meningitis affan
DESCRIPTION
meningitisTRANSCRIPT
MeningitisOleh : Muhammad Irfani Affan
Pembimbing : dr. Mahesa Suryanagara Sp.A, M.Kes
Epidemiologi • Terkait dengan respon imun yang lemah pada usia muda, kemiskinan,
ras kulit hitam, jenis kelamin laki-laki, bayi kurang ASI• Tersering pada usia 1-12 bulan, 95% kasus terjadi pada 1 bulan dan 5
tahun• Penularan melalui kontak secret saluran napas, kontak erat dengan
individu sakit (di sekolah, rumah, asrama, tempat tinggal yang penuh sesak)
EtiologiUsia Penyebab Tersering<1 bulan E. coli, Streptococcus grup B, L.
monocytogenes1-3 bulan E. coli, Streptococcus grup B, L.
monocytogenes, H. influenza type B, S. pneumoniae
3 bulan-18 th H. influenza, N. meningitidis, S. pneumoniae
PatofisiologiMeningitis Baktialis
SirkulasiEpitel MukosaBakteri PenyebabRespirasi
Menembus :• Permukaan mukosa• Vakuola fagosit• Basal sel epitel
Komplemen & Ig tidak cukup
Opsonofagositosis
Dipengaruhi :• Kapsul bakteri besar• Cacat perkembangan• Imunodefisiensi • Disfungsi limpa
Bakteremia
LCS ventrikel intraserebral
Plexus koroideus
LCS ekstraserebral & subaraknoid
Ploriferasi Bakteri
TNF, IL-1, prostaglandin E, dan sitokin lain
Radang Lokal
Faktor Kemotaktik
Infilrtasi PMN
Produksi :• Endotoksin
(lipopolisakarida) dinding bakteri gram (-)
• Komponen dinding sel pneumokokus (asam teikhoat, peptidoglikan)
Sitokin berlebihan
• Infiltrasi neutrophil• Permeabilitas vaskuler ↑• Perubahan sawar darah-otak• Thrombosis vaskuler
Sekuele radang kronis meningitis purulenta
Penyebab Jarang pada infeksi yang dekat :• Sinusitis paranasal• Otitis media• Mastoiditis• Selulitis orbita• Osteomyelitis kranial/vertebra • Trauma tembus kranial• Meningomielokel
Sering :• Endokarditis• Pneumonia• Tromboflebitis
Dapat juga :• Luka bakar berat• Kateter tetap• Alat terkontaminasi
Gejala Pada Neonatus• Gejala minimal/serupa sepsis • Malas minum• Letargi• Distress pernapasan• Ikterus• Muntah• Diare• Hiponatremia
• Kejang (40% kasus)• Ubun-ubun besar menonjol
(33,3% kasus)• Rangsang meningen biasanya
tidak ditemukan pada anak <2 tahun
Gejala Pada Anak Lebih Tua• Akut atau insidious• Demam• Kejang • Mual-muntah• Anoreksia• Sakit kepala• Nyeri punggung• Fotofobia
• Kaku kuduk• Gangguan status mental : gelisah,
letargi, dan kesadaran ↓Gejala lain : deficit neurologic fokal, edema otak, parasislis n. cranial, syok septik, arthritis septik, dll.
Tanda Meningeal • Kaku kuduk• Tanda Kernig • Tanda Brudzinski 1• Tanda Brudzinski 2• Tanda Brudzinski 3 • Tanda Brudzinski 4
Tanda Meningeal
Kaku Kuduk Kernig
Tanda Meningeal
Brudzinski 1 Brudzinski 2
Refleks Fisiologis• Refleks biceps• Refleks triceps• Refleks patella/quadriceps• Refleks achilles
Refleks Fisiologis
Refleks Biceps Refleks Triceps
Refleks Fisiologis
Refleks Patella/Quadriceps
Refleks Fisiologis
Refleks Achilles
Refleks Patologis• Refleks Hoffman dan Trommer• Refleks plantar (Babinski sign)• Refleks Chaddock• Refleks Oppenheim• Refleks Gordon• Refleks Schaefer• Refleks Rossolimo & Mendel-Bechterew
Refleks Patologis
Refleks Hoffman Refleks Trommer
Refleks Patologis
Refleks plantar (Babinski sign) Refleks Chaddock
Refleks Patologis
Refleks Oppenheim Refleks Gordon
Refleks PatologisRefleks Rossolimo (plantar) dan Mendel Bechterew (dorsal) Refleks Refleks Schaefer
Pemeriksaan penunjang (Analisis LCS)• Warna keruh, protein ↑• Jumlah sel leukosit dan hitung
jenis• Kadar glukosa : hipoglikorazia
<0,40 (normal ± 66% kadar gula darah)• Kadar protein : ↑ >200 mg/mm3
(100-500 mg/mm3)• Preparat langsung (pewarnaan
gram)
• Biakan : agar darah, agar cokelat, media Flides, media Leventhal (waktu lama)• PCR• CRP• CIE (counter current
immunoelectrophoresis), ELISA, dll (diagnosis cepat)
Jumlah Leukosit dan Hitung JenisNormal Leukosit >3 bulan : 6/mm3 dan tanpa PMN.• Meningitis bakterialis : terjadi pleiositosis >1.000/mm3 dengan PMN.• Meningitis atipikal : pleiositosis <1.000/mm3.
