mobİl uygulamalarin kanser taramasinda ...tez.sdu.edu.tr/tezler/tt01306.pdf‘uygulama kanser...
TRANSCRIPT
T.C.
SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI
MOBİL UYGULAMALARIN KANSER TARAMASINDA
KULLANILMASI VE ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Başak Aslı Çankaya
UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
Dr. Öğr. Üyesi Funda YILDIRIM BAŞ
Bu tez Süleyman Demirel Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri
Koordinasyon Birimi tarafından 5112-TUl-17 proje numarası ile
desteklenmiştir.
ISPARTA – 2020
ii
ÖNSÖZ
Tez çalışmamın en başından sonuna kadar her aşamasında bilgi ve
tecrübelerinden faydalandığım, bana her konuda gerek bilimsel gerekse manevi açıdan
destek olan tez danışmanım, aynı zamanda Aile Hekimliği Anabilim Dalı Başkanımız
Sayın Dr. Öğr. Üyesi Funda YILDIRIM BAŞ hocama;
Uzmanlık eğitimimin son dönemlerinde bilimsel birikimlerini ve manevi
desteklerini esirgemeyen Sayın Dr. Öğr. Üyesi Gökçe Dilek İŞCAN hocama;
Uzmanlık eğitimim boyunca arkadaşlık ve dostluklarını esirgemeyen tüm
SDÜTF Aile Hekimliği Anabilim Dalındaki asistan arkadaşlarıma ve değerli
personelimize;
Katkılarından dolayı Isparta Yedişehitler ASM sorumlu hekimi Dr.Mehmet
DİNÇTÜRK ve hemşiresi Melek hanım başta olmak üzere tüm ASM çalışanlarına;
Karşılaştığım tüm zorluklarda yanımda yer alarak beni her daim destekleyen,
sonsuz özveri ve fedakarlık gösteren, tezimin en büyük kısmında katkılarıyla yanımda
olan, hayatımın her basamağında sevgisini hissettiğim sevgili eşim İbrahim Arda
ÇANKAYA’ya ve hayatımın en önemli kazanımı olan biricik oğlum Demir’e en içten
dileklerimle teşekkür ederim.
BAP tarafından desteklenen ‘Mobil Uygulamaların Kanser Taramalarında
Kullanılması ve Etkinliğinin Değerlendirilmesi’ projemizde hedefimiz daha çok kişiye
ulaşıp, kanser tarama uygulamaları hakkında daha fazla bilgiye sahip olmalarını
sağlamak ve bu bilgiler sayesinde kişilerin tarama programlarına katılımını
artırmaktır. Projemizin ülkemize faydalı olmasını, erken tanıya ulaşmada katkı
sağlamasını temenni ediyoruz.
Dr. Başak Aslı ÇANKAYA
Isparta 2020
iii
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ ........................................................................................................................ ii
İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... iii
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ .............................................................. v
TABLOLAR DİZİNİ ................................................................................................ vi
ŞEKİLLER DİZİNİ ................................................................................................. vii
1. GİRİŞ ...................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİ ....................................................................................................... 3
2.1. Kanserin Tanımı ve Tarihçesi ........................................................................... 3
2.1.1. Dünyada Kanser .......................................................................................... 4
2.1.2. Türkiye’de Kanser ...................................................................................... 5
2.2. Kanser Etiyolojisi .............................................................................................. 6
2.2.1. Çevresel Etmenler ....................................................................................... 6
2.2.2. Genetik Etmenler ........................................................................................ 8
2.3. Tarama Programında Yer Alan Kanserler ......................................................... 9
2.3.1. Kolorektal Kanser ve Tarama Stratejisi .................................................... 10
2.3.2. Meme Kanseri ve Tarama Stratejisi ......................................................... 14
2.3.3. Serviks Kanseri ve Tarama Stratejisi ........................................................ 17
2.3.4. Prostat Kanseri ve Klinik Yaklaşımı ........................................................ 21
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ................................................................................ 23
3.1. Araştırmanın Modeli ....................................................................................... 23
3.2. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi ................................................................. 23
3.3. Materyal-Metod ............................................................................................... 23
3.3.1. iOS ve Android Platformu ........................................................................ 24
3.3.2. Masaüstü Uygulaması ............................................................................... 25
3.4. Yöntem ............................................................................................................ 25
3.4.1. Mobil Uygulama İçin Gerekli Olan Verilerin Hazırlanması .................... 26
3.4.2. Sistem İçin Yazılımların Hazırlanması ..................................................... 26
3.4.2.1. Veritabanı Tasarımı ............................................................................ 27
3.4.2.2. Mobil Uygulamaların Geliştirilmesi .................................................. 28
3.4.2.3. Masaüstü Uygulamasının Geliştirilmesi ............................................ 29
3.4.3. Veri Toplama Araçları .............................................................................. 29
3.4.4. Bağımlı ve Bağımsız Değişkenler ............................................................ 30
iv
3.4.4.1. Bağımlı Değişkenler ........................................................................... 30
3.4.4.2. Bağımsız Değişkenler ........................................................................ 30
3.4.5. Verilerin Değerlendirilmesi ...................................................................... 31
3.4.6. Araştırmanın Güçlü Yanları ..................................................................... 31
3.4.7. Araştırmanın Sınırlılıkları ......................................................................... 32
4. BULGULAR ......................................................................................................... 33
5. TARTIŞMA .......................................................................................................... 43
6. SONUÇ VE ÖNERİLER ..................................................................................... 47
ÖZET ......................................................................................................................... 49
SUMMARY .............................................................................................................. 50
EKLER ...................................................................................................................... 51
Ek 1. Etik Kurul Raporu ......................................................................................... 51
Ek 2. Isparta İl Sağlık Müdürlüğü İzin Raporu ...................................................... 54
KAYNAKLAR ......................................................................................................... 57
v
SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
KETEM : Kanser Erken Teşhis Tarama ve Eğitim Merkezi
ASM : Aile Sağlığı Merkezi
TSM : Toplum Sağlığı Merkezi
DNA : Deoksiribo Nükleik Asit
IARC : Uluslar Arası Kanser Araştırma Merkezi
FAP : Familial Adenomatöz Polipozis
KRK : Kolorektal Kanser
USPSTF : Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Çalışma Kolu
GGK : Gaitada Gizli Kan
ACG : Amerika Gastroenteroloji Koleji
NCCN : National Comprehenise Canser Network
İBH : İnflamatuar Barsak Hastalığı
MLO : Mediolateral Oblik
CC : Cranio Caudal
HPV : Human Papilloma Virus
YSH : Yaşa Standardize insidans Hızı
AC : Akciğer
UKTSP : Ulusal Kanser Tarama Standartları Prosedürü
SPSS 22 : Statistical Program for Social Sciences 22
vi
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Kullanıcıların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Dağılımı ................... 33
Tablo 2. Kullanıcı Sayılarının Bölgelere Göre Dağılımı........................................... 34
Tablo 3. Anket Sorularının Cevaplanma Durumları ................................................. 35
Tablo 4. ‘Uygulama Kanser Taramalarını Yaptırmada Beni Teşvik Etti.’ Anket
Sorusuna Verilen Yanıtın Sosyodemografik Özellikler İle Karşılaştırılması ............ 36
Tablo 5. ‘Uygulama Taramalar Hakkında Eksik Bilgilerimi Tamamladı.’ Anket
Sorusuna Verilen Yanıtın Sosyodemografik Özellikler İle Karşılaştırılması ............ 38
Tablo 6. ‘Bu Uygulamayı Kullanmaya Devam Edeceğim.’ Anket Sorusuna
Verilen Yanıtın Sosyodemografik Özellikler İle Karşılaştırılması ............................ 39
Tablo 7. ‘Çevremdeki İnsanlara Bu Uygulamayı Tavsiye Edeceğim.’ Anket
Sorusuna Verilen Yanıtın Sosyodemografik Özellikler İle Karşılaştırılması ............ 41
vii
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1. Tüm Kanserler Yaşa Standardize İnsidans Hızlarının Cinsiyete Göre
2010-2014 Yılları Arasındaki Dağılımı ....................................................................... 5
Şekil 2. Kadınlarda En Sık Görülen 10 Kanserin Yaşa Göre Standardize Edilmiş
Hızları ......................................................................................................................... 10
Şekil 3. Erkeklerde En Sık Görülen 10 Kanserin Yaşa Göre Standardize Edilmiş
Hızları ......................................................................................................................... 10
Şekil 4. Sistem Mimarisi ............................................................................................ 26
Şekil 5. Sistemin Akış Diyagramı .............................................................................. 27
Şekil 6. Mobil Uygulama – Masaüstü Uygulama Haberleşmesi Akış Diyagramı .... 29
1
1. GİRİŞ
Kanser ölüme neden olan hastalıklar içinde en önemli sağlık problemlerinden
birisidir. Birçok ülkede ve Türkiye’de kalp-damar hastalıklarından sonra ikinci sırada
yer almaktadır (1). Kanser hem dünyada hem de ülkemizde önemli bir toplum sağlığı
problemidir (2). Dünya sağlık örgütü (DSÖ)’ nün kanseri önlemek amacıyla kansere
yol açan risk faktörlerine karşı başlattığı eylem hareketleri tüm dünyada
uygulanmaktadır. Ülkemizde bu eylem hareketleri Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun
kurulmasıyla güçlenmiş ve ivme kazanmıştır. Bu eylem hareketleri içinde risk
faktörlerine karşı mücadele (tütün, obezite) ve kanser tarama programları yer
almaktadır.
Kalın bağırsak, rahim ağzı ve meme kanseri gibi kanserler erken dönemde
tespit edildiklerinde tedavileri yapılabilmekte ve ilerlemeleri önlenebilmektedir. Bu
nedenle kanserlerden korunma amacıyla kanıta dayalı oluşturulmuş tarama
programlarının önemi oldukça büyüktür. Tarama programları sayesinde hastalıklar
erken dönemde tanı alır ve tedavi edilir. Hasta ve maliyet açısından büyük öneme
sahiptir.
Ülkemizde kanser taramaları Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim
Merkezleri (KETEM) tarafından yapılmaktadır. Aile hekimleri tarama programlarının
her aşamasında aktif role sahiptir. Bu nedenle aile hekimleri tarama programlarının
mutlaka bir parçası olmalı ve bu konuda desteklenmelidir (2).
Son dönemde, mobil uygulamaların sağlık alanında ve hayatımızdaki yeri
oldukça etkindir. Sağlıklı bir hayat sadece topluma sunulan sağlık hizmetlerinin
kalitesinin yükseltilmesiyle sağlanamaz. Bireylerin de kendi sağlığının farkında
olması, hizmetleri talep etmesi ve olumlu yönde davranış değişikliği geliştirmesi
gerekir. Kişilerin farkındalığını arttırmada mobil uygulamalar oldukça önemli yer
tutmaktadır. TC Sağlık Bakanlığı mobil uygulamaların etkinliğini düşünerek e-nabız
ve aşı karnesi mobil uygulamalarını oluşturmuştur (3,4). Bu uygulamalar içerisinde
henüz kanserle ilişkili olarak, uzman kişilerce yapılandırılmış bir mobil uygulama
bulunmamaktadır.
2
Çalışmada hedeflenen; uygulayıcıların kanser alanında güncel teknoloji
ışığında profesyonel, sürekli koruyucu sağlık hizmeti alabilmeleridir. Ayrıca kişilerin
kanser taramalarına olan farkındalığını artırmak, etkili bilgiye dayalı karar verme
sürecini harekete geçirmektir. Bu sayede kişilerin bilginin tümüne hakim olarak daha
isabetli klinik kararlar alması ve tetkiklerini zamanında yaptırması sağlanacaktır.
Ayrıca aile hekimleri ve KETEM’ in iş gücünde azalmanın yanında, erken tanı
ve tedavi ile sağlık giderlerinde azalma sağlanarak ülke ekonomisinin iyileştirilmesine
katkıda bulunulacaktır.
3
2. GENEL BİLGİ
2.1. Kanserin Tanımı ve Tarihçesi
Kanser, kontrolsüz hücre bölünmesi ve çoğalması ile oluşan; çevresel ve
genetik koşulların etkisiyle ortaya çıkan karmaşık bir hastalıktır. 100’den fazla bilinen
kanser türü olmasına ve belli tip kanserler için geliştirilen standart yaklaşımlara
rağmen kanser kişisel bir hastalıktır (5). Bunun yanında malign tümörler ve
neoplazmlar olarak da kanser tanımlanır. Kanserde en dikkat çeken özellik, hücrelerin
normal sınırları aşıp, yanındaki hücrelere saldırarak ve diğer organlara da hızla
yayılarak çoğalmasıdır. Gelişiminde hücre DNA’sı bozulur, bulunduğu ortamdan daha
farklı bir genetiğe sahip olarak büyür ve farklı hastalıklara yol açabilir. Bunun yanında
diğer dokulara da metastaz yapabilir (6). Bu işlem, metastaz olarak adlandırılır. Kanser
gelişiminde metastazlar kanser kaynaklı ölümlerin en önemli nedenidir (7).
Yaklaşık olarak MÖ 3000 yıllarında kanser vakalarının kayıtları bulunmuştur.
Vücudun herhangi bir yerinde büyüyen ve çoğunlukla ülserleşen, ağrılı, sıcak, farklı
karakterde olan yavaş büyüyen şiş dokulara Hipokrat, “karkinos” veya “karkinoma”,
Galen de yengece benzer görünümünden dolayı “kanser” olarak tanımlamıştır (8).
Türk tıp tarihinde ise damarsal yapılanma ile birlikte ağrılı ve normal doku boyutundan
daha yüksek bir oluşum anlamında ‘seratan’ olarak tanımlanmıştır (9). Kanser; bir
hücrede oluşan kontrolsüz çoğalma, birikme ve etrafa yayılma olarak tanımlanabilir.
Rönesans çağında Avrupa’da kanser açısından yeni gelişmeler olmuştur. Bu
dönemde Ambroise Paré (1510-1590), malign tümörleri, “meydana geldiği yerin
elemanlarından oluşan etin aşırı büyümesi” olarak tanımlamış ve kanserin kadınlarda
daha sık görüldüğü, meme kanserlerinin de koltuk altındaki gangliyonlar aracılığı ile
diğer dokulara yayıldığını belirtmiştir (9).
Marcello Malpighi kanserin ilk mikroskobik olarak incelemesini (1628-1694)
yapmıştır. Günümüzde bilinen kanser çeşitlerinin çoğunu Morgagni (1682-1771)
tanımlamış, primer ve sekonder tümörleri birbirinden ayırmıştır.
1875 yıllarında embriyoner teoriyi öncelik olarak alan Conheim kanser
etiyolojisini açıklamıştır. Embriyoner teoride embriyo döneminde gelişimi
tamamlamayan hücreler embriyonel tohum olarak kalmakta ve uyaranların etkisi ile
4
değişime uğramadan çoğalmakta, bu çoğalan hücreler de kanser hücrelerini
oluşturmaktadır. Virchow da hücresel uyarılar teorisini geliştirmiş ve kanserin primer
bir hastalık olmadığını, kronik irritasyonlar sonucunda rejeneratif ve dejeneratif
değişiklikler göstererek hayatta kalan hücrelerin bağımsız gruplar oluşturarak
meydana geldiğini savunmuştur (9).
Kanserlerin tümü, DNA dizisindeki bazı anormalliklerle oluşmaktadır.
Kanserlerden %10-15’inin kalıtımsal olduğu, kalan kanserlerden %85-90’lık kısmının
ise hayat boyu hücrelerdeki DNA’nın, mutajenlere maruz kalması, hücre DNA’sındaki
hafif ilerleyici değişiklikler ve replikasyonda oluşan hatalar ile şekillendiği
düşünülmektedir (10). Oluşan mutasyonlardan bazıları, bulunduğu hücrenin
genişlemesini ve bu hücreden çoğalan bir kanser klonunun gelişmesini sağlar. Kanser
gelişmesindeki değişiklikler multifaktöryel olup, radyasyondan kalıtıma, bakterilerden
virüslara, çevresel faktörlerden kimyasallara ve beslenme alışkanlığına kadar birçok
faktör etmenler arasında suçlanmaktadır (11,12).
Kanser oluşumunda en yüksek role sahip 3 gen grubu bulunmaktadır. Bunlar
tümör baskılayıcı genler, DNA tamir genleri ve onkogenlerdir. Hücre çoğalmasını ve
farklılaşmasını sağlayan proto-onkogenler, artmış gen ifadesi, mutasyonlar, kromozal
yeniden düzenlemeler ve/veya gen duplikasyonları nedeniyle etkin hale gelip
onkogene dönüşebilirler. En çok bilinen onkogenler ise RAS, Erk, MYC gibi genlerdir
(5). Bir diğer önemli gen grubu, hasarlı DNA’yı onarmak üzere zorunlu proteinleri o
bölgeye getiren ve genin işlevinin tekrar kazanılmasını sağlayan tamir genleridir. DNA
tamir genlerinin diğer bir önemli işlevi; tamirin başarısız sonuçlanmasında hücrenin
apopitotik veya nekrotik yolakların yok edilmesini sağlamaktır. Ancak bu gen
grubundaki fonksiyon kayıpları hücrenin kansere dönüşmesinde sıklıkla karşılaşılan
bir durumdur. En sık bilinen DNA tamir genlerinden birisi olan BRCA geni;
fonksiyonunun bozulması nedeniyle meme kanserine yol açmaktadır (5).
