modelo de historia
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HISTORIA CLINICA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: ……………………………. H.Cl. Nº :……………………
CAMA Nº ………………………………
ECTOSCOPIA:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
ANAMNESIS:
1. Datos de Filiación:
Apellidos y Nombres.......................................................................
Edad:...............................................................................................
DNI..................................................................................................
Sexo:...............................................................................................
Raza:...............................................................................................
Estado Civil:....................................................................................
Grado de Instrucción:......................................................................
Idioma:............................................................................................
Religión:..........................................................................................
Ocupación:......................................................................................
Lugar de Nacimiento:......................................................................
Fecha de Nacimiento:......................................................................
Lugar de Procedencia:.....................................................................
Domicilio:........................................................................................
Teléfono:.........................................................................................
Persona Responsable:……………………………………..Parentesco:
…………………
Fecha de Ingreso al Hospital:..........................................................
Modo de Ingreso:.............................................................................
Fecha de Ingreso al Servicio:..........................................................
Fecha y hora de historia:.................................................................
2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: ……………………… Episodio actual:……………..
Forma de Inicio:............................................................................................
Curso:...........................................................................................................
Síntomas y signos principales: .....................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Relato cronológico:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
3. Funciones Biológicas:
Apetito:...........................................................................................
Sed:.................................................................................................
Diuresis:..........................................................................................
Catarsis:..........................................................................................
Sueño:.............................................................................................
Variación de Peso:...........................................................................
4. Antecedentes
•.....................................................................................Ant
ecedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda:....................................................................................
Luz: …………. Agua : …………Desagüe:.......................................
Con …….. habitaciones para…….. personas Ind. Hacinamiento:
………
Crianza de animales: ................................................................
Vestimenta: ...............................................................................
Aspecto socioeconómico: ..........................................................
Alimentación: ............................................................................
Ocupación (es):..........................................................................
a.2.Antecedentes Fisiológicos:
Prenatal:.....................................................................................
Natal:..........................................................................................
Postnatal:...................................................................................
Desarrollo psicomotor:...............................................................
Inmunizaciones: .........................................................................
a.3.Antecedentes Ginecológicos :
Menarquia …………………………… Dismenorrea
……………………………..
Régimen catamenial (RC)...........................................................
Fecha de ultima regla (FUR):......................................................
Método anticonceptivo (MAC)
Papanicolaou (PAP):....................................................................
Fecha de ultimo parto (FUP): .....................................................
Inicio de relaciones sexuales (IRS):............................................
Formula Obstétrica:....................................................................
Número de Parejas: ……………………….. Conducta sexual:
………………..
a.4. Antecedentes patológicos:
Hepatitis ( ) Tuberculosis ( )
Hipertensión Arterial ( ) Infección Urinaria ( )
Infección de transmisión sexual ( ) Diabetes Mellitus ( )
Otros: ......................................................................................................
Hospitalizaciones previas:.......................................................................
Cirugías previas.......................................................................................
Accidentes:..............................................................................................
Transfusiones:.........................................................................................
Alergias/RAM:..........................................................................................
Contacto con TBC:..................................................................................
Medicamentos frecuentes:.......................................................................
a.5 Hábitos nocivos:
Alcohol ( ) Tabaco ( ) Café ( ) Drogas ( )
Conducta sexual de riesgo:.....................................................................
b) Antecedentes Familiares:
Padre:……………………………………………………………………..
Madre:……………………………………………………………………..
Hermanos:…………………………………………………………………
Hijos:……………………………………………………………………….
Colaterales:………………………………………………………………..
