MILD COGNITIVE IMPAIRMENT

DEFINISI/BATASAN

A) Definisi utama

Penurunan kognitif ringan (MCI – Mild Cognitive Impairment) adalah stadium transisi antara

perubahan kognitif akibat proses penuaan normal dan masalah lebih serius yang disebabkan oleh

penyakit Alzheimer.1

MCI secara khas melibatkan masalah memori, berpikir, bahasa, dan penilaian yang lebih

besar dibandingkan dengan perubahan yang berkaitan dengan usia. Pasien yang memiliki gangguan

kognitif ringan mungkin masih menyadari bahwa memori atau fungsi mental mereka telah

"tergelincir". Keluarga dan teman-teman dekatnya mungkin juga melihat perubahan tersebut. Namun

umumnya, perubahan tersebut tidak cukup parah untuk dapat mengganggu kehidupan dan akktivitas

sehari-hari pasien. MCI meningkatkan risiko untuk berkembang menjadi penyakit-penyakit demensia,

termasuk penyakit Alzheimer, terutama ketika kesulitan utama pasien adalah dalam hal

memori. Namun demikian, beberapa orang dengan gangguan kognitif ringan tidak menunjukkkan

progresivitas sakitnya, dan bahkan pada beberapa kasus akhirnya menjadi lebih baik.

B) Definisi lain untuk MCI

Penurunan kognitif ringan (MCI) adalah gangguan otak di mana sel-sel saraf yang terlibat

dalam satu aspek pengolahan kognitif (kemampuan berpikir) terganggu. Individu dengan MCI dapat

menunjukkan fungsi sosial dengan cukup baik dalam kegiatan sehari-hari, seperti mengelola

keuangan dan pembelian barang di toko-toko tanpa bantuan, tetapi individu tersebut mengalami

kesulitan dalam mengingat rincian percakapan, peristiwa dan janji mendatang. Sebagian besar (tapi

tidak semua) pasien dengan MCI mengalami penurunan secara progresif dalam kemampuan berpikir

mereka dari waktu ke waktu, dan kondisi penurunan progresif kemampuan berpikir tersebut sering

kita temukan pada penyakit Alzheimer.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi pasti dari gangguan kognitif ringan pada populasi sulit untuk ditentukan, tetapi

diperkirakan sebesar 20% dari populasi non demensia di atas umur 65 tahun. Namun demikian,

hanya sekitar sepertiga dari kasus yang mempunyai variasi amnesia yang berhubungan dengan

Alzheimer. Gangguan kognitif ringan berupa amnesia yang selanjutnya berkembang menjadi penyakit

Alzheimer sekitar 10-15% tiap tahun.2

Selain itu, epidemiologi penurunan kognitif ringan (bukan demensia) bervariasi berdasarkan

definisi syndrome itu sendiri, yaitu dengan asosiasi umur mempengaruhi penurunan memori dan

penurunan kognitif ringan. Estimasi prevalensi penurunan kognitif ringan adalah 3% hingga 53% dan

secara umum dua kali lebih banyak dari kasus demensia. Berdasarkan estimasi dari population-

based sample, prevalensi penurunan kognitif ringan adalah sebanyak 19% pada usia lebih dari 75

tahun. Incidence rate penurunan kognitif ringan ialah 1%-1.5% per tahun pada tiap kelompok umur.

Incidence rate tersebut dipengaruhi oleh adanya gejala depresi, peningkatan usia, dan kurangnya

edukasi yang juga merupakan faktor risiko bagi MCI. Prevalensi penurunan kognitif ringan (bukan

demensia), dengan kriteria diagnostik yang lebih umum adalah sekitar 15% hingga 30%.

ETIOLOGI

Daerah otak yang berperan dalam pengolahan (processing), penyimpanan, dan pengulangan

kembali pengetahuan dan informasi baru adalah hipokampus. Pada sebagian besar orang,

hipokampus mengalami atrofi karena proses penuaan dan kondisi tersebut menyebabkan penurunan

memori ringan. Pada pasien MCI, atrofi ini terjadi lebih cepat dan menyebabkan masalah memori

yang lebih besar. 1

Suatu studi dengan menggunakan pencitraan menunjukkan bahwa perubahan-perubahan

berikut ini sering dikaitkan dengan MCI:

Penyusutan hippocampus, suatu area otak yang penting untuk memori

Plak (gumpalan abnormal protein beta-amyloid) di seluruh otak

Pembesaran ventrikel

Penurunan penggunaan glukosa, sebagai sumber energi utama untuk sel-sel otak

Berikut ini merupakan penyebab penurunan kognitif ringan:

a) Gangguan yang  berhubungan erat dengan penurunan kognitif ringan dan yang sering mudah

dikenali dengan pemeriksaan klinis dan/ atau tes tambahan

Penyakit Parkinson, penyakit Hungtington, trauma otak berat, infeksi otak, tumor

besar intraserebral, perdarahan otak, infark luas pada otak, depresi berat, gangguan psikotik

yang berlangsung lama, dan keracunan alkohol berat, keracunan obat (misalnya,

penggunaan jangka panjang dan dosis tinggi benzodiazepine), defisiensi tiamin atau vitamin

B12 yang berat, diabetes mellitus yang tidak terkontrol, atau gangguan tiroid.

b) Gangguan yang berhubungan erat dengan penurunan kognitif ringan, tetapi sulit untuk

dikenali dengan penilaian klinis dan/ atau tes tambahan

Predementia atau tahap prodromal penyakit Alzheimer, penyakit Lewy body,

demensia frontotemporal, demensia vaskuler, penyakit Parkinson, atrofi multisistem, atau

penyakit Huntington.

c) Gangguan yang memiliki keterkaitan yang lemah dengan gangguan kognitif ringan

Trauma otak ringan, serangan iskemik transient (TIA), epilepsy, gangguan aliran

darah yang kronis atau sementara yang menganggu perfusi otak (hiper/ hipotensi, stenosis a.

karotis, aterosklerosis, operasi jantung), depresi ringan, gangguan bipolar, gangguan

kecemasan, diabetes mellitus yang tidak terkontrol, atau gangguan tiroid, defisiensi tiamin

atau vitamin B12, gagal jantung, sindrom apnea saat tidur tipe obstruktif, penyakit paru

obstruktif kronis, anemia, gangguan fungsi hati dan ginjal yang berat, gangguan pendengaran

akibat proses penuaan, masalah psikososial yang terkait dengan pekerjaan, masallah dalam

membina hubungan, perubahan fase kehidupan, atau gangguan somatik.

