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様 式 集
国土交通省中国地方整備局
【 技 術 提 案 評 価 型 Ｗ ＴＯ 】
申請書及び競争参加資格確認資料様式
（様式Ⅰ）（用紙Ａ４）
競争参加資格確認申請書 平成 年 月 日中国地方整備局 副局長（○○事務所長） 殿
住 所 商号又は 名称 代 表 者 氏 名 F A X 番 号
平成○年○月○日付け で 公告の あ っ た ○○○○工事に 係る 競争参加資格に つ い て 確認さ れ た く 、下記の 書類を 添え て 申請す る 。 な お 、予算決算及び 会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第７０条及び 第７１条の 規定に 該当す る 者で な い こ と 及び 添付書類の 内容に つ いて は 事実と 相違な い こ と を 誓約す る 。
記１ 入札説明書７．(4)① に 定め る 同種の 工事の 施工実績を 記載し た 書面１ 入札説明書７．(4)② に 定め る 配置予定の 技術者の 資格等を 記載し た書面３ 入札説明書７．(4)③ に 定め る 工事全般の 工程計画を 記載し た 書面４ 入札説明書７．(4)④ に 定め る 契約書の 写し ［契約書の 写し の 提出を 求め る 場合の み ］※適宜、必要事項を 記載す る こ と 。
注 ） 局 長 等 の 承 諾 を 得 て 紙 入 札 方 式 と す る 場 合 は 、 申 請 書 に 返 信 用 封 筒 （ 表 に 申 請 者 の 住 所 及 び 商 号
又 は 名 称 を 記 載 し 、 簡 易 書 留 料 金 分 を 加 え た 所 定 の 料 金 （ 円 ） に 相 当 す る 切 手 を 貼 っ た 長 ３
号 封 筒 と す る 。 ） を 添 え て 提 出 す る こ と 。
（様式Ⅱ）（用紙Ａ４）
同種の 工事の 施工実績 会社名 ：（記載不要）
競 争 参 加 資 格
工事名称等
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○ 県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単 体 ／ Ｊ Ｖ （ 出 資 比 率 ○ ○ ％ 主 ・ 副 ）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ２ ： 参 照 〕
工事概要
構 造 形 式
規 模 寸 法･ ○○○○
使 用 機 材 数 量･ ○○○○ ：（規格） ○隻（自社船・用船）
施 工 条 件 ○ ○ ○ ○
CORINS 登 録 の有 無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
注 ２ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ いずれも 港 湾 空 港 関 係 ） を対 象
と す る 。
（様式Ⅲ）（用紙Ａ４）
主任（監理）技術者等の 資格 工事経験･会社名：（記載不要）
配 置 予 定 技 術 者 の 従 事 役 職 氏･名
〇〇技術者 〇〇 〇〇
工 事の経 験の概 要
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ４ ： 参 照 〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者、担当技術者
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
法 令 に よ る 資 格 免 許･ 一級土木施工管理技士（取得年月日、登録番号）
監理技術者資格（取得年月日、登録番号及び登録会社） 監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）
申 請 時に お け
る 他 工事 の 従
事 状 況
他工事との重複の有無 有 ・ 無
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等
本 工 事 と 重 複 す る場 合 の 対 応 措 置
注５) 参照
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無注 １ ) 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
注 ２ ） 申 請 時 に お け る 他 工 事 の 従 事 状 況 は 、 従 事 し て い る すべて の 工 事 に つ い て 、 本 工 事 を落 札 し た
場 合 の 技 術 者 の 配 置 予 定 等 を 記 入 す る こ と 。
注 ３ ） 監 理 技 術 者 資 格 者 証 に 登 録 さ れ て い る 所 属 会 社 と 、 申 請 時 の 所 属 会 社 が変 更 と な っ て い る 場 合
は 、 保 険 証 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
注 ４ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ いずれも 港 湾 空 港 関 係 ） を対 象
と す る 。
注 ５ ） 本 工 事 と重 複 す る 場 合 の 対 応 措 置 の 記 載 例 を 参 考 まで に 示 す 。
① 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 工 事 は竣 工 し て い る た め 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。
② 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 現 在 従 事 し て い る上 記 の 任 を 解 き 、 本 工 事 に専 任 で 配 置 可 能 。
注 ６ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 実 績 を 求 め る 対 象 期 間 に産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に
相 当 す る 期 間 を対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間
が 確 認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
な お 、 対 象 期 間 の 考 え 方 に つ い て は 、 別 紙 － １ を 参 照 。
別紙－１産前産後休業及び 育児休業（産休育休）に 相当す る 期間に つ い て
【 技 術 提 案 評 価 型 （ Ｗ ＴＯ 以 外 ） 】
申請書及び競争参加資格確認資料様式
（様式Ⅰ）（用紙Ａ４）
競争参加資格確認申請書 平成 年 月 日中国地方整備局 副局長（○○事務所長） 殿
住 所 商号又は 名称 代 表 者 氏 名 F A X 番 号
平成○年○月○日付け で 公告の あ っ た ○○○○工事に 係る 競争参加資格に つ い て 確認さ れ た く 、下記の 書類を 添え て 申請す る 。 な お 、予算決算及び 会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第７０条及び 第７１条の 規定に 該当す る 者で な い こ と 及び 添付書類の 内容に つ いて は 事実と 相違な い こ と を 誓約す る 。
記１ 入札説明書７．(3)① に 定め る 同種の 工事の 施工実績を 記載し た 書面２ 入札説明書７．(3)② に 定め る 配置予定の 技術者の 資格等を 記載し た書面３ 入札説明書７．(3)③ に 定め る 工事全般の 工程計画を 記載し た 書面４ 入札説明書７．(3)④ に 定め る 契約書の 写し ［契約書の 写し の 提出を 求め る 場合の み ］※適宜、必要事項を 記載す る こ と 。
注 ） 局 長 等 の 承 諾 を 得 て 紙 入 札 方 式 と す る 場 合 は 、 申 請 書 に 返 信 用 封 筒 （ 表 に 申 請 者 の 住 所 及 び 商 号
又 は 名 称 を 記 載 し 、 簡 易 書 留 料 金 分 を 加 え た 所 定 の 料 金 （ 円 ） に 相 当 す る 切 手 を 貼 っ た 長 ３
号 封 筒 と す る 。 ） を 添 え て 提 出 す る こ と 。
（様式Ⅱ）（用紙Ａ４）
同種の 工事の 施工実績 会社名 ：（記載不要）
競 争 参 加 資 格
工事名称等
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○ 県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単 体 ／ Ｊ Ｖ （ 出 資 比 率 ○ ○ ％ 主 ・ 副 ）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ２ ： 参 照 〕
工事概要
構 造 形 式
規 模 寸 法･ ○○○○
使 用 機 材 数 量･ ○○○○ ：（規格） ○隻（自社船・用船）
施 工 条 件 ○ ○ ○ ○
CORINS 登 録 の有 無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
注 ２ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ いずれも 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象
と す る 。
（様式Ⅲ）（用紙Ａ４）
主任（監理）技術者等の 資格 工事経験･会社名：（記載不要）
専任補助者の 配置（配置予定技術者が 40 才以下の 場合、配置可）
配置す る ・配置し ない
配 置 予 定 技 術 者 の 従 事 役 職 氏･名
〇〇技術者 〇〇 〇〇
工 事の経 験の概 要注 ２ ）
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ５ ： 参 照 〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者、担当技術者
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
法 令 に よ る 資 格 免 許･ 一級土木施工管理技士（取得年月日、登録番号）
監理技術者資格（取得年月日、登録番号及び登録会社） 監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）
申 請 時
に お ける 他 工
事 の 従事 状 況
他工事との重複の有無 有 ・ 無
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等
本 工 事 と 重 複 す る場 合 の 対 応 措 置
注６) 参照
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
注 ２ ） 専 任 補 助 者 を 配 置 す る 場 合 に お け る 主 任 技 術 者 又 は 監 理 技 術 者 は 、 同 種 工 事 の 経 験 は 不 要 の た
め 記 載 し な く てよい 。
注 ３ ） 申 請 時 に お け る他 工 事 の従 事 状 況 は 、 従 事 し て い る すべて の 工 事 に つ い て 、 本 工 事 を 落 札 し た
場 合 の 技 術 者 の 配 置 予 定 等 を 記 入 す る こ と 。
注 ４ ） 監 理 技 術 者 資 格 者 証 に 登 録 さ れ て い る 所 属 会 社 と 、 申 請 時 の 所 属 会 社 が変 更 と な っ て い る 場 合
は 、 保 険 証 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
注 ５ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ いずれも 港 湾 空 港 関 係 ） を対 象
と す る 。
注 ６ ） 本 工 事 と重 複 す る 場 合 の 対 応 措 置 の 記 載 例 を 参 考 まで に 示 す 。
① 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 工 事 は竣 工 し て い る た め 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。
② 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 現 在 従 事 し て い る上 記 の 任 を 解 き 、 本 工 事 に専 任 で 配 置 可 能 。
注 ７ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 評 価 対 象 期 間 に産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す る
期 間 を 評 価 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が 確
