Desmontando mitos y creencias sobre la eficacia, seguridad,

adecuación y coste de los tratamientos más

prevalentes en la comunidad.

Mitos en Benzodiazepinas en el manejo de la Ansiedad e Insomnio

Mi insomnio es puntual, siempre aparece

cuando quiero dormir.

Prevalencia

71% Mujeres

50% en ≥ 65 años

94% para más de 2 meses

178.086 pacientes Provincia de Sevilla Ene-Mar-15/ Feb-16(8.6% - 10.8%) población con Benzodiazepinas (BZD)

¿Qué piensan

profesionales y pacientes

sobre las benzodiazepinas

en ansiedad e insomnio ?

¿Qué dicen los documentos de referencia

basados en evidencias respecto a………….?

¿Qué documentos dirigidos a pacientes

pensáis que son más útiles?

¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD en el tratamiento del insomnio y la ansiedad?

¿ Las Benzodiazepinas y los farmacos Z son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio

y su uso puede ser continuado?

¿Las BZD y los hipnóticos son seguros a corto y largo plazo?

¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?

Material para pacientes (puntua 1- 10, tacha y resaltar lo que más guste o no)

Mitos

Reparto de materiales

Lectura y discusión por grupos

Puesta en común

Mitos en Benzodiazepinas en el manejo de la Ansiedad e Insomnio

Autores:Mariano Aguayo Canela (Médico Internista, Director de la UGC Medicina Interna del Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva).

Francisco Atienza Martín (Médico de Atención Primaría, Director de la UGC Virgen de África, Sevilla)

Carmen Beltrán Calvo (Farmacéutica Distrito Aljarafe-Norte, UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla).

Ingrid Ferrer López (Farmacéutica Distrito Sevilla, UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla)

Estefanía Gabella Bazarot (Farmacéutica de Hospital, UGC Farmacia Interniveles AGS Norte de Huelva).

Luis Gómez Morales (Médico Internista, Hospital San Juan de Dios, Sevilla).

José Luis Martincano Gómez (Médico de Atención Primaría, Director de la UGC de Aracena, Huelva).

Juan Rodríguez Castilla (Farmacéutico de Atención Primaria UGC Farmacia Interniveles AGS Norte de Huelva). Revisor Externo:

Mito:¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD en el tratamiento del insomnio y la ansiedad?

Mito: ¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?.

¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD en el tratamiento del insomnio y la ansiedad ?

Las guías recomiendan 1ª línea Insomnio: Psicoterapia, Terapia cognitivo-conductual, Terapia breve conductual Otras intervenciones conductuales solas

•Control de estímulos,•Entrenamiento de relajación •Restricción del sueño

No hay evidencia de la eficacia comparativa de la terapia Cognitivo-Conductual (TCC-I) frente a la medicación hipnótica. AnsiedadTerapia Cognitivo-Conductual a corto plazo

Es tan eficaz como la terapia farmacológica

Dic 2015

¿Las medidas no farmacológicas NO superan a las BZD ?

http://www.sas.junta-andalucia.es/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_smental_23

http://farmacia.dsevilla.sas.junta-andalucia.es/portalugcfarmaciasevilla/index.php/ciudadanos-pacientes/informacion-relacionada-con-la-farmacoterapia/448-ansioliticos-hipnotivos

Mito: ¿Las Benzodiazepinas y los farmacos Z son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio

y su uso puede ser continuado?.

2009

2008

2015

2011

2014

2008

BZD 2ª línea Ansiedad/insomnio : Alivio a corto plazo (2-4 cuatro semanas solamente) cuando fracasan los métodos no farmacológicos

y los síntomas sean severos e incapacitantes

¿Las BZD son de 1ª línea, pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado?.

2011

Mito: ¿Las BZD y los hipnóticos son seguros corto y largo plazo?

SeguridadTolerancia (10-45%)

Dependencia (15-50%)

NNH:6 y 7 Ancianos

Dificultad de pensamiento

Δ RR 10-30%Mortalidad 4+/100 7-8 años

AlzheimerΔ RR 43-51%

Deterioro cognitivo

Δ RR 50-60%

Caídas y Fracturas

Δ RR 40-60%

Neumonías Δ RR 52%Mortalidad a los 30 días Δ RR 22-32%

3-7 + accidentes 1.000 personas/año

Mito: ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?

