UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE TONAL

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICOTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

MATERIA: NeurologaDivisin de Ciencias de la Salud Jeneth Berenice De Santiago Gamero.Osiris Carely Prez Vzquez.Edith Guadalupe Reyes Gonzlez.Casandra Isaianna Romo Camarena. PROFESOR: Dr. Roberto Cuitlhuac Alba TURNO/SEMESTRE: Matutino/ 6to. SemestreCARRERA: Estudiantes en mdico cirujano y parteroFECHA: 21 de abril de 2015CONTENIDO

INTRODUCCIN41.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO5DEFINICIN5EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA5FISIOPATOLOGA6TIPOS DE TRAUMAS CRANEOENCEFLICOS6TCE leve:7TCE moderado:7TCE grave:7CLASIFICACIN Y MANEJO HOSPITALARIO DEL TRAUMA CRANEOENCEFLICO7TRAUMA CRANEOENCEFLICO LEVE8TRAUMA CRANEOENCEFLICO MODERADO8TRAUMA CRANEOENCEFLICO SEVERO8EVALUACIN CLINICA:9ATENCIN PREHOSPITALARIA9EVALUACIN PRIMARIA9GLASGOW COMA SCALE (GCS):11FACTORES PRONSTICOS14ESTUDIOS DE GABINETE15TRATAMIENTO15RESOLUCIN DE LA ACTUACIN16TRATAMIENTO HOSPITALARIO162.TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR18EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA18RECUERDO ANATMICO19FISIOPATOLOGA DE LA LESIN MEDULAR TRAUMTICA20EVALUACIN CLNICA21ANAMNSIS21EXAMEN FISICO22Exploracin vertebral:22Exploracin neurolgica:23CLASIFICACIN DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR25EVALUACIN RADIOLGICA26RADIOGRAFIA SIMPLE CERVICAL27RADIOGRAFIA SIMPLE DE COLUMNA DORSAL Y LUMBAR27TOMOGRAFA COMPUTARIZADA27RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM)28MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR28Manejo prehospitalario:28Manejo hospitalario:29PROFILAXIS DE COMPLICACIONES:31GRAVEDAD Y PRONSTICO32BIBLIOGRAFA33

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INTRODUCCIN

En la actualidad el traumatismo craneoenceflico (TCE) y el trauma raquimedular, representan un grave problema de salud publica en nuestro medio, esto como consecuencia de la importante lesin neurolgica que nos generan, as mismo ambas patologas se han analizado segn diversos estudios son causantes de mayores hospitalizaciones y grandes gastos sanitarios.Las edades principalmente afectadas por dichas afecciones son los adultos jvenes que abarca entre los 20-45 aos de edad, como consecuencia del estado de violencia que vive el pas y adems la relacin de lesin con el consumo de alcohol.Sin duda este tipo de lesines generan un gran impacto personal y social, ya que tanto el paciente como su familia asumen enormes gastos asistenciales, las indemnizaciones, la prdida de la productividad temporal en la poblacin joven y la tragedia familiar que supone la muerte o las secuelas invalidantes.La problemtica de la poblacin discapacitada, se basa en las dificultades econmicas y sociales, esta discapacidad altera su estilo de vida y relacin laboral, generando un decremento de la actividad productiva y esto impidiendo su desarrollo personal, adems de una dificultad en la incorporacin tanto como social y familiar del paciente. Lo que entiende la preocupacin del correcto manejo/tratamiento que se debe llevar con este tipo de pacientes para evitar llegar a la invalidez o en caso extremo a la muerte.Es por ello que el presente trabajo pretende mostrar un recuento amplio de lo que son el Traumatismo Craneoenceflico y el Traumatismo Raquiomedular.

1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

DEFINICIN El trauma craneoenceflico (TEC) se define como la ocurrencia de una lesin en la cabeza con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteracin de la consciencia y/o amnesia debido al trauma; cambios neurolgicos o neurofisiolgicos, o diagnstico de fractura de crneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma; o la ocurrencia de muerte resultante del trauma que incluya los diagnsticos de lesin de la cabeza y/o injuria cerebral traumtica entre las causas que produjeron la muerte, tambin puede ser definido como toda aquella agresin que presenta el crneo y su contenido por fuerza de inercia o de contacto que terminan afectando la economa intracraneana y tejidos adyacentes. (1)EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA El trauma craneoenceflico (TCE) en general, constituye la primera causa de mortalidad y de incapacidad en la poblacin menor de 45 aos en los pases industrializados, afecta a la poblacin joven, sobre todo en el sexo masculino, y constituye uno de los mayores problemas de la salud pblica en la sociedad moderna. En los ltimos aos se agrava por el nmero de automviles y vehculos existentes, adems de por el incremento de los niveles de violencia en mundo. Los accidentes constituyen la primera causa de muerte en las edades comprendidas entre uno y 49 aos y que los accidentes del trnsito son responsables de ms del 60% de los politraumatizados; el TCE est presente en el 70% de los mismos, y es adems responsable de dos tercios de las muertes que se producen en menores de 41 aos. (2)La incidencia del TCE ha sido estimada entre 180-220 casos por 100 000 habitantes. En los Estados Unidos, con una poblacin de 250 millones de habitantes, 500 000 pacientes con TCE son hospitalizados anualmente para su estudio y se realizan entre uno y dos millones de consultas de urgencia; es el TCE la principal causa de muerte en personas entre 15-45 aos, con una mortalidad de 50 000 casos. Esto adquiere particular importancia por su alta frecuencia ya que entre uno y siete segundos ocurre un TCE y fallece uno cada cinco minutos. En Espaa la incidencia del TCE es de 200 casos cada 100 000 habitantes, un 90% recibe atencin mdica hospitalaria, es mayor entre los hombres, con una relacin hombre-mujer de 3 a 1, y afecta a pacientes entre 15 y 25 aos. (2)Los accidentes del trnsito constituyen el primer mecanismo de produccin del trauma seguido de las cadas y las agresiones y afecta a los miembros ms jvenes y productivamente activos; estos resultados son similares a los obtenidos por otros investigadores segn la literatura consultada. (2)Es la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacin menor de 45 aos en los pases desarrollados.(9)-En TCE el 10 % sern graves (GCS < 9), la mortalidad se aproxima al 50 % y el tratamiento slo la reduce ligeramente.-10 % moderados (GCS 9-13)-80 % leves (GCS 14,15).-La incidencia es mayor entre los hombres, con una relacin hombre/mujer de 3 a 1. Sobre todo afecta a pacientes entre 15 y 25 aos.-Hay otros dos picos importantes: en la infancia y en los mayores de 65 aos.-Las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico, seguido de las cadas. (9)FISIOPATOLOGALas lesiones pueden producirse por varios mecanismos, principalmente dos: 1) por heridas penetrantes en el crneo, o 2) por una aceleracin-desaceleracin que lesiona los tejidos en el lugar del impacto o en el polo opuesto (lesin por contragolpe). Segn la localizacin y el mecanismo de produccin, se producirn diferentes tipos de lesiones, como la hemorragia subdural, hemorragia epidural, contusin hemorrgica y lesin axonal difusa.(9)FISIOPATOLGICAMENTE PUEDEN SER:-Lesin Cerebral Primaria: Accin directa sobre el cerebro.-Lesin Cerebral Secundaria: Extensin de la LCP por factores que provocan un efecto neurolgico mayor ellos son: hipoxia, hipocapnia, hipercapnia, la anemia, la hipovolemia, hiperglucemia e hipoglucemia, y otros como el edema cerebral y las convulsiones.(9)TIPOS DE TRAUMAS CRANEOENCEFLICOS