認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
（様式Ⅳ）（用紙Ａ４）
専任補助者の 資格 工事経験･（専 任 補 助 者 を 配 置 す る 場 合 の み 添 付 ）
会社名：（記載不要）
配 置 予 定 専 任 補 助 者の 氏 名
〇〇 〇〇
工 事の経 験の概 要
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ４ ： 参 照 〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者、担当技術者
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
法 令 に よ る 資 格 免 許･ 一級土木施工管理技士（取得年月日、登録番号） 監理技術者資格（取得年月日、登録番号及び登録会社）
監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）
申 請 時
に お ける 他 工
事 の 従事 状 況
他工事との重複の有無 有 ・ 無
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等
本 工 事 と 重 複 す る
場 合 の 対 応 措 置
注５) 参照
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無注 １ ) 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
注 ２ ） 申 請 時 に お け る 他 工 事 の 従 事 状 況 は 、 従 事 し て い る すべて の 工 事 に つ い て 、 本 工 事 を落 札 し た
場 合 の 技 術 者 の 配 置 予 定 等 を 記 入 す る こ と 。
注 ３ ） 監 理 技 術 者 資 格 者 証 に 登 録 さ れ て い る 所 属 会 社 と 、 申 請 時 の 所 属 会 社 が変 更 と な っ て い る 場 合
は 、 保 険 証 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
注 ４ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ いずれも 港 湾 空 港 関 係 ） を対 象
と す る 。
注 ５ ） 本 工 事 と重 複 す る 場 合 の 対 応 措 置 の 記 載 例 を 参 考 まで に 示 す 。
① 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 工 事 は竣 工 し て い る た め 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。
② 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 現 在 従 事 し て い る上 記 の 任 を 解 き 、 本 工 事 に専 任 で 配 置 可 能 。
注 ６ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 評 価 対 象 期 間 に産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す る
期 間 を 評 価 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が 確
認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
【 技 術 提 案 評 価 型 】
技術提案様式
（様式－１）
技 術 提 案 の有 無会社名は 記載し な い こ と 。
< 技術提案の 有無>
参加条件 い ず れ か に ○印を 付け る
技術提案の 有無( 技術提案と 標準案の 併願は 認め な い 。)
１ ． 技 術 提 案 で 入 札 参 加 を 希望する 。
２．標準案で 入札参加を 希望す る 。
・技術提案で 入札参加を 希望す る 場合に つ い て は 、様式－2 ～8 に 記述する 。 ・標準案で 入札参加を 希望す る 場合に つ い て は 、様式－3 に 記述す る 。 注１）本様式は 、技術提案の 有無に 関わ ら ず 必ず 提出す る こ と 。注２）本様式の 提出が な い 場合は 、標準案で の 入札希望と し て 取り 扱う 。
（様式－２）
技 術 提 案 の 内 容会社名は 記載し な い こ と 。
指 定 テ ーマ
●● に 関す る 技術提案
技術提案項目 １．○○・・◇ 提案内容
◇標準案と の 相違点
◇ 実現性のある技術提案について有効性（効果）・具体性の解説
※ 様式は 、文字サ イ ズ 10.5 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 以上、行数45行/ ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 以内、文字数40字/ 行以内（半角文字も １文字）で 作成す る こ と 。た だ し 、上記の 様式内に 記載し て い る 定型文は 、行数、文字数
の 対象外。ま た 、工業所有権等の 排他的権利に 係わ る 事項、提案内容の 公表に 係
わ る 所見等 を 記述す る こ と 。
注 １ ） 様 式 は １ 提 案毎にＡ ４版１枚とす る。
注 ２ ） 様 式 は 、文字サイズ10.5 以上、行数ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 45 行 / 以内 、文字数ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 40 字 / 行以内 で作成 する こと 。
ただし、 様 式 に図・ 表 等 を 添 付 する 場 合 は、 添 付範囲分 の行数 ・文字数 を上記より減らす こと 。
なお 、 添 付 す る図・ 表 等 の文字サイズは 規 定 しな い。
注 ３ ） 技 術 提 案 項 目 数 は、 発 注 者 が 求 め る指定テーマに対して ３ 提 案 と する 。 提 案 す る材 料 、 施 工 方
法 等 を記述す るこ と。 なお 、 評 価 に つい ては 下 記 による。
(a) １ つ の技 術 提 案 項 目 に複数 の技 術 提 案 が 記述され てい ると 判 断 した 場 合 、 1 つの 技 術 提 案 と
カウントし、複数 の技 術 提 案 の 中 の 最も評 価 の低い技 術 提 案 の 評 価結果とす る。
(b) 技 術 提 案 項 目 につ いて 、各事 項 （「提 案 内 容」、「標準案 との 相 違 点」、「実現性の ある 技
術 提 案 に つい て有効性（効果） ・具体性の解説」） の明 確 な 記述がな い場 合 、その 技 術 提 案
は評 価 し ない 又 は 評 価 を下げる こと があ る。
注 ４ ） 提 案 内 容 ： 提 案 内 容 を実 施 す るに あたり、 必 要 な工 法 、 技 術 、 機械及 び施 工管理等 につ いて詳
細に 記述する こと 。 な お、 必 要 に応じて 、 構 造図や説 明 用図表 等 を 添 付 し、 得られる効果等 を
客観的に証明 するよう努め るこ と。
また、 工業所 有権等 の排他的権利に係わる 事 項 、 提 案 内 容 の 公 表 に係わる 所見等 を 記述する こ
と。
注 ５ ） 工 事 目的物の変更を伴う提 案 につ いて は、 技 術 提 案 とし て認 めな い。
また 、 必 要 な 施 工 方 法 等 の変更に起因し て 設 計図書 の一部変更を伴う場 合 は こ の 限りで は な
い。
な お、変更箇所 につ いて 、標準案 と同 等以上の性能・ 機能を 有 す るこ とが 確 認 でき るよう記述
する こと とし 、 こ の記述が ない 場 合 は技 術 提 案 と して 認 め ない 。
注 ６ ） 提 案 内 容 の 記述にあ たっ ては 、「必 要 に応じて ・ ・ ・」、「状況に応じて ・ ・ ・」などの曖昧
な表現は避け 、可能な 限り具体的に 記述する こと 。
注 ７ ）標準案 との 相 違 点 ：標準案 と の相 違 点 につ いて 記述する こと 。
注８） 実現性のあ る技 術 提 案 に つい て有効性（効果） ・具体性の解説 ： 有効性を 示 す文字範囲を「文
字囲」、具体性を 示 す文字範囲を「アンダーライン（波線）」で各々１ 提 案 につ き１箇所 明 示
する こと 。 （ 有効性（効果） ・具体性の 明 示箇所 は重複し ても構わない 。 ）
また 、 技 術 提 案 の 実現性（ 実 績 ・履行確 認 方 法 等 ） に つい て記述す るこ と。
な お、 施 工 実 績 があ れば様 式－４ に記述又 は資 料 を 添 付 する こと 。
注９）新技 術 ・新工 法 を使 用 す る場 合 は 、本文中 に 技 術 名 称 （ＮＥＴＩＳ、 港湾関連民間技 術 に つい
ては 認 定 番 号 を含む） を記述す るこ と。 （他社 開 発 の新技 術 ・新工 法 を 使 用も可。 ）
注 10 ） 技 術 提 案 は 、現地 施 工時に齟齬が生じないよう、 事前に 配 置 予 定 技 術 者 と 内 容 につ いて 確 認
のうえ、作成 する こと 。
（ 様 式 － ３ ）
工 程 計 画 表 （ 用 紙 Ａ ４ ）
※ 工 程 計 画 表 に つ い て は 、 工 事 全 体 の 工 程 計 画 （ 準 備 、 後 片 付 け を 含 む ） を 記 述 す る こ と 。
会 社 名 は 記 載 し な い こ と 。
※ Ａ ４ 版 １ 枚 で 、 と り ま と め る こ と 。
工 程 計 画 表
工 事 名 ：
項
目
単
位
数
量
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20
- 14 -
※ 項 目 は 、 特 記 仕 様 書 工 事 内 容 の 工 種 名 称 欄 の 工 種 毎 に 記 載 す る こ と 。 但 し 、 共 通 仮 設 の 記 載 は
不 要 と す る 。
※ 工 期 の 始 ま り は 、 開 札 日 の １ 週 間 後 （ 仮 定 ） と し て 作 成 す る こ と 。
※ 工 期 は 、 特 記 仕 様 書 に 指 定 部 分 工 期 及 び 現 地 着 手 可 能 日 等 が 指 定 さ れ て い る 場 合 、 そ れ ら を 厳 守
し て 作 成 し 、 特 記 仕 様 書 ・ 共 通 仕 様 書 等 で 定 め ら れ て い る 品 質 の 確 認 期 間 （ 例 ： コ ン ク リ ー ト の
指 定 強 度 確 認 期 間 ） を 含 め る こ と 。
※ 記 載 内 容 に つ い て 競 争 参 加 資 格 の 確 認 の 通 知 ま で の 間 に 質 問 書 を 送 付 す る 場 合 が あ る 。
- 14 -
（様式－４）
施 工 実 績 （ 技 術 提 案 ）
会社名は 記載し な い こ と 。
（技術提案項目） ○○○○の ○○に つ い て
記 載 項 目 記 載 内 容 工事名称等
工 事 名 ○○○○ 工事（CORINS 登録番号 ○○○） 発注機関名 ○○○○○ 施 工 場所
（都道府県市町村名）
契 約 金額
（最終金額、税抜き ）
工 期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 受注形態等 単体／共同企業体（出資比率○○％）
全体工事概要
（工事の 概要に つ い て 簡単に 記述す る ）
工 事 内 容
工 種及び数 量
（概数で よ い ）
施 工 方 法
施 工 結 果
（技術提案項目に 関わ る 部分の 施工方法、結果に つ いて 記述す る ）
（工事を 行っ た 結果判明し た 今後の 改善点、課題等が あれ ば 記述す る 。）
- 18 -
改 善 点
注１）各技術提案項目毎に 記入す る 。必要な 資料は 添付す る こ と 。注２) 複数の 実績を 提出す る 場合は 、技術提案項目毎に ま と め て 記載し て も よ い 。
- 18 -
（様式－５）
配 置 予 定 技 術 者 の ○ ○ 県 内 で の 施 工 実 績 （ 技 術 提
案 ）
会社名は 記載し ない こ と 。
配置予定技術者の 氏名（ 配 置 予 定 専 任 補 助 者 の 氏名 ）
○ ○ ○ ○
工事名称等
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○ 県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
工事概要
主 要 工 種
規 模 寸 法･ ○○○○
CORINS 登 録 の 有無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
摘 要
注１）専任補助者を 配置す る 場合は 、専任補助者の 実績を 記載す る こ と 。 注２）施工実績は 、元請と し て の 公共工事（自治体含む 、ＣＯＲＩＮＳ登録工事を
対象）ま た は 民間工事（1,000万円以上）を 対象と す る 。な お 、港湾関係工事か 否か は 問わ な い 。
注３）複数の 実績を 提出す る 場合は 、提出す る 実績毎に 本様式を 作成し 、提出す る こ と 。
