opp i 2015. I tillegg deltar Norge i m-helse-prosjektet som ledes av Verdens helseorganisa-sjon (WHO) og International TelecommunicationUnion (ITU); Be He@lthy – Be mobile. Formåletmed prosjektet er å benytte mobilbaserte verktøyog helseapplikasjoner (helseapper) som et ledd ikampen mot ikke-smittsomme sykdommer somkreft, diabetes, kols og overvekt. Norge deltar iprosjektet sammen med syv andre land. Activeand Assisted Living Research and DevelopmentProgramme (AAL) er et europeisk samarbeid omnyskapende og nyttige IKT-baserte løsninger foreldre som også Norge deltar i. AAL-programmeter opptatt av sterk brukerinvolvering i prosjekteneog god deltakelse fra små og mellomstore bedrif-ter. Programmet utlyser felles midler fra program-met Health, demographic change and Well-being iHorisont 2020 og nasjonale programmer.

Ved hjelp av ny teknologi kan pasienter og bru-kere medvirke i behandling på en annen måte enni dag slik at oppfølging av sykdom blir mer auto-matisert og effektiv og egen mestringsevne øker.Ny teknologi vil tvinge fram nye arbeidsformer itjenestene.

Stortinget har ved behandling av Innst. 11 S(2014–2015) besluttet å bevilge 30 mill. kroner tiletablering av et nasjonalt prosjekt innen teknologiog tjenester for behandling og pleie hvor kronisksyke blir fulgt opp av helsepersonell på avstandved hjelp av velferdsteknologiske løsninger. Hel-sedirektoratet har i 2015 fått i oppgave å etablereet slikt nasjonalt prosjekt, som også skal omfattefølgeforskning av brukererfaringer og helseøko-nomiske konsekvenser.

Ved bedre utnyttelse av sensorteknologi, kanpasienter i større grad tilbringe sitt liv i hjemmetunder forsvarlige forhold fremfor å flyttes på insti-tusjon.

Kvalitetssikring av løsningene

Det er viktig at pasienter og helsepersonell kanvære trygge på at verktøyene er sikre i bruk.Dette gjelder særlig der løsningene skal benyttes i


forbindelse med behandling og oppfølging av syk-dom. Arbeidet med velferdsteknologi og m-helsebør inkludere metoder og rammeverk for standar-disering, kvalitetssikring og godkjenning av deulike løsningene.

Standardisering av velferdsteknologi med Continua

Så langt har det vært få føringer fra det offentligepå hvordan ulike typer velferdsteknologi skalkunne virke sammen og utveksle informasjon. Forå sikre at ulike løsninger fungerer sammen, vilregjeringen innføre standardiseringsrammever-ket Continua Health Alliance (Continua) på vel-ferdsteknologiområdet i Norge. Continua skalsikre at ulike teknologiske løsninger snakker medhverandre på tvers av kommuner, virksomheterog leverandører. Rammeverket har god tilslutninginternasjonalt og alle de nordiske landene vurde-rer tilknytning til Continua. Felles standarder ogrammeverk vil kunne bidra til bedre løsninger forkommuner og innbyggere, samtidig som det vil giøkt forutsigbarhet og markedsfordeler for nærings-livet.

18.5 Sterkere nasjonal IKT-styring og prioritering

I Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én jour-nal vises det til behovet for bedre organisering,styring, og ressursbruk på IKT-området i helse-og omsorgssektoren. Det betyr bl.a. at ansvar ogmyndighet må tydeliggjøres, og at bestillinger måsamordnes på tvers av nivå og sektorer. Dette forå oppnå koordinert og lik utvikling i helse- ogomsorgssektoren, særlig på nasjonale og priori-terte digitale satsingsområder. Dette er spesieltviktig for kommuner, fastleger og fysioterapeuter,som ikke har en sentral bestillerorganisasjon,men der bestillinger i dag ivaretas av den enkeltevirksomhet.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag å vurderestatlig virkemiddelbruk for styrket gjennomfø-ringsevne på IKT-feltet. Oppdraget inkluderer vur-dering av nye modeller for finansiering av IKT-utviklingen på tvers av aktørene i sektoren, her-under både forslag til nye statlige bevilgninger ogdelfinansiering fra kommuner og RHF. Det skalsees på muligheter for felles beslutningsprosesserfor IKT-utvikling som omfatter hele sektoren, ogom det er behov for nye eller endrede lov- og for-skriftshjemler. Det er også gitt et oppdrag til Hel-sedirektoratet om å utrede etablering av et egetIKT-direktorat basert på de nasjonale digitale tje-nestene Helsedirektoratet utvikler. Begge oppdra-gene vil være sentrale for å sikre raskere og merhelhetlig fremdrift på tvers av nivåene i sektorenpå IKT-området.

Enkelte regelverksendringer er allerede gjen-nomført. Disse stiller krav til at virksomhetene iden kommunale helse- og omsorgstjenesten bru-ker programvare som tilfredsstiller obligatoriskekrav. I 2015 trådte ny pasientjournallov i kraft. For-skrift om IKT-standarder i helse- og omsorgssek-toren er forankret i den nye loven og forventes åtre i kraft i løpet av 2015. Forskriften stiller kravom at aktørene i helse- og omsorgstjenesten skalbruke elektroniske informasjonssystemer for åbehandle helseopplysninger, og regulerer hvilkeIKT-standarder som skal brukes for ulike sam-handlingsformer mellom aktørene

Nasjonalt utvalg for IT-prioritering i helse- ogomsorgssektoren (Nuit) er etablert for å sikrekoordinering og prioritering av e-helseutvikling avnasjonal betydning, gi forutsigbarhet for leveran-dørene og en helhetlig prosess fra innmelding avtiltak til anbefalt prioritert utvikling. Utvalgetbestår av 14 medlemmer som representerer destørste interessentene i helse- og omsorgssekto-ren, og er ledet av Helsedirektoratet. Kommune-

Boks 18.1 Sensorteknologi

Eksempler på bruksområder for sensortekno-logi kan være:– Sensorer som brukes i pasientomsorg/

behandling kan inndeles utfra hvor de plas-seres

– Sensorer som måler spesifikke stoffer iblod (f.eks. glukose)

– Sensorer som er implantert i pasienten(f.eks. pacemaker og implantert defibrilla-tor)

– Sensorer som pasienten kan ta inn via mun-nen (f.eks. sensorer som ligger i legemid-ler og gir signal når et spesifikt legemiddeler konsumert, dose og tid)

– Sensorer på huden (f.eks. plaster eller digi-tal tatovering)

– Sensorer pasienten bærer med seg eller ernær (sko, klær teppe eller seng, klokkemv.)

– Eksterne sensorer som koples til kroppen(Blodtrykk, pulsoximeter mv.)

– Sensorer i omgivelsene rundt en pasient


sektoren har fire representanter i tillegg til enrepresentant for privatpraktiserende leger.

Nasjonal handlingsplan for e-helse (2014–2016) gir en samlet fremstilling av pågående ogplanlagte nasjonale e-helsetiltak. Tiltakene i hand-lingsplanen er ikke prioritert og konsekvensutre-det, men danner grunnlag for utarbeidelse avårlige tiltaksplaner etter gjennomført priorite-ringsprosess i Nuit.

Utveksling av informasjon på tvers av virksom-hetsgrenser krever pålitelig og sikker overføringav meldinger. Registre og andre løsninger sombenyttes til meldingsutveksling skal bli merrobuste for å tilfredsstille eksisterende krav til sik-kerhet og pålitelig adressering. Et senter for testog godkjenning av elektroniske meldinger skalstyrkes og videreutvikles. I første omgang viltesting kunne tilbys virksomheter og systemleve-randører til den kommunale helse- og omsorgstje-nesten. Det skal utarbeides målbilde og veikartfor videreføring av elektronisk meldingsutveks-ling, herunder avklare roller og ansvarsområder,forvaltningsmodell, finansieringsmodeller. I denforbindelse skal det utredes om det er behov forkonsolidering av standarder på eksisterende mel-dinger.


– Arbeide for at helsepersonell skal ha enkelog sikker tilgang til pasient- og brukeropp-lysninger gjennom hele behandlingsforlø-pet, uavhengig av hvor i landet pasientenog brukeren blir syk eller får behandling

– Fortsette satsingen på nasjonale IKT-tiltakfor bedre digital samhandling som kanunderstøtte den kommunale helse- ogomsorgstjenesten på en god måte

– Utnytte mulighetene som ligger i nye tek-nologiske hjelpemidler som mobil helse-teknologi, velferdsteknologi og dialogtje-nester

– Arbeide for utvikling av felles standarderog rammeverk som vil kunne bidra tilbedre løsninger for kommuner og innbyg-gere

– Vurdere statlig virkemiddelbruk for styrketgjennomføringsevne på IKT-feltet

– Videreføre samarbeidet om EPJ-utviklingpå legekontor (EPJ-løftet)

– Etablere et nasjonalt prosjekt for behand-ling og pleie hvor kronisk syke blir fulgtopp av helsepersonell på avstand ved hjelpav velferdsteknologiske løsninger, jf. Innst.11 S (2014–2015)


19 Kommunalt helse- og omsorgstjenesteregister

For å kunne forvalte og utvikle en kommunalhelse- og omsorgstjeneste av god kvalitet månasjonale helsemyndigheter ha kunnskap om enrekke forhold. Det må finnes kunnskap om hvilkeressurser som finnes i tjenesten, om hvilke tjenes-ter som ytes og i hvilket omfang , og om hvemsom mottar hvilke tjenester. De ansvarlige må vitei hvilken grad tjenestene faktisk fungerer etterhensikten og overordnet sett oppnår de resulta-tene som ønskes, og om pasienter og brukereopplever tjenestene som gode. Videre trengsinformasjon om forekomst og årsaker til sykdom,funksjonssvikt og sosiale problemer, slik at vi kanforebygge og bygge ut tjenester med riktig kapasi-tet. Det må foreligge kunnskap om hva som ereffektiv forebygging, behandling, rehabiliteringog gode måter å organisere og finansiere behand-lingen og tjenestene på. Det trengs altså kunnskapfor å planlegge, dimensjonere, evaluere og korri-gere tjenestene.

Hovedformålet med et kommunalt helse- ogomsorsgregister (Kohr) er å gi grunnlag for plan-legging, styring, finansiering og evaluering avkommunale helse- og omsorgstjenester for sen-trale og kommunale myndigheter. Opplysningenei registeret skal også være en viktig datakilde forstatistikk, helseanalyser, kvalitetsforbedringsar-beid, beredskap, forebyggende arbeid og forskning.

Helseregistre som Kreftregisteret og Norskpasientregister er viktige kilder til helseanalyserog forskning om helsetjenester, behandlingseffek-ter, diagnoser og om årsaker til sykdom. Når detgjelder sykdommer som i hovedsak behandles iden kommunale helse- og omsorgstjenesten, ergrunnlaget for kunnskapsutvikling og forskningfragmentert og mangelfullt. Det er ikke nok kunn-skap om hva som gjøres i den kommunale helse-og omsorgstjenesten og kvaliteten på tjenestenesom ytes.

For spesialisthelsetjenesten har det siden 2008eksistert et pasientregister med personidentifiser-bar informasjon om alle pasienter som mottar hel-sehjelp. Det er ingen tilsvarende samlet kunn-skapskilde for de kommunale helse- og omsorgs-tjenestene. Et nytt helseregister for kommunenes

helse- og omsorgstjenester vil kunne dekke flerebehov. Behovet for et bedre kunnskapsgrunnlager nevnt i Meld. St. 9 (2012–2013) Èn innbygger-èn journal og Meld. St. 10 (2012–2013) God kvali-tet – trygge tjenester. Et slikt register nevnes somKommunalt helse- og omsorgstjenesteregister(Khor). I Prop. 72 L (2013–2014) Pasientjournal-loven og helseregisterloven heter det at forslagetom etablering av Khor skal utredes nærmere.

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Hel-sedirektoratet i oppdrag å utrede innholdet i etkommunalt helse- og omsorgstjenesteregister i til-delingsbrevet for 2014. Helsedirektoratet har eta-blert et tett samarbeid med Folkehelseinstituttetfor å løse dette oppdraget. Over statsbudsjettet erdet for 2015 bevilget 30 mill. kroner til utvikling avet kommunalt helse- og omsorgsregister. Et sliktregister vil også omfatte tannhelsetjenester, bådeoffentlige og private.


I dag rapporteres data om helse- og omsorgstje-nestene i kommunene og i tannhelsetjenesten i allhovedsak til ulike nasjonale registre og elektro-niske oppgjørsordninger. Samtidig er det særrap-portering for enkelte områder som per i dag ikkefanges opp i noen registre eller oppgjørsordninger(rus og psykisk helse). Selv om det finnes myegod statistikk innenfor de forskjellige segmen-tene, medfører dette fragmenterte løsninger som iliten grad egner seg til sammenligninger og plan-legging på overordnet nivå. Særlig er det mangelpå gode løsninger for faglig utvikling av tjeneste-tilbudet. Under er en oversikt over de mest sen-trale registrene med opplysninger om kommune-nes helse- og omsorgstjenester:– Oppgjørssystemet Kuhr (Kontroll og utbeta-

ling av helserefusjon) er etablert for å forvaltefinansieringsordningene for fastleger og annethelsepersonell som yter tjenester med refusjonfra Folketrygden. Kuhr er et register hjemlet ifolketrygdloven og personopplysningsloven.Helsedirektoratet er behandlingsansvarlig ogNav er databehandler for registeret.


– Iplos (nasjonalt helseregister for pleie- ogomsorgstjenesten) er et pseudonymt sentralthelseregister for alle som mottar pleie- ogomsorgstjenester i kommunene. SSB er data-behandler, mens Helsedirektoratet er databe-handlingsansvarlig for registeret.

– Sysvak (Nasjonalt vaksinasjonsregister) er etregistersystem for vaksinasjonsdata, hvor hel-sestasjons- og skolehelsetjenesten rapportererdata om vaksinasjoner. Det samme gjør all-mennleger og spesialisthelsetjenesten. Sysvaker et sentralt helseregister. Folkehelseinstitut-tet er databehandlingsansvarlig.

– Fastlegene rapporterer også dødsmeldinger tilDødsårsaksregisteret (DÅR). Folkehelseinsti-tuttet er databehandlingsansvarlig.

– NPR (norsk pasientregister) er et sentralt hel-seregister for spesialisthelsetjenesten, meninneholder også noen opplysninger ombehandling i legevakt fra den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Helsedirektorateter databehandlingsansvarlig for NPR.

Kostra-systemet er en annen viktig kilde til opplys-ninger om ressursbruk, årsverksinnsats, kapasitetog aktivitet i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetje-nesten. Kostra er et rapporteringssystem utendirekte personidentifiserende kjennetegn, medaggregerte kommunedata fra ulike systemer ogløsninger. Kostra forvaltes av SSB i samarbeidmed kommunene, fylkeskommunen og statligeetater. Helsedirektoratet har etablert egne rappor-teringsløsninger i tillegg til Kostra for kommune-nes innsats innenfor psykisk helse- og rusarbeid.Slik rapportering er ikke egnet til å måle effekt avtiltak for den enkelte pasient, og kan heller ikkebenyttes til å se tjenestene i sammenheng.

Når det gjelder helsestasjons- og skolehelse-tjenesten, foreligger vaksinasjonsdata (Sysvak) ogopplyninger om ressursinnsats (Kostra), men detmangler data om aktivitet og resultater i helsesta-sjons- og skolehelsetjenesten.

Det er også manglende informasjon knyttet tilsammenhengen i den akuttmedisinske kjeden, frakommunale legevakttjenester til ambulanse ogakuttmottak i sykehus. NPR inneholder data omspesialisthelsetjenestens aktiviteter, men det man-gler data om den kommunale helse- og omsorgs-tjenestens bidrag. Det finnes heller ikke noe sen-tralt system for faglig oppfølging og utvikling avtannhelsetjenesten, verken i offentlig eller privatsektor.

Mangelen på gode og helhetlige data fra kom-munenes helse- og omsorgstjenester gjør at kom-

muneledelsen, fagpersoner i tjenestene, forsk-ningsmiljøer og nasjonale helsemyndigheter mang-ler nødvendig kunnskap for å utvikle gode ogtrygge tjenester. I en OECD-rapport om kvaliteteni norsk helsetjeneste påpekes mangelen på eninformasjonsinfrastruktur som både kan under-bygge fremtidige behov – og å gjøre aktiviteter ogresultater i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten mer synlig, som en svakhet i vår helsetje-neste (OECD 2014).

HelseOmsorg21 Et kunnskapssystem forbedre folkehelse påpeker behovet for bedresystemer for registrering, utveksling og bruk avtjenestedata i kommunesektoren for forskning ogtjenesteutvikling. Utredningen anbefaler ogsåkonkret etablering av et helseregister for kommu-nesektoren (HelseOmsorg21 2014).

19.2 Formål og nytteverdi

Et kommunalt helse- og omsorgstjenesteregisterbør ha som overordnet mål å bidra til forbedringog utvikling av en helhetlig, god, trygg, likeverdigog effektiv helse- og omsorgstjeneste medutgangspunkt i pasientenes og brukernes sam-lede behov. For å nå det overordnede målet, måregisteret:– Gi nasjonale helsemyndigheter nødvendig

kunnskap for å ivareta nasjonale oppgaverknyttet til de kommunale helse- og omsorgstje-nestene. Det vil si kunnskap som gjør at myn-dighetene kan forvalte tjenestene og utviklin-gen av disse på en god måte. Dette er registe-rets hovedformål.

– Gi kommunens ledelse nødvendig kunnskapfor dens planlegging, utbygging, styring, evalu-ering og forbedring av tjenestene.

– Gi pasienter, brukere og offentligheten innsyni helse- og omsorgstjenestens aktiviteter ogresultater.

– Skape bedre forutsetninger for kvalitetsforbe-dring og pasientsikkerhetsarbeid drevet avlokale ledere og helsepersonell.

– Bidra med data til forskning og innovasjon.– Fungere som nøkkelregister med mulighet for

gjenbruk av data i andre helseregistre og kvali-tetssikring av andre helseregistre.

– Bidra til bedre analyser av helsetilstanden ibefolkningen og danne grunnlag for folke-helse- og beredskapsarbeid.

Et velfungerende pasientregister som gjør detmulig å følge pasientforløp internt og mellom spe-sialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og


omsorgstjenestene er en nødvendig forutsetningfor kunnskapsbasert tjenestelig og faglig utvik-ling, kvalitetssikring og evaluering i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten.

For tjenesteutvikling er det viktig å få fremsystematiske sammenligningsdata for behand-lingsform, behandlingshyppighet og resultat.Mange behandlergrupper, som fastlegene, arbei-der alene eller i små grupper. Da er det viktig å hatilgang til gode data om andre behandleres prak-sis og resultater. Samhandling kan også sees påsom tjenesteutvikling, men her er det fokus påpasientforløpet internt i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og mellom denne og spesialist-helsetjenesten. Gode og tilgjengelige data for pasi-entforløp mellom allmennleger, hjemmetjenester,sykehjem og spesialisthelsetjenester er viktige forå følge opp og utvikle samhandlingsreformenvidere.

For det forebyggende og helsefremmendearbeidet vil et nytt register kunne gi en bedre ograskere dataflyt mellom den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og de ulike systemene for hel-seanalyser. Det er også viktig å kunne gi godeoversikter over helsetilstanden i befolkningen,særlig for kroniske sykdommer som for en stordel oppdages og behandles i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Folkehelseinstituttethar etter folkehelseloven i oppgave å levere data ifolkehelseprofilene. Statistikken er ikke fullsten-dig på bl.a. helseutfall for kroniske lidelser og syk-dommer som i hovedsak behandles i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten.

Helseregistrene som Norsk pasientregister,Kreftregisteret, Medisinsk fødselsregister ogMSIS gir verdifullt grunnlag for forskning, forbe-dring og utvikling av helse- og omsorgstjenestene.Vi har imidlertid liten kunnskap om en rekkeårsaksforhold og behandlingsinformasjon for desykdommer som i hovedsak behandles i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten. Det gjelderf.eks. for diabetes og flere andre ikke-smittsommesykdommer. Et sentralt helseregister må være etgodt tilpasset verktøy for dem som skal bruke det.Det innebærer at man i tillegg til å utrede hvilkedata som skal rapporteres inn i registeret, ogsåmå utrede hvordan dataene kan samles inn og til-rettelegges for å ivareta registerets formål. Detblir viktig å bygge utredningen på ulike erfaringerfra uthenting av data fra NPR og Iplos både i for-hold til de muligheter og begrensinger lovverketgir.

Helseregisterloven stiller krav til etablering avhelseregistre. Det må blant annet vurderes nøyehvilke opplysninger som skal registreres og

hvilke formål registeret skal ha. Helsedirektorateter i samarbeid med Nasjonalt folkehelseinstitutt igang med et utredningsarbeid om dette.

Et nytt register må ikke øke rapporteringsbyr-den for helsepersonell i tjenestene. Opplysnin-gene som skal inngå i registeret bør over tid hen-tes gjennom automatisk datafangst fra fag- og jour-nalsystem. Det bør som et utgangspunkt ikke kre-ves rapportering utover det som meldes inn i dag.Dette betinger en form for standardisering avjournalopplysninger, også på tvers av tjenesteom-rådene. Det vil være tids- og ressurskrevende åutvikle og implementere ny funksjonalitet i fag- ogjournalsystemer med en struktur og et definertinnhold som dekker aktuelle behov.

De data som inngår i et helseregister må væreav god kvalitet dersom registeret skal kunne iva-reta sine formål. God kvalitet på registeret forut-setter at data blir aktivt brukt, og at registeret giren umiddelbar merverdi for helsepersonell somregistrerer data. Det innebærer bl.a. at det måutvikles gode systemer for tilgang til relevantinformasjon for de rapporterende virksomhetene.Det er også viktig at det etableres gode systemerfor forskning og analyse av data. De allmennmedi-sinske forskningssentrene som er etablert ved demedisinske fakultetene vil være viktige støttespil-lere for forskning og analyse av data.

19.3 Krav til etablering av helseregistre

Stortinget har nylig vedtatt ny lov om pasientjour-nal og ny lov om helseregistre. I innstillingen sierHelse- og omsorgskomitéen seg fornøyd med atdet legges frem en proposisjon som har som for-mål å tilpasse lovverket befolkningens behov forgode helse- og omsorgstjenester (Innst. 295 L(2013–2014) side 5). Komitéen legger også inn-bygget personvern til grunn. Komitéen mener deter viktig at både regelverk og teknologi sikrer atpersonlige helseopplysninger ikke blir gjenstandfor uautorisert bruk.

Etablering av et helseregister innebærer atvåre helseopplysninger blir brukt for å forbedreog utvikle tjenestene til beste for oss som brukereog pasienter og samfunn. Samtidig er det en forut-setning at både regelverk og tekniske løsningerskal hindre uautorisert bruk av opplysningene.Pasienter og brukere skal sikres enkle løsningerfor innsyn i egne opplysninger og bruken av disse.

Helseregisterloven stiller en rekke krav til eta-blering av helseregistre. Den samfunnsmessigenytten av registeret må klart overstige person-vernulempene. Et register skal ha uttrykkelig


angitte formål, og opplysningene som behandlesskal være tilstrekkelige og relevante for formåletmed behandlingen. Grad av personidentifikasjonskal ikke være større enn nødvendig for det aktu-elle formålet.

Helseregistre kan etableres gjennom lovved-tak eller forskrift. Det rettslige grunnlaget er knyt-tet til krav til samtykke, reservasjonsadgang oghvilken identitetsforvaltning registeret skal ha.Hovedregelen for etablering av helseregistre ersamtykke. Det er imidlertid tvilsomt om samtykkeer egnet for dette registeret.

Helseregisterlovens regelsett vil bli lagt tilgrunn i det videre arbeidet med etablering av etnytt register for kommunenes helse- og omsorgs-tjenester. Moderne løsninger for automatiskuttrekk, kryptering og elektronisk overføring avdata over sikre linjer innebærer større sikkerhetfor at korrekte data overføres uten å komme påavveie. Dette kan bl.a. være kryptering av innholdog kryptering av identitet med ulike nøkler,systemer for innsyn ved bruk av sikker pålogging(bank-ID mv.) og krav om at alle oppslag i opplys-ningene skal logges og at loggen skal være tilgjen-gelig for de registrerte. De konkrete tiltakene måutredes nærmere.

19.4 Trinnvis utvikling

Regjeringen mener et nytt kommunalt helse- ogomsorgstjenesteregister bør utvikles trinnvis. Etførste skritt mot det OECD har kalt en bedreinformasjonsinfrastruktur kan være å justerehjemmelsgrunnlaget for eksisterende data og påden måten sikre bedre utnyttelse av de datakil-dene som finnes.

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt Hel-sedirektoratet i oppdrag å utrede innholdet i etnytt helseregister for helse- og omsorgstje-nestene. Utredningsarbeidet skal gi en tilstrekke-lig beskrivelse av formål og innhold til et hjem-melsgrunnlag for registeret. I utredningen av etnytt helseregister vil det være sentralt å byggevidere på tidligere erfaringer.

Gjennom Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbyg-ger – én journal er det varslet en omfattendemodernisering av digital behandling av helseopp-lysninger. Moderniseringen av IKT-løsningene ihelse- og omsorgstjenestene er viktige, og kanlegge grunnlaget for en modernisering av helsere-gisterfeltet på lengre sikt.


– Utvikle et register for kommunale helse- ogomsorgstjenester

Del IVFremtidens primærhelsetjeneste:

Tiltak innenfor enkelte tjenesteområder


20 Tjenester til barn og unge

Helse- og omsorgstjenester til barn og unge er etviktig satsingsområde for regjeringen. De viktig-ste tjenestetilbudene rettet mot denne gruppen erde helsefremmende og forebyggende tjenesteneog den tidlige innsatsen som ytes gjennom helses-tasjons- og skolehelsetjenesten.

Å legge til rette for gode oppvekstvilkår forbarn og unge er blant de viktigste oppgavene isamfunnet. Gode oppvekstvilkår er et mål i segselv samtidig som det legger grunnlaget for engod helse gjennom livet. Å investere i barn ogunges helse er avgjørende i et samfunnsøkono-misk perspektiv; en bærekraftig samfunnsutvik-ling fordrer en oppvoksende generasjon med godhelse. Den nobelprisvinnende amerikanske øko-nomiprofessoren James Heckman har dokumen-tert at å investere i gode utdannings-, forebyg-gings- og helsetjenester til barn og unge er sam-funnsøkonomisk svært lønnsomt. Å forebygge,avdekke og avverge tidlig og følge opp de barna,ungdommene og familiene som sliter, er derforavgjørende for dem det gjelder og for samfunnetsbærekraft. Regjeringen har derfor bl.a. igangsattet tverrdepartementalt arbeid rettet mot utsattebarn og unge (0–24-samarbeidet), med overord-net mål om å redusere utenforskap og frafall ivideregående opplæring.

Barn og unge har, i likhet med andre, rett tilnødvendige helse- og omsorgstjenester fra kom-munen. Det er grunn til å fremheve helsestasjons-og skolehelsetjenesten og tannhelsetjenesten somviktige tjenester rettet særlig mot barn og ungeopp til og med 19 år.

Regjeringen vil bedre det forebyggende oghelsefremmende helsetilbudet til barn og unge ikommunene. Helsestasjons- og skolehelsetje-nesten skal styrkes og videreutvikles ved å økeantallet årsverk, skape mer flerfaglighet og å tyde-liggjøre tjenestens kjerneoppgaver. I 2014 ble hel-sestasjons- og skolehelsetjenesten styrket gjen-nom en økning av de frie inntektene med 180 mill.kroner. Tjenesten er styrket med ytterligere 270mill. kroner i 2015 gjennom vekst i kommunenesfrie inntekter, til sammen 455 mill. 2015-kroner.Styrkingen i 2015 innebærer om lag 400–450

årsverk, dersom alle midlene ble brukt til øktårsverksinnsats i tjenestene.

Den pedagogisk-psykologiske tjenesten (PP-tjenesten) er en kommunal eller fylkeskommunalrådgivende tjeneste. Tjenesten skal gi skoler rådog veiledning for å tilrettelegge for barn og ungevoksne som trenger det, og bistå skoler for ålegge opplæringen bedre til rette for elever medsærskilte behov. For å nå den politiske målsettin-gen om økt satsing på systemrettet arbeid i PP-tje-nesten, er det iverksatt en satsning på etter- ogvidereutdanning av ansatte i tjenesten for perio-den 2013–2018. Formålet er å styrke ansatteskompetanse, og bidra til mer innsats innen sys-temrettet arbeid. Målgruppen for satsingen eransatte og ledere i PP-tjenesten. I 2015 er det sattav 38 mill. kroner til satsingen.

Risikoutsatte barn og unge har ofte behov forflerfaglige tjenester, herunder psykologtjenester.Regjeringen har videreført tilskuddsordningen tilpsykologer i kommunene med 100 mill. kroner i2015. Flertallet av psykologer som er rekruttert,arbeider med barn og unge. Det er viktig at disseetablerer et godt samarbeid med kommunensøvrige helsetjeneste, PP-tjenesten og sosialpeda-gogiske rådgivere på skolene, ikke minst for åredusere frafallet av elever fra videregåendeskole. Regjeringen vil lovfeste en plikt for kommu-nene til å ha psykologkompetanse. Se kapittel 22.

20.1 Status

Norske barn og unge har i internasjonal sammen-heng god fysisk helse. Data fra Folkehelseinstitut-tet viser at norske og nordiske barn er mindreovervektige enn barn fra sørlige deler av Europa.Norske ni-åringer er noe mer fysisk aktive ennbarn på samme alder i øvrige europeiske land ogUSA. Norske 15-åringer har et aktivitetsnivå tilsva-rende det en ser hos jevnaldrende europeere ognoe høyere enn hos 12–19-åringer i USA. Atferds-lidelser er mindre vanlig hos norske barn enn hosbarn i andre vestlige land. Det samme gjelderdepresjoner i ungdomsårene.


De fleste barn lever gode og trygge liv, menurovekkende mange vokser opp under risikableforhold i familier preget av rus, vold og omsorgss-vikt, alvorlig psykisk sykdom og skilsmisser medhøyt konfliktnivå. Fødselsdepresjoner rammerrundt 13 pst. av kvinner i Norge. Barn av depri-merte mødre kan oppleve økt stress og utrygg-het, og har økt risiko for tilknytningsproblemer.Noen barn vokser opp med mobbing og sosialekskludering fra medelever som en del av sinhverdag. Forskning har vist at også barnehage-barn opplever mobbing. Rundt 30 pst. faller ut avvideregående opplæring. Frafallet har ulike årsa-ker, men for mange av dem som faller fra, inne-bærer det varig utenforskap fra arbeidslivet ogsosial ekskludering.

Psykiske plager er en av de store samfunns- ogfolkehelseutfordringene blant barn og unge iNorge i dag. Folkehelseinstituttet anslår at 15–20pst. av barn og unge mellom 3 og 18 år har nedsattfunksjonsevne på grunn av psykiske vansker, bl.a.forårsaket av faktorer som vold i hjemmet,omsorgssvikt, overgrep, mobbing, rus, opplevelseav prestasjonskrav mv. Angst, depresjon ogatferdsproblemer er de hyppigst forekommendelidelsene i barne- og ungdomsårene. Dette er pla-ger som går ut over barn og unges trivsel, læring,daglige gjøremål og samvær med andre. Fordepresjon og angst er stabiliteten høy og stigermed økende alder, noe som bl.a. betyr at mangeav dem som har depresjon i voksen alder, vardeprimerte allerede i barne- og ungdomsalderen.

Ungdataundersøkelsen (aldersgruppen 13–16år) viser at vi har en veltilpasset ungdomsgenera-sjon; de har tette bånd til sine foreldre, høy skole-trivsel og få har erfaring med rus og kriminalitet(Norsk institutt for forskning om oppvekst, vel-ferd og aldring 2014). Mange ungdommer opple-ver skolen som et godt sted å være. Men undersø-kelsen viser også at mange ungdommer slitermed bl.a. prestasjonskrav. Andelen unge som rap-porterer om psykiske plager er høy. Mest utbredter stressymptomer. I overkant av 10 pst. svarer atde er ganske eller veldig mye plaget på de flesteav de områdene som skal måle det som betraktessom tegn på depressive symptomer. Dette økermed økende alder, og jenter rapporterer mer omdette enn gutter. Ungdataundersøkelsen viserogså en tydelig sammenheng mellom ungdomslivskvalitet og familiens økonomiske ressurser.Ungdom i familier med dårlig råd er gjennomgå-ende mindre tilfredse og sjeldnere fornøyde medvenner, foreldre og lokalmiljøet. Samtidig er færremotivert for skole og høyere utdanning og færreer med i organiserte fritidsaktiviteter. Ungdom i

familier med dårlig råd merker seg negativt ut nårdet gjelder alle helseindikatorene som er behand-let i Ungdatarapporten.

SHoT (Studenters Helse og Trivsel) undersø-kelsen fra 2014 viser at mellom 7 og 15 pst. av stu-denter ved norske lærersteder strever mye i studi-esituasjonen. Dette skyldes forhold som lav stu-diemestring, liten gjennomføringsevne, redusertlivskvalitet, ensomhet, personlighetsmessige for-hold og alvorlige psykiske plager – gjerne en kom-binasjon av disse. Undersøkelsen viste også atkvinnelige studenter er mest utsatt for opplevelseav lav mestring, og at de i større grad rapportererom alvorlige psykiske plager. Årsakssammenhen-gene er komplekse og kan ikke tilskrives isolertesærtrekk ved studietilværelsen.

En rapport fra Folkehelseinstituttet viser atnærmere 260 000 barn og unge (23,1 pst.) har éneller to foreldre med psykiske plager som kan gåut over daglig fungering for foreldrene (Bang Nesog Clench-Aas 2011). Om lag 70 000 barn (6,5pst.) har foreldre med et såpass alvorlig alkohol-konsum at det sannsynligvis går ut over dagligfungering. Teller vi bare klart alvorlige lidelser,rammes 115 000 barn (10,4 pst.) av foreldres psy-kiske lidelser og 30 000 (2,7 pst.) av foreldresalkoholmisbruk, totalt 134 000 barn (13,1 pst.).Beregningene viser at mange av familiene medalkoholproblemer også opplever andre psykiskeproblemer.

Rusmiddelbruk i barns nære omgivelser gjørat barna kan føle seg utrygge og at de oftere utset-tes for vold. Studier viser at i mellom en fjerdedelog halvparten av voldstilfellene i hjemmet, er enav partene alkoholpåvirket. I tillegg til risikoen forselv å bli utsatt for vold, vil barn kunne ta skade avå oppleve vold mellom de voksne i familien. I følgeen oversiktsartikkel fra Nasjonalt Kunnskapssen-ter om vold og traumatisk stress (NKVTS) blirmellom 30–60 pst. av barn som opplever vold ihjemmet selv utsatt for fysisk mishandling (Øver-lien 2010).

Barn som pårørende kan møte utfordringersom de ikke er i stand til eller ikke bør håndterepå grunn av sin unge alder. Dette gjelder mangebarn som har foreldre/foresatte, søsken ellerandre nære omsorgspersoner med psykiske lidel-ser, rusproblemer eller annen alvorlig og langva-rig sykdom, eventuelt barn som opplever stortkonfliktnivå i forbindelse med foreldres samlivs-brudd. Lett tilgjengelige, samordnede og kompe-tente tjenester er grunnleggende viktig og avgjø-rende for denne gruppen barn og unge, slik atbarna kan støttes til å håndtere situasjonen ut frasitt utviklingsnivå.


20.2 Utfordringer

Mange barn og unge med utfordringer av ulikeslag og deres familier får ikke den hjelpen og opp-følgingen de burde hatt, og som de har rett på.Dette skyldes mange faktorer.

For at utsatte barn og unge skal få den hjelpende trenger, må utfordringer og hjelpebehovavdekkes på et så tidlig tidspunkt som mulig.Dette krever at aktuelle offentlige tjenester harfagfolk som er i stand til å se behovet, og somhandler deretter. Når et problem er avdekket, erdet behov for kompetente fagfolk med kunnskapom hvordan de skal handle, samt lett tilgjengeligetjenester som er godt samordnet. Bl.a. må helse-personellet i helsestasjons- og skolehelsetje-nesten, barnehagepersonalet og lærerne i skolenbåde ha kunnskap om hvor de henvender seg forå melde fra og/eller få hjelp til å følge opp et barnmed mulige helsemessige problemer, og vilje til åta tak i disse problemene. Ledelsen på helsestasjo-nen, i barnehagene og på skolen må ansvarliggjø-res både når det gjelder å legge til rette for et godtpsykososialt miljø, og når det gjelder å ta ansvarog handle når de oppdager at et barn har utfor-dringer. Også barnehageeier og skoleeier måansvarliggjøres.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har sværtstor oppslutning i befolkningen. Ingen annen tje-neste når så mange, og det er bred politisk enig-het om tjenestens viktighet. Det er allikevel utfor-dringer. I 2013 ble det gjennomført et landsomfat-tende tilsyn med helsestasjonstjenester til barn ialderen 0–6 år. Tilsynet omfattet utvalgte helses-tasjoner i 78 utvalgte kommuner og bydeler. Kom-munene ble plukket ut på bakgrunn av en risiko-og sårbarhetsanalyse. Fylkesmennene fant lov-brudd i 56 av de 78 kommunene/bydelene. Fyl-kesmennene fant bl.a. at mange kommuner hadderedusert programmet og/eller slått sammen kon-troller uten at man har vurdert den faglige forsvar-ligheten ved å gjøre dette. Begrunnelsen var res-sursmangel. Skolestartundersøkelsen skal sikrebarn hjelp før skolestart og fange opp barn som eri risiko. Mange steder ble ikke skolestartundersø-kelsen gjennomført før et stykke ut i første ellerandre klasse. Når tiden mellom helsekontrollerøker, øker også risikoen for at skjevutvikling ogdårlige levekår ikke blir fanget opp i tide. Funneneer i tråd med oppfatningen mange i tjenesten harom at oppgavene i tjenestene gjennom årene har

vokst uten at det har fulgt med tilsvarende ressur-ser.

Tilsynet fant også at kommunene verkenhadde kartlagt behovet for opplæring eller behovfor ytterligere kompetanseutvikling for sineansatte. Flere kommuner manglet oppdatertebemannings- og kompetanseplaner og det forelåikke opplæringsplaner for nytilsatte. Det var ingenoverordnede rutiner for å implementere nye fag-lige nasjonale retningslinjer og veiledere.

Det rapporteres fra barn og unge selv at skole-helsetjenesten er lite tilgjengelig når de trengerdet. Elever gir klart uttrykk for at de ønsker athelsesøster skal være på skolen hver dag. Ansattei helsestasjons- og skolehelsetjenesten forteller atde må prioritere mellom helseundersøkelser (vak-sinering, veiing og måling m.m.), samtaler medenkeltelever, helseopplysning i grupper/klasserog tverrfaglige møter. På skoler der helsesøster ermye til stede, øker den proaktive, universelle job-bingen mot alle elever. Samarbeidet med skolenblir bedre og helsesøster er med i planleggingenav relevant undervisning, grupper, temadager, for-eldremøter og mer.

Årsverk i Kostra skiller ikke mellom ansatte ihelsestasjons- og skolehelsetjenesten. For å følgemed på utviklingene i deltjenestene helsestasjon,skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom erdet derfor behov for at tjenestene splittes når detgjelder telling av årsverk. Helsedirektoratet vilsamarbeide med SSB for å få en bedre oversiktover tjenestene.

Flerfaglige tjenester til barn og unge

Flerfaglig samarbeid er ofte nødvendig for å gibrukerne gode tjenester. Selv om hver enkeltdeltjeneste opplever å oppfylle sine lovpålagtekrav til forsvarlighet, sikrer ikke dette alene atkommunens overordnede ansvar for å sikre for-svarlige og koordinerte tjenester er oppfylt. Enforutsetning for godt flerfaglig samarbeid er ataktørene har kunnskap og bevissthet om sin egenog de andre aktørenes rolle og kompetanse, samten klar forståelse av hvilket ansvar som følgerdenne rollen. En annen forutsetning er en ledelsesom legger til rette for flerfaglighet og som harkjennskap til hva de enkelte aktørene kan bidramed i det tverrfaglige samarbeidet. Gode resulta-ter forutsetter at tjenestene tilpasser seg brukerne.

Til tross for at flerfaglighet fremstår nødven-dig og riktig, er det mye som tyder på at ansatte iskolehelsetjenesten bruker svært lite av sin tid påflerfaglig samarbeid (Haugland og Misvær 2014).I forskrift om helsestasjons- og skolehelsetje-


nesten står det at helsestasjons- og skolehelsetje-nesten skal ha rutiner for samarbeid med fastle-gene, andre kommunale tjenester, tannhelsetje-nesten, fylkeskommunen og spesialisthelsetje-nesten. Videre skal tjenesten omfatte samarbeidmed skole om tiltak som fremmer godt psykososi-

alt og fysisk læringsmiljø for elever, bistand ogundervisning i grupper, klasser og foreldremøter iden utstrekning skolen ønsker det, samt samar-beid om habilitering av barn og unge med spesi-elle behov. Innholdet i samarbeidet er ikke nær-mere definert.

En forklaring på det manglende flerfagligesamarbeidet, kan være at føringene ikke er til-strekkelig klare. Dette er en utfordring som bådekommunens ledelse, helsetjenestene, skolene,barnehagene og barnevernstjenesten må ta tak i.En annen grunn kan være at de ulike aktørenesom møter barnet, ser barnet med ulike øyne.Mens skolene snakker om lærevansker, snakkerhelsetjenestene om diagnoser og helseutfordrin-ger. Det tilsier at det både er organisatoriske, fag-lige og kulturelle utfordringer i samarbeidet ommålgruppen.

En grunnleggende forutsetning for å få til sam-arbeid og koordinering er at de ulike fagperso-nene som skal samhandle har felles arenaer forsamhandling på administrativt og operativt nivå.En slik arena kan være skolen eller barnehagenhvor de aller fleste barn og unge oppholder seg.Siden kultur og lovverk i de forskjellige tjenesteneer ulike, er kjennskap til andres fagfelt og tillitavgjørende for å få til godt samarbeid. Ledelsen ikommunen har et ansvar for å legge til rette forslike møteplasser.

Barn og unge med stort behov for flerfaglige tjenester

Barn og unge med store og sammensatte behovopplever svikt i tilbudet. Mange av disse harbehov for mange tjenester, også mange tjenesterutenfor helse- og omsorgssektoren. Trolig er detkoordinering og samhandling som oftest svikter(Tøssebro og Wendelborg 2014). Mange for-eldre/foresatte får et stort koordineringsansvarog en vedvarende omsorgsfunksjon når de får etbarn med spesielle behov. Pårørende represente-rer kontinuitet og stabilitet der fagpersoner kom-mer og går gjennom et helt liv.

Barn og unge med psykiske helseutfordringerer blant dem som har størst behov for flerfagligetjenester. Likevel antyder rapporteringen fra kom-munene at psykiske helsetjenester for barn ogunge ikke er et satsningsområde. I 2013 rappor-terte kommunene at det var 2580 årsverk innenpsykososialt arbeid med barn og unge, mot 2690årsverk i 2012. Det tilsvarer en reduksjon på 3,9pst., mens tilsvarende reduksjon for voksne isamme tidsrom er 1,3 pst. Selv om dette er alders-gruppen hvor forebyggende og helsefremmendetiltak har best og mest varig effekt, er det samtidig

Boks 20.1 Kuben videregående skole – samarbeid mellom skolen

og skolehelsetjenesten

Skolehelsetjenesten ved Kuben videregåendeskole består av to helsesøstre i hhv. 100 pst. og80 pst. stilling, samt en psykolog i 100 pst. stil-ling. Skolen har nær 1400 elever. Skolehelse-tjenesten samarbeider med skolen på flereområder. Bl.a. deltar skolehelsetjenesten påpersonalmøter og bidrar inn i arbeidet medskolens planer som f.eks. psykisk helseplanog skolens plan mot mobbing. Skolehelsetje-nesten har faste ukentlige møter med skolensledelse, rådgivertjenesten, miljøteam og helse-tjenesten. Skolehelsetjenesten samarbeidermed skolen om klasserettede tiltak som f.eks.psykisk helse, kost, søvn og seksuell helse ogsamarbeid inn i skolens årshjul om temaersom det er aktuelt å rette felles fokus mot,som f.eks. markering av vennskapsuka. Skole-helsetjenesten bidrar med informasjon til rus-sen både med hensyn på forebygging av smitt-somme sykdommer og risikoatferd i russeti-den. På individnivå samarbeider skolehelsetje-nesten med lærere/rådgivere/miljøgruppemed hensyn på enkeltelever som sliter i skole-hverdagen (samarbeid avklares alltid med denenkelte elev) og i tillegg arrangeres det grup-per med temaer etter behov/ønsker fra klas-ser. Skolehelsetjenesten samarbeider med tje-nester utenfor skolen som BUP, DPS, barne-vern. Skolen planlegger sammen med helse-tjenesten å starte med VIP; Veiledning oginformasjon om psykisk helse. Et tiltak for åhjelpe elever i overgangen fra ungdomsskolentil videregående skole. Verdensdagen for psy-kisk helse (10.oktober) blir markert heleuken, med stand med representanter fra detinterne og eksterne hjelpeapparatet rundtungdommene, foredragsholdere som tar opptemaet psykisk helse, filmfremvisning for årette fokus mot temaet psykisk helse. Dette eret samarbeidsprosjekt mellom helsetjenesten,minoritetsrådgiver, rådgivere, miljøgruppa,lærere og skolens ledelse.


avgjørende at kommunene ikke nedprioritererutrednings- og behandlingstilbud til barn og unge.Tidlig avdekking og kompetent hjelp i riktig tid,kan gi kortere og mindre alvorlige sykdomsforløpog redusere risikoen for tilbakefall.

