Metabolik Ensefalopati

inflamasyondan kaynaklanmayan

morfolojik değişikliklerin eşlik etmediği

difüz ve fonksiyonel serebral

disfonksiyon olarak tanımlanır

Chen, R, Young, GB. Metabolic Encephalopathies. In: Bolton,

CF, Young, GB, (Eds), Baillere's Clinical Neurology,

Balliere Tindall, London 1996. p.577.

Yoğun bakım hastalarında daha sık

Genellikle sistemik hastalıklar sonucunda

olmaktadır.

Mekanik ventilasyon hastalarında yeterince

tanınmadığı ve tedavi edilmediği

düşünülmektedir.

Doğru tanı konması ve zamanında tedavi

edilmesi ile geriye dönüşlü olması önemlidir.

Milbrandt EB, Crit Care Med 2004; 32:955.

Ely EW, JAMA 2004; 291:1753.

Ely EW, Crit Care Med 2004; 32:106.

Metabolik Ensefalopatilerin nedenleri

I- Hipoksi

Anemi

Pulmoner Hastalıklar

Alveolar Hipoventilasyon

II- İskemi

Kardiovasküler Hastalıklar

Stokes-Adams Semdromu,

Kardiyak Aritmiler

Karotid sinüs

hipersensitivitesi

Mikrovasküler hastalıklar

Hiperviskozite sendromu

Hipotansiyon

Hipertansiyon

III- Sistemik Hastalıklar

Hepatik Hastalıklar

Renal Hastalıklar

Pankreatik Hastalıklar (gastrointestinal)

Malnütrisyon (Vitamin eksiklikleri)

Endokrin disfonksiyonu (hipoglisemi,

hiperglisemi ve hiperosmolar durum)

Asit-Baz, elektrolit ve sıvı dengesizlikleri

Vaskülitler

İnfeksiyonlar ve sepsis

Malignite (paraneoplastik sendrom)

VI-Toksik ajanlar

Alkol, sedatifler (barbituratler, narkotikler,

trankilizan)

Psikiatrik ilaçlar (trisiklik antidepresant,

antikolinerjik ilaçlar, fenotiazin, monoamin

oksidaz inhibitörleri)

Ağır metaller

Organik fosfatlar, çözücüler

Diğer ilaçlar (kortikosteroid, penisilin,

antikonvülzan

1. Oksijen, yapı maddesi vemetabolik kofaktör eksikliği(hipoksi,iskemi, hipoglisemi)

2. Diğer organların hiper vehipofonksiyonları, su ve elektrolitdengesizliği),

3. Eksojen toksikasyon

4. sepsis, ateş veya hipotermi, konvülsiyon ve postiktal durum

Patofizyoloji

Normal nöronal aktivite için; elektrolit, su,

amino asit, nörotransmitter ve metabolik

substrat dengesinin normal olması gerekir.

Bunlara ilave olarak optimal santral sinir

sistemi fonksiyonu için serebral kan

dolaşımı, vücut ısısı, osmolalite ve pH’ nın

da normal olması gerekir.

Earnest, MP, Parker, WD. Metabolic encephalopathies and coma from medical causes. In: Grotta, J (Ed),

Management of the Acutely Ill Neurological Patient, Churchill Livingstone, New York 1993, p.1.

Beynimizde bilinç durumundan sorumlu olan bölgeler;

asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ve serebral

kortekstir.

Bütün metabolik ensefalopatilerde asendan retiküler

aktive edici sistemde ve /veya onun serebral kortekse

projeksiyonlarında disfonksiyon vardır.

Sonuç olarak polisinaptik yollarda kesilme ve eksitatör –

uyarıcı amino asit dengesinde bozulma vardır

Selektif dikkat eksikliği ve bilginin değerlendirilmesi işlemi

bozulur.

Başlıca oryantasyon, kognitif, bellek, affekt, algılama, ve

muhakeme bozukluğu şeklinde ortaya çıkar.