2.1.1. Dünyada Kanser
Kanser dünyada ikinci en sık ölüm nedenidir ve 2018'de yaklaşık 9.9 milyon
ölüm kanser sebebidir. Dünyada en sık görülen kanserler; akciğer (2.09 milyon vaka),
göğüs (2.09 milyon vaka), kolorektal (1.80 milyon vaka), prostat (1.28 milyon vaka),
5
cilt kanseri (melanom olmayan) (1.04 milyon vaka) ve mide kanseridir (1.03 milyon
vaka). En sık ölümle sonuçlanan kanser tipleri akciğer (1.76 milyon ölüm), kolorektal
(862 000 ölüm), mide (783 000 ölüm), karaciğer (782 000 ölüm) ve göğüs (627 000
ölüm) olarak sıralanmaktadır (7).
2.1.2. Türkiye’de Kanser
Ülkemizde son yayınlanan resmi rakamlara bakıldığında bir yılda yaklaşık
96.200 erkeğin ve 67.200 kadının kanser tanısı aldığı tahmin edilmektedir (13). 2010-
2014 yılları verileri değerlendirildiğinde; kanser görülme sıklığında herhangi bir artış
ya da azalış olmadığı görülmektedir (Şekil 1).
Ülkemizde günde yaklaşık 450 kişi, yılda yaklaşık 163.500 kişi yeni kanser
tanısı almaktadır. Türkiye’deki kanser sıklığı Amerika ve Avrupa ülkelerine göre daha
düşüktür (2).
Şekil 1. Tüm Kanserler Yaşa Standardize İnsidans Hızlarının Cinsiyete Göre 2010-
2014 Yılları Arasındaki Dağılımı (Her 100 bin kişide yıllık teşhis edilen kanser
sayısı)
261,4275 277,7
267,9246,8
168,7182,2 188,2 186,5
173,6
0
50
100
150
200
250
300
2010 2011 2012 2013 2014
ERKEK
KADIN
İnsidans
6
2.2. Kanser Etiyolojisi
2.2.1. Çevresel Etmenler
Kanser etiyolojisindeki çevresel etmenler; sigara, alkol, ileri yaş, enfeksiyöz
ajanlar, fiziksel ajanlar(radyason, vb), kimyasal ajanlar ve ilaçlar, diyet ve
beslenmedir.
Sigara
Kanser etiyolojisindeki en önemli nedenlerden birisi sigaradır. Dünyada 2004
yılındaki verilere göre 7,4 milyon kanser hastasından hayatını kaybeden 1,6 milyon
kişinin sigara içtiği tespit edilmiştir (1). Sigara kullanımının akciğer, dil, dudak,
özofagus, larinks, pankreas ve serviks kanseri gelişiminde etkin olduğu gösterilmiştir.
Akciğer kanserlerinin etiyolojisinde en sık sebep (%70) sigaradır. Bunun yanında
tütün çiğneme de özofagus kanseri, pankreas kanseri ve tüm ağız kanserleriyle
ilişkilendirilmiştir (1,14)
Alkol
Alkolün sebep olduğu hastalıklar; kanser, kardiyovasküler hastalıklar ve
sindirim sistemi hastalıklarıdır. 2000-2010 yıllarında yapılan bir araştırmada alkol
kullanımının larinks, ağız boşluğu, farinks, karaciğer ve özefagus kanserlerinin
gelişme olasılığını arttırdığı gösterilmiştir (14). Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı
(IARC) ile Dünya Kanser Araştırma Fonu tarafından 2007 yılında yayınlanan
derlemede alkolün rektum, kolon ve meme kanseri riskini arttırdığı bildirilmiştir (14).
Yaş
Yaş artışı ile kanser görülme sıklığında artış izlenmektedir. Bu artış cilt ve
prostat kanserlerinde belirgin olarak görülmektedir. Bu ilişki farklı şekillerde
açıklanabilir. En önemli neden yaş ile kanser gelişimi için gerekli zamanın
sağlanmasıdır. Diğer nedenlerden birisi de ilerleyen yaş ile ortaya çıkan moleküler
değişikliktir. Ayrıca ilerleyen yaş ile organizmada gelişen bedensel değişiklikler de
kanser gelişimini indüklemektedir (15).
7
Enfeksiyöz ajanlar
Enfeksiyöz ajanlar gelişmekte olan ülkelerdeki kanserlerin %22’sinden;
sanayileşmiş ülkelerdeki kanserlerin %6’sından sorumlu tutulmaktadır. Karaciğer
kanserinde; Hepatit B, Hepatit C virüsleri, serviks kanserinde; Human Papilloma
Virus(HPV), mide kanserinde; Helikobakter pylori (HP), mesane kanserinde ise
Schistosomiasis enfeksiyonu en sık enfeksiyöz etkendir (15).
Fiziksel ajanlar
Cilt kanseri önlenebilen ve sık görülen kanser türlerindendir. Etiyolojisinde
fiziksel ajan olan ultraviyole ışınlar sorumlu tutulmaktadır. Fiziksel ajanlara bir diğer
örnek de iyonize ışınlardır. İyonize radyasyon ile kanser ilişkisi 1940‟lı yıllarda
radyologlarda lösemi tanılarının artışı ile ilişkilendirilmiş (16). Asbest, berilyum
tozları, silika gibi fiziksel ajanlar da özellikle çalışan sağlığında dikkat edilmesi
gereken kansere yol açan fiziksel ajanlardır. Gemi ve inşaat endüstrisinde kullanılan
asbest maruziyeti özellikle akciğer kanseri gelişiminde önemli bir etkendir. Saat
kadranı boyamasında kullanılan radyumlu boyalar dil, larinks, dudak olmak üzere bazı
kanser gelişiminde etkilidir (16).
Kimyasal ajanlar ve ilaçlar
Kimyasal ajanlar doğrudan ya da aktif metabolitine çevrilerek kanser
gelişiminde etken olmaktadır. Nitrojen mustard, nitrosonetil üre, benzilklorid
doğrudan etkili ajanlardır. Organik ürünlerden oluşan polisiklik aromatik
hidrokarbonlar gibi metabolitler dolaylı etkili ajanlara örnektir. Bu metabolitler
mangalda pişen etlerde, sigarada ve bacalarda bulunmaktadır (17). Karsinojen ilaçların
kullanımı da oldukça fazladır. Bu ilaçların kullanımında doz ayarı yapılmalı ve
karsinojen etkilerinin önüne geçilmelidir. Karsinojen ilaçlara örnek verecek olursak;
sisplatin, siklofosfamid, adriamisin (doxorubicin), androjenik steroidler,
dietilstilbesterol klorambusil, siklosporin-A ve tamoksifendir (17).
Diyet ve beslenme
Obezite; postmenopozal meme kanseri, endometriyum, pankreas, kolon, safra
yolları ve renal hücreli kanser riskini artırmaktadır. Obezite ve fazla kilonun
karbonhidrat ve yağ metabolizmasını etkileyerek immün fonksiyonlar, hormonlar,
8
hücre değişimi ve gelişiminden sorumlu faktörler ile kanser patogenezinde etkin
olduğu düşünülmektedir (18). Gereğinden fazla şeker alımı insülin seviyesi artışına ve
obeziteye yol açarak kanser gelişimini indükler. Benzer miktarlarda tuz tüketimi de
özellikle mide kanseri gelişimi riskini arttırmaktadır (19).
Yağlı hayvan gıdalarında, tütsülenmiş ya da tuzlanmış etlerde, salam,
hamburger, sosis ve sucuk gibi hazır gıdalarda kanserojen kimyasal birikiminin fazla
olması sebebiyle bu ürünlerle aşırı beslenmede kanser oluşma riski daha fazladır (20).
Yağ oranı düşük, lif oranı yüksek yiyeceklerle beslenme kanser riskini azalttığı için
önerilmektedir. Ayrıca kanserojen katkı maddeleri içeren yiyeceklerden de
kaçınılmalıdır.
Düzenli egzersizin kolon ve meme kanserine karşı koruyucu etkisine dair güçlü
kanıtlar bulunmaktadır. Bunun yanında düzenli fiziksel egzersiz; radyoterapi ve
kemoterapi alan hastalarda yan etkileri azaltmakla birlikte psikolojik durumu olumlu
yönde etkilemektedir. Hastanın yaşam süresine de katkıda bulunmaktadır. Kemoterapi
alan birçok kanser hastasında fiziksel aktivitenin azalması vücutta kas ve kemik
dokusunda zayıflamaya yol açar. Meme ve prostat kanserlerinde kullanılan hormonal
tedaviler vücutta yağ artışına, metabolik sendroma sebep olabilir, bu durumda
anabolik egzersiz çok etkindir (21,22).
2.2.2. Genetik Etmenler
Kansere neden olan etmenlerden birisi de genetik yatkınlıktır. Çocuklarda
görülen retinablastom ve bazı kanser çeşitlerinin sebebi genetik aktarımdır (23).
Yapılan çalışmalarda kanserli kişinin birinci ve ikinci derece akrabalarında kanser
oluşma riskinin normal populasyondan fazla olduğu gösterilmiştir (24–26).
Kanser gelişiminde etkin genler anti-onkogenler ve proto-onkogenlerdir. Bu
genler, tümör baskılayıcı genler olarak da bilinir. Proto-onkogenler; hücrelerin
büyüme, çoğalma, farklılaşma ile programlanmış hücre ölümü yani apopitoz yapmak
için aldıkları sinyalleri hücre membranından başlayarak çekirdeğe kadar sinyal
iletiminde görevli genlerdir. Proto-onkogenler; bir sebeple mutasyona uğrarsa
onkogenlere dönüşürler. Onkogenler ise kanser gelişimini indükleyen genlerdir.
Bilinen 100 civarında onkogen bulunmaktadır. Örnek olarak; src geni, erb geni, myc
9
geni, ras geni ve bel geni verilebilir (5). Tümör supresör genler mutasyona uğramış
hücreleri apopitozise yönlendirir. Tümör baskılayıcı genlerde oluşan fonksiyon
kayıpları kanser gelişimine neden olabilmektedir. Tümör supresör genlerden
başlıcaları Rb, p-53, kadherinler, CDK inhibitörleri, BRCA-1 ve BRCA-2’dir.
Merkezi sinir sistemi kanserleri, kolon kanseri, meme kanseri, AML(Akut Myeloid
Lösemi), ALL(Akut Lenfositik Lösemi), prostat kanseri, tiroid kanserleri,
nöroblastoma, osteosarkom etiyolojilerinde genetik faktörler bulunan kanserlere
örnektir (27,28).
2.3. Tarama Programında Yer Alan Kanserler
Tarama programları morbidite ve mortalitesi yüksek hastalıklarda, erken
dönemde hastalığı saptamak ve etkin tedaviyi yönetmek için oluşturulmaktadır.
Tarama testleri seçimi yapılırken testlerin etik, bilimsel ve maliyet etkin olmasına
dikkat edilmektedir (29).
Ülkemizde tarama programları dahilinde olan kanserler; kolorektal, meme ve
serviks kanseridir. Bu kanserlerin taranma sebebi sık görülmeleri, erken dönemde
tespit edilmeleri, tespit edildiklerinde tedavisinin yapılabilmesi ve taranma testlerinin
uygulanabilir ve maliyet düşük olmasıdır. 2014 verilerine göre Türkiye’de sık görülen
kanserlerin cinsiyete göre dağılımı Şekil 2 ve Şekil 3’te verilmektedir.
10
Şekil 2. Kadınlarda En Sık Görülen 10 Kanserin Yaşa Göre Standardize Edilmiş
Hızları (Türkiye Birleşik Veri Tabanı, 2014) (Dünya Standart Nüfusu, 100.000
Kişide) (13)
Şekil 3. Erkeklerde En Sık Görülen 10 Kanserin Yaşa Göre Standardize Edilmiş
Hızları (Türkiye Birleşik Veri Tabanı, 2014) (Dünya Standart Nüfusu, 100.000
Kişide) (13)
2.3.1. Kolorektal Kanser ve Tarama Stratejisi
Kolorektal kanserler, rektum ve kolonun iç yüzeyindeki hücrelerden
gelişmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre sık görülen kanserler
11
içerisinde ilk beşte bulunmaktadır. Çoğunlukla 50 yaş sonrasında görülmekle birlikte
her yaş grubunda görülebilir. Yaş ortalaması 63 yaş civarındadır. Cinsiyetler arası
görülme sıklığı neredeyse eşittir (30). Etiyolojisinde birçok faktör etkilidir. Bunlar
içerisinde yaş, polipler, genetik bozukluklar, familyal adenomatöz polipozis (FAP),
aile öyküsü, daha önce kolorektal kanser tanısı almış olmak, inflamatuar bağırsak
hastalıklarına sahip olma, sigara kullanma, diyet bulunmaktadır (31,32). Kolorektal
kanserin belirtileri arasında; bağırsak alışkanlığında değişiklik, ishal, kabızlık,
dışkılama sonrasında tam boşaltamama hissi, normal dışkılamadan daha ince
dışkılama, dışkıda kan, spesifik olmayan abdominal rahatsızlık hissi (şişkinlik, gaz,
kramplar), istemsiz kilo kaybı, yorgunluk, halsizlik, bulantı, kusma bulunmaktadır
(32). Sık kullanılan tedavi yöntemleri; cerrahi tedavi, kemoterapi ve radyoterapidir.
Tümörün yerleşim bölgesine ve evresine göre tedavide değişik yöntemler
seçilmektedir (33).
Her yıl yaklaşık bir milyon kişi kolorektal kanser tanısı almakta ve 500.000
kişi kolorektal kanser sebebiyle ölmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı’nın 2007-2008
yılları arası kayıtlarına göre 12 ilin verilerinde, KRK görülme sıklığı diğer kanserler
içinde %7,8 ile kadınlarda üçüncü ve %7,5 ile erkeklerde dördüncü sırada yer
almaktadır.
Kolon tümörleri sinsi seyreder ve tanı anında hastalık genellikle ileri evrededir.
Adenomdan karsinoma ilerlemenin ortalama en az 10 yıl sürdüğüne inanılmaktadır
(34). KRK tanısı yalnız %40’lık bir grupta erken evrede yakalanmaktadır. Prognozu
tanı konulduğu andaki evreye bağlı değişiklik göstermektedir. Semptomlar
başlamadan tanı koyulabilmesi için toplum bilinçlendirilmeli ve 50 yaş üzerine
kişilerin tarama programlarına katılımı teşvik edilmelidir. Tarama ile kanser öncüsü
lezyonlar saptanarak erken evre tümörün tanınması sağlanabilmektedir. Yapılan
araştırmalarda tarama ve izleminin KRK mortalitesinde azalma sağladığı
gösterilmiştir (35,36).
Tarama programının başarılı olması için hekimlerin, yardımcı sağlık
personelinin ve hastaların bu konudaki farkındalığı artırılmalıdır (32). Dünya da
neredeyse tüm ülkelerde KRK tarama stratejileri değişiklik göstermektedir. Bunun
yanında aynı ülkedeki bilimsel kurullar bile farklı önerilerde bulunabilmektedir.
12
Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Çalışma Kolu (USPSTF)’nun 2008
yılında oluşturduğu rehberde KRK taraması; yılda bir gaitada gizli kan(GGK), 10 yılda
bir kolonoskopi ve 5 yılda bir sigmoidoskopi yapılmasını içermektedir (37). 2008
yılında Amerikan Gastroenteroloji Koleji (ACG) de yayınladığı rehberde KRK
taramasında yıllık GGK ve 5 yılda bir sigmoidoskopi ya da 5 yılda bir baryumlu kolon
grafisi ya da 5 yılda bir kolon BT(bilgisayarlı tomografi) ya da 10 yılda bir
kolonoskopi şeklinde önermiştir (38). Ocak 2010’da da National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) bir panelle KRK tarama rehberini; yıllık GGK testi ve
ulaşılabilirlik durumunda 10 yılda bir kolonoskopi veya yıllık GGK ve 5 yılda bir
sigmoidoskopi şeklinde açıklamıştır (39). Ülkemizde ise tarama yöntemi olarak; 2
yılda bir GGK bakılması ve 10 yılda bir kolonoskopi çekilmesi önerilmektedir (30).
Tarama önerileri; ailede var olan KRK öyküsü, kişide inflamatuar bağırsak
hastalığı(İBH) veya daha önceden tanılı olmasına göre değişiklik göstermektedir.
GGK ve kolonoskopinin yanında sigmoidoskopi, baryumlu kolon grafisi gibi
görüntüleme yöntemleri de eklenebilir. Kişinin öyküsüne göre tarama yöntemleri ve
tarama zamanı spesifik seçilmelidir (30–32). Hedef tüm erkek ve kadınlarda 50
yaşında başlayan ve 70 yaşında biten toplum tabanlı taramadır (50 ve 70 yaş dahil
edilecek). GGK testi her iki yılda bir, kolonoskopi ise her 10 yılda bir tekrarlanır.