Barn og unge i barnevernet er en særlig sår-bar gruppe, som kan ha alvorlige psykiske van-sker som krever utredning, diagnostisering ogbehandling. For å sikre at barn i barnevernet fårnødvendig helsehjelp, er det behov for et bedre

koordinert samarbeid mellom barnevernet og hel-setjenesten.

Fastlegene

Alle med varig opphold i Norge har rett til en fast-lege. Fra 16 års alder står man fritt til å velge sinegen fastlege. En masteroppgave presentererfunn der 50 pst. av jentene og 30 pst. av guttene iutvalget hadde valgt å ikke gå til fastlegen selv omde hadde behov for det (Aarvold 2008). Årsakersom er oppgitt er kostnad/egenandel, åpningsti-der, frykt for at taushetsplikten ikke overholdes,at det er vanskelig å bestille time, en opplevelse avå ikke få nok hjelp hos legen og opplevelsen av atproblemet ikke var stort nok. I følge en rapportom helsetilbud til ungdom, utarbeidet på oppdragfra Helsedirektoratet (Rambøll 2012), støtter inter-nasjonale studier dette funnet.

Tannhelsetjenesten

Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten gir allebarn og unge et oppsøkende og regelmessig til-bud om nødvendig tannhelsehjelp. I de fleste fyl-ker innkalles barna etter individuell vurdering, oginnkallingsintervallene varierer. Helsedirektorateter i gang med å utvikle en nasjonal faglig retnings-linje om tannhelsetjenester til barn og unge. Denvil inneholde anbefalinger om individuell vurde-ring av barns risiko for utvikling av tannsykdomog hyppigheten av innkalling. Tre-årsalderen er

Boks 20.2 Barne- og familieenheten i Asker kommune

Barne- og familieenheten (BFE) i Asker kom-mune har ansvaret for barn og unge, i alderen0–24 år, og deres familier. BFE ble etablert i2011, der 15 ulike tjenester fra sju virksomhe-ter og to sektorer ble organisert i en enhet,med målsetning om å styrke samhandlingenog det tverrfaglige samarbeidet, samt bedrekoordineringen av tjenestene i kommunen.BFE er strategisk plassert i sektor oppvekstfor å sikre samhandlingen mellom kommu-nens hjelpetjenester for barn og unge, barne-hage og skole. Organisering av tjenester rettetmot barn og unge i én enhet har muliggjortimplementeringen av forskningsbaserte meto-der som fremmer barns vekst og utvikling påalle livets arenaer, men særlig i barnehage ogskole.

Barne- og familieenheten består av fireavdelinger: Forebygging barn (svangerskap-somsorg, helsestasjon, fysio- og ergoterapi ogHome-Start), Forebygging ungdom (skolehel-setjenesten, helsestasjon for ungdom, utekon-takten, miljøarbeidere), Pedagogikk (Pedago-gisk psykologisk tjeneste (PPT), logopeder,spesialpedagoger og et ambulerende lærer-team) og Tiltak (forebyggende tjenester bestå-ende av psykologer, familiekonsulenter, fami-lieveiledere som jobber etter tiltak i barne-vernloven og et ambulerende psykisk helse-team). Ledelsen i BFE er tverrfaglig sammen-satt med et felles budsjett.

For å sikre et tilgjengelig tilbud er det eta-blert et mottak som er åpent for alle innbyg-gere fem dager i uken og som betjenes av fag-personer med tverrfaglig kompetanse. I hverbarnehage og på alle skolene er det etablert ettverrfaglig samarbeidsmøte der familien/foresatte kan få råd og bistand av fagpersonerfra PPT, helse- og barneverntjeneste.

Boks 20.3 Familiesentermodellen

Mange kommuner har organisert sine tjenes-ter til barn og unge der målet er økt tverrfag-lighet. Rundt 133 kommuner har etablert tje-nester til barn, unge og familier etter familienshus/familiesenter-modell. Familiesenter erher definert som med minimum tre tjenester.Modellen er ikke tilstrekkelig evaluert til atman kan si at dette er den optimale måten åorganisere tjenester til barn og unge i kommu-nene. Det pågår et forskningsprosjekt ved Uni-versitetet i Tromsø som bl.a. ser på hvordanansatte i familiens hus opplever arbeidet sitt,samhandling, ledelse og kvalitet på tjenestenesom leveres. Videre skal prosjektet se på hvor-vidt det er en sammenheng mellom de ansat-tes og brukernes vurdering av tjenestetilbu-det. Forskningsprosjektet går over fire år, fra2014 til 2018.


naturlig for første rutinekonsultasjon hos tannhel-setjenesten, siden de fleste barn ikke har fulltutviklet melketannsett før den alderen. Tannhel-sen hos barn under tre år ivaretas av helsestasjo-nen, som gir råd om forebygging av tannsykdomog skal henvise til tannhelsetjenesten der det erbehov.

Tannhelsepersonell jobber i sterk belysningsom gjør det lett å observere skader i munnhule,ansikt, hode og hals. Det er rapportert at nær-mere to tredeler av fysisk barnemishandling skjeri hode- og halsområdet. Tjenesten har dermedgode muligheter til å avdekke funn som kan gimistanke om omsorgssvikt og overgrep mot barn.Tannhelsetjenesten representerer videre en res-surs når det gjelder å observere spesiell atferdhos barn, og barnets samspill med foreldre i for-bindelse med behandlingssituasjonen. Som annethelsepersonell har også tannhelsepersonell plikttil å varsle barneverntjenesten ved alvorligbekymring. I forbindelse med Stortingets behand-ling av Prop. 1 S (2009–2010) om bevilgninger påstatsbudsjettet for 2010, jf. Innst. 11 S (2009–2010), traff Stortinget følgende vedtak (vedtak nr.70, 8. desember 2009): «Stortinget ber regjerin-gen sørge for at det etableres gode rutiner vedden offentlige tannhelsetjenesten slik at mistankeom omsorgssvikt rapporteres til rette myndig-het». I samarbeid med Barneombudet og rele-vante fagmiljøer har Helsedirektoratet bidratt til atdet er etablert rutiner i den fylkeskommunaletannhelsetjenesten, slik at mistanke om omsorgs-svikt rapporteres til rette myndighet. I mange fyl-keskommuner har den offentlige tannhelsetje-nesten gode systemer som skal sikre at bekymrin-ger meldes, men det foreligger ingen nasjonaleanbefalinger. Helsedirektoratet vil i løpet av 2016ferdigstille en nasjonal faglig retningslinje omtannhelsetjenester til barn og unge. Retningslin-jen vil inneholde et eget kapittel om tannhelseper-sonells opplysningsplikt til barnevernet.

Noen barn og unge møter ikke opp på tannkli-nikken. Uteblivelse i lengre tid kan skyldes livssi-tuasjonen, og manglende oppfølging kan medførerask forverring av tannhelsen. Noe drop-out skyl-des også angst for tannbehandling. Et viktig tiltakvil være et bedre samarbeid med helsetjenesten(f.eks. helsesøster) som har andre arenaer der demøter disse barna/ungdommene. Den fylkeskom-munale tannhelsetjenesten er i begrenset gradinvitert inn i tverretatlige drøftingsfora i de kom-munale tjenester (Rønneberg 2011). En overfø-ring av tannhelsetjenesten til kommunene leggertil rette for å integrere tannhelse organisatorisksom del av den generelle helse- og omsorgstje-

nesten i kommunene. Dette vil også forenkle ogforbedre samarbeidet med andre kommunalevirksomheter når det gjelder ivaretakelse av barnog unge ved mistanke om omsorgssvikt og over-grep. Det må også etableres samarbeid mellomtannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.Syke barn trenger også oppfølging av sin oralehelse før-, under og etter ulike behandlingsløp.

Barnehagen og skolen

Barn og unge tilbringer mye av sin våkne tid i bar-nehage og på skole. Barnehagen og skolen er der-for, i tillegg til hjemmet, blant de viktigste arena-ene for helsefremmende og forebyggende arbeidblant barn og unge. Barnehagedeltakelsen forett–fem-åringer var 90 pst. i 2013, men det er for-skjeller i deltakelsen mellom barn med og utenminoritetsspråklig bakgrunn, særlig for ett til tre-åringene. For ettåringene går om lag 75 pst. utenminoritetsspråklig bakgrunn i barnehage mot omlag 40 pst. av de med. For fireåringene er andelen98 pst. mot 94 pst.

Barnehagepersonalet ser barna over tid ogmøter foreldre/foresatte to ganger daglig i forbin-delse med at barna leveres og hentes. Personalethar dermed gode muligheter for å fange opp pro-blemer enten hos barnet selv eller i relasjonen tilforeldrene. Den tette kontakten barnehagen harmed foreldre/foresatte og barn gjør også barne-hagen til en viktig forebyggings- og tiltaksarena.Tilsvarende observeres alle skoleelever hver dag iskolen av lærer og annet pedagogisk personale.Det betyr at de som jobber i barnehagene og sko-lene har gode forutsetninger for å vurdere ogfange opp ulike problemer hos barna.

Rapporten Psykisk helse i skolen (Holen ogWaagene 2014) peker på en tydelig sammenhengmellom psykisk helse og læring, og at psykiskevansker er en viktig årsak til frafall i videregåendeopplæring. Barn og unge tilbringer mye tid påskolen. Det som foregår i skolen har stor betyd-ning for barn og unges utviklingsprosess. Skolener derfor også en viktig forebyggende arena. Sko-len ved skoleledelsen og pedagogisk personale eransvarlig for å legge til rette for et godt psykososi-alt miljø. Rapporten peker på at det er høy bevisst-het blant lærere og rektorer om skolens viktigerolle når det gjelder psykisk helse. Samtidig er deten skepsis til hvor mye ansvar lærerne kan påtaseg. Resultatene fra undersøkelsen tyder på at endel lærere ikke har tilstrekkelig kompetanse til åoppdage elever som sliter psykisk, og at det er romfor forbedring når det gjelder samarbeid og koor-dinering mellom utdannings- og helsesektoren.



Barn og unges stemme

Vi kommer ikke langt uten at barnet/ungdommenselv får innflytelse på sin egen situasjon. Barn ogunge vet ofte selv best hva som skal til for at deskal få bedre helse og livsvilkår. Forskning ogbrukernes egne erfaringer viser at barna selv somregel ikke anses som reelle samarbeidspartnere,og at helsepersonell lett går inn i ekspertrollensom den som vet hva som er best for barnet/ung-dommen. Barnet/ungdommen får være med å taavgjørelser etter at andre har lagt premissene.

Barns rett til deltagelse forutsetter at barn ogungdom tidlig får muligheter til og erfaringer medå fremme egne meninger. Dette krever at de gisnødvendig informasjon som er tilpasset detenkelte barns forutsetninger, alder, modenhet osv.

Helsedirektoratet har påpekt at unges stemmeikke kommer tydelig frem i brukerundersøkelserpå nasjonalt nivå. Unge ser også ut til å ha relativtfå arenaer for å medvirke i utformingen av tjenes-tene på systemnivå. På individnivå synes bruker-medvirkning å være bedre etablert. Evnen ogmuligheten barn og unge har til brukermed-virkning vil avhenge av deres funksjonsnivå ogalder. Det påligger derfor tjenestene å tilpasse segslik at barns rett til medvirkning blir oppfylt, og atfunksjonsnivå og alder tas hensyn til. Barn og ung-dom er viktige endringsaktører, og deres syns-punkter må brukes aktivt i utforming av tjenester,både på systemnivå og individnivå. Barns rett til åsi sin mening, bli hørt og respektert er et av degrunnleggende prinsippene i FNs barnekonven-sjon.

For å kunne ivareta barn og unges rett til å sisin mening, kreves det tjenesteytere som i tillegg tilå ha tid og som lytter og etterspør barnet/ungdom-mens mening, har god oversikt over hva som finnesav tilbud og hvilke rettigheter barn og unge har.

Gode tilbud der barn og unge selv kan søkeråd og veiledning er viktig. Det finnes i dag enrekke steder barn og unge kan henvende seg nårdet f.eks. gjelder psykososiale forhold for barn ogunge, som f.eks. barneombudet.no, ung.no ogkorspahalsen.no.

Ungdomshelsestrategi

Ungdomstiden er en periode preget av løsrivelsefra foreldre. Arener utenfor hjemmet som skole,fritidsarenaer, arbeid, venner og kjærester fårstørre betydning, både for utvikling av identitet ogfor de unges psykiske og somatiske helse. Det fin-

nes mye kunnskap om helsetilstanden blant unge,men relativt lite systematisert kunnskap om helse-og omsorgstjenestetilbudet til ungdom og ungevoksne. Vi vet også lite om hvordan vi kan brukeden foreliggende kunnskapen til å utvikle tjenes-ter til ungdom og unge voksne.

Ungdom og unge voksne faller inn under tje-nester til barn og/eller voksne, men omtales sjel-den som en egen gruppe. De siste årene har bru-kerorganisasjoner, særlig Unge funksjonshem-mede, dels også Barneombudet, vært tydelige påat det bør rettes mer oppmerksomhet mot hvor-dan helse- og omsorgstjenester er tilpasset deunges behov. Bl.a. har ungdom selv påpekt utfor-dringer knyttet til åpningstider, f.eks. hos fastle-gene og i psykisk helsevern, som gjør at man måha fravær fra skolen for å kunne bruke dem.Videre peker de på manglende tilgjengelighet tiltjenestene.

Det er igangsatt et arbeid med en ungdoms-helsestrategi. Strategien skal dekke aldersgrup-pen 13–25 år, og skal etter planen legges frem i2016. Planen skal bl.a. belyse hvordan man sikrertilgjengelighet, kapasitet og godt koordinerte tje-nester til ungdom, herunder også nettbaserte hel-setjenester. Utfordningene gutter og jenter møterkan være forskjellige, og kan kreve ulik tilnær-ming. Stategien vil ivareta kjønnsperspektivet.Problemstillinger knyttet til psykisk helse, ensom-het, mobbing, frafallsproblematikk, rus, vold, sek-suelle overgrep, samt samfunnets press og uten-forskap skal behandles. I tillegg skal det ses påhvordan helsetjenestene ivaretar ungdom somkan ha særskilte helseutfordringer; enslige asylsø-kere under 18 år, ungdom fra ulike minoritets-grupper, ungdom, unge med kroniske og/ellerlangvarig sykdom, ungdom som pårørende ogungdom under omsorg av barnevernet.

Barn og unges egne erfaringer og synspunk-ter skal stå sentralt i å utvikle og gjennomføregode tjenester til denne gruppen. I utarbeidelse avungdomshelsestrategien vil ungdom med ulikbakgrunn bli invitert til et ungdomspanel. Paneletskal gi innspill vedrørende utfordringsbildet og til-tak knyttet til utfordringsbildet.

Samarbeid med foreldre og foresatte

Foreldrene/foresatte er barnets viktigste ressur-ser og omsorgspersoner. Barnets foreldre/fore-satte er de nærmeste til å hjelpe når barnet ellerungdommen sliter. Samarbeid med foreldre/fore-satte om barnets beste er derfor helt grunnleg-gende og avgjørende.


Samarbeidet starter allerede i mors liv gjen-nom svangerskapsoppfølgingen. På helsestasjonenfølges familien opp når barnet møter til helseun-dersøkelser hos helsesøster og/eller lege. Barne-hagen og skolen er også viktige samarbeidspart-nere for foreldrene. Mange foreldre vil bruke bar-nehagens kompetanse når de har spørsmål vedrø-rende barnet sitt, men dette krever et kompetentbarnehagepersonale med god kjennskap til helse-og omsorgstjenestene. Det er viktig at det tidligetableres et godt samarbeid mellom hjem og skole.Dette er helt sentralt både med tanke på å skapegode læringsvilkår for det enkelte barnet og etgodt læringsmiljø i gruppen og på skolen. En forut-setning for godt samarbeid er god og gjensidigkommunikasjon mellom skole og hjemmet. I sam-arbeidet vil elevenes faglige og sosiale utvikling ogtrivsel stå sentralt. Det er viktig at eleven får vite athjem og skole står i nær kontakt, og at målet forsamarbeidet er barnas trivsel, trygghet og læringog eventuelt oppfølging av disse punktene.

I jungelen av gode råd på nettet og fra familieog venner om godt foreldreskap kan det være van-skelig å vite hvilke av disse rådene man skal følge.En helsestasjons- og skolehelsetjeneste som kanstøtte og veilede foreldre, kan forebygge usikker-het. Det bør derfor legges til rette for foreldrevei-ledning og utvikling av rutiner for dette, også iskolehelsetjenesten. Foreldreveiledning kan foregåbåde på individnivå og på gruppenivå.

I 2014 ble det i regi av Barne-, likestillings- oginkluderingsdepartementet etablert en tilskudds-ordning rettet mot kommunene til foreldreveiled-ning og andre foreldrestøttende tiltak. Tilskudds-ordningen er økt i 2015. En del kommuner man-gler nødvendig kompetanse, og ordningen skalutvides til å omfatte både støtte til drift og utvik-ling av nødvendig kompetanse. Barne-, likestil-lings- og inkluderingsdepartementet skal ogsåutarbeide en veileder for kommuner til bruk iintroduksjonsprogrammet for nyankomne innvan-drere med anbefalinger om å bruke foreldrevei-ledningsprogram (f.eks. ICDP) der dette kanvære hensiktsmessig.

Forskrift om og nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Det pågår et arbeid med revisjon av forskrift omhelsestasjons- og skolehelsetjenesten som skaltydeliggjøre innholdet i tjenesten og kommunensansvar.

For første gang skal det også utvikles en nasjo-nal faglig retningslinje for helsestasjons- og skole-helsetjenesten. Retningslinjen skal erstatte veile-

der for det helsefremmende og forebyggendearbeidet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten,IS-1154, og vil beskrive hva brukerne kan for-vente av tjenesten i årene fremover.

Strategi mot barnefattigdom

Ulikheter i helse og levekår skal ikke ramme barnog ungdom. Gode oppvekst- og levekår for barnog unge er en investering i framtiden. Regjeringenvil våren 2015 legge fram en strategi mot barnefat-tigdom og konsekvenser av fattigdom for barn ogungdom. Strategien skal omfatte forebyggende til-tak og bidra til å redusere de negative konsekven-sene og belastingene for barn som vokser opp ifattige familier. Strategien skal bygge på regje-ringsplattformen og samarbeidsavtalen.

Plan for arbeidet overfor barn og unge

Regjeringen har igangsatt et arbeid overfor barnog unge. Arbeidet skal løfte regjeringens satsin-ger på barn og unge generelt og satsinger rettetspesielt mot utsatte barn og unge. Det skal gi enbred oversikt over initiativ og satsinger på barn ogunge 0–24 år med vekt på gruppen 0–18 år. Noenstikkord er: barns rettigheter, gode nærmiljø,gode tilbud og tjenester, helhet og samordning,forebygging, tidlig innsats, likestilling og ikke-dis-kriminering, deltakelse og innflytelse, satsingerpå ulike politikkområder (helse og sosiale forhold,barnehage, skole og opplæring, kultur og fritidm.m.). Planen skal løfte frem konkrete satsinger,både arbeid som alt er i gang og nye satsinger, ogvise hvordan regjeringen vil forplikte seg frem-over på barne- og ungdomsområdet. Arbeidetledes av Barne-, likestillings- og inkluderingsde-partementet. Planen utarbeides i samarbeid medArbeids- og sosialdepartementet, Helse- ogomsorgsdepartementet, Justis- og beredskapsde-partementet, Kulturdepartementet og Kunnskaps-departementet og skal legges frem høsten 2015.

Ny samlet strategi for seksuell helse

Regjeringen vil lage en samlet strategi på seksuellhelse. Selv om strategien vil ha et livsløpsperspek-tiv, vil tiltak rettet mot barn, ungdom og ungevoksne være et viktig område.

Regjeringen har foreslått at helsesøstre ogjordmødre skal få forskrivningsrett på all type hor-monell prevensjon og kobberspiral, uavhengig avtjenestested. Forskriften vedtas våren 2015 og treri kraft 1. januar 2016. Tiltaket vil gjøre alle typerprevensjon lettere tilgjengelig for alle kvinner.


Vold og overgrep

Bekjempelse av vold og seksuelle overgrep måprioriteres. Alle som møter barn og ungdom i sittdaglige virke, må våge å stille vanskelig spørsmål,og lytte til historiene som kommer fram. I dissemøtene er kunnskap viktig – kunnskap til å se ogfange opp når barn og unge kan ha vært utsatt forvold og ovegrep. Regjeringen har derfor fremmeten tiltaksplan for å bekjempe vold og seksuelleovergrep mot barn og ungdom En god barndomvarer livet ut.

I regjeringens handlingsplan mot radikalise-ring og voldelig ekstremisme er behovet for fore-byggende arbeid mot utenforskap vektlagt. Arbei-det mot voldelig ekstremisme hos barn og ungehar mange fellesnevnere med arbeidet mot vold,kriminalitet og annen sårbarhet. Gjennom tettsamarbeid mellom de kommunale tjenestene, kanbarn og unge i risiko for bl.a. radikalisering opp-dages tidlig slik at relevante tiltak kan settes innoverfor barnet/ungdommen, familien, nettverketog barn/unge-populasjonen.

Regjeringens nye tiltaksplan for å bekjempevold og seksuelle overgrep mot barn har mangetiltak som har som mål å redusere de negative hel-semessige konsekvensene av vold mot barn.Eksempler på dette er det dokumenterte pro-grammet Nurse Family Partnership (NFP) somskal prøves ut i Norge. Programmet er rettet motførstegangsfødende med ulike behov for oppføl-ging. Foreldrestøttende tiltak som NFP antas åvirke forebyggende mot både vold og omsorgss-vikt.

Det er ønskelig med et tettere samarbeid mel-lom familievernkontorene, som gjør et svært vik-tig arbeid for å forebygge familievold. Her vil detiverksettes et treårig prøveprosjekt i fem kommu-ner der disse tjenestene skal inngå i et systema-tisk og kontraktsmessig samarbeid.

Se kapittel 25 for nærmere beskrivelse av tje-nestens arbeid for å bekjempe vold og seksuelleovergrep.

Samarbeid om utsatte barn og unge mellom 0–24 år

Regjeringen har som mål å øke gjennomføringen ivideregående opplæring og inkludere flere i

arbeidslivet. Dette krever innsats fra flere sekto-rer, herunder familie og oppvekst, barnehage,grunnopplæring, integrering, helse, barnevern ogarbeids- og velferdsforvaltning.

Kunnskapsdepartementet har i samarbeidmed Arbeids- og sosialdepartementet, Barne-,likestillings- og inkluderingsdepartementet ogHelse- og omsorgsdepartementet etablert et tver-rdepartementalt arbeid for utsatte barn og ungeunder 24 år. Det interdepartementale samarbeidetskal bl.a. resultere i en tydelig tverrsektoriell sat-sing for å motvirke utenforskap og øke gjennom-føringen i videregående opplæring. Med utsattebarn og unge menes her barn og unge med høyrisiko for å utvikle helsemessige og sosiale proble-mer, manglende kompetanseoppnåelse i utdan-ningssystemet, marginalisering og varig utenfor-skap. For mange barn og unge opplever å værekasteballer mellom ulike systemer. I sin rapportMot alle odds er Difi opptatt av at manglende hel-hetstenkning og koordinert styring fra staten kanhindre helhetlige og virksomme tjenester tilbefolkningen.

Beregninger gjennomført av Senter for økono-misk forskning i 2009 viser at dersom andelensom fullfører videregående opplæring økes fra 70til 80 pst., vil det innebære en kostnadsreduksjonfor samfunnet på anslagsvis 5,4 mrd. kroner forhvert kull.


– Revidere forskrift om helsestasjons- og sko-lehelsetjenesten.

– Utarbeide en ungdomshelsestrategi.– Utarbeide en samlet strategi for seksuell

helse.– Videreutvikle samarbeidet om utsatte barn

og unge mellom 0 og 24 år.– Legge fram en strategi mot barnefattigdom

og konsekvenser av fattigdom for barn ogungdom våren 2015.

– Gjennomføre et arbeid overfor barn ogunge, som skal løfte regjeringens satsingerpå barn og unge generelt og satsinger ret-tet spesielt mot utsatte barn og unge.


21 Habilitering og rehabilitering

Habilitering og rehabilitering har i mange år værtpekt på som et av helse- og omsorgstjenestenssvakeste områder. Til tross for dette, og gjentattetverrpolitiske ønsker og verbale ambisjoner om åløfte disse områdene, har for lite skjedd. Detønsker denne regjeringen å gjøre noe med. For åfå til en reell styrking av habilitering og rehabilite-ring i de kommunale helse- og omsorgstje-nestene, må en rekke tiltak settes i verk.

Det må klargjøres hva som er nødvendige ogforsvarlige habiliterings- og rehabiliteringstje-nester for de store målgruppene. Ansvarsdelingenmellom kommunene og spesialisthelsetjenestenmå bli tydelig. Det er et politisk ønske å samleflere rehabiliteringsoppgaver som i dag ivaretas ispesialisthelsetjenesten i større og mer kompe-tente kommuner i forbindelse med kommunere-formen. Tilbud i spesialisthelsetjenesten må imid-lertid ikke trappes ned før det er bygget opp ikommunene.

Helse- og sosialpersonell må lære å stillespørsmålet: Trenger denne brukeren habiliteringeller rehabilitering? Spørsmålet må stilles vedutskrivning fra sykehus, ved konsultasjoner hosfastlegen, ved sykemelding og ved alle situasjonerder helse- og omsorgstjenesten møter brukeresom har redusert funksjons- og mestringsevne.

Når behov er avdekket, må ledere og personelli tjenestene vite hvordan disse behovene kan dek-kes på en god og kunnskapsbasert måte, og tilbu-det må finnes. Det handler både om organisering,arbeidsmetoder og helse- og sosialpersonell medrett kompetanse og tverrsektorielt samarbeid.Opplæring av brukere og pårørende er avgjø-rende for å mestre livet med sykdom eller funk-sjonsnedsettelse. Det er nødvendig å tydeliggjørekommunenes plikt til å sørge for denne opplærin-gen. Endelig må det sikres at kapasiteten er til-strekkelig.

Rehabilitering er tjenester og støtte til bruker/pasient i form av strukturerte tiltak over en tidspe-riode for å gjenvinne tapte funksjoner. Brukeren/pasienten er hovedaktøren i prosessen. Målet er åbedre pasientens og brukerens evne til å mestreeget liv. Tradisjonelt har begrepet rehabilitering istor grad vært knyttet til somatiske sykdommer.

Mange brukere med behov for rehabilitering harogså sosiale problemer, funksjonsnedsettelser,psykiske plager og rusproblemer.

Habilitering relateres til funksjonsnedsettelsersom skyldes medfødte og tidlig ervervede tilstan-der. Habilitering består ofte av flere prosessergjennom hele livsløpet, og starter for mange tidligi barndommen.

Habilitering og rehabilitering er flere tjenestersatt sammen til en helhet. Derfor er dette et kre-vende område. De ansatte må ha kompetanse påmange felt, evne til å samarbeide med brukere,pårørende, kolleger i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten ogmed andre støttespillere i andre samfunnssekto-rer. Videre kreves det god organisering av tjenes-tene og at disse utformes etter brukernes behov,mål og ressurser og ikke den enkeltes diagnose.


Mye av fundamentet for dagens rehabiliteringspo-litikk er resultat av St.meld. nr. 21 (1998–99)Ansvar og meistring – mot ein heilskapeleg reha-biliteringspolitikk. Som en følge av meldingen bledet utarbeidet en forskrift om habilitering og reha-bilitering, som fra 2014 ble endret til forskrift omhabilitering og rehabilitering, individuell plan ogkoordinator. Forskriften fastsetter oppgave- ogansvarsfordeling mellom kommunene og spesia-listhelsetjenesten. Både spesialisthelsetjenestenog kommunene ble pålagt å opprette en koordine-rende enhet med ansvar for å koordinere tjenes-tene og holde oversikt over behovet for rehabilite-ring i kommunen. Brukere med behov for kom-plekse, langvarige og koordinerte tjenester skaltilbys en koordinator.

I St.prp. nr. 1 (2007–2008) ble Nasjonal stra-tegi for habilitering og rehabilitering 2008–2011lagt frem. I ny lov om kommunale helse- ogomsorgstjenester iverksatt fra 2012, påleggeskommunen å tilby sosial, psykososial og medi-sinsk habilitering og rehabilitering.

Mange mottar god habilitering og rehabilite-ring i kommunene i dag, og mange kommuner


har flerfaglige rehabiliteringsteam og fungerendesamarbeidsordninger mellom de ulike deltjenes-tene. Flere pasient- og brukergrupper får likevelfortsatt ikke det habiliterings- og rehabiliterings-tilbudet de bør få. Det er behov både for økt kapa-sitet, økt kompetanse, nye tilbud og bedre organi-sering. Eksempler på store pasientgrupper medklare rehabiliteringsbehov er gitt i tekstboks 21.1.

Det har over tid vært en alminnelig oppfatningat habiliterings- og rehabiliteringstilbudet ikke erblitt gitt tilstrekkelig prioritet. Ved behandling avSt.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsrefor-men pekte en samlet komite på dette, og represen-tantene fra KrF, Høyre og FrP påpekte at en forut-setning for å lykkes med reformen var at disse tje-nestene ble styrket gjennom en opptrappingsplan.De samme partiene fremmet forslag om en sliknasjonal opptrappingsplan for habilitering og reha-bilitering under Stortingets behandling av Meld.St. 29 (2012–2013) Morgendagens omsorg. I trådmed dette tar regjeringen sikte på å legge frem enopptrappingsplan for habilitering og rehabilite-ring. Denne skal ha hovedvekt på kommunene,men samtidig ha oppmerksomhet på ansvarsav-klaringen mellom kommunene og spesialisthelse-tjenesten og samhandlingen mellom dem.

Rehabilitering skjer på mange arenaer: på helse-stasjonen, i barnehagen, i skolen, i hjemmet, i syke-hjem, i egne rehabiliteringssentre med dag- ellerdøgntilbud, ved Nav-kontoret, og i samarbeid medarbeidsgiver på arbeidsplassen. Rehabiliteringsfel-tet har de senere årene gjennomgått en betydeligfaglig utvikling. Generelt er det en utvikling motmer lokalbasert og poliklinisk rehabilitering formange pasientgrupper. Forskning viser at de besterehabiliteringsresultatene for enkelte brukergrup-per oppnås hjemme. Behandling og rehabilitering ibrukerens hjem gir også størst pasienttilfredshet.

Årsverksutvikling for mange av tjenesteneviser en jevn økning. Antall rehabiliteringsplasseri institusjon (primært sykehjem) viser en økningpå 62 pst. Antall korttidsplasser i sykehjem viserfor perioden 2009–2013 en økning på 30 pst. Reha-biliteringsplasser og korttidsplasser i sykehjembrukes i mange kommuner fleksibelt, dvs. at detofte skjer både opptrening og rehabilitering i kort-tidsplassene i sykehjem.

Habilitering og rehabilitering organiseres ulikti kommunene, samtidig som det i lov og forskrifter bestemt at visse strukturer skal være etablert. Ifølge Statistisk sentralbyrå (SSB) har 85 pst. avkommunene nå etablert en koordinerende enhetfor habilitering og rehabilitering som har en over-ordnet funksjon. Mange kommuner har i tillegginnført bestiller-utførermodellen hvor det fattesvedtak på enkelttjenester av en viss varighet hvaangår tjenestetype og volum. Disse to enhetenesamarbeider på et overordnet nivå.

I kommunen vil rehabilitering utenfor institu-sjon alltid være den mest sentrale delen av rehabi-literingstilbudet. Oftest settes det sammen flerfag-lige team rundt brukeren utfra brukerens behov,f.eks. ansvarsgrupper. Enkelte kommuner har eta-blert egne rehabiliteringsteam, samlokalisert demest sentrale fagpersonene og eventuelt organi-sert de mest sentrale tjenestene i egne rehabilite-ringsenheter.

Noen kommuner samarbeider på tvers av kom-munegrenser om rehabilitering for enkeltbrukere

Kilde: SSB

Tabell 21.1 Plasser til rehabilitering og tidsbegrenset opphold i institusjon

2009 2010 2011 2012 2013

Plasser avsatt til rehabilitering i institusjon 1910 2015 2071 2257 3101

Plasser avsatt til tidsbegrenset opphold i institusjon 5810 5998 6623 6753 7536

Boks 21.1 Eksempler på store pasientgrupper med rehabiliteringsbehov

– Personer som har gjennomgått hjerneslag– Personer med nevrologiske lidelser eller

hjerneskader– Personer med syn- og eller hørselstap– Personer med brudd og andre skader– Personer med langvarige eller kroniske

sykdommer, f.eks. kols, diabetes, hjerte-kar-sykdom, kreft, og reumatiske lidelser

– Personer med sosiale problemer, atferds-problemer, psykiske lidelser og rusproble-mer

– Eldre med sammensatt sykdomsbilde ogfunksjonstap

– Personer med muskel-skjelettplager somstår i fare for å falle ut av arbeidslivet

– Barn med medfødte eller ervervede funk-sjonstap

– Personer med utviklingshemming


med særskilte utfordringer og lidelser f.eks. vedsjeldne diagnoser. Likevel opplever mange bru-kere at de utskrives for raskt fra sykehus og fårmangelfullt tjenestetilbud fra kommunen. Flereaktører har pekt på at en av de største utfordrin-gene er at kapasiteten og kompetansen i tjenes-tene ikke er god nok. Dette gir manglende helhet-lig tilbud, lange ventetider og fører til mangebrudd i forløpene som har betydelige konsekven-ser for brukere og pårørende. Det får også konse-kvenser i form av for lav intensitet på funksjons-treningen. Tjenestene blir dermed lite virknings-fulle.

Mange kommuner mangler deler av dengrunnleggende basiskompetansen for å gi et godthabiliterings- og rehabiliteringstilbud. Dette ram-mer flere grupper. Det er lang ventetid på behand-ling hos fysioterapeut og da særlig hos fysiotera-peut med spesialisert kompetanse. I 2006 fikkfysioterapeuter med videreutdanning i manuellte-rapi, sammen med kiropraktorer, en utvidet rolle iden kommunale helse- og omsorgstjenesten. Bl.a.kan pasienten oppsøke behandler uten henvisningfra lege. Dette ble gjort for å redusere ventetid tilbehandling slik at pasienten kunne få raskerehjelp hos grupper med god kompetanse på mus-kel- og skjelettsykdommer.

Tall fra SSB 2013 viser at i overkant av 100kommuner har ikke ergoterapeut tilknyttet sinvirksomhet, og i mange kommuner som har tilbudom ergoterapi er det lang ventetid for å få tje-nesten. Hagenutvalget foreslo i sin innstillingNOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg, en tredoblingav ergoterapeuter i kommunene for å styrke arbei-det med aktiv omsorg, rehabilitering og bruk avvelferdsteknologi og tekniske hjelpemidler.Logopedtjenester, tilbud innen sansemotorisk tre-ning og ernæringskompetanse er også sværtbegrenset. Treningstilbud som varmtvannsbas-seng er bare tilgjengelig i enkelte kommuner ogofte med begrenset åpningstid. Rehabiliteringstil-budet til mennesker med psykiske helseproble-mer varierer mye fra kommune til kommune. Fordenne gruppen vil f.eks. sosionomer, vernepleiereog ergoterapeuter kunne bidra til gode tjenester.Fra tjenesteutøverne i habiliteringstjenestene rap-porteres det om at voksne med cerebral parese ogkognitiv svikt og barn med ervervede hjerneska-der har store udekkede behov på tross av klareanbefalinger om forbedringstiltak. Pasienter medkroniske sykdommer som opplever akutte forver-relser, f.eks. kols-pasienter som får lungebeten-nelse, vil ha stor nytte av mer systematisk ogintens rehabilitering, men får det ofte ikke. I til-legg har innspill fra brukerne vist at ungdom med

behov for tilbud tilpasset sin livssituasjon og alder,ikke får dekket sine behov for tjenester.

Når det gjelder tilbudet til eldre med brått ellergradvis fall av funksjon, varierer tilbudet mellomkommunene. Den demografiske utviklingen til-sier at denne gruppen eldre vil øke sterkt de nesteårene. Dette representerer kanskje den størsterehabiliteringsmessige utfordringen. Samtidig erdet også det største mulighetsområdet, ettersomdet brukes svært store ressurser til kompense-rende bistand og pleie til eldre. Det er også doku-mentert at et godt rehabiliteringstilbud etterutskriving fra sykehus både vil redusere antalletreinnleggelser, øke overlevelsen, bedre funksjons-nivået og redusere hjelpebehovet (Garåsen m.fl.2008).

I en undersøkelse av kommunenes rehabili-teringstilbud oppgir nær fem pst. av 256 kommu-ner at de ikke har tilbud om rehabilitering i insti-tusjon (Rambøll 2014). 15 pst. har egen kommunalrehabiliteringsinstitusjon og i underkant av syvpst. har samarbeid gjennom interkommunal reha-biliteringsinstitusjon. Ut over dette gis det mesteav tilbudet gjennom øremerkede plasser og reha-biliteringsavdelinger i sykehjem. For sistnevntetilbud har Statens helsetilsyn påpekt betydeligemangler, og forskning viser at det både er merkostnadseffektivt og gir bedre resultat for pasien-tene å gi tilbud i kommunal rehabiliteringsinstitu-sjon fremfor som enkeltplasser i sykehjem (Johan-sen m.fl. 2012).

Overgangen mellom spesialisthelsetjenestenog de kommunale helse- og omsorgstjenestene ersårbar. Det samme gjelder overgangen mellomlivsfaser; barn-ungdom-voksen-eldre. Brukeremed behov for mange tjenester samtidig oppleversvikt i koordinering av tjenestene. Dette kommersærlig frem når det gjelder barn og unge og deresbehov for tilrettelagte tjenester utenfor helse- ogomsorgssektoren (se kapittel 20). Det er samar-beidsflater mellom habiliterings- og rehabili-teringstjenesten i kommunene og mot spesialist-helsetjenesten og private tilbud. Koordinerendeenhet for habilitering og rehabilitering skal ha ensentral rolle i å legge til rette for god samhand-ling. Dette gjelder både på individnivå mellompasient/bruker og tjenesteytere, og mellom tje-nesteytere fra ulike fag, sektorer og nivåer.

Det er lite kunnskap om rehabiliteringstilbudtil personer med innvandrerbakgrunn. Det er like-vel grunn til å tro at de nevnte utfordringene nårdet gjelder samhandling og koordinering, vil væresterkere der personen i tillegg har begrensetnorskkunnskap og kunnskap om tilbud i kommu-nen (Berg 2014, se kapittel 29).


Helsedirektoratet har påpekt at et helhetligrehabiliteringsforløp for personer i yrkesaktivalder som har mulighet til å oppnå full eller delvisarbeidsevne, må inneholde tiltak for å komme til-bake til arbeid.

21.2 Ansvarsdeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten skal sørge for nødvendigundersøkelse og utredning av brukere med behovfor habilitering og rehabilitering i spesialisthelse-tjenesten. Tilsvarende skal kommunen sørge forat alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nød-vendig utredning og oppfølging ved behov forsosial, psykososial eller medisinsk habilitering ogrehabilitering. Ansvaret er nærmere utdypet i for-skrift om habilitering, rehabilitering, individuellplan og koordinator. Videre skal spesialisthelsetje-nesten sørge for råd og veiledning til kommunenom opplegg for enkeltpasienter, og råd og veiled-ning til ansatte i kommunen.

For de fleste brukere vil tyngdepunktet av tje-nestene ligge i kommunen. Dette gjelder bl.a. formennesker med kroniske sykdommer, utviklings-hemning, eldre og personer med psykiske lidelserog rusproblemer. Tjenestenes formål tilsier at tje-nestene må ytes nærmest mulig der personenlever sitt liv.

Mange opplever ansvarsdelingen mellom spe-sialisthelsetjenesten og de kommunale helse- ogomsorgstjenestene som uklar. Helsedirektoratethar på denne bakgrunn utarbeidet rapportenAvklaring av ansvars- og oppgavedeling mellomkommune og spesialisthelsetjenesten på rehabili-teringsområdet (IS-1947). Rapporten beskriverprinsippene for ansvarsdelingen. Brukere medbehov for spesialisert og samtidig flerfaglig kom-petanse av høy intensitet og med komplekse pro-blemstillinger, skal behandles i spesialisthelsetje-nesten. Brukere med behov for kompetanse knyt-tet til muligheter og begrensninger i nærmiljø,langvarig og koordinert oppfølging og tverrsekto-riell samhandling, skal ivaretas i kommunen. Indi-viduell plan er et viktig verktøy i begge nivåene ogmå følge brukeren i overganger mellom nivåene.

Den endelige konkretisering av ansvarsdelin-gen må skje lokalt gjennom de lovpålagte samar-beidsavtalene etter helse- og omsorgstjenestelo-ven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e.Habilitering og rehabilitering skal beskrives idisse samarbeidsavtalene.

I løpet av 2015 vil Helsedirektoratet utgi en vei-leder for habilitering og rehabilitering, individuell

plan og koordinator som skal beskrive hele feltet.Denne vil presentere gode eksempler på hvordanhabilitering og rehabilitering kan organiseres oggjennomføres både i kommunen og i spesialisthel-setjenesten og komme med nærmere utdyping ogoppdatering av anbefalingene fra IS-1947. Veilede-ren vil bidra til å tydeliggjøre hva nødvendig ogforsvarlig habilitering og rehabilitering er.

Det vil være fordeler ved å samle en større delav rehabiliteringsansvaret i kommunene. Overfø-ring av ansvar til kommunene vil bl.a. kunne gibedre og mer helhetlige løsninger for pasienterog brukere ved at kommunene kan se rehabilite-ring i sammenheng med de øvrige kommunale tje-nestene. Det vil også gi kommunene sterkereinsentiver til å satse mer på forebygging og reha-bilitering i hjemmet. Større kommuner kan få etstørre ansvar innen rehabilitering som i dag ivare-tas av spesialisthelsetjenesten. I det videre arbei-det med kommunereformen skal det utredes nær-mere hvilke oppgaver innen rehabilitering størrekommuner skal få et større ansvar for, samt i hvil-ken form en slik ansvarsendring skal skje.

21.3 Hvordan sikre et godt habili-terings- og rehabiliteringstilbud?

Et godt habiliterings- og rehabiliteringstilbud for-utsetter både god ledelse, kompetanse, kunn-skapsbaserte arbeidsformer, effektiv organiseringog tilstrekkelig kapasitet. Ledelse og kompetanseer omtalt i egne kapitler i meldingen, og det visestil disse. Av særlig betydning for rehabilitering, erat kommunene innehar kompetanse innen sosialog fysisk rehabilitering og spesialpedagogikk.Regjeringen vil vurdere hvilke krav en skal settetil kompetanse på disse områdene. Når det gjelderarbeidsformer, vil etableringen av primærhelse-team gi større muligheter til å ivareta opplærings-og oppfølgingsbehov enn i dag, særlig for pasien-ter med kroniske sykdommer. Dette er omtalt iegne kapitler. Når det gjelder kapasitet, foreslårregjeringen tiltak for å redusere ventetid og gikommunene mulighet til å påvirke avtalefysiotera-peutenes praksisprofil slik at aktiviteten er i sam-svar med kommunenes behov og prioriteringer.Helsedirektoratets kommende veileder vil være etnyttig verktøy for kommunene. Opplæring av bru-kere og pårørende er også helt avgjørende ogomtales i et eget avsnitt nedenfor.

En forutsetning for et godt tilbud er også athelse- og sosialpersonell har evnen til å identifi-sere behovene og har kunnskap om hva som ereffektive tiltak. De må mye oftere stille spørsmå-


let: Trenger denne pasienten eller brukeren habi-litering eller rehabilitering, og hvilke tjenester måinvolveres for at brukeren skal oppnå bedret funk-sjons- og mestringsevne?

