metabolismo óseo
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Un breve resumen para entender los desequilibrios de Calcio y fosfato, y la patologias que conllevaTRANSCRIPT
Metabolismo Óseo
E.M. Jorge Rodríguez Limón医療学生 ホルヘ● ロドリグズ
Metabolismo Calcio y Fosfato
Calcio
• 8.4-10.2 md/dL
Concentración en plasma:
• La alimentación
Fuente
• Proporciona energía eléctrica para impulsos nerviosos
• Proporciona energía eléctrica para contracción muscular
Función Biológica
41% unidos a proteínas
50 % Calcio ionico
9% unido a
aniones
Absorción y Excreción de Calcio
Fosforo
65% Ionizado
y Fosfatos
25% unido a cationes
10% Ligado a proteínas
• 2.4-4.5 md/dL
Concentración en plasma:
• La alimentación en forma de Fosfatos: HPO4:1.05mMxL, H2PO4 : 0.26mMxL
Fuente
• Almacenan Energía (ATP)• Forman parte de ácidos
nucleicos y fosfolípidos• Equilibrio acido base
Función Biológica
Magnesio
20% unido a aniones
30% unidos a proteinas
50% ionizado
• 1,8 – 2,6md/dL
Concentración en plasma:
• La alimentación unido al calcio
Fuente
• Cofactor de enzimas• Necesario en reacciones
dependientes de ATP
Función Biológica
Vitamina D (Calciferol)
• 30-60 ng/ml
Concentración optima
• Aumenta absorción de Ca en intestino
• Reduce excreción renal de Ca
• Calcificación o Resorción dependiendo la concentración
Acción
25-hidroxicolecalciferol Forma funcional
1,25-dihidroxicolecalciferol
Riñón Acción PTH
25-hidroxicolecalciferolEn hígado Mecanismo de
retroalimentación
7-dehidrocolesterolPor radiación ultravioleta
Glándula Paratiroides
Anatomía Glándula Paratiroidea
• Detrás de los lóbulos tiroideos
Ubicación
• Dos superiores• Dos inferiores
Cantidad
• Forma de Lenteja• Dimensión,5x2x3mm• Peso, 35- 40mg • Color , amarillo mostaza
Características
• Arteria Tiroidea Superior• Arteria Tiroidea Inferior
Irrigación
Histología Glándula Paratiroidea
• Contienen Gránulos de secreción de PTH
Células Principales
• Alta concentración de Mitocondrias
Células Oxifilas
Función Glándula Paratiroidea
Regulación de Calcio libre (ionizado), por acción de la
Hormona Paratiroidea (PTH)
Resorción de Ca en
tejido Óseo
Aumenta reabsorción
de Ca, y excreción de P en
túbulo renal
Aumenta la absorción
Intestinal de Ca
Incrementa conversión
de la Vitamina D
Función Glándula Paratiroidea
Resorción de Calcio en Tejido Óseo
Dos fases
Fase Rápida, Sistema de membrana Osteíctia
(minutos a horas)
Activación bomba de
calcio
Intercambio de Ca,
LEC/Liquido Óseo
Fase Lenta, Activación Osteoclastos (Días)
Activa e induce
formación de Osteoclastos
Disminuye actividad
Osteoblastica
Resorción de Calcio en Tejido Óseo
Acción de la PTH en Riñón
• ↑ Reabsorción
Calcio
• ↓ Reabsorción
Fosforo
• ↑ Reabsorción
Magnesio
• ↓ Reabsorción
Sodio y Potasio
Absorción de Calcio y Fosfato en intestino
Formación de Proteína Fijadora de Calcio
Aumenta Absorción
1, 25 DihidroxicolecalciferolActúa sobre el intestino
25 HidroxicolecalciferolPTH potencia la acción enzimática de la 1-a-hidroxilasa
Regulación PTH
• Los receptores de Calcio inhiben la liberación de PTH
• Estimulación de Células para foliculares liberando calcitonina
Alta concentración de Ca
• Mayor liberación de PTH
Baja concentración de Ca
Regulación PTH
Formación de IP3
Liberación PTH
Cascada de señalizaciónActivación de Fosfolipasa C
Disminuye niveles de CaReceptor acoplado a Protenia G
Calcitonina
• Disminuir Calcio plasmático
Función
• Células Parafoliculares de la tiroides
Secretada
Efectos en las alteraciones en los niveles de Ca y P
Hipocalcemia
Tetania
Aumento en la permeabilidad de membranas
Hipercalcemia
Metástasis Osteolitica
Afección de los receptores RANK de
Osteoblastos
PTHrP
Proteína inmunológica con estructura similar a PTH
Hiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo
Producción excesiva de PTH, y aumento de actividad
oseoclastica
Primario Secundario
Hiperparatiroidismo Primario
• 0.5-5 g
Peso
• Nódulo bien delimitado, blando y pardo
Características Macroscópica
Produce Hipercalcemia
Mecanismos de la elevación PTH
Aumento del umbral al que el calcio suprime la secreción de PTH
Aumento de la masa total de tejido paratiroideo, lo que lleva a una mayor fracción de tejido no suprimible.
