meslek astımı’ nın tanısı
DESCRIPTION
Meslek Astımı’ nın Tanısı. Arif Çımrın. 1. Meslek astımı neden önemli?. 1/1. Endüstrileşme ile önemi artıyor. -İş ile ilişkili solunumsal sorunların %52 sinden sorumlu (British Columbia) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Meslek Astımı’ nın Tanısı
Arif Çımrın
Meslek astımı neden önemli?
1
Endüstrileşme ile önemi artıyor
-İş ile ilişkili solunumsal sorunların %52 sinden sorumlu (British Columbia)
-Genel populasyonda astımlıların %40 ında, tüm astımlıların %15 inde çevresel maruziyetler sorumlu(USA)
-Genel populasyon, astımda mesleğe atfedilen risk %7-11
1/1
Türkiye için önemli bir sorun olabilir
-Genel astım polikliniğinde meslek astımlı
olgu oranı %4 (Şentürk E, 1998)
-Mobilya ve oto boya işçilerinde meslek
astımı prevalansı % 9.6(Uçgun I, 1998)
1/1
Sosyal ve ekonomik sonuçları var
-Yaşam kalitesi bozulurTedavi harcamalarıSosyal etkilenimler
-Çalışma yaşamı etkilenirİş kaybıFonksiyonel kayıpİndirekt maliyetler
1/1
-Patogenezin anlaşılması
1/2
Bilimsel katkı potansiyeli
Meslek astımı sizce nedir?
2
Tanım
-Değişken hava akımı kısıtlılığı
-Havayolu hiperreaktivitesi
-Mesleksel çevreye özel(işyeri dışında karşılaşılmayan)
koşullara ve nedenlere bağlı
Mapp CE, Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 172. :280–305
2/1
Mesleksel çevreye özel(işyeri dışında karşılaşılmayan) koşullara ve nedenlere bağlı, değişken hava akımı kısıtlılığı ve havayolu hiperreaktivitesi ile karakterize havayolu hastalığı
Bu tanımdaki önemli nokta nedir?
• Astım’ ın varlığı
• Mesleksel etken(ler) astıma yol açar
3
“Meslek astımı” tek bir tabloyu mu tanımlar?
4
Sınıflama
1. İmmunolojik: Latent peryod (+)IgEYüksek molekül ağırlıklı maddelerDüşük molekül ağırlıklı maddeler(diizosiyanatlar, batı kırmızı sediri, akrilatlar)
2. Nonimmunolojik: Latent peryod (-)İrritan maruziyetiRADS
3. Varyant sendromlarOrganik toz
eozinofilik bronşit ve astım benzeri bozukluk
Mapp CE, Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 172. :280–305
5
Siz hiç meslek astımından kuşkulandınız mı? tanı koydunuz mu?
Önemli nokta
Her erişkin astımlı hastada
meslek astımı olabileceğini düşün
Tanı
• Meslek astımı tanısı iki aşamalıdır;
Astım tanısı
Astım ve iş arasındaki ilişki
Klinik
Fonksiyonel
İnflamatuar
Tanı
• Klinik öykü astımı düşündürüyor mu?
Tanı
• Eşlik eden solunumsal faktörler var mı?
-mesleksel maruziyet öncesi astım semptomlarının varlığı
-hobiler, ek işler-sigara-rinit-mevsimsel alevlenmeler, evde hayvan,-kalp yetmezliği, -ailede atopi-ilaçlar-GÖR semptomları
Önemli nokta
Her erişkin astımlı hastada
meslek astımı olabileceğini düşün
Önemli nokta
Olguların çoğu
hekimin ayrıntılı iş anamnezi alması ile tanınır
İş öyküsü
• 10 yıldır oto boyacısıyım son 2 yıldır..
• Benzincide kasiyerim ancak 1 yıldır…
• Otobüs fabrikasında elektrik teknisyeniyim ancak..
• Klinik sekreteri olarak çalışıyorum ancak..
• Güvenlik görevlisi olarak çalışıyorum ancak..
Hangi maddeler ile çalışıyor?
Çalıştığı maddeler dışında karşılaşma olasılığı olan etkenler?
Önemli nokta
Semptomların iş ile ilişkisi çok net olmayabilir
İş öyküsü
• Un elenirken….
• Her makroskopi nöbet günü, eve gittiğimde yatmadan önce..
• 7 yıldır yakınmalarım var. Tüm ilaçlara rağmen……
Çalışma dönemleri ile yakınmaları arasındaki ilişki?
