Dr Abdellatif IDRISSI AZZOUZI MD, MPH

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Situation actuelle et défis

المملكة المغربية وزارة الصحة

Royaume du Maroc

Ministère la Santé de

INTRODUCTION

• Le Maroc Change… De nouvelles réalités politiques, institutionnelles et sociales;

• … Le secteur de la santé aussi Une nouvelle réforme de la santé est engagée en vue de :

– Centrer les soins sur les problèmes et les attentes des citoyens, lutter contre les exclusions et promouvoir la santé ;

– Anticiper les réponses aux défis pour la santé des mutations de la société marocaine ;

• … Le défi de construire un système de santé durable et efficient.

Le renforcement du SS marocain est un enjeu majeur.

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Introduction Qu’est ce qu’un SS ? (OMS)

Etat de santé de la population marocaine Dysfonctionnement et défis majeurs Les 6 piliers du SS marocain

La Gouvernance L'offre de soins Le financement Les RH Les technologies (y compris le médicament) Le système d'information

Conclusion

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CONTENU

Une définition opérationnelle qui repose sur le concept de « action sanitaire »:

Une action sanitaire = activité(s) dont l’intention première est d’améliorer ou de maintenir l’état de santé (ne comprend pas les déterminants indirects de la santé)

Une action de santé = mesure, prise soit dans le secteur des services de soins personnels, soit au moyen d’une action intersectorielle, principalement destinée à améliorer la santé de la population.

« Le SS comprend les ressources, les acteurs et les institutions (organisations) qui interviennent dans le financement, l’organisation et la réalisation des actions sanitaires »

4

Les déterminants de la performance des systèmes de santé: 4 fonctions clés

1. Production de soins et services

2. Financement

3. Génération de ressources

4. Administration générale (Stewardship)

5

Le Renforcement des SS selon l’OMS

6

7

8

9

BREF APERÇU SUR L’ÉVOLUTION DE L’ÉTAT DE SANTÉ DE LA POPULATION MAROCAINE

Tendances démographiques (1)

• Baisse du taux d’accroissement de la population et tendance à l’urbanisation

• Déclin progressif de l’indice synthétique de fécondité (ISF)

• Baisse notable des taux de natalité et de mortalité générale

• Changement de la structure d’âge avec tendance progressive au vieillissement

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Amélioration de l’espérance de vie à la naissance (2)

11

Mortalité des mères et des enfants de moins de cinq ans en régression (3)

• MM: 112/ 100 000 NN Des avancées importantes en termes de MM

• Mortalité Infanto-juvénile: En trois décennies les niveaux de baisse de la MIJ enregistrés ont été de : – 2,1 fois pour la mortalité néonatale, – 5,1 fois pour la mortalité post

néonatale, – 3,2 fois pour la mortalité infantile, – 30,6 fois pour la mortalité juvénile – 4,5 fois pour la mortalité infanto-

juvénile.

12

2011: 30,5

Causes de mortalité générale (4)

Les maladies cardiovasculaires et le diabète présentent un taux de 214, suivi par le cancer 127 et par les affections respiratoires chroniques 23 13

Maladies transmissibles : Eradication ou élimination d’un certain nombre (5)

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PALUDISME BILHARZIOSE

LEPRE TRACHOME

Maladies transmissibles cibles de la vaccination (6)

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Maladies transmissibles : Tuberculose(7)

16

Une légère tendance à la

Diminution pour la tuberculose

Maladies transmissibles : VIH/SIDA (8)

17

Maladies transmissibles : Les leishmanioses (9)

18

La forte prévalence des facteurs de risque des Maladies Non Transmissibles

19

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DYSFONCTIONNEMENTS ET DEFIS

Des acquis… mais aussi DES DYSFONCTIONNEMENTS

Une Sous-Utilisation des services de santé. – 0,6 nouveau contact par personne par an.

– Taux d’hospitalisation à 5 %

Une grande pénurie de personnels. – Faible densité de médecins (0,62 pour 1 000 habitants);

– Faible densité de personnel infirmier (0,97 pour 1 000 habitants).

– Concentration géographique + « double pratique ».

Un financement encore trop dépendant des paiements directs. – Bien que les dépenses totales de santé aient 6,2% du PIB; – Les paiements directs par les ménages représentent plus de la

moitié du total des dépenses de santé (53,6 % en 2010).

Un SNIS pléthorique et peu performant …

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… ET DES DÉFIS IMPORTANTS (1)

Exigences et attentes de la population en matière de qualité de soins et services de santé : – Demande pressente et revendication du droit à la santé comme un droit

fondamental des droits de l’homme.

