module – 11 – toxicologie - cours 2009 / 2010

Module – 11 – Toxicologie - Cours 2012 / 2013

Dr SAYAG .C

INTOXICATION AIGUE PAR LES BENZODIAZEPINES

I - RAPPELS

1- Propriétés pharmacologiques Les benzodiazépines (BZD) ont en commun des propriétés anxiolytiques, hypnotiques, sédatives,

myorelaxantes, anticonvulsivantes (que pour : Diazépam, clonazépam, Clobazam) et amnésiantes

Elles entraînent une dépendance physique et psychique.

2- Toxicocinétique

- absorption digestive rapide ; pic plasmatique atteint en 0,5 à 3h à dose thérapeutique, retardé après ingestion

d’une dose massive

- importante liposolubilité d'où grande diffusion tissulaire : signes neurologiques +++

- métabolisme hépatique avec pour certaines molécules, formation de métabolites actifs, d’où l’action

prolongée

- demi-vie d’élimination très variable suivant la molécule (3 à 70 h)

- élimination très lente chez le patient âgé

4- Les doses toxiques

Adulte : 0,1 à 0,5g

Enfant : 0,001 à 0,005g/kg

II – CLINIQUE

A la phase initiale si intoxication pure aux BZD : troubles du comportement avec ébriété, agitation, désinhibition,

agressivité.

Potentialisation des effets si association avec d’autres psychotropes et surtout avec l’alcool.

Puis, dans les heures qui suivent, apparaissent :

- obnubilation, somnolence, hypotonie musculaire, hyporéfléxie et coma calme hypotonique

- une dépression respiratoire modérée surtout avec les BZD d’action rapide ;

- des troubles CV : hypotension artérielle modérée, tachycardie (bradycardie avec le flunitrazépam)

Évolution favorable en 24h-48h mais symptomatologie plus marquée si :

- dose ingérée importante

- BZD hypnotiques : Loprazolam, Lométazepam ou flunitrazépam

- antécédents médicaux :

-insuffisance respiratoire ou hépatique, insuffisance rénale chronique

- association avec d'autres médicaments dépresseurs du SNC ou de l'alcool

- sujets âgés : coma prolongé et complications respiratoires (encombrement, inhalation, surinfection pulmonaire)

- complications non spécifiques d’un coma

- Un syndrome de sevrage peut apparaître au décours de l'intoxication chez un sujet traité depuis plusieurs

semaines par benzodiazépines ! (signes peuvent mimer un tableau psychiatrique)

III – TRAITEMENT

1) Phase pré-hospitalière

Transport médicalisé par SAMU (si nécessaire) et hospitalisation

VVP, scope : PSA, FC,FR, SAO2, ECG

- traitement symptomatique suffisant la plupart du temps pouvant aller => intubation – ventilation

mécanique /O2 adaptée à la SpO2

- test diagnostique au flumazénil - ANEXATE lorsque :

Intoxication isolée aux benzodiazépines et molécules apparentées (zolpidem - STILNOX et le zoplicone –

IMOVANE) avec présence d’un coma nécessitant une assistance ventilatoire

- administration PAR TITRATION : si pas de réveil = ce n’est pas une intox aux BZD.

- Puis ANEXATE à dose d’entretien car sa durée d’action est brève : en perfusion continue à la

seringue électrique - la dose d’entretien horaire est comprise entre la moitié et la totalité de la dose

ayant entraîné l’amélioration clinique – la durée du traitement dépend du patient, de la dose ingérée et

de la demi-vie de la BZD.

2) Phase hospitalière

- Pas de dosage sanguin en routine

- pas de lavage gastrique dans le cas d’une intoxication pure aux BZD

- aucun intérêt de l'épuration rénale ou extrarénale

- poursuite du traitement symptomatique et de l’antidote

- évolution favorable en 24- 48 heures - plus prolongée si dose massive ou sujet âgé

- surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement

- PRISE EN CHARGE PSY si TS +++ !!!!!

Antidote = Flumazénil = Anexate

a) Présentation :

– Sol inj. ampoules de 5 ml 0,5 mg

10 ml 1 mg

Ne traite pas l’intoxication mais antagonise les effets cliniques

surveillance respiratoire et neurologique

b) Posologie et mode d’administration : Toujours titration (pour éviter réveil brutal et un sevrage)

Dose à administrer en urgence chez l’adulte :

•Injection initiale de 0,3 mg en IV lente en 1 min

•2ème dose de 0,1 mg si pas amélioration après 2 mn

•Puis injection. de 0,1 mg toutes les 2 mn (Dose totale maxi = 2 mg)

– L’absence de réponse clinique, après la dose de 2 mg => rediscuter l’étiologie

c) Effets indésirables :

- Signes digestifs

– Risque de ré endormissement si intox massive et pas de traitement d’entretien après le bolus initial

– Syndrome de sevrage

– Convulsions (sevrage ou épileptique traité par BZD)

– Agitation, angoisse, palpitations, tremblements (injection trop rapide)

d) Contre indications :

ATCD d’épilepsie/agents pro convulsivants (antidépresseurs)

INTOXICATION AIGUE PAR LES CARBAMATES MEDICAMENTEUX

Dr SAYAG

AFSSAPS Retrait du marché le 10 janvier 2012 :

Spécialités contenant du méprobamate (voie orale) et de

MEPRONIZINE, dont le rapport bénéfice/risque réévalué par

L’Afssaps, est désormais considéré défavorable.