Faktor risiko MCI

Riwayat keluarga

Genetik; orang yang mempunyai gen spesifik, alipoprotein E Ԑ4 lebih mudah mengalami

MCI. Gen ini juga mempercepat progresitivitas MCI menjadi penyakit Alzheimer.

Usia; makin tua usia pasien, risikonya semakin tinggi.1

*Gambar: Etiologi penurunan kognitif impairment 7

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi MCI bersifat multifaktorial. Sebagian besar kasus MCI bentuk amnestik

merupakan hasil dari perubahan patologis penyakit Alzheimer yang belum cukup parah untuk

menimbulkan gejala klinis demensia. Setidaknya dalam penelitian populasi khusus, otopsi pada

pasien MCI amnestik telah berhasil ditemukan neuropatologi khas untuk penyakit Alzheimer. MCI

nonamnestik mungkin berhubungan dengan penyakit serebrovaskular, demensia frontotemporal, atau

mungkin tidak ditemukan adanya patologi tertentu.4

Fisiologi

A) Proses penuaan pada otak

Semua organ pada proses penuaan akan mengalami perubahan struktural dan fisiologis,

begitu pula dengan otak. Dalam hal perubahan fisiologis hingga patologis, telah dikenal tingkatan

proses penuaan otak yang menggunakan istilan ‘senescence, ‘senility’ dan dementia. Senescens

menandakan adanya perubahan penuaan normal, sedangkan senility menandakan adanya

penuaan yang abnormal. Namun pada kenyataannya batas kedua istilah tersebut tetapi tidak

jelas. Senility juga dipakai sebagai indikator adanya gangguan mental yang ringan pada usia

lanjut yang tidak mengalami demensia.

Perubahan fisiologis tersebut mengakibatkan terjadinya penurunan fungsi otak secara wajar.

Di antara fungsi otak yang menurun seiring dengan bertambahnya usia adalah fungsi memori

(daya ingat), penurunan fungsi tersebut berupa kemunduran dalam kemampuan penamaan

(naming) dan kecepatan memanggil informasi yang telah tersimpan dalam pusat memori (speed

of information retrievel from memory).

Penurunan fungsi secara linier tersebut tidak terjadi pada kemampuan kognitif dan tidak

mempengaruhi kualitas hidup yang normal. 10

B) Perubahan memori dengan bertambahnya usia

Perubahan atau gangguan memori merupakan bagian terpenting dari suatu proses penuaan

otak. Pengkajian fungsi memori yang terkait dengan proses penuaan otak telah dilakukan sejak

40 tahun yang lalu. Sejak itu telah banyak terbit berbagai hasil penelitian yang kembuktikan

adanya keterkaitan antara penurunan fungsi memori dengan penambahan usia. Walaupun

penurunan fungsi memori merupakan keluhan dan gangguan yang lazim dibidang neurologi,

namun bentuk pasti perubahan itu masih belum jelas. Perubahan atau gangguan memori pada

penuaan otak hanya terjadi pada aspek tertentu. Sebagai contoh, memori primer (memori jangka

pendek) relatif tidak mengalami perubahan dengan bertambahnya usia. Sedangkan pada bidang

lain, seperti memori sekunder (memori jangka panjang) mengalami perubahan bermakna.

Artinya, kemampuan untuk mengkonsolidasikan informasi dari memori jangka pendek ke memori

jangka panjang mengalami penurunan, seiring dengan bertambahnya usia. Para pakar

neurosains menganggap bahwa berkurangnya kemampuan proses belajar (learning) atau

perolehan (acquisition) tersebut merupakan gangguan memori baru (recent memory) yang

mencerminkan kegagalan transmisi informasi dari memori primer ke memori sekunder.

Dari sebuah penelitian pada subjek dengan kognisi normal dengan rentang usia antara 62-

100 tahun, disimpulkan bahwa kemampuan proses belajar (learning) atau perolehan (acquisition)

mengalami penurunan yang sama secara bermakna dengan bertambahnya usia, tetapi tidak

berhubungan dengan tingkat pendidikan. Sedangkan kemampuan ingatan tertunda (delayed

recall atau forgetting) sedikit menurun, tetapi lazimnya tetap, terutama kalau faktor pembelajaran

awal ikut dipertimbangkan. 11

Dalam lingkup fungsi kognitif, penurunan fungsi memori secara spesifik terjadi seiring dengan

proses bertambahnya usia. Penurunan fungsi kognitif lain, yaitu kemampuan visuospasial dan

abstarksi, tidak terkait dengan pertambahan usia. Penurunan fungsi memori diatas hanya terjadi

pada aspek memori tertentu, seperti kemampuan akuisisi dan pemanggilan kembali informasi

yang tersimpan, bukan pada retensi memori.

Dapat disimpulkan bahwa penurunan kemampuan fungsi luhur yang terkait dengan

penambahan usia tidak terjadi pada seluruh aspek memori, melainkan spesifik pada aspek

memori tertentu. Terkait dengan masalah tersebut, dalam kepustakaan saat ini dapat kita jumpai

berbagai istilah seperti ‘age-associated memory impairment. AAMI’, ‘late life forgetfulness’, dan

‘Mild cognitive impairment, MCI’. 12

C) Gangguan memori dan SDAT

Kemampuan ingatan tertunda (delayed recall) merupakan salah satu indikasi penurunan

memori pada awal perjalanan penyakit Alzheimer (Senile Dementia of the Alzheimer Type,

SDAT). Penelitian Wels et al. (1991) dengan parameter Consortium to Established a Registry for

Alzheimer’s Disease (CERAD) menunjukkan bahwa kemampuan ingatan tertunda itu merupakan

parameter terbaik untuk deteksi awal penyakit Alzheimer dan perlu dipertimbangkan dalam test

untuk skrining demensia dalam survey pada komunitas.