Absolut neutrophil count (ANC) : Jumlah leukosit LCS x % PMN LCS x 10-2 /mm3
• Jika hasil >1 : mendukung dx meningitis bakterialis• Jika hasil <1 : tidak mendukung dx meningitis bakterialis
Biakan
Pewarnaan Gram
E. coli L. monocytogenes
Pewarnaan GramH. influenza type B
Pewarnaan Gram
N. meningitidis S. pneumoniae
Pemeriksaan Penunjang (Radiologi)X-Ray :• Thorax• Cranial• Sinus• VertebraCT-scan : dilakukan sesuai indikasi
Alur TalalaksanaMeningitis Bakterialis
Gejala dan tanda meningitis bakterialis
Lakukan pemeriksaan :Darah rutin, CRP, Faktor
koagulasi, Kultur darah, PCR darah, Glukosa darah, AGD, &
Koreksi dehidrasi.
Managemen penyakit meningokokus atasi
peningkatan TIK & syok
Gejala dan tanda meningitis bakterialis
Periksa jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi
Kontraindikasi pungsi lumbal?
Pungsi lumbal mengarah meningitis bakterialis ?
Neonatus >20 sel/μL atau <20 sel/μL + tanda/gejala
Anak, remaja >5 sel/μL atau >1 neutrofil/μL
Lakukan pungsi lumbal
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Antibiotik Empirik
Ya (atau kecurigaanklinis jika pungsi lumbal gagal)
Kecurigaan penyakit :Segera berikan sefotaksim IV +
amoxicillin/ampisilin
Bila sefotaksim tidak bisa diberikan Seftriakson, kecuali : bayi premature,
icterus, hipoalbumin, asidosis, atau sedang infuse
mengandung kalsium
Bila melakukan perjalanan ke luar negeri/AB jangka panjang
Vankomisin
Kecurigaan penyakit :Segera berikan seftriakson IV
(jangan bersama infuse mengandung kalsium)
Bila meakukan perjalanan luar negeri/terapi AB selama 3
bulan Vankomisin
Steroid :Deksametason (0,15 mg/kgBB/hari dlm 4 dosis terbagi selama 4 hari, dosis max 10 mg) jika pungsi lumbal :• LCS purulent• Hitung jenis leukosit LCS
>1.000 μL• Peningkatan jumlah leukosit
LCS >1 g/L• Bakteri pada apus Gram
<3 bulan ≥3 bulan
Penurunan/fluktuasi tingkat kesadaran atau ditemukan
tanda neurologis fokal
Lakukan CT-scan
• Asupan cairan : jalur enteral jika ditoleransi, atau jalur IV dengan isotonik• Jangan batasi cairan kecuali ada peningkatan sekresi ADH• Gunakan protocol untuk tatalaksana kejang bila kejang
Konfirmasi penyakit
AB untuk penyakit yang sudah dipastikan
AB untuk penyakit yang belum dipastikan
Tidak (pungsi lumbal gagal atauKultur darah/LCS negatifdan/atau PCR darah/LCS negatif
Ya (positif kulturdarah/LCS dan/atauPCR darah/LCS)
Anak Usia <3 bulan :Sefotaksim + ampisilin /
amoksisilin IV min 14 hari
Anak Usia >3 bulan :Seftriakson IV min 10 hari
Anak Usia <3 bulan :Streptokokus grup B :
sefotaksim IV min 14 hari
L. Monocytogenes : amoksisilin IV / ampisislin total 21 hari + gentamisin
min 7 hari pertama
Basil gram-negatif : sefotaksim IV min 21 hari
Meningokokus : seftriakson IV total 7 hari
Anak Usia >3 bulan :H. Influenzae tipe B :