Spécialités retirées :

MEPRONIZINE, comprimé enrobé sécable

EQUANIL 250 mg et 400 mg comprimés

MEPROBAMATE RICHARD 200 mg et 400 mg comprimé

Spécialités restent commercialisées :

Equanil 400mg /5ml injectable IM : En deuxième intention, dans les états aigus d'anxiété ou d'agitation.

PRECYCLAN (méprobamate, bendrofluméthiazide, médroxyprogestérone) traitement symptomatique du syndrome prémenstruel

KAOLOGEAIS : Traitement symptomatique des troubles fonctionnels digestifs s'accompagnant de manifestations de

l'anxiété.

I – RAPPELS

1- Actions pharmacologiques

- les carbamates médicamenteux ont des effets sédatifs, anxiolytiques, myorelaxants

2-Toxicocinétique

- absorption digestive variable, irrégulière, prolongée avec formation de conglomérats de comprimés

dans l’estomac

- demi-vie prolongée de 6 à 16 heures en cas d'ingestion massive

- métabolisme hépatique avec formation de métabolites inactifs

- élimination rénale

-Elimination totale (quelque soit la DSI) en 48 à 72 heures

3- Doses toxiques

- chez l’adulte : 4g

- la profondeur du coma est dose dépendante

II – CLINIQUE

- troubles neurologiques

- syndrome « ébrieux » puis coma calme, hypotonique, de longue durée (24 à 72 heures), hypothermique,

avec mydriase réactive

- l’évolution du coma peut se faire en 3 temps : phase de coma / phase de réveil franc (<12h) / puis à

nouveau phase de coma ; ceci correspond à la formation des conglomérats intra -gastriques ; à la phase de réveil et de

reprise du transit, il y a réabsorption massive du toxique stagnant dans l’estomac

- possibilité de coma hypertonique avec syndrome pyramidal (rare)

- troubles cardiovasculaires :

- la gravité est liée à la survenue d’un collapsus de mécanisme dose-dépendant : dans un premier temps et

pour une intoxication de gravité modérée : hypovolémie par vasoplégie ; dans un second temps pour des intoxications

massives : choc cardiogénique, associé à une vasoplégie artérielle

- troubles respiratoires : liés au coma

- complications non spécifiques du coma

III – TRAITEMENT


- Transport médicalisé par SAMU (si dose massive) et hospitalisation

- VVP, scope : FC, FR, SAT, ECG, PSA

- Traitement symptomatique : O2, , remplissage initial (500 à 1000ml de solutés)

En l’absence d’effets bénéfiques catécholamines (dobutamine, adrénaline)

En fonction de la clinique, intubation et ventilation mécanique

- Pas d’antidote


- dosage sanguin qualitatif et quantitatif des carbamates

- charbon activé dans l’heure qui suit l’ingestion en l’absence de contre indication

- traitement symptomatique à poursuivre

- EER non indiqueé


- Penser à l’association de toxiques !!

- Attention au syndrome de sevrage au décours de l’intoxication

- PRISE EN CHARGE PSY si TS !!!!

INTOXICATION AIGUE PAR LES ANTI DEPRESSEURS TRICYCLIQUES (ADT)

Dr SAYAG

I – RAPPELS

20% des intoxications médicamenteuses en réanimation

Molécules les plus fréquentes : clomipramine-ANAFRANIL, amitriptyline-LAROXYL

Mécanisme de toxicité:

Inhibition de recapture de neurotransmetteurs centraux

propriété anticholinergique centrale et périphérique

Effet stabilisant de membrane (ESM)

1 - Propriétés pharmacologiques

- Structure tricyclique (dérives imipraminiques), tétracyclique (amoxapine, maprotiline et mirtazapine)ou bicyclique

(mianserine)

-molécules noradrenergique spécifique (métapramine), dominante (désipramine), ou serotoninergique dominante

(clomipramine)

2- Mécanismes de toxicité

Blocage de la recapture des amines cérébrales : sérotonine (5-HT), noradrélanine, dopamine; ce blocage est cependant limité

dans le temps

- Propriétés anticholinergiques (= atropiniques) par blocage des récepteurs cholinergiques centraux et périphériques