注４）ＣＯＲＩＮＳが 無い 場合は 、契約書や 特記仕様書等、元請け と し て の 当該県内で の 実績及び 従事役職が 確認で き る 資料を 提出す る こ と 。
- 18 -
（様式－６）
継続教育学習【ＣＰＤ】 （ 技 術 提 案 ）（専任補助者を 配置す る 場合は 、専任補助者の 実績を 記載す る こ と ）
会社名は 記載し な い こ と 。
配置予定技術者 名（配置予定専任補助者名）：
<継続教育学習の 有無> 名 称 CPD評 価対象団体 取得 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) 申 請対
象評 価 点 1.0 評 価 点 0.5
継続教
育
学習
( 一社 ) 全 国 土木施 工管理技士会連合
会
150 ﾕ ﾆ ｯ ﾄ /5 年 75 ﾕ ﾆ ｯ ﾄ /5 年
( 公 社 ) 日本技 術士会 250CPD 時間 /5 年 125CPD 時間 /5 年
( 公 社 ) 地盤工学会 250 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
125 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
( 公 社 ) 土木学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 公 社 ) 空気調和 ・衛生工学会 250 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
125 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
( 一社 ) 建設コンサルタンツ協会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 一社 ) 日本環境アセスメント協会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 公 社 ) 日本造園学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 公 社 ) 日本都市 計 画学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 公 社 ) 農業農村工学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 公 社 ) 日本建築士会連合 会 60 単位 /5 年 30 単位 /5 年
( 一社 ) 全 国 地質調査業協会連合 会 250CPD 時間 /5 年 125CPD 時間 /5 年
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( 一社 ) 森林・ 自然環境技 術 者教育会 100 時間 /5 年 50 時間 /5 年
( 一社 ) 全 国上下水道コンサルタント
協会
250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 一社 ) 全 国測量 設 計業協会連合 会 100 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
50 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
注１）継続教育学習の 申請は 、上記の い づ れ か の CPD 評価対象団体を 対象
に 申請す る も の と し 、複数の 申請は 認め な い 。ま た 、評価点毎に 設定し た 取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) を 満足し た 場合を 評価する も の と す る 。
注２）申請す る 場合は 、上表「申請対象」の 欄に 取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) を 記載す る こ と 。
注３）取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) の 対象年度は 、平成23 年度～平成27 年度と する 。 注４）申請す る 技術者が 、評価対象期間に 産休育休を 取得し て い る 場合は 、
産休育休期間に 相当す る 期間を 評価対象期間に 加え る こ と が でき る 。産休育休の 期間を 加え る 場合は 、産休育休期間が 確認で きる 資料を 添付す る こ と 。た だ し 、資料が 添付さ れ な い 場合、追加期間は 加え な い 。
<継続教育学習証明書等>
※継続教育学習の 取得ポ イ ン ト が 無い 又は 評価基準に 満た な い 場合は 、本様式に 該当無し と 記載し て 提出す る こ と 。
注１）申請す る 場合は 、該当す る 継続学習に お い て 、確認で き る 取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) の 証明書等を 添付す る こ と 。
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（様式－７）
各種 実 績 申 請一覧表 （ 技 術 提 案 ） 会社名は 記載し な い こ と 。
各種表彰等の 実績 実績申請（実績が な い 場合は 、実績無しと 記載）
①
中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当該工種の 優良工事表彰ま た は 安全管理優良請負者表彰[ 過去５年間( 平成○～○年度)]注1) 、注2) 、注3)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を 記載）表彰年度：平成○○年表彰名称：○○表彰（局長表彰又は 事務所長表彰）表彰工事：○○港○○地区○○工事
②
中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当該工種の 優秀建設技術者（工事）表彰ま た は 安全管理優良技術者表彰[ 配置予定技術者と し て の 申請が あ る場合に 限る ] （専任補助者を配置す る 場合は 、専任補助者の 受賞実績）[ 過去５年間( 平成○～○年度)]注1) 、注2) 、注3) 、注4)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を 記載）表彰年度：平成○○年表彰名称：○○表彰（局長表彰又は 事務所長表彰）被表彰者名：表彰工事：○○港○○地区○○工事
③
工事成績優秀企業認定制度の 表彰［ 制度］（港ｺ ﾞ ｰ ﾙ ﾄ ﾞ ｶ ｰ ﾄ ﾞ湾空港関係）[ 過去２年間( 平成○・○年度)] 注2) 、注5)
表彰年度：平成○○年
④平成28 年度の 災害協定の 締結（地元元請負者又は 地元1 次下請企業）注6) 、注7)
中国地方整備局（港湾空港関係）と の 災害協定締結の 有無：有り 、無し
⑤平成27 年度に 完了し た 中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当 該 工 種 の 専任補助者 とし て の 実績注8)
工事件名：技術者名：工事成績評定点：
注1 ）当該工種に は 港湾５工種（空港等土木工事、港湾土木工事、港湾等し ゅ ん せつ 工事、空港等舗 装工事又は 港湾等鋼構造物工事）を 記載す る こ と 。
注2 ）表彰状等（証明す る 資料）の 写し を そ れ ぞ れ 添付す る こ と 。 注3 ）中国地方整備局ＨＰに 公表さ れ て い る 「国土交通功労者」の 表彰の 授与
を 受け た 企業又は 技術者を 対象と す る 。 注4 ）申請す る 技術者が 、表彰対象期間に 産休育休を 取得し て い る 場合は 、
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技術提案評価型 S 型（作業船使用有り）
産休育休期間に 相当す る 期間を 表彰対象期間に 加え る こ と が でき る 。産休育休の 期間を 加え る 場合は 、産休育休期間が 確認で きる 資料を 添付す る こ と 。資料が 添付さ れ な い 場合、追加期間は 加え な い 。
注5 ）中国地方整備局（港湾空港関係）の 発注工事に お け る 表彰で あ る こと 。
注6 ）「地元企業」と は 、○○県内に 本社又は 本店が 存在す る 企業と す る 。注7 ）災害協定は 、中国地方整備局（本局（港湾空港関係）、港湾事務所、港湾・空港整備事務
所）と の 災害時の 応急対策業務に 関す る 協定（競争参加者が 加盟す る 団体と の 協定も 有効）を 対象と し 、協定書の 写し を 添付す る こと 。た だ し 、申請書及び 資料等の 提出期限日に お け る 当該協定の 有効性を 明確に 証明で き な け れ ば 、協定書の 写し の 他に 、年度更新にお け る 通知文及び 依頼文等の 写し も 併せ て 添付す る こ と 。な お 、地元1 次下請企業の 災害協定の 締結で 申請す る 場合は 、協定書の写し の 提出は 求め な い 。
注8 ）工事成績評定通知書の 写し を 添付す る こ と 。
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（様式－７）
各種 実 績 申 請一覧表 （ 技 術 提 案 ） 会社名は 記載し な い こ と 。
各種表彰等の 実績 実績申請（実績が な い 場合は 、実績無しと 記載）
①
中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当該工種の 優良工事表彰ま た は 安全管理優良請負者表彰[ 過去５年間( 平成○～○年度)]注1) 、注2) 、注3)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を 記載）表彰年度：平成○○年表彰名称：○○表彰（局長表彰又は 事務所長表彰）表彰工事：○○港○○地区○○工事
②
中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当該工種の 優秀建設技術者（工事）表彰ま た は 安全管理優良技術者表彰[ 配置予定技術者と し て の 申請が あ る場合に 限る ] （専任補助者を配置す る 場合は 、専任補助者の 受賞実績）[ 過去５年間( 平成○～○年度)]注1) 、注2) 、注3) 、注4)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を 記載）表彰年度：平成○○年表彰名称：○○表彰（局長表彰又は 事務所長表彰）被表彰者名：表彰工事：○○港○○地区○○工事
③
工事成績優秀企業認定制度の 表彰［ 制度］（港ｺ ﾞ ｰ ﾙ ﾄ ﾞ ｶ ｰ ﾄ ﾞ湾空港関係）[ 過去２年間( 平成○・○年度)] 注2) 、注5)
表彰年度：平成○○年
④平成28 年度の 災害協定の 締結（地元元請負者又は 地元1 次下請企業）注6) 、注7)
中国地方整備局（港湾空港関係）と の 災害協定締結の 有無：有り 、無し
⑤作業船の 保有状況（地元元請負者又は 地元1 次下請企業）注6) 、注8) 、注9)
災害時に 活用可能な 作業船の 自社保有（共同保有）の 有無：有り 、無し作業船の 種類：
⑥平成27 年度に 完了し た 中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当 該 工 種 の 専任補助者 とし て の 実績注10)
工事件名：技術者名：工事成績評定点：
注1 ）当該工種に は 港湾５工種（空港等土木工事、港湾土木工事、港湾等し ゅ ん せつ 工事、空港等舗 装工事又は 港湾等鋼構造物工事）を 記載す る こ と 。
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技術提案評価型 S 型（作業船使用無し）
注2 ）表彰状等（証明す る 資料）の 写し を そ れ ぞ れ 添付す る こ と 。 注3 ）中国地方整備局ＨＰに 公表さ れ て い る 「国土交通功労者」の 表彰の 授与
を 受け た 企業又は 技術者を 対象と す る 。 注4 ）申請す る 技術者が 、表彰対象期間に 産休育休を 取得し て い る 場合は 、
産休育休期間に 相当す る 期間を 表彰対象期間に 加え る こ と が で きる 。産休育休の 期間を 加え る 場合は 、産休育休期間が 確認で き る 資料を 添付す る こ と 。資料が 添付さ れ な い 場合、追加期間は 加え ない 。
注5 ）中国地方整備局（港湾空港関係）の 発注工事に お け る 表彰で あ る こと 。
注6 ）「地元企業」と は 、○○県内に 本社又は 本店が 存在す る 企業と す る 。注7 ）災害協定は 、中国地方整備局（本局（港湾空港関係）、港湾事務所、港湾・空港整備事務
所）と の 災害時の 応急対策業務に 関す る 協定（競争参加者が 加盟す る 団体と の 協定も 有効）を 対象と し 、協定書の 写し を 添付す る こ と 。た だ し 、申請書及び 資料等の 提出期限日に お け る 当該協定の 有効性を明確に 証明で き な け れ ば 、協定書の 写し の 他に 、年度更新に おけ る 通知文及び 依頼文等の 写し も 併せ て 添付す る こ と 。な お 、地元1 次下請企業の 災害協定の 締結で 申請す る 場合は 、協定書の 写し の 提出は 求め な い 。