-TCE cerrado cuando no hay solucin de continuidad en la duramadre.-TCE abierto cuando s la hay. Ej: fracturas de la base del crneo que se abren a las cavidades areas craneales, heridas penetrantes y las fracturas abiertas de la bveda craneal. (1)Atendiendo a los sntomas-TCE leve, TCE moderado, TCE graveTCE leve: Prdida de conocimiento menor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 14-15. Paciente asintomtico o con cefalea leve y exploracin neurolgica normal. Contusin craneal. (1)TCE moderado: Prdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS despus de la resucitacin inicial de 9-12. Amnesia de los hechos. Vmitos persistentes. Cefalea intensa. Intoxicacin etlica o por drogas. Imposibilidad de realizar historia clnica. Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia. Vrtigo postraumtico. No focalidad neurolgica. Fractura de crneo lineal. (1)TCE grave: Lesin con prdida de conciencia por ms de 6 horas y un GCS despus de la resucitacin. Focalidad neurolgica. Fractura hundimiento. Signos de fractura de base de crneo. Lesin penetrante o abierta. (1)CLASIFICACIN Y MANEJO HOSPITALARIO DEL TRAUMA CRANEOENCEFLICO Actualmente la clasificacin del trauma de craneoenceflico, se realiza mejor con base en la alteracin del estado de conciencia basada en la escala de coma de Glasgow (ECG) creada por Jennet y Teasdale especficamente para este fin. (1) La escala de Glasgow para el coma, descrita en 1974, es el mtodo ms utilizado para determinar el dao cerebral agudo, puesto que deviene un procedimiento prctico para evaluar el estado de conciencia y su posible deterioro, adems de que permite evaluar sistemticamente la funcin del sistema nervioso y precisar el deterioro craneoenceflico mucho antes de que se presenten los signos ominosos de herniacin transtentorial. Las ventajas de este mecanismo son su sencillez y falta de dependencia de trminos como estupor,semicoma y coma, cuyos significados difieren para los distintos observadores. (3)TRAUMA CRANEOENCEFLICO LEVE Se clasifica como trauma craneoenceflico leve a aquel sujeto lesionado de crneo que ha sufrido una prdida de conciencia de menos de 5 minutos y que presenta amnesia postraumtica tambin de igual brevedad, estn concientes y orientados con un resultado entre 13 y 15 puntos en la escala de coma de Glasgow Pueden tener una herida del cuero cabelludo o un hematoma subgaleal pero no una fractura de la base o de la bveda craneal. Pueden aquejar cefalea, nuseas y vmitos no persistentes. Tambin clasifican en este grupo de bajo riesgo aqullos que niegan haber perdido el conocimiento pero que no recuerdan lo ocurrido inmediatamente antes y poco despus del impacto. La mayora de los pacientes que sufre un traumatismo craneal leve logra una buena recuperacin y necesita poca atencin mdica. Sin embargo, un pequeo nmero de stos sufre deterioro neurolgico posterior, debido a hipertensin intracraneal (HIC) por edema, o por la presencia de una masa expansiva intracraneal. Por esto, el paciente debe permanecer en el hospital unas 6 horas para ser observado, el examen neurolgico debe repetirse cada hora al igual que el registro de los signos vitales, transcurrido este tiempo, si todo contina normal. (1)TRAUMA CRANEOENCEFLICO MODERADO Se incluyen en este grupo a los pacientes con TEC que presentan una puntuacin en la escala de Glasgow entre 9 y 12 puntos, alteracin de la conciencia o amnesia por ms de 5 minutos, cefalea progresiva, intoxicacin por alcohol o drogas, historia poco convincente o no realizable, convulsiones postraumticas, traumatismo mltiple, traumatismo facial severo con ausencia de hallazgos de TCE grave. Este grupo de pacientes debe permanecer en observacin hospitalaria al menos 24 horas, en las cuales se valorar la indicacin de TAC, pudiendo reducirse las horas de estancia si todas las evaluaciones son normales, y no tuviese lesiones asociadas. En el caso de que exista sintomatologa neurolgica evidente y/o TAC patolgico, la conducta depender del cuadro o las lesiones encontradas, pudiendo variar desde la observacin y tratamiento mdico hasta intervencin quirrgica. (1)TRAUMA CRANEOENCEFLICO SEVERO Se incluyen aquellos pacientes que presentan Glasgow menor o igual a 8 puntos, descenso en la puntuacin de Glasgow de 2 o ms puntos durante la estancia hospitalaria, disminucin del nivel de conciencia no debido a alcohol, drogas, trastornos metablicos o estado postictal, signos neurolgicos de focalizacin, fractura deprimida o herida penetrante en crneo. El manejo inicial comprende priorizar el ABCDE. Tan pronto como lo permitan las funciones vitales se realizar una TAC cerebral y estudio radiolgico de columna cervical. La deteccin de hematoma epidural, subdural o hemorragia intraparenquimatosa con importante efecto de masa ocupante de espacio, requieren de ciruga y descompresin urgente. Si no existen estas lesiones y el paciente permanece en coma se deben tomar medidas para disminuir la PIC, y la monitorizacin de sta con sensores, por ello el manejo de estos pacientes debe hacerse siempre en la Unidad de Cuidados Intensivos. (1)EVALUACIN CLINICA:La valoracin clnica del paciente con trauma craneal siempre ha sido un captulo reservado para el neurocirujano, concepcin errnea si se parte del hecho de que solo el 20 % de estos pacientes requieren tratamiento neuroquirrgico, y el 80 % de los casos que llegan al cuerpo de guardia presentan un trauma craneal leve. (4)ATENCIN PREHOSPITALARIA-La evaluacin es la piedra angular de la excelencia en el cuidado del paciente; su primer objetivo es establecer la condicin del paciente, es decir, en qu estado se encuentra en cuanto a sus probabilidades de vida o muerte.(4)-En el paciente crticamente traumatizado debe instituirse el tratamiento en el plazo de una hora a partir del momento en que sufri la lesin. El tiempo en el escenario no debe ser superior a los 10 minutos. A esto se le llama los 10 minutos de oro y la hora dorada.-Seguridad - escena y situacin.-Evaluacin de manera ordenada, deben atenderse primero aquellas lesiones que ponen en peligro la vida.(4)EVALUACIN PRIMARIA-Hgalo rpido y eficientemente, en la ruta hacia el hospital.-Los componentes de la evaluacin primaria y secundaria deben ser memorizados y la evaluacin inicial tiene que hacerse de manera automtica buscando las condiciones que amenazan la vida.-En la fase inicial el TCE debe ser tratado como cualquier otro traumatismo grave, teniendo en cuenta, adems, que aproximadamente un 40-50 % tienen otras lesiones traumticas asociadas, y seguirse las recomendaciones del: Advanced Trauma Life Support (ATLS), del Colegio Americano de Cirujanos, se concretan en los cinco pasos siguientes:A. Mantener una va area expedita y control de la columna cervical.B. Oxigenacin y ventilacin adecuada.C. Control de hemorragia externa y mantener la presin arterial.D. Evaluacin del estado neurolgico.E. Investigar otras lesiones traumticas.Todo paciente que ha sufrido un trauma craneoenceflico producto de un accidente de cualquier tipo debe ser considerado un politraumatizado y, por ende, esto implica la necesidad de un minucioso examen fsico general, para evitar de esta forma obviar otras lesiones en el organismo que puedan ser incluso de mayor prioridad. Solo el examen clnico detallado y rpido de cada parte del cuerpo puede permitir un diagnstico certero.(4)La exploracin del sistema nervioso tiene una serie de particularidades y procedimientos metdicos no usuales a otras especialidades mdicas. El mtodo principal es el estudio de las funciones del sistema nervioso, por eso la necesidad del conocimiento profundo de estas funciones as como de las estructuras anatmicas con ellas relacionadas. (4)La mayora de los autores consideran la existencia de traumatismo craneoenceflico (TCE) cuando hay evidencia de lesin cerebral con prdida de conciencia o amnesia post-traumtica, entre otros signos. (4)El estado neurolgico del paciente en el momento del trauma ha sido considerado una medida de la severidad del dao y factor pronstico en la evolucin. Habitualmente el primer examen neurolgico se realiza en el sitio del accidente o en el rea de emergencia, por lo que casi siempre es realizado por alguien sin entrenamiento neurolgico. Los pilares ms importantes a explorar son tres (4):-Nivel de conciencia-Pupilas-Funcin motoraEs preferible el empleo de la Escala de Coma de Glasgow (GCS), que cuantifica el nivel de conciencia de forma rpida, simple, exacta y reproducible, adems de tener un elevado nivel pronstico y probado. (4)La escala se explora de la siguiente manera:GLASGOW COMA SCALE (GCS):Apertura ocular4--Abre los ojos espontneamente3--Abre los ojos al estmulo verbal2--Abre los ojos al estmulo doloroso1--No hay apertura ocularSe escoge la mejor de las respuestas en caso de que los dos ojos no respondan igual. Debe aclararse si el paciente presenta algn trauma, edema palpebral, etc., que impida o dificulte la apertura ocular.(4)Respuesta verbal5--Orientado y conversa4--Desorientado y conversa3--Palabras inapropiadas2--Sonidos incomprensibles1--No hay respuesta verbalSe escoge la mejor de las respuestas durante el examen neurolgico. Debe aclararse si hay disfasia, traqueostoma o intubacin; o si hay algn factor que no dependa del nivel de conciencia y que pueda influir negativamente en la respuesta verbal.(4)Respuesta motora6--Obedece rdenes5--Localiza el dolor4--Retirada en flexin3--Flexin anormal (rigidez de decorticacin)2--Extensin anormal (rigidez de descerebracin)1--No hay respuesta motoraSe escoge la mejor de las respuestas en los cuatro miembros. Debe aclararse si hay fracturas de huesos largos o lesiones de columna que impidan la movilidad de los miembros.(4)En funcin de esta escala, diferenciamos:-TCE leves: GCS 15-14-TCE moderados: GCS 13-9-TCE graves: GCS < 9Un individuo est consciente cuando se da cuenta de s mismo y del medio que le rodea. La conciencia tiene dos aspectos fundamentales: el contenido y el fenmeno de despertar. El contenido es la suma de funciones cognoscitivas y afectivas. Depende de la funcin de los hemisferios cerebrales, en especial de la accin de su corteza. La alteracin de uno de ellos produce una disminucin del estado de conciencia. El fenmeno de despertar depende de la formacin reticular. (4)Es importante objetivar si se parte de una prdida de conciencia en el momento inicial con posterior mejora o si el nivel de conciencia ha ido empeorando paulatinamente a partir del traumatismo, lo que implicara dao secundario del encfalo.(4)Los sujetos que hablan en algn momento tras la lesin y despus pierden la conciencia presentan casi de forma invariable hematoma intracraneal.Muy importante valorar, adems, la presencia en algn momento de crisis convulsivas.Las pupilas se deben valorar en relacin al tamao, la forma y la reactividad a la luz. La anormalidad pupilar puede ser uni o bilateral. Se considera patolgica cualquier diferencia en el tamao pupilar de ms de 1 mm, la respuesta lenta y la no respuesta al estmulo lumnico. Las anormalidades pupilares pueden presentarse en el momento del trauma o luego de un intervalo corto de tiempo. (4)Si al examen inicial existe una amplia dilatacin pupilar, sin reaccin ante un fuerte estmulo luminoso, entonces la base patolgica puede tratarse de una lesin primaria de cerebro medio (irreversible) o una herniacin transtentorial bilateral avanzada.(4)En general, el hallazgo de una dilatacin pupilar bilateral arreflctica inmediatamente luego de un trauma es un signo realmente adverso y la aparicin del mismo, luego de una normalidad inicial, puede indicar compresion enceflica irreversible. Por otra parte, la dilatacin pupilar unilateral con prdida del reflejo fotomotor puede reflejar una parlisis del tercer par craneal, en ocasiones acompaado de ptosis palpebral. Este puede ser producido por un impacto en la base del crneo o directamente en la rbita. La aparicin tarda de una parlisis del tercer par craneal es un signo clsico y grave en el trauma craneal severo. Traduce una herniacin transtentorial lateral, fundamentalmente debida a un hematoma subdural agudo o un edema hemisfrico severo. (4)La irregularidad de la forma de las pupilas no es infrecuente en estadios terminales de compresin enceflica, aunque el mecanismo es incierto. Marshall, en 1983, centr su atencin en el descubrimiento de una pupila oval, a menudo excntrica como un signo temprano de herniacion transtentorial. (4)La respuesta pupilar a la luz, unido a la edad del paciente y la escala de Glasgow al ingreso es uno de los tres factores pronsticos ms reconocidos internacionalmente sobre la evolucin final del paciente. En relacin a la funcin motora, esta se valora en dependencia del nivel de conciencia del paciente. Si est despierto se le indican rdenes sencillas que le hagan mover los cuatro miembros alternativamente (4)Si el paciente no coopera se le aplica un estmulo doloroso (presin supraorbitaria, pinchamiento de una extremidad o tronco, compresin del esternn) y se observa la respuesta que puede ser nula, con retirada del miembro o el cuerpo en sentido contrario al estmulo o inapropiada con rigidez de decorticacin o descerebracin. (4)Si no hay respuesta motora pero emite muecas faciales o quejidos, debemos pensar en una posible lesin medular por deterioro de la va corticoespinal bilateral. (4)La rigidez de decorticacin consiste en la flexin de los miembros superiores con extensin y rotacin interna de los