Causas de HPT 1º
Adenoma
Hiperplasia
Carcinoma
Adenoma
Responsable del 80% de HPT1
Mayormente único (3% múltiples)
Mayormente de Células principales
Adenoma
Carcinoma
1 al 4% de los casos de HPT1
Masa infra hioidea con de hipercalcemia
Metástasis cervicales 30%
Carcinoma
Hiperplasia
9 %– 15% de los casos
• Aislada (menos frecuente)
• Neoplasias endocrinas múltiples (MEN)
Tipos
Neoplasias endocrinas múltiples (MEN)
• (síndrome de Wermer) tumor hipofisario y tumor insular pancreático; úlcera péptica e hipersecreción gástrica (Zollinger-Ellisonb)MEN I:
• Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperplasia de paratiroides MEN IIA:
• Hábito marfanoide, mandíbula prominente, labios gruesos, neuromas cutaneo- mucosos, en labios, párpados y lengua, pie cavo y ganglioneuromatosis intestinal
MEN II B:
Clínica
SintomáticaAsintomática
(mínimamente sintomática)
Manifestaciones en la Forma Sintomática
• Hipercalciuria• Orina alcalina (acidosis renal)• Nefrocalcinosis y/o Nefrolitiasis. • Insuficiencia Renal
Renales
• Osteopenia difusa y osteítis fibrosa quitica. • Tumores óseos• Osteoporosis
Ósea
• Astenia psicofísica, depresión, irritabilidad, somnolencia, letargoNeuropsiquiatrícas
Manifestaciones en la Forma Sintomática
• Fatiga, debilidad de músculos proximales y atrofia muscular
• Disminución de la excitabilidad neuromuscularNeuromusculares
• Náuseas, anorexia, estreñimiento y dolores abdominales• Ulcera péptica (estimulación de las células parietales por
el calcio aumentado)Digestivas
• Condrocalcinosis• PseudogotaArticulares
• Calcificaciones cornéales• QueratopatíaOculares
Manifestaciones en la Forma Asintomática
Hipercalcemia leve, (menor de 11.5 a 12mg%),
Aumento de PTH
La fisiopatología, NO ESTÁ
CLARA
Tratamiento
Cirugía
Farmacológico
Parámetros para proceder a Cirugía
Calcemias superiores a 11.5
Hipercalciurias superiores a 250 mg (mujeres) o
300 mg(hombres)
Nefrolitiasis
Disminución del clearence de
creatinina de un 30%
Disminución significativa de la densidad mineral
ósea
Episodio de Hipercalcemia
aguda
Edad menor a 50 años
Farmacológico
Pacientes que no reúnan los criterios para someterse a cirugía
Cambios en estilo de vida
Actividad Física Hidratación Adecuada
Fármacos
Estrógenos Bifosfonatos Calcimimeticos (Cinacalcet)
Hiperparatiroidismo Secundario
Hiperparatiroidismo Secundario
HipocalcemiaEstimula
secreción de PTH
Hipocalcemia es Crónica,
Estimula el crecimiento
de las glándulas
paratiroideas.
Diferencia ente HPT2 y HPT1
HPT1 HPT2
Hiperplasia adaptativa
Quizás reversible
Autónomo
Quizás irreversible
Hiperparatiroidismo Secundario
Insuficiencia renal crónica
Deficiencia de vitamina D
(osteomalacia)
Pseudo hipoparatiroidismo
(respuesta deficiente de los receptores
periféricos de PTH)
HPT2 IRC
Disminución de la excreción renal
de fosfatoHipocalcemia
Disminución 1,25 dihidroxivitamina
D,
Menor absorción intestinal de Ca Hipocalcemia
Aumento de producción de
PTH.
Disminución de la degradación renal de la PTH
Resorción ósea excesiva y mala mineralización
Osteodistrofia renal.
Manifestaciones HPT2
• Osteítis fibrosa quística y osteomalaciaManifestaciones óseas:
• En vasos, tejido intersticial, riñón, pulmón, corazón y piel.