(40,41)
Birinci derece akrabalarında KRK, adenomatöz polip, Crohn Hastalığı ya da
kalıtsal polipozis, ülseratif kolit veya polipozis dışı sendrom öyküsü olan bireyler
yüksek riskli hastalar olarak kabul edilir. Bu gruplarda 40 yaş sonrası taramalara
başlanmalıdır (30).
Ulusal toplum tabanlı kolorektal kanser taramaları Aile Sağlığı Merkezleri
(ASM) ve Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) bünyesindeki Kanser Erken Teşhis,
Tarama ve Eğitim Merkezleri (KETEM) tarafından yürütülür. Halk Sağlığı
Müdürlüğünde, toplum tabanlı kolorektal kanser tarama çalışmalarının koordinasyon,
kayıt, izlem ve bakanlığa bildiriminden sorumlu birim Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar,
Programlar ve Kanser Birimidir (30).
13
Tarama için kullanılacak yöntemler:
Gaitada Gizli Kan Testi; Poliklonal veya monoklonal antikorlar kullanarak
gaitada hemoglobin varlığını gösterebilen bir yöntemdir, kullanılan antijenler sadece
insan hemoglobinine hassastır. Gıdalarla alınabilecek hayvan kaynaklı
hemoglobinlerle reaksiyona girmez ve yalancı pozitif sonuçlara neden olmaz. Numune
alımında KETEM veya ASM’ye başvuran kişilere GGK testi verilmektedir. Kişiler
evlerinde gaitalarının 3 farklı noktasına batırıp, 360 derece çevirerek hazırladıkları
numuneyi aldıkları merkeze en geç 2 gün içerisinde ulaştırmalıdır.
GGK testinin negatif olması, normal sonuçtur ve test örneğinde kan
bulunmadığı anlamına gelir. Normal sonuç, kolorektal kanser olmadığını veya ileride
asla olmayacağını garantilemez. Kişiye, 2 yıl sonra tekrar kolorektal kanser taraması
yaptırması söylenir.
GGK Testinin pozitif olması anormal sonuçtur ve dışkıda kan bulunmuş
olduğunu gösterir. Bu sonuç, kanser tanısı değildir; ancak kişinin kolonoskopi için
uzman hekimlerce değerlendirilmesi gerektiğini gösterir. Anormal sonucun nedeni
kolorektal kanserden çok, poliplerdeki kanama veya hemoroid gibi başka
hastalıklardan kaynaklanmış olabilir. Sonuç anormal çıkarsa, tedavi gerektiren bir
sorun olup olmadığını belirlemek için kalın kolonoskopi gerekir. Bunun için birey ileri
merkezlerdeki gastroenteroloji, genel cerrahi veya gastrointestinal cerrahi servislerine
yönlendirilir. Belirsiz sonuç, GGK testi için alınan örnekte, kan olup olmadığının net
olarak görülememesidir. Belirsiz sonuç kanser olmadığı anlamına gelmez, sadece
tekrar test yaptırılması gerektiğini gösterir. Sonuç belirsiz çıkarsa, iki-üç gün ara ile en
fazla iki kere daha GGK testi yapılır (30).
Kolonoskopi; Gaitada Gizli Kan Testleri tamamen negatif olsa da tarama yaş
grubundaki bireylerden tam bağırsak kolonoskopisi istenir. Yeterli bir kolonoskopide
tüm kolon segmentleri değerlendirilmiş olmalı ve şüpheli alanlardan biyopsi alınmış
olmalıdır. Kolonoskopi yeterli ve alınan biyopsilerde kansere rastlanmamışsa
kolonoskopi normal olarak değerlendirilmektedir. Yetersiz kolonoskopilerde takip
protokolüne ilgili uzman hekim karar vermektedir.
Tarama programına katılan bireylerin tüm testleri negatif olsa dahi; 10 yılda
bir kolonoskopi yapılmalıdır. Tüm bireylere 51 ve 61 yaşında olmak üzere toplam iki
14
kez kolonoskopi yapılmalıdır. Örneğin birey ilgili sağlık merkezine ilk kez 55 yaşında
gelmişse ve o güne kadar hiç kolonoskopi yaptırmamışsa, tarama amaçlı kolonoskopi
hemen istenir (30).
2.3.2. Meme Kanseri ve Tarama Stratejisi
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen ve ölüme en sık neden olan kanserdir.
Kadınlarda görülen bütün kanserlerin yaklaşık %30’unu oluşturmaktadır. Görülme
sıklığı giderek artmaktadır. Dünyada yıllık 10 milyon kanser vakası teşhis edilmekte
ve bunların % 10’unu meme kanseri oluşturmaktadır (42). Dünyada 3 dakikada 1
meme kanseri tanısı konulmakta ve 11 dakikada 1 kadın meme kanseri nedeni ile
yaşamını yitirmektedir (43). Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı (IARC) meme
kanserindeki artışa özellikle dikkat çekmektedir.(44)
Türkiye 2014 kanser istatistik verilerine göre 100.000 nüfusta %38,6 oranında
meme kanseri; kadınlarda sık görülen 10 kanser türü içinde ilk sıradadır (13). Meme
kanseri tanılı hastaların 10 yıllık surveyi evresine bakılmaksızın gelişmişlik seviyesi
yüksek ülkelerde %83 iken, gelişmişlik seviyesi düşük olan ülkelerde %53 olarak
bildirilmektedir (45). Gelişmiş ülkelerde uygulanan tarama mamografisi ile erken tanı
ve tedavi olanakları bulunduğu için gelişmemiş ülkelere göre ciddi bir fark oluşmuştur
(45). IARC tarafından yapılan bir çalışmada mamografinin meme kanserine bağlı
ölümlerin azaltılmasında oldukça etkili bir tarama yöntemi olduğu ifade edilmiştir. Bu
çalışmada meme kanseri tarama stratejileri değerlendirilmiş, özellikle yaş aralığı 50-
69 olan kadınların meme kanserine bağlı olan ölümlerinin %35,0 oranında
azaltıldığına dikkat çekmiştir (45).
Yaş aralığı ve uygulama zamanlarına dikkat edilirse topluma yönelik yapılan
mamografi çekiminin meme kanseri mortalitesinde ciddi azalma sağladığı birçok
çalışmada gösterilmiştir (45–49). Meme kanserinin mortalitesinde %30’luk bir azalma
sağlamak için taramalara olan katılım toplumun en az %70’ini kapsamalı ve
taramaların yıllarca sürdürülmesi gerekmektedir. Bunun yanında programın her
aşamasında kaliteli bir tarama güvencesi sağlanmalıdır. Meme kanseri için tarama
programlarının kalite güvencesi hakkında en kapsamlı kaynak, Avrupa Topluluğu'nun
çalışma grubu tarafından yayınlanmıştır (49). Meme kanserinde tarama programlarının
15
uygulanmasının mortalite üzerine etkilerini araştırmış pek çok çalışma mevcuttur.
Schopper ve Wolf ’ün yaptığı çalışmada, 50 yaş üzeri kadınlarda görülen meme
kanseri nedenli ölümleri diğer tarama yöntemlerine göre %16-36 oranında azalttığı
göstermiştir (49).
Meme kanserinin gittikçe daha genç yaşlarda görülmesi tarama programlarının
yaş aralığında değişiklik yapma zorunluluğunu doğurmaktadır (50). Topluma yönelik
yapılacak olan mamografinin hangi yaş gurubuna ve hangi sıklıkta çekilmesi
konusunda uluslararası kuruluşların farklı önerileri bulunmaktadır. Doğru yaklaşım,
her ülkenin kendi standartlarına göre şekillenmektedir (51).
Türkiye’de kadınlarda meme kanserine bağlı ölümlerin önüne geçmek amacı
ile ulusal tarama programını tüm nüfusa uygulayarak, olası meme kanseri vakalarını
klinik bulgular çıkmadan erken dönemde tespit etmek hedeflenmektedir. 40 yaş
sonrası kadınların meme kanseri taraması açısından iki yılda bir mamografi yaptırması
önerilmektedir. Mamografinin etkinliğini arttırmak için tarama yaptıran her kadına
doktor tarafından yılda bir klinik meme muayenesi de mutlaka yapılmalıdır.
Ülkemizde meme kanserine dikkat çekmek amacıyla 20 yaş ve üzeri tüm kadınlara
kendi kendine meme muayenesi yapmaları için danışmanlık verilmelmektedir (52).
Kendi kendine meme muayenesi: Daha çok gelişmemiş ve gelişmekte olan
ülkelerde tarama yöntemi olarak kullanılmaktadır. Birçok uzman KKMM teşvik
etmese de, kadınlarda meme farkındalığı, genel meme sağlığı ve meme
anormalliklerinde tıbbi yardım istemede kişileri teşvik etmektedir (53). KKMM; 20
yaşını geçen her kadının adetinin bittiği tarihten sonra ilk hafta içerisinde kendini
muayene etmesi önerilmektedir. Adet görmeyen kadınların da ayın belirli bir günü
kendilerini muayene etmeleri önerilmektedir. İlk olarak gözleyerek devamında elle
muayene tamamlanmaktadır.
Gözleyerek yapılan muayenede; belden yukarısı çıplak olacak şekilde bir
aynanın karşısına geçilir, her iki kol aşağı sarkacak şekilde bakılır ve kollar yukarı
kaldırılarak aynaya bakılır. Devamında her iki el bele bastırılarak ve
bastırılırken öne doğru eğilerek gözlemlenir. Bu pozisyonlarda her iki meme incelenir;
bu inceleme sırasında meme derisinde kalınlaşma, şişme, renk değişikliği, meme
başında kalınlaşma, kızarıklık veya yara olması, memede veya meme başında içeri
16
doğru çekinti olması, meme başlarının pozisyonlarında değişiklik, memenin şeklinde
değişiklik araştırılır. Elle yapılan muayenede; muayeneyi elin ikinci, üçüncü ve
dördüncü parmakların ön yüzleri kullanılır. Kişi düz bir yatağa uzanarak, hangi
taraftaki meme muayene edilecek ise o taraftaki elini ense altına yerleştirir ve diğer el
ile muayene yapılarak muayene tamamlanmaktadır.
Klinik meme muayenesi: Hekim tarafından gözlemlerek ve elle yapılan meme
muayenesidir.
Mamografi: Meme kanserinin asıl tarama yöntemidir. Meme dokusunu
röntgen ışınlarına maruz bırakarak görüntüleme elde edilmektedir. Tarama esnasında
her iki meme için de birisi medyolateral oblik (MLO), öteki kranyokaudal (CC) olmak
üzere ikişer poz film çekilmektedir (54). CC görünümünde, göğüs kaldırılır ve plaka
üzerine yerleştirilir ve yukarıdan kompresyon uygulanır. MLO görünümünde, göğüs
sıkıştırılır ve yandan görüntülenir. Meme pozisyonu önemlidir (55). Yanlış
konumlandırma, memenin bazı bölümlerinin görüş alanından çıkarılmasına yol
açabilir, bu da bir kanserin görülmemesini riske atmaktadır. Tarama filmleri iki ayrı
radyoloji uzmanı tarafından ve birbirlerinden habersiz olarak okunmalı, kişinin
izlenmesinde her iki radyoloji uzmanının önerilerine de uyulmalıdır (52).
Taramanın başarılı olabilmesi için toplumun %70 inin programa dahil edilmesi
ve her aşamada kalite güvencesi ilkelerine titizlikle uyulmalıdır. Ülkemizde hedef
popülasyon; 40-69 yaş arasındaki kadınlardır(40 ve 69 yaşlar dahil edilecektir). 2 yılda
bir tekrarlanmalıdır (52). Bu tarama programı ASM ve TSM bünyesinde hizmet veren
KETEM tarafından takip edilmektedir. Halk Sağlığı Müdürlüğünde, toplum tabanlı
meme kanseri tarama çalışmalarının koordinasyon, kayıt, izlem ve Bakanlığa
bildiriminden Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar, Programlar ve Kanser Birimi
sorumludur. ASM’de veya TSM’de (KETEM) tarama yaş aralığındaki kadınlar davet
edilerek meme kanseri ve mamografi çekimi konusunda gerekli bilgilendirme yapılır.
Kanser Dairesi’nce hazırlanılmış olan bilgilendirilmiş onam formları imzalatılır.
Kabul eden kişiler Türkiye Halk Sağlığı Kurumu veya Halk Sağlığı Müdürlüklerince
belirlenen şekilde, merkezlere gönderilir. Kişi bilgileri aile hekimliği bilgi sistemine
ya da TSM birimlerindeki (KETEM) kişisel dosyasına işlenir. Bu işlemleri ASM’lerde
ilgili aile hekimleri, TSM’lerde ise sorumlu hekimler takip eder (52). Mamografi
17
raporunun normal gelmesi durumunda kişi bilgilendirilir. Bu sonuç meme kanseri
olmadığını veya ileride asla olmayacağını garantilemez. Kişinin 2 yıl sonra tekrar
meme kanseri taraması yaptırması gerekmektedir (52).
Mamografi raporunda bir patoloji olduğunun raporlanması durumunda, kesin
kanser tanısı koyulmaz, ancak kişinin tekrar değerlendirilmesi gerekir. Kesin teşhisin
konulabilmesi için memenin daha ayrıntılı bir şekilde muayene edilmesi ve gerekirse
biyopsi yapılması gerekir. Bunun için birey ileri merkezlerdeki Genel Cerrahi
uzmanlarına yönlendirilir. Hastaların sevk edilecekleri yerler ve merkezlerin kalite
standartları açısından denetimleri Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kanser Dairesi’nce
belirlenir (52).
2.3.3. Serviks Kanseri ve Tarama Stratejisi
Kadınlarda sık görülen kanserler arasında serviks kanseri Türkiye’de 3. Sırada
yer alır (56). Serviks kanseri erken tanı ile tam kür sağlanabilen ve ölüm oranı azalan
bir kanserdir (57). Tarama programlarının sıkı uygulandığı ülkelerde serviks kanseri
görülme sıklığı 6.-10. sırada iken, gelişmekte olan ülkelerde 2. sıklıkta görülmektedir
(44). Serviks kanserine bağlı ölümlerin %78’i tarama programlarının daha az etkin
yapıldığı gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Bu istatistiksel veriler de serviks
kanserinde tarama programının ne kadar etkin olduğunu ve taramalar sayesinde ölüm
oranını anlamlı derecede düşürdüğünü göstermektedir (58). Dünyadaki 2018 yılı
serviks kanseri verilerine bakıldığında 569,827 yeni vaka saptanmış ve hastalığa bağlı
311,365 ölüm gerçekleşmiştir (59).
Serviks kanseri görülme sıklığı ve öldürme oranına bakıldığında son 50 yılda
tarama programları ve HPV aşılamaları sayesinde gelişmiş ülkelerde bu oranlar %75
azalmıştır (60,61). Türkiye’de, Sağlık Bakanlığı Kanser Dairesi 2014 verilerine göre
kadınlarda tüm kanserlerin yaşa göre dağılımları; 100.000’de 173,6 iken bu kanserler
içinde serviks kanserinin dağılımı 4,2’dir. Verilere göre 1 yıl içinde kadınlarda görülen
kanser olgusu sayısı yaklaşık 67203 iken; bu kanser olgularının 1548’i serviks
kanserini oluşturmaktadır (13). Uterin servikal kanser 2014 Türkiye verilerine göre
kadınlarda en sık görülen 10 kanserin içinde sonuncu sırada yer almaktadır (13).
18
Etyopatogenezi tamamen aydınlatılmış, önlenebilen tek kanser serviks
kanseridir (62). Koruyucu hekimliğin en önemli görevleri olan taramalar ele
alındığında, en büyük başarı oranı serviks kanserinin kontrolünde olduğu
bilinmektedir. Pap-smear sitolojisi, 1988'de kurulan standart değerlendirme Bethesda
Sistemi ve 2000'li yıllarda geliştirilen sıvı bazlı sitoloji ile diğer modifiye edilmiş
teknikler sayesinde yarım yüzyıldan fazla bir süredir standart serviks kanseri taraması
olarak ortaya çıkmıştır (63,64). Servikal karsinogenezde yüksek riskli HPV'nin rolü
tam olarak anlaşılması ve 1990'larda servikal hücre örneğinde HPV’nin tespit edilmesi
ile HPV DNA'nın moleküler testi, yavaş yavaş tek başına Pap-smear testinden daha
duyarlı hale gelmiştir (65). 2003’ten önce anormal sitoloji sonucu olan hastalara
alternatif bir tiplendirme yapmak için HPV testi önerilmiştir. Özellikle yüksek riskli
HPV tiplerinin enfektif bölgelerde saptanması sonucunda pap-smear ve HPV
genotiplemesinin testi önem kazanmıştır (65). Bununla birlikte 2009’da Hindistan’da
ve 2014’te yapılan ATHENA (Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostics)
çalışması ile tek başına HPV testinin serviks kanseri tanısında olumlu etkisi olmadığı
saptanmıştır (66,67). Aynı yıl içerisinde Amerika’da çalışması tamamlanan HPV
tarama testi, FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylanarak birinci
basamak tarama testine katılmıştır (68). 2015 yılında bazı gelişmiş ülkeler tarafından
birinci basamak sitoloji ile birlikte HPV genotipleme testi serviks kanseri taramasına
dahil edilmiştir (69,70).
