Område: Sundhedsområdet Udarbejdet af:Anne Sophie HensgenAfdeling: Afdelingen for Kommunesamarbejde E-mail: Anne.Sophie.Hensgen@regionsyddanmark.dkJournal nr.: Telefon: 76631485Dato: 2. april 2009

Mødereferat

Ad hoc projektgruppemøde - rehabiliteringssygeplejersker

Tidspunkt: 24. marts 2009Sted: Svendborg SygehusDeltagere:Overlæge Claus Tveskov, OUH Svendborg SygehusRehabiliteringssygeplejerske Helle Hyllekilde, OUH Svendborg SygehusRehabiliteringssygeplejerske Lis Wilde, OUH Svendborg SygehusRehabiliteringssygeplejerske Jette Wolthers, OUH Svendborg Sygehus (Nyborg)Rehabiliteringssygeplejerske Lene Kundal, OUH Svendborg Sygehus (Nyborg)Rehabiliteringssygeplejerske Britta Andersen, OUH Svendborg SygehusAfdelingssygeplejerske Liselotte Christiansen, OUH Svendborg SygehusFysioterapeut Anne de Wolff, OUH Svendborg SygehusForløbskoordinator Tove Sommer, Faaborg-Midtfyn Kommune Forløbskoordinator Karen Vibeke Andersen, Nyborg Kommune Praktikant Sofie, studerende ved Folkesundhed på KUAPraktikant Thea, studerende ved Folkesundhed på KUA Projektleder Anne Sophie Hensgen, Region Syddanmark (ref)

1) Godkendelse af referat fra 10. februar 2009

Referatet blev godkendt.

2) Stratificering – gennemgang af cases til at belyse, hvordan vi bruger værktøjet

Helle fortalte kort om normal praksis for stratificeringen i fbm. visitationssamtalen.

Forløbskoordinatorerne synes det fungerer godt med at få besked fra rehabiliteringssygeplejerskerne, når der er en patient, der bør kontaktes. Dette sker enten via en korrespondancemeddelelse eller via et klinisk notat i den specialiserede genoptræningsplan. Kontakten etableres hvis patienten stratificeres til udvidet rehabilitering, ønsker hjælp til rygestop eller samtaler med diætist/kostvejleder. Det opleves som en hjælp at rehabiliteringssygeplejerskerne har orienteret patienten om at forløbskoordinatoren kontakter patienten.

Offentlige oplysninger på genoptræningsplan: Det diskuteres fordele og ulemper ved anvendelse af skjulte kliniske notater. Konklusionen blev at oplysninger omkring 1: om patienten er med i projektet, 2: om patienten er stratificeret til standard eller udvidet rehabilitering, 3: hvis patienten ønsker rygestop, 4: hvis patienten ønsker samtaler med diætist/kostvejleder, skal skrives i selve den specialiserede

genoptræningsplan og IKKE under kliniske notater. Gruppen var enige om, at disse oplysninger gerne må være tilgængelige for patienten selv.

Det er desuden MEGET vigtigt at rehabiliteringssygeplejersken spørger efter patientens telefonnummer og anfører dette på genoptræningsplanen. Forløbskoordinatorerne bruger meget tid på at finde telefonnumre på patienter, og der er umuligt med taletidskort. Derfor vil det være en stor hjælp at denne oplysning står i genoptræningsplanen.

Det blev diskuteret i hvilket omfang den kommunale forløbskoordinator skal tage kontakt til patienter, der er stratificeret til udvidet rehabilitering. Konklusionen blev at det er helt afgørende at forløbskoordinatorerne systematisk kontakter de patienter der er blevet stratificeret til udvidet rehabilitering. Sker dette ikke vil det underminere hele konceptet omkring stratificeringsmodellen, hvor alle hjertepatienter hjælpes individuelt til bedst muligt at komme i mål med risikofaktorerne og undgå genindlæggelser. Og specielt patienter med ringe egenomsorgsevne skal have ekstra opfølgning.

Forløbskoordinatorerne ønsker fortsat at rehabiliteringssygeplejerskerne giver dem besked, hvis det vurderes at forløbskoordinatorerne hurtigt skal tage direkte kontakt til en patient.

Hurtig genoptræningsplan: For at give kommunerne lidt bedre tid til at blive klar til at tage imod patienterne i fase 2B aftales det, at fysioterapeuten på sygehuset efter 4 ugers træning udarbejder den almene genoptræningsplan. Det giver kommunerne 2 uger til at planlægge deres tilbud, så der ikke bliver et slip i den fysiske træning.

3. måneders kontrol: De kommunale medarbejdere bedes minde patienterne om, at de skal huske at deltage i den 3 måneders kontrol de skal til på sygehuset.