Calcificación de tejidos blandos:
• Lesiones cutáneas violáceas dolorosas, en los extremos de pies y manos y pueden llegar a la necrosis
Calcifilaxis:
• Concentraciones elevadas de calcio en la piel y puede ser invalidantePrurito:
Nefrolitiasis
Nefrolitiasis
Presencia de Cálculos en el sistema urinario, (comúnmente riñón)
Mayormente
Hombres Entre 20-30 años
Predisposición hereditaria
Errores Congénitos metabólicos
Nefrolitiasis
Unilaterales
Cálices y pelvis renal
Forma irregular
2 a 3 mm
Tipos de Cálculos
• Hipercalcemia e Hipercalcuria por HPT• Osteopatias difusas• Sarcodiosis
Oxalacetato de Calcio
• Fosfato Amónico Magnesio• Después de infecciones por proteus y algunos
estafilococos
Cálculos de Estruvita
• Hiperuricemia• La Gota• Leucemias
Cálculos de acido úrico
• Defectos en la reabsorción de aminoácidos Cálculos de
Cistina
Osteoporosis
Osteoporosis
Enfermedad caracterizado por un aumento de la porosidad por un descenso de la masa ósea
Clasificación
• Idiopática• Tipo 1 Posmenopáusica• Tipo 2 Senil
Primaria
• Hiperparatiroidismo• Hipogonadismo• Hiperprolactemia
Secundaria
Osteoporosis Primaria
Tipo I Tipo II
Edad 51-75 >70
Sexo F/M 6:1 2:1
Tipo de perdida ósea Principalmente Trabecular Trabecular y Cortical
Ritmo de perdida ósea Acelerada No acelerada
Sitios de Fractura Vertebras y Radio distal Vertebras y Caderas
Función paratiroidea Disminuida Aumentada
Absorción de Calcio Disminuida Disminuida
Metabolismo de 25(OH) D a 1, 25(OH)2 D
Disminución Secundaria Disminución primaria
Causas principales Menopausia Senil
Osteoporosis Secundaria
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Diabetes Mellitus
Factores de Riesgo
• Disminución Osteoblastos• Aumento de PTH
Edad
• Mujeres pequeñasComplexión Corporal
• Caucásicas y Asiaticas Etnia
• HeredableHistoria Familiar
Menopausia prematura
Factores de Riesgo
• HiperparatiroidismoEndocrinopatías
• Dieta baja en Calcio• Tabaquismo • Sedentarismo
Estilo de vida
• Glucocorticoides• Anticonvulsivos Medicamentos
Diagnostico
Categoría Riesgo de fracturas Acción
Normal DMO < 1 DS debajo del rango de referencia para el adulto joven
Debajo del promedio Estar alerta de "gatilladores clínicos"
Osteopenia DMO 1-2,5 DS debajo del rango de referencia para el adulto joven
Arriba del promedio Considerar prevención en mujeres peri/postmenopausicas.Estar alerta de gatilladores clínicos.Posiblemente repetir la investigación en 2-3 años.
Osteoporosis DMO > 2,5 DS debajo del rango de referencia para el adulto joven
Elevado Excluir causas secundarias.Intervenciones terapéuticas indicadas en la mayoría de los pacientes.
Osteoporosis severa DMO > 2.5 DS debajo del rango de referencia para el adulto joven, más 1 o más fracturas por fragilidad
Osteoporosis establecida Excluir causas secundarias.Intervenciones terapéuticas indicadas en la mayoría de los pacientes.
Tratamiento
• Se dirige a actuar sobre los factores que afectan al normal desarrollo de la masa ósea.
PREVENCIÓN PRIMARIA:
• Se encamina a modificar los factores que aceleran la pérdida de masa ósea.
PREVENCIÓN SECUNDARIA:
• Se orienta a evitar las fracturas en las personas que ya tienen una importante disminución de la masa ósea.
PREVENCIÓN TERCIARÍA:
Tratamiento NO Farmacológico
• 800 mg de calcio de 1 a 10 años• 1.200 mg de los 11 a los 18 años• 800 a 1.000 mg edad adulta• 1.200-1.500 mg Embarazo /Lactancia
Nutrición (Ingesta Diaria)
• Estimula osteoblastos • Aumenta la masa ósea
Ejercicio Físico
• Tabaquismo• Alcoholismo
Supresión Hábitos Nocivos
Tratamiento Farmacológico
Terapia Hormonal Sustitutiva
Calcitonina
Calcio
Bibliografía
• Patologia Estructural y Funcional «Robbins & Cotran», Kumar, Abbas y Fausto, Elsevier Saunders, 7ma edicion
• Revista Médica Universitaria, Volumen 1, Número 1, Diciembre 2005, ISSN 1669-8991
• Tratado de Fisiología Medica, Guyton Hall, McGrawhill, 10ma edicion
• Metabolismo del calcio y del fósforo‘, CARLOS HERNANDEZ CASSIS
• Osteoporosis generalidades y tratamiento, Edson Ulloa Rodríguez, Prisilla Bermúdez, Universidad de Costa Rica