注8 ）災害時に 活用可能な 作業船と は 、「浚渫船」「起重機船（ク レ ーン 付台船含む ）」「杭打船」「コ ン ク リ ート ミ キ サ ー船」「地盤改良船」「ケ ーソ ン 製作用台船」「揚土船」「引船（押船含む ）」「交通船」「土運船」「揚錨船」「台船」「ガ ッ ト 船（ガ ッ ト バ ージ 含む ）」「潜水士船」と し 、自社保有又は 共同保有が 確認で き る 資料の 写し を 添付す る こ と 。（船舶検査証書、海上保険証券等）な お 、地元1 次下請企業に よ る 保有で 申請す る 場合は 、添付資料の 提出は 求め な い 。
注9 ）リ ース 契約船、傭船は 除く 。注10 ）工事成績評定通知書の 写し を 添付す る こ と 。
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（様式－７）
各種 実 績 申 請一覧表 （ 技 術 提 案 ）会社名は 記載し な い こ と 。
各種表彰等の 実績 実績申請（実績が な い 場合は 、実績無しと 記載）
①
元請負者職員（主任（監理）技術者以外）又は 、下請け 協力企業職員に お い て 指定す る 種類の 登録基幹技能者の 配置注1)
登録基幹技能者の 配置の 有無：有り 、無し
②
平成28 年度の 災害協定の 締結（地元元請負者又は 地元1 次下請企業）注2) 、注3)
中国地方整備局（港湾空港関係）と の 災害協定締結の 有無：有り 、無し
③作業船の 保有状況（地元元請負者又は 地元1 次下請企業）注2) 、注4) 、注5)
災害時に 活用可能な 作業船の 自社保有（共同保有）の 有無：有り 、無し作業船の 種類：
注1 ） 登録基幹技能者の 種類に 該当す る 本工事内容の 工種を 実施す る 期間に 配置で き る 者を 評価の 対象と す る 。
注2 ）「地元企業」と は 、○○県内に 本社又は 本店が 存在す る 企業と す る 。注3 ）災害協定は 、中国地方整備局（本局（港湾空港関係）、港湾事務所、港湾・空港整備事務
所）と の 災害時の 応急対策業務に 関す る 協定（競争参加者が 加盟す る 団体と の 協定も 有効）を 対象と し 、協定書の 写し を 添付す る こ と 。た だ し 、申請書及び 資料等の 提出期限日に お け る 当該協定の 有効性を明確に 証明で き な け れ ば 、協定書の 写し の 他に 、年度更新に おけ る 通知文及び 依頼文等の 写し も 併せ て 添付す る こ と 。な お 、地元1 次下請企業の 災害協定の 締結で 申請す る 場合は 、協定書の 写し の 提出は 求め な い 。
注4 ）災害時に 活用可能な 作業船と は 、「浚渫船」「起重機船（ク レ ーン 付台船含む ）」「杭打船」「コ ン ク リ ート ミ キ サ ー船」「地盤改良船」「ケ ーソ ン 製作用台船」「揚土船」「引船（押船含む ）」「交通船」「土運船」「揚錨船」「台船」「ガ ッ ト 船（ガ ッ ト バ ージ 含む ）」「潜水士船」と し 、自社保有又は 共同保有が 確認で き る 資料の 写し を 添付す る こ と 。（船舶検査証書、海上保険証券等）な お 、地元1 次下請企業に よ る 保有で 申請す る 場合は 、添付資料の 提出は 求め な い 。
注5 ）リ ース 契約船、傭船は 除く 。
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技術提案評価型 S 型（チャレンジ型）
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（様式－７）
各種 実 績 申 請一覧表 （ 技 術 提 案 ）
会社名は 記載し な い こ と 。各種表彰等の 実績 実績申請（実績が な い 場合は 、実績無し
と 記載）
①
中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当該工種の 優良工事表彰ま た は 安全管理優良請負者表彰[ 過去５年間( 平成○～○年度)]注1) 、注2) 、注3)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を 記載）表彰年度：平成○○年表彰名称：○○表彰（局長表彰又は 事務所長表彰）表彰工事：○○港○○地区○○工事
②
中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当該工種の 優秀建設技術者（工事）表彰ま た は 安全管理優良技術者表彰[ 配置予定技術者と し て の 申請が あ る場合に 限る ] （専任補助者を配置す る 場合は 、専任補助者の 受賞実績）[ 過去５年間( 平成○～○年度)]注1) 、注2) 、注3) 、注4)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を 記載）表彰年度：平成○○年表彰名称：○○表彰（局長表彰又は 事務所長表彰）被表彰者名：表彰工事：○○港○○地区○○工事
③
工事成績優秀企業認定制度の 表彰［ 制度］（港ｺ ﾞ ｰ ﾙ ﾄ ﾞ ｶ ｰ ﾄ ﾞ湾空港関係）[ 過去２年間( 平成○・○年度)] 注2) 、注5)
表彰年度：平成○○年
④平成28 年度の 災害協定の 締結（元請 負 者 又 は 地元1 次下 請企業）注6) 、注7)
中国地方整備局（港湾空港関係）と の 災害協定締結の 有無：有り 、無し
⑤平成27 年度に 完了し た 中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当 該 工 種 の 専任補助者 とし て の 実績注8)
工事件名：技術者名：工事成績評定点：
注1 ）当該工種に は 港湾５工種（空港等土木工事、港湾土木工事、港湾等し ゅ ん せつ 工事、空港等舗 装工事又は 港湾等鋼構造物工事）を 記載す る こ と 。
注2 ）表彰状等（証明す る 資料）の 写し を そ れ ぞ れ 添付す る こ と 。 注3 ）中国地方整備局ＨＰに 公表さ れ て い る 「国土交通功労者」の 表彰の 授与
を 受け た 企業又は 技術者を 対象と す る 。
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技術提案評価型 S 型（地域貢献等追加（作業船使用有り））
注4 ）申請す る 技術者が 、表彰対象期間に 産休育休を 取得し て い る 場合は 、産休育休期間に 相当す る 期間を 表彰対象期間に 加え る こ と が で きる 。産休育休の 期間を 加え る 場合は 、産休育休期間が 確認で き る 資料を 添付す る こ と 。資料が 添付さ れ な い 場合、追加期間は 加え ない 。
注5 ）中国地方整備局（港湾空港関係）の 発注工事に お け る 表彰で あ る こと 。
注6 ）「地元企業」と は 、○○県内に 本社又は 本店が 存在す る 企業と す る 。注7 ）災害協定は 、中国地方整備局（本局（港湾空港関係）、港湾事務所、港湾・空港整備事務
所）と の 災害時の 応急対策業務に 関す る 協定（競争参加者が 加盟す る 団体と の 協定も 有効）を 対象と し 、協定書の 写し を 添付す る こ と 。た だ し 、申請書及び 資料等の 提出期限日に お け る 当該協定の 有効性を明確に 証明で き な け れ ば 、協定書の 写し の 他に 、年度更新に おけ る 通知文及び 依頼文等の 写し も 併せ て 添付す る こ と 。な お 、地元1 次下請企業の 災害協定の 締結で 申請す る 場合は 、協定書の 写し の 提出は 求め な い 。
注8 ）工事成績評定通知書の 写し を 添付す る こ と 。
- 19 -
（様式－７）
各種 実 績 申 請一覧表 （ 技 術 提 案 ）
会社名は 記載し な い こ と 。
各種表彰等の 実績 実績申請（実績が な い 場合は 、実績無しと 記載）
①
中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当該工種の 優良工事表彰ま た は 安全管理優良請負者表彰[ 過去５年間( 平成○～○年度)]注1) 、注2) 、注3)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を 記載）表彰年度：平成○○年表彰名称：○○表彰（局長表彰又は 事務所長表彰）表彰工事：○○港○○地区○○工事
②
中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当該工種の 優秀建設技術者（工事）表彰ま た は 安全管理優良技術者表彰[ 配置予定技術者と し て の 申請が あ る場合に 限る ] （専任補助者を配置す る 場合は 、専任補助者の 受賞実績）[ 過去５年間( 平成○～○年度)]注1) 、注2) 、注3) 、注4)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を 記載）表彰年度：平成○○年表彰名称：○○表彰（局長表彰又は 事務所長表彰）被表彰者名：表彰工事：○○港○○地区○○工事
③
工事成績優秀企業認定制度の 表彰［ 制度］（港ｺ ﾞ ｰ ﾙ ﾄ ﾞ ｶ ｰ ﾄ ﾞ湾空港関係）[ 過去２年間( 平成○・○年度)] 注2) 、注5)
表彰年度：平成○○年
④平成28 年度の 災害協定の 締結（元請 負 者 又 は 地元1 次下 請企業）注6) 、注7 ）
中国地方整備局（港湾空港関係）と の 災害協定締結の 有無：有り 、無し
⑤作業船 の 保有状況（元請 負 者 又は 地元1 次下請企業）注6) 、注8) 、注9)
災害時に 活用可能な 作業船の 自社保有（共同保有）の 有無：有り 、無し作業船の 種類：
⑥平成27 年度に 完了し た 中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当 該 工 種 の 専任補助者 とし て の 実績注10)
工事件名：技術者名：工事成績評定点：
注1 ）当該工種に は 港湾５工種（空港等土木工事、港湾土木工事、港湾等し ゅ ん せつ 工事、空港等舗 装工事又は 港湾等鋼構造物工事）を 記載す る こ と 。
- 19 -
技術提案評価型 S 型（地域貢献等追加（作業船使用無し））
注2 ）表彰状等（証明す る 資料）の 写し を そ れ ぞ れ 添付す る こ と 。 注3 ）中国地方整備局ＨＰに 公表さ れ て い る 「国土交通功労者」の 表彰の 授与
を 受け た 企業又は 技術者を 対象と す る 。 注4 ）申請す る 技術者が 、表彰対象期間に 産休育休を 取得し て い る 場合は 、
産休育休期間に 相当す る 期間を 表彰対象期間に 加え る こ と が で きる 。産休育休の 期間を 加え る 場合は 、産休育休期間が 確認で き る 資料を 添付す る こ と 。資料が 添付さ れ な い 場合、追加期間は 加え ない 。
注5 ）中国地方整備局（港湾空港関係）の 発注工事に お け る 表彰で あ る こと 。
注6 ）「地元企業」と は 、○○県内に 本社又は 本店が 存在す る 企業と す る 。注7 ）災害協定は 、中国地方整備局（本局（港湾空港関係）、港湾事務所、港湾・空港整備事務
所）と の 災害時の 応急対策業務に 関す る 協定（競争参加者が 加盟す る 団体と の 協定も 有効）を 対象と し 、協定書の 写し を 添付す る こ と 。た だ し 、申請書及び 資料等の 提出期限日に お け る 当該協定の 有効性を明確に 証明で き な け れ ば 、協定書の 写し の 他に 、年度更新に おけ る 通知文及び 依頼文等の 写し も 併せ て 添付す る こ と 。な お 、地元1 次下請企業の 災害協定の 締結で 申請す る 場合は 、協定書の 写し の 提出は 求め な い 。
注8 ）災害時に 活用可能な 作業船と は 、「浚渫船」「起重機船（ク レ ーン 付台船含む ）」「杭打船」「コ ン ク リ ート ミ キ サ ー船」「地盤改良船」「ケ ーソ ン 製作用台船」「揚土船」「引船（押船含む ）」「交通船」「土運船」「揚錨船」「台船」「ガ ッ ト 船（ガ ッ ト バ ージ 含む ）」「潜水士船」と し 、自社保有又は 共同保有が 確認で き る 資料の 写し を 添付す る こ と 。（船舶検査証書、海上保険証券等）な お 、地元1 次下請企業に よ る 保有で 申請す る 場合は 、添付資料の 提出は 求め な い 。
注9 ）リ ース 契約船、傭船は 除く 。注10 ）工事成績評定通知書の 写し を 添付す る こ と 。
- 19 -
（様式－８）
工事に使用する作業船の申請（技術提案） 会社名は記載しないこと。
１.環境性能の高い作業船使用の有無 ・有 ・無
２.上記作業船の保有形態注 1)、注 2)
・自社 ・共有（○○％） ・その他
注 1）共有（共同保有）の場合、持ち分（出資）比率を記載すること。 注 2）その他とは借上、リース（ファイナンスリース除く）、下請保有などを指す。
３.上記作業船の申請時における在港場所 ○○港
４.作業船の諸元
船種： ○○船
船名： ○○号
推進形態： ○○式
規格・能力等： ○○ｔ吊
工事に使用する作業船に設置された原動機一覧
（記載例）駆 動 部 形式番号 機関の種類 個数 備考
推進部 6EY26LW ディーゼル機関 720kw/2250rpm 1スパッド部 00HS00F