Sécurité sanitaire internationale – RSI (2005)

Réforme des soins de santé primaires et qualité des soins

Santé dans toutes les politiques

Renforcement du système de santé

… 22

23

24

LES 6 PILIERS DU SS MAROCAIN

25

Mise en place du Système national de

santé

(5 plans)

1ère Réforme

(3 plans)

2ème Réforme

(3 plans)

3e Réforme

• Couverture Mobile

• Lutte contre les

épidémies

• Infrastructures

• Nationalisation des

RH

• Politique des SSB

• Renforcement des

Programmes

• Régionalisation

• CMB

• Réforme

Hospitalière

1ère CNS

1959

Alma Ata

1978

1981

1994

Constitution 2011

2e CNS 2013

Pour une nouvelle Gouvernance du SS La 2ème CNS : Un diagnostic du secteur et des

recommandations d'action pour l'avenir

Nouvelle Vision Les 3 approches

Approche fondée sur les Droits

Humains

Approche de Démocratie

Sanitaire

Approche de Renforcement du Système de Santé

(OMS)

Qui vise à décliner les dispositions de la nouvelle constitution relatives au droit à la santé

Qui vise à renforcer la participation citoyenne et la participation des parties prenantes à différents niveaux local, régional et central,

Qui vise à améliorer la gouvernance et la fonctionnalité du système de santé

Nouvelle Vision Principales stratégies

1. Positionnement et leadership sectoriels Une planification à trois temps

Beaucoup de mobilisation socioprofessionnelle

2. Encadrement du secteur Programme législatif et réglementaire

Organisation des territoires de santé : La carte sanitaire

Organisation des professions de santé

Organisation et développement du PPP

Projet de charte nationale de la santé

La Planification à différentes échéances : • Court terme (quick-wins): Mesures d’urgence

• Moyen terme : plan d’action 2012-2016 (754 mesures)

• Long terme : réformes (CUS, médicament…)

La mobilisation (socioprofessionnelle) • Programme « Attentes de santé »: Audiences publiques

INTIDARAT

• Livre Blanc

• 2e Conférence Nationale de la Santé

• Débats sur les priorités de santé

• Groupes de travail sur les priorités nationales

Régionalisation du SS

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Positionnement et Leadership

Mar Alg Tun Egy Jor RU Fra Esp USA Tha Tur Mex

Rev intermed sup

OCDE

LITS

/10 000 Hab. 9,0 - 21,0 5 18,0 61,0 64,0 31,0 29,0 21,0 25,0 15,0 32 5

Scanners pmp 1,2 - 8,9 - 5,5 8,9 9,9 13,9 40,9 6,0 14,5 3,7 - 23,6

IRM pmp 0,4 0,4 1,6 0,8 0,8 5,0 5,98 4,2 31,5 1,0 2,0 0,5 1,2 13,3

OFFRE DE SOINS Des déficits patents oins

Source : OMS, SSM 2014, complétée par BDD OCDE 2013

CHU Inter-R

40 Spécialités cibles

CHR

Territoire: Région

Panier : 29 spécialités cibles

CHP (3 types d’établissement + cliniques privées et A)

Territoire : Province/préfecture

Panier : 20 spécialités cibles

RESSP Territoire sanitaire: Circonscription sanitaire

Panier des soins de santé primaire

6 types d’établissement pub + Cabinets privés

Population générale et populations cibles

Réseau intégré de soins d’urgence

RISUM

EMS EMS EMS

EMS

EMS

EMS

Réseau des établissements médico-sociaux

REMS

MS/Dr Belghiti

OFFRE DE SOINS

Développement de la médecine de famille

Développement des filières de soins (ALD)

Développement de l’offre universitaire

– Mise en service d’un nouveau CHU à Oujda

– Lancement de 3 nouveaux CHU :

• Agadir,

• Tanger

• Laâyoune

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Renforcement de l’offre de soins Les soins de proximité et universitaires

Lancement du Numéro national d’appel Unique gratuit «141»;

Normalisation et Modernisation du parc ambulancier – 115 ambulances dont 42 types A;

Héli-SMUR : – Marrakech (2013); Laâyoune et Oujda (2014) et Tanger (2015) ,

Mise en place de 26 centres d’urgence médicale de proximité;

Initiation de SAMU privés à El Jadida et Rhamna (PPP)

Création d’une filière paramédicale spécialisée en urgences et SI;

Mise en place d’activités d’hôpital mobile;

Un projet de Loi sur le transport sanitaire.

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Renforcement de l’offre de soins Développement des urgences pré-hospitalières

Renforcement de l’offre de soins psychiatrique – Mise en services de 04 nouveaux hôpitaux psychiatriques,

– Réalisation de 3 services intégrés de santé mentale,

– Lancement de la construction de 3 hôpitaux régionaux de psychiatrie.

