Miopatias: atualizao no diagnstico e tratamentoOs ltimos 10 anos tm oferecido enormes avanos no entendimento das miopatias. As aplicaes das tcnicas de gentica molecular permitiram a identificao da anlise mutacional do gene afetado, do reconhecimento da heterogeneidade intragnica e intergnica, da patognese e da correlao gentipo/ fentipo em muitas das miopatias de origem gentica. O valor desses achados na prtica clnica tm sido de valor considervel. Dificuldades nos diagnsticos pr-natal ou pr-clnico, no aconselhamento gentico e no prognstico esto comeando a fazer parte do passado.No momento, a ateno est baseada no melhor entendimento da patognese e em algumas formas de terapia gnica. A terapia gnica tem recebido muita publicidade, mas, infelizmente, ainda sem sucesso convincente em qualquer desordem gnica j definida. Um grande nmero de tentativas, especialmente na distrofia muscular de Duchenne, a mais comum e grave das distrofias hereditrias, ou com transplante de mioblastos ou com uso de adenovrus carregando "minigenes", mesmo ainda ineficazes, tem oferecido a perspectiva de um futuro mais promissor, especialmente se o tratamento for institudo, teoricamente, o mais precocemente possvel.As terapias com uso de drogas, j to eficazes em outros campos da medicina, tm-se mostrado paliativas, com resultados parciais nos sintomas da grande maioria das miopatias. Uma das excees so as miopatias inflamatrias, em que o uso de imunossupressores pode oferecer um controle completo das manifestaes clnicas.A fisioterapia por meio de diferentes tcnicas tem permitido manuteno da deambulao por um maior perodo de tempo, assim como maior controle das contraturas e da dor.O tratamento cirrgico para correo das deformidades, dentre elas as retraes articulares permanentes e escoliose, depender da causa da miopatia e do seu prognstico.A avaliao cardiolgica e respiratria essencial em todos os casos de miopatia, pois muitas distrofias musculares so acompanhadas de comprometimento tambm do msculo cardaco e reduo da capacidade vital.Distrofias MuscularesAs distrofias musculares abrangem um diverso grupo de doenas hereditrias caracterizadas por fraqueza muscular progressiva e atrofia, no qual o defeito primrio est no msculo esqueltico. O modo de herana, a progresso, a idade de incio dos sintomas e o envolvimento de grupos musculares especficos tm sido usados para classificar as diferentes formas de distrofias musculares. Distrofias musculares de Duchenne e BeckerEssas so as formas mais comuns de distrofia muscular, sendo que 2/3 dos casos so filhos de mes portadoras do gene que levam a manifestao da doena. So doenas de herana recessiva ligada ao X (Xp21) que codificam uma protena de membrana denominada distrofina, ausente na distrofia muscular de Duchenne e presente, mas em quantidades menores que o normal, na distrofia muscular de Becker. Na distrofia muscular de Duchenne os primeiros sintomas so detectados no incio da marcha. Ao redor dos 12 anos a criana est confinada em cadeira de rodas. Cifoescolioses e retraes tendneas ocorrem durante a evoluo. O bito dos pacientes ocorre em conseqncia do comprometimento da musculatura respiratria e cardaca por volta dos 18 anos de vida. A distrofia muscular de Becker apresenta um carter mais benigno quando comparado com a evoluo da distrofia muscular de Duchenne. A fraqueza inicia-se por volta dos 10 anos de idade e com 35 anos muitos pacientes ainda conseguem deambular. O diagnstico baseado na clnica, dosagem de enzimas musculares e exame do DNA. Quando o exame do DNA no detecta as delees, que so as alteraes mais comuns do gene, realiza-se ento a biopsia de msculo com estudo da distrofina por meio de mtodos imunoistoqumicos. Embora no haja um tratamento especfico, o uso de deflazacort na dosagem de 1 a 1,5 mg/Kg/dia V.O. Tem apresentado aumento no tempo de deambulao dos pacientes. Distrofia de cintura-membrosAs distrofias de cinturas so um grupo heterogneo de distrofias musculares que apresentam na sua maioria herana autossmica recessiva, incio dos sintomas na adolescncia e evoluo lentamente progressiva.Atualmente, as distrofias cintura-membros so classificadas em tipos 1 (A, B, C, D e E) e tipo 2 (A, B, C, D, E, F, G e H), sendo que em todas elas j so conhecidos os genes e as protenas responsveis pela doena (Tabela 1).O diagnstico feito por meio da clnica, dosagem de enzimas musculares, biopsia de msculo com estudo imunoistoqumico da protena especfica e anlise do DNA. O uso de corticosterides ou de anabolizantes no tm