Miten parantaa sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden potilasturvallisuutta?

29.11.2012 Elina Pietikäinen

2 29.11.2012

Potilasturvallisuudessa on ongelmia

Potilasturvallisuuden järjestelmällinen kehittäminen on tunnistettu välttä-mättömäksi Suomessa ja kansainvälisesti

satojen, jopa tuhansien suomalaisten on arvioitu menehtyvän hoitoon liittyvien virheiden vuoksi vuosittain hoidon aikana sattuneista virheistä ja

poikkeamista aiheutuu Suomessa vuosittain arviolta satojen miljoonien kustannukset

3 29.11.2012

Potilasturvallisuus on palvelujärjestelmän toimintaan ja johtamiseen kytkeytyvä asia

Potilasturvallisuustyön alkuvaiheessa pääpaino on ollut yksittäisten työntekijöiden toiminnan ja sen välittömien edellytysten muokkaa- misessa esim. lääkkeenjakoa kehittämällä, kirurgisen

tarkistuslistan käyttöönotolla Vähitellen potilasturvallisuutta on alettu tarkastella koko

palvelujärjestelmään ja sen johtamiseen liittyvänä asiana Sosiaali- ja terveydenhuollossa asiantuntemus turvallisuuden

johtamisesta on kuitenkin vähäistä verrattuna ns. perinteisiin turvallisuuskriittisiin aloihin (esim. ydinvoimateollisuus, ilmailu)

4 29.11.2012

Potilasturvallisuus laatu- ja kilpailuvaltiksi (Potilasturva) Tutkimus- ja kehitysprojekti 2010–2012

Tavoitteet

1) luoda asiakastarpeista lähtevä potilas- turvallisuuden johtamismalli

2) kehittää potilasturvallisuuden työkaluja

3) edistää potilasturvallisuuden johtamisen hyvien käytäntöjen leviämistä ja

4) edistää potilasturvallisuuden johtamiseen liittyvien liiketoimintaperusteisten palveluiden syntymistä.

Toimijat VTT, Vaasan keskussairaala, Työterveyslaitos, NHG Audit Oy, Awanic Oy, Huperman Oy

Kumppanit Espoon sosiaali- ja terveystoimi, Sotilaslääketieteen keskus, Mehiläinen, Kårkulla samkommun, THL

Rahoittajat Tekes ja toimijat

5 29.11.2012

Millaisia organisaatioita sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatiot ovat?

Organisaatioita, joilla on erilaisia perustehtäviä ja siten myös erilaiset vaarat korostuvat esim. pitkäaikaishoidossa potilasturvallisuus

vaarantuu vähittäin, kirurgiassa konkreettisesti ja välittömästi

Kulttuurien kohtaamispaikkoja esim. vahvat ammattikulttuurit voivat aiheuttaa

kommunikaatio-ongelmia ja edellyttävät erilaista johtamisotetta

Muutoksen keskellä eläviä organisaatioita potilasturvallisuusvaaratkin muuttuvat

Monimutkaisia ja adaptiivisia paikallisesti tilanteen mukaan ohjautuvia, vaikeasti

ennakoitavia ja hallittavia

6 29.11.2012

…tunnistetaan riskit yksi kerrallaan ja estetään niitä toteutumasta …rajataan ja yhtenäistetään toimintaa …lisätään ohjeita ja sääntöjä sitä mukaa, kun huomataan uusia vaaranpaikkoja.

Perinteisesti turvallisuuskriittisillä aloilla turvallisuuden johtaminen on perustunut siihen, että…

Monimutkaisessa adaptiivisessa järjestelmässä, jollaisia sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatiot ovat,

tällainen turvallisuuden johtamismalli pelkästään ei riitä.

7 29.11.2012

Miten monimutkaisten sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden turvallisuutta sitten voidaan johtaa?

Tarvitaan

1) jaettua johtajuutta keskitetyn johtajuuden sijaan

2) tilanteen mukaan joustavaa johtajuutta,, jossa hyödynnetään osin ristiriitaisiakin johtamisperiaatteita

3) sekä turvallisuuden erityisasiantuntijoita ja -johtajia että turvallisuuden huomiointia normaalissa päivittäisessä johtamisessa

8 29.11.2012

Ylin johto

Esimiehet

Turvallisuusasiantuntijat

Potilaat/asiakkaat

Potilaan/asiakkaan läheiset

Toimintayksikön ammattilaiset

Koulutusorganisaatiot

Viranomaiset

Media

Tietojärjestelmätoimittajat

Poliittiset päättäjät

Tutkijat

Potilas-järjestöt

Organisaation potilasturvallisuuden kannalta keskeisiä henkilöitä ja tahoja

Lääkevalmistajat

9 29.11.2012

esimiehet ottavat potilasturvallisuusasioita esiin kehityskeskusteluissa

johto nostaa puheissaan esiin potilas-turvallisuutta positiivisena arvona

1. Yhteisen turvallisuustahtotilan luominen

2. Toimijoiden välisen vuoro-vaikutuksen edistäminen

3. Toimijoiden itseorganisoitumis-kyvyn edistäminen

4. Toiminnan rajaaminen

5. Organisaation tavoitteellinen ohjaaminen

Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet

huolehditaan, että potilas ja koko hoitotiimi ymmärtävät, miksi hoitoa toteutetaan niin kuin toteutetaan ja mitä vaaroja siihen liittyy

potilasturvallisuuden kannalta hyvin menneistä asioista kiitetään ja palkitaan työntekijöitä