Penelitian Welsh et al. (1992) lebih lanjut menyimpulkan bahwa kemampuan ingatan tertunda

merupakan sebuah indikator yang sangat sensitif untuk penyakit Alzheimer, sedangkan

kemampuan leksiko-semantik dan fungsi visuospasial merupakan indikator yang baik untuk

memprediksi perjalanan penyakitnya.

Gangguan memori hampir selalu menjadi ciri khas perjalanan awal demensia Alzheimer

(Demensia of the Alzheimer’s Type. DAT). Diagnosis DAT ditegakkan apabila pasien menderita

penyakit ini sebelum usia 65 tahun, sedangkan diagnosis SDAT ditegakkan setelah pasien

berusia lebih dari 65 tahun. Gangguan memori tahap awal pada demensia Alzheimer, khususnya

mengenai aspek kemampuan belajar hal baru dan kesulitan dalam mengingat kembali (recalling)

informasi lama yang masih bersifat ringan. 13

Pengenalan dini SDAT sangat penting dalam praktik klinik. SDAT berkaitan erat dengan

gangguan memori pada usia tua. Namun demikian, membedakan proses penuaan yang normal

dan SDAT sangat sulit.

Salah satu skala yang digunakan dalam praktik klinik untuk menilai derajat keparahan

demensia adalah dengan CDR (Washington University Clinical Demensia Rating Scale) dengan

nilai secara berturut-turut: healthy (CDR = 0), questionable dementia (CDR = 0,5), mild dementia

(CDR = 1), moderate dementia (CDR = 2), dan severe dementia (CDR = 3). Sebagai contoh

aplikasinya, skala CDR = 0,5 menunjukkan adanya mudah lupa yang konsisten, adanya

kesulitan untuk mengingat kembali beberapa peristiwa dan ‘benign forgetfulness’.

Hasil penelitian Rubin et al. (1989) menyatakan bahwa subjek penelitian mereka dengan nilai

CDR 0,5, ternyata sebagian besar menunjukkan SDAT yang sangat ringan.

D) Mudah lupa (forgetfulness)

Banyak individu dengan usia lanjut mengeluhkan adanya kemunduran daya ingat, yang

secara umum disebut sebagai mudah lupa. Hasil evaluasi mereka menunjukkan bahwa

kapasitas ingatan segera (immediate recall) masih normal. Mereka masih mampu menemukan

kembali simpanan informasi dalam memori jangka panjang dan mampu untuk belajar deretan

panjang kata-kata yang tidak berhubungan. Mengingat kembali informasi non-verbal lebih

terganggu daripada mengingat kembali informasi verbal. Orang lanjut usia memerlukan bantuan

berupa petunjuk semantik, sedangkan orang muda membutuhkan lebih sedikit petunjuk.

Perubahan memori yang paling banyak dialami pada usia lanjut adalah penurunan kemampuan

dalam mengingat kembali informasi yang telah dipelajari sebelumnya, bukan dalam kemampuan

proses belajar. Boleh dikatakan bahwa orang lanjut usia tersebut ‘lupa untuk mengingat’. Pada

masa lampau, kondisi ini disebut sebagai ‘benign senescent forgetfulness, BSF’ atau ‘Age

associated memory impairment, AAMI’. Kadang-kadang istilah BSF dan AAMI digunakan secara

terpisah. BSF digunakan untuk kondisi kemunduran yang terjadi pada usia lanjut, sedangkan

AAMI dipergunakan untuk kemunduran memori pada usia dewasa muda.

Kemunduran kapasitas memori secara normal pada usia lanjut, umumnya menyebabkan:

1. Proses berpikir menjadi lamban

2. Kurang mampu menggunakan strategi memori yang tepat

3. Kesulitan untuk pemusatan perhatian dan konsentrasi

4. Mengabaikan hal yang tidak perlu

5. Memerlukan lebih banyak waktu untuk belajar sesuatu yang baru

6. Memerlukan lebih banyak isyarat (cue) untuk mengingat kembali apa yang

dpernah diingatnya

Kriteria mudah lupa:

1. Mudah lupa nama benda, orang dan sebagainya

2. Terdapat gangguan dalam mengingat kembali

3. Terdapat gangguan dalam memanggil kembali informasi yang telah

tersimpan dalam memori

4. Tidak terdapat gangguan dalam mengenal kembali sesuatu, apabila dibantu

dengan isyarat

5. Lebih sering menjabarkan fungsi atau bentuk daripada menyebutkan

namanya

E) Mild cognitive impairment

Penuaan normal, benign senescent forgetfulness, dan SDAT merupakan suatu rangkaian

kesatuan (continuum). Berangkat dari masalah itu, ada yang mengusulkan agar pendekatan

penelitian mendatang sebaiknya mengkombinasikan aspek biologis dan epidemiologis untuk

mengganti model ‘has he got it?’ dengan model ‘how much of it has he got’ and ‘why?’.

Kemampuan intelektual orang-orang yang mengalami demensia telah menurun bertahun-

tahun sebelum gejala klinis tampak nyata. Pada saat gejala klinis mulai tampak samar-samar,

sudah dapat di observasi adanya penurunan kemampuan intelektual secara umum, dapat kita

deteksi adanya kesulitan dalam kapasitas ingatan tertunda dengan evaluasi WMS logical

memory (mengingat kembali suatu bagian prosa). Sebaliknya, orang dengan kemampuan

intelektual stabil pada evaluasi klinis dapat tetap stabil pada evaluasi psikometris berikutnya.