miembros inferiores, habitualmente por lesin dienceflica. La rigidez de descerebracin consiste en extensin de las cuatro extremidades. Al mismo tiempo que se examina el paciente es importante obtener la mayor informacin posible: (4)1. Hora y lugar del accidente2. Mecanismo de produccin3. Existencia o no de inconsciencia inicial4. Enfermedades previas5. Sntomas que ha presentado hasta ese momentoOtro aspecto importante del examen fsico es la exploracin de la cabeza en busca de signos de traumatismo; estos incluyen hematomas o laceraciones en cara y cuero cabelludo, fracturas craneales abiertas, hemotmpano y hematomas sobre la apfisis mastoides (signo de Battle), etc., que indican fractura del peasco. Por su parte, hematoma periorbitario (ojos de mapache), supone fractura del piso de la fosa anterior. (4)Tambin se deben buscar signos de derrame de lquido cefalorraqudeo (LCR) por la nariz o los odos. El LCR puede estar mezclado con sangre, de manera que el lquido drenado al caer sobre un papel de filtro formara una figura en diana. (4)La importancia de dominar las manifestaciones clnicas y la evolucin natural de la lesin cerebral primaria producida por un trauma craneal permiten al clnico, al cirujano o al mdico general integral, actuar de forma rpida y segura. Por lo tanto, el examen fsico general y neurolgico son la base de un diagnstico certero. (4)El objetivo de la atencin urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalas intracraneales que precisen ciruga urgente. Segn esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevara a un descenso, tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patologa. Las autoras esperan con este trabajo contribuir en parte al logro de este objetivo. (4)FACTORES PRONSTICOS-Edad-Imgenes de la TC-Puntuacin en la GCS-Reactividad pupilar-La presencia o ausencia de hipotensinESTUDIOS DE GABINETEEl ECG es un instrumento que permite evaluar a los pacientes y un factor pronstico al igual que la tomografa axial computadorizada, la edad la reactividad pupilar y el estado de conciencia. (2)TRATAMIENTO-Inmovilice la columna cervical con traccin axial y mediante collarn cervical.-Coloque al paciente en decbito supino, si no lo estuviera, mediante las maniobras de movilizacin del procedimiento correspondiente. (2)-Asegure la permeabilidad de la va area si el paciente est inconsciente. Nunca hiperextienda el cuello del paciente con este fin. Introduzca una cnula de Guedell. En el caso de que esta fuera rechazada por el paciente o este recobrara la conciencia, no fuerce su introduccin. (2)-Tenga preparada aspiracin para utilizarla en caso de vmitos repentinos que pudieran comprometer la permeabilidad de la va area. (2)-Valore el estado respiratorio del paciente, si la respiracin es anormal: Proporcione oxgeno (4 l/min y 28 %) mediante mascarilla. Segn situacin clnica. Si la respiracin est ausente o existe una bradipnea extrema, ventile con bolsa de resucitacin conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min. (2)-Valore el estado circulatorio del paciente, est vigilante ante la presencia de pulso lento y pleno. (2)-Controle las hemorragias que pudieran existir mediante gasas. Las que se produzcan en crneo no deben ser comprimidas con fuerza. (2)-Si existen alteraciones hemodinmicas: Emplee posicin de anti-Trendelemburg a 30. Si existen indicios de shock site al paciente en posicin de Trendelemburg. Explore al paciente desde la cabeza a los pies e interrguele (si su estado lo permite). (2) Monitorice constantes vitales, prestando especial atencin a la existencia de hipertensin arterial y bradicardia que pudieran ser signos de afectacin enceflica. (2) Preste especial atencin a la presencia de traumatismos en crneo y hemorragias en odo o nariz, con posible presencia de lquido cefalorraqudeo. (2) En el caso de que exista algn objeto enclavado en el crneo: no lo retire, e inmovilcelo almohadillndolo por ambos lados. (2)RESOLUCIN DE LA ACTUACIN-Todo paciente del que se tenga conocimiento que ha sufrido una prdida de conocimiento, prdidas de memoria o presente dficit neurolgicos debe ser trasladado.(9)-Inmovilice con la camilla de cuchara. Fjele a esta con las correas.-Fije la cabeza mediante el inmovilizador de cabeza o cinta adhesiva que garantice su alineacin.-La posicin del paciente para el traslado, siempre que no existan otras lesiones que lo contraindiquen, ser en anti-Trendelemburg, es decir, con la parte superior del cuerpo ligeramente elevada (30)..(9)-Control clnico-neurolgico cada 2 horas.-Suero fisiolgico 1500-2000 ml + 40 mEq.KCL ( 30 a 35 cc/kilo). Mantener la cabecera elevada a 30 grados para mejorar el retorno venoso y disminuir la presin intracraneal. .(9)Se deben tomar medidas para evitar maniobras que agraven la hipertensin intracraneana, tales como: controlar el dolor inicialmente con analgsicos no narcticos tipo Aines o dipirona. Si es necesario se pueden usar narcticos vigilando sus efectos hipotensores y de depresin del SNC. .(9)TRATAMIENTO HOSPITALARIO-Ser asegurar la va area y el estado hemodinmico.-Se reevaluar neurolgicamente, mediante la escala de Glasgow, patrn respiratorio, tamao de las pupilas y su reaccin a la luz. Si el paciente est sedado nos guiaremos por la exploracin en el lugar del accidente, y en caso de duda se podr revertir la sedacin para su valoracin. .(9)Se extraer analtica para realizar hemograma, coagulacin, electrolitos en suero, gasometra y pruebas cruzadas. Se practicar Rx de trax y pelvis en AP, con un aparato porttil a la cabecera del paciente. .(9)Slo cuando se consiga estabilidad hemodinmica y respiratoria, una correcta inmovilizacin del cuello y con canalizacin de va venosa adecuada (una central o dos perifricas), se trasladar al servicio de Rx para proseguir los estudios y la realizacin de la TAC de crneo. .(9)2. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Se entiende por traumatismo raquimedular toda lesin de columna vertebral asociada a una lesin neurolgica que puede comprometer mdula espinal, races o cauda equina (5).EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA La incidencia mundial de lesin del cordn espinal es de 25.5 millones al ao, de los cuales los hombres (82.8%) son ms proclives a sufrir este tipo de lesiones, con una media de edad de 32 aos. La seccin completa de la mdula es ms frecuente con un 56.5%, adems la principal complicacin asociada son las ulceras de presin. (7)La incidencia anual en cada pas tiene un rango entre 2.1 hasta 130.7 por un milln de personas, aclarando que el nmero varia de pas en pas respecto al desarrollo y la organizacin de los registros nacionales, igualmente las principales causas de este traumatismo son las cadas de altura y los accidentes automovilsticos. (7)La categora ms frecuente de la lesin medular traumtica es tetraplejia incompleta (30,2%), seguido por paraplejia completa (26,1%), tetraplejia completa (23,3%), e incompleta parapleja (19,7%). (8)La mayora de pacientes son adultos jvenes que se encuentran entre la tercera y quinta dcada de la vida y la poblacin masculina se ve ms afectada por esta lesin pero en las ltimas dcadas ms y ms mujeres se han visto afectadas debido a los cambios culturales y a su rol en la sociedad. (7)En nuestro pas de cada 40 pacientes que ingresan a un hospital por un traumatismo 1 de ellos presentar trauma raquimedular, adems de las causas ya mencionadas, la violencia ocupa un lugar muy importante como gnesis de la lesin; de la totalidad de lesiones casi la mitad comprometern la regin cervical y un cuarto sern asociadas al consumo de alcohol. (7)Por otro lado las tasas de mortalidad son ms altas durante el primer ao despus de la lesin, especialmente para las personas con lesiones cervicales altas y lesiones multiorgnicas asociadas. (8)En el pasado, la principal causa de la muerte fue una insuficiencia renal, pero los avances en la gestin urolgica tienen menores tasas dramticamente de genitourinario complicaciones. Hoy en da, la neumona, embolia pulmonar, y septicemia son las principales causas de muerte en las personas con una lesin medular importante. (8)RECUERDO ANATMICOLa columna vertebral tiene dos funciones principales: Soportar el peso del individuo en posicin erecta, para lo cual el cuerpo vertebral es progresivamente ms grueso y robusto a medida que desciende, y est fijado por ligamentos y pequeos y potentes msculos que permiten movimientos de rotacin y flexin del cuerpo. (6)La segunda funcin consiste en contener y proteger la mdula espinal que pasa por el canal medular de las vrtebras, envuelta por las meninges. (6) A cada lado de la mdula aparecen fibras nerviosas, dorsales y ventrales que se unen formando las races raqudeas que emergiendo por los agujeros intervertebrales enervan cada segmento o metmera del cuerpo. (6)La sustancia gris (clulas nerviosas) se encuentra en la parte central de la mdula y en un corte transversal se observa formando una figura con forma de H, rodeada de la sustancia blanca (cordones y vas nerviosas). (6)Esquemticaticamente, en la parte anterior encontramos las vas motoras eferentes y en la parte posterior las vas sensitivas aferentes, por tanto, puede deducirse que la mdula tiene dos grandes funciones: recoger la sensibilidad perifrica para conducirla hasta el cerebro y el cerebelo, y la de conducir las rdenes motoras desde el encfalo hasta los msculos perifricos. Otras funciones propias seran el arco reflejo, los ncleos funcionales como el de la miccin a nivel lumbar, etc. (6)La vascularizacin de la regin cervical se realiza mediante las arterias medulares, que se originan en las arterias vertebrales, ramas de la arteria subclavia; en la regin torcica se originan las intercostales y en la regin lumbar y sacra se originan a partir de las arterias lumbares. (6)Cada rama arterial penetra en el conducto raqudeo por el correspondiente agujero de conjuncin y se divide en una rama anterior y una posterior. (6) Las dos ramas de la cara anterior se anastomosan entre s formando la arteria espinal ventral, que a lo largo de su recorrido nutre la parte anterior de la mdula espinal; las dos ramas posteriores se anatomosan entre s formando las arterias espinales dorsales, que untren la parte posterior de la mdula espinal. (6) El retorno venoso forma una malla reticular y da lugar tambin a dos venas espinales posteriores y una vena espinal anterior, las cuales no tienen vlvulas hasta que atraviesan la duramadre, y conducen el flujo sanguneo hacia la vena cava. (6)FISIOPATOLOGA DE LA LESIN MEDULAR TRAUMTICAEn el periodo postrauma inmediato se presentan diferentes trastornos circulatorios (hemorragias, vasoespasmo, hipotensin, congestin y extravasacin), los cuales llevan a isquemia que posteriormente termina en necrosis, comnmente afectando la sustancia gris, se cree que esta mayor predisposicin a la lesin es debido a una consistencia ms blanda y una mayor vascularizacin. (7)Las neuronas que se encuentran en el nivel de la lesin estn fsicamente destruidas. La transmisin nerviosa puede daarse adicionalmente por microhemorragias o edema cerca al sitio de la lesin. La sustancia gris se daa en forma irreversible dentro de la primera hora posterior al trauma, mientras que la sustancia blanca lo hace dentro de las primeras 72 horas. (7)La lesin mecnica primaria funciona como un terreno abonado a partir del cual se extienden los mecanismos adicionales de lesin secundaria las cuales son (7): Perfusin tisular inadecuada por desbalance de influencias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. El vasoespasmo secundario al trauma directo y el desarrollo de trombosis intravascular empeoran la isquemia secundaria a la hipoperfusin sistmica y conducir a una especie de isquemia postraumtica progresiva. La liberacin y acumulacin de neurotransmisores excitatorios producen un dao directo de la mdula espinal, adicional al dao indirecto producido por los radicales libres de oxgeno y nitrgeno. Incremento del calcio intracelular estimula un complejo de proteasas y lipasas causando dao a los tejidos. Acumulacin y proliferacin de polimorfonucleares con liberacin subsecuente de enzimas lticas. La isquemia y la hipoxia cambian el metabolismo aerbico a anaerbico, incrementando la acumulacin de lactato, lo cual contribuye a la mayor destruccin tisular. (7)Los trminos "conmocin" y "contusin" medular se refieren a un trastorno funcional de origen traumtico con disfuncin neurolgica transitoria y reversible en un plazo de 24 horas. (6)EVALUACIN CLNICAAunque la prioridad son las medidas de soporte vital, la inmovilizacin ha de ser lo ms precoz posible. Debemos sospechar lesin cervical ante todo traumatizado con lesiones por encima de la clavcula, con mecanismo lesional compatible y en traumatismos de alta energa como los accidentes de trfico o las precipitaciones desde altura. (6)ANAMNSISSlo los pacientes conscientes, orientados y colaboradores pueden aportarnos informacin fiable sobre el traumatismo y sus sntomas. (6)Aun as, el paciente puede confundir el dolor vertebral con el producido por lesiones cercanas, el dolor de origen radicular puede expresarse como torcico o abdominal, y la exploracin puede enmascararse por la lesin neurolgica o por analgsicos. (6)Es importante la informacin que nos puedan aportar los servicios de emergencia extrahospitalarios, as como polica, bomberos, testigos, etc. (6)Datos del suceso del accidente y antecedentes del paciente (6)