mudado a histria natural desse grupo de distrofias. Distrofia facio-escpulo-umeralA distrofia facio-escpulo-umeral possui herana autossmica dominante, apresentando- se com fraqueza muscular na face e na cintura escapular, sendo o msculo bceps braquial mais acometido. A evoluo bastante lenta, havendo uma expectativa de vida quase normal.O diagnstico feito por meio dos aspectos clnicos em que h comprometimento facial nos familiares, muitas vezes pouco valorizado, ou insuspeito. A biopsia muscular apresenta alteraes discretas e inespecficas. A anlise do DNA (deleo no 4q35) fornece o diagnstico definitivo. Os casos com grande comprometimento escapular podem ser tratados com artrodese cirrgica escpulo-torcica. Distrofia muscular oculofarngeaA distrofia muscular oculofarngea possui herana dominante com penetrncia completa. A anomalia gentica est localizada no cromossomo 14 (14q11-2q13). O incio dos sintomas ocorre aps os 50 anos e existe uma predominncia no sexo feminino.O diagnstico clnico feito por meio de ptose palpebral e disfagia severas e oftalmoplegia no responsiva ao uso de anticolinestersicos.No h medicao especfica para esse tipo de enfermidade. Os casos com paresia palatal tm melhora de seus sintomas com elevadores palatais. A disfagia tratada com o uso de sondas nasoentricas. A correo cirrgica da ptose palpebral deve ser indicada naqueles pacientes em que h cegueira funcional, sendo contra-indicada nos indivduos com oftalmoplegia grave, sndrome do olho seco ou funo dbil dos orbiculares. Distrofia muscular cularPossui herana autossmica dominante, inicia-se na infncia, adolescncia ou idade adulta com ptose palpebral superior, seguida de oftalmoplegia externa progressiva bilateral e simtrica que leva, nos estdios finais, a uma impossibilidade de movimentao dos globos oculares. Raramente h diplopia e a fraqueza dos msculos da face e da cintura escapular ocorre em 20% dos casos. Os reflexos tendinosos esto todos hipoativos e a musculatura ocular intrnseca est sempre preservada. No h medicao especfica para esta molstia. Distrofia muscular congnitaA distrofia muscular congnita possui herana autossmica recessiva, estando a anomalia localizada no cromossomo 6 (6q22-23).O diagnstico baseado na clnica, com presena de hipotonia neonatal, atraso no desenvolvimento motor e contraturas articulares. O quadro clnico tende a ficar estvel, mas alguns pacientes apresentam piora lenta e progressiva. A biopsia de msculo apresenta grande variao do tamanho das fibras, aumento do colgeno endomesial e raras necroses. Aps a biopsia muscular, 50% dos casos so merosina-negativos. Muitos desses pacientes apresentam ressonncia nuclear magntica de crnio com hipodensidade difusa da substncia branca, semelhante quela encontrada nas leucodistrofias. As contraturas devem ser tratadas com fisioterapia com movimentos passivos ou por meio de utilizao de talas, ou ainda com cirurgias corretivas. Miopatias com Comprometimento dos Canais InicosMiotonia congnitaAs miopatias congnitas caracterizam-se pela presena de miotonia, que uma dificuldade de relaxamento muscular, sobretudo nas mos e hipertrofia muscular. Embora no apresentando uma verdadeira paralisia, a atividade fsica fica limitada devido miotonia. Essa rigidez muscular, que no est presente no repouso, aparece no incio do movimento (principalmente no frio) e melhora com a manuteno do exerccio. A forma mais comum de herana autossmica dominante (doena de Thomsen) com anomalia no cromossomo 7 (7q35), levando a um defeito nos canais de cloro. A miotonia congnita autossmica recessiva (doena de Becker) tem incio entre 5 e 12 anos e tambm devido a um comprometimento dos canais de cloro.As miopatias podem ser tratadas com o uso de mexiletina (1 comprimido 8/8 h), sulfato de quinino (100 mg 8/8 h), procainamida (300 mg 8/8 h), fenitona (100 mg 8/8 h), ou carbamazapina (200 mg 8/8 h). Distrofia miotnica de SteinertA distrofia miotnica de Steinert, conhecida como distrofia miotnica do tipo 1, possui herana autossmica dominante com fenmeno de antecipao. A anomalia est localizada no cromossomo 19 (19q13-3). A anormalidade gentica consiste em uma expanso instvel do DNA (aumento de repetio do trinucleotdeo CTG) com o gene para uma protena-quinase responsvel pela fosforilao dos canais de sdio. Quanto maior a repetio das trincas, tanto mais exuberante a manifestao da doena. Pode-se manifestar desde o nascimento, sendo, nessas situaes, mais grave. Caracteriza-se pela presena de miotonia, paresia, sobretudo na musculatura