Terapi oklusal untuk kelainan system stogmatonatikSkema koordinasi muskulus :

Otot utama untuk menutup:

M.Maseter

M.peterigoideus medialis

M.temporalis

Otot utama membuka

M.Peterygoidesus Lateralis

M.DIGASTRIKUS

Kel..M.Hiod

Otot untuk potrusi atau kedepan :

M.Maseter

M.peterigoideus medialis

Otot untuk retruksi atau keblakang :

M.Peterygoidesus Lateralis

TEMPOROMANDIBULAR DISORDER :

Memiliki dua jenis yang menganggu pergerakan

1.hipermobility

2.hopomobility

Hipermobility

1. Dislokasi mandibula,

2. temporomandibula joint arthrosis dengan manifestasi clicking, bunyi "krek" saat buka tutup mulut

3. nyeri di dalam dan disekitarTMJ

Hypomobility

1. ankylosisTMJ,

2. trismus karena ada infeksi sekitar TMJ

3. tumor.

Macam macam kelainan

Myofasial pain and Disjunction

1. Myofacial pain and disjunction (MPD) merupakan kelainan TMJ yang sering menjadi penyebab timbulnya nyeri pada pengunyahan dan terbatasnya fungsi mandibula.

2. tekanan psikologis dan kecemasan kebiasaan jelek mengerat atau bruxism hiperaktifitas otot otot pengunyahan berfungsi abnormal.

3. penyebab MPD adalah multifaktor dan termasuk didalamnya adalah oleh karena penyakit degenerative

4. nyeri difuse, nyeri preaurikuler termasuk nyeri pada otot pengunyahan seperti otot temporalis dan pterigoideus medialis.

5. Pada pasien dengan bruxism sering mengeluh nyeri pada pagi hari dan saat mengunyah.

6. Gambaran radiologi pada pasien MPD biasanya normal, sedangkan pada pasien dengan penyakit degeneratif akan didapatkan perubahan kontur permukaan TMJ, erosi dan osteophytes. Perubahan ini tidak berhubungan dengan masalah MPD1

Disk displacement disorder

1. Fungsi TMJ secara normal meliputi fungsi condilus dalam engsel dan gerakan meluncur. Saat membuka mulut kondilus tidak hanya berputar pada pusat engsel tetapi juga berpindah pada posisi paling inferior dari eminensia.

2. Selama fungsi disk pada posisi bikonkaf maka disk akan terletak interposisi diantara fosa dan condilus dalam zone intermediate dengan celah yang tipis selama fase membuka dan menutup mulut.

3. Clicking pada TMJ juga merupakan disk displacement disorder yang bisa terjadi unilateral atau bilateral.

4. Dimana cliking merupakan bunyi "klik" yang dihasilkan TMJ karena adanya kontraksi secara mendadak pada otot pterygoideus eksternus sehingga menyebabkan dislokasi dari disc medial dan disc anterior. CLIKKING

1. Menurut Lotsch (1988), kliking disebabkan karena adanya ruptur dari disk sehingga saat kondile meluncur terjadi gesekan yang menyebabkan bunyi "klik".

2. Dubecq (1988) berpendapat bahwa kliking disebabkan karena adanya injury antara disk dan kondile.

3. Penyebab cliking

a. Menurut Boman (1990) kliking disebakan karena adanya oklusi patologi pada sendi temporomandibular joint. Bunyi klik pada TMJ bisa terjadi saat awal membuka mulut, pada pertengahan buka mulut dan akhir buka mulut. Bunyi klik pada saat awal buka mulut disebabkan karena adanya hubungan oklusi patologi gigi klas II dan V.Sehingga menyebabkan condyle terletak lebih posterior dan superior dari fosa glenoideus dengan permukaan anterior kondile terletak pada tepi posterior miniskusb. Bunyi klik pada pertengahan buka mulut terjadi 75 % kasus bunyi klik. Dimana bunyi klik pada pertengahan buka mulut disebabkan karena adanya hubungan oklusi patologis gigi klas I, III, dan IV, hingga terjadi gangguan pada hubungan condyle, meniskus, fosa glenoideus dan tendon pterigoideus eksternus. Akibatnya akan terjadi pergerakan yang tidak terkoordinasi yang menimbulkan fungsi membuka yang ansinkron. Selain itu juga karena adanya spasme muskulus temporalis, masseter dan pterigoideus eksternus yang menyebabkan terjadinya kliking pada pertengahan buka mulut

c. Bunyi klik pada akhir buka mulut terjadi saat buka mulut maksimal karena adanya hipermobility meniskus. Gambaran radiologi TMJ pada pasien dengan anterior disk displacement normal atau kadang didapatkan gambaran tulang yang abnormal. MRI mungkin dapat memberikan gambaran disk lebih jelas.Krepitasi

1. krepitasi terjadi karena adanya jejas pada permukaan artikulasi sampai kartilago fosa, condilus dan meniskus sehingga timbul permukaan yang tidak rata. Jejas dapat disebabkan oleh karena mikrotrauma pada condilus.