İş öyküsü
• Bizim meslekte yaşlanan yoktur
• Erken yaşta kaçarlar
• Üç kişi aynı hastalıktan işi bırakmış
• Ahmet, 2 yıl önce tıkanması olunca çay ocağına geçti
Diğer çalışanlarda da benzer semptomların varlığı?
İş öyküsü
Hekimin değişik iş kollarındaki maruziyet potansiyeli hakkında kişisel bilgisi olmalı
• İşyeri ziyareti• Ürün güvenlik bilgi formu• www.asmanet.com
• Yoğun maruziyet dönemlerinin sıklığı ve yoğunluğu
• Suçlanan etken sorumlu olmayabilir
Soru: Bu olgu meslek astımı olarak kabul edilebilir mi?
OLGU
• Astımı var
• Yakınmaları ile işi arasında ilişki var
• Astımı bu işte çalışırken ortaya çıkmış
• İşyerinde kullandığı maddeler astım yapabilen maddeler
Önemli nokta
Astım semptomları ile işyerindeki
maruziyetler arasında ilişki olması
meslek astımı tanısı koymak için
yeterli değildir
SORU:Bu durumda yaklaşımımız nasıl olmalı?
PEF İzlemi
Zaman(gün)
PEF İzlemi
• 4 ölçüm/gün -Sabah -Öğle -İş bitimi -Yatarken• Semptom ve ilaç kullanım kaydı
• Standart yorum kriteri yok Sensitivite % 73Spesifite %100
• 4 haftalık izlemSensitivite %81.8Spesifite %93.8
PEF İzlemi
Değerlendirme kriterleri
Görsel Yöntemİş ve iş dışı dönemde en az 3-7 bozulma ve düzelmenin görülmesi
Kantitatif Yöntem%20 PEF diürnal değişkenliği (MaxPEF-minPEF/Max PEF X
100)
İş günlerinde diürnal değişkenliğin daha sık olması
PEF İzlemi
Değerlendirme kriterleri
• İş ile ilişkili astım: 4 iş haftasının en az üçünde spesifik bozulma / düzelme dönemleri
• İş ile ilişkisi olmayan astım: 4 haftada birden az spesifik bozulma / düzelme dönemi
• İki uçlu kayıt: Haftanın %25-75 inde spesifik bozulma / düzelme dönemleri
• Yetersiz kayıt: işten ayrı dönemlerin kısalığı, tedavide sık değişiklik, sürekli düzelen / bozulan veriler, maruziyet olmaması
Sherwood Burge P. Thorax. 1979; 34: 308-16
PEF İzlemiGörsel Değerlendirme
PEF İzlemi
Burge P. Thorax. 1979; 34: 308-16Chan-Yeung M. Chest. 1995; 108: 1084-1117
PEF izlemini etkileyen durumlar;
• Solunumsal viral infeksiyonlar
• Hastanın duyarlı olduğu mesleksel olmayan allerjenlerle teması
• Astım tedavisindeki değişiklik
PEF izleminin kısıtlılıkları
• Hastanın “uyum”unu gerektirir
Efora bağımlı
Toplanan veri yanlış girilebilir
• İlaçlar sonuçları etkileyebilir
Tedavi değişikliği yapılmamalı
• Sebep olan etkenin tanımlanmasına katkısı yoktur
OLGU
• Astımı var
• Yakınmaları ile işi arasında ilişki var
• Astımı bu işte çalışırken ortaya çıkmış
• İşyerinde kullandığı maddeler astım yapabilen maddeler
SORU: PEF izleminde maruziyet ile bronkospazm ilişkisini göstermek tanı için yeterli midir?
EVET
SORU: Bu olgu meslek astımı olarak kabul edilebilir mi?
SORU: PEF izlemi dışında tanısal işlemler var mıdır?