En stor og økende gruppe med rehabilite-ringsbehov er eldre med sammensatte sykdom-mer og tilstander som ofte opplever funksjonstapav ulike årsaker. Denne gruppen har behov bådefor en forebyggende innsats og for en strukturertrehabiliteringsinnsats etter episoder med funk-sjonstap. For å møte dette behovet har et stortantall kommuner innført eller er i ferd med å inn-føre hverdagsrehabilitering som en del av sitt tje-nestetilbud. Inspirasjonen hentes først og fremstfra erfaringer fra svenske og danske kommuner.Hverdagsrehabilitering er beskrevet i tekstboks21.2. For mer informasjon, vises det til nettsidenhverdagsrehabilitering.no.

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt pro-sjektmidler til utvikling av et faglig grunnlag for åforberede forsøk, utvikling og utbredelse av godemodeller for hverdagsrehabilitering. Prosjektetble initiert av Norsk Ergoterapeutforbund og gjen-nomført i samarbeid med Norsk Sykepleierfor-bund, Norsk Fysioterapeutforbund og KS. I tillegghar Helsedirektoratet siden 2013 gitt tilskuddmid-ler til kommuner for å utvikle og utprøve modellerfor hverdagsrehabilitering. Det er til nå gitt midlertil 43 prosjekter i 46 kommuner. Senter foromsorgsforskning og Universitetet i Oslo har fått ioppdrag å evaluere prosjektene. Sluttrapport viletter planen foreligge i februar 2016.

Alle kommuner bør også ha tilbud om rehabili-tering i institusjon, enten i egen kommune eller isamarbeid med andre. Brukere kan ha behov foret intensivt opplegg, og det kan være behov for åplanlegge flyttingen hjem, ev. å få utført nødven-dige ombygninger eller installasjon av tekniskehjelpemidler i hjemmet. Noen brukere kan habehov for gjentatte innleggelser for å løfte funk-sjonsnivået ved progredierende sykdom. En suk-sessfaktor har vist seg å være tett samarbeid medpårørende og tett samarbeid mellom institusjons-ledelse og hjemmetjenestene. Resultatet av reha-biliteringen er bedre desto nærmere hjemmet til-budet blir gitt. Dette gjør interkommunale tilbudmer utfordrende.

Koordinator er en viktig person for brukernefor å sikre at tjenestene blir samordnet og tilpas-set den enkeltes behov og for at brukermed-virkning blir ivaretatt gjennom forløpet. Mange fårikke tildelt koordinator og må ivareta oppgavenselv. Kvaliteten på koordineringen kan i for storgrad bli personavhengig. Opplæring og kontinuer-lig veiledning av koordinatorer er derfor svært

viktig for å sikre best mulig felles utgangspunktfor i neste omgang å kunne legge til rette for enkoordinering som er tilpasset de enkelte brukeresbehov.

Boks 21.2 Hverdagsrehabilitering

Hverdagsrehabilitering er en arbeidsformsom skiller seg fra andre typer rehabiliterings-tilbud i kommunen ved at den i stor grad utfø-res av ansatte i hjemmetjenesten og skjer ibrukerens hjem og nærmiljø. Rehabiliteringenbygger på brukernes egne mål. For mangedreier det seg om å mestre hverdagsaktivite-ter som å stelle seg selv, lage mat, ta bussen,komme seg på butikken, være sammen medbarnebarn eller delta på sosiale eller kulturelleaktiviteter. Konseptet ble opprinnelig utviklet iFrederica kommune i Danmark og startet i2008.

Det gis en intensiv innsats i oppstartsfa-sen, gjerne av et tverrfaglig team med ergote-rapeut, fysioterapeut, sosionom, vernepleiereller sykepleier med rehabiliteringskompe-tanse. Teamet vurderer rehabiliteringspotensi-alet, kartlegger fysiske, psykiske og sosialeressurser og utarbeider plan, koordinerer, vei-leder og instruerer hjemmetjenestepersonellog følger opp med effektmåling, dokumenta-sjon og evaluering av rehabiliteringsforløpet.

Rehabiliteringen skjer i brukerens hjemeller nærmiljø. Det er vanlig å fange opp nyebrukere allerede ved første henvendelse ombehov for hjemmetjenester eller utskrivningfra sykehus. Hverdagsrehabilitering er aktueltfor personer med et akutt funksjonsfall, menogså for personer med gradvis funksjonsfalleller ved progredierende sykdom, som f.eks.demens, for å bevare og bedre brukerensfunksjoner lengst mulig.

Erfaringen så langt tyder på at det er engod investering å komme tidlig inn med tverr-faglige rehabiliteringsressurser, i stedet for ågi mer og mer kompenserende bistand ogpleie etter hvert som funksjonsevnen reduse-res. Det gir et bedre liv for den enkelte ogutsetter eller reduserer behovet for andrekostnadskrevende kommunale pleie- ogomsorgstilbud.

Per i dag har over 100 kommuner i Norgetilbud om hverdagsrehabilitering og flerekommuner planlegger å starte opp.


21.4 Pasient- og pårørendeopplæring

God sykdomsmestring forutsetter at pasienter ogpårørende har tilstrekkelige kunnskap og prak-tiske ferdigheter til å endre livsstil i tråd med egnemål, vurdere forandringer i sykdomstilstanden oggjennomføre egen behandling. Dette gjelder i sær-lig grad ved kroniske sykdommer som diabetes ogkols. NCD-strategien (2013–2014) beskriver dette.

Pasientopplæring kan skje i form av en-til-enkonsultasjon eller i grupper av brukere og pårø-rende med samme diagnose/problem. Etablering avprimærhelseteam vil innebære en ny arena der vik-tig opplæringsbehov kan ivaretas på en bedre måteenn det som er tilfelle i dag. Både individuell opplæ-ring og gruppetilbud kan ytes av sykepleier ellerannet helsepersonell i et slikt team, eller det kan skjehos fastlegen, hos fysioterapeuten, i frisklivssentra-ler eller i et kommunalt lærings- og mestringssenter.

Brukere besitter viktig erfaringskompetanse.Kommuner bør legge til rette for at denne kompe-tansen benyttes i kommunens opplæringstilbudved å etablere samarbeid med brukerorganisasjo-ner om likemannsarbeid. Likemannsarbeid har enverdi i seg selv, samtidig som det hever både kvali-teten og kapasiteten i opplæringstilbudet.

Pasient- og pårørendeopplæring bør inngå i ethelhetlig forløp for brukere, pasienter og derespårørende, på tvers av nivåene i helse- og omsorgs-tjenesten. Opplæringstilbudet for alle vanlige til-stander bør kunne gis i kommunene. For sjeldnereog mer spesialiserte tilstander må både opplærin-gen og erfaringskompetansen/likemannsarbeidetforankres i spesialisthelsetjenesten, i tråd med van-lige prinsipper for arbeidsdeling mellom nivåene.

Pasienter og brukere gir uttrykk for at detkommunale tilbudet i dag er mangelfullt. Flertalletav kommunene har ikke et strukturert og syste-matisk opplæringstilbud. Den opplæringen somskjer, skjer oftest som del av det individrettede til-budet hos lege, fysioterapeut eller andre. Kommu-nene gir uttrykk for at de er enige i at det er viktigat pasient- og pårørendeopplæring settes i system,men anser ikke at dette i dag inngår i deres ansvar.

Frisklivstilbud er en form for brukeropplæ-ring. Formålet er å bistå til bedre levevaner ogfremme fysisk og psykisk helse, primært gjennomveiledning og tilpassede tiltak for fysisk aktivitet,bedre kosthold og tobakksavvenning. Målgrup-pen er personer med økt risiko for eller begyn-nende utvikling av sykdom, uavhengig av diag-nose. Tilbud og plan for oppfølging utvikles i sam-arbeid mellom fagpersoner og brukere ut frakunnskapsbaserte metoder for endring av leveva-ner. Det utvikles også tilbud til brukere med let-

tere psykiske lidelser. Tilbudet er kommunalt,ofte etablert gjennom frisklivssentraler. Brukerekan henvises med frisklivsresept fra fastlege, Naveller andre eller de kan oppsøke tilbudet uten hen-visning. Siden 2010 har Helsedirektoratet gitt opp-startstilskudd til etablering av frisklivstilbud ikommunene. Ved utgangen av 2013 hadde 200kommuner etablert frisklivstilbud (SSB 2013) ogantallet er økende. Flere er etablert som inter-kommunalt tilbud. Helsedirektoratet har utarbei-det en veileder for etablering og organisering avfrisklivssentraler. Det er etablert nettverk forfrisklivssentraler i alle fylker. Ansattes fagbak-grunn og kompetanse varierer, men stillingsres-surser er gjennomgående små. I 2013 var gjen-nomsnittlig antall årsverk i frisklivssentral 0,9. Avdisse var det 113 kommuner som hadde mer ennhalv stilling og 87 kommuner som hadde mindreenn halv stilling. Fysioterapeuter utgjør den stør-ste faggruppen ved frisklivssentralene.

Erfaringer viser at lærings- og mestringstiltaksom startes opp i sykehus ikke uten videre videre-føres i kommunen. Dermed kan effekten av igang-satte tilbud i sykehus utebli. Det trengs sterkerevektlegging av at veiledning og opplæring skalvære elementer i et helhetlig pasientforløp på linjemed medisinsk behandling. Lovreguleringen avpasientopplæring er ulikt formulert i helse- ogomsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjeneste-loven, og kan oppfattes som svakere vektlagt forkommunene. For å sikre nødvendig pasient- ogpårørendeopplæring vil regjeringen tydeliggjørekommunenes plikt til å drive pasient- og pårøren-deopplæring i helse- og omsorgstjenesteloven.

Mange kommuner er for små til selv å etableregruppetilbud. Det bør da etableres interkommu-nale tilbud.

21.5 Bedre utnyttelse av fysioterapi-ressursene

Fysioterapeuter er en viktig faggruppe i habilite-rings- og rehabiliteringsarbeidet. Regjeringenforeslår tiltak for å sikre kommunenes styring avavtalefysioterapeutene slik at prioriterte grupperfår behandling raskt, og at kapasiteten hos fast-lege og fysioterapeut blir bedre utnyttet.

Kommunene gir uttrykk for at de i liten gradkan påvirke avtalefysioterapeutenes virksomhet,og at de ikke har mulighet til å nyttiggjøre seg avta-lefysioterapeutenes kapasitet innenfor rehabilite-ring. Det er spesielt udekkede behov for behand-ling i pasientens hjem som kommunene peker på.Avtalefysioterapeutene utgjør 2642 av totalt 4535


fysioterapeutårsverk (SSB 2013) fordelt på 3410personer. Både avtalefysioterapeutenes prioriterin-ger og forskriften som gir rett til fritak for egenan-del for fysioterapi (diagnoselisten) er mekanismersom bidrar til å forhindre at grupper som kommu-nene prioriterer, kommer raskt til behandling.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 fjerdeledd, gir departementet hjemmel til å kunne gi enforskrift om krav til avtalefysioterapeutenes virk-somhet. Flere kommuner har uttrykt ønske omen forskrift. Regjeringen vil starte arbeidet meden forskrift i samarbeid med KS og fysioterapeute-nes organisasjoner. Forskriften vil inneholde kravtil fysioterapeutenes virksomhet, herunder kvali-tets- og funksjonskrav. Kommunene kan da gå idialog med fysioterapeutene om deres praksispro-fil er i samsvar med fastsatte krav og kommunensprioriteringer og ev. kreve endringer dersom detikke er samsvar. Det vil gi bedre tverrfaglig oghelhetlig oppfølging av brukerne.

I dag kan alle pasienter oppsøke næringsdri-vende fysioterapeuter uten henvisning. Hvis pasi-enten skal få refundert hele eller deler av utgifteneetter forskrift i folketrygdloven § 5-8, må vedkom-mende ha henvisning og fysioterapeuten må hadriftsavtale med kommunen. Det er i dag i hoved-sak fastlegen som henviser til fysioterapeut. Fysio-terapeuten har i stor grad et selvstendig ansvar forpasientens medisinske oppfølging. Fysioterapeu-ten prioriterer selv mellom pasienter i egen prak-sis, i noen grad i samarbeid med kommunen. Formange pasienter medfører derfor dagens ordninget legebesøk som ikke gir merverdi for pasientensoppfølging/behandling, men innebærer ekstrakostnader for både pasienten og staten i form avegenbetaling/refusjon og økt ventetid for åkomme i gang med behandlingen. Dagens ord-ning legger også beslag på fastlegetid som kunnevært benyttet til andre pasienter og oppgaver.

Direkte tilgang til fysioterapeut uten henvis-ning fra lege m.m. er innført i mange land. Erfa-ringene er positive. Å avvikle henvisningskravetsom vilkår for at pasienten får rett til refusjon hosavtalefysioterapeut, vil gi en mer tilgjengelig tje-neste for pasientene og i tillegg en mer effektivbruk av samlede ressurser. Et slikt tiltak er i sam-svar med regjeringens mål om å forenkle og avby-råkratisere etablerte ordninger og et ledd i åskape pasientens helse- og omsorgstjeneste.Regjeringen vil derfor vurdere å avvikle vilkåret ifolketrygdloven som stiller krav om at pasientenmå ha henvisning fra lege m.m. for å få refundertsine utgifter fra trygden ved behandling hos fysio-terapeut, når avtalefysioterapeutenes virksomheter bedre regulert gjennom forskrift.

Kommunene kan inngå driftsavtale med selv-stendig næringsdrivende fysioterapeut elleransette på fast lønn. De fleste kommuner harbegge tilknytningsformer. For gruppen ansattefysioterapeuter kan kommunen søke om fastlønns-tilskudd fra staten som kompensasjon for man-glende refusjon fra trygden. Tilskuddet var per2014 på 183 120 kroner for et årsverk. For å redu-sere ventetid på fysioterapi og utnytte kompetan-sen er det ønskelig at kommunen kan ha sammeperson i et ansettelses- og avtaleforhold og likevelmotta fastlønnstilskudd for den kommunale stil-lingsprosenten. I henhold til fastlønnsforskriften eren slik kombinasjon ikke mulig. Helsedirektoratetog KS har foreslått å endre vilkåret for fastlønnstil-skudd da en slik kombinasjon er ønskelig i små dis-triktskommuner hvor det kan være rekrutterings-problemer i tjenesten, og hvor kommunene kan habehov for å bevare og utnytte fysioterapeutenskompetanse. Regjeringen vil derfor utrede endringav vilkåret for fastlønnstilskudd slik at samme per-son kan inneha begge tilknytningsformer og gjøretjenesten mer fleksibel for kommunene.


– Utarbeide en opptrappingsplan for rusfeltet– Etablere en forskrift som regulerer avtale-

fysioterapeutenes virksomhet, herunderkvalitets- og funksjonskrav

– Vurdere å innføre direkte tilgang til fysiote-rapeut uten henvisning fra lege eller annenhenvisende instans når forskrift som regu-lerer virksomheten er innført

– Utrede muligheten for at kommunene kantildeles fastlønnstilskudd også når fysiote-rapeuten har driftsavtale med kommunenfor å gjøre fysioterapitjenesten mer fleksi-bel for kommunene

– Tydeliggjøre kommunenes ansvar forpasient- og pårørendeopplæring i helse- ogomsorgstjenesteloven

– Utrede nærmere hvordan en utvidelse avkommunenes ansvar for habilitering ogrehabilitering kan gjennomføres som endel av det videre arbeidet med kommunere-formen

– Videreføre arbeidet med å dokumentereeffektene og utvikle og implementere hver-dagsrehabilitering i kommunene

– Ta sikte på å utarbeide en opptrappingsplanfor habilitering og rehabilitering som vil hasitt hovedfokus rettet mot kommunene


22 Tjenester til personer med psykisk helse- og rusproblemer

Psykiske plager og rusproblematikk er blant destørste helseutfordringene i Norge. Områdenehar på nasjonalt nivå vært høyt politisk prioritertover lang tid. Det er blitt utformet egne opptrap-pingsplaner, stortingsmeldinger og satsninger.Likevel er det fortsatt et stort behov for forbedrin-ger.

Kommunens ansvar for å tilby nødvendige ogforsvarlige helse- og omsorgstjenester omfatteralle pasientgrupper. For å understreke kommu-nens ansvar overfor personer med psykisk syk-dom og rusmiddelproblem, ble disse bruker- ogpasientgruppene særskilt nevnt i ny lov om kom-munale helse- og omsorgstjenester. Tjenestetilbu-det skal være forsvarlige og likeverdig over helelandet. Likevel beskrives det store forskjeller i tje-nestetilbud til psykisk syke og personer med rus-middelproblem fra kommune til kommune.

Utfordringsbildet tilsier at det er behov forkapasitets- og kvalitetsheving på alle nivåer; fraforebygging, tidlig innsats gjennom lavterskeltil-bud, oppfølging av personer med lettere og mode-rate lidelser, hevet prioritering og fortsatt omstil-ling i spesialisthelsetjenesten og bedre oppfølgingetter utskrivelse, bl.a. gjennom styrket samarbeidmellom kommuner og spesialisthelsetjeneste. Forå få til dette må brukere og pasienter involveresog være sentrale i utformingen av tjenestene.

Regjeringen vil derfor styrke tjenestetilbudettil personer med rusproblemer og personer medpsykiske helseutfordringer. Gjennom å innførekrav om psykologkompetanse i de kommunalehelse- og omsorgstjenestene, vil regjeringen bidratil å sikre en nødvendig kompetanseheving i kom-munenes psykisk helse- og rustjenester og samti-dig gi kommunene et viktig verktøy i folkehelsear-beidet. Samhandlingsreformen legger til grunn atkommunene skal ta et større ansvar for behand-ling og oppfølging av pasienter, også innen psy-kisk helse og rus. Regjeringen vil tydeliggjørekommunenes ansvar for å gi forsvarlige tjenestertil mennesker med psykisk sykdom og rusproble-matikk bl.a. gjennom å innføre betalingsplikt forutskrivningsklare pasienter innen psykisk helse-vern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling ogklargjøre at den kommunale plikten til øyeblikke-

lig hjelp døgntilbud også omfatter brukere medpsykisk helse- og rusproblematikk. Videre vilregjeringen gjennom kommunereformen skapekommuner som har kapasitet og kompetanse til ålevere et bredere tjenestespekter, noe som ogsåvil komme mennesker med psykisk sykdom ogrusproblemer til gode. Som et ledd i dette skal detgjennomføres et forsøk med overføring av drifts-ansvaret for distriktspsykiatriske sentre (DPS) tilnoen større kommuner.

I dette kapittelet omtales tjenester til voksnepersoner med psykiske lidelser og rusproblemer.For særskilt omtale av psykisk helse- og rusutfor-dringer hos barn og unge og tiltak for å møtedisse, henvises til kapittel 20.

Regjeringens politikk for å inkludere psykiskhelse som en likeverdig del av folkehelsearbeideter nærmere omtalt i Meld. St. 19 (2014–2015)Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter.Psykisk helse i folkehelsearbeidet innebærer årette innsatsen mot forhold som påvirker befolk-ningens psykiske helse på tvers av sektorer, ogskape et samfunn som fremmer psykisk helse ogtrivsel.

22.1 Mål

I innstillingen til St.meld. nr. 25 (1996–97) Åpen-het og helhet (Innst. S. nr. 258 (1996–97)) under-streket en samlet sosialkomité at målet med tje-nestetilbudene til mennesker med psykiske lidel-ser må være å fremme uavhengighet, selvstendig-het og evnen til å mestre eget liv. Komiteen laogså avgjørende vekt på at mennesker med psy-kiske lidelser skal kunne leve et mest mulig nor-malt liv og være innlemmet i det lokalsamfunnetde er en del av. Selv om innstillingen omhandleten stortingsmelding om psykisk helse, er dissemålene like gyldige for mennesker med ruspro-blemer.

Komiteen pekte videre på at for at målene omselvstendighet, uavhengighet, inklusjon i lokal-samfunn og livsmestring skulle kunne nås, måttetjenestetilbudet bygges ut nærmest mulig brukerog pårørende.


I innstillingen til Meld. St. 30 (2011–2012) SeMeg! (Innst. S. nr. 207 (2012–2013)) stilte en sam-let komité seg bak de overordnede målene somble foreslått, herunder at å begrense forbruket avalkohol og narkotika er et overordnet mål for rus-middelpolitikken. Et redusert forbruk vil gi redu-serte skader. Videre mente komiteen at et helhet-lig perspektiv, med vekt på forebygging, tidlig inn-sats, hjelp og behandling, samt pårørende- ogtredjepartsfokus, er viktig og hensiktsmessig.

Regjeringen anser disse målene som like gyl-dige i dag, og at beskrivelsen er dekkende forhvordan pasientens helsetjeneste for menneskermed psykisk sykdom og rusproblematikk må inn-rettes. Tjenester som fremmer uavhengighet,selvstendighet og mestring forutsetter at brukerefår ta reelle og aktive valg om utforming, innret-ning og innhold i tjenestene. Målsetningene liggertil grunn for beskrivelsen av tiltak i dette kapitte-let.

22.2 Status

Evalueringen av Opptrappingsplanen for psykiskhelse (1998–2008) (Kalseth m.fl. 2008) viste at defleste kvantitative målene om å styrke infrastruk-turen for psykisk helsearbeid i kommunene blenådd. Dette dreide seg bl.a. om en kraftig perso-nellvekst i både kommune og spesialisthelsetje-neste, en økning i antall boliger og oppbygging avdistriktspsykiatriske sentre (DPS). Etter at opp-trappingsplanen ble avsluttet i 2008, og de øremer-kede midlene lagt over i kommunerammen, harimidlertid veksten i årsverksinnsats i kommunaltpsykisk helsearbeid stoppet opp. Fra 2008 til i dager befolkningen økt med nær 400 000, noe sominnebærer en reell reduksjon i personell innenpsykisk helsearbeid per innbygger i tidsrommet.

I Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! ble statusog utfordringer på rusfeltet beskrevet, herunderen oppsummering av forrige opptrappingsplan forrusfeltet. Som det fremgår av meldingen gjøresdet mye godt arbeid både i kommuner, i spesialist-helsetjenesten, i private virksomheter og i frivil-lige organisasjoner. Samtidig er det likevel sær-skilte utfordringer i tjenestetilbudet til personermed rusproblemer, som bl.a. samhandlingsutfor-dringer, at problemer identifiseres for sent, fort-satt for lang ventetid og for dårlig oppfølging ikommunene.

OECD Review of health care quality: Norway2014 så bl.a. på psykisk helse- og rustjenestetilbu-det i Norge. De viktigste konklusjonene er at detnorske helsevesenet i hovedsak leverer gode psy-

kisk helse- og rustjenester til befolkningen, menat det likevel finnes betydelige svakheter. OECDtrekker særlig frem geografiske og diagnoses-messige variasjoner i kvalitet og innsats, begren-set datagrunnlag og manglende koordinering avtjenester som områder med klare svakheter.

Modellforsøket med rekruttering av psykolo-ger til kommunene fra 2010–2013 ga gode resulta-ter, og ble i 2013 erstattet av et rekrutteringstil-skudd. Gjennom disse ordningene er det gitt til-skudd til å ansette om lag 300 psykologer i norskekommuner. Evalueringen av modellforsøket viserat de fleste av disse psykologenes arbeid er rettetmot barn og unge, og at de i stor grad ønsker åarbeide mer helsefremmende og forebyggende.Riktignok påpeker evalueringen at ambisjoneneom å jobbe forebyggende, ikke nødvendigvis spei-les i de faktiske arbeidsoppgavene psykologene ikommunene har (Fossestøl og Skarpaas 2013,Ådnanes m.fl. 2013).

Hvor langt en har kommet i arbeidet med åinkludere brukere og pårørende i utviklingen avkommunale psykisk helse- og rustjenester varie-rer mye fra kommune til kommune (Helgesen2007). Helsedirektoratets veileder i lokalt psykiskhelse- og rusarbeid, Sammen om mestring fra2014, peker på at brukeren skal og må være vik-tigste aktør i tjenestene. Aktiv involvering av bru-kere i valg av behandling og tjenester er ikke bareen demokratisk rettighet eller politisk og fagligmålsetning, men også av stor betydning for effek-ten av behandlingen. Erfaringene fra andre ogsammenlignbare land, og fra utprøving av bru-kersentrerte og -styrte tjenester i Norge, viser atdet er betydelig gevinst i å inkludere brukere ogpårørende mer i utforming av tjenestene.

Erfaringene etter terrorangrepet 22. juli 2011,var at selv om helsetjenestenes innsats var god,var det mangler i den psykososiale beredskapen ikommunene. Helsedirektoratets veileder for psy-kososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastroferfra 2011 anbefaler at kommuner etablerer psyko-sosiale kriseteam for å kunne yte tilfredsstillendeomsorg og støtte ved kriser, ulykker og kata-strofer.

Psykisk helse- og rusproblemer i Norge

Omtrent halvparten av den norske befolkningenvil rammes av en psykisk lidelse i løpet av livet, ogom lag en tredjedel i løpet av et år. Forekomstenav psykiske lidelser i Norge er på nivå med det enfinner i andre vestlige land. Angstlidelser, depres-sive lidelser og alkoholavhengighet eller -misbruker de vanligste gruppene lidelser i Norge. Fore-


komsten av angst- og depresjonslidelser er høyerehos kvinner, mens menn er overrepresentert nårdet kommer til rusrelaterte lidelser.

Norge har et lavt alkoholkonsum sammenlig-net med andre sammenlignbare land, men samti-dig er det en stor utfordring at konsumet øker, jf.Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! Samtidig visertall fra fra Folkehelseinstituttet at det er nedgang iantall ungdom som oppgir å ha drukket alkohol.Alkohol er uten sammenligning det mest brukterusmiddelet i Norge. 90 pst. av den voksne befolk-ningen oppgir at de har drukket alkohol de siste12 månedene (Skretting m.fl. 2014).

Det finnes ikke statistikk som viser eksaktutbredelse av rusproblemer i Norge. Anslag overantall stordrikkere på landsbasis er usikre og vari-erer fra 66 500 til 377 000, avhengig av måleme-tode (Amundsen 2010). Mellom 78 000 og 120 000menn i alderen 15–79 år og mellom 42 000 og73 000 kvinner oppgir å ha brukt et narkotisk stoffi løpet av ett år. Mellom 10 000 og 18 000 harbrukt heroin. Beregninger tyder på at om lag 8000personer injiserer, hovedsakelig heroin. Data frabefolkningsundersøkelser viser at Norge liggerlavt i bruk av cannabis, kokain, heroin og ecstasy,sammenliknet med andre land. De senere årenehar det vært en stor økning i tilgjengelighet ogbruk av amfetamin og særlig metamfetamin iNorge. Det er en noe større andel som har erfa-ring med disse stoffene i Norge enn i en del andreland.

En studie fra Ståle Pallesen og medarbeidere(2014) viser at anslagsvis 3 pst. av befolkningen

spiller pengespill på en slik måte at de har mode-rat til høy risiko for å utvikle problemer. Data-bingo i bingolokale, internettbingo og interaktivespillterminaler i bingolokaler (Belago) var spillfor-mene som størst andel av spillerne oppga som pro-blematisk å kontrollere og begrense. Omtrent likestor andel av befolkningen (3,3 pst.) oppgir mode-rate til alvorlige problemer knyttet til dataspill.

De fleste psykiske lidelser debuterer i for-holdsvis ung alder. Noen får symptomer ellerutbrudd allerede i barne- eller ungdomsalder, ogde fleste sykdomstilfeller debuterer før 30-årsal-der. For mange følger psykiske lidelser et kroniskforløp, med perioder av spontan bedring etterfulgtav tilbakefall. Dette understrekes av at om lag entredjedel av alle uførepensjoner, både i Norge og iresten av OECD-området, er psykiske lidelserregistrert som hovedårsak. Gjennomsnittsalderenved innvilgelse av uførepensjon er sju år lavereenn for somatiske lidelser (46 mot 53,4 år).

Boks 22.1 Kommunalt psykisk helse og rusarbeid

Siden 2007 har kommunene årlig rapportert påantall årsverk innen psykisk helsearbeid, mensden lignende rapporteringen for kommunaltrusarbeid begynte i 2010. For psykisk helsear-beid har antall årsverk rettet mot voksne vært

nokså stabilt siden 2007, mens det har vært enmarkant nedgang i antall årsverk rettet motbarn og unge. For kommunalt rusarbeid virkerårsverksinnsatsen å være nokså stabil.

Kilde: Rambøll 2014, Ose og Kaspersen 2015.

Tabell 22.1 Årsverk i kommunalt psykisk helsearbeid etter målgruppe, og årsverk i kommunalt rusarbeid

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Årsverk psykisk helsearbeid 12029 12546 12136 12195 11940 11955 11728

Årsverk, målgruppe voksne 9069 9627 9392 9492 9326 9267 9145

Årsverk, målgruppe barn og unge 2961 2920 2744 2703 2614 2688 2584

Årsverk rusarbeid 3700 4033 4123 3990

Kilde: Folkehelseinstituttets Tvillingstudie

Tabell 22.2 Livstidsprevalens for ulike psykiske lidelser og rusproblemer

LidelseLivstids-

prevalens i pst.

Angstlidelser 26,7

Alvorlig depresjon 14,0

Alkoholmisbruk/-avhengighet 9,4

Stoffmisbruk/-avhengighet 1,8


Hvert år registreres om lag 530 selvmord iNorge. Årlig tar om lag 150 kvinner og i under-kant av 400 menn sitt eget liv. Folkehelseinstitut-tet anslår at det er om lag 10 ganger flere selv-mordsforsøk enn selvmord.

Selvmordsforsøk er mer vanlig blant kvinner.Mellom 3 500 og 7 500 personer årlig forsøker å tasitt eget liv. Tallene for selvskading, med liteneller ingen intensjon om å dø, er mer usikre, mensannsynligvis høyere enn omfanget av selvmords-forsøk. Selvskading er vanligere blant ungdomenn voksne (Mykletun m.fl. 2009).

Samtidig er det viktig å understreke at nord-menns tilfredshet med livet er høy, og andelenmed betydelige psykiske plager er lav i Norge sam-menlignet med de fleste andre europeiske land(Bang Nes og Clench-Aas 2011).

22.3 Utfordringer

Om en legger alle evalueringer, rapporter og avis-artikler oppå hverandre, kan en bli sittende igjenmed et inntrykk av at ingen med psykisk helse-eller rusproblemer får det tilbudet de har rett tilog behov for i kommune-Norge. Slik er det selv-sagt ikke. Mange kommuner har et godt tjeneste-tilbud til sine innbyggere, og mange steder funge-rer samarbeidet mellom spesialisthelsetjenestenog de kommunale helse- og omsorgstjenestenebra. Dette er også konklusjonene til OECD i deresquality review, men de påpeker at også Norge harbetydelige utfordringer i sine tjenester til psykisksyke og rusavhengige. Det er f.eks. ikke aksepta-belt at hvor du bor, avgjør hvor god oppfølging dufår om du skulle få en psykisk lidelse eller et rus-problem.

Evalueringen av opptrappingsplanen for psy-kisk helse pekte på at noen grupper ikke fikk styr-ket tilbud gjennom opptrappingsplanen, og trek-ker særlig frem eldre og mennesker med milde tilmoderate psykiske lidelser. Det manglende tilbu-det til denne gruppen trekkes også frem av OECDi deres quality review. Andre vurderinger av kom-munale tjenestetilbud finner at andre brukergrup-per også får for dårlige tilbud. I Sintef sin rapportom utskrivningsklare pasienter og unødvendigeinnleggelser pekes det på at tjenestetilbudet tilmennesker med alvorlig psykisk sykdom og rus-problemer, og særlig de med behov for sammen-satte og koordinerte tjenester, er for svakt. OECDpeker på manglende koordinering som et betyde-lig problem for å sikre tjenester av god kvalitet tildenne gruppen.

Fylkesmannen i Hedmark har i perioden2012–2014 gjennomført ni tilsyn med helse- ogomsorgstjenestene til voksne personer med psy-kiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddel-problemer. I åtte av ni kommuner ble det funnetavvik knyttet til bl.a. mangelfull kartlegging ogutredning av behov. Det fattes i liten grad vedtak,ansvar for planlegging og iverksetting av indi-viduell plan er uklart mv. Funnene er i samsvarmed avvik i andre fylker og tilsvarende funn i detlandsomfattende tilsynet i 2004.

To undersøkelser fra Kunnskapssenteret ombrukererfaringer fra 2014 blant innlagte i psykiskhelsevern og tverrfaglig spesialisert behandlingav rusmiddelproblemer (TSB) viser at brukerne iliten grad er tilfreds med de kommunale tilbu-dene. Hele 77 pst. av brukerne i TSB og 66 pst. avpasientene i psykisk helsevern svarte at de ikke idet hele tatt, i liten grad eller i noen grad var til-freds med tilbudet fra kommunene (Haugum ogIversen 2014, Kjølledal og Iversen 2014).

Folkehelseinstituttets rapport om helsefrem-mende og forebyggende tiltak innen psykiskhelse antyder at det forebyggende arbeidet, sær-lig rettet mot barn og ungdom, har betydelige hull(Major m.fl. 2011).

Det er, overordnet sett, utfordringer i det kom-munale psykisk helse- og rustilbudet til alle bru-kergrupper.

Den ønskede endringen i spesialisthelsetje-nesten, hvor innsatsen gradvis har dreid over fralangtids døgnbehandling til oppsøkende, tilgjen-gelige og polikliniske tjenester, har også hatteffekt for kommunene. Nedbyggingen av institu-sjonspsykiatrien medførte at en ikke utbetydeligandel alvorlig psykisk syke mennesker ble flyttetut i kommunene, og den stadige reduksjonen ilangtidspsykiatriske sengeplasser gir korteregjennomsnittlige liggetider, og innebærer en øktutfordring for kommunene. Samtidig er det viktigå fremheve at denne utviklingen er villet og riktig,både sett fra et faglig, etisk og økonomisk per-spektiv. Det er et mål at ingen mennesker skalleve livene sine i spesialisthelsetjenesten, og kom-munene har et lovpålagt ansvar for å yte forsvar-lige helse- og omsorgstjenester til brukere medpsykiske helse- eller rusproblemer. Mulighetenfor tilfriskning, ivaretakelse av personlig integritetog inklusjon i samfunnet er størst om brukerenkan bo i sin hjemkommune og være omgitt av sittnettverk.

Selv om antall pasienter som mottar behand-ling i psykisk helsevern har økt kraftig samtidigsom antall døgnplasser er redusert, lar det segikke underslå at omleggingen av psykisk helse-


vern har medført at kommunene har fått størreansvar for flere brukere med omfattende psykiskhelse- og rusproblematikk, og tilsvarende stortbehov for kommunale tjenester. En kan her argu-mentere for at kommunene hele tiden har hattansvar for å yte tjenester til denne gruppen, menfaktum er at mange i stor grad har mottatt sine tje-nester fra spesialisthelsetjenesten. Dette er troligen del av forklaringen på at kommunene har dreidsin ressursinnsats innen psykisk helse- og rusar-beid inn mot gruppen med behov for omfattendetjenester. Det synliggjøres gjennom at en stadigstørre andel av personellressursene brukes innmot tjenester i bolig. Denne dreiningen av innsat-sen har medført at andre grupper, som barn ogunge og mennesker med moderate psykiske lidel-ser, har fått redusert sitt tjenestetilbud slik rappor-teringen på årsverksutvikling i psykisk helsear-beid viser.

Mennesker med alvorlige psykiske helse- ogrusproblemer får i dag i for liten grad sammen-hengende og koordinerte tjenester. Det går påbekostning av helse, tilfriskningspotensial og livs-kvalitet for den enkelte, og er samfunnsøkono-misk ulønnsomt. Erfaringer fra effektive tiltak,som f.eks. oppsøkende behandlingsteam og Jobb-mestrende Oppfølging, er at også mennesker medalvorlige psykiske lidelser og betydelige ruspro-blemer kan nyttiggjøre seg behandling, og delta iordinært arbeid og aktivitet.

Mennesker med alvorlige psykiske helse- og/eller rusproblemer er også blant de brukergrup-pene som oftest bringes opp som utfordringer for

kommunene. En undergruppe av disse igjen, bru-kere med volds- og atferdsproblemer, er særligutfordrende for tjenestene. I denne gruppen fin-ner man også brukere som begår kriminellehandlinger, men er for syke til å sone i fengsel ogsamtidig ikke oppfyller vilkårene om bruk avtvang etter psykisk helsevernlov.

Nødvendig kapasitet og kompetanse i kommu-nale tjenester er en forutsetning for å redusere

Figur 22.1Utvikling i sengeplasser i psykisk helsevern

Figuren viser utvikling i sengeplasser i psykisk helsevern per 100 000 innbygger i utvalgte OECD-land fra 2004 til 2012.Kilde: OECD Health Data 2013

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Finland Norge Island Danmark Sverige

Boks 22.2 ACT-team

Formålet med oppsøkende behandling etterACT-modellen (Assertive Community The-rapy) er å gi sammenhengende og helhetligetjenester fra kommuneog spesialisthelsetje-neste til en pasientgruppe som ikke makter åoppsøke hjelpeapparatet, eller som ikke selvser behov for det. Hovedmålene er å sikrepasientene en kontinuerlig kontakt med hjel-peapparatet uavhengig av forvaltningsnivå,forbedre pasientenes livskvalitet og fungeringog å redusere bruk av sengeplasser i spesia-listhelsetjenesten. Evalueringen av teameneviser at de når målgruppen, reduserer brukenav tvang og antall liggedøgn i spesialisthelse-tjenesten i betydelig grad og at brukere, pårø-rende, ansatte og samarbeidspartnere er for-nøyde med tjenestene. Samtlige datakilder ievalueringen bekrefter at ACT-teamene harvært et nyttig og godt tilbud for målgruppen.


risikoen for at pårørende, ansatte i tjenestene ellerandre i brukernes nærmiljø blir utsatt for vold,redusere de negative konsekvensene for lokalmil-jøet og øke brukernes mulighet til bedring. Konti-nuitet og samarbeid mellom ulike kommunale tje-nester, og mellom kommunale tjenester og spesia-listhelsetjenesten er en annen sentral nøkkel fordenne gruppen. Erfaringene fra flere av tjenes-tene som setter brukernes behov og funksjon isentrum, er at den tryggheten og stabiliteten detgir for brukerne, gjør at bruken av tvang går ned.

Samtidig er det en betydelig utfordring forkommunene å sikre tilstrekkelig kompetanse til åhåndtere personer med alvorlige og sammensatteproblemer. En kan ikke forvente at små kommu-ner skal besitte nødvendig spesialistkunnskap, oget nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten eren forutsetning for at alle landets kommuner skalkunne håndtere brukere med omfattende tjenes-tebehov.

Selvmordsraten i Norge er gjennomsnittligsammenlignet med OECD-landene, og på om lagsamme nivå som Island, Sverige og Danmark. Omlag 530 mennesker tar sitt eget liv i Norge hvertår. Det er nær fire ganger så mange som dør i tra-fikken årlig. Psykologiske obduksjonsstudierantyder at så mange som 90 pst. av menneskersom tar sitt eget liv, kan ha hatt symptomer foren-lig med psykisk sykdom (Cavanagh m.fl. 2003,Arsenault-Lapierre m.fl. 2004). Livstidsprevalen-sen for psykisk sykdom er om lag 50 pst. i befolk-ningen for øvrig. Det tilsier at det er et betydeliguutnyttet potensial for å forebygge selvmord gjen-nom å få på plass lavterskeltilbud for menneskermed psykiske plager og problemer.

Mange brukere med behov for kommunaletjenester får ikke hjelp tidsnok og/eller med til-strekkelig kvalitet. Det synliggjøres bl.a. i Sintefsin rapport om utskrivningsklare pasienter ogunødvendige innleggelser som slår fast at så myesom hver fjerde innleggelse i psykisk helsevernkunne vært unngått. Videre er oppfølgingen avsomatisk sykdom hos mennesker med psykiskelidelser for dårlig. Studier fra våre naboland viserat mennesker med psykiske lidelser av en alvorlig-het som krever behandling i spesialisthelsetje-nesten lever 15–20 år kortere enn resten avbefolkningen. Siri Nome (Nome 2014) finner i sindoktorgradsavhandling at mennesker som harvært innlagt i psykisk helsevern gjennomsnittlighar om lag 25 år kortere levealder enn psykiskfriske. Den viktigste faktoren i redusert levetid erdårlig oppfølging av somatisk sykdom.

Det er derfor like viktig å snakke om god sam-handling også mellom kommunale helse- og

omsorgstjenester, som mellom tjenestenivåene.Mange med psykisk sykdom har betydelig for-høyet risiko for alvorlige somatiske lidelser, bådepå grunn av bivirkninger av legemidler og over-hyppighet av andre risikofaktorer som f.eks. inak-tivitet og røyking. Siloorganiseringen av kommu-nale helse- og omsorgstjenester kommer ofte iveien for at denne sårbare pasientgruppen fårnødvendig koordinerte helse- og omsorgstje-nester. Kanskje er det denne pasientgruppen som

Boks 22.3 Rask psykisk helsehjelp

Rask psykisk helsehjelp er et gratis lavterskel-tilbud for mennesker med milde til moderateangst- og depresjonsplager, som baserer segpå veiledet selvhjelp og kognitiv terapi. Pilotut-prøvingen baserer seg på det britiske Impro-ved access to psychological therapies-pro-grammet (IAPT), som har vist gode resultater.I 2013 ble 12 kommuner, bydeler og interkom-munale samarbeid inkludert i piloten, og gjen-nom utvidelse av ordningen i statsbudsjettetfor 2014 kom fem nye kommuner med.

Mange brukerorganisasjoner har etterlystet slik lavterskel behandlingstilbud til mennes-ker med milde til moderate psykiske lidelser.Ved å komme tidligere til i et sykdomsforløp,kan en forhindre mer langvarige og kompli-serte problemstillinger og unngå unødvendigesykemeldinger. Samtidig er det veldokumen-tert at målrettede behandlingsintervensjonerkan være svært effektive for denne pasient-gruppen. Kostnaden for å yte hjelpen er litenmålt opp mot effekten i form av bedre livskva-litet for den enkelte og potensielle innsparin-ger i form av redusert behov for spesialisertehelsetjenester og mindre sykefravær. Videreer det etter hvert også god dokumentasjon forat arbeid i seg selv har helsebringende effektfor mange. Det er viktig at helse- og omsorgs-tjenestene, i større grad enn i dag kombinererbehandling for psykisk sykdom med arbeidogså for gruppen med milde til moderate psy-kiske lidelser.

I desember 2014 ble det klart at kommu-nene på Fosen er så fornøyde med tilbudet atde har bestemt seg for å videreføre Rask psy-kisk helsehjelp for egne midler etter at pro-sjektperioden er over. Prosjektleder HanneRenolen uttaler til napha.no at de ansatte i pro-sjektet opplever å ha lykkes godt, og at tilbu-det når målgruppen.


i størst grad vil ha nytte av en mer teamorganiserthelsetjeneste, som i større grad evner å se pasien-tens helseutfordringer under ett.

Milde til moderate angst- og depresjonslidel-ser ligger bak en stor andel av sykefraværet iNorge. Gruppen med disse lidelsene fikk hellerikke så god nytte av opptrappingsplanen for psy-kisk helse som mange andre brukergrupper. Deter positivt at fastlegenes kompetanse i og inter-esse for behandling av denne typen lidelser harøkt de siste årene. Behovet for et tilgjengelig ogkompetent behandlingstilbud til denne gruppener allikevel større enn det en kan forvente at fast-legene alene kan levere.

For mange med psykiske helseutfordringer, ertilknytningen til arbeidslivet en viktig faktor ibedringsprosessen og en beskyttende faktor forsykdomsutvikling. Lengre tids sykefravær kan gidårligere helse for den enkelte, og øker risikoenfor varig utstøting fra arbeidslivet. Helsetje-nestene må i større grad se arbeid og aktivitetbåde som et ledd i, og et mål for behandlingen.Filosofien om at pasienter må behandles til frisk-het, før de kan komme tilbake i arbeid bidrar tro-lig til forlenget fravær og dårligere helse. Denmanglende samhandlingen og dialogen mellomhelse- og omsorgstjenestene og Nav oppretthol-der siloene mellom helse- og velferdstjenester, oggir dårlig samordnede tjenester for brukerne. Etstyrket samarbeid mellom helse- og omsorgstje-nestene og Nav vil derfor være tjenlig både forden enkelte bruker og for samfunnet som helhet.

