Mucositis

33

INTRODUCCIÓN

En oncología, el término mucositis engloba todas las alteraciones que se producen sobre las mucosas corporales (desde la orolabial hasta la anogeni-tal) como consecuencia del tratamiento quimio y radioterápico.

La mucositis que aparece en los labios, la lengua, las encías, el paladar y la faringe se denomina estomatitis (es a la que nos vamos a referir en este capítulo). Se produce en un porcentaje que oscila entre un 30 y un 50% de los pacientes en tratamiento con quimioterapia y hasta en el 90 o 100% de los que reciben radioterapia sobre la cavidad oral (principalmente si la dosis excede los 4.000-6.000 cGy).

Las consecuencias que tiene son que disminuye la calidad de vida del pa-ciente oncológico debido al dolor, la malnutrición, el retraso en la administra-ción del tratamiento; la estancia hospitalaria es más prolongada y, en algunos pacientes, el aumento del riesgo de una infección potencialmente mortal.

CAPÍTULO 3

MUCOSITIS

Tabla 3.1. Causas de mucositis

Quimioterapia

Metotrexato Fluorouracilo Arabinósido de citosina Mitoxantrone Hidroxiurea Capecitabina

Bleomicina Mitomicina Actinomicina D Etopósido Gemcitabina Antiangiogénicos

VincristinaVinblastinaDaunorrubicinaDoxorrubicinaTopotecánTaxanos

Radioterapia

Si dosis mayor de 5.000 cGy sobre región oromandibular

Trasplante de células madre hematopoyéticas

Urgencias oncológicas

34

ETIOPATOGENIA

Las mucosas pueden lesionarse mediante dos mecanismos diferentes: • Toxicidad directa: disminuye la renovación de la línea basal epitelial debi-

do a la quimioterapia (entre la segunda y la tercera semana postratamien-to) y/o la radioterapia (entre la segunda y la cuarta semanas después de la misma).

• Toxicidad indirecta: debido al efecto tóxico de los agentes quimiote-rápicos sobre la médula ósea (la primera o la segunda semana postra-tamiento). La recuperación de la mucosa suele ser paralela a la de los neutrófilos.

0 No mucositis

1 Irritación o eritema indoloro

2 Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que permiten la ingesta oral

3 Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no permiten la ingesta de sólidos

4 Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia de líquidos)

5 Exitus

Fuente: National Cancer Institute Common Toxicity Criteria, versión 3.0, 2003

Tabla 3.2. Grados de mucositis

Edad Cuanto más joven, mayor toxicidad sobre la mucosa

Higiene bucal Cuanto más deficiente es, mayor afectación de mucosas

Estado nutricional Mayor afectación, cuanto más alto sea el grado de desnutrición

Localización tumoral Peor los de cabeza y de cuello

Tratamiento

QT Mayor afectación los indicados en la Tabla 3.1 y la poliquimioterapia

RTMayor mucositis cuanta más alta sea la dosis

aplicada, si es hiperfraccionada y si está asociada a quimioterapia

Tabla 3.3. Factores de riesgo para la mucositis

Mucositis

35

CLÍNICA

Es un fenómeno autolimitado que suele darse entre el séptimo y el déci-mo día después de iniciarse la terapia citotóxica, para resolverse completa-mente entre los diez y los catorce días del ciclo.

Aparece a las dos o tres semanas de la radioterapia y suele durar un pe-riodo de tiempo comprendido entre seis u ocho semanas.

• Complicaciones directas (mucositis): supone la atrofia del epitelio más el eritema más el edema y suele cursar con la siguiente clínica:1. Sensación de sequedad de boca y de quemazón.2. Odinofagia, que puede dificultar la ingesta de sólidos y, en determina-

das ocasiones, de líquidos.3. Sensación de lengua “algodonosa”.4. Lesiones que evolucionan desde el eritema hasta vesículas o úlceras

hemorrágicas.• Complicaciones indirectas:

1. Infecciones: fúngicas 70% (Candida sp.), víricas (VHS), o bacteria-nas (anaerobios, cocos grampositivos: Streptococo Viridans y En-terococci, gramnegativos: Pseudomonas aeruginosa, Neisseria y Escherichia coli).