Nonspesifik bronşial hiperreaktivite
Nonspesifik bronşial hiperreaktivite
• Astımı ayırt etmekte
Yüksek sentivite: yüzeysel solunum
Yüksek spesifite: derin solunum
“Negative predictive value” yüksek
• PC20 FEV1: 8-16mg/ml
• Allerjik rinit, Kistik fibrozis, Bronşiektazi, KOAH, Sarkoidozis, Konjestif kalp yetmezliği
Nonspesifik bronşial hipereaktivite
Cartier A. J Allergy Clin Immunol. 1984; 74: 261-269
*Uyumsuz sonuç,(Meslek astımlı olgularda negatif nBHR olabilir)
Spesifik inhalasyon provokasyonu(SIC)İşyerinde spirometrik izlem
Spesifik inhalasyon provokasyon testi
Yanlış pozitif ve yanlış negatif yanıtlar nedeni ile özel durumlarda yapılır;
• Yeni bir etken sorumlu tutuluyor ise,• Diğer tetkikler ile tanı kesinleşmemiş ise,• PEF izlemi ile nBHR değerleri arasında uyumsuzluk varsa• Duruma müdahale için tanının kesinleşmesi zorunlu ise
Spesifik inhalasyon provokasyon testi
• Olguların %50 sinde teste pozitif yanıt alınır
• Ekip ve ekipman gerektirir
• Zaman alıcıdır
SORU: Spesifik inhalasyon provokasyon testi yapamıyorsun.Olgunun PEF izlemi ve nBHR incelemeleri çelişkili.
Tanısal yaklaşım ne olmalı?
İşyeri Provokasyonu
• FEV1 izlemi
• BHR izlemi
Olgu Tanımlamaları
Sürveyans olgu tanımı
A.Astım tanısıB.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkmasıC.İş ve astım semptomları arasında ilişki olmasıD.Aşağıdakilerden en az birisi,1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler4.SIC a pozitif yanıt5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım
Tıbbi olgu tanımı Olası Meslek Astımı
A.Astım tanısıB.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkmasıC.İş ve astım semptomları arasında ilişki olmasıD.Aşağıdaki1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler4.SIC a pozitif yanıt5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım
PPV %64
Tıbbi olgu tanımı Meslek Astımı
A.Astım tanısıB.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkmasıC.İş ve astım semptomları arasında ilişki olmasıD.Aşağıdakilerden en az birisi,1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler4.SIC a pozitif yanıt5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım
Tıbbi olgu tanımı İşin şiddetlendirdiği astım
A.Astım tanısıB.Astımın işe başladıktan sonra ortaya çıkmasıC.İş ve astım semptomları arasında ilişki olmasıD.Aşağıdakilerden en az birisi,1.OA a yol açtığı bilinen bir maddeye işyerinde maruziyet2.PEF yada FEV1 de iş ile ilişkili değişiklikler3.nBHR de iş ile ilişkili değişiklikler4.SIC a pozitif yanıt5.işyerinde irritana maruziyetle başlayan astım
• Semptomatik olan, ilaç kullanan,• Yeni mesleksel maruziyet koşullarında
semptomları şiddetlenen ya da ilaç gereksinimi artan
İrritana bağlı astım (RADS)
• Daha önce solunumsal sorun olmaması• Tek maruziyet sonrası semptomların başlaması• Maruz kalınan maddenin irritan özellikte olması• Maruziyetten sonraki 24 saat içinde başlaması
ve en az üç ay sürmesi• Astıma benzer yakınma ve bulgular• Obstrüktif fonksiyonel bozukluk bulguları• Değişken hava akımı kısıtlılığının varlığı• nBHR varlığı• Diğer hastalıkların ekarte edilmiş olması
Varyantlar
Astım benzeri bozukluklar• Bitkisel/hayvansal tozlar• Latent peryod yok• Semptomlar ilk
maruziyetle görülür• Semptomlar nBHR de
geçici artışla birlikte• Nötrofilik havayolu
inflamasyonu• Endotoksin
Eozinofilik bronşit• Kronik öksürük• Balgam eozinofili• Değişken bronkospazm
yok• nBHR yok• Astıma gidiş ?