Tarih boyunca serviksin premalign skuamöz değişiklikleri hafif, orta veya
şiddetli servikal displazi olarak tanımlanmıştır. 1988 yılında Bethesda sınıflaması bu
terminoloji için tanımlanmıştır. Bu sistemde sitoloji ve histoloji için farklı
terminolojiler kullanılmıştır (71,72). Sitolojik bulgular "skuamöz intraepitelyal lezyon
(CIL)" ile, histolojik değişiklikler ise "servikal intraepitelyal neoplazi (CIN)" ile
tanımlanmıştır. CIN 1 düşük dereceli bir lezyondur. Epitelyumun alt üçte birinde hafif
atipik hücresel değişikliklere karşılık gelmektedir. İnsan papilloma virüsü (HPV)
sitopatik etkisi (koilositotik atipi) sıklıkla mevcuttur. CIN 2 yüksek dereceli bir lezyon
olarak kabul edilmektedir. CIN 3 yüksek dereceli bir lezyondur. Epitel kalınlığının
üçte ikisinden daha fazlasını kapsayan ciddi atipik hücresel değişikliklere atıfta
bulunur ve tam kalınlık lezyonları içermektedir (73,74). 2012 yılında LAST (Lower
Anogenital Squamous Terminology) projesi anogenital sistemin HPV ile ilişkili
19
skuamöz lezyonlarını tanımlamak için kullanılan terminolojide değişiklikler
yayınlamıştır. Önceki terminolojide yer alan CIN1 düşük dereceli skuamöz
intraepitelyal lezyon (LSIL), CIN2 veCIN3 ise yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal
lezyon (HSIL) olarak tanımlanmıştır (74). İnsan papilloma virüsü (HPV), servikal
kanser ve kanserin başlıca etiyolojik ajanıdır (75,76). 100'den fazla HPV türü
vardır; yaklaşık 40 tipi anogenital epitelyuma özgüdür ve malign değişikliğe neden
olma potansiyeline sahiptir (77). HPV tipi, enfeksiyonun klinik belirtilerini ve virüsün
onkojenik potansiyelini belirlemektedir. HPV 6 ve 11 gibi düşük riskli tipler konakçı
genomuna entegre olmaz ve sadece düşük dereceli lezyonlara (CIN 1) ve iyi huylu
kondilomatöz genital siğillere neden olmaktadır (78). HPV 6 ve 11 düşük dereceli
lezyonların yüzde onunu ve kondilomatoz genital siğillerin yüzde doksanını
oluşturmaktadır. 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 gibi yüksek riskli HPV tipleri, yüksek
dereceli lezyonlar (CIN 2, 3), kalıcılık ve invaziv kansere ilerleme ile ilişkilidir, ancak
bu HPV tipleri düşük dereceli lezyonlarla da ilişkili olabilmektedir. HPV 16 ve 18
düşük dereceli lezyonların %25'ini, yüksek dereceli lezyonların %50-60'ını ve serviks
kanserlerinin %70'ini oluşturmaktadır (79).
20.yy başlarında “öksüz bırakan hastalık” olarak bilinen serviks kanseri her 5
kadından birinde görülmekte ve ölümcüldü. Bu şekilde adlandırılmasının sebebi ise
serviks kanserine yakalanan kadınların genellikle çocuk sahibi olması ve tanı sonrası
yıl içinde kaybedilmesiydi (62). Başarılı olarak uygulanan servikal smear taramaları
sayesinde birçok ülkede serviks kanserinin morbidite ve mortalitesinde yaklaşık %70
oranında azalma saptanmıştır. Bu oran özellikle gelişmiş ülkelerde daha belirgindir.
Gelişmekte olan ülkelerde ise tarama çalışmalarının sistematik ve yaygın şekilde
yapılamaması sonucunda serviks kanserine bağlı çok sayıda ölüm görülmektedir. Bu
yüzden günümüzde görülen serviks kanseri nedenli ölümlerin %90’ı gelişmemiş ve
gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir (80).
Servikal sitoloji ve HPV testi için hücre örnekleri spekulum muayenesi
sırasında elde edilmektedir. Servikal sitoloji örneklemesi geleneksel pap-smear ve sıvı
bazlı sitoloji olmak üzere iki farklı yöntemle yapılmaktadır. Her iki yöntem için de
hücreler, neoplazi için en büyük risk taşıyan alanı değerlendirmek üzere dönüşüm
bölgesinden (skuamokolumnar bileşke), serviksin dış yüzeyinden (ektoserviks) ve
servikal kanaldan (endoserviks) örnek alınmaktadır. Ektoserviksten alınacak örnek
20
için geleneksel yöntemde ahşap ya da plastik spatula kullanılırken; sıvı bazlı sitolojide
sadece plastik spatula önerilmektedir (81). Servikal örnekleme için endoservikal fırça
kullanılmaktadır. Fırça ile öncelikli olarak ektoserviksten sürüntü alınır, bu örnek alma
sırası oluşan kanama kontrolünde önemlidir. Devamında endoservikse fırça sokulur ve
5 tur çevirilerek örnek alma işlemi tamamlanmaktadır (82). Geleneksel pap-smear
yöntemi ile alınan örnekler lam üzerine yayılır ve fiksatör sprey aracılığı ile sabitlenir.
Sprey fiksatifleri kullanılırsa, hücrelerin itici gaz tarafından bozulmasını önlemek için
sprey lamdan en az 10 inç uzakta tutulmalıdır. Sıvı bazlı ince tabaka sitolojisi için,
alınan örnek sıvı bir fiksatif çözeltisine yerleştirilir ve çözeltide on kez kuvvetlice
döndürülerek hazırlanmaktadır. HPV testi için de sıvı bazlı sitolojide alınan örnek
kullanılmaktadır (83).
Serviks kanseri için en uygun tarama sıklığı hala net olarak tanımlanmamıştır.
Fakat birçok çalışmada yıllık sitoloji örneği taramak yerine üç yılda bir yapılacak
incelemenin daha az yanlış pozitif sonuç ve işlem anlamına geldiği belirtilmektedir.
30 yaş sonrasında HPV testi ve sitolojinin birlikte uygulanması ve beş yılda 1 olarak
tekrarlanması önerilmektedir (84,85). Serviks kanseri hızlı ilerlemeyen kanser olduğu
için 65 yaş sonrası kişilerde tekrarlayan negatif Pap-smear ve risk artışı görülmemesi
durumunda tarama tekrarları önerilmemektedir (86). Ülkemizde tarama programı
kapsamında 30-65 yaş arası kadınlar; 3 yılda 1 defa sadece pap-smear ile ya da 5 yılda
1 defa HPV ile birlikte Pap-smear ile taranmaktadır (87).
Tüm dünya verileri ele alındığında serviks kanserinin taramasının
yaygınlaşması ile bu kansere bağlı olan ölümlerin azaldığı görülmektedir (88). Fakat
tarama sıklığının mortalite üzerine etkisi belirtilememiştir (89). Tarama sıklığı
hakkında farklı araştırmalarda en kısa sürenin 1 yıldan az, en uzun aralığın da 5 yıl
olduğu görülmüştür (90,91). Taramanın ne zaman sonlandırılması gerektiği hakkında
da herhangi kanıta dayalı öneri yoktur (92). Otuz yaş öncesinde ise taramanın faydalı
olup olmadığı tam net olmamakla birlikte bir araştırmada faydalı olarak gösterilmiştir
(92).
Servikal intraepitelyal neoplaziyi önlemede birincil koruma HPV’ye karşı
aşılamadır (93). Sekonder korunma CIN yerine serviks kanserine yöneliktir ve CIN'
21
pozitif kadınlar için, malign hastalığa ilerlemeyi önlemek amacıyla sık izlem ve tedavi
kullanılmaktadır (94).
2.3.4. Prostat Kanseri ve Klinik Yaklaşımı
Prostat kanseri, dünyada erkeklerde AC(akciğer) kanserinden sonra ikinci
sırada görülen kanser olup, öldürme hızı açısından da beşinci sırada yer almaktadır.
Ülkemizde hem tanı koyma hem de mortalite açısından akciğer kanserinden sonra
ikinci sırada olup kesin tanı biyopsi ile konulmaktadır. Prostat kanseri, genellikle
semptom olmadan ilerleyen ve düşük mortaliteli bir hastalıktır. Taramaya girecek
kişilerin verilecek tedavi morbiditesinin çok iyi değerlendirilip, tanıya yönelik
gereksiz işlemlerden ve tedaviden uzak durulması gerekmektedir. Prostat kanseri
taraması, prostat kanserini erken evrede teşhis ederek mortalite ve morbiditeyi
azaltmayı amaçlamaktadır. Taramanın toplum tabanlı (belirli bir yaş üzerindeki
sağlıklı erkeklerin tamamının taranması) olarak mı, oportünistik olarak mı (prostat
kanseri açısından risk faktörü taşıyan bireylerin taranması) yapılması gerektiği gerek
dünyada gerekse de ülkemizde tartışmalı konulardan birisini oluşturmaktadır.
Onkolojik ve ürolojik kılavuzlar ile güncel literatürler incelendiğinde prostat
kanserinin toplum tabanlı tarama ile mortalitesinin azalmadığı, bu şekilde bir tarama
uygulandığında kişilerin “aşırı” tanı ve tedavi almasına bağlı olarak zararlı etkilerin
arttığı gözlenmektedir. Bu sebeple oportünistik tarama benimsenmiştir. Prostat kanseri
için net bir risk faktörü bulunmamakla beraber; bugüne kadar belirlenmiş en önemli
risk faktörleri ileri yaş ve aile öyküsüdür.
Genellikle semptom vermeyen prostat kanserinde sık görülen semptomlar;
idrar yaparken yanma veya ağrı, idrarda kan görülmesi, semende kan görülmesi, alt
karın bölgesinde, kalçada veya sırtta devam eden/geçmeyen ağrıdır.
Prostat kanserinde oportunistik tarama şu şekilde uygulanmaktadır;
1. Yaşı 50 veya üzerinde olup herhangi bir alt üriner sistem semptomuyla
hekime başvuran,
2. Yaşı 50 veya üzerinde olup hiçbir semptomu olmayan ama kişisel olarak
prostat kanseri taraması isteyen,
22
3. Yaşı 40 veya üzerinde olup ailesinde (birinci ve/veya ikinci derece
akrabalarında) prostat kanseri ve/veya BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonu*
öyküsü olan,
4. Yaşı 75’in üzerinde olmayan ve/veya yaşam beklentisi 15 yıldan uzun olan,
5. Yaş sınırı gözetmeksizin parmak ile rektal muayenede kanser şüphesi olan
bireylerin taranmasını amaçlamaktadır. Taramada normal değerler
saptanan hastalarda bir sonraki kontrol 2 yıl sonra, aile öyküsü olanlarda 1
yıl sonra olmalıdır.
23
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
3.1. Araştırmanın Modeli
Bu araştırma kapsamında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Isparta merkez KETEM ve ASMler başta olmak üzere tüm Türkiye’de kanser
taramalarına katılımı arttırmak için mobil uygulama hazırlanmıştır. Kesitsel ve
tanımlayıcı bir araştırmadır.
Çalışma için Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan
Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 25.04.2017 tarihli 72867572.050.01-74826 karar
numaralı onay alınmıştır (Ek-1). Çalışmanın birinci basamak sağlık kuruluşlarında
yapılabilmesi için Isparta İl Sağlık Müdürlüğü’nden 23.10.2019 tarihli ve
80565742/799/750 sayı numaralı onay alınmıştır (Ek-2). Ayrıca gidilen KETEM ve
ASM çalışanlarından sözel olarak izin alınıp, işleyişin aksamamasına dikkat edilerek
kişilere uygulama tanıtımı yapılmıştır.
3.2. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi
Türkiye’de Ulusal Kanser Tarama Standartları Programında olan meme,
serviks ve kolon kanserinin tarama programlarındaki yaş grubu hedef alınmıştır.
Çalışmamızın mobil bir uygulama olması ve mobil marketlerden kolay ulaşılması
sebebiyle; uygulamayı indirenler içerisinden 20-70 yaş arası kadın ve erkekler
çalışmaya dahil edilmiştir. Araştırmanın evreni Isparta ili öncelikli tüm ülke olarak
belirlenmiştir.
3.3. Materyal-Metod
Yapılan bu sistemde hastalar ile iletişim; mobil cihazlar yani akıllı cep
telefonları ile sağlanmıştır. Mobil cihazlar sayesinde kanser tarama işlemleri için
yapılan bilgilendirmeler, hastaların vermiş olduğu kişisel bilgilere göre ayarlanmış
olup, kullanıcılara kişisel uyarılar gönderilmektedir. Mobil uygulamalar üzerine ayrıca
kanser taramaları ile ilgili ayrıntılı bilgiler, kendilerinin de yapabilecekleri testlerin
bilgileri ve öğretici videolar eklenmiştir. Uygulamaları kullanan kişilerin kanser
tarama zamanlarında telefon üzerinden bildirim şeklinde alacakları hastanelere, ASM
24
ve KETEM’lere gitmesi yönündeki uyarı mesajları masaüstü bilgisayardan
görülebilmektedir.
Isparta ili içerisinde KETEM ve uyumlu ASMlere başvuran kişilere birebir
uygulama anlatılmış olup, telefonunda internet ve hafıza problemi olmayan kişilere
indirme ve kayıt olma şekli gösterilmiştir. Yapılan mobil uygulama içerisine
tarafımızca hazırlanan ve 7 sorudan oluşan anket, kullanıcıların gönüllülük esasına
dayanarak doldurulmuştur. Araştırmaya; uygulamaya kayıt olup anketi doldurmayan
kişiler bildirim gönderilerek çalışmaya dahil edilmeye çalışılmıştır. Ancak bildirimlere
rağmen anketi doldurmayan ve veri toplama esnasında anket sorularını tam
cevaplamayan kullanıcılar çalışmadan çıkarılmıştır. Aile hekimlerinin hastalarına
verdikleri sözlü bilgilendirme işlemine ek olarak, yapılan bu sistemle hastalar ne kadar
uyum sağlayacak ve bu birimlere gidiş oranları ne kadar yükseleceği hakkında bilgiler
alınarak çalışmanın tamamlanması planlanmıştır.
Uygulamanın geliştirilme esnasındaki kullanılan yazılımlar, kütüphaneler ve
donanımlar bu başlık altında anlatılmaktadır.
3.3.1. iOS ve Android Platformu
Apple firmasının üretmiş olduğu iPhone marka akıllı telefonlarının kullanmış
olduğu işletim sistemi iOS’tur. iPhone cihazlarına yazılım geliştirmek için iOS işletim
sistemiyle uyumlu olarak kodlama yapmak gerekmektedir. Apple firmasının
geliştiricilere sunmuş olduğu iOS yazılım geliştirme kiti kullanılarak yazılım
geliştirilmiştir. iOS için güncel yazılım dili swift’tir. 2016 yılının son çeyreğinde
duyurulan swift3 yazılım dili şu anda en güncel swift dilidir. Kodlama işlemi için ise
Xcode editörü kullanılmıştır.
Android işletim sistemi dünya üzerindeki kullanıcıların büyük çoğunluğunun
kullanmış olduğu başta LG, Samsung, HTC, Sony gibi firmaların da üretmiş olduğu
birçok akıllı cep telefonunun kullandığı, Google firmasının desteklediği bir sistemdir.
Android bir sisteme geliştirilecek olan bir uygulama için kullanılacak dil Java yazılım
dilidir. Birçok editörde kodlama yapma seçeneği olsa da en yaygın olarak kullanılan,
kullanıcı desteği yüksek olan editör Android Studio editörüdür. Bu çalışmada android
platform için Android Studio editörü kullanılmıştır.
25
3.3.2. Masaüstü Uygulaması
Hastalardan gelen verilerin takibi ve uygulamalar üzerindeki verimlilik üzerine
yapılacak analiz işlemleri için yapılan masaüstü yazılımı Visual Studio editöründe C#
dili ile geliştirildi. C# dili Microsoft firmasının ortaya çıkardığı güçlü bir programlama
dilidir. Yazılım geliştirilen editör de Visual Studio editörüdür.
3.4. Yöntem
Geliştirilen sistemin mimarisi şekil 4’te gösterilmektedir. Sistemin
gerçekleştirilebilmesi için öncelikle tarafımızca mobil uygulamada gösterilmek üzere,
mobil uygulama ile kullanıcılardan alınmak istenen dökümanlar ve bilgiler
oluşturuldu. Sonrasında, gereksinimlere göre mobil uygulamalar hazırlandı ve mobil
marketlere yükleme işlemi yapıldı. Uygulamaları indirerek akıllı telefonlarına
yükleyen kullanıcılar, uygulama doğrultusunda yapması gerekenleri yapıp
yapmadıkları bilgileri de geliştirilen masaüstü yazılım ile takibe alındı.