2. Tidak adanya koordinasi antara kerja muskulus sekitar kondile dan meniskus menyebabkan terjadinya suara yang mengganggu selama mandibula bergerak.

3. Jika trauma berlanjut, maka akan menyebabkan kekakuan kapsul yang akhirnya akan mengiritasi saraf perifer dalam kapsul dan timbullah rasa nyeri dan rasa nyeri tersebut dirasakan terutama pada saat proses pengunyahan. Nyeri semakin lama akan semakin parah sehingga pasien berusaha untuk tidak menggerakkan mandibulanya. Penyebab krepitasi

1. Pasifnya gerakan mandibula akan diikuti dengan spasme otot dan berakibat pada timbul disfungsi mandibula.

2. Anterior disk displacement without reduction : pada tipe ini condilus tidak dapat meluncur penuh ke anterior sehingga mulut tidak dapat terbuka maksimal dan keadaan ini yang menyebabkan terjadinya deviasi mandibula. Degenerative joint disease (Arthrosis, Osteoarthritis)

degeneratif joint disease yaitu (I) trauma mekanik secara langsung, (2) jejas reperfusi hipoksia, (3) inllamasi neurogenik.

1. Trauma mekanik menyebabkan timbulnya tekanan berlebihan dalam sendi sehingga mengakibatkan rusaknya susunan molekul dan berlanjut dengan timbulnya radikal bebas. Akibatnya akan timbul stres oksidatif dan kerusakan intraseluler.

2. Beban yang berlebihan pada sendi juga mengakibatkan penurunan kapasitas reparasi sendi. Reperfusi hipoksia disebabkan oleh tekanan hidrostatik dalam TMJ, sehingga timbul tekanan perfusi dalam pembuluh darah yang akhirnya terjadi hipoksia. Bruxism dan radikal bebas yang berhubungan dengan zat dalam sendi, misalnya hemoglobin dapat memperparah kerusakan sendi.

3. Inflamasi neurogenik menghasilkan banyak zat yang dilepaskan pada saraf perifer termasuk sitokin, prostaglandin, leukotirn dan enzim pemecah. Dimana zat-zat tersebut tidak hanya berperan pada proses penyakit degeratif tetapi juga sebagai marker biologis yang dapat digunakan untuk mendiagnosa dan melakukan terapi pada patologi sendi.

4. Pada pasien dengan degeneratif joint disease juga sering mengeluh terjadi kliking atau krepitasi sekitar TMJ, terutama saat membuka mulut dan akan meningkat jika untuk pergerakan mengunyah.

5. Kondisi artritis sistemik yang sering terjadi adalah reumathoid arthritis. Selain itu penyakit lupus sistemik juga dilaporkan bisa mengakibatkan keluhan pada TMJ.

6. Pada reumathoid arthritis terjadi proliferasi abnormal pada jaringan sinovial yang disebut bentukan pannus. Untuk membedakan kelainan TMJ karena degeneratif joint disease dan rheumathoid arthritis adalah timbulnya kelainan pada TMJ, degeneratif joint disease dipastikan kelaianan akan terkaJi unilateral sedangkan jika karena rheumathoid arthritis bilateral.

Chronic Recurrent Dislocation

1. Dislokasi mandibula sering disebabkan karena hipermobilitas.

2. Kondisi yang paling parah terjadi ketika condyle meluncur ke anterior menuju permukaan depan eminensia artikularis dan terkunci pada posisi tersebut.

3. Dislokasi bisa unilateral dan bilateral yang terjadi secara spontan saat membuka mulut lebar seperti saat yawning, makan dan saat pemeriksaan gigi. Dislokasi mandibula sering terjadi lebih dari dua detik akan menimbulkan rasa nyeri dan diikuti dengan spasme otot yang parah.

