MODELO DE GUIAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIAMEDICION DE SIGNOS NEUROLOGICOS ESCALA DE GLASGOW

I. OBJETIVOEstablecer una valoracin del estado neurolgico del paciente.II. MATERIALES1. Linterna2. Hoja de evolucin de la Escala de GlasgowIII. OBSERVACIONES1. La frecuencia del control neurolgico, depender del estado del paciente, y ser prescrito por el facultativo.2. Existen una serie de limitaciones al realizar el control neurolgico como: Edema de prpados Intubacin traqueal Traqueotoma Inmovilizacin de algn miembro (fracturas) Medicacin previa, sedantes, relajantes3. Valorar el movimiento y tono de cada una de las 4 extremidades, anotando la puntuacin del miembro que d una respuesta ms alta.IV. TECNICA1. Lavado higinico de manos2. Evaluar el nivel de conciencia mediante los siguientes parmetros:A. Respuesta de apertura ocularCaractersticasPtje.Definicin

3Espontneamente4Hay apertura ocular sin realizar ningn tipo de estmulo. Indica que los mecanismos activadores del tronco cerebral estn activos

3Al hablar3Ya sea hablando o gritando, (no necesariamente al pedirle "abra los ojos")

3Al dolor2Aplicando un estmulo doloroso (ej: lecho ungueal)

3Nunca1No responde a estmulos

Si el paciente tiene edema parpebral, lo cual le impide abrir los ojos, anotaremos una "C" en la Escala de Glasgow

B. Respuesta VerbalCaractersticasPtje.Definicin

3Orientado5Implica conocimiento de uno mismo y del ambiente. Debe saber quin es, dnde est y por qu est aqu; qu ao, estacin y mes

3Conversacin confusa4Es capaz de mantener una conversacin normal pero tiene alguna dificultad de orientacin en espacio y/o tiempo. Obedece ordenes sencillas

3Palabras inapropiadas3Palabras sueltas sin cohesin en lo que expresa. Es incapaz de mantener una conversacin

3Sonidos ininteligibles2Lamentos y quejidos, pero sin ninguna palabra reconocible

3Ninguna1No responde a estmulos verbales

Si el paciente est intubado o traqueotomizado y no puede tener respuesta verbal se anotara una "T" en la Escala de Glasgow

C. Respuesta MotoraCaractersticasPtje.Definicin

3Obedece ordenes6Se le mandan cosas fciles como levantar el brazo, sacar la lengua, abrir la mano, etc. Hay que tener cuidado de no interpretar un reflejo o un ajuste postural como una respuesta a una orden

3Localiza el dolor5Colocar el miembro superior del paciente sobre el trax, flexionndolo a 90 grados. Al mismo tiempo, presionar con los dedos de nuestra mano en laparte superior de las cejas; si el paciente eleva la mano por encima del mentn, se considera que est localizando el dolor.

3Flexin retirada4Aplicar el mismo estmulo doloroso que en el punto anterior. El paciente no llega a localizar el dolor pero dirige la mano hacia donde se realiza el estmulo sin sobrepasar el mentn

3Flexin anormal3Cuando hay respuesta de flexin de antebrazo sobre brazo, aplicando el mismo estmulo que en los puntos anteriores

3Extensora2Hace extensin de las extremidades ante los estmulos dolorosos

3Ninguna1No hay respuesta motora

Si el paciente est bajo los efectos de relajantes se anotar con una "M" en la Escala de Glasgow.

D. Movimiento y TonoCaractersticasPtje.Definicin

3Fuerza y movimiento normal4Coge las manos con firmeza cuando se le indica. Puede levantar ambos brazos y piernas completamente desde la cama contra una presin y mantenerlas en posicin elevada por un tiempo indefinido, sin moverlas.

3Fuerza y movimiento moderado3Coge las manos con cautela cuando se le indica. Levanta ambos brazos y piernas completamente desde la cama contra una presin, pero mantieneesta posicin solamente por un tiempo determinado.

3Fuerza y movimiento regular2Coge las manos con poca fuerza. Tiene dificultades para levantar los brazos y las piernas desde la cama contra una presin. Incapaz de mantener esta posicin.

3Fuerza y movimiento dbil.1Coge las manos dbilmente cuando se le indica. Incapaz de levantar las piernas y los brazos desde la cama contra una presin; sin embargo, puede moverlas sobre la cama

3Ningn movimiento0No hay respuesta alguna

E. Pupilas Tamao: Utilizar el pupilmetro existente en la Escala de Glasgow. Escala numerada de 1 a 10 mm de dimetro Reaccin a la Luz: Miosis ( + ) No reaccin ( - ) Registro: Anotar los resultados obtenidos en la hoja de evolucin de Escala de Glasgow

Fuente: HOSPITAL DE BASURTO 2014