26
Şekil 4. Sistem Mimarisi
3.4.1. Mobil Uygulama İçin Gerekli Olan Verilerin Hazırlanması
Bu uygulama için kullanılacak olan bilgiler T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye
Halk Sağlığı Kurumu Türkiye Kanser Kontrol Programından alınmıştır.(2)
3.4.2. Sistem İçin Yazılımların Hazırlanması
Uygulamaların tamamında kendi özelliklerine göre tasarlanan veri tabanları
oluşturulmuştur. Sistem geliştirme aşamaları şekil 5’deki akış diyagramında
gösterilmektedir. Alt başlıklarda geliştirilen yazılım sistemleri hakkında detaylı
bilgiler verilmiştir.
27
Şekil 5. Sistemin Akış Diyagramı
3.4.2.1. Veritabanı Tasarımı
Mobil uygulamaların kanser taramasında ve etkinliğin değerlendirme
sisteminde kullanılması amacıyla hem kullanıcılar için hem de çalışmanın analizleri
için iki adet veritabanı geliştirilmiştir.
Mobil uygulamalarda kullanılan veritabanında kullanıcının mobil uygulamayı
yükledikten sonra uygulamadan verimli bir şekilde faydalanabilmesi için gerekli olan
kişisel bilgileri ve kanser ile ilgili bildirimlerini, uyarılarını alabilmesi için istenecek
28
bilgileri(Telefon numarası, Cinsiyet, Doğum yılı, Aile Öyküsü, Yaşadığı yer, Sigara
içme durumu, Eğitim durumu, Meslek, Kilo, Boy) kayıt altına alacak bir veritabanı
tasarlanmıştır. Tasarlanan bu veritabanı ile alınan veriler hem kişinin telefonunda
kayıtlı tutulmuş hem de uzak sunucuya gönderilmiştir. Mobil uygulama içerisinde
verilerin tutulması için, kullanımı kolay ve dinamik bir yapısı olan SQLite veritabanı
kullanılmıştır. Uzak sunucuda tutulan veritabanı ise MySQL veritabanıdır. Bu
veritabanı aynı zamanda çalışmada kullanılacak masaüstü uygulamanın da bir parçası
olmuştur.
3.4.2.2. Mobil Uygulamaların Geliştirilmesi
Uygulamaların içerisinde;
Kullanıcının gireceği kişisel bilgileri kaydetme ekranı,
Kanser teşhis ve tarama ile ilgili bilgilendirmeler ekranı,
Sağlık durumları hakkında onlara yönlendirici bildirimler ekranı.
Kullanıcının sağlık kurumlarına gittiğinde onlara, uyarıları dikkate
aldıklarını belirten bildirimler,
Girdiği yaş, cinsiyet ve kilo gibi bilgilere göre boy kilo endeksi
bilgilendirmeleri gösterebilen kısımlar bulunmaktadır.
Geliştirilen bu sistemde uygulamayı yükleyecek olan kullanıcılar yaş, cinsiyet
bilgilerine göre kanser bilgilendirmeleri alacaktır. Örneğin: Bayan bir kullanıcı; 20 yaş
üzerinde aylık kendi kendine meme muayenesi yapması, 40 yaş sonrasında ise 2 yılda
1 kere mamografi çektirmesi gerekmektedir. Uygulama bu bilgileri hesaplayarak
mobil uygulamayı kullanan kişiye kendi muayenesini yapma zamanının geldiğini ya
da 40 yaş üzerinde olduğunda sağlık kurumuna giderek mamografi çektirmesi
gerektiğini hatırlatacaktır. Bu işlem için akış diyagramı şekil 6’da gösterilmektedir.
29
Şekil 6. Mobil Uygulama – Masaüstü Uygulama Haberleşmesi Akış Diyagramı
3.4.2.3. Masaüstü Uygulamasının Geliştirilmesi
Mobil uygulamaların kanser taramasında kullanılması ve etkinliğinin
değerlendirme sisteminde kullanılan masaüstü uygulaması yazılımcılar tarafından;
mobil uygulamaları kullanan kullanıcıları görmek ve bildirimlere verilen yanıtları
kayıt altına alarak etkinlik ölçümünde kullanılmak üzere oluşturulmuştur. Projede
amaçlanan bu sistemin gerçekleştirilmesinden sonra, kullanıcıların bildirimlerle
bilgilendirilip, kaçıncı bildirimden sonra taramaların yapıldığını tespit etmektir.
Sistemin başarısını masaüstü uygulamasına kaydedilen bildirim yanıtları
gösterecektir. Uygulama c# dilinde visual studio editöründe kodlanmıştır.
3.4.3. Veri Toplama Araçları
Araştırmada veri toplama aracı olarak tarafımızca hazırlanan 7 soruluk anket
formu uygulanmıştır. Ayrıca kullanıcıların kayıt bölümünde beyan ettikleri kişisel
bilgileri de çalışmada kullanılmıştır.
30
Uygulamanın içeriğinde kişisel bilgilerin bulunduğu ilk kayıt bölümü
bulunmaktadır. Bu bölümde kişilerin telefon numarası, eğitim düzeyi, yaşadığı yer,
mesleği, doğum tarihi, kan bağı olan kişilerde kanser öyküsü olup olmadığı, sigara
kullanım durumu, kilo ve boy sorgulanmıştır. Kayıt oluşturduktan sonra ulaşabileceği
anket formu da uygulamanın içerisinde yer almaktadır. Anket soruları ise şunlardır:
Soru1. Uygulama kanser taramalarını yaptırmada beni teşvik etti. (Evet/Hayır)
Soru2. Uygulama taramalar hakkında eksik bilgilerimi tamamladı. (Evet/Hayır)
Soru3. Bu uygulamayı kullanmaya devam edeceğim. (Evet/Hayır)
Soru4. Çevremdeki insanlara bu uygulamayı tavsiye edeceğim. (Evet/Hayır)
Soru5. Uygulama erken meme kanseri teşhisi almamı sağladı. (Evet/Hayır)
Soru6. Uygulama erken kolon kanseri teşhisi almamı sağladı. (Evet/Hayır)
Soru7. Uygulama erken serviks kanseri tanısı almamı sağladı. (Evet/Hayır)
3.4.4. Bağımlı ve Bağımsız Değişkenler
3.4.4.1. Bağımlı Değişkenler
Uygulama içerisinde bulunan anket soruları; evet ve hayır seçenekleriyle
sorgulanmıştır.
3.4.4.2. Bağımsız Değişkenler
Telefon numarası: Kullanıcıları kişisel olarak değerlendirmek amacı ile
telefon numarası alınmıştır.
Yaş: Kullanıcılara uygulanan anket cevaplarına göre değerlendirme yapılırken
ʺ20-40 yaş ve 40-69 yaşʺ şeklinde iki katagoride değerlendirilmiştir.
Eğitim Durumu: İlkokul, lise ve üniversite şeklinde 3 kategoride
değerlendirilmiştir.
Meslek: ʺİşçi, memur, ev hanımı, öğretmen, sağlık çalışanı ve serbest meslekʺ
olarak kategorize edilmiştir.
31
Aile öyküsü: Kullanıcılar arasında aile içerisinde (kan bağı olan) meme
kanseri, kolon kanseri ya da serviks kanseri tanısı almış birisi var mı
değerlendirilmiştir.
Boy: Kullanıcının öz bildirimi ile vücut kitle indeksi hesaplamada
kullanılmıştır.
Kilo: Kullanıcının öz bildirimi ile vücut kitle indeksi hesaplamada
kullanılmıştır.
3.4.5. Verilerin Değerlendirilmesi
Veriler tamamlandıktan sonra SPSS 22 (Statistical Program for Social
Sciences) paket program kullanılarak değerlendirmesi yapılmıştır. Kullanıcıların
tanımlayıcı bilgileri tablolarda sayı, yüzdelik dağılımları şeklinde verilmiştir.
Aritmetik ortalamalar standart sapma ve min-max değerler ile birlikte verilmiştir. Elde
edilen verilerin değerlendirilmesinde ki kare testi kullanılmıştır. Elde edilen
frekansların 5’ten küçük olması sebebiyle Fisher Exact Test uygulanmıştır. Bağımsız
gruplarda da t testi uygulanmıştır. Anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak alınmıştır.
3.4.6. Araştırmanın Güçlü Yanları
Araştırmamız ülkemizde yapılan e-Nabız ve aşı uygulaması göz önüne alınarak
geliştirilmiştir. Kanser taramaları hakkında hem bilgilendirme yapan hem de bildirim
gönderen bir uygulama olması yönüyle ülkemizde yapılan ilk uygulamadır.
Ülkemizde mobil uygulamaların sağlıkta kullanılabilir duruma getirilmesi
açısından örnek bir uygulama olmuştur. Kanser taramaları bilgi tutum ve davranışlar
ile ilgili ülkemizde ve dünyada birçok çalışma yapılmış olup, çalışma sonucunda bilgi
eksikliğinin tamamlanması gerektiği vurgulanmıştır. Uygulamamız içerisinde bulunan
bilgiler; kişilerin eksik ya da yanlış bilgilerinin değiştirilmesi ve tamamlanmasını
sağlamaktadır.
Uygulama sadece bilgilendirme yapmamakta aynı zamanda kişiye özel tarama
zamanlarını hatırlatmaktadır. Verilen cevaplara göre de hatırlatmalar devam ettiği için
kişi katılımını sürekli hale getirmektedir.
32
3.4.7. Araştırmanın Sınırlılıkları
Uygulamanın hazırlanması ve mobil marketlere güncellenerek yüklenme
süreci uzun sürmüştür. Özellikle İOS işletim sistemi olan Apple mobil market
kısmının kabul süreci prosedürlerden kaynaklı uzun zaman almıştır. Tez projesinin
sınırlı bir zaman diliminde yapılması zorunluluğu nedeniyle daha fazla kişi sayısı
azdır.
Kullanıcıların yüklemesi sağlanırken, bire bir görüşmeler de kişilerin telefon
hafızalarının yeterli olmaması sebebiyle yüklemede sıkıntılar yaşanmıştır.
Kullanıcı sayısında erkek popülasyonu daha azdır. Bunun sebebi erkek
popülasyonda kanser tarama programı yaş sınırının 50 olmasıdır. Ayrıca 50 yaş üzeri
kişilerde akıllı telefon bulunmaması da 50 yaş üzeri kullanıcı sayısının düşük olmasına
neden olmuştur.
Çalışmaya mobil market üzerinden ücretsiz ulaşım yapıldığı için uygulama
indirmesine birebir görüşme dışında müdahale edilememiştir. İndiren kişilerin kanser
tarama programına uygunluğu gözetilememiştir.
Çalışmanın etkinlik değerlendirmesi tarafımızca hazırlanan anket ile
yapılmıştır. Anket doldurma sayısı istenen düzeyde sağlanamamıştır.
Gönderilen bildirimlere yanıtın az olması nedeniyle kişilerin kanser
taramalarını yaptırıp yaptırmadıkları değerlendirilememiştir. Sadece anket sorularına
verilen cevaplar ile etkinlik değerlendirilmesi yapılabilmiştir.
33
4. BULGULAR
Çalışmanın etkinlik değerlendirmesi tarafımızca hazırlanan anket ile
yapılmıştır. Anket doldurma sayısı istenen düzeyde sağlanamamıştır. Çalışmamızda
kullanılan mobil uygulama indirme sayısı 1050 olmasına rağmen; uygulamaya kayıt
olan kişi sayısı 539, anket formunu dolduran kişi sayısı ise 344 olmuştur. Kayıtlı olup
anket formunu doldurmayan kişilere, uygulamanın marketlere yüklenmesinden
yaklaşık 4 ay sonra anket formunu doldurmaları için bildirim gönderimi yapılmıştır.
Bu bildirim gönderimine rağmen anket formunu dolduran kişi sayısı değişmemiştir.
Bu yüzden çalışmaya 344 kişi dahil edilmiştir.
Tablo 1. Kullanıcıların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Dağılımı
Özellikler Ortalama ± standart sapma Min/Max
Yaş(yıl) 33,3 ± 11,5 20/71
Kilo(kg) 66,1 ± 15,1 34/132
Boy(cm) 165,1 ± 15,0 150/194
BMI(kg/m2) 23,9 ± 4,4 15,11/40,26
Özellikler n %
Cinsiyet
Erkek 142 26,3
Kadın 397 73,7
Eğitim durumu
İlkokul 44 8,2
Lise 68 12,6
Üniversite 427 79,2
Sigara içme durumu
İçmiyor 507 94,1
İçiyor 32 5,9
Meslek
Ev hanımı 106 19,7
Öğretmen 47 8,7
Sağlık çalışanı 192 35,6
İşçi 49 9,1
Memur 23 4,3
Serbest 122 22,7
BMI
Underweight 101 18,7
Normal 259 48,1
Obez 126 23,4
Morbid obez 53 9,8
34
Çalışmaya toplam 539 kişi dahil edildi. Katılımcıların yaş ortalamaları 33,3 ±
11,5 yıl, ağırlık ortalamaları 66,1 ± 15,1 kg, boy ortalamaları 165,1 ± 15,0 cm ve BMI
(Body Mess Index) ortalamaları 23,9 ± 4,4 kg/m2 olarak bulunmuştur. Katılımcıların
%26,3’ü (n=142) erkek, %73,7’si (n=397) kadın idi. Eğitim durumları dağılımları ise
%8,2’si(n=44) ilkokul, %12,6’sı(n=68) lise %79,2’si (n=427) üniversite mezunu
olduğu tespit edildi. Kullanıcıları %94,1’i (n=507) sigara kullanmıyor. Meslek
dağılımları %19,7’si (n=106) ev hanımı, %8,7’si (n=47) öğretmen, %35,6’sı (n=192)
sağlık çalışanı, %9,1’i (n=49) işçi, %4,3’ü (n=23) memur, %22,7’si (n=122) serbest
meslek çalışanı olduğu bulundu. Vücut kitle indeksine göre gruplandırılınca %18,7’si
(n=101) zayıf, %48,1’i (n=259) normal, %23,4’ü (n=126) obez, %9,8’i (n=53) morbid
obez olarak tespit edildi (Tablo 1).
Tablo 2. Kullanıcı Sayılarının Bölgelere Göre Dağılımı
Bölgeler n %
Akdeniz Bölgesi 386 71,6
Ege Bölgesi 50 9,2
İç Anadolu 23 4,5
Marmara 52 9,6
Karadeniz 10 1,8
Doğu Anadolu 13 2,4
Güneydoğu Anadolu 5 0,9
Kullanıcıların coğrafi bölgelere göre dağılımlarına bakılınca %71,6’sı (n=386)
Akdeniz Bölgesinde, %9,2’si (n=50) Ege Bölgesinde, %4’ü (n=22) İç Anadolu
Bölgesinde, %9,6’sı (n=52) Marmara Bölgesinde, %1,8’i (n=10) Karadeniz
Bölgesinde, %2,4’ü (n=13) Doğu Anadolu Bölgesinde, %0,9’u (n=5) Güneydoğu
Anadolu Bölgesinde yaşamaktaydı.
35
Tablo 3. Anket Sorularının Cevaplanma Durumları
Sorular n %
Soru 1.Uygulama kanser taramalarını yaptırmada beni teşvik etti.
Cevaplanmamış 195 36,2
Evet 332 61,6
Hayır 12 2,2
Soru 2.Uygulama taramalar hakkında eksik bilgilerimi tamamladı.
Cevaplanmamış 175 32,5
Evet 346 64,2
Hayır 18 3,3
Soru 3.Bu uygulamayı kullanmaya devam edeceğim.
Cevaplanmamış 175 32,5
Evet 348 64,5
Hayır 16 3,0
Soru 4.Çevremdeki insanlara insanlara bu uygulamayı tavsiye edeceğim.
Cevaplanmamış 175 32,5
Evet 348 64,5
Hayır 16 3,0
Soru 5.Uygulama erken meme kanseri tanısı almamı sağladı.
Cevaplanmamış 194 36,0
Evet 0 0
Hayır 345 64,0
Soru 6.Uygulama erken kolon kanseri tanısı almamı sağladı.
Cevaplanmamış 175 32,5
Evet 0 0
Hayır 364 67,5
Soru 7.Uygulama erken serviks kanseri tanısı almamı sağladı.
Cevaplanmamış 175 32,5
Evet 0 0
Hayır 364 67,5
Uygulama içerisinde bulunan anket sorularına verilen cevaplar tablo 3’te yer
almaktadır. (Tablo 3) ‘Uygulama kanser taramalarını yaptırmada beni teşvik etti.’
36
sorusunu kullanıcıların %36,2’si(n=195) cevaplamamış, %61,6’sı(n=332) evet yanıtı,
%2,2’si(n=12) hayır yanıtı vermiştir. ‘Uygulama taramalar hakkında eksik bilgilerimi
tamamladı’ sorusunu kullanıcıların %32,5’i(n=175) cevaplamamış, %64,2’si(n=346)
evet yanıtı, %3,3’ü(n=18) hayır yanıtı vermiştir. ‘Bu uygulamayı kullanmaya devam
edeceğim’ sorusunu kullanıcıların %32,5’i(n=175) cevaplamamış, %64,6’sı(n=348)
evet yanıtı, %3’ü(n=16) hayır yanıtı vermiştir. ‘Çevremdeki insanlara insanlara bu
uygulamayı tavsiye edeceğim.’ sorusunu kullanıcıların %32,5’i(n=175)
cevaplamamış, %64,6’sı(n=348) evet yanıtı, %3’ü(n=16) hayır yanıtı vermiştir.