Behovet for kommunale psykososiale krise-team ble aktualisert etter terrorangrepet 22. juli2011. Teamenes arbeid skal ikke begrenses til såalvorlige hendelser, men situasjoner må vurderesenkeltvis. Kommuners tilgang på fagkompetanseer en viktig faktor som avgjør hvilke situasjonerteamene er i stand til å bidra inn i. En videre utvik-ling av kommunenes kompetanse i psykisk helse-og rusarbeid vil styrke den psykososiale bered-skapen.

Behandlings- og oppfølgingstilbudet til men-nesker som har opplevd traumer er mangelfullt.De kommunale helse- og omsorgstjenestene haren sentral rolle i å fange opp disse menneskene,sørge for korrekt henvisning til spesialisthelsetje-nesten om det er påkrevet og bidra med behand-ling og oppfølging fra kommunale tjenester. Desiste årene har det vært satset på kompetanse omtraumebehandling i spesialisthelsetjenesten. Defem regionale ressurssentrene om vold, trauma-tisk stress og selvmordsforebygging (RVTS) har ioppdrag å bidra med undervisning og veiledning,

både for kommunens arbeid med kriseteam ogtraumer.

Samarbeidet og samhandlingen mellom kom-munale rus-, psykisk helse- og omsorgstjenesterer gjennomgående for dårlig. Selv om ikke allemed psykiske helseproblemer har et rusproblem,er det en betydelig overhyppighet av rusproble-mer blant mennesker med psykiske lidelser. Sam-tidig underrapporteres rusbruk, og ansatte i psy-kisk helse- og omsorgstjenester har hatt oppmerk-somhet på å få frem reliabel informasjon om sinebrukeres rusvaner. Forskningen viser oss også atdet klare flertallet av mennesker med rusproble-mer har betydelige psykiske vansker, og at det ervanskelig å behandle en av lidelsene separat. Like-vel har man mange steder organisert rustjenesterog psykisk helsetjenester separat, etter modell fraspesialisthelsetjenesten. Selvsagt kan dette væreen hensiktsmessig ordning på steder med sær-skilte utfordringer, eller i store kommuner, mendet er avgjørende at en sikrer at ruskompetanseer tilgjengelig for psykisk helsetjeneste, og viceversa.

22.4 Rekruttering av flere psykologer i kommunene

Et sentralt virkemiddel for å møte mange av utfor-dringene som er beskrevet over, er å styrke kom-petansen i de kommunale tjenestene. Siden 2009har det vært gitt tilskuddsmidler til kommunersom rekrutterer psykolog i helse- og omsorgstje-nesten, men uten at rekrutteringen har fått til-strekkelig effekt. For 2014 var tilskuddsordningenpå totalt 100 mill. kroner.

Det har vært en markant økning i antall psyko-logstillinger i de kommunale helse- og omsorgs-tjenestene de siste to årene. Samtidig er det fort-satt om lag 60 pst. av kommunene som oppgir åikke ha psykologkompetanse.

Det er med andre ord behov for sterkere virke-midler for å sikre at rekrutteringstempoet gåropp, og at kommunale psykologtilbud blir tilgjen-gelige over hele landet. Målet er at de kommunalepsykologene i større grad skal arbeide mer sys-tem- og samfunnsrettet i tillegg til helsefremmendeog forebyggende. Gjennom målrettet satsing pålokalt folkehelsearbeid, helsefremmende og fore-byggende tjenester reduserer kommuner behovetfor spesialisthelsetjenester for sine innbyggere,samtidig som økt kompetanse gjør at lett tilgjen-gelig og faglig sterke tjenester kan gis uten vente-tid i brukernes nærmiljø.


Regjeringen vil innføre et krav i helse- ogomsorgstjenesteloven om at alle kommuner skalha psykologkompetanse i sin helse- og omsorgs-tjeneste. Det er et nødvendig tiltak for å hindre detil dels store geografiske variasjonene i kompe-tanse og kvalitet, og kan bidra til en generell utvik-ling i psykisk helse- og rustjenester. Et slikt kom-petansekrav gjør også at kommunene kan styrkesin beredskap, gjennom f.eks. å bruke psykolog-kompetanse inn i psykososiale kriseteam.

Dette tiltaket er også viktig for å møte Stortin-gets anmodningsvedtak nr. 506 (2013–2014) om åutrede en opptrapping for førstelinjen innen psy-kiske helsetjenester med fokus på kvalitet, fore-bygging og samhandling med spesialisthelsetje-nesten og med en særlig prioritering av barn ogunge. Gjennom å lovfeste plikten til å ha psykolog-kompetanse, sikrer regjeringen en minstestan-dard for kommunenes kompetanse på psykiskhelse- og rusfeltet, og gir kommunene et viktigredskap for å heve kvaliteten, styrke det forebyg-gende arbeidet og bedre samhandling med spesia-listhelsetjenesten.

Samtidig er det langt igjen før psykologdeknin-gen i kommunene er tilstrekkelig til å møte beho-vet. Derfor tar regjeringen sikte på at lovpliktenom psykologkompetanse skal tre i kraft først i2020. I mellomtiden vil regjeringen etablere et for-utsigbart, øremerket tilskudd til kommuner somrekrutterer flere psykologer enn i dag. Når plikt-bestemmelsen trer i kraft, vil midlene legges inn ikommunenes frie inntekter.

For å sikre at kommunene som ansetter psy-kolog, utnytter kompetansen på en god måte erdet behov for et kortfattet informasjonsmateriellmed gode eksempler. Dette vil kunne være bådebeslutningsstøtte for kommuner som vurderer årekruttere psykolog og gi bedre utnyttelse av psy-kologkompetansen i kommuner som allerede hargjennomført ansettelser.

22.5 Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter

Betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter bleinnført for pasienter med somatisk sykdom i 2012.Målet med ordningen er å skape gode pasientfor-løp ved å stimulere kommunene til å ta et størreansvar for å unngå at pasienter blir liggende i spe-sialisthelsetjenesten etter at de er definert somutskrivningsklare. Effekten av ordningen varumiddelbar og sterk. Antall liggedøgn i sykehusfor utskrivningsklare pasienter ble halvert fra2011 til 2012.

Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisertrusbehandling (TSB) ble holdt utenfor da de øko-nomiske virkemidlene i samhandlingsreformenble innført. I Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! bledet varslet at virkemidlene skulle innføres fordisse fagområdene så snart det lar seg gjennom-føre. I Prop. 1 S (2014–2015) ble kommunal med-finansiering foreslått avviklet.

At de økonomiske virkemidlene ikke ble inn-ført for psykisk helse- og ruspasienter har bidratttil en oppfatning om at rus og psykisk helse erholdt utenfor samhandlingsreformen. Dette eruheldig ettersom formålet med en betalingspliktfor utskrivningsklare pasienter også er å stimu-lere til bedre samhandling mellom spesialisthelse-tjenesten og kommunene.

Pasienter med psykisk helse- og rusproblema-tikk er blant brukergruppene med størst behovfor bedre samhandling mellom tjenestene. Et vik-tig argument for ikke å innføre ordningen har tid-ligere vært at datagrunnlaget har for lav kvalitet.Dette argumentet kan ikke være eviggyldig, oghelseforetakene må i løpet av 2015 fremskaffe til-strekkelig gode data til at ordningen kan innføres.I regjeringsplattformen går man bort fra å tenkeom psykisk helse og rus som problemområderhvor ordninger må innfases sakte. Fritt behand-lingsvalgreformen innføres i tråd med dette førstfor disse fagområdene.

Regjeringen tar derfor sikte på å innføre beta-lingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykiskhelsevern og TSB, men tidligst fra 1. januar 2017.

22.6 Øyeblikkelig hjelp døgntilbud

I helse- og omsorgskomiteens innstilling til Meld.St. 30 (2011–2012) Se meg! (Innst. 207 S (2012–2013)) uttrykte komiteens medlemmer fra Frem-skrittspartiet, Høyre og Kristelig Folkeparti at detmå være selvfølgelig at også de som er syke pågrunn av en avhengighet eller en psykisk lidelse,skal ha det samme tilbudet som andre når det gjel-der retten til et døgntilbud for øyeblikkelig hjelp. ISintef sin rapport om unødvendige innleggelserog utskrivningsklare pasienter innen psykiskhelsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehand-ling, dokumenteres det et betydelig potensial for åunngå innleggelser gjennom etablering av ade-kvate kommunale tilbud. Å holde psykisk helse ogrus utenfor når plikten om kommunal øyeblikke-lig hjelp døgntilbud trer i kraft, vil kunne bidra tilat tjenestene til brukere med slike helseproble-mer prioriteres ned. Samtidig er det en risiko forat brukere med samtidige psykisk sykdom eller


rusproblematikk og somatiske sykdommer ikkefår nytte av et kommunalt tilbud om øyeblikkelighjelp, fordi de vurderes primært å ha en psykisksykdom eller ruslidelse og dermed ikke ha rett tilet slikt tilbud. Det vil etter regjeringens vurderingvære en uholdbar situasjon. Det er bakgrunnenfor at regjeringen nå tydeliggjør at plikten om åtilby øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommuneneogså omfatter brukere med psykisk sykdom og/eller rusproblemer. Samtidig har innfasingen avordningen fra 2012 og frem til nå vært avgrensettil tilbud til mennesker med somatiske sykdom-mer. For å gi kommunene tid til å etablere nødven-dige tilbud, vil regjeringen innføre plikt til øyeblik-kelig hjelp døgntilbud i kommunene for mennes-ker med psykisk helse- og rusproblemer fra 2017.Regjeringen vil komme tilbake med de økono-miske rammene for en overføring fra spesialist-helsetjenesten til kommunene i de ordinære bud-sjettprosessene.

22.7 Andre tiltak

Opptrappingsplan for rusfeltet

Opptrappingsplanen for rusfeltet (2007–2012) gaikke det løftet som var nødvendig. Det er overflere år dokumentert mangler i tjenestetilbudet tilpersoner med rusproblemer og /eller psykiskeproblemer, som bl.a. samhandlingsutfordringer,fortsatt for lang ventetid og for dårlig oppfølgingav personer med rusproblemer i kommunene.Regjeringen ønsker derfor å styrke innsatsen pårusfeltet ved å etablere en ny opptrappingsplansom skal bidra til å sikre kapasitet og kvalitet i til-budet. Målet er å sikre bedre forebygging og opp-følging av personer med rusproblemer, kortereventetid og bedre kvalitet.

Regjeringen vurderer at behovet for opptrap-ping av rusfeltet i første rekke gjelder innsatsenknyttet til tidlig intervensjon og hjelp til personermed rusproblemer. Den primærforebyggendeinnsatsen handler i første rekke om å videreføredagens rusmiddelpolitikk gjennom befolknings-rettede tiltak – Helse i alt vi gjør – og tilgjengelig-hets- og etterspørselsreduserende virkemidler.Det rusmiddelforebyggende arbeidet er både endel av folkehelsearbeidet og en viktig del av rus-middelpolitikken. Hovedlinjene i den forebyg-gende rusmiddelpolitikken er gjennom behandlin-gen av Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! og Meld.St. 34 (2012–2013) Folkehelsemeldingen er gittbred tilslutning i Stortinget og stadfestet i regje-ringserklæringen. Det legges derfor til grunn atdet rusmiddelforebyggende arbeidet forsterkes

og videreføres innenfor disse rammene. Det erimidlertid behov for en ytterligere styrking avforebyggende tiltak overfor utvalgte grupper.

Målet er å legge frem en opptrappingsplan iløpet av 2015.

Følge opp tiltak i handlingsplanen for forebygging av selvmord og selvskading

Helsedirektoratet lanserte våren 2014 en ny hand-lingsplan for forebygging av selvmord og selvska-ding. Gjennom tiltak innenfor fem målområderskal omfanget av selvmord og selvskading ibefolkningen reduseres. Planen gir særlig opp-merksomhet til tidlig intervensjon og forebyggingpå arenaer hvor barn, unge, voksne og eldre leverlivene sine, og kommunens helse- og omsorgstje-nester er derfor sentrale i arbeidet. Planen inne-holder tiltak rettet både mot hele befolkningen,risikogrupper og enkeltpersoner med selvmord-satferd og selvskading.

Allerede i revidert nasjonalbudsjett for 2014ble arbeidet mot selvmord og selvskading styrketgjennom en tilleggsbevilgning på 5 mill. kroner.Helsedirektoratet må vurdere hvordan tilskudds-midlene de forvalter best kan brukes for å følgeopp tiltak og nå mål i handlingsplanen. Viktige til-tak må implementeres raskt. I oppdragsdokumen-tet for 2015 gis derfor de regionale helseforeta-kene i oppdrag å starte innføringen av et nasjonaltkartleggingssystem for selvmord i psykisk helse-vern.

Vurdere en ny og varig finansieringsordning for aktivt oppsøkende behandlingsteam

Aktivt oppsøkende behandlingsteam etter ACT-modellen er en behandlingsform utviklet i USA påbegynnelsen av 1970-tallet for å behandle mennes-ker med alvorlig psykisk lidelse i deres nærmiljø.Ideen som gjennomsyrer modellen er at behand-lingen flyttes ut av kontor og institusjon, inn påbrukerens hjemmearenaer. Behandlingen erteambasert, flerfaglig og omfatter et bredt spekterav tjenester. I Norge er modellen implementertsom et faglig og økonomisk samarbeid mellomkommuner og spesialisthelsetjenesten. Dette gjørat ACT-teamene kan levere både spesialisert hel-sehjelp og kommunale tjenester samtidig. Dennasjonale satsningen på implementering og evalu-ering av modellen startet i 2009, og målgruppenhar hele tiden vært mennesker med alvorlig psy-kisk sykdom alene eller i kombinasjon med rus-misbruk.


Resultatene fra evalueringen er gode. Tjenes-tene treffer målgruppen godt. Nær 90 pst. av bru-kerne har schizofreni, schizotypi, paranoide lidel-ser eller bipolar lidelse og om lag 60 pst. av bru-kerne har i tillegg problemfylt bruk av ett ellerflere rusmidler. Gjennomsnittlig skåring på etanerkjent instrument for funksjonsvurdering(Global Assessment of Functioning, GAF) er 39,som indikerer stor funksjonssvikt innen flereområder. Over 80 pst. av brukerne har vært inn-lagt i psykisk helsevern året før inntak i teamene.

Etter 24 måneders oppfølging av ACT-team fin-ner evalueringen signifikant bedring på flereområder. Boforholdene for brukerne er markantbedret gjennom at færre er uten fast bopel, ogflere har stabil inntekt i form av uføretrygd ellerhar kommet i arbeidsrettede tiltak og utdanning.Symptombelastningen er også betydelig redusert,og antall brukere med alvorlige til svært alvorligedepresjonssymptomer og selvmordsrisiko erredusert. Antall liggedøgn i spesialisthelsetje-nesten halveres for brukerne, og antall liggedøgnpå tvang reduseres ytterligere. For personer medmange innleggelser før inntak i ACT-teamenereduseres tvangsbruken med over 70 pst.

Når evalueringen i tillegg viser at brukerne,pårørende, ansatte og samarbeidspartnere er for-nøyde og har stor tro på modellen, må dette fåbetydning for hvordan tjenestene til disse bruker-gruppene organiseres. Det er verken god pasient-behandling eller fornuftig ressursbruk at kommu-nale, sosiale og arbeidsrettede tiltak settes i gangførst når pasienten er «ferdigbehandlet» i spesia-listhelsetjenesten. Når tiltakene er koordinerte ogsamtidige, oppnås oppsiktsvekkende gode resulta-ter, både når det gjelder forbruket av spesialisthel-setjeneste, tvangsbruk, opplevd livskvalitet og til-knytning til arbeidslivet. I Innst. 11 S (2014–2015)uttaler en samlet helse- og omsorgskomité at deter viktig å få etablert en varig finansieringsmodellfor ACT-team, der både kommunene og helsefore-takene ansvarliggjøres.

Regjeringen vil arbeide videre med spørsmåletom videre implementering av aktivt oppsøkendebehandlingsteam. Et av de sentrale suksesskriteri-ene for aktivt oppsøkende behandlingsteam er atteamene er etablert som organisatorisk og økono-miske samarbeid mellom tjenestenivåene. Enfremtidig finansieringsmodell må bygge videre pådenne organiseringen. Samtidig er det slik at denstørste, kortsiktige økonomiske gevinsten kom-mer i spesialisthelsetjenesten gjennom reduksjoni tvangsbruk og liggetid. Hvordan en fremtidigkostnads- og gevinstdeling for kommuner og spe-sialisthelsetjeneste skal være, innenfor dagens

økonomiske rammer, må utredes og vurderesnærmere. Gjennom budsjettforliket med Venstreog Kristelig Folkeparti ble det lagt inn 10 mill.kroner mer til oppsøkende behandlingsteam istatsbudsjettet for 2015. Dette er, i påvente av enfinansieringsmodell, tilstrekkelig til å sikre etable-ring av nye team, uten at bevilgningen til eksis-terende team må reduseres.

Styrke kompetansen om rus i helse- og omsorgstjenesten

Økningen i alkoholforbruket i Norge de siste tiå-rene har ført til en markert økning i alkoholrela-tert sykelighet og innleggelser i sykehus. Rehmog medarbeidere viser i en studie fra 2010 at der-som andelen av befolkningen i Europa med enutviklet alkoholavhengighet, som ble gitt en kunn-skapsbasert behandling, ble økt fra dagens 20 pst.til 40 pst., ville en kunne redusere antall alkoholre-laterte dødsfall med 13 pst. for menn og 9 pst. forkvinner.

Risikofylt og skadelig rusmiddelbruk medfø-rer store menneskelige lidelser, for brukeren selv,for barn, andre pårørende og tredjepart generelt.I tillegg medfører det store samfunnsøkonomiskekostnader. Utregninger av samfunnsmessige kost-nadene relatert til rus er knyttet til tap av velferdsom alvorlig sykdom, skade, død, tapte arbeidsår,arbeidsledighet og kriminalitet. Rusrelaterte syk-dommer legger beslag på store deler av kapasite-ten i helsetjenestene. Eksempelvis anslo RoarGjelsvik (Gjelsvik 2004) at de samlede kostnadenesom følge av alkoholbruk ligger mellom 11,5 og12,5 mrd. kroner hvert år for norsk arbeidsliv.Den potensielle besparelsen for samfunnet kanvære stor ved å sette i gang tiltak som effektivtkan minimere skader fra rusmiddelproblemer.Det er godt dokumentert at kartlegging og tidligintervensjon i kommunenes helse- og omsorgstje-neste kan redusere alkoholkonsumet blant pasien-ter med et risikofylt forbruk (Rossow m.fl. 2010).

Å heve kompetansen om rus i de kommunalehelse- og omsorgstjenestene generelt, og samtidigsørge for at det finnes kompetanse for å behandlerusproblemer, vil dermed både være bra for bru-kerne og samfunnsøkonomisk fornuftig.

Forsøksordning med overføring av driftsansvar for DPS til kommuner

Regjeringen har besluttet å etablere en forsøks-ordning med overføring av driftsansvaret for dis-triktspsykiatriske sentre (DPS) til noen størrekommuner som ønsker å prøve ut en slik ordning.


Formålet med ordningen er å innhente erfaringermed at noen større kommuner med tilstrekkeligkapasitet og kompetanse får et mer samletdriftsansvar for å yte tjenester til mennesker medpsykiske lidelser og rusavhengighet, med sikte påmer koordinerte tjenester, bedre samhandling ogmer effektiv ressursutnyttelse.

DPS er en spesialisthelsetjeneste, og utgjør ethovedfundament i psykisk helsevern med ansvarfor å behandle alle typer alvorlige psykiske lidel-ser. Alle DPS skal i tillegg ha tilbud om tjenestertil rusavhengige. Det lovbestemte ansvaret skalforbli hos RHF i denne prøveordningen. Ordnin-gen skal derfor baseres på avtale mellom kom-mune og RHF, som sikrer at DPS kan fortsette åtilby og utvikle spesialiserte tjenester og som sam-tidig gir kommunen råderett over ressursene iDPS med frihet til å organisere tilbudet i sammen-heng med kommunale tjenester. RHF beholderansvaret for sykehusavdelingene, og tett fagligsamarbeid mellom sykehus og kommunalt drevetDPS vil være en forutsetning. Gjeldende pasient-og brukerrettigheter videreføres i forsøket. For-søksordningen skal evalueres.

Med driftsansvar menes ansvar for budsjett ogøkonomisk resultat, ansvar for å forvalte og priori-tere samlede ressurser, koordinering mot andretjenester og for at virksomheten drives etter avta-ler med RHF, gjeldende lov- og regelverk samt til-rettelegging for drift etter nasjonale faglige ret-ningslinjer og veiledere. Helsedirektoratet har ioppdrag å foreta nærmere utredning av hvordanforsøksordningen kan gjennomføres. Deretter måkommuner og helseforetak som ønsker å delta,

starte en prosess for å komme frem til en avtale.Helse- og omsorgsdepartementet vil i samarbeidmed Kommunal- og moderniseringsdepartemen-tet beslutte hvilke kommuner og hvilke DPS somskal inngå i forsøket.


– Rekruttere flere psykologer til kommu-nene gjennom å lovfeste kommunens plikttil å ha psykologkompetanse, innføre en nyfinansieringsordning for kommunepsyko-loger frem til plikten trer i kraft i 2020 og fåutarbeidet informasjonsmateriell for kom-muner som ansetter psykologer.

– Innføre kommunal øyeblikkelig hjelp døgnogså for psykisk helse- og rusområdet fra2017.

– Ta sikte på en innføring av betalingspliktfor utskrivningsklare pasienter innen psy-kisk helse og rus, tidligst fra 2017.

– Utarbeide en opptrappingsplan for rusfeltet.– Følge opp handlingsplanen for forebygging

av selvmord og selvskading.– Vurdere en ny og varig finansieringsord-

ning for aktivt oppsøkende behandlings-team.

– Styrke kompetansen om rus i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten.

– Gjennomføre et forsøk med overføring avdriftsansvar for DPS til kommuner.


23 Tjenester til personer med kronisk sykdom

Helse- og omsorgstjenesten vil i årene fremovermøte flere brukere med kroniske lidelser som vilkreve langvarig oppfølging. Det er de fire ikke-smittsomme sykdommene hjerte- og karsykdom-mer, diabetes, kroniske lungesykdommer og kreftsom bidrar mest til for tidlig død, som av WHO bliromtalt som NCD-lidelsene (non communicablediseases). Når det gjelder tap av livskvalitet og årsa-ker til uførhet utgjør psykisk sykdom og kroniskemuskel- og skjelettlidelser de viktigste årsakene.

Økningen i forekomst av ikke-smittsomme,kroniske sykdommer har først og fremst sammen-heng med at det blir flere eldre. Likevel er situa-sjonen den at bedre levekår og levevaner gjennomlivet har bidratt til at eldre i dag er sprekere oglever lengre enn tidligere. Endringen kan knyttestil en pensjonisttilværelse med relativt god helse,mye fritid og god økonomi som historisk sett eren ny fase i livet og er økende.

Forekomsten av kronisk sykdom rammer ikketilfeldig. Det er en opphopning både innenforgrupper i samfunnet og for enkeltindivid. Gjen-nomsnittstall kan derfor lett skjule store forskjel-ler i en befolkning, og at forskjellene endrer seg.Mange brukere har to eller flere kroniske syk-dommer. Bare én av fem hjertepasienter har barehjertesykdom og bare én av fire har bare kols.Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag har vist atsamtidig psykiske lidelse øker forekomsten avsomatiske sykdommer betydelig. Tilstedeværel-sen av psykisk sykdom endrer forløpet av soma-tiske sykdommer. Psykisk syke lever i gjennom-snitt 20–25 år kortere enn befolkningen forøvrig.

Én eller flere kroniske sykdommer er ikkenødvendigvis til hinder for at en bruker eller pasi-ent kan oppleve høy livskvalitet eller leve et aktivtog godt liv, være i arbeid og klare seg selvhjemme. Det som kjennetegner de fire nevnteikke-smittsomme sykdommene, spesielt diabetesog kols, er at forebygging, god medisinsk behand-ling og rehabilitering over tid kan påvirke progno-sen og redusere konsekvensene av sykdommene.Man har sett at legekontor med tverrfagligbemanning som samarbeider i team gir bedreoppfølging av pasienter med kroniske sykdommer(van Dijk m.fl. 2010, Rumball-Smith m.fl. 2014).

Dette kapittelet handler derfor om hvordan pri-mærhelseteam som omtalt i kapittel 13.2 kan gi engod oppfølging av pasienter med kronisk sykdomi den delen av livet der brukeren ikke er vesentlighjelpetrengende og ev. får behov for hjemmesyke-pleie og andre tjenester hjemme.

23.1 Mål

Målet for tjenestene i møtet med brukere medrisiko for eller etablert kronisk sykdom, er åavdekke dette tidsnok til at ev. muligheter til fore-bygging eller behandling ikke blir forringet. Detvil gi brukere muligheter til å velge hva som vilvære viktigst for dem. Videre forløp og oppfølgingvil være avhengig av brukeren selv. Det er bruke-ren som eventuelt må velge å endre livsstil oggjennomføre oppfølgingen. Helse- og omsorgstje-nesten må gjøre brukeren best mulig i stand tildette, gjennom motivering, god opplæring og til-bud om systematisk oppfølging. For personermed bare én kronisk sykdom/tilstand vil fagligeretningslinjer for tilstanden være utgangspunktet.Har brukeren flere kroniske sykdommer, må til-budet om oppfølging i større grad bli utformet isamråd med brukerens ønsker og mål for eget liv.Det er viktig å redusere risikoen for polyfarmasiog unngå at behandling og annen oppfølging ikkeblir en belastning som kommer i tillegg til debelastningene som sykdommene i seg selv medfø-rer. Målet må være å hjelpe brukeren til et bestmulig liv, der denne opplever å mestre livet i trådmed egne mål, unngår forverring, komplikasjonerog innleggelser i sykehus og forblir i arbeid og erselvhjulpen i størst mulig grad lengst mulig. Bru-kerne bør få tjenestene de trenger, særlig de tje-nestene de trenger ofte, så nærme som mulig derde bor. Den største delen av oppfølgingen ogkoordineringen vil kunne bli ivaretatt av primær-helseteamet (fastlegen) i samarbeid med bruke-ren selv.

I mai 2012 vedtok Verdens helseforsamling(WHO) målet om å redusere for tidlig død avNCD-sykdommene med 25 pst. innen 2025. Norgehar sluttet seg til målet.


23.2 Utfordringer

En utfordring i dag er at noen brukere lever medkroniske sykdommer, som f.eks. diabetes 2 ellerkronisk lungesykdom, uten at dette er blitt kon-statert. Dette skyldes bl.a. at det gjøres for lite sys-tematisk forebyggende arbeid i helsetjenesten.Det er viktig at helse- og omsorgstjenesten følgernasjonale faglige anbefalinger for hvilke sykdom-mer som man bør ha et strukturert opplegg for åoppdage til rett tid, og hvilke metoder som skalbrukes. Det handler om hvilke screeningundersø-kelser som er anbefalt for hvilke grupper i hvilkealdre, og hvilke sykdommer hvor det er anbefaltmed case-finding. Forebyggende konsultasjonerhandler om motiverende samtale og planlagterutineundersøkelser og kan trygt og med fordelgjennomføres av sykepleiere som jobber i teammed fastlegene.

En forutsetning for at personer som får avdek-ket sykdom eller risiko for dette, skal kunneforeta informerte valg for videre oppfølging, ergod livstilveiledning og opplæring, ev. også avderes pårørende. I dag er det mange legekontorsom ikke har et godt system for pasient- og pårø-rendeopplæring. Det gjelder også konkret prak-tisk opplæring i f.eks. måling av blodsukker ogegenmåling av lungefunksjon. God veiledning ogopplæring vil redusere behovet for kontroller ogpå sikt redusere risikoen for en negativ utviklingav sykdommen.

Fastlegene har et medisinskfaglig koordine-ringsansvar, og kommunene har en plikt til å haen koordinerende enhet. Mange pasienter harogså rett til individuell plan. Likevel opplevermange tjenestene som fragmenterte, noe somreduserer brukerens mulighet til å være med åforme egen oppfølging i tråd med egne mål ogønsker.

En særlig utfordring gjelder for personer medpsykisk sykdom. Som beskrevet i innledningen,er det dokumentert at personer med psykisk syk-dom i gjennomsnitt lever 20–25 år kortere ennbefolkningen for øvrig. Viktige årsaker til dette ermangelfull oppfølging av risikofaktorer knyttet tillivsstil, somatiske tilstander de psykisk syke harog bivirkninger av legemidler.

Over tid har utviklingen gått i retning av at enstørre del av helse- og omsorgstjenestene leveresi kommunene. Dette er også ett av de sentralemålene med samhandlingsreformen. Tall fra Sam-data 2013 for spesialisthelsetjenesten viser enreduksjon i døgnopphold og antall liggedager desiste ti år for kreftpasienter. Antall liggedager for

kolspasienter er også redusert. Behandling i syke-hus for hjerte- og karpasienter samlet sett har gåttlitt ned, men varierer mellom ulike hjerte- og kar-lidelser. For pasienter med diabetes har det værten nedgang i både liggedøgn og polikliniske kon-sultasjoner siden 2011. Det er likevel ønskelig atdenne utviklingen går videre. Med god oppfølgingi kommunene kan behovet for spesialisthelsetje-nester reduseres ytterligere. Bruk av ny tekno-logi, som telemedisinske konsultasjoner, ev.ambulante spesialisthelsetjenster, kan bidra til åflytte de spesialiserte tjenestene nærmere derpasientene bor og til å styrke kompetansen vedlegekontor og i primærhelseteam. Alle som harbehov for oppfølging i spesialisthelsetjenesten,skal få det.


For å nå målene og møte utfordringene beskrevetover, er det behov for mange ulike tiltak. Det erogså bakgrunnen for at Helse- og omsorgsdepar-tementet i 2013 laget en egen NCD-strategi. Måletfor strategien er en mer samlet og ensartet innsatspå alle nivåer i arbeidet med disse fire sykdom-mene, samtidig som det særegne ved den enkeltesykdom ivaretas. Strategien er delt inn i en fellesdel med felles utfordringer og tiltak, samt en delmed spesifikke utfordringer, mål og tiltak for denenkelte sykdomsgruppe.

Befolkningsrettede forebyggende tiltak er istor grad de samme for alle de fire sykdommene.Eksempler på dette er tiltak for å tilrettelegge forfysisk aktivitet, et sunt kosthold og reduserttobakksforbruk. Folkehelsemeldingen adresse-rer dette. Den beskriver også tiltak i forhold til fol-kehelseutfordringene som følge av psykiskuhelse, vold og overgrep.

Det kanskje viktigste tiltaket for å møte utfor-dringene som følger av kronisk sykdom, er imid-lertid endringer i de kommunale helse- og omsorgs-tjenestene. Disse må innrettes slik at målenebeskrevet over nås. Det må i sterkere grad enn idag legges vekt på teamarbeid i forebyggende tje-nester, opplæring, aktiv oppfølging og gode pasi-entforløp.

Brukermedvirkning – Hvis jeg fikk velge

Regjeringen vil styrke brukermedvirkningen. Detvises til kapittel 4.1. Det er særlig viktig for perso-ner med kroniske lidelser, at brukermedvirkningtas på alvor i alle ledd.


Primærhelseteam

Regjeringen vil legge til rette for etablering av pri-mærhelseteam. Dette vil være et sentralt tiltak forå bedre tilbudet til brukere med kronisk sykdom.Primærhelseteam vil gi mulighet for mer forebyg-gende arbeid, bedre opplæringstilbud og for enmer aktiv oppfølging av listepopulasjonen ut fra etpopulasjonsperspektiv. Primærhelseteamet måvurdere behovet for å invitere til forebyggendekonsultasjoner, tilby individuell eller gruppeba-sert opplæring og sikre at alle med etablert(e)sykdom(mer) følges opp på en systematisk måte isamråd med pasienten og med utgangspunkt irelevante faglige retningslinjer. Med utgangs-punkt i teamets sammensetning, må de interntavtale hva som er den faglig og ressursmessig rik-tigste måten å fordele oppgavene på. Primærhel-seteamet må også ha oversikt over hvilke andretilbud som finnes i kommunen og i øvrige næreomgivelser, som frisklivstilbud, rehabiliteringstil-bud mv., som de kan samarbeide med og henvisetil for å sikre alle den best mulige oppfølgingen.Teamet vil også ha ansvar for å sikre god koordi-nering av oppfølgingen. Den viktigste samarbeids-partneren vil likevel alltid være brukeren selv.

En innretning av tjenestene på denne måten erikke bare nødvendig for å nå NCD-målene, menogså for å møte utfordringene og bedre livene tilalle brukere med langvarige eller kroniske lidel-ser, som f.eks. personer med muskel- og skjelett-plager, psykiske helseplager, rusavhengighet ognevrologiske lidelser.

Opplæring av pasienter og pårørende

Regjeringen vil tydeliggjøre kommunenes plikt tilå ha et opplæringstilbud, jf. kapittel 21.4. Dettekan utformes på ulike måter, både som en inte-grert del av primærhelseteamenes tilbud, jf. over,eller som egne tilbud. Samarbeid med brukeror-ganisasjonene er ønskelig.

Kompetanse

For å sikre den faglige kvaliteten på behandlingensom tilbys personer med kroniske lidelser, må tje-nesteyter ha tilstrekkelig kompetanse. Det visestil kapittel 15 om kompetanse. Dette handler bådeom formelle kvalifikasjoner og tilgang på kunn-skap. Faglige retningslinjer for behandling av kro-niske lidelser må være kjent og følges på en syste-

matisk måte i samråd med pasienten. Det erbehov for å utvikle faglige veiledere og retnings-linjer for pasienter med flere kroniske sykdom-mer som kan understøtte en bedre oppfølging avpersoner med kronisk sykdom og samarbeid iteam. Informasjon om sykdom og behandling børogså tilrettelegges for pasienter/brukere og pårø-rende.

Fastleger og andre medlemmer av primærhel-seteam må ha kompetanse til å tidlig kunne fangeopp risiko for sykdom og å se tidlige tegn på syk-dom. I tillegg må de være oppmerksomme på atpasienten kan ha flere ulike lidelser samtidig.Dette krever breddekompetanse.

Koordinerte tjenester

Personer med kroniske sykdommer krever oftejevnlig oppfølging av flere tjenesteytere både ikommunen og spesialisthelsetjenesten. Fastle-ger/primærhelseteam vil ha en viktig rolle i koor-dinering av tjenestene, men i tillegg må alle medrett til det, som ønsker det, få utarbeidet en indivi-duell plan.

Helse- og omsorgstjenesten må samarbeidemed andre aktører for å bidra til best mulig tilret-telegging. For personer med kroniske lidelser erspesielt arbeidsliv og skole viktig.

IKT og teknologiske hjelpemidler i behandlingen

Utvikling av IKT i hele helse- og omsorgstje-nesten vil på sikt føre til bedre kommunikasjon,samarbeid, brukermedvirkning, informasjonstil-gang, tilgjengelighet og koordinering. Denneutviklingen vil være spesielt viktig for tilbudet tilpersoner med kroniske sykdommer. Det blir sta-dig mer vanlig å bruke ulike sensorer for å følgemed egen sykdom (se kapittel 18). For personermed kroniske lidelser er det et større potensial fortettere oppfølging og større brukermedvirkning ioppfølging og behandling av sykdom ved hjelp avny teknologi. Det vises i denne sammenheng tilbudsjettavtalen for 2015. Som det fremgår avInnst. 11 S (2014–2015) ble regjeringen, KristeligFolkeparti og Venstre enige om å styrke kap. 701,post 21 med 30 mill. kroner til etablering av etnasjonalt prosjekt for behandling og pleie hvorkronisk syke blir fulgt opp av helsepersonell påavstand ved hjelp av velferdsteknologiske løsnin-ger. Helsedirektoratet er i tildelingsbrevet for2015 bedt om å etablere et slikt nasjonalt prosjekt.



– At brukerne i større grad skal få ta del ibeslutninger om egen behandling.

– Tilrettelegge for etablering av primærhelse-team for å styrke det forebyggende tilbudet,pasientopplæringen og sikre brukerne meraktiv oppfølging i tråd med nasjonale fagligeretningslinjer.

– Tydeliggjøre kommunenes ansvar for pasient-og pårørendeopplæring i helse- og omsorgs-tjenesteloven.

– Legge til rette for at IKT og teknologiske hjel-pemidler i større grad benyttes i kommunalehelse- og omsorgstjenester, bl.a. gjennometablering av et nasjonalt prosjekt for behand-ling og pleie hvor kronisk syke blir fulgt oppav helsepersonell på avstand ved hjelp av vel-ferdsteknologiske løsninger.


24 Tjenester til brukere med store og sammensatte behov

En liten andel av befolkningen har sammensatteog komplekse behov og er vesentlig hjelpetren-gende. De har flere sykdommer samtidig, funk-sjonsnedsettelse og et stort tjenestebehov. Stør-stedelen av helse- og omsorgstjenestens ressurserbrukes på disse gruppene. Over 100 mrd. kronereller mer enn fire femdeler av de økonomiske ogpersonellmessige ressursene i disse tjenestenebenyttes til hjemmetjenester, dagtilbud og syke-hjem for om lag 5 pst. av befolkningen.

Som følge av en rekke reformer har ansvar ogoppgaver blitt overført fra spesialisthelsetjenestentil kommunene. I tillegg kommer omstilling i spe-sialisthelsetjenesten med kortere liggetid, merdagbehandling og poliklinisk behandling, en oms-tilling som også gjennomføres innen psykiskhelsevern. Den kommunale helse- og omsorgstje-nesten har dermed fått nye brukergrupper medmer faglig krevende og komplekse medisinske ogpsykososiale behov.

Brukere med sammensatte behov finnes i allealdre og de har et bredt spekter av helseutfordrin-ger. Det kan være personer med utviklings- og/eller funksjonshemning, personer med kognitivsvikt og demens, personer med alvorlig psykisksykdom og/eller rusproblemer, personer mednevrologiske sykdommer og skrøpelige eldremennesker med flere samtidige sykdommer.

Personer under 67 år utgjør snart 40 pst. av desom mottar hjemmetjenester eller bor i sykehjem.De yngre brukerne mottar oftest tjenester i egethjem eller omsorgsbolig, mens de med høy alderog store behov ofte bor i institusjon. Per 31.desember 2013 mottok 43 000 personer tjenester iform av korttids- eller langtidsopphold i syke-hjem, og om lag 230 000 personer tjenester i formav hjemmesykepleie, praktisk bistand og andretjenester i eget hjem eller i omsorgsbolig. I følgedata fra Iplos har om lag 25 pst. av disse brukerneomfattende bistandsbehov. Om lag to tredeler borenten i sykehjem eller omsorgsbolig med hel-døgns tjenestetilbud.

Å utvikle en helse- og omsorgstjeneste som erinnrettet for å møte behovene til brukerne med destørste og mest sammensatte og komplekse beho-vene, er ett av hovedmålene med denne meldin-

gen. Dette kapittelet, samt kapittel 26, handler omdisse brukergruppene.


Noen av hovedutfordringene i tjenestene til bru-kere med store og sammensatte behov er knyttettil kompetanse, organisering av og innhold i tje-nestene samt ledelse. Disse utfordringene hengertett sammen.

Kompetanse

Brukerne med store og faglig krevende og kom-plekse medisinske og psykososiale behov, kreverbåde annen kompetanse og høyere og mer flerfag-lig kompetanse enn det som før var nødvendig ikommunene. Behovet for kompetanse må ses isammenheng med målet om en mer aktiv oppføl-ging av brukerne med de mest sammensattebehovene, med mer vekt på forebygging, rehabili-tering og sosial og fysisk aktivitet, men ogsåbedre lindrende behandling og annen mer kompli-sert medisinsk oppfølging. Mangelen på kompe-tanse henger både sammen med at de som jobberi tjenesten har for lav/feil kompetanse, men ogsåmed at kompetanse som finnes i kommunen ikkebenyttes inn i tjenestene til disse brukerne.

Kompetanse i hjemmetjenestene

Helse- og omsorgsdepartementet har bl.a. gjen-nom Kompetanseløftet 2015 ytt tilskudd for å økeandelen ansatte med helse- og sosialutdanning ogredusere antallet uten relevant fagutdanning.Kompetansen er allikevel fortsatt for lav. Det erfortsatt mange uten helse- og sosialutdanning ihjemmetjenestene og i sykehjem. Sykepleier ogforsker Pia C. Bing-Jonsson (2014) har utviklet etverktøy for å måle kompetansen til sykepleiere,helsefagarbeidere og ufaglærte som jobber medeldre pasienter på sykehjem og i hjemmetjenester.Hennes forskning viser at mange har svak kompe-tanse med tanke på de oppgavene de har.


Det er ikke bare tjenesteyterne som har behovfor økt kompetanse, men også personellet vedbestillerkontorene. Bestillerkontorene mottar søk-nader om pleieog omsorgstjenester, kartleggerbehovene og skriver vedtak som bestemmerhvilke tjenester som gis, og hvor mye og hvor oftesøker kan forvente å motta tjenester. De har der-med en avgjørende betydning både for hvilke tje-nester den enkelte mottar, og for kommunenssamlede utgifter til helse- og omsorgstjenester.

Medisinsk oppfølging

Mange brukere med store og sammensatte behovfår ikke dekket sine behov for legetjenester. Deter vist at hjemmeboende hjelpetrengende etter atde passerer 80–85 år gradvis sjeldnere møter tilkonsultasjon ansikt til ansikt hos sin fastlege. Enforklaring på dette er at pasienter med sammen-satte problemer i for liten grad evner å etterspørretjenester og/eller har problemer med å oppsøkefastlegekontorer. De er avhengige av at personer ideres omgivelser, enten pårørende eller personelli hjemmetjenesten, etterspør tjenester på deresvegne. Ofte skjer det sent i forløpet. En årsak ermanglende kompetanse blant personell i hjem-metjenestene til å fange opp endringer i pasien-tens helsetilstand. Å fange opp fall i funksjonsnivåtidlig, så tidlig at forverrelse kan forebygges oginnleggelse kan unngås, kan være faglig kre-vende.

I noen grad er derfor den manglende medisin-ske oppfølgingen et resultat av den tradisjonellemåten å jobbe på, der fastlegene overlater til bru-kerne og deres pårørende/hjelpere å bestilletime. Mange fastleger har ikke noe system for åregistrere hvem som er mottakere av hjemmetje-nester og ev. hvem som er primærkontakt i hjem-mesykepleien. Fastleger har heller ikke noe sys-tem som varsler om at brukere slutter å bestilletime til konsultasjon, eller alternativt en avtalemed hjemmetjenesten om hvordan den enkeltebruker skal følges opp mht. kontakt med fastle-gen. Alternativet til en slik passiv tilnærming er atfastlegene har oversikt over innbyggerne på egenliste og inntar en mer proaktiv tilnærming. Revi-dert fastlegeforskrift krever en slik arbeidsform,dvs. at fastlegene skal ha oversikt over behov ogtilby oppfølging (se bl.a. §§ 17 og 18 i fastlege-forskriften).

Det er også vist at det kan være vanskelig å fåfastlegene til å reise på sykebesøk, slik at sykebe-søk må skje fra legevakten. Legevaktslegene kjen-ner pasientene dårligere og har mange stederikke tilgang til pasientens journal, noe som øker

usikkerheten og bidrar til at pasientene blir inn-lagt i sykehus. Ofte kontakt med legevakt og ikkemed fastlegen er en viktig årsak til at mange eldremed sammensatte lidelser står på for mange lege-midler og får en uheldig sammensetting av lege-middellisten. I tillegg kommer at fastlegene fort-setter å skrive legemidler til tross for at brukernesjeldnere har kontakt med fastlegen. De fleste inn-leggelser for utilsiktede hendelser med legemid-ler kommer fra denne gruppen.

Legetjenester i sykehjem

Legetjenester i sykehjem ytes av leger ansatt ikommunen, ikke av fastlegene. Da fastlegeordnin-gen ble innført i 2001, ble det besluttet at syke-hjem og andre kommunale institusjoner (inkl.fengsel) skulle holdes utenfor fastlegeordningen.Begrunnelsen var bl.a. at det ville være krevendefor en institusjon å forholde seg til mange fastle-ger dersom hver beboer skulle velge/fortsette åha sin egen fastlege.

Antall legeårsverk i sykehjem har lenge værtfor lavt. Det er flere mulige forklaringer på det.Kommunene fullfinansierer denne legetjenesten,til forskjell fra fastlegetjenesten. Det kan habidratt til at kommunene ikke benytter fullt ut denmuligheten de har til å pålegge fastleger inntil 7,5timer med annet allmennlegearbeid, herunderlegetjeneste i sykehjem. De senere årene har bareom lag halvparten av tiden blitt benyttet. I tilleggkommer at det er mindre økonomisk gunstig forfastlegene å jobbe som sykehjemslege, med fastlønn, enn som i egen private fastlegepraksis. Forfå år tilbake fikk eldre i sykehjem i gjennomsnittbare 18 minutter legetid pr uke. I dag er dette økttil 28 minutter per uke. Økningen har skjedd etterat kommunene ble pålagt å etablere en lokal normutfra lokale forhold og behov.