- Propriétés anti-histaminiques par blocage des récepteurs H1 et H2

- Blocage des récepteurs alpha-synaptiques : responsable des effets hypotenseurs

- Abaissement du seuil épileptogène

- Effet Stabilisant de Membrane (ESM) : élargissement du QRS +++

3 -Toxicocinétique

- absorption gastro-intestinale rapide mais pouvant être considérablement ralentie car effet anticholinergique,

Allongement de leur temps d’absorption)

- pic de concentration sanguine obtenu entre la 2è et la 8è heure

- demi-vie très variable : entre 10 et 80 heuresl

- métabolisme hépatique +++ : les composés tertiaires (amitriptyline, imipramine) sont déméthylés en amines secondaires

pharmacologiquement actives qui subissent un cycle entéro-hépatique puis celles-ci sont métabolisées en composés

hydroxylés qui contribuent à la toxicité surtout cardiaque

- l’élimination est urinaire sous forme inchangée ou de métabolites ; elle est accrue par l’acidification des urines

- influence de nombreux facteurs : âge, association médicamenteuse

4- Doses toxiques

- chez l'adulte : 500mg / Enfant : 5 à 10 mg/kg

- risque sévère à partir de 1g

II – CLINIQUE

Les premiers signes apparaissent 1 à 3 heures après l'ingestion

=> l’absence de symptômes précoces ne doit pas faire sous-estimer la gravité

=> la prise associée de psychotropes modifie à la fois la profondeur du coma et la séméiologie

Apparition des troubles neurologiques ou cardiaques graves dans les 4 à 6H après ingestion

Au-delà des 6 premières heures, l’incidence des complications sévères devient plus faible

Toxicité double

–directe: ESM, blocage des canaux potassiques

–Indirecte: recapture de catécholamines, effet anticholinergique

•Toxidrome

–Encéphalopathie atropinique (anticholinergique ) : (précoces et inconstants mais grande valeur d’orientation diagnostique) :

–Coma hypertonique

TOXIDROME : Encéphalopathie atropinique

Signes centraux Signes périphériques

Détresse respiratoire Hypotension

Agitation Tachycardie sinusale (BAV rare)

Syndrome confusionnel ; tremblements des extrémités Mydriase bilatérale peu réactive, vision floue

Hallucinations, ophtalmoplégie Sécheresse buccale

hyperthermie Flush cutané, visage vultueux

Dysarthrie, Ataxie, incoordination motrice, trémulations Rétention aigue d’urine (d’où agitation)

Crises convulsives Ralentissement du transit (constipation)

Coma sans signes de localisation

Syndrome pyramidal franc, hyper-reflexie et hypertonie

Parfois signe bilatéral de Babinski

Déshydratation

Troubles neurologiques :

- à la phase initiale, état d'agitation avec troubles psychiques à type d'hallucinations, désorientation temporospatiale,

ralentissement psychomoteur, tremblements, dysarthrie

- évolution vers un coma peu profond, agité, de courte durée (moins de 24 heures) si intoxication pure

- syndrome pyramidal avec ROT vifs, hypertonie

- convulsions, le plus souvent lors des 3 premières heures ; crise tonicoclonique généralisée, myoclonies

convulsions (1er cause de convulsion toxique) ex : Dosulepine,amoxapine,maprotiline)

Convulsions peuvent majorer:

hypoxie

acidose métabolique

hyperthermie

tachycardie

Troubles cardiovasculaires :

- ils font toute la gravité de cette intoxication, peuvent apparaître très brutalement

variations tensionnelles :

- elles sont dose-dépendantes

- hypoTA fréquente; poussées hypertensives possibles à la phase initiale

- choc cardiogénique avec troubles du rythme ou de la conduction

- arrêt cardiocirculatoire

troubles ECG :

- TDR très variés : tachycardie sinusale fréquente, TV, FV, torsades de pointes, brady-arythmies ventriculaires. Ces

troubles sont favorisés par l’hypoxie, l’hypoTA, l’hypokaliémie et l’acidose métabolique

- troubles de la conduction : BAV et bloc de branche = élargissement du QRS dû à l’ESM (QRS > 100 ms )

- l’aspect le plus typique d’une intox sévère est celui d’une tachycardie à complexes QRS larges à rechercher dans

les dérivations frontales ( en DII)

- troubles de la repolarisation : aplatissement de l’onde T, allongement du QTcorrigé torsades de

pointe

Troubles respiratoires

- dépression respiratoire modérée, dyspnée, polypnée, pneumopathie d'inhalation, œdème pulmonaire

Métaboliques:

Acidose respiratoire ou métabolique

Rhabdomyolyse

Hypokaliémie de transfert

Autres manifestations cliniques

- hyperthermie liée aux effets anticholinergiques

- complications de tout coma toxique

Les facteurs de gravité :

- une dose supposée ingérée (DSI) > 1g : risque cardio-vasculaire +++

- la dépression respiratoire avec hypoxémie et hypercapnie

- les convulsions

- la profondeur du coma

Formes cliniques :

Forme mineure: tachycardie sinusale, et troubles de la repolarisation (ondes T diffus, QT augmenté,QRS<100ms)

Forme majeure: DII long+++

QRS élargi

axe QRS dévié à droite

QTc >20% du QTt

BAV 1er degrè

BAV,BB,Torsades de pointes

Troubles de l’excitabilité: ESV,TV voire FV

Hypotension artérielle,choc cardiogénique,arrêt circulatoire

Des aspects ECG (sd de Brugada) ont été observés (incidence 15% en réan)

Valeur pronostique de la durée du QRS

Durée du QRS(ms) Risque de convulsion Risques d’arythmie

< 100 ms faible faible

100-160 ms 30% 10%

>160 ms Elevé 50%

- il existe une relation dose-effet : un élargissement de QRS égal ou supérieur à 160 ms est corrélé avec la survenue de

convulsions et de troubles cardiaques graves (arythmies ventriculaires)

- lors d’intoxication, gravité de l’association avec des médicaments cardiotropes

Intoxication mixte: + BZD :

Coma hypotonique, profond

Dépression respiratoire franche

Diminution du syndrome pyramidal

Syndrome atropinique retardé

Mydriase peut être remplacée par un myosis

CI Anexate+++

III – TRAITEMENT

1) Phase préhospitalière : SMUR +++ (dose toxique dépassée ou signes cliniques)


- Traitement symptomatique : tachycardie sinusale à respecter, remplissage et catécholamine si

choc, sonde d’EES si bradyarythmie ou torsades de pointe, BZD si agitation…

- Si élargissement du QRS : sels de sodium hypertoniques ( lactate ou bicarbonate de sodium

molaire)

- Intubation et ventilation

- Transport médicalisé et hospitalisation

- Contre-indication du flumazénil


- Hospitalisation avec traitement symptomatique: oxygénation, protection VAS

- Surveillance hémodynamique et monitoring cardiaque continue++

- traitement évacuateur : lavage gastrique dans la 1ère heure post ingestion

- Charbon activé (CA) : 50g dans l’heure suivant l’ingestion

Si patient intubé:CA proposé même après délai important

- Intubation si coma,

- Traitement si convulsions (valium)

- Traitement des troubles hydroelectrolytiques (kaliemie )et acidobasiques

- pas de traitement épurateur


- comprimés d’Anafranil 75 sont radio-opaques (ASP)

- dosages qualitatifs et quantitatifs

PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE si TS !!!!!

Patient asymptomatique >6h : pas d’admission en réanimation

Admission en réanimation:

Ho à H6 si :

Trouble de la vigilance

QRS> 100 ms (absence de BB)

Arythmie

Convulsions

Détresse respiratoire

SI QRS ≥ 120 ms :

Ventilation:correction hypoxémie, hypocapnie

sels de sodium alcalins: 250 ml bina 8,4% ou lactate de sodium molaire + 2 g KCL/flacon

AR 1 fois si QRS> 120 ms (en absence de BB)

Tachycardie sinusale:à respecter

Convulsion

SI Arrêt cardiaque ou choc cardiogenique réfractaire:

PAS< 90 mmHg

350 ml BINA 84°/°°

Perfusion adrenaline >3 mg/h

Défaillance respiratoire ou rénale

Assistance circulatoire périphérique

Sortie simple apres avis psy si :

Conscience normale

Pas de syndrome atropinique

ECG normal (pas de signes d’imprégnations: tachycardie,QT ↑/ car peuvent durer X jours)

ECG normal : à H12 et H24

INTOXICATION PAR LES ISRS

(INHIBITEURS SELECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE)

Dr SAYAG

Rappels

Principales molécules : fluoxetine (prozac), fluvoxamine (floxyfral), paroxetine (deroxat,divarius), sertraline (zoloft),

citalopram (seropram), escitalopram (seroplex)

1er rang des prescriptions d’antidépresseurs, dépassent les ADT

La gravite de l’intoxication semble être fonction des interactions médicamenteuses avec les toxiques co-ingérés (IMAO,

stupéfiants, anticonvulsivants..)