Ankylosis

1. Ankylosis ada dua macam yaitu : intracapsular dan ekstracapsular.

2. Ankylosis intracapsular : atau fusi pada sendi, menyebabkan terbatasnya gerak riandibula saat membuka mulut hingga menyebabkan imobilitas komplit. Ankylosis intracapsular terjadi karena adanya fusi antara condyle, disk dan fossa, bisa berbentuk bentukan jaringan fibrous, fusi tulang atau kombinasi keduanya .

3. Etiologi ankylosis : makrotrauma, sering dihubungkan dengan fraktur kondilus, tindakan bedah yang menimbulkan scar dan infeksi.

Hubungan gigi dan makanan

1. Beban yangh diberikan oleh makanan berdampak pada sendi karena pengunyahan ,seuatu jaringan periodontium yang sehat tentulah akans edikit mengurangi beban

2. Sendi memliki elastisitas untuk menahan beban transfer

Terapi oklisal untuk kelainan

1. Oklusal adjustmentPenyelarasan oklusal (occlusal adjustment) dan pensplinan (splinting) adalah prosedur perawatan yang tercakup dalam bidang fungsional. Sebenarnya kedalam perawatan bidang fungsional tercakup juga prosedur restoratif, prosedur prostetik dan prosedur ortodonsi. Namun karena ketiga prosedur terakhir bukanlah prosedur periodonsia, maka dalam pembahasan berikut hanya penyelarasan oklusal dan pensplinan saja yang dibahas.

PENYELARASAN OKLUSAL

Dengan istilah penyelarasan oklusal sebenarnya dimaksudkan tindakan untuk mengembalikan hubungan fungsional yang menguntungkan bagi periodonsium dengan satu atau lebih prosedur berikut:

1. Mengubah bentuk gigi dengan jalan pengasahan gigi.

2. Mengubah bentuk gigi dengan jalan pembuatan restorasi.

3. Pencabutan gigi yang menimbulkan hambatan oklusal.

4. Mengubah posisi gigi dengan jalan menggerakkan gigi secara ortodonsi.

5. Mengubah relasi gigi geligi dan rahang dengan jalan bedah ortognasi.

Penyelarasan oklusal harus dipandang dari dua sisi, yang satu sama lain tidak terpisahkan. Pada satu sisi, penyelarasan oklusal adalah untuk menyingkirkan tekanan oklusal yang mencederai. Namun pada sisi lain, dan ini sering dilupakan, penyelarasan oklusal adalah untuk menciptakan stimulasi fungsional yang dibutuhkan untuk dapat dipertahankannya kesehatan periodonsium. Jadi jelas, bahwa keberhasilan penyelarasan oklusal tidak hanya diukur dari hilang atau tidaknya tekanan oklusal yang telah menimbulkan cedera pada periodonsium, tetapi juga dari apakah tercipta hubungan oklusal yang dapat memberikan stimulasi fungsional yang dibutuhkan periodonsium.

Dalam uraian berikut ini, prosedur penyelarasan oklusal yang dikemukakan dibatasi pada prosedur pengasahan gigi saja. Prosedur yang demikian dinamakan sebagai koronoplastik (coronoplasty) atau pengasahan selektif (selective grinding).

INDIKASI KORONOPLASTIK

Indikasi prosedur koronoplastik adalah:

1. Untuk menyelaraskan oklusi pada pasien dengan ciri-ciri klinis trauma karena oklusi.

2. Untuk memperbaiki hubungan kontak gigi yang bersifat traumatik terhadap mahkota gigi.

3. Sebagai bagian perawatan disfungsi mandibula.

PROSEDUR KORONOPLASTIK

Ada beberapa metoda koronoplastik yang diperkenalkan oleh para pakar. Pada dasarnya koronoplastik dapat dibedakan atas:

1. Koronoplastik komprehensif.- Koronoplastik komprehensif dilakukan apabila cedera akibat trauma melibatkan banyak gigi sehingga diperlukan perubahan posisi mandibula.

2. Koronoplastik setempat.- Koronoplastik setempat atau terlokaliser dilakukan apabila cedera akibat trauma hanya melibatkan satu atau beberapa gigi saja.

Pada kasus-kasus penyakit periodontal, kebanyakan yang diindikasikan adalah koronoplastik setempat. Oleh sebab itu, dalam uraian berikut pembahasan lebihdititikberatkan pada koronoplastik setempat.