3) Sammenfatning af statusopgørelse – hvordan registrerer vi fremover

Det er på et møde med ledelsen på OUH Svendborg Sygehus blevet besluttet at Anne Sophie i samspil med medarbejdere fra OUH’s Kvalitetsafdeling skal gennemgå arbejdsgange i fase 1 og fase 2A med henblik på at sikre en systematisk registrering af aktiviteter med hjerterehabilitering. Derved bliver det tydeligt hvordan ressourceforbruget er ifht. rehabiliteringsindsatsen.

I dette arbejde bør Merete Birkholm Hansen, OUH Svendborg Sygehus, inddrages. Bl.a. for at undersøge om man kan få stillet flere projektkoder til rådighed, og dermed lette registreringen.

Indtil der er fundet en endelig løsning på registreringen af rehabiliteringssygeplejerskerne (og fysioterapeuternes) arbejde med hjertepatienter skal rehabiliteringssygeplejerskerne notere følgende oplysninger på ét stykke papir pr. patient:Ved indledende samtale: 1: Navn og CPR, 2: dato, 3: hvor de er henvist fra MK/ambulatorium/OUH, 4: om de indkaldes til visitationssamtale: ja/nejVed visitationssamtalen: 1: Navn og CPR, 2: dato, 3: stratificering: standard/udvidet, 4: bosat i kommune: Faaborg-Midtfyn Kommune/Nyborg Kommune/andre kommuner, 5: udarbejdet specialiseret genoptræningsplan: ja/nej, 6: udgået osv. med afsæt i Helles skema.

VIGTIGT: Den rehabiliteringssygeplejerske der afholder visitationssamtalen bogfører oplysninger om patienten, så der ikke sker dobbelt registrering. Hvis en patient i projektet er ”genganger”, som følge af genindlæggelse, skal patienten kun registreres én gang.

Samtidig er det vigtigt at rehabiliteringssygeplejerskerne følger lister fra afd. MK, så de hele tiden kan følge med i hvilke patienter der kommer ind på afdelingen, bl.a. over weekenden.

Side 2 af 3

Fysioterapien: I dag er resultater af Borg 15/6 min. gangtest kun gemt i MediCare. Fra 1. januar 2009 har fysioterapeuterne registreret Borg 15/6 min. gangtest og fremmøde. Som situationen er lige nu kan statistik over den fysiske træning kun skaffes ved på cpr-nummer at gå ind i hver hjertepatients journal.

Konklusion: Anne Sophie sender de krav DSI har til data til evalueringen af den fysiske træning til Anne de Wolff. Derudover skal Anne Sophie i samarbejde med Anne de Wolff finde en løsning på registrering, så det bliver let at udtrække løbende.

4) Bordet rundt – øvrige nyheder siden sidst

Karen Vibeke: Har afsluttet forhandlinger med Hjerteforeningen omkring deres deltagelse i projektperioden. Hjerteforeningen deltager i Nyborg Kommune udelukkende ved i fase 2B at afholde informationsmøder om at leve med en hjertesygdom (sygdomsforståelse) og hjertestart.

Jette: Generelt kører det godt i Nyborg, men der er kommet lidt ventetid pga. flytning af det kardiologiske ambulatorium. Det opleves yderligt som utilfredsstillende at afd. T (/B ?) på OUH tager meget lang tid om at skrive epikriser, hvilket skaber ventetid for patienterne inden de kan starte op i Nyborg. Dette bliver et problem, da patienterne af personalet på afd. T bliver sat i udsigt at de vil blive indkaldt i Nyborg efter 2-4 uger. Og praksis er at de ikke kan indkaldes før epikrisen forelægger.

Lene: Patienter der har været på OUH til PCI får ikke derfra systematisk tilbudt et rehabiliteringsforløb. Ad omveje henvender de sig dog selv til Lene/Jette og kommer i gang i Nyborg med rehabilitering.

Konklusion: Der er et behov for at afd. T/B på OUH bliver bedre informeret om rehabiliteringstilbud i Nyborg Kommune og Faaborg-Midtfyn Kommune, på trods af at der hidtil har været afholdt flere møder omkring samme emne – uden effekt! Anne Sophie snakker med Helle Hyllekilde om at kontakte sygeplejerske Grethe Baltsersen på OUH, så vi endnu engang kan orientere omkring rehabiliteringstilbuddene i de to kommuner og på OUH Svendborg Sygehus.

Tove: Faaborg-Midtfyn Kommune kører godt nu. Det mærkes tydeligt på flowet af patienter, at der er kommet en ekstra fysioterapeut i Svendborg. Snarest starter Faaborg-Midtfyn Kommune et madlavningshold op rettet i mod mænd.

Claus: Har netop holdt oplæg for 80 læger fra almen praksis, hvor fokus var at geare almen praksis til at håndtere hjertepatienterne. Der er et meget stort kommunikationsbehov hos almen praksis i forhold til at få klargjort, hvad der forventes af dem i forhold til hjertepatienterne og kontrollerne.

5) Dato for næste møde

Næste møde i gruppen af rehabiliteringssygeplejersker er tirsdag den 12. maj kl. 14.00 – 16.00 i Svendborg.

Side 3 af 3