Inhibiteurs sélectifs presynaptiques de la recapture de la sérotonine

Pharmaco toxico cinetique :

Absorption digestive lente (4-8H)

Pic plasmatique atteint en 2-10H

Demi vies variables (10-46h) augmentées en cas insuffisance hépatocellulaire ou de défaillance cardiaque

Métabolites inactifs, sauf fluoxetine (norfluoxetine)

Clinique :

Pour des DSI importantes, l’intoxication est peu symptomatique : évolution favorable en 24H

- Troubles digestifs

- Somnolence

- Céphalée

Tachycardie sinusale et/ou hypertension artérielle diastolique

Moindre cardiotoxicite (anomalies ECG) sauf pour le citalopram (QRS élargis pour des doses de 1900 mg) et QRS et QT

allonges, pour la fluoxetine.

Syndrome serotoninergique : diagnostic clinique ++

Complication la plus redoutée Signes aspécifiques et exigent un diagnostic différentiel d’une autre étiologie infectieuse, métabolique ou neurologique

L’élément le plus constant est la présence de myoclonies

- Signes neurologiques :

Agitation, confusion,

Hallucinations, myoclonies, tremblements, incoordination motrice, clonus

Hypertonie, hyperréflexie, rigidité musculaire

Céphalées, vertiges, convulsions, coma hypertonique avec trismus

- Signes neurovégétatifs

Mydriase, sueurs, frissons

Tachycardie sinusale,

hyperthermie, hyperTA, diarrhée

Examens complémentaires :

- ECG : le plus précoce possible

- Biologie :

Dosage toxique sanguin

Hyponatremie : intoxication à la paroxetine

HypoKaliemie

Hyperglycémie

HypoCa

Hyperleucocytose

CIVD,

Acidose lactique,

Rhabdomyolyse

Traitement :


- Transport médicalisé par SAMU (si dose massive) et hospitalisation


- Traitement symptomatique : oxygénothérapie

- Perfusion de soluté glucosé


- dosage sanguin qualitatif et quantitatif

- charbon activé dans l’heure qui suit l’ingestion en l’absence de contre indication

- traitement symptomatique à poursuivre

- Si agitation, rigidité musculaire ou convulsion : benzodiazepine

- Si syndrome serotoninergique : correction de la déshydratation et sédation par BZD

- Troubles ECG : perfusion de bicarbonates de sodium molaire


- Penser à l’association de toxiques !!

- PRISE EN CHARGE PSY si TS !!!!

INTOXICATION AU PARACETAMOL

Dr SAYAG

Deux circonstances :

intoxication volontaire (90%) ou surdosage accidentel

Propriétés :

Antalgique : action périph (métabolisme des peroxydases)

Antipyrétique : action centrale (antéhypophysaire)

Larges indications, utilisation courante ; Facilité d’accès

Multiplicité des spécialités et des formes

Ingestion massive : mortelle

antidote = N-acétyl-cystéine FLUIMICIL

Dose thérapeutique adulte : 3 à 4 g / j / enfant : 60 mg / kg / j en 4 à 6 prises

Dose toxique adulte : 125 mg / kg

enfant : 200 mg / kg

Pharmacocinétique et toxicocinétique

1. Absorption digestive : <2h, grêle

2. Pic plasmatique : 15 min à 2h, retardé en cas de prise toxique (mais atteint en moins de 4 heures donc la

paracétamolémie doit être réalisée au minimum 4h après l’ingestion)

3. Métabolisme hépatique : 90 % métabolisés en dérivés glycuro (60 à 80%) et sulfoconjugués (20 à 30%) 10 %

restants métabolisés par l’intermédiaire du cytochrome P450 (CYP2E1) en N-acétyl-p-benzoquinonéimine

(NAPQI) : métabolite fortement toxique, très électrophile normalement inactivé par conjugaison avec le glutathion

réduit

4. Elimination rénale : 95% métabolites

5. Demi-vie : 1h ½ à 3 h

-Hépatotoxicité :

en cas de surdosage : voie principale du métabolisme saturée -> glutathion surconsommé + des réserves ; accumulation

de NAPQI lorsque le taux de glutathion est abaissé de 70% ; le NAPQI se fixe de façon covalente aux macromolécules des

hépatocytes => cytolyse centrolobulaire

Liaisons covalentes aux protéines hépatiques irréversibles Dégradation des lipides, Activation des enzymes cytolytiques

membranaires

NECROSE CENTRO-LOBULAIRE Insuffisance Hepatocellulaire Aigue

-Néphrotoxicite : 2 % des cas (50 % si hépatite grave )

Directe : Nécrose tubulaire aigue / IR AIGUE

Indirecte : Hypovolémie, Syndrome hépato-rénal

II – CLINIQUE

- pas de symptômes spécifiques précoces => difficulté d’appréciation de la gravité réelle à l’admission

Les troubles digestifs

- inconstants : nausées, vomissements

L'atteinte hépatique

- vers le 2ème jour peut apparaître une cytolyse hépatique avec des douleurs localisées à l'hypochondre droit