EXAMEN FISICOComo todo paciente traumatizado la exploracin debe realizarse con la nemotecnia ABCDE (Va area e inmovilizacin, ventilacin, circulacin, dficit neurolgico y evitar la hipotermia). Una vez estabilizado y manejado las lesiones que comprometen de forma inmediata la vida del paciente, pasamos al trauma raquimedular. (7)En el examen fsico del trauma raquimedular debemos basarnos principalmente en 3 componentes: Signos vitales (Presin arterial, pulsos, frecuencia respiratoria). Exploracin vertebral. Examen neurolgico.(7)Exploracin vertebral: La exploracin de la columna vertebral en principio est limitada por la necesidad de inmovilizacin adecuada del paciente con el fin de evitar lesiones secundarias de la mdula espinal, por este motivo esta exploracin no debe realizarse hasta que el paciente este adecuadamente inmovilizado. (7)Para evaluar clnicamente la presencia de trauma raquimedular cervical es obligatorio que el paciente se encuentre totalmente consciente, orientado, sin historia de consumo de alcohol o sustancias psicoactivas, paciente sin patologa psiquitrica o retardo mental, paciente que no tenga una lesin que pueda distraerlo (fracturas expuestas, hemorragias, avulsiones grandes de tejidos, neumotrax, etc.), de lo contrario, si el paciente presenta alguno de estos criterios, el diagnostico debe ser imaginolgico. (7)Si el herido cumple todos los criterios anteriores, se prosigue al retiro del collarn cervical, previa explicacin al paciente de no realizar ningn movimiento al menos que el explorador as lo ordene. Se deben evaluar principalmente los siguientes puntos (7):