10 29.11.2012

tuetaan vapaamuotoista vuorovaikutusta henkilöstön kesken

tiedonvaihtoa potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista tuetaan tietoteknisillä työkaluilla ja myös potilaille annetaan mahdollisuus käyttää niitä

henkilöstölle annetaan vuorovaikutus-koulutusta

1. Yhteisen turvallisuustahtotilan luominen

2. Toimijoiden välisen vuoro-vaikutuksen edistäminen

3. Toimijoiden itseorganisoitumis-kyvyn edistäminen

4. Toiminnan rajaaminen

5. Organisaation tavoitteellinen ohjaaminen

Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet

11 29.11.2012

henkilöstön koulutuksissa harjoitellaan yllättäviä tilanteita

1. Yhteisen turvallisuustahtotilan luominen

2. Toimijoiden välisen vuoro-vaikutuksen edistäminen

3. Toimijoiden itseorganisoitumis-kyvyn edistäminen

4. Toiminnan rajaaminen

5. Organisaation tavoitteellinen ohjaaminen

Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet

viestitään poikkeustilanteista potilas-turvallisuusalerteilla ja sovitaan, miten niissä toimitaan

huolehditaan, että potilas ja koko hoitotiimi ymmärtävät, miksi hoitoa toteutetaan niin kuin toteutetaan ja mitä vaaroja siihen liittyy

12 29.11.2012

asetaan minimivaatimuksia

1. Yhteisen turvallisuustahtotilan luominen

2. Toimijoiden välisen vuoro-vaikutuksen edistäminen

3. Toimijoiden itseorganisoitumis-kyvyn edistäminen

4. Toiminnan rajaaminen

5. Organisaation tavoitteellinen ohjaaminen

Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet

toimintaa tuetaan yksinkertaisilla ohjeilla ja kuvataan hoitoprosesseja

toimijoiden vastuut ja velvollisuudet määritellään selkeästi ja niistä viestitään aktiivisesti

13 29.11.2012

asetetaan organisaatiolle lyhyen ja pitkän ajan kehittymistavoitteita

1. Yhteisen turvallisuustahtotilan luominen

2. Toimijoiden välisen vuoro-vaikutuksen edistäminen

3. Toimijoiden itseorganisoitumis-kyvyn edistäminen

4. Toiminnan rajaaminen

5. Organisaation tavoitteellinen ohjaaminen

Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet

potilaiden ja potilasjärjestöjen kokemuksia hyödynnetään kokonaiskuvan saamiseksi toiminnan turvallisuudesta

turvallisuuskulttuuria arvioidaan ja kehitetään järjestelmällisesti

14 29.11.2012

Case Vaasan keskussairaala

15 29.11.2012

Potilasturvallisuuden johtamisen työkaluja

Potilasturvaportti-verkkopalvelu (Huperman)

HaiPro-vaaratapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu, HaiPro-työkalun sisäiset sivut, QPro-kyselytyökalu, SPro-suunnitelmatyökalu (Awanic)

Käytännönläheinen toimintamalli potilasturvallisuusjärjestelmän kehittämiseksi (NHG Audit)

TUKU-turvallisuuskulttuurikysely ja turvallisuuskulttuurin arviointimenettely (VTT)

16 29.11.2012

Yhteenveto

Potilasturvallisuudessa on ongelmia, mutta näihin ongelmiin voidaan tarttua.

Potilasturvallisuuden kehittyminen edellyttää uudenlaista ajattelua ja tätä tukevia työvälineitä.

Oppia voidaan ottaa muilta turvallisuuskriittisiltä aloilta, jotka ovat siirtyneet systeemiseen tarkastelutapaan – työvälineitä ei kuitenkaan välttämättä voida suoraan siirtää.

Potilasturvallisuuden adaptiivinen johtaminen tarkoittaa sekä toiminnan rajaamista että toimijoiden tilannekohtaisen joustavuuden tukemista. Se tarkoittaa tavoitteellisuutta ja asioiden priorisointia mutta myös aikaa ja mahdollisuuksia keskustella, jakaa tietoa ja rakentaa luottamusta. Keskeistä on luoda yhteinen turvallisuustahtotila.

Vaasan keskussairaala on ollut edelläkävijä tässä.

17 29.11.2012

VTT - 70 vuotta teknologiaa yhteiskunnan ja

elinkeinoelämän hyväksi