- des transaminases très rapide

- parfois une hépatite fulminante se développe en 3 à 6 jours, marquée par un ictère, des troubles de la crase sanguine

avec coagulation intravasculaire disséminée, une hypoglycémie, une insuffisance rénale, une encéphalopathie

L'atteinte rénale

- dans moins de 2 % des cas - toxicité directe -> nécrose tubulaire et corticale

- elle peut être isolée mais elle est le plus souvent associée à une atteinte hépatique

Les autres symptômes

- exceptionnellement rapportés : pancréatite aiguë, péricardite, myocardite, troubles de la

conduction, de la repolarisation ou de l'excitabilité myocardique, thrombocytopénie

Facteurs de risque

- dose supposée ingérée

- alcoolisme : chronique seuil de toxicité

: aiguë seuil

- prise d'inducteurs enzymatiques du cytochrome P450

- association médicamenteuse : triméthoprime sulfaméthoxazole, zidovudine

- malnutrition, anorexie

- antécédents de pathologies hépatiques (cirrhose)

III – PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE


- Transport non médicalisé et hospitalisation

- VVP, scope

- Traitement symptomatique rarement nécessaire

- Traitement spécifique : N-acétyl-cystéine en dose de charge (150mg/kg) : d’autant plus efficace

qu’elle est administrée précocement, en particulier avant la 8ème heure.


a) Hospitalisation : SAU

Lavage gastrique non indiqué

b) Décontamination digestive : Charbon Activé : 50g si DSI > 125mg/kg (A) dans l’heure suivant l’ingestion

mais attention inactive le traitement per os

c) Examens biologiques : fonction de l’évolution clinique

paracétamolémie : 4H post ingestion, à répéter pour suivre l’évolution de la décroissance

NFS, plaquettes

ionogramme sanguin, urée, créatinine

glycémie

transaminases, LDH, bilirubine totale et conjuguée

TP, TCK, facteurs II, V, VII, X : TP = meilleur indice de gravité (+ facteur V)

pH sanguin et dosage des lactates : acidose lactique = mauvais pronostic

ammoniémie, amylasémie

BU (rech. Hématurie) et protéinurie

bilans à répéter : sert de référence pour apprécier l’évolutivité et l’efficacité du traitement

les signes d’insuffisance hépato-cellulaire apparaissent entre le 2ème et le 3ème jour : hyperbilirubinémie conjuguée, du

fibrinogène et du taux de prothrombine ainsi que des facteurs prothrombiniques (facteurs II, V, VII, et X) - hyperleucocytose

– thrombopénie - hypoglycémie - un syndrome hépato-rénal fréquents au stade de coma avéré avec hyperammoniémie

d) continuer l’administration de N-acétyl-cystéine ; à poursuivre jusqu’à ce que la paracétamolémie soit négative ; La NAC

ne prévient pas l’apparition de l’hépatite fulminante mais diminue la gravité.

e) si hépatite fulminante transplantation hépatique

f) surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement

PRISE EN CHARGE PSY si TS !!!!

Antidote = NAC = N-Acétyl Cystéine

Radical – SH se fixe sur le NAPQI

Détoxification du NAPQI à la place du glutathion avec création d’un métabolite non toxique et éliminable par le rein

Présentations galéniques :

Présentation orale : Sachet de granulés aromatisés = 200 mg de NAC =Mucolator ®, Fluimucil ® Mucomyst ®, Exomuc ®

Présentation en soluté pour aérosol :Ampoule de 5ml = 1g de NAC = Mucomyst ®

Présentation injectable : Flacon de 5 g / 25 ml = Fluimucil ®

a) Posologie et mode d’administration:

Voie I V : 150 mg / kg dans 250 ml de G5 en 1 heure puis 70 mg / kg dans 500 ml en 4 h toutes les 12 h

ou 150 mg / kg en 1 h puis 50 mg / kg en 4 h puis 100 mg / kg en 16 h

Voie orale : 140 mg / kg en dose de charge puis 70 mg / kg toutes les 4 h pendant 72 h

Traitement à débuter devant toute suspicion d’intoxication et à poursuivre en fonction des dosages de paracétamolémie.

b) Efficacité :

Totale si traitement débuté moins de 8 h après l’ingestion

Partielle au-delà de la 8 ème h et décroît jusqu’à la 36 ème h

c) Contre indications : Aucune

d) Effets indésirables :

Nausées, vomissements, diarrhée, rash cutané (voie orale)

Réactions anaphylactoïdes (voie I V) surtout si administration trop rapide

Figure 2

INTOXICATION ETHYLIQUE AIGUE

DR SAYAG

I - RAPPELS

1-Propriétés pharmacologiques

Principale substance psychoactive consommée dans les pays occidentaux

Motif très fréquent de recours aux urgences+++

le « binge drinking » chez les jeunes :prise massive et rapide du produit aux conséquences somatiques graves