Una vez evaluada la columna cervical, se prosigue a la evaluacin del resto de vertebras, siguiendo los mismo principios. Una diferencia importante es que el movimiento del paciente debe realizarse en bloque con ayuda de 3 personas para mantener el eje corporal cabeza- tronco extremidades. (7)Ojo: Si el paciente cumple todos los criterios de evaluacin clnica y no presenta signos positivos en la exploracin vertebral y neurolgica, no es necesario realizar estudios imaginolgicos para buscar la presencia de trauma raquimedular. (7)Exploracin neurolgica: Un detallado examen neurolgico aumentara las posibilidades de llegar a un diagnstico temprano y por ende a un tratamiento oportuno. Es importante mediante este examen, aproximarnos al nivel de lesin y an ms importante saber si la lesin es parcial o completa. (7)En pacientes que necesitan intubacin endotraqueal y por ende sedacin mediante inductores, es importante realizar el examen neurolgico antes de esto (en la medida de lo posible) ya que el examen neurolgico se ver altamente afectado. (7)El examen neurolgico debe enfocarse en los miembros superiores, el tronco, miembros inferiores y el peron (en este ltimo debe evaluarse principalmente sensibilidad, tono del esfnter anal, contraccin voluntaria del mismo y de la musculatura perineal). (7)En estas zonas debemos buscar: Fuerza. Reflejos. Sensibilidad. Funciones autonmicas.La exploracin de la fuerza debe realizarse sistemticamente en todas las porciones (proximales y distales) de los miembros superiores e inferiores, utilizando la escala de clasificacin de fuerza muscular, enumerada a continuacin (7):0- Sin movimiento.1- Contraccin muscular sin movimiento.2- Movimiento solo en plano horizontal.3- Realiza movimiento contra gravedad pero no contraresistencia.4- Realiza movimiento contraresistencia de forma parcial.5- Normal.La exploracin de los reflejos osteotendinosos debe realizarse de forma sistemtica y comparativa, para evaluar si el paciente se encuentra arreflexico (0), hiporeflexico (+), normoreflexico (++), hiperreflexico (+++) o con presencia de clonus (++++). Siendo la arreflexia e hiporeflexia signos de lesin de motoneurona inferior (Lesin por debajo de L2) y la hiperreflexia y clonus signos de lesin de motoneurona superior (Lesin por encima de L2). Otros reflejos a evaluar son (7): Cutneo-Abdominal: Ausente en estadio agudo si hay lesin medular. Cremasterico: Ausente en lesin completa. Bulbo-cavernoso: Ausente en lesin completa. Priapismo: Signo de mal pronstico. Babinski: Positivo en lesin de motoneurona superior(7)Debe realizarse exploracin de sensibilidad superficial (tacto, dolor, temperatura) y profunda (propiocepcin y vibracin), en todos los lugares con el fin de definir el nivel de lesin medular. (7)La disfuncin autonmica se manifiesta por incapacidad para controlar esfnteres, priapismo y alteraciones cardiovasculares, cuya mxima expresin es el shock neurognico con hipotensin y bradicardia. (7)Ojo: Se debe diferenciar shock neurognico con shock medular, el primero es la inestabilidad hemodinmica producida por la cada del tono venoso con la subsiguiente hipovolemia relativa manifestndose en el paciente hipotensin arterial y bradicardia. (7) El shock medular hace referencia a la condicin neurolgica que se establece despus de una lesin completa de la medula espinal y que se manifiesta en el paciente con parlisis flcida, abolicin de reflejos, anestesia y disfuncin autonmica. (7)En conclusin, son signos que hacen sospechar de trauma raquimedular los siguientes (7):