seftriakson IV total 10 hari
S. Pneumoniae : seftriakson IV total 14 hari
Meningokokus :Seftriakson IV total 7 hari
Dosis• Sefotaksim : 50-100 mg/kgBB/hari dalam 2-4 dosis terbagi• Amoksisilin : 20-40 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis terbagi• Ampisilin : 50-100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis terbagi• Seftriakson : 20-80 mg/kgBB/hari dosis tunggal• Vankomisin : 10-20 mg/kbBB/hari 2-3 dosis terbagi• Gentamisin : 3-5 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis terbagi
Sediaan• Sefotaksim : Sediaan 500 mg/1 gram/2 gram/10 gram vial• Amoksisilin : Sediaan 500 mg/1 gram vial• Ampisilin : Sediaan 250 mg/500 mg/1 gram/2 gram vial• Seftriakson : Sediaan 250 mg/500 mg/1 gram/2 gram/10 gram vial• Vankomisin : Sediaan 500 mg/1 gram/5 gram/10 gram vial • Gentamisin : Sediaan 80 mg/2 ml ampul/vial, 40 mg/ml 20 ml vial,
20mg/2 ml vial
Terapi Suportif• Tidak stabil : pantau TTV tiap 15 menit• Stabil : pantau TTV tiap 1 jam, kecuali suhu tiap 4 jam selama 1-2
hari• Pemeriksaan neurologic tiap hari• BB ukur tiap hari• LK tiap hari (<18 bulan)• Penderita dipuasakan agar tidak muntah dan aspirasi• Asupan makan NGT
Terapi Suportif • Pemberian cairan mengandung : • Na dan Cl 40 mEq/L• K 35 mEq/L• Laktat atau asetat 20 mEq/L• Dibatasi 1.000-1.200 mL/m2/24 jam bila tidak syok dan dehidrasi• Bila BB stabil dan konsentrasi Na normal (140 mEq/L) : cairan rumatan 1.500-
1.700 mL/m2/24 jam
• Bila TIK meningkat (peniggian kepala 30o) Manitol 0,5 gram selama 30 menit, deksametason 10-12 mg/m2/hari terbagi dalam 4 dosis 4-5 hari• Antikonvulsan bila kejang
Tuberkulosis pada SSPMeningitis TB
Pendahuluan • Meningitis Tb merupakan kegawatan, keterlambatan pengobatan
dapat mengakibatkan kematian.• Manifestasi : meningitis, tuberkuloma intracranial, dan spinal
arachnoiditis.
KlasifikasiStadium I : • Berlangsung 1-2 minggu, kesadaran apatis/irritable/mengantuk, nyeri kepala hilang
timbul, demam ringan, anoreksia, mual, muntah, pada bayi kejang demam paling menonjol, kelainan neurologis (-) (GCS : 15)
Stadium II : • Onset mendadak, kesadaran turun/mengantuk/disorientasi, tanda iritasi meningen (+),
hipertonus, reflex fisiologis ↑, reflex abdominal hilang/klonus, gangguan CN III, VI dan VII (GCS 11-14)
Stadium III :• Kesadaran bisa koma/hilang timbul, reflex cahaya ↓, spasme klonik rekuren
ekstremitas, hemiplegi/paraplegi, hipertensi, deserebrasi, napas ireguler, demam tinggi, hidrosefalus pada 2/3 penderita infeksi >3 bulan (GCS ≤10)
Manifestasi KlinisGejala :• Sakit kepala (50-80% kasus)• Demam (60-95% kasus)• Muntah (30-60% kasus)• Fotofobia (5-10% kasus)• Anoreksia/BB ↓ 60-80% kasus)
Gejala tuberkuloma seperti SOL :• Kejang fokal, hemiparesis,
paresis saraf otak, dan lain-lain.