U○○機関 ○○kw/○○rpm 1
吊り上げ部 12GX34KW
○○機関 ○○kw/○○rpm 1
留意事項 １）環境性能達成の有無については、作業船に設置された原動機に対して発行される「国際大気汚
染原動機証書」にて判断するため、一覧表に記載した原動機各々に対する「国際大気汚染防止原動機証書」の写しとそれに伴う作業船の写真(船名がわかる)や原動機の写真（形式番号がわ
- 19 -
かる）を添付すること。 ２）工事に 使用す る 作業船に 設置さ れ た 原動機一覧に は 、作業船建造時に 設
置さ れ た 原動機も し く は 建造時に 設置さ れ た 原動機を 撤去し た場合は 、代替え と し て 設置さ れ た 原動機す べ て を 記載す る こと 。な お 、い ず れ か の 原動機に お い て 、環境性能を 達成（「海洋汚染等及び 海上災害の 防止に 関す る 法律第19 条の 3 」に 基づ く 「窒素酸化物の 放出量に 係る 放出基準」を 満足し て い る も の ）し て い ない 場合は 、加点の 対象と し な い 。
３）自社保有船舶と は 、１００％自社所有の 船舶の 他、親会社が ５０％以上の 株式を 保有し て い る 子会社が 所有す る 船舶を い う 。（た だ し 、子会社は そ の 船舶を 自社保有（１００％所有）し て い な け れ ば な らな い 。）ま た 、申請者が 最終的に 所有者と な る こ と を 前提と して 、便宜上、リ ース 会社が 建造し 保有し た 船舶で あ っ て 、且つ 、実態と し て 申請者が 建造費を 含め た リ ース 料を 払い つ つ 自社保有船舶と 同等の 維持・使用を 行う （フ ァ イ ナ ン ス リ ース ）船舶も 自社保有船舶に 含め る こ と が 出来る 。
４）共有船舶に つ い て は 、当該船舶の 所有あ る い は 所有船舶の 現行機能を 保持す る に 当た り 、新造、改良ま た は 機能の 追加の た め に 必要な 経費を 複数の 者で 負担し て い る 船舶を い う 。
５）作業船の 所有者が 確認で き る 資料と し て 「登記簿」「納税証明書」「海上保険証券」等の 写し を 添付す る こ と 。
６）作業船の 共有及び 持ち 分（出資）比率が 確認で き る 資料と し て 「共同保有契約書」や 「海上保険証券」等の 写し を 添付す る こ と 。
７）上記添付資料の 提出に あ た っ て は 、申請に 必要な 箇所以外は マ スキ ン グ し て も 差し 支え な い 。 ８）下請予定会社に つ い て は 、競争参加資格申請時に は 下請予定会社名の 宣言
だ け で 可と す る た め 、競争参加資格申請時に 下請締結等に 関す る 書類の 提出は 求め な い 。こ の た め 下請予定会社が 保有す る 作業船を申請す る 場合は 、船種及び 船名の み の 確認を 行う た め 、所有者名を必ず マ ス キ ン グ す る こ と 。
９）複数の 作業船を 申請す る 場合は 、申請す る 作業船毎に 本様式を 作成し 、提出す る こ と 。こ の 場合評価の 一番低い 作業船を 加算点の 対象と する 。
１０）申請した作業船のうち、いずれかについては当該工事で使用する履行義務が課せられるので留意すること。
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【 施 工 能 力 評 価 型 】
申請書及び競争参加資格確認資料等様式
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（様式Ⅰ- １）（用紙Ａ４）
競争参加資格確認申請書 平成 年 月 日中国地方整備局 副局長（○○事務所長） 殿
住 所 商号又は 名称 代 表 者 氏 名 F A X 番 号
平成○年○月○日付け で 公告の あ っ た ○○○○工事に 参加し た く 、申請す る 。
注 ） 局 長 等 の 承 諾 を 得 て 紙 入 札 方 式 と す る 場 合 は 、 申 請 書 に 返 信 用 封 筒 （ 表 に 申 請 者 の 住 所 及 び 商 号
又 は 名 称 を 記 載 し 、 簡 易 書 留 料 金 分 を 加 え た 所 定 の 料 金 （ 円 ） に 相 当 す る 切 手 を 貼 っ た 長 ３
号 封 筒 と す る 。 ） を 添 え て 提 出 す る こ と 。
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（様式Ⅰ- ２）（用紙Ａ４）
競争参加資格確認資料 平成 年 月 日中国地方整備局 副局長（○○事務所長） 殿
住 所 商号又は 名称 代 表 者 氏 名 F A X 番 号
平成○年○月○日付け で 公告の あ っ た ○○○○工事に 係る 競争参加資格に つ い て 確認さ れ た く 、下記の 書類を 添え て 申請す る 。 な お 、予算決算及び 会計令（昭和２２年勅令第１６５号）第７０条及び 第７１条の 規定に 該当す る 者で な い こ と 及び 添付書類の 内容に つ いて は 事実と 相違な い こ と を 誓約す る 。
記１ 入札説明書７．(3)① に 定め る 施工実績を 記載し た 書面２ 入札説明書７．(3)② に 定め る 配置予定の 技術者の 資格等を 記載し た書面３ 入札説明書７．(3)④ に 定め る 近隣地域で の 施工実績を 記載し た 書面４ 入札説明書７．(3)⑤ に 定め る 継続教育学習の 実績を 記載し た 書面５ 入札説明書７．(3)⑥ に 定め る 各種表彰等の 実績を 記載し た 書面６ 入札説明書７．(3)⑧ に 定め る 契約書の 写し ［契約書の 写し の 提出を 求め る 場合の み ］※適宜、必要事項を 記載す る こ と 。
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（様式Ⅱ）（用紙Ａ４）
同種の 工事の 施工実績 ○○工（工種 工法を 指定す る 場合）･ 会社名は 記載し な い こ と 。
競 争 参 加 資 格
工事名称等
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○ 県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単 体 ／ Ｊ Ｖ （ 出 資 比 率 ○ ○ ％ 主 ・ 副 ）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ２ ： 参 照 〕
工事概要
構 造 形 式
規 模 寸 法･ ○○○○
使 用 機 材 数 量･ ○○○○ ：（規格） ○隻（自社船・用船）
施 工 条 件 ○ ○ ○ ○
CORINS 登 録 の有 無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
注 ２ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ずれも 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象
と す る 。
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（様式Ⅲ）（用紙Ａ４）
主任（監理）技術者等の 資格 工事経験･会社名：（記載不要）
専任補助者の 配置（配置予定技術者が 40 才以下の 場合、配置可）
配置す る ・配置し ない
配置予定技術者の 従事役職 氏･名
〇〇技術者 〇〇 〇〇
工 事の経 験の概 要注 ２ ）
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ５ ： 参 照 〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者、担当技術者
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
法 令 に よ る 資 格 免 許･ 一級土木施工管理技士（取得年月日、登録番号）
監理技術者資格（取得年月日、登録番号及び登録会社） 監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）
申 請 時
に お ける 他 工
事 の 従事 状 況
他工事との重複の有無 有 ・ 無
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等
本 工 事 と 重 複 す る場 合 の 対 応 措 置
注６）参照
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無注 １ ) 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
注 ２ ） 専 任 補 助 者 を 配 置 す る 場 合 に お け る 主 任 技 術 者 又 は 監 理 技 術 者 は 、 同 種 工 事 の 経 験 は 不 要 の た
め 記 載 し な く て よい 。
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注 ３ ） 申 請 時 に お け る 他 工 事 の 従 事 状 況 は 、 従 事 し て い る す べて の 工 事 に つ い て 、 本 工 事 を 落 札 し た
場 合 の 技 術 者 の 配 置 予 定 等 を 記 入 す る こ と 。
注 ４ ） 監 理 技 術 者 資 格 者 証 に 登 録 さ れ て い る 所 属 会 社 と 、 申 請 時 の 所 属 会 社 が 変 更 と な っ て い る 場 合
は 、 保 険 証 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
注 ５ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ずれも 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象
と す る 。
注 ６ ） 本 工 事 と 重 複 す る 場 合 の 対 応 措 置 の 記 載 例 を 参 考 まで に 示 す 。
① 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 工 事 は 竣 工 し て い る た め 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。
② 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 現 在 従 事 し て い る 上 記 の 任 を 解 き 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。
注 ７ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 評 価 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す る
期 間 を 評 価 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が
確 認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
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（様式Ⅳ）（用紙Ａ４）
専任補助者の 資格 工事経験･（専 任 補 助 者 を 配 置 す る 場 合 の み 添 付 ）
会社名：（記載不要）
配 置 予 定 専 任 補 助 者の 氏 名
〇〇 〇〇
工 事の経 験の概 要
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ４ ： 参 照 〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者、担当技術者
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
法 令 に よ る 資 格 免 許･ 一級土木施工管理技士（取得年月日、登録番号）
監理技術者資格（取得年月日、登録番号及び登録会社） 監理技術者講習（修了年月日、修了証番号）
申 請 時
に お ける 他 工
事 の 従事 状 況
他工事との重複の有無 有 ・ 無
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
従 事 役 職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等
本 工 事 と 重 複 す る場 合 の 対 応 措 置
注５）参照
CORINS 登 録 の 有 無 有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無注 １ ) 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
注 ２ ） 申 請 時 に お け る 他 工 事 の 従 事 状 況 は 、 従 事 し て い る す べて の 工 事 に つ い て 、 本 工 事 を 落 札 し た
場 合 の 技 術 者 の 配 置 予 定 等 を 記 入 す る こ と 。