CLASIFICACIN DEL TRAUMA RAQUIMEDULAREs importante clasificar el paciente con diagnstico de trauma raquimedular, ya que podremos dar una conducta teraputica y fisioteraputica as como tambin un pronstico. La clasificacin de la Asociacin Americana de Injuria Espinal (ASIA) es la ms difundida en la actualidad (7):

Otra clasificacin que se utiliza es de acuerdo a la localizacin exacta de la lesin a nivel de la mdula espinal, pudiendo ser lesin completa o parcial (7):Lesin completa de mdula espinal: Lesin acompaada de shock medular (paralasis flcida, arreflexia, anestesia, disfuncin autonmica), debido a la transeccin completa de la mdula. Presenta pronstico sombro, con alta mortalidad y escasas posibilidades de recuperacin. (7)Lesin incompleta de mdula espinal (7): Sndrome medular anterior: Desplazamiento del disco intervertebral hacia posterior con compresin de haces corticoespinales y espinotalamicos, se produce paraplejia, anestesia, termoanalgesia con preservacin de la sensibilidad profunda. Mal pronstico. Sndrome medular central: Parlisis de miembros superiores, alteracin de sensibilidad variable. Mejor pronstico que el anterior. Sndrome de Brown-Sequard: Se debe a la hemiseccin lateral de la medula espinal. Se encuentra parlisis homolateral, con termoanalgesia contralateral hasta el nivel de lesin. Sensibilidad profunda conservada. Sndrome medular posterior: Perdida de la sensibilidad profunda (propiocepcin, vibracin y tacto fino) del lado homolateral a la lesin. (7)EVALUACIN RADIOLGICAEl objetivo es detectar lesiones sospechosas para luego confirmar nuestro diagnstico con posteriores estudios. Recordar una obviedad como es que cualquier proyeccin que requiera la movilizacin del cuello est contraindicada en el manejo urgente del trauma cervical. (6)En las radiografas deben visualizarse las dos zonas crticas como son la unin crvicotorcica (C6-T1) y la charnela traco-lumbar (T11-L1), ya que en ellas ocurren el 80% de las lesiones. No es extrao que una mala tcnica nos impida valorar C7 en una proyeccin cervical. Si as fuere, no dudaremos en solicitar otra nueva, que puede que precise de la llamada posicin del nadador por parte del paciente (6)Debemos valorar fundamentalmente el contorno y la altura de los cuerpos vertebrales, la alineacin y el espacio intervertebral. De las 4 lneas a seguir (lnea anterior de los cuerpos vertebrales, lnea posterior, lnea espinolaminar y la lnea que conforman las apfisis espinosas) la ms importante es la espinolaminar, ya que un signo indirecto de compresin medular es una alteracin de este trazado. Asimismo, no debemos olvidar examinar las partes blandas, ya que pueden indicarnos la presencia de un hematoma prevertebral. (6)RADIOGRAFIA SIMPLE CERVICALLa radiografa lateral permite detectar hasta dos terceras partes de las lesiones cervicales traumticas. Debe visualizarse la charnela occipitoatloaxoidea y el platillo superior del cuerpo de T1. Ante la falta de visualizacin de C7 debemos repetir la placa si es preciso, recurriendo a la proyeccin de nadador modificada (sin movilizar el cuello). Posteriormente deberemos completar el estudio con la anteroposterior y la transoral, que nos van a permitir una mejor evaluacin de la zona cervicotorcica y de la charnela occipitoatloaxoidea, respectivamente, aunque esta ltima requiere la colaboracin del paciente. (6)La luxacin de odontoides puede sospecharse cuando el espacio preodontoideo es > 3 mm en el adulto y de 5 mm en el nio. En la transoral puede verse una asimetra en las distancias entre la odontoides y las masas laterales del atlas. (6)RADIOGRAFIA SIMPLE DE COLUMNA DORSAL Y LUMBARLas proyecciones bsicas de la columna dorsal y lumbar son AP y lateral. Deben visualizarse las 12 vrtebras dorsales y las 2 primeras lumbares, en las primeras, y las 5 vrtebras lumbares y las ltimas dorsales, en las segndas. (6)No se realizan rutinariamente. Estara indicada en pacientes con politraumatismos, cuando existe alteracin del nivel de conciencia, anormalidad de la radiografa de trax, mecanismo lesional de alto riesgo y presencia de lesin cervical. (6)TOMOGRAFA COMPUTARIZADASe debe realizar a todos los traumatismos medulares con lesiones detectadas o sospechadas en las radiografas simples, con mayor urgencia en las lesiones inestables o que estn ya produciendo dao neurolgico susceptible de mejorar y estabilizarse tras descompresin quirrgica y artrodesis. En pacientes con TCE y alteracin del nivel de conciencia es aconsejable la realizacin de cortes en C1-C2 y C6-T1, en el momento de realizar la TC craneal, dada la frecuente asociacin de estas lesiones. (6)

RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM)Buenas imgenes del eje espinal, con cortes sagitales y coronales de la mdula. Permite visualizar compresiones externas, rea de edema, contusin, laceracin y hemorragia del espacio subaracnoideo, hematomas extradurales y subdurales, hernias discales, lesiones radiculares, lesiones ligamentosas y lesiones vasculares. (6)Las partes de tejidos blandos:El ensanchamiento del espacio intervertebral se produce cuando existe una considerable alteracin de las fijaciones intervertebrales que sugiere una lesin inestable. (7)Estrechamiento de los espacios discales se da por lesiones de hiperflexin y hay estrechamiento de origen degenerativo. (7)Es estudio de partes blandas prevertebrales y sus lneas grasas pueden revelar una fractura, ya que el aumento del grosor y el borramiento de las lneas son debido a un hematoma prevertebral. (7)Desde el borde anteroinferior de C3 y la faringe no debe ser mayor a 5 mm. Las disrupciones de las lneas anterior y posterior de los cuerpos vertebrales sugieren luxacin o subluxacin con inestabilidad de la columna. (7)Una anulacin mayor de 11 grados entre dos vrtebras contiguas puede indicar existencia de una fractura inestable. Una prdida de la lordosis fisiolgica puede ser por contractura muscular o signo indirecto de lesin vertebral. (7)MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR

Manejo prehospitalario:En esta fase es fundamental el diagnstico de sospecha y es preciso un manejo cauteloso cuando no se pueda descartar con certeza la lesin vertebral. Los puntos clave seran una correcta y precoz inmovilizacin cervical y una eficaz correccin de la hipotensin y la hipoxia. (7)En cuanto a la tcnica de inmovilizacin adecuada consiste bsicamente en aproximarnos por detrs, instndole a que no gire la cabeza, as como si vomita nunca lateralizar el cuello, sino volteo en bloque, presin cricoidea y aspiracin con sonda. El collarn ser rgido, del tamao apropiado, y con ventana anterior para valorar posible ingurgitacin yugular en caso de neumotrax a tensin o taponamiento cardaco o para acceder a una va area quirrgica si fuera necesario. Adems, son necesarias unas cuidadosas maniobras en la extraccin de los pacientes atrapados (extraccin), retirada del casco y en su desplazamiento. (7)Manejo hospitalario:Tras una evaluacin general del paciente, que sigue el ABCD (A: Va Area, B: Respiracin, C: Circulacin, D: Exploracin Neurolgica) segn el protocolo ATLS del Colegio Americano de Cirujanos, y en el que debemos identificar y tratar con rapidez problemas que pueden acabar con la vida del paciente. (7)Cabe destacar el manejo de la va area, en el que traccionaremos de la mandbula sin hiperextender el cuello, y para la intubacin orotraqueal retiraremos cuidadosamente el collarn cervical mientras un ayudante mantiene el cuello traccionado e inmovilizado. (7)Posteriormente se continuar con las medidas de inmovilizacin y de apoyo vital y, adems, se realizarn el estudio radiolgico y los tratamientos especficos. De manera obvia, de cara al traslado para la realizacin de estos estudios la estabilidad hemodinmica del enfermo ha de estar asegurada. (7)Solamente se retirar la inmovilizacin cuando se descarte lesin mediante estudio radiolgico documentado, el paciente est consciente y colaborador y no existan sntomas ni otras lesiones que puedan enmascarar esta patologa. (8)Si se confirma la LMT se avisar al neurocirujano y/o traumatlogo, que establecern el tratamiento de la misma. (7)Problemas respiratorios en la LMT:La principal causa de muerte precoz en los pacientes con LMT es la parlisis de los msculos respiratorios, cuyo grado de afectacin depender directamente del nivel medular afecto y de la rapidez de instauracin de la lesin. (7)En las lesiones de C1-C2 no hay musculatura respiratoria eficaz de ningn tipo. (7)Las lesiones de C3 y C4 producen parlisis frnica bilateral, con un mantenimiento de la ventilacin exclusivamente gracias a la musculatura accesoria. Las lesiones medulares por encima de C5 suelen precisar de ventilacin mecnica precoz, y en caso de no ser as, el agotamiento de la musculatura accesoria con todas las consecuencias que de ello derivan (broncoaspiracin, secrecin gstrica, atelectasias, etc.) suele llevarles a este fin. (7)Al tratarse de un problema ventilatorio la pulsioximetra no sustituye a la gasometra y debemos vigilar la frecuencia y el trabajo respiratorio. (8)Las lesiones por debajo de C5 producen parlisis intercostal completa y de los msculos abdominales, producindose respiracin diafragmtica; la mayora necesitar soporte ventilatorio posteriormente. Por debajo de D5 no suele producirse insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular. (7)De forma secundaria a la lesin medular traumtica, y aunque raro de forma precoz, se puede producir edema pulmonar, que puede ser cardiognico o no cardiognico, pudiendo coexistir ambos tipos en el mismo paciente. La clasificacin en uno u otro tipo se llevar a cabo mediante catter de SwanGanz o estudio ecocardiogrfico. (7)A todo paciente con la va area permeable y respiracin espontanea, se le suministrar oxgeno con mascarilla al 40% y flujos de 10-12 litros/minuto. (7)Problemas hemodinmicos en la LMT:El paciente politraumatizado con LMT por encima de D5, puede presentar el llamado shock medular, que es un shock caliente, y que puede coexistir con un shock hemorrgico, lo cual dificulta su diagnstico. (7)El shock medular es un shock de tipo distributivo, en el cual se lleva a cabo un secuestro vascular por dilatacin de los vasos cursando con hipotensin arterial. La prdida del tono simptico empeora los efectos de la hipovolemia, y viceversa. No es raro que dicha fase se inicie con otra de corta duracin en la que la hipertensin sea la norma. Adems, al existir un claro predominio vagal, se produce bradicardia, lo cual contribuye a la hipotensin. De forma aadida, factores habituales en el politraumatizado como la hipoxia, la hipovolemia, la ventilacin mecnica y la pseudoanalgesia pueden agravar la clnica. (7)El manejo inicial se llevar a cabo mediante la administracin de cristaloides, monitorizando cuidadosamente la presin venosa central. (7)Si los lmites de esta ltima sobrepasan lo permisible y persista la hipotensin, ser necesario recurrir a la ayuda de drogas vasoactivas, como la dopamina. (7)En caso de bradicardia con repercusin hemodinmica pasaremos a la administracin de sucesivas dosis de 0,5-0,7 mg de Atropina hasta una dosis mxima de 3 mg. 3Si no logramos controlar estas frecuencias, puede ser necesario implantar un marcapasos transitorio. (7)Tratamiento especfico de la LMT:Es imprescindible una adecuada ventilacin aportando sangre bien oxigenada al tejido medular daado y una hemodinmica estable, manteniendo una presin de perfusin medular en lmites normales. La recomendacin actual en pacientes con sospecha de LMT es administrar metilprednisolona segn el protocolo del estudio NASCIS III: 30 mg/kg en 15 minutos y, tras una pausa de 45 minutos, se inicia una perfusin de 5,4 mg/ kg/hora durante las 23 horas siguientes, si se administra en las primeras 3 horas del traumatismo (se ampla a 48 horas si se administra entre la 4 y la 8). (7)No obstante, no es un estudio exento de controversia, ya que se han descrito graves complicaciones (hemorragias digestivas altas fatales y mayor incidencia de infecciones) y estudios posteriores no han encontrado mejora significativa de funciones neurolgicas. (7)En todos los casos, incluso cuando el diagnstico es de sospecha, debemos cursar interconsulta con el traumatlogo o el neurocirujano para la valorar de forma conjunta la indicacin de otros estudios, ya sea TAC o RNM, para as definir con exactitud el tipo de lesin, su estabilidad y el grado de compromiso medular, si lo hubiere. (7)PROFILAXIS DE COMPLICACIONES:La hemorragia digestiva aguda (HDA) es frecuente, incluso en las primeras horas, por lo que se recomienda el tratamiento antisecretor de rutina. (8)La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son generalmente ms tardos, si bien este ltimo es la causa ms frecuente de mortalidad. (7)La hemorragia es un riesgo aadido de este tipo de pacientes, ya que al ser con frecuencia grandes politraumatizados, coexisten lesiones sangrantes, as como coagulopatas dilucionales por transfusiones masivas. Tambin cabe prever la aparicin de atelectasias y lceras por presin, para lo cual es indispensable la rehabilitacin y la fisioterapia respiratoria. (7)CIRUGA: Cada paciente requerir un tratamiento individualizado en funcin de su tipo de lesin, pero la reduccin de la columna y la alineacin de los fragmentos seos debe ser lo ms precoz posible, especialmente en los pacientes con dficits neurolgicos. Siempre que exista compresin medular, est indicada la descompresin, por lo general va anterior. (7)Si no existe lesin neurolgica debe realizarse estabilizacin quirrgica de forma urgente (< 48 horas), no como una emergencia. (7)Si existe dficit neurolgico progresivo e incompleto y/o asociado con una luxacin irreductible o lesiones con grave inestabilidad disco-ligamentosa, es precisa una ciruga de emergencia (< 8 horas). (7)Es importante recordar que las lesiones asociadas que ponen en peligro la vida tienen prioridad sobre la lesin raqudea (Primero la vida, luego la funcin y luego el rgano). (7)GRAVEDAD Y PRONSTICOEl pronstico vara y depende principalmente de las variables edad, el nivel del trauma, el dficit neurolgico y la severidad de la lesin primaria. Est demostrado que pacientes con lesiones entre C1-C3, C4-C5 y C6-C8 tienen una mortalidad de 6.6, 2.5 y 1.5 veces mayor que el resto de los niveles. (7)Los pacientes con lesin medular completa tienen menos del 10% de probabilidad de mejorar su escala funcional. En pacientes que preservan la funcin sensorial pero no la motora por debajo del nivel de la lesin, la probabilidad de mejorar su estado funcional es aproximadamente del 25%. Si se conserva parcialmente la funcin motora y sensitiva la posibilidad de recuperacin es del 50%. (7)Para evaluar el nivel neurolgico se utiliza la tabla ASIA (American Spinal Injury Association) la cual identifique el grado del dficit neurolgico presente. La escala de Glasgow tambin tiene una asociacin significativa con el grado de severidad del ASIA, as entre ms bajo el Glasgow, ms grave el dao neurolgico al ingreso. (7)Los pacientes con ASIA B, C, y D son los que presentan mayor recuperacin neurolgica, se debe tener en cuenta que a mayores tasas de complicaciones los pacientes presentaran una clasificacin ASIA peor en el tiempo. (7)

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