Secara garis besar prosedur koronoplastik terdiri atas 10 tahapan berikut:

1. Menjelaskan koronoplastik pada pasien.

2. Penyingkiran prematuritas retrusif.

3. Penyelarasan posisi interkuspal untuk mendapatkan kontak yang simultan dengan banyak titik kontak.

4. Penyingkiran kontak yang berlebihan pada gigi insisivus dalam posisi interkuspal.

5. Penyingkiran hambatan protrusif pada gigi posterior.

6. Penyingkiran atau pengurangan hambatan mediotrusif atau balancing.

7. Pengurangan hambatan laterotrusif atau working.

8. Penyingkiran disharmoni oklusal yang menyolok.

9. Pengecekan ulang hubungan kontak gigi geligi.

10. Pemolesan permukaan gigi.

Prosedur dasar

Prosedur dasar untuk mengkoreksi prematuritas oklusal adalah:

1. Memperdalam alur.- Memperdalam alur (grooving) adalah prosedur untuk mengembalikan kedalaman alur pertumbuhan (developmental groove) yang telah menjadi dangkal akibat keausan oklusal. Prosedur ini dilakukan dengan bur berbentuk runcing sampai diperoleh kedalaman yang sesuai.

2. Membulatkan.- Membulatkan (spheroiding) adalah prosedur untuk mengurangi prematuritas dan memperbaiki kontur gigi. Alat yang digunakan adalah bur yang runcing. Pengasahan permukaan prematuritas dilakukan dengan sapuan seperti mengecat dimulai 2 - 3 mm mesial atau distal dari prematuritas mulai dari tepi oklusal gigi sampai 2 - 3 mm apikal dari tanda prematuritas. Dalam melakukan pembulatan harus dijaga jangan sampai tinggi tonjol gigi dikurangi.

3. Meruncingkan.- Meruncingkan (pointing) adalah prosedur untuk memperbaiki kembali kontur tonjol gigi yang runcing. Alat yang digunakan adalah bur yang runcing.

Penyelarasan posisi interkuspal

Prosedur koronoplastik yang paling sering dibutuhkan adalah untuk menyelaraskan secara setempat kontak posisi interkuspal pada satu atau beberapa gigi. Penyelarasan posisi interkuspal ini pun merupakan langkah utama pada koronoplastik komprehensif. Tujuan prosedur ini adalah untuk mendapatkan posisi interkuspal yang stabil dan memperbaiki hubungan dataran oklusal. Untuk melakukan prosedur ini, prematuritas harus diidentifikasi berdasarkan gerak mandibula pasien sendiri tanpa bantuan tangan operator. Pengasahan dilakukan terhadap suprakontak atau kontak yang tidak baik, yang dilakukan pada satu atau beberapa sesi kunjungan tergantung banyaknya suprakontak yang hendak disingkirkan.

Cara mendeteksi prematuritas pada posisi interkuspal.- Untuk pengungkapan prematuritas pada posisi interkuspal, alat pendeteksi diletakkan pada daerah yang hendak diperiksa. Alat pendeteksi bisa berupa kertas artikulasi (articulating paper), atau lilin indikator oklusal (occlusal indicator wax). Setelah alat pendeteksi ditempatkan pada posisinya, kepada pasien diinstruksikan untuk mengkatupkan gigi belakang kiri dan kanan secara bersamaan, pelan-pelan dan sekuat-kuatnya. Bila menggunakan kertas artikulasi, daerah prematuritas ditandai dari ketebalan warna kertas yang melekat ke permukaan gigi. Sebaliknya bila menggunakan lilin indikator oklusal, daerah prematuritas ditandai dari daerah lilin yang menjadi tipis atau berlubang. Daerah tersebut pada gigi ditandai dengan pensil atau spidol.

Pengasahan gigi.- Pengasahan gigi dilakukan dengan ketiga prosedur dasar yang telah dikemukakan di atas. Ada dua hal yang harus diperhatikan, yaitu:

1. Bila kontak gigi dengan gigi antagonisnya berada tidak pada posisi yang tepat, koreksi dilakukan untuk menciptakan kontak tonjol yang lebih ideal.

2. Bila kontak gigi terlalu tinggi (keadaan suprakontak yang sebenarnya), koreksi dilakukan dengan memperdalam kedalaman fossa atau mengurangi tinggi tonjol gigi tergantung pada hubungan fossa-tonjol gigi individu. Bila yang dilakukan berupa pengurangan tinggi tonjol gigi, harus diperhatikan jangan sampai mengurangi dimensi vertikal pada gigi posterior.

Dalam melakukan pengasahan, sebaiknya hasil yang dicapai adalah berupa kontak oklusal bersilang pada posisi interkuspal.