Lipton SA, Rosenberg PA. Excitatory amino acids as a final common pathway for neurologic disorders. N Engl J

Med 1994; 330:613.

Hepatik ensefalopatide; serebral ödem, hipoosmolarite

İlaca bağlı deliryumda; dopamin, asetil kolin, glutamat,

GABA, seratonin gibi nörotransmiterlerde değişim

Elektrolit bozukluklarında; membran uyarılabilirliğinin

değişmesi

Nütrisyonel bozukluklarda;hücresel enerji metabolizmasının

bozulması

Ekzojen toksinlerde; mitokondrial disfonksiyon söz konusu

olabilir.

Klinik Bulgular

Klinik bulguların çoğu nonspesifiktir ve altta

yatan etyolojiyi göstermekten uzaktır

Mental durum muayenesi :

Dikkat bozukluğu ve mental durumun zaman içinde

değişkenlik göstermesi karekteristiktir.

Hafif konfüzyondan komaya kadar geniş spektrum

içerebilir.

Uyku uyanıklık düzeni bozukluğu, halüsinasyon, duyusal

algı bozuklukları, bellek zayıflığı olabilir

Konvülzyon: Genellikle tonik - klonik, bazen

fokal multifokal olabilir.

Kranial sinirler:

metabolik ensefalopatilerde pupil fonksiyonları

korunmuştur.

Göz hareketleri intakttır. Fakat derin komada

diskonjige pozisyon olabilir.

Okulosefalik ve okulovestibuler refleks sadece

şiddetli metabolik EP’ de ve wernicke EP ve

barbiturat intoks. da bozulabilir.

Bates D. The management of medical coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:589.

Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı RefleksleriHer iki gözden gelen görme impuslarının sabitkalabilmesi için göz kasları ve her iki gözküresinin birlikte hareketinin iyi koordine edilmesi gerekir.Oküler motor sinirlerin dengeli ve işbirliğiiçinde çalışmasını korteks ve beyin sapında yeralan merkezler sağlar. Buna konjuge göz hareketi denir

Motor MuayeneTremor; sıktır, aralıklı ve düzensizdir saniyede 8-10 siklus cıvarındadır. Asteriksis; genellikle bilateraldir, tek taraflı ise yapısal lezyon olabilir.

Multifokal myoklonus; Ani, düzensiz büyük kas seyirmeleri şeklindedir.

Diğerleri; paratoni, primitif refleksler,ekstensör planter yanıt , şiddetli olgularda dekortike, deserebre durum olabilir

Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJ, et al. Neurologic complications of critical medical illnesses. Crit Care Med

1993; 21:98.

Motor sistemde hafif tonus artışı en çok görülen bulgudur. Karaciğer hastalıklarında spastisite ile ekstansör plantar yanıt, Üremik hastalarda multifokal miyoklonuslar, Elektrolit bozukluklarında kramplar, Hipokalsemide Trousseau ve Chvostek belirtisidir. Ayrıca tremor vekuvvet kayıpları da görülebilir. Postüral tonusun kaybına bağlı asteriksis (flapping tremor) olabilir. En kolay olarak ekstansiyona getirilmiş ellerde fark edilir

Tanı

Ayırıcı tanıya giren alkol kesilmesi, menenjit,

ensefalit, beyin tümörleri, nonkonvülzif

epilepsi ,santral venöz tromboflebit,

bakteriyel endokardit, yağ embolisi, basiler

arter trombozu travmatik beyin hasarı dışlanır

Muayene bulgularını laboratuar destekliyorsa

Altta yatan hastalık varsa

metabolik ensefalopati tanısı konur

EEG

Global serebral disfonksiyonu

gösterebilir, subklinik epilepsiyi

dışlayabilir

EEG de yavaşlama:

Hafif: Alfa frekansında azalma 8-13 Hz

Orta: theta frekansı 4-8 Hz

Şiddetli: delta frekansı < 4 Hz

Laboratuar

Tam kan sayımı, glukoz, koagulasyon testleri,

elektrolitler, kalsiyum, magnezyum, fosfat,

BUN, kreatinin, bilurubin, karaciğer

enzimleri, amonyak, osmolalite, kan gazları

toksikolojik tarama, kan kültürü, tiroid

fonksiyon testleri, b12 vitamini, folik asit,

kortizol düzeyi

Spesifik etyolojiler

Septik EP

Hepatik EP

Uremik EP

Hiponatremi

Hipernatremi

Hipoglisemi

Hiperosmolar hiperglisemi ve

diyabetik ketoasidoz

Wernicke EP

Hipoksik iskemik EP

Septik ensefalopati

TME, en sık sebebi, mortalite ile korelasyonlu

Dolaşım anormalliği, kan-beyin bariyer

geçirgenliğinin bozulması, inflamatuar sitokinler,

monoamin transmitterlerin azalması, yalancı

transmitterlerin (octapamin) artması , iskemiye

sekonder insitu tromboz

Menenjiti dışlama için LP

EEG:diffüz yavaş

Diffuz kas güçsüzlüğü, kritik hastalık nöropatisi %70

Tedavi: altta yatan infeksiyonun tedavisi

Papadopulos MC, Crit Care Med 2000;28:3019 ,

Luiıtse MJ. Lancet 2013;381;2222

otopsi çalışmasında

hem lokal hem de dolaşımda yüksek düzeylerde

proinflamatuar sitokinler eşliğinde tüm hastalarda

iskemik lezyonlar,

%26’sında kanama,

%9’unda hiperkoagülabilite sendromu,

%9’unda mikroabseler,

%9’unda nekrotizan lökoensefalopati bulunmuştur.

Bu bulgular septik şok sırasında beyinin

hipoperfüzyon ve koagülasyon bozukluklarından

ayrı olarak tamamen enflamatuar olaylardan da

hasar görebileceğini göstermektedir

Sharshar T, Crit Care Med 2002;30:2371

Nöroendokrin yetersizlik (hipotalamik pituiteryanıtların körelmesi, göreli vazopressin eksikliği)

Otonom yetersizlik (arter basıncında ve kalp atımhızında ani yükselme ve düşmeler, kalp ritmibozuklukları, solunum düzensizlikleri)

sepsiste serebral fonksiyon bozukluğunun genellikle fark

edilemeyen bulgularıdır.

(Orlikowski D, Sharshar T, Annane D. The brain in sepsis. Advances in Sepsis 2003;3:4. )

Algorithm for diagnosis of

sepsis associated

encephalopathy. RASS:

Richmond Agitation-Sedation

Scale, FOUR: Full Outline of

Unresponsiveness, GCS:

Glasgow coma scale, SEP:

somatosensory evoked

potentials, NSE: neuron

specific enolase, CAM/CAM-

ICU: Confusion Assessment

Method (Intensive Care Unit),

and ATICE: Assessment to

Intensive Care Environment.

Hepatik Ensefalopati

Amonyak konsantrasyonunun artması, yalancı nörotransmitterler, endojen benzodiazepin benzeri maddeler, yağ asiti metabolizmasındaki anormallikler, serbest radikal hasarı, serebral ödem ve merkaptankonsantrasyonunun artması sorumlu tutulmaktadır

Akut HE %80 inde sitoksik ödem ve kan beyin bariyeri permeabilitesinin artmasının yol açtığı serebral ödem saptanmıştır

Kronik HE ise protein alımının artması, gastrointestinalkanamalar, diüretik kullanımı, benzodiazepin ya da opiatkullanımı, alkol kullanımı, infeksiyonlar, hipovolemi ve altta yatan karaciğer hastalığının progresyonu presipitanfaktörlerdir.

Young, GB, In: Young, GB, CF, (Eds), Coma and Impaired Consciousness, McGraw-Hill, 1998. p.307.

Fraser CL, Arieff AI. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med 1985; 313:865.