注 ３ ） 監 理 技 術 者 資 格 者 証 に 登 録 さ れ て い る 所 属 会 社 と 、 申 請 時 の 所 属 会 社 が 変 更 と な っ て い る 場 合
は 、 保 険 証 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
注 ４ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ずれも 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象
と す る 。
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注 ５ ） 本 工 事 と 重 複 す る 場 合 の 対 応 措 置 の 記 載 例 を 参 考 まで に 示 す 。
① 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 工 事 は 竣 工 し て い る た め 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。
② 本 工 事 の 契 約 締 結 時 に は 、 現 在 従 事 し て い る 上 記 の 任 を 解 き 、 本 工 事 に 専 任 で 配 置 可 能 。
注 ６ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 評 価 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す る
期 間 を 評 価 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が
確 認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
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（様式－５）（３所見の 場合）（用紙Ａ４）
○○ に 対 す る 技 術 的 所 見
会社名は 記載し な い こ と 。
■指定テ ーマ ○○○
具体的な 課題へ の 対応方策
①
②
③
※ 様式は 、文字サ イ ズ 10.5 以上、行数ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 45 行/ 以内、ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 文字数40 字/ 行以内（半角文字も １文字）で 作成す る こ と 。 た だ し 、上記の 様式内に 記載し て い る 定型文は 、行数、文字数の対象外。
注 １ ） 様 式 は 指 定 テー マ （ ３ 所 見 ） を Ａ ４ 版 １ 枚 と す る 。
注 ２ ） 様 式 は 、 文 字 サイズ 10.5 以 上 、 行 数ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 45行 / 以 内 、 文 字 数ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 40字 / 行 以 内 で
作 成 す る こ と 。
ただし 、 様 式 に 図 ・ 表 等 を 添 付 す る 場 合 は 、 添 付 範 囲 分 の 行 数 ・ 文 字 数 を 上 記 より減 らす こ
と 。
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入札説明書のダウンロード
に添付する際、工事に対応
した様式を添付すること。
な お 、 添 付 す る 図 ・ 表 等 の 文 字 サイズは 規 定 し な い 。
注 ３ ） 標 準 的 な 施 工 ・ 品 質 管 理 は 、 特 記 仕 様 書 の 他 、 以 下 の ① ～ ⑤ を 必 要 に 応 じ 参 照 し 判 断 す る こ
と 。
① 港 湾 工 事 共 通 仕 様 書 （ 国 土 交 通 省 港 湾 局 監 修 ）
② 空 港 土 木 工 事 共 通 仕 様 書 （ 国 土 交 通 省 航 空 局 監 修 ）
③ 港 湾 請 負 工 事 積 算 基 準 （ 国 土 交 通 省 港 湾 局 監 修 ）
④ 空 港 請 負 工 事 積 算 基 準 （ 国 土 交 通 省 航 空 局 監 修 ）
⑤ その 他 の 必 要 と 思 われ る 便 覧 、 指 針 等
注 ４ ） 技 術 的 所 見 は 、 以 下 に 留 意 し て ３ つ 記 載 す る こ と 。
① 簡 潔 に 記 載 す る こ と と し 、 曖 昧 な 表 現 で の 記 載 は 避 け る こ と 。
② 当 局 に お い て 、 履 行 確 認 が で き な い と 判 断 し た 場 合 に は 、 不 適 切 と 判 断 す る 場 合 が あ る 。
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（様式－５）（２所見の 場合）（用紙Ａ４）
○○ に 対 す る 技 術 的 所 見
会社名は 記載し な い こ と 。
■指定テ ーマ ○○○
具体的な 課題へ の 対応方策
①
②
※ 様式は 、文字サ イ ズ 10.5 以上、行数ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 45 行/ 以内、ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 文字数40 字/ 行以内（半角文字も １文字）で 作成す る こ と 。 た だ し 、上記の 様式内に 記載し て い る 定型文は 、行数、文字数の対象外。
注 １ ） 様 式 は 指 定 テー マ （ ２ 所 見 ） を Ａ ４ 版 １ 枚 と す る 。
注 ２ ） 様 式 は 、 文 字 サイズ 10.5 以 上 、 行 数ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 45行 / 以 内 、 文 字 数ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ 40字 / 行 以 内 で
作 成 す る こ と 。
ただし 、 様 式 に 図 ・ 表 等 を 添 付 す る 場 合 は 、 添 付 範 囲 分 の 行 数 ・ 文 字 数 を 上 記 より減 らす こ
と 。
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入札説明書のダウンロード
に添付する際、工事に対応
した様式を添付すること。
な お 、 添 付 す る 図 ・ 表 等 の 文 字 サイズは 規 定 し な い 。
注 ３ ） 標 準 的 な 施 工 ・ 品 質 管 理 は 、 特 記 仕 様 書 の 他 、 以 下 の ① ～ ⑤ を 必 要 に 応 じ 参 照 し 判 断 す る こ
と 。
① 港 湾 工 事 共 通 仕 様 書 （ 国 土 交 通 省 港 湾 局 監 修 ）
② 空 港 土 木 工 事 共 通 仕 様 書 （ 国 土 交 通 省 航 空 局 監 修 ）
③ 港 湾 請 負 工 事 積 算 基 準 （ 国 土 交 通 省 港 湾 局 監 修 ）
④ 空 港 請 負 工 事 積 算 基 準 （ 国 土 交 通 省 航 空 局 監 修 ）
⑤ その 他 の 必 要 と 思 われ る 便 覧 、 指 針 等
注 ４ ） 技 術 的 所 見 は 、 以 下 に 留 意 し て ２ つ 記 載 す る こ と 。
① 簡 潔 に 記 載 す る こ と と し 、 曖 昧 な 表 現 で の 記 載 は 避 け る こ と 。
② 当 局 に お い て 、 履 行 確 認 が で き な い と 判 断 し た 場 合 に は 、 不 適 切 と 判 断 す る 場 合 が あ る 。
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（様式－６）（用紙Ａ４）
近 隣 地 域 内 で の 施 工 実 績
会社名は 記載し ない こ と 。
項 目
工事名称等
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○ 県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単 体 ／ Ｊ Ｖ （ 出 資 比 率 ○ ○ ％ 主 ・ 副 ）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ２ ： 参 照 〕
工事概要
構 造 形 式
規 模 寸 法･ ○○○○
使 用 機 材 数 量･ ○○○○ ：（規格） ○隻（自社船・用船）
施 工 条 件 ○ ○ ○ ○
CORINS 登 録の 有 無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
摘 要
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
注 ２ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ずれも 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象
と す る 。
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（様式－７）（用紙Ａ４）
主任（監理）技術者の 近隣地域で の 施工実績（ 専 任 補 助 者 を 配 置 す る 場 合 は 、 専 任 補 助 者 の 実 績 を 記 載 す る こ と ）
会 社 名 は 記 載 し な い こ と 。
配置予定技術者の 従事役職 氏･名（ 配 置 予 定 専 任 補 助 者
の 従事役職・氏 名 ）
〇〇技術者 〇〇 〇〇
工 事の経 験の概要
発 注 機 関 名
工 事 名 称
工 期 平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
施 工 場 所 ○○県○○市 （○○港・○○空港）
契 約 金 額 ○○○，○○○，○○○円
受 注 形 態 等 単体／ＪＶ（出資比率○○％ 主・副）
請 負 工 事 成 績 点 ○ ○ 点 〔 注 ２ ： 参 照 〕
工 事 概 要 記載内容については（様式Ⅱ）に準ずる
従 事 役 職
現場代理人、主任技術者、監理技術者等
CORINS 登 録 の 有 無
有 （ CORINS 登 録 番 号 ○ ○ ○ ） ･ 無
注 １ ） 公 告 に お い て 明 示 し た 資 格 が あ る こ と を 判 断 で き る 必 要 最 小 限 の 項 目 を 設 定 す る こ と 。
注 ２ ） 工 事 成 績 は 、 全 地 方 整 備 局 、 北 海 道 開 発 局 、 沖 縄 総 合 事 務 局 （ い ずれも 港 湾 空 港 関 係 ） を 対 象
と す る 。
注 ３ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 評 価 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す る
期 間 を 評 価 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が
確 認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
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（様式－８）
継続教育学習【ＣＰＤ】 （ 技 術 提 案 ）（専任補助者を 配置す る 場合は 、専任補助者の 実績を 記載す る こ と ）
会社名は 記載し な い こ と 。
配置予定技術者 名 （配置予定専任補助者名） ：
<継続教育学習の 有無> 名 称 CPD評 価対象団体 取得 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) 申 請対象
評 価 点 1.0 評 価 点 0.5
継続教
育
学習
( 一社 ) 全 国 土木施 工管理技士会連合
会
100 ﾕ ﾆ ｯ ﾄ /5 年 50 ﾕ ﾆ ｯ ﾄ /5年
( 公 社 ) 日本技 術士会 250CPD 時間 /5 年 125CPD 時間 /5年
( 公 社 ) 地盤工学会 250 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
125 ﾎ ﾟ ｲ ﾝﾄ /5 年
( 公 社 ) 土木学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 公 社 ) 空気調和 ・衛生工学会 250 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
125 ﾎ ﾟ ｲ ﾝﾄ /5 年
( 一社 ) 建設コンサルタンツ協会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 一社 ) 日本環境アセスメント協会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 公 社 ) 日本造園学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 公 社 ) 日本都市 計 画学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 公 社 ) 農業農村工学会 250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 公 社 ) 日本建築士会連合 会 60 単位 /5 年 30 単位 /5 年