2. Alto riesgo de infección sistémica sbt Neutropenia <1.000.• Complicaciones asociadas a la radioterapia: pueden presentarse con-

juntamente con la estomatits las siguientes complicaciones: la xerosto-mía (disminución de la secreción salivar), la alteración en el sentido del gusto (ageusia, hipogeusia y disgeusia) y la neurotoxicidad local que deben tenerse en cuenta.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es el siguiente:• Clínica sugestiva: sensación de quemazón con o sin odinofagia y con o

sin disfagia.• Exploración de la cavidad oral:

1. Puede aparecer desde un simple enrojecimiento de la mucosa práctica-mente asintomático hasta úlceras intensamente dolorosas.

2. Hay que sospechar candidiasis si aparecen placas blanquecinas.

Urgencias oncológicas

36

3. Si son lesiones ulceradas con vesículas o estomatitis que no responde a antifúngicos, se debe sospechar infección por VHS.

4. Si presentan eritema en la línea entre las encías y los dientes (gingivitis marginal), se han de sospechar anaerobios.

• Toma de muestras de las lesiones siempre que exista sospecha de can-didiasis, de VHS y/o de infección bacteriana.

• Analítica: a menudo se asocia a la existencia de neutropenia, de trombo-penia, de deshidratación, etc.

TRATAMIENTO

En el tratamiento se deben seguir las siguientes pautas:• Dieta: ha de ser rica en proteínas; llevar a cabo una abundante

ingesta hídrica (2-3 litros/día); evitar el alcohol, el tabaco y los alimen-tos calientes, ácidos, picantes, salados, ásperos o secos y ricos en azúcar. Es vital asegurar el aporte nutricional, siendo necesario, en caso de mucositis grave, la colocación de una sonda nasogástrica para nutrición enteral o comenzar con nutrición parenteral, si no es posible realizar lo anteriormente expuesto (pérdida de entre el 5 y el 10% de peso o la apa-rición de episodios recurrentes de deshidratación).

• Higiene oral: la limpieza de la mucosa oral tiene que ser no traumáti-ca con cepillos blandos, se precisa lubricación mediante enjuagues con solución salina más/menos bicarbonato (250 ml agua, media cucharilla de sal y una cucharilla de bicarbonato) cada cuatro horas y después de las comidas. Las prótesis dentales necesitan ser limpiadas con enjuagues antisépticos que se recambien diariamente y, en caso de mucositis grave con neutropenia, deben ser retiradas.

• Enjuagues: se clasifican en los siguientes tipos:1. Enjuagues suaves: se emplean solución salina al 0,9%, solución de

bicarbonato de sodio o solución salina/solución de bicarbonato de so-dio al 0,9%. Mejoran la lubricación oral y estimulan las glándulas saliva-les para que aumenten el flujo de saliva.

2. Fármacos que revisten la mucosa: Gelclair® (maltodextrina, polivi-nilpirolidona y hialuronato sódico) crea una película que cubre la su-perficie de la mucosa y la protege de los efectos de la comida, de los líquidos y de la saliva. Reduce las molestias orales durante tres horas.

3. Anestésicos tópicos: en caso de dolor que no cede con analgésicos, puede administrarse tópicamente lidocaína viscosa al 2% con precau-

Mucositis

37

ción en las comidas. Si las lesiones son difusas, se recomienda su em-pleo en enjuagues, mientras que si son localizadas, puede administrar-se tópicamente. Su efecto dura poco y su aplicación debe repetirse con frecuencia. Después del enjuague es posible tragarlo.

4. Desbridante: proponemos las siguientes dos fórmulas:- 3/4 partes bicarbonato 1/6 M + 1/4 peróxido de hidrógeno.- 3/4 partes de suero fisiológico + 1/4 peróxido de hidrógeno.

Son útiles en la eliminación de detritus hemorrágico o de costra. Ha de utilizarse solamente durante uno o dos días ya que pueden alterar la cicatrización y la curación de las lesiones. Por este mismo motivo, no se recomienda el uso repetido de enjuagues de agua oxigenada como medida preventiva diaria, sobre todo si existe mucositis.