Plum, F, The Diagnosis of Stupor and Coma, FA Davis Company, Philadelphia 1982; p.177.

Ede RJ, Hepatic encephalopathy and cerebral edema. Semin Liver Dis 1986; 6:107.

Üremik Ensefalopati

ÜE azoteminin şiddeti ile korelasyonludur.

Beyinde inhibitör ve eksitatör nöroTM

dengesi bozulmuştur, ya da metilguanidin gibi

yalancı nöroTM biririkimi söz konusudur.

Erken klinik belirtileri letarji, irritabilite,

disoryantasyon, halüsinasyon, konuşma

bozukluğu olabilir.

Dializ ile tedavi edilebilir ancak mental

durum iyileşmesi birkaç gün sürebilir. Kronik

renal yetmezlikte hafif kognitif bozukluk

kalıcı olabilir.

Bolton, CF, Young, GB. Uremic encephalopathy. In: Bolton, CF, Young, GB, (Eds), Neurological Complications of

Renal Disease, Buttersworth, Stoneham 1990. p.44.

AKI-induced distant organ effects.

Changes have been described in

organ function, microvascular

inflammation and coagulation,

cell apoptosis, transporter

activity, oxidative stress, and

transcriptional responses.

Abbreviations:

AKI, acute kidney injury;

G-CSF, granular colony-stimulating factor;

GFAP, glial fibrillary acidic protein;

GSH, glutathione;

IL-1, interleukin-1;

KC, keratinocyte-derived chemokine;

TNF-alpha, tumor necrosis factor-alpha.

Hiponatremi

Sıklıkla uygunsuz ADH salınımı ile

Hiponatreminin şiddeti ve

gelişme hızı önemli

12-24 saatte < 120 mmol altına

düşmesi önemli

Konfüzyon, disoryantasyon,

ajitasyon, letarji, kas krampları,

yaygın güçsüzlük, …tonik klonik

konvülzyon

Osmotik demyelinasyon nedeni

ile günde 10 mmol/L den fazla

yükseltilmemeli

Votey SR, Peters AL, Hoffman JR. Disorders of water metabolism: hyponatremia and hypernatremia. Emerg Med

Clin North Am 1989; 7:749.

Uygunsuz ADH sendromu, normal

veya artmış plazma volümü,

normal böbrek fonksiyonu olmasına

karşın, ADH’nin uygunsuz devamlı

olarak salınımı/etkisi nedeniyle

oluşan hiponatremi ile

karakterizedir.

114.1 ± 0.8 mEq/L and increased to

117.9 ± 1.3, 3 h

121.2 ± 1.2, 12

123.9 ± 1.0, 24

128.3 ± 0.8 mEq/L 48

at 3, 12, 24, and 48 hours following the

initiation of 500 ml 3% sodium chloride

solution treatment over 6 hours ,

respectively.

Hipernatremi Su kaybı, susama hissi azalması, yüksek volümde

salin , bikarbonat infüzyonu, diabetes insipitusdurumlarında olur

Hiperosmolar durum nedeni ile beyinde osmotikdehidratasyon olması ile nörolojik semptomlar olur

Osmolalite > 350 olmadıkça hastaların çoğunda belirti olmaz, ancak sonrasında sersemlik, konfüzyon, hatta konvülzyon olabilir

Nadiren intrakranial kanama venöz sinüs trombozu

> 160 mmol , mortalite %70 olabilir

Düzeltme hızı 1-2 mmol /L saat önerilmektedir

Votey SR, Peters AL, Hoffman JR. Disorders of water metabolism: hyponatremia and hypernatremia. Emerg Med

Clin North Am 1989; 7:749.

Sıvı açığı: 0.6 X[vücut ağırlığı (kg)] X [ 1- 140/plazmaNa]

Lindner G, Tonicity balance in patients with hypernatremia

acquired in the intensive care unit. Am J Kidney Dis

2009;54:674-9.