‘Uygulama erken meme kanseri tanısı almamı sağladı’ sorusunu kullanıcıları %36’sı
(n=194) cevaplamamış, %64’ü(n=345) hayır cevabını vermiştir. ‘Uygulama erken
kolon kanseri tanısı almamı sağladı’ sorusunu kullanıcıları %32,5’i (n=175)
cevaplamamış, %67,5’i(n=364) hayır cevabını vermiştir. ‘Uygulama erken serviks
kanseri tanısı almamı sağladı’ sorusunu kullanıcıları %32,5’i (n=175) cevaplamamış,
%67,5’i(n=364) hayır cevabını vermiştir.
Tablo 4. ‘Uygulama Kanser Taramalarını Yaptırmada Beni Teşvik Etti.’ Anket
Sorusuna Verilen Yanıtın Sosyodemografik Özellikler İle Karşılaştırılması
Özellikler Ortalama ±
standart sapma Min/Max p
Yaş 33,30±11,55 20/71 0,260
BMI 23,9 ± 4,4 15,1/40,2 0,731
Sorulara verilen
yanıtlar Evet Hayır
p
Özellikler n % n %
Cinsiyet
Erkek 84 98,8 1 1,2 0,997
Kadın 248 95,7 11 4,3
Eğitim durumu
İlkokul 33 100 0 0
0,985 Lise 41 97,7 1 2,3
Üniversite 258 96 11 4
Sigara içme durumu
İçmiyor 303 96,2 12 3,8 0,195
İçiyor 29 100 0 0
37
Meslek
Ev hanımı 65 95,6 3 4,4
0,002*
Öğretmen 29 96,7 1 3,3
Sağlık çalışanı 154 98,1 3 1,9
İşçi 24 96 1 4
Memur 13 92,9 1 7,1
Serbest 47 94 3 6
BMI
Underweight 55 93,3 4 6,7
0,332 Normal 177 98,4 3 1,6
Obez 73 96,1 3 3,9
Morbid obez 27 93,2 2 6,8
*İstatistiksel olarak anlamlı
*Kikare Fisher Exact test uygulandı.
Kullanıcıların yaş ortalaması ile 1.soruya verilen cevapları arasında anlamlı bir
fark bulunamamıştır. (p=0,260)
Kullanıcıların BMI ortalamaları ile 1.soruya verilen cevaplar arasında anlamlı
bir fark bulunamamıştır. (p=0,731)
Kullanıcıların cinsiyetleri ile 1.soruya verdikleri cevaplar arasında anlamlı bir
fark bulunmamıştır. (p=0,997)
Eğitim durumu ilkokul, lise ve üniversite olan kullanıcıların ilk soruya
verdikleri cevaplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,985)
Kullanıcıların sigara içme durumları ile 1.soruya verilen cevaplar arasında
anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,195)
Kullanıcıların 1.soruya verdikleri cevaplar ile meslekler arasında anlamlı bir
fark bulunmuştur. (p=0,002)
Kullanıcılar BMI’ye göre sınıflandırıldığında 1.soruya verdikleri cevap
arasında analamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,332)
38
Tablo 5. ‘Uygulama Taramalar Hakkında Eksik Bilgilerimi Tamamladı.’ Anket
Sorusuna Verilen Yanıtın Sosyodemografik Özellikler İle Karşılaştırılması
Özellikler Ortalama ± standart sapma Min/Max p
Yaş 33,3 ± 11,5 20/71 0,000*
BMI 23,9 ± 4,4 15,11/40,26 0,336
Sorulara verilen yanıt Evet Hayır
Özellikler n % n % p
Cinsiyet
Erkek 81 95,3 4 4,7 1,000
Kadın 265 95 14 5
Eğitim durumu
İlkokul 32 97 1 3
0,597 Lise 41 91,2 4 8,8
Üniversite 273 95,5 13 4,5
Sigara içme durumu
İçmiyor 314 94,6 18 5,4 0,386
İçiyor 32 100 0 0
Meslek
Ev hanımı 70 97,3 2 2,7
0,027*
Öğretmen 32 94,2 2 5,8
Sağlık çalışanı 153 96,9 5 3,1
İşçi 26 92,9 2 7,1
Memur 14 100 0 0
Serbest 51 88 7 12
BMI
Underweight 61 89,8 7 10,2
0,143 Normal 184 96,9 6 3,1
Obez 73 94,9 4 5,1
Morbid obez 28 96,6 1 3,4
*İstatistiksel olarak anlamlı
*Kikare Fisher Exact test uygulandı.
39
Kullanıcıların yaş ortalaması ile 2.soruya verdikleri cevaplar arasında anlamlı
bir fark bulunmuştur. (p=0,000)
Kullanıcıların BMI ortalamaları ile 2.soruya verdikleri cevaplar arasında
anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,336)
Kullanıcıların cinsiyetleri ile 2. soruya verdikleri cevaplar arasında anlamlı bir
fark bulunmamıştır. (p=1,000)
Eğitim durumu ilkokul, lise ve üniversite olan kullanıcıların ikinci soruya
verdikleri cevaplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,597)
Kullanıcıların sigara içme durumları ile 2.soruya verilen cevaplar arasında
anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,386)
Kullanıcıların 2.soruya verdikleri cevaplar ile meslekler arasında anlamlı bir
fark bulunmuştur. (p=0,027)
Kullanıcılar BMI’ye göre sınıflandırıldığında 2.soruya verdikleri cevap
arasında analamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,143)
Tablo 6. ‘Bu Uygulamayı Kullanmaya Devam Edeceğim.’ Anket Sorusuna Verilen
Yanıtın Sosyodemografik Özellikler İle Karşılaştırılması
Özellikler Ortalama ± standart sapma Min/Max p
Yaş 33,3 ± 11,5 20/71 0,044*
BMI 23,9 ± 4,4 15,1/40,2 0,130
Sorulara verilen yanıt Evet Hayır
Özellikler n % n % p
Cinsiyet
Erkek 82 96,5 3 3,5 1,000
Kadın 266 95,4 13 4,6
Eğitim durumu
İlkokul 31 94 2 6
0,843 Lise 44 97,8 1 2,2
Üniversite 273 95,7 13 4,5
Sigara içme durumu
İçmiyor 316 95,2 16 4,8 0,379
İçiyor 32 100 0 0
Meslek
Ev hanımı 68 94,5 4 5,5 0,010*
40
Öğretmen 33 97,1 1 2,9
Sağlık çalışanı 155 98,2 3 1,8
İşçi 27 96,5 1 3,5
Memur 14 100 0 0
Serbest 51 88 7 12
BMI
Underweight 62 91,2 6 8,8
0,186 Normal 184 96,7 6 3,1
Obez 73 94,6 4 5,1
Morbid obez 29 100 0 0
*İstatistiksel olarak anlamlı
*Kikare Fisher Exact test uygulandı.
Kullanıcıların yaş ortalaması ile 3.soruya verdikleri cevaplar arasında anlamlı
bir fark bulunmuştur. (p=0,044)
Kullanıcıların BMI ortalamaları ile 3.soruya verdikleri cevaplar arasında
anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,130)
Kullanıcıların cinsiyetleri ile 3.soruya verdikleri cevaplar arasında anlamlı bir
fark bulunmamıştır. (p=1,000)
Eğitim durumu ilkokul, lise ve üniversite olan kullanıcıların üçüncü soruya
verdikleri cevaplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,843)
Kullanıcıların sigara içme durumları ile 3.soruya verilen cevaplar arasında
anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,379)
Kullanıcıların 3.soruya verdikleri cevaplar ile meslekler arasında anlamlı bir
fark bulunmuştur. (p=0,010)
Kullanıcılar BMI’ye göre sınıflandırıldığında 3.soruya verdikleri cevap
arasında analamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,186)
41
Tablo 7. ‘Çevremdeki İnsanlara Bu Uygulamayı Tavsiye Edeceğim.’ Anket Sorusuna
Verilen Yanıtın Sosyodemografik Özellikler İle Karşılaştırılması
Özellikler Ortalama ± standart sapma Min/Max p
Yaş 33,3 ± 11,5 20/71 0,014*
BMI 23,9 ± 4,4 15,1/40,2 0,526
Sorulara verilen yanıt Evet Hayır
Özellikler n % n % p
Cinsiyet
Erkek 81 95,3 4 4,7 0,772
Kadın 267 95,7 12 4,3
Eğitim durumu
İlkokul 31 94 2 6
0,652 Lise 42 93,4 3 6,6
Üniversite 275 96,2 11 3,8
Sigara içme durumu
İçmiyor 316 95,2 16 4,8 0,379
İçiyor 32 100 0 0
Meslek
Ev hanımı 68 94,5 4 5,5
0,010*
Öğretmen 32 94,2 2 5,8
Sağlık çalışanı 156 98,8 2 1,2
İşçi 26 92,9 2 7,1
Memur 14 100 0 0
Serbest 52 89,7 6 10,3
BMI
Underweight 62 91,2 6 8,8
0,027* Normal 186 97,9 4 2,1
Obez 71 92,3 6 7,7
Morbid obez 29 100 0 0
*İstatistiksel olarak anlamlı
*Kikare Fisher Exact test uygulandı.
42
Kullanıcıların yaş ortalaması ile 4.soruya verdikleri cevaplar arasında anlamlı
bir fark bulunmuştur. (p=0,014)
Kullanıcıların BMI ortalamaları ile 4.soruya verdikleri cevaplar arasında
anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,526)
Kullanıcıların cinsiyetleri ile 4.soruya verdikleri cevaplar arasında anlamlı bir
fark bulunmamıştır. (p=0,772)
Eğitim durumu ilkokul, lise ve üniversite olan kullanıcıların dördüncü soruya
verdikleri cevaplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,652)
Kullanıcıların sigara içme durumları ile 4.soruya verilen cevaplar arasında
anlamlı bir fark bulunamamıştır. (p=0,379)
Kullanıcıların 4.soruya verdikleri cevaplar ile meslekler arasında anlamlı bir
fark bulunmuştur. (p=0,010)
Kullanıcılar BMI’ye göre sınıflandırıldığında 4.soruya verdikleri cevap
arasında anlamlı bir fark bulunmuştur. (p=0,027)
43
5. TARTIŞMA
Mobil uygulamaların kanser taramalarında kullanılması ve etkinliğinin
değerlendirilmesi adlı çalışmamızda amacımız; telefon üzerinden gönderdiğimiz
bildirimler aracılığıyla kişilerin kanser taramalarına katılımı artırılabilir mi sorusuna
cevap bulmak, mobil uygulama içerisinde oluşturulan bilgiler ile de kişilerin bilgi
seviyesini arttırmaktı. Çalışmada hedeflenen mobil uygulama içerisinde yer alan genel
bilgiler ile kişilerin bilgi eksikliğini tamamlamak, gönderilen bildirimlerle de tarama
programlarına katılımlarını sağlamaktı.
Kanser tarama konusunda kişilerin farkındalıklarını bilgi, tutum ve
davranışlarını değerlendirmek ve sağlığı geliştirmek için birçok çalışma yapılmıştır.
Patnode CD ve arkadaşlarının Amerika’da yaptığı sağlıklı beslenme ve fiziksel
aktivite müdahalelerinin yapıldığı çalışmada katılımcılara web sitesi ve özel telefon
danışmanlığı yapılmış ve katılımcıların %70’i çağrıya yanıt vermiş, %23’ü web
sitesini ziyaret etmemiş, %6’sı web sitesini 1 kez ziyaret etmiş, %31’i 2 ile 10 kez
ziyaret etmiş, %18’i 11 ile 20 kez ziyaret etmiş, %22’si ≥21 kez ziyaret ettikleri
gözlenmiştir. Yapılan bu müdahalelerin sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivite üzerine
olumlu etkileri olduğu bulunmuş (95). Bizim çalışmamızda da 1050 kullanıcı
indirmesine rağmen sadece 539 kişi kayıt oluşturmuş, anket sorularını yanıtlayan ise
344 kişi olmuştur. Çalışmada bildirimler göndererek kişilerin cevaplarını
değerlendirmek hedeflenmiştir ancak gönderilen bildirimlere yalnız 30 kişi cevap
vermiştir. Bu yüzden bildirimlere verilen cevaplara göre analiz yapılamamıştır.
Free C. ve arkadaşlarının Londra’da yaptıkları çalışmada mobil teknolojinin
sağlık hizmet sunumundaki etkilerine bakılmış; sağlık hizmetleri ve tüketiciler
arasındaki iletişim için, SMS hatırlatıcılarının kliniğe devam etmenin arttırılmasında
faydası olduğu gösterilmiştir (96). Çalışmamızda da uygulanan anket sorularına
verilen cevaplara bakıldığında kullanıcıların %61,6’sı (n=332) uygulamayı kanser
taramalarını yaptırmada teşvik edici bulmuşlardır.
David B. Buller ve arkadaşlarının yaptığı sigara bırakmayı destekleme de akıllı
telefonlardaki mobil uygulama ile kısa mesajlaşmanın karşılaştırması çalışmasında;
18-30 yaş arası kişilerin %60’ı kısa mesajlaşma yerine mobil uygulamanın
bildirimlerini tercih etmiştir (97). Çalışmamızın mobil uygulama olması ve kişilerin
44
anket sorularında uygulanan taramalara katılımda etkin olduğunu düşünmeleri bu
çalışmayı desteklemektedir.
OA O’brien ve arkadaşlarının ‘Sağlıklı Gebelerde Teknoloji Destekli Diyet ve
Yaşam Tarzı Müdahaleleri’ hakkında yaptıkları meta analizde mobil uygulamalar ile
yapılan girişimlerin maternal ve fetal komplikasyonlar hakkında bir etkisi
gösterilememiş ancak gebelikte kilo alımı ve sağlıklı yaşam tarzı üzerine olumlu
etkileri olduğu bildirilmiştir (98). Bizim çalışmamızda ankette yer alan erken kanser
tanısı aldım sorularına çalışmanın sınırlılıkları nedeniyle olumlu yanıt alınamamıştır.
Mobil uygulama sayesinde kimseye erken tanı koyulmamasına rağmen kişilerin
%61,6’sı uygulamanın kanser taramalarını yaptırmada teşvik edici olduğunu
belirtmiştir.
Tekpınar H. ve arkadaşlarının 2008’de Antalya’da yaptıkları çalışmada aile
hekimliği polikliniğine başvuran kişilerin kanser taramaları hakkında bilgi, tutum ve
davranışları incelenmiş ve hastaların kanser taramaları hakkındaki bilgi düzeyleri
düşük bulunmuştur (99). Bayçelebi G. ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada
Trabzon’daki halkın çoğunluğunun kanser erken tanısıyla ilgili bilgilerinin eksik
olduğu görülmüştür (100). Erdem S. ve arkadaşlarının Düzce ilinde yaptıkları
çalışmada katılımcıların kanser ve kanser tarama hakkında bilgi düzeylerinin oldukça
düşük olduğu bulunmuştur (101). Açıkgöz A. ve arkadaşlarının Dokuz Eylül Tıp
Fakültesi’nde yaptıkları çalışmada kadınların kanser hastalığının belirtileri, kanser
erken tanı ve taramaları konusunda yeterince bilgiye sahip olmadıkları belirlenmiştir
(102). Ersin F. ve arkadaşlarının kadın sağlık çalışanlarında uyguladıkları anket
sonucunda serviks kanseri hakkında çalışanların bilgi seviyesinin eksik olduğunu
belirtmişlerdir (103). Özçam H. ve arkadaşları kadın sağlık çalışanlarının meme
kanseri, serviks kanseri ve diğer tarama testlerini yaptırmaya ilişkin davranış ve
tutumlarını incelemiş ve özellikle serviks kanseri taraması açısından sağlık
personelinin kendi öz bakımlarıyla ilgili tutumları yetersiz bulunmuştur (104).
Ramatuba H. ve arkadaşlarının Afrika’da yaptıkları çalışmada, çalışmaya katılanların
serviks kanseri ve taraması hakkında eksik bilgileri olduğunu tespit etmişlerdir (105).
Çalışmamızda uyguladığımız anket sorusuna verilen yanıtlara göre kullanıcıların
%64,2’si kanser taramaları hakkındaki bilgi eksiklerinin uygulama sayesinde
tamamlandığını belirtmişlerdir.
45
Şahin ve arkadaşlarının Aydın merkez ilçede yaptıkları bir çalışmada aile
hekimliği polikliniğine başvuran kişilerin kolorektal kanser taraması hakkında
bilgilerinin yetersiz olduğunu ve bu yüzden kanser taramalarını yaptırmadıkları
sonucuna ulaşmışlardır (106). Pehlivanoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada aile
hekimliği polikliniğine başvuran kadınlarda jinekolojik muayene olanların Pap Smear
testi yaptırma oranları, jinekolojik muayene yaptırmayanlara göre istatistiksel olarak
anlamlı derecede yüksek olarak bulunmuştur (107). Bilgi eksikliğinin kanser
taramalarını yaptırmada etkisi vardır; mobil uygulamamız içerisinde yer alan genel
bilgiler ile bu eksikliği gidermek amaçlanmıştır. Çalışmamızda kullanıcılar(n=346)
bilgi eksiklerini uygulamanın giderdiğini anket soruları ile belirtmişlerdir.