Ordningen med at fastleger er sykehjemslegeri bistilling gir også kompetanseutfordringer. Det åvære lege i sykehjem er faglig krevende. Det ble i2011 etablert et eget kompetanseområde foralders- og sykehjemsmedisin. Dersom kommu-ner, ev. gjennom interkommunalt samarbeid,ansatte sykehjemsleger i større stillingsbrøkereller i full tid, ville det legge til rette for at flereleger videreutdannet seg innen alders- og syke-hjemsmedisin.

Fysioterapitjenester

Som for legetjenesten er det utfordringer for kom-munene å sikre tilstrekkelig fysioterapiressursertil brukere med store og sammensatte behov.


Disse brukerne kan i liten grad nyttiggjøre segavtalefysioterapeutenes tjenester som ytes i fysi-kalske institutter. Ansatte fysioterapeuter utgjørom lag 40 pst. av kommunenes fysioterapitilbud.Kommunene prioriterer å bruke disse ressursenetil forebyggende arbeid, behandling, habiliteringog rehabilitering i brukernes hjem. Fysioterapitil-budet i sykehjem er betydelig redusert de senereårene og i mange sykehjem totalt fraværende. Detvises for øvrig til kapittel 21.

Organisering av tjenestene

Dagens organisering av helse- og omsorgstje-nestene er innrettet for brukere med avgrensedeenkelttilstander og ikke for de multisyke medstore og sammensatte behov. De multisyke harbehov for flerfaglige koordinerte tjenester og hel-hetlige og planlagte forløp. I dag er det utfordrin-ger i samhandlingen mellom sykehus, hjemmetje-nester og fastleger. Dette skyldes både organise-ring, men også mangelen på samarbeidsrutiner,kunnskapsbaserte prosedyrer, informasjonsdelingog ledelse.

God oppfølging av brukere med de mest sam-mensatte behovene, særlig i den kritiske fasenetter en innleggelse i sykehus, krever god infor-masjonsflyt, slik at de som skal overta stafettpin-nen for oppfølging vet hva som har skjedd og føl-ger opp i tråd med avdekkede behov. Mye tyderpå at informasjonsflyten ikke alltid er god nok ogat oppfølgingen etter utskrivning, og mer gene-relt, ikke er systematisk nok. Pasienter med sam-mensatte behov skrives ut fra sykehus til hjemme-sykepleien, ofte med avansert medisinsk behand-ling, uten at det blir etablert et samarbeid mellomfastlegen og hjemmetjenesten om den medisinskeoppfølgingen. Sykehusene varsler kommunen omat pasienter som trenger kommunale tjenester erutskrivningsklare, men få sykehus eller andreinstitusjoner har rutiner for å varsle fastlegen ombehov for medisinsk oppfølging. Det skal de ifølgefastlegeforskriften §14 gjøre før pasienten utskri-ves, når det er behov for at fastlegen følger opp.

Fordi flere pasienter skrives ut tidligere, fårflere korttidsopphold i institusjon i kommunenefør de kommer tilbake til eget hjem. Veksten iantallet mottakere av korttidsopphold i kommu-nale helse- og omsorgstjenester var i årene 2010–2012 på hele 28,3 pst. (Helsedirektoratet 2015).Flere kommuner har etablert egne bestillerkontorfor å vurdere behovet for og fordele tjenester tildem som har behov for institusjonsopphold og tje-nester i hjemmet. Dette fører til at den direkte dia-logen som før ofte skjedde mellom hjemmesyke-

pleiere i kommunen og sykepleiere eller annetpersonell på sykehuset, i dag ikke lenger finnersted. Pleie- og omsorgsmeldingen går til institu-sjonen der korttidsoppholdet skal skje og tilbestillerkontoret, men når ikke alltid frem til desom senere skal følge opp pasienten i eget hjem.Bare få steder er det er vanlig å sende epikrise tilhjemmesykepleien. Det betyr at hjemmesyke-pleien kan være dårlig informert om den medisin-ske behandlingen av noen av de mest komplisertepasientene. Epikrise blir sendt til sykehjem.

God oppfølging av brukerne med sammen-satte behov krever tett samhandling mellom hjem-metjenestene og brukernes fastleger. Mange ste-der fungerer ikke dette godt nok. En årsak tildette i de store byene, er at listene til fastlegeneikke sammenfaller med kommunegrensene ellermed hjemmetjenestenes ansvarsområder. Hjem-mesykepleierne må ofte samarbeide med mangefastleger og omvendt. Det blir få møter mellomhjemmetjenestene og fastlegene og få sykebesøkfra fastlegene til brukerne. Innføring av meldings-utveksling har bedret kommunikasjonen noe.

Stadig flere brukere med store og sammen-satte behov mottar heldøgns hjemmetjenester iomsorgsbolig og samlokaliserte omsorgsboligersom på mange måter fungerer som et sykehjem.Et spørsmål som noen har stilt er om også dissebrukerne, som beboere i sykehjem, bør løftes utav fastlegeordningen. Det ville legge til rette foren mer samordnet legetjeneste og bedre samar-beid med hjemmetjenestene. Et viktig argumentmot er at jo flere av brukerne med størst behovfor legetjenester man tar ut av fastlegeordningen,jo mer uthuler man ordningen. Det er særlig bru-kere med store og sammensatte behov som harbehov for og verdsetter en fast lege med et koordi-nerende medisinsk ansvar. Det er også lite bære-kraftig å ha to parallelle allmennlegeordninger ikommunene, jf. kapittel 13.

Kunnskapsbasert praksis og faglige retningslinjer

En viktig utfordring er mangel på faglige retnings-linjer for gruppene brukere med sammensattemedisinske og omsorgsmessige behov. Gruppeneer blitt utelukket fra forskningen som ligger tilgrunn for faglige retningslinjer. Nær alle retnings-linjene som er utarbeidet gjelder enkeltdiagnoser.En gjennomgang av retningslinjene viser også atforhold som pasientens preferanser, behandlings-byrde og påvirkning av livskvalitet sjelden bliromtalt. Det er ofte mangelfullt spesifisert hvorlenge behandlingen må vare for å gi effekt, om


studiene har inkludert eldre pasienter og da ev.ved hvilken alder behandlingen bør avsluttes.

En kunnskapsbasert praksis forutsetter atkunnskap finnes. I tillegg må det være personellmed tilstrekkelig kompetanse, som vet hvordanny kunnskap tas i bruk og driver systematisk kva-litetsforbedringsarbeid.

Ledelse

Samhandling og koordinering mellom de ulikedeltjenestene i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten er et kommunalt lederansvar.Virksomheter som yter helse- og omsorgstje-nester skal organiseres slik at helsepersonelletblir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter,jf. helsepersonelloven § 16. Det innebærer at deter et lederansvar å lage kompetanseplaner, eta-blere faglige prosedyrer og rutiner for samhand-ling, og inngå samarbeidsavtaler med spesialist-helsetjenesten. Ledere må følge opp at avtaler ogprosedyrer følges, og at kvalitet og pasientsikker-het generelt blir ivaretatt. De må derfor også følgeopp at brukerne får tilstrekkelig med legetje-nester i tråd med behov og at fastlegene etterleverkrav i avtaler og forskrift.

Mange av de utfordringene som er beskrevet itjenestene til brukere med sammensatte behovviser at ledelsen av tjenesten er for svak. Tilsyns-funn dokumenterer dette problemet. Helsetilsynetgjennomførte både i 2010 og 2011 tilsyn med kom-munenes sosialog helsetjenester til eldre. Fun-nene de to årene var i stor grad sammenfallende.Det ble funnet mye svikt, bl.a. knyttet til legemid-delhåndtering og -behandling, ernæring og reha-bilitering, men også at regelverk og anbefalingerikke er godt nok kjent og etterlevd. En av Helsetil-synets konklusjoner er at tjenestene må styres ogledes bedre.

24.2 Utfordringer knyttet til særlige grupper med sammensatte behov

Demens

En av de største utfordringene helse- og omsorgs-tjenestene står overfor som følge av økt levealderog endret alderssammensetning, er at tallet påpersoner med demens sannsynligvis vil bli fordo-blet i løpet av 35 år. Den sterkeste veksten vil skjeom 10–15 år. Dette gir tid til å forberede og plan-legge, samtidig som det allerede nå er nødvendigå investere langsiktig i kompetanse, teknologi ogbygningsmasse. Viktigst blir det å innrette lokal-samfunnet på denne situasjonen og legge forhol-

dene bedre til rette for personer med demens ogderes nærmeste, som ofte bærer de tyngste byr-dene over mange år.

I de senere årene har kommunene i økendegrad satt demens på dagsorden og iverksatt tiltakfor å bedre kvaliteten på tjenestetilbudet til perso-ner med demens ved oppfølging av Demensplan2015. Gjennom planens tre hovedsaker; tilpassetdagtilbud, tilrettelagte boliger og økt kompetanse,har mange personer med demens og deres pårø-rende fått et bedre tilbud. Helsetilsynets rapporterog evalueringer fra Helsedirektoratet viser imid-lertid at det fortsatt er store utfordringer og man-gler i tjenestetilbudet til denne brukergruppen.Det er spesielt behov for økt oppmerksomhet omutredning og diagnostisering av demens, oppføl-ging etter diagnostisering, mer aktivitet i hverda-gen og et bedre tjenestetilbud til hjemmeboendepersoner med demens. Videre er det behov for åtilpasse dagens og framtidens boligmasse for per-soner med demens og involvere brukere mer iavgjørelser som angår dem.

Palliasjon

God palliativ behandling er viktig for den enkeltedet gjelder, de pårørende og et kjennetegn ved enhelse- og omsorgstjeneste av god kvalitet. Densom trenger lindrende behandling og omsorg skalivaretas på en helhetlig måte, fysisk, psykisk, sosi-alt og åndelig. Dette er et perspektiv som vi finnerf.eks. i hospicefilosofien. De pårørende skal bliivartetatt på en faglig god og omsorgsfull måte.Det er i dag flere utfordringer knyttet til det pallia-tive tilbudet i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten. Det er vist at det å integrere lindrendebehandling tidlig i sykdomsforløpet gir gevinsterbåde for symptomlindring, tilfredshet og livskvali-tet for pasienter og pårørende. I dag får mange etpalliativt tilbud først ved livets slutt. Det er ogsåslik at et palliativt tilbud i hovedsak er utformet forkreftpasienter, ikke de mange som dør på syke-hjem.

Palliativ behandling, pleie og omsorg er en til-nærmingsmåte som har til hensikt å forbedre livs-kvaliteten til pasienter og deres familier i møtemed livstruende sykdom, gjennom forebyggingog lindring av lidelse, ved hjelp av tidlig identifise-ring, grundig kartlegging, vurdering og behand-ling av smerte og andre problemer av fysisk, psy-kososial eller åndelig art (WHO a)). God palliativbehandling forbedrer livskvalitet, reduserersmerte og gir trygghet for pasient og pårørende.Et flertall av pasientene ønsker å være informertog delta i diskusjon om egen behandling og


omsorg i livets sluttfase, og en god palliativbehandling tar hensyn til brukerens og pårøren-des ønsker og behov gjennom en kontinuerlig dia-log med pasienten under hele sykdomsforløpet. Åvurdere hvilken behandling som er til pasientensbeste krever også etisk kunnskap og et bevisstforhold til pasientens, pårørendes og egne hold-ninger, verdier og livssyn. God palliativ behand-ling er ikke bare rettet mot livets sluttfase, menintegreres i behandling som går over tid. Palliativetjenester kan organiseres på en rekke måter,f.eks. i sykehjem, i sykehus, i eget hjem, eller påhospice. Det sentrale er at pasienten og pårørendefår den hjelp de har behov for.

I Norge er de fleste lindrende enhetene i denkommunale helse- og omsorgstjenesten lagt tilsykehjem. I tillegg er det etablert lindrende sen-ger på sykehjem.

Palliative team i spesialisthelsetjenesten ermange steder et sentralt bindeledd mellom 1. og2. linjetjenesten. Det er imidlertid stor variasjonblant teamene når det gjelder veiledning til kom-munene og deltakelse i hjemmebesøk. Erfaringog studier viser at støtte fra et palliativt team tilfastlegen og hjemmesykepleien skaper trygghetog ofte er avgjørende for å få til et godt palliativttilbud i hjemmet.

Studier viser også at det er økt behov for pallia-tive tjenester i sykehjem. Sykepleiere og annetfagpersonell i hjemmetjenestene og i sykehjem-mene bør ha kunnskap om generell lindrendebehandling og ha ansvar for kompetansedelingmed annet helse- og sosialpersonell (Skår m.fl.2014, Agenda Kaupang 2012).

For å gi et godt faglig palliativt tilbud er detbehov for å styrke kompetansen om lindrendebehandling og omsorg i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten (Helsedirektoratet 2014). Styr-ket kunnskap om fagfeltet, ansattes holdninger,flerfaglig samarbeid og etablering av gode sty-ringsverktøy er grunnleggende for å gi et godtpalliativt tilbud. Det er videre behov for å tydelig-gjøre ansvarsforhold i tiltakskjeden og å etableregode rutiner, bl.a. ved inn- og utskriving til spesia-listhelsetjenesten og for å involvere pasienter ogpårørende.

Det er i dag mange tiltak som bidrar til styrketkompetanse om palliasjon. Kompetanseløftet2015, som bl.a. skal heve det formelle utdan-ningsnivået i omsorgstjenestene er styrket. Det erutviklet et nasjonalt handlingsprogram med ret-ningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Degenerelle forholdene som er omtalt i handlings-programmet gjelder også for andre typer pasien-ter som er i livets sluttfase. Det gis tilskuddsord-

ning til kommunene for kompetansehevende til-tak for lindrende behandling og omsorg ved livetsslutt. På oppdrag fra Helse- og omsorgsdeparte-mentet har Helsedirektoratet laget en rapport ompalliasjon (Helsedirektoratet 2015). Denne rappor-ten vil følges opp på en helhetlig måte, gjennomde ordinære helse- og omsorgstjenstene og gjen-nom særskilte tiltak. I budsjettforliket/helhetligavtale mellom H, Frp, V og Krf i 2015 er det bevil-get 10 mill. kroner som skal bidra til å styrke kom-petansen på palliasjon. Det skal bl.a. utarbeides enveileder, og tjenestetilbudet til personer medbehov for lindrende behandling skal evalueres ogdet er bevilget midler til å styrke kompetansen ompalliasjon til barn og unge.

Norge er et av de land i verden hvor færrestdør i eget hjem. I dag skjer nesten halvparten(48,5 pst.) av alle dødsfall i kommunale sykehjemog institusjoner, mens bare 14,5 pst. skjerhjemme. 32 pst. skjer i sykehus og i spesialisthel-setjenesten og 5 pst. skjer andre steder. Sykehjemer dermed blitt den mest sentrale arenaen fordøende nordmenn. Samtidig er det mange somhar tilbrakt lengre tid eget hjem før de dør i insti-tusjon (Agenda Kaupang 2012).

Studier tyder på at flertallet av voksne pasien-ter ønsker å motta behandling og omsorg i livetssluttfase hjemme. Det foreligger ikke entydigdokumentasjon om preferanser for dødssted hosbarn og unge. Samtaler med pasient og pårørendeom preferanser er derfor viktige for å kunne tilret-telegge et tilbud der pasienten ønsker det.

Tilbud om hjemmesykepleie, spesielt dersomden er knyttet til palliativ spesialisthelsetjeneste,ser ut til å øke andelen terminalt syke pasientersom dør hjemme. De kommunene som har en høyandel hjemmedød kjennetegnes ved å ha satset pågeneralistkompetanse og utvikling av hjemmetje-nestetilbudene.

Palliasjon for barn og unge

Moderne medisinsk behandling gjør at mangebarn med alvorlige eller uhelbredelige sykdom-mer kan leve i mange år med god livskvalitet.Dette er en av årsakene til at antall barn medbehov for lindrende behandling og omsorg øker.

I Norge dør de fleste barna på sykehus. Det erlikevel en økende trend at barneavdelingene for-søker å legge forholdene til rette for død i hjem-met der familien og barnet kjenner tilstrekkeligtrygghet, men samtidig har direktelinje til spesia-listhelsetjenesten.

Nasjonal faglig retningslinje for lindrendebehandling til barn ferdigstilles i løpet av 2015, vil


gi anbefalinger for den videre utviklingen av fag-feltet, bidra til økt kunnskap om fagområdet, samtå lette arbeidet med en mer strukturert tilpasningav helhetlig omsorg for barna og deres familier.Det er bevilget midler til videreutdanning innenbarnepalliasjon.

Frivilliges rolle i palliasjon

Frivillige kan gjøre en stor innsats i palliativomsorg. Å være frivillig for alvorlig syke ogdøende kan være både utfordrende og menings-fullt. Frivillige bør får tilpassede oppgaver og føl-ges opp gjennom opplæring og veiledning. For åstyrke frivillige organisasjoners informasjons- ogopplysningsvirksomhet om lindrende behandlingog omsorg ved livets slutt for barn og unge er detopprettet en egen tilskuddsordning.


Det at mange brukerne med de største behoveneikke mottar tjenester med god kvalitet fører tilmenneskelig lidelse, overforbruk av sykehustje-nester, større hjelpebehov og er derfor kostbartog feil prioritering av de samlede ressursene.Mange av de generelle tiltakene beskrevet tidli-gere i meldingen er viktig for å bedre situasjonen.Det er særlig overfor denne brukergruppen at til-tak knyttet til kompetanse, ledelse og nye arbeids-former er viktig. Denne brukergruppen har etsærlig behov for at det etableres rutiner for struk-turerte og helhetlige pasientforløp, etablering avteam, og for styrket faglig veiledning om hvordankommunene kan utforme og tilrettelegge for dette.

For å møte disse brukernes behov, må fremti-dens helse- og omsorgstjeneste gå fra å være pro-blemorientert til å bli målorientert: Tjenestene måspørre: Hva er viktigst for deg? For de fleste er detå fungere i dagliglivet. Da må tjenestene, i stedetfor å fokusere på diagnoser, vektlegge funksjons-evne og pasientens mål og etablere og systema-tisk følge opp behandlingsplaner for å bedre ogbevare funksjon. Den må vurdere gjennomførbar-het av behandlingen og samlet behandlingsbyrde.Ofte vil det innebære å slutte med legemidler ogredusere behandlingskompleksiteten. Mer vektmå legges på rehabilitering med vante oppgaver ivante omgivelser.

For å møte fremtidens brukere med sammen-satte behov, bør kommunene utnytte de samlederessurser bedre enn i dag. Det er i det flerfagligesamarbeidet mellom ulike deltjenester, i samhand-lingen med de øvrige kommunale tjenestene og

med spesialisthelsetjenesten og i samspillet medpårørende, frivillige, ideelle organisasjoner,næringsliv og lokalsamfunn, morgendagens løs-ninger ligger.

Regjeringen vil bidra til denne utviklingengjennom en rekke tiltak:

Kompetanse

Som det fremgår av kapittelet om kompetanse(kapittel 15) vil regjeringen etablere et komptan-seløft for de kommunale helse- og omsorgstje-nestene. En rekke tiltak vil inngå. Noe av det vik-tigste for brukere av hjemmetjenester og syke-hjemsbeboere er å heve basiskompetansen til åobservere og vurdere, iverksette tiltak og evalu-ere/følge opp. Dette kommer alle brukerne tilgode. Videre er det viktig å etablere utdanningermed et innhold tilpasset behovet i tjenestene. I for-bindelse med samhandlingsreformen har kommu-ner opplevd press om å ha helsepersonell medsmal spesialisert kompetanse for å kunne forlengede diagnosebaserte forløpene som er etablert isykehus. Undersøkelser viser at dette for mangekommuner ikke vil være bærekraftig. Det blir forfå pasienter og for lite øvelse. Selv i større byer erikke spesialisering i forhold til utvalgte diagnoserfunksjonelt fordi pasientene har mange kroniskesykdommer. Fokus på enkeltdiagnoser medførermindre oppmerksomhet på brukernes andre hel-seproblemer. Det er viktig å ivareta helheten nårett av hovedmålene er at pasienten skal greie segbest mulig hjemme. Ved gjennomgangen avforskningslitteratur knyttet til vellykket utskriv-ning og oppfølging av pasienter for forskjelligediagnoser, ser man at pasienter med sammensattelidelser har mer til felles enn det som skiller demeller er spesielle behov. Derfor vil regjeringenutrede bredere kliniske videreutdanninger forflere grupper personell i tjenestene (se kapittel15.3). Personell med slik høyere og bredere kli-nisk utdanning vil bli viktige for å skape en merkunnskapsbasert praksis, fylle nye roller og bidratil opplæring og kompetanseheving hos det øvrigepersonellet.

Det er også et behov for økt kompetanse blantfastlegene, bl.a. om behandling av multisyke, omdemens og andre aldersrelaterte sykdommer ogom lindrende behandling. Økt kompetanse hosfastlegene vil være viktig for å endre deresarbeidsformer. Regjeringen vil bidra til dette gjen-nom kompetansetiltak rettet mot fastleger i sam-arbeid med Senter for kvalitet i legepraksis (Skil).

Legeårsverkene i sykehjem bør fortsatt økesog legene bør ha tilleggskompetanse innen alders-


og sykehjemsmedisin. Kommuner kan tilrette-legge for dette ved større stillingsbrøker og flerehele stillinger for sykehjemsleger.

For å sikre god kompetanse i tjenestene til demed store og sammensatte behov er det også vik-tig med godt samarbeid mellom den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetje-nesten.

Strukturert oppfølging

Det er vist at mange reinnleggelser kunne værtunngått dersom det ble etablert et strukturertopplegg for mottak og oppfølging av brukerneetter utskrivelsen, enten i hjemmet eller via etkorttidsopphold i institusjon i kommunen. Opp-legget er mest effektivt og funksjonelt når det erlagt opp felles for alle pasienter uavhengig av diag-nose. Det er flere viktige elementer i et struktu-rert opplegg ved utskriving til hjemmet. Det før-ste er en detaljert avtale med sykehuset om sam-arbeidet i utskrivningsprosessen og om informa-sjonen kommunen trenger, bl.a. en god funksjons-beskrivelse av pasienten. Det hele bør værenedfelt i en sjekkliste for begge parter. Dernest erdet viktig at brukeren får oppnevnt en primærsy-kepleier som raskest mulig, og innen tre dager,gjør en bred kartlegging av pasientens behovbåde for praktisk bistand, egenmestring og fore-byggende tiltak basert på en risikovurdering,samt behovet for rehabilitering. Det siste børstarte så tidlig som mulig og gjerne med en sjekk-liste for å huske det som skal kartlegges.

For alle som skal ha hjemmetjenester skal detgjøres avtale om besøk til eller av fastlegen innen14 dager etter utskrivningen. Den viktigste opp-gaven for fastlegen er en legemiddelgjennomgangmed mål om å redusere kompleksiteten ogbehandlingsbyrden og tilpasse behandlingen tilhva som er viktigst for pasienten for å kunne greieseg selv best mulig hjemme. Dette inkludererogså en plan for faste kontakter med pasienten ogfor hvilken behandling hjemmesykepleien kaniverksette tidlig ved en eventuell forverrelse, førde kontakter fastlegen neste dag. Slik unngår manat hjemmetjenestene må kontakte legevakt og ev.at det blir en innleggelse.

For pasienter der det i samband med en inn-leggelse har inntruffet vesentlige endringer i pasi-entens funksjonsevne eller livssituasjon på andremåter, krever det en mer omfattende planleggingog rehabilitering, og det vil være behov for et sam-menhengende korttidsopphold i et lokalt syke-hjem. Det er en erfaring at et tett samarbeid med

pårørende og hjemmetjenesten da er viktig for envellykket videreføring hjemme.

Et strukturert opplegg som beskrevet overhar fungert best i kommuner som har valgt åbruke opplegget på alle sine pasienter med rett tilhjemmetjenester, både i samband med faste årligegjennomganger og for nye pasienter, ikke bare forpasienter utskrevet fra sykehus.

I internasjonale studier er det vist at noe av detviktigste sykehus kan bidra med, er å besøke pasi-enten sammen med primærsykepleier i løpet av 48timer etter utskrivning. Det samme kan man få tilved å arrangere en videokonferanse etter utskriv-ningen. Hovedsaken er å sikre kontinuitet ibehandlingen og kompetanseoverføring. Det erikke vist tilsvarende effekt av spesialisering avsykepleier mht. bestemte diagnoser (se kapittelom kompetanse). Det er også viktig at hjemmetje-nesten etter utskrivningen ved behov kan ta kon-takt direkte med avdelingen der pasienten harvært innlagt (jf. veiledningsplikten i spesialist-helsetjenesteloven § 6-3).

Forskning har vist at et annet viktig bidrag frasykehusene vil være en time med veiledning ogopplæring av alle pasienter og ev. pårørende dendagen de skal hjem. Motivasjonen for læring er dapå topp og det skaper i tillegg trygghet. For skrø-pelige eldre med sammensatte lidelser er detdokumentert at en bred geriatrisk gjennomgangfør utskriving kan bidra til at langt flere kan skri-ves ut direkte hjem, og at de senere har mindrebehov for institusjonsplass, bedre funksjonsevneog redusert omfang av hjemmetjenester.

En strukturert oppfølging av pasienter medsammensatte behov etter utskrivning fra sykehus,for å redusere reinnleggelser, er målsettingen forett av de to læringsnettverkene som er etablert,Nasjonalt læringsnettverk for helhetlige, koordi-nerte og trygge pasientforløp for personer medkroniske lidelser/eldre (se kapittel 17.2). Regje-ringen vil videreføre arbeidet i de nasjonale nett-verkene. Arbeidet i nettverkene vil utvides til ågjelde flere brukere enn de som utskrives frasykehus.

Oppfølgingsteam

For noen av brukerne av hjemmetjenester vil etstrukturert opplegg for oppfølging være tilstrek-kelig for å sikre kvalitet. For andre kan det værefaglig riktig i tillegg å etablere et formelt teammed ansvar for oppfølgingen. Som beskrevet ikapittel 13.3 består slike team oftest av sykepleier(som er koordineringsansvarlig), fysio-/ergotera-peut og ev. sosialfaglig personell. Teamet samar-


beider på en systematisk måte med pasientenesfastlege/ primærhelseteam og andre. For mangebrukere vil også personell fra spesialisthelsetje-nesten være viktige støttespillere. Det gjelderf.eks. brukere med behov for palliasjon.

Team for brukere med sammensatte behov ikommunene bør baseres på funksjon og behov,ikke diagnose. Etablering av oppfølgingsteam vilbidra til å sikre koordinering og systematisk vur-dering av brukernes behov. På grunnlag av vurde-ringene etableres nødvendig strukturert oppføl-ging.

Veiledere, beslutningsstøtte, kvalitetsindikatorer og faglige retningslinjer

På tross av problemet med manglende forskningpå og få faglige retningslinjer utviklet for brukeremed flere samtidige sykdommer, står man ikkeuten kunnskap. Det finnes kunnskap som kanbrukes til å utvikle faglige veiledere/retningslin-jer og prosedyrer som kan bidra til kompetanse-hevning, samarbeid og utvikling av gode pasient-forløp i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten for brukere med sammensatte behov. Fag-

Figur 24.1 Helhetlig pasientforløp i hjemmet

Figur 24.1 viser hovedelementene i en strukturert utskrivingsprosess som ligger fast for alle diagnoser og er lik i alle kommuner. Forhver boks er det utarbeidet prosedyrer og sjekklister tilpasset lokale forhold.

Utskrivning av pasient:Pasientens meldes utskrivningsklar (0) og informasjon utveksles, enten i et fysisk møte (1) eller elektronisk per video (2). Hjemmetje-nester etableres, primærsykepleier blir oppnevnt og behov kartlagt innen tre dager (3), ev. først etter et intermediær-/korttidsopp-hold (4). Etter 14 dager skal alle med kommunalt tilbud besøke eller få besøk av fastlegen (5). Det hele blir evaluert avprimærsykepleier ev. justert etter 4 uker (6). Det samme opplegget kan benyttes ved nye pasienter og årlige gjennomganger.

Pasienten blir dårligere:Tidligintervensjon avtalt med fastlegen blir vurdert (7). Tettere oppfølging hjemme eller at fastlege (8) eller legevakt (9) kontaktes.Disse har flere opsjoner: Øyeblikkelig hjelp hjemme/ambulerende team (10), kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud (11), ev. se-nere bare tett oppfølging av fastlegen (12). Ved behov for henvisning til akutt poliklinikk eller innleggelse i sykehus (13). Fastlege oglegevakt kan benytte de samme alternativene for pasienter som tidligere ikke har mottatt kommunale tjenester.Kilde: Anders Grimsmo

Hjem: Bruker/pårørende

Sykehus

Bestillerkontor

Fastlege

Hjemmetjeneste

Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH)

Besøk fastlege Legemiddel-

gjennomgang

Pasienten vurderes

utreiseklar

Besøk av primær-

sykepleier

Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus

Daglig observasjon og tjenesteyting

Evaluering etter fire uker

Utredning/behandling, avdeling

Legevakt

Fysio-/ergoterapi

Sykehjem

Daglig observasjon og tjenesteyting

Ø.hj: Innleggelse døgnopphold rehabilitering

Innleggelse korttidsopphold

rehabilitering

Oppfølging fastlege

Lege-vakt

LV-sentral

Fastlege

B k Primær-kontakt/-

sykepleier

Video-møte Kontakt-person

Pasienten blir dårligere

Start

Ny episode

Poliklinikk

Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste

Ambulerende team

Møte sykehus kommune

1

2

3

4

5

6 7

8

9

10

11

12

13

0


lige retningslinjer er også første skritt på veien tilå utvikle beslutningsstøtte og indikatorer for sty-ring og planlegging av den medisinske oppfølgin-gen av disse pasientene. Indikatorer bør ikkevære diagnosebasert, men måle at helheten oghva som er viktigst for pasientene blir ivaretatt.

Regjeringen vil ta initiativ til at det utvikles enveileder for kommunene for oppfølging av de mul-tisyke og mest skrøpelige brukerne. Som del avdette vil regjeringen ta initiativ til en kunnskaps-oppsummering om hvilke brukergrupper som harbehov for, og størst nytte av strukturert oppføl-ging og ev. at det etableres team for oppfølging. Idag skjer dette delvis for pasienter som utskrivesfra sykehus, delvis for nye brukere i hjemmetje-nestene og delvis for alle hjemmetjenestens bru-kere. Internasjonal forskning kan tilsi at noen avde som ennå ikke er blant de mest skrøpelige vilkunne nyttiggjøre seg mer systematisk oppføl-ging, for å forebygge videre funksjonstap. Kunn-skap om dette vil være viktig for å utvikle riktigfaglig veiledning for kommunene.

Når det gjelder utvikling av kvalitetsindikato-rer og annen kvalitetsutvikling vises til kapittel26.5.

Ledelse

God ledelse er avgjørende for å sikre kvalitet ihelse- og omsorgstjenenstene til brukere som harbehov for tjenester fra flere tjenesteytere, og somhar stor sårbarhet som følge av funksjonsnedset-telse. Regjeringen vil iverksette flere tiltak for åstyrke kompetansen hos ledere i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten (se kapittel 16). Etannet viktig tiltak er at regjeringen vil utvikle etkommunalt helse- og omsorgstjenesteregister.Med bedre data fra tjenestene kan ledere i kom-

munene lettere følge opp om deltjenester levererforsvarlige tjenester i tråd med brukernes behovog gjeldende regelverk og inngåtte avtaler. Regje-ringen vil også utarbeide veileder for kommunensstyring av private aktører med driftsavtalestyrkeog etablering en forskrift for den avtalebasertefysioterapitjenesten. Det siste tiltaket vil bedrekommunenes styringsmulighet og legge til rettefor at disse tjenestene rettes mer mot brukeremed størst behov.

Demensplan 2020

For å bedre tjenestilbudet til personer meddemens og deres pårørende vil regjeringenutforme en ny plan, Demensplan 2020. I arbeidetmed Demensplan 2020 har regjeringen fra starteninvolvert personer som selv har demens og derespårørende i utformingen av tiltak for å skape etmer demensvennlig samfunn. Høsten 2014 ble detgjennomført 7 regionale dialogmøter der personermed demens, pårørende, ansatte og frivillige orga-nisasjoner ble invitert til å si hva som er viktig fordem og hva som er de største utfordringene idagens demensomsorg. De rettet oppmerksom-heten mot 5 hovedtemaer:– diagnostisering i rett tid og oppfølging etter at

man har fått en demensdiagnose– behovet for økt kunnskap og kompetanse– behov for mer fleksibel og differensiert aktivi-

tet og avlastning– rett til å delta i avgjørelser som gjelder dem

selv både på individ og systemnivå– bedre tilrettelagt bolig- og omsorgstilbud

Målet med planen er å skape et demensvennligsamfunn som tar vare på og integrerer personermed demens i fellesskapet. Et viktig prinsipp er

Boks 24.1 En virtuell avdeling for pasienter som skrives ut fra sykehus

I Eidsberg kommune har man prøvd ut en virtu-ell avdeling for pasienter som skrives ut frasykehus. Dette innebærer at alle som skrives utfra sykehus, som skal hjem i egen bolig, innskri-ves i den virtuelle avdelingen. For disse pasien-tene følger en strukturert oppfølging av avde-lingens eget team, i samarbeid med kommunensøvrige tjenester. Teamet består av en sykepleiermed tilleggsutdanning innen avansert geriatrisksykepleie og en fysioterapeut. Pasienten skalbl.a., så raskt som mulig, få en klinisk undersø-

kelse av sykepleieren. I denne undersøkelseninngår en legemiddelsamstemming, samt vurde-ring av ernæringsstatus. Sykepleieren skriver etinnkomstnotat som sendes fastlegen og hjem-mesykepleien og sykepleieren bestiller time hosfastlege i løpet av 14 dager, der sykepleierenselv deltar. Fysioterapeuten i teamet vurdererrehabiliteringsbehovet og lager en tiltaksplan.Piloten følgeforskes og kommunen planleggernå et hovedprosjekt.


åpenhet og inkludering. Regjeringen vil motvirkediskriminering og stigmatisering av personer meddemens og deres pårørende, og sikre økt kunn-skap og kompetanse blant pårørende, personell itjenestene og i allmennheten. Regjeringen vil vide-

reutvikle en helse- og omsorgstjeneste preget avsamarbeid mellom personer med demens, pårø-rende, frivillige organisasjoner, det offentlige, fag-miljøer og lokalsamfunn. Planen vil bli lagt fremhøsten 2015.


– Videreføre arbeidet i de nasjonale lærings-nettverkene.

– Ta initiativ til at det utvikles en veileder forkommunene for oppfølging av de multisykeog mest skrøpelige brukerne.

– Legge til rette for etablering av oppføl-gingsteam.

– Vurdere en ny og varig finansieringsordningfor aktivt oppsøkende behandlingsteam.

– Følge opp Omsorg 2020 og Meld. St. 29(2012–2013) Morgendagens omsorg, jf.Innst. 447 (2012–2013) i arbeidet med forny-else og innovasjon med sikte på nye bære-kraftige løsninger for framtidas samledekommunale helse- og omsorgstjeneste.

– Videreføre arbeidet med å unngå feilmedisi-nering og kvalitetssikre legemiddelhåndte-ringen i sykehjem og hjemmetjenester.

– Utforme en ny plan, Demensplan 2020, for åbedre tjenestilbudet til personer med demensog deres pårørende.

– Legge til rette for at pasienten skal kunne til-bringe den siste tiden av livet der han ellerhun føler seg trygg.

– Følge opp de aktuelle tiltakene som foreslås iden nylig framlagte fagrapporten om Lin-drende behandling og omsorg mot livets slutt(Helsedirektoratet 2014).

– Sikre økt kompetanse om lindrende behand-ling og pleie ved livets slutt.


25 Tjenestenes arbeid for å bekjempe vold og seksuelle overgrep

Vold og seksuelle overgrep er et alvorlig sam-funns- og folkehelseproblem. For mange startervolden tidlig i barneårene. Dette kapittelet harsærlig fokus på vold i nære relasjoner og vold ogseksuelle overgrep mot barn.

Bruk av vold er i strid med norsk lov og etangrep på grunnleggende menneskerettigheter.Dette gjelder også vold i nære relasjoner og voldsom anvendes med den hensikt å oppdra barn.Norge er i følge Barnekonvensjonen forpliktet til åbeskytte barn mot alle former for fysisk og psy-kisk vold, skader og overgrep. Barneombudet for-klarer barna hva dette betyr på sitt nettsted slik: INorge er det forbudt å slå barn. Ingen har lov til åmisbruke deg, eller gjøre deg vondt på noen måte,enten med kroppen din eller følelsene dine. Detgjelder både foreldre og andre voksne, og andrebarn og unge. Det fremgår klart av barneloven atbarnet ikke skal utsettes for vold, og det er presi-sert at: Dette gjeld òg når valden brukast somledd i oppsedinga av barnet. Bruk av vald ogskremmande eller plagsam framferd eller annanomsynslaus åtferd overfor barnet er forbode(barneloven § 30). Det er likevel et faktum atmange barn og unge lever med daglige fysiske,psykiske og seksuelle overgrep. Redd Barnamener at vold og overgrep er et av Norges mestunderkommuniserte samfunnsproblemer.

En mye brukt definisjon av vold både i Norgeog internasjonalt er at vold er enhver handling ret-tet mot en annen person som gjennom at dennehandlingen skader, smerter, skremmer eller kren-ker, får denne personen til å gjøre noe mot sin viljeeller slutter å gjøre noe den vil (Isdal 2000). Vol-den har mange uttrykk: fysisk vold, seksuell vold,materiell vold, psykisk vold og latent vold.

Vold og seksuelle overgrep påfører betydeliglidelse, og de helsemessige konsekvensene kanvære omfattende og potensielt livstruende. Ekspo-nering for vold og overgrep øker risikoen for post-traumatisk stressforstyrrelse, depresjon, ruspro-blemer, personlighetsforstyrrelser, andre psy-kiske og somatiske helseproblemer og sosialeproblemer. Å bli utsatt for vold i oppveksten fører

dessuten til økt risiko for å bli utsatt for voldsenere i livet (Thoresen og Hjemdal 2014).Forskning viser at for barn kan det å være vitne tilvold være like skadelig som å være direkte utsatt.

I tillegg til de store konsekvensene for denenkelte, har vold også store samfunnsøkonomiskekostnader i form av økte behov for hjelpetiltak iskolen, psykisk og fysisk helsehjelp, barneverntil-tak, samt hjelp fra krisesentertilbud, sosialhjelpog økte behov for politiressurser. En samfunns-økonomisk analyse fra 2012 (Rasmussen m.fl.)anslår at vold i nære relasjoner koster det norskesamfunnet mellom 4,5 og 6 mrd. kroner årlig(2010-kroner). God forebygging sparer samfunnetfor store menneskelige og økonomiske kostnader,og er slik en investering i fremtiden.

Vi har alle et ansvar for å gjøre noe når vi mis-tenker at noen blir utsatt for vold og seksuelleovergrep, men personell som yter helse- ogomsorgstjenester har et særskilt ansvar. I tilleggtil at personellet har en plikt til å utføre sitt arbeidi samsvar med de krav til faglig forsvarlighet ogomsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra dereskvalifikasjoner, har de en lovpålagt plikt til å varslepoliti dersom dette er nødvendig for å avvergealvorlig skade på en person. Personell som yterhelse- og omsorgstjenester skal videre uten hin-der av taushetsplikt av eget tiltak gi opplysningertil barneverntjenesten når det er grunn til å tro atet barn blir mishandlet i hjemmet eller det fore-ligger andre former for alvorlig omsorgssvikt. Detsamme gjelder når et barn har vist vedvarende ogalvorlige atferdsvansker. Det kan være straffbartikke å handle for å avverge vold og overgrep.Straffeloven § 139 første punktum lyder: Med boteller fengsel inntil 1 år straffes den som unnlater åanmelde til politiet eller på annen måte å søke åavverge en straffbar handling eller følgene av den,på et tidspunkt da dette fortsatt er mulig og detfremstår som sikkert eller mest sannsynlig athandlingen vil bli eller er begått.

Kommunenes helse- og omsorgstjeneste harkontakt med de aller fleste i befolkningen, men-nesker i alle aldre og i alle typer livssituasjoner


gjennom fastlegeordningen, helsestasjons- ogskolehelsetjenesten, legevaktordningen, tjenesteri hjemmet og i institusjon, psykisk helse- og rus-tjeneste m.fl., og møter mange som er utsatt forvold og med følgetilstander etter vold. Tjenestenhar en unik og viktig rolle innen voldsproblema-tikk ved å forebygge, avdekke, avverge, interve-nere tidlig i problemforløp og sørge for iverkset-ting av tiltak eller henvise til andre instanser.Voldsutsatte som oppsøker hjelp er avhengig aven helse- og omsorgstjeneste som er lydhør ogivaretakende, kompetent og handlingsdyktig. Dethar vist seg gang på gang at det offentlige og per-soner i barnets nære omgivelser har sviktet, medalvorlige og noen ganger fatale følger. Det stilleskrav til god ledelse for å utvikle en kultur hvordette temaet er forsvarlig ivaretatt. Det vises tilkapittel 16 om ledelse. Kommunen har ansvar forå ha et system som gjør det mulig for personersom yter helse- og omsorgstjenester å oppfyllesine lovpålagte oppgaver. Etter folkehelselovenskal kommunene ha oversikt over sine folkehel-seutfordringer, og på bakgrunn av dette utformemål og tiltak for å møte kommunenes utfordrin-ger. I kommunenes ansvar for å ha oversikt overhelsetilstanden og de positive og negative faktorersom virker inn, inngår også vold i vurderingene.


Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatiskstress (NKVTS) la våren 2014 frem resultatet aven landsomfattende intervjuundersøkelse av nor-ske menn og kvinners opplevelse av trygghet,vold, trakassering, trusler, tap og andre alvorligehendelser (Thoresen og Hjemdal 2014). Resulta-tene viser at de voldsutsatte ofte var utsatt for flereulike typer vold og overgrep, og det var en sterksammenheng mellom å ha vært utsatt i barndom-men og å oppleve nye overgrep i voksen alder.Kvinner rapporterte i alt flere volds- og overgreps-hendelser enn menn. I følge undersøkelsen haddenesten 10 pst. kvinner og 1 pst. menn opplevdvoldtekt minst en gang i livet. Omlag halvpartenav kvinnene som rapporterte voldtekt, hadde opp-levd dette før fylte 18 år. Det var ingen indikasjo-ner på at forekomsten av voldtekt mot unge kvin-ner har gått ned over tid. Mange hadde værtredde for å bli alvorlig skadet eller drept i forbin-delse med voldtekten, og mange fikk fysiske ska-der. Få kvinner utsatt for voldtekt var til medisinskundersøkelse eller behandling den første tidenetterpå (11 pst.). Nesten en tredjedel (29 pst.)hadde aldri fortalt om voldtekten til noen. Totalt

hadde 4 pst. kvinner og 1,5 pst. menn opplevd sek-suell omgang før fylte 13 år. En av fire hadde aldrifortalt det til noen. Til sammen rapporterte entredjedel av kvinnene og om lag en tidel av men-nene at de hadde opplevd en eller flere former forseksuelt overgrep i løpet av livet. Seksuelle over-grep mot kvinner ble utført nesten utelukkende avmenn. Også overgrep mot menn ble stort settutført av menn.

Videre viste undersøkelsen at nær en tredjedelhadde opplevd mindre alvorlig fysisk vold fra fore-satte i barndommen, rundt 5 pst. alvorlig. Flerejenter (15 pst.) enn gutter (11 pst.) hadde opplevdpsykologisk vold fra foresatte i barndommen. 45pst. menn og 23 pst. kvinner hadde opplevd alvor-lig vold minst en gang etter fylte 18 år. Om lag 10pst. hadde opplevd fysisk vold mellom foreldrene ibarndommen.

Alvorlig vold forekommer i mange forskjelligerelasjoner. Flere kvinner enn menn oppga å haopplevd alvorlig vold fra partner/tidligere partner,men mange kvinner hadde også opplevd alvorligvold fra kunder/pasienter/klienter. Menn varmest utsatt for alvorlig vold fra ukjente og fra ven-ner, bekjente, naboer og kollegaer.