İmmunolojik testler
• Standart malzeme çok sınırlı
İmmunolojik testler
• Enzime maruz kalan asemptomatik işçilerde deri testlerine pozitif yanıt %60
• HMWA için gelişen IgE göstermede yüksek sensitivite ve spesifite
• LMWA için gelişen duyarlılaşmayı göstermede sensitif ve spesifik değil
(TMA ve Platin tuzları hariç)
Klinik öykü+ İmmünolojik testler
• Latex:
Meslek astımı olanlarda
Deri testi pozitifliği sensitivite %100, spesifite %21
(-)PV %71
• Platin tuzu:
İş ile ilişkili semptomu olan işçilerin %25 inde (-) deri testi, ancak (+) spesifikBHR
Sonuç
HMW ya da LMW etkenlere karşı spesifik duyarlılaşmanın kanıtı-deri testi ya da sIgE
-destekleyici öykü
tanı için yeterli değildir
objektif kriterlerle kanıtlanması gerekir
Tanıda inflamasyon belirteçleri
• Havayolu inflamasyonu ve nBHR arasındaki anlamlı ilişki yok
• BAL, bronş mukoza biopsisi invaziv
• İndükte balgam eozinofil izlemiPEF izlem spesifite/sensitivitesini arttırır
• SIC öncesi/sonrası ekshale NOGeç astım yanıtı görülen olgularda NO artışı
Girard F. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):845-50
Piipari R. Eur Respir J. 2002; 20(6): 1532-1537
Sonuç
• Objektif testlerle astım tanısı kesinleştirilmeli• Tüm semptomatik hastalar meslek astımı olmayabilir
suçlanan etkene bağlı olmayabilir• Astım semptomları maruziyetle hemen ortaya çıkar
saatler sonra ortaya çıkar• Astım ve iş arasındaki ilişki ortaya konulmalı• Gecikme olmamalı, İşte çalışırken değerlendirilmeli• nBHR nin olmaması tanıyı reddettirmez• Spesifik testlerin gücü deneyim ile ilişkili
İşyerinde Meslek Astımı Olan Olguların Araştırılması
Anket
• İş öyküsü ve yapılan iş(ler)in tanımlanması
• İşyeri ortamındaki tüm süreçlerin ve kullanılan maddelerin dökümü
• Önceki işleri
• Semptomlar
-süre
-ortaya çıkış zamanı ve sıklığı
-işyeri ile ilişkisi+ Rinokonjunktivit
(önceki ya da eşlik eden)
Anket güvenilirliği
• Klinik öykü
sensitivite %87-92
spesifite %14-32
Bronkokonstrüksiyonu göstermede yanıtlar, nBHR yi gösteren yanıtlara göre daha az güvenilir
Anket –yüksek sensitivite, düşük spesifite
Semptomlar • İşyeri ile ilişki
Yakınmalar hafta sonu hafifliyor mu?Yakınmalar işyerinde şiddetleniyor mu?Bu iki durum da söz konusu mu?Hafta sonu tatili düzelme için yeterince uzun olmayabilir Yıllık izin yılda bir defa olduğu için uzun tatil dönemi oluşturulamayabilirTatilde herkes kendisini iyi hissedebilirSorumlu etkenle düzenli ve sabit bir maruziyet olmayabilirMateryal güvenlik bilgi formu yeterli bilgi içermeyebilirSemptomlar farklı özellikler gösterebilirPazartesi maruziyetle ortaya çıkan ani semptomlarHafta boyunca oluşan maruziyetle gelişen progressif semptomlar
Spirometri
• İşyerindeki tüm olgulara spirometri yapmak, anket uygulamaktan daha az sensitif
• İş öncesi-iş sonrası spirometri (FEV1)
%10 değişiklik
Maruz kalan OA (+) ve (-) olguları ayırabilir
Moscato G. Eur Respir J; 2003; 21: 879-885
İş ile ilişkili astımda gelişme alanları
Malo J-L. Occupational Medicine 2005;55:606–611
Kaynaklar• Rabatin JT et al. A Guide to the Diagnosis and Treatment of Occupational Asthma. Mayo
Clin Proc. 2001; 76: 633-640• Chan-Yeung M. Assessment of Asthma in the Workplace. Chest 1995; 108: 1084-1117• Moscato G et al. Diagnosing occupational asthma: how, how much, how far? Eur Respir
J 2003; 21: 879-885• Vandenplas O. Inhalation challenges with agents causing occupational asthma. Eur
Respir J 1997; 21: 2612-2629• Vandenplas O. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach.
Eur Respir J 2003; 21: 706–712.• Nemery B. Occupational asthma for the clinician Breath 2004; 1(1): 25-32• Fireman A. Induced sputum in occupational lung diseases. Breath 2005; 2(1): 51-59• Girard F. An effective strategy for diagnosing occupational asthma: use of induced
sputum. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 845–850.• Kim CK. Sputum tests in the diagnosis and monitoring of asthma. Annals of Allergy,
Asthma and Immunology. 2004; 93(2): 112-123• Piipari R. Exhaled nitric oxide in specific challenge tests to assess occupational asthma.
Eur Respir J. 2002; 20(6): 1532-1537