Penyingkiran kontak yang berlebihan pada gigi anterior pada posisi

interkuspal

Dalam keadaan normal, gigi anterior hanya berkontak ringan atau tidak berkontak sama sekali dengan gigi antagonisnya. Kontak ini dapat diperiksa dengan menempatkan kertas artikulasi di antara gigi anterior sambil menyuruh pasien mengatupkan gigi geliginya dalam posisi interkuspal. Seharusnya dalam keadaan demikian kertas artikulasi dapat ditarik keluar tanpa koyak. Cara lain untuk memeriksa kontak tersebut adalah dengan cara palpasi dengan jari yang telah dibasahi pada gigi sewaktu pasien mengkatup-katupkan giginya pada posisi interkuspal. Pada keadaan yang normal tidak terasa adanya fremitus atau vibrasi. Untuk menguji apakah penyelarasan pada posisi interkuspal telah selesai, dapat digunakan pedoman berikut:

1. Pola kontak gigi geligi sudah bilateral, stabil dengan banyak titik kontak.

2. Apabila kertas artikulasi ditaruh pada gigi posterior, terasa bahwa setiap titik kontak yang ada sama kuatnya menahan kertas artikulasi apabila kertas tersebut ditarik.2. Soft diet3. Menghilangkan kebiasaan jelek : mengunyah 1 sisi, bertopang dagu,bruxism dll4. Pemberian analgesik+muscle relaxan Berbagai terminologi dalam melakukan perawatan gangguan sendi temporomandibula, antara lain terapi Fase I dan fase II. Fase I yaitu perawatan simptomatik, teramsuk perawatan yang reversible seperti perawatan dengan obat, terapi fisik, psikologik, dan perawatan dengan splin. Fase II yaitu perawatan irreversible, termasuk perawatan ortodontik, pemakaian gigi tiruan cekat, penyesuaian oklusal, dan pembedahan.

Banyak tindakan yang dikemukakan dalam literatur, yang pada garis besarnya dapat disimpulkan sebagai berikut:

Perawatan fase I terdiri dari:

Komunikasi dengan pasien. Dijelaskan kepada pasien bahwa gejala-gejalanya bukan

disebabkan oleh kelainan struktur atau penyakit organik tetapi suatu kelainan yang reversible yang mungkin berhubungan dengan pola hidup pasien, sehingga pasien lebih percaya diri dan timbul kerjasama yang baik antara dokter dengan pasien. Setelah mendapat informasi dari dokter yang merawatnya diharapkan pasien dapat menghilangkan kebiasaan-kebiasaan seperti clenching atau parafungsi.

Perawatan sendiri/fisioterapi/terapi fisik:

Pasien dapat melakukan sendiri kompres dengan lap panas. Caranya: di atas lap diletakan botol berisi air panas, lama terapi 10-15 menit dilakukan terus-menerus sekurang-kurangnya 3 minggu. Pemijatan sekitar sendi, sebelumnya dengan krim mengandung metil salisilat. Latihan membuka-menutup mulut secara perlahan tanpa terjadi deviasi, dilakukan di depan cermin. Caranya: garis median pasien ditandai, lalu pasien disuruh membuka-menutup mulut di depan cermin tanpa terjadi penyimpangan garis median.

Perawatan dengan Obat Analgetik: Aspirin, Asetaminophen, Ibuprofen. Anti inflamasi: NSAID (Non SteroidAntiInflamasi Drugs), yaitu Naproxen dan Ibuprofen. Antianxiety: Diazepam. Muscle Relaxants: Cyclobenzaprine (Flexeril). Lokal Anastetik: Lidokain dan Mapivakain.

Memakai alat di dalam mulut Splin oklusal atau Michigan splin. Splin ini terpasang dengan cekat pada seluruh permukaan oklusal gigi gigi rahang atas atau rahang bawah. Permukaan yang berkontak dengan gigi lawan datar dan halus. Permukaan oklusal splin sesuai dengan gigi lawan, dengan maksud untuk menghindari hipermobilitas rahang bawah.

Fungsi splin oklusal adalah sebagai berikut: Menghilangkan gangguan oklusi; Menstabilkan hubungan gigi dansendi; Merelaksasi otot; Menghilangkan kebiasaan parafungsi; Melindungi abrasi terhadap gigi; Mengurangi beban sendi temporomandibula; Menghilangkan rasa nyeri akibat disfungsi sendi temporomandibula berikut otot-ototnya; Sebagai alat diagnostik untuk memastikan bahwa oklusi lah yang menyebabkan rasa nyeri dan gejala-gejala yang sulit diketahui sumbernya.