Renforcement de la disponibilité des médicaments – Psychotropes de 3ème génération,

– Évolution conséquente du budget (52M DH en 2012, contre 30M DH en 2011).

3 nouveaux centres d’addictologie sur 5 sont mis en service

Mise en place de l’observatoire national des drogues et addictions (ONDA)

Révision de la Loi sur la Santé Mentale (1959) conformément aux recommandations du CNDH

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Renforcement de l’offre de soins Santé mentale et psychiatrique

1. L’assainissement du financement de la santé: « Franchir la barrière de l’argent pour se soigner »

(54 % est à la charge des ménages sous forme de paiements directs); Comptes Nationaux de la Santé 2010

2. L’amélioration de l’accès et de la qualité des soins en vue de rétablir la confiance des citoyens; ;

3. L’harmonisation des politiques sociales nationales;

4. La lutte contre la pauvreté et la promotion du développement durable;

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FINANCEMENT La enjeux de la réforme de la CMB au Maroc

FINANCEMENT (2) Dix ans après la mise en place effective en 2005: Une couverture de 57 %

avec les ménages comme principal financeur de la santé…

• Une des dépense globale de santé (47,7 Milliards de dirhams contre 36,6 en 2006 ( 6,2% PIB);

• Une dépense en santé par personne (1.500 DH en 2010 contre 1000 Dh en 2006 ( 12,5%/an);

• Le financement collectif et solidaire (fiscal et contributif) est passé de 39,6% en 2006 à 44% en 2010;

• La dépense globale de santé en 2010 au Maroc est financée par : – Les ressources fiscales : 25,2 %

– Le paiement direct des ménages : 53,6 %

– Couverture médicale : 19 %

– Employeurs : 09 %

– Coopération internationale : 1,1 %

– Autres : 0,4% Ref: Comptes Nationaux de la Santé 2010

36 Données du 20/7/2014

Source: DPRF/MS

FINANCEMENT (3) Le Régime d’Assistance Médicale (RAMED): Des avancées

considérables mais aussi des faiblesses à corriger…

• Le RAMED: un Programme phare du Maroc en matière de protection sociale et de santé: – Généralisation en 2012 après une expérimentation à la région de Tdla-Azilal;

– Un système de ciblage qui pourrait être utilisé par d’autres programmes de protection sociale après correction de ses limites.

– Au 20/7/2014: 7 200 000 bénéficiaires (soit un taux de couverture de 89 %) 2 400 000 cartes (Pauvres 83%, Vulnérables 17 %),

• L’offre de soins a besoin d’être adaptée à la demande induite par la mise en place du RAMED: – Etude actuarielle 2013: les ressources additionnelles ne permettent pas de couvrir

l’ensemble des Ramédistes;

• La gouvernance du programme est également à renforcer: – La question du « gestionnaire » du RAMED;

– Le problème de l’estimation du volume des activités consacrées aux Ramédistes;

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Besoin d’une extension qui consolide la solidarité et la mise en commun des ressources:

– Consolidation du Régime d’Assistance Médicale (RAMED): • Besoin d’assurer la lisibilité du financement (Fonds d’appui à la cohésion

sociale non encore alloué au ministère de la santé);

• Trancher sur la séparation des fonctions de régulation, offre de soins et de gestion;

– Elargissement de l’Assurance Maladie aux Indépendants (AMI): • Problème des limites quant au degré de solidarité entre groupes

socioéconomiques;

• Besoin de trancher sur une formule d’extension de la couverture aux indépendants;

– Elargissement aux étudiants et ascendants: • Conception avancée mais non encore en vigueur;

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FINANCEMENT (4) Le défi de l’extension de la couverture et du financement équitable

et pérenne

• La multiplicité des régimes et surtout les sous systèmes cloisonnés risquent de donner lieu à des contradictions et des déficits… – Impact négatif de la prolifération des régimes;

– Ecarts entre les paramètres des différents régimes;

– Application des dispositions de l’article 114 (Loi 65-00):

• Un million et demi de bénéficiaires qui n’ont pas encore intégrés l’AMO malgré la fin des délais réglementaires;

• … Besoin d’harmoniser les régimes existants et à venir: – « Il est nécessaire de converger vers un même panier de soins essentiels ;

même taux de cotisation et de couverture et à des modalités de rémunérations des prestations normalisées et équitables »

Feuille de route 2014-2018 Agence Nationale d’Assurance Maladie (ANAM), page 36

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FINANCEMENT (4) Le défi la convergence et de la limitation

de la fragmentation des systèmes

• Les diverses composantes de la CMB avancent au gré d’initiatives disparates +++

• Un nouveau dispositif pour le pilotage et la gouvernance de la réforme de la CMB présidé par le chef de Gouvernement a été mis en place en octobre 2013 (Circulaire 13/2013) :

1. Comité interministériel de pilotage: Attributions

– Mettre en place une stratégie intégrée de la CMB (AMO/RAMED/AMI);

– Harmonisation des différents mécanismes;

– Généralisation du RAMED;

– Outils pour la bonne gestion;

– Articulation de la CMB aux autres programmes sociaux;

2. Comité interministériel technique.

3. Démarche unifiée pour le suivi/évaluation de la réforme 40

FINANCEMENT (5) La modernisation de la Gouvernance.