For mennesker med fysiske funksjonsnedset-telser og psykiske utviklingshemninger er det etmer begrenset kunnskapsgrunnlag, men studiertyder på at de utsettes for minst like mye vold somden øvrige befolkningen. I tillegg er de mer utsattfor institusjonelle overgrep, som f.eks. overgrepfra ansatte i helse- og omsorgssektoren. En rekkeforhold som bl.a. isolert livsstil og avhengighet avhjelp og støtte fra andre personer, øker risikoenfor å bli utsatt for fysisk og psykisk vold (Olsvik2010, Grøvdal 2013). Tilsvarende er forekomsttal-lene for overgrep mot eldre begrenset. De gene-relle fysiske aldersforandringene gjør at eldre ska-des lettere når de utsettes for overgrep, og de harhøyere dødelighet sammenlignet med andre eldre(Jonassen og Sandmoe 2012). Barn med kroniskesykdommer eller andre funksjonshindringer serut til å ha økt risiko for å bli utsatt for vold fra for-eldrene (Kruse og Bergman 2013).

Gjennom rapporten Helse på barns premisserfra Barneombudet, har barn og unge formidlethva de tenker om tjenestene de får ved poliklinikki psykisk helsevern for barn og unge (BUP) nårde har vært utsatt for vold og overgrep. Mangeopplevde at de ikke passet inn i tjenestetilbudet,hvor det gjerne er fokus på diagnostisering ogsykdom. De gir bl.a. følgende råd: Bruk tid til å blikjent og skape tillit og trygghet. For å få til dettemå du være engasjert, lyttende og gi av deg selv.Ikke tro du kjenner meg og historien min selv om


du har lest henvisningspapirene. Ikke fokuser såmye på hva som er problemer – se framover.

Dette samsvarer med erfaringene som repre-sentanter fra Forandringsfabrikken redegjorde forpå konferansen i forbindelse med Barnekonven-sjonens 25 års jubileum 2014. De beskrev et hjel-peapparat som var mest opptatt av å reduseresymptomer, f.eks. uønsket atferd, vondt i magen,angst, og ikke i tilstrekkelig grad opptatt av å sebak symptomene – på årsakene til symptomene.Der skjulte det seg i deres tilfelle omsorgssvikt,vold og mange års overgrep. De oppfordret helse-personell og andre til å bruke tid på å se ogsnakke mer med barna. Videre understreket de athelsepersonell må våge å stille de vanskeligespørsmålene og ikke være redde for reaksjonerverken fra barna, familien eller hos seg selv. Defremhevet at barna ønsket oppmerksomhet oghjelp til å komme ut av de uutholdelige forholdenede lever under.

Undersøkelser innen BUP tyder på at det oftekan mangle opplysninger om traumer eller post-traumatiske stressreaksjoner i henvisninger(Ormhaug m.fl. 2012). At noen utsattes for vold ogseksuelle overgrep er ofte ikke umiddelbart syn-lig for andre. Temaet er svært tabubelagt, og for-bundet med fortielse, skyld og skam. I tillegg kansymptomene på volds- og traumerfaringer ha lik-heter med andre erfaringer eller lidelser. Det erderfor utfordrende å skulle avdekke situasjonen,og det kan kreve særskilt kompetanse.

Ofte er det vilje og mot til å se og handle somkreves. Erfaring viser at til tross for synlige ska-der på barnet eller atferd som gir grunn til mis-tanke om vold, handler ikke helsepersonellet all-tid slik de burde gjøre. Dette kan skyldes at helse-personellet finner det så ubehagelig å stille de van-skelige spørsmålene til barnet og foresatte, at deunnlater å handle og derved ikke oppfyller denlovpålagte melde- og opplysningsplikten.

I Statens helsetilsyns rapport 2/2014 Helse-personells opplysningsplikt til barnevernet påpe-ker Helsetilsynet bl.a. at et komplisert regelverkkan føre til manglende etterlevelse av opplys-ningsplikten. Deres gjennomgang av ulike kunn-skapskilder tyder på at regelverket for helseperso-nells opplysningsplikt til barnevernet kan værevanskelig å forstå.


Omfanget av vold og seksuelle overgrep er såstort og konsekvensene så omfattende at det ernødvendig å løfte problemet høyere på agendaen

enn det som har vært tilfelle til nå og få til etarbeid som bidrar til forandring. Regjeringen serdet som særlig graverende når vold rammer barnog andre sårbare grupper, og vil sørge for en for-sterket innsats i arbeidet med å bekjempe vold ogundertrykking. Dette inkluderer arbeidet motvold og seksuelle overgrep i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten.

Vold kan ramme den utsatte på mange livsom-råder, og utsatte for vold har ofte behov for bistandfra flere tjenester over tid. Utsatte for vold skaloppleve at hjelpen de får er helhetlig, samordnetog likeverdig, og at den inkluderer både denvoldsutsatte og voldsutsattes barn. Godt samar-beid og samvirke på tvers av sektorer og mellomulike tjenesteytere er nødvendig for å lykkes i detforebyggende arbeidet. Gjennom krisesenterlovener kommunen forpliktet til å sørge for at kvinner,menn og barn som er utsatt for vold eller truslerom vold i nære relasjoner, får en helhetlig oppføl-ging gjennom samordning av tiltak mellom krise-sentertilbud og andre deler av tjenesteapparatet. Idenne samordningen er helse- og omsorgstje-nesten en sentral aktør.

For å forebygge vold og overgrep og bedre til-budet til voldsutsatte, pågår det et omfattendetverrdepartementalt arbeid som koordineres avJustis- og beredskapsdepartementet. Det blir ogsåvurdert hvordan tilbudet til voldsutøvere kan for-bedres. I 2013 ble den første stortingsmeldingenom vold i nære relasjoner lagt frem, Meld. St. 15(2012–2013) Forebygging og bekjempelse av voldi nære relasjoner. Det er også utarbeidet flerehandlings- og tiltaksplaner på området. Helse- ogomsorgsdepartementet deltar aktivt i arbeidet oghar ansvar for en rekke tiltak knyttet til utviklingav tjenestene, økt kompetanse og å tydeliggjøreansvar i lov.

Undersøkelser viser at mange voldsutsatteikke søker hjelp hos helse- og omsorgstjenesten.Det kan være flere grunner til dette. Det er nød-vendig at befolkningen har god tilgang til informa-sjon om aktuelle tjenester, og at tjenestene erutformet slik at terskelen for å søke hjelp for desom trenger det er lav. Dette gjelder også foreldreog andre som trenger hjelp eller behandling forvoldsutøvelse. Også på dette området skal pasien-ter og brukeres behov settes i sentrum for utvik-ling av tjenestene.

Helse- og omsorgstjenesten må arbeide syste-matisk for å forebygge, avdekke og avvergeomsorgssvikt, vold og seksuelle overgrep, og påden måten bidra til å redusere lidelse og helseska-der og risiko for igjen å bli utsatt for vold og over-grep. Det er et lederansvar på alle nivå å sørge for


at dette skjer. Det er videre et lederansvar at tje-nestene er tilrettelagt slik at helsepersonellet blir istand til å utføre sine lovpålagte oppgaver og atpersonellet har tilstrekkelig kompetanse. Helse-personell må vite hva de skal gjøre for å bidra til åforebygge og avdekke og avverge overgrep, her-under melde til politi, barnevernet og eventuelthjelpe med å knytte kontakt med krisesenter. Ifølge Oslo Krisesenter og andre, er helsepersonellden gruppen som i minst grad henviser voldsut-satte til krisesenter. Dette til tross for at sentreneer et relevant tilbud for mange.

Kompetansetiltak må tematisere at helse- ogomsorgspersonell kan bli utsatt for trusler ogvoldshandlinger fra pasienter og brukere, og atpersonell i hjelpesituasjoner selv kan begå over-grep. God opplæring, trening på håndtering avkonfliktsituasjoner, rutiner og sikkerhetstiltak kanbidra til redusert voldsbruk. Ledelsen i tjenestenhar et særlig ansvar for å gjøre risikovurderinger,legge relevante planer og gjennomføre øvelser forå redusere den risiko mange i tjenestene utsettesfor.

Tydeliggjøre helse- og omsorgstjenestens ansvar i helselovgivningen

Det at helse- og omsorgspersonell ikke alltid opp-fyller sin meldeplikt kan skyldes manglende kom-petanse både om hva meldeplikten betyr og mang-lende forståelse av når meldeplikten inntrer. Denindividuelle meldeplikten, som er pålagt det enkeltehelsepersonell, kan videre oppleves som en storbyrde der de i en konkret situasjon føler seg aleneom ansvaret, med redsel for å gjøre feil og redselfor represalier. Det er viktig at også kommunenved øverste ledelse har tilstrekkelig oppmerksom-het på voldsproblematikken slik at den enkelteskal føle trygghet for å få hjelp og omsorg når dettrengs.

Det vil i løpet av 2015 bli igangsatt et arbeidmed å vurdere om helselovgivningen bør tydelig-gjøre helse- og omsorgstjenestens ansvar på sys-temnivå for å bidra til å avdekke og avverge voldog seksuelle overgrep. Regjeringen varslet omdette i En god barndom varer livet ut. Tiltaksplanmot vold og seksuelle overgrep (2014–2017).Dagens regulering av helse- og omsorgstje-nestens ansvar for å bidra til beskyttelse mot voldog overgrep er på systemnivå overordnet og gene-rell. Formålet er å se på om lovendringer kanbidra til at kommuner og helseforetak får en kla-rere og mer konkretisert plikt til å bidra til at voldog seksuelle overgrep blir avdekket og avverget.Det skal vurderes om lovendringer kan bidra til at

tjenestene utvikler en kultur hvor arbeidet med åavdekke og avverge vold og seksuelle overgrepblir en mer naturlig del av det å yte helse- ogomsorgstjenester.

Mer konkret kan forslag til lovendringer inne-bære at tjenestene skal bidra til å forebygge,avdekke og avverge vold og seksuelle overgrepved å sørge for at helsepersonellet har særlig opp-merksomhet rettet mot forhold som kan tilsi atpasienter og brukere har vært eller står i fare for åbli utsatt for slike hendelser. For å dekke deberørte tjenestene på de forskjellige forvalt-ningsnivåene, kan det være aktuelt å foreslåendringer i lov om kommunale helse- og omsorgs-tjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven),lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialist-helsetjenesteloven) og lov om tannhelsetjenesten(tannhelsetjenesteloven). Ved at denne pliktenfremgår klart i loven, blir dette risikoområdetogså tydeliggjort som et tema for tilsynsmyndig-heten. Tilsynsmyndigheten kan da følge opp even-tuelle avvik fra lovkravet og om helse- ogomsorgstjenesten i sin praksis har implementertlovkravet.

Det vil også i løpet av 2015 bli igangsatt etarbeid for å klargjøre bestemmelsen om helseper-sonells opplysningsplikt til barnevernet i helse-personelloven. Formålet med arbeidet er å bidratil at bestemmelsen om helsepersonells opplys-ningsplikt til barnevernet blir enklere å forstå,herunder at det blir enklere å forstå hva pliktenomfatter og når den inntrer. Det vil samtidig blivurdert om det også er behov for å klargjørebestemmelsene om helsepersonells taushetspliktog opplysningsrett, samt opplysningsplikt tilandre instanser enn barnevernet.

Kunnskap og kompetanse i helse- og omsorgstjenesten

For å lette kommunens systematiske planarbeidmed voldsproblematikk, er det utviklet en web-basert veileder for utvikling av kommunale ellerinterkommunale handlingsplaner. Planene børinkludere tiltak mot tvangsekteskap, kjønnslem-lestelse og alvorlige begrensninger av unges fri-het. Om lag 20 pst. av kommunene rapportererom en aktiv handlingsplan. Det er avgjørende athelse- og omsorgstjenesten i kommunen deltar idette planarbeidet. Det er igangsatt et arbeid vedFolkehelseinstituttet for å vurdere hvordan indi-katorer for vold i nære relasjoner kan gjøres til-gjengelig for kommuner.

Helsemyndighetene har i løpet av de 10 sisteårene etablert en struktur med flere kompetanse-sentre som skal bidra til økt forskning, utdanning,


kunnskapsspredning og veiledning om vold ogovergrep. Det er fortsatt behov for økt kompe-tanse i alle aktuelle tjenester.

Nasjonalt kunnskapssenter om vold og trau-matisk stress (NKVTS) ble etablert i 2004 av femdepartementer. Senterets hovedoppgaver er forsk-ning, utviklingsarbeid og formidling. Senteret haret tverrfaglig perspektiv som omfatter både medi-sinske, psykologiske, sosiale, kulturelle og retts-lige forhold, og dekker mange av de fagområdersom er relevante for ansatte i kommunens helse-og omsorgstjeneste.

De fem regionale ressurssentrene om vold,traumatisk stress og selvmordsforebygging(RVTS) bidrar til kompetanseheving bl.a. i kom-munene, og vil være sentrale i den videre utviklin-gen. Gjennom undervisning, veiledning, informa-sjon og nettverksarbeid skal arbeidet med voldstyrkes. Hvert RVTS har bl.a. fagteam innen voldog seksuelle overgrep og kan støtte tjenesten ihåndtering av både medisinske og psykososialeproblemstillinger. RVTSene er styrket for øktkompetanse og veiledning av helse- og omsorgs-tjenestene.

NKVTS har utarbeidet en elektronisk håndbokfor helsepersonell i spesialisthelsetjenesten tilbruk ved mistanke om fysisk mishandling. Hånd-boken skal utvides til å inkludere tannhelsetje-nesten og helse- og omsorgstjenesten i kommu-nen. NKVTS og RVTSene skal bistå i implemente-ringen av håndboken. Dette vil være et godt verk-tøy for den kommunale helse- og omsorgstje-nesten.

I pågående statlige planer inngår forskning omhelsemessige konsekvenser av vold i nære rela-sjoner og en kartlegging av kommunale helse- ogomsorgstjenesters arbeid med vold i nære relasjo-ner, for å få et bedre faktagrunnlag for hvordantjenestene forholder seg til dette. Det utarbeidesogså en ny veileder for helse- og omsorgstje-nestens arbeid med vold i nære relasjoner. Veile-deren skal dekke helse- og omsorgstjenestenbåde i kommunene og i spesialisthelsetjenesten.Videre skal Veileder for psykososiale tiltak vedkriser, ulykker og katastrofer revideres for å iva-reta voldsfeltet bedre.

For å styrke fastlegenes kompetanse omarbeid med utsatte og utøvere av vold i nære rela-sjoner, skal det utvikles et e-læringskurs. I ny for-skrift 20. mars 2015 nr. 231 om krav til og organi-sering av kommunal legevakt, ambulansetjeneste,medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisin-forskriften) er det stilt krav om at alle som deltar ilegevakt skal gjennomføre kurs om vold og over-grep. Det skal iverksettes kompetansehevingstil-

tak om traumer rettet mot skole- og studenthelse-tjeneste.

Kommunepsykologsatsningen skal bedrekommunens arbeid med psykiske helse. Tilskud-det til kommunene for å rekruttere psykologer,skal fra 2015 inkludere arbeid mot vold og seksu-elle overgrep.

Mange som har vært utsatt for vold og over-grep har fått stor angst for tannbehandling (odon-tofobi) og deretter store tannhelseproblemer. Ialle fylker er det etablert team av psykolog ogtannlege som gir tilbud om utredning og behand-ling av odontofobi, slik at personer kan bli i standtil å motta tannbehandling. Odontofobibehandlin-gen er gratis, mens selve tannbehandlingen dek-kes enten av folketrygden, Nav eller av tilskudds-midler over statsbudsjettet. Helse- og omsorgsde-partementet vil bidra til å utvide dette tilbudetmed flere tannlege-/psykologteam i de store kom-munene.

Overgrepsmottakene ble opprettet med spesi-fikke mål om å gi tilbud til personer som har værtutsatt for seksuelle overgrep eller vold i nære rela-sjoner. Det vises til omtale av overgrepsmottakenei kapittel 31.

I Nasjonal faglig retningslinje for svangerskap-somsorgen – hvordan avdekke vold (IS-2181) erdet anbefalt at tema vold og seksuelle overgreprutinemessig skal tas opp med gravide, samt gittføringer om oppfølging. Retningslinjen skal imple-menteres ved at helsepersonell skoleres og opp-følgingstiltak tilrettelegges. Vold og seksuelleovergrep skal inngå som tema i helsekort for gra-vide når det utarbeides nytt elektronisk helsekort.

Barne-, likestillings- og inkluderingsdeparte-mentet samarbeider med Helse- og omsorgsde-partementet om flere prosjekter direkte rettet motbarn og voldsforebygging, se kapittel 20. I tilleggskal erfaringene fra Modellkommuneforsøket ogopplæringsprogrammet Tidlig inn – psykisk helse,rusmidler og vold i nære relasjoner bli vurdertmed tanke på videreføring. Modellkommune-forsøket er spesielt rettet mot barn av psykisksyke og/eller rusmisbrukende foreldre. Departe-mentene samarbeider også om å utvikle bedrerutiner for å avdekke og følge opp vold og seksu-elle overgrep mot barn og ungdom med funk-sjonsnedsettelser, inkludert krenkelser fra tjenes-teytere. Rutinene skal gjøres tilgjengelig for allerelevante tjenester og hjelpetilbud.

For å ivareta eldre som utsettes for vold, er detopprettet en nasjonal kontakttelefon som kanbenyttes av utsatte, pårørende eller andre som harmistanke om overgrep (se boks 25.1). Forebyg-


gende hjemmebesøk er en anledning til å avdekkeovergrep mot eldre, se kapittel 26.

Det er godt dokumentert at det er en sammen-heng mellom det samlete alkoholkonsumet ibefolkningen og omfanget av vold (Rossow m.fl.2010). Mange voldsepisoder skjer i forbindelsemed at enten voldsutøveren eller den voldsutsatteeller begge har konsumert alkohol. Personer medpsykiske lidelser og samtidig rusmisbruk er sær-lig utsatt for ulykker, voldsskader og tidlig død.Redusert bruk av rusmidler vil redusere volds-bruk. Regjeringen vil legge frem en ny opptrap-pingsplan for rusfeltet.

I Handlingsplan mot vold i nære relasjonerinngår utvidelse av Samordning av lokale rus- ogkriminalitetsforebyggende tiltak (SLT) og Politi-råd til å omhandle vold i nære relasjoner. I dettevil også den kommunale helse- og omsorgstje-nestens deltagelse bli vurdert.

Justis- og beredskapsdepartementet har eta-blert et prosjekt der politi og øvrig tjenesteapparatskal samlokaliseres etter modell fra tilsvarendeprosjekt i Malmø. Målet er et bedre, mer helhetligog samordnet tilbud til voksne utsatt for vold inære relasjoner. Prosjekt November starter i løpetav sommeren 2015 ved Stovner politistasjon iOslo. I prosjektet skal det legges til rette for:– at politiet og det øvrige tjenesteapparatet gir

bistand til utsatte for vold i nære relasjoner isamme lokalitet

– bedre oppfølging av utsatte/pårørende i sakerom vold i nære relasjoner

– bedre sammenheng i oppfølgingen av utsattefor vold i nære relasjoner, voldsutsattes barnog utøvere av vold i nære relasjoner

– bedre rådgivning og informasjon om selve pro-sessen

– bedre lokal samordning og samarbeid mellompoliti og øvrig tjenesteapparat i saker om vold inære relasjoner, og dermed redusere belast-ningen for utsatte og pårørende

– bedre sikkerhet for utsatte og bidra til å fore-bygge/redusere risikoen for nye voldshandlin-ger

Handlingsplan mot tvangsekteskap, kjønnslemles-telse og alvorlige begrensninger av unges frihet(2013–2016) viderefører mange års satsinger påforebyggende arbeid, styrking av kompetansen ihjelpeapparatet og behandlingstilbud for jenter/kvinner som er kjønnslemlestet. Det er Barne-,likestillings- og inkluderingsdepartementet somkoordinerer handlingsplanen.

De kunnskaps- og kompetansemiljøene som eretablert på området vold og overgrep arbeidermed et bredt spekter av temaer. I juni 2014 lan-serte regjeringen Handlingsplan mot radikalise-ring og voldelig ekstremisme. I planen inngår til-tak for å øke helsetjenestens kompetanse om vol-delig ekstremisme. Planen er dynamisk og skalvidereutvikles på grunnlag av den erfaring ogkunnskap som det nå satses på. Det er viktig medtidlig forebyggende innsats mot radikalisering, ogdet er et ansvar som også den kommunale helse-og omsorgstjenesten har.

Boks 25.1 Vern for eldre

Vern for eldre er en nasjonal kontakttelefonmed tlf.nr. 800 30 196, som betjenes av fagfolksom har tid til å lytte. De har kunnskap om ogforståelse av hva overgrep og krenkelser moteldre innebærer. De kan gi støtte, råd og vei-ledning og informere om aktuelle hjelpein-stanser ved behov. Se www.vernforeldre.no


– Med forsterket innsats gjennomføre, følgeopp og videreutvikle alle handlings- og til-taksplaner om vold og overgrep

– Sørge for at utsatte skal høres og deressynspunkter vektlegges i den kommunalehelse- og omsorgstjenestens arbeid ogutvikling på dette området

– Vurdere å tydeliggjøre i helselovgivningenhelse- og omsorgstjenestens ansvar for åbidra til å forebygge, avdekke og avvergevold og seksuelle overgrep

– Klargjøre dagens bestemmelse om helse-personells opplysningsplikt til barnevernet

– Styrke kompetanse om vold og overgrep ihelse- og omsorgstjenesten

– Vurdere hvordan samarbeidet mellomhelse- og omsorgstjenesten og krisesen-trene fungerer og kan bedres


26 Nye og forsterkede tiltak i Omsorg 2020

Omsorg 2020 er regjeringens plan for omsorgsfel-tet 2015–2020. Den omfatter tiltak fra regjerings-plattformen for å styrke kapasitet, kvalitet og kom-petanse i sykehjem, hjemmetjenester og dagaktivi-tetstilbud. Samtidig følger den opp Meld. St. 29(2012–2013) Morgendagens omsorg, som fikkbred politisk tilslutning gjennom Stortingetsbehandling jf. Innst. 447 (2012–2103). Det har imid-lertid vært nødvendig å forsterke de økonomiskevirkemidlene bl.a. til kompetanseheving og utbyg-ging av sykehjem og omsorgsboliger. Derfor harregjeringen allerede styrket investeringstilskuddettil heldøgns omsorgsplasser, vedtatt redusert egen-andel for de som mot sin vilje bor på dobbeltrom ogbevilget økte midler til kompetanseutvikling.

Regjeringen vil fortsette sin nye politisk kurs,og gjennom klare prioriteringer og nye løsningersikre at brukerne får større innflytelse over egenhverdag, økt valgfrihet og et tilstrekkelig mang-fold av tilbud med god kvalitet. Staten skal ta etstørre økonomisk ansvar for å sikre at kommu-nene bygger ut tilstrekkelig kapasitet og kvalitet iomsorgstjenesten, og at brukerne får et likeverdigtilbud.

For å bidra til bedre kvalitet i tjenestene løfterregjeringen fram følgende nye og forsterkede til-tak i Omsorg 2020:– Gjennomføre en forsøksordning med statlig

finansiering av omsorgstjenestene.– Lovfeste rett til heldøgns pleie og omsorg og

vurdere om det bør fastsettes kriterier for hel-døgns langtidsplass.

– I samarbeid med KS, utarbeide en plan sombygger på en forutsetning om netto tilvekst avheldøgns omsorgsplasser.

– Bidra til spredning av forebyggende hjemme-besøk for eldre.

– Innføre kvalitetsindikatorer, bl.a. basert på bru-ker- og pårørenderfaringer.

– Igangsette et kvalitetsutviklingsarbeid i syke-hjem.

Regjeringen vil også utvikle Kompetanseløft 2020,som skal bidra til å skape en faglig sterk helse- ogomsorgstjeneste, og en ny Demensplan 2020basert på innspill fra personer med demens og

deres pårørende. Videre er det behov for å bedreden medisinske oppfølgingen av brukerne, ogsikre en bedre og mer systematisk samhandlingog koordinering mellom de ulike deltjenestene ikommunen. Dette står omtalt i andre kapitler imeldingen.

I dette kapittelet beskrives de nye initiativ ogtiltak på omsorgsfeltet. Samtidig med meldingenlegger regjeringen fram en samlet oppsummeringav allerede vedtatt politikk på omsorgsfeltet idokumentet Omsorg 2020. Regjeringen vil følgeopp planen og tiltakene i Omsorg 2020 gjennomde årlige budsjetter. Planen har fem hovedsat-singsområder: 1) Sammen med brukere, pasientog pårørende, 2) En faglig sterk helse- ogomsorgstjeneste, 3) Den nye hjemmetjenesten,4) Moderne lokaler og boformer og 5) Fornyelseog innovasjon.

26.1 Forsøk med statlig finansiering av omsorgstjenestene

Det er satt i gang et utredningsarbeid for å gjen-nomføre et forsøk med statlig finansiering avomsorgstjenestene. Forsøket starter opp i 2016med to modeller og vil løpe over tre år. I kommu-ner innenfor modell A skal tjenester tildeles etternasjonale tildelingskriterier og statlig satt budsjet-tramme. I kommuner innenfor modell B skal kom-munen tildele tjenester og midlene til sektorenøremerkes. Kommunene søker selv om å delta iforsøket. Helsedirektoratet leder arbeidet medutredningen og utvikler bl.a. nasjonale tildelings-kriterier. Helsedirektoratet vil også lede prosjekteti gjennomførings- og evalueringsfasen av forsøket.

26.2 Lovfestet rett til heldøgns pleie og omsorg

Etter pasient- og brukerrettighetsloven har pasi-ent og bruker rett til nødvendige helse- ogomsorgstjenester. Rettigheten omfatter også retttil heldøgns helse- og omsorgstjenester i syke-hjem og omsorgsboliger, dersom dette er eneste


forsvarlige tilbud som kan dekke en pasients ellerbrukers behov for nødvendige helse- og omsorgs-tjenester. Pasienten kan i disse tilfellene ikke set-tes på venteliste.

Det er en utfordring at mange brukere ogpårørende ikke opplever at det foreligger en slikrett. Regjeringen vil derfor foreslå endringer ipasient- og brukerrettighetsloven som presisererdenne rettigheten. Både for brukere og pårørendeer trygghet og forutsigbarhet i tjenestene viktig.Når hjelpebehovet øker, er det avgjørende for bru-ker og pårørende å oppleve trygghet for at denenkeltes behov er vurdert og vil bli fulgt oppvidere. Det kan være aktuelt å vurdere om det børfastsettes kriterier for heldøgns langtidsplass.Slike kriterier kan fastsettes ved lov eller det kanoverlates til kommunene å fastsette kriterier forheldøgns langtidsplass i egen kommune.

Helse- og omsorgsdepartementet er i gangmed et lovarbeid, med sikte på ikrafttredelse i2017.

26.3 Investeringstilskudd til heldøgns omsorgsplasser

Fremtidens sykehjem og omsorgsboliger måutformes ut fra de behov morgendagens brukerehar. Dette krever et mangfold av boformer. Det vilvære brukere i alle aldersgrupper med sværtulike behov. Noen er inne til kort tids rehabilite-ring, noen skal tilbringe livets siste dager, andreskal leve et langt liv der, med bistand fra helse- ogomsorgstjenesten. Sykehjem er i dag både avan-serte helseinstitusjoner og hjem for den enkelteover tid. Moderne og godt utstyrte lokaler eravgjørende både for effektiv drift og godt arbeids-miljø.

Regjeringen vil at staten skal ta et større øko-nomisk ansvar for å sikre at kommunene byggerut tilstrekkelig kapasitet og kvalitet i omsorgssek-toren, og samtidig styrke den enkeltes evne til åmestre dagliglivet enten de bor i egen bolig,omsorgsbolig eller sykehjem. For å forbedredagens tjenestetilbud og møte de utfordringenesamfunnet står overfor om noen år, har regjerin-gen forsterket Husbankens investeringstilskuddtil heldøgns omsorgsplasser med økte satser. Ord-ningen kan brukes både til å modernisere ellerskifte ut eldre institusjonsbygg og boliger tilomsorgsformål, og å øke antallet av slike bygg.Samtidig gjennomføres det et velferdsteknologi-program med sikte på å styrke den enkeltes evnetil å mestre dagliglivet enten en bor i egen bolig,omsorgsbolig eller sykehjem.

Investeringstilskuddet til sykehjem og omsorgs-boliger i Husbanken videreføres med sikte på åkunne innvilge tilskudd til om lag 2500 heldøgnsomsorgsplasser i 2015.

KS har spurt kommunene om deres behov ogplaner for utbygging av heldøgns omsorgsplasseri årene framover. Resultatene fra undersøkelsenanslår et samlet investeringsbehov på om lag60 000 plasser frem mot 2030. Dette inkludererbåde utskifting, renovering og kapasitetsvekst.Regjeringen vil i samarbeid med KS utarbeide enplan som bygger på en forutsetning om netto til-vekst av heldøgns omsorgsplasser.

Regjeringen vil også vurdere enklere reglerfor bruk av statens finansieringsordninger vedutbygging i regi av private, ideelle og borettslag.Det skal også utredes en ordning for å avsettemidler til forskning, utvikling og innovasjon medsikte på utforming og utprøving av nye modellerfor fremtidens institusjons- og boligløsninger.

Finansierings- og egenbetalingsordninger for ulike boformer

Dagens finansierings- og egenbetalingsordningerer ulike avhengig av om tjenestemottakeren bor ieget hjem/omsorgsbolig eller i institusjon. Helse-og omsorgsdepartementet har satt i gang etarbeid med å utrede finansierings- og egenbeta-lingsordningene uavhengig av boform. Utred-ningsarbeidet skal ses i sammenheng med regje-ringens mål om å hindre skjevfordeling mellomomsorgsboliger og sykehjem, og sikre raskereutbygging av flere omsorgsplasser utfra lokalebehov. Formålet er å få et rettferdig og forutsig-bart finansierings- og brukerbetalingssystem somer enkelt å forstå for både brukere, pårørende ogkommunene. Helsedirektoratet har fått i oppdragå skissere ulike mulige modeller.

26.4 Forebyggende hjemmebesøk for eldre

De største endringene de siste tiårene har skjedd ihjemmetjenestene, og det er først og fremst hjem-metjenester i form av sykepleie, vernepleie ogsosialt arbeid som vokser.

De hjemmebaserte tjenestene kan forebyggeytterligere funksjonssvikt og sykdomsutvikling ogbidra til å utsette institusjonsinnleggelse. Om lag25 pst. av landets kommuner tilbyr forebyggendehjemmebesøk til eldre, og det har vært en mar-kant økning de siste tre årene. Formålet medhjemmebesøkene er å bidra til å fremme helse og


mestring gjennom forebyggende tiltak og tidligintervensjon. Temaene under hjemmebesøket harhovedvekt på sikkerhet i hjemmet, fysisk helse,boforhold, selvhjulpenhet, ernæring, sosialt nett-verk, hjelpemidler og aktiviteter.

Erfaringene fra det treårige utviklingspro-grammet om forebyggende hjemmebesøk 2009–2011 viser at kommunene har behov for informa-sjons- og veiledningsmateriell. Helse- og omsorgs-departementet har derfor gitt Helsedirektoratet ioppdrag å utarbeide en veileder om forebyggendehjemmebesøk som skal ses i sammenheng medandre forebyggende tiltak rettet mot eldre. Helse-og omsorgsdepartementet vil samtidig utarbeideet rundskriv til kommunene.

Hele åtte av ti som omkommer i brann dør isin bolig. Eldre og øvrige utsatte grupper er over-representert i dødsbrannstatistikken. Det er der-for et spesielt behov for å bedre brannsikkerhe-ten i deres bolig. Gjennom forebyggende hjem-mebesøk vil det kunne utføres brannsikkerhets-sjekker i samarbeid med brannvesenet, samtidigsom nye velferdsteknologiske løsninger kan fore-bygge brannfarlige situasjoner for hjemme-boende eldre.

26.5 Kvalitetsutvikling og kvalitets-indikatorer

For å bedre kvaliteten i omsorgssektoren vilregjeringen iverksette et systematisk kvalitets-utviklingsarbeid for sykehjem basert på følgendeområder; ledelse, organisering, profesjonell prak-sis, innovasjon og pasientresultater. Arbeidet skalses i sammenheng med meldingens øvrige tiltakfor å sikre kompetanse og kvalitet i omsorgssekto-ren, så som Kompetanseløft 2020, innføring avkompetansekrav i helse- og omsorgstjenestelo-ven, veileder for bemanning, samt utvikling avkvalitetsindikatorer for pleieog omsorgssektorenog Kommunalt helse- og omsorgsregister (Khor).Helse- og omsorgsdepartementet vil komme nær-mere tilbake til den konkrete innretningen avdette kvalitetsutviklingsarbeid. Det tas sikte på åutvikle en standard for kvalitet i tjenestene, ensåkalt gullstandard. Dette arbeidet vil således gigrunnlag for å vurdere behov og innretning avarbeidet med norm/veileder for bemanning ogkvalitet.

Regjeringen vil innføre kvalitetsindikatorer forpleie- og omsorgssektoren, bl.a. basert på bruker-og pårørendeerfaringer.

Kvalitetsindikatorer er ett av flere verktøy for åmåle kvaliteten i tjenestene og arbeide systema-tisk med kvalitetsutvikling. Bruk av kvalitetsindi-katorer har flere formål. De kan fungere somstøtte til intern kvalitetsforbedring, til virksom-hetsstyring og helsepolitisk styring. De kan benyt-tes av pasienter og brukere for å sammenlikne tje-nestenes standard ved valg av tjenesteyter ellertjenestested og bidra til åpenhet om kvalitet ihelse- og omsorgstjenesten.

Som del av oppdraget om å utvikle et nasjonaltkvalitetsindikatorsystem for helse- og omsorgstje-nesten, har Helsedirektoratet allerede et stortfokus på å utvikle kvalitetsindikatorer foromsorgstjenestene. Bruker- og pårørendeorgani-sasjoner deltar formelt i indikatorarbeidet og bru-kererfaringer inngår i utvikling av indikatorsys-temet. For å bedre tilfanget av og kvaliteten påindikatorene jobbes det også med å videreutvikleog standardisere fagsystemer for dokumentasjonav tjenesteytelsen, slik at det er mulig å hente utindikatorinformasjon direkte fra fagsystemene.Arbeidet med etableringen av Khor er også viktigi denne sammenheng.

Omsorgstjenestene består ofte av svært sam-mensatte tjenester med fokus både på å kompen-sere for nedsatt funksjonsevne og på behandlingav sykdom. Det innebærer at kvaliteten påomsorgstjenestene innholder mange dimensjoner,både medisinske og psykososiale. Det er et behovfor å utvikle indikatorer som gir informasjon ombrukeres helhetlige tjenestetilbud. Helsedirekto-ratet har derfor fått i oppdrag å utvikle indikatorersom gir informasjon om ulike sider ved brukerestjenestetilbud, også deres muligheten til å ha enaktiv og meningsfull tilværelse, på tross av syk-dom og funksjonssvikt.

Kvalitetsindikatorer er ett av flere verktøy for åinnhente informasjon om kvalitet. Kvalitetsindika-torer er ikke helhetlige mål. Psykososiale kvali-tetsdimensjoner og brukeropplevd kvalitet er van-skelige å måle på en standardisert, objektiv måte.For å vurdere kvalitet bør derfor flere indikatorersees i sammenheng og kompletteres med annenkvalitetsinformasjon, som bruker- og pårørende-undersøkelser. Helsedirektotat har fått i oppdrag åse nærmere på utvikle bruker- og pårørendender-søkelser som metode for å få kunnskap om bru-keropplevd kvalitet i tjenestene. Målet er å eta-blere en nasjonal bruker og pårørendeundersø-kelse.

Det vises ellers til kapittel 15–17 om kompe-tanse, ledelse, kvalitet og pasientsikkerhet.



– Gjennomføre en forsøksordning med statligfinansiering av omsorgstjenestene

– Lovfeste rett til heldøgns pleie og omsorg ogvurdere om det bør fastsettes kriterier forheldøgns langtidsplass

– I samarbeid med KS, utarbeide en plan sombygger på en forutsetning om netto tilvekstav heldøgns omsorgsplasser

– Bidra til spredning av forebyggende hjemme-besøk for eldre

– Innføre kvalitetsindikatorer, bl.a. basert påbruker og pårørenderfaringer

– Igangsette et kvalitetsutviklingsarbeid i syke-hjem


27 Tannhelsetjenester

I Meld. St. 14 (2014–2015) Kommunereformen –nye oppgaver til større kommuner foreslår regje-ringen at ansvaret for tannhelsetjenester overfø-res fra fylkeskommunen til kommunen.

Etter lov om tannhelsetjenesten skal fylkes-kommunen sørge for at tannhelsetjenester, inklu-dert spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjenge-lige for hele befolkningen. Fylkeskommunen harogså et befolkningsansvar for å drive helsefrem-mende og forebyggende tannhelsearbeid. Sær-skilte grupper har rett til nødvendig tannhelse-hjelp i fylkeskommunen der de bor eller opphol-der seg midlertidig. Nødvendig tannhelsehjelpomfatter også tjenester som forutsetter kompe-tanse som spesialisttannlege. Dette gjelder allebarn og unge fra fødsel til de det året de fyller 18år, psykisk utviklingshemmede, grupper av eldreog langtidssyke i og utenfor institusjon, og ung-dom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret. Itillegg kan fylkeskommunen selv vedta å gi ettannhelsetilbud til grupper de velger å prioritere.Fylkeskommunens tannhelsetjeneste skal gi etregelmessig og oppsøkende tilbud til de nevntegruppene.

I den fylkeskommunale tannhelsetjenesten erdet mye kompetanse innen ernæring, forebyggingog folkehelsearbeid. Tjenesten har også lang erfa-ring med regelmessig innkalling til tannhelseun-dersøkelser basert på tannhelsetilstand ogrisikovurderinger. Organisering og integrering avtannhelsetjenester med det helsefremmende ogforebyggende arbeid i kommunen vil gi synergief-fekt. Det samme gjelder organisatorisk integre-ring av tannhelsetjenester med kommunale helse-og omsorgstjenester. Dette gjelder spesielt forpersoner med særskilte og store hjelpebehov,f.eks. personer med rett til individuell plan, perso-ner med rusproblemer og med alvorlige psykiskelidelser. Nærhetshensyn tilsier kommunal for-ankring av allmenntannhelsetilbudet. Større ogmer robuste kommuner vil også ha økonomiskbæreevne til å løse oppgavene på allmenntannhel-sefeltet.

I meldingen foreslås også at ansvaret for spesi-alisttannhelsetjenester overføres til kommunene.Dette gjelder både ansvaret for å sørge for at slike

tjenester er tilgjengelige for hele befolkningen, ogansvaret for å sørge for at personer med rettighe-ter etter tannhelsetjenesteloven, får nødvendigspesialisthjelp når slike tjenester anses nødven-dige. Fylkeskommunene har i samarbeid etablertseks regionale odontologiske kompetansesentre.De skal tilby spesialistbehandling basert på hen-visninger og drive praksisnær forskning i samar-beid med ulike deler av tannhelsetjenensten, kom-munale helse- og omsorgstjenester og med spesia-listhelsetjenesten. Kompetansesentrene skal i til-legg tilby etterutdanning av øvrig tannhelseperso-nell og være praksisarena for tannleger underspesialistutdanning. Flere fylkeskommuner haretablert tannklinikker med både allmennprakti-kere og tannlegespesialister. Overføring av deregionale odontologiske kompetansesentre tilstørre kommuner vil innebære at kommuner tilfø-res praksisnære forskningsmiljøer hvor det skalforegå tverrfaglig forskning i et samarbeid medflere relavante fagmiljøer i kommunene.

Befolkningsansvaret etter tannhelsetjenestelo-ven § 1-1 innebærer at fylkeskommunen skalsørge for tannhelsetjenester samlet sett er tilgjen-gelige for hele befolkningen. Om lag 70 pst. avtannhelsetjenester utføres av private tjenesteutø-vere. Det er ikke etablert noe driftsavtalesystemfor disse, og folketrygdens stønad til tannbehand-ling til den voksne befolkningen er begrenset tilenkelte sykdomstilstander eller behandlingsfor-mer. I privat sektor er det fri etableringsrett og friprissetting. Overføring av det befolkningsrettedetilgjengelighetsansvar etter tannhelsetjenestelo-ven fra fylkeskommune til kommune vil i utgangs-punktet ikke innebære materielle endringer i ret-tigheter eller forpliktelser for den private tannhel-sesektoren.


– Overføre ansvaret for tannhelsetjenesterfra fylkeskommunen til kommunen i forbin-delse med kommunereformen


28 Tjenester til den samiske befolkningen

Samiske brukere har krav på likeverdige helse- ogomsorgstjenester i likhet med den øvrige befolk-ningen. Dette fremgår av pasient- og brukerrettig-hetsloven. Rettigheter til den samiske befolkninger også regulert i internasjonale konvensjoner. Avgrunnlovens § 108 fremgår det at det påligger sta-tens myndigheter å legge forholdene til rette forat den samiske folkegruppe kan sikre og utviklesitt språk, sin kultur og sitt samfunnsliv. Kommu-nene skal sørge for at personer som oppholderseg i kommunen tilbyr nødvendige helse- ogomsorgstjenester. Dette innebærer at de må værebevisst sitt ansvar for å legge til rette for atsamiske innbyggere skal få nødvendige og for-svarlige helse- og omsorgstjenester.

Urfolkskonvensjonens artikkel 25 (ILO-kon-vensjon nr. 169) påpeker at urfolk har rett til åvære med å planlegge og administrere sine egnehelsetjenester. Samiske brukere har behov for åbli møtt av en tjeneste som har kompetanse påsamisk språk og kultur. Likeverdige helse- ogomsorgstjenester for samiske pasienter inne-bærer at tjenester må tilrettelegges slik atsamiske pasienters språk og kulturelle bakgrunnikke er til hinder for at det kan ytes forsvarlige tje-nester. Likeverdprinsippet i helse- og omsorgstje-nesten er ikke ivaretatt når personell manglerkunnskap om samisk språk og kultur.


De samiske bosettingsområdene kjennetegnes avsmå kommuner med spredt bosetting og storeavstander til nærmeste tettsted med helse- ogomsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste.Befolkningssammensetningen i mange av desamiske kommunene består av relativt mangeeldre og få unge. Mange kommuner har utfordrin-ger med å rekruttere og beholde fagpersonell oggi disse veiledning og etterutdanning i samiskspråk og kulturforståelse. Utenfor samisk forvalt-ningsområde for samisk språk, er den samiskebefolkningen i stor grad ikke synlig i kommune-bildet. Helse- og omsorgspersonell har ofte liteneller ingen kunnskap om samisk kultur og flerkul-

turell forståelse. De har derfor begrensede mulig-heter til å fange opp og vurdere brukernes eventu-elle behov for tilrettelagte tjenester.

Kunnskap om samiske pasienters behov varie-rer fra kommune til kommune. I mange kommu-ner er bevisstheten og kunnskapen fraværende.Enkelte kommuner er ikke kjent med at de harsamiske brukere i sin kommune. Økt brukermed-virkning i utvikling av tjenester, kan bidra til atkommunene ivaretar samiske brukeres behov påen bedre måte.

En vanlig oppfatning er at dersom innbyg-gerne i kommunen snakker norsk, er det ikkebehov for at de ansatte har kompetanse omsamisk språk og kultur. Kommunen tar da ikkehøyde for at innbyggere med samisk bakgrunn ogidentitet i løpet av livet kan miste sitt annetspråkpå bakgrunn av sykdom (demens eller hjerne-skade som påvirker språksenteret). I tillegg harfornorskningsprosessen vist at mange samer ialderdommen faller tilbake til sin samiske identi-tet og vil ha behov for å bli møtt med samisk kul-turforståelse.

Den samiske befolkningens bruk av helse- ogomsorgstjenester er lite dokumentert. Det mesteav kunnskapen er basert på praktiske erfaringerhos helse,- omsorgs- og sosialpersonell i samiskeområder. Dokumentasjon som foreligger stammerfra helse- og levekårsundersøkelsen, SAMINOR 1(2002–2003) og foreløpige analyser fra SAMINOR2 (2012–2014) foretatt av Senter for samisk helse-forskning ved Universitetet i Tromsø. Analyser avSAMINOR 1 har vist forskjeller mellom etniskegrupper vedrørende fornøydhet med fastlegen(Nystad m.fl. 2008). Det var spesielt vanskelig åkommunisere på norsk som ble påpekt, som fordisse pasientene var et fremmedspråk. Delta-kerne forklarte dette med at det hyppigere opp-stod misforståelser på grunn av legens manglendespråkkompetanse. Samtidig viste undersøkelsenat en tredel av deltakerne ikke ønsket å bruke tolkfordi det var vanskelig å snakke om problemer ogubehag gjennom en tredjeperson.

I den samiske befolkningen er det fortsattskepsis til helse- og omsorgstjenesten fordi deikke føler seg sett, forstått eller hørt. Hyppig


skifte av fastleger, mangel på kulturforståelse ogmangel på språkkompetanse bidrar til dette.