( 一社 ) 全 国 地質調査業協会連合 会 250CPD 時間 /5 年 125CPD 時間 /5年
( 一社 ) 森林・ 自然環境技 術 者教育会 100 時間 /5 年 50 時間 /5 年
( 一社 ) 全 国上下水道コンサルタント
協会
250 単位 /5 年 125 単位 /5 年
( 一社 ) 全 国測量 設 計業協会連合 会 100 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ /5年
50 ﾎ ﾟ ｲ ﾝﾄ /5 年
注１）継続教育学習の 申請は 、上記の い づ れ か の CPD 評価対象団体を 対象に 申請す る も の と し 、複数の 申請は 認め な い 。ま た 、評価点毎に 設定し た 取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) を 満足し た 場合に 評価す るも の と す る 。
注２）申請す る 場合は 、上表「申請対象」の 欄に 取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) を 記載す る こ と 。
注３）取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) の 対象年度は 、平成23 年度～平成27 年度と する 。 注４）申請す る 技術者が 、評価対象期間に 産休育休を 取得し て い る 場合は 、
産休育休期間に 相当す る 期間を 評価対象期間に 加え る こ と が で き
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る 。産休育休の 期間を 加え る 場合は 、産休育休期間が 確認で き る 資料を 添付す る こ と 。た だ し 、資料が 添付さ れ な い 場合、追加期間は 加え な い 。
<継続教育学習証明書等>
※継続教育学習の 取得ポ イ ン ト が 無い 又は 評価基準に 満た な い 場合は 、本様式に 該当無し と 記載し て 提出す る こ と 。
注１）申請す る 場合は 、該当す る 継続学習に お い て 、確認で き る 取得ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ ( ﾕ ﾆ ｯ ﾄ ) の 証明書等を 添付す る こ と 。
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（様式－９）
各種 実 績 申 請一覧表 会社名は 記載し な い こ と 。
番号 各種実績 実績申請（実績がない場合は、実績無しと記載）
①
中 国 地 方 整 備 局管内 （ 港湾空 港 関
係）の当該工種の優良工事表彰または安全管理優良請負者表彰
[ 過去５年間( 平成○～○年度)]注1)、注2)、注3)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）
表彰年度：平成○○年表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）
表彰工事：○○港○○地区○○工事
②
中 国 地 方 整 備 局管内 （ 港湾空 港 関係）の当該工種の優良工事表彰また
は安全管理優良請負者表彰 [ 配置予 定 技 術 者 と し て の 申 請が あ る 場合に 限る ] （専任補助者 を 配 置 す る 場 合は 、専任補助者の 受賞実績）[ 過去５年間( 平成○～○年度)] 注1)、注2)、注3)、注4)
当該工種：港湾土木工事（港湾５工種を記載）表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長表彰）被表彰者名：
表彰工事：○○港○○地区○○工事
③
工事成績優秀企業認定制度の表彰
［ 制度］（港ｺ ﾞ ｰ ﾙ ﾄ ﾞ ｶ ｰ ﾄ ﾞ湾空港関係）
[ 過去２年間( 平成○・○年度)]注2)、注5)
表彰年度：平成○○年
④
元請負者職員（主任（監理）技術者以外）又は 、下請け 協力企業職員に お い て 指定す る 種類の 登録基幹技能者の 配置注6)
登録基幹技能者の配置の有無：有り、無し
⑤
下 請 予 定 者 の 中 国 地 方 整 備 局管内
（港湾空港関係）の優良工事表彰または安全管理優良請負者表彰（元請
け又は下請けとしての実績）[ 過去５年間( 平成○～○年度)]注1)、注2)
表彰年度：平成○○年
表彰名称：○○表彰（局長表彰又は事務所長（下請）表彰）
被表彰者名：表彰工事：○○港○○地区○○工事
⑥技術開発実績
[ 過去１０年間 ( 平成18 ～27 年度)]注7 ）
NETIS への登録、港湾関連民間技術又は建設技術審
査証明の評価を受けた自社開発の実績の有無：有り、無し
⑦平成26 年度以降に採用した若手技
術者等の雇用 注8)、注9 ）
若手技術者等の雇用の有無：
①若手技術者（満年齢29 歳以下）の雇用有り②若手（満年齢29 歳以下）の雇用有り
③雇用無し
⑧ 配置予定技術者の資格の取得状況 指定する資格の取得の有無
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注7)、注10) 、注11 ） ：有り、無し
⑨ 平成28 年度の災害協定の締結注12)
中国地方整備局（港湾空港関係）との災害協定締結の有無：有り、無し
⑩作業船の保有状況注13) 、注15)
災害時に活用可能な作業船の自社保有（共同保有） の有無：有り、無し
作業船の種類：
⑪作業船等の保有状況
注14) 、注15)災害時に活用可能な作業船等の自社保有（共同保有）
の有無：有り、無し作業船等の種類：
⑫
中 国 地 方 整 備 局管内 の行政機 関 が 主
催又 は共催す る 地域 ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ ﾃ ｨ ｱ活動又 は 、 会 社独自 の 地域 ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ
活動に対す る行政機 関からのﾃ ｨ ｱ表彰状・感謝状の 受領等 による 、継
続的な 地域貢献の 実 績 有り。
[ 過 去 4 年 間 （ 平 成 24 ～ 27 年
度） ]・ 平 成 24 ～ 27 年度に毎年 1 回以上かつ 4 年連続で活動実 績 あり（ 1回 / 年 ×4 年間=4 回）
・ 平 成 24 ～ 27 年度に毎年 1 回以上 か つ 4 年 連 続 で 活 動 実 績 は 無 い
が 、 平 成 24 ～ 27 年度に 1 回以上の活動実 績 あり
注 16) 、 注 17) 、 注 18) 、 注 19)
平 成 24 年 度 活動の 名 称 ：ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ ﾃ ｨ ｱ 活動日時・ 場 所 ：
平 成 25 年 度 活動の 名 称 ：ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ ﾃ ｨ ｱ 活動日時・ 場 所 ：
平 成 26 年 度 活動の 名 称 ：ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ ﾃ ｨ ｱ 活動日時・ 場 所 ：
平 成 27 年 度 活動の 名 称 ：ﾎ ﾞ ﾗ ﾝ ﾃ ｨ ｱ 活動日時・ 場 所 ：
⑬平成27 年度に 完了し た 中国地方整備局管内（港湾空港関係）の 当 該 工 種 の 専任補助者 とし て の 実績注20)
工事件名：技術者名：工事成績評定点：
注 １ ） 当 該 工 種 に は 港 湾 ５ 工 種 （ 空 港 等 土 木 工 事 、 港 湾 土 木 工 事 、 港 湾 等 しゅんせつ 工 事 、 空 港 等 舗
装 工 事 又 は 港 湾 等 鋼 構 造 物 工 事 ） を 記 載 す る こ と 。
注 ２ ） 表 彰 状 等 （ 証 明 す る 資 料 ） の 写 し を それぞれ 添 付 す る こ と 。
注 ３ ） 中 国 地 方 整 備 局 Ｈ Ｐ に 公 表 さ れ て い る 「 国 土 交 通 功 労 者 」 の 表 彰 の 授 与 を 受 け た 企 業 又 は 技 術
者 を 対 象 と す る 。
注 ４ ） 申 請 す る 技 術 者 が 、 表 彰 対 象 期 間 に 産 休 育 休 を 取 得 し て い る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 に 相 当 す る
期 間 を 表 彰 対 象 期 間 に 加 え る こ と が で き る 。 産 休 育 休 の 期 間 を 加 え る 場 合 は 、 産 休 育 休 期 間 が 確
認 で き る 資 料 を 添 付 す る こ と 。 資 料 が 添 付 さ れ な い 場 合 、 追 加 期 間 は 加 え な い 。
注 ５ ） 中 国 地 方 整 備 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） の 発 注 工 事 に お け る 表 彰 で あ る こ と 。
注 ６ ） 登 録 基 幹 技 能 者 の 種 類 に 該 当 す る 本 工 事 内 容 の 工 種 を 実 施 す る 期 間 に 配 置 で き る 者 を 評 価 の 対
象 と す る 。
注 ７ ） 認 定 証 明 書 等 （ 証 明 す る 資 料 ） の 写 し を 添 付 す る こ と 。
注 ８ ） 若 手 技 術 者 等 は 、 以 下 の いずれかに 該 当 す る 者 と す る 。
① 建 設 業 法 施 行 規 則 第 7 条 の 3 の 2 項 に 示 す 資 格 を 有 す る 者 で 、 審 査 基 準 日 （ 申 請 書 の 提 出 期
限 日 ） に お い て 満 年 齢 ２ ９ 歳 以 下 の 者
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② 建 設 業 法 施 行 規 則 第 1 条 に 示 す 学 科 を 卒 業 し た 者 で 、 審 査 基 準 日 （ 申 請 書 の 提 出 期 限 日 ） に
お い て 満 年 齢 ２ ９ 歳 以 下 の 者
（ 学 科 改 変 に 伴 う 国 交 省 令 で 定 め る 学 科 に 準 ずる と 認 められ た 学 科 や学 校 から 国 土 交 通 省 に 申
請 し 、 指 定 学 科 と し て 認 定 を 受 け た 学 科 も含 む ）
注 ９ ） 資 格 を 証 明 す る 書 面 の 写 し や 、 卒 業 証 書 、 卒 業 証 明 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。 また 、 直 接 的 な
雇 用 関 係 が あ る こ と を 確 認 す る 資 料 と し て 、 監 理 技 術 者 資 格 者 証 、 健 康 保 険 被 保 険 者 証 、 住 民 税
特 別 徴 収 税 額 通 知 書 等 も併 せて 添 付 す る こ と 。
注 10） 入 札 説 明 書 5. 競 争 参 加 資 格 (6) に 記 載 し て い る 当 該 工 事 に 配 置 で き る 主 任 （ 監 理 ） 技 術 者 の 資
格 と し て 、 申 請 し た 資 格 は 除 く 。
（ 評 価 の 対 象 外 ）
注 11） 指 定 す る 資 格 は 、 以 下 と す る 。 【 ※ 各 工 事 種 別 毎 に 関 連 の あ る 資 格 を 設 定 す る こ と 。 】
① １ 級 土 木 施 工 管 理 技 士
② １ 級 建 設 機 械 施 工 技 士 、 １ 級 建 築 施 工 管 理 技 士 、 １ 級 建 築 士 、 技 術 士 （ 建 設 部 門 、 農 業 部 門
「 農 業 土 木 」 、 森 林 部 門 「 森 林 土 木 」 、 水 産 部 門 「 水 産 土 木 」 ） 又 は 、 総 合 技 術 監 理 部 門
（ 建 設 部 門 、 農 業 部 門 「 農 業 土 木 」 、 森 林 部 門 「 森 林 土 木 」 、 水 産 部 門 「 水 産 土 木 」 ） 。 た
だし 、 入 札 説 明 書 5. 競 争 参 加 資 格 (6)① の 下 表 に 記 載 し て い る 「 当 該 工 種 種 別 」 に 対 応 し た 資
格 の み を 対 象 と す る 。
③ Ａ Ｐ Ｅ Ｃ エンジニア （ Civil 、 Structural、 Environmental 、 Geotechnical 又 は Industrial ）
④ 土 木 学 会 認 定 技 術 者 （ 特 別 上 級 、 上 級 、 １ 級 ）
⑤ Ｒ Ｃ Ｃ Ｍ （ 港 湾 及 び 空 港 部 門 ）
⑥ 港 湾 海 洋 調 査 士
⑦ 水 路 測 量 （ １ 級 （ 沿 岸 ） 、 １ 級 （ 港 湾 ） ）
⑧ 地 質 調 査 技 士
⑨ 海 上 工 事 施 工 管 理 技 術 者
⑩ 空 港 工 事 施 工 管 理 技 術 者
⑪ 舗 装 施 工 監 理 技 術 者