distal, atrofia gonodal, calvcie, catarata e leve retardo mental. Alteraes eletrocardiogrficas so muito freqentes, sendo que as manifestaes clnicas aparecem em fases avanadas da doena, com insuficincia cardaca e bloqueios de conduo.O tratamento sintomtico da miotonia e fisioterapia. Nos procedimentos cirrgicos deve-se evitar o uso de succinilcolina devido piora da miotonia. O relaxante muscular de escolha deve ser a d-tubocurarina.Paralisias peridicasEsse grupo de doenas caracterizado por surtos de paralisia flcida, com tendncia remisso em horas. Diferentes tipos tm sido descritos e a classificao depende do valor srico do potssio. As paralisias peridicas hipocalmicas podem ter uma herana autossmica dominante ou espordica e esto relacionadas ao comprometimento dos canais de sdio. Os surtos iniciam-se, geralmente, na segunda dcada de vida, com predomnio sobre o sexo masculino, tendo como fatores desencadeantes a ingesto de carboidratos, frio excessivo, jejum prolongado e a realizao de exerccios fsicos intensos. A paralisia pode durar de poucas horas at dois ou trs dias. Fenmenos miotnicos podem ser observados.O tratamento da crise feito por meio de reposio de cloreto e potssio, por via oral ou endovenosa. O tratamento na fase crnica, quando necessrio, feito com administrao endovenosa de gluconato de clcio e glicose. Diurticos com a acetalozamida tm produzido benefcios como agentes preventivos de novos surtos.Miopatias CongnitasAs miopatias congnitas incluem vrias doenas musculares primrias que apresentam alteraes morfolgicas das fibras musculares. As caractersticas clnicas mais importantes so hipotonia neonatal e atraso no desenvolvimento motor no-progressivo, podendo haver melhora na funo motora com a evoluo. O diagnstico deve ser feito com biopsia de msculo e anlise do DNA.As miopatias congnitas mais freqentes so: central core, centronuclear, multicore, nemalnica e desproporo do tipo de fibras. A miopatia central core assume grande importncia neste captulo devido a sua associao com a hipertemia maligna. Recomenda- se, portanto, para todas as situaes de hipotonia neonatal, cuidado em procedimentos anestsicos, especialmente com uso de succinilcolina e de halotano.Miopatias Metablicas GlicogenosesAs glicogenoses musculares so caracterizadas por deficincia congnita de uma das enzimas do metabolismo do glicognio. Um defeito nessas enzimas impede que o paciente utilize o glicognio como fonte de energia durante a realizao de exerccio fsico intenso. A apresentao clnica das diferentes glicogenoses pode ser com hipotonia ou fraqueza muscular [Tipo II (doena de Pompe) com herana autossmica recessiva e deficincia da maltase cida e Tipo III (doena de Forbes-Cori)], ou com intolerncia ao exerccio, cibras, fadiga e mioglobinria [Tipo V (doena de Mc Ardle) com deficincia da miofosforilase e Tipo VII (doena de Tarui) com deficincia da fosfofrutoquinase]. A doena de Pompe manifesta-se ainda com hepatocardiomegalia.O diagnstico feito com a clnica e com a biopsia de msculo, a qual apresenta um padro de miopatia vacuolar. A colorao com o cido peridico de Shiff (PAS) positivo, mostrando que o contedo dos vacolos de glicognio.A sintomatologia pode ser minimizada com uso de frutose, mel, isoproterenol sublingual ou com uso de coenzima Q10. Recomenda-se aos pacientes que evitem exerccios sbitos e violentos, que cessem os exerccios quando tiverem cibras e que "se aqueam" lentamente toda vez que forem se exercitar, devido ao risco de desenvolvimento de rabdomilise e, conseqentemente, insuficincia renal pela mioglobinria. LipidosesA deficincia da carnitina, que uma doena de transmisso autossmica recessiva, pode manifestar-se com fraqueza muscular e intolerncia ao exerccio.O diagnstico feito atravs de biopsia muscular, em que so encontrados vacolos ricos em gorduras, vistos com o uso do reagente oil-red. Para o tratamento h necessidade da reposio oral ou endovenosa da carnitina de 2 a 6 g/dia. MitocondriopatiasClinicamente, as mitocondriopatias so doenas heterogneas, manifestando-se sob diferentes formas: intolerncia ao exerccio, cibras, paresia da musculatura proximal, paralisia progressiva da musculatura ocular extrnseca e manifestaes multisistmicas. A sndrome de Kearns-Sayre apresenta oftalmoplegia externa progressiva, retinopatia pigmentosa, bloqueio cardaco e dissociao protico-citolgica no exame de lquido cefalorraquiano. A mioclonia associada epilepsia e fibras vermelhas rasgadas caracteriza-se por epilepsia mioclnica. A encefalomiopatia mitocondrial (MELAS) caracteriza-se por encefalopatia, acidose ltica e episdios como acidente vascular cerebral. O diagnstico realizado atravs da biopsia muscular com encontro das fibras vermelhas rasgadas, vistas pela colorao avermelhada na regio subsarcolemal das fibras musculares, quando coradas pelo tricmio de Gomori.No h tratamento especfico, mas se pode minimizar as manifestaes clnicas com o uso dirio de vitaminas C e E, carnitina e da coenzima-Q.Miopatias Inflamatrias Adquiridas Polimiosite/DermatomiositeSo doenas de origem auto-imune que envolvem o tecido muscular esqueltico. Na dermatomiosite h tambm envolvimento da pele. O diagnstico baseado em caractersticas clnicas, nas quais chama ateno a fraqueza muscular subaguda de predomnio proximal, disfagia, podendo ocorrer tambm dor muscular. Existe elevao srica da CK e a biopsia muscular apresenta processo inflamatrio e necrose.O tratamento feito com uso de coricosterides (prednisona - 1,5 mg/kg/dia), com diminuio gradativa conforme a resposta clnica. fundamental a avaliao rigorosa do quadro clnico para a reduo do medicamento, pois as recadas da doena so difceis de serem tratadas. Ao menor sinal de fraqueza muscular deve-se retornar dosagem anterior para evitar o risco de no se conseguir abortar a recada mesmo com doses mais elevadas. Nos casos que no melhoram pode-se associar metrotrexato, azatioprina ou ciclosfosfamida, porm, so necessrios alguns cuidados especiais com o uso dessas drogas. Se, mesmo assim, no houver melhora clnica, deve-se considerar a possibilidade de tratar-se de miosite por corpo de incluso que diagnosticada somente atravs de biopsia muscular com estudo histoqumico e ultra-estrutural.Miopatias Endcrinas Hipertireoidismo: Existem quatro diferentes sndromes clnicas - miopatia tireotxica com fraqueza muscular crnica de predomnio proximal; miastenia grave; paralisia peridica, quadro muito similar ao da paralisia peridica hipocalmica, e oftalmoplegia exoftlmica. Normalmente, o controle do hipertiroidismo suficiente para o desaparecimento dos quadros musculares. Hipotireoidismo: Crianas com cretinismo apresentam um quadro em que h hipertrofia muscular e lentido da contrao e do relaxamento. Os msculos hipertrofiados no parecem fracos, mas no raramente apresentam cibras e contraturas. Um quadro semelhante pode ser encontrado em adultos portadores de mixedema, sendo que tanto na criana quanto no adulto existe uma lentido na fase de relaxamento do reflexo aquleo, o que auxilia no diagnstico. Pacientes portadores de mixedema podem ainda apresentar uma sndrome mioptica das cinturas com reflexos hipoativos e atrofia ou hipertrofias musculares. O tratamento do hipotiroidismo corrige as sndromes musculares. Doenas de Addison, sndrome de Cushing e miopatia por corticosterides: A doena de Addison est freqentemente associada astenia e cansao fcil. Algumas vezes cibras e atrofias musculares podem ocorrer. No caso da sndrome de Cushing, e de pacientes tratados com corticosterides em altas doses por um perodo longo, no raramente encontra-se uma sndrome mioptica das cinturas com fraqueza quase que exclusiva da musculatura proximal e reflexos tendinosos hipoativos. A musculatura do segmento ceflico est preservada. importante salientar que, por vezes, difcil fazer o diagnstico diferencial entre uma miopatia por corticide e uma dermatomiosite em atividade fazendo uso dessas drogas. O tratamento consiste no controle da doena endcrina de base ou suspenso dos corticosterides.Miopatias TxicasA miopatia alcolica, de natureza crnica, caracterizada por fraqueza muscular proximal, relativamente freqente, mas raramente limitante para as atividades da vida diria. Entretanto, a miopatia alcolica aguda, caracterizada pela presena de dor e edema nos membros inferiores ou, s vezes, por fraqueza generalizada decorrente da rabdomilise, mais grave. O tratamento deve ser institudo o mais rapidamente possvel devido ao risco de desenvolvimento de mioglobinria e de insuficincia renal aguda.Outras drogas que podem produzir miopatias incluem o cido aminocaprico, a cloroquina e as drogas citotxicas. RabdomiliseA presena de mioglobina na urina reflete necrose muscular de natureza aguda, com comprometimento grave da membrana da clula muscular. Mioglobinria sintoma cujas causas so diversas: metablicas (glicogenoses, lipidoses); txicas (lcool, herona, anfotericina B); inflamatrias (polimiosites dermatomiosites); traumtica ou isqumica. O seu reconhecimento fundamental devido ao risco de desenvolvimento de insuficincia renal.