(NNT 3-5).

Una intervención mínima:•carta del médico invitando a deshabituarse, •información de autoayuda, •asesoramiento a los pacientes sobre el riesgo del uso de BZD a largo plazo y los beneficios de la suspensión

Consigue unas tasas de abandono de 1 de cada 3-5 pacientes intervenidos y se mantiene en el tiempo (6-12 meses) inclusive a los 10 años.

Recomendación BAtención Primaria

Farmacia Comunitaria

¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?

• Carta el 80% + 65 años con BZD durante 10 años. Psychological medicine 2003

al cabo de los 10 años el 59% seguían sin utilizarlas. Family Practice 2011

• Entrevista y visitas de seguimiento 24%-62% Vincens Br J Gen Pract 2006, Am J Psychiatry 2004

•Carta 24% vs consulta 22% vs control 16 % Adicction 2004

•Comparación de intervenciones 45% vs 15% Dif 30%:•Entrevista estructurada y visitas de seguimiento•Entrevista estructurada e instrucciones escritas, sin visitas de seguimiento VS Grupo control con manejo habitual.

Vincens BJP 2014

•Intervención educativa y carta ≥ 65años 27% vs 5% Dif 22%.Empower JAMA 2014

Eficacia de las Intervenciones para deshabituar:¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria?

Paciente en tratamiento diario previo con BZD > 4 semanas (30 días)

Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración

Evaluación de la posible retirada de BZD

Decisión compartida de retirada de las BZD:Descripción individualizada de riesgos

Considerar derivar a nivel especializado:Dependencia alcohólicaOtra dependenciaAntecedentes de convulsiones por abstinenciaConcomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad

Retirada progresiva adaptada(↓10-25% dosis cada 1-2 semanas ó 1/8

dosis al acostarse usualmente durante 8-12 semanas)

La retirada de BZD puede empeorar:DepresiónInsomnio a largo plazoAnsiedadOtros problemas médicos bien controlados y estables con BZD o hipnóticos-Z

¿Cambio a diazepam?

Asesoramiento y SeguimientoVisitas médicas frecuentes para reforzar el

control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada

•Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia.•Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam).•Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad.

¿En quién? ¿A qué dosis?

Adaptado de: HAS. 2008 y NICE-CKS. 2009. 7,5Zopiclona*Dosis equivalentes (mg)

10Zolpidem10Temazepam

10Zaleplón15Oxazepam

Hipnóticos-Z0,5 - 1Lormetazepam

0,25 – 0,5Clonazepam0,5 - 1Lorazepam

10Quazepam0,5 - 1Loprazolam

5Nitrazepam0,5 - 1Flunitrazepam

7,5Ketazolam03-junBromazepam

10Halazepam0,25 – 0,5Alprazolam

15FlurazepamAcción corta (6-24 horas)

5Diazepam0,125 - 0,25Triazolam

15Clordiazepóxido7,5Midazolam

7,5Clorazepato0,25Brotizolam

10Clobazam25Bentazepam

Acción larga (más de 24 horas)Acción ultracorta (menos de 6 horas)

DE *Principio activoDE *Principio activo

7,5Zopiclona*Dosis equivalentes (mg)

10Zolpidem10Temazepam

10Zaleplón15Oxazepam

Hipnóticos-Z0,5 - 1Lormetazepam

0,25 – 0,5Clonazepam0,5 - 1Lorazepam

10Quazepam0,5 - 1Loprazolam

5Nitrazepam0,5 - 1Flunitrazepam

7,5Ketazolam03-junBromazepam

10Halazepam0,25 – 0,5Alprazolam

15FlurazepamAcción corta (6-24 horas)

5Diazepam0,125 - 0,25Triazolam

15Clordiazepóxido7,5Midazolam

7,5Clorazepato0,25Brotizolam

10Clobazam25Bentazepam

Acción larga (más de 24 horas)Acción ultracorta (menos de 6 horas)

DE *Principio activoDE *Principio activo

Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z

Dosis equivalentes de Diazepam

PRINCIPO ACTIVO VIDA MEDIA (H)*DOSIS EQUIVALENTES

(MG)**Dosis

actual

Bentazepam 2-5 25 0,0Brotizolam 3-8 0,25 0,0Midazolam 1-5 7,5 0,0Triazolam 3-5 0,3 0,0