Bickmore TW. ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada birinci basamaktan
kontrol edilebilen dijital bir egzersiz programı ile yaşlı hastaların günlük fiziksel
aktiviteleri kısa vadede arttırılmıştır. Fakat uzun vadeli geri bildirimde artış olmadığı
tespit edilmiştir (108). Çalışmamızda da kullanıcıların kısa vadeli takibi mümkün
olmuştur. Uzun vadeli geriye dönük bakıldığında bildirimlere cevap verme
durumlarına göre uygulamanın kanser tarama katılımına katkısı ölçülememiştir.
Kaya C. ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada sağlık çalışanlarının ulusal
kanser taramaları hakkında bilgi eksikliğinin olduğu aynı zamanda tarama programına
katılımlarının da az olduğu tespit edilmiştir (109). Çalışmamızda yer alan 153 sağlık
çalışanı da uygulamanın kanser taramaları hakkındaki eksik bilgilerini tamamladığını
ve kanser taramalarına katılımlarını arttırdığını belirtmiştir.
Yılmaz H. ve Aksıyürek H.’nin Bursa ilinde yaptıkları çalışmada kadınların
meme kanseri hakkında bilgi edinme kaynağı olarak görsel ve yazılı medya
kaynaklarını sağlık kuruluşlarından daha çok tercih ettikleri belirlenmiştir (110).
Kanser taramaları hakkında bilgi seviyesini arttırmada; teknolojik gelişmelerin
kişilerin tercihleri arasında önde geldiğini görmekteyiz. Çalışmamız mobil bir
uygulama ve bilgi eksiğini tamamlamada hazırlanan teknolojik bir kaynak olması ile
öne çıkmaktadır.
Kanser tarama programlarında kişilerin tanı alma süreci ortalama minimum 1 ay
sürmektedir (87). Yaptığımız çalışmada verdiğimiz uyarılar ile kişinin kanser taraması
yaptırması ve sonucunda tanı alması da belirli bir zaman alacaktır. Ayrıca bir kişinin
tanı alması o kişi için pozitif duygular geliştirmemektedir (111). Yeni kanser tanısı
46
alan kişinin uygulamayı açıp anket kısmında tanı aldığını belirtme ihtimali düşüktür.
Uygulamamızda yer alan kanser tanısı aldım şeklindeki ifade, bu durumlar göze
alındığında kısa bir zaman diliminde olması nedeniyle değerlendirilememiştir.
47
6. SONUÇ VE ÖNERİLER
Mobil uygulamaların kanser taramasında kullanılması ve etkinliğinin
değerlendirilmesi amacıyla yapılan çalışmamızda elde edilen sonuçlar aşağıdaki
gibidir:
Yapılan mobil uygulama, kanser taramasını yaptırmada meslek gruplarına
göre teşvik edici bulunmuştur. (p=0,002) Sağlık çalışanları (%98,1),
öğretmenler (%96,7) ve işçiler (%96) meslek grupları içinde ilk 3’te yer
almaktadır.
Kullanıcıların çoğunluğu kanser taramaları hakkında eksik bilgiye sahip
olduklarını belirtmiştir. (p=0,027) Çalışmaya katılan memurların tamamı,
ev hanımlarının %97,3’ü ve sağlık çalışanlarının %96,9’u uygulamanın
kanser taramaları hakkında eksik bilgilerini tamamladığını belirtmiştir.
Çalışmaya katılanlar mobil uygulamayı kullanmaya devam edeceklerini
belirtmişlerdir. (p=0,010) Meslek grupları içerisinde memurlar(%100),
sağlık çalışanları(%98,7) ve öğretmenler(%97,2) uygulamayı kullanmaya
devam edeceklerini belirtenler arasında ilk 3’te yer almışlardır.
Kullanıcılar mobil uygulamayı faydalı bulmuşlar ve çevresindeki kişilere
tavsiye edeceklerini belirtmişlerdir. (p=0,010) Memurların tamamı, sağlık
çalışanların %98,8’i ve ev hanımlarının %95,5’i tavsiye edeceklerini
belirtenler arasında ilk 3’te yer almaktadır.
BMI’ne göre kullanıcılar sınıflandırıldığında morbid obezlerin tamamı,
normal kiloluların %98,8’i uygulamayı çevresine tavsiye edeceklerini
bildirmiştir. (p=0,010)
Çalışmamızda elde edilen sonuçlar göz önüne alındığında önerilerimiz:
Kanser tarama ile ilgili ülkemizde eğitimlerin daha da artırılması, halka ve
aynı zamanda sağlık çalışanlarına da daha sık eğitimler düzenlenmesi
gerekmektedir.
Günümüz şartları göz önüne alındığında verilecek olan eğitimlerin
teknolojik, uygulanabilir ve sürekli olmalıdır.
48
Yapılacak bir mobil uygulamanın güvenirliğinin artırılması ve daha fazla
yüklenmesi açısından Sağlık Bakanlığı ile işbirliği yapılmalıdır.
Eğitim için geliştirilecek bir mobil uygulamanın reklamlarla ve kamu
spotlarıyla tanıtımı yapılmalıdır.
Sağlık uygulamalarının; sağlık çalışanlarına eğitimler verilerek tanıtımı
yapılmalı, bu sayede daha fazla kişiye doğru bilgi aktarımı sağlanarak iş
güç kaybını aza indirilmesine katkıda bulunulmaladır.
49
ÖZET
Mobil Uygulamaların Kanser Taramasında Kullanılması ve Etkinliğinin
Değerlendirilmesi
Kanser hem dünyada hem de ülkemizde önemli bir toplum sağlığı
problemidir.(2) Dünya sağlık örgütü (DSÖ)’ nün kanseri önlemek amacıyla kansere
yol açan risk faktörlerine karşı başlattığı eylem hareketleri tüm dünyada
uygulanmaktadır. Ülkemizde bu eylem hareketleri Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun
kurulmasıyla güçlenmiş ve ivme kazanmıştır. Bu eylem hareketleri içinde risk
faktörlerine karşı mücadele (tütün, obezite) ve kanser tarama programları yer
almaktadır. Tarama programları ile hastalığın erken dönemde fark edilmesi ve bu
evrede tedavi edilmesi, geç teşhise göre hem daha kolay hem de daha az maliyetlidir.
Projede hedeflenen; uygulayıcıların kanser alanında güncel teknoloji ışığında
profesyonel, sürekli bir koruyucu sağlık hizmeti alabilmeleridir. Ayrıca kişilerin
kanser taramalarına olan farkındalığını artırmak, etkili bilgiye dayalı karar verme
sürecini harekete geçirmektir. Bu sayede kişilerin bilginin tümüne hakim olarak daha
isabetli klinik kararlar alması ve tetkiklerini yaptırması sağlanacaktır.
Geliştirilen mobil uygulama öncelikli olarak Isparta merkezde mevcut olan
Aile sağlığı merkezlerinde (ASM) kayıtlı kişilere, yakın çevreye ve mobil
marketlerdeki ulaşımlar sayesinde indirilmesi sağlanmıştır. Kişiler uygulamayı
indirdikten sonra, cinsiyet, yaş, kilo, boy ve sigara içme durumlarını belirterek
uygulama içerisinde kayıt oluşturmuştur. Kilo ve boya göre vücut kitle oranı
hesaplanarak kullanıcılara ideal kiloya ulaşması için motive edici bildirimler
gönderilmiştir. Kilosu yüksek olan kullanıcılar belirli aralıklarla diyet ve egzersiz
konusunda teşvik edilmiştir. Sigara içme durumuna evet diyenler için sigarayı bırakma
yöntemleri hakkında bilgiler verilip, aralıklı uyarılarla sigarayı bırakması konusunda
farkındalık oluşturularak motivasyon bildirimleri gönderilmiştir. Kanser taramaları
için meme, serviks ve kolon kanserlerine yönelik ulusal kanser tarama programı göz
önüne alınarak; kişilerin tetkiklerini yaptırma zamanlarında bildirim gönderilmiştir.
Uygulama içerisinde yapılacak olan tetkikler hakkında detaylı ve anlaşılır bilgiler
verilmiştir.
Uygulama etkinlik değerlendirilmesi, uygulama içerisinde yer alan anket
sorularına verilen yanıtlar üzerinden yapılmıştır. Kullanıcılar mobil uygulamayı
kanser taramasını yaptırmada teşvik edici bulmuşlar(p=0,002), eksik bilgilerini
tamamladıklarını belirtmişler(p=0,027), uygulamayı kullanmaya devam
edeceklerini(p=0,010) ve çevresindeki kişilere önereceklerini belirtmişlerdir
(p=0,010). Gönderilen bildirimlere verilen yanıt yetersizliğinden uygulamanın, kanser
tarama programına katılımına etkisi değerlendirilememiştir.
Sonuç olarak daha bilinçli ve sağlıklı toplum için, kişilerin birincil koruma
kapsamında yer alan, kanser taramaları, tütün ve obezite mücadele uygulamaları
hakkında farkındalıkları artırılmalı, bilgilendirme ve uyarılarla tetkiklerin,
muayenelerin zamanında yaptırılmasını sağlanmalıdır. Sağlık Bakanlığı önderliğinde
geliştirilecek olan uygulamalar desteklenmeli ve daha çok kişiye ulaşım sağlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Birincil koruma, kanser tarama, mobil uygulama
50
SUMMARY
Using Mobile Application in Cancer Screening and Evaluating the Effectiveness
Cancer is an important public health problem both in the world and in our
country (2). Action actions initiated by the World Health Organization (WHO) against
the risk factors leading to cancer are being implemented all over the world in order to
prevent cancer. This action moves our country, the Public Health Agency of Turkey 's
been strengthened with the establishment and has gained momentum. These actions
include the fight against risk factors (tobacco, obesity) and cancer screening programs.
Early detection and treatment of the disease with screening programs is both easier
and less costly than late diagnosis.
Targeted in the project; practitioners are able to receive professional,
continuous preventive health care in the light of current technology in the field of
cancer. In addition, to increase the awareness of people about cancer screening, to
activate the decision-making process based on effective information. In this way, it
will be ensured that people make more accurate clinical decisions and make
examinations by controlling all the information.
The developed mobile application has been downloaded primarily to the
registered persons in the family health centers in the center of Isparta, close to the
environment and access to mobile markets. After downloading the application, the
participants recorded their gender, age, weight, height and smoking status. By
calculating the body mass ratio according to weight and height, motivating
notifications were sent to the users to reach their ideal weight. Users who are high in
weight have been encouraged to diet and exercise at regular intervals. For those who
said yes to smoking status, information was given about smoking cessation methods
and awareness was given about intermittent cessation and motivation notifications
were sent. Considering the national cancer screening program for breast, cervical and
colon cancers for cancer screening; notifications were sent to the persons at the time
of their examinations. Detailed and understandable information about the
examinations to be performed within the application is given.
The evaluation of the application effectiveness was made through the answers
given to the survey questions in the application. The users found that the mobile
application was encouraging for cancer screening(p=0.002), stated that they had
completed their incomplete information(p=0.027), that they would continue to use the
application(p=0.010) and that they would recommend it to the people around them
(p=0.010). Due to lack of response to notifications, the effect of application on
participation in cancer screening program could not be evaluated.
As a result, awareness should be increased about cancer screening, tobacco and
obesity prevention practices within the scope of primary protection, and information
and warnings should be done in a timely manner. Applications to be developed under
the leadership of the Ministry of Health should be supported and access to more people
should be provided.
Keywords: Primary prevention, cancer screening, mobile application
51
EKLER
Ek 1. Etik Kurul Raporu
52
53
54
Ek 2. Isparta İl Sağlık Müdürlüğü İzin Raporu
55
56
57
KAYNAKLAR
1. Stewart B, Wild International Agency for Research on Cancer, WHO CP (eds. .
World Cancer Report 2014 [Online]. 2014.
2. Keskinkılıç B, Gültekin M, Karaca DAS, Öztürk C, Boztaş G, Karaca MZ, et al.
Ulusal Kanser Kontrol Planı 2013-2018 . 2016 sayfa:39-40
3. Bakanlığı S. e-Nabız | T.C. Sağlık Bakanlığı [Internet]. 2014 22 Ocak 2019
tarihinde erişilmiştir: https://enabiz.gov.tr/
4. Bakanlığı S. Aşı Karnesi [Internet]. 2014Ocak 2019 tarihinde erişilmiştir:
http://asikarnesi.com/
5. Baykara O. Kanser Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar. Balıkesir Sağlık Bilim
Derg. 2016;5(3).
6. Fitzmaurice C, Allen C, Barber RM, Barregard L, Bhutta ZA, Brenner H, et al.
Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years
lived with disability, and disability-adjusted life-years for 32 cancer groups, 1990
to 2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study Global
Burden. JAMA Oncol. 2017;3(4):524–48.
7. Plummer M, de Martel C, Vignat J, Ferlay J, Bray F, Franceschi S. Global burden
of cancers attributable to infections in 2012: a synthetic analysis. Lancet Glob
Heal. 2016 Sep;4(9):e609–16.
8. Hajdu SI. A note from history: Landmarks in history of cancer, part 1. Cancer.
2011 Mar 1;117(5):1097–102.
9. Elif A. Tıp tarihinde kanser ve lösemi Cancer and leukemia in the history of
medicine. Türk Onkol Derg. 2007;197–204.
10. Yokus B, Çakır DÜ. Kanser Biyokimyası. Divle Üniversitesi Veterinerlik
Fakültesi Derg. 2012;1(2):7–18.
11. Williams GM. DNA reactive and epigenetic carcinogens. Exp Toxicol Pathol.
1992;44(8):457–63.
12. Williams GM. Mechanisms of chemical carcinogenesis and application to human
cancer risk assessment. Toxicology. 2001 Sep 14;166(1–2):3–10.
13. Bakanlığı S. Türkiye Kanser İstatistikleri [Internet]. 2014 25 Ocak 2019 tarihinde
erişilmiştir: https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/kanser-db/istatistik/2014-
Rapor._uzuuun.pdf
14. Nelson DE, Jarman DW, Rehm J, Greenfield TK, Rey G, Kerr WC, et al.
Alcohol-attributable cancer deaths and years of potential life lost in the United
States. Am J Public Health. 2013 Apr;103(4):641–8.
15. WHO. WHO | Cancer prevention [Internet]. WHO. World Health Organization;
24 Ocak 2019 tarihinde erişilmiştir: https://www.who.int/cancer/prevention/en/
16. Markowitz S. Erratum to: Asbestos-Related Lung Cancer and Malignant
Mesothelioma of the Pleura: Selected Current Issues (Semin Respir Crit Care
Med 2015;36(3):334–346).
58
17. Vogel L. Fracking tied to cancer-causing chemicals. CMAJ. 2017 Jan
16;189(2):E94–5.
18. Renehan AG, Roberts DL, Dive C. Obesity and cancer: Pathophysiological and
biological mechanisms. Arch Physiol Biochem. 2008 Jan 10;114(1):71–83.
19. Kushi LH, Byers T, Doyle C, Bandera E V, McCullough M, McTiernan A, et al.
American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for
cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and
physical activity. CA Cancer J Clin.;56(5):254-81-4.
20. Sandhu MS, White IR, McPherson K. Systematic review of the prospective
cohort studies on meat consumption and colorectal cancer risk: a meta-analytical
approach. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001 May 1;10(5):439–46.
21. Newton RU, Galvão DA. Exercise in Prevention and Management of Cancer.
Curr Treat Options Oncol. 2008 Jun 13;9(2–3):135–46.
22. WHO. WHO | National Cancer Control Programmes (NCCP) [Internet]. WHO.
World Health Organization; 2017 24 Ocak 2019 tarihinde erişilmiştir:
https://www.who.int/cancer/nccp/en/
23. Büyükdoğan M. Kolorektal Kanserlerde Genetik ve Etyolojik Faktörler. Selçuk
Tıp Derg. 2009;3(25):171–80.
24. Lynch HT, Watson P, Conway TA, Lynch JF. Clinical/genetic features in
hereditary breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 1990 Feb;15(2):63–71.
25. Pharoah PD, Day NE, Duffy S, Easton DF, Ponder BA. Family history and the
risk of breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J cancer. 1997
May 29;71(5):800–9.
26. Murff HJ, Spigel DR, Syngal S. Does This Patient Have a Family History of
Cancer? JAMA. 2004 Sep 22;292(12):1480.
27. Croce CM. Oncogenes and Cancer. N Engl J Med. 2008 Jan 31;358(5):502–11.
28. Hahn WC. Role of Telomeres and Telomerase in the Pathogenesis of Human
Cancer. J Clin Oncol. 2003 May 15;21(10):2034–43.
29. Cocharane AL, Holland WW. Validation of Screening Procedurs. Br Med Bull.
1978;25:3–8.