Dapat disimpulkan bahwa penurunan intelektual secara mendadak pada observasi bertahap

lebih menunjukkan adanya suatu awal demensia daripada penurunan kapasitas memori karena

proses penuaan.

Sebuah penelitian dengan subjek usia lanjut normal yang mengevaluasi kemampuan

psikometris setiap tahun, menunjukkan bahwa pada subjek tersebut tidak mengalami penurunan

kognitif, sekurang-kurangnya sampai usia 90 tahun.

Petersen et al. (1999) telah berhasil melakukan penelitian longitudinal, yang

membandingkan kapasitas kognitif pada individu dengan usia lanjut yang normal, yang

mengalami gangguan kognitif ringan,dan pada individu dengan demensia Alzheimer ringan.

Peneilitian tersebut menyimpulkan bahwa MCI merupakan ‘transisional state’ antara kognitif

normal dan demensia, terutama demensia Alzheimer. Keadaan ini memunculkan suatu antara,

yang kita sebut sebagai mild cognitive impairment (MCI). Penelitian untuk membandingkan rasio

konversi ke demensia Alzheimer pada subjek dengan MCI dan subjek yang normal,

menunjukkan hasil bahwa subjek dengan MCI mempunyai risiko lebih tinggi untuk menjadi

demensia daripada subjek kontrol normal dengan usia sebaya.

Latar belakang penelitian Petersen adalah bahwa subjek MCI yang mempunyai gangguan

memori terkait usia dan pendidikan, namun tidak mengalami demensia. Subjek MCI ini menjadi

fokus perhatian dalam aspek penelitian dan percobaan intervensi.

Subjek MCI, bila ditinjau dari aspek memori, lebih mirip dengan subjek penyakit Alzheimer

dibandingkan dengan subjek kontrol. Apabila dalam praktik ditemukan seorang pasien yang

mengalami gangguan memori berupa gangguan ingatan tertunda atau mengalami kesulitan

mengingat kembali sebuah informasi, walaupun telah diberikan bantuan isyarat somantik,

padahal pasien itu memiliki kognisi umum normal, maka perlu dipertimbangkan adanya MCI.

Pada umumnya pasien MCI mengalami kemunduran dalam memori baru. Perjalanan penyakit

MCI sangat penting untuk diperhatikan, karena rasio penderita MCI yang akan menjadi penderita

Alzheimer adalah 10 sampai 12 persen setahun.

PEMBAGIAN/ KLASIFIKASI

MCI dibagi menjadi dua jenis:

1. MCI amnestik yang terutama mempengaruhi memori. 1

MCI amnestik merupakan hasil dari perubahan patologis penyakit Alzheimer

yang belum cukup parah untuk menyebabkan demensia klinis. Setidaknya dalam

penelitian populasi khusus, otopsi pada pasien MCI amnestic postmortem

menunjukkan adanya neuropatologi yang khas penyakit Alzheimer.

2. MCI nonamnestik yang tidak mempengaruhi memori, melainkan mempengaruhi

fungsi lainnya, seperti bahasa, atensi dan orientasi visuospasial. 1

Berhubungan dengan penyakit serebrovaskular, demensia frontotemporal,

atau tanpa temuan patologis yang khas (eg: Lewy body dementia, penyakit

Parkinson, atau Atypical Alzheimer).

GEJALA KLINIS

Jika terjadi MCI, maka masalah memori menjadi lebih nyata. Keluarga dan orang-orang

disekeliling penderita bisa mulai melihat tanda-tanda seperti:

Mengulangi pertanyaan yang sama berulang-ulang

Menceritakan kembali cerita yang sama atau memberikan informasi yang sama

berulang kali

Kurang inisiatif pada awal atau akhir kegiatan

Kesulitan mengelola tugas-tugas numerikal (eg: terkait seperti membayar tagihan)

Kurang fokus selama percakapan dan aktivitas

Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk yang kompleks

Masalah memori jangka pendek

Pengujian status mental menunjukkan penurunan daya ingat jangka pendek

Fungsi berpikir lain masih dalam batas normal (kesulitan sesekali tapi biasanya

normal)

Kegiatan harian dan penyelesaian tugas (baik di tempat kerja maupun di rumah)

masih normal, mungkin sesekali perlu bantuan beberapa tugas yang bersifat

kompleks, atau

Perawatan pribadi (personal hygiene, berpakaian sendiri, dll) masih dalam batas

normal

Gejala lain yang mungkin di alami adalah:

Depresi

Lekas marah dan agresif

Kegelisahan

Kelesuan

PEMERIKSAAN FISIK

Tidak ada gambaran yang khas dari pemeriksaan fisik pasien dengan MCI. Namun demikian,

pemeriksaan fisik harus tetap dilakukan sebagai evaluasi umum dalam mencari berbagai kondisi yang

bisa menyebabkan terjadinya MCI (eg: tanda penyakit thyroid, kekurangan kobalamin, atau venereal

disease) dan apakah defisit sensoris atau motoris yang ada bisa menjelaskan gejala MCI. MMSE

penting untuk menentukan derajat fungsi kognitif. 3

Pengujian Status Mental (MMSE)

Bentuk sederhana dari pengujian status mental dapat dilakukan dalam waktu sekitar 10

menit. Umumnya tes yang digunakan meliputi tugas-tugas berikut dan pertanyaan:

Menggambar wajah dan jam tangan yang menunjukkan waktu, yang ditentukan oleh

pemeriksa.

Nama hari ini, tanggal, dan lokasi.

Menyalin rancangan gambar, seperti dua pentagon yang saling berpotongan.

Mengikuti perintah tiga langkah.

Mengingat daftar tiga kata yang diucapkan oleh pemeriksa kepada pasien.

Mengikuti instruksi tertulis.

Menuliskan kalimat lengkap.

Menghitung mundur dari 100 dikurangi tujuh.

Contoh MMSE:

No Test Nilai Maks.