5. Antiséptico: puede utilizarse clorhexidina (CARIAX®), povidona yoda-da (BETADINE BUCAL®) o hexetidina.

6. Antibiótico: se emplea en caso de infecciones orales leves. Suele aso-ciarse al tipo de enjuague anestésico gentamicina 80 mg. En caso de no resolverse, sería necesario iniciar tratamiento oral o intravenoso.

• Crioterapia: el frío local sobre la mucosa ya dañada tiene un efecto anal-gésico complementario a las otras medidas. Una forma de aplicarlo sería masticando o chupando hielos durante unos minutos.

• Xerostomía: desde métodos caseros como chicles de menta, caramelos sin azúcar, limón natural exprimido, piña natural, hielo o pastillas de vita-mina C, hasta el uso de pilocarpina 5 mg en solución/8 h, saliva artificial, enjuagues con soluciones antisépticas o que contengan glicerina.

• Sobreinfección:1. Si existe neutropenia o riesgo de candidiasis (estomatitis grado 3-4,

corticoterapia de larga evolución, etc.) se recomienda la aplicación de nistatina (mycostatín®) 5 cm3 diluyéndolos por toda la cavidad bucal durante varios minutos y tragar luego el contenido unas cuatro veces/día durante un periodo de entre siete y diez días; cotrimazol (canes-ten®) o azoles sistémicos como el fluconazol. Si existe una candidiasis intensa o se asocia con fiebre, se debe iniciar tratamiento con fluco-nazol (diflucan ®) con una dosis inicial de 200 mg, seguida de otra de 100 mg/día durante 10-14 días. En caso de resistencia al fluconazol, se ha de emplear voriconazol 400mg/12 h, dos dosis, y luego 200mg/12 h v.o. en las superficiales o voriconazol (6 mg/kg/12 h dos dosis y luego 3-4 mg/kg/12 h) con anfotericina B i.v. en las sistémicas. Se recomienda la profilaxis con fluconazol en pacientes de alto riesgo, aunque está pendiente de confirmación. La nistatina no está recomendada.

Urgencias oncológicas

38

2. Si se sospecha infección por VHS, habrá que añadir aciclovir v.o. (200 mg/5 veces al día o i.v. (5 m/kg/8 h) o famciclovir v.o. 500 mg/12 h durante siete días.

3. Si se sospecha infección bacteriana, se han de utilizar antibióticos de amplio espectro asociando antianaerobios (clindamicina vía oral 300-450 mg/6 h durante siete días).

4. La importancia de la mucositis es mayor si coincide en un periodo de neutropenia, pues pueden sobreinfectarse y llegar a ser una puerta de entrada para todo tipo de microorganismos (aerobios y anaero-bios).

• Analgesia:1. Lidocaina tópica 2%.2. Sulfato de morfina tópico: eficaz en algunos estudios; sin embargo, las

presentaciones disponibles contienen alcohol o glicerina y éstos cau-san irritación de la mucosa.

3. En mucositis graves (grado 3-4) que suelen cursar con intenso dolor, es necesario el uso de analgésicos. Se ha de utilizar la escala analgésica de la OMS, incluyendo, si se requiere, preparados de morfina, a menudo por vía s.c. o i.v., si no tolera vía oral, o fentanilo transdérmico. Aunque otros opioides conseguirán un control similar del dolor, se requieren dosis más bajas de morfina y, por tanto, se tolera mejor.

4. Los AINEs que afectan la adhesión de plaquetas y dañan la mucosa gástrica están contraindicados, especialmente si hay trombocitopenia. Dado que, generalmente, no existe el riesgo de hemorragia para los pacientes que reciben radiación en la cabeza y en el cuello, el trata-miento con analgésicos comienza con AINEs que se combinarán con opiáceos si fuera preciso, según la intensidad del dolor.

Es importante destacar que una vez que el enfermo ha presenta-do un episodio de estomatitis intensa (grado 3-4) se hace obliga-da la reducción de la dosis del citostático para ciclos ulteriores. En aquellos casos en los que exista una alta sospecha de deficiencia de la enzima 5Folatoreductasa, deberá suspenderse el tratamiento definitivamente.