Intoxication accidentelle rare chez adulte

Ingestion volontaire ou non de produits cosmétiques, d’entretien ou pharmaceutiques (allo CAPTV)

2- Toxicocinétique

- absorption digestive rapide ; pic plasmatique atteint en 30 min

- rapidité d’absorption favorisée par la vacuité gastrique et caractère gazeux de la boisson

- métabolisme hépatique (90%) ; il existe une activité métabolique gastrique, intestinale, et rénale

infime

- 3 voies métaboliques :-voie principale (ADH ) alcool déshydrogénase 80%

-MEOS (système microsomial d’oxydation) 20%

-voie accessoire : la catalase

II - CLINIQUE

résultats d’un faisceau d’arguments cliniques et anamnestiques qui permet d’apprécier la gravité

Une alcoolémie négative permet d’éliminer un diagnostic IEA cliniquement présumé ;

Interet lors d’une discordance entre quantité absorbée éthanol et état clinique ou si évolution anormale avec l’absence de

récupération clinique en quelques heures

1. IEA non compliquée :

Ingestion d’alcool excessive sans autre intoxication associée, paramètres vitaux normaux, examen

clinique normal sans anomalies organiques ni de lésions traumatiques et dont les signes régressent en 3 à

6H

2. IEA compliquée :

Ingestion en quantité excessive associée avec une complication respiratoire, digestive, cardiaque,

métaboliques, ou infectieuse, immuno allergiques, neurologique agitation, traumatologie induite

III – TRAITEMENT


Transport médicalisé par SAMU (si nécessaire) et hospitalisation : VVP, scope : PSA, FC, FR, SAO2, ECG

- traitement symptomatique suffisant la plupart du temps pouvant aller => intubation – ventilation

mécanique /O2 adaptée à la SpO2


dosage sanguin en routine

Recherche systématique des complications et élimination des diagnostics différentiels

Durée de la surveillance déterminée par un retour à une relation possible avec l’entourage

Décroissance de l’alcoolémie : 0,15 à 0,45g/l/h

Repérage du mésusage d’alcool avec questionnaire DETA et intervention brève à la sortie du patient

IEA non compliquée sans hypoglycémie : pas de VVP

Si hypoglycémie : soluté glucosé

Si alcoolisme chronique : vitaminothérapie vit B1 (thiamine) 300 à 500 mg/j ; prévention de l’encéphalopathie de gayet et

Wernicke et vitamine B6

INTOXICATION PAR LES BARBITURIQUES

DR SAYAG

Risques principaux

Coma

Dépression respiratoire

Pharmacocinétique :

On distingue en pharmacologie deux groupes de barbituriques : le phénobarbital d'action prolongée d'une part, les

barbituriques hypnotiques d'action intermédiaire et rapide d'autre part. Seul le phénobarbital (Gardenal) est commercialisé en France.

Propriété anticonvulsivante , myorelaxante et hypnotique

Inducteurs enzymatiques puissants

Pic plasmatique : adulte 8H

Demi-vie : Adulte : 84 - 160 h

Dose toxique : adulte 500mg / enfant 20mg/kg

Clinique :

Signes neurologiques

Agitation, ébriété, euphorie puis coma calme hypotonique, abolition des ROT

myosis réactif

Hypothermie Troubles respiratoires avec risque d'arrêt respiratoire

Signes respiratoires :

Dépression ventilatoire d’origine centrale Bronchospasme

Signes cardiovasculaires :

Hypotension artérielle Tachycardie ou bradycardie

Rhabdomyolyse ++

Traitement : symptomatique

1. LVAS,PLS

2. Oxygénation avec intubation trachéale si coma

3. perfusion de soluté glucosé et remplissage

4. Lavage gastrique si vu dans l’heure et charbon activé

5. Diurèse osmotique alcaline

6. réchauffement simple

7. surveillance du patient (penser aux associations de toxiques)

INTOXICATION PAR LES OPIACES

DR SAYAG

Morphine, héroïne, codéine

Produit de substitution : Subutex et méthadone

l’overdose simple non compliquée associe des signes neurologiques et respiratoires :

o Troubles de la conscience

o Myosis serré bilatéral en tête d'épingle

o Bradypnée (fréquence respiratoire inférieure à 12 c/min)

Peuvent s'ajouter en cas d'overdose compliquée

o Infection broncho-pulmonaire, œdème pulmonaire non cardiogénique

o Coma, convulsions

o Collapsus ,cyanose

o Hypothermie

o Rhabdomyolyse

La symptomatologie de l'overdose par opiacés est commune aux divers produits utilisés. Seules diffèrent les cinétiques d'installation et de résolution des signes.