II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:
-CABEZA: cefalea ( ) Lesiones ( )
-OJOS: Correctores ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ( )
-OIDOS: tinnitus ( ) dolor ( ) secreciones ( ) hipoacusia ( )
-NARIZ: epistaxis ( ) secreciones ( ) dificultad para respirar ( )
-OROFARINGE: dolor de garganta ( ) disfagia ( ) odinofagia ( )
defect. dentales ( )
-CUELLO: dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( )
-MAMAS: tumoraciones ( ) dolor ( ) secreciones ( )
-RESPIRATORIO: tos ( ) hemoptisis ( ) expectoración ( ) disnea ( )
dolor ( )
-CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ) dolor precordial ( ) edema ( )
laudicación intermitente ( )
-SISTEMA GASTR.:epigastralgia ( ) acolia ( ) cólico biliar ( ) naúseas ( )
vómitos ( ) dispepsia a grasas ( ) hematemesis ( ) melena ( )
hematoquezia( ) estreñimiento ( ) pirosis ( ) diarrea ( ) hipo ( ) distensión
abdominal ( )
-GENITO URINARIO: disuria ( ) polaquiuria ( ) tenesmo vesical ( )
incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( )
dolor lumbar( ) cólico renal ( ) descarga uretral ( ) ulcera ( ) flujo vaginal ( )
prurito vulvar ( )
-.....................................................................................................................SIS.
NERVIOSO: mareos ( ) alteraciones de la conciencia ( ) convulsiones( )
alteración de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) vértigo ( ) ataxias ( )
-.....................................................................................................................APA
RATO LOCOMOTOR: rigidez ( ) calambres ( ) dolor articular ( )
debilidad ( ) deformaciones ( ) tumefacción ( ) dolor muscular ( )
III. EXAMEN FISICO
Funciones Vitales
Temperatura:................................................................................................
Presión Arterial:............................................................................................
Frecuencia Cardiaca:....................................................................................
Frecuencia del pulso: ...................................................................................
Frecuencia Respiratoria:...............................................................................
Talla:………………….Peso:……………Indice Masa Corporal:………….…..
EXAMEN GENERAL:
Aspecto (ó Inspección) General:
………………………………………………………..
........................................................................................................
........................................................................................................
Piel y Anexos (Faneras):……………………………………………………….
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Tejido Celular Subcutáneo:
…………………………………………………………………
........................................................................................................
........................................................................................................
Sistema Linfático:
…………………………………………………………………………….
........................................................................................................
........................................................................................................
Sistema Osteomioarticular (SOMA):
……………………………………………………
........................................................................................................
........................................................................................................
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Cráneo:.........................................................................................................
Cara:.............................................................................................................
Ojos:..............................................................................................................
Nariz:.............................................................................................................
Oídos:............................................................................................................
Boca:
Labios:................................................................................................
Lengua:..............................................................................................
Dientes:..............................................................................................
Mucosa Oral:......................................................................................
Paladar:..............................................................................................
Faringe y Amígdalas:.........................................................................
CUELLO:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
MAMAS:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
TORAX Y PULMONES:
Inspección:....................................................................................................
Palpación:.....................................................................................................
Percusión:.....................................................................................................
Auscultación:.................................................................................................
CARDIOVASCULAR:
Pulso radial (características) : …………………………………………………
Pulsos periféricos : ………………………………………………………………
Región precordial :
Inspección:....................................................................................................
Palpación:.....................................................................................................
Auscultación:.................................................................................................
Sistema venoso : …………………………………………………………………
ABDOMEN
Inspección:....................................................................................................
Auscultación:.................................................................................................
Palpación:.....................................................................................................
Percusión:.....................................................................................................
GENITOURINARIO:
Genitales externos : …………………………………………………………….
Fosas lumbares y flancos :........................................................................
Puntos dolorosos : PPL ( ) D I PRU sup ( ) D I PRU medio ( ) D I
Vejiga : ………………………………………………………………………………..
ANO Y RECTO: ...........................................................................................
EXTREMIDADES: ........................................................................................
......................................................................................................................
EXAMEN NEUROLOGICO:
Glasgow:.......................................................................................................
Atención:.......................................................................................................
Afectividad:....................................................................................................
Memoria:.......................................................................................................
Lenguaje:......................................................................................................
Pares craneales:...........................................................................................
Sensitivo:.......................................................................................................
Motor:............................................................................................................
Coordinación y equilibrio:..............................................................................
Signos de focalización:.................................................................................
Signos meníngeos:.......................................................................................
Reflejos ( ROT) :...........................................................................................
SINDROMES:
.....................................................................................
.....................................................................................
……………………………………………………………….
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA :
........................................................................................................
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........................................................................................................