30. T.C.Halk Sağlığı Müdürlüğü. Kolorektal Kanser Tarama Programı Ulusal
Standartları [Internet]. 2017 28 Ocak 2019 tarihinde erişilmiştir:
https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/kanser-tarama-standartlari/listesi/484-kolorektal-
kanser-tarama-programı-ulusal-standartları.html
31. Çefle K. Kanser Genetiği [Internet]. 2009 25 Oack 2019 tarihinde erişilmiştir:
http://www.klinikgelisim.org.tr/eskisayi/kg22_3/9.pdf
32. Hislop G. Trends and risk factors for colorectal cancer | British Columbia Medical
Journal [Internet]. 2000 25 Ocak 2019 tarihinde erişilmiştir:
https://www.bcmj.org/articles/trends-and-risk-factors-colorectal-cancer
59
33. Colorectal Cancer Early Detection, Diagnosis, and Staging [Internet].25 Ocak
2019 tarihinde erişilmiştir: https://www.cancer.org/cancer/colon-rectal-
cancer/detection-diagnosis-staging.html
34. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al.
Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterology.
1997;112(2):594–642.
35. Yang DX, Gross CP, Soulos PR, Yu JB. Estimating the magnitude of colorectal
cancers prevented during the era of screening: 1976 to 2009. Cancer. 2014 Sep
15;120(18):2893–901.
36. Cronin KA, Lake AJ, Scott S, Sherman RL, Noone AM, Howlader N, et al.
Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, part I: National cancer
statistics. Cancer. 2018 Jul 1;124(13):2785–800.
37. Whitlock EP, Lin JS, Liles E, Beil TL, Fu R. Screening for colorectal cancer: a
targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.
Ann Intern Med. 2008 Nov 4;149(9):638–58.
38. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, Brooks D, Andrews KS, et al.
Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and
Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer
Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the
American College of Radiology. CA Cancer J Clin. 2008 May 1;58(3):130–60.
39. Burt RW, Barthel JS, Dunn KB, David DS, Drelichman E, Ford JM, et al. NCCN
clinical practice guidelines in oncology. Colorectal cancer screening. J Natl
Compr Canc Netw. 2010 Jan;8(1):8–61.
40. Canadian Task Force on Preventive Health Care, Bacchus C, Dunfield L.
Recommendations on screening for colorectal cancer in primary care. CMAJ.
2016 Mar 15;188(5):340–8.
41. Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, Flowers CR, Guerra CE, LaMonte SJ,
et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update
from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2018 Jul;68(4):250–81.
42. Taşkın L. Doğum ve Kadın Sağlığı. Sistem Ofset Matbaacılık; 1998.
43. Özmen V. Breast Cancer in Turkey. Turkiye Klin Gen Surg - Spec Top.
2013;6(2):1–6.
44. IARC. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide in 2012 v1.0 [Internet]. 2012 28 Ocak 2019 tarihinde
erişilmiştir: http://publications.iarc.fr/Databases/Iarc-
Cancerbases/GLOBOCAN-2012-Estimated-Cancer-Incidence-Mortality-And-
Prevalence-Worldwide-In-2012-V1.0-2012
45. Houssami N, Irwig L, Ciatto S. Radiological surveillance of interval breast
cancers in screening programmes. Lancet Oncol. 2006 Mar;7(3):259–65.
46. Humphrey LL, Helfand M, Chan BKS, Woolf SH. Breast cancer screening: a
summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern
Med. 2002 Sep 3;137(5 Part 1):347–60.
60
47. Schopper D, de Wolf C. How effective are breast cancer screening programmes
by mammography? Review of the current evidence. Eur J Cancer. 2009
Jul;45(11):1916–23.
48. Aydıner, Aydan; Topuz, Erkan;Dinçer M. Meme Kanseri. Nobel Tıp Kitapevleri;
2003.
49. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L. European
guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth
edition--summary document. Ann Oncol. 2007 Oct 5;19(4):614–22.
50. Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher SW. Screening for breast cancer.
JAMA. 2005 Mar 9;293(10):1245–56.
51. Tuncer A., Özgül N, Olcayto E, Gültekin M. Türkiye’de Kanser Kontrolü . 2007.
319-32 p.
52. Bakanlığı S. Meme Kanseri Tarama Programı Ulusal Standartları [Internet]. 2014
4 Şubat 2019 tarihinde erişilmiştir: https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/kanser-tarama-
standartlari/listesi/485-meme-kanseri-tarama-programı-ulusal-standartları.html
53. Siu AL. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force
Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016 Feb 16;164(4):279.
54. Balter S, Yaffe M. T utorial Physics of Mammography: Image Recording
Process1. 1990.
55. Muir BB, Kirkpatrick AE, Roberts MM, Duffy SW. Oblique-view
mammography: Adequacy for screening. Work in progress. Radiology.
1984;151(1):39–41.
56. Ferlay J, Shin H-R, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of
worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010 Dec
15 ;127(12):2893–917.
57. Prof.Dr. Serdar Günalp. Temel Kadın Hastalıkları Ve Doğum Bilgisi. Ankara:
Güneş Kitapevi; 2014. sayfa:963-76
58. Tuncer A., Özgül N, Olcayto E, Gültekin M. Türkiye’de Kanser Kontrolü
[Internet]. Tuncer AM, editor. T.C Sağlık Bakanlığı; 2009. 51-63 p.
59. Globocan TC observatory. Age standardized (World) mortality rates, cervix uteri,
all ages [Internet]. 2018 23 Mayıs 2019 tarihinde
erişilmiştir:http://gco.iarc.fr/today
60. Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E. Effect of screening on incidence of and
mortality from cancer of cervix in England: evaluation based on routinely
collected statistics. BMJ. 1999 Apr 3;318(7188):904–8.
61. Willoughby BJ, Faulkner K, Stamp EC, Whitaker CJ. A descriptive study of the
decline in cervical screening coverage rates in the North East and Yorkshire and
the Humber Regions of the UK from 1995 to 2005. J Public Health (Bangkok).
2006 Dec 1;28(4):355–60.
62. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, Herrero R, Castellsagué X, Shah K V., et al.
Epidemiologic Classification of Human Papillomavirus Types Associated with
Cervical Cancer. N Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):518–27.
61
63. Mirnezami R, Nicholson J, Darzi A. Preparing for precision medicine. N Engl J
Med. 2012;366(6):489–91.
64. Baer A, Kiviat NB, Kulasingam S, Mao C, Kuypers J, Koutsky LA. Liquid-based
Papanicolaou smears without a transformation zone component: should clinicians
worry? Obstet Gynecol. 2002 Jun;99(6):1053–9.
65. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin Number
131: Screening for cervical cancer. Obstet Gynecol. 2012 Nov;120(5):1222–38.
66. Wright TC, Stoler MH, Behrens CM, Sharma A, Zhang G, Wright TL. Primary
cervical cancer screening with human papillomavirus: End of study results from
the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol.
2015 Feb 1;136(2):189–97.
67. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Jayant K, Muwonge R, Budukh AM,
et al. HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J Med. 2009 Apr
2;360(14):1385–94.
68. FDA approves first HPV test for use with SurePath Preservative Fluid | FDA
[Internet]. 2016 31 Ocak 2020 tarihinde erişilmiştir: https://www.fda.gov/news-
events/press-announcements/fda-approves-first-hpv-test-use-surepath-
preservative-fluid
69. Chelmow D. Practice Bulletin No. 168: Cervical Cancer Screening and
Prevention. Vol. 128, Obstetrics and Gynecology. Lippincott Williams and
Wilkins; 2016. p. e111–30.
70. Huh WK, Ault KA, Chelmow D, Davey DD, Goulart RA, Garcia FAR, et al. Use
of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening:
Interim clinical guidance. Vol. 125, Obstetrics and Gynecology. Lippincott
Williams and Wilkins; 2015. p. 330–7.
71. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The
2001 Bethesda System: Terminology for reporting results of cervical cytology. J
Am Med Assoc. 2002 Apr 24;287(16):2114–9.
72. Jama. The 1988 Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytological
Diagnoses. JAMA J Am Med Assoc. 1989 Aug 18;262(7):931–4.
73. Waxman AG, Chelmow D, Darragh TM, Lawson H, Moscicki A-B. Revised
terminology for cervical histopathology and its implications for management of
high-grade squamous intraepithelial lesions of the cervix. Obstet Gynecol. 2012
Dec;120(6):1465–71.
74. Darragh TM, Colgan TJ, Thomas Cox J, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al.
The lower anogenital squamous terminology standardization project for HPV-
associated lesions: Background and consensus recommendations from the
college of American pathologists and the American society for colposcopy and
cervical pathology. Int J Gynecol Pathol. 2013 Jan;32(1):76–115.
75. Millikan RC. Epidemiologic Evidence Showing That Human Papillomavirus
Infection Causes Most Cervical Intraepithelial Neoplasia. JNCI J Natl Cancer
Inst. 1994 Mar 2;86(5):392–392.
62
76. Khan MJ, Partridge EE, Wang SS, Schiffman M. Socioeconomic status and the
risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 among oncogenic human
papillomavirus DNA-positive women with equivocal or mildly abnormal
cytology. Cancer. 2005 Jul;104(1):61–70.
77. De Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, Zur Hausen H.
Classification of papillomaviruses. Vol. 324, Virology. 2004. p. 17–27.
78. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, Herrero R, Castellsagué X, Shah K V., et al.
Epidemiologic Classification of Human Papillomavirus Types Associated with
Cervical Cancer. N Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):518–27.
79. Bosch X, Harper D. Prevention strategies of cervical cancer in the HPV vaccine
era. Gynecol Oncol. 2006 Oct;103(1):21–4.
80. Kitchener HC, Castle PE, Cox JT. Chapter 7: Achievements and limitations of
cervical cytology screening. Vaccine. 2006 Aug 21;24:S63–70.
81. Vooijs GP, van der Graaf Y, Elias AG. Cellular composition of cervical smears
in relation to the day of the menstrual cycle and the method of contraception.
Acta Cytol;31(4):417–26.
82. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki A-B, Smith RA, Eyre HJ, et al.
American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical
Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin. 2002 Nov 1;52(6):342–62.
83. Gage JC, Sadorra M, LaMere BJ, Kail R, Aldrich C, Kinney W, et al. Comparison
of the cobas human papillomavirus (HPV) test with the hybrid capture 2 and
linear array HPV DNA tests. J Clin Microbiol. 2012 Jan;50(1):61–5.
84. Vesco KK, Whitlock EP, Eder M, Burda BU, Senger CA, Lutz K. Risk Factors
and Other Epidemiologic Considerations for Cervical Cancer Screening: A
Narrative Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.
2011 Nov 15;155(10):698.
85. Whitlock EP, Vesco KK, Eder M, Lin JS, Senger CA, Burda BU. Liquid-Based
Cytology and Human Papillomavirus Testing to Screen for Cervical Cancer: A
Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.
2011 Nov 15;155(10):687.
86. Sung HY, Kearney KA, Miller M, Kinney W, Sawaya GF, Hiatt RA.
Papanicolaou smear history and diagnosis of invasive cervical carcinoma among
members of a large prepaid health plan. Cancer. 2000 May 15;88(10):2283–9.
87. Tuncer Am, Özgül N, Olcayto E, Gültekin M, Dede İ. Ketem El Kitabı.
88. McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, Baranyai J, Medley G, Jones RW, et al.
Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with
cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol.
2008 May ;9(5):425–34.
89. Sasieni P, Adams J. Effect of screening on cervical cancer mortality in England
and Wales: analysis of trends with an age period cohort model. BMJ. 1999 May
8;318(7193):1244–5.
63
90. Hoffman M, Cooper D, Carrara H, Rosenberg L, Kelly J, Stander I, et al. Limited
Pap screening associated with reduced risk of cervical cancer in South Africa. Int
J Epidemiol. 2003 Aug;32(4):573–7.
91. Makıno H, Sato S, Yajıma A, Komatsu S, Fukao A. Evaluation of the
Effectiveness of Cervical Cancer Screening: A Case-Control Study in Miyagi,
Japan. Tohoku J Exp Med. 1995;175(3):171–8.
92. Andrae B, Kemetli L, Sparen P, Silfverdal L, Strander B, Ryd W, et al. Screening-
Preventable Cervical Cancer Risks: Evidence From a Nationwide Audit in
Sweden. JNCI J Natl Cancer Inst. 2008 May 7;100(9):622–9.
93. Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL. Prophylactic vaccination against
human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Vol. 2018,
Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2018.
94. Guido R, Schiffman M, Solomon D, Burke L. Postcolposcopy management
strategies for women referred with low-grade squamous intraepithelial lesions or
human papillomavirus DNA-positive atypical squamous cells of undetermined
significance: A two-year prospective study. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun
1;188(6):1401–5.
95. Padnote CD, Evans CV SC. Behavioral Counseling to Promote a Healthful Diet
and Physical Activity for Cardiovascular Disease Prevention in Adults Without
Known Cardiovascular Disease Risk Factors - NCBI Bookshelf. Agency for
Healthcare Research and Quality (US). 2017. p. 11–4.
96. Free C, Phillips G, Watson L, Galli L, Felix L, Edwards P, et al. The Effectiveness
of Mobile-Health Technologies to Improve Health Care Service Delivery
Processes: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Med. 2013 Jan;10(1).
97. Buller DB, Borland R, Bettinghaus EP, Shane JH, Zimmerman DE. Randomized
trial of a smartphone mobile application compared to text messaging to support
smoking cessation. Telemed e-Health. 2014 Mar 1;20(3):206–14.
98. O’Brien OA, McCarthy M, Gibney ER, McAuliffe FM. Technology-supported
dietary and lifestyle interventions in healthy pregnant women: A systematic
review. Eur J Clin Nutr. 2014;68(7):760–6.
99. Tekpınar H, Aşık Z, Özen M. Evaluation of the patients who apply to family
medicine policlinic. Vol. 22, Türk Aile Hekimliği Dergisi. 2018. p. 28–36.
100. Bayçelebi G, Aydın F, Gökosmanoğlu F, Tat TS, Varım C. Trabzon’da Kanser
Tarama Testleri Farkındalığı. Dergi Park. 2015;90–5.
101. Erdem Ss, Yılmaz M, Yıldırım H, Mayda As, Bolu F, Durak Aa, Et Al. Düzce’de
Yaşayanların Kanser ve Kanser Risk Faktörleri Hakkında Bilgi Düzeyi. Düzce
Üniversitesi Sağlık Bilim Enstitüsü Derg. 2017;1–10.
102. Açıkgöz A, Çehreli R, Ellidokuz H. Araştırma Kadınların Kanser Konusunda
Bilgi ve Tutumları ile Erken Tanı Yöntemlerine Yönelik Davranışları. Vol. 25,
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2011.
103. Ersı̇N F, Kissal A, Polat P, Düzgün Koca B, Erdoğan Yard Doç M, Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi H, et al. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi
Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Derg. 2016;18(3):31–43.
64
104. Hasene Ö, Çimen G, Uzunçakmak C, Aydın S, Özcan T, Boran B. Kadın Sağlık
Çalışanlarının Meme Kanseri, Serviks Kanseri ve Rutin Tarama Testlerini
Yaptırmaya İlişkin Bilgi Tutum ve Davranışlarının Değerlendirilmesi. İstanbul
Med J . 2014;154–60.
105. Ramathuba DU, Ngambi D, Khoza LB, Ramakuela NJ. Knowledge, attitudes and
practices regarding cervical cancer prevention at Thulamela Municipality of
Vhembe District in Limpopo Province. African J Prim Heal Care Fam Med.
2016;8(2):1–7.
106. Şeyda Şahin N. Knowledge of, attitudes toward, and barriers to participation of
colorectal cancer screening in Aydın central region. Türkiye Aile Hekim Derg.
2015 Mar 20;19(1):37–48.
107. Tıp Dergisi O, Fatma Özkan Pehlivanoğlu E, Bilgin Sarı H, Balcıoğlu H,
Ünlüoğlu İ, İl Sağlık Müdürlüğü B, et al. Aile hekimliği polikliniğine başvuran
kadın hastaların Human Papilloma Virüs aşılaması ve serviks kanseri hakkında
bilgi, tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi Ortadogu Tıp Derg.
2019;11(4):456–60.
108. Bickmore TW, Silliman RA, Nelson K, Cheng DM, Winter M, Henault L, et al.
A randomized controlled trial of an automated exercise coach for older adults. J
Am Geriatr Soc. 2013 Oct;61(10):1676–83.
109. Kaya1 C, Üstü2 Y, Özyörük E, Aydemir Ö, Şimşek Ç, Şahin AD. Sağlık
Çalışanlarının Kanser Taramaları Hakkındaki Bilgi, Tutum ve Davranışlarının
Değerlendirilmesi Ankara Med J. 2017;17(1):73–83.
110. Biçen Yılmaz H, Aksüyek H, Üniversitesi U, Bilimler S, Yüksekokulu M, Bursa
T. Bursa İlinde Meme Kanserinin Erken Tanısında Farkındalığın Önemi-Alan
Çalışması. Vol. 8, The Journal of Breast Health. 2012.
111. Tünel M, Vural A, Evlice YE, Tamam L. Psychiatric Problems in Patients with
Breast Cancer. Vol. 21, Archives Medical Review Journal). 2012.