Traitement :

C’est une urgence vitale.

L'objectif essentiel est la correction de l'insuffisance respiratoire aiguë.

LVAS,VVP

Traitement symptomatique

o Repose sur l'oxygénothérapie au masque ou après intubation trachéale, avec assistance ventilatoire si

nécessaire

o Traitement du collapsus, des convulsions

antidote spécifique: la naloxone (Narcan) (antagoniste pur et spécifique des dérivés morphiniques) 0,2 à 0,4 mg IV

par titration de 0,1mg /min jusqu’à l’obtention d’une FR>15/mn en évitant un réveil brutal suivi d’un sevrage puis perfusion continue

(1/2 de la dose initiale/h) car risque d’apnée secondaire

o Radiographie : abdomen sans préparation à la recherche d'un portage intra-digestif. Ce risque doit faire

proscrire toute manœuvre susceptible de rompre l'emballage (Laxatif doux chez les "porteurs intra-

digestifs")

o

Le sevrage aigu n'est pas une urgence vitale : il ne met pas en péril le patient.

INTOXICATION PAR LA COCAINE

DR SAYAG

Erythroxylum coca, famille des érythroxylées : Cocaïne, crack

Peut être administré sous plusieurs formes

Feuille de coca, mastiquée

Pâte de coca, fumée

Cocaïne pure

o La forme chlorhydrate "sniffée" ou dissoute dans l'eau et injectée par voie intraveineuse o La forme base libre ("crack" ou "free base"), fumée

Pharmacocinétique :

Mécanisme d'action

o Blocage de la recapture de la dopamine (agoniste indirect des récepteurs dopaminergiques)

o Blocage de la recapture de la noradrénaline et augmentation de sa synthèse (action sympathomimétique

indirecte)

o Inhibition de la recapture de la sérotonine

Cinétique

o La vitesse d'absorption dépend de la voie d'administration : instantanée pour la voie intraveineuse, 10-15

secondes pour la voie pulmonaire (crack), 30 à 60 minutes pour les voies orale (pâte à coca) et nasale

(chlorhydrate)

Voie orale

Résorption par la muqueuse buccale et gastro-intestinale

Apparaît dans le sang 30 à 60 minutes après la prise

Voie nasale

Forme chlorhydrate

Résorption très rapide par la muqueuse nasale

Pic plasmatique en 30 à 60 minutes

Voie pulmonaire

Pâte de coca et "crack"

Résorption rapide (10 à 15 secondes pour le "crack")

o Dégradation par des estérases plasmatiques et hépatiques

o La benzoylecgonine est le principal métabolite

Retrouvée dans les urines 5 minutes après une injection intraveineuse

Détectable jusqu'à 6 jours après une inhalation

Demi-vie plasmatique d'élimination 60 à 90 minutes

Tolérance modérée

Dépendance psychique importante et physique modérée

Clinique : Symptomatologie extrêmement variable

Signes cardiovasculaires

o Hypertension artérielle, tachycardie sinusale, troubles du rythme (arythmie ventriculaire) ESM++

o Ischémie myocardique ou viscérale (infarctus rénal, intestinal, pulmonaire)

o Myocardite

Signes respiratoires

o Oedème aigu du poumon

o Hémorragie alvéolaire diffuse avec hémoptysies, arrêt respiratoire

o Bronchospasme

Signes neurologiques

o Céphalées, mydriase, convulsions, coma

o Accident vasculaire cérébral (surtout ischémique mais aussi hémorragique)

Signes biologiques (hypokaliémie)

Toxicité hépatique et rénale

Rhabdomyolyse, troubles digestifs, hyperthermie centrale

Complications liées au "sniffing" : perte de l'odorat, atrophie de la muqueuse nasale et perforation du septum nasal

Traitement :

Sur place : traitement symptomatique

LVAS, PLS

Si convulsion : diazépam

o Si hypertension artérielle : administration sublinguale d'une capsule de nifédipine

o Si hyperthermie menaçante : déshabiller le patient et refroidissement simple

Hospitalisation

o Oxygénothérapie, voire intubation avec ventilation mécanique

o Pose VVP

o Si hypotension artérielle : remplissage vasculaire

o Si tachycardie ou troubles du rythme : diltiazem injectable (0,3 mg/Kg IVL), lidocaine (1 mg/Kg IVL en

dose de charge, puis 2 à 4 mg/min si les troubles du rythme surviennent à distance de l'intoxication

aiguë), voire choc électrique externe

o Surveillance hémodynamique et ECG

o Dépistage urinaire de routine par réaction immunologique

o Le cas des porteurs intra digestifs (body-packer) : usage de laxatif doux, nécessité d'intervention (prudente) pour évacuer les sachets

module – 11 – toxicologie - cours 2009 / 2010

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