Extension de l’AMO aux étudiants et ascendants

Généralisation du RAMED: 28%

Lancement de l’AMI: 2015

Le cap : atteindre une couverture de 90 % en 2025

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Le défi du Cheminement vers la Couverture Universelle de Santé

Données du 20/7/2014

Source: DPRF/MS

Mar Alg Tun Egy Jor RU Fra Esp USA Tha Tur Mex

Rev intermed sup

OCDE

Medecins

/10 000 Hab. 6,27 12,1 12,2 28,3 25,6 27,9 31,8 37,0 24,5 3,9 17,1 21,0 15,5 32

Infirmiers &

SF/10 000 Hab 8,9 19,5 32,8 35,2 40,5 88,3 93,0 50,8 111 20,8 24,0 25,3 25,3 88

RESSOURCES HUMAINES (1) Des déficits patents

Source : OMS, SSM 2014, complétée par BDD OCDE 2013

• Situation – L’OMS a identifié le Maroc parmi les 57 pays en pénurie de personnels de

santé;

– Densité médicale : • Déficit # 6000 médecins (dont 25 % pour les CHU)

– Densité paramédicale • Déficit de # 9000 paramédicaux (dont 25 % pour les CHU)

– Initiative 3300 médecins

• Actions – Réforme structurelle et globale de la GRH,

– Réforme de la grille salariale,

– Développement des œuvres sociales

– Renforcement des effectifs,

– incitation à la contractualisation avec les médecins privés,

– Revalorisation des professionnels de santé.

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RESSOURCES HUMAINES (2)

Réforme des études médicales, pharmaceutiques et odontologiques

Mise en place de la réforme LMD : Etudes paramédicales : 7 ISPITS / 16 annexes

Refonte du Statut de l’INAS en ENSP

Institutionnalisation du dialogue social;

Renforcement de la régionalisation des actes de GRH

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RESSOURCES HUMAINES (3)

• Le SNIS actuel : • Pléthore d'indicateurs et d'information collectée, duplication et faible

intégration ( presque 1000 supports d'information); • Rarement utilisée pour guider les décisions stratégiques (projet

d’Observatoire des Ressources critiques) • Verticalité et cloisonnement des composante de ce système; • Absence d'une autorité centrale chargée de l'information, pas de

schéma directeur.

• Projet de réforme du SNIS +++ – Révision du système d’information sanitaire (SNIS) et

renforcement de son informatisation,

– Mettre en place un système régional d’informations sanitaires,

– Lier la planification à la mobilisation des ressources et à la performance.

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SYSTÈME NATIONAL D’INFORMATION SANITAIRE (SNIS)

• Accès aux médicaments (25,6 milliards de Dirhams) CNS 2010

– la part des dépenses du SS en médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient s’élève à 31,7% en 2010.

– 40 % de générique (obj. 50 %)

• Accès équitable aux équipements lourds essentiels: – TDM : 45 TDM, soit 1.4 PMP (OCDE/22.8 PMP)

– IRM : 5 IRM, soit 0.71 PMP (OCDE/12.2 PMP)

– Mammographie : 1.5 PMP (OCDE/21.0 PMP)

– Accélérateur et cobalt. : 0.7 PMP (OCDE/7.0 PMP)

• Accès aux dispositifs médicaux, implants et orthèses.

• Amélioration de la gestion de la Maintenance (GMPIE)

• Création de nouveaux CHU

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PRODUITS MÉDICAUX ET TECHNOLOGIE

Elaboration d’une Politique Pharmaceutique Nationale (35 engagements)

Baisse des prix des médicaments pour plus de 1500 spécialités pharmaceutiques (2013-2014)

Renforcement du rôle de l’observatoire national des médicaments et produits de santé (traitement informatisé des données du secteur pour anticiper les risques potentiels de rupture de stock)

Refonte de l’arsenal juridique du secteur pharmaceutique

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Réforme du secteur pharmaceutique

Des défis de plus en plus nombreux et complexes,

Contexte de consolidation du droit à la santé. Revendications et pressions sur le Système

Enjeux liés à l’instauration d’une véritable démocratie sanitaire

Lancement de la 3ième génération de réforme du SS, Le RSS du SS marocain: un enjeu majeur +++

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