Orientasi

1 Sekarang (tahun, musim, bulan, tanggal), hari apa? 5

2 Kita berada di mana? (Negara, propinsi, kota, rumah sakit, lantai/ kamar) 5

Registrasi

3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, atau koin) setiap benda 1 detik,

pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk setiap nama

benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan

catat jumlah pengulangan

3

Atensi dan Kalkulasi

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah

5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata ‘WAHYU’ (nilai diberi pada huruf

yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw= 2 nilai

5

Mengingat Kembali (Recall)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3

Bahasa

6 Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2

7 Pasien disuruh mengulang kata-kata ‘namun’, ‘tanpa’, ‘bila’ 1

8 Pasien disuruh melakukan perintah ‘Ambil kertas ini dengan tangan anda,

lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai’

3

9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah ‘pejamkanlah mata anda’ 1

10 Pasien disuruh menulis dengan spontan 1

11 Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini 1

Total 30

Skor :

Nilai 24-30 : normal

Nilai 17-23 : gangguan kognitif probable

Nilai 0-16 : gangguan kognitif definit

Bentuk yang lebih lama dari pengujian neuropsikologi dapat memberikan rincian tambahan

tentang fungsi mental dibandingkan dengan orang lain dengan usia dan tingkat pendidikan yang

sama. Tes-tes ini juga dapat membantu dalam identifikasi pola-pola perubahan yang memberikan

petunjuk mengenai penyebab dari gejala yang timbul.

Pemeriksaan Neurologis

Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, beberapa tes dasar yang menilai kerja sistem saraf

perlu dilakukan. Tes-tes ini dapat membantu mendeteksi tanda-tanda penyakit Parkinson, stroke,

tumor, atau kondisi medis lain yang dapat mengganggu fungsi memori serta fungsi fisik. Pemeriksaan

neurologis yang dapat dilakukan antara lain:

Refleks

Gerakan bola mata

Berjalan dan keseimbangan

Rasa sentuhan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Fungsi tiroid, vitamin B12, kadar asam folat, serologi sifilis, dan tes untuk menyingkirkan

kemungkinan lain yang bersifat reversible, seperti kelainan metabolik (uremia atau ensefalopati

hepatikum).

Pemeriksaan cairan otak

Indikator untuk penyakit Alzheimer dari cairan serebrospinalis berupa peningkatan kadar

protein tau dan menurunnya β-amiloid-42.

Pencitraan otak

CT scan secara rutin digunakan untuk mengidentifikasi hematom subdural, infark, tumor, dan

neuropatologis lainnya. MRI otak juga rutin direkomendasikan untuk menilai berbagai macam kondisi,

karena pemeriksaan MRI dapat membedakan pasien MCI dengan pasien Alzheimer melalui derajat

atropi hipokampus. Volume hipokampus dan spektroskopi N-asetil aspartat/ keratin adalah penilaian

yang paling sensitif untuk membedakan apakah seseorang menderita MCI atau penyakit Alzheimer.

Skala pemeriksaan rutin

Beberapa skala yang digunakan untuk pemeriksaan rutin antara lain MMSE, GDS (Geriatric

Depression Scale) dan CDR (Clinical Dementia Rating). 1

DIAGNOSIS

Kriteria diagnostik untuk MCI adalah ditemukannya defisit memori, tanpa adanya defisit

dalam kemampuan penilaian, persepsi dan aktivitas sehari-hari. Pasien MCI juga menunjukkan

penurunan nilai tes memori dibandingkan dengan orang yang berumur dan berlatar belakang

pendidikan yang sama.

Kriteria individu MCI yang berisiko tinggi untuk mengalami perkembangan progresif menjadi

demensia antara lain:

1. Kesulitan untuk melakukan fungsi eksekutif, seperti disorganisasi, gangguan persepsi dan

kesulitan memecahkan masalah, merencanakan, serta memori dalam bekerja.

2. Kesulitan melakukan tugas yang biasa dilakukan, terutama untuk kemampuan

menggunakan telepon, alat transportasi, kemampuan untuk mengatur keuangan, dan

tanggungjawab dalam menjaga kesehatan diri sendiri.

3. Atrofi hipokampus.

4. Genotip apolipoprotein E Ԑ4.

5. Faktor risiko penyakit vaskuler pada usia dewasa.1

DIAGNOSIS BANDING

A) Demensia (Menurut WHO): merupakan sindrom neurodegeneratif yang timbul karena adanya

kelainan yang bersifat kronis dan progresif, disertai dengan gangguan fungsi luhur yang multipel,

seperti kalkulasi, kapasitas belajar, bahasa dan mengambil keputusan.

B) Demensia Alzheimer : manifestasi klinis gangguan kognitif, gangguan psikiatrik, serta perilaku.

C) Demensia Vaskuler : adalah sindrom demensia yang disebabkan oleh disfungsi otak akibat

penyakit serebrovaskuler atau stroke. Demensia vaskuler merupakan penyebab demensia kedua

tersering setelah demensia Alzheimer.

KOMPLIKASI/PENYULIT

Orang dengan MCI memiliki risiko yang meningkat secara signifikan – namun tidak selalu –

untuk berkembang menjadi penyakit Alzheimer atau demensia jenis lainnya. Secara keseluruhan,

sekitar 1 sampai 2 persen dari orang dewasa dapat berkembang menjadi demensia dalam setiap

tahunnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa diantara orang dewasa dengan MCI, 6 hingga 15

persennya dapat dapat berkembang menjadi demensia dalam setiap tahunnya.4

TERAPI

Tujuan pengobatan adalah:

Menjaga dan memaksimalkan fungsi yang ada saat ini

Mengurangi gangguan tingkah laku

Meringankan beban pengasuh, dan

Menunda progresivitas ke tingkat yang lebih lanjut.1

Nama Obat Golongan Indikasi Dosis Efek samping

Donepezil Penghambat

kolinesterase

DA ringan,

sedang

Dosis awal 5 mg/hr bila

perlu, setelah 4-6

minggu menjadi 10

mg/hr

Mual, muntah,

diare, insomnia

Galantamine Penghambat

kolinesterase

DA ringan,

sedang

Dosis awal 8 mg/ hr

setiap bulan dosis

dinaikkan 8 mg/hr

hingga dosis maksimal

24 mg/ hr

Mual, muntah,

diare, anoreksia

Rivastigmine Penghambat

kolinesterase

DA ringan,

sedang

Dosis awal 2 x 1,5 mg/

hr setiap bulan dosis

dinaikkan 2 x 1,5 mg/

hr hingga dosis

maksimal 2 x 6 mg/ hr

Mual, muntah,

pusing, diare,

anoreksia

Memantine Penghambat

NMDA

DA sedang,

berat

Dosis awal 5 mg/ hr;

setelah 1 minggu, dosis

dinaikkan menjadi 2x5

mg/ hr dan seterusnya

sehingga dosis

maksimal 2 x 10 mg/ hr

Pusing, nyeri

kepala, konstipasi

*Tabel : Jenis, Dosis dam Efek Samping Obat-obat Dimensia1

Saat ini, tidak ada obat MCI atau perawatan lain secara khusus disetujui oleh Food and Drug

Administration (FDA). Namun demikian, MCI saat ini merupakan lingkup yang aktif diteliti. Studi klinis

saat ini sedang berjalan untuk menjelaskan lebih lanjut tentang mekanisme terjadinya gangguan dan

untuk menemukan perawatan yang dapat memperbaiki gejala atau mencegah atau menunda

perkembangan MCI menjadi demensia.

A) Obat Alzheimer

Kolinesterase inhibitor, jenis obat yang disetujui untuk penyakit Alzheimer, dapat

diberikan untuk orang dengan MCI yang memiliki gejala utama berupa hilangnya

memori. Namun, inhibitor kolinesterase tidak dianjurkan untuk digunakan secara rutin

pada pasien MCI karena efeknya pada pasien tersebut tidak konsisten.

B) Mengobati kondisi lain yang dapat mempengaruhi fungsi mental  

Kondisi umum lainnya, selain MCI, bisa membuat pasien merasa lupa atau mental

kurang tajam dari biasanya. Pengobatan kondisi tersebut dapat membantu

meningkatkan memori dan fungsi mental secara keseluruhan. Kondisi yang dapat

mempengaruhi memori tersebut diantaranya adalah:

Tekanan darah tinggi

Orang dengan MCI lebih cenderung memiliki masalah dengan pembuluh darah

di dalam otak mereka. Tekanan darah tinggi dapat memperburuk masalah-

masalah ini dan menyebabkan masalah dalam memori. Monitor tekanan darah

dan direkomendasikan untuk menurunkan tekanan darah jika terlalu tinggi.

Depresi

Ketika depresi, pasien sering merasa mudah lupa dan memiliki mental

‘berkabut’. Depresi adalah umum terjadi pada orang dengan MCI. Mengobati

depresi dapat membantu meningkatkan memori, sehingga membuat pasien lebih

mudah untuk beradaptasi dengan perubahan dalam hidup mereka.

Sleep apnea

Pada saat pasien sedang tertidur, pernapasan akan berhenti secara berulang-

ulang. Sehingga pasien mengalami kesulitan untuk mendapatkan istirahat

malam dengan kualitas yang baik. Sleep apnea dapat membuat pasien merasa

terlalu lelah di siang hari, pelupa, dan sulit berkonsentrasi. Pengobatan pada

sleep apnea dapat memperbaiki gejala dan memulihkan kewaspadaan.

Saat ini telah dilakukan penelitian untuk mengetahui apakah diet, olahraga atau pilihan gaya

hidup sehat dapat mencegah atau memperbaiki penurunan kognitif. Bagaimanapun juga, olah raga

merupakan pilihan yang sehat untuk meningkatkan kesehatan secara keseluruhan dan mungkin juga

peran dalam memperbaiki kesehatan kognitif.

Olahraga teratur diketahui bermanfaat untuk kesehatan jantung dan juga membantu

mencegah penurunan kognitif.

Diet rendah lemak, kaya buah-buahan, dan sayuran juga merupakan pilihan yang sehat dan

dapat membantu memelihara kesehatan kognitif.

Asam lemak  omega-3 juga baik untuk jantung. Sebagian besar penelitian menunjukkan

bahwa asam lemak tersebut juga mungkin bermanfaat bagi kesehatan kognitif. Konsumsi

ikan digunakan sebagai ukuran jumlah asam lemak omega-3 yang dikonsumsi.

Interaksi sosial dan stimulasi intelektual dapat membuat hidup lebih tenang dan membantu

menjaga fungsi mental.

PROGNOSIS

MCI merupakan suatu kondisi kognitif yang tidak stabil. Tergantung pada penyebab MCI itu

sendiri, pasien bisa mengalami demensia, MCI yang berkelanjutan, atau mengalami perbaikan

kondisi. Suatu studi dengan follow up yang singkat menunjukkan bahwa 10% dari populasi subjek

MCI akan menjadi demensia. Studi tersebut juga menunjukkan bahwa 90% dari subjek dengan MCI

yang berkembang menjadi demensia tadi akan menderita demensia tipe Alzheimer.8

ALGORITME

* Gambar: Diagnosis Penurunan Kognitif Ringan dan Subtipenya 6

RINGKASAN

Gangguan kognitif ringan merupakan keadaan prodromal atau faktor resiko dari penyakit

Alzheimer. Gejala awal demensia sering terlewatkan karena dianggap sebagai gejala usia lanjut yang

wajar atau salah diagnosis. Deteksi awal dan pengobatan bagi inidividu yang menderita gangguan

kognitif ringan mungkin akan memberi kesempatan penderita untuk menunda progresivitas dari

penurunan fungsi kognitif.

Hipokampus merupakan area otak yang berperan dalam pengolahan, penyimpanan, dan

pengulangan kembali pengetahuan dan informasi baru.