Aquellos pacientes en los que no sea posible asegurar una inges-ta adecuada, que presenten otras toxicidades G III-IV secundarias al tratamiento (neutropenia, trombopenia, fiebre, diarrea, emesis, etc.), han de permanecer ingresados.

Mucositis

39

PREVENCIÓN

La prevención de la mucositis pasa por los siguientes apartados:• Higiene bucal adecuada: es la medida más eficaz. Se debe llevar a cabo:

el cepillado de dientes; los enjuagues con bicarbonato, suero salino o con soluciones antisépticas. Se han de evitar los enjuagues que contengan alcohol y la pasta dentífrica con clorhexidina (provoca más molestias y mayor toxicidad que el grupo placebo). Suelen aplicarse seis dosis de 60 mg/Kg/día de bolo i.v., tres días consecutivos antes y tres días consecuti-vos después del ciclo de quimioterapia, sin apenas efectos secundarios. La benzidamina (tamtum verde®) es útil para prevenir la mucositis inducida por radioterapia. Es aconsejable realizar una revisión odontológica antes de comenzar el tratamiento activo.

• Revisión odontológica: de gran importancia antes de iniciar el trata-miento.

• Crioterapia: durante la administración de la quimioterapia y/o inme-diatamente después, se ha de deslizar hielo por toda la cavidad oral (unos 15-30 minutos) para que se produzca un enfriamiento de la mu-cosa con la consecuente vasoconstricción de los capilares, lo que hace que disminuya la concentración del citostático a ese nivel, decreciendo la toxicidad directa. Este hecho ha demostrado ser muy eficaz para prevenir la mucositis asociada a 5FU en bolus (50%).

• Palifermin: es un factor recombinante humano del factor de crecimiento de queratinocitos ya aprobado para disminuir la incidencia y la duración de la mucositis en pacientes con tumores hematológicos (entre un 30 y un 40% menos de mucositis de grado 3-4). Existen estudios en cáncer de colon metastásico en tratamiento con 5FU-LV bolo en los que se de-mostró una disminución del 30% de mucositis mayor o igual a 2. Suelen aplicarse tres dosis (40 μg/kg/día) antes del primer y del segundo ciclo de quimioterapia sin apenas efectos secundarios (eritema, prurito, aumento asintomático de lipasa, etc.). Existe controversia sobre si el empleo de un factor de crecimiento en pacientes oncológicos puede favorecer el creci-miento de determinados tumores, no habiéndose demostrado un incre-mento de los mismos con palifermin hasta la fecha actual.

• Hoy en día no se recomienda el uso de GM-CSF, de colutorios de alopu-rinol, de vitamina E, de clorhexidina, de sucralfato, de prostaglandinas, ni de enjuagues de manzanilla por no haber demostrado claro beneficio en la profilaxis de la estomatitis. Están en fase de investigación los suplemen-tos de glutamina y la propantelina (anticolinérgico).

Urgencias oncológicas

40

ALGORITMO

En la siguiente figura se observa el algoritmo de la mucositis.

MEDIDAS GENERALESHigiene oral / prótesis - enjuagues SS / HCO-

3Lidocaína 2% si dolor - +/- antifúngicos

MUCOSITIS G I/II

OTRA CLÍNICA

MUCOSITIS G III/IV

NO SÍ

Analítica (HG, BQ, coagulación), Sueroterapia, Analgesia sistémica,

Antifúngicos sistémicosOBSERVACIÓN 24 HORAS Analítica control

ESTADONUTRICIONAL

BUENO

ALTADieta suave, Hidratación

DESNUTRICIÓN

Complementos PIC Nutrición

ALTA

FIEBRE POSIBILIDAD INGESTA

CONTROL DOLOR

NO SÍ

Fluconazol VOALTA

HC, Fluconazol IV Descartar otro foco

INGRESO

SÍ NO

OTRAS TOXICIDADES III/IV

NO SÍ

INGRESOPACIENTES RT RADICAL

(CyC, CPNCP) INGRESARÁN EN EL

SERVICIO RT

Figura 3.1.