Alprazolam 12-15 0,50 0,0Bromazepam 10-20 6,00 0,0Flunitrazepam 15-30 1,00 0,0Loprazolam 4-15 1,00 0,0Lorazepam 11-30 1,00 1,00 5,0Lormetazepam 11-30 1,00 0,0Oxazepam 5-10 15 0,0

Clobazam 18 10,0 0,0Cloracepato dipotásico 30-80 7,5 0,0Diazepam 20-100 5,0 0,0Flurazepam 24-100 15,0 0,0Halazepam 30-100 10,0 0,0Ketazolam 6-25 7,5 0,0Nitrazepam 15-48 5,0 0,0Quazepam 40-55 10,0 0,0Clonazepam 18-80 0,50 0,0

5,0DOSIS TOTAL DIARIA

EQUIVALENTE DE DIAZEPAM

5,0

Las benzodiacepinas se pueden retirar en fases quincenales de aproximadamente unoctavo (intervalo de un décimo a un cuarto) de la dosis diaria. Ante un paciente difícilse puede seguir este protocolo de retirada:

1 Cambiar el tratamiento del paciente por una dosis diaria equivalente de diazepam,preferentemente por la noche.

2 Reducir la dosis de diazepam cada 2-3 semanas de 2 ó 2,5 mg; si aparecen síntomas deabstinencia, mantener esta dosis hasta que mejoren.

3 Reducir la dosis paulatinamente, si fuera necesario en escalones menores; es preferiblereducir la dosis con una lentitud excesiva que con una premura exagerada.

4 Suspender completamente la medicación; el tiempo necesario para la retirada puedevariar desde unas 4 semanas hasta un año o más.

Acción ultracorta (<6h)

Acción corta (6-24h)

Acción larga (>24h)

CALCULADORA DECALAJE BENZODIAZEPINAS by JOSE LUIS MARTINCANO GOMEZ http://www.saludinnova.com/practices/view/1126/

:

Tratamiento de la abstinencia

Abstinencia (≈ ansiedad)

Ralentizar o suspender la retirada de BZD

Otros tratamientos(cognitivo-conductual;

relajación; ejercicio, etc.)

NO se recomienda el uso rutinario de medicamentos:• antipsicóticos: pueden agravar la abstinencia.• betabloqueantes: sólo para síntomas graves de la ansiedad si fallan otras medidas.• antidepresivos: sólo si coexiste depresión o trastorno de pánico.

Síndrome de abstinencia a BZD• Más frecuente en:

– pacientes en tratamiento con BZD de vida media corta.– tratamientos >4 meses.– dosis elevadas de BZD.– suspensión abrupta.

• Inicio de los síntomas: 3-7 días tras la interrupción.• Síntomas más frecuentes:

– palpitaciones, cefalea, temblor, dolores y espasmos musculares, o náuseas.

– a corto plazo (días): insomnio o ansiedad de rebote.– a medio plazo (semanas): ataques de pánico, depresión,

irritabilidad, poca concentración e insomnio.– RAM graves: convulsiones, delirio, alucinaciones y paranoia.

Puntos clave• Prescribir BZD sólo para problemas agudos, durante el

menor tiempo posible (máximo 4 semanas) y a la dosis efectiva más baja, definiendo claramente el objetivo del tratamiento.

• Informar siempre al paciente sobre los efectos negativos de las BZD.

• Cuando se decida comenzar la retirada:– Realizarla mediante reducción gradual de dosis.– Establecer objetivos con el paciente desarrollando medidas

realistas.– Tener en cuenta que la duración del proceso es variable, para

alcanzar resultados con éxito

Traducción de la carta del EMPOWER

Materiales a pacientes

Resumen BZD

NNH 6

10-30%

4+/100 7-8 años

Δ RR 43-51%

Δ RR 41-60%

Δ RR 50-60%

Prevalencia

Guías consultadas:

2ª línea y síntomas graves

Seguridad a corto plazo

Intervención breveDeshabituación (NNT 3-5)

¿Y de todo esto con qué nos quedamos?

Muchas gracias