I SAMINOR 2, der alle i aldersgruppen 40–79år i 10 kommuner ble innkalt til en klinisk under-søkelse, var fremmøteprosenten særlig høy blantsamisktalende brukere. En grunn til dette var atsamisktalende helsepersonell utførte helsekon-trollene. Foreløpige analyser fra SAMINOR 2viser at samiske pasienter, med overvekt av kvin-ner, også her var mindre fornøyd med tilgjengelig-heten til legen på telefon, tid benyttet hos legen oglegens forståelse av den samiske pasientens pro-blemer. Vi vet foreløpig ikke hva som er årsakentil disse resultatene. Gjennom forskning ved Sen-ter for samisk helseforskning foreligger det en deldata om helse og levekår i den samiske befolknin-gen, som synliggjør levekår og helseutfordringer idet samiske folket. Videre analyser vil bli gjort påbakgrunn av resultatene i SAMINOR 2 i kom-mende år.

På helsestasjonen vil kompetansen til å vur-dere språkutvikling hos samiske barn være viktig.Oppfølging av språkutvikling hos barn handlerom tidligst mulig å avdekke om barnet har utfor-dringer innefor språk/taleutvikling, slik at tiltakkan settes inn så tidlig som mulig. Mange barn iførskolealder har samisk som førstespråk og viltilegne seg norsk gradvis mot skolealder. Ogsådisse barna har krav på oppfølging av språkutvik-ling i førskolealder. Oppfølging av språkutviklingmå gjøres i det førstespråket barnet har. Barn ikommuner med internatskoler bør få særlig opp-merksomhet av helsesøster.

Innen pykisk helse er det mangel på fagfolkmed samisk bakgrunn. Mangelen på samiske fag-folk er særlig problematisk i denne sektoren, dadiagnsotikk og terapi karakteriseres ved at språker selve redskapet for korrekt diagnose og godbehandling. Det er viktig å være klar over atmange samer som ellers tilsynelatende har godenorskferdigheter kan ha vansker med å uttrykkeseg godt om følelsesmessige forhold som psy-kiske og relasjonelle problemer.

Språk er i stor grad knyttet til daglige gjøremål.Når eldre utvikler demens og ikke lenger kan tadel i dagligdagse aktiviteter vil språket fort gå taptsamtidig som passivitet påskynder demensutvik-lingen. Dette gjelder særlig dersom man sjeldenhører sitt eget morsmål i bruk. Samer med fram-skreden demens mister ofte sine norskferdigheter,og deretter tapes også samisk. Innen eldreomsor-gen er det derfor svært viktig at kommuner, ogsåutenfor det samiske forvaltningsområdet forsamisk språk, har personell som snakker samiskeller har kunnskap om samisk språk og kultur.

Både på kommunalt nivå og i helseforetak erdet viktig å tilby kurs til helse- og omsorgsperso-nell. Samisk nasjonalt kompetansesenter-psykiskhelsevern og rus (SANKS) har etablert egnedekursmoduler. I tillegg har flere av de samiske sen-trene tilbud om kurs i samisk språk og kulturfor-ståelse for kommunalt ansatte og samlinger forbrukere med informasjon i helserelaterte temaer.

Flere undersøkelser viser underforbruk avtolk i primærhelsetjenesten, jf. NOU 2014: 8 Tol-king i offentlig sektor. Utredningen beskriverflere tiltak for å bedre språk og kommunikasjonoverfor den samiske befolkning. Utredningen ertil behandling i Barne-, likestillings- og inklude-ringsdepartementet.

Samelovens språkregler gir den samiskebefolkning språklige rettigheter i møte medoffentlige organ og tjenesteyting. De flestebestemmelsene gjelder for forvaltningsområdetfor samisk språk som i dag omfatter 10 kommu-ner. Det har skjedd betydelige endringer i organi-seringen av offentlig sektor siden språkregleneble vedtatt i 1990, særlig i helse- og omsorgssekto-

Boks 28.1 Oppfølging av treårig satsning innen samiske helse- og

omsorgstjenester

Helsedirektoratet har utarbeidet rapportenTreårige satsinger innen samiske helse- ogomsorgstjenester (2010–2012) (IS-2052) somledd i den samiske delen av demensprogram-met og oppfølging av St.meld. nr. 25 (2005–2006) Mestring, muligheter og mening. Ett avde viktigste resultatene er at personell i de del-takende kommunene er blitt bevisstgjort, spe-sielt om betydningen av kulturelle forhold forde aktivitetene og den omsorgen som tilbys.Det er samlet inn dokumentasjon, og i 2013fikk Senter for omsorgsforskning Nord i opp-drag å utarbeide et hefte med konsentrertkunnskap om åtte ulike fagtemaer innen pleieog omsorg som er identifisert som behov forsamiske brukere, deriblant lindrende behand-ling. I tillegg vil Helsedirektoratet utgi etsamisk temahefte for undervisningsformåloverfor helse- og omsorgspersonell våren2015. Dette inkluderer temaene historiskgrunnlag for samepolitikken generelt inklusivhelse- og omsorgstjenester, kulturkunnskap,lokalkunnskap, identitet og tilrettelagte tjenes-ter og lokale tjenestetilbud og tiltak rettet motgrupper og enkeltindivider.


ren (bl.a. innføring av helseforetak, samhandlings-reform og fastlegereform). Regjeringen har settbehov for å gjennomgå språkreglene inklusivutrede lovverk, tiltak og ordninger for de samiskespråkene og har nedsatt et offentlig utvalg som villevere sin rapport våren 2016.

Sametingets rolle

Sametinget er en sentral dialogpartner for statligemyndigheter med hensyn til politikkutformingenog overfor dem som har ansvar for tjenesteutøvel-sen overfor den samiske befolkningen. Sametin-get legger stor vekt på at fagmiljøer som skalutvikle kunnskap til bruk i helse- og omsorgstje-nester til samiske pasienter, må ha god kjennskaptil samisk språk, kultur og samfunnsliv. Gjennom

fordeling av tilskuddsmidler til lokale prosjekter ifylkeskommuner og kommuner har Sametingetogså mulighet for til å påvirke helse- og omsorgs-tjenesten til den samiske befolkning.


– Vurdere hvordan NOU 2014: 8 Tolking ioffentlig sektor skal følges opp.

– Vurdere hvordan gjennomgangen av gjel-dende ordninger, tiltak og regleverk for desamiske språkene i Norge skal følges opp(Språkutvalget).

– Videreføre tilskudd til senter for samiskhelseforskning og til Sametinget.


29 Tjenester til innvandrere

Innvandrere og norskfødte med innvandrerfor-eldre utgjør per 1. januar 2015 i overkant av 15 pst.av Norges befolkning. Innvandrere fra Polen erfortsatt den klart største gruppen, med 91 000 per-soner. Arbeidsinnvandring oppgis fortsatt å væreden vanligste innvandringsgrunnen.


Innvandrere er ingen homogen gruppe, og de hel-serelaterte utfordringene varierer. Enkelte syk-dommer har en betydelig høyere forekomst ienkelte grupper av innvandrere, enn i den øvrigebefolkningen. Det gjelder bl.a. diabetes og psy-kiske plager. Ulik forståelse og oppfatning omhelse og sykdom påvirker livsstil og bruk av hel-setjenester, noe som krever tilrettelegging av tje-nester. Innvandrere sett under ett ser ut til å habedre helse enn majoritetsbefolkningen når dekommer til Norge, men deres helse forverres ras-kere med alderen. Det er store variasjoner mel-lom ulike grupper innvandrere, kjønn og ulikealdersgrupper i tillegg til de kjente sosioøkono-miske faktorene, samt landbakgrunn og årsak tilinnvandring.

Innvandrergruppene er like heterogent sam-mensatt som den øvrige befolkningen. Fortsatt erde fleste innvandrere relativt unge. På bakgrunnav det vi vet om faktorer som øker sårbarheten forden fysiske og psykiske helsen, bør helsetje-nesten være spesielt oppmerksom på barn, ungeog eldre innvandrere, kvinner i fertil alder, ensligemindreårige og personer med kort botid i landetog dårlige levekår.

Utfordringsbildet når det gjelder innvandrer-gruppenes helse er sammensatt. Personer medkort botid i Norge og svake norskferdigheter kanha store vanskeligheter med å orientere seg i hel-sesystemet. Dette kan føre til forsinket behand-ling for pasienten og dårlig utnyttelse av ressur-sene. I noen innvandrergrupper er det særskilteutfordringer på følgende områder: forebygging ogbehandling av diabetes, psykisk helse, tannhelse,prevensjon og svangerskapsomsorg. I tillegg erforebygging av ulykker en utfordring, spesielt

blant barn og personer ansatt i risikosektorer sombygg og anlegg.

Mange innvandrere har svake leseferdig-heter, noe som gjør det vanskelig å orientere seg ihelse- og omsorgstjenesten og gir dårligere forut-setninger for å ivareta egen helse. Informasjon måtilpasses svake lesere, og helsepersonell må sikreat det gis muntlig informasjon om forebygging,behandling og medisinering. Dagens helseinfor-masjon er i hovedsak rettet mot den delen avbefolkningen som er sunnest og har høyest utdan-ning. Fremtidige kampanjer og aksjoner bør ret-tes mot de gruppene som trenger det mest. Defleste som er oppvokst i Norge, har grunnleg-gende kunnskaper om hva de selv kan gjøre for åivareta helsen. Det gjelder ikke nødvendigvis inn-vandrere med lite skolegang eller personer medbakgrunn fra land der kunnskap om fysisk aktivi-tet og sunt kosthold ikke formidles. Regjeringenvil at alle innbyggere i Norge skal ha så gode for-utsetninger som mulig til å ta gode helsevalg forseg selv og sin familie. Da er det viktig at flere fårgrunnleggende kunnskaper om hva de selv kangjøre for å ivareta helsen. Praktisk kunnskap omlivsstil og kosthold bør få plass i introduksjonspro-grammet og i særskilte tiltak for sårbare grupper.Enkelte kommuner/sykehus har skreddersyddetiltak for personer med liten helsekunnskap.Regjeringen mener at slike tiltak bør utvides. Deter bra for den enkelte, og det er god samfunns-økonomi. Det er også behov for bedre koordine-ring og kunnskapsoverføring på tvers av enkelt-prosjekter og kommuner.

Det er et stort kompetansebehov blant helse-og omsorgspersonell om innvandrergruppershelse, sykdomsforståelse, risikofaktorer og omsammenhengen mellom migrasjon og helse. Deter også for lite kunnskap om hvilke barrierer inn-vandrere opplever når det gjelder tilgang til tje-nester. Kvalifiserte tolker brukes i liten grad, ogdet er mangelfulle rutiner for, og kunnskap om,bestilling, bruk og oppfølging av tolkene. Helse-og omsorgspersonell mangler ofte ferdigheter i åtilrettelegge og formidle skriftlig og muntlig hel-seinformasjon. Holdninger blant ansatte kan værefarget av medier i stedet for dokumentert kunn-


skap og refleksjon over egne verdier og normer.For å skape en reelt likeverdig helsetjeneste erdet viktig at ansatte i helse- og omsorgstjenestenhar kunnskap og kompetanse om innvandrereshelse, slik at de kan yte god hjelp og omsorg tilmennesker med en annen landbakgrunn.

Asylsøkere og flyktninger har et særkilt behovfor oppfølging av helse- og omsorgstjenesten ikommunene. Denne gruppen skiller seg fra andreinnvandrere ved at de oppholder seg i landetmens myndighetene vurderer om de skal få tilla-telse til opphold i Norge. I denne perioden bormajoriteten i asylmottak. Det er kommunen derdet enkelte asylmottak er geografisk plassert,som har ansvaret for å tilby kommunale helse- ogomsorgstjenester til beboere i mottak. Kommu-nene mottar øremerkede tilskudd til dette. Asylsø-kere og personer med lovlig opphold har i hoved-sak samme rettigheter til helsehjelp som majori-tetsbefolkningen. I tråd med Helsedirektoratetsanbefaling er det flere kommuner som tilbyr hel-seundersøkelser til asylsøkere og flyktninger nårde bosettes i kommunen.

29.2 Bruk av fastleger og legevakt

Det har vært en utbredt oppfatning at innvandrerebruker legevakten oftere enn norskfødte. Inntilnylig manglet vi tall på landsbasis for å kunne siom dette stemte. En registerstudie med data frahele Norge i 2008 har nå vist det motsatte: innvan-drere som gruppe bruker legevakten sjeldnereenn norskfødte. En annen utbredt oppfatning er atinnvandrere bruker legevakten i stedet for å gå tilfastlegen. Til tross for at noen gjør det, ser detteheller ikke ut til å være det vanlige. Hovedforskjel-len er at innvandrere oftere enn norskfødte bru-ker legevakten i tillegg til fastlegen. Innvandrerebruker fastlegen også sjeldnere enn nordmenn,men her er det store forskjeller. Den lavere bru-ken har sannsynligvis en dobbel forklaring. Inn-vandrere, spesielt arbeidsinnvandrere, er sann-synligvis relativt friske, men vi kan ikke utelukkebarrierer for andre grupper som bruker helsetje-nesten lite og sannsynligvis har et stort behov,spesielt de eldste og kvinner med psykiske van-sker eller med behov for prevensjon. Annenforskning på feltet viser dårligere diagnose ogbehandling, høyere terskel for utredning for pasi-enter med mulig alvorlige diagnoser, høyererisiko for bivirkninger og skadelige konsekvenserav behandling, samt lav etterlevelse av råd ogmedikamentell behandling når pasienten og legerikke deler språk og kultur. Dette tilsier at det er

behov for tiltak for å tilrettelegge helse- ogomsorgstjenestene til innvandrere, bl.a. i form avhjelp til å navigere i tjenestene, spesiell tilretteleg-ging for eldre innvandrere og kvinner, og opplæ-ring i kulturell kompetanse inklusiv kompetanseom kommunikasjon, samhandling og bruk av tolkhos helse- og omsorgspersonellet.

29.3 Kommunikasjon og språkbarrierer

Kommunikasjon er helt sentralt for å kunne gilikeverdige helse- og omsorgstjenester. Kommu-nene har ansvar for å sørge for gode og forsvarligehelse- og omsorgstjenester til alle som trengerdet. Brukerne har forskjellige behov og ulike for-utsetninger for å kunne gi og motta informasjon.Mange innvandrere har begrensede språk-ferdigheter i norsk. Dette gjør god kommunika-sjon ekstra viktig, men også vanskeligere. Man-glende bruk av tolk kan påvirke tilgangen til, ogkvaliteten på, helse- og omsorgstjenester. Det erhelse- og omsorgspersonellets ansvar å vurderebruk av tolketjenester for å oppheve spårkbarrie-rer, og eventuelt bestille tolk og forsikre seg om attolken har nødvendige kvalifikasjoner. Helsedirek-toratet har utarbeidet en veileder om kommunika-

Boks 29.1 Hjelpemiddel til bruk i kostholdsveiledning for

innvandrerkvinner

Språkproblemer og ulik matkultur kan gjøredet vanskelig å formidle kostholdsråd til inn-vandrerkvinner. Mye tyder på at migrasjon tilet vestlig land kan føre til et mer usunt kost-hold. Bl.a. har innvandrede kvinner fra enkelteland oftere overvekt og diabetes enn andrekvinner. Høgskolen i Oslo og Akershus harutviklet en ny app kalt SOMAH-appen, som eren forkortelse for samtaler om mat for helses-tasjonen. Appen har bilder av matvarer medog uten nøkkelhullmerking, ulike måltider ogdrikkevarer. Jordmødre og helsesøstre kanbruke bildene når de veileder gravide innvan-drede kvinner og foreldre på helsestasjonen.Appen er i bruk ved Stovner helsestasjon iOslo, Fjell helsestasjon i Drammen og Askerhelsestasjon, og tilbakemeldingene er posi-tive. SOMAH-appen er gratis, og den kan ogsåbrukes av andre som vil ha tips om anbefaltekostholdsråd.


sjon via tolk for ledere og personell i helse- ogomsorgstjenesten (2011). Barn og pårørende skalikke brukes som tolker. Studier viser at språkbar-rierer mellom tjenesten og brukere utgjør en farefor pasientsikkerheten. Språkbarrierer svekkerogså pasientens forståelse av anbefalinger,instrukser og egen diagnose, og pasienten etterle-ver i mindre grad råd og instrukser, slik at kvalite-ten på tjenestene går ned. At pasienten f.eks. for-står hvordan de skal ta medisiner, kan være avavgjørende betydning for deres helsetilstand ogbehandlingens utfall. Flere undersøkelser viserunderforbruk av tolk i primærhelsetjenesten, jf.NOU 2014: 8 Tolking i offentlig sektor. I en kart-legging av tolkebruk i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten (TNS politikk og samfunn 2013),sier 39 pst. av kommunene som deltok at det ofte

eller noen ganger oppstår en situasjon i helsetje-nesten der de ikke bruker tolk selv om det er nød-vendig. Kommunene har lite kunnskap og kompe-tanse når det gjelder bruk av tolk, og de er ikkefornøyde med egne opplæringstiltak for helse- ogomsorgspersonell i bruk av tolk.


– Følge opp Nasjonal strategi om innvandre-res helse 2013–2017 Likeverdige helse- ogomsorgstjenester – god helse for alle

– Vurdere hvordan NOU 2014: 8 Tolking ioffentlig sektor skal følges opp


30 Tjenester til innsatte i fengsel

Det er kommunen der det enkelte fengsel er geo-grafisk plassert, som har ansvaret for å tilby kom-munale helse- og omsorgstjenester til innsatte.Kommuner mottar øremerkede tilskudd til formå-let og fylkeskommuner mottar tilskuddsmidler forå tilby tannhelsetjenester til innsatte. Det regio-nale helseforetaket har ansvar for å tilby nødven-dige spesialisthelsetjenester til de innsatte ogdette finansieres i hovedsak gjennom rammetil-skudd til helseforetakene. Stortinget har bevilget142,5 mill. kroner i 2015 til fengselshelsetjenestersom fordeles mellom kommuner og fylkeskom-muner. Det er 47 fengsler i Norge og de er lokali-sert i 42 kommuner. I 2013 ble det iverksatt 7397dommer ved soning i fengsel. Det var i overkantav 3800 fengselsplasser i Norge i 2014. Innsattehar i hovedsak samme rettigheter som andre sombor eller oppholder seg i en kommune. Et unntaker retten til fastlege. Fastlegens ansvar og plikteroverfor domsinnsatte i fengsel bortfaller og over-lates til fengselshelsetjenesten. Varetektsinnsattehar rett til å benytte egen fastlege. Ved løslatelsevil ansvaret igjen overtas av fastlegen.

Alle fengsel har tilbud om helsetjenester ifengselet. De vanligste personellgruppene i feng-selshelsetjenesten er lege, fysioterapeut, syke-pleier og/eller spesialsykepleier med utdanning ipsykisk helse og rus. Noen få kommuner brukerkommunepsykolog i fengselet. De seks størstefengslene som har egne psykiatriske poliklinikkerinne i fengslene. I den kommunale fengselshelse-tjenesten blir det stadig flere sykepleiere medvidereutdanning i psykisk helse. Noen få kommu-ner rapporterer at de har kommunal psykolog til-gjengelig for de innsatte. Dersom det er behov forhelse- og omsorgstjenester som fengselshelsetje-nesten ikke kan ivareta, skal innsatte bringes tillege/sykehus eller annen legehjelp rekvireres.Spesialisthelsetjenesten er til stede med psykologeller psykiater i mer enn 30 fengsler. De seks stør-ste fengslene har etablert egne psykiatriske poli-klinikker inne i fengslene i samarbeid med spesia-listhelsetjenesten.

Det er de senere årene etablert egne rusmest-ringsenheter i 13 fengsler, og Stifinner’n er eta-

blert ved Oslo fengsel og ved Bredtveit kvinne-fengsel. De har også tilbud til innsatte med psy-kiske lidelser ved siden av sin rusavhengighet.Narkotikaprogram med domstolskontroll (ND) ernylig evaluert. Resultatene er positive og ordnin-gen vil bli vurdert videreført med tanke på å gjøredette til en permanent ordning for hele landet.

Helsedirektoratet har utgitt en veileder forhelse- og omsorgstjenester for innsatte i fengsel.Den retter seg i hovedsak mot den kommunalehelse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommu-nale tannhelsetjenesten.


Ikke alle kommuner og fylkeskommuner er vert-kommuner for fengsler. De som er det har enekstra utfordring med helse- og omsorgstjenestertil de innsatte, noe de kompenseres for gjennomtilskudd. Når antall soningsplasser i fengselendres, får det konsekvenser for tilkuddene somgis for å bidra til at de innsatte får likevedigehelse- og omsorgstjenester som den øvrige befolk-ningen. Det er lagt frem en plan for økning avsoningskapasiteten i Norge, som medfører økteutgifter til kommuner og fylkeskommuner for åtilby helse og omsorgs- og tannhelsetjenester tilde innsate. Endringer i fordelingen av tilskudd måløpende justeres i tråd med endret antall og forde-ling av fengselsplasser.

Antall utenlandske innsatte har økt, og utgjørom lag 35 pst. av de som til enhver tid sitter inne inorske fengsler. En del skal uttransporteres ettersoning, eller overføres til videre straffegjennomfø-ring i hjemlandet.

Innsatte i norske fengsler har dårligere helseenn den øvrige befolkningen, bl.a. har de høyereforekomst av psykiske lidelser og rusproblemer.En rapport fra Kompetansesenter for sikkerhets-,fengsels- og rettspsykiatri (Cramer 2014), viser atinnsatte i norske fengsler har høyere forekomstav psykiske lidelser enn øvrig befolkning. Hele 92pst. av utvalget viste tegn på minst en psykisklidelse, og mange har personlighetsforstyrrelser.



Den ovennevnte rapporten sier ikke noe om hvor-vidt helsetilbudet for innsatte er tilstrekkeligdimensjonert for å håndtere sykeligheten. Verts-kommuner for fengsel må løpende vurdere om deinnsatte får forsvarlige helse- og omsorgstje-nester. Når kommunene på sikt får på plass IKT-verktøy, og det er etablert et register for kommu-nale helse- og omsorgstjenester (Khor), vil detkunne hentes ut mer kunnskap både lokalt ognasjonalt om helsetilstanden og helsetilbudet tilinnsatte i norske fengsler. Det er opp til denenkelte kommune, fylkeskommune og de regio-nale helseforetakene å vurdere behovet for å kart-legge tjenestebehovet og tjenestetilbudet til deinnsatte.

Et bedre kommunalt tilbud til personer medpsykiske plager og rusavhengighet vil ogsåkomme innsatte i fengsel til gode ved at kommu-nene får økt kompetanse om, og kapasitet til å giet bedre tilbud. Kommunene skal behandle men-nesker med psykiske problemer og lidelser sålangt som mulig, og sørge for henvising til spesia-listhelsetjenesten ved behov. Dette gjelder ogsåinnsatte i fengsel. Behandling av innsatte bør fore-tas av helsepersonell som har kunnskap om inn-sattes helse og fengslenes kultur.

Språk og kulturelle utfordringer kan i mangetilfeller kreve tolk og særskilt kunnskap.

Justis- og beredskapsdepartementet la nyligfrem Meld. St. 12 (2014–2015). Utviklingsplan forkapasitet i kriminalomsorgen. Meldingen inne-holder en prognose som tilsier at det må etableresom lag 500 nye og 500 midlertidige fengselsplas-

ser innen 2020. Det er av stor betydning for kvali-tet og kapasitet i helse- og omsorgstjenesten forinnsatte at endringer i soningskapasiteten planleg-ges og finansieres under forutsigbare rammer forkommunene. Dette innebærer tett samarbeid mel-lom Helse- og omsorgsdepartementet og Justis-og beredskapsdepartementet. Ved større utvidel-ser trenger kommunene tid til å planlegge tjenes-tene slik at de innsatte kan tilbys forsvarlige helse-og omsorgstjenester i tråd med lovverket.

Når det gjelder oppfølging i helse- og omsorgs-tjenesten av innsatte etter løslatelse, pågår detogså et samarbeid mellom Helse- og omsorgsde-partementet og Justis- og beredskapsdepartemen-tet for å finne løsninger som kan bidra til at inn-satte med behov for helse- og omsorgstjenesterfår nødvendig hjelp ved løslatelse. Helsemyndig-hetene følger med på årlige rapporteringer frakommuner og fylkeskommuner, for å sikre en for-deling av tilskuddsmidlene som bidrar til at inn-satte får forsvarlige tjenester.


– Vurdere endringer i tilskuddsordningenmed sikte på bedre fordeling av midlene

– Legge til rette for at kommunene utviderkapasiteten i fengselsehelsetjenesten i trådmed økningen i soningskapasitet

– Arbeide videre for å finne løsninger sombidrar til at innsatte får nødvendig oppføl-ging i helse- og omsorgstjenesten ved løs-latelse


31 Øyeblikkelig hjelp

Regjeringen vil ha en helse- og omsorgstjenestesom sikrer befolkningen likeverdig tilgang til for-svarlige tjenester når det haster på grunn av ulyk-ker, skader eller akutt sykdom. Det forutsetter etgodt samvirke mellom en rekke deltjenester; fast-leger, legevakt, legevaktsentral, hjemmesyke-pleie og andre hjemmetjenester, ambulansetje-nesten, AMK-sentral, distriktspsykiatriske sentre(DPS), ambulante team og sykehus. Andre nøde-tater og frivillige organisasjoner kan spille, og spil-ler mange steder, en viktig supplerende rolle for åsikre innbyggerne nødvendig hjelp når det haster.

Helse- og omsorgstjenesteloven stiller kravom at kommunene planlegger sine tjenester, og atdet inngås samarbeidsavtaler mellom kommunerog regionale helseforetak. Tilsvarende krav stillestil de regionale helseforetakene i spesialisthelse-tjenesteloven. Det er et krav at avtalene skalomfatte omforente beredskapsplaner og planer forden akuttmedisinske kjeden.

I dagens situasjon, der akuttfunksjoner samlesved færre sykehus og legevakt sentraliseres, måsamarbeidsavtalene bygge på en samlet gjennom-gang av den akuttmedisinske beredskapen i helse-foretakenes og de berørte kommunenes ansvars-områder. Lokalisering og dimensjonering av lege-vakt og ambulansestasjoner må sikre befolknin-gen et helhetlig og forsvarlig akuttilbud. Samar-beidsavtalene må være så konkrete at de kanfungere som et felles planleggingsverktøy, og detbør være dialog mellom helseforetak og kommu-ner om eventuelle endringer i tilbudet.

Rammevilkårene for å sikre forsvarlige tjenes-ter når det haster, varierer betydelig på grunn avforskjeller i bosettingsmønster, befolkningstetthetog geografiske forhold. Løsningene må tilpasseslokale forhold og samtidig i størst mulig gradsikre befolkningen et likeverdig tilbud. Gode løs-ninger forutsetter at den enkelte kommune ser ogplanlegger egne deltjenester samlet, og at detsamme skjer i helseforetakene og tilgrensendekommuner. Der det er mulig, bør det etablereskommunale tjenester som kan komme før, elleristedenfor tilbud i spesialisthelsetjenesten. Forut-setningen er at disse tilbudene er minst like godesom et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten.

Kommunene har brukere som trenger plan-lagte tjenester hele døgnet, og tjenestene må væreorganisert slik at behovene til brukerene ivaretas.Det er heldøgns bemanning i institusjon, og detytes tjenester hele døgnet i omsorgsbolig og ipasientens hjem. Disse sykepleie- og sosialfagligetjenestene har i liten grad blitt brukt som en del avberedskapen for å avklare og håndtere akutt syk-dom i samarbeid med legevakttjenesten. Dettebør utprøves i langt større grad.

Det regjeringsoppnevnte utvalget som skal gjen-nomgå akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus,leverte på oppdrag fra Helse- og omsorgsdeparte-mentet en delrapport om de prehospitale akuttme-disinske tjenestene i november 2014. Utvalget fore-slår en nasjonal strategi for å styrke de akuttmedi-sinske tjenestene utenfor sykehus. Blant tiltakenesom foreslås er krav til medisinskfaglig legevaktle-der, oppbygging av et nasjonalt fagmiljø for analyse,forskning og utvikling av akuttmedisinske tjenesterutenfor sykehus, innføring av nasjonale kvalitetsmålog kvalitetsindikatorer, nytenkning om personell-bruken og stimulering til økt omfang av sykebesøk.Mange av tiltakene vil kreve økte ressurser, og deøkonomisk-administrative konsekvensene er ikkeferdig utredet.


Legevakt

Kommunal legevaktordning skal vurdere henven-delser om øyeblikkelig hjelp gjennom hele døgnetog foreta nødvendig oppfølging. Kommunal lege-vaktordning består i dag av et fast legevaktnum-mer, legevaktsentral (LV-sentral) og lege(r) i vakt-beredskap samt eventuelt hjelpepersonell. Kom-munen kan organisere legevaktordningen på fleremåter, og flere kommuner kan samarbeide omlegevaktordning.

En døgnbasert beredskapstjeneste utført avprimærleger er enestående for Norge. Andre landhar valgt ulike løsninger, f.eks. legekontorer medutvidede åpningstider, telefontjenester, bruk avambulansetjenester og spesialiserte akuttmottak.


Legevaktarbeid er faglig krevende. Det er enberedskapstjeneste som må treffe avgjørelser oghandle raskt, og ofte må legen treffe beslutningeralene.

Legevakt har siden NOU 1998: 9 Hvis det has-ter… sammen med ambulansetjenesten vært pektpå som de svakeste leddene i den akuttmedisin-ske kjeden. Ambulansetjenesten har etter dette, tilforskjell fra legevakten, gjennomgått en betydeligopprustning. Mange utfordringer i legevakttje-nesten er knyttet til rekruttering, kompetanse,utstyr, organisering og tilgjengelighet. I tillegg erdet store bærekraftutfordringer fordi de ressursersom må settes inn for å møte utfordringene, erstore sammenliknet med aktiviteten i tjenesten ogden kvalitetshevingen man trolig vil oppnå.

Utviklingen har i mange år gått mot størrelegevaktsdistrikter for å redusere vaktbelastnin-gen og skape større og mer kompetente enheter,men samtidig flyttes tjenesten lengre fra folk. Deter stor variasjon i hvordan legevaktene organise-res. Interkommunale legevakter dekker nå 348kommuner. Selv ved mange av de interkommu-nale legevaktene er det lav bemanning. 80 pst. avlegevaktene har bare én lege på vakt på kveld, nattog helg. 40 pst. av legevaktene er uten døgnkon-tinerlig sykepleier på vakt, og bare 20 pst. av lege-vaktene har organisert bakvaktlege. Kompetan-sen er ofte lavere enn ønskelig. Hele 30 pst. avdagens legevakter dekkes av leger som ikke opp-fyller de kravene til kompetanse departementetmener er en forutsetning for god kvalitet i lege-vakttjenesten.

Mange pasienter har lang reisetid til legevakt,og det reduserer bruken. Det gjelder både forakutte tilfeller med høy hastegrad og tilfeller medlavere hastegrad. 1,7 pst. av befolkningen har merenn 60 minutter reisetid til legevakt, og 5,4 pst. avbefolkningen har mer enn 40 minutter reisetid tillegevakt. Sentraliseringen av legevakt skjer samti-dig med at sykehusenes akuttberedskap sentralise-res, noe som ytterligere forsterker utfordringene.

Om lag 73 pst. av aktiviteten ved legevakt klas-sifiseres i laveste hastegrad (grønn), 24,5 pst. ihastegrad gul og 2,5 pst. i største hastegrad (rød).Det er få sykebesøk fra legevakt og lav legedelta-kelse i utrykning til akuttmedisinske situasjoner.

Årlig legges det inn omlag 600 000 pasientersom øyeblikkelig hjelp i norske sykehus. Lege-vaktleger står for om lag to tredeler av alle ø-hjelp-sinnleggelser i sykehus. Det er grunn til å tro atdette tallet kan reduseres ved bedre tilgjengelig-het hos fastlegene, tettere oppfølging av pasientermed kronisk sykdom og ved et bedre tilpassetakuttmedisinsk tilbud i kommunene.

En tredel av de ansatte ved legevaktene harvært utsatt for fysisk voldsutøvelse fra pasientereller pårørende. Mange steder er legevaktperso-nell alene hele eller deler av døgnet uten at det eriverksatt nødvendige sikkerhetstiltak.

Statens helsetilsyns oppsummering av tilsynmed norske legevakter i perioden 2001–2005 visteat det var en overvekt av tilsynssaker for virksom-het på legevakt sammenliknet med allmennle-getjenesten totalt. Det ble avdekket mangler ikommunenes oppfølging av systemansvaret forlegevakt og brudd på forsvarlighetskravet i helse-personelloven. Krav til organisering og kompe-tanse i legevakt er regulert i akuttmedisinforskrif-ten, som nylig er revidert. En tilfredsstillendeutvikling forutsetter et langt større kommunaltledelsesmessig engasjement enn det man har settmange steder fram til nå, se for øvrig kapittel 16om ledelse.

I underlagsmaterialet fra Akuttutvalget, opp-summerer Nasjonalt kompetansesenter for lege-vaktmedisin utfordringsbildet slik:– Store legevaktdistrikter gir forskjeller i lege-

vaktbruk– Mange store legevaktdistrikter har bare én

lege på vakt, og det er lite bruk av bakvaktord-ninger

– Det har ikke vært særlig forbedring av utstyr,bruk av egen legevaktbil eller praktisk treningde senere år

– Legekompetansen er synkende– Fastlegedeltakelsen fortsetter å synke– Sykebesøkstallet fortsetter å synke– Utrykninger fra legevaktlege ved akutt syk-

dom og ulykker blir færre og skjer ofte bare inærområdene til legevakten

– Det er registrert mangler ved legevaktbered-skapen på dagtid mange steder

– Spesialisthelsetjenesten melder om mindresamhandling med legevakt

I tillegg kommer at datagrunnlaget for evalueringav den akuttmedisinske kjeden er begrenset. Detmangler elektroniske løsninger og enhetligemetoder for registrering av data.

Fastlegenes rolle

Fastlegene har ansvar for øyeblikkelig hjelp-tilbu-det til egne listeinnbyggere i legekontoretsåpningstid. Tilgjengeligheten til fastlegene påvir-ker i betydelig grad antall henvendelser til lege-vakten. I kraft av sin kompetanse og lokalkunn-skap er fastlegene ment å utgjøre hovedtyngdenav leger i kommunal legevakt.


Fastlegene tar imot langt flere øyeblikkelighjelp-pasienter enn legevaktene gjør, om lag 4 mil-lioner i året. Tilsvarende tall ved legevaktene er900 000, og 60 pst. av disse skjer på dagtid. Mangesteder er det imidlertid for dårlig tilgjengelighetfor akutte henvendelser hos fastlegene og for litenkapasitet i ordningen totalt. Resultatet er at lege-vaktene opplever pågang av pasienter tidlig påettermiddagen som heller burde ha vært hos fast-legen. Hvis fastleger hadde hatt bedre tilgjenge-lighet for akutte henvendelser, kunne mange kon-takter vært flyttet fra legevakt til fastleger. Mangeav disse kontaktene på legevakt er også et uttrykkfor at stadig flere ønsker å gå til lege utenfor ordi-nær arbeidstid.

Fastlegene har etter § 13 i fastlegeforskriftenplikt til å delta i legevakt. Kommunen kan fritafastlegen fra denne plikten når legen ber om detav helsemessige eller vektige sosiale grunner. Idenne vurderingen tas det særlig hensyn til legerover 55 år. Fastlegen har rett til fritak fra legevakt-deltakelse ved 60 år, i de tre siste månedene avsvangerskapet, eller når graviditeten er til hinderfor deltakelse, eller legen ammer barn som erunder ett år.

Øyeblikkelig hjelp døgntilbud

Etter helse- og omsorgstjenestelovens § 3-5, tredjeledd skal kommunen sørge for tilbud om døg-nopphold for helse- og omsorgstjenester til pasien-ter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp.Plikten gjelder fra 1. januar 2016 for somatiske til-stander, fra 2017 også for brukere med psykiskelidelser og rusproblemer. Penger til dette overfø-res fra samme tidspunkt fra RHF til kommune-rammen. Målet med ordningen er å gi pasienteneet tilbud nær der de bor, og å redusere behovet forøyeblikkelig hjelp med innleggelser i sykehus.Det er en forutsetning at tilbudet er bedre, ellerlike godt for pasientene som ved sykehusinnleg-gelse. Lovbestemmelsen åpner for ulike løsninger,fra de helt små ensengsordninger ved et sykehjemtil større interkommunale minisykehus.

Helsedirektoratet har utarbeidet en veilederfor etablering og drift av øyeblikkelig hjelp døgn-tilbud innen somatikk. Målgruppen er pasienterder tilstanden og videre behandling er avklart, ogder det kan forventes at oppholdet ikke overstigertre dager. Det er en absolutt forutsetning at pasi-entene kan gis et forsvarlig tilbud. Helsedirektora-tet skal revidere veilederen for etablering og driftav øyeblikkelig hjelp døgntilbud til også å gjeldepasienter og brukere med psykiske lidelser ogrusproblemer.

Så langt har bare pasienter med somatiskesykdommer og lidelser vært omfattet av tilbudetsom har vært faset inn fra 2012.

De fleste som legges inn er gamle mennesker.Drøyt 50 pst. er eldre enn 80 år og 23 pst. er ialdersgruppen 67 til 79 år. Av 126 tilbud er 70 loka-lisert ved sykehjem, 22 ved lokalmedisinske sen-tre og 16 ved legevakt. 59 tilbud har en eller tosenger, 59 har tre til ni senger og åtte tilbud haromlag 10 senger eller mer.

En foreløpig vurdering av tilbudene er at debrukes av de pasientgruppene de var ment for, ogpå tiltenkt måte. Åtte av ti pasienter ligger inne tredøgn eller mindre. Helsetilsynet har ikke regis-trert klage- eller tilsynssaker som avdekker ufor-svarlighet. Den store variasjonen i utformingen avtilbudene tilsier en viss ulikhet i hvilke tilstandersom behandles.

En hovedutfordring er den lave og variablebeleggsposten i tilbudene, og at fastlegene i rela-tivt liten grad har tatt i bruk øyeblikkelig hjelp-døgntilbudet, til tross for at de vet at det finnes.Beleggsprosenten ligger hovedsakelig mellom30–50 og varierer fra 5 pst. til 130 pst. Beleggspro-senten har økt flere steder etter hvert som tilbu-det er blitt bedre kjent. Særlig er det viktig å gjøretilbudet kjent og forankret hos fastlegene, sombare står for 25 pst. av innleggelsene. Mange opp-lever innleggelsesrutinene som tungvinte. Konti-nuerlig informasjon, klare kriterier, tillit til kompe-tansen og forenklede innleggelsesrutiner er suk-sesskriterier for økt bruk av plassene. Mange ste-der blir øyeblikkelig hjelp døgntilbudet sett påsom et svært attraktivt sted å jobbe, og det harvært uproblematisk å knytte til seg nødvendigkompetanse.

Den relativt lave beleggsprosenten reiser ogsåspørsmålet om disse tilbudene avlaster syke-husene etter intensjonen. Svaret på det er i dagnei, slik at det er viktig med tiltak som økerbeleggsprosenten. Tiltak som har vist seg åpåvirke beleggsprosenten i gunstig retning ergjengitt i tekstboks 31.1. Nesten alle pasientene iøyeblikkelig hjelp døgntilbud ville ha blitt innlagtsom øyeblikkelig hjelp i sykehus dersom et kom-munalt tilbud ikke hadde vært tilgjengelig. Detviser en kartlegging utført blant pasienter somhar benyttet tilbudet. En undersøkelse ved Hal-lingdal sjukestugu viser at pasientene er mer for-nøyd med et lokalt tilbud enn innleggelse i syke-hus.

Undersøkelser tyder på at øyeblikkelig hjelp-innleggelser i sykehus reduseres med 3–10 pst.fra kommuner som har et øyeblikkelig hjelp døgn-tilbud. Det største potensialet for å redusere øye-


blikkelig hjelp-innleggelser i sykehus er neppeknyttet til øyeblikkelig hjelp døgntilbud, men tilen helse- og omsorgstjeneste som samlet sett fun-gerer bedre og fanger opp pasienter med kro-niske sykdommer så tidlig at tilstanden kanbehandles i kommunen. Kommunene bør likevelarbeide systematisk for å øke beleggsprosenten.

Et avgjørende forhold for å lykkes er at døgn-plassene blir en integrert del av de samlede kom-munale helse- og omsorgstjenestene. Et sentraltspørsmål er om det bør være større likhet i løsnin-gene som velges. Et syn er at det må lages størreflersengsløsninger med adekvat utstyr og kompe-tanse, som kan være et tilbud for flere. Mange ste-der vil dette forutsette sentraliserte, interkommu-nale løsninger, som vil gi betydelig reisetid formange brukere. Forsvarere av små lokale løsnin-ger, gjerne ved et sykehjem, peker på at målgrup-pen oftest er eldre og skrøpelige som trengerkjent miljø og pårørende rundt seg. Brudd i dettekan være en belastning som overgår merverdienved større løsninger. Sentralisering fører til etenda mer oppstykket pasientforløp. Det er eksem-pler på interkommunale løsninger der tilbudetnærmest ikke brukes av innbyggerne i randkom-munene. Regjeringen mener det er positivt atulike løsninger prøves ut.


Ny akuttmedisinforskrift

Regjeringen vil styrke kvaliteten og innføre stren-gere krav til legevakttjenesten. Regjeringen vur-derer at allmennleger som hovedregel er best kva-lifisert til å ha legevakt. Legevaktmedisin er enviktig del av allmennmedisinen, og allmennmedi-sinske premisser og arbeidsmåter bør ligge til

grunn for legevaktarbeidet. Det er en fordel atden som har legevakt, har god kjennskap til lokaleforhold. Bruk av vikarer uten slik lokal kunnskapbør være minst mulig. Det er derfor et mål at flestmulig av fastlegene deltar regelmessig i legevakt.

Ny forskrift om krav til og organisering avkommunal legevaktordning, ambulansetjeneste,medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisin-forskriften) trådte i kraft 1. mai 2015. Den revi-derte forskriften stiller krav til minimumskompe-tanse for leger som skal ha legevakt alene, utenkvalifisert bakvakt. Legen må enten være spesia-list i allmennmedisin, eller allmennlege med gjen-nomført tre års veiledet tjeneste med minimum ettår i allmennmedisin, eller lege som opprettholdtretten til trygderefusjon da forskrift om veiledettjeneste for allmennleger trådte i kraft 1. januar2006 (dvs. erfarne fastleger/legevaktleger), ellerlege som har gjennomført tre års veiledet tjenesteog hatt minst 40 legevakter (dvs. leger med andrespesialiteter enn allmennmedisin med erfaring fralegevakt). Det vil være en overgangsordning påtre år for å oppfylle kravene til grunnkompetanse.Kommunen får plikt til å etablere bakvaktordnin-ger for leger i vakt som ikke oppfyller kompetan-sekravene. Det er også tatt inn en bestemmelseom mulighet for å gjøre unntak fra kompetanse-kravene i kommuner der det ikke er mulig åskaffe leger som tilfredsstiller kravene.

I forskriften stilles også krav til kurs i akuttme-disin og volds- og overgrepshåndtering for helse-personell som arbeider sammen med lege i vakt,med en overgangsordning på fem år. Videre kre-ves at legevaktsentralene skal bemannes med per-sonell med relevant helsefaglig utdanning påbachelornivå, nødvendig klinisk praksis og gjen-nomført tilleggsopplæring for arbeid som opera-tør. I praksis vil dette oftest være en erfaren syke-pleier. 85–90 pst. av operatørene ved legevaktsen-tralene har sykepleierkompetanse i dag.

I forskriften stilles det krav til svartid på tele-fon ved legevaktsentralene. Kravet er det sammesom for fastlegekontorene og innebærer at 80 pst.av henvendelsene normalt skal besvares innen tominutter.

Forskriften legger til rette for innføring av etnasjonalt telefonnummer til de kommunale lege-vaktsentralene (116117). Den tydeliggjør i tilleggkrav til samhandling og samarbeid mellom lege-vakttjenesten og andre virksomheter som yterakuttmedisinske tjenester.

Videre utvikling av legevakten må bl.a. skje pågrunnlag av erfaringer med den reviderte forskrif-ten, akuttutvalgets delrapport fra 31. oktober 2014

Boks 31.1 Tiltak som har ført til økt beleggsprosent:

– Kommuner som har etablert lokale tilbud,men samarbeider om interkommunal lege-vakt og har etablert felles innleggelseskri-terier og rutiner

– Faste møter for fastleger og legevaktsleger– Spørreundersøkelser blant henvisende

leger for å kartlegge legens kjennskap ogtillit til tilbudet

– Tilby turnusleger og vikarer i legevakt åbesøke øyeblikkelig hjelp-døgntilbudene

– Standardmaler for de mest vanlige diagnoser


og utvalgets endelige rapport som kommer høs-ten 2015.