注 12） 災 害 協 定 は 、 中 国 地 方 整 備 局 （ 本 局 （ 港 湾 空 港 関 係 ） 、 港 湾 事 務 所 、 港 湾 ・ 空 港 整 備 事 務 所 ）
と の 災 害 時 の 応 急 対 策 業 務 に 関 す る 協 定 （ 競 争 参 加 者 が 加 盟 す る 団 体 と の 協 定 も 有 効 ） を 対 象
と し 、 協 定 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
た だ し 、 申 請 書 及 び 資 料 等 の 提 出 期 限 日 に お け る 当 該 協 定 の 有 効 性 を 明 確 に 証 明 で き な け れ
ば 、 協 定 書 の 写 し の 他 に 、 年 度 更 新 に お け る 通 知 文 及 び 依 頼 文 等 の 写 し も 併 せ て 添 付 す る こ
と 。
注 13） 災 害 時 に 活 用 可 能 な 作 業 船 と は 、 「 浚 渫 船 」 「 起 重 機 船 （ クレ ー ン 付 台 船 含 む ） 」 「 杭 打 船 」
「 コンクリー ト ミキサー 船 」 「 地 盤 改 良 船 」 「 ケ ー ソン 製 作 用 台 船 」 「 揚 土 船 」 「 引 船 （ 押 船
含 む ） 」 「 交 通 船 」 「 土 運 船 」 「 揚 錨 船 」 「 台 船 」 「 ガット 船 （ ガットバ ー ジ 含 む ） 」 「 潜 水
士 船 」 と し 、 自 社 保 有 又 は 共 同 保 有 が 確 認 で き る 資 料 の 写 し を 添 付 す る こ と 。 （ 船 舶 検 査 証
書 、 海 上 保 険 証 券 等 ）
注 14） 災 害 時 に 活 用 可 能 な 作 業 船 等 と は 、 「 浚 渫 船 」 「 起 重 機 船 （ ク レ ー ン 付 台 船 含 む ） 」 「 杭 打
船 」 「 コ ン ク リ ー ト ミ キ サ ー 船 」 「 地 盤 改 良 船 」 「 ケ ー ソ ン 製 作 用 台 船 」 「 揚 土 船 」 「 引 船
（ 押 船 含 む ） 」 「 交 通 船 」 「 土 運 船 」 「 揚 錨 船 」 「 台 船 」 「 ガット 船 （ ガットバ ー ジ 含 む ） 」
「 潜 水 士 船 」 「 バックホウ」 「 ブルド ー ザ 」 「 ダンプトラック」 「 移 動 式 クレ ー ン」 と し 、 自
社 保 有 又 は 共 同 保 有 が 確 認 で き る 資 料 の 写 し を 添 付 す る こ と 。 （ 船 舶 検 査 証 書 、 海 上 保 険 証 券
等 ）
注 15） リー ス保 有 、 傭 船 は 除 く 。
注 16） 寄 付 （ 寄 贈 ） 行 為 、 行 政 機 関 以 外 （ 学 校 教 育 法 ※ に 基 づく 学 校 等 ） の 実 績 、 表 彰 状 ・ 感 謝 状 の
受 賞 対 象 者 が 個 人 名 の み 場 合 、 工 事 説 明 会 ・ 見 学 会 等 のイメー ジアップ活 動 と み な さ れ る 実 績
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に つ い て は 、 評 価 し な い 。
※ 学 校 教 育 法 （ 昭 和 二 十 二 年 三 月 三 十 一 日 法 律 第 二 十 六 号 施 工 ） 最 終 改 正 ： 平 成 二 十 三 年 六 月 三
日 法 律 第 六 十 一 号
（ 実 績 の 事 例 ）
ボランティアサポー トプログラム 、 クリー ンアップキャンペ ー ン 、 リフレッシュ瀬 戸 内 、
児 島 湖 流 域 清 掃 大 作 戦 等
注 17） 証 明 書 類 は 、 会 社 と し て の 参 加 実 績 が 確 認 で き る 資 料 （ 主 催 又 は 共 催 者 の 署 名 ・ 捺 印 の あ る 参
加 証 明 書 、 主 催 又 は 共 催 者 が 作 成 し た 参 加 者 名 簿 の 写 し 、 表 彰 状 ・ 感 謝 状 ） 新 聞 記 事 （ 新 聞 社
・ 掲 載 年 月 日 ・ 活 動 名 ・ 参 加 会 社 名 が 分 かるもの ） を 添 付 す る こ と 。
注 18） 参 加 実 績 に つ い て は 、 各 年 毎 に 異 な る 実 績 でも可 と す る 。
注 19） 主 催 又 は 共 催 者 から 参 加 証 明 書 、 参 加 者 名 簿 の 写 し が 発 行 さ れ な い 場 合 に 限 り 、 参 加 者 （ 企 業
名 ） ・ 活 動 名 ・ 活 動 年 月 日 が 分 かる 写 真 で の 証 明 でも可 と す る 。 但 し 、 写 真 で の 参 加 実 績 の 証
明 に あ た っ て は 、 事 前 に 当 局 の 確 認 を 得 る こ と 。
（ 例 ： 参 加 者 が 企 業 名 、 日 付 の 入 っ た 黒 板 を 持 ち 、 背 景 に 第 ○ 回 ○ ○ ○ 清 掃 と 書 か れ た 幟 や 看
板 及 び 他 の 参 加 者 が 写 っ て い る 写 真 ）
注 20） 工 事 成 績 評 定 通 知 書 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
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（様式－９）各種実績申請一覧表に つ い て は 、総合評価の タ イ プ ご と にそ れ ぞ れ 異な る の で 、必要な い 項目は 適宜削除す る こ と 。
総合評価タ イ プ （タ イ プ の 内容に つ い て は 、マ ニ ュ ア ル 参照）
施
工
能
力
評
価
型
Ⅰ型
総合 評 価タイプ 様 式－９
該 当 番 号タ イ プ 作業船使用 工事種別
標準型 有り － ①②③⑦⑧⑬
標準型 無 し － ①②③④⑤⑦⑧⑬
地域貢献 有り － ①②③⑦⑧⑨⑫⑬
地域貢献 無 し空 港 等 土木
空 港 等舗装以外①②③④⑥⑦⑧⑨⑩⑬
地域貢献 無 し空 港 等 土木
空 港 等舗装①②③④⑥⑦⑧⑨⑪⑫⑬
地域貢献 有り － ①②③⑦⑧⑨⑫⑬
地域貢献 無し空 港 等 土木
空 港 等舗装以外①②③④⑥⑦⑧⑨⑩⑬
地域貢献 無し空 港 等 土木
空 港 等舗装
①②③④⑥⑦⑧⑨⑪⑫⑬
施
工
能
力
評
価
型
Ⅱ型
標準型 有り － ①②③⑦⑧⑬
標準型 無し － ①②③④⑤⑦⑧⑬
地域貢献 有り － ①②③⑦⑧⑨⑫⑬
地域貢献 無し 空 港 等 土木
空 港 等舗装以外①②③④⑥⑦⑧⑨⑩⑬
地域貢献 無し 空 港 等 土木
空 港 等舗装①②③④⑥⑦⑧⑨⑪⑫⑬
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（様式－１０）
工事に使用する作業船の申請 会社名は記載しないこと。
１.環境性能の高い作業船使用の有無 ・有 ・無
２.上記作業船の保有形態注 1)、注 2)
・自社 ・共有（○○％） ・その他
注 1）共有（共同保有）の場合、持ち分（出資）比率を記載すること。 注 2）その他とは借上、リース（ファイナンスリース除く）、下請保有などを指す。
３.上記作業船の申請時における在港場所 ○○港
４.作業船の諸元
船種： ○○船
船名： ○○号
推進形態： ○○式
規格・能力等： ○○ｔ吊
工事に使用する作業船に設置された原動機一覧
（記載例）駆 動 部 形式番号 機関の種類 個数 備考
推進部 6EY26LW ディーゼル機関 720kw/2250rpm 1スパッド部 00HS00F
U○○機関 ○○kw/○○rpm 1
吊り上げ部 12GX34KW
○○機関 ○○kw/○○rpm 1
留意事項 １）環境性能達成の有無については、作業船に設置された原動機に対して発行される「国際大気汚
染原動機証書」にて判断するため、一覧表に記載した原動機各々に対する「国際大気汚染防止原動機証書」の写しとそれに伴う作業船の写真(船名がわかる)や原動機の写真（形式番号がわ
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かる）を添付すること。 ２）工事に 使用す る 作業船に 設置さ れ た 原動機一覧に は 、作業船建造時に 設
置さ れ た 原動機も し く は 建造時に 設置さ れ た 原動機を 撤去し た場合は 、代替え と し て 設置さ れ た 原動機す べ て を 記載す る こと 。な お 、い ず れ か の 原動機に お い て 、環境性能を 達成（「海洋汚染等及び 海上災害の 防止に 関す る 法律第19 条の 3 」に 基づ く 「窒素酸化物の 放出量に 係る 放出基準」を 満足し て い る も の ）し て い ない 場合は 、加点の 対象と し な い 。
３）自社保有船舶と は 、１００％自社所有の 船舶の 他、親会社が ５０％以上の 株式を 保有し て い る 子会社が 所有す る 船舶を い う 。（た だ し 、子会社は そ の 船舶を 自社保有（１００％所有）し て い な け れ ば な らな い 。）ま た 、申請者が 最終的に 所有者と な る こ と を 前提と して 、便宜上、リ ース 会社が 建造し 保有し た 船舶で あ っ て 、且つ 、実態と し て 申請者が 建造費を 含め た リ ース 料を 払い つ つ 自社保有船舶と 同等の 維持・使用を 行う （フ ァ イ ナ ン ス リ ース ）船舶も 自社保有船舶に 含め る こ と が 出来る 。
４）共有船舶に つ い て は 、当該船舶の 所有あ る い は 所有船舶の 現行機能を 保持す る に 当た り 、新造、改良ま た は 機能の 追加の た め に 必要な 経費を 複数の 者で 負担し て い る 船舶を い う 。
５）作業船の 所有者が 確認で き る 資料と し て 「登記簿」「納税証明書」「海上保険証券」等の 写し を 添付す る こ と 。
６）作業船の 共有及び 持ち 分（出資）比率が 確認で き る 資料と し て 「共同保有契約書」や 「海上保険証券」等の 写し を 添付す る こ と 。
７）上記添付資料の 提出に あ た っ て は 、申請に 必要な 箇所以外は マ スキ ン グ し て も 差し 支え な い 。 ８）下請予定会社に つ い て は 、競争参加資格申請時に は 下請予定会社名の 宣言
だ け で 可と す る た め 、競争参加資格申請時に 下請締結等に 関す る 書類の 提出は 求め な い 。こ の た め 下請予定会社が 保有す る 作業船を申請す る 場合は 、船種及び 船名の み の 確認を 行う た め 、所有者名を必ず マ ス キ ン グ す る こ と 。
９）複数の 作業船を 申請す る 場合は 、申請す る 作業船毎に 本様式を 作成し 、提出す る こ と 。こ の 場合評価の 一番低い 作業船を 加算点の 対象と する 。
１０) 申請した作業船のうち、いずれかについては当該工事で使用する履行義務が課せられるので留意すること。
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【参考様式】
ボランティア 参加証明書様式（例）
※参考で 様式を 示し た も の で あ り 、申請に 際し て は 任意の 様式でも 可
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平成 年 月 日
○○ 建設株式会社 御中
主催又は共催者名 ○○市（町）○○課長 印
（○○市（町）○○課 ○○ ○○ 印）
○○ 清 掃 活 動 （ ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 名 を 記 載 ） 参 加
証 明 書
下記の○○清掃活動（ボランティア活動名を記載）に参加されたことを証明致します。
記
１．名 称 平成○○年度 ○○清掃活動（ボランティア活動名を記載）
２．日 時 平成 年 月 日（ ） ○○：○○～○○：○○
３．場 所 ○○市（町）○○地区海岸
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平成 年 月 日
主催又は共催者名 ○○市（町）○○課担当者 御中
○○建設株式会社 支店長 ○○ ○○ 印
○○ 清 掃 活 動 （ ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 名 を 記 載 ） 参 加 証
明 願 い
中 国 地 方 整 備 局 港湾空 港部の入 札 参 加 に伴う技 術 提 案 資 料 提 出 のため、 ○ ○清掃活動（ボランティア活動名を記載）に参加したことを証明願いたく、お願い致します。
記
１．名 称 平成○○年度 ○○清掃活動（ボランティア活動名を記載）
２．日 時 平成 年 月 日（ ） ○○：○○～○○：○○
３．場 所 ○○市（町）○○地区海岸
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○○ 清 掃 活 動 （ ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 名 を 記 載 ） 参 加 証
明 書
上記の○○清掃活動（ボランティア活動名を記載）に参加されたことを証明致します。
平成 年 月 日
主催又は共催者名 ○○市（町）○○課長 印
（○○市（町）○○課 ○○ ○○ 印）
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