Hipoglisemi

İnsülin, hipoglisemik ajanlar,

alkolizm, karaciğer hastalığı

Mortalite %11

Başlangıç belirtiler epinefrin

artışına bağlı tremor, terleme,

ardından nöroglikopeni belirtileri;

bilinç değişikliği, konvülzyon,

koma, fokal defisit

Şiddetli hipoglisemide 25-50 gram

glukoz intravenöz hemen verilir,

dextroz infüzyonuna devam edilir.

Saatlik glukoz ölçümü yapılır

strict glucose control is not proven beneficial in

neurological ICU patients

and has a unacceptable risk of hypoglycemia.

Glucose control in the neurological ICU

should be focused on maintenance of a steady

level of glucose between 8-10 mmol/l,

avoiding large fluctuations. Glucose monitoring in

neurological ICU patients is difficult and

requires special attention.

Hiperosmolar hiperglisemi ve DKA

Letarjiden komaya kadar progressif

nörolojik bozukluk

Fokal defisit ve konvülzyon olabilir

Nörolojik belirtiler HHS de

hiperosmolariteye bağlı olarak DKA a

göre daha erken olur, Metbolik

asidozun da rolü vardır

Diyabet hastalarında İnfeksiyon ,

tedaviye uyumsuzluk, nedeniyle olur

Hidrasyon , insülin, elektrolit

dengesi , altta yatan hastalığın

tedavisi

Wernicke ensefalopatisi 3.ve 4. ventrikül çevresindeki diensefalik ve mezensefalik disfonksiyon

Thiamin eksikliği, YB hastalarında az tanı alıyor

Literatur bilgileri vakaların ancak %20’sinin tanınabildiğini, çoğunun gozden kactığını

gostermektedir

Parenteral N , GIS cerrahisi sonrası, hemodializ , ileri kanser hastaları

Triad: ataxi, konfuzyon, oftalmopleji

Oküler: horizontal nistagmus, bilateral abdusens paralizi, oftalmopleji, pupiller anormallik

Apati, dikkat bozulması,yorgunluk

Ataxi: vestibuler ve serebellar disfonksiyon

Hipotermi ve hipotansiyon: hipotalamik disregülasyon

IV thiamin tedavisi, oküler belirtiler en hızlı iyileşir, ataxi ve EP günler ve / veya haftalar

sonra iyileşir, hafıza ve bilinç bozukluğu kalıcı olabilir

Azim W, Walker R. Wernicke›s encephalopathy: a frequently missed problem.Hosp Med 2003;64:326-7.

Tedavi Klinik tablosu ağır olan ve tanısı geç konulan

hastalarda yüksek doz intravenöz tiamin tedavisiönerilmektedir.

Önerilen doz ilk iki gün, günde üç kez 200 mg,sonraki beş gün, günde bir kez 200 mg, 30 dakikadainfüzyon

şeklindedir .

Chiossi G, Neri I, Cavazzuti M, Basso G, Facchinetti F. Hiperemezis gravidarumcomplicated by Wernicke encephelopathy: background, case report, and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2006; 61: 255-68.

2ml ampulde

Vitamin B1 25 mg

Vitamin B2 2 mg

Vitamin B6 5 mg

Niasinamid 50 mg

D-pantenol 8.6mg

Sodyum klorür 18 mg

Sodyum fosfat 17.654

mg

Sitrik asit monohidrat

21.746 mg

Polisorbat 80 86.232 mg

Metil parapen 16 mg

Propil parapen 0.2 mg

Değerlendirme

Altta yatan patolojiyi düzelt

Sebepten bağımsız olarak aşağıdaki

genel önlemleri al:

Bütün ilaçları gözden geçir olası toksik

olanları mümkünse kes

Fiziksel sınırlama getirmek

Haloperidol: şiddetli ajitasyonda

kullanılır, yaşlıda 0.5 mg , günde iki

defa

Thiamin : alkolizm, malnütrisyon,

kanser, hiperemesis gravidarum, dializ

yapılan böbrek yetmezliği