module respiratoire sdra michel sirodot 26/03/09
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Module RespiratoireSDRA
Michel Sirodot
26/03/09
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Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë SDRA
• Définition:– insuffisance respiratoire aiguë (IRA), c’est à dire de début
brutal ou rapidement progressif– images alvéolaires bilatérales sur la radiographie du thorax
standard de face,– rapport PaO2/FiO2 < 200 mmHg, quel que soit le niveau de
pression expiratoire positive (PEP) et la FiO2,– absence de signes d’hypertension auriculaire gauche.– Oedème pulmonaire lésionnel du à une atteinte de la
structure de la membrane alvéolo-capillaire– Atteinte secondaire à une réaction inflammatoire d’origine
pulmonaire ou extrapulmonaire
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SDRA
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SDRA : le traitement
• La ventilation assistée:
– VAC
– VT < 6 ml/ Kg de poids idéal prédit par la taille
– P Plateau < 30 cm d’ H2O
– PEP
– La VNI
• Les moyens adjuvants:
– Décubitus ventral
– NO inhalé
– Almitrine
– CEC
– corticothérapie
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SDRA
• Concept de « Petits poumons »
– Unités alvéolaires normales participant aux échanges gazeux
– Unités instables, s’ouvrant et se fermant avec le cycle respiratoire, recrutables avec la PEP
– Unités collabées, atélectasiées, ± recrutables avec la PEP
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SDRA
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PinhuL et al. Lancet 2003; 361:332-40
Atteinte inflammatoire diffuse mais inhomogène du poumon
Augmentation du volume courant et distension entraînent des
lésions induites par la ventilation mécanique (VILI)lésions induites par la ventilation mécanique (VILI)
Zone de surdistension
Zone d’atelectasie
SDRAproblématique
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SDRA: traitement
• Role de la PEP:– Recruter, réouvrir des alvéoles collabées , pour augmenter les
zones d’échanges gazeux et diminuer l’ effet shunt responsable de l’hypoxie
– Diminuer les forces de cisaillement au niveau des territoires instables s’ouvrant et se fermant à chaque cycle
– Effets indésirables: surdistension alvéolaires, effets hémodynamiques
• Risque de la ventilation mécanique: le volotraumatisme– Surdistension des zones saines entrainant des lésions alvéolaires
• Appréciation de la pression alvéolaire moyenne:– Pression plateau: occlusion télé inspiratoire d’1 s – P Plateau < 30 cm H2o
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SDRA
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SDRA
• Conséquence de cette VM non agressive:
– L’hypercapnie « permissive » et l’ acidose respiratoire pH > 7,25
– Compensation de la réduction du Vt par une augmentation de la FR
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SDRA: traitements adjuvants
• Le DV:– Effets:
• Meilleure distribution de la ventilation• Recrutement alvéolaire amélioré• Meilleur drainage des sécrétions
– Échec des essais cliniques contrôlés, en terme de survie, mais
• Amélioration de l’oxygénation dans 60-70%• Diminution significative des PAVM• Tendance à l’ amélioration de la survie chez les
patients les plus graves et en cas de DV > 12h• Nouvel essai: PaO2 / FiO2 < 150 et DV= 16 h/j
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SDRA: traitements adjuvants
• NO:– Vasodilatateur puissant– Gaz inhalé– Vasodilatation capillaire au niveau des alvéoles ventilées– Dérivation du sang dans les territoires bien ventilés, et
dévascularisation des territoires mal ventilés– Diminution de l’ effet shunt– Amélioration de la PaO2– Échec des grands essais cliniques: pas d’amélioration de la survie– Ttt de sauvetage
• Almitrine ( vectarion )– Renforce la vasoconstriction hypoxique– Risque d’ HTAP
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VM , BPCO et Asthme
• Caractéristiques physiopathologiques communes:– Trouble ventilatoire obstructif– Augmentation des résistances bronchiques– Difficultés pour expirer: dyspnée expiratoire– Sibilances expiratoires– Expiration longue et insuffisante– Hyperinflation dynamique– Distension pulmonaire– Augmentation du travail respiratoire– Barotraumatisme et retentissement hémodynamique– Tamponnade gazeuse et ACR
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VM , BPCO et Asthme
• Caractéristiques de la VM de ces TVO:– Favoriser l’expiration +++
• Réduction du Vt• Diminution de la FR• Augmentation du TE• Diminution du TI, par augmentation du Débit
inspiratoire
– Diminuer le travail respiratoire• PEP externe, si VS
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VM , BPCO et Asthme
• Mécanique ventilatoire:
– Pression de crête: reflet des résistances bronchiques
– Auto-PEP ou PEP intrinsèque: • reflet de l’hyperinflation dynamique• Mesurée par une occlusion télé expiratoire de 3 s
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