Pada sebagian besar orang, hipokampus mengalami atrofi karena pertambahan usia dan

menyebabkan penurunan memori yang ringan. Pada pasien MCI, atrofi tersebut terjadi lebih cepat

dan menyebabkan masalah memori yang lebih besar.

Patofisiologi MCI adalah multifaktorial. Sebagian besar kasus bentuk MCI amnestik

merupakan hasil dari perubahan patologis penyakit Alzheimer yang belum cukup parah untuk

menyebabkan demensia klinis. Setidaknya dalam penelitian pada populasi khusus, hasil otopsi

pasien MCI amnestik postmortem menunjukkan adanya neuropatologi yang khas untuk penyakit

Alzheimer. MCI nonamnestik mungkin berhubungan dengan penyakit serebrovaskular, demensia

frontotemporal, atau mungkin tidak ditemukan kondisi patologis yang khas.

MCI terbagi kepada dua jenis, yaitu MCI amnestik; dimana didapatkan gangguan terus-

menerus pada memori, dan MCI nonamnestik; dimana memori tidak terpengaruh, melainkan

mempengaruhi fungsi kognitif lain seperti bahasa, atensi dan orientasi visuospasial.

Tanda dan gejala MCI antar lain mengulangi pertanyaan yang sama berulang-ulang,

menceritakan kembali cerita yang sama atau memberikan informasi yang sama berulang kali,

kurangnya inisiatif pada awal/ akhir kegiatan, kesulitan mengelola tugas numerikal, kurang fokus

dalam percakapan dan aktivitas, memiliki masalah dalam memori jangka pendek, namun aktivitas

sehari-hari pasien tersebut tetap normal. Gejala lain yang mungkin dialami oleh penderita MCI antara

lain depresi, lekas marah dan agresif, kegelisahan, dan kelesuan.

Tidak ada temuan khas dari pemeriksaan fisik umum pada pasien MCI. Namun demikian,

pemeriksaan fisik tetap harus dilakukan sebagai evaluasi umum dalam mengeggali penyebab

terjadinya MCI (misalnya, tanda adanya penyakit thyroid, kekurangan kobalamin, atau venereal

disease) dan apakah defisit sensoris atau motoris yang ada bisa menjelaskan gejala MCI tersebut.

MMSE penting untuk menentukan derajat fungsi kognitif. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan

pada pasien yang diduga mengalami MCI adalah fungsi kelenjar tiroid, vitamin B12, kadar asam folat,

serologi sifilis, dan pemeriksaan lain untuk menyingkirkan kemungkinan lain yang bersifat reversibel,

seperti kelainan metabolik. Selain itu perlu dilakukan pemeriksaan cairan otak, imaging (CT scan dan

MRI otak) serta skala pemeriksaan kognitif rutin (MMSE, GDS, dan CDR).

Diagnosis MCI dibuat pada pasien yang memenuhi kriteria berikut: ada keluhan memori,

aktivitas hidup sehari-hari normal, fungsi kognitif umum normal, memori abnormal untuk usia pasien

tersebut dan tidak ada demensia.

Orang dengan MCI memiliki peningkatan risiko yang signifikan – namun tidak selalu – untuk

menderita penyakit Alzheimer atau demensia jenis lainnya. Secara keseluruhan, sekitar 1 sampai 2

persen dari orang dewasa dapat berkembang menjadi demensia dalam setiap tahunnya. Di antara

orang dewasa dengan MCI, penelitian menunjukkan bahwa 6 hingga 15 persen pada populasi

tersebut dapat berkembang menjadi demensia dalam setiap tahunnya.

Saat ini tidak ada obat MCI atau perawatan lain yang secara khusus disetujui oleh Food and

Drug Administration (FDA). Namun, saat ini MCI merupakan lingkup yang aktif diteliti. Studi klinis

yang ditujukan untuk menjelaskan lebih lanjut tentang terjadinya gangguan pada MCI dan untuk

menemukan perawatan yang dapat memperbaiki gejala atau mencegah atau menunda

pengembangan menjadi demensia saat ini sedang berlangsung. Tujuan pengobatan MCI secara

umum adalah untuk menjaga dan memaksimalkan fungsi yang ada saat ini, mengurangi gangguan

tingkah laku, meringankan beban pengasuh, dan menunda progresivitas ke tahap yang lebih lanjut.

PERTANYAAN

1. Apa perbedaan antara gangguan kognitif ringan (MCI) dan Demensia? 

Baik MCI maupun demensia, kedua-duanya merupakan penyakit yang mengenai fungsi kognitif.

Namun, kedua penyakit tersebut dibedakan menurut derajat penurunan fungsi kognitifnya. MCI

mengacu pada defisit kognitif halus, namun masih terukur. Orang dengan MCI memiliki

gangguan yang terbatas pada satu kategori fungsi kognitif (misalnya memori, penilaian,

penalaran, pengenalan obyek), tetapi penurunan tersebut tidak mengganggu kegiatan mereka

sehari-hari (seperti mandi, berpakaian, dll). Jika kondisi medis yang menyebabkan MCI tidak

tangani dengan baik, penyakit MCI tersebut selanjutnya dapat berkembang menjadi demensia.

Demensia mengacu pada penurunan dalam dua atau lebih kategori fungsi kognitif, yang

mengganggu kemampuan seseorang untuk berfungsi dalam rutinitas sosial, profesional, atau

pribadi mereka sehari-hari. 

2. Apa yang menyebabkan MCI dan Demensia? 

Penyebab utama dari MCI dan demensia adalah sekelompok gangguan yang disebut penyakit

Alzheimer dan Gangguan Terkait (AKDR). Sekitar 60% kasus MCI atau demensia disebabkan

oleh penyakit Alzheimer, dan 20% lainnya adalah karena demensia vaskular. Sejumlah kecil

kasus disebabkan oleh penyakit Parkinson, penyakit Lewy Body, dan demensia lobus frontal.