Fra legevakt til helsevakt

Forsvarlige tjenester når det haster forutsetter etgodt samvirke mellom en rekke deltjenester; fast-legene, omsorgstjenestene, legevakt og legevakt-sentralene, kommunale øyeblikkelig hjelp døgntil-bud, ambulansetjenesten, AMK-sentralene, dis-triktspsykiatriske sentre (DPS), ambulante teamog sykehus. Ansvaret for disse tjenestene er deltmellom staten ved de regionale helseforetakeneog kommunene. Gode løsninger forutsetter etnært samarbeid mellom helseforetak og kommu-nene regionalt og lokalt. Regjeringen vil bidra tildette gjennom sin styring av de regionale helse-foretakene og ved å gi kommunene rammevilkårfor gode løsninger. Kommunereformen er et vik-tig bidrag til å bedre rammevilkårene.

Kommunens planplikt og plikt til å inngå sam-arbeidsavtaler, som bl.a. skal omfatte beredskaps-planer og planer for den akuttmedisinske kjeden,må følges opp. Avtalene bør beskrive hvordan par-tene vil samarbeide om å utvikle en sammenheng-ende kjede, hvordan partene legger til rette for atpersonellet får trening i samhandling, og hvordande øvrige kravene i akuttmedisinforskriften skalivaretas. Det juridiske grunnlaget for samplanleg-ging er dermed til stede. Det vil bli utarbeidet enveileder til den nye akuttmedisinforskriften somvil drøfte denne problemstillingen.

Regjeringen vil spesielt peke på at gode løsnin-ger forutsetter at det tas hensyn til lokale rammevil-kår, og at den enkelte kommune ser og planleggersine deltjenester samlet. Mange steder vil det væreønskelig å trekke inn andre nødetater og frivilligeorganisasjoner for å få på plass et tilfredsstillendetilbud. Avhengigheten av dette samvirket for å lyk-kes gjør at det kan være mer meningsfullt for kom-munene å snakke om helsevakt enn legevakt.

De hjemmebaserte tjenestene er godt utbygd iNorge og har brukere som trenger tjenester heledøgnet. Regjeringen mener hjemmetjenestenespotensial ikke er fullt utnyttet og vil arbeide for åstyrke de hjemmebaserte tjenestene og deressamarbeid med øvrige helsetjenester slik at dekan håndtere mer komplekse tilstander. Det vilinnebære at flere fastlege- og andre helseperso-nellressurser kan følge opp pasientene hjemme isamarbeid med hjemmesykepleiere og andre ihjemmetjenesten, eventuelt i form av egne teamfor de mest skrøpelige. Som del av oppfølgingenav de mest skrøpelige med hyppige innleggelserbør det etableres planer for hvem som kontaktes

når noe skjer. Den som kjenner pasienten kan vur-dere pasienten før eller istedenfor legevakt, ogeventuelt stå for oppfølgingen etter vurdering avlegevakt. En faglig styrket hjemmebasert helse-og omsorgstjeneste kan være et viktig supplementtil legevakt og øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Vedgodt samarbeid mellom disse tjenestene kan detetableres alternativ til innleggelse i sykehus elleret kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud.Forskning viser at behandling hjemme kan gi likegode eller endog bedre resultater enn innleggelsepå institusjon. Det gjelder f.eks. ved forverringhos kolspasienter. Ved behandling i eget hjemunngås transport og miljøskifte som kan være enbetydelig helsepåkjenning. Med utgangspunkt isin følgeforskning på samhandlingsreformen(Norges forskningsråd 2014) har Anders Grimsmo,professor i samfunnsmedisin ved NTNU, stiltspørsmålet om man ved innleggelse i sykehuseller i kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudoppnår bedre og mer helhetlige pasientforløp,eller bare en ytterligere og unødvendig oppsplit-ting av tjenestetilbudet.

Kommunesamarbeidet i Østre Agder, bestå-ende av kommunene Gjerstad, Risør, Åmli,Vegårshei, Tvedestrand, Arendal, Grimstad ogFroland, har i tillegg til øyeblikkelig hjelp-døgntil-bud utviklet et behandlingstilbud som utfyller etinstitusjonsbasert sengetilbud. Tilbudet består avet team som umiddelbart kan trå til å etablere etforsterket tilbud i pasientens hjem (boks 31.2).

Som beskrevet tidligere vil plikten til å ha etøyeblikkelig hjelp døgntilbud iverksettes 1. januar2016, og vil fra 2017 også omfatte pasienter ogbrukere med psykiske lidelser og rusproblemer.

Boks 31.2 Kommunalt øyeblikkelig hjelp-team i Østre

Agder

Teamet skal bidra til:– å intervenere i hjemmet på lavere behand-

lingsterskel for å avverge senere akutteinnleggelser på sykehus

– å redusere uønskede følger av sykehusinn-leggelse, særlig for eldre pasienter (funk-sjonstap, forvirring, iatrogene lidelser),som igjen kan medføre reinnleggelse

– å styrke fastlegens medvirkning i denakuttmedisinske fasen av pasientforløpet

– kompetanseutvikling og effektiv samhand-ling i kommunehelsetjenesten

– riktig bruk av døgnenheten


Vold og overgrep

Overgrepsmottak har fra 2005 vært forankret ikommunal eller interkommunal legevakt, og isamtlige fylker er det opprettet minst ett over-grepsmottak. Rundt én tredjedel av til sammen 24mottak er i dag knyttet til sykehus. En evalueringav overgrepsmottakene utført av Nordlandsfors-kning i 2012 viste store variasjoner i kapasitet,kvalitet og kompetanse mellom landets mottak, ogavdekket uklarhet i ansvarsforhold, både mellomden kommunale helse- og omsorgstjenesten ogspesialisthelsetjenesten og mellom helsetje-nesten og politiet.

Gjennom behandling av Prop. 1 S (2014–2015)er det besluttet at helsetjenester til volds- og over-grepsutsatte integreres i de ordinære tjenestenefra 2016. Dette innebærer at spesialisthelsetje-nesten får hovedansvar for tilbud til barn ogvoksne utsatt for seksuelle overgrep. Eksis-terende, robuste kommunale overgrepsmottakskal videreføres gjennom avtaler mellom regio-nale helseforetak (spesialisthelsetjenesten) ogkommuner. Dagens praksis, der helsetjenestenutfører rettsmedisinske undersøkelser sombistand til politiets arbeid der forholdet eranmeldt, skal videreføres.

Det forutsettes at de fleste personer utsatt forvold i nære relasjoner uten at det samtidig fore-ligger et seksuelt overgrep, tas hånd om av lege-vakttjenesten slik praksis er i dag. Kommunal,eventuelt interkommunal, legevakt er den akuttje-nesten som oftest er geografisk nærmest bru-kerne. Uavhengig av hvordan tjenester til over-

grepsutsatte organiseres, vil legevakten være eninngangsport for å søke hjelp, også for personersom har vært utsatt for seksuelle overgrep. Lege-vakten vil behandle de akutte tilstandene som van-ligvis tas hånd om på legevakt, og henvise videreut fra behov og forsvarlighetshensyn. Etter akutt-fasen vil det meste av medisinsk og psykososialoppfølging skje lokalt. I den nye akuttmedisinfor-skriften er det tatt inn krav om at leger som harlegevakt alene uten bakvakt, skal ha gjennomgåttkurs i håndtering av vold og overgrep.

Boks 31.3 Regeringen vil:

– Innføre plikt til øyeblikkelig hjelp døgntil-bud for pasienter med somatiske sykdom-mer fra 2016, og for pasienter og brukeremed psykiske lidelser og rusproblemer fra2017.

– Helsedirektoratet skal revidere veilederenfor etablering og drift av øyeblikkelig hjelpdøgntilbud til også å gjelder pasienter ogbrukere med psykiske lidelser og ruspro-blemer.

– Styrke kompetansen om vold, overgrep ogakuttmedisin i legevakt. Den nye akuttme-disinforskriften stiller krav om at leger somskal ha legevakt alene uten bakvakt, og hel-sepersonell som arbeider sammen medlege i vakt, skal ha gjennomført kurs i akutt-medisin og volds- og overgrepshåndtering.


32 Økonomiske og administrative konsekvenser

Stortingsmeldingen gir et overordnet innblikk istatus og utfordringer og gir en politisk retning forden videre utviklingen av de kommunale helse- ogomsorgstjenestene. Den inneholder forslag omnærmere utredninger og forslag om enkelte tiltakpå både kort og lang sikt. Utredningsarbeider skali stor grad gjøres innenfor gjeldende rammer. Til-tak på kort sikt er ivaretatt i Stortingets vedtak ombudsjett for 2015, og skal på ordinær måte drøftesi budsjettprosesser for 2016 og i resten av regje-ringsperioden. Tiltak som har økonomiske ogadministrative konsekvenser for kommunene ogprivate næringsdrivende helsepersonell, følgesopp i tråd med gjeldende regler og praksis. Ienkelte tilfeller kan det være aktuelt å drøfte øko-nomiske konsekvenser i forbindelse med takstfor-handlinger og andre partssammensatte arenaer.

Meldingen beskriver behovet for endringer oggir føringer for videre utvikling av tjenesten som istor grad er å anse som en del av den ordinærevirksomheten i helse- og omsorgstjenesten. Disseforutsettes iverksatt innenfor gjeldende økono-

miske rammer. Eksempler på dette er systematiskarbeid med kvalitet og pasientsikkerhet og ledelseav tjenestene. Tiltak på lengre sikt som berøreransvarforhold mellom kommuner og sykehus, vilkunne drøftes videre i forbindelse med kommune-reformen.

Når det gjelder konkrete tiltak som foreslås imeldingen som har økonomiske konsekvenser,omhandler dette i stor grad kompetanseområdet.Ett eksempel er lovfesting av krav til kompetanse ikommunene. Dette er spørsmål som vil måtteavklares i ordinære budsjettprosesser og frem-mes for Stortinget i de årlige budsjettprosesser.

Helse- og omsorgsdepartementet

t i l r å r :

Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet7. mai 2015 om fremtidens primærhelsetjeneste –nærhet og helhet blir sendt Stortinget.


Litteratur

Agenda Kaupang (2012): En naturlig avslutningpå livet. Mer helhetlig pasientforløp i sam-handlingsreformen. Palliativ omsorg, trygghetog valgfrihet. Agenda Kaupang, rapport 7543.

Amundsen, E. J. (red.) (2010): Hva er misbruk ogavhengighet? Betegnelser, begreper ogomfang. Statens institutt for rusmiddelforsk-ning, rapport nr. 4/2010.

Arsenault-Lapierre, G., Kim, C., Turecki, G.(2004): Psychiatric diagnoses in 3275 suicides:a meta-analysis. BMC Psychiatry, 4: 37.

Askim, T., Rohweder, G., Lydersen, S. m.fl.(2004): Evaluation of an extended stroke unitservice with early supported discharge forpatients living in a rural community. A rando-mized controlled trial. Clinical rehabilitation,18(3): 238–48.

Austevoll-Dahlgren, A., Johansen, M. (2013): Pasi-enten som medvirker og kunnskapshåndte-rer. Norsk Epidemiologi, 23(2): 225–30.

Bakerjian, D. (2008) Care of nursing home resi-dents by advanced practice nurses: A review ofthe litterature. Research in GerontologicalNursing, 1 (3): 177–85.

Bang Nes, R., Clench-Aas, J. (2011): Psykisk helsei Norge. Tilstandsrapport med internasjonalesammenligninger. Nasjonalt folkehelseinsti-tutt, rapport 2011:2.

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartemen-tet (2013): Handlingsplan mot tvangsekteskap,kjønnslemlestelse og alvorlige begrensningerav unges frihet (2013–2016).

Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartemen-tet (2014): En god barndom varer livet ut. Til-taksplan for å bekjempe vold og seksuelleovergrep mot barn og ungdom (2014–2017).

Barneombudet (2014): Helse på barns premisser.Barneombudet, fagrapport 2013.

Barnett, K., Mercer, S. W., Norbury, M. m.fl.(2012): Epidemiology of multimorbidity andimplications for health care, research, andmedical education: a cross-sectional study. TheLancet, 380(9836): 37–43.

Beaulieu, M.-D., Haggerty, J., Tousignant, P. m.fl.(2013): Characteristics of primary carepractices associated with high quality of care.

Canadian Medical Association Journal,185(12): E590-E6.

Behm, L., Wilhelmson, K., Falk, K. m.fl. (2014):Positive health outcomes following health-pro-moting and disease-preventive interventionsfor independent very old persons: Long-termresults of the three-armed RCT Elderly Per-sons in the Risk Zone. Archives of Geronto-logy and Geriatrics, 58(3): 376–83.

Berg, B (2014): Dobbelt sårbar – minoritetsfami-lier med funksjonshemmete barn. I Tøssebro,J. og Wendelborg, C. (red.). Oppvekst medfunksjonshemming. Familie, livsløp og over-ganger. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Bing-Jonsson, P. C. (2014): Nursing Older People– Competence Evaluation Tool. Developmentand psychometric evaluation of an instrumentmeasuring community-based nursing staffcompetence. Doktoravhandling. Oslo: Insti-tutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo.

Bodenheimer, T. (2008): Coordinating Care – APerilous Journey through the Health Care Sys-tem. The New England Journal of Medicine,358(10): 1064–71.

Bondevik, G. T., Hofoss, D., Hansen, E. H. m. fl.(2014): Patient safety culture in Norwegianprimary care: a study in out-of-hours casualtyclinics and GP practices. Scandinavian Journalof Primary Health Care, 32(3): 132–8.

Braut, G. S. (2005): Utviklinga av eldreomsorga –velferd i brytinga mellom sjukepleie og forval-ting. I Nord, R., Eilertsen, G.E., Bjerkreim, T.(red.). Eldre i en brytningstid. Oslo: Gylden-dal Akademisk.

Brevik, I. (2014): Herre i eget hus. Muligheter tilå etablere seg i egen bolig for unge funksjons-hemmede med tjenester. Brelanta Analyse,rapport 2014:1.

Bye, E. K., Rossow, I. (2010): The impact of drin-king pattern on alcohol related violenceamong adolescents: an international compara-tive analysis. Drug and Alcohol Review, 29(2):131–7.

Baaske, M., Bringedal, K. H., Halvorsen, H. E.m.fl. (2013): Kommunalt øyeblikkelig hjelpdøgntilbud: kartlegging av status og erfarin-


ger ved etablering i norske kommuner som etledd i samhandlingsreformen. Deloitte.

Campbell, S. M., Hann, M., Hacker, J. m.fl. (2001):Identifying predictors of high quality care inEnglish general practice: observational study.BMJ, 323(7316): 784–7.

Casas, A., Troosters, T., Garcia-Aymerich, J., m.fl.(2006): Integrated care prevents hospitalisati-ons for exacerbations in COPD patients. Euro-pean Respiratory Journal, 28(1): 123–30.

Cavanagh, J. T., Carson, A. J., Sharpe, M. m.fl.(2003): Psychological Autopsy Studies of Sui-cide: A Systematic Review. PsychologicalMedicine, 33(3): 395–405.

Coleman, K., Austin, B. T., Brach, C. m.fl. (2009):Evidence on the Chronic Care Model in thenew millennium. Health Affairs, 28(1): 75–85.

Cramer, V. (2014): Forekomst av psykiske lidelserhos domfelte i norske fengsler. Kompetanse-senter for sikkerhets-, fengsels- og rettpsykia-tri, Helseregion Sør-Øst, prosjektrapport2014–1.

De Maeseneer, J., van Weel, C., Egilman, D. m.fl.(2008): Strengthening primary care: addres-sing the disparity between vertical and hori-zontal investment. British Journal of GeneralPractice, 58(546): 3–4.

Declaration of Alma-Ata. Alma-Ata: InternationalConference on Primary Health Care, 1978.

Delamaire, M., Lafortune, G. (2010): Nurses inAdvanced Roles: A Description and Evaluationof Experiences in 12 Developed Countries,OECD Health Working Papers, No. 54. Paris:OECD Publishing.

Diaz, E., Calderón-Larrañaga, A., Prado-Torres A.m.fl. (2015): How do immigrants use primaryhealthcare services? A register-based study inNorway. European Journal Public Health,25(1): 72–8.

Diez, E., Morrison, J., Pons-Vigués, M. m.fl.(2014): Municipal interventions against inequ-alities in health: The view of their managers.Scandinavian Journal of Public Health, 42(6):476–87.

Daatland, S. O. (red.) (2014): Boliggjøring aveldreomsorgen. Norsk institutt for forskningom oppvekst, velferd og aldring, Høgskolen iOslo og Akershus, rapport 16/2014.

Ebrahimi, Z., Dahlin-Ivanoff, S., Eklund, K. m.fl.(2015): Self-rated health and health-strengt-hening factors in community-living frail olderpeople. Journal of Advanced Nursing, 71(4):825–36.

Effing, T., Monninkhof, E. M., van der Valk, P.m.fl. (2007): Self-management education for

patients with chronic obstructive pulmonarydisease. Cochrane Database of SystematicReviews, (4): CD002990.

Elkan, R., Kendrick, D., Dewey, M. m.fl. (2001):Effectiveness of home based support for olderpeople: systematic review and meta-analysis.BMJ, 323(7315): 719–25.

European commission (2014): Expert panel oneffective ways of investinging in health. Defini-tion of a frame of reference in relation to pri-mary care with a special emphasis on finan-cing systems and referral systems.

Fossestøl, K., Skarpaas I. (2013): Modellutprøvingav psykologer i kommunehelsetjenesten. Enevaluering. Arbeidsforskningsinstituttet, rap-port 2013:8.

Gabriel, S. E., Normand, S. L. (2012): Getting themethods right – the foundation of patient-cen-tered outcomes research. The New EnglandJournal of Medicine, 367(9): 787–90.

Gabrielsen, E., Lundetræ K. (2014): Hvor godt for-står voksne nordmenn skriftlig helseinforma-sjon? Sykepleien Forskning, 2014;9(1): 26–34.

Gartner (2014): Engagement for the NorwegianDirectorate of Health – Commissioned by theMinistry of Health and Care Services. Rapportfor Helsedirektoratet.

Garåsen, H., Windspoll, R., Johnsen R. (2008):Long-term patients’ outcomes after intermedi-ate care at a community hospital for elderlypatients: 12-month follow-up of a randomizedcontrolled trial. Scandinavian Journal ofPublic, 36(2): 197–204.

Gaski, M., Abelsen, B. (2013): Forsterket legetje-neste i kommunene. Virkninger for kommu-nene av ny fastlegeforskrift. Northern rese-arch institute Alta, rapport 2013:8.

Gjelsvik, R. (2004): Utredning av de samfunns-messige kostnadene relatert til alkohol. Pro-gram for helseøkonomi i Bergen, notatserie ihelseøkonomi nr. 07/04.

Grimsmo, A. (2013): Hvordan har kommuneneløst utfordringen med utskrivningsklare pasi-enter? Sykepleien Forskning, 2013;8: 148–55.

Grøvdal, Y. (2013): Mellom frihet og beskyttelse?Vold og seksuelle overgrep mot menneskermed psykisk utviklingshemming – en kunn-skapsoversikt. Nasjonalt kunnskapssenter omvold og traumatisk stress, rapport 2/2013.

Gråwe R. W., Hatling T., Ruud T. (2008): Bidrarutbyggingen av distriktspsykiatriske sentre tilbedre tjenestetilbud og høyere brukertilfreds-het? Resultater fra undersøkelser gjennomførti 2002, 2005 og 2007. SINTEF, rapport A6169.


Guthrie, B., Payne, K., Alderson, P. m.fl. (2012):Adapting clinical guidelines to take account ofmultimorbidity. BMJ, 4;345:e 6341.

Haugland, S., Misvær, N. (red.) (2014): Håndbokfor skolehelsetjenesten. Oslo: Kommuneforla-get.

Haugum, M., Bjertnæs, Ø. A., Iversen, H. H. m.fl.(2013): Commonwealth Funds undersøkelseav helsetjenestesystemet i 11 land: norskeresultater i 2013 og utvikling siden 2010.Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten,rapport nr. 16−2013.

Haugum, M., Bjertnæs, Ø. A., Lindahl, A. K.(2014): Pasientsikkerhet og kvalitet i helsetje-nesten i 2014 og endringer over tid: undersø-kelser med basis i GallupPanelet. Nasjonaltkunnskapssenter for helsetjenesten, notat.

Haugum, M., Iversen H. H. (2014): Pasienterfarin-ger med døgnopphold innen tverrfaglig spesi-alisert rusbehandling – resultater etter ennasjonal undersøkelse i 2014. Nasjonalt kunn-skapssenter for helsetjenesten, PasOpp-rap-port nr. 6−2014.

Helgesen, M. K. (2007): Mange vil ha alt de får,andre vil ikke ha noe. Om brukermedvirkningi psykisk helsetjeneste i kommunene. Norskinstitutt for by- og regionforskning, rapport2006:21.

Helse- og omsorgsdepartementet (2007): Demens-plan 2015 – Den gode dagen. Delplan tilOmsorgsplan 2015.

Helse- og omsorgsdepartementet (2013): Likever-dige helse- og omsorgstjenester – god helsefor alle. Nasjonal strategi om innvandrereshelse 2013–2017.

Helse- og omsorgsdepartementet (2013): NCD-strategi 2013–2017. For forebygging, diagnos-tisering, behandling og rehabilitering av fireikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte- ogkarsykdommer, diabetes, kols og kreft.

Helsedirektoratet (2012): Avklaring av ansvars- ogoppgavedeling mellom kommune og spesia-listhelsetjenesten på rehabiliteringsområdetRapport IS-1947.

Helsedirektoratet (2013): Treårige satsinger innensamiske helse- og omsorgstjenester (2010–2012). Rapport IS-2052.

Helsedirektoratet (2014): Nasjonal handlingsplanfor e-helse (2014–2016). IS-2179.

Helsedirektoratet (2014): Nasjonalt personellbilde– personellog kompetansesituasjonen i helse-og omsorgstjenestene. Rapport IS-2248.

Helsedirektoratet (2015): Nøkkeltall for helse- ogomsorgssektoren. Rapport IS-2302.

Helsedirektoratet (2015): Rapport om tilbudet tilpersoner med behov for lindrende behandlingog omsorg mot livets slutt – å skape liv tildagene. Rapport IS-2278.

Helsedirektoratet (2015): Samhandlingsstatistikk2013–14. Rapport IS-2245.

HelseOmsorg21 (2014): Et kunnskapsløft forbedre folkehelse. Nasjonal forsknings- og inn-ovasjonsstrategi for helse- og omsorg, rapport2014.

Helsetilsynet (2005): Oppsummering av landsom-fattende tilsyn i 2004 med kommunale sosi-altjenester til rusmiddelmisbrukere. Helsetil-synet, rapport 4/2005.

Helsetilsynet (2014): Årsrapport 2013 fra Statenshelsetilsyn.

Helsetilsynet (2014): Helsepersonells opplys-ningsplikt til barnevernet. Oppsummering avkunnskap fra tilsyn mv. Statens helsetilsyn,rapport 2/2014.

Helsetilsynet (2014): Tilsynsmelding 2013.Helsetilsynet (2015): Tilsynsmelding 2014.Heløe, L. Arne (2013): Fra fagstyre til kommune-

styre. Michael 2013;10:137–48.Holen, S., Waagene, E. (2014): Psykisk helse i

skolen. Utdanningsdirektoratets spørreunder-søkelse blant lærere, skoleledere og skoleei-ere. Nordisk institutt for studier av innovasjon,forskning og utdanning, rapport 9/2014.

Høyskolen i Oslo og Akershus: Satser på kost-holdsapp for innvandrerkvinner. http://www.hioa.no/News/Satser-paa-kostholdsapp-for-innvandrerkvinner (lesedato 19.3.2015).

Isdal, P. (2000): Meningen med volden. Oslo:Kommuneforlaget.

Johansen, I., Lindbæk, M., Stanghelle, J. K. m. fl.(2012): Structured community – based inpati-ent rehabilitation of older patients is betterthan standard primary health care rehabilita-tion-an open comparative study. Disability andRehabilitation, 34(24): 2039–46.

Jonassen W., Sandmoe, A. (2012): Overgrep moteldre i Norge – erfaringer og løsningsstrate-gier. Nasjonalt kunnskapssenter om vold ogtraumatisk stress, rapport 3/2012.

Justis- og beredskapsdepartementet (2013): Et livuten vold. Handlingsplan mot vold i nære rela-sjoner (2014–2017).

Justis- og beredskapsdepartementet (2014):Handlingsplan mot radikalisering og voldeligekstremisme.

Kallehauge, J. G., Andersen, M. S., Jensen, L.(2012): Rehabilitering ved demenssygdom.Sundhetsmæssige, sociale og omgivelsesmæs-sige indsatser. København: Munksgaard.


Kalseth, J., Pettersen, I., Kalseth, B. (2008): Psy-kisk helse i kommunene tiltak og tjenester.Status 2007/2008 og utvikling i Opptrappings-planperioden. SINTEF, rapport A8823.

Kjøllesdal, J. G., Iversen, H. H. (2014): Pasienterserfaringer med døgnopphold innen psykiskhelsevern. Resultater etter en landsdekkendeundersøkelse i 2014. Nasjonalt kunnskapssen-ter for helsetjenesten, rapport nr. 9–2014.

Kloppen, K., Rønneberg, A., Espelid, I. m.fl.(2010): Tannhelsetjenesten – en viktig samar-beidspartner og informant for barnevernet nårbarn utsettes for omsorgssvikt og mishand-ling. Norges barnevern, 87(4): 224–30.

Kruse, A. E., Bergman, S. (2014): «Jeg kan jo ikkekalle det noe annet enn vold…» En forsknings-oversikt og en intervjustudie om mødres voldmot barn. Nasjonalt kunnskapssenter om voldog traumatisk stress, rapport 4/2014.

Lappegard, O., Hjortdahl, P. (2013): The choice ofalternatives to acute hospitalization: a descrip-tive study from Hallingdal, Norway. BMCfamily practice 14:87.

Le, C. (2013): Når er «litt norsk» for lite? En kvali-tativ undersøkelse av tolkebruk i helsetje-nesten. Nasjonal kompetanseenhet for minori-tetshelse, rapport 2/2013.

Leff, B., Burton, L., Guido, S. m.fl. (1999): HomeHospital Program: A Pilot Study. Journal ofAmerican Geriatrics Society, 47(6): 697–702.

Lyratzopoulus, G., Neal, R. D., Barbiere, J. M.m.fl. (2012): Variation in the number of generalpractitioner consultations before hospitalreferral for cancer: findings from the 2010National Cancer Patient Experience Survey inEngland. The Lancet Oncology, 13(4): 353–65.

Mair, F. S., May, C. R. (2014): Thinking about theburden of treatment. BMJ, 349: g6680.

Major, E. F., Dalgard, O. S., Mathisen, K. S. m.fl.(2011): Bedre føre var – Psykisk helse: helse-fremmende og forebyggende tiltak og anbefa-linger. Nasjonalt folkehelseinstitutt, rapport2011:1.

Matiz, L. A., Peretz, P. J., Jacotin, P.G. m.fl. (2014):The Impact of Integrating Community HealthWorkers Into the Patient-Centered MedicalHome. Journal of Primary Care & CommunityHealth, 5(4): 271–4.

Meld. St. 13 (2011–2012). Utdanning for velferd.Kunnskapsdepartementet.

Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! En helhetligrusmiddelpolitikk. Alkohol – narkotika –doping. Helse- og omsorgsdepartementet.

Meld. St. 9 (2012–2013). Én innbygger – én jour-nal. Helse- og omsorgsdepartementet.

Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tje-nester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- ogomsorgstjenesten. Helse- og omsorgsdeparte-mentet.

Meld. St. 15 (2012–2013) Forebygging og bekjem-pelse av vold i nære relasjoner. Det handlerom å leve. Justis- og beredskapsdepartemen-tet.

Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagens omsorg.Helse- og omsorgsdepartementet.

Meld. St. 34 (2012–2013) Folkehelsemeldingen.God helse – felles ansvar. Helse- og omsorgs-departementet.

Meld. St. 7 (2014–2015) Langtidsplan for forsk-ning og høyere utdanning. Kunnskapsdeparte-mentet.

Meld. St. 11 (2014–2015) Kvalitet og pasientsik-kerhet 2013. Helse- og omsorgsdepartemen-tet.

Meld. St. 12 (2014–2015) Utviklingsplan for kapa-sitet i kriminalomsorgen. Justis- og bered-skapsdepartementet.

Meld. St. 14 (2014–2015) Kommunereformen –nye oppgaver til større kommuner. Kommu-nal- og moderniseringsdepartementet.

Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen.Mestring og muligheter 2015. Helse- ogomsorgsdepartementet.

Miller-Matero, L. R., Dubaybo, F., Ziadni, M. S.m.fl. (2014): Embedding a Psychologist IntoPrimary Care Increases Access to BehavioralHealth Services. Journal of Primary Care &Community Health, 6 (2): 100–4.

Ministeriet for sundhed og forebyggelse (2014):Jo før – jo bedre. Tidlig diagnose, bedrebehandling og flere gode leveår for alle.

Mykland, L. (2010): Håndbok for brukere av stats-arkivene. Riksarkivarens skriftserie 19. Oslo:Universitetsforlaget.

Mykletun, A., Knudsen, A. K., Mathiesen, K. S.(2009): Psykiske lidelser i Norge: Et folkehel-seperspektiv. Nasjonalt folkehelseinstitutt, rap-port 2009:8.

Myrvold T. M., Helgesen, M. K. (2009): Kommu-nalt psykisk helsearbeid. Organisering, samar-beid og samordning. Norsk institutt for by- ogregionforskning, rapport 2009:4.

Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmis-bruk og psykisk lidelse og Akershus universi-tetssykehus (2014): Utprøving av ACT-team iNorge. Hva viser resultatene?

National Voices (2014): The Narrative for Personcentred Coordinated Care. London: NationalVoices.


Nielsen, K. B., Langberg, H., Rasmussen, S. R.(2013): Evidens for effekten af rehabiliteringfor ældre med nedsat funktionsevne. Littera-turgennemgang. København: Socialstyrelsen.

Nome, S. (2014): The Burden of mental health in aperiod with profound organizational and ideo-logical changes during two decades. A prospe-ctive longitudinal clinical study of the utility ofbeds, mortality, and causes of death in apsychiatric hospital with sector responsibility.Doktoravhandling. Klinisk institutt 1. Universi-tetet i Bergen.

Nordin, L. J., Willoch E. (2013): Nettverksarbeidpå sykehjem: En erfaringsbasert veileder fraAmmerudhjemmet bo- og kultursenter.Ammerudhjemmet bo- og kultursenter/Kir-kens Bymisjon Oslo.

Norges forskningsråd (2014): Forskningsbasertevaluering av Samhandlingsreformen (EVA-SAM). Oslo: Forskningsrådet.

Norsk Ergoterapeutforbund (2015): Temanum-mer om demens. Ergoterapeuten 1–2015.

Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferdog aldring (2014): Ungdata. Nasjonale resulta-ter 2013, rapport 10/14.

NOU 1979: 28 Helse- og sosialtjenesten i lokal-samfunnet. Oppgave- og ansvarsfordeling.Finansieringsordning.

NOU 1985: 34 Levekår for psykisk utviklingshem-mede.

NOU 1997: 2 Pasienten først! Ledelse og organise-ring i sykehus.

NOU 2004: 18 Helhet og plan i sosialog helsetje-nestene. Samordning og samhandling i kom-munale sosialog helsetjenester.

NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg.NOU 2011: 17 Når sant skal sies om pårøren-

deomsorg. Fra usynlig til verdsatt og inklu-dert.

NOU 2014: 8 Tolking i offentlig sektor – et spørs-mål om rettssikkerhet og likeverd.

Nystad, T., Melhus, M., Lund, E. (2008): Samispeakers are less satisfied with general practi-tioners’ services. International Journal of Cir-cumpolar Health, 67(1): 114–21.

OECD (2010): Nurses in advanced roles: a des-cription and evaluation of practices in 13developed countries. Health working paper no.54. OECD Publishing.

OECD (2014): OECD Reviews of Health CareQuality: Norway 2014: Raising Standards.OECD Publishing.

Olsvik, V. M. (2010): Overgrep mot kvinner mednedsatt funksjonsevne – en kunnskapsover-

sikt. Nasjonalt kunnskapssenter om vold ogtraumatisk stress.

Ormhaug, S. M., Jensen, T. K., Hukkelberg, S. S.m.fl. (2012): Traumer hos barn – blir de gjemteller glemt? Kartlegging av traumatiske erfa-ringer hos barn og unge henvist til BUP. Tids-skrift for Norsk Psykologforening, 49(3): 234–9.

Ose, S. O., Slettebak, R. (2013): Unødvendige inn-leggelser, utskrivningsklare pasienter og sam-arbeid rundt enkeltpasienter – omfang ogkjennetegn ved pasientene. SINTEF, rapportA25247.

Ose, S. O., Kaspersen, S. L. (2015): Kommunaletiltak i psykisk helsearbeid 2013. Årsverkssta-tistikk og analyser av kommunal variasjon.SINTEF, rapport 26582.

Ot.prp. nr. 36 (1967 – 68). Om lov om sykehus m.v.Ottenvall Hammar, I., Dahlin-Ivanoff, S., Wilhelm-

son, K. m.fl. (2014): Shifting between self-governing and being governed: a qualitativestudy of older persons’ self-determination.BMC Geriatrics, 14(1): 126.

Pallesen, S., Hanss, D., Mentzoni, R. A. m.fl.(2014): Omfang av penge- og dataspillproble-mer i Norge 2013. Institutt for samfunnspsyko-logi, Universitetet i Bergen.

Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender24–7 (2014): Sluttrapport for pasientsikker-hetskampanjen I trygge hender 24–7, 2011–2013.

Prestmo, A., Hagen, G., Sletvold, O. m.fl. (2015):Comprehensive geriatric care for patients withhip fractures: a prospective, randomised, con-trolled trial. The Lancet. publisert online4.2.2015.

Raknes, G., Hunskår, S. (2013): Geografiskavstand gir ulik bruk av legevakt. Utposten,6:6–9.

Rambøll (2012): Helsetilbud til ungdom og ungevoksne. Helsedirektoratet, rapport IS-2044.

Rambøll (2014): Rapportering på kommunalt rus-arbeid 2013.

Rambøll (2014): Undersøkelse om behov og tilbudinnen habilitering og rehabilitering. Helse-direktoratet, rapport IS-0429.

Ramm, J. (red.)(2013): Eldres bruk av helse- ogomsorgstjenester. Statistiske analyser 137. Sta-tistisk sentralbyrå.

Rasmussen, I. Strøm, S., Sverdrup, S. m.fl. (2012):Samfunnsøkonomiske kostnader av vold inære relasjoner. VISTA Analyse, rapport2012/41.

Rehm, J., Baliunas, D., Guilherme, L. G. m.fl.(2010): The relation between different dimen-


sions of alcohol consumption and burden ofdisease: an overview. Addiction, 105: 817–43.

Reuben, D. B., Tinetti, M. E. (2012): Goal-orientedpatient care – an alternative health outcomesparadigm. The New England Journal of Medi-cine, 366(9): 777–9.

Riksrevisjonen (2013): Riksrevisjonens undersø-king av kommunane si styring og kontroll medtenester med nasjonale mål. Dokument 3:7(2012–2013).

Roland, M., Paddison, C. (2013): Better manage-ment of patients with multimorbidity. BMJ,346: f2510.

Romøren, T. I. (2007): Kommunale hjemmetje-nester – fra eldreomsorg til yngreomsorg? Ald-ring og Livsløp nr. 1/2007.

Rossow, I., Pape, H., Baklien, B. (2010): Tiltak forå begrense alkoholrelaterte skader og proble-mer. Statens institutt for rusmiddelforskning,rapport nr. 5/2010.

Rumball-Smith, J., Wodchis, W. P., Koné, A. m.fl.(2014): Under the same roof: co-location ofpractitioners within primary care is associatedwith specialized chronic care management.BMC Family Practice, 15: 149.

Rønneberg, A. (2011): -Kan tannhelsetjenestenvære en viktig samarbeidspartner i forbindelsemed omsorgssvikt og barnemishandling? Pai-dos, 29(2): 74–5.

Rønning, R., Knutagard, M. (2015): Innovation inSocial Welfare and Human Services. Rout-ledge.

Røsstad, T., Garåsen, H., Steinsbekk, A. m.fl.(2013): Development of a patient-centred carepathway across healthcare providers: a qualita-tive study. BMC Health Services Research, 13:121.

Røsstad, T., Garåsen, H., Steinsbekk, A. m.fl.(2015): Implementing a care pathway forelderly patients, a comparative qualitativeprocess evaluation in primary care. BMCHealth Services Research, 15: 86.

Sandvik, H., Hunskaar, S., Diaz, E. (2012): Immi-grants’ use of emergency primary health carein Norway: a registry-based observationalstudy. BMC Health Services Research, 12:308.

Schober, M., Affara, F. (2006): Advanced nursingpractice. London: Blackwell Publishing.

Schyve, P.M. (2007): Language Differences as aBarrier to Quality and Safety in Health Care:The Joint Commission Perspective. The Jour-nal of General Internal Medicine, 22 Suppl 2:360–1.

Shahly, V., Kessler, R. C., Duncan, I. (2014): Work-site primary care clinics: a systematic review.

Population Health Management, 17(5): 306–15.

Shepperd, S., Doll H., Angus, R. M. m.fl. (2009):Avoiding hospital admission through provisionof hospital care at home: a systematic reviewand meta-analysis of individual patient data.Cmaj, 180(2): 175–82.

Sjetne, I. S., Skudal, K. E., Haugum, M. m.fl.(2014): Commonwealth Funds undersøkelse i2014 blant personer i aldersgruppe 55 år ellereldre: Resultater fra Norge og ti andre land.Kunnskapssenteret, rapport nr. 21–2014.

Skretting, A., Bye, E. K., Vedøy, T. F. m.fl. (red.)(2014): Rusmidler i Norge 2014. Alkohol,tobakk, vanedannende legemidler, narkotika,sniffing, doping og tjenestetilbudet. Statensinstitutt for rusmiddelforskning.

Skudal, K. E., Holmboe, O. (2012): Pasienterserfaringer med norske sykehus i 2011. Institu-sjonsvise resultater. Nasjonalt kunnskapssen-ter for helsetjenesten, PasOpp-rapport nr. 5–2012.

Skår, Å., Juvet, L., Smedslund, G., m.fl. (2014):Livets sluttfase – om å finne passende behand-lingsnivå og behandlingsintensitet for alvorligsyke og døende. Nasjonalt kunnskapssenterfor helsetjenesten, systematisk oversikt nr.19–2014.

St.meld. nr. 85 (1970–71). Om helsetjenestenutenfor sykehus. Sosialdepartementet.

St.meld. nr. 9 (1974–75). Sykehusutbygging m. v. iet regionalisert helsevesen. Sosialdepartemen-tet.

St.meld. nr. 67 (1986–87). Ansvar for tiltak ogtenester for psykisk utviklingshemma. Sosial-departementet.

St.meld. nr. 25 (1996–97) Åpenhet og helhet. Ompsykiske lidelser og tjenestetilbudene. Sosial-og helsedepartementet.

St.meld. nr. 50 (1996–97). Handlingsplan for eldre-omsorgen. Trygghet – respekt – kvalitet.Sosial- og helsedepartementet.

St.meld. nr. 21 (1998–99) Ansvar og meistring.Mot ein heilskapeleg rehabiliteringspolitikk.Sosial- og helsedepartementet.

St.meld. nr. 18 (2004–2005). Rett kurs mot rikti-gere legemiddelbruk. Helse- og omsorgsde-partementet.

St.meld. nr. 25. (2005–2006) Mestring, muligheterog mening. Framtidas omsorgsutfordringer.Helse- og omsorgsdepartementet.

St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsrefor-men. Rett behandling – på rett sted – til retttid. Helse- og omsorgsdepartementet.


St.prp. nr. 1 (2007–2008), kap. 9 Nasjonal strategiforhabilitering og rehabilitering 2008–2011.

Stanik-Hutt, J., Newhouse, R.P., White, K.M. m.fl.The Quality and Effectiveness of Care Provi-ded by Nurse Practitioners. The Journal forNurse Practitioners, 9(8): 492–500.e13.

Starfield, B. (2011): Quality of care: Principlesapplicable to primary care. Johns HopkinsBloomberg School of Public Health, undervis-ningsmateriell.

Stijnen, M. M. N., Jansen, M. W. J., Duimel-Peeters, I. G. P. m.fl. (2014): Nurse-led homevisitation programme to improve health-rela-ted quality of life and reduce disability amongpotentially frail community-dwelling older peo-ple in general practice: a theory-based processevaluation. BMC Family Practice, 15: 173.

Storesund, A. (2005): Akutt sykelighet og forebyg-gende helsearbeid i Telemark 1860–1900.Michael 1/2005, kap.7.

Suurmond, J., Uiters E., de Bruijne M. C., m.fl.(2011): Negative health care experiences ofimmigrant patients: a qualitative study. BMCHealth Services Research, 11: 10.

Thoresen, S., Hjemdal O. K. (red.) (2014): Vold ogvoldtekt i Norge. En nasjonal forekomststudieav vold i et livsløpsperspektiv. Nasjonalt kunn-skapssenter om vold og traumatisk stress, rap-port 1/2014.

Tinetti, M. E., Fried, T. R., Boyd, C. M. (2012):Designing Health Care for the Most CommonChronic Condition–Multimorbidity. The Jour-nal of the American Medical Association,307(23): 2493–4.

TNS politikk og samfunn (2013): Kartlegging avtolkebruk i kommunehelsetjenesten.

Torvik, F. A., Rognmo, K. (2011): Barn av foreldremed psykiske lidelser eller alkoholmisbruk:omfang og konsekvenser. Nasjonalt folkehel-seinstitutt, rapport 2011:4.

Tøssebro, J., Wendelborg, C. (red.) (2014): Opp-vekst med funksjonshemming. Familie, livsløpog overganger. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Tuntland, H., Ness, N. E. (2014): Hva er hverdags-rehabilitering? I Tuntland H og Ness NE(red.). Hverdagsrehabilitering. Oslo: Gylden-dal Akademisk.

U.S. Department of Health & Human Services(2012): Patient centered medical home.Agency for Healthcare Research and Quality2012.

U.S. Department of Health and Human Services(2014): Agency for Healthcare Research andQuality. Patient centered medical home Was-hington.

Uldum, B., Christensen, H. N., Welbury, R. m.fl.(2010): Danish dentists’ and dental hygienists’knowledge of and experience with suspicion ofchild abuse or neglect. International Journal ofPaediatric Dentistry, 20(5): 361–5.

van Dijk, C. E., Verheij, R. A., Hansen, J. m.fl.(2010): Primary care nurses: effects on secon-dary care referrals for diabetes. BMC HealthServices Research, 10: 230.

Voksne for barn (2014): Barn i Norge 2014. Nårbarn er pårørende. Rapport 2014.

Wahlbeck, K., Westman, J., Nordentoft, M. m.fl.(2011): Outcomes of Nordic mental health sys-tems: life expectancy of patients with mentaldisorders. The British journal of psychiatry,199(6): 453–8.

Wallace, E., Salisbury, C., Guthrie, B. m.fl. (2015):Managing patients with multimorbidity in pri-mary care. BMJ, 350: h176.

WHO (a): WHO Definition of Palliative Care. WorldHealth Organization. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ (lesedato 21.4.2015).

WHO (b): Main terminology. WHO Regional Officefor Europe. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/primary-health-care/main-terminology (lesedato 19.3.2015).

Øverlien, C. (2010): Barn som opplever vold ihjemmet – Kunnskapsstatus. Nasjonalt kunn-skapssenter om vold og traumatisk stress.

Ådnanes, M., Kaspersen, S. L., Husum, T. L. m.fl.(2013): Vurdering av Helsedirektoratetsmodellutprøving og tilskudd til psykologer ikommunen. SINTEF, A23869.

Aarvold, T. (2008): Hvilke hindringer møter ungesom vil søke hjelp hos sin fastlege? Master-oppgave. Det medisinske fakultet. Universite-tet i Oslo.


Bestilling av publikasjoner

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Omslagsillustrasjon: Linda Astor/Grafisk Form AS

Trykk: 07 Aurskog AS – 05/2015

MILJØMERKET

241 Trykksak 379

Meld. St. 26(2014–2015)


Meld

. St. 26

(20

14

–20

15

)Frem

tidens primæ

rhelsetjeneste – nærhet og helhet

meld. st. 26 (2014–2015) - regjeringen.no · den sosiale situasjonen folk lever i, har stor...

Documents