Pemeriksaan neurologis :• Kaku kuduk (40-80%)• Kesadaran ↓(confusion) (10-30% kasus)• Koma (30-60% kasus)• Paresis CN (30-50% kasus)• III (5-15% kasus)• VI (30-40% kasus)• VII (10-20% kasus)
• Hemiparesis (10-20% kasus)• Paraparesis (5-10% kasus)• Kejang (50% kasus)
Gambaran LCS pada Meningitis TB
Cairan SerebrospinalKejernihan (%)Jumlah sel (sel/mm3)Jumlah leukosit
Neutrofil (%)Limfosit (%)
Protein (g/L)Rasio glukosa cairan LCS : darah
80-9010-500
10-7030-900,45-3<0,5
RadiologiCT-scan didapatkan :• Infark• Tuberkuloma• Hidrosefalus
Tatalaksana Untuk TTIK :• Mengurangi edema serebri
Manitol 20% 0,5-1 g/kgBB IV selama 10-30 menit tiap 4-6 jam• Mempertahankan kadar elektrolit
pada keadaan normal• Menghindari ↑ TIK posisi tubuh ½
duduk, posisi kepala 20-30o Untuk TB SSP :• OAT 2RHZE/10RH
• KortikostroidUntuk Hidrosefalus (komunikans) :• Asetazolamid 50 mg/kgBB/hari• Furosemid 1 mg/kgBB/hari dibagi 3
dosis selama 1 bulanOperatif : • Hidrosefalus nonkomunikans
(ventriculo-peritoneal shunt)• TB vertebra yang menyebabkan
paraparesis
Dosis OAT• Isoniazid : 10 mg/kbBB/hari (rentang 5-15) maksimal 300 mg• Rifampisin : 15 mg/kgBB/hari (rentang 10-20) maksimal 600 mg• Pirazinamid : 35 mg/kgBB/hari (rentang 30-40) maksimal 2.000 mg• Etambutol : 20 mg/kbBB/hari (rentang 15-25) maksimal 1.200 mg• Streptomisin : 15 mg/kgBB/hari (rentang 12-18) maksimal 1.000 mg
Penyulit • Hidrosefalus (sering : hidrosefalus komunikans)• Infark vaskuler• Hiponatremia (akibat SIADH)
Prognosis• Ditentukan dari stadium ada tidaknya penyulit saat masuk RS• Pada stadium II sembuh, 25% masih memiliki gejala• Ditemukan kalsifikasi intracranial pada 1/3 penderita yang sembuh
EncepalitisEncepalitis Herpes SImplex
Batasan• Ensefalitis merupakan menifestasi kelainan neurologi yang disebabkan
oleh infeksi virus herpes simpleks (VHS)
Epidemiologi• Ensefalitis hepes simpleks (EHS) merupakan penyebab 10% kasus
ensefalitis• Sebagai penyebab tersering ensefalitis yang fatal• Mencapai 1 dari 250.000-500.000 penderita per tahun• VHS tipe 1 : semua usia, tersering usia >20 tahun• VHS tipe 2 : sering pada neonates, melalui jalan lahir ibu penderita
herpes genital aktif menyebabkan meningitis
Manifestasi Klinis• Gejala tidak spesifik, dapat akut dan subakut• Fase prodromal : malaise, demam pada 1-7 hari• Ensefalitis : sakit kepala, muntah, perubahan kepribadian, gangguan
daya ingat, kejang (fokal/umum), kesadaran ↓• Neurologis : hemiparesis, afasia, ataksia, gangguan system autonomy,
paresis CN, kaku kuduk, papiledema
Diagnosis• Kemungkinan EHS bila : demam, kejang fokal, dan gejala neurologis
fokal• Diagnosis berdasarkan : manifestasi klinis, laboratorium, EEG,
pencitraan, biopsy otak dan PCR• Pemeriksasan darah tepi tidak spesifik• Pungsi LCS bisa normal atau abnormal
Gambaran LCS
Parameter Virus Bakteri Mikobakterium JamurJumlah selTipe selProteinGlukosa
N-↑LimfositN - ↑N - ↓
↑ - ↑↑↑PMN↑ - ↑↑↑↓ - ↓↓↓
↑ - ↑↑LimfositN - ↑↑N - ↓
N - ↑↑CampuranN - ↑↑N - ↓
EEG• Ditemukan periodic lateralizing epileptiform discharge, atau
perlambatan fokal di daerah temporal atau frontotemporal
CT-scan• Hipodens di lobus temporal atau frontal, kadang-kadang meluas
sampai lobus oksipitalis
Tatalaksana• Simptomatik dan supportif• Asiklovir 30 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis terbagi, selama 10 hari