Sekitar 5% dari pasien dengan MCI atau Demensia akan memiliki kondisi seperti depresi,

kekurangan vitamin atau masalah tiroid yang masih bersifat reversible. Pengobatan bagi mereka

dengan ADRD sangat tergantung pada waktu intervensi yang tepat dan secara substansial dapat

menguntungkan jika pengobatan dimulai sejak dini.

3. Mengapa penting untuk menidentifikasi MCI?

Mengidentifikasi MCI memungkinkan diagnosis awal dari gangguan yang mendasarinya. Sama

seperti kondisi lain, seperti diabetes atau penyakit jantung, semakin dini diagnosis gangguan

kognitif dibuat, pengobatan yang lebih efektif akan semakin memberikan hasil yang baik. Deteksi

dini dan pengobatan yang tepat untuk penyakit Alzheimer dapat memperlambat progresivitas

penyakit pada 50% kasus.

4. Apa yang harus dicari ketika mengevaluasi penilaian kognitif?

Perbandingan untuk tes awal – beberapa tes menetapkan skor dasar untuk pasien sehingga

hasil tes berikutnya dapat dibandingkan dengan hasil sebelumnya, untuk mengidentifikasi

perubahan fungsi kognitif pasien. Tes komputerasi memfasilitasi dalam penentuan nilai dasar,

sehingga memungkinkan dokter untuk lebih mudah mengevaluasi hasil longitudinal.

Perbandingan data normatif – beberapa tes membandingkan hasil individu untuk data normatif

bagi orang-orang dalam kelompok usia yang sama. Tes tersebut dapat membuat perbandingan

pada satu atau dua faktor demografis (biasanya usia dan/ atau tingkat pendidikan), atau lebih

banyak faktor seperti pola respons keseluruhan. Secara umum, semakin canggih penggunaan

data perbandingan, semakin besar kekuatan prediksi dari layar.

5. Bagaimana keakuratan penilaian kognitif saat evaluasi?

Kekuatan lingkup kognitif tertentu harus diukur kapasitasnya untuk dapat mengidentifikasi

masalah kognitif (sensitivitas) tanpa ada kesalahan dalam mengklasifikasi respon yang

diharapkan (spesifisitas). Secara umum, semakin tinggi sensitivitas dan spesifisitas dari suatu

alat penilaian tertentu, semakin akurat hasil yang diperoleh. Dalam mengevaluasi ketepatan alat

penilaian berbagai fungsi kognitif, penting untuk mempertimbangkan kesalahan minimal alat

pendeteksi. Tergantung pada kondisi medis yang mendasari, individu sering mengalami

penurunan kognitif ringan selama tujuh tahun atau lebih. Sementara banyak tes mengklaim

tingkat akurasi yang tinggi dalam mendeteksi demensia moderat, sangat sedikit yang cukup

sensitif untuk mengidentifikasi tahap awal gangguan ringan untuk diklasifikasikan sebagai

gangguan kognitif ringan atau demensia ringan.

6. Apa yang dievaluasi/ diidentifikasi dalam penilaian kognitif?

Penilaian yang mengevaluasi fungsi kognitif yang berbeda, memberikan gambaran fungsi dari

otak yang berhubungan dengan fungsi itu. Domain kognitif yang dimaksudkan adalah memori,

penilaian dan penalaran, orientasi, kefasihan verbal dan lain-lain. Namun, penilaian kognitif tidak

memberikan diagnosis akhir. Mereka hanya mengidentifikasi tanda-tanda yang mencurigakan,

yang harus dievaluasi lebih lanjut oleh seorang tenaga medis. Sebelumnya, dokter harus

mengidentifikasi penyebab masalah ditandai oleh penilaian kognitif agar mendapatkan hasil

pengobatan yang baik.

REFERENSI

1. Dr. George Dewanto Sp.S et all, 2009, Diagnosis Tatalaksana Penyakit Saraf, pg: 172-174,

diakses pada 17 Juni 2011, 3.00pm

2. Dr. Yuda Turana, Sp.S, 2009, Gannguan Kognitif Ringan,

http://www.medikaholistik.com/medika.html?xmodule=document_detail&xid=175, diakses

pada 18 Juni 2011, 12.55pm

3. Heather S Anderson, MD, 2011, Penurunan Kognitif Ringan (MCI),

http://emedicine.medscape.com/article/1136393-overview, diakses pada 14 Juni 2011,

10.03pm

4. Anonymous, 2011, Penurunan Kognitif Ringan (MCI), http://www.mayoclinic.org/mild-

cognitive-impairment/, diakses tanggal 15 Juni 2011, 2.00 am

5. Petersen RC. Conceptual overview. In: Petersen RC, ed. Mild Cognitive Impairment:Aging

to Alzheimer’s Disease. New York, NY: Oxford University Press; 2003: Pge: 1-14

6. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med. 2004; 256

(3):183-194.

7. Jean-Paul Macher, MD, 2004, Dialogue in Clinical Neuroscience: Mild Cognitive impairment,

diakses pada 16 Juni 2011, 4.00pm

8. Bruscoli M & Lovestone S. Is MCI really just early dementia? A systematic review of

conversion studies. International Psychogeriatrics, 2004; 16:129

9. Anonymous, 2011, Dementia, Mild Cognitive Impairment Common in ‘Oldest Old’ Women,

http://www.medicalnewstoday.com/releases/224460.php, diakses pada 13 Juni 2011, 5.00

pm

10. Besdin, R.w., 1987., Normal human aging. In: Besdin R.W. (ed). Second seminar on aging

Exerpta Medica Asia, Singapore, Taipei, Hongkong, pp 3-13

11. Petersen, R.c., Smith, M.D., Kokmen, e., Ivnik, R.j., & Tangalos, E.G., 1992. Memory

function in normal aging. Neurology, 42:396-401

12. Small, S.A., Stern, Y., Ming Tan., & Mayeux, R., 1992. Selective decline in memory function

among healthy elderly. Neurology, 52: 1392-1396

13. Cummings, J.L. & Benson, D.F. 1992, Dementia. A clinical approach, 2nd Ed. Butterworth-

Heine-mann, USA